Principios de Cirugia Schwartz 11 Ed 2020

Catálogo
CAPÍTULO 1_ Liderazgo en cirugía.pdf ··········································································································· 1

CAPÍTULO 2_ Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico (1).pdf ·················································· 45
CAPÍTULO 3_ Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico.pdf ············································· 136
CAPÍTULO 4_ Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión (2).pdf ····················································· 169
CAPÍTULO 5_ Choque (1).pdf ······················································································································ 215
CAPÍTULO 6_ Infecciones quirúrgicas.pdf ··································································································· 258
CAPÍTULO 7_ Traumatismos.pdf ················································································································· 292
CAPÍTULO 8_ Quemaduras.pdf ··················································································································· 399
CAPÍTULO 9_ Cicatrización de heridas.pdf ································································································· 431
CAPÍTULO 10_ Oncología.pdf ····················································································································· 489
CAPÍTULO 11_ Trasplante.pdf ····················································································································· 568
CAPÍTULO 13_ Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico.pdf ································································ 643
CAPÍTULO 14_ Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios
naturales y cirugía laparoscópica de una sola incisión (1).pdf ····································································· 675
CAPÍTULO 15_ Biología molecular, teoría atómica de la enfermedad y cirugía de precisión.pdf ················ 724
CAPÍTULO 16_ Piel y tejido subcutáneo.pdf ································································································ 776
CAPÍTULO 17_ Mamas.pdf ·························································································································· 826
CAPÍTULO 18_ Trastornos de la cabeza y el cuello.pdf ·············································································· 953
CAPÍTULO 19_ Pared torácica, pulmón, mediastino y pleura.pdf ······························································ 1041
CAPÍTULO 20_ Cardiopatía congénita.pdf ································································································· 1194
CAPÍTULO 21_ Cardiopatía adquirida.pdf ································································································· 1291
CAPÍTULO 22_ Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica.pdf ··················································· 1383
CAPÍTULO 23_ Enfermedades arteriales.pdf ···························································································· 1457
CAPÍTULO 24_ Enfermedad venosa y linfática.pdf ···················································································· 1636
CAPÍTULO 25_ Esófago y hernia diafragmática.pdf ·················································································· 1688
CAPÍTULO 26_ Estómago.pdf ··················································································································· 1846
CAPÍTULO 28_ Intestino delgado.pdf ········································································································ 1964
CAPÍTULO 29_ Colon, recto y ano.pdf ······································································································· 2032
CAPÍTULO 30_ El apéndice (1).pdf ············································································································ 2154
CAPÍTULO 31_ Hígado.pdf ························································································································ 2176
CAPÍTULO 32_ Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático.pdf ······························································ 2258
CAPÍTULO 33_ Páncreas.pdf ···················································································································· 2316
CAPÍTULO 34_ Bazo.pdf ··························································································································· 2475
CAPÍTULO 35_ Pared abdominal, epiplón, mesenterio y retroperitoneo.pdf ············································· 2533
CAPÍTULO 36_ Sarcomas de tejidos blandos.pdf ······················································································ 2561
CAPÍTULO 37_ Hernias inguinales.pdf ······································································································ 2618
CAPÍTULO 38_ Tiroides, paratiroides y suprarrenales.pdf ········································································ 2668
CAPÍTULO 39_ Cirugía pediátrica.pdf ········································································································ 2804
CAPÍTULO 40_ Urología.pdf ······················································································································ 2902
CAPÍTULO 41_ Ginecología.pdf ················································································································· 2945
CAPÍTULO 42_ Neurocirugía.pdf ··············································································································· 3020
CAPÍTULO 43_ Cirugía ortopédica.pdf ······································································································ 3109
CAPÍTULO 44_ Cirugía de la mano y la muñeca.pdf ················································································· 3195
CAPÍTULO 45_ Cirugía plástica y reconstructiva.pdf ················································································· 3269
CAPÍTULO 46_ Anestesia para pacientes quirúrgicos.pdf ········································································· 3365
CAPÍTULO 47_ Consideraciones quirúrgicas en el anciano.pdf ································································ 3393
CAPÍTULO 48_ Ética, cuidados paliativos y atención al final de la vida.pdf ·············································· 3420
CAPÍTULO 49_ Cirugía global.pdf ·············································································································· 3446
CAPÍTULO 50_ Optimización de la atención perioperatoria_ recuperación mejorada y medicina china.pdf ······
····································································································································································· 3503
CAPÍTULO 51_ Comprensión, valoración y uso de la evidencia para la práctica quirúrgica.pdf ··············· 3542
CAPÍTULO 52_ Cirugía ambulatoria.pdf ···································································································· 3568
CAPÍTULO 53_ Habilidades y simulación.pdf ···························································································· 3585
CAPÍTULO 54_ Educación basada en la web e implicaciones de las redes sociales.pdf ·························· 3623
UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e
CAPÍTULO 1: Liderazgo en cirugía
Stephen Markowiak; Hollis Merrick; Shiela Beroukhim; Jeremy J. Laukka; Amy Lightner; Munier Nazzal; Lee Hammerling; James R. Macho; F. Charles
Brunicardi
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. El liderazgo quirúrgico eficaz mejora la atención al paciente, la seguridad y los resultados clínicos.
2. Un principio fundamental del liderazgo es proporcionar una visión con la que la gente pueda estar de acuerdo, brindando así una dirección y un
propósito a sus seguidores.
3. Los líderes quirúrgicos tienen la voluntad de dirigir a través de un compromiso activo y apasionado con la visión.
4. Los líderes quirúrgicos tienen la voluntad de comprometerse con el aprendizaje permanente.
5. Los líderes quirúrgicos tienen la voluntad de comunicarse con efectividad y resolver conflictos.
6. Los líderes quirúrgicos deben practicar la gestión eficaz del tiempo.
7. Los diferentes estilos de liderazgo son herramientas para usar basadas en la dinámica del equipo.
8. A los residentes quirúrgicos se les puede enseñar principios de liderazgo en programas formales de capacitación de liderazgo para mejorar su
aptitud en este aspecto.
9. La tutoría proporciona sabiduría, guía y conocimientos esenciales para el desarrollo exitoso de un líder quirúrgico.
INTRODUCIÓN
El campo de la cirugía ha evolucionado enormemente desde sus orígenes, y la práctica quirúrgica requiere en la actualidad del dominio de los
principios y habilidades del liderazgo moderno, así como la adquisición de conocimientos médicos y la técnica quirúrgica. Históricamente, los
cirujanos asumieron la responsabilidad exclusiva de sus pacientes y dirigieron los procedimientos en el quirófano con absoluta autoridad, utilizando
un estilo de liderazgo de control y comando. La práctica quirúrgica moderna ha evolucionado en la actualidad, de la atención basada en un solo
proveedor a un enfoque basado en el equipo, esto requiere habilidades de liderazgo colaborativo. La atención operatoria se beneficia de la
colaboración de cirujanos, anestesiólogos, internistas, radiólogos, patólogos, radiooncólogos, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales,
terapeutas, personal del hospital y administradores. Al ocupar un papel central en el equipo de atención médica, los cirujanos1 tienen el potencial
para mejorar los resultados de los pacientes, reducir los errores médicos y mejorar la satisfacción de los enfermos a través de su liderazgo en el
equipo multidisciplinario. Por tanto, en los sistemas asistenciales actuales, es imperativo que los programas de preparación quirúrgica
incluyan una instrucción formal sobre los principios y habilidades de liderazgo para cultivar las capacidades de sus residentes en este aspecto.
Muchas comunidades médicas y quirúrgicas, incluidos los programas de capacitación de internos, reconocen la necesidad de mejorar el liderazgo de
los médicos. En específico, los residentes de cirugía encuestados sintieron una falta de confianza en múltiples áreas de liderazgo, particularmente en
la resolución de conflictos.2 Los educandos de cirugía identifican las habilidades de liderazgo como importantes, pero se presentan a sí mismos como
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incluyan una instrucción formal sobre los principios y habilidades de liderazgo para cultivar las capacidades de sus residentes en este aspecto.
Muchas comunidades médicas y quirúrgicas, incluidos los programas de capacitación de internos, reconocen la necesidad
Access Provided by: de mejorar el liderazgo de
los médicos. En específico, los residentes de cirugía encuestados sintieron una falta de confianza en múltiples áreas de liderazgo, particularmente en
la resolución de conflictos.2 Los educandos de cirugía identifican las habilidades de liderazgo como importantes, pero se presentan a sí mismos como
“no competentes” o “mínimamente competentes” en este aspecto.2,3 Si bien una pequeña cantidad de programas de capacitación quirúrgica ha
implementado planes de estudio formales centrados en la enseñanza de los principios del liderazgo, resulta imprescindible hoy en día que todos los
programas de capacitación quirúrgica enseñen estas habilidades importantes a sus alumnos.4,5 Las entrevistas a los presidentes académicos
identificaron varios factores cruciales de éxito del liderazgo,6 incluyendo el dominio de la visión, la comunicación, la gestión del cambio, la inteligencia
emocional, la formación de equipos, las habilidades empresariales, la gestión del personal y el pensamiento sistémico. Estos presidentes declararon
que la capacidad de la inteligencia emocional era “fundamental para su éxito y su ausencia a la causa de sus fracasos”, independientemente de los
conocimientos médicos.6 Por tanto, los programas de residencia deben incluir capacitación de líderes con el objetivo de preparar a futuros cirujanos
para lograr el éxito en la prestación asistencial actual.
En Estados Unidos, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME, Accreditation Council for Graduate Medical Education)
ha establecido seis competencias básicas: atención al paciente, conocimiento médico, aprendizaje y mejora basados en la práctica, habilidades
interpersonales y de comunicación, profesionalismo y práctica basada en sistemas (cuadro 1–1),4 las que contienen, cada una, principios de liderazgo.
El ACGME ha ordenado la enseñanza de estas competencias básicas, pero no ha establecido una guía formal sobre cómo enseñar las habilidades de
liderazgo descritas dentro de las competencias básicas. Por tanto, este capítulo ofrece una revisión de los principios fundamentales del liderazgo y
una introducción del concepto de un programa de capacitación en liderazgo para futuros cirujanos.
Cuadro 1–1
Competencias básicas del Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado
COMPETENCIA BÁSICA DESCRIPCIÓN
Atención al paciente Capacidad de brindar atención médica compasiva y efectiva en el entorno de la atención médica moderna
Conocimientos médicos Aplicación de manera efectiva de los conocimientos médicos actuales en la atención al paciente y poder utilizar
herramientas médicas (es decir, PubMed) para mantenerse al día en la educación médica
Aprendizaje y superación Asimilación y evaluación crítica de la información de manera sistemática con el fin de mejorar las prácticas de atención al
basados en la práctica paciente
Habilidades interpersonales Demostración de habilidades de comunicación suficientes que permitan un intercambio de información eficiente en las
y de comunicación interacciones médicopaciente y como miembro de un equipo de atención médica
Profesionalismo Demostración de los principios de comportamiento ético (es decir, consentimiento informado, confidencialidad del
paciente) e integridad que promueven el más alto nivel de atención médica
Práctica basada en sistemas Reconocimiento y comprensión de que cada práctica individual forma parte de un sistema de atención de salud más
amplio, y capacidad de utilización del sistema para apoyar la atención del paciente
DEFINICIONES DE LIDERAZGO
Se han descrito muchas definiciones diferentes de liderazgo. La ex primera dama Rosalynn Carter observó una vez que “un líder conduce a las
personas a donde quieren ir. Un gran líder lleva a las personas a donde no necesariamente quieren ir, pero deberían estar”. El liderazgo no siempre
tiene que venir de una posición de autoridad. El ex presidente estadounidense John Quincy Adams declaró, “si tus acciones inspiran a otros a soñar
más, aprender más, hacer más y ser más, eres un líder”. Otra definición apunta que el liderazgo es el proceso de utilizar la influencia social para
conseguir la ayuda y el apoyo de los demás en una tarea común.7
Niveles de liderazgo
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liderazgo y el éxito organizativo se da en el campo de los negocios. En esteShiela
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eficiencia de la organización equivalen a la satisfacción del paciente, el avance médico y la prestación eficiente de atención. Jim Collins, autor de Good
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to Great, estudió los estilos de éxito y liderazgo de las compañías Fortune 500 durante un periodo de 30 años. Descubrió que el liderazgo guarda una
tiene que venir de una posición de autoridad. El ex presidente estadounidense John Quincy Adams declaró, “si tus acciones inspiran a otros a soñar
más, aprender más, hacer más y ser más, eres un líder”. Otra definición apunta que el liderazgo es el procesoUNIVERSIDAD
de utilizar la influencia social para
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conseguir la ayuda y el apoyo de los demás en una tarea común.7 Access Provided by:
Niveles de liderazgo
Cuando se trabaja para lograr el éxito organizativo, se hace fundamental un liderazgo fuerte. El mejor estudio de la relación entre la capacidad de
liderazgo y el éxito organizativo se da en el campo de los negocios. En este campo, los procesos de satisfacción del cliente, desarrollo de productos y
eficiencia de la organización equivalen a la satisfacción del paciente, el avance médico y la prestación eficiente de atención. Jim Collins, autor de Good
to Great, estudió los estilos de éxito y liderazgo de las compañías Fortune 500 durante un periodo de 30 años. Descubrió que el liderazgo guarda una
fuerte correlación con el éxito corporativo, y lo más importante para nuestro estudio, que la fortaleza del liderazgo puede desglosarse por nivel y
característica (véase figura 1–1).8
Figura 1–1.
Niveles de liderazgo definidos por Jim Collins en Good to Great. (Reproducido con permiso de Collins J. Good to Great. Boston, MA: Harper Collins;
2011).
De las 11 organizaciones particularmente destacadas identificadas, el gran liderazgo fue la principal característica definitoria que las distinguió de sus
iguales. Estas organizaciones fueron dirigidas por lo que Collins llamó el “líder de nivel 5”, aquel cuya humildad personal y profesional impulsa el éxito
del equipo. Bajo este sistema de estudio de liderazgo, los cirujanoslíderes comienzan en el nivel inferior y, a través del estudio, el trabajo arduo y el
desarrollo profesional, avanzan al nivel máximo de liderazgo.8
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL LIDERAZGO

El liderazgo es un concepto complejo. Los cirujanos deben esforzarse por adoptar cualidades de liderazgo que brinden los mejores resultados para
sus pacientes, basándose en los siguientes principios fundamentales: visión, disposición, gestión del tiempo, resolución de conflictos, captación y
cultura (véase cuadro 1–2). Los cirujanos líderes desarrollan un equipo de profesores, residentes y otro personal de atención médica que están
alineados en la misión, la visión y los valores. El equipo y el líder deben estar dispuestos a abordar problemas complejos con una comunicación
honesta y habilidades de resolución de conflictos bien desarrolladas. Se debe establecer una cultura donde la facultad y el personal trabajen hacia el
avance de las artes médicas y el mayor bien de la sociedad.9
Cuadro 1–2
Principios fundamentales del liderazgo
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los pacientes con propósitos tanto a diario como a largo plazo
cultura (véase cuadro 1–2). Los cirujanos líderes desarrollan un equipo de profesores, residentes y otro personal de atención médica que están
alineados en la misión, la visión y los valores. El equipo y el líder deben estar dispuestos a abordar problemas complejos con una comunicación
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honesta y habilidades de resolución de conflictos bien desarrolladas. Se debe establecer una cultura donde la facultad y el personal trabajen hacia el
avance de las artes médicas y el mayor bien de la sociedad.9
Cuadro 1–2
Principios fundamentales del liderazgo
HABILIDADES DE
DESCRIPCIÓN Y APLICACIÓN EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA
LIDERAZGO
Visión El acto de establecer objetivos tangibles de atención para los pacientes con propósitos tanto a diario como a largo plazo
Comunicación Establecimiento de un foro abierto, respetuoso y sin prejuicios para la comunicación entre los diferentes miembros del equipo de
eficaz atención médica y con el paciente
Disposición para Asumir toda la responsabilidad del cuidado de los pacientes y permanecer ético, profesional y comprometido a pesar de los
liderar rigores especialmente desafiantes de unirse al campo de la cirugía
Disposición para Un compromiso con el aprendizaje permanente de las últimas actualizaciones científicas, médicas y quirúrgicas para brindar una
aprender atención óptima al paciente
La resolución de El arte de resolver conflictos de manera pacífica y ética en el marco del equipo
conflictos
Visión
El primer y más fundamental principio del liderazgo es el establecimiento de una visión donde las personas puedan estar de acuerdo, proporcionando
así dirección y propósito a los seguidores. Crear una visión es una declaración del futuro cercano que inspira y evoca la motivación.10 Un
ejemplo clásico de una visión poderosa que tuvo un impacto eficaz es la declaración del presidente Kennedy en 1961 de que “[...] esta nación debería
comprometerse a lograr el objetivo, antes de que terminara esta década, de hacer que un hombre vaya a la luna y regrese a la Tierra de manera
segura”. Tras su declaración de esta visión con una línea de tiempo para lograrlo, Estados Unidos realizó un esfuerzo unificado notable, y al final de la
década, Neil Armstrong dio su famoso recorrido por lo que la visión se cumplió (fig. 1–2).
Figura 1–2.
Caminata por la luna en el módulo lunar del Apolo 11. El astronauta Edwin “Buzz” Aldrin camina junto al módulo lunar del Apolo 11, julio de 1969.
(Reproducido con permiso de NASA Kennedy Space Center (NASAKSC)).
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A diario, los cirujanos se guían por una visión poderosa: la visión de que nuestra atención quirúrgica mejorará la vida de los pacientes. Los grandes
Figura 1–2.
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Caminata por la luna en el módulo lunar del Apolo 11. El astronauta Edwin “Buzz” Aldrin camina junto al módulo lunar del Apolo 11, julio de 1969.
(Reproducido con permiso de NASA Kennedy Space Center (NASAKSC)).
A diario, los cirujanos se guían por una visión poderosa: la visión de que nuestra atención quirúrgica mejorará la vida de los pacientes. Los grandes
pioneros en cirugía, tales como Hunter, Lister (fig. 1–3), Halsted, Von Langenbeck, Billroth, Kocher (fig. 1–4), Carrel, Gibbon, Blalock, Wangensteen,
Moore, Rhoads, Huggins, Murray, Kountz, Longmire, Starzl y DeBakey (fig. 1–5), poseían cada uno una visión que revolucionó el campo de la cirugía. En
el siglo XIX, Joseph Lister cambió la práctica de la cirugía con su aplicación de la teoría de los gérmenes de Pasteur. Compuso la fractura abierta de la
pierna de un niño pequeño, una afección con una tasa de mortalidad de 90% en ese momento, utilizando apósitos de ácido carbólico y una técnica
quirúrgica aséptica. El niño se recuperó, y Lister reunió a nueve pacientes más. Su famosa publicación sobre el uso de la técnica aséptica introdujo la
era moderna de la técnica estéril. Emil Theodor Kocher fue el primero en dominar la tiroidectomía, se creía que era una operación imposible en ese
momento, y realizó miles de tiroidectomías con una mortalidad de menos de 1%. Fue galardonado con el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en
1909 por describir el papel fisiológico de la tiroides en el metabolismo. La poderosa visión de Michael E. DeBakey llevó al desarrollo de numerosos
procedimientos innovadores que ayudaron a promover el campo de la cirugía cardiovascular. Por ejemplo, al imaginar una arteria artificial para las
operaciones de bypass arterial, el Dr. DeBakey inventó el injerto de Dacron, que ha ayudado a millones de pacientes que padecen enfermedades
vasculares y ha permitido el desarrollo de la cirugía endovascular. El Dr. Frederick Banting, el ganador más joven del Premio Nobel de Fisiología o
Medicina, tuvo la visión de descubrir el vínculo bioquímico entre la diabetes y la homeostasis de la glucosa. Su visión y perseverancia condujeron al
descubrimiento de la insulina.11 En retrospectiva, el poder y la claridad de sus visiones fueron notables, y su disposición y dedicación fueron
inspiradoras. Al estudiar sus carreras y logros, los residentes de cirugía pueden inspirarse en el impacto potencial de una visión bien desarrollada.
Figura 1–3.
Busto de Joseph Lister (1827–1912) quien desarrolló mediante calor la práctica quirúrgica de la sepsia y la antisepsia, sus notables logros lo
distinguen como “el padre de la cirugía moderna”. (Reproducida con permiso de Tony Baggett/Shutterstock.com).

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Figura 1–3.
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Busto de Joseph Lister (1827–1912) quien desarrolló mediante calor la práctica quirúrgica de la sepsia y la antisepsia, sus notables logros lo
distinguen como “el padre de la cirugía moderna”. (Reproducida con permiso de Tony Baggett/Shutterstock.com).
Figura 1–4.
Emil Theodor Kocher. (Reproducido con permiso de National Library of Medicine).

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Figura 1–4.
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Emil Theodor Kocher. (Reproducido con permiso de National Library of Medicine).
Figura 1–5.
Michael E. DeBakey. (Reproducido con permiso de AP Photo/David J. Phillip. © 2018 The Associated Press).

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Figura 1–5.
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Michael E. DeBakey. (Reproducido con permiso de AP Photo/David J. Phillip. © 2018 The Associated Press).
Los líderes deben aprender a desarrollar una visión para proporcionar dirección a su equipo. La visión puede ser tan sencilla como brindar calidad en
la atención o tan elevada como definir un nuevo campo de la cirugía, como la cirugía atómica y la medicina personalizada. Se puede comenzar a
desarrollar dicha visión mediante una tormenta de ideas que responda a dos preguntas simples: “¿Qué enfermedad debe curarse?” y “¿cómo se
puede curar?”12 Las respuestas representan una visión y deben registrarse de manera sucinta en un cuaderno o diario de laboratorio. El hecho de
escribirlas permite al aprendiz de cirugía definir su visión de una manera que puede compartirse con otros.
Generación de confianza en la visión propia
Los líderes quirúrgicos con grandes visiones requieren inevitablemente la ayuda de sus colegas, otros profesionales de la salud, científicos,
administradores, pacientes y personal no médico. Para obtener esta ayuda, deben inspirar a su equipo y comprender las motivaciones. Para el
cirujano líder, es fundamental saber que las personas no siguen a los líderes por lo que hacen; las personas los siguen debido a las razones que los
conducen a hacer lo que hacen. Las personas que ayudan al líder a ejecutar su visión están motivadas por las convicciones y actitudes del líder más
que por su política o agenda. Este concepto, basado en Start With Why de Simon Sinek, tiene sus raíces en la comprensión de la anatomía y la función
del cerebro humano.13 Véase figura 1–6.
Figura 1–6.
Cuando los líderes buscan generar una confianza en su visión, es mejor apelar al equipo con declaraciones de “por qué”. (Datos de Sinek S. Start with
why: Cómo los grandes líderes inspiran a todos a actuar. London: Portfolio/Penguin; 2013).

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de control perioperatoria para reducir los errores quirúrgicos. El “qué”
es muy simple: una lista de control para reducir errores. El equipo de la sala de operaciones puede tomar una decisión racional para adaptar la lista de
Figura 1–6.
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Cuando los líderes buscan generar una confianza en su visión, es mejor apelar al equipo con declaraciones de “por qué”. (Datos de Sinek S. Start with
why: Cómo los grandes líderes inspiran a todos a actuar. London: Portfolio/Penguin; 2013).
Por ejemplo, escoja a un cirujano líder que quiera implementar una nueva lista de control perioperatoria para reducir los errores quirúrgicos. El “qué”
es muy simple: una lista de control para reducir errores. El equipo de la sala de operaciones puede tomar una decisión racional para adaptar la lista de
control; sin embargo, también es posible que la lista de control se perciba como “otra pieza de papeleo” y se rechace, o que repriman, desautoricen,
demoren o ignoren su implementación. Un cirujano líder que no comprende cómo están motivadas las personas puede argumentar de forma
racional, y manifestarle al equipo que la lista de control se creó con sumo cuidado, que las mejores pruebas se incorporaron a su creación y que esta
es breve y eficiente. Este es el “cómo” y, una vez más, apela a la parte racional y analítica del equipo. Con estos argumentos, la visión del cirujano líder
sigue siendo propensa al rechazo por muchas de las mismas razones. Un líder que entiende cómo motivar a un equipo hacia una visión comenzará
con un “por qué”. Antes de discutir la lista de control en detalle con el equipo, el líder hablará de su misión compartida para ofrecer la mejor atención
posible al paciente, le pedirá al equipo que imagine cómo quisiera que se tratara a un miembro de su familia, y hará énfasis en que un error por
descuido puede hacerle daño al paciente y avergonzar al equipo. Con estos argumentos, que constituyen un atractivo emocional para el sistema de
convicciones del grupo, el líder puede esperar que esta visión sea adaptada por el equipo para una mejor atención al paciente mediante una nueva
lista de control quirúrgica. El equipo será receptivo a la implementación de una nueva lista de control, no porque crea en esta como una herramienta,
sino porque cree en la visión del cirujano líder para optimizar la atención al paciente.
Hay una razón biológica por la que este concepto funciona. “Por qué”, “cómo” y “qué” se correlacionan con las funciones de niveles anatómicos
separados en el cerebro humano. El neocórtex es, evolutivamente, el área más nueva de nuestros cerebros, y es responsable de los pensamientos y
decisiones analíticas y racionales que tomamos. Corresponde al “qué” y al “cómo”. Cuando el cirujano líder en el ejemplo anterior comenzó con la
lista de control y sus argumentos racionales, estaba apelando al neocórtex de su equipo, y la visión fue rechazada. Sin embargo, cuando el cirujano
comenzó con el “por qué”, el equipo aceptó emocionalmente la visión de una mejor atención al paciente, y se volvió receptivo a la lista de control
como una herramienta para lograr la visión.13
La cirugía es un campo que requiere una dedicación extraordinaria y un gran sacrificio personal. La naturaleza misma de la visión —avanzar hacia un
futuro mejor— implica que el líder necesitará realizar un cambio y un trabajo complejo. Véase figura 1–7. Por esta razón, los cirujanos líderes deben
establecer visiones con las que estén profundamente apasionados y comprometidos para que, cuando se encuentren obstáculos, tengan la fuerza de
voluntad para avanzar. Los líderes deben ser selectivos en cuanto a qué opciones persiguen. Cada oportunidad e idea requieren un gran esfuerzo
para ejecutarse; en última instancia, sólo unos pocos pueden ser completados. Por tanto, los líderes deben entender qué impulsa el motor económico
de su organización: las ideas y oportunidades que brindarán mejor atención a los pacientes, atraer más pacientes a la organización y crear nuevos
tratamientos, etc. Miles de hospitales, empresas, innovadores y médicos están enfrentando muchos de los mismos problemas en la atención médica,
como la creciente carga de enfermedades crónicas, el envejecimiento poblacional y el aumento de los costos de salud. Las mejores oportunidades
radican en la unión del talento y la capacidad, por lo que los líderes y las organizaciones deben conocer los proyectos de elección para los cuales
tienen el potencial de ser los “mejores del mundo”. Una vez que se establece la visión y se elige el proyecto, depende del líder generar un impulso.
Figura 1–7.
Los líderes deben ser selectivos sobre dónde gastan sus esfuerzos, como lo demostró Jim Collins en “Good to Great”. (Reproducido con el permiso de
Collins J. Good
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2022415 MA: Harper
6:4 P Your Collins; 2011).
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tienen el potencial de ser los “mejores del mundo”. Una vez que se establece la visión y se elige el proyecto, depende del líder generar un impulso.
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Figura 1–7.
Los líderes deben ser selectivos sobre dónde gastan sus esfuerzos, como lo demostró Jim Collins en “Good to Great”. (Reproducido con el permiso de
Collins J. Good to Great. Boston, MA: Harper Collins; 2011).
El impulso es un efecto acumulativo de pasos continuos hacia la superación, o bien, en sentido negativo, hacia el fracaso o el estancamiento. El “efecto
del volante”, representado en la figura 1–8, demuestra la generación de impulso con a) pasos iniciales hacia adelante, b) una acumulación de
resultados visibles, c) reestructuración del equipo en la nueva dirección (teniendo en cuenta la información y los datos nuevos) y luego d) una
acumulación de impulso seguida de más pasos hacia adelante. La atención cuidadosa a los principios mencionados anteriormente es esencial para
construir una carrera, departamento o división quirúrgica de éxito.8
Figura 1–8.
El “efecto del volante”. (Datos de Collins J. Good to Great. Boston, MA: Harper Collins; 2011).

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CAPÍTULO 1: Liderazgo en cirugía, Stephen Markowiak; Hollis Merrick; Shiela Beroukhim; Jeremy J. Laukka; Amy Lightner; Munier Nazzal; / 44
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Disposición
construir una carrera, departamento o división quirúrgica de éxito.8
Figura 1–8.
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El “efecto del volante”. (Datos de Collins J. Good to Great. Boston, MA: Harper Collins; 2011).
Disposición
El principio de disposición representa el compromiso activo del líder hacia su visión. Para hacerlo, un líder quirúrgico debe estar dispuesto a dirigir,
comprometerse con el aprendizaje de por vida, comunicarse eficazmente y resolver conflictos.
Liderar
Una característica clave de todos los grandes líderes es la disposición de servir como líder. El Dr. Martin Luther King, Jr, quien defendió el movimiento
de derechos civiles con una poderosa visión de igualdad para todos basada en un compromiso con los métodos no violentos,14 lo hizo en un
momento en que su discurso acerca de esta visión aseguró el hostigamiento, el encarcelamiento y las amenazas de violencia contra él, sus colegas, su
familia y amigos (fig. 1–9). King, un pastor joven y altamente educado, tenía la seguridad del empleo y la familia, pero estaba dispuesto a aceptar una
enorme responsabilidad y un riesgo personal y lo hizo para guiar a una nación hacia su visión de los derechos civiles, por lo que fue galardonado con
el Premio Nobel de la Paz en 1964.
Figura 1–9.
El Dr. Martin Luther King, Jr. saluda a la multitud en el Lincoln Memorial a raíz de su discurso “Tengo un sueño” durante la Marcha en Washington, DC,
28 de agosto de 1963. (Reproducido con permiso de Imprimirs and Photographs Division, Library of Congress, LCUSZ62111165).

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Figura 1–9.
Access Provided by:
El Dr. Martin Luther King, Jr. saluda a la multitud en el Lincoln Memorial a raíz de su discurso “Tengo un sueño” durante la Marcha en Washington, DC,
28 de agosto de 1963. (Reproducido con permiso de Imprimirs and Photographs Division, Library of Congress, LCUSZ62111165).
La disposición para liderar es una necesidad en cualquier persona que desee convertirse en cirujano. Cuando entra al quirófano, un cirujano acepta la
responsabilidad de cuidar y operar a los pacientes, a pesar de los riesgos y la carga que esto implica. Lo hace con la confianza plena de que puede
lograr una mejora en la calidad de vida. Los cirujanos deben asumir la responsabilidad de liderar a los equipos quirúrgicos que cuidan a sus pacientes,
así como a los médicos en formación para convertirse en futuros cirujanos. Se requiere un tremendo sacrificio para tener la oportunidad de aprender
el cuidado del paciente. Los residentes de cirugía aceptan las dificultades de la residencia con su pronunciada curva de aprendizaje, ansiedad, largas
horas de trabajo y tiempo que pasan lejos de la familia y los amigos. El compromiso activo y apasionado con una excelente atención al paciente refleja
una voluntad natural de liderar basada en el altruismo y un sentido del deber hacia quienes reciben atención. Por tanto, para garantizar la prestación
del más alto nivel de atención, los residentes de cirugía deben comprometerse a desarrollar y refinar sus habilidades de liderazgo. Estas habilidades
incluyen un compromiso con el aprendizaje permanente, la comunicación eficaz y la resolución de conflictos.
Aprendizaje
Los cirujanos y los residentes de cirugía, como líderes, deben tener la voluntad de comprometerse con el aprendizaje continuo. La cirugía moderna es
un campo en constante cambio con sistemas de salud dinámicos y en evolución y constantes descubrimientos e innovaciones científicos. La ciencia
básica y traslacional relacionada con la atención quirúrgica está creciendo a un ritmo exponencial. La secuenciación del genoma humano y los
enormes avances en biología molecular y vías de señalización están conduciendo a la transformación de la medicina de precisión y la cirugía
personalizada en el siglo XXI (véase capítulo 15).15 La realización de mastectomías profilácticas con reconstrucción inmediata de las mutaciones de
BRCA1 y tiroidectomías con el reemplazo de la hormona tiroidea para las mutaciones del protooncogén RET son dos de los muchos ejemplos de
información genómica que guían la atención quirúrgica. Los avances tecnológicos en cirugía mínimamente invasiva y robótica, así como los registros
electrónicos y otras tecnologías de la información están revolucionando el arte de la cirugía. La expansión de la cirugía mínimamente invasiva y
endovascular en las últimas tres décadas ha obligado a los cirujanos a que se vuelvan a capacitar en nuevas técnicas utilizando nuevas habilidades y
equipos. En este corto lapso, las operaciones laparoscópicas y endovasculares son reconocidas en la actualidad como el estándar de atención para
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molecular que guiarán la cirugía personalizada, lo que transformará el campo de la cirugía durante este siglo. Por tanto, la capacitación en liderazgo
personalizada en el siglo XXI (véase capítulo 15).15 La realización de mastectomías profilácticas con reconstrucción inmediata de las mutaciones de
BRCA1 y tiroidectomías con el reemplazo de la hormona tiroidea para las mutaciones del protooncogén RET UNIVERSIDAD ADVENTISTA
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información genómica que guían la atención quirúrgica. Los avances tecnológicos en cirugía mínimamente invasiva y robótica,
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electrónicos y otras tecnologías de la información están revolucionando el arte de la cirugía. La expansión de la cirugía mínimamente invasiva y
endovascular en las últimas tres décadas ha obligado a los cirujanos a que se vuelvan a capacitar en nuevas técnicas utilizando nuevas habilidades y
equipos. En este corto lapso, las operaciones laparoscópicas y endovasculares son reconocidas en la actualidad como el estándar de atención para
muchas enfermedades quirúrgicas, lo que resulta en una estadía hospitalaria más corta, una recuperación más rápida y una forma más amable y
moderada de practicar la cirugía. De manera sorprendente, durante el último siglo, el campo de la cirugía ha progresado a un ritmo exponencial y
continuará haciéndolo con el advenimiento del empleo de análisis genómicos para diseñar células cancerígenas con agentes de imagenología
molecular que guiarán la cirugía personalizada, lo que transformará el campo de la cirugía durante este siglo. Por tanto, la capacitación en liderazgo
quirúrgico debe enfatizar y facilitar la búsqueda continua del conocimiento.
La disposición para aprender abarca el compromiso del cirujano con el aprendizaje de por vida. Esto ha sido ejemplificado por los cirujanos de las
últimas décadas que han dedicado sus mejores años de práctica al perfeccionamiento de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, como el uso de
la cirugía robótica. El campo continúa avanzando, ofreciendo muchas ventajas a los pacientes que incluyen una recuperación más rápida, disminución
del dolor en ocasiones según el tipo de procedimiento y estancias más cortas en el hospital.16,17,18
Afortunadamente, las organizaciones y sociedades quirúrgicas proporcionan a los cirujanos y residentes de cirugía un medio para adquirir nuevos
conocimientos de forma continua. Existen numerosos encuentros locales, regionales, nacionales e internacionales de organizaciones quirúrgicas que
brindan créditos de manera continua para la educación médica, necesarios también para la renovación de la mayoría de las licencias médicas. La
Junta Americana de Cirugía (American Board of Surgery) requiere que todos los cirujanos completen una educación médica continua significativa
para mantener la certificación.19 Estas sociedades y organismos reguladores permiten a los cirujanos y residentes de cirugía comprometerse a
un aprendizaje constante y asegurar su competencia en un campo dinámico y en rápido crecimiento.
Los cirujanos y los estudiantes se benefician en la actualidad de la rápida expansión de la educación basada en la web, así como de la tecnología móvil
portátil. Estas son herramientas poderosas para minimizar el tiempo no productivo en el hospital y hacer que el aprendizaje y el refuerzo del
conocimiento médico sean accesibles. Los recursos actuales basados en la web brindan acceso rápido a una vasta colección de textos quirúrgicos,
literatura y videos quirúrgicos. Los cirujanos y residentes dedicados al aprendizaje continuo deben estar bien versados en la utilización de estas
tecnologías de la información para maximizar su educación. La próxima evolución de los materiales educativos quirúrgicos electrónicos
probablemente incluirá entrenamiento de simulación similar a los módulos de entrenamiento laparoscópico y de dispositivos Da Vinci. El ACGME,
reconociendo la importancia de las habilidades de aprendizaje a lo largo de la vida y la modernización de la circulación de información y los métodos
de acceso, los ha incluido como requisitos del programa para la acreditación de residencia.
Comunicarse con eficacia
La complejidad de los sistemas modernos de prestación de asistencia sanitaria requiere un nivel más alto y un estilo de comunicación colaborativo. La
comunicación efectiva tiene un impacto directo en el cuidado del paciente. En el año 2000, el Instituto de Medicina de Estados Unidos publicó To Err Is
Human: Building a Safer Health System, que generó conciencia sobre la magnitud de los errores médicos. Este trabajo mostró los errores médicos
como la octava causa de muerte en Estados Unidos, con un estimado de 100 000 muertes por año.20 Estudios posteriores que examinan los errores
médicos han identificado la falta de comunicación como una de las causas más comunes de errores médicos.21,22,23 De hecho, la Joint Commission
identifica la falta de comunicación como la causa principal de los eventos centinela. La transferencia de información y los errores de comunicación
causan retrasos en la atención del paciente, desperdicio de tiempo del personal y del cirujano, y causan eventos adversos graves para el paciente.23 La
comunicación eficaz entre cirujanos, enfermeras, personal auxiliar y pacientes no sólo es un elemento crucial para mejorar los resultados del
paciente, sino que también lleva a menos litigios médicos.24,25,26 Existe una fuerte correlación entre la comunicación y los resultados del
paciente.
El establecimiento de una atmósfera de colaboración es importante ya que los errores de comunicación que conducen a percances médicos no son
simplemente fallas en la transmisión de información. Los errores de comunicación “son mucho más complejos y se relacionan con diferencias
jerárquicas, inquietudes con influencia ascendente, papeles en conflicto y ambigüedad de papeles, y poder y conflicto interpersonales”.22,27,28,29 Los
errores se originan con frecuencia en canales de comunicación limitados y ambientes críticos y hostiles. Para superar estas barreras, los cirujanos y
los residentes de cirugía deben aprender a comunicarse de manera abierta y universal, y permanecer receptivos a las preocupaciones de cualquier
miembro del equipo. Una encuesta a médicos, enfermeras y personal auxiliar identificó la comunicación efectiva como un elemento clave de un líder
exitoso.30 Como líderes, cirujanos y residentes de cirugía que facilitan un estilo de comunicación abierto, efectivo y colaborativo pueden reducir
errores y mejorar la atención del paciente. Un buen ejemplo es que la comunicación exitosa de los objetivos diarios de atención del paciente por parte
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las salas y unidades preoperatorias condujo a mejoras en las tasas de rotación del personal, la satisfacción de los empleados y la prevención de la
27
errores se originan con frecuencia en canales de comunicación limitados y ambientes críticos y hostiles. Para superar estas barreras, los cirujanos y
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los residentes de cirugía deben aprender a comunicarse de manera abierta y universal, y permanecer receptivos ADVENTISTA
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miembro del equipo. Una encuesta a médicos, enfermeras y personal auxiliar identificó la comunicación efectiva
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exitoso.30 Como líderes, cirujanos y residentes de cirugía que facilitan un estilo de comunicación abierto, efectivo y colaborativo pueden reducir
errores y mejorar la atención del paciente. Un buen ejemplo es que la comunicación exitosa de los objetivos diarios de atención del paciente por parte
del líder del equipo mejora los resultados del paciente. En un estudio reciente, el acto modesto de establecer de manera explícita los objetivos diarios
de manera estandarizada redujo significativamente la duración de la permanencia en la unidad de cuidados intensivos e incrementó la comprensión
de los objetivos de la atención por parte de los residentes y las enfermeras.31 La implementación de sesiones informativas diarias estandarizadas en
las salas y unidades preoperatorias condujo a mejoras en las tasas de rotación del personal, la satisfacción de los empleados y la prevención de la
cirugía en el sitio equivocado.27 En la cirugía cardiaca, la mejora de la comunicación en el quirófano y la transición a la unidad de cuidados
posanestésicos fue un área identificada para disminuir el riesgo de resultados adversos.32 Los comportamientos asociados a una comunicación
ineficaz, como la ausencia del personal en la sala de operaciones cuando se necesita, la reproducción de música a un volumen elevado, el hacer
comentarios inapropiados y hablar con otros en voz alta o con un tono condescendiente, se identificaron como riesgos para el paciente; por el
contrario, los comportamientos relacionados con la comunicación colaborativa eficaz, como liderar el proceso de tiempo de descanso y la técnica de
comunicación en circuito cerrado, condujeron a una mejoría en cuanto a los resultados de los pacientes.
Un modelo para asegurar una comunicación abierta es a través de la estandarización de los protocolos establecidos. Un protocolo aceptado con
frecuencia es el “tiempo de descanso” que se requiere actualmente en el quirófano moderno. Durante el protocolo de tiempo de descanso, todos los
miembros del equipo se presentan y exponen un cuerpo de información crucial necesario para completar de forma segura la operación prevista. Esta
misma estandarización puede enseñarse fuera del quirófano. Dentro del sistema Kaiser, ciertas frases han recibido un significado universal: “Te
necesito ahora” por parte de los miembros del equipo es un nivel comprendido de urgencia y genera una respuesta rápida del médico 100% del
tiempo.27 Como se mencionó con anterioridad, los formularios estandarizados logran ser herramientas útiles para garantizar una comunicación de
comprensión universal durante el cierre de sesión. El efecto beneficioso de la comunicación estandarizada del equipo demuestra aún más cómo una
comunicación efectiva consigue mejorar la atención del paciente y se considera una habilidad de liderazgo vital.
La comunicación eficaz con los pacientes en la era moderna requiere que se comprenda que muchos de ellos acceden a la información de salud a
través de internet y que a menudo los pacientes no están bien preparados para evaluar la fuente particular.33,34 Existen discrepancias entre la
capacidad de comunicación que el cirujano percibe y la satisfacción actual del paciente. La interacción percibida de un paciente con su médico tiene
un enorme impacto en los resultados de salud del paciente, las negligencias y el reembolso financiero;35,16,37,38,39,40 específicamente, la relación de
una comunicación deficiente entre médico y paciente y la percepción de este último de que no es importante para el médico. Se ha demostrado que
los buenos modales de cabecera disminuyen los litigios incluso en situaciones de error o resultados indeseables.39,40 Es más probable que los
enfermos confíen en los médicos que demuestren preocupación, conozcan activamente a sus pacientes y compartan la responsabilidad de tomar
decisiones.26,41,42 Las relaciones sólidas entre médicos y pacientes y las habilidades de comunicación eficaces han sido incentivadas por la Agencia
para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Agency for Healthcare Research and Quality
and the Centers for Medicare & Medicaid Services) a través de sus programas Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de
Asistencia Médica (HCAHPS, Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) y Evaluación del Consumidor Clínico y del Grupo de
los Proveedores y Sistemas de Asistencia Médica (CGCAHPS, Clinical and Group Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems), que
miden la satisfacción del paciente.43
Solución de conflictos
Los grandes líderes pueden lograr su visión a través de su capacidad para resolver conflictos. El ofrecimiento de la atención quirúrgica moderna es
complejo; a diario surgen numerosos conflictos cuando los cirujanos y los residentes de cirugía brindan atención de alta calidad. Por tanto, las
técnicas para la resolución de conflictos son esenciales para los líderes quirúrgicos.
Para utilizar adecuadamente las técnicas de resolución de conflictos, es importante que el cirujano y el médico quirúrgico permanezcan siempre
objetivos y busquen flexibilidad personal y autoconciencia. El abismo entre la autopercepción y la percepción de los demás puede ser profundo; en un
estudio de cooperación y colaboración entre el personal de la sala de operaciones, la calidad de su propia colaboración fue calificada de 80% por los
cirujanos, sin embargo fue calificada en sólo 48% por las enfermeras de la sala de operaciones.44 La inclusión sistemática de métodos modernos de
resolución de conflictos que incorporan las opiniones de todos los miembros de un equipo multidisciplinario ayudan a mantener la objetividad. La
reflexión a menudo se pasa por alto en el entrenamiento de residencia quirúrgica, pero es un componente crucial para aprender de las habilidades de
resolución de conflictos. La introspección permite al cirujano comprender el impacto de sus acciones y prejuicios. La objetividad es la base de una
resolución efectiva de conflictos, que puede mejorar la satisfacción entre los miembros del equipo y ayudar a brindar una atención óptima al paciente.
Las técnicas modernas de resolución de conflictos se basan en la objetividad, la voluntad de escuchar y la búsqueda de soluciones basadas en
45 Por ejemplo, un estilo eficaz de resolución de conflictos es la utilización del modelo de “mentalidad de abundancia”, que intenta lograr
principios.
CAPÍTULO 1: Liderazgo en cirugía, Stephen Markowiak; Hollis Merrick; Shiela Beroukhim; Jeremy J. Laukka; Amy Lightner; Munier Nazzal; Page 14 / 44
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incorrectos.46 La aplicación de la mentalidad de abundancia en la cirugía
eleva el conflicto por encima de las partes afectadas y se centra en el objetivo unificador superior de mejorar la atención al paciente. Las conferencias
resolución de conflictos que incorporan las opiniones de todos los miembros de un equipo multidisciplinario ayudan a mantener la objetividad. La
reflexión a menudo se pasa por alto en el entrenamiento de residencia quirúrgica, pero es un componente crucial para aprender de las habilidades de
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resolución de conflictos. La introspección permite al cirujano comprender el impacto de sus acciones y prejuicios. La objetividad es la base de una
resolución efectiva de conflictos, que puede mejorar la satisfacción entre los miembros del equipo y ayudar a brindar una atención óptima al paciente.
Las técnicas modernas de resolución de conflictos se basan en la objetividad, la voluntad de escuchar y la búsqueda de soluciones basadas en
principios.45 Por ejemplo, un estilo eficaz de resolución de conflictos es la utilización del modelo de “mentalidad de abundancia”, que intenta lograr
una solución que beneficia a todos los involucrados y se basa en los valores centrales de la organización, en oposición a la utilización del modelo
tradicional de detección de fallas, que identifica a los lados como correctos o incorrectos.46 La aplicación de la mentalidad de abundancia en la cirugía
eleva el conflicto por encima de las partes afectadas y se centra en el objetivo unificador superior de mejorar la atención al paciente. Las conferencias
“Mejora de la calidad” (antes o, alternativamente, “Morbilidad y mortalidad”) se administran con este estilo y tienen el propósito de mejorar la práctica
y mejorar la calidad general de la atención dentro del sistema, en lugar de culpar al cirujano o al personal quirúrgico por la complicación que se está
revisando. El estilo tradicional de la técnica de comando y control basada en el miedo y la intimidación ya no es bienvenido en ningún sistema de
atención médica y puede llevar a sanciones, juicios y la eliminación de los privilegios en el hospital o la posición de liderazgo.
Otro método intuitivo que puede ayudar a los residentes de cirugía a aprender a resolver conflictos es el modelo “histórico y físico” de resolución de
conflictos. Este modelo se basa en los siete pasos del cuidado de un paciente quirúrgico que son bien conocidos por el aprendiz de cirugía:47 a) la
“anamnesis” es el equivalente a la recopilación de información subjetiva de las partes involucradas con información y escucha adecuadas; b) los
“laboratorio/estudios” son el equivalente de recopilar datos objetivos para validar la información subjetiva; c) se forma un “diagnóstico diferencial” a
partir de posibles causas originales del conflicto; d) la “evaluación/plan” se desarrolla en el mejor interés de todas las partes involucradas; el plan,
incluidos los riesgos y beneficios, se discute abiertamente en un estilo compasivo de comunicación; e) “preparación preoperatoria” incluye la
adquisición de consultas apropiadas para el despacho, la consideración del equipo y los suministros necesarios para la implementación y el
“consentimiento informado” de las partes involucradas; f) la “operación” es la implementación real del plan acordado, incluido el tiempo de espera; g)
el “cuidado posoperatorio” implica la comunicación del resultado operatorio, el seguimiento posoperatorio regular y la corrección de cualquier
complicación que surja. Este método de siete pasos es un ejemplo de un método objetivo y respetuoso de resolución de conflictos.47 La práctica de
diferentes estilos de resolución de conflictos y la comunicación efectiva frente a todo el grupo de residentes de cirugía que asisten al programa de
capacitación de líderes es un medio eficaz para enseñar técnicas de resolución de conflictos.
Gestión del tiempo
Es importante que los líderes practiquen la gestión eficaz del tiempo. El tiempo es el recurso más valioso, ya que no se puede comprar, guardar ni
almacenar. Por tanto, su gestión es esencial para la vida productiva y equilibrada de los miembros del grupo. El uso eficaz del tiempo de una persona
se controla mejor a través de un programa de administración de tiempo formal para mejorar la capacidad de liderar mediante el establecimiento de
prioridades y la elección de objetivos. El uso eficiente del tiempo ayuda a mejorar tanto la productividad como la calidad de vida.48,49,50
Es importante que los cirujanos y residentes de cirugía aprendan y utilicen un programa formal de administración del tiempo. Cada vez son más
las exigencias de los cirujanos y practicantes de cirugía para brindar atención de la más alta calidad en entornos altamente regulados. Además, las
regulaciones estrictas sobre la limitación de las horas de trabajo exigen que los residentes de cirugía aprendan a atender al paciente en un tiempo
limitado.48,49,50 En total, estas demandas son enormemente estresantes y pueden llevar al agotamiento, al abuso de drogas y/o alcohol, y a un
desempeño pobre.48,49,50 Un estudio de tiempomovimiento de los residentes de cirugía general analizó los registros de tiempo autoinformados de los
residentes para determinar el tiempo dedicado a actividades educativas relacionadas con el servicio (fig. 1–10).50 De manera sorprendente, se observó
que los residentes de último año pasan 13.5% de su tiempo en actividades de servicio inferior y de bajo valor educativo. Este tiempo, administrado
adecuadamente, podría utilizarse para reducir las horas de trabajo o mejorar la eficiencia educativa en el contexto de las nuevas restricciones de
horas de trabajo. Por tanto, es fundamental que el tiempo se use sabiamente para lograr de manera efectiva los objetivos individuales.
Figura 1–10.
Estudio de tiempo/movimiento de residentes de cirugía.

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horas de trabajo. Por tanto, es fundamental que el tiempo se use sabiamente para lograr de manera efectiva los objetivos individuales.
Figura 1–10.
Access Provided by:
Estudio de tiempo/movimiento de residentes de cirugía.
La ley de Parkinson, propuesta en 1955 por el analista político e historiador del Reino Unido Cyril Northcote Parkinson, afirma que el trabajo se
expande para llenar el tiempo disponible para su finalización, lo que lleva a los individuos a pasar la mayor parte de su tiempo en tareas
insignificantes.51 El principio 80/20 de Pareto establece que 80% de los objetivos se alcanza con 20% del esfuerzo y que para alcanzar 20% final se
requiere de 80% del esfuerzo. Por tanto, la planificación adecuada para lograr cualquier objetivo debe incluir un análisis de cuánto esfuerzo será
necesario para completar la tarea.49 Los programas de administración formal del tiempo ayudan a los cirujanos y residentes de cirugía a entender
cómo se emplea su tiempo, lo que les permite aumentar la productividad y lograr un estilo de vida mejor equilibrado.
Se han descrito varias técnicas de asignación de tiempo.49 Una técnica básica utilizada con frecuencia es la “lista de prioridades”, también conocida
como la técnica ABC. Los individuos enumeran y asignan valores relativos a sus tareas. El uso de las listas y categorías sirve únicamente como un
recordatorio, por lo que no ayuda a los usuarios a distribuir el tiempo con prudencia. Otro método es la “técnica de la matriz de gestión del tiempo”.49
Mediante esta se trazan las actividades en dos ejes: importancia y urgencia, dando lugar a cuatro cuadrantes (fig. 1–11). Congruente con el principio
80/20 de Pareto y la ley de Parkinson, la técnica de la matriz de gestión del tiempo canaliza los esfuerzos hacia las actividades del cuadrante II
(importantes pero no urgentes). Las actividades en este cuadrante son de alto rendimiento e incluyen planificación, actividad creativa, creación de
relaciones y mantenimiento de la productividad. Con demasiada frecuencia, los cirujanos dedican la mayor parte de su tiempo a las tareas del
cuadrante I (importantes y urgentes). Las tareas del cuadrante I incluyen urgencias y situaciones no planificadas o desorganizadas que requieren un
esfuerzo intensivo y a menudo ineficiente. Si bien la mayoría de los cirujanos y residentes de cirugía tiene que lidiar con urgencias, a menudo
desarrollan el hábito de asignar actividades de forma inadecuada al cuadrante I; el exceso de tiempo dedicado a las tareas del cuadrante I provoca
estrés o agotamiento para el cirujano y lo distrae de los objetivos a largo plazo. La gestión eficiente del tiempo permite que los cirujanos y los
residentes de cirugía sean proactivos sobre el cambio de energía de las tareas del cuadrante I al cuadrante II, haciendo hincapié en la planificación
previa y la creatividad en lugar de atender siempre el problema más relevante, dependiendo de la importancia y no de la urgencia.
Figura 1–11.
Gestión del tiempo. (Datos de Covey S. The Seven Habits of Highly Effective People. New York, NY: Simon & Schuster; 1989).
Finalmente, “las
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quirúrgicos a lograr sus objetivos, llevar un estilo de vida mejor equilibrado y mejorar la calidad de sus vidas.49 El proceso comienza llevando a cabo
un estudio
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McGraw Hill. All Rightsdel tiempo en Terms
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semana, se analiza la lista de actividades para determinar cómo se han gastado las 168 horas en 1 semana. El aprendiz de cirugía selecciona luego seis
previa y la creatividad en lugar de atender siempre el problema más relevante, dependiendo de la importancia y no de la urgencia.
Figura 1–11.
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Gestión del tiempo. (Datos de Covey S. The Seven Habits of Highly Effective People. New York, NY: Simon & Schuster; 1989).
Finalmente, “las seis áreas de interés” es un modelo alternativo eficaz de administración del tiempo que puede ayudar a los cirujanos y residentes
quirúrgicos a lograr sus objetivos, llevar un estilo de vida mejor equilibrado y mejorar la calidad de sus vidas.49 El proceso comienza llevando a cabo
un estudio de racionalización del tiempo en el que se describen las actividades de incrementos de 6 horas en una semana de rutina. Al final de la
semana, se analiza la lista de actividades para determinar cómo se han gastado las 168 horas en 1 semana. El aprendiz de cirugía selecciona luego seis
categorías amplias de áreas de interés (es decir, familia, atención clínica, educación, salud, servicio a la comunidad, pasatiempos) y establece un solo
objetivo de actividad en cada categoría todos los días y supervisa si se alcanzan los mismos. Esta técnica es sencilla y mejora la calidad de vida del
individuo al establecer y lograr un conjunto equilibrado de objetivos de interés personal, mientras que elimina las actividades que desperdician
tiempo.
Un programa formal de gestión del tiempo es esencial para el liderazgo moderno. La práctica y el uso de estrategias de administración del tiempo
pueden ayudar a los cirujanos y residentes de cirugía a lograr y mantener sus objetivos de brindar una atención clínica excelente para sus pacientes,
mientras mantienen un estilo de vida más equilibrado.
Autocuidado y bienestar
Los desafíos de la práctica de la medicina provocan un estrés único en los cirujanos. Un programa departamental para mejorar el bienestar y enseñar
el autocuidado puede ayudar a aliviar el estrés. El reconocimiento de estas tensiones es un paso importante para que cualquier líder ayude a los
compañeros en riesgo. Las encuestas de calidad de vida han identificado factores de protección individuales que pueden implementarse de manera
profiláctica. Estos factores para mejorar el autocuidado y el bienestar incluyen programas de ejercicio regular, mantenimiento de la atención médica
de rutina y exámenes de salud. Lo siguiente puede no aplicarse a todos los médicos; sin embargo, las prácticas religiosas, la escritura reflexiva y la
maximización del equilibrio entre el trabajo y la vida también han demostrado servir de protección.52
Los cirujanos y médicos en general experimentan mayores índices de suicidio, depresión, abuso de sustancias, problemas conyugales y familiares, y
otros efectos de salud relacionados con el estrés en comparación con el resto de la población. Los índices de suicidio en los médicos son más altos
entre las personas divorciadas, viudas o que nunca se han casado. La depresión es un desafío común, con tasas tan altas como 30% en los residentes,
y aún mayor cuando se considera el riesgo de por vida. El abuso de drogas y alcohol en los médicos es similar al de la población general; sin embargo,
los médicos tienen índices más elevados de abuso de fármacos recetados. La capacidad de automedicarse contribuye probablemente a que los
médicos abusen de medicamentos recetados. El divorcio y la infelicidad matrimonial en los médicos se han atribuido a la “psicología del
aplazamiento”, rasgos compulsivos de la personalidad que se refuerzan y seleccionan durante la capacitación médica, y la falta de equilibrio entre la
vida laboral y familiar. Los residentes, debido a su inexperiencia, pueden estar en mayor riesgo que los médicos en ejercicio. Para los médicos que no
buscan ayuda profesional, la razón más frecuente es el temor a perder su licencia médica. Los programas departamentales de bienestar logran
proporcionar una fuente alternativa de apoyo para estos cirujanos.52,53,54
En los últimos 10 años se ha producido un aumento significativo en la atención al problema del bienestar del médico. Este se ha convertido en un
problema que trasciende las especialidades y ha llevado a investigaciones importantes. La creación de programas de bienestar y autocuidado dentro
de los departamentos representa una oportunidad para que los cirujanos demuestren cualidades de liderazgo.52,53,54
Reclutamiento
Los desafíos de la medicina moderna y los centros médicos cada vez más grandes han creado una realidad en la que ningún cirujano líder puede
ejercer un control
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CAPÍTULO
trató anteriormente y que encarna la humildadMarkowiak;
1: Liderazgo en cirugía, Stephen Hollis
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alternativa. En los últimos años, ha habido un cambio en la creación de equipos con líderes auténticos que tienen altos estándares éticos y habilidades
de los departamentos representa una oportunidad para que los cirujanos demuestren cualidades de liderazgo.52,53,54
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Reclutamiento
Los desafíos de la medicina moderna y los centros médicos cada vez más grandes han creado una realidad en la que ningún cirujano líder puede
ejercer un control completo: se necesita un equipo de líderes con visión, misión y objetivos compartidos. Para este fin, el “líder de nivel 5”, del cual se
trató anteriormente y que encarna la humildad personal y la voluntad profesional, es esencial.8 Las generaciones anteriores cuyos líderes y
departamentos estaban compuestos por gigantes autoproclamados que dominaron y suprimieron los puntos de vista, comunicación e innovación
alternativa. En los últimos años, ha habido un cambio en la creación de equipos con líderes auténticos que tienen altos estándares éticos y habilidades
no técnicas bien desarrolladas que dirigen con el ejemplo y que nunca comprometen la excelencia. El cirujano líder debe formar un equipo donde las
personas con talento sean colocadas en el trabajo correcto de acuerdo con sus habilidades. La esencia de un líder es aquella que permite que otros
tengan éxito. El trabajo en equipo es imperativo para el cambio, y la confianza es el componente esencial. En pocas palabras, los equipos cuyos
miembros confían entre sí funcionan bien y los equipos en los que sucede lo contrario no funcionan bien.9
Creación de una cultura de empatía, atención centrada en el paciente y la familia, y cirugía personalizada
La creación de una cultura correcta es la tarea más desafiante de todos los cirujanos líderes. Los departamentos quirúrgicos modernos deben
centrarse en crear una cultura de empatía, atención centrada en el paciente y la familia y cirugía personalizada. La inculcación de una cultura positiva
requiere disciplina y coherencia, ya que logra llevar un tiempo considerable cambiar la forma en que las personas piensan, sienten y se
comportan.9,55,56 La cultura organizativa se basa en la visión y los valores del líder. El crecimiento mediante valores sólidos requiere un compromiso
genuino. Un líder debe darse cuenta de que mantenerse fiel a sus valores puede ser un desafío cuando surgen conflictos.57
¿POR QUÉ LIDERAMOS?

Elegir convertirse en un líder
Convertirse en líder reporta muchos beneficios. La humanidad ha reflexionado por milenios sobre la pregunta de si los líderes nacen o se hacen. La
mejor evidencia hasta la fecha indica que los líderes nacen y se hacen. El potencial de liderazgo es una habilidad con la que todas las personas nacen,
hasta cierto punto, y que puede formarse de manera formal, aprenderse a través de la observación y perfeccionarse con la práctica.13 Los efectos
positivos de un líder en otros son innumerables, incluyendo la influencia positiva del líder en la innovación, diversidad, cultura y calidad. Para los
cirujanos modernos, las habilidades de liderazgo son esenciales si se busca brindar atención de calidad al paciente; por tanto, es deber del cirujano
estudiar sobre el liderazgo.
Para el cirujano que estudia con el objetivo de volverse un líder mejor, el liderazgo efectivo también tiene muchos beneficios individuales, como el
reconocimiento por parte de sus compañeros, la promoción y la autonomía. Los líderes modernos tienen que ser cada vez más humildes con sus
logros para tener éxito y ser eficaces.8 Más allá del reconocimiento, la promoción y la autonomía, existen más razones desinteresadas para que los
cirujanos deseen convertirse en líderes. El liderazgo es una herramienta para ayudar a hacer una diferencia. Constituye un buen camino hacia una
carrera como educador, lo que ofrece al líder un sentido de logro y satisfacción al ver a otros triunfar. Algunos eligen convertirse en líderes por un
sentido de servicio desinteresado, asumiendo el liderazgo en beneficio de los demás o por el deseo de que se resuelvan los problemas. El liderazgo
puede venir con recompensas materiales, como la riqueza y el poder, los cuales motivan a algunos.
Cualquiera que sea la motivación, los cirujanos, en su papel de líderes de equipos de atención al paciente, tienen el deber de desarrollar cierta
habilidad en el liderazgo. Sería mejor para las personas, los departamentos y los pacientes si todos los cirujanos trataran de desarrollar habilidades
de liderazgo y experiencia en alguna de las áreas de administración, atención al paciente, educación o investigación. Los beneficios para el individuo
son numerosos.
Efecto del liderazgo en el costo de la atención médica y los resultados clínicos
Se ha prestado mucha atención al impacto de los líderes históricos en la humanidad. Los líderes quirúrgicos del pasado han hecho grandes
contribuciones sobre las que podemos seguir construyendo. Todos los cirujanos tienen la responsabilidad de ser líderes, ya sea a nivel de equipo o en
un papel administrativo u organizativo. Con ese fin, vale la pena señalar los beneficios de la educación formal en el liderazgo.
Los grandes estudios observacionales con observadores entrenados han evaluado los efectos de diferentes estilos de liderazgo quirúrgico en este
ámbito. La cohesión del equipo y la eficiencia colectiva se redujeron cuando los líderes utilizaron métodos abusivos de supervisión o control excesivo.
La supervisión abusiva sola se asoció con una reducción en la “seguridad psicológica”.58 Los cirujanos cuyo equipo percibe que poseen características
de liderazgo positivo logran una reducción en la mortalidad por todas las causas durante 30 días.59 Esto se debe probablemente a la creación de una
cultura de seguridad
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de forma rápida y autónoma. F.
59,60 Charles Brunicardi
Con un mayor reconocimiento y atención en el error humano, las habilidades no técnicas, incluido el liderazgo, desempeñan un papel en la seguridad
un papel administrativo u organizativo. Con ese fin, vale la pena señalar los beneficios de la educación formal en el liderazgo.
Los grandes estudios observacionales con observadores entrenados han evaluado los efectos de diferentes Accessestilos de liderazgo
Provided by: quirúrgico en este
ámbito. La cohesión del equipo y la eficiencia colectiva se redujeron cuando los líderes utilizaron métodos abusivos de supervisión o control excesivo.
La supervisión abusiva sola se asoció con una reducción en la “seguridad psicológica”.58 Los cirujanos cuyo equipo percibe que poseen características
de liderazgo positivo logran una reducción en la mortalidad por todas las causas durante 30 días.59 Esto se debe probablemente a la creación de una
cultura de seguridad donde el personal puede hablar abiertamente si notan un error y sienten que tienen la libertad de hacer lo mejor para el paciente
de forma rápida y autónoma.59,60
Con un mayor reconocimiento y atención en el error humano, las habilidades no técnicas, incluido el liderazgo, desempeñan un papel en la seguridad
del paciente. En el estudio de referencia, To Err Is Human, se estimó que casi 100 000 personas mueren cada año debido a errores médicos.20 En el
entorno quirúrgico, entre 40 y 50% de los errores pueden atribuirse a la interrupción de la comunicación. El Cuestionario de Liderazgo Multifactorial
otorga puntuaciones a los sujetos en su demostración de conductas de liderazgo transformacional. Los líderes transformacionales exhiben
cualidades como carisma, motivación inspirada, estimulación intelectual y consideración individualizada. En análisis de video de operaciones
quirúrgicas complejas, los cirujanos que obtuvieron incluso un punto más alto en la calificación de liderazgo transformacional mostraron conductas
tres veces más favorables al intercambio de información, comportamiento verbal cinco veces más positivo y conductas de apoyo 10 veces más
positivas, al mismo tiempo que muestran conductas deficientes 12.5 veces menos frecuentes que sus pares.60 Mostrar las características del liderazgo
transformacional claramente tiene mucho que ofrecer al cirujano líder en la prevención de errores graves.58,59,60
El campo del trauma contiene el cuerpo más grande de estudio formal que demuestra los efectos positivos del liderazgo en los resultados clínicos. Las
sólidas habilidades de liderazgo mejoran tanto la velocidad de la reanimación como la finalización de la evaluación inicial del trauma.61,62,63 No hay un
estilo de liderazgo óptimo que cubra todas las situaciones; algunos exigen uno más empoderado, mientras que otros exigen uno más directivo. El
estilo óptimo de liderazgo varía según la composición del equipo, con equipos menos experimentados que responden mejor al estilo directivo, y otros
más experimentados que trabajan más rápido con confianza y un estilo basado en el empoderamiento. El líder quirúrgico con educación formal debe
poder cambiar fácilmente entre los estilos según la situación en cuestión.56,58,60,61,62,63,64
Los estilos de liderazgo afectan las respuestas a las preocupaciones de seguridad del paciente y protegen a la organización como un todo. El líder
quirúrgico adopta una capacidad de supervisión mientras crea una cultura de seguridad. En detalle, se debe alentar al personal de primera línea a
participar en la mejora de la seguridad. La propiedad del personal de seguridad debe ser establecida y mantenida. Para asegurar este resultado, los
denunciantes deben ser protegidos. Se requiere una cultura de seguridad psicológica, equidad organizativa y aprendizaje continuo. Los
subordinados requieren la autoridad, la autonomía y la libertad apropiada para hacer su trabajo y cuidar a los pacientes.60
La capacitación formal del liderazgo ha sido bien estudiada dentro del sistema de Administración de Salud de Veteranos mediante el Programa de
Mejoramiento de Atención Quirúrgica. Se ha demostrado que el Programa de Entrenamiento para el uso de Equipos Médicos produce, por ejemplo,
una disminución de 18% en la mortalidad en 30 días65 y de 17% en la morbilidad en la misma cantidad de tiempo.66
Además, a nivel organizativo, los líderes que utilizan un estilo de empoderamiento pueden mejorar los protocolos de los procesos de atención e
incrementar la eficiencia. Se ha demostrado que los tiempos de rotación de la sala de operaciones en específico pueden reducirse.67 Los parámetros
de adquisición basados en el valor, como las infecciones adquiridas en el hospital, que afectan el reembolso, pueden reducirse o eliminarse según la
medida.68,69 Logran reducirse los errores médicos, y mitigarse aquellos que resulten significativos. La satisfacción del paciente consigue mejorar. Es
posible que el desempeño financiero general de la institución se vea afectado de manera positiva.69,70
Existen correlaciones positivas entre el respeto mutuo, el liderazgo clínico y la seguridad quirúrgica. El liderazgo tradicional del estilo de comando y
control tiene un impacto negativo en la seguridad psicológica, lo que conduce al desarrollo de estilos de liderazgo más modernos. Los mejores
procesos clínicos tienen el potencial de descomponerse cuando hay un ambiente de trabajo tóxico y falta de seguridad psicológica dentro del equipo.
La importancia de la diversidad y el liderazgo
En el último cuarto de siglo se ha visto un aumento constante de la diversidad en el campo de la cirugía. Las mujeres, a partir de 2015, representan 38%
de los residentes de cirugía y 10% de los profesores académicos en la actualidad, pero han duplicado su representación en los últimos 20 años.71
Algunos campos, como la cirugía de cabeza y cuello y la cirugía plástica72 han estudiado sus propios grupos de subespecialidad con hallazgos
similares. Los afroamericanos comprenden 6% de los graduados de la escuela de medicina, 6% de los residentes de cirugía, así como 2 a 4% de los
profesores de cirugía en todo el país.73 Los hispanos representan 5% de los estudiantes de medicina que se gradúan, 9% de los estudiantes de cirugía
general y de 4 a 5% de las personas en todos los niveles de cirugía académica.73 La diversidad de los médicos es crucial y puede ayudar a abordar las
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Como un intento de solución, la Universidad de Michigan
desarrolló un programa “en tramitación” que une a estudiantes de escuelas primarias y secundarias junto con médicos para el aprendizaje basado en
Algunos campos, como la cirugía de cabeza y cuello y la cirugía plástica72 han estudiado sus propios grupos de subespecialidad
UNIVERSIDAD con hallazgos
ADVENTISTA DE CHILE
similares. Los afroamericanos comprenden 6% de los graduados de la escuela de medicina, 6% de los residentes
Accessde cirugía,
Provided by: así como 2 a 4% de los
profesores de cirugía en todo el país.73 Los hispanos representan 5% de los estudiantes de medicina que se gradúan, 9% de los estudiantes de cirugía
general y de 4 a 5% de las personas en todos los niveles de cirugía académica.73 La diversidad de los médicos es crucial y puede ayudar a abordar las
disparidades en los determinantes sociales de la salud.74
Los estudios indican que el atasco en la diversidad se produce a nivel del conjunto de aplicaciones para la escuela de medicina, que a su vez es
causado por deficiencias educativas a nivel primario, secundario y universitario.73,75,76,77,78 Como un intento de solución, la Universidad de Michigan
desarrolló un programa “en tramitación” que une a estudiantes de escuelas primarias y secundarias junto con médicos para el aprendizaje basado en
la experiencia y el desarrollo de tutorías, habilidades de presentación y creación de conexiones.75 Es importante para los departamentos de cirugía
desarrollar un programa de diversidad para la captación de residentes y profesores. Los estudios a ciegas multiinstitucionales indican que la
implementación del liderazgo formal y la capacitación en diversidad mejora el liderazgo en diversidad y la gestión estratégica de recursos
humanos.74,78
ESTILOS DE LIDERAZGO
Los principios del liderazgo se pueden practicar en una variedad de estilos. Así como existen muchas definiciones de liderazgo, también existen
muchas clasificaciones de estilos. Un estudio histórico realizado por Daniel Goleman en Harvard Business Review identificó seis estilos de liderazgo
distintos, basados en diferentes componentes de la inteligencia emocional.79 Esta última es la capacidad de reconocer, comprender y controlar las
emociones en los demás y en nosotros mismos. Al aprender diferentes estilos, los cirujanos y residentes logran reconocer su propio estilo de
liderazgo y el efecto en la dinámica del equipo. Además, enseña cuándo la situación puede exigir un cambio de estilo para lograr un resultado
superior. Los seis estilos de liderazgo identificados son coercitivo, autoritario, afiliativo, democrático, emulación y tutoría.
El líder coercitivo exige el cumplimiento inmediato. Este estilo refleja el estilo de comando y control que ha dominado históricamente la cirugía. El
liderazgo coercitivo excesivo erosiona el sentido de responsabilidad, la motivación, el sentido de participación de los miembros del equipo en una
visión compartida y, en última instancia, el rendimiento. La frase “¡Haz lo que te digo!” recuerda al líder coercitivo. Sin embargo, es eficaz en tiempos
de crisis para proporcionar una instrucción clara y concisa. Este estilo debe usarse con moderación y es más adecuado para emergencias.
El líder autoritario encarna la frase “ven conmigo”, centrándose en movilizar al equipo hacia una gran visión común. Este tipo de líder le concede al
grupo la libertad de innovar, experimentar y diseñar sus propios medios. La investigación de Goleman indica que este estilo es a menudo el más eficaz.
Estos líderes muestran confianza en sí mismos, empatía y habilidad para producir nuevas ideas y guiar a las personas en una nueva dirección. Este tipo
de liderazgo resulta más adecuado cuando se necesita un cambio de paradigma.
El líder afiliativo crea armonía y construye vínculos emocionales. Esto requiere el empleo de la empatía, la construcción de relaciones y el énfasis en la
comunicación. Un líder afiliativo da con frecuencia comentarios positivos. Este estilo puede permitir que el rendimiento deficiente no se corrija si se
ofrecen muy pocos consejos de carácter constructivo/crítico. El liderazgo afiliativo es más útil cuando se motiva a personas durante circunstancias
estresantes o a la hora de limar asperezas en un equipo.
El estilo de liderazgo de tutoría se centra en el desarrollo de las personas para el futuro. Es el liderazgo a través de la tutoría. El tutor da a los miembros
del equipo tareas desafiantes, consejos, estímulos y delega en ellos. A diferencia del líder afiliativo que se enfoca en la retroalimentación positiva, el
tutor ayuda a las personas a identificar sus debilidades y mejorar su desempeño, y vincula su trabajo con sus aspiraciones profesionales a largo plazo.
Este estilo de liderazgo crea capacidades de equipo al ayudar a los estudiantes motivados a mejorar. Sin embargo, no funciona bien cuando los
miembros del equipo son desafiantes y no están dispuestos a cambiar o aprender, o si la habilidad del líder no es suficiente.
El líder democrático forja el consenso a través de la participación. Este estilo de liderazgo escucha y valora los comentarios de cada miembro. No es la
mejor opción en una situación de urgencia, cuando el tiempo es limitado, o cuando los compañeros de equipo no pueden contribuir con una guía
informada al líder. También puede ser exasperante si una visión clara no surge del proceso de colaboración. Este estilo es más apropiado cuando es
importante obtener consenso del equipo, aplacar conflictos o crear armonía.
El líder que marca la pauta establece altos estándares de rendimiento y los ejemplifica. Estos identifican a los de bajo rendimiento y exigen más de
ellos. Sin embargo, a diferencia del tutor, el emulado no desarrolla las habilidades de aquellos que no se mantienen. En todo caso, asumirá la tarea
por sí mismo o la delegará en otro miembro del equipo. Este estilo se puede resumir mejor con la frase “haz lo que yo hago ahora”. Este estilo de
liderazgo funciona bien cuando es importante obtener resultados de alta calidad y hay un equipo motivado y capaz. Sin embargo, los emulados
consiguen convertirse fácilmente en microgestores que tienen dificultades para delegar tareas en los miembros del equipo, lo que lleva a que los
líderes se agoten. Además, los miembros del equipo logran sentirse abrumados y desmoralizados por las demandas de excelencia sin un contrapeso
empático.
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Cada uno de los estilos de liderazgo anteriores tiene fortalezas y debilidades. Es importante destacar que los líderes que tienen más éxito no
sólo confían en un estilo de liderazgo. Utilizan varios de ellos sin problemas, dependiendo de la situación y de los miembros del equipo en cuestión.
ellos. Sin embargo, a diferencia del tutor, el emulado no desarrolla las habilidades de aquellos que no se mantienen. En todo caso, asumirá la tarea
UNIVERSIDAD
por sí mismo o la delegará en otro miembro del equipo. Este estilo se puede resumir mejor con la frase “haz lo ADVENTISTA
que yo hago ahora”. DE
Este estilo deCHILE
liderazgo funciona bien cuando es importante obtener resultados de alta calidad y hay un equipo motivado yAccess
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consiguen convertirse fácilmente en microgestores que tienen dificultades para delegar tareas en los miembros del equipo, lo que lleva a que los
líderes se agoten. Además, los miembros del equipo logran sentirse abrumados y desmoralizados por las demandas de excelencia sin un contrapeso
empático.
Cada uno de los estilos de liderazgo anteriores tiene fortalezas y debilidades. Es importante destacar que los líderes que tienen más éxito no
sólo confían en un estilo de liderazgo. Utilizan varios de ellos sin problemas, dependiendo de la situación y de los miembros del equipo en cuestión.
Por tanto, cuantos más estilos haya dominado un líder es mejor, con especial énfasis en los estilos autoritario, afiliativo, democrático y de tutoría.
Cada estilo de liderazgo es una herramienta que se emplea en última instancia para guiar a un equipo a cumplir una visión u objetivo. Por tanto, los
programas de capacitación para el liderazgo deben enseñar el uso adecuado de todos los estilos al tiempo que se adhieren a los principios del
liderazgo.
PROGRAMAS FORMALES DE CAPACITACIÓN PARA LIDERAZGO EN CIRUGÍA

Historia de la formación en liderazgo y el Cuestionario de Liderazgo Multifactorial
Dado que se ha demostrado que el liderazgo eficaz puede mejorar los resultados del paciente, los principios y habilidades de liderazgo deben
enseñarse a los residentes de cirugía utilizando programas formales de capacitación. La importancia de enseñar habilidades de liderazgo se refleja en
las competencias básicas obligatorias del ACGME (véase cuadro 1–1). Sin embargo, los residentes de cirugía, en especial los jefes residentes, se
encuentran en varios papeles de liderazgo sin haber experimentado una capacitación formal, cuando se ha demostrado que esto provoca una falta de
capacidad de liderazgo autopercibida.2 En una encuesta sobre 18 habilidades fundamentales (cuadro 1–3), 92% de los residentes calificó las 18 como
importantes, pero más de la mitad se calificaron a sí mismos como “mínimamente” o “no competentes” en 10 de ellas.2 Los residentes y el cuerpo
docente más joven solicitan cada vez más una capacitación en liderazgo y desean cerrar la brecha entre la necesidad percibida de capacitación y la
implementación de programas formales de capacitación de liderazgo.80,81,82,83,84,85,86
Cuadro 1–3
Dieciocho módulos de capacitación en liderazgo
HABILIDADES CALIFICACIÓN MEDIA DE LA IMPORTANCIA CALIFICACIÓN MEDIA DE LA COMPETENCIA*
Desarrollo del programa académico 3.2 2.4*
Capacitación en liderazgo 3.8 2.3*
Teoría del liderazgo 3.2 2.1*
Comunicación eficaz 3.7 2.7*
Resolución de conflictos 3.8 3*
Principios de dirección 3.7 2.7*
Negociación 3.7 2.8*
Gestión del tiempo 4 2.8*
Práctica privada o académica, atención dirigida 3.6 2*
Principios de inversión 3.5 2.2*
Ética 3.6 3.2
Facturación, codificación y cumplimiento 3.5 1.7*

