Старшыні _______________________________________ )
(абласной, раенай, гарадской, раенай у горадзе)
 
тэрытарыяльнай (участковай),  выбарчай камісіі 
________________________________

па выбарах  Прэзідэнта Рэспублікі Беларусь

ад грамадзяніна ________________________
_____________________________________
_____________________________________
(прозвішча, імя, імя па бацьку, адрас)

ЗАЯВА
аб парушэнні Выбарчага кодэксу Рэспублікі Беларусь.

“_____”_____________ 2015г. мною было выяўлена парушэнне артыкула _______ Выбарчага кодэкса Рэспублікі Беларусь. Парушэнне выявілася ў наступным_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

У адпаведнасці з арт.49-1 Выбарчага кодэкса Рэспублікі Беларусь, прашу разгледзець маю заяву і паведаміць мне пісьмова аб прынятым Вамі рашэнні у вызначаным Законам парадку па адрасе______________________________________________________________.

“___”____________2015 г.                                                       _________________ 
                                                                                                        подпіс грамадзяніна