”Finns stora brister i riskbedömningen” – Olycksutredningscentralens rapport om den livshotande olyckan i Dragsvik klar
Brister i Nylands brigads säkerhetsrutiner avslöjas i samband med utredningen av olyckan, där flera beväringar riskerade drunkna och en beväring var under vattenytan i tio minuter.
– Det finns många saker som lett till den här situationen. Marschen genomfördes på basis av gamla övningsorder, platsens risker hade inte bedömts, det fanns ingen personal på stranden som kunde se till beväringarnas säkerhet, riskerna i förflyttningen med båten hade inte bedömts och kontrollen av platsen var för krävande för båtchefen, säger Kurt Kokko, direktör på Olycksutredningscentralen.
Utan säkerhetspersonal på stranden kunde de som höll på att drunkna räddas tack vare beväringarna, den andra övningsledaren som råkade befinna sig på platsen och den yrkesskickliga räddningspersonalen.
Det behövs mer resurser för att planera och genomföra beväringars övningar, och individuella prestationer betonas i alltför hög grad.
De här bristerna i säkerhetsrutinerna på Nylands brigad kommer fram i Olycksutredningscentralens slutrapport efter den livsfarliga olyckan vid Pionjärstranden i oktober. Rapporten publiceras på Olycksutredningscentralens webbplats.
Färre anmälningar av incidenter och tystnadskultur
Det var den 10 oktober 2023 som nio beväringar hamnade i djupt vatten under en landstigning, i samband med barettmarschen som ingår i nivåprovet för kustjägare. En av beväringarna befann sig under vattenytan i tio minuter.
Också under barettmarschen i maj 2023 hamnade beväringar under ytan då de hoppade av båten för landstigningsövningen. Då gjordes ingen avvikelseanmälan, varken av beväringar eller av personal.
– Vi tror att beväringarna trodde att de måste kunna hantera situationen, att det inte var en ovanlig situation och något de helt enkelt måste klara av.
I maj skadades inga beväringar och utan en anmälan gick riskerna obemärkta i planeringen av höstens marsch.
– Man måste ha flera kanaler genom vilka man lättare kan göra anmälningar. Man måste också se till att beväringar vet vilka händelser de måste informera om och anmäla, säger Kokko.
Beväringar kan också ta onödiga risker då det kommer till barettmarschen.
– Beväringar som får gröna baretten har högre status i truppförbandet än de som saknar barett. Normerna och den status som uppnås kan leda till överdriven risktagning och att risker inte bedöms i tillräcklig utsträckning, säger Kokko.
Brister i planeringen och riskbedömningen
Olycksutredningscentralen konstaterar i sin slutrapport att det fanns brister i olika steg av planeringen och genomförandet av övningarna.
”Marschen genomfördes enligt gamla övningar, utan att kontrollera om till exempel de gamla övningsorderna var lämpliga för den nya övningen”, säger utredningsledaren Kurt Kokko i ett pressmeddelande.
Landstigningen i Dragsvik skedde för andra gången vid garnisonens strand i stället för i Syndalen. Det innebar att man inte behövde ordna med busstransport från Syndalen till Dragsvik.
I Syndalen hade övningen gjorts vid en flack strand med hård botten. Stranden i Dragsvik hade däremot lerbotten.
Utredningsledaren Kurt Kokko poängterar att förflyttningen av båtar och landstigningen inte planerades på ett säkert sätt.
”I praktiken faller hanteringen av säkerheten vid landstigning inom Försvarsmakten mellan föreskrifterna som tillämpas på land och till sjöss. Även om föreskrifterna skulle vara föremål för tolkning, får det inte hindra ett säkert genomförande av verksamheten”.
Under övningar där beväringar korsar vatten ska det finnas säkerhetspersonal på plats, bland annat en fältsjukskötare.
Men vid landstigningen i Dragsvik fanns ingen säkerhetspersonal på plats.
– Det låg mellan två order, marinens order och försvarsmaktens order. Det var diskussion om det borde finnas specialorder för en sådan situation. Marinen sa att det vi nu har räcker, men det fanns brister i riskbedömningen av stranden.
I anvisningarna som gavs till båtchefen framgick det inte tydligt om beväringarna som hoppar ur båten ska simma eller vada.
Tyst kunskap går förlorad när personalen byts ut
Kurt Kokko konstaterar att personalomsättning, resursbrist och brådska påverkar introduktionen av personal och överföringen av tyst kunskap. Oklara föreskrifter och anvisningar gör inte heller situationen bättre.
”Bristerna kan kanske inte heller korrigeras, eftersom man inte lär sig tillräckligt mycket av misstagen”, betonar Kokko.
Olycksutredningscentralen ger tre rekommendationer till Försvarsmakten: Bättre rutiner då övningsorder utarbetas, en öppnare dialog och lärdomar av tidigare misstag.
Kokko efterlyser också en öppen dialog mellan personalen, beväringar och reservister.
– Så om du är osäker eller du inte vet vad du måste göra så kan du fråga eller ta hjälp av andra och göra det på ett säkert sätt.
Försvarsmakten kommer nu att se över rekommendationerna och göra egna beslut om vilka åtgärder som ska tas. Olycksutredningscentralen kommer att följa upp i tio års tid.
Artikeln har uppdaterats med mer information 22.5.24 kl. 16.08.
' /%3E%3C/svg%3E)