Superación del programa 3 2*
CAPÍTULO 1: Liderazgo en cirugía, Stephen Markowiak; Hollis Merrick; Shiela Beroukhim; Jeremy Page 21
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escritas
capacidad de liderazgo autopercibida.2 En una encuesta sobre 18 habilidades fundamentales (cuadro 1–3), 92% de los residentes calificó las 18 como
importantes, pero más de la mitad se calificaron a sí mismos como “mínimamente” o “no competentes” en 10 de ellas.2 Los residentes y el cuerpo
Access Provided by:
docente más joven solicitan cada vez más una capacitación en liderazgo y desean cerrar la brecha entre la necesidad percibida de capacitación y la
implementación de programas formales de capacitación de liderazgo.80,81,82,83,84,85,86
Cuadro 1–3
Dieciocho módulos de capacitación en liderazgo
HABILIDADES CALIFICACIÓN MEDIA DE LA IMPORTANCIA CALIFICACIÓN MEDIA DE LA COMPETENCIA*
Desarrollo del programa académico 3.2 2.4*
Capacitación en liderazgo 3.8 2.3*
Teoría del liderazgo 3.2 2.1*
Comunicación eficaz 3.7 2.7*
Resolución de conflictos 3.8 3*
Principios de dirección 3.7 2.7*
Negociación 3.7 2.8*
Gestión del tiempo 4 2.8*
Práctica privada o académica, atención dirigida 3.6 2*
Principios de inversión 3.5 2.2*
Ética 3.6 3.2
Facturación, codificación y cumplimiento 3.5 1.7*
Superación del programa 3 2*
Propuestas escritas 3.3 2.2*
Informes escritos 3.4 2.4*
Charlas públicas 3.7 2.7*
Presentaciones eficaces 3.7 2.7*
Tratamiento de riesgos 3.5 2.1*
Total 3.6 2.5*
* P <0.001 por prueba t de estudiante entre la importancia media y las puntuaciones medias de competencia.
Reproducido con permiso de Itani KMF, Liscum K, Brunicardi FC. Physician leadership is a new mandate in surgical training. Am J Surg. 2004 Mar;187(3):328–331.
Se han creado una serie de talleres de liderazgo. Los programas de liderazgo extracurricular han sido diseñados principalmente para médicos con un
MBA o experiencia en administración, pero no se han incorporado al programa principal de capacitación de residencia.80 Además, hay muchas
instituciones que han publicado experiencias con cursos de liderazgo o seminarios para residentes o médicos jóvenes.81,82,83,84 El ACGME organiza
talleres de habilidades de liderazgo múltiple para jefes residentes, principalmente dirigidos a pediatras, médicos de familia y psiquiatras.85 De manera
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Cirujanos (American College of Surgeons) dirige una conferencia anual de líderes durante 3 días centrada en los
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Rights Reserved. recibidos
Terms of Usepor los participantes
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todos los residentes de cirugía.
Reproducido con permiso de Itani KMF, Liscum K, Brunicardi FC. Physician leadership is a new mandate in surgical training. Am J Surg. 2004 Mar;187(3):328–331.
Se han creado una serie de talleres de liderazgo. Los programas de liderazgo extracurricular han sido diseñados
Accessprincipalmente
Provided by: para médicos con un
MBA o experiencia en administración, pero no se han incorporado al programa principal de capacitación de residencia.80 Además, hay muchas
instituciones que han publicado experiencias con cursos de liderazgo o seminarios para residentes o médicos jóvenes.81,82,83,84 El ACGME organiza
talleres de habilidades de liderazgo múltiple para jefes residentes, principalmente dirigidos a pediatras, médicos de familia y psiquiatras.85 De manera
similar, el Colegio Estadounidense de Cirujanos (American College of Surgeons) dirige una conferencia anual de líderes durante 3 días centrada en los
atributos de liderazgo, desarrollo de consenso, formación de equipos, resolución de conflictos y traslado de los principios de liderazgo a la práctica
clínica.86,87 Todos estos programas fueron bien recibidos por los participantes y representan un llamado a un programa de liderazgo formal para
todos los residentes de cirugía.
Un currículo de liderazgo innovador implementado por primera vez en el año 2000, antes de las restricciones de horas de trabajo, enseñó las
habilidades de liderazgo colaborativo de los practicantes de cirugía general en un momento en el que predominaba el estilo tradicional de liderazgo
de comando y control.2,89,90 Participaron residentes de cirugía en módulos de 18 horas de duración basados en los principios y habilidades de
liderazgo enumerados en el cuadro 1–2, impartidos por los profesores de cirugía. Como parte de este programa de capacitación en liderazgo, se
diseñaron e implementaron varias técnicas de liderazgo, incluidas las técnicas de gestión del tiempo y las técnicas aplicadas de resolución de
conflictos descritas anteriormente. En el marco de los 6 meses posteriores a la implementación, el compromiso total percibido por los residentes con
los más altos estándares personales y profesionales, habilidades de comunicación, visualización de misiones claras de atención al paciente y liderazgo
de otros hacia esa misión aumentó de manera significativa.2,89,90 Sorprendentemente, el impacto positivo de este plan de estudios de liderazgo fue
significativo cuando se midió utilizando herramientas, como el Cuestionario de Liderazgo Multifactorial (MLQ, Multifactor Leadership Questionnaire),
el inventario de habilidades sociales, el inventario de personalidad y la tarjeta fuerza interna.2,89,90 El MLQ es un instrumento bien validado que
cuantifica objetivamente las creencias de liderazgo y los resultados autopercibidos en disciplinas médicas y no médicas. Con base en el MLQ, los
residentes de cirugía utilizan con mayor frecuencia un estilo de liderazgo de evitación pasiva que hace hincapié en la toma de medidas correctivas sólo
después de que un problema sea “significativo y obvio”. Esta herramienta también se puede usar para rastrear el progreso hacia estilos de liderazgo
de colaboración más eficaces. Estos estudios demostraron la capacidad de medir el comportamiento de liderazgo de los residentes de cirugía en un
formato estandarizado y cuantificable.2,89,90 En conjunto, estos estudios apoyan el concepto de que las habilidades de liderazgo pueden y
deben enseñarse a los residentes quirúrgicos, y existen herramientas validadas para medir resultados.
Diseño del programa
El éxito en el diseño de un programa de desarrollo de liderazgo formal se puede lograr a través del siguiente método. Primero hay que seleccionar a
los participantes correctos en el momento considerado de su carrera. Los cirujanos jóvenes nuevos en la práctica son ideales; sin embargo, se les
debe dar la oportunidad de que lleven adelante sus intereses clínicos y de investigación antes de que se les pida que dirijan a otros. Los candidatos
deben estar abiertos a asumir papeles de liderazgo y tener la combinación correcta de introspección y humildad que conduce al desarrollo
profesional. Los oradores de alta calidad del mundo empresarial, legal, creativo y médico deben presentarse como oradores invitados. Los temas
pueden incluir liderazgo general, estrategia, finanzas, habilidades de gestión, retroalimentación y entrenamiento. La crítica constructiva es esencial
porque los líderes potenciales necesitarán orientación y tutoría. Los cirujanos que han pasado por un programa formal de capacitación en liderazgo
se volverán competentes en habilidades de construcción de equipos y gestión y se convertirán en individuos con poder propio.91
La capacitación formal en liderazgo no está restringida sólo a profesores. La capacitación de líderes debe comenzar temprano y continuar durante la
residencia. Los estilos de liderazgo de los residentes de cirugía se han estudiado en entornos en los que se les pone un ayudante para su supervisión,
como si fueran asistentes. La mayoría de los residentes pudo adaptarse a los desafíos quirúrgicos difíciles, en este contexto, al proporcionar un estilo
de liderazgo más dirigido a sus asistentes. Cuando se enfrentó a una tarea menos desafiante, o cuando la confianza del residente de cirugía fue
particularmente alta, su puntaje de liderazgo también fue alto. Para el residente quirúrgico que se está preparando para pasar al nivel de asistencia, es
necesario desarrollar tales habilidades.92
Las habilidades quirúrgicas no técnicas, como el liderazgo, demuestran una serie de efectos deseados para el equipo quirúrgico. La seguridad del
paciente, que incluye todas las causas de mortalidad a 30 días, se mejora con habilidades no técnicas más sólidas.59 El desarrollo de una comunicación
clara y efectiva, la conciencia situacional, las habilidades de equipo y la toma de decisiones están relacionados con una reducción de los errores
quirúrgicos. Las interrupciones, como la necesidad de responder una hoja durante una operación, son los únicos factores no técnicos en el error
quirúrgico que no se atribuyen directamente al estilo de liderazgo.93
Los líderes quirúrgicos tienen la responsabilidad de tomar decisiones éticas. En este momento, no existe un plan de estudios estándar para capacitar
formalmente a los residentes de cirugía en ética, a pesar del interés de la mayoría de los directores de programas de residencia.94,95,96,97 Se han
propuesto varias soluciones. Existe un enfoque, con cierto mérito, de la formación ética basado en casos, donde los dilemas éticos de una hora
mensual se discuten
CAPÍTULO en unenentorno
1: Liderazgo cirugía,informal
Stepheny Markowiak;
no jerárquico. 98 EnMerrick;
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para enseñar compasión F. Charles
y ética en Brunicardi
casos próximos a la muerte a los residentes en cirugía. En este modelo, los residentes de cirugía tienen sus
primeras conversaciones de final de la vida con pacientes estandarizados que simulan el entorno quirúrgico de la ICU.99,100
quirúrgicos. Las interrupciones, como la necesidad de responder una hoja durante una operación, son los únicos factores no técnicos en el error
quirúrgico que no se atribuyen directamente al estilo de liderazgo.93
Access Provided by:
Los líderes quirúrgicos tienen la responsabilidad de tomar decisiones éticas. En este momento, no existe un plan de estudios estándar para capacitar
formalmente a los residentes de cirugía en ética, a pesar del interés de la mayoría de los directores de programas de residencia.94,95,96,97 Se han
propuesto varias soluciones. Existe un enfoque, con cierto mérito, de la formación ética basado en casos, donde los dilemas éticos de una hora
mensual se discuten en un entorno informal y no jerárquico.98 En otro estudio, un modelo de simulación basado en ICU demostró ser prometedor
para enseñar compasión y ética en casos próximos a la muerte a los residentes en cirugía. En este modelo, los residentes de cirugía tienen sus
primeras conversaciones de final de la vida con pacientes estandarizados que simulan el entorno quirúrgico de la ICU.99,100
Práctica de habilidades de liderazgo y evaluación formal mediante el examen clínico objetivo estructurado
(OSCE, Objective Structured Clinical Examination) y simulación
En la última década se ha visto un aumento demostrable en nuestro conocimiento de cómo desarrollar habilidades de liderazgo, en particular a través
de la simulación, así como la evaluación del liderazgo a través del OSCE y otras herramientas. Varios grupos han evaluado a equipos
multidisciplinarios, generalmente compuestos por enfermeras, grupos de anestesia y cirujanos para las habilidades no técnicas asociadas al liderazgo
en comunicación, trabajo en equipo y conciencia situacional. A través de instrumentos y herramientas de evaluación cada vez más validados, se ha
descubierto que se puede entrenar en estas habilidades no técnicas.101 El OSCE se ha establecido como el estándar de oro102 para la capacitación y
evaluación de una amplia gama de habilidades clínicas y no técnicas con alta confiabilidad y validez.103,104,105,106
El OSCE fue desarrollado por Harden, en el Ninewells Hospital de Dundee, Escocia, y se publicó por primera vez en 1975.107 Posteriormente acuñó el
término “OSCE” en su publicación de 1979 “Evaluación de la competencia clínica mediante un examen clínico objetivo estructurado (OSCE)”.108 El
propósito del OSCE era abordar la falta de un método confiable para evaluar las habilidades clínicas de los médicos, y presentaba una evaluación
exhaustiva de las habilidades de exploración de antecedentes y examen físico. Las primeras versiones también evaluaron las habilidades no técnicas,
la interacción con el paciente y la profesionalidad. Desde su inicio, el OSCE ha madurado, ha sido sometido a rigurosas pruebas de confiabilidad y
validez, y ha sido ampliamente adoptado.109,110,111
Los OSCE siguen siendo una parte crucial de la evaluación de los residentes. Han sido bien validados para enseñar habilidades de liderazgo en trauma
e interactuar con pacientes simulados en escenarios difíciles. Los OSCE se pueden adaptar a una variedad de circunstancias, entre ellas la práctica de
dar malas noticias o hablar sobre la atención al final de la vida, tratar con pacientes enojados o agresivos y simular los desacuerdos con otros
proveedores o miembros de la familia.109,110,111,112 Resulta extraordinario el potencial de los OSCE para la capacitación, evaluación y perfección de las
habilidades no técnicas como el liderazgo.
La Universidad de Toronto llevó a cabo un proyecto piloto para el Consejo Médico de Canadá, que se publicó en 1988 y describe el uso de un OSCE
para evaluar las habilidades clínicas de los graduados internacionales en medicina que solicitan la residencia en Canadá.113 La comunicación eficaz y
el dominio del idioma han sido componentes clave desde el comienzo. Una revisión exhaustiva de este programa 2 años más tarde confirmó la
confiabilidad y la validez del uso de un OSCE para este propósito.114 Con posterioridad, el Consejo Médico de Canadá exigió como requisito una
evaluación del OSCE a todos los graduados internacionales que solicitaran puestos en Canadá. El programa, implementado durante las últimas dos
décadas, ha asegurado un nivel básico de habilidad, actitud, conocimiento y otras habilidades no técnicas.115
Los OSCE ganaron rápidamente la aceptación como una herramienta establecida para evaluar a los estudiantes de manera integral y se convirtieron
en la inspiración para la creación del examen USMLE Paso 2 Habilidades clínicas (CS, Clinical Skills), requerido por todos los estudiantes de medicina
de Estados Unidos antes de que obtengan la licenciatura.116 Sin duda, los estudiantes de medicina cuyas escuelas emplean el OSCE como práctica se
desempeñan mejor en el USMLE Paso 2.117 El examen USMLE Paso 2 CS cumple los parámetros, analizados en la siguiente sección, para un examen
completo y bien diseñado del OSCE, debido a su diseño de 12 estaciones, que demora 8 horas en completarse. Se ha comprobado que es una
evaluación válida y completa de las habilidades clínicas de un estudiante, aunque se reconoce que implica un costo enorme para los estudiantes de
medicina.118 En Estados Unidos, los estudiantes de osteopatía toman el OSCEestilo evaluación de rendimiento de nivel 2.119
Aunque el número de la estación y la duración total no concuerdan del todo, los datos indican que el examen OSCE debe tener una duración entre 3 y 6
horas y de 8 a 10 estaciones para obtener habilidades confiables (r = ≥0.7) de comunicación, historia y examen físico. Una pauta fue que al menos siete
casos son necesarios en cualquier dominio para lograr confiabilidad. El periodo de prueba puede extenderse a lo largo de varias sesiones que
conforman un puntaje agregado para mantener la validez. Muchas escuelas de medicina preparan a sus estudiantes para la práctica clínica con
exámenes al estilo del OSCE durante todo el año, que, en su conjunto, dan como resultado un OSCE válido de alta calidad y con múltiples estaciones.
Las listas de control son por lo general las herramientas de puntuación estándar; sin embargo, puede que por sí solas no sean tan confiables como
una revisión más completa por parte de médicos más experimentados, particularmente cuando se evalúa a estudiantes y residentes más
avanzados.120
CAPÍTULO 1: Todos los exámenes
Liderazgo en cirugía,deStephen
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A partir de 2003, el ACGME ordenó el empleo del OSCE dentro de los programas de residencia. En ese momento, los residentes desconfiaban de su
horas y de 8 a 10 estaciones para obtener habilidades confiables (r = ≥0.7) de comunicación, historia y examen físico. Una pauta fue que al menos siete
casos son necesarios en cualquier dominio para lograr confiabilidad. El periodo de prueba puede extenderseUNIVERSIDAD ADVENTISTA
a lo largo de varias DE CHILE
sesiones que
conforman un puntaje agregado para mantener la validez. Muchas escuelas de medicina preparan a sus estudiantes paraby:la práctica clínica con
Access Provided
exámenes al estilo del OSCE durante todo el año, que, en su conjunto, dan como resultado un OSCE válido de alta calidad y con múltiples estaciones.
Las listas de control son por lo general las herramientas de puntuación estándar; sin embargo, puede que por sí solas no sean tan confiables como
una revisión más completa por parte de médicos más experimentados, particularmente cuando se evalúa a estudiantes y residentes más
avanzados.120 Todos los exámenes de licenciatura, discutidos con anterioridad, cumplen con los parámetros para un OSCE bien diseñado basado en
número de estaciones y tiempo de duración.
A partir de 2003, el ACGME ordenó el empleo del OSCE dentro de los programas de residencia. En ese momento, los residentes desconfiaban de su
adopción, especialmente porque temían su uso como herramienta para determinar la promoción. Las percepciones de los residentes sobre el examen
cambiaron con el tiempo y aceptaron su uso para calificar habilidades tanto técnicas como no técnicas.121,122,123
En Estados Unidos, el OSCE evalúa las habilidades técnicas y no técnicas de manera precisa y válida. El OSCE demuestra una rápida progresión de
habilidades técnicas altamente relacionadas con un año de posgrado, mientras que las habilidades clínicas mejoran a un ritmo más moderado121 (fig.
1–12).
Figura 1–12.
Evaluación de residentes por año de formación mediante el OSCE. La evaluación de habilidades técnicas muestra una progresión rápida y continua a
lo largo de 5 años de capacitación, mientras que las evaluaciones clínicas muestran sólo una mejora modesta en el mismo periodo. (Datos de Turner
JL, Dankoski ME. Objective structured clinical exams: a critical review, Fam Med. 2008 Sep;40(8):574–578).
En los últimos 2 a 3 años se ha visto una explosión en la tecnología de simulación y la investigación. En un estudio particularmente sólido, se evaluaron
varios equipos para tratar hemorragias y urgencias de las vías respiratorias. Las habilidades no técnicas para cirujanos (NOTSS, NonTechnical Skills
for Surgeons) se utilizó para evaluar equipos antes y durante la simulación. Para los cirujanos, las puntuaciones más altas de NOTSS se relacionaron
con una resolución más rápida de la crisis durante la simulación.125 Se están logrando avances en el uso de la simulación para resolver habilidades de
examen físico difíciles de enseñar, como la detección de un tumor mamario y los cánceres de próstata o recto.126,127 Estudios que evalúan las nuevas
herramientas de simulación han indicado también que muchos cirujanos especialistas se beneficiarían de la práctica de simulación continua tanto
para mantener las habilidades quirúrgicas actualizadas como para prevenir la disminución de las habilidades en los exámenes físicos, por ejemplo,
durante el tiempo dedicado a la investigación.126,127,128
La evaluación objetiva estructurada de habilidades técnicas (OSATS, Objective Structured Assessment of Technical Skills) se desarrolló inicialmente
como un examen estación de banco. Más tarde se aplicó a la evaluación de habilidades intraoperatorias, y parece ser una opción adicional para los
programas que buscan un método validado y confiable para combinar la evaluación de habilidades técnicas en simulaciones de ejercicios no técnicos
y así crear una simulación más “real”.129,130,131,132,133 Con el enfoque reciente en las metas y la promoción basada en la competencia, en comparación
con la promoción basada en el tiempo de los residentes, es necesario evaluar de manera confiable la habilidad intraoperatoria.134 La digitalización y la
informática moderna han creado nuevas oportunidades para la simulación y la educación. Un método propuesto es un sistema web móvil en tiempo
real que ofrece una evaluación consistente y precisa del desempeño de los residentes. La plataforma permitió el registro oportuno de los datos, fue
eficiente en términos de la cantidad de tiempo que tardó en completar una evaluación (un promedio de 2 minutos) y, desde un punto de vista de la
validez, tuvo una tendencia general buena con el año de posgrado de los residentes. El propio sistema cumplió con el mandato del ACGME y de la
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CAPÍTULO 1: Liderazgo en(American
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operaciones. James R. Macho; F. Charles Brunicardi
Las habilidades no técnicas se afectan a menudo durante los eventos estresantes, en especial en cirugía donde la hemorragia, la complejidad de la
y así crear una simulación más “real”.129,130,131,132,133 Con el enfoque reciente en las metas y la promoción basada en la competencia, en comparación
con la promoción basada en el tiempo de los residentes, es necesario evaluar de manera confiable la habilidad UNIVERSIDAD ADVENTISTA
intraoperatoria. DE CHILE
134 La digitalización y la
informática moderna han creado nuevas oportunidades para la simulación y la educación. Un método propuestoAccess es un sistema
Provided by: web móvil en tiempo
real que ofrece una evaluación consistente y precisa del desempeño de los residentes. La plataforma permitió el registro oportuno de los datos, fue
eficiente en términos de la cantidad de tiempo que tardó en completar una evaluación (un promedio de 2 minutos) y, desde un punto de vista de la
validez, tuvo una tendencia general buena con el año de posgrado de los residentes. El propio sistema cumplió con el mandato del ACGME y de la
Junta Americana de Cirugía (American Board of Surgery) para la evaluación del programa del desempeño de los residentes en la sala de
operaciones.134
Las habilidades no técnicas se afectan a menudo durante los eventos estresantes, en especial en cirugía donde la hemorragia, la complejidad de la
operación, las limitaciones de tiempo y los problemas con el equipo pueden tener un efecto negativo. Además, los obstáculos con los seguros y otros
terceros, las enfermedades críticas y las malas noticias agregan diferentes tipos de estrés.135 De hecho, análisis de video de operaciones reales indican
que los cirujanos especialistas suelen asumir el control, cambian su estilo de liderazgo y ponen a un lado la docencia en la sala de operaciones una vez
que ocurren eventos no deseados.136
Mediante el uso de pacientes simulados, modelos centrados en el paciente y entrenamiento intensivo e inmersivo, las habilidades no técnicas, incluida
la comunicación, pueden mejorar las técnicas de entrevista.137,138 El entrenamiento de habilidades posteriores a la comunicación en el seguimiento de
12 meses demostró que la capacitación fue eficaz y que con la práctica clínica real después del entrenamiento las habilidades de comunicación habían
mejorado aún más.139
Por último, parece haber una curva de retroalimentación positiva que vincula las habilidades de liderazgo no técnicas con la autopercepción de la
destreza en la sala de operaciones. Aquellos cirujanos que evalúan positivamente sus propias habilidades técnicas también son más propensos a
participar en habilidades positivas de liderazgo como la enseñanza en el quirófano, el manejo de situaciones difíciles y la orden de instrucciones más
claras.140 La simulación puede ser particularmente crucial para prevenir la disminución de habilidades técnicas en los residentes en el tiempo
dedicado a la investigación o para asistir a cirujanos cuyas tareas de investigación, clínicas o administrativas disminuyen la cantidad de tiempo que
logran pasar en la sala de operaciones. La simulación representa el futuro de la medicina y una excelente oportunidad para la investigación y el
desarrollo. La medicina, incluyendo la cirugía, tiene mucho terreno que preparar en lo que respecta al entrenamiento de simulación en comparación
con otros campos de alto riesgo, como el ejército, el espacio y la aeronáutica. Los líderes quirúrgicos modernos deben reconocer que la simulación
quirúrgica es crucial para el éxito de su organización.
Evaluación del desempeño del cirujano
Múltiples organizaciones están evaluando las habilidades técnicas y no técnicas de los cirujanos en tiempo real. Hemos incluido esta lista completa de
organizaciones (cuadro 1–4) con una breve descripción de su propósito y mecanismos de evaluación. Varias de estas involucran evaluaciones de
habilidades técnicas y la mayoría implica habilidades no técnicas. Además, la mayoría ha estado vinculada a las evaluaciones de desempeño e incluso
al salario y la disciplina y hasta la pérdida de la licencia. De acuerdo con nuestro conocimiento, esta es la primera lista completa de las diversas
agencias que evalúan el desempeño del cirujano.141
Cuadro 1–4
Se han creado múltiples organizaciones para evaluar las habilidades técnicas y no técnicas de los cirujanos1 4 1
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PRINCIPALES HABILIDADES, DE
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de Asistencia Médica médica que estos consideran importantes del dolor, comunicación sobre
(HCAHPS) medicamentos, información sobre
el alta hospitalaria, transición de la
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Proveedores y Sistemas entorno de oficina basado en las cualidades calificación general del proveedor
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colegas un compañero de trabajo para emitir inseguro
comentarios oportunos y sin prejuicios así
como para alentar la autorreflexión y el
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Surgery) Programa de toda la vida y el mejoramiento de la práctica continua, autoevaluación de la
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para la práctica del cirujano
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Hospitales Iniciativa de Calidad Hospitalaria de los basa en datos de HCAHPS y evalúa
Centros de Servicios Medicare y Medicaid a los hospitales según las mismas
(CMS, Centers for Medicare & Medicaid pautas que HCAHPS
Services) y proporciona información sobre el
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puedan evaluar y comparar hospitales

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rendimiento del hospital y la calidad de la UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
atención en función de las perspectivas de Access Provided by:
los consumidores para que los pacientes

puedan evaluar y comparar hospitales
Federación de las Una organización que representa a todas las Conocimientos médicos, quejas de Sí Sí
Juntas Médicas juntas médicas estatales y osteopáticas en pacientes, violaciones de la ley
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Federation of State médicos y patrocina el Examen de Licencias
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en internet pacientes sobre los médicos, suministrada a puntualidad
través de varias fuentes, incluyendo
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Programa de reducción Un programa gubernamental que Objetos extraños conservados Sí No

de las enfermedades proporciona incentivos para que los después de la cirugía, embolia
adquiridas en el hospitales reduzcan la cantidad de aérea, incompatibilidad de la
Hospital afecciones no deseadas del paciente como sangre, úlceras por presión, caídas,
resultado de su estadía en el hospital y que control deficiente de la glucemia,
podrían haberse evitado ajustando las tasas infecciones asociadas al catéter,
de reembolso del hospital en consecuencia infecciones del sitio quirúrgico,
trombosis venosa profunda,
embolia pulmonar, neumotórax
Programa Nacional de Un programa que recopila información y Tasas de complicaciones Sí No

Superación en la proporciona una clasificación ajustada al quirúrgicas, infecciones del sitio
Calidad de la riesgo de las tasas de complicaciones quirúrgico, infecciones del tracto
Universidad quirúrgicas evitables para alentar a los urinario, tasas de reingreso,
Estadounidense de proveedores a mejorar la atención resultados quirúrgicos
Cirujanos (ACSNSQIP,
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Surgeons National
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Proyecto de Superación Una organización de atención médica Tasas de infección, cardiopatías, Sí No

en la Atención colaborativa que recopila datos sobre las tromboembolismo venoso,
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Centros de Servicios las pautas establecidas complicaciones de la cirugía
Medicare y Medicaid
(CMS SCIP, Centers for
Medicare & Medicaid
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TUTORÍA Y DESARROLLO
Tutoría
Un programa de capacitación en liderazgo formal para los residentes de cirugía debe incluir tutoría. La misma es el proceso activo mediante el cual
una persona experimentada y empática guía a otra persona en el desarrollo y el autorreconocimiento de su propia visión, aprendizaje, competencias
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CAPÍTULO
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• Notice destacados en el campo. Aunque la cirugía ha cambiado
• Accessibility
dramáticamente desde la era de Halstead, la tutoría sigue siendo crucial en el entrenamiento quirúrgico. Además de enseñar habilidades técnicas,
TUTORÍA Y DESARROLLO UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
Access Provided by:
Tutoría
Un programa de capacitación en liderazgo formal para los residentes de cirugía debe incluir tutoría. La misma es el proceso activo mediante el cual
una persona experimentada y empática guía a otra persona en el desarrollo y el autorreconocimiento de su propia visión, aprendizaje, competencias
básicas y desarrollo profesional. Halstead estableció el concepto de un tutor quirúrgico que proporcionó directamente a los alumnos orientación
profesional y técnica. El concepto de Halstead fue más allá de un simple preceptor al enfatizar la toma de decisiones clínicas basadas en pruebas
científicas. Su objetivo era desarrollar cirujanos que se convertirían en líderes e innovadores destacados en el campo. Aunque la cirugía ha cambiado
dramáticamente desde la era de Halstead, la tutoría sigue siendo crucial en el entrenamiento quirúrgico. Además de enseñar habilidades técnicas,
juicio clínico e investigación científica, los tutores modernos también deben modelar la comunicación efectiva, la empatía, el humanismo y la
priorización de las actividades profesionales y personales de competencia.
El tutor también debe ser un asesor experimentado y de confianza comprometido con el éxito del aprendiz. Un mayor nivel de confianza y compromiso
distingue al tutor del maestro. Más que un maestro, un tutor es un entrenador. El objetivo de un maestro es transmitir un nivel definido de
conocimiento para cada etapa de la educación de un estudiante. La premisa subyacente es un nivel limitado de avance para el estudiante. El
entrenador, por otro lado, tiene el único propósito de hacer que su alumno sea el mejor en su juego, con un nivel de avance ilimitado. La tutoría
moderna implica una relación entre el tutor y el alumno. Los presidentes del programa de residencia quirúrgica y los directores del programa deben
captar y desarrollar “entrenadores” del cuerpo docente para guiar a los residentes a fin de optimizar su potencial. El presidente emérito de la
University of California, Los Angeles Head and Neck Surgery, el Dr. Paul Ward, dijo que: “nos esforzamos por preparar graduados de nuestro programa
de residencia que se encuentran entre los que cambian la forma en que pensamos y practicamos”.142 Con más de 25 antiguos residentes convertidos
en presidentes de los programas académicos de cirugía de cabeza y cuello, el Dr. Ward encarna el papel de entrenador de cirujanos. Barondess
resume las responsabilidades de un tutor eficaz: “la tutoría, para ser eficaz, requiere de un tutor con la empatía, la madurez, la autoconfianza, el
ingenio y la voluntad de dedicar tiempo y energía a otra persona. El tutor debe ser capaz de ofrecer orientación para una vida profesional nueva y en
evolución, estimular y retar, fomentar la autorrealización, fomentar el crecimiento y hacer más comprensible el panorama en el que se encuentra el
protegido”.143
Uno de los principales objetivos de los tutores es evaluar las aptitudes y habilidades de los residentes según la idoneidad de su visión para su carrera
quirúrgica. La selección adecuada del tutor apropiado puede aportar al alumno la sabiduría, orientación y recursos que tanto necesita y consigue
ampliar el alcance de su visión. Además, el tutor logra refinar las habilidades de liderazgo que se enseñan a los residentes en programas
formales de capacitación. Los cirujanos altamente exitosos han tenido más a menudo excelentes tutores quirúrgicos. Es impresionante notar que más
de 50% de los premios Nobel de Estados Unidos han servido bajo otros premios Nobel en calidad de estudiantes, becarios posdoctorales o
colaboradores más jóvenes.144 En medicina académica, los estudios basados en pruebas han demostrado beneficios para los residentes como una
mayor productividad de la investigación, una alta probabilidad de obtener becas de investigación y un mayor éxito en la obtención de las posiciones
deseadas en la práctica o en instituciones académicas.145 La tutoría brinda beneficios a los tutores, incluyendo el perfeccionamiento de sus propias
habilidades de liderazgo personal y un fuerte sentido de satisfacción y logro.
La tutoría es esencial para lograr el desarrollo exitoso de los residentes de cirugía y para ayudar a cultivar su visión. Por tanto, los programas formales
de capacitación en liderazgo que tienen el objetivo de preparar a los futuros líderes en cirugía deben incluir la tutoría.
Modelado del liderazgo para estudiantes de medicina y el “currículo oculto”
Los estudiantes de medicina ingresan a la escuela con gran empatía, entusiasmo, optimismo y una visión idealista. Se han autoseleccionado para
entrar a una profesión sanadora y han logrado ingresar a un programa de capacitación para graduados altamente codiciado, con siglos de tradición.
Sin embargo, estos estudiantes son ingenuos frente a la práctica real de la medicina y sus normas profesionales. En el camino para convertirse en
médico, muchos estudiantes pierden algo de optimismo, empatía y entusiasmo, particularmente durante su primer y tercer años de escuela. Algunos
estudiantes ven la relación médicopaciente como un elemento posterior de la prestación de atención.145,146 A través del “currículo oculto”, la
capacitación de liderazgo formal y el modelado de la conducta profesional, los residentes de cirugía y las personas que asisten pueden ayudar a los
estudiantes de medicina a que se den cuenta de su visión de convertirse en médicos empáticos.
Se ha convertido en una tradición que las escuelas de medicina y los profesores, sin saberlo, confíen en un plan de estudios oculto para moldear a
estos estudiantes idealistas en profesionales capaces. El currículo oculto constituye el conjunto de normas sociales informales aprendidas por los
estudiantes de manera implícita, basadas en sus observaciones del comportamiento de los residentes y los asistentes. El currículo oculto siempre ha
estado presente en la educación, para bien o para mal, y se puede exponer y estudiar, pero no se puede eliminar. Los estudiantes de medicina
participan activamente en la búsqueda de tutores y, de forma natural y subconsciente, buscan en sus tutores indicaciones sobre cómo comportarse
como médicos,
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comportamiento observado un ejemplo positivo Markowiak; Hollis Merrick;
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bien
para mal, las normas profesionales de la medicina (el juramento hipocrático, el respeto a los pacientes y colegas, la conducta ética, la responsabilidad
personal, la empatía y el altruismo) se modelan en cada encuentro personal. Es imperativo que todos los cirujanos residentes y asistentes
UNIVERSIDAD
Se ha convertido en una tradición que las escuelas de medicina y los profesores, sin saberlo, confíen en un plan ADVENTISTA
de estudios oculto DE CHILE
para moldear a
estos estudiantes idealistas en profesionales capaces. El currículo oculto constituye el conjunto de normas sociales informales aprendidas por los
Access Provided by:
estudiantes de manera implícita, basadas en sus observaciones del comportamiento de los residentes y los asistentes. El currículo oculto siempre ha
estado presente en la educación, para bien o para mal, y se puede exponer y estudiar, pero no se puede eliminar. Los estudiantes de medicina
participan activamente en la búsqueda de tutores y, de forma natural y subconsciente, buscan en sus tutores indicaciones sobre cómo comportarse
como médicos, de la misma manera en que un niño aprende cómo comportarse de un padre o hermano mayor. El estudiante, sea o no el
comportamiento observado un ejemplo positivo de profesionalidad, comenzará a percibir ese comportamiento como normal y aceptable. Para bien o
para mal, las normas profesionales de la medicina (el juramento hipocrático, el respeto a los pacientes y colegas, la conducta ética, la responsabilidad
personal, la empatía y el altruismo) se modelan en cada encuentro personal. Es imperativo que todos los cirujanos residentes y asistentes
comprendan que los estudiantes de medicina los están observando de cerca. Cuando el residente y los cirujanos asistentes modelan el
comportamiento profesional, el currículo oculto se convierte en una herramienta útil para el desarrollo profesional.147,148,149,150 Este modelado
constante del comportamiento profesional es un componente necesario del liderazgo.
Durante sus años en el ámbito clínico, los estudiantes de medicina experimentan tanto un crecimiento exponencial en el conocimiento como una
disminución mensurable en la empatía hacia sus pacientes. Al inicio, los estudiantes de medicina están llenos de emoción y asombro durante sus
primeros encuentros con los pacientes. El ritmo acelerado del trabajo clínico, la adquisición de conocimientos y las experiencias intensas provocan
estrés en los estudiantes, tanto de manera positiva como negativa. El lavado en la sala de operaciones, presenciar el fallecimiento de un paciente,
ayudar a dar a luz a un bebé y estudiar para los exámenes son hitos impactantes que cada estudiante experimenta en cuestión de meses. Debido a los
desafíos de su trabajo, los estudiantes, como es lógico, tienen dudas sobre sus propias elecciones y habilidades profesionales, incluso cuando
experimentan crecimiento y éxito. Sin embargo, a medida que adquieren conocimientos y habilidades, también ven los problemas clínicos más
frecuentes como trabajo de rutina. A medida que aumenta la familiaridad y la comodidad con los problemas clínicos, disminuye la emoción y el
asombro que experimenta el estudiante. Es durante este tiempo que ocurre una reducción en su empatía, por lo general en el tercer año de la escuela
de medicina.151 En medicina, incluso el trabajo clínico de rutina todavía requiere una atención extraordinaria en cuanto a los detalles, y se debe
brindar todo el tiempo una atención compasiva a cada paciente. Esta atención orientada al detalle y a la compasión son el sello del verdadero
profesional. Es importante que los residentes de cirugía y las personas que asisten constituyan siempre el modelo de un comportamiento positivo.
Anteriormente, las escuelas de medicina instruían a los estudiantes en anatomía, fisiología, patología y medicina clínica, pero dejaban la adquisición
de profesionalidad al currículo informal oculto. El Carnegie Report, publicado en 2010 en el aniversario de los 100 años del Flexner Report, solicitó que
la educación médica promoviera “la formación progresiva de la identidad profesional del médico”.152 Con este fin, muchas escuelas de medicina de
todo el país hacen énfasis en una educación profesional temprana y en un currículo integrado. El Comité de Enlace en Educación Médica (LCME,
Liaison Committee on Medical Education) establece estándares para el liderazgo administrativo y docente que gestiona el modelo curricular y los
asuntos educativos de los estudiantes; sin embargo, la educación en liderazgo formal no se requiere de manera explícita en este momento. De todas
formas, la exploración profesional, la tutoría y la asesoría son responsabilidades instrumentales de cada escuela de medicina y un requisito del LCME.
El establecimiento de un programa de liderazgo que sea perpetuo y coexista dentro de un currículo integrado apoyará este esfuerzo.153 Un programa
de liderazgo longitudinal que se inicia desde el inicio de la escuela de medicina puede establecer un patrón de comportamiento ético, profesionalidad,
equilibrio, bienestar y fortaleza del carácter. De hecho, muchas escuelas de medicina están cambiando a un nuevo currículo de estilo integrado con el
desarrollo profesional temprano como estándar.154
En este capítulo se ha enfatizado, de manera intencional, la importancia de establecer una visión y metas. A lo largo del proceso de convertirse en
médico, los estudiantes de medicina intercambiarán parte de su idealismo y optimismo por una visión refinada y un conjunto de objetivos que se
convierten en parte de su identidad profesional. Esta nueva visión madura guiará el porvenir que estos estudiantes crean. Los futuros líderes de la
medicina y la cirugía son los actuales estudiantes de medicina. Para fomentar un clima de profesionalidad y empatía, hay que enseñar a los
estudiantes de medicina en un entorno de capacitación de liderazgo formal, desde el primer día de la escuela hasta la graduación. Además de la
capacitación en liderazgo, los estudiantes de medicina adquirirán de forma inevitable algunos de los rasgos y hábitos de sus tutores residentes y
asistentes a través del currículo oculto. De esta manera, el modelado de los comportamientos profesionales por parte de los residentes y asistentes de
cirugía pueden servir para reforzar la profesionalidad y logra ayudar a evitar la disminución de la empatía experimentada por los estudiantes de
medicina en sus años clínicos.
Herramientas para medir resultados de liderazgo en salud
Existen pruebas de que la capacitación en liderazgo mejora la calidad de la atención médica. El ACGME, a través de sus competencias básicas, ha
reconocido las habilidades técnicas, el juicio quirúrgico y las habilidades no técnicas como cualidades esenciales para el desarrollo de los
residentes.155,156 La medición objetiva de las habilidades no técnicas es difícil. El cuadro 1–5 incluye una lista de métodos para evaluar las habilidades
no técnicas actualmente en uso por algunos programas de residencia. El estudio de evaluación del consumidor de los proveedores y sistemas de
atención médica
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individuales, pero se ha aplicado generalmente en los hospitales Shielaaños.
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Cuadro 1–5 Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Caja de herramientas de evaluación de liderazgo
UNIVERSIDAD
Existen pruebas de que la capacitación en liderazgo mejora la calidad de la atención médica. El ACGME, a través ADVENTISTA
de sus competencias básicas,DE
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reconocido las habilidades técnicas, el juicio quirúrgico y las habilidades no técnicas como cualidades esenciales para el desarrollo de los
residentes.155,156 La medición objetiva de las habilidades no técnicas es difícil. El cuadro 1–5 incluye una lista de métodos para evaluar las habilidades
no técnicas actualmente en uso por algunos programas de residencia. El estudio de evaluación del consumidor de los proveedores y sistemas de
atención médica (CAHPS, Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) se encuentra en las fases iniciales de la aplicación a médicos
individuales, pero se ha aplicado generalmente en los hospitales durante varios años.
Cuadro 1–5
Caja de herramientas de evaluación de liderazgo
MÉTODO DE MEDICIÓN DEL

DESCRIPCIÓN
LIDERAZGO
Cuestionario de Liderazgo El MLQ es un cuestionario basado en las diferencias entre la transformación y los enfoques transaccionales
Multifactorial (MLQ, Multifactor de liderazgo. Identifica las cualidades de liderazgo a través de las creencias del evaluador sobre el liderazgo
Leadership Questionnaire) efectivo
NEO Inventario de personalidad de A través de un cuestionario, NEO explora diferentes facetas de cinco rasgos diferentes de la personalidad:
cinco factores (NEO, FiveFactor neuroticismo, extroversión, apertura a la experiencia, amabilidad y escrupulosidad
Personality Inventory)
Inventario de liderazgo del cirujano El SLI es un cuestionario basado en una literatura sobre liderazgo en cirugía y conductas de liderazgo de
(SLI, Surgeon’s Leadership Inventory) cirujanos observados en la sala de operaciones. Incluye ocho elementos del liderazgo del cirujano en la sala
de operaciones, que son el mantenimiento de estándares, la gestión de recursos, la toma de decisiones, la
dirección, la capacitación, el apoyo a los demás, la comunicación y el manejo de la presión
Retroalimentación del paciente Las quejas de los pacientes están inversamente relacionadas con la eficacia del liderazgo y, por tanto,
pueden utilizarse como oportunidades para mejorar y como una medida de la capacidad para liderar
Examen clínico objetivo estructurado El OSCE se puede llevar a cabo en un entorno controlado con respuesta que atienda diversos aspectos del
(OSCE, Objective Structured Clinical liderazgo tratados en los casos de práctica. Las sesiones grabadas en video brindan más oportunidades de
Examination) mejora, ya que los residentes podrán observar luego sus propios comportamientos y reflexionar sobre las
formas de mejorar su actuación frente al caso presentado
Evaluación del consumidor de los Los estudios de CAHPS se basan en aspectos de la atención médica que son más importantes para los
proveedores y sistemas de atención pacientes, como la comunicación con los médicos. Los resultados se publican y se pueden utilizar para
médica (CAHPS, Consumer arrojar luz sobre las áreas de liderazgo que los médicos pueden mejorar para trabajar hacia un enfoque de
Assessment of Healthcare Providers atención centrado en el paciente
and Systems)
Reproducido con permiso de Jacobs LA: Practical Ethics for the Surgeon. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2018.
El liderazgo puede evaluarse a través de instrumentos como el MLQ, el inventario de cinco factores NEO y el inventario de liderazgo del cirujano. El
MLQ analiza la aptitud para el liderazgo como un estilo transaccional o transformacional.157 El liderazgo basado en la transacción se enfoca en
completar y recompensar las tareas, mientras que el liderazgo basado en la transformación se enfoca más en la motivación para completar las tareas y
pone el énfasis en un ambiente de trabajo positivo y alentador para el equipo.158,159 En un estudio, a partir de la aplicación del cuestionario a cinco
cirujanos en un solo hospital, los que obtuvieron mejores calificaciones en la sección de transformación se centraron más en promover un ambiente
abierto para todos los asistentes, residentes, enfermeras y el resto del personal del quirófano. Este estilo de transformación se correlaciona con una
mayor comunicación. Estos hallazgos son importantes para demostrar que la falta de comunicación suele ser un factor crucial cuando se cometen
errores quirúrgicos.
El uso de un MLQ en 2008 que estudiaba a los residentes de cirugía mostró una relación significativa entre liderazgo transformacional y la percepción
general de la eficacia del equipo y la satisfacción de los residentes.158,159 El cuestionario también descubrió que los residentes, como líderes,
valoraban menos las necesidades individuales de sus colegas, lo que posiblemente reflejaba un alto sentido de independencia y frecuentes cambios
en los equipos
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1: Liderazgo enrotaciones entre losMarkowiak;
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mayor comunicación. Estos hallazgos son importantes para demostrar que la falta de comunicación suele ser un factor crucial cuando se cometen
errores quirúrgicos.
Access Provided by:
El uso de un MLQ en 2008 que estudiaba a los residentes de cirugía mostró una relación significativa entre liderazgo transformacional y la percepción
general de la eficacia del equipo y la satisfacción de los residentes.158,159 El cuestionario también descubrió que los residentes, como líderes,
valoraban menos las necesidades individuales de sus colegas, lo que posiblemente reflejaba un alto sentido de independencia y frecuentes cambios
en los equipos debido a las rotaciones entre los servicios. Este hallazgo ayudó a identificar un área de capacitación de liderazgo en la cual el programa
puede enfocarse para ayudar a desarrollar un ambiente de equipo más solidario entre los residentes. En 2011, un estudio aplicó el inventario de cinco
factores de personalidad NEO a un grupo de residentes de cirugía. El NEO, que evalúa la personalidad en cinco aspectos generales, como el
neuroticismo, la franqueza, la amabilidad, la extroversión y la escrupulosidad, halló que los cirujanos obtuvieron puntuaciones superiores al
promedio nacional en la mayoría de los factores evaluados, pero inferiores al promedio en la simpatía. Esta es una medida de altruismo y tolerancia,
entre otros factores relacionados. Este resultado se correspondió con el MLQ aplicado al mismo grupo de residentes y, por tanto, destacó las áreas de
liderazgo que requirieron modificación.158,159
El Inventario de liderazgo del cirujano (SLI, Surgeon’s Leadership Inventory) es una guía útil para los programas de residencia.160 El SLI califica a los
cirujanos en ocho elementos diferentes de liderazgo, como se indica en el cuadro 1–6. Al igual que con los cuestionarios MLQ y NEO, el SLI se puede
utilizar para evaluar el crecimiento de la capacidad de liderazgo en los residentes de cirugía. El cuadro 1–6 ofrece una lista y una descripción de los
diferentes elementos evaluados por el SLI.141
Cuadro 1–6
Inventario de liderazgo del cirujano (SLI)
ELEMENTO DESCRIPCIÓN
Mantenimiento de los Práctica de la atención segura y de calidad al paciente siguiendo los protocolos establecidos y solicitando ayuda
estándares cuando sea necesario
Toma de decisiones Formulación e información de juicios así como la comunicación de decisiones con el personal relevante
Gestión de recursos Asignación apropiada de recursos y tareas a los miembros del equipo
Dirección Comunicación clara de las expectativas e instrucciones y demostración de confianza en la capacidad de liderazgo
Capacitación Educación y capacitación de los miembros del equipo cuando se presenta la oportunidad
Apoyo a los demás Ofrecimiento de asistencia cuando sea apropiado y fomento de la comunicación abierta
Comunicación Intercambio de información de manera oportuna y fomento a las opiniones de otros
Enfrentamiento a la presión Muestra de flexibilidad cuando sea necesario para cumplir los objetivos
Los datos que correlacionan las quejas de los pacientes en un gran número de hospitales muestran que un mejor liderazgo se asocia con un mejor clima
hospitalario, un mejor rendimiento y un menor número de quejas.161
Reproducido con permiso de Jacobs LA: Practical Ethics for the Surgeon. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2018.
CAPACITACIÓN EN LIDERAZGO PARA EL FUTURO CIRUJANO

Es posible que los futuros cirujanos, como los estudiantes de medicina y los de premedicina, no tengan una mejor fuente para desarrollar los
atributos personales necesarios para una carrera exitosa, a diferencia de los especialistas y residentes actuales de cirugía. Cuando fueron
encuestados, estos médicos enfatizaron la responsabilidad, la resistencia y los altos estándares personales como herramientas críticas. Se aconseja a
los futuros cirujanos que persigan el perfeccionismo y sean autocríticos, advirtiéndoles que no deben llevar estos rasgos a un comportamiento
neurótico. Se hace imprescindible en la medicina moderna la posesión de habilidades fundamentales de liderazgo con vista al trabajo en equipo y al
aprendizaje para tomar la iniciativa, las cuales deben aprenderse temprano. La innovación es altamente deseable.162
Los residentes,
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la cirugía —OpTrust—, se ha validado recientemente para
facilitar la transición del residente al liderazgo en cinco dominios, entre los que se incluyen preguntas, planificación, instrucción, resolución de
Es posible que los futuros cirujanos, como los estudiantes de medicina y los de premedicina, no tengan una mejor fuente para desarrollar los
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atributos personales necesarios para una carrera exitosa, a diferencia de los especialistas y residentes actuales ADVENTISTA
de cirugía. Cuando fueron DE CHILE
encuestados, estos médicos enfatizaron la responsabilidad, la resistencia y los altos estándares personales como herramientas
Access Provided by: críticas. Se aconseja a
los futuros cirujanos que persigan el perfeccionismo y sean autocríticos, advirtiéndoles que no deben llevar estos rasgos a un comportamiento
neurótico. Se hace imprescindible en la medicina moderna la posesión de habilidades fundamentales de liderazgo con vista al trabajo en equipo y al
aprendizaje para tomar la iniciativa, las cuales deben aprenderse temprano. La innovación es altamente deseable.162
Los residentes, por otro lado, están más cerca de ser independientes. Hasta cierto punto, ya han sido seleccionados por su liderazgo, innovación y
resistencia a través del proceso de la competición. Durante el entrenamiento, su progresión de novato a experto es necesariamente rápida. Una
herramienta escalonada para todas las especialidades basadas en procedimientos, incluida la cirugía —OpTrust—, se ha validado recientemente para
facilitar la transición del residente al liderazgo en cinco dominios, entre los que se incluyen preguntas, planificación, instrucción, resolución de
problemas y liderazgo.163
Como se enfatizó a lo largo de este capítulo, el concepto de capacitación en habilidades de liderazgo durante una fase temprana se aplica en particular
a los profesores jóvenes y residentes. La conferencia residentecirujanodirector es un modelo para integrar a los miembros del departamento de
diversos niveles de experiencia en una conferencia de liderazgo basada en resultados. A esta se invitan varios participantes, incluidos depositarios,
personas con experiencia en negocios y expertos en manejo de riesgos. Los ejercicios fueron de inmersión e incluyeron discusiones basadas en casos,
juegos de rol, simulación y conferencias interactivas. Entre los temas se encontraban el trabajo en equipo, las técnicas para aprender a negociar, la
gestión del tiempo, la gestión de riesgos, el equilibrio, la retroalimentación y la creación de planes de acción inmediatos orientados a objetivos.86
DESARROLLO PROFESIONAL TEMPRANO Y CREACIÓN DE SÍ MISMO

Se ha propuesto una variedad de métodos para el desarrollo profesional de los nuevos cirujanos asistentes. La “Tutoría de velocidad”, parejas de
cirujanos de experiencia y jóvenes que responden a preguntas preprogramadas durante 10 minutos, se ha estudiado en conferencias nacionales con
resultados prometedores. Estas sesiones podrían extenderse durante varios días e integrarse en el horario de un cirujano ocupado.164
Un estudio de los presidentes de departamento y cirujanos científicos galardonados identificó la perseverancia y las habilidades de liderazgo de
equipo como factores fundamentales para el desarrollo en el cirujano asistente joven. Los presidentes defendieron el tiempo protegido para la
investigación, el apoyo financiero y la tutoría como apoyo del nivel departamental que el científico cirujano debe buscar activamente en primer lugar.
El cirujano científico, en comparación con el clínico puro, enfrenta un conjunto diferente de desafíos, en particular el desafío financiero cuando
necesita invertir en su investigación y los deberes clínicos que compiten por el tiempo y la atención con intereses de investigación.165
Un estudio abordó el comportamiento del cirujano en la sala de operaciones para evaluar el estilo de liderazgo que se relaciona más con un liderazgo
fuerte. Con base en este estudio, los cirujanos que están capacitados para colaborar consultar a otros de manera apropiada, mostrarse corteses
(simple “por favor” y “gracias”) y crear un espacio seguro para que el personal de su sala de operaciones exprese sus inquietudes, demuestran un
buen liderazgo. Sin embargo, se considera que los cirujanos que manifiestan críticas no constructivas y humor destructivo, alejan la conversación del
caso actual y expresan su frustración, se perciben como deficientes en cuanto a liderazgo. Bajo este sistema, el comportamiento del cirujano se puede
clasificar —conductor, educador, delegador, facilitador de la agenda, establecedor de tono, ser humano y creador de espacio seguro— para brindar
retroalimentación individual con vista al desarrollo profesional.166
DESARROLLO DE PROFESORES SUPERIORES: TRANSICIÓN AL LIDERAZGO DEPARTAMENTAL

Y LA CONSTRUCCIÓN DE UN LEGADO
La presencia de cirujanos académicos experimentados y de alto nivel dentro de un departamento representa una oportunidad. El desarrollo formal de
un plan para la transición tardía de la carrera a través de los papeles de liderazgo departamental hasta el estatus de emérito inicia de forma natural un
proceso constructivo cuando se piensa con años de anticipación. El cuerpo docente superior debe estar de acuerdo con el plan en cuestión, así como
con los líderes del departamento y las partes interesadas del hospital. Una vez en su lugar, tanto el cirujano académico principal como el
departamento prosperarán gracias a una visión compartida, una comprensión mutua, objetivos claros y puntos de transición. El liderazgo del
departamento puede usar el plan de transición para mirar hacia el futuro del departamento a través de los años.167
El reconocimiento de los cirujanos académicos de alto nivel con el liderazgo departamental, promociones y el estatus de emérito es un privilegio
obtenido por el académico a lo largo de toda una vida de trabajo; sin embargo, para el departamento representa la oportunidad de moldear los
valores y la cultura del cuerpo docente en su conjunto. La visibilidad continua, el modelo y la influencia de tales se extenderán al resto del
departamento. Los líderes quirúrgicos son parte de una red grande y extraordinaria facilitada por la tutoría y décadas de colaboración profesional.
Los cirujanos académicos superiores excepcionales pueden experimentar a menudo el “efecto multiplicador” por el cual un excelente líder capacita a
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Aunque no existen edades obligatorias para el retiro de los cirujanos a diferencia de otras profesiones, como los pilotos de líneas aéreas, el tema del
envejecimiento y el momento de abandonar la práctica ha resultado controvertida. Hay algunos informes, aunque pocos, de médicos que ejercen
después de que su habilidad se haya deteriorado y se vuelven peligrosos. En su conjunto, la profesión no ha podido evitarlo. En todo el país, desde
UNIVERSIDAD
El reconocimiento de los cirujanos académicos de alto nivel con el liderazgo departamental, promociones y el ADVENTISTA
estatus de emérito DE CHILE
es un privilegio
obtenido por el académico a lo largo de toda una vida de trabajo; sin embargo, para el departamento representa Accessla oportunidad
Provided by: de moldear los
valores y la cultura del cuerpo docente en su conjunto. La visibilidad continua, el modelo y la influencia de tales se extenderán al resto del
departamento. Los líderes quirúrgicos son parte de una red grande y extraordinaria facilitada por la tutoría y décadas de colaboración profesional.
Los cirujanos académicos superiores excepcionales pueden experimentar a menudo el “efecto multiplicador” por el cual un excelente líder capacita a
varios, que luego entrenan a varios más hasta que se influye en la cultura de la cirugía en todo el país.168
Aunque no existen edades obligatorias para el retiro de los cirujanos a diferencia de otras profesiones, como los pilotos de líneas aéreas, el tema del
envejecimiento y el momento de abandonar la práctica ha resultado controvertida. Hay algunos informes, aunque pocos, de médicos que ejercen
después de que su habilidad se haya deteriorado y se vuelven peligrosos. En su conjunto, la profesión no ha podido evitarlo. En todo el país, desde
1975 hasta 2015, el número de médicos que ejercen después de los 65 años ha aumentado 374%. Algunos hospitales y organizaciones de atención
médica han implementado evaluaciones cognitivas y físicas obligatorias como condición para la práctica continua. En ausencia de iniciativas
profesionales más sólidas, puede divisarse en nuestro campo una supervisión legislativa en el futuro.169 Los autores creen que una transición
formalmente planificada que enfatiza los valores de liderazgo y creación de legados ofrece una alternativa más aceptable.
CONCLUSIONES
Aunque hay varias definiciones de liderazgo y una variedad de estilos, todas comparten el objetivo común de mejorar la atención al paciente en la era
moderna. Todas las formas de liderazgo requieren una visión y disposición: la voluntad de asumir la responsabilidad de liderar, el aprendizaje
continuo, la práctica de estilos de comunicación eficaces y la resolución de conflictos. El liderazgo eficaz puede cambiar los departamentos
quirúrgicos y mejorar la atención al paciente a través de la innovación. Un creciente cuerpo de evidencias sugiere que el dominio del liderazgo
requiere práctica mediante planes de estudio intencionales y refuerzo a través de la tutoría.
El liderazgo quirúrgico se desarrolla a través de sus programas de capacitación. Por tanto, es necesaria la innovación en los programas de
capacitación quirúrgica para mejorar el desarrollo de las habilidades de liderazgo de los residentes de cirugía, para prepararlos para la práctica en los
sistemas modernos de atención médica y para optimizar la atención al paciente, así como el cumplimiento de los requisitos establecidos por las
instituciones reguladoras que rigen la cirugía y la educación quirúrgica. Un creciente cuerpo de literatura respalda el valor de un liderazgo eficaz para
mejorar la atención al paciente, la productividad y el entorno laboral, al mismo tiempo que valida la capacidad de medir el impacto de la capacitación
de líderes. Por tanto, es de suma importancia enseñar los principios y habilidades de liderazgo moderno a los residentes de cirugía para crear una
nueva generación de cirujanos líderes que darán forma a la era moderna de la cirugía en el contexto de la ciencia, la tecnología y los sistemas de
prestación de atención médica en rápida evolución.
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CAPÍTULO 1: Liderazgo
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influencing Merrick;intraoperative
surgeons’ Shiela Beroukhim; Jeremy
leadership: J. Laukka;
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of unanticipated Page
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CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico
Siobhan A. Corbett
Este capítulo está dedicado al Dr. Stephen Lowry, mi mentor y amigo.
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. Los patrones moleculares asociados a lesiones endógenos (DAMP, damageassociated molecular patterns) se producen después de la lesión
hística y celular. Estas moléculas interactúan con los receptores celulares inmunes y no inmunes para iniciar una respuesta inflamatoria
sistémica “estéril” después de una lesión traumática grave.
2. En muchos casos, las moléculas DAMP son detectadas por receptores de reconocimiento de patrones (PRR, pattern recognition receptors), que
son los mismos receptores que las células usan para detectar patógenos invasores. Esto explica en parte las manifestaciones clínicas de
inflamación sistémica observado en pacientes lesionados y/o septicémicos.
3. El sistema nervioso central recibe información con respecto a la inflamación inducida por lesiones a través de mediadores solubles, así como
proyecciones neuronales directas que transmiten información a las áreas reguladoras del cerebro. El reflejo neuroendocrino resultante
desempeña un importante papel modulador en la respuesta inmune.
4. Las señales inflamatorias activan respuestas de tensión celular clave (la respuesta de tensión oxidativa, la respuesta de la proteína de golpe de
calor, la respuesta de la proteína desplegada, autofagia, piroptosis), que sirven para movilizar las defensas y los recursos celulares en un intento
de restaurar la homeostasis.
5. Las células, los mediadores, los mecanismos de señalización y las vías que comprenden y regulan la respuesta inflamatoria sistémica están
interconectados y regulados de forma estrecha por los eventos transcripcionales, así como por los mecanismos epigenéticos, la modificación
postranslacional y la síntesis de microRNA.
6. El manejo de pacientes críticamente enfermos y lesionados se optimiza con el uso de terapia basada en evidencia y en algoritmos.
7. Las evaluaciones nutricionales, ya sean clínicas o de laboratorio, y la intervención deben considerarse en una disyuntiva temprana en todos los
pacientes de cirugía y críticamente enfermos.
DESCRIPCIÓN GENERAL: RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA ASOCIADA A LESIONES

La respuesta inflamatoria a las lesiones se produce como consecuencia de la liberación local o sistémica de moléculas “asociadas a la lesión” para
movilizar los recursos necesarios para la restauración de la homeostasis. Las lesiones menores al hospedador dan como resultado una respuesta
inflamatoria localizada que es transitoria y en la mayoría de los casos, beneficiosa. Las lesiones de mayor envergadura al hospedador siguen una
trayectoria diferente. Un subconjunto de estos pacientes morirá dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en el hospital, y sucumbirá a una lesión
hístico agobiante y daño inmediato a los órganos. Con los avances en la atención prehospitalaria y el manejo mejorado del traumatismo, estas cifras
han disminuido. Un segundo subgrupo de pacientes que sufren un daño mayor al hospedador sucumbe por lesiones de órganos secundarios a
distancia del sitio de la lesión y mueren más tarde (semanas) en el ingreso hospitalario. Forman un porcentaje creciente de las muertes hospitalarias
relacionadas con el trauma. Una respuesta inflamatoria sistémica agobiante y desregulada a la lesión/hemorragia y los eventos asociados de
isquemia/reperfusión se ha implicado como la causa de fallo multiorgánico en estos pacientes. Además, se ha relacionado con la supresión
inmunológica
CAPÍTULO 2:que incrementa
Respuesta el riesgo
sistémica delesión
a la complicaciones infecciosasSiobhan
y apoyo metabólico, y resultados deficientes. Finalmente, se describió un tercer subgrupo,
A. Corbett Page 1 / 91
caracterizado
©2022 McGraw porHill.
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la ICU,oflas evoluciones
Use complicadas
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• Notice al alta y la incapacidad de retomar/recuperar el estado
• Accessibility
previo a la lesión, y también se relacionó con la inflamación persistente y la inmunidad protectora del hospedador suprimida. El término inflamación
persistente, inmunosupresión y síndrome catabólico (PICS, persistent inflammation, immunosuppression, and catabolism syndrome) ha sido
trayectoria diferente. Un subconjunto de estos pacientes morirá dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en el hospital, y sucumbirá a una lesión
hístico agobiante y daño inmediato a los órganos. Con los avances en la atención prehospitalaria y el manejoUNIVERSIDAD ADVENTISTA
mejorado del traumatismo, DEcifras
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han disminuido. Un segundo subgrupo de pacientes que sufren un daño mayor al hospedador sucumbe porAccess
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distancia del sitio de la lesión y mueren más tarde (semanas) en el ingreso hospitalario. Forman un porcentaje creciente de las muertes hospitalarias
relacionadas con el trauma. Una respuesta inflamatoria sistémica agobiante y desregulada a la lesión/hemorragia y los eventos asociados de
isquemia/reperfusión se ha implicado como la causa de fallo multiorgánico en estos pacientes. Además, se ha relacionado con la supresión
inmunológica que incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas y resultados deficientes. Finalmente, se describió un tercer subgrupo,
caracterizado por una estadía prolongada en la ICU, las evoluciones complicadas posteriores al alta y la incapacidad de retomar/recuperar el estado
previo a la lesión, y también se relacionó con la inflamación persistente y la inmunidad protectora del hospedador suprimida. El término inflamación
persistente, inmunosupresión y síndrome catabólico (PICS, persistent inflammation, immunosuppression, and catabolism syndrome) ha sido
aplicado a este grupo.1 Los datos recientes sugieren que los pacientes con lesiones graves que están destinados a morir a causa de sus lesiones, ya sea
al final del ingreso hospitalario o después del alta, se diferencian de los sobrevivientes sólo en el grado y la duración de su respuesta inflamatoria
aguda desregulada.1,2,3
Dado que el traumatismo es la principal causa de mortalidad y morbilidad en individuos menores de 45 años, es necesario comprender las vías
complejas que regulan la respuesta inflamatoria local y sistémica después de una lesión traumática grave para desarrollar estrategias terapéuticas
adecuadas y dirigidas que mejoren los resultados para estos pacientes.
En este capítulo, revisaremos lo que se sabe sobre los efectores celulares y solubles de la respuesta inflamatoria inducida por la lesión, cómo se
detectan, transducen y modulan las señales, y cómo su desregulación se asocia con alteraciones en el sistema inmunológico. También discutiremos
cómo estos eventos son monitoreados y regulados por el sistema nervioso central. Finalmente, revisaremos cómo las lesiones reprograman el
metabolismo celular, en un intento de movilizar las reservas de energía y estructurales para enfrentar el desafío de restaurar la homeostasis.
DETECCIÓN DE LA LESIÓN CELULAR

La deteccción de la lesión está mediada por miembros de la familia de patrones moleculares asociados a la
lesión
La lesión traumática activa al sistema inmunitario innato para producir una respuesta inflamatoria sistémica (SIR, systemic inflammatory response) en
un intento por limitar el daño y restaurar la homeostasis. Incluye dos respuestas generales: a) una respuesta proinflamatoria aguda que resulta del
reconocimiento innato del sistema inmunitario de los ligandos, y b) una respuesta antiinflamatoria que puede servir para modular la fase
proinflamatoria y dirigir un retorno a la homeostasis (fig. 2–1). Esto se acompaña de una supresión de la inmunidad adaptativa.4 En lugar de ocurrir de
forma secuencial, los datos recientes indican que las tres respuestas se inducen simultáneas y de manera rápida después de una lesión traumática
grave.3
Figura 2–1.
La respuesta sistémica posterior a la lesión puede seguir múltiples trayectorias. MOF (multiple organ failure) = falla orgánica múltiple; PICS = síndrome
de inflamación persistente, inmunosupresión y catabolismo; LTAC (longterm acute care facility) = instalación de cuidados agudos a largo plazo.
(Reproducido con permiso de Loftus TJ, Mira JC, OzrazgatBaslanti T, et al.: Sepsis and Critical Illness Research Center investigators: protocols and
standard operating procedures for a prospective cohort study of sepsis in critically ill surgical patients. BMJ Open. 2017 Agosto 1;7(7):e015136).

CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico, Siobhan A. Corbett Page 2 / 91
El grado de la respuesta inflamatoria sistémica después del traumatismo es proporcional a la gravedad de la lesión y es un predictor
La respuesta sistémica posterior a la lesión puede seguir múltiples trayectorias. MOF (multiple organ failure) = falla orgánica múltiple; PICS = síndrome
de inflamación persistente, inmunosupresión y catabolismo; LTAC (longterm acute care facility) = instalación de cuidados agudos a largo plazo.
Access Provided by:
(Reproducido con permiso de Loftus TJ, Mira JC, OzrazgatBaslanti T, et al.: Sepsis and Critical Illness Research Center investigators: protocols and
standard operating procedures for a prospective cohort study of sepsis in critically ill surgical patients. BMJ Open. 2017 Agosto 1;7(7):e015136).
El grado de la respuesta inflamatoria sistémica después del traumatismo es proporcional a la gravedad de la lesión y es un predictor
independiente de disfunción orgánica posterior y resultante de mortalidad. Trabajos recientes han proporcionado información sobre los mecanismos
mediante los cuales se produce la activación inmunológica en este entorno. Las características clínicas de la respuesta inflamatoria sistémica mediada
por lesión, caracterizadas por el aumento de la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca, la respiración y el recuento de leucocitos, son similares a
las observadas con la infección (cuadro 2–1). Sin embargo, está ampliamente aceptado que la inflamación sistémica después de un traumatismo es
estéril, como resultado de las moléculas endógenas que se producen como consecuencia del daño hístico o la tensión fisiológica celular.5 Los
llamados patrones moleculares asociados a daños (DAMP) o alarmins interactúan con receptores celulares específicos que se encuentran tanto en la
superficie celular como de manera intracelular.6
Cuadro 2–1
Espectro clínico de infección y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
TÉRMINO DEFINICIÓN
Infección Fuente identificable de invasión microbiana
SIRS Se cumplen dos o más de los siguientes criterios:

Temperatura ≥38 °C (100.4 °F) o ≤36 °C (96.8 °F)
Frecuencia cardiaca ≥90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria ≥20 respiraciones por minuto o Paco2 ≤32 mm Hg o ventilación mecánica
Recuento anormal de leucocitos (≥12 000/μL o ≤4 000/μL o ≥10% de formas de banda inmadura)
Sepsi Fuente identificable de infección + SIRS
Sepsis grave Sepsis + disfunción orgánica
Choque séptico Sepsis + colapso cardiovascular (que requiere apoyo vasopresor)
Paco2 (partial pressure of arterial carbon dioxide) = presión parcial de dióxido de carbono arterial.
Los DAMP por traumatismo son moléculas endógenas diversas de forma estructural que son activas de manera inmunológica. El cuadro 2–2 incluye
una lista parcial de los DAMP que se liberan de forma pasiva de células necróticas/lesionadas o activamente de células sometidas a tensión fisiológica
por regulación2022415
Downloaded positiva o6:4
sobreexpresión.
P Your IP is Una vez que están fuera de la célula, los DAMP promueven la activación de células inmunes innatas, así
186.123.112.82
CAPÍTULO 2: Respuesta
como el reclutamiento sistémicadeacélulas
y activación la lesión y apoyo metabólico,
presentadoras Siobhan
de antígenos, queA. Corbett en la defensa del hospedador.7 El DAMP mejor caracterizado
participan Page 3 / 91
con evidencia preclínica significativa para la liberación posterior al traumatismo, así como un vínculo directo a la respuesta inflamatoria sistémica, es
la proteína B1 del grupo de alta movilidad (HMGB1, highmobility group B1). También se presenta evidencia adicional de otras moléculas importantes
Paco2 (partial pressure of arterial carbon dioxide) = presión parcial de dióxido de carbono arterial.
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Los DAMP por traumatismo son moléculas endógenas diversas de forma estructural que son activas de manera inmunológica. El cuadro 2–2 incluye
una lista parcial de los DAMP que se liberan de forma pasiva de células necróticas/lesionadas o activamente de células sometidas a tensión fisiológica
por regulación positiva o sobreexpresión. Una vez que están fuera de la célula, los DAMP promueven la activación de células inmunes innatas, así
como el reclutamiento y activación de células presentadoras de antígenos, que participan en la defensa del hospedador.7 El DAMP mejor caracterizado
con evidencia preclínica significativa para la liberación posterior al traumatismo, así como un vínculo directo a la respuesta inflamatoria sistémica, es
la proteína B1 del grupo de alta movilidad (HMGB1, highmobility group B1). También se presenta evidencia adicional de otras moléculas importantes
de DAMP que participan en la inflamación posterior a la lesión.
Cuadro 2–2
Patrones moleculares asociados a la lesión (DAMP) y sus receptores
MOLÉCULA CON DAMP RECEPTOR PUTATIVO(S)
HMGB1 TLR (2,4,9), RAGE
Proteínas de choque térmico TLR2, TLR4, CD40, CD14, Siglecs
Proteína S100 TLR4, RAGE
ADN mitocondrial TLR9
Hialuronano TLR2, TLR4, CD44
Biglucano TLR2 y TLR4
Péptidos de formilo (mitocondriales) Receptor péptido de formilo 1
IL1α Receptor de IL1
Proteína B1 del grupo de alta movilidad
El DAMP mejor caracterizado en el contexto de la respuesta inflamatoria asociada a la lesión es la proteína del grupo B1 de alta movilidad. La (HMGB1)
es altamente conservada en todas las especies. Es una proteína cromosómica no histónica expresada de manera constitutiva que participa en una
variedad de eventos nucleares, incluida la reparación y transcripción del ADN. La señalización inflamatoria puede redirigir la HMGB1 al citosol tanto en
monocitos como en macrófagos, como resultado de la modificación postraduccional. La HMGB1 se libera de manera pasiva de células dañadas o
necróticas y se detecta con mucha rapidez en la circulación dentro de los 30 minutos posteriores a la lesión. También consigue secretarse activamente
a partir de células inmunocompetentes estimuladas por lipoproteínas derivadas de bacterias (p. ej., endotoxinas) o por citocinas inflamatorias (p. ej.,
factor de necrosis tumoral). Por ejemplo, los macrófagos liberan HMGB1 luego de la activación de los inflamasomas.8,9
Una vez fuera de la célula, se ha demostrado que HMGB1 señaliza a través de los receptores tipo Toll (TLR2, TLR4, TLR9), el receptor para productos
finales de glucosilación avanzada (RAGE), CD24 y otros. La activación de los TLR por HMGB1 ocurre principalmente en células mieloides, mientras que
se piensa que RAGE es el objetivo del receptor para HMGB1 en células endoteliales.
Las diversas respuestas biológicas proinflamatorias que resultan de la señalización HMGB1 incluyen: a) la liberación de citocinas y quimiocinas de
macrófagos/monocitos y células dendríticas; b) activación de neutrófilos y quimiotaxis; c) alteraciones en la función de barrera epitelial, incluida una
mayor permeabilidad, y d) aumento de la actividad procoagulante en las superficies plaquetarias; entre otros.10 Además, la unión de HMGB1 a TLR4
desencadena la liberación de citocinas proinflamatorias que media el “comportamiento de enfermedad”.11
La función biológica de HMGB1 está regulada por su estado redox. Por ejemplo, se requiere un tiol en C106 para que HMGB1 promueva la liberación de
TNF de macrófagos, mientras que un enlace disulfuro entre C23 y C45 confiere propiedades proinflamatorias. Con las tres cisteínas en el estado tiol
(reducido), HMGB1 pierde su función DAMP, pero gana la capacidad de servir como mediador quimiotáctico. Es importante destacar que los cambios
entre los estados
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la puntuación de gravedad de la lesión y la activación del
complemento, así como con aumentos en los mediadores inflamatorios circulantes, como el factor de necrosis tumoral.13 La administración exógena
de HMGB1 a animales normales produce fiebre, pérdida de peso, disfunción de la barrera epitelial, y posiblemente la muerte. Además, se ha
desencadena la liberación de citocinas proinflamatorias que media el “comportamiento de enfermedad”.11
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La función biológica de HMGB1 está regulada por su estado redox. Por ejemplo, se requiere un tiol en C106 para que HMGB1 promueva la liberación de
TNF de macrófagos, mientras que un enlace disulfuro entre C23 y C45 confiere propiedades proinflamatorias. Con las tres cisteínas en el estado tiol
(reducido), HMGB1 pierde su función DAMP, pero gana la capacidad de servir como mediador quimiotáctico. Es importante destacar que los cambios
entre los estados redox se han demostrado e indican que la dinámica del estado redox es un importante regulador de HMGB1.12
Los niveles de HMGB1 en humanos después de una lesión se correlacionan con la puntuación de gravedad de la lesión y la activación del
complemento, así como con aumentos en los mediadores inflamatorios circulantes, como el factor de necrosis tumoral.13 La administración exógena
de HMGB1 a animales normales produce fiebre, pérdida de peso, disfunción de la barrera epitelial, y posiblemente la muerte. Además, se ha
demostrado que la HMGB1 desempeña un papel importante en la inflamación estéril, traumatismo craneoencefálico (TBI, traumatic brain injury)
inducida por un modelo de lesión cortical, que provoca una lesión pulmonar aguda con aumento de la hemorragia alveolar, infiltración de neutrófilos
y una oxigenación deficiente. Esta lesión pulmonar aguda (ALI, acute lung injury) es acompañada de una duplicación de las concentraciones séricas de
HMGB1 junto con la evidencia de que las células cerebrales neocorticales eran una fuente de HMGB1 después de un TBI.14 Más recientemente, en un
modelo animal de choque hemorrágico, la liberación de HMGB1 del epitelio intestinal estaba vinculada a la lesión pulmonar aguda.15 Finalmente, se
ha demostrado que el incremento de los niveles plasmáticos de HMGB1 se correlaciona con la supresión inmunitaria y el aumento del riesgo de
infección en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores.16 La identificación del receptor para productos finales de glicación avanzada
como el receptor para HMGB1 en este entorno ha identificado una nueva estrategia terapéutica para mejorar la ALI después de un TBI.17
Un rol para los DAMP mitocondriales en la respuesta inflamatoria mediada por lesión
Las proteínas mitocondriales y/o el ADN pueden actuar como DAMP al desencadenar una respuesta inflamatoria a la necrosis celular y a la tensión. En
específico, el ADN mitocondrial (ADNmt) liberado a partir de mitocondrias lesionadas o disfuncionales conduce tanto a la activación del inflamasoma
como a la activación del estimulador de la vía del gen del interferón (STING, stimulator of interferon gene).18
Se ha demostrado que el ADNmt libre de células (cfmtDNA) es miles de veces mayor en pacientes con traumatismo en comparación con voluntarios
normales. Además, la inyección directa de lisados mitocondriales en un modelo animal causa daño remoto a órganos, incluyendo inflamación del
hígado y los pulmones.19 Estos datos sugieren que, con tensión celular o lesión hística, el ADNmtcf liberado de mitocondrias lesionadas/tensas
contribuye a la respuesta de inflamación estéril en pacientes lesionados. Desde una perspectiva evolutiva, dado que las mitocondrias eucariotas se
derivan del origen bacteriano, tendría sentido que conserven características bacterianas capaces de provocar una respuesta fuerte que está asociada
de manera típica con un desencadenante patogénico. Además, el factor de transcripción mitocondrial A (TFAM, mitochondrial transcription factor A),
una proteína mitocondrial muy abundante, es funcional y estructuralmente homólogo a HMGB1. También se ha demostrado que se libera en altas
cantidades de las células lesionadas, donde actúa junto con el ADNmt para activar la señalización de TLR9.20
Después del traumatismo, los niveles de ADNmtcf parecen ser mayores en los no sobrevivientes en comparación con los sobrevivientes y se
correlacionan con el desarrollo tanto de SIRS como de sepsis después de la lesión.21,22 El ADNmtcf también se ha relacionado ex vivo e in vivo con la
formación de trampas extracelulares de neutrófilos, que también están asociadas con la inflamación estéril y son una posible causa de lesión hística
secundaria.23,24 La reducción de ADNmtcf, tal vez dirigiéndose a las enzimas capaces de digerir el ADNmt circulante es una opción terapéutica
atractiva para prevenir el desarrollo de complicaciones inflamatorias de traumatismo.25
Proteínas de choque térmico como DAMP
Las proteínas de choque térmico (HSP, heat shock proteins) son una familia grande y diversa de proteínas intracelulares que se expresan durante los
periodos de inflamación y tensión oxidativa o después de una lesión hística.26 Las HSP muy conservadas en todas las especies, funcionan como
chaperonas moleculares para monitorear y mantener el plegamiento apropiado de proteínas.27 Cumplen esta tarea a través de la promoción del
replegamiento de proteínas, la selección de proteínas mal plegadas para la degradación, o el secuestro de proteínas plegadas de forma parcial para el
movimiento a los compartimentos apropiados de membrana. Las HSP también son capaces de unirse a proteínas extrañas y por tanto, funcionan
como chaperonas intracelulares para ligandos como el ADN bacteriano y la endotoxina.
Se presume que las HSP protegen a las células de los efectos de la tensión traumática y, cuando son liberadas por las células dañadas, alertan al
sistema inmunitario del daño tisular activando la inmunidad tanto innata como adquirida.28 Las HSP también se liberan de las células intactas a través
de una vía secretora no clásica, ambas vías “lisosomas secretoras” como a través de la vía exosómica. Por ejemplo, los exosomas que contienen HSP70
se han implicado en la inflamación posterior al choque.29 Una vez fuera de la célula, las HSP libres logran unirse a los receptores de reconocimiento de
patrones (PRR), así como a otros receptores de la superficie celular, para modular la respuesta inflamatoria. Recientemente, se ha cuestionado el
papel de las propiedades
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contaminantes en preparaciones de HSP producidas y apoyo
por metabólico, Siobhan
bacterias puede A. Corbett
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al menos algunos de estos resultados de efectos inflamatorios.30
Sin embargo, la evidencia sugiere que las propiedades inmunoestimuladoras logran depender de cómo las HSP llegan fuera de la célula. En el
contexto de daño celular masivo o gran liberación de exosomas, las HSP pueden servir como DAMP proinflamatorios. Por el contrario, las HSP
Se presume que las HSP protegen a las células de los efectos de la tensión traumática y, cuando son liberadas por las células ADVENTISTA
UNIVERSIDAD dañadas, alertan
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sistema inmunitario del daño tisular activando la inmunidad tanto innata como adquirida.28 Las HSP también se liberan
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de una vía secretora no clásica, ambas vías “lisosomas secretoras” como a través de la vía exosómica. Por ejemplo, los exosomas que contienen HSP70
se han implicado en la inflamación posterior al choque.29 Una vez fuera de la célula, las HSP libres logran unirse a los receptores de reconocimiento de
patrones (PRR), así como a otros receptores de la superficie celular, para modular la respuesta inflamatoria. Recientemente, se ha cuestionado el
papel de las propiedades proinflamatorias mediadas por HSP libres a través de TLR2 y TLR4, ya que se ha sugerido que la presencia de endotoxinas
contaminantes en preparaciones de HSP producidas por bacterias puede explicar al menos algunos de estos resultados de efectos inflamatorios.30
Sin embargo, la evidencia sugiere que las propiedades inmunoestimuladoras logran depender de cómo las HSP llegan fuera de la célula. En el
contexto de daño celular masivo o gran liberación de exosomas, las HSP pueden servir como DAMP proinflamatorios. Por el contrario, las HSP
liberadas por la secreción activa consiguen ejercer señales de amortiguación inmunes antiinflamatorias (cuadro 2–3).31,32 Se han identificado nuevos
receptores para HSP que son miembros de las lectinas similares a inmunoglobulinas que se unen al ácido siálico (siglecs), que logran explicar estos
efectos. Dos miembros de la familia, Siglec5 y Siglec14, con sitios de unión similares para HSP70, exhiben eventos intracelulares opuestos en
respuesta a la unión de HSP, ya sea pro (Siglec14) o anti(Siglec5) inflamatorio.33,34
Cuadro 2–3
Las funciones inmunomoduladoras de las proteínas de choque térmico (HSP)
UBICACIÓN CELULAR RECONOCIDA COMO DAMP FUNCIÓN INMUNOMODULATORIA
HSP90 Citoplasma, retículo Puede actuar como chaperona DAMP para activar la Se enlaza y optimiza la acción de la RNA
endoplásmico respuesta inmune innata polimerasa II para regular la transcripción del gen
Logra funcionar tanto dentro Estabiliza el receptor de glucocorticoides
como fuera de la célula Importante para el proceso y la expresión de
membrana de TLR
Las chaperonas incluyen IKK
Facilita la presentación del antígeno a las células
dendríticas
HSP70 Puede funcionar tanto La HSP70 exógena provoca el flujo de calcio celular, la Logra tener acciones antiinflamatorias cuando la
dentro como fuera de la activación de NFκB, la producción de citocinas expresión se incrementa
célula Inhibe la producción de citocinas mediada por TLR
El homólogo del retículo a través de NFκB
endoplásmico es BiP Reduce la capacidad de las células dendríticas
para la estimulación de linfocitos T
BiP secuestra proteínas importantes para la
respuesta de la proteína desplegada
HSP60 Mitocondria La HSP60 exógena inhibe la activación de NFκB Desempeña un papel en el tráfico de proteínas
intracelular
Modula síntesis de citocinas
BiP (binding immunoglobulin protein) = proteína de unión a inmunoglobulina; DAMP = patrón molecular asociado a la lesión; IKK (IκB kinase) = cinasa IκB; NFκB
(nuclear factorκB) = factor nuclear κB; TLR (Tolllike receptor) = receptor tipo Toll.
Desde una perspectiva clínica, se ha demostrado que las HSP extracelulares se elevan casi con inmediatez después de la lesión en pacientes
politraumatizados (hasta 10 veces más que lo normal) y el grado de elevación se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.35 Además, en el
contexto de politraumatismo, se ha demostrado que los niveles plasmáticos de HSP70 se correlacionan de forma inversa con la expresión de HLADRA,
un marcador de inmunosupresión.36
Las moléculas de matriz extracelular actúan como DAMP
Un trabajo reciente ha explorado el papel de las proteínas de la matriz extracelular (ECM, extracellular matrix) en la respuesta inflamatoria mediada
por TLR que sigue a una lesión hística. Estas moléculas, que se encuentran secuestradas en condiciones normales, logran liberarse en forma soluble
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CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica a la lesión y apoyose
actores clave en la interacción DAMP/TLR. En particular, metabólico, Siobhan
ha demostrado que A. proteoglucanos activan los inflamasomas intracelularesPage
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desencadenan una inflamación estéril. Estas moléculas, que consisten en un núcleo proteínico con una o más cadenas de glucosaminoglucanos
unidas de forma covalente, pueden unirse a la membrana, secretarse o escindirse de forma proteolítica y desprenderse de la superficie celular.
un marcador de inmunosupresión.36
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Las moléculas de matriz extracelular actúan como DAMP
Un trabajo reciente ha explorado el papel de las proteínas de la matriz extracelular (ECM, extracellular matrix) en la respuesta inflamatoria mediada
por TLR que sigue a una lesión hística. Estas moléculas, que se encuentran secuestradas en condiciones normales, logran liberarse en forma soluble
con digestión proteolítica de la ECM. Los proteoglucanos, glucosaminoglucanos y glucoproteínas, como la fibronectina, han sido implicados como
actores clave en la interacción DAMP/TLR. En particular, se ha demostrado que los proteoglucanos activan los inflamasomas intracelulares que
desencadenan una inflamación estéril. Estas moléculas, que consisten en un núcleo proteínico con una o más cadenas de glucosaminoglucanos
unidas de forma covalente, pueden unirse a la membrana, secretarse o escindirse de forma proteolítica y desprenderse de la superficie celular.
El biglucano es uno de los primeros proteoglucanos que se describen como un ligando TLR.37 Consiste en un núcleo proteínico que contiene regiones
de repetición rico en leucina, con dos cadenas laterales de glucosaminoglucanos (GAG, glycosaminoglycan) (sulfato de condroitín o dermatán sulfato).
Mientras que el biglucano existe típicamente en una forma unida a la matriz, con una lesión hística se libera de la ECM en una forma soluble donde
interactúa con TLR2 o TLR4 para generar una respuesta inflamatoria inmediata.
Varias citocinas y quimiocinas proinflamatorias que incluyen el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) α y la interleucina (IL,
interleukin) 1β son moléculas efectoras corriente abajo de la señalización del biglucano/TLR2/4. Entre estos, el mecanismo autónomo mediado por
biglucanos de síntesis y secreción de IL1β madura es único. Por lo general, la liberación de IL1β madura de la célula requiere dos señales: una que se
necesita para iniciar la síntesis (mediada por TLR2/4), y la otra para procesar proIL1β a su forma madura (mediada por inflamasoma). ¿Cómo es
posible que el biglucano proporcione ambas señales? La evidencia actual indica que cuando el biglucano soluble se une al TLR, sirve con
simultaneidad como un ligando para un receptor purinérgico, lo que facilita la activación del inflamasoma requerida para el procesamiento de IL1β.38
Estos datos apoyan la idea de que las señales mediadas por DAMP pueden iniciar una respuesta inflamatoria robusta.
Proteínas S100 como DAMP
Las proteínas S100 son un grupo de proteínas de unión al calcio que participan en la regulación del calcio intracelular. Hay al menos 25 miembros
identificados hasta la fecha, con diversas funciones que dependen del tipo de célula. Si bien la regulación y gestión del almacenamiento de calcio es
una función primaria de las proteínas S100, las funciones especializadas adicionales incluyen la organización del citoesqueleto, el tráfico de proteínas
y la regulación transcripcional. Se agrupan de forma flexible según su capacidad funcional: aquellas que funcionan de manera exclusiva dentro de la
célula, fuera de la célula o en ambas ubicaciones.8,39
De manera similar a las proteínas HMGB1 y HSP, las proteínas S100 se liberan pasivamente de las células dañadas, así como de forma activa por la vía
no clásica de los mecanismos de secreción de proteínas. Por ejemplo, S100A8/A9 (también llamado calprotectina) es liberado por los neutrófilos y
macrófagos activados, aunque los mecanismos exactos que regulan la liberación activa de proteínas S100 siguen sin estar claros.40 Además, la
secreción de S100A8/A9 está vinculada a la liberación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET, neutrophil extracellular traps), una matriz fibrilar
de ADN y proteínas granulares que se extruyen a partir de neutrófilos activados y que cumplen una función antimicrobiana.41 Similar a la función de la
proteína HMGB1, S100 se pueden modular por su estado redox.
El S100A8/A9 extracelular funciona como un agonista endógeno para unir TLR4 y RAGE y actúa como un mediador proinflamatorio fuerte. Logra
inducir tanto la producción de citocina inflamatoria y la activación de la migración de leucocitos, así como induce la apoptosis y la autofagia en
distintos tipos de células. S100A8/A9 aumenta después del politraumatismo y en algunos estudios, los niveles más altos de S100A8/A9 se han
correlacionado con la supervivencia del paciente.9 El trabajo más reciente en una segunda cohorte de pacientes con lesiones intensas (ISS mediana de
39) mostró que los pacientes con lesiones más graves demostraron un aumento general significativamente menor en S100A8/A9 en comparación con
los otros pacientes, y que los niveles más bajos de S100A8/A9 fueron asociados con riesgo infeccioso.42
Una segunda proteína de la familia S100, S100B, se expresa altamente en astrocitos y es un biomarcador importante para traumatismo
craneoencefálico. Cuando se evalúa dentro de las 3 horas de la lesión, es un marcador altamente sensible que es útil para identificar a los pacientes
con TBI leve que no requieren imágenes.43 En una reciente cohorte de 100 pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, los niveles séricos de
S100B fueron más altos de forma significativa en aquellos pacientes que tuvieron un resultado desfavorable 3 meses después de la lesión en
comparación con aquellos que tuvieron una buena recuperación. Los pacientes que murieron también tenían niveles de S100B significativamente más
altos que los sobrevivientes.8,44
El hemo como DAMP
El hemo es el residuo de unión al oxígeno que se encuentra en la hemoglobina y otras hemoproteínas en el músculo y las mitocondrias. Es una
molécula muy altamente conservada compuesta por un anillo de tetrapirrol que rodea a un solo hierro. Cuando los eritrocitos están dañados, se
libera
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eliminados por el sistema reticuloendotelial en el hígado y el bazo para formar bilirrubina como producto final. Cuando la cantidad de hemoglobina
libre excede la capacidad de unión de la haptoglobina y otras proteínas de unión especializadas, se une libremente a otras proteínas plasmáticas
comparación con aquellos que tuvieron una buena recuperación. Los pacientes que murieron también tenían niveles de S100B significativamente más
altos que los sobrevivientes.8,44
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El hemo como DAMP
El hemo es el residuo de unión al oxígeno que se encuentra en la hemoglobina y otras hemoproteínas en el músculo y las mitocondrias. Es una
molécula muy altamente conservada compuesta por un anillo de tetrapirrol que rodea a un solo hierro. Cuando los eritrocitos están dañados, se
libera hemoglobina, donde está unida por proteínas plasmáticas como la haptoglobina. A su vez, los complejos de hemoglobinahaptoglobina son
eliminados por el sistema reticuloendotelial en el hígado y el bazo para formar bilirrubina como producto final. Cuando la cantidad de hemoglobina
libre excede la capacidad de unión de la haptoglobina y otras proteínas de unión especializadas, se une libremente a otras proteínas plasmáticas
donde consigue oxidarse con facilidad. En última instancia, esto puede resultar en la liberación del grupo hemo protésico de la hemoglobina,
generando hemo lábil, que es un prooxidante.45
Los experimentos in vitro demuestran que el hemo lábil induce la activación celular, a través de los procesos dependientes de TLR4 y el inflamasoma,
lo que resulta en la liberación de citocinas.46,47 Por otra parte, la activación de los neutrófilos inducida por el hemo conduce a la liberación de trampas
extracelulares (NET) a través de un mecanismo dependiente de las especies reactivas del oxígeno.48 Sin embargo, a diferencia de los otros DAMP
analizados, el hemo lábil también logra tener efectos citotóxicos directos en las células mediante una interacción directa con los fosfolípidos de
membrana y la catálisis de peroxidación de membrana lipídica, lo que lleva a la muerte celular programada. En los macrófagos, el hemo lábil puede
inducir necroptosis, en lugar de apoptosis.45
Los DAMP son ligandos para los receptores de reconocimiento de patrones
La respuesta inflamatoria que ocurre después de una lesión traumática es similar a la observada con la exposición al patógeno. No es sorprendente
que los receptores citoplásmicos y los de superficie que median la respuesta inmune innata a la infección microbiana también se hayan implicado en
la activación de la inflamación estéril. En apoyo de esta idea, se han identificado genes que están desregulados agudamente en respuesta a un ligando
microbiano administrado a voluntarios humanos y en respuesta a una lesión traumática en una gran población de pacientes.49 Las clases de
receptores que son importantes para detectar células dañadas y los desechos celulares son parte del grupo más grande de receptores de
reconocimiento de patrones codificados en la línea germinal (PRR). Los ligandos mejor descritos para estos receptores son los componentes
microbianos, los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP, pathogenassociated molecular patterns). Los PRR del sistema inmunitario
innato son variados e incluyen receptores tipo Toll (TLR), receptores de lectina dependientes del calcio (tipo C), (CLR, [Ctype] lectin receptors) el
dominio de unión a nucleótidos, proteínas que contienen repeticiones ricas en leucina (NBDLRR, nucleotidebinding domain, leucinerich repeat)
(NLR; también receptores tipo [NOD, nucleotidebinding and oligomerization domain]), receptores para productos finales de glucación avanzada
(RAGE, receptors for advanced glycation endproducts), y receptores tipo (RIG, retinoic acidinducible gene) I (RLR, RIG like receptors). Tras la ligadura
del receptor, la señalización intracelular modula los eventos transcripcionales y postraduccionales necesarios para la defensa del hospedador
mediante la coordinación de la síntesis y liberación de citocinas y quimiocinas para iniciar o suprimir la respuesta inflamatoria. La mejor
descripción de estos receptores, los TLR, NLR, CLR y RAGE, se analizan en la siguiente sección.
2 Receptores tipo Toll
Los receptores tipo Toll son proteínas transmembrana de tipo 1 conservadas evolutivamente que son las PRR mejor caracterizadas en células de
mamíferos. Se identificaron por primera vez en Drosophila, donde una mutación en el gen Toll llevó a su identificación como un componente clave en
su defensa inmunológica contra la infección por hongos. El primer TLR humano, TLR4, se identificó poco después. Ahora, se han identificado más de
10 miembros de la familia de TLR humanos, con ligandos distintos que incluyen componentes de lípidos, carbohidratos, péptidos y ácidos nucleicos
de varios patógenos. Los TLR se expresan por células inmunes y no inmunes. Al principio, se pensaba que la expresión de TLR estaba aislada en
células presentadoras de antígenos profesionales, tales como células dendríticas y macrófagos. Sin embargo, el mRNA para miembros de la familia
TLR se ha detectado en la mayoría de las células del linaje mieloide, así como en las células NK.50 Además, la activación de las células T aumenta su
expresión de TLR e induce su supervivencia y expansión clonal. La participación directa de TLR en las células Treg promueve su expansión y las
reprograma para diferenciarse en células T cooperadoras, que a su vez proporciona ayuda a las células efectoras. Además, las células B expresan un
subconjunto distinto de la familia TLR que determina su capacidad para responder a los DAMP; sin embargo, la importancia de la expresión
restringida de TLR en estas células aún no está clara.
Todos los TLR consisten en un dominio de unión a ligando, caracterizado por múltiples repeticiones ricas en leucina (LRR, leucinerich repeats), y un
carboxiterminal, dominio intracelular tipo Toll/interleucina (IL) 1 (TIR, Toll/interleukin). Los dominios LRR reconocen a los PAMP bacterianos y virales
en el entorno extracelular (TLR1, TLR2, TLR4, TLR5, TLR6 y TLR11) o en los endolisosomas (TLR3, TLR7, TLR8, TLR9 y TLR10). Si bien el papel de los TLR
en la sepsis ha sido bien descrito, los datos más recientes indican que un subconjunto de los TLR, en particular, los TLR4, también reconocen los
DAMP liberados
CAPÍTULO de células sistémica
2: Respuesta y tejidos lesionados.
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A. Corbett S100 8y / 91
otras más. Los ligandos de TLR endosómicos incluyen ADNmt y otras proteínas mitocondriales.
Lo que sabemos sobre los eventos de señalización del TLR se ha derivado en gran medida de la respuesta mediada por TLR a patógenos bacterianos.
restringida de TLR en estas células aún no está clara.
Todos los TLR consisten en un dominio de unión a ligando, caracterizado por múltiples repeticiones ricas enAccess
leucina (LRR,
Provided by: leucinerich repeats), y un
carboxiterminal, dominio intracelular tipo Toll/interleucina (IL) 1 (TIR, Toll/interleukin). Los dominios LRR reconocen a los PAMP bacterianos y virales
en el entorno extracelular (TLR1, TLR2, TLR4, TLR5, TLR6 y TLR11) o en los endolisosomas (TLR3, TLR7, TLR8, TLR9 y TLR10). Si bien el papel de los TLR
en la sepsis ha sido bien descrito, los datos más recientes indican que un subconjunto de los TLR, en particular, los TLR4, también reconocen los
DAMP liberados de células y tejidos lesionados.51 Entre los ligandos de DAMP para TLR de superficie se encuentran HMGB1, HSP, proteínas S100 y
otras más. Los ligandos de TLR endosómicos incluyen ADNmt y otras proteínas mitocondriales.
Lo que sabemos sobre los eventos de señalización del TLR se ha derivado en gran medida de la respuesta mediada por TLR a patógenos bacterianos.
Sin embargo, se acepta en gran medida que los adaptadores intracelulares requeridos para la transmisión de señales por los TLR se conservan y
utilizan para la percepción de “daño” de ligandos endógenos (“propios”).52,53 La estructura del dominio intracelular de los TLR está altamente
conservada y se caracteriza por un dominio de homología de Toll/IL1R citoplasmático (TIR). La unión del ligando al receptor da como resultado un
dímero del receptor, ya sea un homodímero (p. ej., TLR4/TLR4) o un heterodímero (p. ej., TLR2/TLR1), que recluta varias proteínas adaptadoras a los
dominios TIR a través de la interacción TIRTIR.54 Con una excepción (TLR3), la proteína adaptadora universal central para el complejo de señalización
de TLR es el factor de diferenciación mieloide 88 (MyD88), un miembro de la subfamilia del receptor de interleucina1. El MyD88 funciona a través del
reclutamiento de un segundo adaptador que contiene TIR, la proteína tipo adaptador MyD88 (Mal, también denominada proteína adaptadora que
contiene el receptor tipo Toll/interleucina1, o TIRAP) en el contexto de la señalización TLR4 y TLR2, que sirve como puente entre MyD88 y TLR
activados para iniciar la transducción de señales. Es interesante que la función del adaptador de Mal requiera la escisión de la porción carboxiterminal
de la proteína por la caspasa1, un efector clave del inflamasoma.55 Este hallazgo sugiere una importante sinergia entre los TLR y el inflamasoma que
puede potenciar la señalización mediada por el TLR.
La señalización a través de la vía dependiente de MyD88 ocurre una vez que el receptor está unido a la superficie celular.54 La unión, la dimerización y
el reclutamiento del complejo MyD88/Mal dan como resultado la activación de numerosas proteínas cinasas citoplásmicas, incluidas las cinasas
asociadas al receptor de IL1, lo que resulta en una interacción con el factor 6 asociado con el receptor del factor de necrosis tumoral (TRAF6, tumor
necrosis factor receptor–associated factor 6). TRAF6, una ubiquitina ligasa E3, forma un complejo con otras dos proteínas, que juntas activan el
complejo que con posterioridad fosforila la cinasa IκB (IKK)β y las MAP cinasas (MAPK, MAP kinases). En última instancia, la fosforilación de IκB
conduce a su degradación, que libera NFκB y permite su translocación al núcleo y la transcripción de los genes blanco de NFκB. Con
simultaneidad, la activación de la MAP cinasa es crítica para la activación del factor de transcripción de la proteína activadora1 (AP1, activator
protein1) y por tanto, para la producción de citocinas inflamatorias.
Otras dos proteínas adaptadoras que contienen el dominio TIR, el βinterferón inductor de adaptador que contiene TIR (TRIF TIRdomaincontaining
adapterinducing interferon) y la molécula adaptadora relacionada con TRIF (TRAM, TRIFrelated adaptor molecule), son importantes para los eventos
de señalización de TLR que están involucrados en las vías de señalización independientes de MyD88, activadas por TLR3 y TLR4. Una distinción de la
señalización TLR dependiente e independiente de MyD88 es que la transducción de TLR4/TRIF comienza después de que el complejo de señalización
se internaliza en endosomas. La ruta independiente de MyD88 actúa a través de TRIF para activar NFκB, similar a la ruta dependiente de MyD88. Sin
embargo, el TRIF también puede reclutar otras moléculas de señalización para fosforilar el factor regulador de interferón 3 (IRF3, interferon
regulatory factor 3), que induce la expresión de los genes de IFN de tipo I.54
El inicio de la transcripción por activación de TLR conduce a la regulación positiva de una gran cohorte de genes blanco que incluyen los interferones α
y β (IFN α/β, interferons α and β), la óxido nítrico sintasa 2 (NOS2A, nitric oxide synthase 2) y el factor de necrosis tumoral (TNF), que desempeñan
funciones críticas al iniciar respuestas inmunitarias innatas a la lesión celular y la tensión. Dada la importancia de la activación de TLR de la respuesta
inmune innata para la homeostasis inmune, no es sorprendente que el proceso esté estrechamente regulado. La señalización de TLR se controla a
múltiples niveles, tanto postranscripcionalmente mediante ubiquitinación, fosforilación y acciones de microRNA que afectan la estabilidad del mRNA,
como por la localización de los TLR y sus complejos de señalización dentro de la célula.
La expresión de TLR aumenta de forma significativa después de una lesión traumática contusa.50,51 Un estudio reciente de pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos de “alto riesgo” examinó los parámetros inmunitarios, incluida la expresión de TLR, que se asociaron con el desarrollo de
SIRS. Los investigadores demostraron que los pacientes que desarrollaron SIRS posoperatorio mostraron un aumento de la expresión de TLR4 y TLR5
en un subgrupo de monocitos CD14+ en comparación con aquellos pacientes con una recuperación sin complicaciones.56 Además, la regulación
positiva de TLR en estos pacientes se asoció con una mayor expresión de IL6. De forma curiosa, los autores plantean la hipótesis de que, antes de la
operación, es posible que un subconjunto de monocitos ya esté preparado para actuar de esta manera y por tanto, consigue identificar un grupo de
pacientes vulnerables.
La familia de receptores similares a dominios de oligomerización de unión a nucleótidos [NLR (NOD, nucleotidebinding
oligomerization domain) ]
Los receptores
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intracelulares que detectan moléculas tanto endógenas (DAMP) como exógenas (PAMP) para desencadenar la activación inmune innata. La mejor
caracterizada de las NLR es la familia NLR que contiene el dominio pirina 3 (NLRP3, NLR family pyrin domaincontaining 3), que se expresa altamente
positiva de TLR en estos pacientes se asoció con una mayor expresión de IL6. De forma curiosa, los autores plantean la hipótesis de que, antes de la
operación, es posible que un subconjunto de monocitos ya esté preparado para actuar de esta manera y por tanto, consigue identificar un grupo de
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pacientes vulnerables.
La familia de receptores similares a dominios de oligomerización de unión a nucleótidos [NLR (NOD, nucleotidebinding
oligomerization domain) ]
Los receptores similares a dominios de oligomerización de unión a nucleótidos (NLR) son una gran familia de proteínas compuestas por PRR
intracelulares que detectan moléculas tanto endógenas (DAMP) como exógenas (PAMP) para desencadenar la activación inmune innata. La mejor
caracterizada de las NLR es la familia NLR que contiene el dominio pirina 3 (NLRP3, NLR family pyrin domaincontaining 3), que se expresa altamente
en leucocitos de sangre periférica. Forma el componente clave “sensitivo” del complejo inflamasoma multiproteínico más grande, que está
compuesto por NLRP3; la proteína adaptadora tipo speck asociada a la apoptosis que contiene un CARD (ASC); y la proteína efectora, caspasa 1.57 La
activación del inflamasoma NLRP3 está estrechamente regulada, tanto de forma transcripcional como a nivel postraduccional. Un evento de
presentación inicial (típicamente a través de señales TLR/factor nuclear [NF, nuclear factor] κB) regula por incremento la expresión de NLRP3. El
receptor reside entonces en el citoplasma en una forma inactiva debido a una interacción interna entre dos dominios adyacentes. Cuando los DAMP
fagocitados son detectados por NLRP3, este segundo evento libera la autorrepresión. La proteína puede oligomerizar y reclutar a otros miembros
complejos. El resultado neto es la autoactivación de procaspasa 1 a caspasa 1. Este evento es fundamental para todas las vías de señalización de
inflamasomas conocidos.57,58 Los productos de caspasa1 se ensamblan para formar la enzima convertidora de IL1 (ICE, IL1 converting enzyme), que
corta las proformas de IL1β, IL18 e IL33 para formar sus formas maduras activas requeridas para la secreción de la célula.59
Las citocinas activadas por inflamasoma, IL1β e IL18, son moléculas proinflamatorias potentes que promueven respuestas inmunitarias clave
esenciales para la defensa del hospedador. Tanto IL1β como IL18 carecen de una secuencia señal, que por lo general es necesaria para la secreción
de proteínas celulares. Más de 20 proteínas, además de IL1β e IL18, se someten a una secreción de proteínas no convencional independiente
del ER y Golgi, incluidas varias moléculas de DAMP.60 En la actualidad, no se conocen los mecanismos responsables de la secreción de proteínas no
convencionales; sin embargo, el proceso también es evidente en la levadura en condiciones de tensión celular. Tiene sentido evolutivo que un
mecanismo para una rápida secreción de proteínas almacenadas esenciales para la respuesta a la tensión sea altamente conservado.
La evidencia sugiere que las variaciones genéticas en el gen NLRP3 podrían afectar la magnitud de las respuestas inflamatorias inmunes después de
un traumatismo. Se encontró que los polimorfismos de un solo nucleótido dentro del gen NLRP3 se asociaron con un mayor riesgo de sepsis y MODS
en pacientes con traumatismos mayores.61 En un modelo animal de lesión por quemadura, se detectó una activación temprana de inflamasomas en
una variedad de células inmunes (células NK, las células T CD4/CD8 y las células B), según lo determinado por la evaluación de la escisión de la caspasa
1 por citometría de flujo.62 Además, la inhibición de la actividad de la caspasa 1 in vivo produce una mayor mortalidad por quemaduras, lo que sugiere
que la activación del inflamasoma puede desempeñar un papel protector no anticipado en la respuesta del hospedador a la lesión que logra estar
relacionada con el incremento de la producción de citocinas específicas.
El traumatismo del CNS induce la activación del inflamasoma en el sistema nervioso. Además, los exosomas que contienen carga de proteína
inflamosoma se secretan en el líquido cefalorraquídeo y logran detectarse en pacientes con TBI.63 En un modelo animal de TBI, impacto cortical
controlado, los exosomas que contienen proteínas inflamasoma se detectan en el suero y parecen estar vinculados a TBI relacionado con lesión
pulmonar aguda.64
Lectina tipo C y receptores tipo lectina
Los macrófagos y las células dendríticas poseen receptores que detectan las moléculas liberadas por las células dañadas o moribundas para
recuperar y procesar los antígenos para la presentación de las células T. Una familia clave de receptores que dirige este proceso es la lectina de tipo C
(CLR, Ctype lectin receptor) y la familia de receptores tipo C de la lectina (CTLR, Ctype lectinlike receptor) que incluye la selectina y las familias de
receptores de manosa. CLR y CTLR se unen a los carbohidratos en forma dependiente de calcio (CLR) e independiente (CTLR). Los CLR, mejor descritos
para la detección de PAMP, también pueden actuar para promover la endocitosis y el aclaramiento de los desechos celulares, que logran procesarse y
presentarse a las células T.65,66 El reconocimiento del receptor CTLR de DAMP de origen intracelular, como la Factina y la ribonucleoproteína SAP130,
logra desencadenar múltiples vías de señalización que conducen a NFκB, interferón de tipo I (IFN) y/o activación de inflamasoma. La expresión de
CTLR, MINCLE (macrophageinducible Ctype lectin), (lectina de tipo C inducida por macrófagos), aumenta después de la exposición a estímulos
proinflamatorios o tensión celular. Cuando MINCLE detecta autolesiones en asociación con lesiones por isquemiareperfusión, promueve la
producción de citocinas proinflamatorias, quimiocinas y óxido nítrico.67
Receptor para productos finales de glucación avanzada (RAGE, receptor for advanced glycation end products)
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Otro jugador clave 6:4 P Your
en la respuesta IP is 186.123.112.82
inflamatoria estéril a la lesión es el receptor transmembrana, el receptor para productos finales de glucación
CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica
avanzada, o RAGE. Altamente conservado a la lesión y apoyo
en todas metabólico,
las especies, el RAGESiobhan A. Corbett
es un miembro Page 10 / 91
de la superfamilia de inmunoglobulinas que se expresa de
forma constitutiva en niveles altos en el pulmón, con expresión baja/ausente en otros tipos de células adultas. Sin embargo, los estímulos
proinflamatorios y la presencia de ligandos RAGE pueden aumentar la expresión de RAGE en células inmunes como los neutrófilos, macrófagos y
CTLR, MINCLE (macrophageinducible Ctype lectin), (lectina de tipo C inducida por macrófagos), aumenta después de la exposición a estímulos
proinflamatorios o tensión celular. Cuando MINCLE detecta autolesiones en asociación con lesiones por isquemiareperfusión, promueve laDE CHILE
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producción de citocinas proinflamatorias, quimiocinas y óxido nítrico.67 Access Provided by:
Receptor para productos finales de glucación avanzada (RAGE, receptor for advanced glycation end products)
Otro jugador clave en la respuesta inflamatoria estéril a la lesión es el receptor transmembrana, el receptor para productos finales de glucación
avanzada, o RAGE. Altamente conservado en todas las especies, el RAGE es un miembro de la superfamilia de inmunoglobulinas que se expresa de
forma constitutiva en niveles altos en el pulmón, con expresión baja/ausente en otros tipos de células adultas. Sin embargo, los estímulos
proinflamatorios y la presencia de ligandos RAGE pueden aumentar la expresión de RAGE en células inmunes como los neutrófilos, macrófagos y
linfocitos.68 El RAGE también existe como una forma soluble (sRAGE, soluble RAGE) compuesta sólo por el dominio extracelular, que logra unirse y
secuestrar ligandos de RAGE, sin eventos de señalización consecuentes.
El RAGE se une a diversos ligandos, incluidos HMGB1 y S100, así como a componentes de la matriz extracelular como el colágeno. Como receptor, el
RAGE reconoce la estructura tridimensional de sus ligandos que le permiten unirse a un repertorio diverso de moléculas, independientemente de su
secuencia de aminoácidos.
La señalización a través del RAGE está mediada por múltiples vías que conducen a la activación transcripcional y la liberación de mediadores
proinflamatorios.69 Los modelos animales han vinculado el RAGE a la lesión pulmonar aguda en los modelos de isquemiareperfusión.70 En estudios
clínicos, los niveles elevados del sRAGE se han relacionado con la ventilación mecánica prolongada después del trasplante de pulmón, así como
peores resultados después de una lesión pulmonar aguda asociada a TBI.42 Es muy problabe que estos eventos representen un papel para un eje
HMGB1RAGE en estos procesos patológicos.
Moléculas solubles de reconocimiento de patrones: las pentraxinas68
Las moléculas solubles de reconocimiento de patrones (PRM, patterns recognition molecules) son un grupo de moléculas diversas de manera
molecular que comparten un modo de acción conservado definido por la activación del complemento, la aglutinación y neutralización y la
opsonización. Lo mejor descrito de las PRM son las pentraxinas. Las PRM se pueden sintetizar en sitios de lesión e inflamación por macrófagos y
células dendríticas, mientras que los neutrófilos logran almacenar PRM y liberarlos con mucha rapidez después de la activación. Además, los tejidos
epiteliales (el hígado en particular) sirven como una fuente de reservorio para la liberación de masa sistémica. La pentraxina corta, proteína C
reactiva (CRP, Creactive protein), fue la primera PRM identificada. La proteína amiloide sérica (SAP, serum amyloid protein), que tiene una similitud
de secuencia del 51% con la CRP humana, también contiene la firma molecular de pentraxina. Los niveles plasmáticos de CRP y SAP son bajos (≤3
mg/L) en circunstancias normales. Sin embargo, la CRP es sintetizada por el hígado en respuesta a la interleucina6, lo que incrementa los niveles
séricos más de 1 000 veces. Por tanto, la CRP se considera parte de la respuesta de la proteína de fase aguda en humanos. Por esta razón, la
proteína C reactiva se ha estudiado como un marcador de la respuesta proinflamatoria en muchos entornos clínicos, como apendicitis, vasculitis y
colitis ulcerativa. CRP y SAP son moléculas inmunes antiguas que comparten muchas propiedades funcionales con anticuerpos: se unen a
polisacáridos bacterianos, componentes de la ECM, células apoptóticas y materiales nucleares, así como a las tres clases de receptores Fcγ (FcγR, Fcγ
receptors). Ambas moléculas también participan en la activación y regulación de las vías del complemento. De esta manera, las pentraxinas cortas
pueden vincular las células inmunitarias con el sistema del complemento.71
Finalmente, hay datos significativos para respaldar el papel de la pentraxina 3 (PTX3, pentraxin 3), un miembro de la familia de las pentraxinas, en la
respuesta inflamatoria “estéril” asociada con tensión fisiológica celular. Mientras que la CRP se produce únicamente en el hígado, la PTX3 es
producida por varias células en los tejidos periféricos, incluidas las células inmunes. Las concentraciones plasmáticas de PTX3 aumentan con rapidez
en diversas afecciones inflamatorias, incluida la sepsis. Además, en un reciente estudio prospectivo de pacientes politraumatizados, las
concentraciones séricas de PTX3 estaban muy elevadas, alcanzando un máximo de 24 horas. Además, las concentraciones de PTX3 en el momento del
ingreso se asociaron con la gravedad de la lesión, mientras que las concentraciones séricas de PTX3 más altas 24 horas después del ingreso se
correlacionaron con una menor probabilidad de supervivencia.72
REGULACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE LA INFLAMACIÓN EN RESPUESTA A LA

LESIÓN
El sistema nervioso central (CNS, central nervous system) se comunica con el cuerpo a través de sistemas ordenados de neuronas motoras y
sensoriales, que reciben e integran información para generar una respuesta coordinada. En lugar de ser un órgano privilegiado desde el punto de
vista inmune, un trabajo reciente indica que el CNS recibe información con respecto a la inflamación inducida por lesiones, tanto a través de
mediadores solubles como mediante proyecciones neuronales directas que transmiten información a las áreas reguladoras del cerebro (fig. 2–2).
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¿Cómo el CNS2022415 6:4 P Your IP
percibe la inflamación? is DAMP
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y las moléculas inflamatorias transmiten señales estimulantes al CNS a través de múltiples vías.
Por ejemplo,
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• Notice llegar a las neuronas y las células gliales de forma directa a
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través del endotelio fenestrado de los órganos circunventriculares (CVO, circumventricular organs) o a través de una barrera hematoencefálica
permeable en entornos patológicos después de un traumatismo craneoencefálico.73 Además, los estímulos logran interactuar con los receptores
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El sistema nervioso central (CNS, central nervous system) se comunica con el cuerpo a través de sistemas ordenados ADVENTISTA
de neuronas motoras y DE CHILE
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sensoriales, que reciben e integran información para generar una respuesta coordinada. En lugar de ser un órgano privilegiado desde el punto de
vista inmune, un trabajo reciente indica que el CNS recibe información con respecto a la inflamación inducida por lesiones, tanto a través de
mediadores solubles como mediante proyecciones neuronales directas que transmiten información a las áreas reguladoras del cerebro (fig. 2–2).
¿Cómo el CNS percibe la inflamación? Los DAMP y las moléculas inflamatorias transmiten señales estimulantes al CNS a través de múltiples vías.
Por ejemplo, las moléculas de señalización inflamatorias solubles de la periferia pueden llegar a las neuronas y las células gliales de forma directa a
través del endotelio fenestrado de los órganos circunventriculares (CVO, circumventricular organs) o a través de una barrera hematoencefálica
permeable en entornos patológicos después de un traumatismo craneoencefálico.73 Además, los estímulos logran interactuar con los receptores
ubicados en las células endoteliales del cerebro para generar una variedad de mediadores proinflamatorios (citocinas, quimiocinas, moléculas de
adhesión, proteínas del sistema del complemento y receptores inmunes) que afectan de forma directa al parénquima cerebral. No es sorprendente
que esta respuesta sea contrarrestada por una potente señalización antiinflamatoria, una parte de la cual es proporcionada por el eje HPA y la
liberación de glucocorticoides sistémicos. Los estímulos inflamatorios en el CNS producen cambios de comportamiento, como aumento del sueño,
letargo, disminución del apetito y la característica más común de la infección, la fiebre.
Figura 2–2.
Asa neural que transmite mensajes de lesión localizada en el cerebro (núcleo del tracto solitario). El cerebro sigue con una liberación de hormonas
(hormona adrenocorticotrópica [ACTH, adrenocorticotropic hormone], glucocorticoides) en la circulación sistémica y por respuesta simpática. La
respuesta vagal induce con mucha rapidez la liberación de acetilcolina dirigida al sitio de la lesión para reducir la respuesta inflamatoria provocada
por los inmunocitos activados. Esta respuesta vagal ocurre en tiempo real y es específica del sitio. EPI (epinephrine) = epinefrina; IL1 = interleucina1;
NOREPI (norepinephrine) = norepinefrina; TNF = factor de necrosis tumoral. (Adaptado con el permiso de Tracey KJ. The inflammatory reflex. Nature.
2002, 19 al 26 de diciembre;420(6917):853–859).
La información sobre la inflamación periférica y el daño hístico también se puede transmitir al cerebro a través de las fibras nerviosas aferentes, en
particular las del nervio vago.74 Estas fibras aferentes logran interconectarse con las neuronas que se proyectan al hipotálamo para modular el eje
HPA. Además, los impulsos del nervio vago aferentes modulan las células en el tallo cerebral, en el núcleo motor dorsal del vago, a partir del cual se
originan los impulsos eferentes parasimpáticos preganglionares. Los axones de estas células, que comprenden el componente visceromotor del
nervio vago, forman un “reflejo inflamatorio” que se retroalimenta a la periferia para regular los eventos de señalización inflamatoria.75 La
observación mecánica en el “reflejo inflamatorio” fue proporcionada por la observación en varios sistemas de modelos experimentales, que la
estimulación vagal redujo la producción de citocinas proinflamatorias del bazo.75,76 Este efecto dependió tanto de las señales eferentes vagales como
de las fibras nerviosas catecolaminérgicas esplénicas que se originaron en el plexo celiaco y terminaron en el área rica en linfocitos T del bazo. Las
fibras eferentes vagales que terminaban en el ganglio celiaco fueron encontradas en sinapsis en los cuerpos celulares de los nervios esplénicos
catecolaminérgicos. La estimulación vagal dio como resultado la activación de estos nervios adrenérgicos, lo que resultó en la activación de los
receptores β2adrenérgicos en un subconjunto de linfocitos T que producen acetilcolina (ACh, acetylcholine). La ACh liberada de esta población de
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dirige a los6:4 P Your nicotínicos
receptores α7 (α7nAChR, α7 nicotinic ACh receptors) expresados por macrófagos esplénicos.77 La ligación del
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CAPÍTULO
receptor ACh de macrófagos bloquea la activaciónapoyo
2: Respuesta sistémica a la lesión y celular,metabólico, Siobhan A.
inhibe la producción deCorbett
citocinas y desplaza los macrófagos hacia un fenotipo
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antiinflamatorio M2. Además, la unión del receptor ACh inhibe la señalización intracelular, incluida la translocación nuclear del NFκB y la activación
del inflamasoma. En un modelo de choque hemorrágico en rata con reperfusión, la estimulación del nervio vago después de la lesión resultó en una
estimulación vagal redujo la producción de citocinas proinflamatorias del bazo.75,76 Este efecto dependió tanto de las señales eferentes vagales como
de las fibras nerviosas catecolaminérgicas esplénicas que se originaron en el plexo celiaco y terminaron en elUNIVERSIDAD ADVENTISTA
área rica en linfocitos DELas
T del bazo. CHILE
fibras eferentes vagales que terminaban en el ganglio celiaco fueron encontradas en sinapsis en los cuerposAccess
celulares deby:los nervios esplénicos
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catecolaminérgicos. La estimulación vagal dio como resultado la activación de estos nervios adrenérgicos, lo que resultó en la activación de los
receptores β2adrenérgicos en un subconjunto de linfocitos T que producen acetilcolina (ACh, acetylcholine). La ACh liberada de esta población de
linfocitos T se dirige a los receptores nicotínicos α7 (α7nAChR, α7 nicotinic ACh receptors) expresados por macrófagos esplénicos.77 La ligación del
receptor ACh de macrófagos bloquea la activación celular, inhibe la producción de citocinas y desplaza los macrófagos hacia un fenotipo
antiinflamatorio M2. Además, la unión del receptor ACh inhibe la señalización intracelular, incluida la translocación nuclear del NFκB y la activación
del inflamasoma. En un modelo de choque hemorrágico en rata con reperfusión, la estimulación del nervio vago después de la lesión resultó en una
disminución de la respuesta inflamatoria a la hemorragia.78
Respuesta neuroendocrina a la lesión
La lesión traumática produce una señalización neuroendocrina compleja desde el cerebro que sirve para mejorar la defensa inmunológica y movilizar
con rapidez los sustratos necesarios para satisfacer necesidades energéticas y estructurales esenciales. Las dos vías neuroendocrinas principales que
orquestan la respuesta del hospedador son el eje hipotálamohipófisissuprarrenal (HPA, hypothalamicpituitaryadrenal), que produce la
liberación de hormonas glucocorticoides y el sistema nervioso simpático, que produce la liberación de catecolaminas, epinefrina (EPI) y
norepinefrina (NE). Casi todas las hormonas del eje HPA influyen en la respuesta fisiológica a la lesión y la tensión (cuadro 2–4), pero algunas tienen
una influencia directa en la respuesta inflamatoria o el impacto clínico inmediato se resaltan aquí, incluyendo la hormona del crecimiento (GH, growth
hormone), el factor inhibidor de macrófagos (MIF macrophage inhibitory factor), la aldosterona y la insulina.
Cuadro 2–4
Hormonas reguladas por el sistema hipotálamo, hipofisario y autonómico
Regulación hipotalámica
Hormona liberadora de corticotropina

Hormona liberadora de tirotropina
Hormona liberadora de hormona del crecimiento
Hormona liberadora de hormona luteinizadora
Regulación de la hipófisis anterior
Hormona adrenocorticotropica
Cortisol
Hormona estimuladora de tiroides
Tiroxina
Triiodotironina
Hormona del crecimiento
Gonadotrofinas
Hormonas sexuales
Factor de crecimiento similar a la insulina
Somatostatina
Prolactina
Endorfinas
Regulación de la hipófisis posterior
Vasopresina
Oxitocina
Sistema autonómico
Norepinefrina
Epinefrina
Aldosterona
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Insulina
liberación de hormonas glucocorticoides y el sistema nervioso simpático, que produce la liberación de catecolaminas, epinefrina (EPI) y
norepinefrina (NE). Casi todas las hormonas del eje HPA influyen en la respuesta fisiológica a la lesión y la tensión (cuadro 2–4), pero algunas tienen
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una influencia directa en la respuesta inflamatoria o el impacto clínico inmediato se resaltan aquí, incluyendo la hormona del crecimiento (GH, growth
hormone), el factor inhibidor de macrófagos (MIF macrophage inhibitory factor), la aldosterona y la insulina.
Cuadro 2–4
Hormonas reguladas por el sistema hipotálamo, hipofisario y autonómico
Regulación hipotalámica
Hormona liberadora de corticotropina

Hormona liberadora de tirotropina
Hormona liberadora de hormona del crecimiento
Hormona liberadora de hormona luteinizadora
Regulación de la hipófisis anterior
Hormona adrenocorticotropica
Cortisol
Hormona estimuladora de tiroides
Tiroxina
Triiodotironina
Gonadotrofinas
Hormonas sexuales
Factor de crecimiento similar a la insulina
Somatostatina
Prolactina
Endorfinas
Regulación de la hipófisis posterior
Vasopresina
Oxitocina
Sistema autonómico
Norepinefrina
Epinefrina
Aldosterona
Sistema reninaangiotensina
Insulina
Glucagón
Encefalinas
El eje hipotálamohipófisissuprarrenal
Uno de los principales mecanismos por los cuales el cerebro responde a la tensión fisiológica asociado con la lesión es a través de la activación del eje
hipotálamohipófisissuprarrenal (HPA). Después de la lesión, la hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotrophinreleasing hormone) se
secreta del núcleo paraventricular (PVN, paraventricular nucleus) del hipotálamo. Esta acción está mediada en parte por las citocinas circulantes
producidas como resultado de la respuesta inmune innata a la lesión. Estos incluyen el factor de necrosis tumoral α (TNFα, tumor necrosis factorα),
IL1β, IL6 y los interferones de tipo I (IFNα/β). Las citocinas que se producen como resultado de la respuesta inmune adaptativa (IL2 e IFNγ) también
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La vía aferente nerviosa directa a través de las fibras vagales aferentes que se interconectan con las
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estimular la secreción de la hormona adrenocorticotropina (ACTH) en la circulación sistémica. Curiosamente, las citocinas que actúan sobre el
hipotálamo también son capaces de estimular la liberación de ACTH desde la hipófisis anterior, de modo que pueden producirse elevaciones
Uno de los principales mecanismos por los cuales el cerebro responde a la tensión fisiológica asociado con laUNIVERSIDAD ADVENTISTA
lesión es a través DEdel
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eje
corticotrophinreleasing
hipotálamohipófisissuprarrenal (HPA). Después de la lesión, la hormona liberadora de corticotropina (CRH,Access Provided by: hormone) se
secreta del núcleo paraventricular (PVN, paraventricular nucleus) del hipotálamo. Esta acción está mediada en parte por las citocinas circulantes
producidas como resultado de la respuesta inmune innata a la lesión. Estos incluyen el factor de necrosis tumoral α (TNFα, tumor necrosis factorα),
IL1β, IL6 y los interferones de tipo I (IFNα/β). Las citocinas que se producen como resultado de la respuesta inmune adaptativa (IL2 e IFNγ) también
son capaces de aumentar la liberación de cortisol. La vía aferente nerviosa directa a través de las fibras vagales aferentes que se interconectan con las
neuronas que se proyectan hacia el hipotálamo también consigue desencadenar la liberación de CRH. La CRH actúa en la hipófisis anterior para
estimular la secreción de la hormona adrenocorticotropina (ACTH) en la circulación sistémica. Curiosamente, las citocinas que actúan sobre el
hipotálamo también son capaces de estimular la liberación de ACTH desde la hipófisis anterior, de modo que pueden producirse elevaciones
marcadas de ACTH y cortisol que son proporcionales en magnitud a la gravedad de la lesión. Además, el dolor, la ansiedad, la vasopresina, la
angiotensina II, la colecistocinina, el péptido intestinal vasoactivo y las catecolaminas contribuyen a la liberación de ACTH en el paciente lesionado.
La ACTH actúa sobre la zona fasciculada de las glándulas suprarrenales para sintetizar y secretar glucocorticoides (fig. 2–3). El cortisol es el principal
glucocorticoide en los seres humanos y es esencial para la supervivencia durante la tensión fisiológica significativa. El aumento resultante en los
niveles de cortisol luego de un traumatismo tiene varias acciones antiinflamatorias importantes.
Figura 2–3.
Síntesis de esteroides a partir del colesterol. La hormona adrenocorticotrópica (ACTH) es un regulador principal de la síntesis de esteroides. Los
productos finales son mineralocorticoides, glucocorticoides y esteroides sexuales.
El cortisol provoca sus muchas acciones a través de un receptor citosólico, el receptor de glucocorticoides (GR, glucocorticoid receptor). Debido a que
es soluble en lípidos, el cortisol puede difundirse a través de la membrana plasmática para interactuar con su receptor, que se encuentra secuestrado
en el citoplasma en un complejo con proteínas de golpe de calor (fig. 2–4). Tras la unión del ligando, el GR se activa y consigue emplear varios
mecanismos para modular eventos de transcripción y señalización de genes proinflamatorios, con un efecto antiinflamatorio “neto”.79 Por ejemplo, el
complejo GR activado logra interactuar con factores de transcripción para secuestrarlos en el citoplasma, promover su degradación o inhibirlos a
través de otros mecanismos. Los genes blanco afectados incluyen citocinas proinflamatorias, factores de crecimiento, moléculas de adhesión y óxido
nítrico. Además, los glucocorticoides pueden afectar de manera negativa el acceso del factor de transcripción, el factor nuclearκB (NFκB), a las
regiones promotoras de sus genes blanco mediante un mecanismo que involucra a la histona desacetilasa 2. De esta manera, los glucocorticoides
consiguen inhibir un importante mecanismo por el cual la ligadura de TLR induce la expresión del gen proinflamatorio.80 El complejo GR también logra
unirse a secuencias de nucleótidos específicas (denominadas elementos de respuesta a glucocorticoides) para promover la transcripción de genes,
que tienen funciones antiinflamatorias. Estos incluyen interleucina10 y antagonistas del receptor de interleucina1. Además, la activación del
complejo de GR logra influir de forma indirecta en la actividad de TLR a través de una interacción con vías de señalización tales como la proteína cinasa
activada por mitógenos y las vías de cinasa1 activadas por el factor de crecimiento transformante (TAK1, transforming growth factor–activated kinase
1). Finalmente, un informe reciente demostró que los objetivos de GC atacan el supresor de la señalización de citocinas 1 (SOCS1, suppressor of
cytokine signaling 1) y los interferones de tipo 1 para regular los eventos de señalización inducidos por TLR.81
Figura 2–4.
Esquema simplificado del transporte de esteroides hacia el núcleo. Las moléculas de esteroides (S) se difunden con facilidad a través de las
membranas citoplásmicas.
Downloaded 2022415 6:4De P manera
Your IPintracelular, los receptores (R) se vuelven inactivos al ser acoplados a la proteína de golpe de calor (HSP).
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CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica a la lesión y apoyo
Cuando S y R se unen, HSP se disocia, y el complejo SR entra metabólico, Siobhan
en el núcleo, dondeA.elCorbett Page en
complejo SR induce la transcripción del ADN, lo que resulta 15 la
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síntesis de proteínas. mRNA (messenger RNA) = RNA mensajero. • Privacy Policy • Notice • Accessibility
cytokine signaling 1) y los interferones de tipo 1 para regular los eventos de señalización inducidos por TLR.81
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Figura 2–4.
Esquema simplificado del transporte de esteroides hacia el núcleo. Las moléculas de esteroides (S) se difunden con facilidad a través de las
membranas citoplásmicas. De manera intracelular, los receptores (R) se vuelven inactivos al ser acoplados a la proteína de golpe de calor (HSP).
Cuando S y R se unen, HSP se disocia, y el complejo SR entra en el núcleo, donde el complejo SR induce la transcripción del ADN, lo que resulta en la
síntesis de proteínas. mRNA (messenger RNA) = RNA mensajero.
La insuficiencia suprarrenal representa un síndrome clínico resaltado en gran medida por cantidades inadecuadas de cortisol y aldosterona
circulantes. En lo clásico, la insuficiencia suprarrenal se describe en pacientes con glándulas suprarrenales atróficas causadas por la administración
de esteroides exógenos que se someten a una tensión fisiológica como una intervención quirúrgica. Luego, estos pacientes manifiestan signos y
síntomas como taquicardia, hipotensión, debilidad, náuseas, vómitos y fiebre. Sin embargo, ahora es evidente que la lesión traumática grave asociada
con una respuesta proinflamatoria prolongada puede aumentar el riesgo de insuficiencia crítica de corticosteroides relacionada con la enfermedad, o
CIRCI.
En el contexto posterior a la lesión, el CIRCI describe un fenómeno en el que una respuesta proinflamatoria exagerada se asocia con una respuesta
adrenocortical contundente.82 Los factores que se han relacionado con el CIRCI incluyen la desregulación del eje HPA con la síntesis adrenal alterada
del cortisol, el metabolismo del cortisol alterado y la resistencia del tejido a los corticosteroides con actividad inadecuada del receptor de
glucocorticoides. Como consecuencia, los niveles de cortisol resultan insuficientes para la intensidad de la tensión. Los investigadores han
determinado que el CIRCI en pacientes con traumatismo ocurre con más frecuencia de lo que se pensaba previamente.83 En un estudio reciente, el
CIRCI ocurrió en 38 de 70 pacientes con lesiones múltiples. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realizó dentro de las primeras 48 horas
posteriores a la lesión.84 Los hallazgos de laboratorio en insuficiencia suprarrenal incluyen hipoglucemia por disminución de la gluconeogénesis,
hiponatremia por insuficiencia de la reabsorción tubular renal de sodio e hipercalcemia por disminución de la caliuresis. Las pautas recomendadas
para diagnosticar CIRCI incluyen medir el cortisol delta (cambio en el cortisol basal a los 60 minutos <9 µg/dL) después de la administración de
cosintropina (250 µg) y un cortisol al azar de plasma <10 µg/dL. Las estrategias de tratamiento siguen siendo controvertidas en el contexto del
trauma.85,86
El factor inhibidor de la migración de macrófagos modula la función del cortisol
El factor inhibidor de la migración de macrófagos (MIF) es una citocina proinflamatoria expresada por una variedad de células y tejidos, incluyendo la
adenohipófisis, los macrófagos y los linfocitos T. El MIF también se clasifica como una quimiocina atípica que se une al receptor CXC4.87 Se han
descrito varias funciones importantes del MIF en las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas y en la inflamación, lo que apoya la idea de que la
MIF puede funcionar para contrarrestar la actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides.88 Por ejemplo, se ha informado que el MIF desempeña un
papel central en la exacerbación de la inflamación asociada con la lesión pulmonar aguda, donde se ha detectado en los pulmones afectados y en los
macrófagos alveolares. También se ha informado que el MIF lleva a cabo la regulación positiva en la expresión del receptor similar a Toll 4 (TLR4, Toll
like receptor 4) en macrófagos,89 y se detectó un aumento temprano en el MIF plasmático en pacientes con lesiones graves y se encontró que se
correlacionaba con la translocación NFκB y el estallido respiratorio en PMN derivado de pacientes gravemente heridos. Por otra parte, se demostró
que los pacientes que no sobrevivieron presentaban concentraciones séricas de MIF más altas en una etapa temprana después de la lesión, que
aquellos pacientes que sobrevivieron.90 Estos datos sugieren que modificar el MIF a moléculas pequeñas inhibidoras disponibles consigue ser una
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nueva estrategia 6:4 P
terapéutica Your
para IP is 186.123.112.82
prevenir la activación temprana de PMN y el fallo orgánico subsiguiente en pacientes con lesiones graves.
Hormona del crecimiento, factor de crecimiento similar a la insulina y grelina
La hormona del crecimiento (GH) es una neurohormona expresada en lo principal por la glándula hipofisaria que tiene efectos metabólicos e
papel central en la exacerbación de la inflamación asociada con la lesión pulmonar aguda, donde se ha detectado en los pulmones afectados y en los
macrófagos alveolares. También se ha informado que el MIF lleva a cabo la regulación positiva en la expresión del receptor similar
UNIVERSIDAD a Toll 4 (TLR4,
ADVENTISTA Toll
DE CHILE
like receptor 4) en macrófagos,89 y se detectó un aumento temprano en el MIF plasmático en pacientes con lesiones graves
Access Provided by: y se encontró que se
correlacionaba con la translocación NFκB y el estallido respiratorio en PMN derivado de pacientes gravemente heridos. Por otra parte, se demostró
que los pacientes que no sobrevivieron presentaban concentraciones séricas de MIF más altas en una etapa temprana después de la lesión, que
aquellos pacientes que sobrevivieron.90 Estos datos sugieren que modificar el MIF a moléculas pequeñas inhibidoras disponibles consigue ser una
nueva estrategia terapéutica para prevenir la activación temprana de PMN y el fallo orgánico subsiguiente en pacientes con lesiones graves.
Hormona del crecimiento, factor de crecimiento similar a la insulina y grelina
La hormona del crecimiento (GH) es una neurohormona expresada en lo principal por la glándula hipofisaria que tiene efectos metabólicos e
inmunomoduladores. La GH promueve la síntesis de proteínas y la resistencia a la insulina al tiempo que mejora la movilización de las reservas de
grasa. La secreción de GH está aumentada por la hormona liberadora de GH hipotalámica y por somatostatina. La GH ejerce en lo principal sus efectos
corriente abajo a través de la interacción directa con los receptores de la GH y a través de la síntesis hepática mejorada del factor de crecimiento tipo
insulina 1 (IGF1, insulinlike growth factor1), un factor de crecimiento anabólico que se sabe que mejora la tasa metabólica, la función de la mucosa
intestinal y pérdida proteica tras lesión traumática. Menos de 5% de IGF1 circula libre en el plasma, con el resto unido en lo principal a una de las seis
proteínas de unión a IGF (IGFBP, IGFbinding proteins), la mayoría a IGFBP3. En el hígado, el IGF1 estimula la síntesis de proteínas y la
gluconeogénesis; en el tejido adiposo, aumenta la captación de glucosa y la utilización de lípidos; y en músculo estriado, media la captación de glucosa
y la síntesis de proteínas. Además de sus efectos sobre el metabolismo celular, la GH aumenta la actividad fagocítica de los inmunocitos a través del
aumento de la producción de superóxido lisosómico. También incrementa la proliferación de poblaciones de linfocitos T.91
El estado catabólico que sigue a una lesión grave se ha relacionado con la supresión del eje de la hormona de crecimiento IGFIGFBP, ya que la
enfermedad crítica se asocia con una disminución de los niveles circulantes de IGF1. No es sorprendente, la administración de GH humana
recombinante exógena (rhGH, recombinant human GH) se ha estudiado en un ensayo clínico y aleatorizado de pacientes críticos en los que se asoció
con un aumento de la mortalidad, una dependencia prolongada del respirador mecánico y una mayor susceptibilidad a las infecciones.92 Más
recientemente, los niveles circulantes de GH fueron examinados al ingreso en 103 pacientes adultos en estado crítico. En este estudio, los niveles de
GH circulante aumentaron alrededor de siete veces en los 24 no sobrevivientes en comparación con los sobrevivientes, y fueron un predictor
independiente de mortalidad, junto con las puntuaciones de APACHE II/SAPS II. En claro contraste, el efecto de la administración de rhGH en niños
gravemente quemados, tanto de forma aguda como posterior a un tratamiento prolongado, ha demostrado ser beneficioso. Los pacientes pediátricos
con quemaduras que recibieron rhGH demostraron un crecimiento notablemente mejorado y una masa corporal magra, mientras que el
hipermetabolismo se atenuó de manera significativa.93 Este hallazgo se asoció con aumentos significativos de la GH sérica, IGFI y IGFBP3.
La grelina, un ligando natural para el receptor del secretagogo de GH 1a (GHSR1a, GHsecretagogue receptor 1a), es un estimulante del apetito que es
secretado por el estómago. El GHSR1a se expresa en una variedad de tejidos en diferentes concentraciones, incluidas las células inmunes, los
linfocitos B y T, y los neutrófilos. La grelina parece desempeñar un papel en la promoción de la secreción de GH y en la homeostasis de la glucosa, el
metabolismo de los lípidos y la función inmunológica. En un modelo de isquemia/reperfusión intestinal de roedores, la administración de grelina
inhibe la liberación de citocinas proinflamatorias, reduce la infiltración de neutrófilos, mejora la disfunción de la barrera intestinal, atenúa las lesiones
de los órganos y mejora la supervivencia. Es interesante que este efecto depende de un nervio vago intacto, y que la inyección intracerebroventricular
de grelina también era protectora.94 Estos datos sugieren que el efecto de la grelina está mediado a través del sistema nervioso central, con mucha
probabilidad a través del “antiinflamatorio colinérgico”. Se demostraron niveles altos de grelina en pacientes críticos en comparación con controles
sanos, a pesar de la presencia de marcadores inflamatorios. Además, los altos niveles de grelina fueron un factor predictivo positivo de supervivencia
en la ICU en pacientes septicémicos, comparando resultados anteriores de modelos animales. Según estos datos, la grelina parece ejercer efectos
antiinflamatorios que están mediados por diversas vías. Un trabajo reciente ha relacionado la grelina con una nueva vía mediada por la regulación
positiva de la proteína 2 desacoplada (UCP2, uncoupling protein 2), en particular en el contexto de un traumatismo craneoencefálico.95
El papel de las catecolaminas en la inflamación posterior a la lesión
La activación del sistema nervioso simpático inducida por una lesión produce la secreción de acetilcolina de las fibras simpáticas preganglionares que
inervan la médula suprarrenal. La médula suprarrenal es un caso especial de inervación autonómica y se considera una neurona posganglionar
modificada. Por tanto, la señalización de acetilcolina a las células cromafines residentes asegura que una oleada de adrenalina de epinefrina (EPI) y
norepinefrina (NE) tenga lugar en la circulación que está estrechamente regulada por los mecanismos central y periférico. Los niveles circulantes de
EPI y NE son de tres a cuatro veces elevados, un efecto que persiste durante un tiempo prolongado. La liberación de EPI se puede modular mediante la
regulación transcripcional de la feniletanolamina Nmetiltransferasa (PNMT, phenylethanolamine Nmethyltransferase), que cataliza el último paso de
la vía de biosíntesis de catecolamina que metila NE para formar EPI. La transcripción PNMT, un paso clave en la regulación de la producción de
epinefrina, se activa en respuesta a la tensión fisiológica y la hipoxia hística por el factor inducible por hipoxia 1α (HIF1A, hypoxiainducible factor 1α).
La liberación2:deRespuesta
CAPÍTULO catecolamina prepara
sistémica a casi con mucha
la lesión inmediatez
y apoyo al cuerpo
metabólico, Siobhanpara
A. la respuesta de “lucha o huida” con efectos bien descritos
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sistemas
©2022 cardiovascular
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pulmonar, y en el metabolismo.
Reserved. Terms of Use Estos incluyen
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• Noticede la frecuencia cardiaca, contractilidad miocárdica, velocidad de
• Accessibility
conducción y presión arterial; la redirección del flujo sanguíneo al músculo estriado; aumento del metabolismo celular en todo el cuerpo, y la
movilización de la glucosa desde el hígado a través de glucogenólisis, gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis. Para agravar la hiperglucemia
norepinefrina (NE) tenga lugar en la circulación que está estrechamente regulada por los mecanismos central y periférico. Los niveles circulantes de
EPI y NE son de tres a cuatro veces elevados, un efecto que persiste durante un tiempo prolongado. La liberación de EPI se puede modular mediante la
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regulación transcripcional de la feniletanolamina Nmetiltransferasa (PNMT, phenylethanolamine Nmethyltransferase), que cataliza el último paso de
la vía de biosíntesis de catecolamina que metila NE para formar EPI. La transcripción PNMT, un paso clave en la regulación de la producción de
epinefrina, se activa en respuesta a la tensión fisiológica y la hipoxia hística por el factor inducible por hipoxia 1α (HIF1A, hypoxiainducible factor 1α).
La liberación de catecolamina prepara casi con mucha inmediatez al cuerpo para la respuesta de “lucha o huida” con efectos bien descritos en los
sistemas cardiovascular y pulmonar, y en el metabolismo. Estos incluyen aumento de la frecuencia cardiaca, contractilidad miocárdica, velocidad de
conducción y presión arterial; la redirección del flujo sanguíneo al músculo estriado; aumento del metabolismo celular en todo el cuerpo, y la
movilización de la glucosa desde el hígado a través de glucogenólisis, gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis. Para agravar la hiperglucemia
resultante, la liberación de insulina se reduce principalmente a través de la estimulación de los receptores pancreáticos adrenérgicos α. La
hiperglucemia, como se discutirá, contribuye a la respuesta proinflamatoria y a la disfunción mitocondrial.
El objetivo de esta respuesta de catecolamina bien orquestada es restablecer y mantener la homeostasis de los sistemas, incluido el sistema inmune
innato. Las catecolaminas circulantes pueden influir de manera directa en la producción de citocinas inflamatorias.96 Los datos indican que los niveles
basales de EPI condicionan la actividad y la capacidad de respuesta de las células secretoras de citocinas, lo que consigue explicar una gran
variabilidad interindividual en los perfiles de citocinas innatas observados después de la lesión. Se ha encontrado que la administración de epinefrina
a dosis más altas inhibe la producción del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa in vivo y aumenta la producción de la citocina antiinflamatoria
interleucina IL10.97 Además, estudios in vitro indican que las concentraciones de tensión fisiológica de los glucocorticoides y la epinefrina actuando
en conjunto, pueden inhibir la producción de IL12, un potente estimulador de las respuestas Th1. Además, se ha demostrado que in vitro disminuye
la producción de citocinas Th1 y aumenta la producción de citocinas Th2 en un grado significativamente mayor en comparación con cualquiera de las
hormonas suprarrenales sola. Por tanto, las catecolaminas secretadas por la suprarrenal, en especial la epinefrina, desempeñan un papel tanto en la
regulación de las citocinas proinflamatorias innatas como en las respuestas Th adaptativas, y logran actuar junto con el cortisol durante la respuesta
de la lesión para modular la actividad de las citocinas.98
¿Cómo se explican estos efectos? Está bien establecido que una variedad de células inmunes humanas (p. ej., células mononucleares, los macrófagos y
los granulocitos expresan receptores adrenérgicos que son miembros de la familia de receptores acoplados a proteínas G que actúan a través de la
activación de segundos mensajeros intracelulares como el cAMP (cyclic adenosine monophosphate) y el influjo de iones de calcio (se analiza con más
detalle en la siguiente sección). Estos segundos mensajeros logran regular una variedad de funciones de las células inmunitarias, incluida la liberación
de citocinas y quimiocinas inflamatorias.
El sistema nervioso simpático también tiene propiedades inmunomoduladoras directas a través de su inervación de tejidos linfoides que contienen
células inmunes en reposo y activadas. La proximidad de las terminaciones nerviosas simpáticas a las células inmunitarias que responden a los
antígenos (p. ej., en el bazo) permite que una alta concentración de norepinefrina se localice dentro del microentorno de las células inmunitarias
activadas por antígeno. La norepinefrina logra interactuar con los receptores β2adrenérgicos expresados por los linfocitos CD4+ T y B, muchos de los
cuales también expresan receptores α2adrenérgicos. Además, se ha detectado la expresión de catecolamina endógena en estas células (tanto las
células T CD4+ CD25+ como los fagocitos), al igual que la maquinaria para la síntesis de catecolamina. Por ejemplo, los monocitos contienen mRNA
inducible para las enzimas generadoras de catecolamina, tirosinahidroxilasa y dopaminaβhidroxilasa, y hay datos que sugieren que las células
pueden regular su propia síntesis de catecolamina en respuesta a estímulos extracelulares. La liberación de NE por las céluas inmunes proporciona
una manera en que las células logran ejercer una regulación adicional de la activación de células inflamatorias. Por ejemplo, las células dendríticas
maduras expresan ambos tipos de receptores adrenérgicos α y β funcionales (AR, adrenergic receptor), al igual que los monocitos y los macrófagos
derivados de monocitos, mientras que las células B y las células Th1 expresan β2AR exclusivamente.99 La exposición de las PBMC a la NE desencadena
un perfil genético distinto que indica una modulación de la función de las células Th. Por tanto, la estimulación de los resultados de AR en eventos de
señalización variados para regular tanto el fenotipo de las células inmunitarias como la función de las células maduras.100
Aldosterona
La aldosterona es un mineralocorticoide liberado por la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal. Se une al receptor mineralocorticoide (MR,
mineralocorticoid receptor) de las células principales en el conducto colector del riñón, donde puede estimular la expresión de los genes implicados
en la reabsorción de sodio y la excreción de potasio para regular el volumen extracelular y la presión arterial. También se ha demostrado que los
receptores de mineralocorticoides (MR) tienen efectos sobre el metabolismo celular y la inmunidad. Por ejemplo, estudios recientes muestran que la
aldosterona interfiere con las vías de señalización de la insulina y reduce la expresión de los factores sensibilizadores a la insulina, la adiponectina y el
receptorγ activado por el proliferador de peroxisoma (PPARγ, peroxisome proliferator activated receptorγ), que contribuyen a la resistencia a la
insulina. En el sistema inmunológico, se ha demostrado que los monocitos, linfocitos, células dendríticas y neutrófilos poseen un MR que se une a la
aldosterona con alta especificidad, regulando el flujo de sodio y potasio, así como el inhibidor del activador de plasminógeno y la expresión de phox
CAPÍTULO
p22 en estas2:células. 101 En las
Respuesta sistémica
células adendríticas,
la lesión y la
apoyo metabólico,
activación del MR Siobhan
por la aldosterona Page
A. Corbettinduce la secreción de citocinas proinflamatorias. 18 / 91
Además, la
aldosterona inhibe la activación de NFκB mediada por citocinas en los neutrófilos, que también poseen un MR funcional.
Insulina
en la reabsorción de sodio y la excreción de potasio para regular el volumen extracelular y la presión arterial. También se ha demostrado que los
receptores de mineralocorticoides (MR) tienen efectos sobre el metabolismo celular y la inmunidad. Por ejemplo,UNIVERSIDAD ADVENTISTA
estudios recientes DEque
muestran CHILE
la
aldosterona interfiere con las vías de señalización de la insulina y reduce la expresión de los factores sensibilizadores a laby:insulina, la adiponectina y el
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receptorγ activado por el proliferador de peroxisoma (PPARγ, peroxisome proliferator activated receptorγ), que contribuyen a la resistencia a la
insulina. En el sistema inmunológico, se ha demostrado que los monocitos, linfocitos, células dendríticas y neutrófilos poseen un MR que se une a la
aldosterona con alta especificidad, regulando el flujo de sodio y potasio, así como el inhibidor del activador de plasminógeno y la expresión de phox
p22 en estas células.101 En las células dendríticas, la activación del MR por la aldosterona induce la secreción de citocinas proinflamatorias. Además, la
aldosterona inhibe la activación de NFκB mediada por citocinas en los neutrófilos, que también poseen un MR funcional.
Insulina
La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son características de lesiones y enfermedades críticas debido a los efectos catabólicos de los
mediadores circulantes, incluidas las catecolaminas, el cortisol, el glucagón y la hormona del crecimiento. El aumento de estos factores proglucémicos
circulantes, en particular epinefrina, induce la glucogenólisis, lipólisis y aumento de la producción de lactato independiente del oxígeno disponible en
un proceso que se denomina “glucólisis aerobia”. Aunque hay un aumento en la producción de insulina al mismo tiempo, la tensión fisiológica intensa
se asocia con mucha frecuencia con la resistencia a la insulina, lo que lleva a una disminución de la captación de glucosa en el hígado y la periferia
que contribuye a la hiperglucemia aguda. La insulina es una hormona secretada por el páncreas, que media en el estado anabólico del hospedador a
través de la glucogénesis hepática y la glucólisis, la captación periférica de glucosa, la lipogénesis y la síntesis de proteínas.102
El receptor de insulina (IR, insulin receptor) se expresa ampliamente y consta de dos isoformas, que pueden formar homodímeros o heterodímeros
con unión a insulina. La dimerización conduce a la autofosforilación del receptor y la activación de la actividad intrínseca de tirosina cinasa. Los
eventos de señalización descendentes dependen del reclutamiento de las proteínas adaptadoras, el sustrato del receptor de insulina (IRS1, insulin
receptor substrate) y Shc al IR. La resistencia sistémica a la insulina es muy probable que se debe a señales proinflamatorias, que modulan la
fosforilación de IRS1 para afectar su función.
La hiperglucemia durante la enfermedad crítica predice un aumento de la mortalidad en pacientes con traumatismos críticos.103 Puede modular la
respuesta inflamatoria al alterar las funciones de los leucocitos y las disminuciones resultantes de la fagocitosis, la quimiotaxis, la adhesión y las
actividades de estallido respiratorio se asocian con un mayor riesgo de infección. Además, la administración de glucosa produce un rápido aumento
en la activación de NFκB y en la producción de citocinas proinflamatorias. La terapia con insulina para controlar la hiperglucemia ha crecido a favor y
se ha demostrado que se asocia con una disminución de la mortalidad y una reducción de las complicaciones infecciosas en poblaciones
seleccionadas de pacientes. Sin embargo, la tendencia hacia un control estricto de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos no demostró
beneficios cuando se examinó en varias revisiones.104 Por tanto, aún no se ha determinado el rango ideal de glucosa en sangre para mantener a los
pacientes críticamente enfermos y evitar la hipoglucemia.
LAS RESPUESTAS A LA TENSIÓN FISIOLÓGICA CELULAR

Especies reactivas de oxígeno y la respuesta a la tensión oxidativa
Las especies reactivas de oxígeno y nitrógeno [(ROS, reactive oxygen species, RNS, reactive nitrogen species, respectivamente)] son moléculas
pequeñas que son altamente reactivas debido a la presencia de electrones de órbita externa no apareados. Pueden causar daño celular a las células
del hospedador y patógenos invasores a través de la oxidación de sustratos de la membrana celular, proteínas celulares y ADN. También se ha
demostrado que las ROS tienen funciones importantes como mensajeros de señalización, muy particularmente en el sistema inmune.105,106
Los radicales de oxígeno (anión superóxido, radical hidroxilo, peróxido de hidrógeno) se producen como un subproducto del metabolismo del
oxígeno. Las áreas principales de la producción de ROS son los procesos oxidativos que involucran la cadena de transporte de electrones
mitocondrial, así como aquellos mediados por las NADPH oxidasas (NOX, NADPH oxidases), una gran clase de enzimas que producen ROS. Las enzimas
metabólicas adicionales, como las lipooxigenasas, el citocromo P450 y b5, y las ciclooxigenasas también producen ROS como subproductos de sus
reacciones.107 La síntesis de ROS se regula en varios puntos de control y mediante mecanismos de señalización complejos, como la señalización de
Ca2+, la fosforilación y pequeña activación de la proteína G, que influye tanto en el reclutamiento de las moléculas necesarias para la función NOX
como en la síntesis de ROS en las mitocondrias. No es sorprendente que la activación de NOX sea provocada por varios mediadores inflamatorios (p.
ej., TNF, quimiocinas, lisofosfolípidos, complemento y leucotrienos).
Las células hospederas están protegidas de los efectos dañinos de las ROS mediante varios mecanismos. El mejor descrito de estos es a través de la
regulación y/o activación de enzimas antioxidantes endógenas tales como superóxido dismutasas, catalasas y glutarredoxinas. La piruvato cinasa
también proporciona retroalimentación negativa para la síntesis de ROS, al igual que las moléculas que reaccionan de manera no enzimática con ROS.
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En condiciones 6:4normales,
fisiológicas P Your IPla is 186.123.112.82
producción de ROS se equilibra eficazmente con estas estrategias antioxidantes. Como consecuencia, las ROS
CAPÍTULO
logran actuar como moléculas de señalización a ytravés
2: Respuesta sistémica a la lesión apoyodemetabólico, Siobhan
su capacidad A. Corbett
para modular
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los residuos de cisteína por oxidación, y por tanto influyen en la
funcionalidad de las proteínas blanco.108 Las ROS también pueden contribuir a la actividad transcripcional tanto de forma indirecta a través de sus
efectos en la vida útil del factor de transcripción, y de manera directa a través de la oxidación del ADN.
como en la síntesis de ROS en las mitocondrias. No es sorprendente que la activación de NOX sea provocada por varios mediadores inflamatorios (p.
ej., TNF, quimiocinas, lisofosfolípidos, complemento y leucotrienos).
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Las células hospederas están protegidas de los efectos dañinos de las ROS mediante varios mecanismos. El mejor descrito de estos es a través de la
regulación y/o activación de enzimas antioxidantes endógenas tales como superóxido dismutasas, catalasas y glutarredoxinas. La piruvato cinasa
también proporciona retroalimentación negativa para la síntesis de ROS, al igual que las moléculas que reaccionan de manera no enzimática con ROS.
En condiciones fisiológicas normales, la producción de ROS se equilibra eficazmente con estas estrategias antioxidantes. Como consecuencia, las ROS
logran actuar como moléculas de señalización a través de su capacidad para modular los residuos de cisteína por oxidación, y por tanto influyen en la
funcionalidad de las proteínas blanco.108 Las ROS también pueden contribuir a la actividad transcripcional tanto de forma indirecta a través de sus
efectos en la vida útil del factor de transcripción, y de manera directa a través de la oxidación del ADN.
El papel de las ROS se ha descrito bien en los fagocitos, que utilizan estas pequeñas moléculas para matar patógenos. Un segundo papel importante
para las ROS es la regulación del inflamasoma. Como se mencionó anteriormente, el inflamasoma media la activación de las caspasas inflamatorias
que conducen a la producción y secreción de citocinas maduras en macrófagos.109 Es importante destacar que el inflamasoma mejor descrito, el
NLRP3, es sensible a la redox. El aumento de ROS intracelular permite el ensamblaje del complejo proteico.110 Las ROS también parecen estar
involucradas en la inmunidad adaptativa al influir en la respuesta de las células inmunitarias.106 Las ROS consiguen alterar los estados oxidativos del
grupo tiol en la superficie celular y a su vez, afectar la señalización celular. Además, las ROS intracelulares pueden inhibir la transcripción del ADN. Las
ROS se han descrito como una fuente principal de activación de fosfatasa tanto en los linfocitos B como en los T, que alcanza a regular la función de
los receptores clave y las moléculas de señalización intracelular en estas células al afectar los eventos de fosforilación. Finalmente, las grandes
cantidades de ROS no sólo logran suprimir la función celular, sino que también consiguen ocasionar la muerte celular.111
La respuesta de proteínas desplegadas
Las proteínas secretadas, unidas a la membrana y organelo específicos se pliegan en el lumen del retículo endoplásmico (ER, endoplasmic reticulum)
donde también recibe sus modificaciones postraduccionales. La tensión celular altera el control de calidad requerido para este proceso, lo que lleva a
la acumulación de proteínas desplegadas o mal plegadas. Estas apariciones son detectadas por una serie altamente conservada de proteínas de
señalización en el ER que intentan restablecer el plegamiento apropiado, mientras que al mismo tiempo disminuyen la síntesis de proteínas.112 Las
proteínas importantes involucradas en este proceso incluyen inositol que requiere la enzima 1 (IRE1, inositol requiring enzyme 1), proteína cinasa RNA
(PKR, protein kinase RNA): como ER cinasa (PERK, protein ER kinase), y activación del factor de transcripción 6 (ATF6, activating transcription factor 6).
Juntas, estas proteínas forman un complejo que genera la respuesta de la proteína desplegada (UPR, unfolded protein response). La UPR es un
mecanismo mediante el cual se envían señales al núcleo para modular la transcripción en un intento de restaurar la homeostasis. Aunque obviamente
es importante para las células epiteliales secretoras, la UPR también es importante para las células del sistema inmunológico.113
El plegamiento incorrecto significativo de proteínas produce una señal de alarma que, si no se aborda, puede provocar la muerte celular. Los genes
activados en la UPR resultan no sólo en la inhibición de la traducción, sino también en otros eventos potencialmente inmunomoduladores que
incluyen la inducción de la respuesta de fase aguda, la activación de NFκB y la generación de células B productoras de anticuerpos.114 La activación de
la UPR es también un mecanismo alternativo para la activación del inflamasoma115 y logra aumentar la producción de citocinas proinflamatorias.116
Se han demostrado de manera concluyente los marcadores de tensión del ER durante una enfermedad crítica en pacientes con quemaduras,114,117 y
en modelos animales se han detectado después del choque hemorrágico, en correlación con el grado de disfunción orgánica. La lesión por
quemadura en particular, conduce a la reducción marcada en los niveles de calcio en el ER y activación de las proteínas sensoriales de la UPR. Además,
los datos recientes en una serie de pacientes con quemaduras vinculan fuertemente la UPR con la resistencia a la insulina y la hiperglucemia en estos
pacientes.117 Por tanto, una mejor comprensión de la UPR, que se desencadena por una inflamación extensa, puede permitir la identificación de
nuevos objetivos terapéuticos para lesiones asociadas con resistencia a la insulina.118
El factor de crecimiento fibroblástico21 (FGF21, fibroblast growth factor21), una hormona identificada recientemente que regula la homeostasis
metabólica sistémica, presenta regulación positiva después del daño mitocondrial y puede ser parte de una respuesta integrada a la tensión como el
generado en la sala de emergencias y la UPR.119 En modelos animales, la inducción de la tensión en la ER con factores químicos estresantes da como
resultado una mayor expresión de FGF21. Un estudio reciente que examinó el FGF21 en pacientes críticos demostró que las concentraciones séricas de
FGF21 eran ocho veces más altas en los pacientes críticos en comparación con los controles emparejados, a pesar de la presencia de sepsis. Si bien las
concentraciones de FGF21 disminuyeron de forma gradual con el tiempo, permanecieron muy elevadas en todos los puntos de tiempo estudiados y se
correlacionaron con la mortalidad del paciente.120 Estos datos respaldan la idea de que la UPR puede desempeñar un papel importante en la
respuesta a una lesión grave.
Autofagia
En circunstancias
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Notice dañados y los agregados de residuos que son demasiado
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grandes para ser manejados por la degradación proteosomal. Para llevar a cabo esta tarea de mantenimiento, las células utilizan un proceso
denominado “macroautofagia” (autofagia), que se cree que se originó como una respuesta a la tensión fisiológica.121 Los pasos de la autofagia
FGF21 eran ocho veces más altas en los pacientes críticos en comparación con los controles emparejados, a pesar de la presencia de sepsis. Si bien las
concentraciones de FGF21 disminuyeron de forma gradual con el tiempo, permanecieron muy elevadas en todos los puntos de tiempo estudiados y se
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correlacionaron con la mortalidad del paciente.120 Estos datos respaldan la idea de que la UPR puede desempeñar un papel importante en la
respuesta a una lesión grave.
Autofagia
En circunstancias normales, las células deben tener una forma de desechar los organelos dañados y los agregados de residuos que son demasiado
grandes para ser manejados por la degradación proteosomal. Para llevar a cabo esta tarea de mantenimiento, las células utilizan un proceso
denominado “macroautofagia” (autofagia), que se cree que se originó como una respuesta a la tensión fisiológica.121 Los pasos de la autofagia
incluyen la absorción de citoplasma/organelo por una “membrana de aislamiento”, que también se llama un fagóforo. Los bordes del fagóforo se
fusionan para formar el autofagosoma, una vesícula de doble membrana que secuestra el material citoplásmico y es un rasgo característico de la
autofagia. El autofagosoma luego se fusiona con un lisosoma para formar un autolisosoma, donde los contenidos, junto con la membrana interna, se
degradan. Este proceso está controlado por numerosos genes específicos de autofagia y por la cinasa específica, objetivo de la rapamicina en los
mamíferos (mTOR).
Como se señaló anteriormente, la autofagia es un proceso celular normal que ocurre en células inactivas para el mantenimiento celular. Sin embargo,
en condiciones de hipoxia y baja energía celular, la autofagia se induce en un intento de proporcionar nutrientes adicionales para la producción de
energía. La inducción de la autofagia promueve un cambio de la respiración aerobia a la glucólisis y permite que los componentes celulares del
autofagosoma se hidrolicen a sustratos energéticos. Los niveles elevados de autofagia son típicos en las células inmunes activadas y son un
mecanismo para la eliminación de ROS y desechos fagocitados.
Los datos recientes apoyan la idea de que la autofagia desempeña un papel importante en la respuesta inmune.122 La autofagia es estimulada por las
citocinas Th1 y con la activación de TLR en macrófagos, pero es inhibida por las citocinas Th2. También se reconoce como un importante regulador de
la secreción de citocinas, en particular las citocinas de la familia IL1 que dependen del procesamiento de inflamasomas para la activación. Por
ejemplo, los autofagosomas consiguen secuestrar y degradar componentes de proIL1β e inflamasoma. En modelos animales de sepsis, la inhibición
de la autofagia produce un aumento de los niveles de citocinas proinflamatorias que se correlacionan con una mayor mortalidad.123 Estos datos
sugieren que la autofagia es un mecanismo protector por el cual la célula puede regular los niveles de producción de citocinas.
Apoptosis
La apoptosis (muerte celular regulada) es un mecanismo organizado dependiente de la energía para eliminar las células senescentes o disfuncionales,
incluidos los macrófagos, los neutrófilos y los linfocitos, sin promover una respuesta inflamatoria. Esto contrasta con la necrosis celular, lo que resulta
en una secuencia desorganizada de liberaciones moleculares intracelulares con activación inmunitaria posterior y respuesta inflamatoria. La
inflamación sistémica modula la señalización apoptótica en inmunocitos activos, que luego influye en la respuesta inflamatoria a través de la pérdida
de células efectoras.
La apoptosis procede principalmente a través de dos vías: la vía extrínseca y la vía intrínseca. La vía extrínseca se activa a través de la unión de los
receptores de la muerte (p. ej., Fas, TNFR), lo que conduce al reclutamiento de la proteína del dominio de la muerte asociada a Fas y la posterior
activación de la caspasa 3 (fig. 2–5). En la activación, las caspasas son los efectores de la señalización apoptótica porque median la degradación
organizada del ADN nuclear. La vía intrínseca avanza a través de mediadores de proteínas (p. ej., Bcl2, promotor de la muerte asociado a Bcl2, Bcl2
asociado a proteína X, Bim) que influyen en la permeabilidad de la membrana mitocondrial. El aumento de la permeabilidad de la membrana conduce
a la liberación del citocromo C mitocondrial, que finalmente activa la caspasa 3 y por tanto, induce la apoptosis. Estas vías no funcionan de manera
completamente autónoma porque existe una interacción y una interferencia significativa entre los mediadores de las vías extrínsecas e intrínsecas. La
apoptosis está modulada por varios factores reguladores, incluido el inhibidor de las proteínas de la apoptosis y las caspasas reguladoras (p. ej., las
caspasas 1, 8, 10).
Figura 2–5.
La vía de señalización para el receptor del factor de necrosis tumoral 1 (TNFR1) (55 kDa) y TNFR2 (75 kDa) se produce mediante el reclutamiento de
varias proteínas adaptadoras al complejo receptor intracelular. La actividad de señalización óptima requiere la trimerización del receptor. TNFR1
inicialmente recluta el dominio de muerte asociado a TNFR (TRADD, TNFRassociated death domain) e induce la apoptosis a través de las acciones de
enzimas proteolíticas conocidas como caspasas, una vía compartida por otro receptor conocido como CD95 (Fas). CD95 y TNFR1 poseen secuencias
intracelulares similares conocidas como dominios de muerte (DD, death domains), y ambas reclutan las mismas proteínas adaptadoras conocidas
como dominios de muerte asociados a Fas (FADD, Fasassociated death domains) antes de activar la caspasa 8. El TNFR1 también induce apoptosis al
activar la caspasa 2 a través del reclutamiento de la proteína que interactúa con el receptor (RIP, receptorinteracting protein). La RIP también tiene un
componente funcional
Downloaded 2022415que 6:4puede iniciar
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factor nuclearκB (NFκB) y la activación de cJun, favoreciendo la supervivencia celular y las funciones
proinflamatorias. TNFR2 carece de un componente y apoyo metabólico,
DD pero Siobhan
recluta las A. adaptadoras
proteínas Corbett conocidas como factores 1 y 2 asociados conPage 21 / 91
TNFR
(TRAF1, TRAF2) que interactúan con la RIP para mediar la activación de NFκB y cJun. TRAF2 también recluta proteínas adicionales que son
antiapoptóticas, conocidas como inhibidor de proteínas de apoptosis (IAP, inhibitor of apoptosis proteins). DED (death effector domain) = dominio
inicialmente recluta el dominio de muerte asociado a TNFR (TRADD, TNFRassociated death domain) e induce la apoptosis a través de las acciones de
enzimas proteolíticas conocidas como caspasas, una vía compartida por otro receptor conocido como CD95 (Fas). CD95 y TNFR1 poseen secuencias
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intracelulares similares conocidas como dominios de muerte (DD, death domains), y ambas reclutan las mismas proteínas adaptadoras conocidas
como dominios de muerte asociados a Fas (FADD, Fasassociated death domains) antes de activar la caspasa 8. El TNFR1 también induce apoptosis al
activar la caspasa 2 a través del reclutamiento de la proteína que interactúa con el receptor (RIP, receptorinteracting protein). La RIP también tiene un
componente funcional que puede iniciar el factor nuclearκB (NFκB) y la activación de cJun, favoreciendo la supervivencia celular y las funciones
proinflamatorias. TNFR2 carece de un componente DD pero recluta las proteínas adaptadoras conocidas como factores 1 y 2 asociados con TNFR
(TRAF1, TRAF2) que interactúan con la RIP para mediar la activación de NFκB y cJun. TRAF2 también recluta proteínas adicionales que son
antiapoptóticas, conocidas como inhibidor de proteínas de apoptosis (IAP, inhibitor of apoptosis proteins). DED (death effector domain) = dominio
efector de muerte; IκB (inhibitor of κB) = inhibidor de κB; IκB/NFκB (inactive complex of NFκB that becomes activated when the IκB portion is
cleaved) = complejo inactivo de NFκB que se activa cuando la porción de IκB se escinde; JNK (cJun Nterminal kinase) = cinasa Nterminal cJun;
MEKK1 (mitogenactivated protein/extracellular regulatory protein kinase kinase kinase1) = proteína activada por mitógeno/proteína reguladora
extracelular cinasa cinasa cinasa1; NIK (NFκB–inducing kinase) = NFκBcinasa inductora; RAIDD (RIPassociated interleukin1bconverting enzyme
and cedhomologue1–like protein with death domain, which activates proapoptotic caspases) = enzima convertidora de interleucina1b asociada a
RIP y proteína similar a cedhomóloga1 con dominio de muerte, que activa las caspasas proapoptóticas. (Adaptado con el permiso de Vincent JL,
Marshall JC, Cohen J. Actualizado en Update in Intensive Care and Emergency Medicine; Vol. 31. Immune Response in Critical Illness. Berlin: Springer
Verlag; 2002).
La apoptosis durante la sepsis logra influir en la competencia última de la respuesta inmune adquirida. En un modelo murino de sepsis peritoneal, el
aumento de la apoptosis de linfocitos se asoció con la mortalidad, lo que puede deberse a una disminución resultante en la liberación de IFNγ. En el
análisis post mórtem de pacientes que expiraron de sepsis abrumadora, hubo un incremento en la apoptosis de linfocitos, mientras que la apoptosis
de macrófagos no pareció verse afectada. Los ensayos clínicos han observado una asociación entre el grado de linfopenia y la gravedad de la
enfermedad en la sepsis. Además, después de la fagocitosis de las células apoptóticas por macrófagos, se liberan mediadores antiinflamatorios como
la IL10 que consiguen exacerbar la supresión inmunitaria durante la sepsis. La apoptosis de los neutrófilos es inhibida por los productos
inflamatorios, incluidos TNF, IL1, IL3, IL6, GMCSF e IFNγ. Este retraso en la muerte celular programada consigue prolongar y exacerbar la lesión
secundaria a través de la liberación de radicales libres de neutrófilos a medida que se retrasa la depuración de las células senescentes.124
Necroptosis
La necrosis celular se refiere a la muerte prematura e incontrolada de células en tejidos vivos, por lo general causada por la exposición accidental a
factores externos como la isquemia, la inflamación o el traumatismo, que resultan en una tensión fisiológica celular extrema. La necrosis se
caracteriza por la pérdida de la integridad de la membrana plasmática y el colapso celular con la expulsión del contenido citoplásmico, pero los
núcleos celulares típicamente permanecen intactos. Los datos recientes han definido un proceso mediante el cual se produce una necrosis a través de
una serie de pasos bien descritos que dependen de una vía de señalización que involucra el complejo de proteína cinasa que interactúa con el
receptor (RIPK, receptorinteracting protein kinase). La denominada “necroptosis”, se produce en respuesta a estímulos específicos, como las señales
mediadas por TNF y TLR.125 Por ejemplo, la ligadura del receptor del factor de necrosis tumoral 1 (TNFR1) en condiciones en las que la caspasa8 está
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inactiva (p. ej.,2022415 6:4farmacológicos)
por agentes P Your IP is 186.123.112.82
da lugar a la generación excesiva de ROS y un colapso metabólico. El resultado neto es necrosis
programada (necroptosis). El efecto de la muerte celular por necroptosis en la respuesta inmune aún no se conoce. Sin embargo, es probable que la
firma “DAMP” que se produce en respuesta a la muerte celular necroptótica sea un contribuyente importante a la respuesta inflamatoria sistémica. La
evidencia para apoyar este concepto fue proporcionada por investigadores que examinaron el papel de la necroptosis en el modelo murino de sepsis.
factores externos como la isquemia, la inflamación o el traumatismo, que resultan en una tensión fisiológica celular extrema. La necrosis se
UNIVERSIDAD
caracteriza por la pérdida de la integridad de la membrana plasmática y el colapso celular con la expulsión del ADVENTISTA
contenido citoplásmico, pero DE
los CHILE
núcleos celulares típicamente permanecen intactos. Los datos recientes han definido un proceso mediante el cualProvided
Access se produce
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una serie de pasos bien descritos que dependen de una vía de señalización que involucra el complejo de proteína cinasa que interactúa con el
receptor (RIPK, receptorinteracting protein kinase). La denominada “necroptosis”, se produce en respuesta a estímulos específicos, como las señales
mediadas por TNF y TLR.125 Por ejemplo, la ligadura del receptor del factor de necrosis tumoral 1 (TNFR1) en condiciones en las que la caspasa8 está
inactiva (p. ej., por agentes farmacológicos) da lugar a la generación excesiva de ROS y un colapso metabólico. El resultado neto es necrosis
programada (necroptosis). El efecto de la muerte celular por necroptosis en la respuesta inmune aún no se conoce. Sin embargo, es probable que la
firma “DAMP” que se produce en respuesta a la muerte celular necroptótica sea un contribuyente importante a la respuesta inflamatoria sistémica. La
evidencia para apoyar este concepto fue proporcionada por investigadores que examinaron el papel de la necroptosis en el modelo murino de sepsis.
Demostraron que los ratones Ripk3 −/− fueron capaces de recuperar mejor la temperatura corporal, mostraron niveles de DAMP circulantes más bajos
y sobrevivieron a tasas más altas que sus compañeros WT.126 Estos datos sugieren que el daño celular que se produce con la necrosis programada
exacerba la respuesta inflamatoria sistémica asociada a la sepsis.
Piroptosis
La piroptosis es una forma de muerte celular programada que depende de la actividad de las enzimas proinflamatorias de caspasas asociadas con el
inflamasoma y, por tanto, es una forma inflamatoria de la muerte celular.127 La piroptosis comparte algunas características con la apoptosis, incluida
la fragmentación del ADN y la tinción positiva con anexina V, entre otras. Sin embargo, se asocia con la activación de la caspasa1 y la formación de
poros dependientes de la caspasa1 que permiten la permeabilización temprana de la membrana celular, el movimiento del electrólito hacia las
células y, finalmente, la lisis osmótica de la célula.128 Como forma de muerte celular, la piroptosis parece observarse en gran medida en macrófagos,
células dendríticas y neutrófilos, aunque también se ha documentado en otras células, en especial si expresan niveles altos de caspasa1. Como se
señaló, la piroptosis está vinculada a la activación del inflamasoma, que puede ocurrir en respuesta a diversas señales de alarma celular, incluidos los
DAMP. No es sorprendente que el mecanismo de la muerte celular lleve a la liberación de DAMP intracelulares adicionales, incluidas las proteínas
HMGB1 y S100.
Un estudio reciente examinó la piroptosis en células mononucleares de sangre periférica en una cohorte de 60 pacientes traumatizados.129 Los
investigadores encontraron que los porcentajes de PBMC piroptóticas eran significativamente más altos en pacientes traumatizados que en aquellos
en controles sanos y correlacionados con la extensión de la lesión. Además, el aumento en las PBMC piroptóticas se correlacionó de manera
significativa con los niveles elevados de citocinas (IL10, IL18 y MCP1) y fue un fuerte predictor para el desarrollo de sepsis.
MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
Citocinas
Las citocinas son una clase de compuestos de señalización de proteínas que son esenciales para las respuestas inmunitarias tanto innatas como
adaptativas. Las citocinas median en una amplia secuencia de respuestas celulares, que incluyen la migración celular, la replicación del ADN, el
recambio celular y la proliferación de inmunocitos (cuadro 2–5). Cuando funcionan localmente en el sitio de la lesión y la infección, las citocinas
median la erradicación de microorganismos invasores y también promueven la curación de heridas. Sin embargo, una respuesta de citocina
proinflamatoria exagerada a los estímulos inflamatorios puede dar lugar a inestabilidad hemodinámica (es decir, choque septicémico) y trastornos
metabólicos (es decir, emaciación muscular). Las citocinas antiinflamatorias también se liberan, al menos en parte, como una influencia opuesta en la
cascada proinflamatoria. Estos mediadores antiinflamatorios también logran causar disfunción de los inmunocitos y la inmunosupresión del
hospedador. La señalización de citocinas después de un estímulo inflamatorio logra representarse mejor como un equilibrio finamente sintonizado
de influencias opuestas y no debe simplificarse en exceso como una respuesta proinflamatoria/antiinflamatoria “en blanco y negro”. Una breve
discusión de las moléculas de citocinas importantes se incluye a continuación.
Cuadro 2–5
Citocinas y sus fuentes
CITOCINA FUENTE COMENTARIO
TNF Macrófagos/monocitos Entre los primeros respondedores después de una lesión; vida media <20 min; activa los receptores de TNF 1 y 2;
Células Kupffer induce choque significativo y catabolismo
Neutrófilos
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Células6:4
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CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico, Siobhan A. Corbett
Astrocitos Page 23 / 91
Células endoteliales
Linfocitos T
CITOCINA FUENTE COMENTARIO UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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TNF Macrófagos/monocitos Entre los primeros respondedores después de una lesión; vida media <20 min; activa los receptores de TNF 1 y 2;
Células Kupffer induce choque significativo y catabolismo
Neutrófilos
Células NK
Astrocitos
Linfocitos T
Células corticales
suprarrenales
Adipocitos
Queratinocitos
Osteoblastos
Mastocitos
Células dendríticas
IL1 Macrófagos/monocitos Dos formas (IL1α e IL1β); efectos fisiológicos similares al TNF; induce la fiebre a través de la actividad de la
Linfocitos B y T prostaglandina en el hipotálamo anterior; promueve la liberación de βendorfina de la hipofisaria; vida media <6
Células NK min
Células epiteliales
Queratinocitos
Fibroblastos
Osteoblastos
Astrocitos
Células corticales
suprarrenales
Megacariocitos
Plaquetas
Neutrófilos
Células neuronales
IL2 Linfocitos T Promueve la proliferación de linfocitos, la producción de inmunoglobulinas, la integridad de la barrera intestinal;
vida media <10 min; la producción atenuada después de una pérdida importante de sangre conduce a una
inmunodepresión; regula la apoptosis de linfocitos
IL3 Linfocitos T
Macrófagos
Eosinófilos
Mastocitos
IL4 Linfocitos T Induce la producción de linfocitos B de IgG4 e IgE, mediadores de la respuesta alérgica y antihelmíntica;
Mastocitos regulación negativa TNF, IL1, IL6, IL8
Basófilos
Macrófagos
Linfocitos B
Eosinófilos
Células estromales
IL5 Linfocitos T Promueve la proliferación de eosinófilos y la inflamación de las vías respiratorias

Eosinófilos
Mastocitos
Basófilos
©2022IL6 Macrófagos
McGraw Hill. All Rights Reserved. Provocadas por casi
Terms of Use todas las
• Privacy células• inmunogénicas;
Policy larga vida media; niveles circulantes proporcionales a la
Notice • Accessibility
Linfocitos B intensidad de la lesión; prolonga la supervivencia de los neutrófilos activados
Neutrófilos
Células estromales
IL5 Linfocitos T Promueve la proliferación de eosinófilos y la inflamación de las vías respiratorias
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Eosinófilos
Mastocitos
Basófilos
IL6 Macrófagos Provocadas por casi todas las células inmunogénicas; larga vida media; niveles circulantes proporcionales a la
Linfocitos B intensidad de la lesión; prolonga la supervivencia de los neutrófilos activados
Neutrófilos
Basófilos
Mastocitos
Fibroblastos
Astrocitos
Células sinoviales
Adipocitos
Osteoblastos
Megacariocitos
Células cromafines
Queratinocitos
IL8 Macrófagos/monocitos Quimioatrayente por neutrófilos, basófilos, eosinófilos, linfocitos

Linfocitos T
Basófilos
Mastocitos
Células epiteliales
Plaquetas
IL10 Linfocitos T Citocina antiinflamatoria prominente; reduce la mortalidad en la sepsis animal y en los modelos de ARDS
Linfocitos B
Macrófagos
Basófilos
Mastocitos
Queratinocitos
IL12 Macrófago/monocitos Promueve la diferenciación Th1; actividad sinérgica con IL2

Neutrófilos
Queratinocitos
Linfocitos B
IL13 Linfocitos T Promueve la función de los linfocitos B; estructuralmente similar a la IL4; inhibe el óxido nítrico y la activación
endotelial
IL15 Macrófagos/monocitos Efecto antiinflamatorio; promueve la activación de los linfocitos; promueve la fagocitosis de neutrófilos en
Células epiteliales infecciones fúngicas
IL18 Macrófagos Similares a la función de IL12; niveles elevados en sepsis, particularmente infecciones grampositivas; niveles
Células de Kupffer altos encontrados en muertes cardiacas
Queratinocitos
Células corticales
suprarrenales
Osteoblastos
Downloaded
IFNγ 2022415 6:4 TP Your IP is 186.123.112.82
Linfocitos Media la función de IL12 e IL18; vida media de dias; encontrado en heridas 5–7 días después de la lesión;
Células NK
y apoyo metabólico, Siobhan A. Corbett
promueve ARDS
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Macrófagos
Células de Kupffer altos encontrados en muertes cardiacas
Queratinocitos UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
Células corticales Access Provided by:
suprarrenales
Osteoblastos
IFNγ Linfocitos T Media la función de IL12 e IL18; vida media de dias; encontrado en heridas 5–7 días después de la lesión;
Células NK promueve ARDS
Macrófagos
GMCSF Linfocitos T Promueve la cicatrización de heridas y la inflamación a través de la activación de los leucocitos
Fibroblastos
Células estromales
IL21 Linfocitos T Preferentemente secretados por las células Th2; de forma similar a IL2 e IL15; activa las células NK, linfocitos B y
T; influye en inmunidad adaptativa
HMGB1 Monocitos/linfocitos Proteína cromosómica del grupo de alta movilidad; factor de transcripción del ADN; mediador tardío
(descendente) de la inflamación (ARDS, ruptura de la barrera intestinal); induce “comportamiento de
enfermedad”
ARDS (acute respiratory distress syndrome) = síndrome de dificultad respiratoria aguda; GMCSF (granulocyte macrophage colonystimulating factor) = factor
estimulante de colonias de granulocitos macrófagos; IFN (interferon) = interferón; Ig (immunoglobulin) = inmunoglobulina; IL (interleukin) = interleucina; NK =
natural killer; Th1 (helper T cell subtype 1) = subtipo 1 de células T cooperadoras; Th2 (helper T cell subtype 2) = subtipo 2 de células T cooperadoras; TNF = factor
de necrosis tumoral.
Factor de necrosis tumoralα
El factor de necrosis tumoralα (TNFα) es un potente mediador inflamatorio que se moviliza con rapidez en respuesta a factores de tensión como
lesiones e infecciones. Es principalmente sintetizado por células inmunes, como macrófagos, células dendríticas y linfocitos T, y se genera en una
forma precursora que se expresa como un trímero en la superficie de las células activadas. Después de ser procesada por la metaloproteinasa, la
enzima convertidora de TNFα (TACE, TNFαconverting enzyme, también conocida como ADAMS 17), se libera una forma más pequeña y soluble de
TNF, que media sus actividades biológicas a través de los receptores de TNF de los tipos 1 y 2 (TNFR1; TNFR2).130 El TNFα transmembrana también se
une al TNFR1 y 2, pero es probable que sus actividades biológicas estén mediadas a través del TNFR2. Si bien los dos receptores comparten
homología en sus regiones de unión al ligando, existen diferencias distintivas que regulan su función biológica. Por ejemplo, el TNFR1 se expresa
mediante una amplia variedad de células, pero por lo general es secuestrado en el Golgi. Siguiendo la señalización celular adecuada, TNFR1 se
moviliza a la superficie celular, donde sensibiliza al TNF o se puede escindir de la superficie en forma de un receptor soluble que alcanza a neutralizar
al TNF.131 En contraste, la expresión de TNFR2 es confinada en lo principal a las células inmunes donde reside en la membrana plasmática. Ambos
receptores de TNF son capaces de unirse a proteínas adaptadoras intracelulares que conducen a la activación de procesos de señalización complejos
y median los efectos de TNF.
Aunque la vida media en la circulación del TNF soluble es breve, actúa sobre casi todos los tipos de células diferenciadas, provocando una amplia
gama de respuestas celulares importantes. Además, es una de las primeras citocinas que se liberan después de un traumatismo. En particular, el TNF
provoca muchas actividades metabólicas e inmunomoduladoras. Estimula la degradación muscular y la caquexia a través del aumento del
catabolismo, la resistencia a la insulina y la redistribución de aminoácidos a la circulación hepática como sustratos de combustible. El TNF también
media la activación de la coagulación, la migración celular y la fagocitosis de macrófagos y mejora la expresión de las moléculas de adhesión, la
prostaglandina E2, factor activador de plaquetas, glucocorticoides y eicosanoides. El TNFα aumenta la permeabilidad de las células endoteliales y
activa los macrófagos, las células NK y los linfocitos para inducir la secreción de diversas citocinas. Si bien el TNF desempeña claramente un papel en la
inflamación inducida por la lesión, los informes contradicen si las concentraciones de TNF posteriores a la lesión se correlacionaron con el desarrollo
del síndrome de disfunción multiorgánica.132
La familia Interleucina1
La familia de proteínas IL1 contiene 11 miembros. Los mejores estudiados son LA IL1α, la IL1β y el receptor antagonista de IL1 (IL1Ra, IL1 receptor
antagonist), pero las citocinas miembros también incluyen IL18, IL33, IL36, IL37 e IL38. IL1α e IL1β, que están codificadas por dos genes IL1
distintos, comparten funciones biológicas similares a pesar de la homología de secuencia
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denominado receptor de IL1 tipo 1 (IL1RI, IL1 receptor type 1), que está presente en casi todas las células. Una vez que se une a su receptor, la IL1
inicia los eventos de señalización que resultan en la síntesis y liberación de una variedad de mediadores inflamatorios. Los miembros de la familia IL1
inflamación inducida por la lesión, los informes contradicen si las concentraciones de TNF posteriores a la lesión se correlacionaron con el desarrollo
del síndrome de disfunción multiorgánica.132
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La familia Interleucina1
La familia de proteínas IL1 contiene 11 miembros. Los mejores estudiados son LA IL1α, la IL1β y el receptor antagonista de IL1 (IL1Ra, IL1 receptor
antagonist), pero las citocinas miembros también incluyen IL18, IL33, IL36, IL37 e IL38. IL1α e IL1β, que están codificadas por dos genes IL1
distintos, comparten funciones biológicas similares a pesar de la homología de secuencia limitada. Utilizan el mismo receptor de superficie celular,
denominado receptor de IL1 tipo 1 (IL1RI, IL1 receptor type 1), que está presente en casi todas las células. Una vez que se une a su receptor, la IL1
inicia los eventos de señalización que resultan en la síntesis y liberación de una variedad de mediadores inflamatorios. Los miembros de la familia IL1
se expresan como proformas (pIL1) que se maduran mediante escisión enzimática. El precursor de IL1α se expresa y almacena de forma constitutiva
en una variedad de células sanas, incluidos el epitelio y el endotelio, y su expresión puede incrementarse en respuesta a estímulos proinflamatorios o
asociados a la tensión.133
Tanto la forma precursora como la madura de ILα tienen actividades biológicas casi idénticas según lo medido por su capacidad para desencadenar
la liberación de IL6 y TNF. Con las señales apropiadas, IL1α consigue moverse tanto hacia la membrana celular, donde logra actuar sobre células
adyacentes que llevan el IL1R como hacia el núcleo donde consigue estimular la transcripción de genes. La ProIL1α también puede ser liberada
pasivamente de células dañadas en su forma activa. De esta manera, se cree que la IL1α funciona como un DAMP, que promueve la síntesis de
mediadores inflamatorios, como las quimiocinas y los eicosanoides. Estos mediadores atraen a los neutrófilos al sitio lesionado, facilitan su salida de
la vasculatura y promueven su activación. Una vez que han alcanzado su objetivo, la vida útil de los neutrófilos se prolonga por la presencia de IL
1α.8,134
La IL1β es una citocina proinflamatoria multifuncional cuya expresión y síntesis está estrechamente regulada y confinada a las células activadas,
como los monocitos, macrófagos tisulares y células dendríticas.134 A diferencia de la IL1α, la IL1β se sintetiza como un precursor inactivo, proIL1β,
que es procesado por el inflamasoma en respuesta a diversos estímulos, incluidos las citocinas y patógenos extraños, a través de receptores de
reconocimiento de patrones tales como TLR4, así como ROS. La IL1β madura se libera de la célula a través de una vía secretora no convencional.135 La
IL1β tiene un espectro de efectos proinflamatorios que son muy similares a los inducidos por el TNF, y la inyección de IL1β sola es suficiente para
inducir una respuesta inflamatoria aguda. Las dosis altas de IL1β o TNF se asocian con un compromiso hemodinámico profundo. Curiosamente, las
dosis bajas de IL1β y TNF administradas juntas provocan eventos hemodinámicos similares a los provocados por las altas dosis de cualquiera de los
mediadores, lo que sugiere un efecto sinérgico.
Hay dos tipos de receptores primarios para IL1: IL1R1 e IL1R2. IL1R1 se expresa ampliamente y media la señalización inflamatoria en la unión del
ligando. La IL1R2 se escinde de manera proteolítica de la superficie de la membrana a la forma soluble en la activación y, por tanto, sirve como otro
mecanismo para la competición y la regulación de la actividad de la IL1. La IL1α o IL1β se une primero al IL1R1, que se considera la cadena de unión
al ligando. A esto le sigue el reclutamiento de un correceptor de transmembrana, denominado proteína accesoria (IL1RAcP). Se forma un complejo de
IL1RI más IL1 más el correceptor. La señal se inicia con el reclutamiento de la proteína adaptadora MyD88 a los dominios del receptor TollIL1 (TIR)
del complejo receptor y la transducción de señales a través de intermedios, que son homólogos a la cascada de señales iniciada por los TLR. Estos
eventos culminan con la activación de NFκB y su translocación nuclear.136
Recientes estudios en animales han implicado a la IL1β posterior a la lesión en la exacerbación del traumatismo craneoencefálico.137 En un modelo de
ratón con politraumatismo, que incluía tanto traumatismo craneoencefálico como fractura de tibia, los ratones que recibieron ambas lesiones
demostraron un aumento de la neuroinflamación, daño cerebral y deficiencias de comportamiento en comparación con los ratones que recibieron un
TBI aislado. Estos cambios se correlacionaron con el aumento de los niveles de IL1β en el cerebro. El tratamiento con IL1R, el antagonista posterior a
la lesión redujo la pérdida de volumen en la corteza lesionada, así como los marcadores de lesión axonal, lo que resultó en un mejor resultado en
estos animales.
La IL18 también es un miembro de la superfamilia de citocinas IL1.138 Primero se observó como un factor inductor de IFNγ producido por
macrófagos estimulados por LPS, la expresión de IL18 se encuentra tanto en células inmunes como en células no inmunes en niveles intermedios a
bajos. Sin embargo, los macrófagos activados y las células de Kupffer producen grandes cantidades de IL18 madura. Similar a la IL1β, la IL18 se
sintetiza y almacena como una forma precursora inactiva (proIL18), y la activación requiere la activación del inflamasoma que resulta en el
procesamiento de proIL18 por la caspasa1.139 Entonces existe la célula a través de una vía secretoria no tradicional. El receptor de IL18 (IL18R, IL18
receptor) está compuesto por dos subunidades, IL18Rα e IL18Rβ, y es un miembro de la superfamilia de IL1R que es estructuralmente similar en sus
dominios citoplásmicos al TLR. Una propiedad biológica única de IL18 es el potencial, junto con IL12, para promover la respuesta Th1.
La IL18 induce la producción de IFNγ por las células T CD4+. El IFNγ, a su vez, activa los macrófagos para producir citocinas inflamatorias. A pesar de su
capacidad para
Downloaded inducir interferón,
2022415 6:4 P Yourla IL18 logra actuar de manera similar a otras citocinas proinflamatorias al actuar de forma directa para aumentar
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CAPÍTULO
la expresión de la molécula de adhesión celular, ylaapoyo
2: Respuesta sistémica a la lesión síntesismetabólico, Siobhan
de óxido nítrico A. Corbett de quimiocinas por macrófagos.140
y la producción Page 27 / 91
En una cohorte de pacientes críticamente enfermos con lesión aguda del pulmón y ARDS, transcritos de mRNA relacionados con inflamasoma (CASP1,
IL1B e IL18) aumentaron en la sangre periférica. Además, la IL18 plasmática también se elevó y sirvió como marcador de riesgo de mortalidad.141
procesamiento de proIL18 por la caspasa1.139 Entonces existe la célula a través de una vía secretoria no tradicional. El receptor de IL18 (IL18R, IL18
receptor) está compuesto por dos subunidades, IL18Rα e IL18Rβ, y es un miembro de la superfamilia de IL1R que es estructuralmente similar en sus
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dominios citoplásmicos al TLR. Una propiedad biológica única de IL18 es el potencial, junto con IL12, para promover la respuesta Th1.
La IL18 induce la producción de IFNγ por las células T CD4+. El IFNγ, a su vez, activa los macrófagos para producir citocinas inflamatorias. A pesar de su
capacidad para inducir interferón, la IL18 logra actuar de manera similar a otras citocinas proinflamatorias al actuar de forma directa para aumentar
la expresión de la molécula de adhesión celular, la síntesis de óxido nítrico y la producción de quimiocinas por macrófagos.140
En una cohorte de pacientes críticamente enfermos con lesión aguda del pulmón y ARDS, transcritos de mRNA relacionados con inflamasoma (CASP1,
IL1B e IL18) aumentaron en la sangre periférica. Además, la IL18 plasmática también se elevó y sirvió como marcador de riesgo de mortalidad.141
Estudios recientes sugieren que la terapia con IL18 puede ser prometedora como terapia efectiva para promover la recuperación inmune después de
una tensión quirúrgica grave.142
La IL33, un segundo importante miembro de la familia IL1 se expresa principalmente en el epitelio de superficie y el endotelio, donde por lo normal
se une a través de un motivo de unión a la cromatina Nterminal.143 La localización nuclear es importante por su función y quizás por su regulación. La
expresión en ratones de una IL33 que carece de la secuencia de localización nuclear, resulta en una inflamación letal, lo que sugiere que la
localización nuclear actúa para prevenir la liberación extracelular no regulada.144 Similar a HMGB1 y otros miembros de la familia IL1, la IL33 carece
de una secuencia de señal para secreción activa para que su liberación sea dependiente de la lesión. Una vez liberada de las células dañadas, la IL33
de longitud completa es biológicamente activa, pero las proteasas inflamatorias pueden procesarlo en una forma madura que exhibe una actividad de
10 a 30 veces mayor. La IL33 consigue unirse a un miembro de la familia IL1R, ST2, lo que lleva a la activación de eventos transcripcionales mediados
por NFκB. Las células ST2+ incluyen macrófagos, mastocitos, células Th2 y células T reguladoras de tejidos (Treg, tissue regulatory), que son
importantes controladores de la homeostasis inmune.
La familia de interleucina2
La interleucina2 (IL2, Interleukin2) es una citocina multifuncional producida en lo principal por las células T CD4+ después de la activación del
antígeno, que desempeña funciones fundamentales en la respuesta inmune. Otras fuentes celulares para la IL2 incluyen células T CD8+ y NK,
mastocitos y células dendríticas activadas. Descubierta como un factor de crecimiento de células T, la IL2 también promueve la actividad citolítica de
las células T CD8+ y las células natural killer y modula los programas de diferenciación de células T en respuesta al antígeno. Por tanto, IL2 promueve
la diferenciación de células T CD4+ ingenuas en células T cooperadoras 1 (Th1) y T cooperadoras 2 (Th2) al tiempo que inhibe la diferenciación de
células T cooperadoras 17 (Th17) y T folicular cooperadora 1 (Tfh T, follicular helper). Además, la IL2 es esencial para el desarrollo y mantenimiento
de las células T reguladoras (Treg) y para la muerte celular programada por activación, mediando así la tolerancia y limitando las reacciones inmunes
inapropiadas. La regulación de IL2 requiere calcio y señalización de la proteína cinasa C, que conduce a la activación de factores de transcripción
como el factor nuclear de las células T activadas (NFAT, nuclear factor of activated T) y NFκB. Los microRNA también desempeñan un papel en la
regulación de la expresión de IL2.145
La IL2 se une a los receptores de IL2 (IL2R), que se expresan en los leucocitos. Los IL2R se forman a partir de varias combinaciones de tres
subunidades de receptores: IL2Rα, IL2Rβ e IL2Rγ. Estas subunidades se forman como de baja, media y alta afinidades del receptor, dependiendo de
la combinación de subunidades. Se ha cambiado el nombre de IL2Rγ por la cadena γ del receptor de citocinas común (γc), que ahora se sabe que es
compartida por IL2, IL4, IL7, IL9, IL15 e IL21. La expresión del receptor de IL2 constitutivo es baja y es inducible por la ligadura del receptor de
células T y la estimulación con citocinas. Es importante destacar que la transcripción de cada subunidad del receptor se regula de manera individual
mediante un proceso complejo para lograr un control estricto de la expresión de la superficie. Una vez que el receptor está ligado, las principales vías
de señalización de IL2 que están involucradas incluyen el transductor de señal Janus cinasa (JAK, Janus Kinase) y el activador de la transcripción
(STAT, signal transducer and activator of transcription), ShcRasMAPK y fosfoinositol3cinasa (PI3K, phosphoinositol3kinase) AKT. En parte
debido a su corta vida media <10 minutos, la IL2 no se detecta con mucha facilidad después de una lesión aguda. El bloqueo del receptor de IL2
induce efectos inmunosupresores y se puede usar farmacológicamente para el trasplante de órganos. La expresión atenuada de IL2 observada
durante una lesión importante o una transfusión de sangre logra contribuir al estado relativamente inmunodeprimido del paciente de cirugía.146
Familia interleucina6
Después de una quemadura o lesión traumática, los patrones moleculares asociados con el daño (DAMP) de las células dañadas o moribundas
estimulan a los TLR para producir IL6, una citocina proinflamatoria que desempeña un papel central en la defensa del hospedador. Los niveles de IL6
en la circulación son detectables 60 minutos después de la lesión, alcanzan un máximo entre 4 y 6 horas y pueden persistir hasta 10 días. Además, los
niveles plasmáticos de IL6 son proporcionales al grado de lesión. En el hígado, la IL6 induce fuertemente un amplio espectro de proteínas de fase
aguda como la2022415
Downloaded proteína C6:4reactiva
P Your (CRP)
IP isy el fibrinógeno, entre otros, mientras que reduce la expresión de albúmina, el citocromo P450 y la
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transferrina.2:
CAPÍTULO EnRespuesta
los linfocitos, la IL6 induce
sistémica la maduración
a la lesión de las células
y apoyo metabólico, B en células
Siobhan productoras de inmunoglobulina y regula el equilibrio
A. Corbett Page 28 / 91
©2022 McGraw
Th17/Treg. Hill.
La IL6 All Rights
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el desarrollo de células Th17 e inhibir la diferenciación de los linfocitos Treg
junto con el factor de crecimiento βtransformante. La IL6 también promueve la angiogénesis y el aumento de la permeabilidad vascular, que están
asociados con respuestas inflamatorias locales. Hasta la fecha, se han identificado diez citocinas de la familia IL6, incluidas IL6, oncostatina M,
Después de una quemadura o lesión traumática, los patrones moleculares asociados con el daño (DAMP) deUNIVERSIDAD
las células dañadas ADVENTISTA DE CHILE
o moribundas
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estimulan a los TLR para producir IL6, una citocina proinflamatoria que desempeña un papel central en la defensa del hospedador. Los niveles de IL6
en la circulación son detectables 60 minutos después de la lesión, alcanzan un máximo entre 4 y 6 horas y pueden persistir hasta 10 días. Además, los
niveles plasmáticos de IL6 son proporcionales al grado de lesión. En el hígado, la IL6 induce fuertemente un amplio espectro de proteínas de fase
aguda como la proteína C reactiva (CRP) y el fibrinógeno, entre otros, mientras que reduce la expresión de albúmina, el citocromo P450 y la
transferrina. En los linfocitos, la IL6 induce la maduración de las células B en células productoras de inmunoglobulina y regula el equilibrio
Th17/Treg. La IL6 modula el comportamiento de las células T al inducir el desarrollo de células Th17 e inhibir la diferenciación de los linfocitos Treg
junto con el factor de crecimiento βtransformante. La IL6 también promueve la angiogénesis y el aumento de la permeabilidad vascular, que están
asociados con respuestas inflamatorias locales. Hasta la fecha, se han identificado diez citocinas de la familia IL6, incluidas IL6, oncostatina M,
neuropoyetina, IL11, IL27 e IL31.147
El receptor de interleucina6 (IL6R, gp80) se expresa en hepatocitos, monocitos, linfocitos B y neutrófilos en humanos. Sin embargo, muchas otras
células responden a la IL6 a través de un proceso conocido como señalización trans.148 En este caso, existen IL6Rs solubles (sIL6R, soluble IL6R) en
el suero y se unen a IL6, formando un complejo IL6/sIL6R. El receptor soluble se produce por escisión proteolítica de la superficie de los neutrófilos
en un proceso que es estimulado por la proteína C reactiva, los factores del complemento y los leucotrienos. El complejo IL6/sIL6R puede unirse al
receptor gp130, que se expresa de forma ubicua en las células. Tras la estimulación con IL6, gp130 transduce dos vías principales de señalización: la
vía JAKSTAT3 y la vía SHP2GabRasErkMAPK, que está regulada por el supresor citoplásmico de la señalización de citocinas (SOCS3, suppressor of
cytokine signaling). Estos eventos de señalización logran llevar a un aumento de la expresión de moléculas de adhesión, así como a quimiocinas y
citocinas proinflamatorias. Los niveles elevados de IL6 en plasma se han asociado con mortalidad durante sepsis intraabdominal.149 Además, se ha
informado que la elevación prolongada (más de 3 días) de las concentraciones de IL6 se correlaciona con la aparición de complicaciones y mortalidad
después de una lesión traumática grave. Más recientemente, un metaanálisis analizó el valor predictivo de la IL6 para el desarrollo de complicaciones
y mortalidad después de un traumatismo y encontró que la concentración de IL6 en las primeras 24 horas después del traumatismo fue predictiva
para el desarrollo de un fallo multiórganos y muerte.150
Hemos hablado casi exclusivamente acerca de los factores que inician la respuesta proinflamatoria luego de la tensión o lesión celular. El
restablecimiento de la homeostasis inmune después de estos eventos requiere la resolución de la inflamación y el inicio de los procesos de reparación
de tejidos. La interleucina10 (IL10, interleukin10) desempeña un papel central en esta respuesta antiinflamatoria al regular la duración y la magnitud
de la inflamación en el hospedador.151
En la actualidad la familia IL10 tiene seis miembros, entre ellos IL10, IL19, IL20, IL22, IL24 e IL26. La IL10 es producida por una variedad de células
inmunes de orígenes mieloide y linfoide. Su síntesis presenta regulación positiva en momentos de tensión e inflamación sistémica; sin embargo, cada
tipo de célula que produce IL10 lo hace en respuesta a diferentes estímulos, lo que permite un control estricto de su expresión. La IL10 ejerce efectos
al unirse al receptor de IL10 (IL10R, IL10 receptor), que es un tetrámero formado por dos subunidades distintas, IL10R1 e IL10R2. En específico, IL
10 se une primero a la subunidad IL10R1, que luego recluta IL10R2, permitiendo que se forme el complejo receptor. Si bien IL10R2 se expresa con
amplitud, la expresión de IL10R1 se limita a los leucocitos, de modo que los efectos de la IL10 se limitan al sistema inmunológico. Una vez que se
produce la ligadura del receptor, la señalización procede de la activación de JAK1 y STAT3. En particular, STAT3 junto con IL10 es absolutamente
necesario para la transcripción de los genes responsables de la respuesta antiinflamatoria (AIR, antiinflammatory response). La IL10 inhibe la
secreción de citocinas proinflamatorias, incluyendo TNF e IL1, en parte a través de la regulación negativa de NFκB y, por tanto, funciona como un
regulador de retroalimentación negativa de la cascada inflamatoria.151 En macrófagos, la IL10 suprime la transcripción de 20% de todos los genes
inducidos por LPS. Además, los modelos experimentales de inflamación han demostrado que la neutralización de IL10 aumenta la producción de TNF
y la mortalidad, mientras que la restitución de IL10 circulante reduce los niveles de TNF y los efectos perjudiciales posteriores. El aumento de los
niveles plasmáticos de IL10 también se ha asociado con la mortalidad y la gravedad de la enfermedad después de una lesión traumática.
Familia de interleucina12
La interleucina12 (IL12) es exclusiva de las citocinas por ser la única citocina heterodimérica. Esta familia, que incluye IL12, IL23, IL27 e IL35,
consiste en una cadena α que es estructuralmente similar a la citocina IL6 y una cadena β que es similar al receptor clase I para citocinas. Los
miembros individuales de la familia IL12 se forman a partir de varias combinaciones de las subunidades α y β. A pesar del intercambio de
subunidades individuales y las similitudes de sus receptores, las citocinas IL12 tienen diferentes funciones biológicas. La IL12 y la IL23 se consideran
proinflamatorias, citocinas estimuladoras con funciones clave en el desarrollo de los subconjuntos Th1 y Th17 de células T cooperadoras. En
contraste, tanto la IL27 como la IL35 parecen tener funciones inmunorreguladoras que están asociadas con la inhibición de citocinas en poblaciones
específicas de células Treg, en particular las células Th17.152 Los efectos de estas citocinas requieren cadenas receptoras específicas que también se
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comparten entre 6:4 P La
las citocinas. Your IP is 186.123.112.82
complejidad de la señalización se evidencia en el hecho de que estas cadenas receptoras pueden funcionar tanto
CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica a
como dímeros como monómeros. La ligadura la lesión
deylos
apoyo metabólico,
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IL12 inicia A. Corbett
eventos de señalización a través de la vía JAKSTAT. Page 29 / 91
La síntesis y liberación de IL12 aumenta durante la endotoxemia y la sepsis.153 Junto con la IL18, estimula los linfocitos para aumentar la secreción de
consiste en una cadena α que es estructuralmente similar a la citocina IL6 y una cadena β que es similar al receptor clase I para citocinas. Los
miembros individuales de la familia IL12 se forman a partir de varias combinaciones de las subunidades α y UNIVERSIDAD ADVENTISTA
β. A pesar del intercambio de DE CHILE
subunidades individuales y las similitudes de sus receptores, las citocinas IL12 tienen diferentes funciones biológicas.
Access ProvidedLa
by:IL12 y la IL23 se consideran
proinflamatorias, citocinas estimuladoras con funciones clave en el desarrollo de los subconjuntos Th1 y Th17 de células T cooperadoras. En
contraste, tanto la IL27 como la IL35 parecen tener funciones inmunorreguladoras que están asociadas con la inhibición de citocinas en poblaciones
específicas de células Treg, en particular las células Th17.152 Los efectos de estas citocinas requieren cadenas receptoras específicas que también se
comparten entre las citocinas. La complejidad de la señalización se evidencia en el hecho de que estas cadenas receptoras pueden funcionar tanto
como dímeros como monómeros. La ligadura de los receptores IL12 inicia eventos de señalización a través de la vía JAKSTAT.
La síntesis y liberación de IL12 aumenta durante la endotoxemia y la sepsis.153 Junto con la IL18, estimula los linfocitos para aumentar la secreción de
IFNγ. La IL12 también estimula la citotoxicidad de las células NK y la diferenciación de las células T cooperadoras en este contexto. La liberación de IL
12 es inhibida por la IL10, y su deficiencia inhibe la fagocitosis en los neutrófilos. En modelos experimentales de tensión inflamatoria, la
neutralización de IL12 confirió un beneficio de mortalidad en ratones durante la endotoxemia.
La IL23, un miembro importante de la familia IL12, es una citocina heterodimérica compuesta por una subunidad p19 única vinculada a una
subunidad p40 que es común con IL12. La IL23 parece ser una importante señal de supervivencia para un subconjunto específico de células T
cooperadoras (Th), células Th17, donde proporciona un estímulo secundario para la diferenciación de Th17.152 Se ha demostrado recientemente la
expansión de la población de células Th17 después de una lesión traumática y puede marcar un cambio fenotípico temprano en la población celular
que tiene un significado pronóstico.154,155
La IL17A (también llamada IL17) es la principal citocina efectora producida predominantemente por un subconjunto de células T cooperadoras, las
células T cooperadoras 17 (Th).156 Es el miembro fundador de la familia de citocinas IL17, que incluye IL17A hasta la F. La actividad descrita
originalmente para IL17A era promover la diferenciación de células progenitoras de médula ósea a lo largo del linaje granulopoyético. Estudios
posteriores han confirmado que se requiere IL17A para aumentar el número de neutrófilos en circulación después de la tensión. En el contexto de la
infección, ahora se sabe que la IL17 actúa en conjunto con la IL23 para la regulación positiva del factor estimulante de colonias de granulocitos para
promover la granulopoyesis. También se ha demostrado que IL17A regula la producción de quimiocinas específicas en las células epiteliales del
intestino y del pulmón y, por tanto, puede modular tanto la emigración de neutrófilos a estos tejidos como su activación en el sitio. La IL17 también
induce la expresión de metaloproteinasas de matriz, que pueden hacer que la matriz extracelular sea más accesible para el reclutamiento de células
inmunes.156
La IL17 tiene la capacidad de inducir la expresión de importantes citocinas proinflamatorias, incluidas IL1β, IL6, y el TNF de macrófagos y otras
células, y de esta manera, crea un bucle autosuficiente que mejora su propia producción y fortalece sus efectos generales.157 Datos recientes apoyan
un papel fundamental para IL17 en la respuesta inmune después del traumatismo y han identificado asociaciones entre aumento de la expresión de
IL17 asociada con los resultados de la respuesta inmune Th17 después de un traumatismo contuso.154
Interferones
Los interferones se reconocieron por primera vez como mediadores solubles que inhibían la replicación viral a través de la activación de genes
antivirales específicos en células infectadas. Los interferones se clasifican en tres tipos según la especificidad del receptor y la homología de
secuencia. Los dos tipos principales, tipo I y tipo II se tratan en la siguiente sección.
La familia del interferón tipo I está compuesta por veinte proteínas distintas. Estos incluyen IFNα, IFNβ, e IFNω, que están relacionados de forma
estructural y se unen a un receptor común.158 Probablemente son producidos por la mayoría de los tipos de células y tejidos después de la detección
de PAMP/DAMP por receptores citosólicos o de membrana, incluyendo TLR en macrófagos y células dendríticas. Los IFN de tipo 1 se unen a un
receptor heterodimérico de interferón (α y β) del receptor transmembrana, lo que resulta en la activación del STAT y la translocación nuclear. En el
núcleo, los STAT diméricos reclutan un factor transcripcional adicional para formar un complejo capaz de unirse a elementos de respuesta
estimulados por interferón, que inducen cientos de genes estimulados por IFN.
Los interferones de tipo I influyen en las respuestas inmunitarias adaptativas induciendo la maduración de las células dendríticas y estimulando la
expresión de MHC de clase I. El IFNα y el IFNβ también mejoran las respuestas inmunitarias al aumentar la citotoxicidad de las células NK tanto en
cultivo como in vivo. Además, se han implicado en la mejora de la síntesis de quimiocinas, en particular las que reclutan células mieloides y linfoides.
Por tanto, la señalización de IFN/STAT tiene efectos importantes sobre la movilización, el reclutamiento hístico y la activación de las células inmunes
que componen el infiltrado inflamatorio. En contraste, los IFN de tipo I parecen inhibir la actividad del inflamasoma, posiblemente a través de IL10.159
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El interferón de 6:4 P
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varios linfocitos T, células NK y células presentadoras de antígenos en respuesta a antígenos bacterianos y
citocinas. Funciona
©2022 McGraw Hill.como un regulador
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Reserved. de la activación de macrófagos
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Policy • Notice proinflamatorio “M1”.160 En respuesta al IFNγ, los
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macrófagos producen altos niveles de citocinas proinflamatorias como IL1β, IL12, IL23 y TNFα así como las especies reactivas de nitrógeno y
oxígeno. Como consecuencia, los macrófagos demuestran una fagocitosis y destrucción mejoradas. Además, la señalización de IFNγ genera citocinas
Los interferones de tipo I influyen en las respuestas inmunitarias adaptativas induciendo la maduración de las células dendríticas y estimulando la
expresión de MHC de clase I. El IFNα y el IFNβ también mejoran las respuestas inmunitarias al aumentar la citotoxicidad
UNIVERSIDAD de las células NK tanto
ADVENTISTA DE en
CHILE
cultivo como in vivo. Además, se han implicado en la mejora de la síntesis de quimiocinas, en particular las que reclutan
Access Provided células
by: mieloides y linfoides.
Por tanto, la señalización de IFN/STAT tiene efectos importantes sobre la movilización, el reclutamiento hístico y la activación de las células inmunes
que componen el infiltrado inflamatorio. En contraste, los IFN de tipo I parecen inhibir la actividad del inflamasoma, posiblemente a través de IL10.159
El interferón de tipo II, IFNγ, se secreta por varios linfocitos T, células NK y células presentadoras de antígenos en respuesta a antígenos bacterianos y
citocinas. Funciona como un regulador clave de la activación de macrófagos hacia el fenotipo proinflamatorio “M1”.160 En respuesta al IFNγ, los
macrófagos producen altos niveles de citocinas proinflamatorias como IL1β, IL12, IL23 y TNFα así como las especies reactivas de nitrógeno y
oxígeno. Como consecuencia, los macrófagos demuestran una fagocitosis y destrucción mejoradas. Además, la señalización de IFNγ genera citocinas
y factores inflamatorios adicionales para mantener la inflamación y ayudar a mantener las respuestas Th1.
La regulación por IFNγ de la actividad de los macrófagos puede contribuir a la lesión pulmonar aguda después de una cirugía mayor o un
traumatismo. Un nivel disminuido de IFNγ, como se ve en ratones knockout, se asocia con una mayor susceptibilidad a los patógenos virales y
bacterianos. Además, el IFNγ promueve la diferenciación de los linfocitos T al subtipo 1 de las células T cooperadoras y también mejora el cambio del
isotipo de los linfocitos B a los receptores de inmunoglobulina G.158
Los receptores de todos los subtipos de IFN pertenecen a la clase II de los receptores de citocinas y utilizan la vía de señalización JAKSTAT para la
señalización nuclear, aunque la activación de STAT diferente (p. ej., STAT1 y STAT2) es favorecida por los receptores individuales.
Factor estimulante de colonias de granulocitosmacrófagos/interlucina3/interlucina5
El factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GMCSF), IL3 e IL5 componen una pequeña familia de citocinas que regulan el
crecimiento y la activación de las células inmunitarias. Son en gran parte los productos de los linfocitos T activados, que cuando se liberan, estimulan
el comportamiento de las células mieloides mediante la inducción de la expresión de citocinas y la presentación de antígenos. De esta manera, GM
CSF, IL3 e IL5 logran vincular las respuestas inmunitarias innatas y adquiridas. Con la excepción de los eosinófilos, GMCSF/IL3/IL5 no son
esenciales para la función constitutiva de las células hematopoyéticas. Más bien, desempeñan un papel importante cuando el hospedador está bajo
tensión fisiológica al aumentar la cantidad de células activadas y sensibilizadas necesarias para reforzar la defensa del hospedador.161 En la
actualidad, el GMCSF se encuentra en ensayos clínicos para su administración a niños con una puntuación de gravedad de la lesión >10 después de
traumatismo contundente o penetrante. El objetivo del estudio es proporcionar evidencia de la efectividad del GMCSF como un agente que puede
mejorar la supresión inmune postraumática.
Los receptores para la familia de citocinas GMCSF/IL3/IL5 se expresan a un nivel muy bajo en las células hematopoyéticas. Al igual que los otros
receptores de citocinas analizados, son heterodímeros compuestos por una subunidad α específica de citocinas y una subunidad β común (βc), que es
compartida por los tres receptores y es necesaria para la transducción de señales de alta afinidad. La unión de la citocina a su receptor activa JAK2
STAT, MAPK y eventos de señalización mediado por PI3K para regular una variedad de comportamientos celulares importantes, incluida la función
efectora en células maduras.
Eicosanoides
Metabolitos de grasas poliinsaturadas omega6: ácido araquidónico
Los eicosanoides se derivan en lo principal por oxidación del fosfolípido de la membrana, ácido araquidónico (AA, arachidonic acid), que es
relativamente abundante en los lípidos de la membrana de las células inflamatorias. El principal precursor del ácido araquidónico es el ácido
linolénico ácido graso poliinsaturado omega6 (n6) (PUFA, polyunsaturated fatty acid), una de las fuentes principales es el aceite de soya (soja). No es
sorprendente, se cree que un exceso de ácido linolénico promueve la inflamación a través de una mayor disponibilidad de AA y, a su vez, de
eicosanoides.
Los eicosanoides generados a partir del AA incluyen prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Cuando una célula detecta el estímulo adecuado, el
AA se libera de los fosfolípidos o diacilgliceroles por la activación enzimática de la fosfolipasa A2 (fig. 2–6A). Los prostanoides, que incluyen todas las
prostaglandinas (PG, prostaglandin) y los tromboxanos, resultan de la acción secuencial de la enzima ciclooxigenasa (COX, cyclooxygenase) y las
sintetasas terminales sobre el ácido araquidónico. En contraste, el ácido araquidónico puede oxidarse a lo largo de la vía de la lipooxigenasa a través
de la enzima central 5lipooxigenasa, para producir varias clases de leucotrienos y lipoxinas, que tienen funciones antiinflamatorias. En general, los
efectos de los eicosanoides están mediados por receptores específicos, que son miembros de una superfamilia de receptores acoplados a proteína G.
Figura 2–6.
Diagrama esquemático del A metabolismo del ácido araquidónico y B del ácido eicosapentaenoico. LT = leucotrieno; PG = prostaglandina; TXA2 =
CAPÍTULO
tromboxano2:A2Respuesta sistémica a la lesión y apoyo
; HPEPE (hydroperoxyeicosapentaenoic metabólico,
acid Siobhan A. Corbett
) = ácido hidroperoxieicosapentaenoico. Page 31 / 91
de la enzima central 5lipooxigenasa, para producir varias clases de leucotrienos y lipoxinas, que tienen funciones antiinflamatorias. En general, los
efectos de los eicosanoides están mediados por receptores específicos, que son miembros de una superfamilia de receptores acoplados a proteína G.
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Figura 2–6.
Diagrama esquemático del A metabolismo del ácido araquidónico y B del ácido eicosapentaenoico. LT = leucotrieno; PG = prostaglandina; TXA2 =
tromboxano A2; HPEPE (hydroperoxyeicosapentaenoic acid) = ácido hidroperoxieicosapentaenoico.
Los eicosanoides no se almacenan dentro de las células, sino que se generan con rapidez en respuesta a muchos estímulos proinflamatorios, que
incluyen lesión hipóxica, lesión hística directa, endotoxina (lipopolisacárido), norepinefrina, vasopresina, angiotensina II, bradicinina, serotonina,
acetilcolina, citocinas e histamina. Tienen una amplia gama de funciones fisiológicas, que incluyen la neurotransmisión y la regulación vasomotora.
Los eicosanoides también participan en la regulación de las células inmunitarias (cuadro 2–6), al modular la intensidad y la duración de las respuestas
inflamatorias.
Cuadro 2–6
Acciones sistémicas estimulantes e inhibidoras de los eicosanoides
ÓRGANO/FUNCIÓN ESTIMULADOR INHIBIDOR
Páncreas
Secreción de insulina estimulada por la glucosa 12HPETE PGE2

Secreción de glucagón PGD2, PGE2
Hígado
Producción de glucosa estimulada por el glucagón PGE2
Grasa

Lipólisis estimulada por hormonas PGE2
Hueso
Hígado
Producción de glucosa estimulada por el glucagón Access Provided by: PGE2
Grasa
Lipólisis estimulada por hormonas PGE2
Hueso
Reabsorción PGE2, PGEm, 6KPGE1, PGF1α, PGI2
Hipófisis
Prolactina PGE1
Hormona luteinizante PGE1, PGE2, 5HETE
Hormona estimulante de la tiroides
PGA1, PGB1, PGE1, PGE1
PGE1
Paratiroides
Hormona paratiroidea PGE2 PGF2
Pulmón
Broncoconstricción PGF2α, TXA2, LTC4, LTD4, LTE4 PGE2
Riñón
Estimulación de la secreción de renina PGE2, PGI2
Sistema gastrointestinal
Efecto citoprotector PGE2
Respuesta inmunitaria
Supresión de actividad de linfocitos PGE2
Sistema hematológico
Agregación plaquetaria TXA2 PGI2
5HETE (5hydroxyeicosatetraenoic acid) = ácido hidroxieicosatetraenoico 5; 12HPETE (12hydroxyperoxyeicosatetraenoic acid) = ácido 12
hidroxiperoxieicosatetraenoico; 6KPGE1 (6ketoprostaglandin E1) = 6cetoprostaglandina E1; LT (leukotriene) = leucotrieno; PG (prostaglandin) = prostaglandina;
PGEm (13,14dihydro15ketoPGE2) = 13,14dihidro15cetoPGE2 (metabolito principal de la orina de PGE2); TXA2 (thromboxane A2) = tromboxano A2.
Los glucocorticoides, los NSAID y los inhibidores de leucotrienos pueden bloquear con éxito los productos finales de las vías de eicosanoides a la
inflamación modulada.
La producción de eicosanoides es específica para células y estimulantes. Por tanto, los eventos de señalización que se inician dependerán de las
concentraciones y los tipos de eicosanoides generados, así como del complemento único de receptores expresados por sus células blanco. Por
ejemplo, la prostaglandina E2 (PGE2, prostaglandin E2) suprime la función efectora de los macrófagos (es decir, la fagocitosis y la destrucción
intracelular de patógenos) a través de un mecanismo que depende del aumento de los niveles de cAMP. La PGE2 también modula la producción de
quimiocinas y2022415
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is 186.123.112.82
tiene un efecto inhibitorio sobre las respuestas inmunitarias mediadas por Th1 y Th2, al tiempo que mejora la diferenciación de Th17 y la producción
de citocinas. Los leucotrienos son potentes mediadores de la fuga capilar, así como la adherencia de los leucocitos, la activación de los neutrófilos, la
broncoconstricción y la vasoconstricción. El leucotrieno B4 se sintetiza a partir del ácido araquidónico en respuesta a la señalización aguda de Ca2+
La producción de eicosanoides es específica para células y estimulantes. Por tanto, los eventos de señalización que se inicianADVENTISTA
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concentraciones y los tipos de eicosanoides generados, así como del complemento único de receptores expresados porby:
Access Provided sus células blanco. Por
ejemplo, la prostaglandina E2 (PGE2, prostaglandin E2) suprime la función efectora de los macrófagos (es decir, la fagocitosis y la destrucción
intracelular de patógenos) a través de un mecanismo que depende del aumento de los niveles de cAMP. La PGE2 también modula la producción de
quimiocinas y mejora la acumulación local de linfocitos T reguladores y células supresoras derivadas de mieloides. La prostaciclina (PGI2, Prostacyclin)
tiene un efecto inhibitorio sobre las respuestas inmunitarias mediadas por Th1 y Th2, al tiempo que mejora la diferenciación de Th17 y la producción
de citocinas. Los leucotrienos son potentes mediadores de la fuga capilar, así como la adherencia de los leucocitos, la activación de los neutrófilos, la
broncoconstricción y la vasoconstricción. El leucotrieno B4 se sintetiza a partir del ácido araquidónico en respuesta a la señalización aguda de Ca2+
inducida por mediadores inflamatorios.162 Los receptores de leucotrienos de alta afinidad (BLT1) se expresan principalmente en leucocitos, incluidos
los granulocitos, eosinófilos, macrófagos y linfocitos T diferenciados, mientras que el receptor de baja afinidad es expresado en muchos tipos de
células. Los leucotrienos, en particular el leucotrieno B4 (LTB4, leukotriene B4), se han relacionado con el desarrollo tanto de la lesión pulmonar aguda
como de la lesión renal aguda después del choque hemorrágico en modelos animales.163,164
Metabolitos de grasas poliinsaturadas omega3: todos los ácidos eicosapentaenoico 5, 8, 11, 14, 17cis
La segunda familia principal de PUFA es el ácido graso omega3, el ácido αlinolénico, que se encuentra principalmente en peces de agua fría. El ácido
αlinolénico es el precursor metabólico del ácido eicosapentaenoico (EPA, eicosapentaenoic acid) y el ácido docosahexaenoico (DHA,
docosahexaenoic acid). Los PUFA omega3 también son sustratos para las enzimas ciclooxigenasa y lipooxigenasa que producen eicosanoides, pero
los mediadores producidos tienen una estructura diferente de los mediadores derivados de AA, y esto influye en sus acciones (fig. 2–6B). Por ejemplo,
se informa que los ácidos grasos omega3 tienen efectos antiinflamatorios específicos, incluida la inhibición de la actividad NFκB, la liberación de TNF
de las células hepáticas de Kupffer y la adhesión y migración de los leucocitos. Los derivados clave de los PUFA omega3 también se han identificado y
sintetizado. Estos incluyen resolvinas, protectinas y maresinas. En una variedad de sistemas modelo, se ha demostrado que las resolvinas atenúan los
fenotipos inflamatorios de varias células inmunitarias al disminuir el reclutamiento de neutrófilos, reduciendo la síntesis de citocinas
proinflamatorias y regulando la activación del factor de transcripción.165,166
La proporción de PUFA omega6 en la dieta y omega3 se refleja en la composición de la membrana de varias células, incluidas las células del sistema
inmunitario, que tiene implicaciones potenciales para la respuesta inflamatoria. Por ejemplo, una dieta rica en PUFA omega6 dará como resultado
células cuyas membranas son “PUFA omega6”. Cuando los PUFA omega6 son el principal lípido de la membrana plasmática disponible para la
actividad de la fosfolipasa, los PUFA son más proinflamatorios (es decir, se generan prostaglandinas de 2 series). Muchas preparaciones de lípidos son
a base de soya y, por tanto, compuestas en lo principal de ácidos grasos omega6. Se piensa que estos son “mejoradores de la inflamación”. La
suplementación nutricional con ácido graso omega3 tiene el potencial de amortiguar la inflamación al cambiar la composición de la membrana
celular en el factor de PUFA omega3. En un estudio de pacientes de cirugía, la suplementación preoperatoria con ácido graso omega3 se asoció con
una menor necesidad de ventilación mecánica, una menor estancia hospitalaria y una menor mortalidad con un buen perfil de seguridad.167
Sistema de contacto plasmático
Complemento
Después de una lesión traumática, se produce una activación casi inmediata del sistema del complemento, que es un importante mecanismo efector
del sistema inmunitario innato. Se pensó que el sistema del complemento actuaba en su inicio como la “primera línea de defensa” requerida para los
hospedadores contra los patógenos, atándolos y eliminándolos de la circulación. Los datos recientes indican que el complemento también participa
en la eliminación de complejos inmunes, así como de células lesionadas y muertas. Además, se reconoce que el complemento contribuye a la
movilización de células madre/progenitoras hematopoyéticas (HSPC, hematopoietic stem/progenitor cells) y al metabolismo de los lípidos.168 Aunque
la activación del complemento está representada por lo normal como un proceso lineal en el que se activan vías paralelas, en realidad funciona más
como un núcleo central que está estrechamente conectado a la red con otros sistemas. Luego, dependiendo de la señal de activación, varios eventos
de iniciación y regulación actúan en conjunto para aumentar la vigilancia inmunológica.
La activación del complemento procede a través de distintas vías. El inicio de la ruta se produce por la unión y activación de una unidad de
reconocimiento específica a su ligando designado. La vía clásica, que a menudo se conoce como “dependiente de anticuerpos”, se inicia mediante la
unión directa de C1q a sus ligandos comunes, que incluyen agregados de IgM/IgG. De forma alternativa, C1q puede activar el complemento al unirse a
moléculas solubles de reconocimiento de patrones como las pentraxinas (p. ej., proteína C reactiva [CRP]). En una serie de etapas subsiguientes de
activación y amplificación, la vía conduce finalmente a la generación de C3a y C5a, que son anafilotoxinas potentes, además de C3b, que actúa como
una opsonina. Un producto adicional, C5b, inicia la formación del complejo de ataque a la membrana, que se inserta en la membrana celular para
formar un poro
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la señalización del complemento es la activación de neutrófilos que conduce a la producción de ROS, así
como a la proteasa sistémica
y la secreción a la lesión yvasoactivos.
de mediadores 168 La cascada
apoyo metabólico, Siobhan del A. Corbett
complemento también produce la liberación de citocinas Page 34 / 91
proinflamatorias sinérgicamente con la señalización de TLR, que contribuye a la inflamación sistémica y la fuga capilar generalizada después de una
lesión grave.
reconocimiento específica a su ligando designado. La vía clásica, que a menudo se conoce como “dependiente de anticuerpos”, se inicia mediante la
unión directa de C1q a sus ligandos comunes, que incluyen agregados de IgM/IgG. De forma alternativa, C1q UNIVERSIDAD ADVENTISTAalDE
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moléculas solubles de reconocimiento de patrones como las pentraxinas (p. ej., proteína C reactiva [CRP]). En unaProvided
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activación y amplificación, la vía conduce finalmente a la generación de C3a y C5a, que son anafilotoxinas potentes, además de C3b, que actúa como
una opsonina. Un producto adicional, C5b, inicia la formación del complejo de ataque a la membrana, que se inserta en la membrana celular para
formar un poro lítico. El efecto posterior de la señalización del complemento es la activación de neutrófilos que conduce a la producción de ROS, así
como a la proteasa y la secreción de mediadores vasoactivos.168 La cascada del complemento también produce la liberación de citocinas
proinflamatorias sinérgicamente con la señalización de TLR, que contribuye a la inflamación sistémica y la fuga capilar generalizada después de una
lesión grave.
Un medio adicional de activación del complemento a través de la vía de la lectina es iniciado por las lectinas de unión a manosa (MBL, mannose
binding lectins) o ficolinas, que se unen a estructuras específicas de carbohidratos. Se ha especulado que esta vía es un mecanismo importante para la
activación del complemento después de una lesión por interacciones con fragmentos de matriz y DAMP mitocondriales. Además, tanto el pH bajo
como las serinaproteasas de la cascada de coagulación logran contribuir a la activación del complemento. Como consecuencia, los altos niveles de
componentes activados del complemento pueden ayudar a continuar impulsando la inflamación sistémica después de la lesión.169
Sistema calicreínacinina
El sistema calicreínacinina, también conocido como sistema de “contacto”, es un grupo de proteínas que contribuyen tanto a la coagulación como a la
inflamación. La precalicreína circula en el plasma unida a un cininógeno de alto peso molecular (HK, high kininogen). Una variedad de estímulos
conducen a la unión del complejo precalicreínaHK al factor Hageman (factor XII) para iniciar la cascada de coagulación intrínseca. Esto da lugar a la
formación de la serina proteasa calicreína, que es proinflamatoria y procoagulante. La calicreína escinde el HK para formar bradicinina (BK,
bradykinin).
Las cininas (p. ej., BK) median varios procesos fisiológicos, incluida la vasodilatación, el aumento de la permeabilidad capilar, el edema hístico y la
quimiotaxis de neutrófilos.170 También aumentan la vasodilatación renal y, por consiguiente, reducen la presión de perfusión renal. Los receptores de
la cinina son miembros de la familia de las rodopsinas de los receptores acoplados a la proteína G y se encuentran en el endotelio vascular y las células
del músculo liso. Los receptores de cinina tienen una rápida regulación positiva después de la señalización de TLR4 y citocinas y parecen tener efectos
importantes tanto en el comportamiento de las células inmunes como en los mediadores inmunitarios.171 Por ejemplo, la activación del receptor de
cinina B1 produce un aumento de la quimiotaxis de neutrófilos, mientras que el aumento de la expresión del receptor B2 causa activación de las vías
araquidónicasprostaglandinas. Los niveles de bradicinina y calicreína aumentan después del choque hemorrágico y la lesión hística. El grado de
elevación en los niveles de estos mediadores se ha asociado con la magnitud de la lesión y la mortalidad.
Serotonina
La serotonina es una monoamina neurotransmisora (5hidroxitriptamina, 5HT) derivado del triptófano. La serotonina es sintetizada por las neuronas
en el CNS, así como por las células enterocromafines intestinales, que son la principal fuente de plasma 5HT. Una vez en el plasma, la 5HT se absorbe
con mucha rapidez en las plaquetas a través del transportador de serotonina (SERT, serotonin transporter), donde se almacena en los gránulos
densos en concentraciones milimolares o se dirige a la degradación. Es interesante que la expresión superficial del SERT en plaquetas sea sensible a
los niveles de 5HT en plasma, que a su vez modula el contenido de 5HT en plaquetas. Los receptores para la serotonina están ampliamente
distribuidos en la periferia y se encuentran en el tracto GI, el sistema cardiovascular y algunas células inmunitarias.172 La serotonina es un potente
vasoconstrictor y también modula la inotropía cardiaca y la cronotropía a través de vías no adrenérgicas de monofosfato cíclico de adenosina (cAMP).
La serotonina se libera en los sitios de lesión, principalmente por las plaquetas. Trabajos recientes han demostrado un papel importante para la 5HT
plaquetaria en la respuesta inflamatoria local a la lesión. Usando ratones que carecen de la isoforma no neuronal de la triptófano hidroxilasa (Tph1,
tryptophan hydroxylase), el paso limitante de la síntesis de 5HT en la periferia, los investigadores demostraron menos neutrófilos circulando en
vénulas mesentéricas.173 Los ratones Tph1−/−, en respuesta a un estímulo inflamatorio, también mostraron disminución de la extravasación de
neutrófilos. En conjunto, estos datos indican un papel importante para la 5HT no neuronal en el reclutamiento de neutrófilos en sitios de inflamación
y lesiones.
Histamina
La histamina es una amina endógena de acción corta que se distribuye ampliamente por todo el cuerpo. Es sintetizada por la histidina descarboxilasa
(HDC, histidine decarboxylase), que descarboxila el aminoácido histidina. La histamina se libera con mucha rapidez o se almacena en las neuronas, la
piel, la mucosa gástrica, los mastocitos, los basófilos y las plaquetas, y los niveles plasmáticos aumentan con el choque hemorrágico, el traumatismo,
la lesión térmica y la sepsis.174 No es sorprendente que las citocinas circulantes puedan aumentar la expresión de las células inmunitarias de HDC para
contribuir aún más a la síntesis de histamina. Hay cuatro subtipos de receptores de histamina (HR, histamine receptor) con diferentes funciones
fisiológicas,
CAPÍTULO pero todos sonsistémica
2: Respuesta miembrosade la la familia
lesión de receptores
y apoyo acoplados
metabólico, Siobhana proteína G de rodopsina. La unión a H1R media la vasodilatación,
A. Corbett Page 35la/ 91
broncoconstricción,
©2022 McGraw Hill.laAllmotilidad intestinal yTerms
Rights Reserved. la contractilidad miocárdica.
of Use • Privacy PolicyLos ratones
• Notice knockout para H1R demuestran defectos inmunológicos
• Accessibility
significativos, que incluyen respuestas alteradas de linfocitos B y T.
UNIVERSIDAD
La histamina es una amina endógena de acción corta que se distribuye ampliamente por todo el cuerpo. Es sintetizada por laADVENTISTA DE CHILE
histidina descarboxilasa
(HDC, histidine decarboxylase), que descarboxila el aminoácido histidina. La histamina se libera con mucha rapidez o se by:
Access Provided almacena en las neuronas, la
piel, la mucosa gástrica, los mastocitos, los basófilos y las plaquetas, y los niveles plasmáticos aumentan con el choque hemorrágico, el traumatismo,
la lesión térmica y la sepsis.174 No es sorprendente que las citocinas circulantes puedan aumentar la expresión de las células inmunitarias de HDC para
contribuir aún más a la síntesis de histamina. Hay cuatro subtipos de receptores de histamina (HR, histamine receptor) con diferentes funciones
fisiológicas, pero todos son miembros de la familia de receptores acoplados a proteína G de rodopsina. La unión a H1R media la vasodilatación, la
broncoconstricción, la motilidad intestinal y la contractilidad miocárdica. Los ratones knockout para H1R demuestran defectos inmunológicos
significativos, que incluyen respuestas alteradas de linfocitos B y T.
La unión a H2R se describe mejor por su estimulación de la secreción ácida de células parietales gástricas. Sin embargo, el H2R también puede
modular un rango de actividades del sistema inmunológico, como la degranulación de mastocitos, la síntesis de anticuerpos, la producción de
citocinas Th1 y la proliferación de linfocitos T. El H3R se clasificó en su inicio como un autorreceptor presináptico en el sistema nervioso central (CNS) y
periférico. Sin embargo, los datos que utilizan ratones knockout para H3R demuestran que también participa en la inflamación en el CNS. Los ratones
knockout para H3R muestran una mayor gravedad de las enfermedades neuroinflamatorias, que se correlacionan con la desregulación de la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica y una mayor expresión de la proteína inflamatoria 2 macrófaga, la proteína 10 inducible por IFN y la
CXCR3 por parte de los linfocitos T periféricos. El H4R se expresa por lo general en la médula ósea, pero también se ha detectado en leucocitos,
incluidos neutrófilos, eosinófilos, mastocitos, células dendríticas, linfocitos T y basófilos. El H4R está emergiendo como un importante modulador de
la quimioatracción y la producción de citocinas en estas células. Por tanto, está claro que las células de la respuesta inmunitaria tanto innata como
adaptativa pueden ser normalizadas por la histamina, que se regula después de la lesión.175
RESPUESTA CELULAR A LA LESIÓN

Familias de receptores de citocinas y sus vías de señalización
Las citocinas actúan sobre sus células blanco al unirse a receptores de membrana específicos. Estas familias de receptores se han organizado por
motivos estructurales e incluyen receptores de citocinas tipo I, receptores de citocinas tipo II, receptores de quimiocinas, receptores del factor de
necrosis tumoral (TNFR) y receptores del factor de crecimiento transformante (TGFR). Además, hay receptores de citocinas que pertenecen a las
superfamilias de receptores de inmunoglobulina. Varios de estos receptores tienen vías de señalización características que están asociadas con ellos.
Estos serán revisados brevemente en la siguiente sección.
Señalización de JAKSTAT
Un importante subgrupo de citocinas, que comprende alrededor de 60 factores, se unen a receptores denominados receptores de citocinas de tipo
I/II. Las citocinas que se unen a estos receptores incluyen IFN de tipo I, IFNγ, muchas interleucinas (p. ej., IL6, IL10, IL12 e IL13) y factores de
crecimiento hematopoyéticos. Estas citocinas desempeñan roles esenciales en el inicio, mantenimiento y modulación de la inmunidad innata y
adaptativa para la defensa del hospedador. Todos los receptores de citocinas de tipos I/II se asocian selectivamente con las cinasas Janus (JAK1, JAK2,
JAK3, TYK2), que representan una familia de tirosinacinasas que median la transducción de señales para estos receptores. Como tal, la vía de
señalización de JAKSTAT se considera un centro de comunicación central para el sistema inmune.176
Las JAK se unen constitutivamente a los receptores de citocinas, y en la unión del ligando y la dimerización del receptor, las JAK activadas fosforilan el
receptor para reclutar un transductor de señales y un activador de moléculas de transcripción (STAT, signal transducer and activator of transcription)
(fig. 2–7). Las proteínas STAT activadas se dimerizan y translocan en el núcleo donde modulan la transcripción de los genes blanco. En lugar de ser una
vía estrictamente lineal, es probable que las citocinas individuales activen más de una combinación de JAKSTAT. Las implicaciones moleculares para
esto en términos de señalización de citocinas aún se están esclareciendo, pero el desarrollo de inhibidores específicos de JAK (jakinibs) está haciendo
avanzar el campo con mucha rapidez.177 Es interesante observar que la unión de STATADN se puede observar a los pocos minutos de la unión de las
citocinas. También se ha demostrado que las STAT modulan la transcripción génica a través de mecanismos epigenéticos. Por tanto, los JAK y las
STAT son actores centrales en la regulación de la función de las células inmunitarias clave, al proporcionar una plataforma de señalización para
citocinas proinflamatorias (IL6 a través de JAK1 y STAT3); citocinas antiinflamatorias (IL10 a través de STAT3) y señales integradoras necesarias para
el desarrollo y diferenciación de células T cooperadoras y reguladoras. La vía de JAK/STAT se inhibe por la acción de la fosfatasa, la exportación de
STAT desde el núcleo, así como la interacción de proteínas antagónicas.178 La señalización de JAK/STAT también se ha relacionado con la pérdida de
masa muscular secundaria que se produce con la inflamación crónica y persistente.179
Figura 2–7.
La vía de señalización de la cinasa/señal Janus y el activador de la transcripción (JAK/STAT) también requieren la dimerización de las unidades
monoméricas. Las moléculas STAT poseen sitios de “acoplamiento” que permiten la dimerización de STAT. Los complejos STAT se translocan Page en36 el
CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico, Siobhan A. Corbett / 91
núcleo y sirven como factores de transcripción de genes. La activación de JAK/STAT se produce
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility en respuesta a citocinas (p. ej., interleucina6) y
factores de tensión celular, y se ha encontrado que induce la proliferación celular y la función inflamatoria. Se han identificado moléculas
intracelulares que inhiben la función STAT, conocidas como supresores de la señalización de citocinas (SOCS). P (phosphate) = fosfato.
STAT desde el núcleo, así como la interacción de proteínas antagónicas.178 La señalización de JAK/STAT también se ha relacionado con la pérdida de
masa muscular secundaria que se produce con la inflamación crónica y persistente.179
Access Provided by:
Figura 2–7.
La vía de señalización de la cinasa/señal Janus y el activador de la transcripción (JAK/STAT) también requieren la dimerización de las unidades
monoméricas. Las moléculas STAT poseen sitios de “acoplamiento” que permiten la dimerización de STAT. Los complejos STAT se translocan en el
núcleo y sirven como factores de transcripción de genes. La activación de JAK/STAT se produce en respuesta a citocinas (p. ej., interleucina6) y
factores de tensión celular, y se ha encontrado que induce la proliferación celular y la función inflamatoria. Se han identificado moléculas
intracelulares que inhiben la función STAT, conocidas como supresores de la señalización de citocinas (SOCS). P (phosphate) = fosfato.
Supresores de la señalización de citocinas
Las moléculas supresoras de señalización de citocinas (SOCS, suppressor of cytokine signaling) son una familia de proteínas que funcionan como un
asa de retroalimentación negativa para los receptores de citocinas de los tipos I y II al terminar la señalización JAK/STAT. En la actualidad hay ocho
miembros de la familia (SOCS17 y CIS [proteína que contiene SH2 inducible por citocinas]) que están asociados con la señalización del receptor de
citocinas. Los receptores de reconocimiento de patrones, incluidos los receptores de lectina tanto de TLR como los de tipo C, también activan SOCS.180
De forma curiosa, la inducción de proteínas SOCS también se logra a través de activadores de señalización JAK/STAT, creando un asa de
retroalimentación inhibitoria a través del cual las citocinas consiguen autoregularse con efectividad extinguiendo su propia señal. Las moléculas de
SOCS pueden influir de manera positiva y negativa en la activación de macrófagos y células dendríticas y son cruciales para el desarrollo y la
diferenciación de los linfocitos T.181 Todas las proteínas SOCS son capaces de regular la señalización del receptor a través del reclutamiento de
componentes de degradación proteasomal a sus proteínas blanco, ya sea el blanco un receptor específico o una molécula adaptadora asociada. Una
vez asociadas con el complejo SOCS, las proteínas blanco se ubican con facilidad y se dirigen a la degradación proteasomal. SOCS1 y SOCS3 también
pueden ejercer un efecto inhibitorio sobre la señalización de JAKSTAT a través de su dominio de la región inhibidora de la cinasa Nterminal (KIR,
kinase inhibitory region), que actúa como un seudosustrato para JAK.
Se ha demostrado
Downloaded que SOCS3
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un regulador positivo de las respuestas de TLR4 en macrófagos mediante la inhibición de la activación de STAT3
IP is 186.123.112.82
mediada por el receptor IL6. 181,182
sistémica a la lesión y apoyo
Una deficiencia metabólico,
de la actividad Siobhan
de SOCS A. Corbett
puede Pagecomo
hacer que una célula sea hipersensible a ciertos estímulos, 37 / 91
citocinas inflamatorias y hormonas del crecimiento. Curiosamente, en un modelo murino, el knockout de SOCS resultó en un fenotipo letal en parte
debido a la señalización de interferón no regulada.
componentes de degradación proteasomal a sus proteínas blanco, ya sea el blanco un receptor específico o una molécula adaptadora asociada. Una
vez asociadas con el complejo SOCS, las proteínas blanco se ubican con facilidad y se dirigen a la degradación proteasomal. SOCS1 y SOCS3 también
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pueden ejercer un efecto inhibitorio sobre la señalización de JAKSTAT a través de su dominio de la región inhibidora de la cinasa Nterminal (KIR,
kinase inhibitory region), que actúa como un seudosustrato para JAK.
Se ha demostrado que SOCS3 es un regulador positivo de las respuestas de TLR4 en macrófagos mediante la inhibición de la activación de STAT3
mediada por el receptor IL6.181,182 Una deficiencia de la actividad de SOCS puede hacer que una célula sea hipersensible a ciertos estímulos, como
citocinas inflamatorias y hormonas del crecimiento. Curiosamente, en un modelo murino, el knockout de SOCS resultó en un fenotipo letal en parte
debido a la señalización de interferón no regulada.
Los receptores de quimiocinas son miembros de la familia de receptores acoplados a proteína G
Todos los receptores de quimiocina son miembros de la familia de receptores transmembrana (GPCR, GProteinCoupled Receptor) acoplados a
proteína G, una de las más grandes y diversas familias de proteínas de membrana. Los GPCR funcionan al detectar un amplio espectro de señales
extracelulares, que incluyen fotones, iones, pequeñas moléculas orgánicas y proteínas completas. Después de la unión del ligando, los GPCR
experimentan cambios conformacionales, lo que provoca el reclutamiento de proteínas G heterotriméricas en la superficie citoplásmica (fig. 2–8). Las
proteínas G heterotriméricas están compuestas por tres subunidades, Gα, Gβ y Gγ, cada una de las cuales tiene numerosos miembros, lo que aumenta
la complejidad de la señalización. Sin embargo, al señalizar, las proteínas G se desempeñan funcionalmente como dímeros porque la señal se
comunica ya sea por la subunidad Gα o el complejo Gβγ. La familia de GPCR incluye los receptores para catecolaminas, bradicininas y leucotrienos,
además de una variedad de otros ligandos importantes para la respuesta inflamatoria.183 En general, los GPCR se pueden clasificar según sus
propiedades farmacológicas en cuatro familias principales: receptores semejantes a rodopsina clase A, receptores semejantes a secretina clase B,
metabotrópicos de glutamato/feromona y receptores frizzled. Como se señaló anteriormente, la activación del GPCR por la unión del ligando da como
resultado un cambio de dominio extracelular, que luego se transmite a la porción citoplásmica del receptor para facilitar el acoplamiento a sus
principales moléculas efectoras, las proteínas G heterotriméricas. Aunque hay más de 20 subunidades Gα conocidas, se han dividido en cuatro
familias en función de la similitud de secuencia, lo que ha servido para definir el acoplamiento del receptor y el efector. Estos incluyen Gαs y Gαi, que
señalizan a través de la activación (Gαs) o inhibición (Gαi) de la adenilato ciclasa para aumentar o disminuir los niveles de monofosfato de adenosina
cíclico (cAMP), respectivamente. El aumento del cAMP intracelular puede activar la transcripción génica a través de la actividad de los transductores de
señal intracelular, como la proteína cinasa A. Las subunidades de Ga también incluyen la vía Gq, que estimula la fosfolipasa Cβ para producir los
mensajeros intracelulares trifosfato de inositol y diacilglicerol. El inositol trifosfato desencadena la liberación de calcio de los almacenes
intracelulares, mientras que el diacilglicerol recluta la proteína cinasa C a la membrana plasmática para su activación. Finalmente, Gα12/13 parece
actuar a través de la señalización mediada por Rho y Ras.
Figura 2–8.
Los receptores acoplados a la proteína G son proteínas transmembranas. Los receptores de proteína G responden a ligandos como la adrenalina y la
serotonina. En la unión del ligando al receptor (R), la proteína G (G) sufre un cambio conformacional a través de la conversión de trifosfato de
guanosinadifosfato de guanosina y, a su vez, activa el componente efector (E). El componente E posteriormente activa los segundos mensajeros. El
papel del trifosfato de inositol (IP3, inositol triphosphate) es inducir la liberación de calcio del retículo endoplásmico (ER). El cAMP = trifosfato de
adenosina cíclico.

Superfamilia del factor de necrosis tumoral
serotonina. En la unión del ligando al receptor (R), la proteína G (G) sufre un cambio conformacional a través de la conversión de trifosfato de
guanosinadifosfato de guanosina y, a su vez, activa el componente efector (E). El componente E posteriormente activa los segundos mensajeros. El
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papel del trifosfato de inositol (IP3, inositol triphosphate) es inducir la liberación de calcio del retículo endoplásmico (ER). El cAMP = trifosfato de
adenosina cíclico.
Superfamilia del factor de necrosis tumoral
La vía de señalización para el receptor del factor de necrosis tumoral 1 (TNFR1) (55 kDa) y TNFR2 (75 kDa) se produce mediante el reclutamiento de
varias proteínas adaptadoras al complejo receptor intracelular. La actividad de señalización óptima requiere la trimerización del receptor. El TNFR1
en su inicio recluta el dominio de muerte asociado a TNFR (TRADD) e induce la apoptosis a través de las acciones de enzimas proteolíticas conocidas
como caspasas, una vía compartida por otro receptor, CD95 (Fas). CD95 y TNFR1 poseen secuencias intracelulares similares conocidas como
dominios de muerte (DD), y ambas reclutan las mismas proteínas adaptadoras (dominios de muerte asociados a Fas [FADD]) antes de activar la
caspasa 8. El TNFR1 también induce apoptosis al activar la caspasa 2 a través del reclutamiento de la proteína que interactúa con el receptor (RIP). La
RIP también tiene un componente funcional que puede iniciar el factor nuclear κB (NFκB) y la activación de cJun, favoreciendo la supervivencia
celular y las funciones proinflamatorias. El TNFR2 carece de un componente DD pero recluta las proteínas adaptadoras conocidas como factores 1 y 2
asociados a TNFR (TRAF1, TRAF2) que interactúan con RIP para mediar la activación de NFκB y cJun. El TRAF2 también recluta proteínas adicionales
que son antiapoptóticas, conocidas como inhibidores de las proteínas de la apoptosis (IAP).
Familia de receptores del factor de crecimiento βtransformante
El factor de crecimiento transformante β1 (TGFβ1, transforming growth factorβ1) es una citocina pleiotrópica expresada por células inmunes que
tiene potentes actividades inmunorreguladoras. Específicamente, los datos recientes indican que TGFβ es esencial para la homeostasis de los
linfocitos T, ya que los ratones deficientes en TGFβ1 desarrollan una enfermedad inflamatoria autoinmune multiorgánica y mueren unas pocas
semanas después del nacimiento, un efecto que depende de la presencia de linfocitos T maduros. Los receptores para los ligandos de TGFβ son la
superfamilia de receptores de TGFβ, que son proteínas transmembrana de tipo I que contienen actividad intrínseca de cinasa de serina/treonina.
Estos receptores comprenden dos subfamilias, los receptores de tipo I y los de tipo II que se distinguen por la presencia de un dominio de membrana
rico en glicina/serina que se encuentra en los receptores de tipo I. Cada ligando TGFβ se une a una combinación característica de receptores de tipo I
y tipo II, los cuales son necesarios para la señalización. Que un receptor tipo I o II se una en primer lugar al ligando, está determinado por este último,
luego el segundo receptor tipo I o tipo II se recluta para formar un complejo de señalización heteromérico. Cuando el TGFβ se une al TGFβR, la
heterodimerización activa el receptor que luego recluta y de forma directa activa una Smad (Smad 2 o 3) asociada al receptor a través de la
fosforilación. Una Smad “común” adicional es luego reclutada. El complejo de Smad activado se traslada al núcleo y, con otros cofactores nucleares,
regula la transcripción de los genes blanco. El TGFβ también puede inducir la rápida activación de la vía de señalización de la cinasa regulada por la
señal extracelular (ERK, extracellular signalregulated kinase), además de otras vías MAPK (JNK, p38MAPK). ¿Cómo inhibe el TGFβ la respuesta
inmunitaria? Uno de los efectos más importantes es la supresión de la producción de interleucina2 por parte de los linfocitos T. También inhibe la
proliferación de linfocitos T.184 Más recientemente, se observó que el TGFβ logra regular la maduración de las células dendríticas diferenciadas y las
respuestas de los linfocitos T mediadas por células dendríticas. Es importante destacar que el TGFβ puede inducir macrófagos de “activación
alternativa”, denominados macrófagos M2, que expresan una amplia gama de moléculas antiinflamatorias, incluidas la IL10 y la arginasa1.
REGULACIÓN
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Eventos transcripcionales después de traumatismo cerrado
inmunitaria? Uno de los efectos más importantes es la supresión de la producción de interleucina2 por parte de los linfocitos T. También inhibe la
proliferación de linfocitos T.184 Más recientemente, se observó que el TGFβ logra regular la maduración de las células dendríticas diferenciadas y las
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respuestas de los linfocitos T mediadas por células dendríticas. Es importante destacar que el TGFβ puede inducir macrófagos de “activación
alternativa”, denominados macrófagos M2, que expresan una amplia gama de moléculas antiinflamatorias, incluidas la IL10 y la arginasa1.
REGULACIÓN TRANSCRIPCIONAL Y TRASLACIONAL DE LA RESPUESTA A LA LESIÓN

Eventos transcripcionales después de traumatismo cerrado
Los investigadores han examinado la respuesta transcripcional en leucocitos circulantes en una gran serie de pacientes que sufrieron un
traumatismo cerrado grave. Este trabajo identificó un abrumador cambio en el transcriptoma de leucocitos, con más del 80% de las funciones
celulares y vías que demuestran alguna alteración en la expresión génica. En particular, los cambios en la expresión génica de las vías involucradas en
las respuestas inmunitarias sistémicas, inmunitarias innatas, antiinflamatorias compensatorias e inmunitarias adaptativas fueron simultáneos y
marcados. Además, ocurrieron rápidamente (en 4 a 12 horas) y se prolongaron durante días y semanas. Cuando se compararon diferentes lesiones (es
decir, traumatismo cerrado, lesión por quemadura, modelo humano de endotoxemia), los patrones de expresión génica fueron similares de manera
sorprendente, lo que sugiere que la respuesta a la tensión fisiológica tanto a la lesión como a la inflamación está altamente conservada y puede seguir
una vía universal que incluye denominadores comunes. Finalmente, la recuperación clínica tardía y la lesión del órgano no se asociaron con un patrón
distinto de elementos de respuesta transcripcional.3 Estos datos describen un nuevo paradigma basado en la observación de una respuesta
transcripcional rápida y coordinada a la lesión traumática grave que involucra tanto sistemas de inmunidad innatos como adaptativos. Además, los
datos respaldan la idea de que los individuos que están destinados a morir a causa de sus lesiones se caracterizan en su mayoría por el grado y la
duración de su respuesta inflamatoria desregulada en lugar de una “característica singular” que indica un “segundo golpe”.
Regulación transcripcional de la expresión génica
Muchos genes están regulados en el punto de transcripción del ADN y, por tanto, influyen en la expresión del RNA mensajero (mRNA) y su producto
posterior (fig. 2–9). La expresión génica se basa en la acción coordinada de los factores de transcripción y los coactivadores (es decir, las proteínas
reguladoras), que son complejos que se unen a secuencias de ADN altamente específicas en una región del gen blanco conocido como región
promotora. Las secuencias potenciadoras del ADN median la expresión génica, mientras que las secuencias represoras son regiones no codificantes
que unen proteínas para inhibir la expresión génica. Por ejemplo, el factor nuclear κB (NFκB), uno de los factores de transcripción mejor descritos,
tiene un papel central en la regulación de los productos génicos expresados después de los estímulos inflamatorios (fig. 2–10). La familia de factores
de transcripción NFκB está compuesta por cinco miembros que comparten un dominio común. Forman numerosos homo o heterodímeros que por lo
general se retienen en el citosol a través de la unión inhibitoria del inhibidor de κB (IκB, inhibitor of κB). En respuesta a un estímulo inflamatorio (p.
ej., TNF, IL1 o DAMP), una secuencia de reacciones de fosforilación de mediadores intracelulares conduce a la degradación de IκB y la posterior
liberación de NFκB para permitir la translocación nuclear y el inicio de la transcripción.
Figura 2–9.
La expresión génica y la síntesis de proteínas pueden ocurrir dentro de un periodo de 24 horas. El proceso se consigue regular en varias etapas:
transcripción, procesamiento de RNA mensajero (mRNA) o empaquetamiento de proteínas. En cada etapa, es posible desactivar el mRNA o la proteína,
haciendo que estas moléculas no funcionen.

Figura 2–9.

La expresión génica y la síntesis de proteínas pueden ocurrir dentro de un periodo de 24 horas. El proceso se consigue regular en varias etapas:
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transcripción, procesamiento de RNA mensajero (mRNA) o empaquetamiento de proteínas. En cada etapa, es posible desactivar el mRNA o la proteína,
haciendo que estas moléculas no funcionen.
Figura 2–10.
El inhibidor de la unión de κB (IκB) a las subunidades p50p65 del factor nuclear κB (NFκB) inactiva la molécula. La unión del ligando al receptor activa
una serie de moléculas de señalización en sentido descendente, de las cuales la cinasa IκB es una. El complejo NFκB fosforilado experimenta además
la ubiquitinización y la degradación del proteasoma de IκB, activando NFκB, que se transloca en el núcleo. La resíntesis rápida de IκB es un método
para inactivar el complejo p50p65. La IL1 = interleucina1; P = fosfato; TNF = factor de necrosis tumoral.
Regulación epigenética de la transcripción
El acceso al ADN de los mecanismos de proteínas involucrados en los procesos de transcripción está estrechamente regulado por las histonas, que
son una familia de proteínas básicas que se asocian con el ADN en el núcleo. Las proteínas histonas ayudan a condensar el ADN en nucleosomas muy
compactos que limitan la transcripción. La evidencia emergente indica que la activación transcripcional de muchos genes proinflamatorios requiere la
remodelación del nucleosoma, un proceso que está regulado por las enzimas modificadoras de histonas.185 Existen al menos siete modificaciones
identificadas de la cromatina, incluidas la acetilación, la metilación, la fosforilación, la ubiquitinilación, la sumolización, la ribosilación de ADP, la
desiminación y la isomerización de prolina. La alteración del empaquetamiento de la cromatina de esta manera hace que el ADN sea más o menos
accesible para la transcripción. Recientemente, el desarrollo de la inmunoprecipitación de cromatina (ChIP, chromatin immunoprecipitation)
acoplado a una tecnología de secuenciación de ADN masivamente paralela (ChIPSeq) ha permitido el mapeo de modificaciones de histonas en células
vivas. De esta manera, ha permitido la identificación de la gran cantidad de modificaciones de histonas postraduccionales que están “escritas” y
“borradas” por las enzimas modificadoras de histonas. El papel de las modificaciones de las histonas en la regulación de la expresión génica se
conoce como control “epigenético”.
La adición de 2022415
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los residuos de glicina en las histonas es una marca epigenética asociada con la activación del gen. Estos grupos
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acetilo son mantenidos de forma reversible por lasy apoyo metabólico,
histonas Siobhan A. Corbett
acetiltransferasas Page 41 / 91
(HAT, histone acetyltransferases) y las histonas desacetilasas
(HDAC, histone deacetylases).186 Se ha demostrado que el choque hemorrágico altera la acetilación de las proteínas de la histona a través de un
desequilibrio de la actividad de HDAC/HAT en el corazón, pulmón e hígado en patrón específico del tejido. En modelos animales, la administración
accesible para la transcripción. Recientemente, el desarrollo de la inmunoprecipitación de cromatina (ChIP, chromatin immunoprecipitation)
acoplado a una tecnología de secuenciación de ADN masivamente paralela (ChIPSeq) ha permitido el mapeoUNIVERSIDAD
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CHILE
vivas. De esta manera, ha permitido la identificación de la gran cantidad de modificaciones de histonas postraduccionales
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que están “escritas” y
“borradas” por las enzimas modificadoras de histonas. El papel de las modificaciones de las histonas en la regulación de la expresión génica se
conoce como control “epigenético”.
La adición de un grupo acetilo a los residuos de glicina en las histonas es una marca epigenética asociada con la activación del gen. Estos grupos
acetilo son mantenidos de forma reversible por las histonas acetiltransferasas (HAT, histone acetyltransferases) y las histonas desacetilasas
(HDAC, histone deacetylases).186 Se ha demostrado que el choque hemorrágico altera la acetilación de las proteínas de la histona a través de un
desequilibrio de la actividad de HDAC/HAT en el corazón, pulmón e hígado en patrón específico del tejido. En modelos animales, la administración
después del choque del ácido valproico inhibidor de HDAC mejoró la supervivencia general.187 En la actualidad el ácido valproico se encuentra en
ensayos clínicos de fase 2 para el tratamiento del choque hemorrágico.188
Regulación transduccional de la expresión génica inflamatoria
Una vez que se generan las transcripciones del mRNA, también puede ser regulado por una variedad de mecanismos, que incluyen a) splicing, que
puede escindir el mRNA y eliminar las regiones no codificantes; b) capping, que modifica los extremos 5′ de la secuencia del mRNA para inhibir la
degradación por exonucleasas, y c) la adición de una cola poliadenilada, que agrega una secuencia no codificante al mRNA, para regular la vida media
de la transcripción. Datos recientes han identificado a los microRNA (miRNA) como importantes reguladores de la traducción de la expresión
génica a través de su unión a secuencias parcialmente complementarias en la región 3′ no traducida (3′UTR, 3′untranslated region) de las
transcripciones del mRNA blanco.189 La unión de miRNA al mRNA por lo general resulta en el silenciamiento de genes. Los microRNA son RNA
endógenos de una sola cadena de casi 22 nucleótidos de longitud que están altamente conservados en los eucariotas. Los microRNA se codifican de
forma individual o se logran transcribir en grupos “policistrónicos” y se producen mediante un mecanismo de expresión y procesamiento elaborado.
Después de que se genera un transcrito de miRNA primario por la RNA polimerasa II o III, se procesa en el núcleo para producir un transcrito de miRNA
precursor de horquilla corta. El precursor luego se transporta al citoplasma, donde el miRNA maduro final se genera mediante una proteína
denominada Dicer. El miRNA de doble tira maduro se incorpora luego en el complejo de silenciamiento inducido por RNA (RISC, RNAinduced
silencing complex) en el citoplasma. Una vez programado con un RNA pequeño, RISC puede silenciar genes dirigidos por uno de varios mecanismos
distintos, trabajando en a) el nivel de síntesis de proteínas mediante la inhibición de la traducción, b) el nivel de transcripción a través de la
degradación del mRNA, o c) el nivel del mismo genoma a través de la formación de heterocromatina o por eliminación del ADN. Los miRNA están
involucrados en la señalización de TLR en el sistema inmunitario innato al atacar múltiples moléculas en las vías de señalización de TLR.190 El
traumatismo craneoencefálico altera los perfiles de miRNA en suero que logran ser útiles como biomarcadores para TBI intensas y como blancos
terapéuticos.189
RESPUESTA INFLAMATORIA MEDIADA POR CÉLULAS

Neutrófilos
Los neutrófilos (PMN, polimorphonuclear) se encuentran entre los primeros en responder a los sitios de infección y lesión y, como tales, son
mediadores potentes de la inflamación aguda.191 La movilización de los PMN desde la médula ósea se facilita mediante la reducción en la expresión de
la médula ósea del estroma de células derivadas de factor 1 (SDF1, stromal cellderived factor1 también CXCL12) y la expresión subsiguiente de SDF1 y
su receptor CXCR4 en tejidos blanco.192 Este y otros mediadores quimiotácticos inducen la adherencia de PMN al endotelio vascular y promueven la
eventual migración de células hacia el tejido lesionado. Las señales tempranas para el reclutamiento de PMN incluyen moléculas “autógenas”
endógenas liberadas de tejidos dañados, como las DAMP descritas anteriormente, y también incluyen proteínas de histonas y trifosfato de adenosina.
Las moléculas DAMP también pueden inducir la secreción de quimiocinas poderosas como la IL8 (CXCL8), que logra unirse a los glucosaminoglicanos
de los tejidos, creando un gradiente para la migración de los PMN. Los PMN por lo general tienen vidas medias cortas (4 a 10 horas). Sin embargo, las
señales inflamatorias pueden promover su longevidad en los tejidos blanco, lo que logra contribuir a sus posibles efectos perjudiciales y la posterior
lesión de los espectadores. Además, después de un traumatismo estéril, se reclutan grandes cantidades de PMN inmaduros de la médula ósea a la
circulación.193
Una vez cebados y activados por estímulos inflamatorios, incluyendo TNF, IL1 y patógenos microbianos, los PMN son capaces de amplificar la
respuesta inflamatoria así como la liberación de efectores tóxicos como las ROS y las enzimas proteolíticas en el espacio extracelular.193 Los
neutrófilos también consiguen descargar su contenido de gránulos en el espacio extracelular, y muchas de estas proteínas también tienen efectos
importantes en las respuesta inmunitarias innatas y adaptativas. Cuando están altamente activados, los neutrófilos logran extruir una malla de fibras
de cromatina, compuestas de ADN e histonas que están decoradas con contenido de gránulos. Los neutrófilos denominados trampas extracelulares o
NET, se describieron por primera vez como un mecanismo eficaz mediante el cual los neutrófilos consiguen inmovilizar las bacterias para facilitar su
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destrucción. En 6:4de
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los NETS puede permitir la presentación continua de antígenos automáticos en el sistema inmunitario
CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico,194Siobhan A. Corbett Page 42 / 91
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Una vez cebados y activados por estímulos inflamatorios, incluyendo TNF, IL1 y patógenos microbianos, los PMN son capaces de amplificar la
UNIVERSIDAD
respuesta inflamatoria así como la liberación de efectores tóxicos como las ROS y las enzimas proteolíticas en ADVENTISTA
el espacio extracelular. 193 Los DE CHILE
neutrófilos también consiguen descargar su contenido de gránulos en el espacio extracelular, y muchas de estas
Accessproteínas
Provided by: también tienen efectos
importantes en las respuesta inmunitarias innatas y adaptativas. Cuando están altamente activados, los neutrófilos logran extruir una malla de fibras
de cromatina, compuestas de ADN e histonas que están decoradas con contenido de gránulos. Los neutrófilos denominados trampas extracelulares o
NET, se describieron por primera vez como un mecanismo eficaz mediante el cual los neutrófilos consiguen inmovilizar las bacterias para facilitar su
destrucción. En el contexto de la lesión hística, los NETS puede permitir la presentación continua de antígenos automáticos en el sistema inmunitario
del hospedador, que consigue contribuir a una mayor lesión hística.194 Los NETS también pueden actuar como cebadores de los linfocitos T, haciendo
que su umbral de activación sea más bajo.
Los neutrófilos facilitan el reclutamiento de monocitos en tejidos inflamados. Estas células reclutadas son capaces de fagocitar neutrófilos
apoptóticos para contribuir a la resolución de la respuesta inflamatoria y promover la reparación hística.195 Sin embargo, al menos una parte de la
población de neutrófilos del sitio de la lesión es capaz de reingresar al torrente sanguíneo y regresar a la médula ósea en un proceso regulado por el
receptor CXC4 de quimiocina.196 Si la migración inversa de los neutrófilos es beneficiosa para el hospedador o es probable que cause una lesión en un
órgano distante, es necesario realizar una investigación más a fondo.
Monocitos/macrófagos
Los monocitos y macrófagos son fagocitos mononucleares que desempeñan un papel fundamental en la inflamación y la respuesta a la lesión.197 Los
monocitos son leucocitos derivados de los progenitores de la médula ósea que circulan en el torrente sanguíneo y reciben los estímulos correctos,
salen de la vasculatura y se diferencian en monocitos derivados de macrófagos (p. ej., macrófagos alveolares o células de Kupffer) al migrar a los
tejidos apropiados. Los macrófagos representan la gran cantidad de fagocitos que residen en tejidos en condiciones de reposo. A diferencia de los
monocitos, se derivan de precursores embrionarios y pueden repoblar sus números por autorenovación o por monocitos derivados de la médula
ósea.198 Juntos, los monocitos/macrófagos son las principales células efectoras que detectan y responden a “señales de peligro” por lo general a
través de mecanismos que incluyen la fagocitosis de detritos celulares, la liberación de mediadores inflamatorios y el reclutamiento de células
inmunitarias adicionales en los sitios de lesión. Además, estas células cumplen funciones homeostáticas más allá de la defensa del hospedador al
realizar funciones importantes en la remodelación de tejidos, tanto durante el desarrollo como en el animal adulto. El SDF1 también se ha implicado
en el reclutamiento de monocitos a sitios de lesión hística.199 Es importante destacar que SDF1 forma un complejo con HMGB1, una molécula DAMP,
que incrementa su función quimiotáctica. Junto con CXCR4, el complejo SDF1HMGB1 induce la migración temprana de monocitos a los tejidos
lesionados, donde desempeñan un papel importante en la coordinación entre la inmunidad innata y la adaptativa.
En los tejidos, los fagocitos mononucleares son quiescentes. Sin embargo, responden a estímulos externos (p. ej., PAMP, DAMP, linfocitos activados)
cambiando su fenotipo.200 En respuesta a varias señales, los macrófagos pueden experimentar la activación clásica de M1 (estimulada por ligandos de
TLR e IFNγ) o activación alternativa de M2 (estimulada por las citocinas de tipo II IL4/IL13); estos estados reflejan la polarización Th1Th2 de los
linfocitos T descritas en la siguiente sección. El fenotipo M1 se caracteriza por la expresión de altos niveles de citocinas proinflamatorias, como TNFα,
IL1 e IL6, además de la síntesis de ROS y RNS. Los macrófagos activados también pueden secretar HMGB1 y de esta manera, consiguen reclutar
macrófagos adicionales para formar un bucle autoactivador.
Por otra parte, se considera que los macrófagos M2 están involucrados en la promoción de la reparación de heridas y la restauración de la
homeostasis inmune a través de su expresión de arginasa1 e IL10, además de una variedad de PRR (p. ej., moléculas de eliminación).201 En realidad,
este sistema de clasificación es demasiado simplista. De hecho, los macrófagos son muy heterogéneos y poseen propiedades especializadas que se
adaptan con precisión a los tejidos individuales. Por tanto, es probable que también posean una respuesta individualizada al daño hístico local.197
En un modelo en ratón de choque hemorrágico/reperfusión, los macrófagos desempeñan un papel clave en el reclutamiento de células madre
hematopoyéticas de la médula ósea al secretar el factor estimulante de granulocito monocito (GMCSF) en respuesta a la circulación de HMGB1.202 En
el pulmón, los macrófagos alveolares perciben a DAMP y fragmentos de matriz extracelular a través de receptores de reconocimiento de patrones. En
respuesta, aumentan su expresión de TLR4, que prepara la respuesta de la célula frente a una infección potencial.203 Al mismo tiempo, liberan
citocinas proinflamatorias y ROS, que contribuyen a dañar las células epiteliales alveolares. Más recientemente, los datos indican que un desequilibrio
de las poblaciones de macrófagos M1/M2 en el pulmón contribuye a la lesión pulmonar aguda después del choque hemorrágico (HS, hemorrhagic
shock).204 En este estudio, los investigadores demostraron que la resucitación/HS produjo una disminución significativa en los macrófagos del
fenotipo M2, con un aumento retardado en M1. El incremento de la población M2 antes de la lesión disminuyó el grado de lesión pulmonar según se
evaluó histológicamente.
Linfocitos e inmunidad de linfocitos T
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respuesta inmune adaptativa se altera con mucha rapidez después de un traumatismo cerrado grave.3 De
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alteradas. Esto se correlaciona tanto con una disminución en el número total de linfocitos como con el equilibrio entre las poblaciones de células NK y
T.205
shock).204 En este estudio, los investigadores demostraron que la resucitación/HS produjo una disminución significativa en los macrófagos del
fenotipo M2, con un aumento retardado en M1. El incremento de la población M2 antes de la lesión disminuyó el grado de lesión
UNIVERSIDAD pulmonar según
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evaluó histológicamente. Access Provided by:
Linfocitos e inmunidad de linfocitos T
La expresión de los genes asociados con la respuesta inmune adaptativa se altera con mucha rapidez después de un traumatismo cerrado grave.3 De
hecho, una lesión significativa se asocia con una supresión inmunitaria adaptativa que se caracteriza por una inmunidad mediada por células
alteradas. Esto se correlaciona tanto con una disminución en el número total de linfocitos como con el equilibrio entre las poblaciones de células NK y
T.205
Los linfocitos T CD4+ (cooperadores) desempeñan un papel central en la función del sistema inmunitario a través de sus efectos en la producción de
anticuerpos de los linfocitos B, su mejora de funciones celulares específicas de TReg y su asistencia con la activación de macrófagos. Las células CD4+
Th se dividen de manera funcional en subconjuntos, que incluyen los linfocitos Th1, Th2 y Th17. Cada uno de estos grupos produce citocinas efectoras
específicas que están bajo un control transcripcional único. Las funciones específicas de estas células incluyen el reconocimiento y la destrucción de
patógenos intracelulares (inmunidad celular, células Th1); regulación de la producción de anticuerpos (inmunidad humoral, linfocitos TH2), y
mantenimiento de la inmunidad de la mucosa y la integridad de la barrera (linfocitos Th17). A través de la historia, las actividades se han caracterizado
como proinflamatorias (Th1) y antiinflamatorias (Th2), respectivamente, según lo determinan sus distintas firmas de citocinas (fig. 2–11). Dada la
acción proinflamatoria de la IL17A producida por los linfocitos Th17, también podrían ubicarse en esta categoría. Sin embargo, está claro que la
diferenciación de Th17 es más compleja y puede involucrar dos fenotipos distintos, un fenotipo patógeno caracterizado por una mayor producción de
IL17 y un fenotipo más regulatorio en el que se incrementa la expresión de IL10.206
Figura 2–11.
Inmunidad específica mediada por linfocitos T cooperadores subtipo 1 (TH1) y subtipo 2 (TH2) después de la lesión. Se favorece una respuesta TH1 en
lesiones menores, con inmunidad de anticuerpos intacta mediada por células y opsonizantes contra infecciones microbianas. Esta inmunidad
mediada por células incluye la activación de monocitos, linfocitos B y linfocitos T citotóxicos. Un cambio hacia la respuesta TH2 de las células T
cooperadoras ingenuas se asocia con lesiones de mayor magnitud y no es tan eficaz contra las infecciones microbianas. Una respuesta TH2 incluye la
activación de eosinófilos, mastocitos, inmunoglobulina 4 de linfocitos B y producción de inmunoglobulina E. (Los estimulantes primarios y los
principales productos de citocinas de tales respuestas están en negrita.) La interleucina4 (IL4) y la IL10 son inhibidores conocidos de la respuesta
TH1. El interferónγ (IFNγ) es un inhibidor conocido de la respuesta TH2. Aunque no son las citocinas, los glucocorticoides son potentes estimulantes
de una respuesta TH2, que pueden contribuir en parte a los efectos inmunosupresores del cortisol. GMCSF = factor estimulante de colonias de
granulocitosmacrófagos; IL = interleucina; TGF = factor de crecimiento transformante; TNF = factor de necrosis tumoral. (Adaptado con permiso de
Lin E, Calvano SE, Lowry SF. Citocinas inflamatorias y respuesta celular en cirugía. Cirugía. 2000 febrero;127(2):117–126).

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de una lesión traumática grave. La citometría de masas por tiempo de
vuelo (CyTOF, cytometry by timeofflight) se usó para recopilar datos de fenotipado de células individuales en células mononucleares de sangre
periférica circulante de una cohorte de pacientes con traumatismo gravemente lesionados.155 Los investigadores identificaron una expansión de
TH1. El interferónγ (IFNγ) es un inhibidor conocido de la respuesta TH2. Aunque no son las citocinas, los glucocorticoides son potentes estimulantes
de una respuesta TH2, que pueden contribuir en parte a los efectos inmunosupresores del cortisol. GMCSF = factor estimulante de colonias de
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granulocitosmacrófagos; IL = interleucina; TGF = factor de crecimiento transformante; TNF = factor de necrosis tumoral. (Adaptado con permiso de
Lin E, Calvano SE, Lowry SF. Citocinas inflamatorias y respuesta celular en cirugía. Cirugía. 2000 febrero;127(2):117–126).
Evidencia reciente sugiere que la población de linfocitos Th17 se altera después de una lesión traumática grave. La citometría de masas por tiempo de
vuelo (CyTOF, cytometry by timeofflight) se usó para recopilar datos de fenotipado de células individuales en células mononucleares de sangre
periférica circulante de una cohorte de pacientes con traumatismo gravemente lesionados.155 Los investigadores identificaron una expansión de
linfocitos Th17 en todos los puntos del tiempo después de la lesión y se asoció con un aumento en el perfil de citocinas asociado con un fenotipo
Th17. Esto apoya el trabajo previo que también demuestra una respuesta inmune fuerte tipo 17 temprana (dentro de las primeras 24 horas) entre los
no sobrevivientes, que también identificó un perfil Th17 más consistente con los linfocitos Th17 “patógenas”.154
La recuperación exitosa de una lesión también depende de una respuesta balanceada de Th1/Th2. Después de la lesión, sin embargo, hay una
reducción en la diferenciación de los linfocitos Th1 y la producción de citocinas a favor de una mayor población de linfocitos Th2 y sus productos de
señalización. Como consecuencia, tanto la activación de macrófagos como la síntesis de citocinas proinflamatorias están inhibidas. Este desequilibrio,
que puede estar asociado con una menor producción de IL12 por los monocitos/macrófagos activados, se ha asociado con un mayor riesgo de
complicaciones infecciosas después de la cirugía y el traumatismo. ¿Cuáles son los mecanismos sistémicos responsables de este cambio? Se han
implicado varios eventos, incluido el efecto directo de los glucocorticoides sobre la producción de IL12 de monocitos y la expresión del receptor de IL
12 de linfocitos T. Además, también se ha demostrado que la producción de catecolaminas simpatoadrenales reduce la producción de IL12 y la
síntesis de citocinas proinflamatorias. Finalmente, un trabajo más reciente ha implicado células mieloides inmaduras circulantes, denominadas
células opresoras derivadas de mieloides, que tienen actividad supresora inmune, muy particular a través de su mayor expresión de arginasa.208
Estas células tienen el potencial de agotar el microentorno de la arginina, lo que lleva a más disfunción de linfocitos T.
Estudios recientes se han centrado en los componentes celulares del sistema inmunológico en el contexto de politraumatismo. Mientras que la
activación de granulocitos y monocitos/macrófagos después de un traumatismo ha sido bien descrita, trabajos más recientes han demostrado que las
células dendríticas (CD, dendritic cells) también se activan en respuesta a señales de lesión, para estimular las respuestas inmunitarias tanto innatas
como adaptativas.
Las células dendríticas son las células presentadoras de antígenos (APC, antigenpresenting cells) más importantes para iniciar las respuestas de los
linfocitos T contra los antígenos proteicos. Las “señales de peligro” primarias que son reconocidas y activadas por la DC incluyen residuos de células
dañadas o en proceso de muerte (p. ej., HMGB1, ácidos nucleicos que incluyen nucleótidos simples y productos de degradación de la matriz
extracelular). Con frecuencia, se hace referencia a las CD como “APC profesionales”, ya que su función principal es capturar, procesar y presentar
antígenos tanto endógenos como exógenos que, junto con sus moléculas coestimuladoras, son capaces de inducir una respuesta inmune primaria en
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los demás linfocitos T en 6:4 P Your
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Además, 186.123.112.82
la capacidad de regular aún más la respuesta inmune, tanto de forma positiva como negativa, a
CAPÍTULO
través de la regulación positiva y la liberación deymoléculas
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inmunomoduladoras Corbett Page 45 / 91
la quimiocina CCL5 (RANTES) y la quimiocina CXC CXCL5.
Finalmente, se han implicado tanto en la inducción y el mantenimiento de la tolerancia inmune como en la adquisición de memoria inmune.209 Existen
clases y subconjuntos distintos de CD, que son funcionalmente heterogéneos. Diferentes niveles de receptores de detección de la lesión (p. ej., TLR)
UNIVERSIDAD
Las células dendríticas son las células presentadoras de antígenos (APC, antigenpresenting cells) más importantes ADVENTISTA
para iniciar DEdeCHILE
las respuestas los
linfocitos T contra los antígenos proteicos. Las “señales de peligro” primarias que son reconocidas y activadas porProvided
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dañadas o en proceso de muerte (p. ej., HMGB1, ácidos nucleicos que incluyen nucleótidos simples y productos de degradación de la matriz
extracelular). Con frecuencia, se hace referencia a las CD como “APC profesionales”, ya que su función principal es capturar, procesar y presentar
antígenos tanto endógenos como exógenos que, junto con sus moléculas coestimuladoras, son capaces de inducir una respuesta inmune primaria en
los demás linfocitos T en reposo. Además, tienen la capacidad de regular aún más la respuesta inmune, tanto de forma positiva como negativa, a
través de la regulación positiva y la liberación de moléculas inmunomoduladoras como la quimiocina CCL5 (RANTES) y la quimiocina CXC CXCL5.
Finalmente, se han implicado tanto en la inducción y el mantenimiento de la tolerancia inmune como en la adquisición de memoria inmune.209 Existen
clases y subconjuntos distintos de CD, que son funcionalmente heterogéneos. Diferentes niveles de receptores de detección de la lesión (p. ej., TLR)
que dictan una respuesta preferencial a los DAMP en ese sitio. Aunque es relativamente pequeño en número en relación con la población total de
leucocitos, la distribución diversa de DC en casi todos los tejidos corporales subraya su potencial para un papel de colaboración en el inicio de la
respuesta inflamatoria sistémica estéril inducida por traumatismo. Los datos apoyan una alteración fenotípica en estas células después de una lesión
traumática.210
Plaquetas
Las plaquetas son pequeños fragmentos circulantes (2 µm) de un precursor celular más grande, el megacariocito que se encuentra por lo general
dentro de la médula ósea. Aunque las plaquetas carecen de un núcleo, contienen tanto mRNA como una gran cantidad de proteínas citoplásmicas y de
superficie que las equipan para una funcionalidad diversa. Si bien su papel en la hemostasia está bien descrito, un trabajo más reciente sugiere que
las plaquetas desempeñan un papel en las respuestas inflamatorias locales y sistémicas, en particular después de la isquemia/reperfusión. Las
plaquetas expresan receptores funcionales scavenger y receptores tipo Toll (TLR) que son detectores importantes tanto de patógenos como de
moléculas asociadas a la lesión.211
En el sitio de la lesión hística, las interacciones complejas entre plaquetas, células endoteliales y leucocitos circulantes facilitan la activación celular
por numerosas alarminas locales y mediadores inmunes. Por ejemplo, la activación de TLR4 específica de plaquetas puede hacer que los trombocitos
se unan y activen a los neutrófilos para extruir su ADN para formar trampas extracelulares de neutrófilos o NET, una acción que facilita la capacidad
del sistema inmunitario innato para atrapar bacterias, pero también conduce a células endoteliales locales dañadas.212
Una vez activadas, las plaquetas adoptan un fenotipo proinflamatorio inicial al expresar y liberar una variedad de moléculas de adhesión, citocinas y
otros moduladores inmunitarios, incluida la proteína del grupo 1 de alta movilidad (HMGB1), la interleucina (IL)1β y el ligando CD40 (CD40L, CD154).
Sin embargo, las plaquetas activadas también expresan grandes cantidades del factor inmunosupresor, el factor de crecimiento transformante β
(TGFβ), que se ha implicado en la homeostasis de las células Treg.
Recientemente, en un gran modelo animal de hemorragia, los niveles de TGFβ mostraron aumento significativo 2 horas después de la lesión, lo que
sugiere un posible mecanismo para la disfunción inmune relacionada con la lesión,213 y, mientras que el CD154 soluble no aumentó después de la
hemorragia y el traumatismo craneoencefálico en ese estudio, en un modelo murino de lesión de isquemiareperfusión mesentérica, expresión
plaquetaria de CD40 y CD154 se vinculó a daños de órganos remotos.
Mastocitos
Los mastocitos son importantes en la respuesta primaria a la lesión porque se encuentran en los tejidos. Se ha encontrado que la liberación de TNF de
los mastocitos es crucial para el reclutamiento de neutrófilos y la eliminación de patógenos.
También se sabe que los mastocitos desempeñan un papel importante en la respuesta anafiláctica a los alergenos. Con la activación de estímulos que
incluyen la unión al alergeno, la infección y el traumatismo, los mastocitos producen histamina, citocinas, eicosanoides, proteasas y quimiocinas, lo
que conduce a la vasodilatación, la fuga capilar y el reclutamiento de inmunocitos. Se cree que los mastocitos son importantes células efectoras del
sistema inmunitario a través de la liberación de IL3, IL4, IL5, IL6, IL10, IL13 e IL14, así como factor migracióninhibidor de macrófagos.214
LESIÓN MEDIADA POR EL ENDOTELIO

Endotelio vascular
En condiciones fisiológicas, el endotelio vascular tiene importantes propiedades anticoagulantes y forma una barrera crítica para regular la migración
tisular de las células circulantes. Después de la lesión, las células endoteliales se modulan de manera diferencial, lo que resulta en un cambio
procoagulante que puede conducir a la microtrombosis y lesiones a los órganos. El trabajo reciente ha asociado la disfunción vascular posterior a la
lesión (endoteliopatía
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niveles
de catecolaminas en plasma y, finalmente, con mortalidad en este grupo. La hipótesis de los autores es que el aumento de la alteración del glucocáliz
endotelial da como resultado una lesión de las células endoteliales y un fenotipo alterado que da como resultado un estado protrombótico que
Endotelio vascular
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En condiciones fisiológicas, el endotelio vascular tiene importantes propiedades anticoagulantes y forma una barrera crítica para regular la migración
tisular de las células circulantes. Después de la lesión, las células endoteliales se modulan de manera diferencial, lo que resulta en un cambio
procoagulante que puede conducir a la microtrombosis y lesiones a los órganos. El trabajo reciente ha asociado la disfunción vascular posterior a la
lesión (endoteliopatía traumática) con los niveles circulantes de sindecan1, un marcador sustituto de la alteración del glucocáliz de las células
endoteliales.215 En una cohorte de más de 400 pacientes con lesiones graves, las mediciones más altas de sindecan1 correlacionadas con ISS y niveles
de catecolaminas en plasma y, finalmente, con mortalidad en este grupo. La hipótesis de los autores es que el aumento de la alteración del glucocáliz
endotelial da como resultado una lesión de las células endoteliales y un fenotipo alterado que da como resultado un estado protrombótico que
conduce a la trombosis microvascular y la consiguiente disfunción de los órganos.
Interacción neutrófiloendotelio
La respuesta inflamatoria regulada a la infección facilita la migración de los neutrófilos y otros inmunocitos a las regiones comprometidas a través de
las acciones del aumento de la permeabilidad vascular, los quimioatrayentes y los factores de adhesión endotelial aumentados denominados
selectinas que se elaboran en las superficies celulares (cuadro 2–7). En respuesta a los estímulos inflamatorios liberados por los leucocitos centinela
en los tejidos, incluidas las quimiocinas, la trombina, los leucotrienos, la histamina y el TNF, se activa el endotelio vascular y se altera la expresión de la
proteína de la superficie. En el transcurso de 10 a 20 minutos, los depósitos almacenados de la molécula de adhesión Pselectina se movilizan a la
superficie celular donde puede mediar el reclutamiento de neutrófilos (fig. 2–12). Después de 2 horas, los procesos de transcripción de células
endoteliales proporcionan una expresión superficial adicional de Eselectina. La Eselectina y la Pselectina se unen a la Pselectina glucoproteína
ligando1 (PSGL1, Pselectin glycoprotein ligand1) en los neutrófilos para organizar la captura y rodamiento de estos leucocitos y permitir la
extravasación de inmunocitos dirigidos. Las quimiocinas inmovilizadas en la superficie endotelial crean un gradiente quimiotáctico para mejorar aún
más el reclutamiento de células inmunes.216
Cuadro 2–7
Moléculas que median la adhesión leucocitoendotelial, categorizadas por familia
ADHESIÓN INDUCTORES DE
ACCIÓN ORIGEN CÉLULAS BLANCO
MOLECULAR EXPRESIÓN
Selectinas
SelectinaL Rodamiento rápido Leucocitos Nativa Endotelio, plaquetas,

SelectinaP Rodamiento lento Plaquetas y endotelio Trombina, histamina eosinófilo
SelectinaE Rodamiento muy lento Endotelio Citocinas Neutrófilo, monocitos,
Neutrófilo, monocitos,
linfocitos
Inmunoglobulinas
ICAM1 Adhesión/transmigración Endotelio, leucocitos, fibroblastos, Citocinas Leucocitos

ICAM2 firme epitelio Nativas Leucocitos
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Adhesión/transmigración
Integrinas β2 (CD18)
CD18/11a Adhesión/transmigración Leucocitos Activación de leucocitos Endotelio

CD18/11b (Mac1) firme Neutrófilos, monocitos, células NK Activación de leucocitos Endotelio
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Adhesión
Integrinas
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VLA4 Adhesión/transmigración Linfocitos, monocitos Activación de leucocitos Monocitos, endotelio,
firme epitelio
endoteliales proporcionan una expresión superficial adicional de Eselectina. La Eselectina y la Pselectina se unen a la Pselectina glucoproteína
ligando1 (PSGL1, Pselectin glycoprotein ligand1) en los neutrófilos para organizar la captura y rodamiento de estos leucocitos y permitir la
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extravasación de inmunocitos dirigidos. Las quimiocinas inmovilizadas en la superficie endotelial crean un gradiente quimiotáctico para mejorar aún
más el reclutamiento de células inmunes.216
Cuadro 2–7
Moléculas que median la adhesión leucocitoendotelial, categorizadas por familia
ADHESIÓN INDUCTORES DE
ACCIÓN ORIGEN CÉLULAS BLANCO
MOLECULAR EXPRESIÓN
Selectinas
SelectinaL Rodamiento rápido Leucocitos Nativa Endotelio, plaquetas,

SelectinaP Rodamiento lento Plaquetas y endotelio Trombina, histamina eosinófilo
SelectinaE Rodamiento muy lento Endotelio Citocinas Neutrófilo, monocitos,
Neutrófilo, monocitos,
linfocitos
Inmunoglobulinas
ICAM1 Adhesión/transmigración Endotelio, leucocitos, fibroblastos, Citocinas Leucocitos

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VCAM1 Adhesión firme Endotelio, plaquetas Citocinas Monocitos, linfocitos
PECAM1 Adhesión/transmigración Endotelio Nativas Endotelio, plaquetas,
firme Endotelio, plaquetas, leucocitos leucocitos
Adhesión/transmigración
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CD18/11b (Mac1) firme Neutrófilos, monocitos, células NK Activación de leucocitos Endotelio
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Adhesión
VLA4 Adhesión/transmigración Linfocitos, monocitos Activación de leucocitos Monocitos, endotelio,

firme epitelio
ICAM1 (intercellular adhesion molecule1) = molécula de adhesión intercelular1; ICAM2 (intercellular adhesion molecule2) = molécula de adhesión intercelular2;
Mac1 (macrophage antigen 1) = antígeno macrófago 1; PECAM1 (plateletendothelial cell adhesion molecule1) = molécula de adhesión de células endoteliales
plaquetarias 1; VCAM1 (vascular cell adhesion molecule1) = molécula de adhesión de células vasculares1; VLA4 (very late antigen4) = antígeno4 muy tardío.
Figura 2–12.
Secuencia simplificada de la interacción de neutrofiloendotelio mediada por selectina después de un estímulo inflamatorio. CAPTURA (anclaje),
predominantemente mediada por la Lselectina celular con contribución de la selectinaP endotelial, describe el reconocimiento inicial entre
leucocitos y endotelios, en el que los leucocitos circulantes se marginan hacia la superficie endotelial. RODAMIENTO RÁPIDO (20 a 50 μm/s) es una
consecuencia de la rápida eliminación de la selectina L de las superficies celulares y la formación de nuevos enlaces de Lselectina descendente a
endotelio, que se producen en tándem. RODAMIENTO LENTO (10 a 20 μm/s) está mediado predominantemente por Pselectinas. El rodamiento más
lento (3 a 10 μm/s) antes de la detención está mediado predominantemente por las selectinas E, con la contribución de las selectinas P. La DETENCIÓN
(adhesión firme) que conduce a la transmigración está mediada por las integrinas β y la familia de inmunoglobulinas de las moléculas de adhesión.
Además de interactuar con el endotelio, los leucocitos activados también reclutan otros leucocitos al sitio inflamatorio mediante interacciones
directas, que están
©2022 McGraw mediadas
Hill. enReserved.
All Rights parte por selectinas. (Adaptado
Terms of Use conPolicy
• Privacy permiso de Lin •E,Accessibility
• Notice Calvano SE, Lowry SF. Neutralización de la selectina: ¿tiene
sentido biológico? Crit Care Med. 1999 Sep; 27(9):2050–2053).
predominantemente mediada por la Lselectina celular con contribución de la selectinaP endotelial, describe el reconocimiento inicial entre
UNIVERSIDAD
leucocitos y endotelios, en el que los leucocitos circulantes se marginan hacia la superficie endotelial. RODAMIENTO ADVENTISTA
RÁPIDO (20 DE
a 50 μm/s) es CHILE
una
consecuencia de la rápida eliminación de la selectina L de las superficies celulares y la formación de nuevos enlaces de Lselectina
Access Provided by: descendente a
endotelio, que se producen en tándem. RODAMIENTO LENTO (10 a 20 μm/s) está mediado predominantemente por Pselectinas. El rodamiento más
lento (3 a 10 μm/s) antes de la detención está mediado predominantemente por las selectinas E, con la contribución de las selectinas P. La DETENCIÓN
(adhesión firme) que conduce a la transmigración está mediada por las integrinas β y la familia de inmunoglobulinas de las moléculas de adhesión.
Además de interactuar con el endotelio, los leucocitos activados también reclutan otros leucocitos al sitio inflamatorio mediante interacciones
directas, que están mediadas en parte por selectinas. (Adaptado con permiso de Lin E, Calvano SE, Lowry SF. Neutralización de la selectina: ¿tiene
sentido biológico? Crit Care Med. 1999 Sep; 27(9):2050–2053).
También son importantes las interacciones secundarias leucocitoleucocito en las que la unión de PGSL1 y Lselectina facilita el anclaje adicional de
leucocitos. Aunque existen propiedades distinguibles entre las selectinas individuales en el rodamiento de leucocitos, el rodamiento efectivo
probablemente implica un grado significativo de superposición funcional.217
Quimiocinas
Las quimiocinas son una familia de proteínas pequeñas (8–13 kDa) que se identificaron por primera vez a través de sus efectos quimiotácticos y
activadores sobre células inflamatorias. Se producen en niveles altos después de casi todas las formas de lesión en todos los tejidos, donde son
atrayentes clave para la extravasación de células inmunitarias. Se han identificado más de 50 quimiocinas diferentes y 20 receptores de quimiocinas.
Las quimiocinas se liberan a partir de células endoteliales, mastocitos, plaquetas, macrófagos y linfocitos. Son proteínas solubles que, cuando se
secretan, se unen a los glucosaminoglicanos en la superficie celular o en la matriz extracelular. De esta manera, las quimiocinas pueden formar un
gradiente químico fijo que promueve la salida de las células inmunitarias hacia las áreas blanco. Respaldando la idea de su importancia en el
reclutamiento de leucocitos después de la lesión, un subconjunto de quimiocinas se elevan temprano luego de la lesión traumática tanto en
sobrevivientes como en no sobrevivientes.218
Las quimiocinas se distinguen (en general) de las citocinas en virtud de sus receptores, que son miembros de la superfamilia de receptores acoplados
a proteínasG. La mayoría de los receptores de quimiocinas reconocen más de un ligando de quimiocinas, lo que conduce a la redundancia en la
señalización de quimiocinas.
Las quimiocinas se subdividen en familias en función de sus secuencias de aminoácidos en su extremo Nterminal. Por ejemplo, las quimiocinas CC
contienen dos residuos de cisteína Nterminal que son inmediatamente adyacentes (de ahí la denominación “CC”), mientras que las cisteínas N
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proinflamatoria
CAPÍTULO de los neutrófilos
2: Respuesta (PMN).
sistémica a la Los miembros
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A. Corbett de 49 / 91
©2022 McGraw
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y la secreción Reserved.
de contenidos Terms of
granulares Use • Privacy
y metabolitos Policy • Notice
citotóxicos. • Accessibility
Entre las familias de quimiocinas adicionales se incluyen las quimiocinas
C y CX3.216
a proteínasG. La mayoría de los receptores de quimiocinas reconocen más de un ligando de quimiocinas, lo que conduce a la redundancia en la
señalización de quimiocinas.
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Las quimiocinas se subdividen en familias en función de sus secuencias de aminoácidos en su extremo Nterminal. Por ejemplo, las quimiocinas CC
contienen dos residuos de cisteína Nterminal que son inmediatamente adyacentes (de ahí la denominación “CC”), mientras que las cisteínas N
terminales en las quimiocinas CXC están separadas por un solo aminoácido. Las quimiocinas CXC son importantes en particular para la función
proinflamatoria de los neutrófilos (PMN). Los miembros de la familia de quimiocinas CXC, que incluyen IL8 (CXCL8), inducen la migración de
neutrófilos y la secreción de contenidos granulares y metabolitos citotóxicos. Entre las familias de quimiocinas adicionales se incluyen las quimiocinas
C y CX3.216
Estudios recientes apoyan la idea de que un subconjunto de quimiocinas, monocina inducida por interferón γ (MIG, monokine induced by γ
interferon), proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP1, monocyte chemotactic protein 1) y proteínas inducidas por interferón γ 10 (IP10,
interferon γinduced proteins 10) logran funcionar en conjunto para regular la respuesta inflamatoria posterior a la lesión y pueden servir como
biomarcadores para el resultado clínico en pacientes con traumatismo.218,219 Estos investigadores proponen que MIG, MCP1 e IP10 funcionan como
un “interruptor de quimiocinas” en el que los niveles relativos de cada quimioquina pueden promover su propia expresión, lo que suprime la
expresión de los otros dos según la gravedad y el tipo de lesión.220 De esta manera, los autores proponen que el equilibrio entre estas tres
quimiocinas, regulando la producción de mediadores inflamatorios (p. ej., IL6) puede ayudar a correlacionarse con los resultados a largo plazo.
Óxido nítrico
El óxido nítrico (NO, Nitric oxide) se conoció desde su inicio como factor relajante derivado del endotelio debido a su efecto sobre el músculo liso
vascular. La relajación celular normal del músculo liso vascular se mantiene mediante una salida constante de NO que está regulada en el endotelio
tanto por los eventos mediados por el flujo como por los receptores. El NO también puede reducir la microtrombosis al reducir la adhesión y la
agregación plaquetarias (fig. 2–13) e interferir con la adhesión de los leucocitos al endotelio. El NO atraviesa con facilidad las membranas celulares y
tiene una vida media corta de unos pocos segundos. La formación de NO endógeno se deriva en gran parte de la acción de la NO sintasa (NOS, NO
synthase), que se expresa de forma constitutiva en las células endoteliales (NOS3, eNOS). El óxido nítrico sintasa genera NO al catalizar la degradación
de Larginina a Lcitrulina y NO, en presencia de oxígeno y NADPH. Hay dos isoformas adicionales de NOS: NOS neuronal (NOS1, nNOS) y NOS
inducible (iNOS/NOS2), que se expresa en respuesta a citocinas y productos bacterianos. Los efectos vasodilatadores del NO están mediadas por la
guanilil ciclasa, una enzima que se encuentra en las células del músculo liso vascular y en la mayoría de las demás células del cuerpo. Cuando el NO
es formado por el endotelio, se difunde con mucha rapidez en las células adyacentes donde se une y activa la guanilil ciclasa. Esta enzima cataliza la
desfosforilación de GTP a cGMP, que sirve como un segundo mensajero para muchas funciones celulares importantes, en particular para señalar la
relajación del músculo liso.
Figura 2–13.
Interacción endotelial con células musculares lisas y con plaquetas intraluminales. La prostaciclina (prostaglandina I2 o PGI2) se deriva del ácido
araquidónico (AA) y el óxido nítrico (NO) se deriva de la Larginina. El aumento en el monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) y el monofosfato de
guanosina cíclico (cGMP) da como resultado la relajación del músculo liso y la inhibición de la formación de trombos plaquetarios. Las endotelinas
(ET) se derivan de la “gran ET” y contrarrestan los efectos de la prostaciclina y el NO.

Interacción endotelial con células musculares lisas y con plaquetas intraluminales. La prostaciclina (prostaglandina I2 o PGI2) se deriva del ácido
araquidónico (AA) y el óxido nítrico (NO) se deriva de la Larginina. El aumento en el monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) y el monofosfato de
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guanosina cíclico (cGMP) da como resultado la relajación del músculo liso y la inhibición de la formación de trombos plaquetarios. Las endotelinas
(ET) se derivan de la “gran ET” y contrarrestan los efectos de la prostaciclina y el NO.
La síntesis de NO aumenta debido a la regulación positiva de la expresión de iNOS en respuesta a mediadores proinflamatorios como TNFα, IL1β y
productos microbianos.221,222 De hecho, estudios tanto en modelos animales como en humanos han demostrado que las lesiones sistémicas graves y
la hemorragia asociada producen una regulación temprana de iNOS en el hígado, pulmón, bazo y sistema vascular. En estas circunstancias, se informa
que el NO funciona como un inmunorregulador, que es capaz de modular la producción de citocinas y el desarrollo de células inmunes.223 En
particular, datos recientes apoyan el papel de iNOS/eNOS en la regulación de la disfunción de los linfocitos T en el contexto de traumatismo como lo
demuestra la proliferación suprimida y la liberación de citocinas TH1. En particular, la formación de Snitrosotioles, que puede servir como un
interruptor molecular para regular las funciones de las proteínas, logra explicar muchos efectos de señalización tanto del NO derivado de iNOS como
de eNOS en el sistema inmunitario con respecto a la activación y señalización de los linfocitos T a través del receptor de los linfocitos T. En los
linfocitos T, los efectos del NO se han implicado en la regulación de la sinapsis inmune, así como en la regulación de la bioenergética mitocondrial, lo
que indica que el NO consigue desempeñar un papel importante como vínculo entre la inmunidad innata y adaptativa.224
Al inicio, la inhibición de la producción de NO parece ser una estrategia prometedora en pacientes con sepsis grave. Sin embargo, un ensayo clínico
aleatorizado en pacientes con choque septicémico determinó que el tratamiento con un inhibidor NOS no selectivo se asoció con un aumento de la
mortalidad en comparación con el placebo.225 Datos más recientes que utilizan un modelo ovino de peritonitis demostraron que la inhibición selectiva
de la iNOS redujo la hipertensión arterial pulmonar y deterioro del intercambio de gases y promovió un mayor flujo sanguíneo de órganos viscerales,
coincidiendo con concentraciones más bajas de citocinas en el plasma.226 Estos datos sugieren que la selección específica de iNOS en el contexto de la
sepsis puede seguir siendo una opción terapéutica viable.
Trabajos recientes en el uso de un modelo animal de traumatismo craneoencefálico (TBI) demostraron que el TBI agudo produce disfunción
endotelial en un lecho vascular remoto.227 Los investigadores relacionaron el efecto del TBI con la producción deficiente de óxido nítrico (NO) y
también con un aumento de la actividad arterial de la arginasa, lo que implica el agotamiento de la Larginina por la arginasa con la disminución de la
producción de NO.
Prostaciclina
Los efectos inmunitarios de la prostaciclina (PGI2, prostacyclin) se han discutido anteriormente. Los efectos mejor descritos de la PGI2 están en el
sistema cardiovascular, donde es producida por las células endoteliales vasculares. La prostaciclina es un potente vasodilatador que también inhibe la
agregación plaquetaria. En el sistema pulmonar, la PGI2 reduce la presión arterial pulmonar, así como la hiperreactividad bronquial. En los riñones, la
PGI2 modula el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. La prostaciclina actúa a través de su receptor (un receptor acoplado a la
proteína G de la familia de la rodopsina) para estimular la enzima, la adenilato ciclasa, que permite la síntesis de monofosfato de adenosina cíclico
(cAMP) a partir
CAPÍTULO del ATP. Esto
2: Respuesta conduceaa la
sistémica una disminución
lesión y apoyo mediada por Siobhan
metabólico, cAMP en A.
el calcio intracelular y la posterior relajación del músculo liso.
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Durante la inflamación sistémica, la expresión de la prostaciclina endotelial se ve afectada y, por tanto, el endotelio favorece un perfil más
procoagulante. Se han utilizado análogos de la prostaciclina exógenos, tanto intravenosos como inhalados, para mejorar la oxigenación en pacientes
Los efectos inmunitarios de la prostaciclina (PGI2, prostacyclin) se han discutido anteriormente. Los efectos mejor descritos de la PGI2 están en el
sistema cardiovascular, donde es producida por las células endoteliales vasculares. La prostaciclina es un potente vasodilatador que también inhibe la
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agregación plaquetaria. En el sistema pulmonar, la PGI2 reduce la presión arterial pulmonar, así como la hiperreactividad bronquial. En los riñones, la
PGI2 modula el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. La prostaciclina actúa a través de su receptor (un receptor acoplado a la
proteína G de la familia de la rodopsina) para estimular la enzima, la adenilato ciclasa, que permite la síntesis de monofosfato de adenosina cíclico
(cAMP) a partir del ATP. Esto conduce a una disminución mediada por cAMP en el calcio intracelular y la posterior relajación del músculo liso.
Durante la inflamación sistémica, la expresión de la prostaciclina endotelial se ve afectada y, por tanto, el endotelio favorece un perfil más
procoagulante. Se han utilizado análogos de la prostaciclina exógenos, tanto intravenosos como inhalados, para mejorar la oxigenación en pacientes
con lesión pulmonar aguda. Los primeros estudios clínicos con prostaciclina han arrojado algunos resultados alentadores.228 Sin embargo, un
estudio reciente que examinó la administración de epoprostenol en el contexto de una lesión grave y TBI demostró y la atenuación de la respuesta
inflamatoria medida por marcadores serológicos no tuvo ningún efecto en el resultado a largo plazo.229
Endotelinas
Las endotelinas (ET, endothelins) son potentes mediadores de la vasoconstricción ET1, sintetizada por lo general por células endoteliales, es el
vasoconstrictor endógeno más potente, y se estima que es 10 veces más potente que la angiotensina II. La liberación de ET tiene regulación positiva en
respuesta a hipotensión, LPS, lesión, trombina, TGFb, IL1, angiotensina II, vasopresina, catecolaminas y anoxia. La liberación de ET está regulada de
manera transcripcional y se produce en el lado abluminal de las células endoteliales. Muy poco se almacena en las células; por tanto, un incremento de
plasma en la ET se asocia con un aumento marcado en la producción. Se han identificado tres receptores de endotelina que funcionan a través del
mecanismo del receptor acoplado a la proteína G. Los receptores ETB se asocian con un aumento de NO y la producción de prostaciclina, que puede
servir como mecanismo de retroalimentación. La activación del receptor de ETA auricular se ha asociado con un aumento de la inotropía y la
cronotropía. La administración de ET1 se asocia con un incremento de la resistencia vascular pulmonar y edema pulmonar y logra contribuir a
anomalías pulmonares durante la sepsis. En niveles bajos, junto con el NO, las ET regulan el tono vascular. Sin embargo, a concentraciones elevadas,
las ET consiguen interrumpir el flujo sanguíneo normal y la distribución y comprometer el suministro de oxígeno al tejido. Los datos recientes vinculan
la expresión de la endotelina en la vasculatura pulmonar con la inflamación persistente asociada con el desarrollo de hipertensión pulmonar.230 La
expresión de la endotelina está vinculada a la iniciación postraduccional y transcripcional de la respuesta de la proteína desplegada en las células
afectadas, lo que resulta en la producción de citocinas inflamatorias.231 La estimulación persistente de la endotelina1 puede jugar un papel en la
disminución de la reactividad vascular que es evidente después del choque hemorrágico.232
Factor activador de plaquetas
La fosfatidilcolina es un componente lipídico importante de la membrana plasmática. Su procesamiento enzimático por la fosfolipasa A2 citosólica
(cPLA2, cytosolic phospholipase A2) o la fosfolipasa A2 independiente del calcio (iPLA2, independent phospholipase A2) genera moléculas pequeñas de
lípidos potentes, que funcionan como segundos mensajeros intracelulares. Uno de ellos es el ácido araquidónico, la molécula precursora de los
eicosanoides. Otro es el factor activador de plaquetas (PAF). Durante la inflamación aguda, las células inmunes liberan el PAF luego de la
activación de la PLA2. El receptor para PAF (PAFR), que se expresa de forma constitutiva por plaquetas, leucocitos y células endoteliales, es un receptor
acoplado a la proteína G de la familia de la rodopsina. La unión del ligando al PAFR promueve la activación y agregación de plaquetas y leucocitos, la
adherencia de los leucocitos, la motilidad, la quimiotaxis y la invasión, así como la generación de ROS.233 Además, la activación de los PMN humanos
por PAF induce la extrusión de trampas extracelulares de neutrófilos (NET). La activación plaquetaria induce IL1 a través de un nuevo mecanismo
postranscripcional. Finalmente, la ligadura de PAFR resulta no sólo en la regulación de numerosos genes proinflamatorios, incluidos COX2, iNOS e IL
6, sino también en la generación de intermedios de lípidos como el ácido araquidónico y los lisofosfolípidos a través de la activación de la fosfolipasa
PLA2. Se ha demostrado de manera experimental que los antagonistas de los receptores de PAF mitigan los efectos de la isquemia y la lesión por
reperfusión. Es de destacar que la sepsis humana se asocia con una reducción de los niveles de PAFacetilhidrolasa, que inactiva el PAF al eliminar un
grupo acetilo. De hecho, la administración de PAFacetilhidrolasa en pacientes con sepsis grave ha producido cierta reducción en el fallo multiple de
órganos y la mortalidad;234 sin embargo, los ensayos clínicos de fase III más grandes no mostraron beneficio.
Péptidos natriuréticos
Los péptidos natriuréticos, el factor natriurético auricular (ANP, atrial natriuretic factor) y el péptido natriurético cerebral (BNP, brain natriuretic
peptide), son una familia de péptidos que se liberan por lo general por el tejido auricular y ventricular, respectivamente, pero también son
sintetizados por el intestino, riñón, cerebro, glándulas suprarrenales y endotelio. Las formas funcionalmente activas de los péptidos son fragmentos
Cterminales de una prohormona más grande, y ambos fragmentos N y Cterminales son detectables en la sangre (referidos a un proBNP Nterminal y
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proANF, respectivamente). Your IP iscomparten
y BNP 186.123.112.82
la mayoría de las propiedades biológicas, incluidas las propiedades diuréticas, natriuréticas,
vasorrelajantes y de remodelación cardiaca que se
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use ven afectadas porPolicy
• Privacy la señalización
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través de un receptor común: el receptor de guanilil ciclasa (GC).
Ambos se incrementan en el contexto de trastornos cardiacos; sin embargo, la evidencia indica algunas distinciones en el contexto de la inflamación.
Por ejemplo, se ha detectado un aumento de proBNP en pacientes septicémicos en ausencia de disfunción miocárdica y parece tener importancia
Péptidos natriuréticos
Los péptidos natriuréticos, el factor natriurético auricular (ANP, atrial natriuretic factor) y el péptido natriurético Provided by:(BNP, brain natriuretic
Accesscerebral
peptide), son una familia de péptidos que se liberan por lo general por el tejido auricular y ventricular, respectivamente, pero también son
sintetizados por el intestino, riñón, cerebro, glándulas suprarrenales y endotelio. Las formas funcionalmente activas de los péptidos son fragmentos
Cterminales de una prohormona más grande, y ambos fragmentos N y Cterminales son detectables en la sangre (referidos a un proBNP Nterminal y
proANF, respectivamente). El ANF y BNP comparten la mayoría de las propiedades biológicas, incluidas las propiedades diuréticas, natriuréticas,
vasorrelajantes y de remodelación cardiaca que se ven afectadas por la señalización a través de un receptor común: el receptor de guanilil ciclasa (GC).
Ambos se incrementan en el contexto de trastornos cardiacos; sin embargo, la evidencia indica algunas distinciones en el contexto de la inflamación.
Por ejemplo, se ha detectado un aumento de proBNP en pacientes septicémicos en ausencia de disfunción miocárdica y parece tener importancia
pronóstica.235 Más recientemente, los investigadores examinaron los cambios en el proBNP Nterminal (NTproBNP, Nterminal proBNP) en una
cohorte de pacientes con lesiones graves y determinó que el nivel persistentemente alto de NTproBNP en pacientes con traumatismos mayores es
indicativo de un resultado pobre.236
METABOLISMO QUIRÚRGICO
Las horas iniciales después de la lesión quirúrgica o traumática se asocian metabólicamente con un gasto energético corporal total reducido y la
pérdida de nitrógeno en la orina. Con una adecuada reanimación y estabilización del paciente lesionado, una repriorización del uso del sustrato se
produce para preservar la función vital de los órganos y para apoyar la reparación del tejido lesionado. Esta fase de recuperación también se
caracteriza por funciones que participan en la restauración de la homeostasis, tales como tasas metabólicas aumentadas y consumo de oxígeno,
preferencia enzimática por sustratos fácilmente oxidables como la glucosa y estimulación del sistema inmunológico. La comprensión de las
alteraciones colectivas en el metabolismo de aminoácidos (proteínas), carbohidratos y lípidos característicos del paciente quirúrgico sienta las bases
sobre las cuales se puede implementar el apoyo metabólico y nutricional.
Metabolismo durante el ayuno
El metabolismo del combustible durante los estados de ayuno sin tensión fisiológica ha servido a través de la historia como el estándar con el que se
comparan las alteraciones metabólicas después de una lesión aguda y una enfermedad crítica (fig. 2–14). Para mantener las necesidades metabólicas
basales (es decir, en reposo y en ayunas), un adulto sano normal requiere alrededor de 22 a 25 kcal/kg por día extraído de fuentes de carbohidratos,
lípidos y proteínas. Este requisito consigue aumentar sustancialmente durante estados de tensión fisiológica intensa, como los que se ven en
pacientes con lesiones por quemaduras.
Figura 2–14.
Utilización de combustible en un hombre de 70 kg durante el ayuno a corto plazo con un gasto de energía basal aproximado de 1 800 kcal. Durante la
inanición, las proteínas musculares y las reservas de grasa proporcionan combustible para el hospedador, siendo este último el más abundante. RBC
(red blood cell) = eritrocitos; WBC (white blood cell) = leucocitos.
En el adulto sano, las principales fuentes de combustible durante el ayuno a corto plazo (<5 días) se derivan de la proteína muscular y la grasa
corporal, siendo la grasa la fuente de energía más abundante (cuadro 2–8). El cuerpo adulto normal contiene 300 a 400 g de hidratos de carbono en
forma de glucógeno, de los cuales 75 a 100 g se almacenan en el hígado. Alrededor de 200 a 250 g de glucógeno se almacenan dentro de las células
musculares esqueléticas, cardiacas y lisas. Las mayores reservas de glucógeno dentro del músculo no están fácilmente disponibles para uso sistémico
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debido a una deficiencia en laPglucosa
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fosfatasa, pero están disponibles para las necesidades energéticas de las células musculares. Por tanto, en el
estado de ayuno, las reservas de glucógeno hepático se agotan de manera rápida y preferencial, lo que da como resultado una caída de la
concentración de glucosa en suero en cuestión de horas (<16 horas).
Cuadro 2–8
En el adulto sano, las principales fuentes de combustible durante el ayuno a corto plazo (<5 días) se derivan de la proteína
Access Provided by: muscular y la grasa
corporal, siendo la grasa la fuente de energía más abundante (cuadro 2–8). El cuerpo adulto normal contiene 300 a 400 g de hidratos de carbono en
forma de glucógeno, de los cuales 75 a 100 g se almacenan en el hígado. Alrededor de 200 a 250 g de glucógeno se almacenan dentro de las células
musculares esqueléticas, cardiacas y lisas. Las mayores reservas de glucógeno dentro del músculo no están fácilmente disponibles para uso sistémico
debido a una deficiencia en la glucosa 6 fosfatasa, pero están disponibles para las necesidades energéticas de las células musculares. Por tanto, en el
estado de ayuno, las reservas de glucógeno hepático se agotan de manera rápida y preferencial, lo que da como resultado una caída de la
concentración de glucosa en suero en cuestión de horas (<16 horas).
Cuadro 2–8
A . Reservas de combustible corporal en un hombre de 70 kg y B . Energía equivalente a la oxidación del sustrato
A. COMPONENTE MASA (kg) ENERGÍA (kcal) DÍAS DISPONIBLES
Agua y minerales 49 0 0
Proteína 6.0 24 000 13.0
Glucógeno 0.2 800 0.4
Grasa 15 140 000 78.0
Total 70.2 164 800 91.4
B. O 2 CONSUMIDO C O2 PRODUCCIÓN COCIENTE kcaL/g REQUISITO DIARIO

SUSTRATO (L/g) (L/g) RESPIRATORIO RECOMENDADO
Glucosa 0.75 0.75 1.0 4.0 7.2 g/kg por día
Dextrosa — — — 3.4 —
Lípido 2.0 1.4 0.7 9.0 1 g/kg por día
Proteína 1.0 0.8 0.8 4.0 0.8 g/kg por día
Durante el ayuno, un adulto sano de 70 kg utilizará 180 g de glucosa por día para apoyar el metabolismo de las células glucolíticas obligadas, como las
neuronas, los leucocitos, los eritrocitos y la médula renal. Otros tejidos que utilizan la glucosa como combustible son el músculo estriado, la mucosa
intestinal, los tejidos fetales y los tumores sólidos.
El glucagón, la norepinefrina, la vasopresina y la angiotensina II pueden promover la utilización de las reservas de glucógeno (glucogenólisis) durante
el ayuno. Aunque el glucagón, la epinefrina y el cortisol promueven de manera directa la gluconeogénesis, la epinefrina y el cortisol también
promueven el transporte de piruvato al hígado para la gluconeogénesis. Los precursores de la gluconeogénesis hepática incluyen lactato, glicerol y
aminoácidos como la alanina y la glutamina. El lactato es liberado por la glucólisis dentro del músculo estriado, así como por los eritrocitos y los
leucocitos. El reciclaje de lactato y piruvato para la gluconeogénesis se conoce comúnmente como ciclo de Cori, que logra proporcionar hasta un 40%
de glucosa en plasma durante la inanición (fig. 2–15).
Figura 2–15.
El reciclado de lactato periférico y piruvato para la gluconeogénesis hepática se realiza mediante el ciclo de Cori. La alanina dentro de los músculos
estriados también puede usarse como un precursor de la gluconeogénesis hepática. Durante la inanición, dicho ácido graso proporciona fuentes de
combustible para la función enzimática hepática basal. RBC = eritrocito; WBC = leucocito.

Figura 2–15.

El reciclado de lactato periférico y piruvato para la gluconeogénesis hepática se realiza mediante el ciclo de Cori. La alanina dentro de los músculos
Access Provided by:
estriados también puede usarse como un precursor de la gluconeogénesis hepática. Durante la inanición, dicho ácido graso proporciona fuentes de
combustible para la función enzimática hepática basal. RBC = eritrocito; WBC = leucocito.
La producción de lactato a partir del músculo estriado es insuficiente para mantener las necesidades sistémicas de glucosa durante el ayuno a corto
plazo (inanición simple). Por tanto, cantidades significativas de proteína deben degradarse diariamente (75 g/d para un adulto de 70 kg) para
proporcionar el sustrato de aminoácido para la gluconeogénesis hepática. La proteólisis durante la inanición, que resulta principalmente de la
disminución de la insulina y el aumento de la liberación de cortisol, se asocia con un aumento de la excreción urinaria de nitrógeno de 7 a 10 g/d hasta
30 g o más por día.237 Aunque la proteólisis durante la inanición ocurre por lo general dentro del músculo estriado, también ocurre la degradación de
proteínas en los órganos sólidos.
En la inanición prolongada, la proteólisis sistémica se reduce a casi 20 g/d y la excreción urinaria de nitrógeno se estabiliza entre 2 y 5 g/día (fig. 2–16).
Esta reducción en la proteólisis refleja la adaptación de los órganos vitales (p. ej., miocardio, cerebro, corteza renal y músculo estriado) al uso de
cuerpos cetónicos como su principal fuente de combustible. En ayunas prolongadas, los cuerpos cetónicos se convierten en una importante fuente de
combustible para el cerebro después de 2 días y gradualmente se convierten en la principal fuente de combustible en 24 días.
Figura 2–16.
Utilización del combustible en la inanición prolongada. Las reservas de glucógeno hepático se agotan y hay una reducción adaptativa de la proteólisis
como fuente de combustible. El cerebro usa cetonas como combustible. Los riñones se convierten en participantes importantes en la
gluconeogénesis. RBC = eritrocito; WBC = leucocito.
La desaminación mejorada de los aminoácidos para la gluconeogénesis durante la inanición aumenta en consecuencia la excreción renal de los iones
de amonio. Los riñones también participan en la gluconeogénesis mediante el uso de glutamina y glutamato y pueden convertirse en la fuente
principal de gluconeogénesis durante la inanición prolongada, lo que representa hasta la mitad de la producción sistémica de glucosa.
Las reservas de lípidos dentro del tejido adiposo proporcionan un 40% o más de gasto calórico durante la inanición. Los requerimientos de energía
para las funciones enzimáticas y musculares basales (p. ej., gluconeogénesis, transmisión nerviosa y contracción cardiaca) se satisfacen mediante la
movilización de triglicéridos del tejido adiposo. En una persona de 70 kg en reposo, en ayunas, se logran movilizar casi 160 g de ácidos grasos libres y
glicerol del tejido adiposo por día. La liberación de ácidos grasos libres es estimulada en parte por una reducción en los niveles séricos de insulina y en
parte por el aumento en la circulación de glucagón y catecolamina. Dichos ácidos grasos libres, como los cuerpos cetónicos, son utilizados como
combustible por tejidos como el corazón, el riñón (corteza renal), el músculo y el hígado. La movilización de las reservas de lípidos para obtener
energía
CAPÍTULOdisminuye de manera
2: Respuesta importante
sistémica la tasayde
a la lesión glucólisis,
apoyo gluconeogénesis
metabólico, Siobhan A.y proteólisis,
Corbett así como la necesidad general de glucosa para
Pagesostener
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al hospedador. Además, los cuerpos cetónicos evitan la utilización de la glucosa al inhibir
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Metabolismo después de una lesión

Las reservas de lípidos dentro del tejido adiposo proporcionan un 40% o más de gasto calórico durante la inanición. Los requerimientos de energía
UNIVERSIDAD
para las funciones enzimáticas y musculares basales (p. ej., gluconeogénesis, transmisión nerviosa y contracción cardiaca) seADVENTISTA DE CHILE
satisfacen mediante la
movilización de triglicéridos del tejido adiposo. En una persona de 70 kg en reposo, en ayunas, se logran movilizar casi 160
Access Provided by: g de ácidos grasos libres y
glicerol del tejido adiposo por día. La liberación de ácidos grasos libres es estimulada en parte por una reducción en los niveles séricos de insulina y en
parte por el aumento en la circulación de glucagón y catecolamina. Dichos ácidos grasos libres, como los cuerpos cetónicos, son utilizados como
combustible por tejidos como el corazón, el riñón (corteza renal), el músculo y el hígado. La movilización de las reservas de lípidos para obtener
energía disminuye de manera importante la tasa de glucólisis, gluconeogénesis y proteólisis, así como la necesidad general de glucosa para sostener
al hospedador. Además, los cuerpos cetónicos evitan la utilización de la glucosa al inhibir la enzima piruvato deshidrogenasa.
Metabolismo después de una lesión
Las lesiones o las infecciones inducen respuestas neuroendocrinas e inmunológicas únicas que diferencian el metabolismo de la lesión del ayuno sin
tensión fisiológica (fig. 2–17). La magnitud del gasto metabólico en el tiempo parece ser directamente proporcional a la gravedad de la lesión, con
lesiones térmicas e infecciones graves que tienen las mayores demandas de energía (fig. 2–18). Es de destacar que los primeros días después de la
sepsis y el traumatismo no son estados hipermetabólicos, con las lesiones más graves asociadas con el incremento de la “hibernación metabólica”.
Sin embargo, en la semana 2, el gasto total de energía aumenta dramáticamente.238 El aumento del gasto energético está mediado en parte por la
activación simpática y la liberación de catecolaminas, que se ha replicado mediante la administración de catecolaminas a sujetos humanos sanos.
Primero se discute de manera intencional el metabolismo de los lípidos después de la lesión porque este macronutriente se convierte en la principal
fuente de energía durante estados de tensión fisiológica.239
Figura 2–17.
La lesión aguda se asocia con alteraciones significativas en la utilización del sustrato. Hay una mayor pérdida de nitrógeno, indicativo de catabolismo.
La grasa sigue siendo la fuente principal de combustible en estas circunstancias. RBC = eritrocito; WBC = leucocito.
Figura 2–18.
Influencia de la gravedad de la lesión en el metabolismo en reposo (gasto de energía en reposo o REE). El área sombreada indica REE normal.
(Reproducido con permiso de Long CL, Schaffel N, Geiger JW, et al.: Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs
from indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1979 NovDec; 3(6):452–456).

Figura 2–18.

Influencia de la gravedad de la lesión en el metabolismo en reposo (gasto de energía en reposo o REE). El área sombreada indica REE normal.
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(Reproducido con permiso de Long CL, Schaffel N, Geiger JW, et al.: Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs
from indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1979 NovDec; 3(6):452–456).
Metabolismo de los lípidos después de una lesión
Los lípidos no son simplemente fuentes de combustible no proteicas, no carbohidratadas que minimizan el catabolismo de las proteínas en el
paciente lesionado. El metabolismo de los lípidos influye potencialmente en la integridad estructural de las membranas celulares, así como en la
respuesta inmune durante la inflamación sistémica. Las reservas de tejido adiposo dentro del cuerpo (triglicéridos) son la fuente de energía
predominante (50 a 80%) durante una enfermedad crítica y después de una lesión. La movilización de grasa (lipólisis) ocurre por lo general en
respuesta al estímulo de las catecolaminas de la triglicérido lipasa sensible a las hormonas. Otras influencias hormonales que potencian la lipólisis
incluyen la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone), catecolaminas, hormona tiroidea, cortisol, glucagón, liberación de
la hormona del crecimiento y reducción de los niveles de insulina.240
Absorción de lípidos
Aunque el proceso no se comprende bien, el tejido adiposo proporciona combustible para el hospedador en forma de ácidos grasos libres y glicerol
durante las enfermedades y lesiones críticas. La oxidación de 1 g de grasa produce casi 9 kcal de energía. Aunque el hígado es capaz de sintetizar
triglicéridos a partir de carbohidratos y aminoácidos, las fuentes dietéticas y exógenas proporcionan la principal fuente de triglicéridos. Los lípidos de
la dieta no son fácilmente absorbibles en el intestino, pero requieren lipasa pancreática y fosfolipasa en el duodeno para hidrolizar los triglicéridos en
ácidos grasos libres y monoglicéridos. Los ácidos grasos libres y los monoglicéridos se absorben con facilidad por los enterocitos intestinales, que
resintetizan los triglicéridos mediante la esterificación de los monoglicéridos con acil coenzima A (acilCoA, acyl coenzyme A) graso (fig. 2–19). Los
triglicéridos de cadena larga (LCT, Longchain triglycerides), definidos como aquellos con 12 carbonos o más, por lo general se someten a este
proceso de esterificación y entran en la circulación a través del sistema linfático como quilomicrones. Las cadenas de ácidos grasos más cortas entran
de forma directa en la circulación portal y son transportadas al hígado por los transportadores de albúmina. Los hepatocitos utilizan ácidos grasos
libres como fuente de combustible durante los estados de tensión fisiológica, pero también pueden sintetizar fosfolípidos o triglicéridos (es decir,
lipoproteínas de muy baja densidad) durante los estados alimentados. El tejido sistémico (p. ej., el músculo y el corazón) logra usar quilomicrones y
triglicéridos como combustible por hidrólisis con lipoproteína lipasa en la superficie luminal del endotelio capilar.241 El traumatismo o sepsis suprime
la actividad de la lipoproteína lipasa en el tejido adiposo y en el músculo, presumiblemente mediado por TNF.
Figura 2–19.
La lipasa pancreática dentro de los bordes en cepillo del intestino delgado hidroliza los triglicéridos en monoglicéridos y ácidos grasos. Estos
componentes se difunden con facilidad en los enterocitos intestinales, donde se reesterifican en triglicéridos. Los triglicéridos resintetizados se unen
a las proteínas2022415
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6:4 P Your formar quilomicrones, que son transportados por el sistema linfático. Los triglicéridos más cortos (aquellos con
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CAPÍTULO carbono) pueden
2: Respuesta evitar
sistémica a este proceso
la lesión y entrar
y apoyo de manera
metabólico, directa A.
Siobhan enCorbett
el portal de circulación para el transporte al hígado. CoA = coenzima
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Figura 2–19.
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La lipasa pancreática dentro de los bordes en cepillo del intestino delgado hidroliza los triglicéridos en monoglicéridos y ácidos grasos. Estos
componentes se difunden con facilidad en los enterocitos intestinales, donde se reesterifican en triglicéridos. Los triglicéridos resintetizados se unen
a las proteínas transportadoras para formar quilomicrones, que son transportados por el sistema linfático. Los triglicéridos más cortos (aquellos con
<10 átomos de carbono) pueden evitar este proceso y entrar de manera directa en el portal de circulación para el transporte al hígado. CoA = coenzima
A.
Lipólisis y oxidación de ácidos grasos
Los periodos de demanda de energía están acompañados por la movilización de ácidos grasos libres de las reservas adiposas. Esto está mediado por
influencias hormonales (p. ej., catecolaminas, ACTH, hormonas tiroideas, hormona del crecimiento y glucagón) en la lipasa de triglicéridos a través de
una vía de cAMP (fig. 2–20). En los tejidos adiposos, la lipasa de triglicéridos hidroliza los triglicéridos en ácidos grasos libres y glicerol. Los ácidos
grasos libres entran en la circulación capilar y son transportados por la albúmina a los tejidos que requieren esta fuente de combustible (p. ej., el
corazón y el músculo estriado). La insulina inhibe la lipólisis y favorece la síntesis de triglicéridos al aumentar la actividad de la lipoproteína lipasa, así
como los niveles intracelulares de glicerol3fosfato. El uso de glicerol como combustible depende de la disponibilidad de glicerocinasa tisular, que es
abundante en el hígado y los riñones.
Figura 2–20.
Movilización grasa en el tejido adiposo. La activación de la lipasa de triglicéridos mediante la estimulación hormonal de las células adiposas se
produce a través de la vía del monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). Los triglicéridos se hidrolizan en serie con la liberación resultante de ácidos
grasos libres (FFA, free fatty acid) en cada paso. Los FFA se difunden con facilidad en el lecho capilar para el transporte. Los tejidos con glicerocinasa
logran usar glicerol como combustible al formar glicerol3fosfato. El glicerol3fosfato puede esterificarse con FFA para formar triglicéridos o
consigue usarse como un precursor de la gluconeogénesis renal y hepática. El músculo estriado y las células adiposas tienen poca glicerocinasa y, por
tanto, no usan glicerol como combustible.

grasos libres (FFA, free fatty acid) en cada paso. Los FFA se difunden con facilidad en el lecho capilar para el transporte. Los tejidos con glicerocinasa
logran usar glicerol como combustible al formar glicerol3fosfato. El glicerol3fosfato puede esterificarse con FFA para formar triglicéridos o
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consigue usarse como un precursor de la gluconeogénesis renal y hepática. El músculo estriado y las células adiposas tienen poca glicerocinasa y, por
tanto, no usan glicerol como combustible.
Los ácidos grasos libres absorbidos por las células se conjugan con acilCoA dentro del citoplasma. El transporte de acilCoA graso desde la membrana
mitocondrial externa a través de la membrana mitocondrial interna ocurre a través de la vía de carnitina (fig. 2–21). Los triglicéridos de cadena media
(MCT, mediumchain triglycerides), definidos como los seis a 12 carbonos de longitud, evita la vía de carnitina y atraviesa con facilidad las membranas
mitocondriales. Esto explica en parte el hecho de que los MCT se oxidan de manera más eficiente que los LCT. Idealmente, la rápida oxidación de los
MCT los hace menos propensos a la acumulación de grasa, muy particular en las células inmunes y el sistema reticuloendotelial, un hallazgo común
con la administración de lípidos en la nutrición parenteral.242 Sin embargo, el uso exclusivo de los MCT como combustible en estudios en animales se
ha asociado con mayores demandas metabólicas y toxicidad, así como deficiencia de ácidos grasos esenciales.
Figura 2–21.
Los ácidos grasos libres (FFA) en las células forman acilcoenzima A (CoA) grasa con CoA. La acilCoA grasa no puede entrar en la membrana
mitocondrial interna y requiere carnitina como proteína transportadora (lanzadera de carnitina). Una vez dentro de la mitocondria, la carnitina se
disocia, y la acilCoA grasa es reformada. La molécula de carnitina se transporta de nuevo al citosol para su reutilización. La acilCoA grasa sufre una β
oxidación para formar acetilCoA para entrar en el ciclo del ácido tricarboxílico. “R” representa una parte del grupo acilo de acilCoA.

Los ácidos grasos libres (FFA) en las células forman acilcoenzima A (CoA) grasa con CoA. La acilCoA grasa no puede entrar en la membrana
mitocondrial interna y requiere carnitina como proteína transportadora (lanzadera de carnitina). Una vez dentro de la mitocondria, la carnitina se
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disocia, y la acilCoA grasa es reformada. La molécula de carnitina se transporta de nuevo al citosol para su reutilización. La acilCoA grasa sufre una β
oxidación para formar acetilCoA para entrar en el ciclo del ácido tricarboxílico. “R” representa una parte del grupo acilo de acilCoA.
Dentro de las mitocondrias, la acilCoA grasa sufre una βoxidación, que produce acetilCoA con cada paso a través del ciclo. Cada molécula de acetil
CoA posteriormente ingresa en el ciclo del ácido tricarboxílico (TCA, tricarboxylic acid) para una oxidación adicional para producir 12 moléculas de
adenosina trifosfato (ATP, adenosine triphosphate), dióxido de carbono y agua. El exceso de moléculas de acetilCoA participa como precursor para la
cetogénesis. A diferencia del metabolismo de la glucosa, la oxidación de los ácidos grasos requiere proporcionalmente menos oxígeno y produce
menos dióxido de carbono. Esto se cuantifica con frecuencia como la proporción de dióxido de carbono producido sobre el oxígeno consumido para
la reacción y se conoce como el cociente respiratorio (RQ, respiratory quotient). Un RQ de 0.7 implicaría una mayor oxidación de ácidos grasos para el
combustible, mientras que un RQ de 1 indica una mayor oxidación de carbohidratos (sobrealimentación). Un RQ de 0.85 sugiere la oxidación de
cantidades iguales de ácidos grasos y glucosa.
Cetogénesis
El agotamiento de carbohidratos retarda la entrada de acetilCoA en el ciclo de TCA por la depleción de los intermediarios de TCA y la actividad
enzimática. El aumento de la lipólisis y la disponibilidad reducida de carbohidratos sistémicos durante la inanición desvía el exceso de acetilCoA hacia
la cetogénesis hepática. Varios tejidos extrahepáticos, pero no el hígado en sí, son capaces de usar cetonas como combustible. La cetosis representa
un estado en el que la producción de cetonas hepáticas excede la utilización de cetonas extrahepáticas.
La tasa de cetogénesis parece estar inversamente relacionada con la gravedad de la lesión. Los traumatismos graves, el choque grave y la sepsis
atenúan la cetogénesis al aumentar los niveles de insulina y al provocar la rápida oxidación tisular de los ácidos grasos libres. Las lesiones e
infecciones menores se asocian con elevaciones modestas en las concentraciones de ácidos grasos libres en plasma y en la cetogénesis. Sin embargo,
en estados de tensión fisiológica menor, la cetogénesis no excede la de la inanición sin tensión fisiológica.
Metabolismo de los carbohidratos
Los carbohidratos ingeridos y enteros se digieren por lo general en el intestino delgado, donde las enzimas pancreáticas e intestinales reducen los
carbohidratos complejos a unidades diméricas. Las disacaridasas (p. ej., sacarosa, lactasa y maltasa) dentro del borde en cepillo intestinal desdoblan
los carbohidratos complejos en unidades simples de hexosa, que se transportan a la mucosa intestinal. La glucosa y la galactosa se absorben
principalmente por el transporte activo dependiente de la energía acoplado a la bomba de sodio. Sin embargo, la absorción de fructosa se produce
por difusión facilitada dependiente de la concentración. Ni la fructosa ni la galactosa dentro
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neurológica) evocan una respuesta de insulina. La administración intravenosa de fructosa en dosis bajas en humanos en ayunas se ha asociado con la
conservación de nitrógeno, pero la utilidad clínica de la administración de fructosa en lesiones humanas queda por demostrar.
Metabolismo de los carbohidratos
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Los carbohidratos ingeridos y enteros se digieren por lo general en el intestino delgado, donde las enzimas pancreáticas e intestinales reducen los
carbohidratos complejos a unidades diméricas. Las disacaridasas (p. ej., sacarosa, lactasa y maltasa) dentro del borde en cepillo intestinal desdoblan
los carbohidratos complejos en unidades simples de hexosa, que se transportan a la mucosa intestinal. La glucosa y la galactosa se absorben
principalmente por el transporte activo dependiente de la energía acoplado a la bomba de sodio. Sin embargo, la absorción de fructosa se produce
por difusión facilitada dependiente de la concentración. Ni la fructosa ni la galactosa dentro de la circulación ni el manitol exógeno (para la lesión
neurológica) evocan una respuesta de insulina. La administración intravenosa de fructosa en dosis bajas en humanos en ayunas se ha asociado con la
conservación de nitrógeno, pero la utilidad clínica de la administración de fructosa en lesiones humanas queda por demostrar.
La discusión del metabolismo de los carbohidratos se refiere en lo principal a la utilización de la glucosa. La oxidación de 1 g de carbohidratos
produce 4 kcal, pero las soluciones de azúcar como las que se encuentran en los fluidos intravenosos o la nutrición parenteral proporcionan sólo 3.4
kcal/g de dextrosa. En la inanición, la producción de glucosa se produce a expensas de las reservas de proteínas (es decir, el músculo estriado). Por
tanto, el objetivo principal para la administración de glucosa de mantenimiento en pacientes quirúrgicos es minimizar la pérdida de masa muscular.
La administración exógena de pequeñas cantidades de glucosa (alrededor de 50 g/día) facilita la entrada de grasa en el ciclo del TCA y reduce la
cetosis. A diferencia de la inanición en sujetos sanos, en pacientes septicémicos y traumatizados, nunca se ha demostrado que la provisión de glucosa
exógena suprima completamente la degradación de aminoácidos para la gluconeogénesis. Esto sugiere que durante los periodos de tensión
fisiológica, otros mediadores hormonales y proinflamatorios tienen una profunda influencia en la tasa de degradación de las proteínas y que es
inevitable cierto grado de desgaste muscular. Sin embargo, se ha demostrado que la administración de insulina revierte el catabolismo de las
proteínas durante la tensión fisiológica grave al estimular la síntesis de proteínas en músculo estriado y al inhibir la degradación de las proteínas de
los hepatocitos. La insulina también estimula la incorporación de precursores elementales en los ácidos nucleicos en asociación con la síntesis de RNA
en las células musculares.
En las células, la glucosa se fosforila para formar glucosafosfato. La glucosa6fosfato puede polimerizarse durante la glucogénesis o catabolizarse en
la glucogenólisis. El catabolismo de la glucosa se produce por escisión a piruvato o lactato (vía del ácido pirúvico) o por descarboxilación a pentosas
(derivación pentosa) (fig. 2–22).
Figura 2–22.
Esquema simplificado del catabolismo de la glucosa a través de la vía de monofosfato de pentosa o por descomposición en piruvato. La glucosa6
fosfato se convierte en una importante “encrucijada” para el metabolismo de la glucosa.
El exceso de glucosa proveniente de la sobrealimentación, como se refleja en RQ >1.0, puede provocar afecciones como la glucosuria, la termogénesis
y la conversión a grasa (lipogénesis). La administración excesiva de glucosa produce una producción elevada de dióxido de carbono, que logra ser
perjudicial en pacientes con función pulmonar subóptima, así como hiperglucemia, que logra contribuir al riesgo infeccioso y la depresión
inmunológica.
Las lesiones y las infecciones graves inducen de forma aguda un estado de intolerancia a la glucosa periférica, a pesar de la amplia producción de
insulina en niveles varias veces por encima del nivel de referencia. Esto logra ocurrir en parte debido a la actividad reducida de piruvato Page 61 / 91
CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico, Siobhan A. Corbett
deshidrogenasa
©2022 McGraw del Hill.músculo estriado
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del TCA. Las estructuras de tres carbonos (p. ej., piruvato y lactato) que, por consiguiente, se acumulan, se derivan al hígado como sustrato para la
gluconeogénesis. Además, los estudios regionales de cateterización de tejidos y dilución de isótopos han demostrado un aumento en la producción
El exceso de glucosa proveniente de la sobrealimentación, como se refleja en RQ >1.0, puede provocar afecciones como la glucosuria, la termogénesis
y la conversión a grasa (lipogénesis). La administración excesiva de glucosa produce una producción elevada de dióxido de carbono, que logra ser
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perjudicial en pacientes con función pulmonar subóptima, así como hiperglucemia, que logra contribuir al riesgo infeccioso y la depresión
inmunológica.
Las lesiones y las infecciones graves inducen de forma aguda un estado de intolerancia a la glucosa periférica, a pesar de la amplia producción de
insulina en niveles varias veces por encima del nivel de referencia. Esto logra ocurrir en parte debido a la actividad reducida de piruvato
deshidrogenasa del músculo estriado después de la lesión, lo que disminuye la conversión de piruvato en acetilCoA y la posterior entrada en el ciclo
del TCA. Las estructuras de tres carbonos (p. ej., piruvato y lactato) que, por consiguiente, se acumulan, se derivan al hígado como sustrato para la
gluconeogénesis. Además, los estudios regionales de cateterización de tejidos y dilución de isótopos han demostrado un aumento en la producción
neta de glucosa esplácnica de 50 a 60% en pacientes septicémicos y un aumento de 50 a 100% en pacientes quemados.242 El aumento en los niveles de
glucosa en plasma es proporcional a la gravedad de la lesión, y se cree que esta respuesta gluconeogénica hepática neta está bajo la influencia del
glucagón. A diferencia del sujeto no tenso, en el paciente hipermetabólico y en estado crítico, la respuesta gluconeogénica hepática a la lesión o sepsis
no puede suprimirse mediante la administración exógena o con exceso de glucosa, sino que persiste. La gluconeogénesis hepática, que se deriva por
lo general del catabolismo de la alanina y la glutamina, proporciona una fuente de combustible preparada para tejidos como los del sistema nervioso,
las heridas y los eritrocitos, que no requieren insulina para el transporte de glucosa. Las elevadas concentraciones de glucosa también proporcionan
una fuente de energía necesaria para los leucocitos en tejidos inflamados y en sitios de invasiones microbianas.
La vía de la glucosa lejos de los órganos no esenciales, como el músculo estriado y los tejidos adiposos, está mediada por catecolaminas. Los
experimentos con administración de catecolaminas y glucagón en animales han demostrado niveles elevados de glucosa en plasma como resultado
del aumento de la gluconeogénesis hepática y la resistencia periférica a la insulina. De manera curiosa, aunque la administración de glucocorticoides
por sí sola no incrementa los niveles de glucosa, prolonga y aumenta los efectos hiperglucémicos de las catecolaminas y el glucagón cuando se
administra glucocorticoide al mismo tiempo que este último.
Las reservas de glucógeno dentro de los músculos estriados pueden movilizarse mediante la activación de la epinefrina de los receptores β
adrenérgicos, proteínas de unión a GTP (proteínas G), que posteriormente activan el segundo mensajero, cAMP. El cAMP activa la fosforilasa cinasa,
que a su vez conduce a la conversión de glucógeno a glucosa1fosfato. La fosforilasa cinasa también logra ser activada por el segundo mensajero, el
calcio, a través de la descomposición del fosfato de fosfatidilinositol que es el caso de la glucogenólisis hepática mediada por vasopresina.243
Metabolismo de proteínas y de aminoácidos
La ingesta promedio de proteínas en adultos jóvenes sanos varía de 80 a 120 g/día, y cada 6 g de proteína producen alrededor 1 g de nitrógeno. La
degradación de 1 g de proteína produce casi 4 kcal de energía, similar al rendimiento en el metabolismo de los carbohidratos. Después de la lesión, la
proteólisis sistémica inicial, mediada en lo principal por los glucocorticoides, aumenta la excreción urinaria de nitrógeno a niveles superiores a 30
g/día, lo que corresponde alrededor de una pérdida en la masa corporal magra de 1.5% por día. Una persona lesionada que no recibe nutrición
durante 10 días puede, en teoría, perder un 15% de masa corporal magra. Por tanto, los aminoácidos no pueden considerarse una reserva de
combustible a largo plazo y, de hecho, el agotamiento excesivo de proteínas (es decir, de 25 a 30% del peso corporal magro) no es compatible con el
mantenimiento de la vida.244
El catabolismo de proteínas después de una lesión proporciona sustratos para la gluconeogénesis y para la síntesis de proteínas de fase aguda. Los
estudios de incorporación de aminoácidos y los análisis de proteínas radiomarcados confirman que el músculo estriado se agota preferentemente de
forma aguda después de la lesión, mientras que los tejidos viscerales (p. ej., el hígado y el riñón) permanecen relativamente conservados. La excreción
acelerada de urea después de una lesión también está asociada con la excreción de elementos intracelulares como el azufre, el fósforo, el potasio, el
magnesio y la creatinina. Por el contrario, la rápida utilización de elementos como el potasio y el magnesio durante la recuperación de una lesión
importante puede indicar un periodo de cicatrización del tejido.
Los cambios netos en el catabolismo y la síntesis de proteínas corresponden a la gravedad y la duración de la lesión (fig. 2–23). Las operaciones
electivas y las lesiones menores dan como resultado una menor síntesis de proteínas y una degradación moderada de las proteínas. Los traumatismos
graves, las quemaduras y la sepsis se asocian con un aumento del catabolismo de proteínas. El incremento en el nitrógeno urinario y el balance
negativo de nitrógeno se consiguen detectar temprano después de la lesión y el pico en 7 días. Este estado de catabolismo de proteínas puede
persistir durante 3 a 7 semanas. El estado físico previo y la edad del paciente parecen influir en el grado de proteólisis después de una lesión o sepsis.
La activación del sistema ubiquitinaproteosoma en las células musculares es una de las vías principales para la degradación de proteínas durante una
lesión aguda. Esta respuesta se ve acentuada por la hipoxia hística, la acidosis, la resistencia a la insulina y los niveles elevados de glucocorticoides.
Figura 2–23.
El efecto de la2022415
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CAPÍTULO and illness:
2: Respuesta estimation
sistémica of energy
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metabólico, from indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter Enteral
A. Corbett Page Nutr .
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©2022
1979 McGraw Hill. All Rights
NovDec;3(6):452–456) . Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La activación del sistema ubiquitinaproteosoma en las células musculares es una de las vías principales para la degradación de proteínas durante una
lesión aguda. Esta respuesta se ve acentuada por la hipoxia hística, la acidosis, la resistencia a la insulina y los niveles elevados de glucocorticoides.
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Figura 2–23.
El efecto de la gravedad de la lesión en la pérdida de nitrógeno. (Reproducido con permiso de Long CL, Schanffel N, Geiger JW, et al.: Metabolic
response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
1979 NovDec;3(6):452–456).
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúrgico es prevenir o revertir los efectos catabólicos de una enfermedad o lesión. Aunque se
han usado varios parámetros biológicos importantes para medir la eficacia de los regímenes nutricionales, la validación definitiva para el apoyo
nutricional en pacientes quirúrgicos debería ser la mejora en el resultado clínico y la restauración de la función.
Estimación de las necesidades energéticas
A todos los pacientes ingresados en el hospital se les debe evaluar su estado nutricional. La evaluación nutricional global se lleva a cabo para
determinar la intensidad de las deficiencias o el exceso de nutrientes y para ayudar a predecir las necesidades nutricionales. La información
pertinente se obtiene al determinar la presencia de pérdida de peso, enfermedades crónicas o hábitos alimentarios que influyen en la cantidad y
calidad de la ingesta de alimentos. También se deben investigar los hábitos sociales que predisponen a la desnutrición y el uso de medicamentos que
pueden influir en la ingesta de alimentos o la micción. La exploración física busca evaluar la pérdida de tejido muscular y adiposo, la disfunción de los
órganos y los cambios sutiles en la piel, el cabello o la función neuromuscular que reflejen una deficiencia nutricional manifiesta o inminente. Los
datos antropométricos (es decir, el cambio de peso, el grosor del pliegue cutáneo y el área muscular de la circunferencia del brazo) y las
determinaciones bioquímicas (es decir, la excreción de creatinina, el nivel de albúmina, el nivel de prealbúmina, el recuento de linfocitos totales y el
nivel de transferrina) se pueden utilizar para justificar la historia y el estado físico del paciente. Esta información, junto con la puntuación de la
evaluación del riesgo nutricional, logra identificar a los pacientes que consiguen beneficiarse del apoyo nutricional temprano.
Para los pacientes en estado crítico y lesionado, se deben utilizar sistemas de puntuación validados, como la Evaluación de Riesgo Nutricional (NRS,
Nutritional Risk Screening)245 o la puntuación del Riesgo de Nutrición en el Estado de Enfermedad Crítica (NUTRIC, Nutrition Risk in the Critically Ill)246
para hacer esta determinación se debe realizar en conjunto con la evaluación de la función del tracto GI y riesgo de aspiración. La apreciación por la
tensión y la historia natural del proceso de la enfermedad, en combinación con la evaluación nutricional, sigue siendo la base para identificar a los
pacientes con necesidad aguda o anticipada de apoyo nutricional. En la actualidad, se puede evitar la nutrición enteral especializada en pacientes que
se consideran de bajo riesgo nutricional con baja gravedad de la enfermedad hasta una semana. Sin embargo, su estado nutricional debe reevaluarse
de manera regular.247
Un objetivo fundamental del apoyo nutricional es cumplir con los requisitos de energía para los procesos metabólicos esenciales y la reparación de
tejidos. Si no se
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crítico. Sin embargo, el uso de la calorimetría indirecta, muy particular en pacientes en estado crítico, puede no estar disponible o factible en este
contexto. Además, logra llevar a una sobreestimación de los requisitos calóricos que se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones
248
pacientes con necesidad aguda o anticipada de apoyo nutricional. En la actualidad, se puede evitar la nutrición enteral especializada en pacientes que
se consideran de bajo riesgo nutricional con baja gravedad de la enfermedad hasta una semana. Sin embargo, su estado nutricional debe reevaluarse
Access Provided by:
de manera regular.247
Un objetivo fundamental del apoyo nutricional es cumplir con los requisitos de energía para los procesos metabólicos esenciales y la reparación de
tejidos. Si no se proporcionan fuentes de energía adecuadas no proteicas, se producirá el consumo de reservas de tejido magro. La necesidad de
energía puede medirse por calorimetría indirecta, que es el estándar de oro en pacientes hospitalizados y se recomienda para personas en estado
crítico.243 Sin embargo, el uso de la calorimetría indirecta, muy particular en pacientes en estado crítico, puede no estar disponible o factible en este
contexto. Además, logra llevar a una sobreestimación de los requisitos calóricos que se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones
infecciosas.248
En ausencia de calorimetría indirecta, el gasto de energía en reposo también se puede estimar utilizando una ecuación predictiva publicada. Ajustadas
por el tipo de tensión quirúrgica, tales ecuaciones son adecuadas para estimar las necesidades de energía en la mayoría de los pacientes
hospitalizados. De forma alternativa, una ecuación simple basada en el peso de 25 a 30 kcal/kg (usando peso corporal seco o habitual) por día es
apropiada con un bajo riesgo de sobrealimentación y es consistente con las recomendaciones actuales de la Sociedad Americana de Nutrición
Parenteral y Enteral (ASPEN, American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) en el entorno de la ICU.247 Después de un traumatismo o sepsis, las
demandas de sustratos de energía aumentan durante la fase de recuperación y pueden requerir mayores calorías no proteicas más allá del gasto
energético calculado (cuadro 2–9). Estas calorías adicionales no proteicas proporcionadas después de la lesión son por lo general de 1.2 a 2 veces
mayores que el gasto de energía en reposo calculado, según el tipo de lesión. Rara vez es apropiado exceder este nivel de ingesta de energía no
proteica durante la altura de la fase catabólica. Hoy día, la nutrición enteral estándar proporciona de 49 a 53% de las calorías como carbohidratos y de
29 a 30% de las calorías como grasa, lo cual es consistente con las recomendaciones actuales. Para la nutrición parenteral, las soluciones madre que
contienen dextrosa se preparan y están disponibles en diferentes concentraciones. El porcentaje de calorías que aporta la dextrosa debe
determinarse en función de cada paciente de acuerdo con la gravedad de la lesión/enfermedad y las necesidades calóricas estimadas. Las emulsiones
lipídicas pueden incluirse en la mezcla total o administrarse por separado en soluciones de 10 o 20% con 1.1 kcal/mL y 2 kcal/mL, respectivamente.
Cuadro 2–9
Ajustes calóricos por encima del gasto de energía basal (BEE, basal energy expenditure) en condiciones hipermetabólicas
kcal/kg POR AJUSTE SOBRE GRAMOS DE PROTEÍNAS/kg POR CALORÍAS SIN PROTEÍNAS:
CONDICIÓN
DÍA BEE DÍA NITRÓGENO
Desnutrición 25–30 1.1 1 150:1

normal/moderada
Tensión leve 25–30 1.2 1.2 150:1
Tensión moderada 30 1.4 1.5 120:1
Tensión intensa 30–35 1.6 2.0 90–120:1
Quemaduras 35–40 2.0 2.5 90–100:1
El segundo objetivo del soporte nutricional es cumplir los requisitos de sustrato para la síntesis de proteínas. El soporte nutricional de proteínas es
muy importante en especial para mantener la función inmunológica y la masa corporal magra y está más estrechamente vinculado a los resultados
positivos que a la ingesta calórica total. Aunque la necesidad de proteína promedio de los individuos sanos se define como 0.8 g/kg por día por la
Junta de Alimentos y Nutrición del Consejo Nacional de Investigación de Estados Unidos, las recomendaciones actuales para la dosificación de
proteínas superan esta cantidad (1.2–2 g de proteína/kg por día), en especial para los enfermos críticos y heridos. Una mayor ingesta de proteínas
parece respaldar un mejor equilibrio de nitrógeno y en la actualidad se recomienda un soporte nutricional rico en proteínas para pacientes con índice
de masa corporal >30.247
Vitaminas y minerales
Las necesidades de vitaminas y minerales esenciales por lo general se logran cumplir con facilidad en el paciente promedio con un curso
posoperatorio sin complicaciones. Por tanto, las vitaminas usualmente no se administran en ausencia de deficiencias preoperatorias. Los pacientes
mantenidos con
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2: Respuesta cantidades
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intravenoso o intramuscular, aunque la mayoría no contiene vitamina K y algunas no contienen vitamina B12 ni ácido fólico. Los minerales traza
Vitaminas y minerales
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Las necesidades de vitaminas y minerales esenciales por lo general se logran cumplir con facilidad en el paciente promedio con un curso
posoperatorio sin complicaciones. Por tanto, las vitaminas usualmente no se administran en ausencia de deficiencias preoperatorias. Los pacientes
mantenidos con dietas elementales o con hiperalimentación parenteral requieren suplementos vitamínicos y minerales completos. Las dietas
enterales comerciales contienen cantidades variables de minerales esenciales y vitaminas. Es necesario asegurarse de que haya un reemplazo
adecuado disponible en la dieta o mediante suplementos. Existen numerosas preparaciones comerciales de vitaminas disponibles para uso
intravenoso o intramuscular, aunque la mayoría no contiene vitamina K y algunas no contienen vitamina B12 ni ácido fólico. Los minerales traza
suplementarios logran administrarse por vía intravenosa a través de preparaciones comerciales. La suplementación con ácidos grasos esenciales
también puede ser necesaria, muy especial en pacientes con depleción de las reservas adiposas.
Sobrealimentación
La sobrealimentación por lo general se debe a una sobreestimación de las necesidades calóricas, como ocurre cuando se usa el peso corporal real
para calcular el BEE en poblaciones de pacientes como los enfermos críticos con una sobrecarga de líquidos significativa y los obesos. La calorimetría
indirecta se puede usar para cuantificar las necesidades de energía, pero con frecuencia sobreestima el BEE entre 10 a 15% en pacientes sometidos
con tensión fisiológica, en especial si reciben apoyo con respirador mecánico. En estos casos, el peso seco estimado debe obtenerse de los registros
previos a la lesión o los miembros de la familia. El peso corporal magro ajustado también se consigue calcular. La sobrealimentación logra contribuir
al deterioro clínico mediante el aumento del consumo de oxígeno, el incremento de la producción de dióxido de carbono y la necesidad prolongada de
soporte respiratorio, hígado graso, supresión de la función de los leucocitos, hiperglucemia y mayor riesgo de infección.
NUTRICIÓN ENTERAL
Fundamentos para la nutrición enteral
La nutrición enteral (EN, enteral nutrition) es preferible a la nutrición parenteral (PN, parenteral nutrition) basada en el menor costo de la alimentación
enteral y los riesgos asociados de la vía intravenosa, incluidas las complicaciones de acceso vascular.249 De otras consideraciones son las
consecuencias del desuso del tracto gastrointestinal, que incluye la disminución de la producción de IgA soluble y la producción de citocinas, así como
el sobrecrecimiento bacteriano y la función alterada de la barrera mucosa y las defensas inmunitarias. En apoyo de esta idea, el metaanálisis reciente
demostró una reducción significativa de las complicaciones infecciosas en pacientes críticamente enfermos o lesionados que recibieron EN cuando se
los comparó con PN, así como con la duración de la estadía en ICU.250 Si bien se recomienda EN como la primera opción para el apoyo nutricional en
pacientes que lo pueden tolerar, un gran ensayo reciente en Europa que comparó la EN isocalórica precoz frente a la PN en pacientes adultos en
estado crítico con choque no redujo la mortalidad ni el riesgo de infecciones secundarias, pero sí asociado con un mayor riesgo de complicaciones
digestivas, incluida la isquemia intestinal.251
Los beneficios de la alimentación enteral en pacientes sometidos a cirugía electiva parecen estar relacionados con su estado nutricional
preoperatorio. Los estudios históricos que comparan la nutrición enteral y parenteral posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal
han demostrado una reducción de las complicaciones infecciosas y la producción de proteínas en fase aguda en aquellos alimentados por vía enteral.
Sin embargo, los estudios aleatorizados prospectivos de pacientes con estado nutricional adecuado (albúmina ≥4 g/dL) sometidos a cirugía
gastrointestinal no muestran diferencias en el resultado y las complicaciones entre los que recibieron nutrición enteral y los que recibieron líquidos
intravenosos de mantenimiento sólo en los primeros días después de la cirugía.252
Alimentación temprana v s. tardía
Las recomendaciones actuales apoyan la nutrición enteral temprana (dentro de las 48 horas) en pacientes críticamente enfermos, pero con una
advertencia.253 Es probable que la “nutrición completa” temprana sea dañina y se asocie con una tasa de infección más alta. Por tanto, el objetivo es
un blanco calórico por debajo del gasto energético real, con el objetivo de proporcionar >80% del total estimado de objetivos de energía
gradualmente de 3 a 4 días. La EN temprana puede proteger la función de la barrera epitelial enteral y ayudar a mantener la diversidad del
microbioma. Si bien la limitación calórica temprana parece beneficiar al paciente crítico en comparación con la sobrealimentación, la restricción
probablemente crea un déficit significativo en la provisión de proteínas considerando la baja proporción de proteínas a calorías de la mayoría de los
productos enterales.254
En este sentido, es importante distinguir La “subalimentación permisiva” en la que las calorías totales proporcionadas promedian 1 500 kcal/día con
40 g/día de proteína de nutrición hipocalórica que tiene las mismas calorías totales con 140 g/día de proteína. La nutrición hipocalórica se recomienda
en la actualidad
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CAPÍTULO
beneficiar a los pacientes no obesos, en especialydurante
2: Respuesta sistémica a la lesión apoyo metabólico, Siobhan
el periodo agudo de la enfermedad crítica.255 Esta recomendación excluye
A. Corbett
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aquellos pacientes cuya pérdida de peso previa a la ICU indica que están desnutridos.
A medida que el paciente entra en el periodo de recuperación de su enfermedad, es probable que las necesidades totales de proteínas y calorías
probablemente crea un déficit significativo en la provisión de proteínas considerando la baja proporción de proteínas a calorías de la mayoría de los
productos enterales.254
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En este sentido, es importante distinguir La “subalimentación permisiva” en la que las calorías totales proporcionadas promedian 1 500 kcal/día con
40 g/día de proteína de nutrición hipocalórica que tiene las mismas calorías totales con 140 g/día de proteína. La nutrición hipocalórica se recomienda
en la actualidad para los pacientes obesos en estado crítico, pero algunos investigadores argumentan que esta estrategia nutricional también puede
beneficiar a los pacientes no obesos, en especial durante el periodo agudo temprano de la enfermedad crítica.255 Esta recomendación excluye a
aquellos pacientes cuya pérdida de peso previa a la ICU indica que están desnutridos.
A medida que el paciente entra en el periodo de recuperación de su enfermedad, es probable que las necesidades totales de proteínas y calorías
aumenten de manera significativa. Según nuestra comprensión de la inanición, es probable que se requiera un aumento de la entrega extrínseca de
calorías y proteínas durante este periodo.
Para los pacientes que se someten a cirugía electiva, los pacientes sanos sin desnutrición que se someten a una cirugía sin complicaciones consiguen
tolerar 10 días de inanición parcial (es decir, sólo líquidos intravenosos de mantenimiento) antes de que se produzca un catabolismo proteico
clínicamente significativo. Es probable que se indique una intervención temprana en pacientes en los que se haya identificado desnutrición proteico
calórica preoperatoria. Otros escenarios clínicos para los cuales se han comprobado los beneficios del apoyo nutricional enteral incluyen deterioro
neurológico permanente, disfunción orofaríngea, síndrome del intestino corto y trasplante de médula ósea.
El inicio de la nutrición enteral debe ocurrir tan pronto como sea posible después de una reanimación apropiada, que se determina con mayor
facilidad mediante la producción adecuada de orina. La presencia de ruidos intestinales y el paso de flatos o heces no son requisitos previos absolutos
para el inicio de la nutrición enteral, pero en el contexto de la alimentación con gastroparesia debe administrarse de manera distal al píloro. Los
residuos gástricos de 200 mL o más en un periodo de 4 a 6 horas o distensión abdominal requieren el cese de la alimentación y el ajuste de la velocidad
de administración. La descompresión gástrica concomitante con la alimentación distal del intestino delgado puede ser apropiada en ciertos pacientes,
como aquellos con traumatismo craneoencefálico con gastroparesia. No hay pruebas que respalden la suspensión de la alimentación entérica en
pacientes después de la resección intestinal o en pacientes con fístulas enterocutáneas de bajo gasto <500 mL/día. De hecho, una reciente revisión
sistemática de estudios de alimentación enteral temprana (dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía gastrointestinal) no mostró ningún efecto
sobre la fuga anastomótica y la reducción de la mortalidad. La alimentación enteral temprana también se asocia a una menor incidencia de formación
de fístulas en pacientes con abdomen abierto. La alimentación enteral también debe ofrecerse a los pacientes con síndrome de intestino corto o
malabsorción clínica, pero las calorías necesarias, los minerales esenciales y las vitaminas deben complementarse utilizando modalidades
parenterales.
Alimentación enteral intermitente v s. continua
La nutrición enteral se puede administrar de forma continua o intermitente; sin embargo, la elección estándar para adultos con lesiones críticas es la
alimentación enteral continua (CEF, continuous enteral feeding) debido a las tasas de complicaciones más bajas.247 Los datos también sugieren que la
CEF logra promover el anabolismo proteico al inhibir la descomposición de las proteínas.256
Fórmulas enterales
Para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos, la elección de la fórmula enteral estará determinada por una serie de factores e incluirá un
juicio clínico en cuanto a la “mejor adaptación” a las necesidades de los pacientes. En general, las fórmulas de alimentación que deben considerarse
son promotoras de la tolerancia GI, antiinflamatorias, inmunomoduladoras, de apoyo a los órganos y nutrición enteral estándar. Además, las pautas
de las sociedades de nutrición profesional identifican ciertas poblaciones de pacientes que pueden beneficiarse de formulaciones con
farmaconutrientes específicos.257 Para muchos otros, cada médico debe usar su propio juicio clínico sobre qué fórmula satisfará mejor las
necesidades del paciente.
El estado funcional del tracto gastrointestinal determina el tipo de soluciones enterales que se utilizarán. Los pacientes con un tracto gastrointestinal
intacto tolerarán soluciones complejas, pero los pacientes que no han sido alimentados a través del tracto gastrointestinal durante periodos
prolongados tienen menos probabilidades de tolerar los carbohidratos complejos. En aquellos pacientes que tienen dificultades para tolerar las
fórmulas enterales estándar, las fórmulas basadas en péptidos y triglicéridos de cadena media con probióticos pueden disminuir los problemas de
tolerancia GI. Además, en pacientes con problemas de malabsorción demostrados, como las enfermedades inflamatorias del intestino o el síndrome
del intestino corto, las pautas actuales avalan la provisión de fórmulas de proteínas hidrolizadas para mejorar la absorción. Aún no se han hecho
pautas con respecto al contenido de fibra de las fórmulas enterales. Sin embargo, evidencia reciente indica que la suplementación de fórmulas
enterales con fibra dietética soluble logra ser beneficiosa para mejorar la consistencia de las heces en pacientes con diarrea.
Los factores que influyen en la elección de la fórmula enteral también incluyen el grado de disfunción del órgano (p. ej., renal, pulmonar, hepática o
gastrointestinal), los nutrientes
CAPÍTULO 2: Respuesta necesarios
sistémica para restaurar
a la lesión la función óptima
y apoyo metabólico, Siobhan y laA.curación,
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apoyo nutricional por lo general desarrollan el formulario
enteral más rentable para las categorías de enfermedades más comunes dentro de la institución.
tolerancia GI. Además, en pacientes con problemas de malabsorción demostrados, como las enfermedades inflamatorias del intestino o el síndrome
del intestino corto, las pautas actuales avalan la provisión de fórmulas de proteínas hidrolizadas para mejorar la absorción. Aún no se han hecho
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pautas con respecto al contenido de fibra de las fórmulas enterales. Sin embargo, evidencia reciente indica que la suplementación de fórmulas
enterales con fibra dietética soluble logra ser beneficiosa para mejorar la consistencia de las heces en pacientes con diarrea.
Los factores que influyen en la elección de la fórmula enteral también incluyen el grado de disfunción del órgano (p. ej., renal, pulmonar, hepática o
gastrointestinal), los nutrientes necesarios para restaurar la función óptima y la curación, y el costo de productos específicos. Todavía no hay datos
concluyentes para recomendar una categoría de producto sobre otra, y los comités de apoyo nutricional por lo general desarrollan el formulario
enteral más rentable para las categorías de enfermedades más comunes dentro de la institución.
Como se discutió ampliamente en las primeras secciones de este capítulo, la cirugía y el traumatismo dan como resultado una respuesta inflamatoria
“estéril” significativa que afecta a los sistemas inmunitarios innatos y adaptativos. La provisión de nutrientes moduladores del sistema inmunitario,
denominada “inmunonutrición”, es uno de los mecanismos por los cuales se puede respaldar la respuesta inmunitaria y un intento de reducir el
riesgo de infección. En la actualidad, los mejores nutrientes inmunes estudiados son la glutamina, la arginina y los PUFA omega3.
“Inmunonutrientes”
Como se analiza ampliamente en las primeras secciones de este capítulo, la cirugía y el traumatismo dan como resultado una respuesta inflamatoria
“estéril” significativa que afecta tanto al sistema inmunitario innato como al adaptativo. La provisión de nutrientes inmunomoduladores,
denominados “inmunonutrición”, es un mecanismo por el cual se puede respaldar la respuesta inmune y un intento de reducir el riesgo de infección.
Los estudios han demostrado que una variedad de nutrientes, incluidos los aminoácidos (glutamina y arginina); lípidos (omega3 PUFA), y los
micronutrientes (p. ej., vitamina C y selenio) consiguen brindar apoyo al sistema inmunológico. Si bien la evidencia actual no respalda su uso
universalmente, puede existir un beneficio para pacientes individuales.258 En la actualidad, los PUFA mejorados estudiados son la glutamina, la
arginina y los PUFA omega3.
La glutamina es el aminoácido más abundante en el cuerpo humano, que comprende casi dos tercios de la reserva de aminoácidos intracelulares
libre. Considerado un aminoácido no esencial, la glutamina es un sustrato necesario para la síntesis de nucleótidos en la mayoría de las células en
división y, por tanto, proporciona una fuente significativa de combustible para los enterocitos. También sirve como una importante fuente de
combustible para los inmunocitos. Durante los estados de tensión, las reservas de glutamina periférica se agotan con mucha rapidez, y el aminoácido
se desvía preferentemente como una fuente de combustible hacia los órganos viscerales y los tumores, respectivamente.259 Estas situaciones crean, al
menos de forma experimental, un entorno cargado de glutaminas con posibles consecuencias inmunitarias, generando así interés en la
suplementación con glutamina enteral y parenteral. Sin embargo, recientemente se informaron datos de dos grandes ensayos clínicos controlados
aleatorios en los que los pacientes en estado crítico que recibieron suplementos de glutamina demostraron aumento de la mortalidad a los 6 meses
en los pacientes que recibieron glutamina.260 Por tanto, en la actualidad no se recomienda la suplementación con glutamina en el paciente crítico.247
La arginina, también un aminoácido no esencial en sujetos sanos, atrajo la atención por sus propiedades que le permiten mejorar la respuesta
inmune, beneficiar la cicatrización de heridas y asociarse con una mejor supervivencia en modelos animales de sepsis y lesiones.261 Sin embargo, la
arginina se logra metabolizar a óxido nítrico, a través de la óxido nítrico sintasa (NOS). Si la NOS está regulada positivamente, con la arginina como
sustrato disponible, la producción de NO también puede aumentar, lo que obtiene un impacto negativo en el paciente crítico. Al igual que con la
glutamina, los beneficios de la suplementación con la arginina experimental durante los estados de tensión fisiológica son diversos. En estudios
clínicos con pacientes críticamente enfermos y lesionados y pacientes sometidos a cirugía por ciertas neoplasias malignas, la administración enteral
de la arginina ha conducido a una retención neta de nitrógeno y síntesis de proteínas, mientras que las dietas isonitrogenadas no lo han hecho.
Algunos de estos estudios también proporcionan evidencia in vitro de una función inmunocítica mejorada. La utilidad clínica de la suplementación
con la arginina para mejorar el resultado general del paciente sigue siendo un área de investigación.262
Como se mencionó anteriormente, los ácidos grasos poliinsaturados omega3 (PUFA, aceite de canola o aceite de pescado) desplazan a los
ácidos grasos omega6 en las membranas celulares, que teóricamente reduce la respuesta proinflamatoria de la producción de prostaglandinas. Por
tanto, ha habido un interés significativo en reducir la proporción de omega6 a omega3. Sin embargo, los datos con respecto a la suplementación de
la alimentación enteral con aceite de pescado como fuente de PUFA omega3 se han mezclado, sin que se haya demostrado una mejoría en las
complicaciones respiratorias en pacientes con traumatismo grave y posibles beneficios en pacientes con sepsis leve.166
Fórmulas poliméricas estándar
La mayoría de las fórmulas poliméricas proporcionan una densidad calórica de 1 a 2 kcal/mL, y se requieren alrededor 1 500 a 1 800 mL para cumplir
con las necesidades diarias. Estas composiciones proporcionan carbohidratos, proteínas, electrólitos, agua, grasa y vitaminas solubles en grasa de
referencia (algunas no contienen vitamina K). Estos no contienen una gran cantidad de fibra y por tanto dejan un mínimo de residuos. Estas soluciones
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por lo general2022415 6:4 P
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o de primera línea para pacientes estables con un tracto gastrointestinal intacto. Se requiere una
función digestiva normal para esta fórmula.
Fórmulas que contienen fibra

Fórmulas poliméricas estándar
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La mayoría de las fórmulas poliméricas proporcionan una densidad calórica de 1 a 2 kcal/mL, y se requieren alrededor 1 500 a 1 800 mL para cumplir
con las necesidades diarias. Estas composiciones proporcionan carbohidratos, proteínas, electrólitos, agua, grasa y vitaminas solubles en grasa de
referencia (algunas no contienen vitamina K). Estos no contienen una gran cantidad de fibra y por tanto dejan un mínimo de residuos. Estas soluciones
por lo general se consideran las fórmulas estándar o de primera línea para pacientes estables con un tracto gastrointestinal intacto. Se requiere una
función digestiva normal para esta fórmula.
Fórmulas que contienen fibra
Las fórmulas isotónicas con fibra contienen fibra soluble e insoluble, que por lo general se basa en la soya. De manera fisiológica, las soluciones
basadas en fibra retrasan el tiempo de tránsito intestinal y pueden reducir la incidencia de diarrea en comparación con las soluciones que no son de
fibra. Es más beneficioso a este respecto en pacientes que tienen un alto número de deposiciones sueltas.263 La fibra estimula la actividad de la lipasa
pancreática y es degradada por las bacterias intestinales en ácidos grasos de cadena corta (SCFA, shortchain fatty acids), un combustible importante
para los colonocitos. Datos recientes también han demostrado la expresión de los receptores de SCFA en los leucocitos, lo que sugiere que la
fermentación de la fibra por el microbioma colónico puede regular de manera indirecta la función de las células inmunitarias. Otra ventaja potencial
de las fórmulas que contienen fibra es la inclusión de fibras prebióticas con el objetivo de impactar positivamente los blancos bacterianos en el
intestino, así como la función de barrera intestinal. Si bien se ha realizado una investigación limitada en esta área para determinar el posible impacto
en los resultados clínicos, la adición de estos aditivos de fibra soluble fermentables es algo que debe considerarse en el paciente de la ICU como una
medida que logra ayudar a mantener o restablecer un equilibrio saludable de bacterias intestinales comensales.
Fórmulas de mejora inmunológica
Las fórmulas de mejora inmunológica están fortificadas con nutrientes especiales que pretenden mejorar varios aspectos de la función de los órganos
inmunitarios o sólidos como se mencionó con anterioridad. Dichos aditivos incluyen la glutamina, la arginina, los ácidos grasos omega3 y
nucleótidos.264 Aunque varios ensayos han propuesto que uno o más de estos aditivos reducen las complicaciones quirúrgicas y mejoran el resultado,
otros no han sido corroborados uniformemente por otros ensayos. Las guías de práctica clínica canadienses actualmente no recomiendan la adición
de suplementos de la arginina para pacientes en estado crítico debido a la posibilidad de daño cuando se usan en pacientes septicémicos.265 Los PUFA
con omega3 resulta del estudio EDENOmega demostrando que la suplementación enteral de n3 ácidos grasos, ácido γlinolénico y antioxidantes no
mejoraron el objetivo primario de los días sin ventilación u otros resultados clínicos en pacientes con lesión pulmonar aguda y pueden ser
perjudiciales.266 La suplementación con glutamina debe guiarse estrictamente por la condición individual del paciente por las razones discutidas con
anterioridad.
Fórmulas con alta densidad calórica
La distinción principal de las fórmulas con alta densidad calórica es un mayor valor calórico para el mismo volumen. La mayoría de los productos
comerciales de esta variedad proporcionan 1.5 a 2 kcal/mL y, por tanto, son adecuados para pacientes que requieren restricción de líquidos o para
aquellos que no pueden tolerar administraciones de gran volumen. Como se esperaba, estas soluciones tienen una osmolalidad más alta que las
fórmulas estándar y son adecuadas para la alimentación intragástrica.
Fórmulas con alto contenido proteico/fórmulas bariátricas
Las fórmulas con alto contenido de proteínas están disponibles en mezclas isotónicas y no isotónicas y se proponen para pacientes críticamente
enfermos o con traumatismos con altas necesidades de proteínas. Estas fórmulas tienen proporciones no proteicas de nitrógeno entre 80:1 y 120:1. Si
bien algunos estudios observacionales muestran resultados mejorados con una mayor ingesta de proteínas en pacientes críticamente enfermos, hay
datos limitados de ensayos aleatorios que impiden sacar conclusiones sólidas sobre la dosis de proteína en pacientes críticamente enfermos.
Como se mencionó anteriormente, ha habido apoyo para la alimentación hipocalórica y rica en proteínas en pacientes obesos. Como tal, se han
desarrollado fórmulas enterales denominadas “fórmulas bariátricas”. Como ejemplo, un producto tiene 1 kcal/mL de fórmula, de 37% de las calorías
provenientes de proteínas. Como la evidencia de alto contenido proteico, la alimentación hipocalórica es de bajo grado, no está claro si los resultados
clínicos con respecto a la supervivencia y las complicaciones infecciosas mejoran, y se requieren más datos para una recomendación definitiva.267
Fórmulas elementales
Las fórmulas elementales contienen nutrientes predigeridos y proporcionan proteínas en forma de pequeños péptidos. Los carbohidratos complejos
son limitados,2022415
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utilizado con frecuencia en pacientes con malabsorción, insuficiencia intestinal y pancreatitis, pero su costo es significativamente mayor que el de las
fórmulas estándar. Hasta la fecha, no ha habido evidencia de su beneficio en el uso de rutina.
clínicos con respecto a la supervivencia y las complicaciones infecciosas mejoran, y se requieren más datos para una recomendación definitiva. 267
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Fórmulas elementales
Las fórmulas elementales contienen nutrientes predigeridos y proporcionan proteínas en forma de pequeños péptidos. Los carbohidratos complejos
son limitados, y el contenido de grasa, en forma de MCT y LCT, es mínimo. La principal ventaja de esta fórmula es la facilidad de absorción, pero la
escasez inherente de grasas, vitaminas asociadas y oligoelementos limita su uso a largo plazo como fuente principal de nutrientes. Debido a su alta
osmolaridad, la dilución o las bajas velocidades de administración suelen ser necesarias, muy especial en pacientes críticos. Estas fórmulas se han
utilizado con frecuencia en pacientes con malabsorción, insuficiencia intestinal y pancreatitis, pero su costo es significativamente mayor que el de las
fórmulas estándar. Hasta la fecha, no ha habido evidencia de su beneficio en el uso de rutina.
Fórmulas de insuficiencia renal
Los principales beneficios de las fórmulas renales son el menor volumen de líquido y las concentraciones de potasio, fósforo y magnesio necesarias
para cumplir con las necesidades diarias de calorías. Este tipo de formulación casi exclusivamente contiene aminoácidos esenciales y tiene una alta
proporción de calorías y en nitrógeno no proteico; sin embargo, no contiene oligoelementos ni vitaminas. Las pautas actuales sugieren que los
pacientes con enfermedad renal crónica (CKD, chronic kidney disease) que requieren alimentación enteral deben recibir “formulaciones enterales
estándar”. Además, también se sugieren las recomendaciones estándar para el soporte de proteínas y calorías.263
Fórmulas para la insuficiencia hepática
Cerca de 50% de las proteínas en las fórmulas de insuficiencia hepática son aminoácidos de cadena ramificada (p. ej., leucina, isoleucina y valina). El
objetivo de dicha fórmula es reducir los niveles de aminoácidos aromáticos y aumentar los niveles de aminoácidos de cadena ramificada, lo que
potencialmente puede revertir la encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática.268 El uso de estas fórmulas es controvertido, sin embargo,
porque no hay beneficios claros han sido probados por ensayos clínicos. Se debe evitar la restricción de proteínas en pacientes con enfermedad
hepática en etapa terminal porque tales pacientes tienen una desnutrición energética proteica significativa que los predispone a una morbilidad y
mortalidad adicionales.269 Al igual que en los pacientes con CKD, al inicio se recomiendan formulaciones estándar, a menos que el paciente desarrolle
una encefalopatía hepática que es refractario al tratamiento estándar. Con respecto a la suplementación de proteínas, los datos indican que
proporcionar 1.5 g de proteína/kg por día mejora los resultados clínicos en estos pacientes.270
Acceso para apoyo nutricional enteral
Las técnicas disponibles y el repertorio para el acceso enteral han brindado múltiples opciones para alimentar el intestino. Los métodos utilizados en
la actualidad y las indicaciones preferidas se resumen en el cuadro 2–10.271
Cuadro 2–10
Opciones para el acceso a la alimentación enteral
OPCIONES DE ACCESO COMENTARIOS
Sonda nasogástrica Solamente uso a corto plazo; riesgos de aspiración; traumatismo nasofaríngeo; dislocación frecuente
Sonda nasoduodenal/ nasoyeyunal Uso a corto plazo; menores riesgos de aspiración en el yeyuno; desafíos de colocación (a menudo es
necesaria la asistencia radiográfica)
Gastrostomía endoscópica percutánea Se requieren habilidades de endoscopia; puede ser utilizada para la descompresión gástrica o alimentación
(PEG, Percutaneous endoscopic en bolo; riesgos de aspiración; consigue durar 12–24 meses; tasas de complicación ligeramente más altas con
gastrostomy) la colocación y las fugas en el sitio
Gastrostomía quirúrgica Requiere anestesia general y laparotomía pequeña; el procedimiento logra permitir la colocación de puertos
de alimentación duodeno/yeyunal extendidos; posibilidad de colocación laparoscópica
Gastrostomía fluoroscópica Colocación a ciegas con aguja y puntas en T para anclar al estómago; puede enhebrar un catéter más
pequeño a través de gastrostomía en duodeno/yeyuno bajo fluoroscopia
Sonda yeyunal mediante PEG La colocación yeyuynal con endoscopio regular depende del operador; el tubo yeyunal a menudo se
CAPÍTULO 2: Respuesta sistémica a la lesióndesplaza
y apoyoretrógrado; procedimiento
metabólico, Siobhan A.deCorbett
dos etapas con colocación de PEG, seguido de conversión Page 69 / 91
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fluoroscópica con sondaPolicy • Notice
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a través de PEG
Yeyunostomía endoscópica percutánea Colocación de sonda endoscópica directa con enteroscopio; retos de colocación; mayor riesgo de lesión
Acceso para apoyo nutricional enteral UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Las técnicas disponibles y el repertorio para el acceso enteral han brindado múltiples opciones para alimentar el intestino. Los métodos utilizados en
la actualidad y las indicaciones preferidas se resumen en el cuadro 2–10.271
Cuadro 2–10
Opciones para el acceso a la alimentación enteral
OPCIONES DE ACCESO COMENTARIOS
Sonda nasogástrica Solamente uso a corto plazo; riesgos de aspiración; traumatismo nasofaríngeo; dislocación frecuente
Sonda nasoduodenal/ nasoyeyunal Uso a corto plazo; menores riesgos de aspiración en el yeyuno; desafíos de colocación (a menudo es
necesaria la asistencia radiográfica)
Gastrostomía endoscópica percutánea Se requieren habilidades de endoscopia; puede ser utilizada para la descompresión gástrica o alimentación
(PEG, Percutaneous endoscopic en bolo; riesgos de aspiración; consigue durar 12–24 meses; tasas de complicación ligeramente más altas con
gastrostomy) la colocación y las fugas en el sitio
Gastrostomía quirúrgica Requiere anestesia general y laparotomía pequeña; el procedimiento logra permitir la colocación de puertos
de alimentación duodeno/yeyunal extendidos; posibilidad de colocación laparoscópica
Gastrostomía fluoroscópica Colocación a ciegas con aguja y puntas en T para anclar al estómago; puede enhebrar un catéter más
pequeño a través de gastrostomía en duodeno/yeyuno bajo fluoroscopia
Sonda yeyunal mediante PEG La colocación yeyuynal con endoscopio regular depende del operador; el tubo yeyunal a menudo se
desplaza retrógrado; procedimiento de dos etapas con colocación de PEG, seguido de conversión
fluoroscópica con sonda de yeyuno a través de PEG
Yeyunostomía endoscópica percutánea Colocación de sonda endoscópica directa con enteroscopio; retos de colocación; mayor riesgo de lesión
directa (DPEJ, Direct percutaneous
endoscopic jejunostomy)
Yeyunostomía quirúrgica Comúnmente realizada durante la laparotomía; anestesia general; la colocación laparoscópica por lo general
requiere un asistente para enhebrar el catéter; la laparoscopia ofrece una visualización directa de la
colocación del catéter
Yeyunostomía fluoroscópica Enfoque difícil con riesgos de lesiones; no se hace comúnmente
Sondas nasoentéricas
La alimentación nasogástrica debe reservarse para aquellas personas que tengan buen nivel de conciencia y los reflejos laríngeos protectores para
minimizar los riesgos de aspiración. Incluso en pacientes intubados, las alimentaciones nasogástricas a menudo se pueden recuperar de la succión
traqueal. La alimentación nasoyeyunal se asocia con menos complicaciones pulmonares, incluido el riesgo de neumonía, pero el acceso más allá del
píloro requiere un mayor esfuerzo para lograrlo. Por tanto, se prefiere el uso rutinario de la alimentación del intestino delgado en unidades donde el
acceso del intestino delgado es fácilmente factible. Donde puede haber dificultades para obtener acceso, la alimentación del intestino delgado logra
considerarse una prioridad para aquellos pacientes con alto riesgo de intolerancia a la nutrición enteral (p. ej., altos residuos gástricos).
La inserción ciega de las sondas de alimentación nasogástrica está plagada de mala colocación, y la instilación de aire con auscultación es incorrecta
para determinar la posición correcta. Por lo general, se requiere confirmación radiográfica para verificar la posición de la sonda de alimentación
nasogástrica.
Se han recomendado varios métodos para el paso de las sondas de alimentación nasoentéricas al intestino delgado, incluido el uso de agentes
procinéticos, posicionamiento de decúbito lateral derecho, insuflación gástrica, angulación de las sondas y aplicación de torque en el sentido de las
agujas del reloj. Sin embargo, la colocación exitosa de las sondas de alimentación por estos métodos es altamente variable y depende del operador.
Además, consume
CAPÍTULO mucho tiempo
2: Respuesta y los
sistémica a índices
la lesióndeyéxito
apoyo demetabólico,
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Siobhan duodeno hacia el yeyuno por estos métodos son <20%.
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más de la mitad de estas intubaciones resultan en una
colocación yeyunal. De manera similar, la colocación guiada por endoscopia más allá del píloro tiene altas tasas de éxito, pero los intentos de avanzar
de la sonda más allá de la segunda porción del duodeno utilizando un gastroduodenoscopio estándar es poco probable que tenga éxito.
para determinar la posición correcta. Por lo general, se requiere confirmación radiográfica para verificar la posición de la sonda de alimentación
nasogástrica.
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Se han recomendado varios métodos para el paso de las sondas de alimentación nasoentéricas al intestino delgado, incluido el uso de agentes
procinéticos, posicionamiento de decúbito lateral derecho, insuflación gástrica, angulación de las sondas y aplicación de torque en el sentido de las
agujas del reloj. Sin embargo, la colocación exitosa de las sondas de alimentación por estos métodos es altamente variable y depende del operador.
Además, consume mucho tiempo y los índices de éxito de la intubación después del duodeno hacia el yeyuno por estos métodos son <20%. La
intubación guiada por fluoroscopia más allá del píloro tiene una tasa de éxito >90%, y más de la mitad de estas intubaciones resultan en una
colocación yeyunal. De manera similar, la colocación guiada por endoscopia más allá del píloro tiene altas tasas de éxito, pero los intentos de avanzar
de la sonda más allá de la segunda porción del duodeno utilizando un gastroduodenoscopio estándar es poco probable que tenga éxito.
La alimentación del intestino delgado es más confiable para brindar nutrición que la alimentación nasogástrica. Además, los riesgos de neumonía por
aspiración pueden reducirse 25% con la alimentación de intestino delgado en comparación con la alimentación nasogástrica. Las desventajas del uso
de las sondas de alimentación nasoentéricas son la obstrucción, el retorcimiento y el desplazamiento o extracción inadvertidos de la sonda, así como
las complicaciones nasofaríngeas. Si la alimentación nasoentérica se requerirá por más de 30 días, el acceso se debe convertir en uno percutáneo.272
Gastrostomía endoscópica percutánea
Las indicaciones más comunes para la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) incluyen mecanismos de deglución alterados, obstrucción
orofaríngea o esofágica y traumatismo facial mayor. Con frecuencia se usa para pacientes debilitados que requieren suplementos de calorías,
hidratación o dosificación frecuente de medicamentos. También es apropiado para pacientes que requieren descompresión gástrica pasiva. Las
contraindicaciones relativas para la colocación de PEG incluyen ascitis, coagulopatía, várices gástricas, neoplasias gástricas y falta de un sitio
abdominal adecuado. La mayoría de las sondas tiene un tamaño de 18F a 28F y pueden usarse durante 12 a 24 meses.
La identificación del sitio para PEG requiere la transiluminación endoscópica del estómago anterior contra la pared abdominal. Se pasa un
angiocatéter de calibre 14 a través de la pared abdominal hacia el estómago completamente insuflado. Un alambre guía se enrosca a través del
angiocatéter, se agarra con un lazo o una pinza, y se saca a través de la boca. El extremo cónico de la sonda de PEG se fija al alambre guía y se coloca en
posición fuera de la pared abdominal. El tubo de PEG está asegurado sin tensión contra la pared abdominal, y muchos han informado que usan el
tubo dentro de las horas de la colocación. Algunos han practicado conectar la sonda de PEG a una bolsa de drenaje para la descompresión pasiva
durante 24 horas antes de su uso, lo que permite más tiempo para que el estómago se selle contra el peritoneo.
Si no se dispone de endoscopia o si hay obstáculos técnicos que impiden la colocación de PEG, el radiólogo intervencionista puede intentar el
procedimiento por vía percutánea bajo guía fluoroscópica insuflando primero el estómago contra la pared abdominal con un tubo nasogástrico. Si
esto tampoco tiene éxito, se puede considerar la colocación de una sonda de gastrostomía quirúrgica, en particular con métodos mínimamente
invasivos. Cuando se contempla la cirugía, puede ser prudente considerar el acceso directo al intestino delgado para el suministro de nutrición.
Si bien los tubos de PEG mejoran el suministro nutricional, facilitan los cuidados de enfermería y son superiores a las sondas nasogástricas, ocurren
complicaciones graves en casi 3% de los pacientes. Estas complicaciones incluyen infección de la herida, fascitis necrotizante, peritonitis, aspiración,
fugas, desalojo, perforación intestinal, fístulas entéricas, sangrado y neumonía por broncoaspiración.273 Para los pacientes con gastroparesia
significativa u obstrucción de la salida gástrica, la alimentación a través de sondas de PEG es peligrosa. En tales casos, la sonda de PEG se logra usar
para la descompresión y permite el acceso para convertirla de PEG en una sonda de alimentación transpilórica.
Gastrostomíayeyunostomía endoscópica percutánea y yeyunostomía endoscópica percutánea directa
Si bien las alimentaciones con bolos gástricos son más fisiológicas, los pacientes que no consiguen tolerar las alimentaciones gástricas o que tienen
riesgos significativos de broncoaspiración deben recibir alimentación directamente después del píloro. En el método de gastrostomíayeyunostomía
endoscópica percutánea (PEGJ, percutaneous endoscopic gastrostomyjejunostomy), se pasa un tubo de 9F a 12F a través de un tubo de PEG
existente, más allá del píloro y hacia el duodeno. Esto se puede lograr mediante guía endoscópica o fluoroscópica. Con puntas de catéter y cables guía
pesados, la sonda consigue avanzar más allá del ligamento de Treitz. Sin embargo, se ha informado que la incidencia del mal funcionamiento a largo
plazo de la sonda de PEGJ es >50% como resultado de la migración retrógrada de la sonda hacia el estómago, torceduras u obstrucciones.
La colocación directa de la sonda de yeyunostomía endoscópica percutánea (DPEJ, Direct percutaneous endoscopic jejunostomy) utiliza las mismas
técnicas que la colocación de la sonda PEG, pero requiere un enteroscopio o colonoscopio para alcanzar el yeyuno. El mal funcionamiento del tubo
DPEJ es probablemente menos frecuente que el mal funcionamiento de la sonda PEGJ, y el retorcimiento o la obstrucción por lo general se evitan por
la colocación de catéteres de mayor calibre. La tasa de éxito de la colocación del tubo DPEJ es variable debido a la complejidad de las habilidades
endoscópicas requeridas para localizar un sitio yeyunal adecuado. En tales casos donde los medios endoscópicos no son factibles, la colocación
quirúrgica de la sonda de yeyunostomía es más apropiada, en especial cuando se dispone de técnicas mínimamente invasivas.
CAPÍTULO
Gastrostomía2: Respuesta
quirúrgicasistémica a la lesión y apoyo metabólico, Siobhan A. Corbett
y yeyunostomía Page 71 / 91
Para un paciente que se someta a una cirugía abdominal o traumatológica compleja, se debe pensar durante las intervenciones quirúrgicas sobre las
posibles vías para un posterior apoyo nutricional, ya que la laparotomía permite el acceso directo al estómago o al intestino delgado. La única
La colocación directa de la sonda de yeyunostomía endoscópica percutánea (DPEJ, Direct percutaneous endoscopic jejunostomy) utiliza las mismas
UNIVERSIDAD
técnicas que la colocación de la sonda PEG, pero requiere un enteroscopio o colonoscopio para alcanzar el yeyuno. ADVENTISTAdel
El mal funcionamiento DEtubo
CHILE
DPEJ es probablemente menos frecuente que el mal funcionamiento de la sonda PEGJ, y el retorcimiento o Access
la obstrucción
Provided by: por lo general se evitan por
la colocación de catéteres de mayor calibre. La tasa de éxito de la colocación del tubo DPEJ es variable debido a la complejidad de las habilidades
endoscópicas requeridas para localizar un sitio yeyunal adecuado. En tales casos donde los medios endoscópicos no son factibles, la colocación
quirúrgica de la sonda de yeyunostomía es más apropiada, en especial cuando se dispone de técnicas mínimamente invasivas.
Gastrostomía quirúrgica y yeyunostomía
Para un paciente que se someta a una cirugía abdominal o traumatológica compleja, se debe pensar durante las intervenciones quirúrgicas sobre las
posibles vías para un posterior apoyo nutricional, ya que la laparotomía permite el acceso directo al estómago o al intestino delgado. La única
contraindicación absoluta para la alimentación con yeyunostomía es la obstrucción intestinal distal. Las contraindicaciones relativas incluyen edema
intenso de la pared intestinal, enteritis por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal, ascitis, inmunodeficiencia grave e isquemia intestinal. La
yeyunostomía con catéter y aguja también se puede hacer con un proceso mínimo de aprendizaje. El mayor inconveniente suele ser la posibilidad de
obstrucción o el rodamiento del catéter 6F.274
La distensión y los cólicos abdominales son los efectos adversos comunes de la nutrición enteral temprana. Algunos también han informado
problemas mecánicos respiratorios como resultado de la intolerancia a la alimentación enteral. La mayoría de estos se logran corregir al interrumpir
temporalmente la alimentación y reanudar a una velocidad de administración más baja.
La neumatosis intestinal y la necrosis del intestino delgado son problemas poco frecuentes pero importantes en pacientes que reciben alimentación
por sonda yeyunal. Se han propuesto varios factores contribuyentes, incluida la hiperosmolaridad de las soluciones enterales, el crecimiento excesivo
de bacterias, la fermentación y la acumulación de productos de degradación metabólica. Se cree que la fisiopatología común es la distensión intestinal
y la consiguiente reducción de la perfusión de la pared intestinal. Los factores de riesgo de estas complicaciones incluyen choques cardiógeno y
circulatorio, uso de vasopresores, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por tanto, la alimentación enteral en el paciente
crítico debe demorarse hasta que se haya logrado una reanimación adecuada. Como alternativa, se han utilizado con éxito la fórmula enteral
estándar, el retraso en aumentar las velocidades de administración, o el uso de soluciones monoméricas con baja osmolalidad que requieren menos
digestión por el tracto gastrointestinal.
NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral es la administración continua de una solución hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrientes
necesarios a través de un catéter permanente insertado en la vena cava superior. Para obtener el máximo beneficio, la proporción de calorías y
proteínas debe ser adecuada (al menos 100 a 150 kcal/g de nitrógeno), y tanto los carbohidratos como las proteínas deben infundirse de manera
simultánea. Cuando las fuentes de calorías y nitrógeno se dan en diferentes momentos, hay una disminución significativa en la utilización de
nitrógeno. Estos nutrientes se pueden administrar en cantidades considerablemente mayores que los requisitos básicos de calorías y nitrógeno, y este
método ha demostrado ser altamente exitoso para lograr el crecimiento y desarrollo, el balance positivo de nitrógeno y el aumento de peso en una
variedad de situaciones clínicas. Los ensayos clínicos y el metaanálisis de los estudios de alimentación parenteral en el periodo perioperatorio han
sugerido que el apoyo nutricional preoperatorio logra beneficiar a algunos pacientes quirúrgicos, en particular a aquellos con desnutrición extensa.
A través de la historia, el uso a corto plazo de la nutrición parenteral (PN) en pacientes críticamente enfermos (es decir, con una duración <7 días)
cuando pudo haberse instuido nutrición enteral (EN) se asoció con tasas más altas de complicaciones infecciosas. Sin embargo, parece que el
aumento de la mortalidad asociada con la PN puede haberse asociado con un aporte calórico excesivo. Los datos más recientes no han mostrado
diferencias de mortalidad entre EN y PN cuando se redujo y emparejó el suministro calórico. Un metaanálisis reciente confirmó este resultado y no
observó un incremento en las complicaciones infecciosas.250 Dicho esto, el riesgo/beneficio para la PN en la ICU es mucho más pequeño y en un
paciente con bajo riesgo nutricional proporciona pocos beneficios durante la primera semana de hospitalización en la ICU.
Fundamentos de la nutrición parenteral
Las indicaciones principales para la nutrición parenteral son malnutrición, sepsis o lesión quirúrgica o traumática en pacientes gravemente enfermos
para los cuales no es posible utilizar el tracto gastrointestinal para la alimentación.247 La nutrición parenteral no debe utilizarse únicamente sobre la
base del diagnóstico médico o estado de enfermedad. Más bien, el uso de la PN se recomienda para aquellos pacientes críticamente enfermos o
lesionados que tienen un alto riesgo nutricional, cuando la EN no es posible. De manera alternativa, la PN también se puede usar para complementar
la EN después de 1 semana de uso si el uso de la EN no logra cumplir con >60% de las necesidades de energía y proteínas.247
El uso seguro y exitoso de la nutrición parenteral requiere la selección adecuada de pacientes con necesidades nutricionales específicas, experiencia
con la técnica,2022415
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complicaciones. Al igual que con la nutrición enteral, los
objetivos fundamentales son proporcionar suficientes calorías y un sustrato de nitrógeno para promover la reparación del tejido y mantener la
integridad o el crecimiento de la masa magra del tejido.
base del diagnóstico médico o estado de enfermedad. Más bien, el uso de la PN se recomienda para aquellos pacientes críticamente enfermos o
lesionados que tienen un alto riesgo nutricional, cuando la EN no es posible. De manera alternativa, la PN también se puede usar para complementar
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la EN después de 1 semana de uso si el uso de la EN no logra cumplir con >60% de las necesidades de energía y proteínas.247
El uso seguro y exitoso de la nutrición parenteral requiere la selección adecuada de pacientes con necesidades nutricionales específicas, experiencia
con la técnica, y conciencia de las complicaciones asociadas. En pacientes con desnutrición significativa, la nutrición parenteral consigue mejorar con
mucha rapidez el balance de nitrógeno, lo que alcanza a mejorar la función inmunológica. El uso posoperatorio de rutina de la nutrición parenteral no
tiene beneficios clínicos y consigue asociarse con un aumento significativo en la tasa de complicaciones. Al igual que con la nutrición enteral, los
objetivos fundamentales son proporcionar suficientes calorías y un sustrato de nitrógeno para promover la reparación del tejido y mantener la
integridad o el crecimiento de la masa magra del tejido.
Nutrición parenteral total
La nutrición parenteral total (TPN, Total parenteral nutrition), también conocida como nutrición parenteral central, requiere acceso a una vena de
gran diámetro para suministrar todas las necesidades nutricionales del individuo. El contenido de glucosa de la solución es alto (15–25%), y todos los
demás macronutrientes y micronutrientes se pueden entregar por esta vía.
Nutrición parenteral periférica
La menor osmolaridad de la solución utilizada para la nutrición parenteral periférica (PPN, peripheral parenteral nutrition), secundaria a niveles
reducidos de glucosa (5 a 10%) y proteína (3%), permite su administración a través de las venas periféricas. Algunos nutrientes no se logran
complementar porque no se logran concentrar en pequeños volúmenes. Por tanto, la PPN no es apropiada para reinsertar a pacientes con
desnutrición grave. Se puede considerar si las rutas centrales no están disponibles o si se requiere apoyo nutricional suplementario. Por lo general, la
PPN se usa por periodos cortos (<2 semanas). Más allá de este tiempo, se debe instituir la TPN.
Inicio de la nutrición parenteral
La solución básica para la nutrición parenteral contiene una concentración final de 15 a 25% de glucosa y 3 a 5% de aminoácidos cristalinos. Las
soluciones por lo general se preparan en condiciones estériles en la farmacia a partir de kits disponibles comercialmente que contienen las soluciones
componentes y el equipo de transferencia. La preparación en la farmacia bajo campanas de flujo laminar reduce la incidencia de contaminación
bacteriana de la solución. La preparación adecuada con un apropiado control de calidad es absolutamente esencial para evitar complicaciones
sépticas.
La correcta provisión de electrólitos y aminoácidos debe tener en cuenta las vías de pérdida de líquidos y electrólitos, la función renal, la tasa
metabólica, la función cardiaca y el estado de la enfermedad subyacente.
Las preparaciones de vitaminas intravenosas también se deben agregar a las fórmulas parenterales. Las deficiencias de vitaminas son raras si se usan
tales preparaciones. Además, dado que la vitamina K no forma parte de ninguna solución vitamínica preparada comercialmente, debe
complementarse semanalmente. Durante la nutrición parenteral prolongada con soluciones sin grasa, la deficiencia de ácidos grasos esenciales
puede llegar a ser clínicamente evidente y se manifiesta como una dermatitis seca y escamosa y la pérdida de cabello. El síndrome se consigue prevenir
mediante la administración periódica de una emulsión de grasa a una tasa equivalente de 10 a 15% del total de calorías. Es posible que se necesiten
minerales traza esenciales después de una TPN prolongada y logran suministrarse mediante la adición directa de preparaciones comerciales. La
presentación más frecuente de las deficiencias de minerales traza es la erupción eccematoide que se desarrolla de forma difusa y en áreas
intertriginosas en pacientes con deficiencia de zinc. Otras deficiencias raras de minerales traza incluyen una anemia microcítica asociada con la
deficiencia de cobre y la intolerancia a la glucosa probablemente relacionada con la deficiencia de cromo. Las últimas complicaciones rara vez se ven,
excepto en pacientes que reciben nutrición parenteral durante periodos prolongados. La administración diaria de suplementos de minerales traza
comercialmente disponibles evitará la mayoría de estos problemas.
Dependiendo de la tolerancia a los líquidos y al nitrógeno, las soluciones de nutrición parenteral en su mayoría pueden aumentarse durante 2 a 3 días
hacia la velocidad de administración deseada. Las recomendaciones actuales sugieren que la nutrición hipocalórica (alta en proteínas con una menor
dosis de calorías) se considere en los enfermos críticos o lesionados durante la primera semana en la ICU. La dosis objetivo sugerida es <20 kcal/kg
por día o <80% de las necesidades calóricas estimadas con proteínas adecuadas (>1.2 g/kg por día). Se sugiere esta estrategia para minimizar el riesgo
de hiperglucemia y resistencia a la insulina, lo que logra reducir las complicaciones infecciosas. La insulina se puede suplementar según sea necesario
para garantizar la tolerancia a la glucosa, con un rango de glucosa en la sangre de 140 o 150 a 180 mg/dL para la población general de la ICU.247 En
ocasiones la administración de líquidos intravenosos adicionales y electrólitos consigue ser necesaria en pacientes con altas pérdidas persistentes de
líquido.
El paciente debe
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frecuentes del volumen y la composición de las soluciones son necesarios durante el curso de la terapia. Las muestras para la medición de electrólitos
se extraen diariamente hasta que los niveles se mantengan estables y cada 2 o 3 días a partir de entonces. Los conteos sanguíneos, el nivel de
de hiperglucemia y resistencia a la insulina, lo que logra reducir las complicaciones infecciosas. La insulina se puede suplementar según sea necesario
para garantizar la tolerancia a la glucosa, con un rango de glucosa en la sangre de 140 o 150 a 180 mg/dL paraAccess
la población
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general de la ICU.247 En
ocasiones la administración de líquidos intravenosos adicionales y electrólitos consigue ser necesaria en pacientes con altas pérdidas persistentes de
líquido.
El paciente debe ser monitoreado con cuidado para detectar el desarrollo de complicaciones relacionadas con los electrólitos, el volumen, equilibrio
ácidobase y complicaciones sépticas. Los signos vitales y la diuresis deben medirse con regularidad y el paciente debe pesarse a menudo. Los ajustes
frecuentes del volumen y la composición de las soluciones son necesarios durante el curso de la terapia. Las muestras para la medición de electrólitos
se extraen diariamente hasta que los niveles se mantengan estables y cada 2 o 3 días a partir de entonces. Los conteos sanguíneos, el nivel de
nitrógeno de la urea en la sangre, los niveles de los indicadores de la función hepática y los niveles de fosfato y magnesio se determinan al menos
semanalmente.
La orina o el nivel de glucosa en sangre capilar se verifican cada 6 horas, y la concentración de glucosa en suero se controla al menos una vez al día
durante los primeros días de la administración y en intervalos frecuentes a partir de entonces. La intolerancia relativa a la glucosa, que a menudo se
manifiesta como glucosuria, logra ocurrir después del inicio de la nutrición parenteral. Si los niveles de la misma en la sangre permanecen elevados o
la glucosuria persiste, la concentración de glucosa se disminuye, la velocidad de administración debe ser relantizada o se agrega insulina regular a
cada frasco. El aumento en la concentración de glucosa en la sangre observado después de iniciar la nutrición parenteral puede ser temporal, ya que
el páncreas normal aumenta su producción de insulina en respuesta a la administración continua de carbohidratos. En pacientes con diabetes
mellitus, se puede requerir insulina adicional.
El potasio es esencial para lograr un balance positivo de nitrógeno y reemplazar las reservas intracelulares agotadas. Además, puede producirse un
cambio significativo de ion potasio desde el espacio extracelular al intracelular debido a la gran administración de glucosa, con la hipocalcemia
resultante, la alcalosis metabólica y la mala utilización de la glucosa. En algunos casos, consiguen requerirse hasta 240 mEq de ion potasio al día. La
hipocalcemia logra causar glucosuria, que se trataría con potasio, no con insulina. Por tanto, antes de administrar insulina, debe controlarse el nivel
de potasio sérico para evitar exacerbar la hipocalcemia.
Los pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina pueden exhibir grandes fluctuaciones en los niveles de glucosa en la sangre mientras
reciben nutrición parenteral. Esto puede requerir terapia de insulina intravenosa basada en protocolo. Además, el reemplazo parcial de las calorías de
glucosa con emulsiones de lípidos consigue aliviar estos problemas en pacientes seleccionados.
Las emulsiones lipídicas derivadas de los aceites de soya o cártamo se usan ampliamente como un nutriente adyuvante para prevenir el desarrollo de
deficiencia de ácidos grasos esenciales, aunque datos recientes respaldan la reducción de la carga total de PUFA omega6 a favor de PUFA omega3 o
MCT. Las recomendaciones actuales son limitar la administración de emulsión de grasa por vía intravenosa durante la primera semana de
hospitalización a un máximo de 100 g por semana en dos dosis divididas. Esto se basa en emulsiones estándar que están basadas en soya. A medida
que se adquieren datos sobre los PUFA omega3, incluidas las emulsiones a base de aceite de pescado o aceite de oliva, estas recomendaciones
consiguen modificarse.
La entrega de nutrición parenteral requiere acceso intravenoso central. El acceso temporal o a corto plazo se puede lograr con un catéter percutáneo
de calibre 16 insertado en una vena yugular interna o subclavia y posicionado en la vena cava superior. Se puede alcanzar un acceso más permanente
con la intención de proporcionar nutrición parenteral a largo plazo o domiciliaria colocando un catéter con un puerto subcutáneo para el acceso
mediante un túnel de un catéter con una longitud subcutánea sustancial o insertando un catéter largo a través de la vena basílica o cefálica hacia la
vena cava superior.
Complicaciones de la nutrición parenteral
Complicaciones técnicas
Una de las complicaciones más comunes y graves asociadas con la alimentación parenteral a largo plazo es la sepsis secundaria a la contaminación del
catéter venoso central. También se debe considerar la contaminación de las soluciones, pero es raro si se han seguido los protocolos farmacéuticos
adecuados. Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLABSI, Central lineassociated blood stream infections) se producen
como consecuencia de la siembra hematógena del catéter con bacterias. Uno de los primeros signos de sepsis sistémica por CVABSI puede ser el
desarrollo repentino de intolerancia a la glucosa (con o sin aumento de la temperatura) en un paciente que previamente se ha mantenido con
alimentación parenteral sin dificultad. Cuando esto ocurre, o si la fiebre alta (>38.5 °C [101.3 °F]) se desarrolla sin causa obvia, se indica una búsqueda
diligente de un posible foco séptico. También se deben investigar otras causas de fiebre. Si la fiebre persiste, debe retirarse el catéter de
administración y enviarse para cultivo. Si el catéter es la causa de la fiebre, la eliminación de la fuente infecciosa suele ir seguida de una rápida
defervescencia. Algunos centros ahora están reemplazando los catéteres considerados de bajo riesgo de infección a través de una guía metálica. Sin
embargo, si los hemocultivos son positivos y la punta del catéter también es positiva, entonces el catéter debe retirarse y colocarse en un sitio nuevo.
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El uso de catéteres multilumen puede estar asociado con un riesgo ligeramente mayor de infección. Esto es muy probable que esté asociado con una
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alimentación parenteral sin dificultad. Cuando esto ocurre, o si la fiebre alta (>38.5 °C [101.3 °F]) se desarrollaUNIVERSIDAD
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defervescencia. Algunos centros ahora están reemplazando los catéteres considerados de bajo riesgo de infección a través de una guía metálica. Sin
embargo, si los hemocultivos son positivos y la punta del catéter también es positiva, entonces el catéter debe retirarse y colocarse en un sitio nuevo.
Si la evidencia de infección persiste durante 24 a 48 horas sin una fuente definible, el catéter debe reemplazarse en la vena subclavia opuesta o en una
de las venas yugulares internas, y la administración debe reiniciarse.275
El uso de catéteres multilumen puede estar asociado con un riesgo ligeramente mayor de infección. Esto es muy probable que esté asociado con una
mayor manipulación del catéter y un uso intensivo. La tasa de infección del catéter es más alta para las colocadas en la vena femoral, más baja para las
de la vena yugular y más baja para las de la vena subclavia. Cuando los catéteres permanecen por menos de 3 días, los riesgos de infección son
insignificantes. Si el tiempo de permanencia es de 3 a 7 días, el riesgo de infección es de 3 a 5%. Los tiempos de permanencia de más de 7 días se
asocian con un riesgo de infección del catéter de 5 a 10%. La estricta adherencia a las precauciones de barrera también reduce la tasa de infección, al
igual que la implementación de listas de verificación de procedimientos para garantizar el cumplimiento de las pautas basadas en la evidencia que
demuestran reducir el riesgo infeccioso.276
Otras complicaciones relacionadas con la colocación de catéteres incluyen el desarrollo de neumotórax, hemotórax, hidrotórax, lesión de la arteria
subclavia, lesión del conducto torácico, arritmia cardiaca, embolia aérea, embolia por catéter y perforación cardiaca con taponamiento. Todas estas
complicaciones pueden evitarse mediante el estricto cumplimiento de las técnicas adecuadas. Además, se ha demostrado que el uso de la guía
ecográfica durante la colocación de la línea CV disminuye de manera significativa la tasa de fracaso, la tasa de complicaciones y el número de intentos
necesarios para un acceso exitoso.277
Complicaciones metabólicas
La hiperglucemia logra desarrollarse con tasas normales de administración en pacientes con tolerancia a la glucosa alterada o en cualquier paciente si
las soluciones hipertónicas se administran con demasiada rapidez. Esta es una complicación particularmente común en pacientes con diabetes
latente y en pacientes sometidos a tensión fisiológica o traumatismo quirúrgico grave. El tratamiento de la afección consiste en la sustitución de
volumen con corrección de anomalías electrolíticas y la administración de insulina. Esta complicación se logra evitar con una cuidadosa atención al
balance diario de líquidos y un monitoreo frecuente de los niveles de glucosa en sangre y electrólitos séricos.
La creciente experiencia ha enfatizado la importancia de no sobrealimentar al paciente alimentado por vía parenteral. Esto es particularmente cierto
para el paciente agotado en el que la administración de calorías en exceso puede resultar en retención de dióxido de carbono e insuficiencia
respiratoria. Además, el exceso de alimentación también se ha relacionado con el desarrollo de esteatosis hepática o una marcada deposición de
glucógeno en pacientes seleccionados. La colestasis y la formación de cálculos biliares son comunes en pacientes que reciben nutrición parenteral a
largo plazo. Las anomalías leves pero transitorias de la transaminasa sérica, la fosfatasa alcalina y los niveles de bilirrubina ocurren en muchos
pacientes alimentados por vía parenteral. El hecho de que las enzimas hepáticas no se estabilicen o se normalice después de 7 a 14 días debería
sugerir otra etiología.
Atrofia intestinal
La falta de estimulación intestinal se asocia con atrofia de la mucosa intestinal, disminución de la altura de las vellosidades, crecimiento excesivo de
bacterias, reducción del tamaño del tejido linfoide, reducción de la producción de inmunoglobulina A y deterioro de la inmunidad intestinal. Las
implicaciones clínicas completas de estos cambios no están bien comprendidas, aunque se ha demostrado la translocación bacteriana en modelos
animales. El método más eficaz para prevenir estos cambios es proporcionar al menos algunos nutrientes por vía enteral. En pacientes que requieren
TPN, puede ser factible infundir pequeñas cantidades de alimentación a través del tracto gastrointestinal.
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273. Scolapio 2022415 6:4forPdecreasing
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CAPÍTULO 3: Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico
Matthew D. Neal
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. El manejo adecuado de líquidos y electrólitos facilita la homeostasis cruzada que permite la perfusión cardiovascular, la función del sistema
orgánico y los mecanismos celulares para responder a una enfermedad quirúrgica.
2. El conocimiento de la compartimentación de los líquidos corporales constituye la base para comprender los cambios patológicos en estos
espacios de líquidos en los estados de enfermedad. Aunque es difícil de cuantificar, una deficiencia en el compartimento funcional del líquido
extracelular a menudo requiere reanimación con líquidos isotónicos en pacientes quirúrgicos y traumatizados.
3. Las alteraciones en la concentración de sodio sérico han demostrado efectos en la función celular debido a los movimientos de agua entre los
espacios intracelulares y extracelulares.
4. Las diferentes tasas de compensación entre los componentes respiratorios y metabólicos de la homeostasis ácidobase requieren una
reevaluación frecuente del laboratorio durante la terapia.
5. Aunque la investigación activa continúa, los líquidos de resucitación alternativos tienen una utilidad clínica limitada, aparte de la corrección de
trastornos electrolíticos específicos.
6. Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, enhanced recovery after surgery) han cambiado notablemente el manejo
de líquidos perioperatorios y se están usando con más frecuencia. La ERAS minimiza la administración perioperatoria de líquidos y se enfoca en
la ingesta enteral temprana para reducir la morbilidad asociada con la administración de líquidos por vía intravenosa.
7. La mayoría de las enfermedades quirúrgicas agudas se acompaña de cierto grado de pérdida de volumen o redistribución. En consecuencia, la
administración de líquidos isotónicos es la estrategia inicial más común de líquidos intravenosos, mientras que se está prestando atención a las
alteraciones en la concentración y la composición.
8. Algunos pacientes quirúrgicos con enfermedades neurológicas, malnutrición, insuficiencia renal aguda o cáncer, requieren atención especial a
trastornos bien definidos, específicos de su enfermedad, en los líquidos y en el estado de los electrólitos.
INTRODUCCIÓN
El manejo de líquidos y electrólitos es primordial para el cuidado del paciente quirúrgico. Los cambios tanto en el volumen de líquidos como en la
composición de los electrólitos se producen antes, durante y después de la operación, así como en respuesta a traumas y sepsis. En las secciones que
siguen se analiza la anatomía normal de los líquidos corporales, la composición de los electrólitos y los trastornos de concentración y sus
tratamientos, los trastornos metabólicos comunes y los líquidos de reanimación alternativos. Estos conceptos son analizados luego en relación
con el manejo de pacientes quirúrgicos específicos y sus trastornos de líquidos y electrólitos.
LÍQUIDOS CORPORALES
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Agua corporal 2022415
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CAPÍTULO 3: Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico, Matthew D. Neal Page 1 / 33
El agua constituye aproximadamente entre 50–60% del peso corporal total. La relación entre el peso corporal total y el agua corporal total (TBW, total
body water) es por lo regular constante para un individuo y principalmente un reflejo de la grasa corporal. Los tejidos magros, como los músculos y los
órganos sólidos, tienen mayor contenido de agua que la grasa y los huesos. Como resultado, los varones jóvenes y delgados tienen una mayor
tratamientos, los trastornos metabólicos comunes y los líquidos de reanimación alternativos. Estos conceptos son analizados luego en relación
con el manejo de pacientes quirúrgicos específicos y sus trastornos de líquidos y electrólitos.
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LÍQUIDOS CORPORALES
Agua corporal total
El agua constituye aproximadamente entre 50–60% del peso corporal total. La relación entre el peso corporal total y el agua corporal total (TBW, total
body water) es por lo regular constante para un individuo y principalmente un reflejo de la grasa corporal. Los tejidos magros, como los músculos y los
órganos sólidos, tienen mayor contenido de agua que la grasa y los huesos. Como resultado, los varones jóvenes y delgados tienen una mayor
proporción de peso corporal como agua que las personas mayores u obesas. En un varón adulto joven promedio, el TBW representa 60% del peso
corporal total, mientras que en una mujer adulta joven el promedio es de 50%.1 El menor porcentaje de TBW en las mujeres se correlaciona en la
mayoría de los casos con un mayor porcentaje de tejido adiposo y un menor porcentaje de masa muscular. Las estimaciones del porcentaje de TBW
deben ajustarse hacia abajo aproximadamente entre un 10 y un 20% para las personas obesas, y un 10% para las personas desnutridas. El mayor
porcentaje de TBW se encuentra en los recién nacidos, con alrededor de 80% de su peso corporal total compuesto por agua. Esto disminuye hasta
cerca de 65% al año de edad y, por tanto, permanece bastante constante.
Compartimentos de líquidos
El TBW se divide en tres compartimentos de líquidos funcionales: plasma, líquido intersticial extravascular y líquido intracelular (fig. 3–1). Los líquidos
extracelulares (ECF, extracellular fluids), el plasma y el líquido intersticial abarcan alrededor de un tercio del TBW, y el compartimento intracelular
abarca los dos tercios restantes. El agua extracelular constituye 20% del peso corporal total y se divide entre plasma (5% del peso corporal) y líquido
intersticial (15% del peso corporal). El agua intracelular constituye aproximadamente 40% del peso corporal total de un individuo, con la mayor
proporción en la masa muscular esquelética.
Figura 3–1.
Compartimentos funcionales de líquidos corporales. TBW = agua corporal total.
Composición de los compartimentos de líquidos
La composición química normal de los compartimentos de líquidos corporales se muestra en la figura 3–2. El compartimento de ECF se
equilibra entre el sodio —el catión principal—, y el cloruro y el bicarbonato —los aniones principales—. El compartimento del líquido intracelular está
compuesto principalmente por los cationes de potasio y magnesio, los aniones fosfato y sulfato, y proteínas. El gradiente de concentración entre los
compartimentos se mantiene mediante las bombas de sodiopotasio guiadas por trifosfato de adenosina ubicadas dentro de las membranas
celulares. La composición del plasma y del líquido intersticial difiere sólo ligeramente en la composición iónica. El contenido de proteína (aniones
orgánicos) ligeramente mayor en el plasma da como resultado una composición catiónica de plasma más alta en relación con el líquido intersticial,
como se explica en la ecuación de equilibrio de GibbsDonnan. Las proteínas se suman a la osmolalidad del plasma y contribuyen al equilibrio de
fuerzas que determinan el equilibrio del líquido a través del endotelio capilar. Aunque el movimiento de iones y proteínas entre los diversos
compartimentos de líquidos está restringido, el agua se difunde libremente. El agua se distribuye de manera uniforme en todos los compartimentos
de líquidos del cuerpo, de modo que un volumen dado de agua aumenta relativamente poco el volumen de cualquier compartimento. Sin embargo, el
sodio se limita al compartimento de ECF y, debido a sus propiedades osmóticas y eléctricas, se mantiene asociado con el agua. Por tanto, los líquidos
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sodio se distribuyen IP largo
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del ECF y se agregan al volumen de los espacios intravasculares e intersticiales. Aunque la administración
de líquidos que contienen sodio expande el volumen intravascular, también extiende el espacio intersticial alrededor de tres veces más que el plasma.
Figura 3–2.
orgánicos) ligeramente mayor en el plasma da como resultado una composición catiónica de plasma más alta en relación con el líquido intersticial,
UNIVERSIDAD
como se explica en la ecuación de equilibrio de GibbsDonnan. Las proteínas se suman a la osmolalidad del plasma ADVENTISTA
y contribuyen DEdeCHILE
al equilibrio
fuerzas que determinan el equilibrio del líquido a través del endotelio capilar. Aunque el movimiento de iones y proteínas
Access Provided by: entre los diversos
compartimentos de líquidos está restringido, el agua se difunde libremente. El agua se distribuye de manera uniforme en todos los compartimentos
de líquidos del cuerpo, de modo que un volumen dado de agua aumenta relativamente poco el volumen de cualquier compartimento. Sin embargo, el
sodio se limita al compartimento de ECF y, debido a sus propiedades osmóticas y eléctricas, se mantiene asociado con el agua. Por tanto, los líquidos
que contienen sodio se distribuyen a lo largo del ECF y se agregan al volumen de los espacios intravasculares e intersticiales. Aunque la administración
de líquidos que contienen sodio expande el volumen intravascular, también extiende el espacio intersticial alrededor de tres veces más que el plasma.
Figura 3–2.
Composición química de los compartimentos de líquidos corporales.
Presión osmótica
La actividad fisiológica de los electrólitos en solución depende del número de partículas por unidad de volumen (milimoles por litro, o mM/L), el
número de cargas eléctricas por unidad de volumen (miliequivalentes por litro, o mEq/L), y el número de iones osmóticamente activos por unidad de
volumen (miliosmoles por litro, o mOsm/L). La concentración de electrólitos por lo general se expresa en términos de la actividad de combinación
química, o equivalentes. Un equivalente de un ion es su peso atómico expresado en gramos dividido por la valencia:
Para iones univalentes, como el sodio, 1 mEq es igual a 1 mM. Para iones divalentes, como el magnesio, 1 mM equivale a 2 mEq. El número de
miliequivalentes de cationes debe ser equilibrado por el mismo número de miliequivalentes de aniones. Sin embargo, la expresión de los equivalentes
molares por sí sola no permite una comparación fisiológica de los solutos en una solución.
El movimiento del agua a través de una membrana celular depende principalmente de la ósmosis. Para lograr el equilibrio osmótico, el agua se mueve
a través de una membrana semipermeable para igualar la concentración en ambos lados. Este movimiento está determinado por la concentración de
los solutos en cada lado de la membrana. La presión osmótica se mide en unidades de osmoles (osm) o miliosmoles (mOsm), que se refieren al
número real de partículas osmóticamente activas. Por ejemplo, 1 mM de cloruro de sodio contribuye a 2 mOsm (uno de sodio y otro de cloruro). Los
principales determinantes de la osmolalidad son las concentraciones de sodio, glucosa y urea (nitrógeno ureico en sangre o BUN):
La osmolalidad de los líquidos intracelulares y extracelulares se mantiene entre 290 y 310 mOsm en cada compartimento. Debido a que las membranas
celulares son 2022415
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CAPÍTULO 3: Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente
que la presión osmótica efectiva entre los compartimentos quirúrgico,
sea igual. Matthew
Para fines D. Neal
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prácticos, las ganancias y pérdidas más importantes de 3 / 33
líquidos corporales provienen directamente del compartimento extracelular. Policy • Notice • Accessibility
número real de partículas osmóticamente activas. Por ejemplo, 1 mM de cloruro de sodio contribuye a 2 mOsm (uno de sodio y otro de cloruro). Los
UNIVERSIDAD
principales determinantes de la osmolalidad son las concentraciones de sodio, glucosa y urea (nitrógeno ureico ADVENTISTA DE CHILE
en sangre o BUN):
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La osmolalidad de los líquidos intracelulares y extracelulares se mantiene entre 290 y 310 mOsm en cada compartimento. Debido a que las membranas
celulares son permeables al agua, cualquier cambio en la presión osmótica en un compartimento se acompaña de una redistribución del agua hasta
que la presión osmótica efectiva entre los compartimentos sea igual. Para fines clínicos prácticos, las ganancias y pérdidas más importantes de
líquidos corporales provienen directamente del compartimento extracelular.
CAMBIOS EN LOS LÍQUIDOS CORPORALES

Intercambio normal de líquidos y electrólitos
La persona sana consume un promedio de 2 000 mL de agua por día, alrededor de 75% proviene de la ingesta oral y el resto se extrae de los alimentos
sólidos. Las pérdidas diarias de agua incluyen de 800 a 1 200 mL en orina, 250 mL en heces y 600 mL en pérdidas insensibles. Las pérdidas insensibles
de agua ocurren tanto en la piel (75%) como en los pulmones (25%) y pueden incrementarse por factores como la fiebre, el hipermetabolismo y la
hiperventilación. Las pérdidas de agua sensibles, como la sudoración o la pérdida patológica de los líquidos gastrointestinales (GI, gastrointestinal)
varían ampliamente, pero incluyen la pérdida de electrólitos y agua (cuadro 3–1). Para eliminar los productos del metabolismo, los riñones deben
excretar un mínimo de 500 a 800 mL de orina por día, independientemente de la cantidad de ingesta oral.
Cuadro 3–1
Intercambio de agua (hombre de 60 a 80 kg)
RUTAS PROMEDIO DE VOLUMEN DIARIO (mL) MÍNIMO (mL) MÁXIMO (mL)
Ganancia de H2O:
Sensible:
Líquidos orales 800–1 500 0 1 500/h
Alimentos sólidos 500–700 0 1 500
Insensible:
Agua de oxidación 250 125 800
Agua de solución 0 0 500
Pérdida de H2O:
Sensible:
Orina 800–1 500 300 1 400/h
Intestinal 0–250 0 2 500/h
Sudor 0 0 4 000/h
Insensible:
Pulmones y piel 600 600 1 500
El individuo típico consume de 3 a 5 g de sal dietética por día, y el equilibrio es mantenido por los riñones. Con la hiponatremia o la hipovolemia la
excreción de sodio se puede reducir a tan sólo 1 mEq/día, o maximizar hasta 5 000 mEq/día para lograr el equilibrio, excepto en personas con riñones
que pierden sal.
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2022415 es hipotónico, y la186.123.112.82
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CAPÍTULO 3: Manejo de líquidos y electrólitos
a ligeramente hipotónicas y contribuyen poco a la enganancia
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soluciones salinas isotónicas.
Clasificación de los cambios en los líquidos corporales

Pulmones y piel 600 600 1 500
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El individuo típico consume de 3 a 5 g de sal dietética por día, y el equilibrio es mantenido por los riñones. Con la hiponatremia o la hipovolemia la
excreción de sodio se puede reducir a tan sólo 1 mEq/día, o maximizar hasta 5 000 mEq/día para lograr el equilibrio, excepto en personas con riñones
que pierden sal. El sudor es hipotónico, y la sudoración generalmente sólo produce una pequeña pérdida de sodio. Las pérdidas GI son de isotónicas
a ligeramente hipotónicas y contribuyen poco a la ganancia neta o a la pérdida de agua libre cuando se miden y se reemplazan adecuadamente por
soluciones salinas isotónicas.
Clasificación de los cambios en los líquidos corporales
Los trastornos en el balance de líquidos pueden clasificarse en tres categorías generales: trastornos en a) volumen, b) concentración y c) composición.
Aunque todos pueden producirse simultáneamente, cada uno es una entidad separada con mecanismos únicos que exigen una corrección individual.
La ganancia isotónica o pérdida de solución de sal produce cambios en el volumen extracelular, con poco impacto en el volumen del líquido
intracelular. Si se agrega o se pierde agua libre del ECF, el agua pasará entre el ECF y el líquido intracelular hasta que la concentración de soluto o la
osmolaridad se igualen entre los compartimentos. A diferencia del sodio, la concentración de la mayoría de los otros iones en el ECF se puede alterar
sin un cambio significativo en el número total de partículas osmóticamente activas, produciendo sólo un cambio en la composición.
Alteraciones en el equilibrio de los líquidos
El déficit de volumen extracelular es el trastorno de líquidos más común en pacientes quirúrgicos y puede ser agudo o crónico. El déficit de volumen
agudo se asocia con signos de los sistemas cardiovascular y nervioso central, mientras que los déficits crónicos muestran signos en los tejidos, como
una disminución de la turgencia de la piel y ojos hundidos, además de los signos del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular (cuadro 3–
2). Los exámenes de laboratorio pueden revelar un nivel elevado de BUN si el déficit es lo suficientemente grave como para reducir la filtración
glomerular y la hemoconcentración. La osmolalidad de la orina por lo regular será más alta que la osmolalidad del suero, y el nivel de sodio en la orina
será bajo, típicamente <20 mEq/L. La concentración sérica de sodio no refleja necesariamente el estado del volumen y, por tanto, puede ser alta,
normal o baja cuando existe un déficit de volumen. La causa más común de déficit de volumen en pacientes quirúrgicos es la pérdida de líquidos GI
(cuadro 3–3) por succión nasogástrica, vómitos, diarrea o fístula enterocutánea. Además, el secuestro secundario a lesiones de tejidos blandos,
quemaduras y procesos intraabdominales, como peritonitis, obstrucción o cirugía prolongada, también puede llevar a déficits masivos de volumen.
Cuadro 3–2
Signos y síntomas de alteraciones del volumen
SISTEMA DÉFICIT DE VOLUMEN EXCESO DE VOLUMEN
Generalizado Pérdida de peso Ganancia de peso
Disminución de la turgencia de la piel Edema periférico
Cardiaco Taquicardia Aumento del gasto cardiaco
Ortostasis/hipotensión Aumento de la presión venosa central
Venas del cuello colapsadas Venas del cuello distendidas
Soplo
Renal Oliguria —
Azoemia
GI Íleo Edema intestinal
Pulmonar — Edema pulmonar
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Cuadro 3–3 2022415 6:4 P Your IP is 186.123.112.82
Composición de las secreciones gastrointestinales
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será bajo, típicamente <20 mEq/L. La concentración sérica de sodio no refleja necesariamente el estado del volumen y, por tanto, puede ser alta,
normal o baja cuando existe un déficit de volumen. La causa más común de déficit de volumen en pacientes quirúrgicos es la pérdida de líquidos GI
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(cuadro 3–3) por succión nasogástrica, vómitos, diarrea o fístula enterocutánea. Además, el secuestro secundario a lesiones de tejidos blandos,
quemaduras y procesos intraabdominales, como peritonitis, obstrucción o cirugía prolongada, también puede llevar a déficits masivos de volumen.
Cuadro 3–2
Signos y síntomas de alteraciones del volumen
SISTEMA DÉFICIT DE VOLUMEN EXCESO DE VOLUMEN
Generalizado Pérdida de peso Ganancia de peso
Disminución de la turgencia de la piel Edema periférico
Cardiaco Taquicardia Aumento del gasto cardiaco
Ortostasis/hipotensión Aumento de la presión venosa central
Venas del cuello colapsadas Venas del cuello distendidas
Soplo
Renal Oliguria —
Azoemia
GI Íleo Edema intestinal
Pulmonar — Edema pulmonar
Cuadro 3–3
Composición de las secreciones gastrointestinales
TIPO DE SECRECIÓN VOLUMEN (mL/24 H) Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) HCO3 − (mEq/L)
Estómago 1 000–2 000 60–90 10–30 100–130 0
Intestino delgado 2 000–3 000 120–140 5–10 90–120 30–40
Colon — 60 30 40 0
Páncreas 600–800 135–145 5–10 70–90 95–115
Bilis 300–800 135–145 5–10 90–110 30–40
El exceso de volumen extracelular puede ser iatrogénico o secundario a disfunción renal, insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis. Tanto los
volúmenes de plasma como los intersticiales suelen aumentar. Los síntomas son principalmente pulmonares y cardiovasculares (véase cuadro 3–2).
En pacientes aptos, el edema y la circulación hiperdinámica son comunes y bien tolerados. Sin embargo, los ancianos y los pacientes con enfermedad
cardiaca pueden desarrollar rápidamente insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar en respuesta a un exceso de volumen moderado.
Control del volumen
Los cambios en el volumen son detectados tanto por osmorreceptores como por barorreceptores. Los osmorreceptores son sensores especializados
que detectan incluso pequeños cambios en la osmolalidad del líquido y guían los cambios en la sed y la diuresis a través de los riñones.2 Por ejemplo,
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cuando aumenta
CAPÍTULO la osmolalidad
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devuelven la osmolalidad del plasma a la normalidad. Los barorreceptores también modulan el volumen en respuesta a los cambios en la presión y el
volumen circulante a través de sensores de presión especializados ubicados en el arco aórtico y los senos carotídeos.4 Las respuestas de los
cardiaca pueden desarrollar rápidamente insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar en respuesta a un exceso de volumen moderado.
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Control del volumen
Los cambios en el volumen son detectados tanto por osmorreceptores como por barorreceptores. Los osmorreceptores son sensores especializados
que detectan incluso pequeños cambios en la osmolalidad del líquido y guían los cambios en la sed y la diuresis a través de los riñones.2 Por ejemplo,
cuando aumenta la osmolalidad del plasma se estimula la sed y aumenta el consumo de agua, aunque no se conoce el mecanismo celular exacto.3
Además, el hipotálamo se estimula para secretar vasopresina, lo que aumenta la reabsorción de agua en los riñones. Juntos, estos dos mecanismos
devuelven la osmolalidad del plasma a la normalidad. Los barorreceptores también modulan el volumen en respuesta a los cambios en la presión y el
volumen circulante a través de sensores de presión especializados ubicados en el arco aórtico y los senos carotídeos.4 Las respuestas de los
barorreceptores son neuronales, a través de las vías simpática y parasimpática, y hormonales, a través de sustancias como la reninaangiotensina, la
aldosterona, el péptido natriurético auricular y las prostaglandinas renales. El resultado neto de las alteraciones en la excreción renal de sodio y la
reabsorción de agua libre es la restauración del volumen al estado normal.
Cambios en la concentración
Los cambios en la concentración sérica de sodio son inversamente proporcionales al TBW. Por tanto, los trastornos en el TBW se reflejan en las
concentraciones séricas de sodio.
Hiponatremia
Un nivel de sodio sérico bajo se produce cuando hay un exceso de agua extracelular en relación con el sodio. El volumen extracelular puede ser alto,
normal o bajo (fig. 3–3). En la mayoría de los casos de hiponatremia, la concentración de sodio disminuye como consecuencia del agotamiento o la
dilución del sodio.5 La hiponatremia por dilución suele deberse a un exceso de agua extracelular y, por tanto, se asocia con un alto nivel de volumen
extracelular. La ingesta excesiva de agua por vía oral o el exceso de administración de agua libre intravenosa (IV, intravenous) iatrogénica puede
causar hiponatremia. Los pacientes posoperatorios son particularmente propensos al aumento de la secreción de hormona antidiurética (ADH,
antidiuretic hormone), que aumenta la reabsorción de agua libre de los riñones con la subsiguiente expansión de volumen e hiponatremia. Esto suele
ser autolimitado ya que tanto la hiponatremia como la expansión del volumen disminuyen la secreción de ADH. Además, varios medicamentos pueden
causar retención de agua e hiponatremia posterior, como los antipsicóticos y los antidepresivos tricíclicos, así como los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Los ancianos son particularmente susceptibles a la hiponatremia inducida por fármacos. Los signos físicos de
sobrecarga de volumen generalmente están ausentes, y la evaluación de laboratorio revela hemodilución. Las causas de multiplicación de la
hiponatremia se asocian con una ingesta reducida o una mayor pérdida de líquidos que contienen sodio. Es común un déficit de volumen ECF
concomitante. Las causas incluyen una disminución de la ingesta de sodio, como consecuencia de una dieta baja en sodio o por el uso de alimentos
enterales que suelen ser típicamente bajos en sodio; pérdidas GI por vómitos, aspiración nasogástrica prolongada o diarrea; y pérdidas renales por
uso de diuréticos o enfermedad renal primaria.
Figura 3–3.
Evaluación de los trastornos del sodio. ADH = hormona antidiurética (antidiuretic hormone); SIADH = síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone).

Figura 3–3.
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Evaluación de los trastornos del sodio. ADH = hormona antidiurética (antidiuretic hormone); SIADH = síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone).
La hiponatremia también puede observarse ante un exceso de soluto en relación con el agua libre, como con la hiperglucemia no tratada o la
administración de manitol. Cuando se evalúa la hiponatremia en presencia de hiperglucemia, la concentración de sodio corregida se debe calcular de
la siguiente manera:
Por último, las elevaciones extremas en los lípidos y proteínas del plasma pueden causar seudohiponatremia, porque no hay una disminución real en
el sodio extracelular en relación con el agua.
Los signos y síntomas de la hiponatremia (cuadro 3–4) dependen del grado y de la rapidez con que esta se produjo. Las manifestaciones clínicas
tienen principalmente un origen en el sistema nervioso central y están relacionadas con la intoxicación celular con agua y los aumentos asociados de
la presión intracraneal. La insuficiencia renal oligúrica también puede ser una complicación rápida en el contexto de hiponatremia grave.
Cuadro 3–4
Manifestaciones clínicas de trastornos en los niveles séricos de sodio
SISTEMA
HIPONATREMIA
CORPORAL
Sistema nervioso Dolor de cabeza, confusión, reflejos tendinosos profundos hiperactivos o hipoactivos, convulsiones, coma, aumento de la
central presión intracraneal
CAPÍTULO 3: Manejo de líquidos
Musculoesquelético y electrólitos
Debilidad, en el paciente
fatiga, calambres quirúrgico, Matthew D. Neal
musculares/contracciones
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GI Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea acuosa

el sodio extracelular en relación con el agua.
Los signos y síntomas de la hiponatremia (cuadro 3–4) dependen del grado y de la rapidez con que esta se produjo. Las manifestaciones clínicas
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tienen principalmente un origen en el sistema nervioso central y están relacionadas con la intoxicación celular con agua y los aumentos asociados de
la presión intracraneal. La insuficiencia renal oligúrica también puede ser una complicación rápida en el contexto de hiponatremia grave.
Cuadro 3–4
Manifestaciones clínicas de trastornos en los niveles séricos de sodio
SISTEMA
HIPONATREMIA
CORPORAL
Sistema nervioso Dolor de cabeza, confusión, reflejos tendinosos profundos hiperactivos o hipoactivos, convulsiones, coma, aumento de la
central presión intracraneal
Musculoesquelético Debilidad, fatiga, calambres musculares/contracciones
GI Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea acuosa
Cardiovascular Hipertensión y bradicardia si la presión intracraneal aumenta significativamente
Tejidos Lagrimeo, salivación
Renal Oliguria
SISTEMA HIPERNATREMIA
CORPORAL
Sistema nervioso Inquietud, letargo, ataxia, irritabilidad, espasmos tónicos, delirio, convulsiones, coma
central
Musculoesquelético Debilidad
Cardiovascular Taquicardia, hipotensión, síncope
Tejido Membranas mucosas secas y pegajosas, lengua roja hinchada, disminución de saliva y lágrimas
Renal Oliguria
Metabólica Fiebre
Una revisión sistemática de la etiología de la hiponatremia debería revelar su causa en un caso determinado. Las causas hiperosmolares, incluyendo la
hiperglucemia o la infusión de manitol y la seudohiponatremia, deben ser fáciles de excluir. A continuación, se evalúan las causas de la hiponatremia
en cuanto a agotamiento vs. dilución. En ausencia de enfermedad renal el agotamiento se asocia con niveles bajos de sodio en la orina (<20 mEq/L),
mientras que la pérdida renal de sodio muestra niveles altos de sodio en la orina (>20 mEq/L). Las causas de hiponatremia por dilución generalmente
se asocian con la circulación hipervolémica. Un estado de volumen normal en el contexto de la hiponatremia debería provocar una evaluación para
detectar un síndrome de secreción inadecuada de ADH.
Hipernatremia
La hipernatremia resulta de una pérdida de agua libre o de una ganancia de sodio en exceso de agua. Al igual que la hiponatremia, puede asociarse
con un volumen extracelular aumentado, normal o disminuido (véase figura 3–3). La hipernatremia hipervolémica por lo regular se debe a la
administración iatrogénica de líquidos que contienen sodio, incluido el exceso de bicarbonato de sodio, o mineralocorticoides como se observa en el
hiperaldosteronismo, el síndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal congénita. La concentración de sodio en la orina suele ser >20 mEq/L, y la
osmolaridad urinaria es >300 mOsm/L. La hipernatremia normovolémica puede deberse a causas renales, incluyendo la diabetes insípida, el uso de
diuréticos y la enfermedad renal, o la pérdida de agua no renal mediante el tracto GI o la piel, aunque las mismas condiciones pueden dar lugar a
hipernatremia2022415
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is hipovolemia la concentración de sodio en la orina es <20 mEq/L y la osmolaridad urinaria es <300–400
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CAPÍTULO
mOsm /L. La 3: Manejo
pérdida dede líquidos
agua y electrólitos
no renal puede ser en el paciente
secundaria quirúrgico,
a pérdidas MatthewGID.
de líquidos Neal
relativamente Page 9a/ 33
isotónicos como las causadas por la diarrea,
pérdidas de líquido hipotónico cutáneo como las causadas por la fiebre, o a pérdidas vía de la traqueotomía durante la hiperventilación. Además, la
tirotoxicosis puede causar pérdida de agua, al igual que el uso de soluciones de glucosa hipertónica para diálisis peritoneal. Con la pérdida de agua no
renal la concentración de sodio en la orina es <15 mEq/L, y la osmolaridad de la orina es >400 mOsm/L.
con un volumen extracelular aumentado, normal o disminuido (véase figura 3–3). La hipernatremia hipervolémica por lo regular se debe a la
administración iatrogénica de líquidos que contienen sodio, incluido el exceso de bicarbonato de sodio, o mineralocorticoides DE CHILE
como se observa en el
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hiperaldosteronismo, el síndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal congénita. La concentración de sodio en la orina suele ser >20 mEq/L, y la
osmolaridad urinaria es >300 mOsm/L. La hipernatremia normovolémica puede deberse a causas renales, incluyendo la diabetes insípida, el uso de
diuréticos y la enfermedad renal, o la pérdida de agua no renal mediante el tracto GI o la piel, aunque las mismas condiciones pueden dar lugar a
hipernatremia hipovolémica. Cuando hay hipovolemia la concentración de sodio en la orina es <20 mEq/L y la osmolaridad urinaria es <300–400
mOsm/L. La pérdida de agua no renal puede ser secundaria a pérdidas de líquidos GI relativamente isotónicos como las causadas por la diarrea, a
pérdidas de líquido hipotónico cutáneo como las causadas por la fiebre, o a pérdidas vía de la traqueotomía durante la hiperventilación. Además, la
tirotoxicosis puede causar pérdida de agua, al igual que el uso de soluciones de glucosa hipertónica para diálisis peritoneal. Con la pérdida de agua no
renal la concentración de sodio en la orina es <15 mEq/L, y la osmolaridad de la orina es >400 mOsm/L.
La hipernatremia sintomática por lo general ocurre sólo en pacientes con sed deficiente o acceso restringido a líquidos, ya que la sed aumentará la
ingesta de agua. Los síntomas son raros hasta que la concentración sérica de sodio supera los 160 mEq/L, pero una vez presentes se asocian con una
morbilidad y mortalidad significativas. Debido a que los síntomas están relacionados con la hiperosmolaridad predominan los efectos sobre el
sistema nervioso central (véase cuadro 3–4). El agua se desplaza del espacio intracelular al extracelular en respuesta a un espacio extracelular
hiperosmolar, lo que resulta en la deshidratación celular. Esto puede poner tracción sobre los vasos cerebrales y conducir a hemorragia
subaracnoidea. Los síntomas del sistema nervioso central pueden ir desde inquietud e irritabilidad hasta convulsiones, coma y muerte. Pueden estar
presentes los signos clásicos de hipernatremia hipovolémica (taquicardia, ortostasis e hipotensión), así como los hallazgos únicos de membranas
mucosas pegajosas y secas.
Cambios en la composición: etiología y diagnóstico
Trastornos del potasio
La ingesta promedio de potasio en la dieta es de aproximadamente 50–100 mEq/d, que en ausencia de hipocalcemia se excreta en especial a través de
la orina. El potasio extracelular se mantiene dentro de un rango reducido, principalmente por excreción renal de potasio, que puede oscilar entre 10 y
700 mEq/d. Aunque sólo 2% del potasio corporal total (4.5 mEq/L × 14 L = 63 mEq) se encuentra dentro del compartimento extracelular, esta pequeña
cantidad es crítica para la función cardiaca y neuromuscular; por tanto, incluso los menores cambios pueden tener efectos importantes en la actividad
cardiaca. La distribución intracelular y extracelular del potasio está influenciada por una serie de factores que incluyen el estrés quirúrgico, la lesión,
la acidosis y el catabolismo tisular.
Hipercalcemia
La hipercalcemia se define como una concentración sérica de potasio por encima del rango normal de 3.5–5.0 mEq/L. Es causada por una ingesta
excesiva de potasio, por una mayor liberación de potasio de las células o por una alteración de la excreción de potasio por los riñones (cuadro 3–5).6
La ingesta puede incrementarse con suplementación tanto por vía oral como IV, o a partir de la lisis de los glóbulos rojos después de la transfusión. La
hemólisis, la rabdomiólisis y las lesiones por aplastamiento pueden alterar las membranas celulares y liberar potasio intracelular en el ECF. La acidosis
y un rápido aumento de la osmolalidad extracelular debida a la hiperglucemia o al manitol IV pueden elevar los niveles séricos de potasio provocando
un desplazamiento de los iones de potasio al compartimento extracelular.7 Debido a que 98% del potasio corporal total se encuentra en el
compartimento del líquido intracelular, incluso pequeños movimientos del potasio intracelular hacia el compartimento del líquido intracelular
pueden llevar a un aumento significativo del potasio extracelular. Varios medicamentos pueden contribuir a la hipercalcemia, especialmente en
presencia de insuficiencia renal, incluidos los diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs). La espironolactona y los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina interfieren con la actividad de la aldosterona, inhibiendo el mecanismo renal normal de la excreción de potasio. La
insuficiencia renal aguda y crónica también perjudica la excreción de potasio.
Cuadro 3–5
Etiología de los trastornos del potasio
Hipercalcemia
Aumento de la ingesta
Suplementación con potasio
Transfusiones de sangre
Carga/destrucción endógena: hemólisis, rabdomiólisis, lesión por aplastamiento, hemorragia gastrointestinal
Mayor liberación
Acidosis
Aumento
CAPÍTULO rápido de
3: Manejo de la osmolalidad
líquidos extracelular
y electrólitos en(hiperglucemia o manitol) Matthew D. Neal
el paciente quirúrgico, Page 10 / 33
©2022Excreción
McGrawdeteriorada
Diuréticos que preservan el potasio
Fallo/insuficiencia renal
presencia de insuficiencia renal, incluidos los diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs). La espironolactona y los inhibidores de la enzima
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convertidora de angiotensina interfieren con la actividad de la aldosterona, inhibiendo el mecanismo renal normal de la excreción de potasio. La
insuficiencia renal aguda y crónica también perjudica la excreción de potasio.
Cuadro 3–5
Etiología de los trastornos del potasio
Hipercalcemia
Aumento de la ingesta
Suplementación con potasio
Transfusiones de sangre
Carga/destrucción endógena: hemólisis, rabdomiólisis, lesión por aplastamiento, hemorragia gastrointestinal
Mayor liberación
Acidosis
Aumento rápido de la osmolalidad extracelular (hiperglucemia o manitol)
Excreción deteriorada
Diuréticos que preservan el potasio
Fallo/insuficiencia renal
Hipocalcemia
Ingesta inadecuada
Dieta, líquidos intravenosos sin potasio, TPN deficiente en potasio
Excreción excesiva de potasio
Hiperaldosteronismo
Medicamentos
Pérdidas GI
Pérdida directa de potasio en líquidos GI (diarrea)
Pérdida renal de potasio (para conservar el sodio en respuesta a pérdidas gástricas)
Los síntomas de la hipercalcemia son principalmente gastrointestinales, neuromusculares y cardiovasculares (cuadro 3–6). Los síntomas GI incluyen
náuseas, vómitos, cólicos intestinales y diarrea. Los síntomas neuromusculares varían desde debilidad hasta parálisis ascendente e insuficiencia
respiratoria. Los signos cardiovasculares tempranos pueden ser evidentes desde los cambios en el electrocardiograma (ECG, electrocardiogram) y
eventualmente conducir a síntomas hemodinámicos de arritmia y paro cardiaco. Los cambios en el ECG que pueden observarse con la hipercalcemia
incluyen ondas T con pico alto (precoz), complejo QRS ensanchado, onda P aplanada, intervalo PR prolongado (bloqueo de primer grado), formación
de onda sinusoidal y fibrilación ventricular.
Cuadro 3–6
Manifestaciones clínicas de trastornos en los niveles de potasio, magnesio y calcio
NIVELES SÉRICOS AUMENTADOS
SISTEMA POTASIO MAGNESIO CALCIO
GI Náuseas/vómitos, cólicos, Náuseas/vómitos Anorexia, náuseas/vómitos, dolor abdominal

diarrea
Neuromuscular Debilidad, parálisis, insuficiencia Debilidad, letargo, disminución de los reflejos Debilidad, confusión, coma, dolor óseo
respiratoria
Cardiovascular Arritmias, paro Hipotensión, paro Hipertensión, arritmia, poliuria
Renal — — Polidipsia
NIVELES SÉRICOS DISMINUIDOS

GI Íleo, estreñimiento — —
respiratoria. Los signos cardiovasculares tempranos pueden ser evidentes desde los cambios en el electrocardiograma (ECG, electrocardiogram) y
eventualmente conducir a síntomas hemodinámicos de arritmia y paro cardiaco. Los cambios en el ECG que pueden observarse con la hipercalcemia
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incluyen ondas T con pico alto (precoz), complejo QRS ensanchado, onda P aplanada, intervalo PR prolongado (bloqueo de primer grado), formación
de onda sinusoidal y fibrilación ventricular.
Cuadro 3–6
Manifestaciones clínicas de trastornos en los niveles de potasio, magnesio y calcio
NIVELES SÉRICOS AUMENTADOS
GI Náuseas/vómitos, cólicos, Náuseas/vómitos Anorexia, náuseas/vómitos, dolor abdominal

diarrea
Neuromuscular Debilidad, parálisis, insuficiencia Debilidad, letargo, disminución de los reflejos Debilidad, confusión, coma, dolor óseo
respiratoria
Cardiovascular Arritmias, paro Hipotensión, paro Hipertensión, arritmia, poliuria
Renal — — Polidipsia
NIVELES SÉRICOS DISMINUIDOS
GI Íleo, estreñimiento — —
Neuromuscular Reflejos disminuidos, fatiga, Reflejos hiperactivos, temblores musculares, Reflejos hiperactivos, parestesias, espasmo
debilidad, parálisis tetania, convulsiones carpopedal, convulsiones
Cardiovascular Paro Arritmia Insuficiencia cardiaca
Hipocalcemia
La hipocalcemia es mucho más común que la hipercalcemia en el paciente quirúrgico. Puede ser causada por una ingesta inadecuada de potasio; por
excreción renal excesiva de potasio; por pérdida de potasio en las secreciones GI patológicas como con diarrea, fístulas, vómitos o una producción
nasogástrica alta; o por movimientos intracelulares debidos a alcalosis metabólica o terapia con insulina (véase cuadro 3–5).
Los cambios en el potasio asociados con alcalosis se pueden calcular mediante la siguiente fórmula:
Además, fármacos que inducen la reducción de magnesio como la anfotericina, los aminoglucósidos, el cisplatino y la ifosfamida, causan pérdida
renal de potasio.8,9 En los casos en que la deficiencia de potasio se debe a un agotamiento del magnesio,10 la saturación del potasio es difícil a menos
que se corrija primero la hipomagnesemia.
Los síntomas de la hipocalcemia (véase cuadro 3–6), como los de la hipercalcemia, se relacionan principalmente con el fracaso de la contracción
normal del músculo liso GI, el músculo esquelético y el músculo cardiaco. Los hallazgos pueden incluir íleo, estreñimiento, debilidad, fatiga,
disminución de los reflejos tendinosos, parálisis y paro cardiaco. En el contexto del agotamiento de ECF, los síntomas pueden enmascararse
inicialmente y luego empeorar con una dilución adicional durante el llenado de volumen. Los cambios en el ECG que sugieren hipocalcemia incluyen
ondas U, aplanamiento de la onda T, cambios en el segmento ST y arritmias (terapia con digitálicos).
Trastornos del calcio

La gran mayoría del calcio del cuerpo está contenido dentro de la matriz ósea, con <1% encontrado en el ECF. El calcio sérico se distribuyePage
en tres
CAPÍTULO 3: Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico, Matthew D. Neal 12 / 33
formas: unido a proteínas (40%), unido al fosfato y otros aniones formando complejos (10%), y
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de la estabilidad neuromuscular y se puede medir directamente. Cuando se miden los niveles séricos totales de calcio, se debe tener en cuenta la
concentración de albúmina:
disminución de los reflejos tendinosos, parálisis y paro cardiaco. En el contexto del agotamiento de ECF, los síntomas pueden enmascararse
inicialmente y luego empeorar con una dilución adicional durante el llenado de volumen. Los cambios en el ECG que sugieren hipocalcemia incluyen
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ondas U, aplanamiento de la onda T, cambios en el segmento ST y arritmias (terapia con digitálicos).
Trastornos del calcio
La gran mayoría del calcio del cuerpo está contenido dentro de la matriz ósea, con <1% encontrado en el ECF. El calcio sérico se distribuye en tres
formas: unido a proteínas (40%), unido al fosfato y otros aniones formando complejos (10%), y ionizada (50%). La fracción ionizada es la responsable
de la estabilidad neuromuscular y se puede medir directamente. Cuando se miden los niveles séricos totales de calcio, se debe tener en cuenta la
concentración de albúmina:
A diferencia de los cambios en la albúmina, los cambios en el pH afectarán la concentración de calcio ionizado. La acidosis disminuye la unión a
proteínas, lo que aumenta la fracción ionizada de calcio.
La ingesta diaria de calcio es de 1–3 g/día. La mayor parte de esta se excreta a través del intestino, con una excreción urinaria relativamente baja. El
equilibrio de calcio corporal total está bajo un control hormonal complejo, pero las alteraciones en el metabolismo son relativamente a largo plazo y
menos importantes en el contexto quirúrgico agudo. Sin embargo, a menudo se requiere atención al papel crítico del calcio ionizado en la función
neuromuscular.
Hipercalcemia
La hipercalcemia se define como un nivel de calcio en suero por encima del rango normal de 8.5–10.5 mEq/L, o un aumento en el nivel de calcio
ionizado por encima de 4.2–4.8 mg/dL. El hiperparatiroidismo primario en el contexto ambulatorio y la neoplasia maligna en pacientes hospitalizados,
ya sea por metástasis ósea o por secreción de proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea, representan la mayoría de los casos de
hipercalcemia sintomática.11 Los síntomas de hipercalcemia (véase cuadro 3–6), que varían según el rango de gravedad, incluyen deterioro
neurológico, debilidad y dolor musculoesquelético, disfunción renal, síntomas GI de náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los síntomas cardiacos
pueden manifestarse como hipertensión, arritmias cardiacas y un empeoramiento de la toxicidad por digitálicos. Los cambios en el ECG ante la
hipercalcemia incluyen un intervalo QT acortado, intervalos PR y QRS prolongados, aumento del voltaje del QRS, aplanamiento y ampliación de la
onda T y bloqueo aurículoventricular (que puede progresar hasta el bloqueo cardiaco completo y el paro cardiaco).
Hipocalcemia
La hipocalcemia se define como un nivel de calcio sérico por debajo de 8.5 mEq/L o una disminución en el nivel de calcio ionizado por debajo de 4.2
mg/dL. Las causas de la hipocalcemia incluyen pancreatitis, infecciones masivas de tejidos blandos como fascitis necrotizante, insuficiencia renal,
fístulas pancreáticas y de intestino delgado, hipoparatiroidismo, síndrome de choque tóxico, trastornos en los niveles de magnesio y síndrome de lisis
tumoral. Además, la hipocalcemia transitoria ocurre comúnmente después de la extirpación de un adenoma paratiroideo debido a la atrofia de las
glándulas restantes y la ávida remineralización ósea, y en ocasiones requiere una alta dosis de suplementos de calcio.12 Además, las neoplasias
malignas asociadas con el aumento de la actividad osteoblástica, como el cáncer de mama y el de próstata, pueden provocar hipocalcemia por
aumento de la formación ósea.13 La precipitación de calcio con aniones orgánicos también es causa de hipocalcemia y puede ocurrir durante la
hiperfosfatemia por síndrome de lisis tumoral o rabdomiólisis. La pancreatitis puede secuestrar calcio mediante la quelación con ácidos grasos libres.
La transfusión masiva de sangre con unión a citrato es otro mecanismo.14,15 La hipocalcemia rara vez se debe únicamente a una ingesta reducida,
porque la reabsorción ósea puede mantener niveles normales durante periodos prolongados.
Puede producirse una hipocalcemia asintomática cuando la hipoproteinemia produce un nivel de calcio ionizado normal. A la inversa, los síntomas
pueden desarrollarse con un nivel de calcio sérico normal durante la alcalosis, lo que disminuye el calcio ionizado. En general, los síntomas
neuromusculares y cardiacos no se producen hasta que la fracción ionizada cae por debajo de 2.5 mg/dL (véase cuadro 3–6). Los hallazgos clínicos
pueden incluir parestesias de la cara y extremidades, calambres musculares, espasmos carpopedales, estridor, tetania y convulsiones. Los pacientes
demostrarán hiperreflexia y pueden mostrar un signo de Chvostek positivo (espasmo resultante del golpeo suave sobre el nervio facial) y signo de
Trousseau (espasmo resultante de la presión aplicada a los nervios y vasos de la extremidad superior con un manguito de presión arterial). La
hipocalcemia puede conducir a una disminución de la contractilidad cardiaca y la insuficiencia cardiaca. Los cambios en el ECG de la hipocalcemia
incluyen intervalo QT prolongado, la inversión de la onda T, el bloqueo cardiaco y la fibrilación ventricular.
Trastornos del fósforo
El fósforo es el2022415
Downloaded anión divalente
6:4 P intracelular primario y es abundante en células metabólicamente activas. El fósforo participa en la producción de
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CAPÍTULO 3: Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente
energía durante la glucólisis y se encuentra en productos quirúrgico,
de fosfato de altaMatthew D. Neal
energía, como Page
el trifosfato de adenosina. Los niveles de fosfato 13 / 33
sérico
están estrechamente controlados por la excreción renal.
Hiperfosfatemia
Trousseau (espasmo resultante de la presión aplicada a los nervios y vasos de la extremidad superior con un manguito de presión arterial). La
hipocalcemia puede conducir a una disminución de la contractilidad cardiaca y la insuficiencia cardiaca. Los UNIVERSIDAD
cambios en el ECG de la hipocalcemia
ADVENTISTA DE CHILE
incluyen intervalo QT prolongado, la inversión de la onda T, el bloqueo cardiaco y la fibrilación ventricular. Access Provided by:
Trastornos del fósforo
El fósforo es el anión divalente intracelular primario y es abundante en células metabólicamente activas. El fósforo participa en la producción de
energía durante la glucólisis y se encuentra en productos de fosfato de alta energía, como el trifosfato de adenosina. Los niveles de fosfato sérico
están estrechamente controlados por la excreción renal.
Hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia puede deberse a la disminución de la excreción urinaria, al aumento de la ingesta o a la movilización endógena de fósforo. La
mayoría de los casos de hiperfosfatemia se observan en pacientes con insuficiencia renal. El hipoparatiroidismo o el hipertiroidismo también pueden
disminuir la excreción urinaria de fósforo y, por tanto, conducir a la hiperfosfatemia. Se puede observar una mayor liberación de fósforo endógeno en
asociación con cualquier condición clínica que resulte en destrucción celular, como rabdomiólisis, síndrome de lisis tumoral, hemólisis, sepsis,
hipotermia grave e hipertermia maligna. La administración excesiva de fosfato a partir de soluciones de hiperalimentación IV o laxantes que contienen
fósforo también puede conducir a niveles elevados de fosfato. La mayoría de los casos de hiperfosfatemia son asintomáticos, pero una
hiperfosfatemia prolongada significativa puede conducir a la deposición metastásica de complejos de calcio y fósforo en tejidos blandos.
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia puede deberse a una disminución en la ingesta de fósforo, a un cambio intracelular de fósforo o a un aumento en la excreción de
fósforo. La disminución de la captación GI debido a la malabsorción o a la administración de aglutinantes de fosfato y la disminución de la ingesta
alimentaria por malnutrición son causas de hipofosfatemia crónica. La mayoría de los casos agudos se debe a un cambio intracelular del fósforo en
asociación con la alcalosis respiratoria, la terapia con insulina, el síndrome de realimentación y el síndrome del hueso hambriento. Las
manifestaciones clínicas de la hipofosfatemia suelen estar ausentes hasta que los niveles caen significativamente.
En general, los síntomas están relacionados con los efectos adversos sobre la disponibilidad de oxígeno del tejido y con una disminución de los
fosfatos de alta energía, y pueden manifestarse como disfunción cardiaca o debilidad muscular.
Trastornos del magnesio
El magnesio es el cuarto mineral más común en el cuerpo y, como el potasio, se encuentra principalmente en los compartimentos intracelulares.
Aproximadamente la mitad del contenido corporal total de 2 000 mEq se incorpora al hueso y es lentamente intercambiable. De la fracción encontrada
en el espacio extracelular, un tercio está unido a la albúmina sérica. Por tanto, el nivel de magnesio en plasma puede ser un indicador deficiente de las
reservas corporales totales en presencia de hipoalbuminemia. El magnesio debe reemplazarse hasta que los niveles se encuentren en el límite
superior de lo normal. La ingesta dietética normal es de aproximadamente 20 mEq/día y se excreta tanto en las heces como en la orina. Los riñones
tienen una capacidad notable para conservar el magnesio, con excreción renal <1 mEq/día durante la deficiencia de magnesio.
Hipermagnesemia
La hipermagnesemia es rara, pero puede observarse con insuficiencia renal grave y cambios paralelos en la excreción de potasio. Los antiácidos y
laxantes que contienen magnesio pueden producir niveles tóxicos en pacientes con insuficiencia renal. El consumo excesivo junto con la nutrición
parenteral total (TPN, total parenteral nutrition), o, raramente, traumas masivos, lesiones térmicas y acidosis grave, pueden asociarse con
hipermagnesemia sintomática. El examen clínico (véase cuadro 3–6) puede encontrar náuseas y vómitos; disfunción neuromuscular con debilidad,
letargo e hiporreflexia; y alteración de la conducción cardiaca que conduce a hipertensión y paro. Los cambios en el ECG son similares a los
observados con la hipercalcemia e incluyen un aumento del intervalo PR, un complejo QRS ampliado y ondas T elevadas.
Hipomagnesemia
El agotamiento de magnesio es un problema común en pacientes hospitalizados, particularmente en pacientes críticos.16 El riñón es el principal
responsable de la homeostasis del magnesio mediante la regulación por receptores de calcio/magnesio en las células tubulares renales que
responden a las concentraciones séricas de magnesio.17 La hipomagnesemia puede ser resultado de alteraciones en la ingesta, en la excreción renal y
por pérdidas patológicas. La ingesta deficiente puede ocurrir en casos de inanición, alcoholismo, terapia con líquidos por vía intravenosa prolongada,
y TPN con una suplementación inadecuada de magnesio. Se observan pérdidas en los casos de aumento de la excreción renal por abuso de alcohol,
uso de diuréticos, administración de anfotericina B y aldosteronismo primario, así como reducciones gastrointestinales por diarrea, malabsorción y
pancreatitis aguda. El ion magnesio es esencial para la función adecuada de muchos sistemas enzimáticos. El agotamiento se caracteriza por la
hiperactividad neuromuscular y del sistema nervioso central. Los síntomas son similares a los de la deficiencia de calcio, incluidos los reflejos
hiperactivos,
©2022 McGraw los Hill.
temblores musculares,
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signos positivos
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Trousseau (véase cuadro 3–6). Las deficiencias graves pueden
conducir a delirio y convulsiones. También pueden ocurrir varios cambios en el ECG, que incluyen intervalos QT y PR prolongados, depresión del
segmento ST, aplanamiento o inversión de las ondas P, torsade des pointes y arritmias.
responsable de la homeostasis del magnesio mediante la regulación por receptores de calcio/magnesio en las células tubulares renales que
UNIVERSIDAD
responden a las concentraciones séricas de magnesio.17 La hipomagnesemia puede ser resultado de alteraciones ADVENTISTA
en la ingesta, DErenal
en la excreción CHILEy
por pérdidas patológicas. La ingesta deficiente puede ocurrir en casos de inanición, alcoholismo, terapia conAccess
líquidos por
Provided by: vía intravenosa prolongada,
y TPN con una suplementación inadecuada de magnesio. Se observan pérdidas en los casos de aumento de la excreción renal por abuso de alcohol,
uso de diuréticos, administración de anfotericina B y aldosteronismo primario, así como reducciones gastrointestinales por diarrea, malabsorción y
pancreatitis aguda. El ion magnesio es esencial para la función adecuada de muchos sistemas enzimáticos. El agotamiento se caracteriza por la
hiperactividad neuromuscular y del sistema nervioso central. Los síntomas son similares a los de la deficiencia de calcio, incluidos los reflejos
hiperactivos, los temblores musculares, la tetania y los signos positivos de Chvostek y Trousseau (véase cuadro 3–6). Las deficiencias graves pueden
conducir a delirio y convulsiones. También pueden ocurrir varios cambios en el ECG, que incluyen intervalos QT y PR prolongados, depresión del
segmento ST, aplanamiento o inversión de las ondas P, torsade des pointes y arritmias.
La hipomagnesemia es importante, no sólo por sus efectos directos sobre el sistema nervioso, sino también porque puede producir hipocalcemia y
provocar hipocalcemia persistente. Cuando la hipocalcemia o la hipercalcemia coexisten con la hipomagnesemia, el magnesio debe ser reemplazado
agresivamente para ayudar a restaurar la homeostasis del potasio o el calcio.
Equilibrio ácidobase
Homeostasis ácidobase
El pH de los líquidos corporales se mantiene dentro de un rango estrecho a pesar de la capacidad de los riñones para generar grandes cantidades de
HCO3− y la gran carga ácida normal producida como subproducto del metabolismo. Esta carga ácida endógena se neutraliza de manera eficiente por
sistemas reguladores y finalmente se excreta por los pulmones y los riñones.
Entre los reguladores importantes se incluyen proteínas y fosfatos intracelulares y el sistema extracelular de bicarbonatoácido carbónico. La
compensación por alteraciones ácidobase puede ser por mecanismos respiratorios (para alteraciones metabólicas) o por mecanismos metabólicos
(para alteraciones respiratorias). Los cambios en la ventilación en respuesta a trastornos metabólicos están mediados por quimiorreceptores
sensibles al hidrógeno que se encuentran en el cuerpo carotídeo y en el tronco cerebral. La acidosis estimula a los quimiorreceptores para aumentar
la ventilación, mientras que la alcalosis disminuye la actividad de los quimiorreceptores y, por tanto, disminuye la ventilación. Los riñones compensan
los trastornos respiratorios al aumentar o disminuir la reabsorción de bicarbonato en respuesta a la acidosis respiratoria o alcalosis, respectivamente.
A diferencia del rápido cambio en la ventilación que se produce con los trastornos metabólicos, la respuesta compensatoria en los riñones a los
trastornos respiratorios se retrasa. La compensación significativa puede tardar hasta 6 horas y luego puede continuar por varios días. Debido a esta
respuesta compensatoria retrasada, los trastornos respiratorios ácidobase antes de la compensación renal se clasifican como agudos, mientras que
los que persisten después de la compensación renal se clasifican como crónicos. Los cambios compensatorios previstos en respuesta a los
trastornos metabólicos o respiratorios se enumeran en el cuadro 3–7.18 Si se excede el cambio previsto en el pH, entonces puede haber un trastorno
mixto ácidobase (cuadro 3–8).
Cuadro 3–7
Cambios previstos en los trastornos ácidobase
TRASTORNO CAMBIO PREVISTO
Metabólico
Acidosis metabólica PCO2 = 1.5 × HCO3− + 8
Alcalosis metabólica
PCO2 = 0.7 × HCO3− + 21
Respiratorio
Acidosis respiratoria aguda
Δ pH = (PCO2 − 40) × 0.008
Acidosis respiratoria crónica
Alcalosis respiratoria aguda Δ pH = (PCO2 − 40) × 0.003
Alcalosis respiratoria crónica Δ pH = (40 − PCO2) × 0.008
Δ pH = (40 − PCO2) × 0.017
PCO2 = presión parcial de dióxido de carbono.
Cuadro 3–8
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Componentes 6:4 P yYour
respiratorios IP is 186.123.112.82
metabólicos de los trastornos ácidobase
AGUDOS DESCOMPENSADOS CRÓNICOS (PARCIALMENTE COMPENSADOS)
Δ pH = (40 − PCO2) × 0.017
Access Provided by:
PCO2 = presión parcial de dióxido de carbono.
Cuadro 3–8
Componentes respiratorios y metabólicos de los trastornos ácidobase
AGUDOS DESCOMPENSADOS CRÓNICOS (PARCIALMENTE COMPENSADOS)
TIPO DE P C O2 PLASMA HCO3 − a P C O2 PLASMA HCO3 − a

TRASTORNO pH (COMPONENTE (COMPONENTE pH (COMPONENTE (COMPONENTE
ÁCIDOBASE RESPIRATORIO) METABÓLICO) RESPIRATORIO) METABÓLICO)
Acidosis respiratoria ↓↓ ↑↑ N ↓ ↑↑ ↑
Alcalosis respiratoria ↑↑ ↓↓ N ↑ ↓↓ ↓
Acidosis metabólica ↓↓ N ↓↓ ↓ ↓ ↓
Alcalosis metabólica ↑↑ N ↑↑ ↑ ↑ ↑
a Medido como bicarbonato estándar, base buffer en sangre total, contenido de CO , o poder combinado de CO . El exceso del valor base es positivo cuando el
2 2
bicarbonato estándar está por encima de lo normal, y negativo cuando el bicarbonato estándar está por debajo de lo normal.
N = normal; PCO2 = presión parcial de dióxido de carbono (partial pressure of carbon dioxide).
Trastornos metabólicos
Acidosis metabólica
La acidosis metabólica es el resultado de una mayor ingesta de ácidos, una mayor generación de ácidos o una mayor pérdida de bicarbonato (cuadro
3–9). El cuerpo responde mediante varios mecanismos, incluidos los reguladores (bicarbonato extracelular y los reguladores intracelulares del hueso
y el músculo), aumentando la ventilación (respiraciones de Kussmaul) y aumentando la reabsorción renal y la generación de bicarbonato. El riñón
también aumentará la secreción de hidrógeno y, por tanto, aumentará la excreción urinaria de NH4+ (H+ + NH3+ = NH4+). La evaluación de un paciente
con un nivel bajo de bicarbonato sérico y acidosis metabólica incluye la determinación de la brecha aniónica (AG, anion gap), un índice de aniones no
medidos.
Cuadro 3–9
Etiología de la acidosis metabólica
Acidosis metabólica por aumento de la brecha aniónica

Ingesta de ácido exógeno
Etilenglicol
Salicilato
Metanol
Producción de ácido endógeno
Cetoacidosis
Acidosis láctica
Insuficiencia renal
Brecha aniónica normal
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Administración 6:4(HCl)
de ácido P Your IP is 186.123.112.82
CAPÍTULO 3: Manejo de
Pérdida de bicarbonatolíquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico, Matthew D. Neal Page 16 / 33
Pérdidas gastrointestinales (diarrea, fístulas)
Ureterosigmoidostomía
4 3 4
(AG, anion gap),ADVENTISTA

con un nivel bajo de bicarbonato sérico y acidosis metabólica incluye la determinación de la brecha aniónicaUNIVERSIDAD un índice de aniones no
DE CHILE
medidos. Access Provided by:
Cuadro 3–9
Etiología de la acidosis metabólica
Acidosis metabólica por aumento de la brecha aniónica

Ingesta de ácido exógeno
Etilenglicol
Salicilato
Metanol
Producción de ácido endógeno
Cetoacidosis
Acidosis láctica
Insuficiencia renal
Brecha aniónica normal
Administración de ácido (HCl)
Pérdida de bicarbonato
Pérdidas gastrointestinales (diarrea, fístulas)
Ureterosigmoidostomía
Acidosis tubular renal
Inhibidor de la anhidrasa carbónica
La AG normal es <12 mM/L y se debe principalmente al efecto albúmina, por lo que la AG estimada debe ajustarse para la albúmina (la
hipoalbuminemia reduce la AG).19
La acidosis metabólica con un aumento de AG ocurre ya sea por ingestión de ácido exógeno, como por ejemplo etilenglicol, salicilatos o metanol, o por
la mayor producción de ácido endógeno de las siguientes:
βhidroxibutirato y acetoacetato en cetoacidosis.
Lactato en acidosis láctica.
Ácidos orgánicos en la insuficiencia renal.
Una causa común de acidosis metabólica grave en pacientes quirúrgicos es la acidosis láctica. En el choque circulatorio, el lactato se produce en
presencia de hipoxia por perfusión tisular inadecuada. El tratamiento consiste en restaurar la perfusión con reanimación por volumen en lugar de
intentar corregir el trastorno con bicarbonato exógeno. Con una perfusión adecuada, el ácido láctico se metaboliza rápidamente en el hígado y el nivel
de pH vuelve a la normalidad. En estudios clínicos de acidosis láctica y cetoacidosis, la administración de bicarbonato no ha reducido la morbilidad o la
mortalidad ni ha mejorado la función celular.20 El bicarbonato administrado puede combinarse con el exceso de iones de hidrógeno para formar
ácido carbónico; esto luego se convierte en CO2 y agua, lo que aumenta la presión parcial de CO2 (PCO2). Esta hipercapnia podría agravar los trastornos
de la ventilación en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda subyacente. Este CO2 puede difundirse en las células, pero el bicarbonato
sigue siendo extracelular, lo que empeora la acidosis intracelular. Clínicamente, los niveles de lactato pueden no ser útiles para dirigir la reanimación,
aunque los niveles de lactato pueden ser más altos en los no supervivientes de lesiones graves.21
La acidosis metabólica con una AG normal resulta de la administración exógena de ácido (HCl o NH4+), de la pérdida de bicarbonato debido a
trastornos GI como diarrea y fístulas o ureterosigmoidostomía, o de pérdidas renales. En estos entornos, la pérdida de bicarbonato se acompaña de
una ganancia de cloruro, por tanto, la AG permanece sin cambios. Para determinar si la pérdida de bicarbonato tiene una causa renal, se puede medir
el (NH4+) urinario. Un nivel bajo de (NH4+) urinario frente a una acidosis hiperclorémica indicaría que el riñón es el sitio de la pérdida y se debe realizar
una evaluación de la acidosis tubular renal. La acidosis tubular renal proximal se debe a una disminución de la reabsorción tubular de HCO3−, mientras
que la acidosis
CAPÍTULO tubular de
3: Manejo renal distal se
líquidos debe a unaen
y electrólitos disminución
el pacientedequirúrgico,
la excreción de ácido.
Matthew D. El inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamida
Neal Pagetambién
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causa laMcGraw
pérdida Hill. All Rights Reserved.
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en los riñones.
La acidosis metabólica con una AG normal resulta de la administración exógena de ácido (HCl o NH4+), de la pérdida de bicarbonato debido a
trastornos GI como diarrea y fístulas o ureterosigmoidostomía, o de pérdidas renales. En estos entornos, la pérdida de bicarbonato se acompaña de
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una ganancia de cloruro, por tanto, la AG permanece sin cambios. Para determinar si la pérdida de bicarbonato tiene una causa renal, se puede medir
el (NH4+) urinario. Un nivel bajo de (NH4+) urinario frente a una acidosis hiperclorémica indicaría que el riñón es el sitio de la pérdida y se debe realizar
una evaluación de la acidosis tubular renal. La acidosis tubular renal proximal se debe a una disminución de la reabsorción tubular de HCO3−, mientras
que la acidosis tubular renal distal se debe a una disminución de la excreción de ácido. El inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamida también
causa la pérdida de bicarbonato en los riñones.
La homeostasis ácidobase normal evita que se desarrolle la alcalosis metabólica, a menos que se produzca un aumento en la generación de
bicarbonato y una excreción renal disminuida de bicarbonato (cuadro 3–10). La alcalosis metabólica es resultado de la pérdida de ácidos fijos o de la
ganancia de bicarbonato, y se agrava por el agotamiento del potasio. La mayoría de los pacientes también tendrá hipocalcemia porque los iones de
potasio extracelulares se intercambian con los iones de hidrógeno intracelular y permiten que los iones de hidrógeno amortigüen el exceso de HCO3−.
La alcalosis metabólica hipoclorémica e hipocalcémica puede ocurrir a partir de la pérdida aislada del contenido gástrico en lactantes con estenosis
pilórica o adultos con enfermedad de úlcera duodenal. A diferencia de los vómitos asociados con un píloro abierto, que implican pérdida de
secreciones gástricas tanto como pancreáticas, biliares e intestinales, el vómito con un píloro obstruido sólo produce la pérdida de líquido gástrico,
que es alto en cloruro e hidrógeno, y por tanto resulta en una alcalosis hipoclorémica. Inicialmente, el nivel de bicarbonato urinario es alto en
compensación por la alcalosis. También se produce una reabsorción de iones de hidrógeno, acompañada por una excreción de iones de potasio. En
respuesta al déficit de volumen asociado, la reabsorción de sodio mediada por aldosterona aumenta la excreción de potasio. La hipocalcemia
resultante conduce a la excreción de iones de hidrógeno frente a la alcalosis, una aciduria paradójica. El tratamiento incluye el reemplazo del volumen
deficitario con solución salina isotónica, y luego el reemplazo de potasio una vez que se logra una adecuada producción de orina.
Cuadro 3–10
Etiología de la alcalosis metabólica
Mayor generación de bicarbonato

1. Perdida de cloruro (cloruro urinario >20 mEq/L)
Exceso de mineralocorticoides
Agotamiento profundo de potasio
2. Retención de cloruro (cloruro urinario <20 mEq/L)
Pérdida por secreciones gástricas (emesis o aspiración nasogástrica)
Diuréticos
3. Exceso de administración de álcali
Acetato en la nutrición parenteral
Citrato en transfusiones de sangre
Antiácidos
Bicarbonato
Síndrome de la lecheálcali
Deterioro de la excreción de bicarbonato

1. Disminución de la filtración glomerular
2. Aumento de la reabsorción de bicarbonato (hipercapnia o agotamiento de potasio)
Alteraciones respiratorias
En circunstancias normales, la PCO2 sanguínea se mantiene estrechamente mediante ventilación alveolar, controlada por los centros respiratorios en
el puente troncoencefálico y la médula oblonga.
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria se asocia con la retención de CO2 secundaria a la disminución de la ventilación alveolar. Las causas principales se enumeran
en el cuadro3:
CAPÍTULO 3–11. Debido
Manejo a que la compensación
de líquidos y electrólitos eneselprincipalmente un mecanismo
paciente quirúrgico, Matthewrenal, la respuesta es tardía. El tratamiento de la acidosis
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respiratoria
©2022 aguda
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Terms También se inician
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• Notice una ventilación adecuada. Esto puede conllevar una
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expansión de volumen iniciada con el paciente utilizando una presión de vía aérea positiva no invasiva de dos niveles, o puede requerir intubación
endotraqueal para aumentar la ventilación mínima. En la forma crónica de acidosis respiratoria, la presión arterial parcial de CO2 permanece elevada y
En circunstancias normales, la PCO2 sanguínea se mantiene estrechamente mediante ventilación alveolar, controlada por los centros respiratorios en
el puente troncoencefálico y la médula oblonga.
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Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria se asocia con la retención de CO2 secundaria a la disminución de la ventilación alveolar. Las causas principales se enumeran
en el cuadro 3–11. Debido a que la compensación es principalmente un mecanismo renal, la respuesta es tardía. El tratamiento de la acidosis
respiratoria aguda se dirige a la causa subyacente. También se inician medidas para asegurar una ventilación adecuada. Esto puede conllevar una
expansión de volumen iniciada con el paciente utilizando una presión de vía aérea positiva no invasiva de dos niveles, o puede requerir intubación
endotraqueal para aumentar la ventilación mínima. En la forma crónica de acidosis respiratoria, la presión arterial parcial de CO2 permanece elevada y
la concentración de bicarbonato aumenta lentamente a medida que se produce la compensación renal.
Cuadro 3–11
Etiología de la acidosis respiratoria: hipoventilación
Narcóticos
Lesión del sistema nervioso central
Pulmonares: significativas
Secreciones
Atelectasia
Tapón de moco
Neumonía
Derrame pleural
Dolor por lesiones o incisiones abdominales o torácicas
Movimiento limitado del diafragma por patología intraabdominal
Distensión abdominal
Síndrome compartimental abdominal
Ascitis
Alcalosis respiratoria
En el paciente quirúrgico, la mayoría de los casos de alcalosis respiratoria son agudos y secundarios a la hiperventilación alveolar. Las causas incluyen
dolor, ansiedad y trastornos neurológicos como lesiones del sistema nervioso central y ventilación asistida. Medicamentos como los salicilatos,
además de la fiebre, la bacteriemia gramnegativa, la tirotoxicosis y la hipoxemia, son otras posibilidades. La hipocapnia aguda puede causar una
captación de potasio y fosfato en las células y un aumento de la unión del calcio a la albúmina, dando lugar a hipocalcemia sintomática,
hipofosfatemia e hipocalcemia, con arritmias, parestesias, calambres musculares y convulsiones posteriores. El tratamiento debe dirigirse a la causa
subyacente, pero también puede ser necesario el tratamiento directo de la hiperventilación con ventilación controlada.
TERAPIA DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS

Soluciones parenterales
Existen varias soluciones de electrólitos disponibles en el mercado para administración parenteral. Las soluciones más utilizadas se enumeran en el
cuadro 3–12. El tipo de líquido administrado depende del estado del volumen del paciente y del tipo de concentración o trastorno de la composición
presente. El PlasmaLyte, solución Ringer lactato, y la solución salina normal se consideran isotónicas y son útiles para reemplazar las pérdidas GI y
corregir los déficits de volumen extracelular. La solución Ringer lactato es ligeramente hipotónica ya que contiene 130 mEq de lactato. El lactato se usa
en lugar del bicarbonato porque es más estable en los líquidos intravenosos durante el almacenamiento. El hígado lo convierte en bicarbonato
después de la infusión, incluso en caso de choque hemorrágico.
Cuadro 3–12
Soluciones de electrólitos para administración parenteral
COMPOSICIÓN DEL ELECTRÓLITO (mEq/L)

©2022SOLUCIÓN
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms N a of Use • Privacy
Cl HCO3 −
Policy •KNotice • Accessibility Ca Mg mOsm
Líquido extracelular 142 103 4 27 5 3 280–310

presente. El PlasmaLyte, solución Ringer lactato, y la solución salina normal se consideran isotónicas y son útiles para reemplazar las pérdidas GI y
corregir los déficits de volumen extracelular. La solución Ringer lactato es ligeramente hipotónica ya que contiene 130 mEq de lactato. El lactato se usa
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en lugar del bicarbonato porque es más estable en los líquidos intravenosos durante el almacenamiento. El hígado lo convierte en bicarbonato
después de la infusión, incluso en caso de choque hemorrágico.
Cuadro 3–12
Soluciones de electrólitos para administración parenteral
COMPOSICIÓN DEL ELECTRÓLITO (mEq/L)
SOLUCIÓN Na Cl K HCO3 − Ca Mg mOsm
Líquido extracelular 142 103 4 27 5 3 280–310
Ringer lactato 130 109 4 28 3 273
Cloruro de sodio a 0.9% 154 154 308
D5 cloruro de sodio a 0.45% 77 77 407
D 5W 253
Cloruro de sodio a 3% 513 513 1 026
PlasmaLyte 140 98 5 27 3 295
D5 = dextrosa a 5%; D5W = dextrosa a 5% en agua.
El cloruro de sodio es levemente hipertónico y contiene 154 mEq de sodio que se equilibra con 154 mEq de cloruro. La alta concentración de cloruro
impone una carga de cloruro significativa en los riñones y puede conducir a una acidosis metabólica hiperclorémica. En cambio, el cloruro de sodio es
una solución ideal para corregir los déficits de volumen asociados con hiponatremia, hipocloremia y alcalosis metabólica.
El PlasmaLyte es la preparación cristaloide que más se asemeja a la composición electrolítica del plasma humano. Además de la composición
electrolítica isotónica favorable, PlasmaLyte contiene una serie de reguladores adicionales que crean un perfil favorable para tratar la acidosis.22
Estas características han dado como resultado que PlasmaLyte se convierta en uno de los líquidos isotónicos más populares para el uso en cirugía.
Cabe señalar que PlasmaLyte contiene pequeñas cantidades de potasio; aunque la probabilidad de inducir hipercalcemia es muy baja, se debe tener
cuidado al usar PlasmaLyte en pacientes con riesgo de insuficiencia renal.
Las soluciones de sodio menos concentradas, como el cloruro de sodio a 0.45%, son útiles para reemplazar las pérdidas GI en curso, así como para la
terapia de mantenimiento de líquidos en el periodo posoperatorio. Esta solución proporciona suficiente agua libre para pérdidas insensibles, y
suficiente sodio para ayudar a los riñones a ajustar los niveles séricos de sodio. La adición de 5% de dextrosa (50 g de dextrosa por litro) proporciona
200 kcal/L, y la dextrosa siempre se agrega a soluciones que contienen <0.45% de cloruro de sodio para mantener la osmolalidad y así prevenir la lisis
de los glóbulos rojos que puede ocurrir con infusiones rápidas de líquidos hipotónicos. La adición de potasio es útil una vez que se establece la
función renal adecuada y la producción de orina.
Líquidos de reanimación alternativos
Hay disponibles una serie de soluciones alternativas para la expansión de volumen y la reanimación (cuadro 3–13).23 Las soluciones salinas
hipertónicas (3.5 y 5%) se usan para la corrección de déficits graves de sodio y se analizan en otra parte de este capítulo. La solución salina hipertónica
(7.5%) se ha utilizado como modalidad de tratamiento en pacientes con lesiones craneales cerradas. Se ha demostrado que aumenta la perfusión
cerebral y disminuye la presión intracraneal, disminuyendo así el edema cerebral.24 Sin embargo, también ha habido preocupación por el aumento
del sangrado porque la solución salina hipertónica es un vasodilatador arteriolar. Un reciente metaanálisis de la solución salina hipertónica en la
lesión cerebral traumática grave reveló que, en un total de 11 estudios elegibles, no hubo un beneficio de mortalidad asociado con la solución salina
hipertónica en comparación con otras soluciones.25 Los coloides también se utilizan en pacientes quirúrgicos, y su efectividad como expansores de
volumen en comparación conPlos
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cristaloides isotónicos ha sido debatida durante mucho tiempo. Debido a su peso molecular, están confinados al
espacio intravascular, y su infusión da como resultado una expansión transitoria del volumen de plasma más eficiente. Sin embargo, bajo condiciones
de choque hemorrágico grave, la permeabilidad de la membrana capilar aumenta; esta permeabilidad permite que los coloides entren en el espacio
intersticial, lo que puede empeorar el edema y alterar la oxigenación del tejido. Hay cuatro tipos principales de coloides disponibles —albúmina,
hipertónicas (3.5 y 5%) se usan para la corrección de déficits graves de sodio y se analizan en otra parte de este capítulo. La solución salina hipertónica
(7.5%) se ha utilizado como modalidad de tratamiento en pacientes con lesiones craneales cerradas. Se ha demostrado que aumenta
UNIVERSIDAD la perfusión
ADVENTISTA DE CHILE
cerebral y disminuye la presión intracraneal, disminuyendo así el edema cerebral.24 Sin embargo, también ha habido
Access preocupación
Provided by: por el aumento
del sangrado porque la solución salina hipertónica es un vasodilatador arteriolar. Un reciente metaanálisis de la solución salina hipertónica en la
lesión cerebral traumática grave reveló que, en un total de 11 estudios elegibles, no hubo un beneficio de mortalidad asociado con la solución salina
hipertónica en comparación con otras soluciones.25 Los coloides también se utilizan en pacientes quirúrgicos, y su efectividad como expansores de
volumen en comparación con los cristaloides isotónicos ha sido debatida durante mucho tiempo. Debido a su peso molecular, están confinados al
espacio intravascular, y su infusión da como resultado una expansión transitoria del volumen de plasma más eficiente. Sin embargo, bajo condiciones
de choque hemorrágico grave, la permeabilidad de la membrana capilar aumenta; esta permeabilidad permite que los coloides entren en el espacio
intersticial, lo que puede empeorar el edema y alterar la oxigenación del tejido. Hay cuatro tipos principales de coloides disponibles —albúmina,
dextranos, hetastarch y gelatinas— y aparecen descritos por su tamaño y peso molecular en el cuadro 3–13. En un gran ensayo aleatorizado de
pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos con choque hipovolémico la administración de coloides no mostró mejoría en la
mortalidad a los 30 días en comparación con la reanimación con cristaloides.26 Curiosamente, hubo una sugerencia de mejoría en la mortalidad a los
90 días o más días de vida sin ventilación mecánica en pacientes que recibieron coloides; sin embargo, estos no fueron los puntos finales primarios del
ensayo y se consideraron exploratorios. Además, una revisión sistemática de la Base de Datos Cochrane sobre el tema concluyó que no hay evidencia
disponible de ensayos aleatorizados para respaldar la elección del uso de coloides sobre el empleo de cristaloides para reducir el riesgo de muerte
luego de traumas, quemaduras o cirugía.27 Los coloides son mucho más caros que los cristaloides, y ciertos coloides, como el almidón de hidroxietil,
se han asociado con una mayor morbilidad, incluida la necesidad de una terapia de reemplazo renal.28 En conjunto, el uso de coloides para la
reanimación de pacientes críticamente enfermos y quirúrgicos tiene una aplicación limitada.
Cuadro 3–13
Líquidos de reanimación alternativos
SOLUCIÓN PESO MOLECULAR OSMOLALIDAD (mOsm/L) SODIO (mEq/L)
Solución salina hipertónica (7.5%) — 2 565 1 283
Albúmina 5% 70 000 300 130–160
Albúmina 25% 70 000 1 500 130–160
Dextrano 40 40 000 308 154
Dextrano 70 70 000 308 154
Hetastarch 450 000 310 154
Hextend 670 000 307 143
Gelofusine 30 000 NA 154
NA = no disponible.
Corrección de trastornos electrolíticos que amenazan la vida
Sodio
Hipernatremia
El tratamiento de la hipernatremia generalmente consiste en el tratamiento del déficit de agua asociado. En pacientes hipovolémicos, el volumen debe
restaurarse con solución salina normal antes de abordar el trastorno de la concentración. Una vez que se ha logrado un volumen adecuado, el déficit
de agua se reemplaza con un líquido hipotónico como dextrosa a 5%, dextrosa a 5% en una cuarta parte de solución salina normal, o agua
administrada por vía enteral. La fórmula utilizada para estimar la cantidad de agua requerida para corregir la hipernatremia es la siguiente:

El tratamiento de la hipernatremia generalmente consiste en el tratamiento del déficit de agua asociado. En pacientes hipovolémicos, el volumen debe
restaurarse con solución salina normal antes de abordar el trastorno de la concentración. Una vez que se ha logrado un volumen adecuado, el déficit
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de agua se reemplaza con un líquido hipotónico como dextrosa a 5%, dextrosa a 5% en una cuarta parte de solución salina normal, o agua
administrada por vía enteral. La fórmula utilizada para estimar la cantidad de agua requerida para corregir la hipernatremia es la siguiente:
La tasa de administración de líquidos debe ajustarse para lograr una disminución de la concentración sérica de sodio de no más de 1 mEq/h y 12 mEq
/día para el tratamiento de hipernatremia sintomática aguda. Incluso se debe realizar una corrección más lenta para la hipernatremia crónica (0.7
mEq/h) porque la corrección demasiado rápida puede conducir a edema cerebral y hernia. El tipo de líquido utilizado depende de la gravedad y la
facilidad de corrección. El reemplazo oral o enteral es aceptable en la mayoría de los casos, o se puede usar un reemplazo IV con la mitad —o un cuarto
— de solución salina normal. También se debe tener precaución al usar dextrosa a 5% en agua para evitar una corrección demasiado rápida. También
se debe realizar una evaluación neurológica frecuente, así como de los niveles séricos de sodio. La hipernatremia es menos común que la
hiponatremia, pero tiene un peor pronóstico y es un predictor independiente para la mortalidad en enfermedades críticas.29
Hiponatremia
La mayoría de los casos de hiponatremia se pueden tratar con restricción de agua libre y, si es grave, administración de sodio. En aquellos pacientes
con función renal normal, la hiponatremia sintomática por lo general no ocurre hasta que el nivel de sodio en suero es ≤120 mEq/L. Si hay síntomas
neurológicos, se debe usar solución salina normal a 3% para aumentar el sodio en no más de 1 mEq/L por hora hasta que el nivel de sodio sérico
alcance 130 mEq/L o los síntomas neurológicos mejoren. La corrección de la hiponatremia asintomática debe aumentar el nivel de sodio en no más de
0.5 mEq/L por hora hasta un aumento máximo de 12 mEq/L por día, e incluso más lentamente en la hiponatremia crónica. La rápida corrección de la
hiponatremia puede llevar a una mielinólisis pontina,30 con convulsiones, debilidad, paresia, movimientos acinéticos y falta de respuesta, y puede
resultar en daño cerebral permanente y muerte. La resonancia magnética en serie puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico.
Potasio
Hiperpotasemia
Las opciones de tratamiento para la hiperpotasemia sintomática se enumeran en el cuadro 3–14. Los objetivos de la terapia incluyen reducir el potasio
corporal total, desplazar el potasio del espacio extracelular al intracelular y proteger las células de los efectos del aumento del potasio. Para todos los
pacientes deben eliminarse las fuentes exógenas de potasio, incluida la suplementación con potasio en líquidos intravenosos y soluciones enterales y
parentales. El potasio se puede eliminar del cuerpo usando una resina de intercambio catiónico como el kayexalate que se une al potasio a cambio de
sodio. Puede administrarse por vía oral, en pacientes alertas, o por vía rectal. Las medidas inmediatas también deben incluir intentos de cambiar el
potasio intracelularmente con la infusión de glucosa y bicarbonato. También se puede usar albuterol nebulizado (10–20 mg). El uso de glucosa sólo
causará un aumento en la secreción de insulina, pero en los enfermos graves esta respuesta puede verse afectada y, por tanto, pueden ser necesarias
tanto glucosa como insulina. La sobrecarga circulatoria y la hipernatremia pueden resultar de la administración de kayexalate y bicarbonato, por lo
que se debe tener cuidado al administrar estos agentes a pacientes con función cardiaca frágil. Cuando haya cambios en el ECG debe administrarse
inmediatamente cloruro de calcio o gluconato de calcio (5–10 mL de una solución a 10%) para contrarrestar los efectos miocárdicos de la
hipercalcemia. La infusión de calcio se debe usar con precaución en pacientes que reciben digitales, ya que la toxicidad de la misma puede
precipitarse. Todas las medidas mencionadas anteriormente son temporales y duran de 1–4 horas aproximadamente. La diálisis debe considerarse en
la hipercalcemia grave cuando fallan las medidas conservadoras.
Cuadro 3–14
Tratamiento de la hiperpotasemia sintomática
Eliminación de potasio
Kayexalate
La administración oral es de 15–30 g en 50–100 mL de sorbitol a 20%
La administración rectal es de 50 g en 200 mL de sorbitol a 20%
Diálisis
Movimiento del potasio
1 ampolla
Downloaded de glucosa
2022415 6:4de
P DYour
50 y 5–10 unidades
IP is IV de insulina regular
186.123.112.82
CAPÍTULO 3: Manejo de líquidos
1 ampolla de bicarbonato IV y electrólitos en el paciente quirúrgico, Matthew D. Neal Page 22 / 33
Contrarrestar los efectos cardiacos
5–10 mL de solución de gluconato de calcio al 10%
inmediatamente cloruro de calcio o gluconato de calcio (5–10 mL de una solución a 10%) para contrarrestar los efectos miocárdicos de la
hipercalcemia. La infusión de calcio se debe usar con precaución en pacientes que reciben digitales, ya que la toxicidad de la misma puede
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precipitarse. Todas las medidas mencionadas anteriormente son temporales y duran de 1–4 horas aproximadamente. La diálisis debe considerarse en
la hipercalcemia grave cuando fallan las medidas conservadoras.
Cuadro 3–14
Tratamiento de la hiperpotasemia sintomática
Eliminación de potasio
Kayexalate
La administración oral es de 15–30 g en 50–100 mL de sorbitol a 20%
La administración rectal es de 50 g en 200 mL de sorbitol a 20%
Diálisis
Movimiento del potasio
1 ampolla de glucosa de D50 y 5–10 unidades IV de insulina regular
1 ampolla de bicarbonato IV
Contrarrestar los efectos cardiacos
5–10 mL de solución de gluconato de calcio al 10%
D50 = dextrosa a 50%.
Hipopotasemia
El tratamiento para la hipopotasemia consiste en la reposición de potasio, cuya tasa estará determinada por los síntomas (cuadro 3–15). La reposición
oral es adecuada para la hipopotasemia leve y asintomática. Si se requiere reinserción intravenosa por lo general no se recomiendan más de 10 mEq/h
en una configuración no controlada. Esta cantidad puede aumentarse a 40 mEq/h cuando se acompaña de una monitorización continua del ECG, e
incluso más en el caso de un paro cardiaco inminente a causa de una arritmia maligna asociada a la hipopotasemia. Se debe tener precaución cuando
coexiste oliguria o deterioro de la función renal.
Cuadro 3–15
Protocolo de terapia de reemplazo de electrólitos
Potasio
Nivel de potasio sérico <4.0 mEq/L:
Asintomático, tolera nutrición enteral: 40 mEq de KCl por acceso enteral × 1 dosis
Asintomático, no tolera nutrición enteral: 20 mEq de KCl IV cada 2 h × 2 dosis
Sintomático: 20 mEq de KCl IV cada 1 h × 4 dosis
Vuelva a controlar el nivel de potasio 2 h después del final de la infusión; si es <3.5 mEq/L y asintomático reemplace según el protocolo anterior
Magnesio
Nivel de magnesio 1.0–1.8 mEq/L:
Sulfato de magnesio 0.5 mEq/kg en 250 mL de solución salina normal infundidos IV durante 24 h × 3 días
Vuelva a comprobar el nivel de magnesio en 3 días
Nivel de magnesio <1.0 mEq/L:
Sulfato de magnesio 1 mEq/kg en 250 mL de solución salina normal infundidos por vía intravenosa durante 24 h × 1 día, luego 0.5 mEq/kg en 250 mL de
solución salina normal infundidos por vía intravenosa durante 24 h × 2 días
Si el paciente tiene acceso gástrico y necesita un régimen intestinal:
Leche de magnesia 15 mL (aproximadamente 49 mEq de magnesio) cada 24 h por tubo gástrico; mantener ante diarrea
Calcio
Nivel de calcio ionizado <4.0 mg/dL:
Con acceso gástrico y nutrición enteral tolerante: suspensión de carbonato de calcio 1 250 mg/5 mL cada 6 h por acceso gástrico; vuelva a comprobar el
nivel de calcio ionizado en 3 días
Sin acceso gástrico o sin tolerar la nutrición enteral: gluconato de calcio 2 g IV durante 1 h × 1 dosis; vuelva a comprobar el nivel de calcio ionizado en 3
días 3: Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico, Matthew D. Neal
CAPÍTULO Page 23 / 33
©2022Fosfato
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Nivel de fosfato 1.0–2.5 mg/dL:
Tolera nutrición enteral: 2 paquetes de NeutraPhos 2 cada 6 h por tubo gástrico o tubo de alimentación
oral es adecuada para la hipopotasemia leve y asintomática. Si se requiere reinserción intravenosa por lo general no se recomiendan más de 10 mEq/h
en una configuración no controlada. Esta cantidad puede aumentarse a 40 mEq/h cuando se acompaña de una monitorización continua del ECG, e
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incluso más en el caso de un paro cardiaco inminente a causa de una arritmia maligna asociada a la hipopotasemia. Se debe tener precaución cuando
coexiste oliguria o deterioro de la función renal.
Cuadro 3–15
Protocolo de terapia de reemplazo de electrólitos
Potasio
Nivel de potasio sérico <4.0 mEq/L:
Asintomático, tolera nutrición enteral: 40 mEq de KCl por acceso enteral × 1 dosis
Asintomático, no tolera nutrición enteral: 20 mEq de KCl IV cada 2 h × 2 dosis
Sintomático: 20 mEq de KCl IV cada 1 h × 4 dosis
Vuelva a controlar el nivel de potasio 2 h después del final de la infusión; si es <3.5 mEq/L y asintomático reemplace según el protocolo anterior
Magnesio
Nivel de magnesio 1.0–1.8 mEq/L:
Sulfato de magnesio 0.5 mEq/kg en 250 mL de solución salina normal infundidos IV durante 24 h × 3 días
Nivel de magnesio <1.0 mEq/L:
Sulfato de magnesio 1 mEq/kg en 250 mL de solución salina normal infundidos por vía intravenosa durante 24 h × 1 día, luego 0.5 mEq/kg en 250 mL de
solución salina normal infundidos por vía intravenosa durante 24 h × 2 días
Si el paciente tiene acceso gástrico y necesita un régimen intestinal:
Leche de magnesia 15 mL (aproximadamente 49 mEq de magnesio) cada 24 h por tubo gástrico; mantener ante diarrea
Calcio
Nivel de calcio ionizado <4.0 mg/dL:
Con acceso gástrico y nutrición enteral tolerante: suspensión de carbonato de calcio 1 250 mg/5 mL cada 6 h por acceso gástrico; vuelva a comprobar el
nivel de calcio ionizado en 3 días
Sin acceso gástrico o sin tolerar la nutrición enteral: gluconato de calcio 2 g IV durante 1 h × 1 dosis; vuelva a comprobar el nivel de calcio ionizado en 3
días
Fosfato
Nivel de fosfato 1.0–2.5 mg/dL:
Tolera nutrición enteral: 2 paquetes de NeutraPhos 2 cada 6 h por tubo gástrico o tubo de alimentación
Sin nutrición enteral: 0.15 mM/kg de KPHO4 o NaPO4 IV en 6 h × 1 dosis
Vuelva a comprobar el nivel de fosfato en 3 días

Nivel de fosfato <1.0 mg/dL:
Tolera nutrición enteral: 0.25 mM/kg de KPHO4 o NaPO4 en 6 h × 1 dosis
Vuelva a revisar el nivel de fosfato 4 h después del final de la infusión; si es <2.5 mg/dL comience los 2 paquetes NeutraPhos cada 6 h
No tolera la nutrición enteral: 0.25 mM/kg de KPHO4 o NaPO4 (LBW, lean body weight) en 6 h × 1 dosis; vuelva a comprobar el nivel de fosfato 4 h
después del final de la infusión; si es <2.5 mg/dL entonces 0.15 mM/kg de KPHO4 o NaPO4 (LBW) IV durante 6 h × 1 dosis
3 mM de KPHO4 = 3 mM de Phos y 4.4 mEq K+ = 1 mL
3 mM de NaPO4 = 3 mM de Phos y 4 mEq Na+ = 1 mL
1 Paquete de NeutraPhos = 8 mM Phos, 7 mEq K+, 7 mEq Na+
Exprese el peso corporal magro (LBW) del paciente en kilogramos para todos los cálculos.
Ignore el protocolo si el paciente padece insuficiencia renal, está en diálisis o tiene un aclaramiento de creatinina <30 mL/min.
Calcio
Hipercalcemia
El tratamiento
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necesario cuando
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Reserved. Terms ofes sintomática,
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• Privacy Policy Noticepor lo regular cuando el nivel sérico supera los 12 mg/dL. El nivel
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crítico para el calcio sérico es de 15 mg/dL, momento en que los síntomas señalados anteriormente pueden progresar con rapidez hasta la muerte. El
tratamiento inicial tiene como objetivo reponer el déficit de volumen asociado y luego inducir una diuresis enérgica con solución salina normal. El
Ignore el protocolo si el paciente padece insuficiencia renal, está en diálisis o tiene un aclaramiento de creatinina <30 mL/min.
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Calcio
Hipercalcemia
El tratamiento es necesario cuando la hipercalcemia es sintomática, lo que ocurre por lo regular cuando el nivel sérico supera los 12 mg/dL. El nivel
crítico para el calcio sérico es de 15 mg/dL, momento en que los síntomas señalados anteriormente pueden progresar con rapidez hasta la muerte. El
tratamiento inicial tiene como objetivo reponer el déficit de volumen asociado y luego inducir una diuresis enérgica con solución salina normal. El
tratamiento de la hipercalcemia asociada con tumores malignos se analiza más adelante en este capítulo.
Hipocalcemia
La hipocalcemia asintomática se puede tratar con calcio oral o intravenoso (véase cuadro 3–15). La hipocalcemia sintomática aguda debe tratarse con
gluconato de calcio a 10% por vía intravenosa para lograr una concentración sérica de 7–9 mg/dL. Los déficits asociados de magnesio, potasio y pH
también deben corregirse. La hipocalcemia será refractaria al tratamiento si la hipomagnesemia coexistente no se corrige primero. Ya no se
recomienda la suplementación de rutina con calcio en asociación con transfusiones de sangre masivas.
Fósforo
Hiperfosfatemia
Los aglutinantes de fosfato, como el sucralfato o los antiácidos que contienen aluminio, se pueden usar para disminuir los niveles séricos de fósforo.
Las tabletas de acetato de calcio también son útiles cuando la hipocalcemia está presente simultáneamente. La diálisis suele reservarse para pacientes
con insuficiencia renal.
Hipofosfatemia
Dependiendo del nivel de agotamiento y la tolerancia a la suplementación oral, varias estrategias de reposición enteral y parenteral son efectivas para
el tratamiento de la hipofosfatemia (véase cuadro 3–15).
Magnesio
Hipermagnesemia
El tratamiento para la hipermagnesemia consiste en medidas para eliminar las fuentes exógenas de magnesio, corregir los déficits de volumen
concurrentes y corregir la acidosis si está presente. Para controlar los síntomas agudos debe administrarse cloruro de calcio (5–10 mL) para
antagonizar inmediatamente los efectos cardiovasculares. Si los niveles elevados o los síntomas persisten, la hemodiálisis puede ser necesaria.
Hipomagnesemia
La corrección del agotamiento del magnesio puede ser oral si es asintomático y leve. De lo contrario, la repleción intravenosa está indicada y depende
de la gravedad (consúltese cuadro 3–15) y los síntomas clínicos. Para aquellos con déficits extensos (<1.0 mEq/L) o que son sintomáticos, se pueden
administrar 1–2 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa durante 15 minutos. Bajo monitorización del ECG se puede administrar durante 2
minutos si es necesario para corregir las torsade des pointes (ritmo ventricular irregular). Se debe tener precaución cuando se administran grandes
cantidades de magnesio, ya que se puede desarrollar toxicidad. La administración simultánea de gluconato de calcio contrarrestará los efectos
secundarios adversos de un rápido aumento del nivel de magnesio y corregirá la hipocalcemia que se asocia frecuentemente con la hipomagnesemia.
Terapia de líquidos preoperatoria
La administración de líquidos de mantenimiento debe abarcar todo lo que se requiere para una persona que, por lo demás, está sana y puede
mantenerse bajo las indicaciones de no ingerir nada por la boca durante un determinado periodo antes de la cirugía. Sin embargo, esto no incluye la
reposición de un déficit preexistente o de pérdidas continuas de líquidos. La siguiente es una fórmula de uso frecuente para calcular el volumen de
líquidos de mantenimiento en ausencia de trastornos preexistentes:
Para los primeros 0–10 kg. Dar 100 mL/kg por día.

Para los
CAPÍTULO 3:siguientes
Manejo de 10–20 kg.
líquidos Dar 50 mL/kg
y electrólitos en el paciente quirúrgico, adicionales
Matthew por día.
D. Neal Page 25 / 33
Para peso >20 kg. Administre 20 mL/kg adicionales por día.
La administración de líquidos de mantenimiento debe abarcar todo lo que se requiere para una persona que, por lo demás, está sana y puede
mantenerse bajo las indicaciones de no ingerir nada por la boca durante un determinado periodo antes de la cirugía. Sin embargo, esto no incluye la
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reposición de un déficit preexistente o de pérdidas continuas de líquidos. La siguiente es una fórmula de uso frecuente para calcular el volumen de
líquidos de mantenimiento en ausencia de trastornos preexistentes:
Para los primeros 0–10 kg. Dar 100 mL/kg por día.
Para los siguientes 10–20 kg. Dar 50 mL/kg adicionales por día.
Para peso >20 kg. Administre 20 mL/kg adicionales por día.
Por ejemplo, una mujer de 60 kg recibiría un total de 2 300 mL de líquidos por día: 1 000 mL por los primeros 10 kg de peso corporal (10 kg × 100 mL/kg
por día), 500 mL por los siguientes 20 kg (10 kg × 50 mL/kg por día), y 800 mL para los últimos 40 kg (40 kg × 20 mL/kg por día).
Un enfoque alternativo es reemplazar las pérdidas diarias calculadas de agua en la orina, heces y pérdidas insensibles, con una solución salina
hipotónica en lugar de agua sola, lo que permite que el exceso de sodio del riñón se ajuste para la concentración. Aunque no debe haber indicaciones
“de rutina” de líquidos de mantenimiento, ambos métodos producirían una elección adecuada de dextrosa a 5% en cloruro de sodio a 0.45% en 100
mL/h como tratamiento inicial, con potasio agregado para pacientes con función renal normal. Sin embargo, muchos pacientes quirúrgicos presentan
trastornos en el volumen y/o electrólitos asociados con su enfermedad quirúrgica. La evaluación preoperatoria del estado del volumen de un paciente
y de los trastornos electrolíticos preexistentes es una parte importante de la evaluación y el cuidado preoperatorio general. Los déficits de volumen
deben considerarse en pacientes con pérdidas GI obvias, como por ejemplo emesis o diarrea, así también en pacientes con una ingesta oral deficiente
secundaria a su enfermedad. Menos obvias son las pérdidas de líquidos conocidas como del tercer espacio o pérdidas de ECF no funcionales, que se
producen con obstrucción GI, inflamación peritoneal o intestinal, ascitis, lesiones por aplastamiento, quemaduras e infecciones graves de tejidos
blandos, como fascitis necrotizante. El diagnóstico de un déficit agudo de volumen es principalmente clínico (véase cuadro 3–2), aunque los signos
físicos pueden variar con la duración del déficit. Los signos cardiovasculares de taquicardia y ortostasis predominan con la pérdida aguda de volumen,
por lo general acompañada de oliguria y hemoconcentración. Los déficits agudos de volumen deben corregirse tanto como sea posible antes del
momento de la operación.
Una vez que se diagnostica un déficit de volumen, se debe instituir un reemplazo rápido de líquidos, por lo general con un cristaloide isotónico,
dependiendo de los valores de electrólitos séricos medidos. Los pacientes con signos cardiovasculares de déficit de volumen deben recibir un bolo de
1 a 2 L de líquido isotónico seguido de una infusión continua. El monitoreo cercano durante este periodo es imperativo. La reanimación debe guiarse
por la reversión de los signos de déficit de volumen, como el restablecimiento de valores aceptables para los signos vitales, el mantenimiento de una
producción de orina adecuada (0.5 a 1 mL/kg por hora en un adulto) y la corrección del déficit de base. Los pacientes cuyo déficit de volumen no se
corrige después de esta prueba de volumen inicial y aquellos con insuficiencia renal, así como los ancianos, deben ser considerados para un
monitoreo más intensivo en una unidad de cuidados intensivos. En estos pacientes puede ser necesaria la monitorización invasiva temprana de la
presión venosa central o el gasto cardiaco.
Si el déficit de volumen es acompañado por trastornos electrolíticos sintomáticos, estos deben corregirse hasta el punto de que el síntoma agudo se
alivie antes de la intervención quirúrgica. Para la corrección de la hipernatremia grave asociada con un déficit de volumen, se evita la caída rápida
insegura de la osmolaridad extracelular mediante infusión de dextrosa a 5%; dicha hipernatremia debe corregirse lentamente con solución salina a
0.45% o incluso empleando la solución Ringer lactato en lugar de la dextrosa sola a 5%. Esto corregirá la hipernatremia de forma segura y lenta, al
mismo tiempo que corrige el déficit de volumen asociado.
Terapia de líquidos intraoperatoria
Con la inducción de la anestesia se pierden los mecanismos de compensación y se desarrolla hipotensión si los déficits de volumen no se corrigen
adecuadamente antes del momento de la cirugía. La inestabilidad hemodinámica durante la anestesia se evita mejor corrigiendo las pérdidas de
líquidos conocidas, reemplazando las pérdidas en curso y proporcionando una terapia de mantenimiento de líquidos adecuada antes de la operación.
Además de la pérdida de sangre medida, las cirugías abdominales abiertas importantes se asocian con pérdidas extracelulares continuas en forma de
edema de la pared intestinal, líquido peritoneal y edema de la herida durante la cirugía. Las heridas grandes de los tejidos blandos, las fracturas
complejas con lesiones de tejidos blandos asociadas, y las quemaduras, se vinculan con pérdidas adicionales en el tercer espacio que deben
considerarse en la sala de operaciones. Todo ello representa cambios en la distribución, ya que el volumen funcional de ECF se reduce, pero el líquido
no se pierde externamente en el cuerpo. Estas pérdidas funcionales se han denominado pérdidas parásitas, secuestro o edema del tercer espacio
porque la pérdida de volumen ya no participa en las funciones normales del ECF.
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fueron retenidas durante la cirugía. La solución salina administrada se conservó y se consideró una
prueba inadecuada para la respuesta fisiológica
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la intolerancia
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Policy La investigación básica y clínica comenzó a cambiar este
concepto,33,34 la cual al final llevó a la noción actual de que la administración de solución salina es necesaria para restaurar las pérdidas obligatorias
de ECF observadas anteriormente. Aunque ninguna fórmula precisa puede predecir las necesidades de líquidos intraoperatorios, el reemplazo de ECF
edema de la pared intestinal, líquido peritoneal y edema de la herida durante la cirugía. Las heridas grandes de los tejidos blandos, las fracturas
complejas con lesiones de tejidos blandos asociadas, y las quemaduras, se vinculan con pérdidas adicionalesUNIVERSIDAD ADVENTISTA
en el tercer espacio que debenDE CHILE
considerarse en la sala de operaciones. Todo ello representa cambios en la distribución, ya que el volumen funcional deby:
Access Provided ECF se reduce, pero el líquido
no se pierde externamente en el cuerpo. Estas pérdidas funcionales se han denominado pérdidas parásitas, secuestro o edema del tercer espacio
porque la pérdida de volumen ya no participa en las funciones normales del ECF.
Hasta la década de 1960 las soluciones salinas fueron retenidas durante la cirugía. La solución salina administrada se conservó y se consideró una
prueba inadecuada para la respuesta fisiológica de la intolerancia a la sal intraoperatoria. La investigación básica y clínica comenzó a cambiar este
concepto,33,34 la cual al final llevó a la noción actual de que la administración de solución salina es necesaria para restaurar las pérdidas obligatorias
de ECF observadas anteriormente. Aunque ninguna fórmula precisa puede predecir las necesidades de líquidos intraoperatorios, el reemplazo de ECF
durante la cirugía a menudo requiere de 500 a 1 000 mL/h de una solución salina equilibrada para respaldar la homeostasis. La adición de albúmina u
otras soluciones que contienen coloides a la terapia de líquidos intraoperatoria no es necesaria. La manipulación de las fuerzas oncóticas coloidales
mediante la infusión de albúmina durante la cirugía vascular mayor no mostró ventajas para apoyar la función cardiaca o evitar la acumulación de
agua pulmonar extravascular.35
Terapia de líquidos posoperatoria
La terapia de líquidos posoperatoria debe basarse en el estado actual del volumen estimado del paciente y en las pérdidas de líquido en curso
proyectadas. Cualquier déficit por pérdidas preoperatorias o intraoperatorias debe corregirse, y los requerimientos que ocurran deben incluirse junto
con los líquidos de mantenimiento. Las pérdidas del tercer espacio, aunque difíciles de medir, deben incluirse en las estrategias de reemplazo de
líquidos. En el periodo posoperatorio inicial se debe administrar una solución isotónica. La adecuación de la reanimación debe guiarse por la
restauración de valores aceptables para los signos vitales y la producción de orina y, en casos más complicados, por la corrección del déficit de base o
el lactato. Los coadyuvantes para evaluar el estado del volumen en el paciente después de la cirugía incluyen herramientas como la elevación de las
extremidades inferiores, ecografía en el punto de atención y evaluación de la variación respiratoria mediante el uso de un catéter arterial en un
paciente con ventilación mecánica. Después de las primeras 24–48 horas los líquidos pueden cambiarse a dextrosa a 5% en solución salina a 0.45% en
pacientes que no pueden tolerar la nutrición enteral. Si la función renal es normal y la producción de orina adecuada, se puede agregar potasio a los
líquidos intravenosos. Las indicaciones diarias de líquidos deben comenzar con la evaluación del estado del volumen del paciente y la evaluación de
los trastornos electrolíticos. Rara vez es necesario verificar los niveles de electrólitos en los primeros días de un curso posoperatorio sin
complicaciones. Sin embargo, la diuresis después de la cirugía puede requerir atención para el reemplazo de la pérdida urinaria de potasio. Todas las
pérdidas medidas, incluidas aquellas causadas por vómitos, la aspiración nasogástrica, los drenajes y la producción de orina, así como las pérdidas
insensibles, se reemplazan con las soluciones parenterales apropiadas, según se analizó con anterioridad.
Manejo de líquidos en las vías de recuperación mejoradas en el posoperatorio (ERAS, Enhanced Recovery After
Surgery)
Como estableció el cirujano danés Henrik Kehlet, las vías ERAS han sido diseñadas para guiar el manejo perioperatorio de varios tipos de
procedimientos quirúrgicos. La ERAS consiste en una estrategia multimodal para maximizar y mantener la función preoperatoria del órgano, y la
implementación de los protocolos ERAS ha resultado en una disminución de la estadía, una mejor satisfacción del paciente, ahorros de costos y una
reducción de las complicaciones. Un análisis completo de la ERAS queda fuera del alcance de este capítulo, sin embargo, es importante tener en
cuenta que el manejo perioperatorio de los líquidos es un principio importante de este protocolo. Las directrices de 2011 de la Sociedad Europea de
Anestesiología se encontraban entre las primeras indicaciones formales para modificar las recomendaciones estándares para la ingesta enteral
preoperatoria. Estas propuestas incluían el uso de líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía.36 Muchos protocolos ERAS comprenden el uso de
carbohidratos y líquidos ricos en electrólitos para mejorar la hidratación y la respuesta metabólica a la cirugía. Además de la hidratación enteral
preoperatoria, un foco importante de los protocolos ERAS es la restricción de sodio y líquidos intravenosos intra y posoperatorios. La sobrecarga de
líquidos se ha asociado con íleos prolongados y trastornos de la coagulación.37 Se ha demostrado que la terapia de líquidos dirigida por objetivos
reduce la morbilidad posoperatoria y la duración de la estadía independiente de los otros componentes multimodales de ERAS, lo que hace que la
minimización de líquidos sea un objetivo importante de la intervención.38 Después de la operación se recomienda la ingesta enteral temprana, con
una rápida interrupción de los líquidos intravenosos. Se ha demostrado que estas estrategias dirigidas a la euvolemia son seguras y mejoran
los resultados, lo que convierte a ERAS en una estrategia de rápida evolución que continuará influyendo en el manejo perioperatorio de líquidos y
electrólitos de los pacientes quirúrgicos.39,40
Consideraciones especiales para el paciente en el periodo posoperatorio
El exceso de volumen es un trastorno común en el periodo posoperatorio. La administración de líquidos isotónicos por encima de las necesidades
reales puede resultar en una expansión de volumen excesiva. Esto puede deberse a la sobreestimación de las pérdidas en el tercer espacio o a las
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con precisión. El primer signo de sobrecarga de volumen es el aumento de peso. El paciente
posoperatorio promedio que no recibe apoyo nutricional debe perder alrededor de 0.25 a 0.5 lb/día (0.11 a 0.23 kg/día) por catabolismo. También
pueden presentarse signos adicionales de exceso de volumen, como se indica en el cuadro 3–2. El edema periférico puede no estar necesariamente
asociado con una sobrecarga de volumen intravascular porque puede existir una sobreexpansión de ECF total en asociación con un déficit en el
electrólitos de los pacientes quirúrgicos.39,40
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Consideraciones especiales para el paciente en el periodo posoperatorio
El exceso de volumen es un trastorno común en el periodo posoperatorio. La administración de líquidos isotónicos por encima de las necesidades
reales puede resultar en una expansión de volumen excesiva. Esto puede deberse a la sobreestimación de las pérdidas en el tercer espacio o a las
pérdidas GI en curso que son difíciles de medir con precisión. El primer signo de sobrecarga de volumen es el aumento de peso. El paciente
posoperatorio promedio que no recibe apoyo nutricional debe perder alrededor de 0.25 a 0.5 lb/día (0.11 a 0.23 kg/día) por catabolismo. También
pueden presentarse signos adicionales de exceso de volumen, como se indica en el cuadro 3–2. El edema periférico puede no estar necesariamente
asociado con una sobrecarga de volumen intravascular porque puede existir una sobreexpansión de ECF total en asociación con un déficit en el
volumen de plasma circulante.
Los déficits de volumen también se pueden encontrar en pacientes quirúrgicos si las pérdidas preoperatorias no se corrigieron completamente, si las
pérdidas intraoperatorias se subestimaron o si aquellas posoperatorias fueron mayores que las apreciadas. Las manifestaciones clínicas se describen
en el cuadro 3–2 e incluyen taquicardia, ortostasis y oliguria. También puede haber hemoconcentración. El tratamiento dependerá de la cantidad y
composición del líquido perdido. En la mayoría de los casos de agotamiento de volumen, la sustitución con un líquido isotónico será suficiente
mientras se evalúan las alteraciones en la concentración y la composición.
TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS EN PACIENTES QUIRÚRGICOS ESPECÍFICOS

Pacientes neurológicos
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) puede ocurrir
después de una lesión en la cabeza o una cirugía en el sistema nervioso central, pero también se observa en asociación con la administración de
fármacos como la morfina, los no esteroides y la oxitocina, y en muchos casos de enfermedades pulmonares y endocrinas, incluido el hipotiroidismo y
la deficiencia de glucocorticoides. Además, se puede observar en asociación con varias neoplasias malignas, la mayoría de las veces cánceres de
células pequeñas del pulmón, pero también carcinoma pancreático, timoma y enfermedad de Hodgkin.41 Se debe considerar SIADH en
pacientes con euvolemia e hiponatremia con niveles elevados de sodio en la orina y osmolalidad urinaria. La secreción de ADH se considera
inapropiada cuando no responde a condiciones osmóticas o relacionadas con el volumen. La corrección del problema subyacente debe intentarse
cuando sea posible. En la mayoría de los casos, la restricción de agua libre mejorará la hiponatremia. El objetivo es lograr un balance neto de agua y
evitar el agotamiento de volumen que comprometa la función renal. La furosemida también se puede usar para inducir la pérdida de agua libre. Si la
hiponatremia persiste después de la restricción de líquidos, la adición de líquidos isotónicos o hipertónicos puede ser efectiva. La administración de
solución salina isotónica a veces puede empeorar el problema si la concentración de sodio en la orina es más alta que la concentración de sodio
infundida. El uso de diuréticos de asa puede ser útil en esta situación al evitar una mayor concentración de orina. En el SIADH crónico, cuando la
restricción de líquidos a largo plazo es difícil de mantener o es ineficaz, se puede usar demeclociclina y litio para inducir la pérdida de agua libre.
Diabetes insípida
La diabetes insípida (DI, diabetes insipidus) es un trastorno de la estimulación de la ADH y se manifiesta con orina diluida en el caso de hipernatremia.
La DI central resulta de un defecto en la secreción de ADH, y la DI nefrogénica resulta de un defecto en la respuesta del órgano terminal a la ADH. La DI
central se observa con frecuencia en asociación con cirugía hipofisaria, lesión craneal cerrada y encefalopatía anóxica.42 La DI nefrogénica se asocia
con hipocalcemia, administración de colorante de radiocontraste y uso de ciertos fármacos como aminoglucósidos y anfotericina B. En pacientes que
toleran ingesta oral, el estado del volumen suele ser normal porque la sed estimula el aumento de la ingesta. Sin embargo, el agotamiento de volumen
puede ocurrir rápidamente en pacientes incapaces de ingesta oral. El diagnóstico puede confirmarse documentando un aumento paradójico de la
osmolalidad de la orina en respuesta a un periodo de privación de agua. En casos leves, el reemplazo libre de agua puede ser una terapia adecuada. En
casos más graves se puede agregar vasopresina. La dosis habitual de vasopresina es de 5 U por vía subcutánea cada 6–8 horas. Sin embargo, los
electrólitos séricos y la osmolalidad deben controlarse para evitar la administración excesiva de vasopresina que puede ocasionar SIADH iatrogénica.
Pérdida de sal cerebral
La pérdida de sal cerebral es un diagnóstico de exclusión que se produce en pacientes con lesión cerebral y pérdida renal de sodio y cloruro sin otra
causa identificable.43 La natriuresis en un paciente con un volumen extracelular contraído debe propiciar el posible diagnóstico de pérdida de sal
cerebral. La hiponatremia se observa con frecuencia, pero no es específica y ocurre como un evento secundario, los que la diferencia del SIADH.
CAPÍTULO
Pacientes3:desnutridos:
Manejo de líquidos y electrólitos
síndrome de en el paciente quirúrgico, Matthew D. Neal
realimentación Page 28 / 33
El síndrome de realimentación es una condición potencialmente letal que puede ocurrir con la alimentación rápida y excesiva de pacientes con
malnutrición subyacente grave debida a la inanición, el alcoholismo, el soporte nutricional retrasado, la anorexia nerviosa o la pérdida masiva de peso
Pérdida de sal cerebral UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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La pérdida de sal cerebral es un diagnóstico de exclusión que se produce en pacientes con lesión cerebral y pérdida renal de sodio y cloruro sin otra
causa identificable.43 La natriuresis en un paciente con un volumen extracelular contraído debe propiciar el posible diagnóstico de pérdida de sal
cerebral. La hiponatremia se observa con frecuencia, pero no es específica y ocurre como un evento secundario, los que la diferencia del SIADH.
Pacientes desnutridos: síndrome de realimentación
El síndrome de realimentación es una condición potencialmente letal que puede ocurrir con la alimentación rápida y excesiva de pacientes con
malnutrición subyacente grave debida a la inanición, el alcoholismo, el soporte nutricional retrasado, la anorexia nerviosa o la pérdida masiva de peso
en pacientes obesos.44 Con la realimentación, un cambio en el metabolismo que va desde las grasas hasta los carbohidratos sustrae el estímulo para
la liberación de insulina, lo que resulta en la captación celular de electrólitos, en particular de fosfato, magnesio, potasio y calcio. Sin embargo, puede
producirse hiperglucemia grave a partir de la secreción de insulina basal disminuida. El síndrome de realimentación puede asociarse con
realimentación enteral o parcial, y los síntomas de trastornos electrolíticos incluyen arritmias cardiacas, confusión, insuficiencia respiratoria e incluso
la muerte. Para prevenir el desarrollo del síndrome de realimentación, se deben corregir los déficits de electrólitos y volumen subyacentes. Además, la
tiamina debe administrarse antes de la iniciación de la alimentación. La repleción de calorías debe instituirse con lentitud y aumentar gradualmente
durante la primera semana.45 Los signos vitales, el equilibrio de líquidos y los electrólitos, deben monitorearse de cerca y los déficits deben corregirse
a medida que evolucionan.
Pacientes con insuficiencia renal aguda
Algunos trastornos de líquidos y electrólitos son específicos de los pacientes con insuficiencia renal aguda. Con el inicio de la insuficiencia renal se
debe realizar una evaluación precisa del estado del volumen. Si hay azoemia prerrenal es obligatoria la corrección rápida del déficit de volumen
subyacente. Una vez que se establece la necrosis tubular aguda se deben tomar medidas para restringir la ingesta diaria de líquidos para que coincida
con la producción de orina y las pérdidas insensibles y gastrointestinales. La insuficiencia renal oligúrica requiere una estrecha vigilancia de los
niveles séricos de potasio. Las medidas para corregir la hipercalcemia, según se analizan en el cuadro 3–14, deben establecerse en forma temprana,
incluida la consideración de hemodiálisis temprana. La hiponatremia es común en la insuficiencia renal establecida, como resultado de la
descomposición de las proteínas, los carbohidratos y las grasas, así como de la administración de agua libre. La diálisis puede ser necesaria para la
hiponatremia grave. La hipocalcemia, la hipermagnesemia y la hiperfosfatemia también se asocian con insuficiencia renal aguda. La hipocalcemia
debe verificarse midiendo el calcio ionizado, ya que muchos pacientes también presentan hipoalbuminemia. Los aglutinantes de fosfato se pueden
usar para controlar la hiperfosfatemia, pero la diálisis puede ser necesaria en los casos más graves. La acidosis metabólica se observa con frecuencia
ante insuficiencia renal, ya que los riñones pierden su capacidad para eliminar los subproductos ácidos. El bicarbonato puede ser útil, pero a menudo
se necesita diálisis. Si bien la diálisis puede ser intermitente o continua, la recuperación renal puede mejorarse mediante el reemplazo renal
continuo.46
Pacientes con cáncer
Los trastornos de líquidos y electrólitos son comunes en pacientes con cáncer. Las causas pueden ser comunes a todas las poblaciones de pacientes o
pueden ser específicas para los pacientes con cáncer y su tratamiento.47 La hiponatremia es por lo regular hipovolémica debido a la pérdida renal de
sodio causada por diuréticos o nefropatía por pérdida de sal, como se observa ante algunos agentes quimioterapéuticos como el cisplatino. La
pérdida de sal cerebral también puede ocurrir en pacientes con lesiones intracerebrales. La hiponatremia normovolémica puede ocurrir en asociación
con SIADH de cáncer cervical, linfoma y leucemia, o de ciertos agentes quimioterapéuticos. La hipernatremia en pacientes con cáncer con mayor
frecuencia se debe a una ingesta oral deficiente o pérdidas de volumen GI, que son efectos secundarios comunes de la quimioterapia. La DI central
también puede provocar hipernatremia en pacientes con lesiones del sistema nervioso central.
La hipocalcemia puede desarrollarse a partir de pérdidas GI asociadas con diarrea causada por enteritis por radiación o quimioterapia, o por tumores
como los adenomas vellosos del colon. El síndrome de lisis tumoral puede precipitar una hipercalcemia grave a partir de la destrucción masiva de
células tumorales.
La hipocalcemia se puede observar después de la extirpación de un tumor tiroideo o paratiroideo o después de una disección central del cuello que
puede dañar las glándulas paratiroides. El síndrome del hueso hambriento produce hipocalcemia aguda y profunda después de la cirugía paratiroidea
para el hiperparatiroidismo secundario o terciario porque el calcio es rápidamente absorbido por los huesos. El cáncer de próstata y el de mama
pueden aumentar la actividad osteoblástica, lo que disminuye el calcio sérico al aumentar la formación de hueso. La hipocalcemia aguda también
puede ocurrir con la hiperfosfatemia debido a los complejos de fósforo con calcio. La hipomagnesemia es un efecto secundario de la terapia con
ifosfamida y cisplatino. La hipofosfatemia se puede observar en el hiperparatiroidismo, debido a la disminución de la reabsorción de fósforo, y en la
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osteomalacia 2022415
oncogénica,6:4 P aumenta
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excreción urinaria de fósforo. Otras causas de hipofosfatemia en pacientes con cáncer incluyen disfunción
CAPÍTULO
tubular renal por mieloma múltiple, proteínas deen
3: Manejo de líquidos y electrólitos el paciente
Bence Jones yquirúrgico, Matthew
ciertos agentes D. Neal
de quimioterapia. La hipofosfatemia aguda puede ocurrirPage 29 / 33
cuando las
células malignas de proliferación rápida absorben el fósforo en la leucemia aguda. El síndrome de lisis tumoral o el uso de bisfosfonatos para tratar la
hipercalcemia también pueden causar hiperfosfatemia.
La hipocalcemia se puede observar después de la extirpación de un tumor tiroideo o paratiroideo o después de una disección central del cuello que
UNIVERSIDAD
puede dañar las glándulas paratiroides. El síndrome del hueso hambriento produce hipocalcemia aguda y profunda despuésADVENTISTA DE CHILE
de la cirugía paratiroidea
para el hiperparatiroidismo secundario o terciario porque el calcio es rápidamente absorbido por los huesos.Access
El cáncer
Providedde
by: próstata y el de mama
pueden aumentar la actividad osteoblástica, lo que disminuye el calcio sérico al aumentar la formación de hueso. La hipocalcemia aguda también
puede ocurrir con la hiperfosfatemia debido a los complejos de fósforo con calcio. La hipomagnesemia es un efecto secundario de la terapia con
ifosfamida y cisplatino. La hipofosfatemia se puede observar en el hiperparatiroidismo, debido a la disminución de la reabsorción de fósforo, y en la
osteomalacia oncogénica, que aumenta la excreción urinaria de fósforo. Otras causas de hipofosfatemia en pacientes con cáncer incluyen disfunción
tubular renal por mieloma múltiple, proteínas de Bence Jones y ciertos agentes de quimioterapia. La hipofosfatemia aguda puede ocurrir cuando las
células malignas de proliferación rápida absorben el fósforo en la leucemia aguda. El síndrome de lisis tumoral o el uso de bisfosfonatos para tratar la
hipercalcemia también pueden causar hiperfosfatemia.
Las neoplasias son la causa más común de hipercalcemia en pacientes hospitalizados y se debe a un aumento de la resorción ósea o a una
disminución de la excreción renal. La destrucción ósea se produce a partir de metástasis óseas, como se observa en el cáncer de mama o de células
renales, pero también puede ocurrir en el mieloma múltiple. Con los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin la hipercalcemia se debe al aumento de la
formación de calcitriol, que aumenta tanto la absorción de calcio del tracto GI como la movilización del hueso. La hipercalcemia humoral neoplásica es
una causa común de hipercalcemia en pacientes con cáncer. Al igual que en el hiperparatiroidismo primario se secreta una proteína relacionada con la
paratiroides que se une a los receptores paratiroideos estimulando la resorción de calcio del hueso y disminuyendo la excreción renal de calcio. El
tratamiento de la hipercalcemia por neoplasias debe comenzar con la expansión del volumen de solución salina, lo que disminuirá la reabsorción
renal de calcio a medida que se corrija el déficit de volumen asociado. Una vez que se ha alcanzado un estado de volumen adecuado, se puede agregar
un diurético de asa. Desafortunadamente, estas medidas son sólo temporales y, a menudo, es necesario un tratamiento adicional. Hay una variedad
de medicamentos disponibles con diferentes tiempos de inicio, duración de la acción y efectos secundarios.48 Los bisfosfonatos de etidronato y
pamidronato inhiben la resorción ósea y la actividad osteoclástica. Tienen un inicio de acción lento, pero los efectos pueden durar 2 semanas. La
calcitonina también es eficaz, inhibe la resorción ósea y aumenta la excreción renal de calcio. Actúa rápidamente, dentro de 2–4 horas, pero su uso
está limitado por el desarrollo de taquifilaxis. Los corticosteroides pueden disminuir la taquifilaxis en respuesta a la calcitonina y pueden usarse solos
para tratar la hipercalcemia. Los nitratos de galio son potentes inhibidores de la resorción ósea. Muestran una larga duración de acción, pero pueden
causar nefrotoxicidad. La mitramicina es un antibiótico que bloquea la actividad osteoclástica, pero puede asociarse con trastornos hepáticos, renales
y hematológicos, lo que limita su uso al tratamiento de la enfermedad ósea de Paget. Para los pacientes con hipercalcemia refractaria grave que no
pueden tolerar la expansión del volumen debido a un edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva, la diálisis es una opción.
El síndrome de lisis tumoral se produce cuando la liberación de metabolitos intracelulares anula la capacidad excretora de los riñones. Esta rápida
liberación de ácido úrico, potasio y fósforo puede provocar una hiperuricemia marcada, hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e insuficiencia
renal aguda. Por lo general se observa con linfomas y leucemias poco diferenciados, pero también puede ocurrir con una serie de tumores
neoplásicos sólidos. El síndrome de lisis tumoral se desarrolla con mayor frecuencia durante el tratamiento con quimioterapia o radioterapia. Una vez
que se desarrolla, se debe emprender la expansión del volumen y corregir cualquier trastorno de electrólitos asociada. En este contexto la
hipocalcemia no debe tratarse, a menos que sea sintomática, para evitar calcificaciones metastásicas. La diálisis puede ser necesaria para el manejo
de la función renal alterada o la corrección de trastornos electrolíticos.
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randomized controlled trials. CJEM . 2016 Mar;18(2):112–120. [PubMed: 26988719]
Este metaanálisis no demostró beneficios sobre la mortalidad o efectos sobre el control de la presión intracraneal utilizando solución salina
hipertónica, y fue un resumen clave de once ensayos principales en el campo.
26. Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with
hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA . 2013 Nov 6;310(17):1809–1817. [PubMed: 24108515]
Este ensayo multicéntrico aleatorio no encontró diferencias en la mortalidad al comparar la reanimación con coloides de cristaloides, a los 28 días, en
una población mixta de ICU de pacientes con hipovolemia. Los autores observaron una reducción de 90 días en la mortalidad del grupo que recibió
coloides; sin embargo, advirtieron que esta observación fue exploratoria y requiere otros análisis.
27. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev . 2013 Feb 28;
(2):CD000567.2022415 6:4 P Your IP is 186.123.112.82
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Esta revisión
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riesgos de mortalidad, mientras que en el uso del almidón hidroxietil (HES, hydroxyethyl starch ) fue asociada con un posible incremento de la
mortalidad. La recomendación del análisis fue que el uso de coloides en la ICU no debería ser apoyado dado el incremento del costo y la ausencia de
Este ensayo multicéntrico aleatorio no encontró diferencias en la mortalidad al comparar la reanimación con coloides de cristaloides, a los 28 días, en
una población mixta de ICU de pacientes con hipovolemia. Los autores observaron una reducción de 90 díasUNIVERSIDAD
en la mortalidadADVENTISTA
del grupo que DE CHILE
recibió
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coloides; sin embargo, advirtieron que esta observación fue exploratoria y requiere otros análisis.
27. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev . 2013 Feb 28;
(2):CD000567.
Esta revisión Cochrane de 70 ensayos que incluyen datos de mortalidad no encontró beneficios a la reanimación con coloide para la reducción de los
riesgos de mortalidad, mientras que en el uso del almidón hidroxietil (HES, hydroxyethyl starch ) fue asociada con un posible incremento de la
mortalidad. La recomendación del análisis fue que el uso de coloides en la ICU no debería ser apoyado dado el incremento del costo y la ausencia de
beneficios contra la mortalidad.
28. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med . 2012 Nov
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En un estudio aleatorio diseñado para dirigir un resultado primario de mortalidad de 90 días, el uso de HES no reveló beneficios a la mortalidad por
encima de la solución salina, con un incremento estadísticamente significativo en la tasa de terapia de reemplazo renal después del uso de HES.
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tras la cirugía, y dio forma a algunas de las primeras preguntas en el campo de la ciencia de la reanimación posquirúrgica.
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Los índices publicados por la Sociedad Europea de Anestesiología (European Society of Anaesthesiology ) estuvieron entre los primeros que apoyaron
el uso de los principios de ERAS y ofrecieron una pauta para el diseño de la práctica de ERAS que evolucionó rápidamente a nivel mundial.
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Los metaanálisis de ensayos aleatorios controlados demostraron una marcada reducción en la morbilidad, en la estadía hospitalaria (LOS, hospital
length of stay ), en el ICU LOS, y en el tiempo de salida de las heces utilizando terapia de líquidos dirigida por objetivos para el manejo intraoperatorio
de los líquidos. Debe destacarse que en aquellos estudios donde se utilizó la vía multimodal ERAS, fueron reducidos los beneficios GDFT, aunque se
mantuvo una reducción en las principales morbilidades. Estos datos sugieren que los beneficios multimodales de ERAS pueden ser extendidos más
allá de sólo el manejo de los líquidos.
39. Miller TE, Roche AM, Mythen M. Fluid management and goaldirected therapy as an adjunct to enhanced recovery after surgery (ERAS). Can J
Anaesth . 2015 Feb;62(2):158–168. [PubMed: 25391735]
Los metaanálisis de ensayos aleatorios controlados demostraron una marcada reducción en la morbilidad, en UNIVERSIDAD ADVENTISTA
la estadía hospitalaria DE CHILE
(LOS, hospital
length of stay ), en el ICU LOS, y en el tiempo de salida de las heces utilizando terapia de líquidos dirigida por objetivos para el manejo intraoperatorio
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de los líquidos. Debe destacarse que en aquellos estudios donde se utilizó la vía multimodal ERAS, fueron reducidos los beneficios GDFT, aunque se
mantuvo una reducción en las principales morbilidades. Estos datos sugieren que los beneficios multimodales de ERAS pueden ser extendidos más
allá de sólo el manejo de los líquidos.
39. Miller TE, Roche AM, Mythen M. Fluid management and goaldirected therapy as an adjunct to enhanced recovery after surgery (ERAS). Can J
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CAPÍTULO 4: Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión
Ronald Chang; John B. Holcomb; Evan Leibner; Matthew Pommerening; Rosemary A. Kozar
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La vida útil de las plaquetas varía de 7 a 10 días. Los medicamentos que interfieren con la función plaquetaria incluyen la aspirina, el clopidogrel,
el prasugrel, el dipiridamol y los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa, glycoprotein IIb/IIIa). Aproximadamente de 5 a 7 días deben
transcurrir desde el momento en que se suspende el medicamento hasta que se realiza un procedimiento electivo.
2. La evidencia de laboratorio de la coagulopatía inducida por trauma se encuentra hasta en un tercio de los pacientes con lesiones graves en el
momento del ingreso. Es distinto de la coagulopatía intravascular diseminada y de las causas iatrogénicas de la coagulopatía, como la
hemodilución. Se han propuesto varios mecanismos no excluyentes mutuamente. Sin embargo, la relación entre las anomalías de la
coagulación en el laboratorio y el sangrado coagulopático clínicamente evidente no está clara.
3. Los anticoagulantes orales directos no tienen un método disponible para controlar la anticoagulación. Se ha aprobado un nuevo anticuerpo
monoclonal para revertir la coagulopatía debida al dabigitran, y los agentes se encuentran actualmente en ensayos clínicos para la reversión de
los anticoagulantes orales del factor Xa directo.
4. Al determinar la necesidad de reducir la anticoagulación terapéutica en el contexto preoperatorio y posoperatorio, el riesgo de sangrado del
paciente debe considerarse con cuidado contra el riesgo de tromboembolismo y usarse para guiar la necesidad de revertir la terapia de
anticoagulación antes de la operación y el momento de su reincorporación posoperatoria.
5. El control de daños en la resucitación tiene tres componentes básicos: hipotensión permisiva, minimización de la resucitación basada en
cristaloides y la administración de proporciones equilibradas de hemoderivados.
6. Se debe anticipar la necesidad de una transfusión masiva y se deben establecer pautas para proporcionar cantidades tempranas y equilibradas
de eritrocitos, plasma y plaquetas.
BIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA
La hemostasia es un proceso complejo cuya función es limitar la pérdida de sangre de un vaso lesionado. Cuatro eventos fisiológicos importantes
participan en el proceso hemostático: constricción vascular, formación de tapones plaquetarios, formación de fibrina y fibrinólisis. Aunque cada uno
tiende a activarse en orden, los cuatro procesos están interrelacionados, de modo que hay un continuo y múltiple reforzamiento. El proceso se
muestra esquemáticamente en la figura 4–1.
Figura 4–1.
Biología de la hemostasia. Los cuatro procesos fisiológicos que se interrelacionan para limitar la pérdida de sangre de un vaso lesionado se ilustran e
incluyen la constricción vascular, la formación de tapones plaquetarios, la formación de coágulos de fibrina y la fibrinólisis.

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CAPÍTULO 4: Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión, Ronald Chang; John B. Holcomb; Evan Leibner; Matthew Pommerening;
Rosemary A. Kozar
Figura 4–1.
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Biología de la hemostasia. Los cuatro procesos fisiológicos que se interrelacionan para limitar la pérdida de sangre de un vaso lesionado se ilustran e
incluyen la constricción vascular, la formación de tapones plaquetarios, la formación de coágulos de fibrina y la fibrinólisis.
Vasoconstricción
La constricción vascular es la respuesta inicial a la lesión vascular. Es más pronunciada en los vasos con músculos lisos en la capa media y depende de
la contracción local del músculo liso. La vasoconstricción se vincula con posterioridad a la formación del tapón plaquetario. El tromboxano A2 (TXA2,
thromboxane A2) se produce localmente en el sitio de la lesión a través de la liberación de ácido araquidónico de las membranas plaquetarias y es un
potente constrictor del músculo liso. De manera similar, la endotelina sintetizada por el endotelio lesionado y la serotonina (5hidroxitriptamina [5
HT, 5hydroxytryptamine]) liberada durante la agregación plaquetaria son potentes vasoconstrictores. Por último, la bradicinina y los fibrinopéptidos,
que están involucrados en el esquema de coagulación, también son capaces de contraer el músculo liso vascular.
La extensión de la vasoconstricción varía con el grado de la lesión en el vaso. Una pequeña arteria con una incisión lateral puede permanecer abierta
debido a fuerzas físicas, mientras que un vaso de tamaño similar con corte transversal puede contraerse en la medida en que el sangrado cesa
espontáneamente.
Función plaquetaria
Las plaquetas son fragmentos anucleados de megacariocitos. El número de plaquetas en circulación normal oscila entre 150 000 y 400 000/μL. Hasta
30% de las plaquetas circulantes pueden ser secuestradas en el bazo. Si no se consume en una reacción de coagulación, las plaquetas normalmente
son eliminadas por el bazo y tienen un promedio de vida útil de 7 a 10 días.
Las plaquetas desempeñan un papel integral en la hemostasia formando un tapón hemostático y contribuyendo a la formación de la trombina (fig. 4–
2). Las plaquetas por lo regular no se adhieren entre sí o a la pared del vaso, pero pueden formar un tapón que ayuda a detener el sangrado cuando se
produce una interrupción vascular. La lesión de la capa íntima en la pared vascular expone el colágeno subendotelial al que se unen las plaquetas.
Este proceso requiere el factor de Von Willebrand (vWF, von Willebrand factor), una proteína en el subendotelio que falta en los pacientes con la
enfermedad de Von Willebrand. El vWF se une a la glucoproteína (GP, glycoprotein) I/IX/V en la membrana plaquetaria. Después de la adhesión, las
plaquetas inician una reacción de liberación que recluta otras plaquetas de la sangre circulante para sellar el vaso roto. Hasta este punto, este proceso
se conoce como hemostasia primaria. La agregación plaquetaria es reversible y no está asociada con la secreción. Además, la heparina no interfiere
con esta reacción y, por tanto, la hemostasia puede ocurrir en el paciente heparinizado. El difosfato de adenosina (ADP, adenosine diphosphate) y la
serotonina son los principales mediadores en la agregación plaquetaria.
Figura 4–2.

Esquema de la activación plaquetaria y función del trombo. Page 2 / 46
Rosemary A. Kozar
se conoce como hemostasia primaria. La agregación plaquetaria es reversible y no está asociada con la secreción. Además, la heparina no interfiere
UNIVERSIDAD
con esta reacción y, por tanto, la hemostasia puede ocurrir en el paciente heparinizado. El difosfato de adenosina ADVENTISTA
(ADP, adenosine DE CHILE
diphosphate ) y la
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serotonina son los principales mediadores en la agregación plaquetaria.
Figura 4–2.
Esquema de la activación plaquetaria y función del trombo.
El ácido araquidónico liberado de las membranas plaquetarias se convierte por la ciclooxigenasa en prostaglandina G2 (PGG2, prostaglandin G2) y
luego en prostaglandina H2 (PGH2, prostaglandin H2), que a su vez se convierte en TXA2. El TXA2 tiene potentes efectos de vasoconstricción y
agregación plaquetaria. El ácido araquidónico también puede transportarse a las células endoteliales adyacentes y convertirse en prostaciclina (PGI2,
prostacyclin), que es un vasodilatador y actúa para inhibir la agregación plaquetaria. La ciclooxigenasa plaquetaria es inhibida irreversiblemente por
la aspirina y bloqueada de manera reversible por agentes antiinflamatorios no esteroides, pero no está afectada por los inhibidores de la
ciclooxigenasa2 (COX2, cyclooxygenase2).
En la segunda ola de agregación plaquetaria, se produce una reacción de liberación en la que se descargan varias sustancias, como ADP, Ca2+,
serotonina, TXA2 y proteínas de gránulos α. El fibrinógeno es un cofactor requerido para este proceso, que actúa como un puente para el receptor GP
IIb/IIIa en las plaquetas activadas. La reacción de liberación da como resultado la compactación de las plaquetas en un tapón, un proceso que ya no es
reversible. La trombospondina, otra proteína secretada por el gránulo α, estabiliza la unión del fibrinógeno a la superficie plaquetaria activada y
refuerza las interacciones plaquetaplaqueta. El factor plaquetario 4 (PF4, platelet factor 4) y la αtromboglobulina también se secretan durante la
reacción de liberación. El PF4 es un potente antagonista de la heparina. La segunda ola de agregación plaquetaria es inhibida por la aspirina y los
fármacos antiinflamatorios no esteroides, por el monofosfato de adenosina cíclico (cAMP, cyclic adenosine monophosphate) y por el óxido nítrico.
Como consecuencia de la reacción de liberación, se producen alteraciones en los fosfolípidos de la membrana plaquetaria que permiten que el calcio
y los factores de coagulación se unan a la superficie plaquetaria, formando complejos enzimáticamente activos. La superficie de las lipoproteínas
alteradas (a veces denominada factor plaquetario 3) cataliza las reacciones que participan en la conversión de la protrombina (factor II) a trombina
(factor IIa) por el factor X (Xa) activado en presencia del factor V y el calcio, y está involucrada en la reacción por la cual es activado el factor IX (IXa,
activated factor IX), el factor VIII y el factor X es activado por el calcio. Las plaquetas también pueden jugar un papel en la activación inicial de los
factores XI y XII.
Coagulación
La hemostasia implica una interacción compleja y una combinación de interacciones entre las plaquetas, el endotelio y múltiples factores de
coagulación en la circulación o unidos a la membrana. Aunque es demasiado simplista y no refleja la profundidad o la complejidad de estas
interacciones, la cascada de coagulación se ha representado tradicionalmente como dos vías posibles que convergen en una única vía común (fig. 4–
3). Si bien esta vía refleja el proceso básico y las secuencias que conducen a la formación de un coágulo, no se incluyen los numerosos bucles de
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endotelial y las funciones plaquetarias. La ruta intrínseca comienza con la activación del factor XII que
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4: Hemostasia, hemorragia y transfusión,
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Coagulación
La hemostasia implica una interacción compleja y una combinación de interacciones entre las plaquetas, el endotelio y múltiples
Access Provided by: factores de
coagulación en la circulación o unidos a la membrana. Aunque es demasiado simplista y no refleja la profundidad o la complejidad de estas
interacciones, la cascada de coagulación se ha representado tradicionalmente como dos vías posibles que convergen en una única vía común (fig. 4–
3). Si bien esta vía refleja el proceso básico y las secuencias que conducen a la formación de un coágulo, no se incluyen los numerosos bucles de
retroalimentación, la interacción endotelial y las funciones plaquetarias. La ruta intrínseca comienza con la activación del factor XII que
posteriormente activa los factores XI, IX y VIII. En esta ruta, cada uno de los factores principales es “intrínseco” al plasma circulante, por lo que no se
requiere ninguna superficie para iniciar el proceso. En la vía extrínseca, el factor tisular (TF, tissue factor) se libera o se expone en la superficie del
endotelio, uniéndose al factor VII en la circulación, lo que facilita su activación a VIIa. Cada una de estas vías continúa en una secuencia común que
comienza con la activación del factor X a Xa (en presencia de VIIIa). Posteriormente, Xa (con la ayuda del factor Va) convierte el factor II (protrombina)
en trombina y luego el factor I (fibrinógeno) en fibrina. La formación de coágulos ocurre después de que los monómeros de fibrina se entrecruzan con
los polímeros con la ayuda del factor XIII.
Figura 4–3.
Esquema del sistema de coagulación. HMW = alto peso molecular (high molecular weight).
Una característica conveniente para representar la cascada de coagulación con dos brazos fusionados es que las pruebas de laboratorio comúnmente
utilizadas segregan anomalías de coagulación en uno de los dos brazos. Un tiempo elevado de tromboplastina parcial activada (aPTT, activated partial
thromboplastin time) se asocia con una función anormal del brazo intrínseco de la cascada (II, IX, X, XI, XII), mientras que el tiempo de protrombina (PT,
prothrombin time) se asocia con el brazo extrínseco (II, VII, X). La deficiencia de vitamina K o el uso de la warfarina afectan los factores II, VII, IX y X.
Ampliando el concepto básico de la figura 4–3, el modelo de hemostasia basado en células, dividido en las fases de iniciación, amplificación y
propagación, proporciona una imagen más completa de la formación de los coágulos. Durante el inicio, la vía primaria para la coagulación se inicia
con la exposición al TF después de una lesión subendotelial. El TF se une a VIIa, y este complejo cataliza la activación del factor X a Xa y de IX a IXa, que a
su vez activa el factor V a Va. Este complejo de “protrombinasa” genera pequeñas cantidades de trombina a partir de protrombina en un proceso
dependiente del calcio. Durante la amplificación, las plaquetas se adhieren a los componentes de la matriz extracelular en el sitio de la lesión y se
activan tras la exposición a la trombina y otros estímulos. Finalmente, durante la fase de propagación, los complejos de “tenasa” (factor VIIIa/IXa) y
protrombinasa (factor Va/Xa) se ensamblan en las superficies de las plaquetas activadas. Esto da como resultado la generación a gran escala de
trombina (“estallido de trombina”) y fibrina.
Al aprovechar la redundancia inherente al sistema de coagulación, el factor VIIIa se combina con IXa para formar el complejo de factores intrínsecos. El
factor IXa es responsable de la mayor parte de la conversión del factor X en Xa. Este complejo (VIIIaIXa) es 50 veces más efectivo para catalizar la
activación del factor X que el complejo extrínseco (TFVIIa) y de cinco a seis veces más efectivo que el factor IXa solo.
Una vez formada, la trombina abandona la superficie de la membrana y convierte el fibrinógeno mediante dos etapas de escisión en fibrina y dos
péptidos pequeños denominados fibrinopéptidos A y B. La eliminación del fibrinopéptido A permite la polimerización de extremo a extremo de las
moléculas de fibrina, mientras que la escisión del fibrinopéptido B permite la polimerización lado a lado del coágulo de fibrina. Este último paso se ve
facilitado por el inhibidor de la fibrinólisis activable trombina (TAFI, thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor), que actúa para estabilizar el coágulo
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CAPÍTULO 4: Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión, Ronald Chang; John B. Holcomb; Evan Leibner; Matthew Pommerening; Page 4 / 46
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Rosemary A. Kozarla hemorragia profunda con la abrumadora carga de coágulos, existen varios procesos relacionados para prevenir la propagación
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Una vez formada, la trombina abandona la superficie de la membrana y convierte el fibrinógeno mediante dos ADVENTISTA
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péptidos pequeños denominados fibrinopéptidos A y B. La eliminación del fibrinopéptido A permite la polimerización de extremo a extremo de las
moléculas de fibrina, mientras que la escisión del fibrinopéptido B permite la polimerización lado a lado del coágulo de fibrina. Este último paso se ve
facilitado por el inhibidor de la fibrinólisis activable trombina (TAFI, thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor), que actúa para estabilizar el coágulo
resultante.
Al buscar equilibrar la hemorragia profunda con la abrumadora carga de coágulos, existen varios procesos relacionados para prevenir la propagación
del coágulo más allá del sitio de la lesión.1 Primero, la inhibición por retroalimentación en la cascada de coagulación, que desactiva los complejos de
enzimas que conducen a la formación de la trombina. La trombomodulina (TM, thrombomodulin) presentada por el endotelio sirve como un
“sumidero de trombina” al formar un complejo con la trombina, por lo que ya no está disponible para escindir el fibrinógeno. Esto luego activa la
proteína C (APC, activates protein C) y reduce la generación de trombina al inhibir los factores V y VIII. En segundo lugar, el activador del plasminógeno
tisular (tPA, tissue plasminogen activator) se libera del endotelio después de la lesión, escindiendo el plasminógeno para iniciar la fibrinólisis. A
continuación, la APC consume el inhibidor del activador del plasminógeno1 (PAI1, plasminogen activator inhibitor1), lo que lleva a un aumento de la
actividad de tPA y la fibrinólisis. En relación con la respuesta anticoagulante para inhibir la formación de trombina, se libera el inhibidor de la vía del
factor tisular (TFPI, tissue factor pathway inhibitor), bloqueando el complejo TFVIIa y reduciendo la producción de los factores Xa y IXa. La
antitrombina III (ATIII, antithrombin III) neutraliza todas las serina proteasas procoagulantes y también inhibe el complejo TFVIIa. El mecanismo más
potente de la inhibición de la trombina es el sistema APC. La APC forma un complejo con su cofactor, la proteína S, sobre una superficie de fosfolípido.
Este complejo luego escinde los factores Va y VIIIa, de modo que ya no pueden participar en la formación de TFVIIa o complejos de protrombinasa.
Esto es de interés clínico en forma de una mutación genética, llamada factor V Leiden. En este contexto, el factor V es resistente a la escisión por APC,
por lo que permanece activo como procoagulante. Los pacientes con factor V Leiden están predispuestos a eventos tromboembólicos venosos.
La degradación del coágulo de fibrina se logra mediante la plasmina, una proteasa de serina derivada de la proenzima plasminógeno. La formación de
la plasmina se produce como resultado de uno de varios activadores de plasminógeno. El tPA está formado por el endotelio y otras células de la pared
vascular y es la principal forma circulante de esta familia de enzimas. El tPA es selectivo para el plasminógeno unido a la fibrina, por lo que la actividad
fibrinolítica endógena ocurre predominantemente en el sitio de formación del coágulo. El otro activador principal del plasminógeno, el activador del
plasminógeno urocinasa (uPA, urokinase plasminogen activator), también producido por las células endoteliales y por el urotelio, no es selectivo para
el plasminógeno unido a la fibrina. Cabe destacar que el complejo de trombinaTM activa el TAFI, lo que produce un efecto mixto sobre la estabilidad
del coágulo. Además de inhibir la fibrinólisis directamente, la eliminación por el TAFI de la lisina terminal en la molécula de fibrina hace que el coágulo
sea más susceptible a la lisis por la plasmina.
Fibrinólisis
La descomposición del coágulo de fibrina (lisis) permite la restauración del flujo sanguíneo durante el proceso de curación después de la lesión y
comienza al mismo tiempo que se inicia la formación de los coágulos. Los polímeros de fibrina se degradan por la plasmina, una serina proteasa
derivada de la proenzima plasminógeno. El plasminógeno se convierte en plasmina por uno de varios activadores del plasminógeno, incluido el tPA.
La plasmina luego degrada la malla de fibrina en varios lugares, lo que lleva a la producción de fragmentos circulantes, denominados productos de
degradación de la fibrina (FDP, fibrin degradation products), que son eliminados por otras proteasas o por el riñón y el hígado (fig. 4–4). La fibrinólisis
es dirigida por las cinasas circulantes, los activadores tisulares y la calicreína presentes en el endotelio vascular. El tPA es sintetizado por las células
endoteliales y liberado por las células en la estimulación de la trombina. La bradicinina, un potente vasodilatador dependiente del endotelio, se
escinde del cininógeno de alto peso molecular por la calicreína y aumenta la liberación de tPA. Tanto el tPA como el plasminógeno se unen a la fibrina
a medida que se forma, y este complejo trimolecular escinde la fibrina de manera muy eficiente. Sin embargo, una vez que se genera la plasmina,
escinde la fibrina de manera algo menos eficiente.
Figura 4–4.
Formación de productos de la degradación de la fibrina (FDP). tPA = activador del plasminógeno tisular.

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escinde la fibrina de manera algo menos eficiente.
Figura 4–4.
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Formación de productos de la degradación de la fibrina (FDP). tPA = activador del plasminógeno tisular.
Al igual que con la formación de coágulos, la fibrinólisis también se mantiene controlada mediante varios mecanismos robustos. El tPA activa el
plasminógeno de manera más eficiente cuando se une a la fibrina, de modo que la plasmina se forma selectivamente en el coágulo. La plasmina es
inhibida por la antiplasmina α2, una proteína que está unida por enlaces cruzados a la fibrina por el factor XIII, lo que ayuda a garantizar que la lisis del
coágulo no se produzca con demasiada rapidez. Toda plasmina circulante también es inhibida por acción de la antiplasmina α2 y tPA o urocinasa
circulantes. La lisis del coágulo produce FDP que incluyen fragmentos E y dímeros D. Estos fragmentos más pequeños interfieren con la agregación
plaquetaria normal, y los fragmentos más grandes pueden incorporarse en el coágulo en lugar de los monómeros de fibrina normales. Esto puede
resultar en un coágulo inestable como se ve en los casos de la coagulopatía intensa como la hiperfibrinólisis asociada con la coagulopatía inducida
por el trauma o la coagulopatía intravascular diseminada. La presencia de dímeros D en la circulación puede servir como un marcador de trombosis u
otras afecciones en las que está presente una activación significativa del sistema fibrinolítico. Otro inhibidor del sistema fibrinolítico es el TAFI, que
elimina los residuos de lisina de la fibrina que son esenciales para la unión con el plasminógeno.
DEFICIENCIAS DEL FACTOR CONGÉNITO

Deficiencias de factores de coagulación
Se observan deficiencias hereditarias en todos los factores de coagulación. Sin embargo, los tres más frecuentes son la deficiencia de factor VIII
(hemofilia A), la deficiencia de factor IX (hemofilia B o enfermedad de Christmas) y la deficiencia de factor XI. La hemofilia A y la hemofilia B se heredan
como trastornos recesivos ligados al sexo, y los hombres se ven afectados casi exclusivamente. La gravedad clínica de la hemofilia A y la hemofilia B
depende del nivel medible del factor VIII o el factor IX en el plasma del paciente. Los niveles del factor plasmático inferiores a 1% de lo normal se
consideran enfermedad grave, niveles del factor entre 1 y 5% de enfermedad moderadamente grave y niveles entre 5 y 30% de enfermedad leve. Los
pacientes con hemofilia grave tienen hemorragias espontáneas, frecuentemente en las articulaciones, lo que lleva a artropatías paralizantes. Las
hemorragias intracraneales, los hematomas intramusculares, los hematomas retroperitoneales y las hemorragias gastrointestinales, genitourinarias y
retrofaríngeas se agregan a las secuelas clínicas observadas con la enfermedad grave. Los pacientes con hemofilia moderadamente grave tienen
menos sangrado espontáneo, pero es probable que sangren intensamente después de un traumatismo o cirugía. Los hemofílicos leves no sangran
espontáneamente y tienen un sangrado menor después de un traumatismo importante o cirugía. Dado que la función plaquetaria es normal en los
hemofílicos, es posible que los pacientes no sangren inmediatamente después de una lesión o cirugía menor, ya que tienen una respuesta normal en
la activación de las plaquetas y en la formación del tapón de plaquetas. A veces, el diagnóstico de hemofilia no se realiza en estos pacientes hasta
después de su primer procedimiento menor (p. ej., extracción dental o amigdalectomía).
Los pacientes con hemofilia A o B se tratan con concentrados de factor VIII o factor IX, respectivamente. El factor VIII recombinante se recomienda de
manera repetida para pacientes no tratados con anterioridad y, en general, se recomienda en aquellos con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
y el virus de la hepatitis C (HCV, hepatitis C virus) seronegativos. Para la sustitución del factor IX, los productos preferidos son el factor IX recombinante
o de alta pureza. En general, los niveles de actividad deben restablecerse en 30 a 40% para hemorragias leves, 50% para hemorragias graves y 80 a
100% en hemorragias potencialmente mortales. Hasta 20% de los hemofílicos con deficiencia de factor VIII desarrollan inhibidores que pueden
neutralizar el factor VIII. Para los pacientes con títulos bajos, los inhibidores se pueden superar con dosis más altas de factor VIII. Para pacientes con
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tratamientos alternativos que pueden incluir factor VIII porcino, concentrados de complejo de protrombina,
concentrados de complejo de protrombina activada o factor VIIa recombinante. Para los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos
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Los pacientes con hemofilia A o B se tratan con concentrados de factor VIII o factor IX, respectivamente. El factor VIII recombinante se recomienda de
manera repetida para pacientes no tratados con anterioridad y, en general, se recomienda en aquellos con elUNIVERSIDAD ADVENTISTA
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humana (VIH)
y el virus de la hepatitis C (HCV, hepatitis C virus) seronegativos. Para la sustitución del factor IX, los productos preferidos
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o de alta pureza. En general, los niveles de actividad deben restablecerse en 30 a 40% para hemorragias leves, 50% para hemorragias graves y 80 a
100% en hemorragias potencialmente mortales. Hasta 20% de los hemofílicos con deficiencia de factor VIII desarrollan inhibidores que pueden
neutralizar el factor VIII. Para los pacientes con títulos bajos, los inhibidores se pueden superar con dosis más altas de factor VIII. Para pacientes con
inhibidores de título alto, se deben usar tratamientos alternativos que pueden incluir factor VIII porcino, concentrados de complejo de protrombina,
concentrados de complejo de protrombina activada o factor VIIa recombinante. Para los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos
electivos, se recomienda un enfoque multidisciplinario con planificación y reemplazo preoperatorios.2
Enfermedad de Von Willebrand
La enfermedad de Von Willebrand (vWD, Von Willebrand’s disease), el trastorno hemorrágico congénito más común, se caracteriza por un defecto
cuantitativo o cualitativo en vWF, una glucoproteína grande responsable de llevar el factor VIII y de la adherencia plaquetaria. Este último es
importante para la adhesión plaquetaria normal al subendotelio expuesto y para la agregación en condiciones de flujo turbulento. Los pacientes con
vWD tienen un sangrado que es característico de los trastornos plaquetarios, como equimosis fáciles y sangrado de la mucosa. La menorragia es
común en las mujeres. La vWD se clasifica en tres tipos. El tipo I es una deficiencia cuantitativa parcial; el tipo II es un defecto cualitativo; tipo III es la
deficiencia total. Para la hemorragia, los pacientes de tipo I por lo regular responden bien a la desmopresina (DDAVP). Los pacientes de tipo II pueden
responder, dependiendo del defecto particular. Los pacientes de tipo III generalmente no responden. Estos pacientes pueden requerir concentrados
de vWF.3
Deficiencia del factor XI
La deficiencia del factor XI, una condición hereditaria autosómica recesiva a veces llamada hemofilia C, es más frecuente en la población judía
ashkenazi, pero se encuentra en todas las razas. El sangrado espontáneo es raro, pero el sangrado puede ocurrir después de una cirugía, trauma o
procedimientos invasivos. El tratamiento de los pacientes con deficiencia de factor XI que presentan sangrado o en los que se planifica una cirugía y se
sabe que han sangrado con anterioridad, se realiza con plasma fresco congelado (FFP, fresh frozen plasma). Cada mililitro de plasma contiene 1
unidad de actividad del factor XI, por lo que el volumen necesario depende del nivel de referencia del paciente, el nivel deseado y el volumen de
plasma. Los antifibrinolíticos pueden ser útiles en pacientes con menorragia. El factor VIIa se recomienda para pacientes con anticuerpos antifactor XI,
aunque se ha reportado eventos trombóticos.4 Se ha renovado el interés en los inhibidores del factor XI como agentes antitrombóticos porque los
pacientes con deficiencia en el factor XI habitualmente tienen un riesgo de sangrado mínimo, a menos que exista una deficiencia grave que parezca
estar protegida de la trombosis.5
Deficiencia de los factores II (protrombina), V y X
Las deficiencias hereditarias de los factores II, V y X son raras. Estas deficiencias se heredan como autosómicas recesivas. Se encuentra sangrado
significativo en homocigotos con menos de 1% de la actividad normal. El sangrado con cualquiera de estas deficiencias se trata con FFP. Similar al
factor XI, el FFP contiene una unidad de actividad de cada uno por mililitro. Sin embargo, la actividad del factor V disminuye debido a su inestabilidad
inherente. La vida media de la protrombina (factor II) es larga (aproximadamente 72 horas), y sólo se necesita alrededor de 25% de un nivel normal
para la hemostasia. Los concentrados del complejo de protrombina se pueden usar para tratar las deficiencias de protrombina o del factor X. Las
infusiones diarias de FFP se usan para tratar el sangrado en la deficiencia de factor V, con un objetivo de 20 a 25% de actividad. La deficiencia del factor
V puede ser heredada con la deficiencia del factor VIII. El tratamiento del sangrado en individuos con la deficiencia combinada requiere el concentrado
del factor VIII y FFP. Algunos pacientes también carecen del factor V que normalmente se encuentra en las plaquetas y pueden necesitar transfusiones
de plaquetas, así como FFP.
Deficiencia del factor VII
La deficiencia hereditaria del factor VII es un raro trastorno autosómico recesivo. El sangrado clínico puede variar ampliamente y no siempre se
correlaciona con el nivel de actividad coagulante del factor VII en el plasma. El sangrado es poco común a menos que el nivel sea inferior a 3%. Las
manifestaciones de sangrado más comunes incluyen hematomas fáciles y sangrado de la mucosa, en particular epistaxis o sangrado de la mucosa
oral. El sangrado posoperatorio también es común, lo que ocurre en 30% de los procedimientos quirúrgicos.6 El tratamiento se realiza con FFP o
factor VIIa recombinante. La vida media del factor VIIa recombinante es de aproximadamente 2 horas, pero se puede lograr una hemostasia excelente
con infusiones frecuentes. La vida media del factor VII en FFP es de hasta 4 horas.
Deficiencia del factor XIII
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reconocida originalmente por Duckert en 1960, es una rara enfermedad autosómica recesiva que suele
asociarse
Rosemarycon una diátesis hemorrágica grave.7 La proporción hombremujer es de 1:1. Aunque la deficiencia adquirida de FXIII se ha descrito en
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niños es la deficiencia hereditaria.8 La hemorragia por lo común se retrasa porque los coágulos se forman normalmente pero son susceptibles a la
oral. El sangrado posoperatorio también es común, lo que ocurre en 30% de los procedimientos quirúrgicos.6 El tratamiento se realiza con FFP o
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factor VIIa recombinante. La vida media del factor VIIa recombinante es de aproximadamente 2 horas, pero se ADVENTISTA
puede lograr una DE CHILE
hemostasia excelente
con infusiones frecuentes. La vida media del factor VII en FFP es de hasta 4 horas. Access Provided by:
Deficiencia del factor XIII
La deficiencia congénita del factor XIII (FXIII), reconocida originalmente por Duckert en 1960, es una rara enfermedad autosómica recesiva que suele
asociarse con una diátesis hemorrágica grave.7 La proporción hombremujer es de 1:1. Aunque la deficiencia adquirida de FXIII se ha descrito en
asociación con insuficiencia hepática, enfermedad intestinal inflamatoria y leucemia mieloide, la única asociación significativa con la hemorragia en
niños es la deficiencia hereditaria.8 La hemorragia por lo común se retrasa porque los coágulos se forman normalmente pero son susceptibles a la
fibrinólisis. Es característico el sangrado del muñón umbilical y existe un alto riesgo de sangrado intracraneal. El aborto espontáneo es usual en las
mujeres que presentan deficiencia de factor XIII, a menos que reciban terapia de reemplazo. El reemplazo puede realizarse con FFP, crioprecipitado o
un concentrado de factor XIII. Los niveles de 1 a 2% son generalmente adecuados para la hemostasia.
Defectos funcionales de las plaquetas
Los defectos funcionales plaquetarios hereditarios incluyen anomalías de las proteínas de la superficie de las plaquetas, de los gránulos de las
plaquetas y defectos enzimáticos. Las principales anomalías proteicas de la superficie son la trombastenia y el síndrome de BernardSoulier. La
trombastenia, o trombastenia de Glanzmann, es un trastorno genético plaquetario raro, heredado de un patrón autosómico recesivo, en el que la
glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) carece o está presente, pero es disfuncional. Este defecto conduce a una agregación plaquetaria
defectuosa y al posterior sangrado. El trastorno fue descrito por primera vez por el Dr. Eduard Glanzmann en 1918.9 La hemorragia en pacientes
trombasténicos debe tratarse con transfusiones de plaquetas. El síndrome de BernardSoulier es causado por un defecto en el receptor GP Ib/IX/V
para el vWF, que es necesario en la adhesión de las plaquetas al subendotelio. La transfusión de plaquetas normales es necesaria en el sangrado en
estos pacientes.
El defecto plaquetario intrínseco más común son las enfermedades por almacenamiento. Implica la pérdida de gránulos densos (sitios de
almacenamiento de ADP, trifosfato de adenosina [ATP, adenosine triphosphate], Ca2+ y fosfato inorgánico) y gránulos α. La deficiencia de gránulos
densos es el más frecuente de estos. Puede ser un defecto aislado u ocurrir con albinismo parcial en el síndrome de HermanskyPudlak. El sangrado es
variable, dependiendo de la gravedad del defecto del gránulo. El sangrado es causado por la disminución de la liberación de ADP de estas plaquetas.
Se han informado algunos pacientes que tienen números reducidos de gránulos tanto densos como α. Ellos tienen un trastorno hemorrágico más
grave. Los pacientes con sangrado leve como consecuencia de una forma de enfermedad en la reserva de almacenamiento pueden tratarse con
DDAVP. Es probable que los altos niveles de vWF en el plasma después de DDAVP compensen de alguna manera el defecto plaquetario intrínseco. Con
sangrado más intenso, se requiere una transfusión de plaquetas.
DEFECTOS HEMOSTÁTICOS ADQUIRIDOS

Anormalidades de las plaquetas
Los defectos adquiridos de las plaquetas son mucho más comunes que los defectos congénitos y pueden ser cuantitativas o cualitativas, aunque
algunos pacientes tienen ambos tipos de defectos. Los defectos cuantitativos pueden ser el resultado de una falla en la producción, una supervivencia
más corta o un secuestro. El fracaso de la producción es generalmente el resultado de trastornos de la médula ósea, como leucemia, síndrome
mielodisplásico, deficiencia grave de vitamina B12 o de folato, fármacos quimioterapéuticos, radiación, intoxicación aguda por etanol o infección viral.
Si existe una anomalía cuantitativa y el tratamiento está indicado ya sea debido a los síntomas o la necesidad de un procedimiento invasivo, se utiliza
la transfusión de plaquetas. Las etiologías de los defectos se revisan en el cuadro 4–1.
Cuadro 4–1
Etiología de los trastornos plaquetarios adquiridos
A. Trastornos cuantitativos
1. Fracaso de la producción: relacionado con el deterioro de la función de la médula ósea
a. Leucemia
b. Trastorno mieloproliferativo
c. Deficiencias de B12 o folato
d. Quimioterapia o radioterapia
e. Intoxicación aguda por alcohol
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f. Infecciones P Your IP is 186.123.112.82
CAPÍTULO2.4:Supervivencia
Hemostasia, hemorragia
disminuida
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quirúrgica y transfusión, Ronald Chang; John B. Holcomb; Evan Leibner; Matthew Pommerening;
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a. Mediación inmune
1. Trombocitopenia idiopática (ITP)
más corta o un secuestro. El fracaso de la producción es generalmente el resultado de trastornos de la médula ósea, como leucemia, síndrome
mielodisplásico, deficiencia grave de vitamina B12 o de folato, fármacos quimioterapéuticos, radiación, intoxicación aguda por etanol o infección viral.
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Si existe una anomalía cuantitativa y el tratamiento está indicado ya sea debido a los síntomas o la necesidad de un procedimiento invasivo, se utiliza
la transfusión de plaquetas. Las etiologías de los defectos se revisan en el cuadro 4–1.
Cuadro 4–1
Etiología de los trastornos plaquetarios adquiridos
A. Trastornos cuantitativos
1. Fracaso de la producción: relacionado con el deterioro de la función de la médula ósea
a. Leucemia
b. Trastorno mieloproliferativo
c. Deficiencias de B12 o folato
d. Quimioterapia o radioterapia
e. Intoxicación aguda por alcohol
f. Infecciones virales
2. Supervivencia disminuida
a. Mediación inmune
1. Trombocitopenia idiopática (ITP)
2. Trombocitopenia inducida por heparina
3. Trastornos autoinmunes o neoplasias de células B
4. Trombocitopenia secundaria
b. Coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation)
c. Relacionados con trombos plaquetarios
1. Púrpura trombocitopénica (TTP, thrombocytopenic purpura)
2. Síndrome urémico hemolítico (HUS, hemolytic uremic syndrome)
3. Secuestro
a. Hipertensión portal
b. Sarcoide
c. Linfoma
d. Enfermedad de Gaucher
B. Trastornos cualitativos
1. Transfusión masiva
2. Inhibidores de plaquetas terapéuticos
3. Estados de la enfermedad
a. Trastornos mieloproliferativos
b. Gammapatías monoclonales
c. Enfermedad del hígado
Defectos cuantitativos
La supervivencia plaquetaria reducida se observa en la trombocitopenia inmune, la coagulación intravascular diseminada o los trastornos
caracterizados por los trombos plaquetarios, como la púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome urémico hemolítico. La trombocitopenia
inmune puede ser idiopática o estar asociada con otros trastornos autoinmunes o con tumores malignos de células B de bajo grado, y también puede
ser secundaria a infecciones virales (incluido el VIH) o a los medicamentos. La trombocitopenia inmunitaria secundaria a menudo se presenta con un
recuento plaquetario muy bajo, petequias y púrpura, y epistaxis. Grandes plaquetas se ven en los frotis periféricos. El tratamiento inicial consiste en
corticosteroides, gammaglobulina intravenosa o inmunoglobulina antiD en pacientes con Rh positivo. Tanto la gammaglobulina como la
inmunoglobulina antiD son rápidas en el inicio. Las transfusiones de plaquetas por lo regular no son necesarias a menos que ocurra un sangrado del
sistema nervioso central o un sangrado activo de otros sitios. La supervivencia de las plaquetas transfundidas suele ser corta.
La trombocitopenia inmune primaria también se conoce como púrpura trombocitopénica idiopática (ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura). En
los niños, suele ser de inicio agudo, de corta duración y, por lo general, sigue una enfermedad viral. En contraste, la ITP en adultos es de inicio gradual,
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de la ITP implica
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tanto la producción deficiente de plaquetas como la destrucción plaquetaria mediada por células T. Las opciones de tratamiento se resumen en el
cuadro 4–2.11 El tratamiento de la trombocitopenia inmunitaria inducida por fármacos puede implicar simplemente la retirada del fármaco causal,
corticosteroides, gammaglobulina intravenosa o inmunoglobulina antiD en pacientes con Rh positivo. Tanto la gammaglobulina como la
inmunoglobulina antiD son rápidas en el inicio. Las transfusiones de plaquetas por lo regular no son necesarias a menos que
UNIVERSIDAD ocurra un sangrado
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sistema nervioso central o un sangrado activo de otros sitios. La supervivencia de las plaquetas transfundidas suele ser corta.
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La trombocitopenia inmune primaria también se conoce como púrpura trombocitopénica idiopática (ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura). En
los niños, suele ser de inicio agudo, de corta duración y, por lo general, sigue una enfermedad viral. En contraste, la ITP en adultos es de inicio gradual,
de naturaleza crónica y no tiene una causa identificable. Debido a que las plaquetas circulantes en la ITP son jóvenes y funcionales, el sangrado es
menor para un recuento de plaquetas dado que cuando hay un fallo en la producción de plaquetas. Se cree que la fisiopatología de la ITP implica
tanto la producción deficiente de plaquetas como la destrucción plaquetaria mediada por células T.10 Las opciones de tratamiento se resumen en el
cuadro 4–2.11 El tratamiento de la trombocitopenia inmunitaria inducida por fármacos puede implicar simplemente la retirada del fármaco causal,
pero los corticosteroides, la gammaglobulina y la inmunoglobulina antiD pueden acelerar la recuperación del recuento.12,13
Cuadro 4–2
Tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) en adultos
Primera linea:
a. Corticosteroides: se prefieren cursos más largos de corticosteroides en lugar de cursos más cortos de los mismos
b. Inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous immunoglobulin) o inmunoglobulina antiD: la dosis debe ser inicialmente de 1 g/kg como dosis
única. Esta dosis puede repetirse si es necesario
Segunda linea:
a. Esplenectomía
b. Rituximab, un anticuerpo monoclonal antiCD 20
c. Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO, thrombopoietin)
d. Agentes inmunosupresores
Tercera línea: (falla la terapia de primera y segunda líneas)

a. Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO)
b. Combinación de terapias de primera y segunda líneas
c. Quimioterapia combinada
La trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparininduced thrombocytopenia) es una forma de trombocitopenia inmune inducida por
fármacos. Es un evento inmunológico durante el cual los anticuerpos contra el factor plaquetario 4 (PF4) formados durante la exposición a la heparina
afectan la activación de las plaquetas y la función endotelial con la trombocitopenia resultante y la trombosis intravascular.14 El recuento de plaquetas
generalmente comienza a disminuir de 5 a 7 días después de que se inicia la heparina, pero si es una reexposición, la disminución en el conteo puede
ocurrir dentro de 1 a 2 días. Se debe sospechar HIT si el recuento de plaquetas cae a menos de 100 000 o si se reduce en 50% desde el inicio en un
paciente que recibe la heparina. Si bien la HIT es más común con la heparina no fraccionada en dosis completa (1 a 3%), también puede ocurrir con
dosis profilácticas o con heparinas de bajo peso molecular. Curiosamente, alrededor de 17% de los pacientes que reciben heparina no fraccionada y
8% que reciben heparina de bajo peso molecular desarrollan anticuerpos contra el PF4, pero un porcentaje mucho menor desarrolla
trombocitopenia, e incluso menos desarrollan HIT clínica.15 Además de la trombocitopenia leve a moderada, este trastorno se caracteriza por una alta
incidencia de trombosis que puede ser arterial o venosa. Es importante destacar que la ausencia de trombocitopenia en estos pacientes no excluye el
diagnóstico de HIT. El sistema de calificación de 4T de Lo et al., puede usarse para evaluar la probabilidad de HIT antes de la prueba e incorpora el
momento y la magnitud de la caída del recuento de plaquetas, la nueva trombosis y la probabilidad de otras razones para la trombocitopenia.16 Una
puntuación de probabilidad baja de 4T es bastante exacto en la exclusión de HIT, pero los pacientes con puntajes de probabilidad intermedios o altos
requieren una evaluación adicional.
Las pruebas de laboratorio deben incluir una prueba ELISA para detectar el factor antiplaquetario 4heparina. Desafortunadamente, esta prueba, al
igual que las 4T, tiene un valor predictivo negativo alto pero un valor predictivo positivo bajo. Mientras que un ELISA negativo esencialmente descarta
la HIT, un ELISA positivo no confirma la HIT. Para aumentar la especificidad de este ensayo, puede restringirse a los anticuerpos IgG u obtenerse junto
con un ensayo funcional como el ensayo de liberación de la serotonina y la prueba de activación de las plaquetas inducida por la heparina. Ambos
están disponibles sólo en laboratorios especializados y sólo deben usarse como ensayos de diagnóstico de segunda línea.17
El tratamiento inicial en la sospecha de HIT es suspender la heparina y comenzar con un anticoagulante alternativo. Detener la heparina sin agregar
otro anticoagulante no es adecuado para prevenir la trombosis en este contexto. Los anticoagulantes alternativos son principalmente los inhibidores
de la trombina.
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CAPÍTULO 4: Hemostasia, hemorragia quirúrgica
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agente alternativo y el recuento de plaquetas ha comenzado a recuperarse.
con un ensayo funcional como el ensayo de liberación de la serotonina y la prueba de activación de las plaquetas inducida por la heparina. Ambos
están disponibles sólo en laboratorios especializados y sólo deben usarse como ensayos de diagnóstico de segunda línea.17
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El tratamiento inicial en la sospecha de HIT es suspender la heparina y comenzar con un anticoagulante alternativo. Detener la heparina sin agregar
otro anticoagulante no es adecuado para prevenir la trombosis en este contexto. Los anticoagulantes alternativos son principalmente los inhibidores
de la trombina. La guía más reciente del Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians) recomienda la lepirudina, el
argatroban o el danaparoid para pacientes con función renal normal y el argatroban para pacientes con insuficiencia renal.18 Debido a que la
warfarina induce un estado hipercoagulable, sólo se debe instituir este medicamento una vez que se ha logrado la anticoagulación completa con un
agente alternativo y el recuento de plaquetas ha comenzado a recuperarse.
Estos también son trastornos en los que la trombocitopenia es el resultado de la activación plaquetaria y la formación de trombos plaquetarios. En la
púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) las moléculas grandes de vWF interactúan con las plaquetas, lo que lleva a la activación. Estas moléculas
grandes resultan de la inhibición de una enzima metaloproteinasa, ADAMTS13, que escinde las moléculas grandes de vWF.19
La TTP se caracteriza clásicamente por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, fiebre, y signos o síntomas renales y neurológicos. El
hallazgo de esquistocitos en un frotis de sangre periférica ayuda en el diagnóstico. El intercambio de plasma con reemplazo de FFP es el tratamiento
para la TTP aguda.20 Además, el rituximab, un anticuerpo monoclonal contra la proteína CD20 en los linfocitos B, está indicado en TTP recurrente y/o
refractaria.21
El síndrome urémico hemolítico (HUS) a menudo ocurre secundario a la infección por Escherichia coli 0157:H7 u otras bacterias productoras de la
toxina Shiga. La metaloproteinasa es normal en estos casos. El HUS generalmente se asocia con algún grado de insuficiencia renal, y muchos pacientes
requieren terapia de reemplazo renal. Los síntomas neurológicos son menos frecuentes. Varios pacientes desarrollan características tanto de TTP
como de HUS. Esto puede ocurrir con enfermedades autoinmunes, especialmente lupus eritematoso sistémico e infección por VIH, o en asociación
con ciertos medicamentos (como la ticlopidina, la mitomicina C, la gemcitabina) o agentes inmunosupresores (como la ciclosporina y el tacrolimús). La
interrupción de la droga involucrada es el pilar de la terapia. La plasmaféresis se usa con frecuencia, pero no está claro qué factor etiológico está
siendo eliminado por la aféresis.
El secuestro es otra causa importante de la trombocitopenia y por lo general involucra la captura de plaquetas en un bazo agrandado, típicamente
relacionado con la hipertensión portal, sarcoidosis, linfoma o enfermedad de Gaucher. La masa plaquetaria total del cuerpo es esencialmente normal
en pacientes con hiperesplenismo, pero una fracción mucho mayor de las plaquetas se encuentra en el bazo agrandado. La supervivencia de las
plaquetas está ligeramente disminuida. El sangrado es menor de lo previsto en el recuento porque las plaquetas secuestradas pueden movilizarse en
cierta medida y entrar en la circulación. La transfusión de plaquetas no aumenta el recuento de plaquetas tanto como lo haría en una persona normal
porque las plaquetas transfundidas se secuestran de manera similar en el bazo. La esplenectomía no está indicada para corregir la trombocitopenia
del hiperesplenismo causada por la hipertensión portal.
La trombocitopenia y la disfunción plaquetaria son las anomalías más comunes de la hemostasia que producen sangrado en el paciente quirúrgico. El
paciente puede tener un recuento plaquetario reducido como resultado de una variedad de procesos patológicos, como se explicó con anterioridad.
En estas circunstancias, la médula suele mostrar un número normal o mayor de megacariocitos. Por el contrario, cuando se produce trombocitopenia
en pacientes con leucemia o uremia y en pacientes con terapia citotóxica, generalmente hay un número reducido de megacariocitos en la médula. La
trombocitopenia también ocurre en pacientes quirúrgicos como resultado de la pérdida masiva de sangre y el reemplazo con un producto deficiente
en plaquetas. La trombocitopenia también puede ser inducida por la administración de heparina durante los casos cardiacos y vasculares, como en el
caso de la HIT, o puede estar asociada con complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Cuando la trombocitopenia está presente en un paciente para
el que se está considerando una operación electiva, el manejo depende de la extensión y la causa de la reducción plaquetaria y la extensión de la
disfunción plaquetaria.
La administración temprana de plaquetas ahora se ha convertido en parte de los protocolos de transfusión masiva.22,23 Las plaquetas también se
administran antes de la operación para aumentar rápidamente el recuento de plaquetas en pacientes quirúrgicos con trombocitopenia subyacente o
disfunción plaquetaria. Una unidad de concentrado de plaquetas contiene alrededor de 5.5 × 1010 plaquetas y se esperaría que aumentara el recuento
de plaquetas en circulación en aproximadamente 10 000/μL en la persona promedio de 70 kg. La fiebre, la infección, la hepatoesplenomegalia y la
presencia de aloanticuerpos antiplaquetarios disminuyen la eficacia de las transfusiones de plaquetas. En pacientes que son refractarios a la
transfusión de plaquetas estándar ha demostrado ser eficaz el uso de plaquetas compatibles con el antígeno leucocitario humano (HLA, human
leukocyte antigen) junto con procesadores especiales.
Defectos plaquetarios cualitativos
La alteración de la función plaquetaria a menudo acompaña a la trombocitopenia, pero también puede ocurrir en presencia de un recuento
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de venta con receta y de venta libre. El deterioro de la agregación estimulada por ADP se produce con una transfusión masiva de
hemoderivados. La uremia puede estar asociada con un mayor tiempo de sangrado y una agregación dañada. La agregación defectuosa y la
transfusión de plaquetas estándar ha demostrado ser eficaz el uso de plaquetas compatibles con el antígeno leucocitario humano (HLA, human
leukocyte antigen) junto con procesadores especiales.
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Defectos plaquetarios cualitativos
La alteración de la función plaquetaria a menudo acompaña a la trombocitopenia, pero también puede ocurrir en presencia de un recuento
plaquetario normal. La importancia de esto es obvia cuando se considera que 80% de la fuerza total del coágulo está relacionada con la función
plaquetaria. La vida útil de las plaquetas varía de 7 a 10 días, lo que las pone en un mayor riesgo de deterioro por trastornos médicos y medicamentos
de venta con receta y de venta libre. El deterioro de la agregación estimulada por ADP se produce con una transfusión masiva de
hemoderivados. La uremia puede estar asociada con un mayor tiempo de sangrado y una agregación dañada. La agregación defectuosa y la
disfunción plaquetaria también se observan en pacientes con traumatismo grave, trombocitemia, policitemia vera y mielofibrosis.
Los fármacos que interfieren con la función plaquetaria incluyen el ácido acetilsalicílico, el clopidogrel, el prasugrel, el dipiridamol e inhibidores de GP
IIb/IIIa. El ácido acetilsalicílico, el clopidogrel y el prasugrel inhiben de manera irreversible la función de las plaquetas. El clopidogrel y el prasugrel lo
hacen a través de una inhibición selectiva e irreversible de la agregación plaquetaria inducida por ADP.24 El ácido acetilsalicílico actúa a través de la
acetilación irreversible de la prostaglandina sintasa plaquetaria.
No hay ensayos aleatorizados prospectivos en pacientes quirúrgicos generales para guiar el momento de la cirugía en aquellos con tratamiento del
ácido acetilsalicílico, el clopidogrel o el prasugrel.25 La recomendación general es que deben transcurrir de 5 a 7 días desde el momento en que se
suspende el medicamento hasta que se realiza un procedimiento electivo.26 El tiempo para las cirugías urgentes y emergentes es aún más incierto. Las
transfusiones preoperatorias de plaquetas pueden ser beneficiosas, pero no hay buenos datos para guiar su administración. Sin embargo, las
pruebas funcionales como la tromboelastografía (TEG, thromboelastography) con mapeo de plaquetas están disponibles, estas pueden demostrar
mejor los defectos en la función plaquetaria y pueden servir para guiar el momento de la operación o cuando se pueden indicar las transfusiones de
plaquetas.
Otros trastornos asociados con la función plaquetaria anormal incluyen la uremia, los trastornos mieloproliferativos, las gammapatías monoclonales
y la enfermedad hepática. En el paciente quirúrgico, la disfunción de las plaquetas por la uremia a menudo se puede corregir mediante diálisis o la
administración de DDAVP. La transfusión de las plaquetas puede no ser útil si el paciente tiene uremia cuando se administran las plaquetas y sólo sirve
para aumentar los anticuerpos. La disfunción plaquetaria en los trastornos mieloproliferativos es intrínseca a las plaquetas y por lo general mejora si
el recuento de estas puede reducirse a la normalidad con la quimioterapia. Si es posible, la cirugía debe retrasarse hasta que el recuento haya
disminuido. Estos pacientes tienen riesgo de sangrado y trombosis. La disfunción plaquetaria en pacientes con gammapatías monoclonales es el
resultado de la interacción de la proteína monoclonal con las plaquetas. El tratamiento con quimioterapia u, ocasionalmente, plasmaféresis para
disminuir la cantidad de proteína monoclonal mejora la hemostasia.
Hipofibrinogenemia adquirida
Coagulación intravascular diseminada (DIC)
La DIC es un síndrome adquirido que se caracteriza por la activación sistémica de las vías de coagulación que produce una generación excesiva de
trombina y la formación difusa de microtrombos. Esta perturbación conduce finalmente al consumo y al agotamiento de las plaquetas y los factores de
coagulación, con el cuadro clásico resultante de la hemorragia difusa. El desarrollo de los trombos de fibrina en la microcirculación puede causar
isquemia microvascular y la posterior insuficiencia del órgano terminal si es grave. Hay muchas condiciones diferentes que predisponen a un paciente
a la DIC, y se requiere la presencia de una condición subyacente para el diagnóstico. Por ejemplo, las lesiones que resultan en la embolización de
materiales como materia cerebral, médula ósea o líquido amniótico pueden actuar como tromboplastinas potentes que activan la cascada de DIC.27
Entre las etiologías adicionales se incluyen la neoplasia, la lesión de órganos (como la pancreatitis grave), la insuficiencia hepática, ciertas anomalías
vasculares (como aneurismas grandes), mordeduras de serpientes, drogas ilícitas, reacciones de transfusión, rechazo de trasplantes y sepsis.28 De
hecho, la DIC suele acompañar a la sepsis y puede asociarse con la insuficiencia multiorgánica. La importante interacción entre la sepsis y las
anormalidades de la coagulación fue demostrada por Dhainaut et al., quienes demostraron que la proteína C activada fue efectiva en pacientes
septicémicos con DIC, aunque posteriormente fue desmentida.29 El diagnóstico de la DIC se basa en una etiología incitante con trombocitopenia
asociada, prolongación del tiempo de protrombina, bajo nivel de fibrinógeno y marcadores de fibrina elevados (FDP, dímero D, monómeros de fibrina
solubles). Se ha demostrado que un sistema de puntuación desarrollado por la Sociedad Internacional para la Trombosis y la Hemostasia
(International Society for Thrombosis and Hemostasis) tiene una alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar la DIC, así como una fuerte
correlación entre una puntuación en aumento de la DIC y la mortalidad, especialmente en pacientes con infecciones.30
Las etapas más importantes del tratamiento son aliviar el problema médico o quirúrgico primario causal del paciente y mantener una perfusión
adecuada. Si hay sangrado activo, los factores hemostáticos deben reemplazarse con FFP, que por lo regular es suficiente para corregir la
hipofibrinogenemia,
Rosemary A. Kozar aunque también se puede necesitar crioprecipicitación, concentrados de fibrinógeno o concentrados de plaquetas. Dada la
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©2022 de microtrombos
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Hill. All Rights la DIC, también se ha
Terms ofpropuesto la terapia
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• Notice La heparina puede estar indicada en casos donde predomina
• Accessibility
la trombosis, como el tromboembolismo arterial o venoso y la púrpura fulminante grave.31
asociada, prolongación del tiempo de protrombina, bajo nivel de fibrinógeno y marcadores de fibrina elevados (FDP, dímero D, monómeros de fibrina
solubles). Se ha demostrado que un sistema de puntuación desarrollado por la Sociedad Internacional para la Trombosis y la Hemostasia
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(International Society for Thrombosis and Hemostasis) tiene una alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar la DIC, así como una fuerte
correlación entre una puntuación en aumento de la DIC y la mortalidad, especialmente en pacientes con infecciones.30
Las etapas más importantes del tratamiento son aliviar el problema médico o quirúrgico primario causal del paciente y mantener una perfusión
adecuada. Si hay sangrado activo, los factores hemostáticos deben reemplazarse con FFP, que por lo regular es suficiente para corregir la
hipofibrinogenemia, aunque también se puede necesitar crioprecipicitación, concentrados de fibrinógeno o concentrados de plaquetas. Dada la
formación de microtrombos en la DIC, también se ha propuesto la terapia con heparina. La heparina puede estar indicada en casos donde predomina
la trombosis, como el tromboembolismo arterial o venoso y la púrpura fulminante grave.31
Fibrinólisis primaria
Además del trauma, un estado hipofibrinogénico adquirido en el paciente quirúrgico puede ser el resultado de una fibrinólisis patológica. Esto puede
ocurrir en los pacientes después de la resección de la próstata cuando se libera urocinasa durante la manipulación quirúrgica de la próstata o en
pacientes que se someten a un bypass extracorporal. La gravedad de la hemorragia fibrinolítica depende de la concentración de los productos de la
descomposición en la circulación. Los agentes antifibrinolíticos, como el ácido εaminocaproico y el ácido tranexámico, interfieren con la fibrinólisis al
inhibir la activación del plasminógeno.
Enfermedades mieloproliferativas
La policitemia, o un exceso de eritrocitos, pone a los pacientes quirúrgicos en riesgo. La trombosis espontánea es una complicación de la policitemia
vera, una neoplasia mieloproliferativa, y puede explicarse en parte por el aumento de la viscosidad de la sangre, el aumento del recuento de plaquetas
y una mayor tendencia a la estasis. Paradójicamente, también se observa una tendencia significativa hacia la hemorragia espontánea en estos
pacientes. La trombocitosis se puede reducir mediante la administración de dosis bajas de aspirina, flebotomía e hidroxiurea.32
Coagulopatía de la enfermedad hepática
El hígado desempeña un papel clave en la hemostasia porque es responsable de la síntesis de muchos de los factores de la coagulación (cuadro 4–3).
Por tanto, los pacientes con enfermedad hepática tienen una producción reducida de varios factores clave de la coagulación derivados de las células
no endoteliales, así como de proteínas anticoagulantes naturales, que causan una alteración en el equilibrio entre las vías procoagulante y
anticoagulante. Esta perturbación en los mecanismos de coagulación causa un paradigma complejo tanto del aumento del riesgo de hemorragia como
del trombótico. Las anomalías de la coagulación más comunes asociadas con la disfunción hepática son la trombocitopenia y el deterioro de la
función de la coagulación humoral que se manifiesta como la prolongación del tiempo de protrombina y del índice internacional normalizado (INR,
international normalized ratio). La etiología de la trombocitopenia en pacientes con enfermedad hepática suele estar relacionada con
hiperesplenismo, producción reducida de trombopoyetina y destrucción de plaquetas mediada por el sistema inmunitario. La masa plaquetaria total
del cuerpo suele ser normal en pacientes con hiperesplenismo, pero una fracción mucho mayor de las plaquetas se encuentra secuestrada en el bazo
agrandado. El sangrado puede ser menor de lo previsto porque las plaquetas secuestradas pueden movilizarse en cierta medida y entrar en la
circulación. La trombopoyetina, el estímulo principal de la trombopoyesis, puede ser responsable de algunos casos de trombocitopenia en pacientes
cirróticos, aunque su papel no está bien delineado. Finalmente, la trombocitopenia media también puede aparecer en pacientes cirróticos,
especialmente en aquellos con hepatitis C y cirrosis biliar primaria.33 Además de la trombocitopenia, estos pacientes también presentan disfunción
plaquetaria a través de las interacciones defectuosas entre las plaquetas y el endotelio, y posiblemente debido a la uremia y a cambios en la función
endotelial en el contexto de la insuficiencia renal concomitante. La hipocoagulopatía se exacerba aún más con bajos recuentos de plaquetas porque
estas ayudan a facilitar la generación de trombina al ensamblar factores de coagulación en sus superficies. En condiciones que imitan el flujo
intravascular, el conteo bajo de hematócrito y el bajo recuento de plaquetas contribuyen a una menor adhesión de las mismas a las células
endoteliales, aunque un aumento del vWF, un hallazgo común en pacientes cirróticos, puede compensar este cambio en pacientes con esta
enfermedad.34 La hipercoagulabilidad de la enfermedad hepática ha ganado recientemente mayor atención, con más evidencia que demuestra la
mayor incidencia de tromboembolismo a pesar de la trombocitopenia y un estado hipocoagulable en los análisis de sangre convencionales.35,36 Esto
se atribuye a la síntesis disminuida de proteínas C y S, antitrombina y plasminógeno en el hígado, además de las concentraciones elevadas de vWF y
factor VIII (un potente impulsor de la producción de trombina), derivados del endotelio.37,38 Además de los rasgos hipo e hipercoagulables
concomitantes observados en pacientes con enfermedad hepática, las pruebas convencionales de coagulación pueden ser difíciles de interpretar, y
las pruebas funcionales de sangre total como la tromboelastografía (TEG) o ROTEM pueden dar más información del estado de la formación de
coágulos y la estabilidad en pacientes cirróticos. Pequeños estudios han indicado que la TEG proporciona una mejor evaluación del riesgo de
hemorragia que las pruebas estándar de hemostasia en pacientes con enfermedad hepática; sin embargo, ningún estudio grande ha probado esto
directamente, y se necesitan ensayos más grandes en el futuro.39
Cuadro 4–34: Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión, Ronald Chang; John B. Holcomb; Evan Leibner; Matthew Pommerening;
Rosemary
Factores A.
deKozar
coagulación sintetizados por el hígado
factor VIII (un potente impulsor de la producción de trombina), derivados del endotelio.37,38 Además de los rasgos hipo e hipercoagulables
concomitantes observados en pacientes con enfermedad hepática, las pruebas convencionales de coagulación UNIVERSIDAD ADVENTISTA
pueden ser difíciles DE CHILE
de interpretar, y
las pruebas funcionales de sangre total como la tromboelastografía (TEG) o ROTEM pueden dar más información
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coágulos y la estabilidad en pacientes cirróticos. Pequeños estudios han indicado que la TEG proporciona una mejor evaluación del riesgo de
hemorragia que las pruebas estándar de hemostasia en pacientes con enfermedad hepática; sin embargo, ningún estudio grande ha probado esto
directamente, y se necesitan ensayos más grandes en el futuro.39
Cuadro 4–3
Factores de coagulación sintetizados por el hígado
Factores dependientes de la vitamina K: II (factor de protrombina), VII, IX, X
Fibrinógeno
Factor V
Factor VIII
Factores XI, XII, XIII
Antitrombina III
Plasminógeno
Proteína C y proteína S
Antes de instituir cualquier terapia para mejorar la trombocitopenia, se debe considerar la necesidad real de corrección. En general, se debe
desalentar la corrección basada únicamente en un bajo recuento de plaquetas. La mayoría de las veces, el tratamiento debe ser retenido para
procedimientos invasivos y cirugía. Cuando es necesario, las transfusiones de plaquetas son el pilar de la terapia; sin embargo, el efecto suele durar
sólo varias horas. Se deben considerar los riesgos asociados con las transfusiones en general y el desarrollo de anticuerpos antiplaquetas en una
población de pacientes que probablemente necesiten una corrección recurrente. Una opción menos aceptada es la esplenectomía o la embolización
esplénica para reducir el hiperesplenismo. Además de los riesgos asociados con estas técnicas, el flujo sanguíneo esplénico reducido puede disminuir
el flujo de la vena porta con su posterior trombosis. Los resultados se mezclan después de la inserción de una derivación portosistémica intrahepática
transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Por tanto, el tratamiento de la trombocitopenia no debe ser la indicación principal
para un procedimiento TIPS.
La disminución de la producción o el aumento de la destrucción de los factores de coagulación, así como la deficiencia de vitamina K, pueden
contribuir a un PT e INR prolongados en pacientes con enfermedad hepática. A medida que la función hepática empeora, también lo hace la función
sintética del hígado, lo que resulta en una disminución de la producción de factores de coagulación. Además, las anomalías de laboratorio pueden
imitar a las de la DIC. Se ha reportado que los dímeros D elevados aumentan el riesgo de sangrado variceal. La absorción de la vitamina K depende de
la producción de bilis. Por tanto, los pacientes hepáticos con producción de bilis alterada y enfermedad colestásica pueden estar en riesgo de
deficiencia de vitamina K.
Al igual que la trombocitopenia, la corrección de la coagulopatía debe reservarse para el tratamiento del sangrado activo y la profilaxis para
procedimientos invasivos y cirugía. El tratamiento de la coagulopatía causada por la enfermedad hepática por lo regular se realiza con FFP, pero como
la coagulopatía generalmente no es el resultado de la disminución de los niveles del factor V, habitualmente no es posible realizar una corrección
completa. Si el fibrinógeno es inferior a 200 mg/dL, la administración de crioprecipitado puede ser útil. El crioprecipitado también es una fuente de
factor VIII para el paciente poco común con un nivel bajo de este factor.
Coagulopatía del trauma
La enseñanza tradicional sobre la coagulopatía relacionada con el trauma atribuyó su desarrollo a la acidosis, la hipotermia y la dilución de los
factores de coagulación. Sin embargo, datos recientes han demostrado que más de un tercio de los pacientes con lesiones graves tienen
pruebas de coagulopatía desarrolladas en el laboratorio al momento del ingreso,40 un fenotipo llamado coagulopatía inducida por traumatismo (TIC,
traumainduced coagulopathy). Las TIC son independientes de las causas tradicionales (iatrogénicas) de coagulopatía postraumática, como la
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hemodilución,2022415 6:4 por
se precipitan P Your IPtisular
lesión is 186.123.112.82
y/o choque hemorrágico, y se asocian con un riesgo significativamente mayor de mortalidad,
especialmente en las primeras 24 horas después de la lesión. Además, las TIC son un proceso separado y distinto de la coagulopatía intravascular
Rosemary A. Kozar
diseminada
©2022 con sus
McGraw Hill.propios componentes
All Rights Reserved. específicos de insuficiencia
Terms of Use hemostática.
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Coagulopatía del trauma
La enseñanza tradicional sobre la coagulopatía relacionada con el trauma atribuyó su desarrollo a la acidosis, la hipotermia y la dilución de los
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factores de coagulación. Sin embargo, datos recientes han demostrado que más de un tercio de los pacientes con lesiones graves tienen
pruebas de coagulopatía desarrolladas en el laboratorio al momento del ingreso,40 un fenotipo llamado coagulopatía inducida por traumatismo (TIC,
traumainduced coagulopathy). Las TIC son independientes de las causas tradicionales (iatrogénicas) de coagulopatía postraumática, como la
hemodilución, se precipitan por lesión tisular y/o choque hemorrágico, y se asocian con un riesgo significativamente mayor de mortalidad,
especialmente en las primeras 24 horas después de la lesión. Además, las TIC son un proceso separado y distinto de la coagulopatía intravascular
diseminada con sus propios componentes específicos de insuficiencia hemostática.
Como se muestra en la figura 4–5, se han propuesto varios mecanismos no mutuamente exclusivos como la etiología de las TIC,41 que incluyen la
desactivación del factor de coagulación mediado por la proteína C activada,42 las lesiones endoteliales y la “autoheparinización” debido a la
eliminación del sulfato de heparina endotelial y el sulfato de condroitina en la circulación,43 la disfunción plaquetaria,44 y la hiperfibrinólisis.45
Anteriormente se pensaba que el choque hemorrágico era un componente esencial de las TIC, pero se ha demostrado que las lesiones cerebrales
traumáticas aisladas46 y las contusiones pulmonares47 inducen una TIC definida en el laboratorio en ausencia de choque, posiblemente debido a una
alta proporción de endotelio en estos órganos. La lesión cerebral traumática también puede inducir la TIC a través de un mecanismo de consumo
mediante la liberación de grandes cantidades del factor tisular en la circulación.48
Figura 4–5.
Ilustración del mecanismo fisiopatológico responsable de la coagulopatía aguda del trauma. APC = proteína C activada; EGL = capa de glucocálix
endotelial (endothelial glycocalyx layer); PAI1 = inhibidor del activador de plasminógeno 1; tPA = activador de plasminógeno tisular; TIC =
coagulopatía inducida por trauma. (Reproducido con permiso de Chang R, Cardenas JC, Wade CE, et al.: Advances in the understanding of trauma
induced coagulopathy. Blood. 2016 Aug 25;128(8):1043–1049).
Sin embargo, no está clara la relación entre las anomalías de la coagulación basadas en el laboratorio y el sangrado coagulopático clínicamente
evidente. Con la aplicación generalizada del control de daños en la reanimación, la frecuencia de la coagulopatía clínica ha disminuido.
Curiosamente, la inversa de la hiperfibrinólisis, conocida como parada fibrinolítica, también se ha asociado con un aumento de la mortalidad después
de un traumatismo.49 En un estudio multicéntrico de 2 540 pacientes con traumatismo, aquellos con actividad fibrinolítica intermedia (“fisiológica”,
lisis de 0.8 a 2.9%) en el ingreso, tuvieron la mortalidad más baja (14%). Los pacientes con paro (<0.8% de lisis) tuvieron un aumento de la mortalidad
(22%), a menudo debido a causas tardías como la insuficiencia orgánica múltiple, mientras que los pacientes con hiperfibrinólisis (≥3% de lisis)
tuvieron la mayor mortalidad (34%) y con mayor frecuencia de muerte por hemorragia.50
Inhibidores adquiridos de la coagulación
Entre los inhibidores adquiridos de la coagulación que son más comunes se encuentra el síndrome antifosfolípido (APLS, antiphospholipid
syndrome), que incluye los anticoagulantes lúpicos y los anticuerpos anticardiolipina. Estos anticuerpos pueden estar asociados con la trombosis
venosa o arterial, o ambas. De hecho, los pacientes que presentan trombosis recurrente deben ser evaluados para el APLS. Los anticuerpos
antifosfolípidos son muy comunes en pacientes con lupus sistémico, pero también se pueden observar en asociación con la artritis reumatoide y el
síndrome de Sjögren. También hay personas que no tienen trastornos autoinmunes, pero que desarrollan anticuerpos transitorios en respuesta a
infecciones o aquellos que desarrollan APLS inducido por los fármacos. El distintivo del APLS es un aPTT prolongado in vitro pero un mayor riesgo de
trombosis in vivo.
Anticoagulación hemorragia quirúrgica y transfusión, Ronald Chang; John B. Holcomb; Evan Leibner; Matthew Pommerening;
y sangrado Page 15 / 46
Rosemary A. Kozar
El sangrado espontáneo puede ser una complicación de cualquier tratamiento anticoagulante, ya sea la heparina, las heparinas de bajo peso
molecular, la warfarina, inhibidores del factor Xa o nuevos inhibidores directos de la trombina. El riesgo de hemorragia espontánea relacionada con la
syndrome), que incluye los anticoagulantes lúpicos y los anticuerpos anticardiolipina. Estos anticuerpos pueden estar asociados con la trombosis
venosa o arterial, o ambas. De hecho, los pacientes que presentan trombosis recurrente deben ser evaluados UNIVERSIDAD
para el APLS. Los ADVENTISTA
anticuerpos DE CHILE
antifosfolípidos son muy comunes en pacientes con lupus sistémico, pero también se pueden observar en asociación con la artritis reumatoide y el
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síndrome de Sjögren. También hay personas que no tienen trastornos autoinmunes, pero que desarrollan anticuerpos transitorios en respuesta a
infecciones o aquellos que desarrollan APLS inducido por los fármacos. El distintivo del APLS es un aPTT prolongado in vitro pero un mayor riesgo de
trombosis in vivo.
Anticoagulación y sangrado
El sangrado espontáneo puede ser una complicación de cualquier tratamiento anticoagulante, ya sea la heparina, las heparinas de bajo peso
molecular, la warfarina, inhibidores del factor Xa o nuevos inhibidores directos de la trombina. El riesgo de hemorragia espontánea relacionada con la
heparina se reduce con una técnica de infusión continua. La anticoagulación terapéutica se logra de manera más confiable con una heparina de bajo
peso molecular. Sin embargo, las pruebas de laboratorio son más desafiantes con estos medicamentos, ya que no se detectan con las pruebas de
coagulación convencionales. No obstante, sus niveles terapéuticos más confiables (en comparación con la heparina) los convierten en una opción
atractiva para la anticoagulación ambulatoria y más rentable para el entorno hospitalario. Si se requiere monitoreo (p. ej., en presencia de
insuficiencia renal u obesidad mórbida), el efecto del medicamento debe determinarse con un ensayo para determinar la actividad antiXa.
La warfarina se usa para la anticoagulación a largo plazo en diversas afecciones clínicas, como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar,
cardiopatía valvular, fibrilación auricular, embolias sistémicas recurrentes, infarto de miocardio recurrente, válvulas cardiacas protésicas e implantes
protésicos. Debido a la interacción del sistema P450, el efecto anticoagulante de la warfarina se reduce (p. ej., aumenta la dosis requerida) en
pacientes que reciben barbitúricos, así como en aquellos con dietas con bajo contenido de vitamina K. También pueden ser necesarios mayores
requisitos de la warfarina en pacientes que toman anticonceptivos o compuestos que contengan estrógenos, corticosteroides y hormonas
adrenocorticotrópicas (ACTH, adrenocorticotropic hormone). Los fármacos que pueden alterar los requerimientos de la warfarina se muestran en el
cuadro 4–4.
Cuadro 4–4
Medicamentos que pueden alterar la dosificación de la warfarina
↓ Efecto warfarina Barbitúricos, anticonceptivos orales, compuestos que contienen estrógenos, corticosteroides, hormonas
↑ Requerimientos de la adrenocorticotrópicas
warfarina.
↑ Efecto de la warfarina. Fenilbutazona, clofibrato, esteroides anabólicos, Ltiroxina, glucagones, amiodarona, quinidina, cefalosporinas
↓ Requerimientos de la
warfarina
Aunque el uso de la warfarina a menudo se asocia con un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con lesiones agudas y
cirugía de emergencia, con una rápida reversión, estas complicaciones pueden reducirse. Existen varias opciones de reversión que incluyen la
administración de la vitamina K, el plasma, el crioprecipitado, el factor VIIa recombinante y concentrados de factor. Las pautas de CHEST del 2012 para
el Tratamiento de la Terapia Anticoagulante Antitrombótica y la Prevención de la Trombosis (Management of Anticoagulant Therapy Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis) recomiendan que los pacientes con hemorragia grave debido a la warfarina reciban una reversión con
vitamina K y un agente de reversión rápida, como plasma o un complejo concentrado de protrombina (PCC, prothrombin complex concentrate).51 La
vitamina K se administra para mantener los efectos del plasma o el PCC debido a su corta vida media. En las hemorragias mayores, la administración
de 10 mg de vitamina K en infusión intravenosa lenta se utiliza para un manejo rápido, en comparación de la administración vía oral. Los estudios han
demostrado que el PCC es superior al plasma en cuanto a la velocidad de reversión y tiene un menor riesgo de sobrecarga de líquidos, pero es
equivalente en efectos adversos e incluso es más costoso.52,53 El concentrado complejo de protrombina está disponible en dos formas: PCC de tres
factores (factores II, IX y X) y PCC de cuatro factores (factores II, VII, IX y X). Se ha demostrado que los PCC de cuatro factores tienen una corrección más
confiable del INR en comparación con los PCC de tres factores.54,55
Los anticoagulantes orales directos (DOAC, direct oral anticoagulants) incluyen inhibidores directos de la trombina e inhibidores del factor Xa y
no tienen un método de detección fácilmente disponible del grado de anticoagulación. Más preocupante es la dificultad en la reversión de estos
nuevos anticoagulantes. Recientemente, el idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dabigatrán, ha sido
aprobado para su uso para la reversión del inhibidor de la trombina, dabigatrán y la coagulopatía relacionada con el dabigatrán. Los estudios clínicos
han demostrado la normalización de las pruebas de laboratorio.56,57
Los inhibidores
Rosemary del factor Xa, como rivaroxaban, apixaban y edoxaban, carecen actualmente de un antídoto específico. Actualmente se están
A. Kozar
sometiendo
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Rights dos nuevos antídotos,
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• Notice •(PER977). El andexanet alfa es una variante recombinante humana
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de FXa,58,59 y ciraparantag es una molécula catiónica pequeña.60 Ambos están siendo evaluados para la reversión del inhibidor del factor Xa. Hasta que
Los anticoagulantes orales directos (DOAC, direct oral anticoagulants) UNIVERSIDAD
incluyen inhibidores directos de ADVENTISTA
la trombina e inhibidores DE CHILE
del factor Xa y
no tienen un método de detección fácilmente disponible del grado de anticoagulación. Más preocupante es la dificultad
Access en la reversión de estos
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nuevos anticoagulantes. Recientemente, el idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dabigatrán, ha sido
aprobado para su uso para la reversión del inhibidor de la trombina, dabigatrán y la coagulopatía relacionada con el dabigatrán. Los estudios clínicos
han demostrado la normalización de las pruebas de laboratorio.56,57
Los inhibidores del factor Xa, como rivaroxaban, apixaban y edoxaban, carecen actualmente de un antídoto específico. Actualmente se están
sometiendo a ensayos clínicos, dos nuevos antídotos, andexanet alfa y ciraparantag (PER977). El andexanet alfa es una variante recombinante humana
de FXa,58,59 y ciraparantag es una molécula catiónica pequeña.60 Ambos están siendo evaluados para la reversión del inhibidor del factor Xa. Hasta que
se aprueben estos agentes, los intentos de revertir los inhibidores del factor Xa deben incluir PCC de cuatro factores.61 En estados menos urgentes,
estos medicamentos pueden mantenerse durante 36 a 48 horas antes de la cirugía sin un mayor riesgo de sangrado en las personas con función renal
normal. Alternativamente, el tiempo de coagulación activado (independiente o con TEG rápida) o el tiempo de coagulación con el ecarin se puede
obtener en aquellos que tomaron el dabigatrán, y los ensayos del antifactor Xa pueden ser obtenidos en los que tomaron el rivaroxaban.
Las complicaciones hemorrágicas en pacientes con anticoagulantes incluyen hematuria, sangrado de tejidos blandos, sangrado intracerebral,
necrosis de la piel y sangrado abdominal. El sangrado secundario a la terapia de anticoagulación también es una causa común de los hematomas de la
vaina del recto.
La intervención quirúrgica puede resultar necesaria en pacientes que reciben terapia anticoagulante. La experiencia creciente sugiere que se puede
realizar un tratamiento quirúrgico sin la reversión total del anticoagulante, dependiendo del procedimiento que se lleve a cabo.62 Cuando el aPTT es
menos de 1.3 veces el control en un paciente heparinizado, o cuando el INR es menor de 1.5 en aquel con la warfarina, la reversión de la terapia de
anticoagulación puede no ser necesaria. Sin embargo, la técnica quirúrgica meticulosa es obligatoria y el paciente debe ser observado atentamente
durante todo el periodo posoperatorio.
Ciertos procedimientos quirúrgicos no deben realizarse en conjunto con la anticoagulación. En particular, deben evitarse las cirugías, incluso en casos
de hemorragias leves que pueden causar una gran morbilidad, como en el sistema nervioso central y el ojo. Las operaciones de emergencia en
ocasiones son necesarias en pacientes que han sido heparinizados. El primer paso en estos pacientes es descontinuar la heparina. Para una reversión
más rápida, el sulfato de protamina es efectivo. Sin embargo, pueden producirse reacciones adversas significativas, especialmente en pacientes con
alergias intensas a los peces, al administrar la protamina.63 Los síntomas incluyen hipotensión, sofocos, bradicardia, náuseas y vómitos. La
prolongación del aPTT después de la neutralización de la heparina con protamina también puede ser el resultado del efecto anticoagulante de la
protamina. En el paciente quirúrgico electivo que está recibiendo la terapia con derivados de la warfarina suficiente para efectuar la anticoagulación,
el medicamento se puede suspender varios días antes de la operación y luego se debe verificar la concentración de la protrombina.64 La reversión
rápida de la anticoagulación se puede realizar con plasma o concentrados de complejo de protrombina en una situación emergente. En la figura 4–6
se muestra un ejemplo de una guía de reversión de la warfarina que utiliza el concentrado del complejo de protrombina de cuatro factores para
pacientes con hemorragia mayor o con riesgo de muerte o hemorragia intracraneal. La administración parenteral de vitamina K también está indicada
en el tratamiento quirúrgico electivo de pacientes con obstrucción biliar o malabsorción que pueden tener deficiencia de vitamina K. Sin embargo, si
existen niveles bajos de los factores II, VII, IX y X (factores dependientes de la vitamina K) como resultado de una disfunción hepatocelular, la
administración de la vitamina K es ineficaz.
Figura 4–6.
Ejemplo de una guía de reversión de la warfarina que utiliza el concentrado del complejo de protrombina de cuatro factores para pacientes con
hemorragia grave o potencialmente mortal o hemorragia intracraneal.

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Rosemary A. Kozar
Figura 4–6.
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Ejemplo de una guía de reversión de la warfarina que utiliza el concentrado del complejo de protrombina de cuatro factores para pacientes con
hemorragia grave o potencialmente mortal o hemorragia intracraneal.
El tratamiento perioperatorio de los pacientes que reciben terapia de anticoagulación oral a largo plazo es un problema cada vez más frecuente. Las
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia del Colegio Americano de Médicos del Tórax (The American College of Chest Physicians Evidence
Based Clinical Practice Guidelines) de 2012 sugiere un “puente” perioperatorio de la anticoagulación.65 Sin embargo, estudios recientes han
encontrado un mayor riesgo de sangrado importante sin un cambio en la tasa de tromboembolismo cuando se compara el puente con el no puente
para operaciones o procedimientos electivos.66 Recientemente se están llevando a cabo ensayos clínicos adicionales, pero en la actualidad, los
médicos deben equilibrar cuidadosamente los riesgos de hemorragia frente a los de tromboembolismo venoso para pacientes individuales al
momento de decidir sobre el puente de la anticoagulación para los procedimientos.67 En los pacientes en los que el riesgo de tromboembolismo
venoso supera el riesgo de hemorragia, debe realizarse una infusión de heparina de 4 a 6 horas antes del procedimiento y reiniciarse dentro de las 12
a 24 horas posteriores a la finalización. Las indicaciones de alto riesgo incluyen válvulas cardiacas mecánicas, infarto de miocardio reciente (dentro de
los 30 días), accidente cerebrovascular o embolia pulmonar. Las indicaciones de menor riesgo, como los eventos tromboembólicos de más de 30 días
antes, el historial de hipercoagulabilidad y la fibrilación auricular, no requieren estrategias de reinicio tan estrictas.
Bypass cardiopulmonar
En condiciones normales, la homeostasis del sistema de coagulación se mantiene mediante interacciones complejas entre el endotelio, las plaquetas y
los factores de coagulación. En pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar (CPB, cardiopulmonary bypass), el contacto con los tubos del circuito y
las membranas produce una activación anormal del factor de las plaquetas y de la coagulación, así como la activación de las cascadas inflamatorias,
que en última instancia producen una fibrinólisis excesiva y una combinación de defectos plaquetarios tanto cuantitativos como cualitativos. Las
plaquetas experimentan alteraciones reversibles en la morfología y en su capacidad de agregación, lo que provoca el secuestro en el filtro, plaquetas
parcialmente desgranuladas y fragmentos de plaquetas. Esta coagulopatía multifactorial está compuesta por los efectos del estrés cortante en el
sistema,
CAPÍTULO la hipotermia inducida,
4: Hemostasia, la hemodilución
hemorragia y lay anticoagulación.
quirúrgica transfusión, Ronald Chang; John B. Holcomb; Evan Leibner; Matthew Pommerening; Page 18 / 46
Rosemary A. Kozar
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mediciones del tiempo
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• Notice junto con las mediciones de los gases en la sangre; sin embargo,
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los ensayos de coagulación convencional y los recuentos de plaquetas no se realizan normalmente hasta el calentamiento y después de que se haya
En condiciones normales, la homeostasis del sistema de coagulación se mantiene mediante interacciones complejas entre el endotelio, las plaquetas y
los factores de coagulación. En pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar (CPB, cardiopulmonary bypassUNIVERSIDAD ADVENTISTA
), el contacto con los tubos del DE CHILE
circuito y
las membranas produce una activación anormal del factor de las plaquetas y de la coagulación, así como la activación deby:las cascadas inflamatorias,
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que en última instancia producen una fibrinólisis excesiva y una combinación de defectos plaquetarios tanto cuantitativos como cualitativos. Las
plaquetas experimentan alteraciones reversibles en la morfología y en su capacidad de agregación, lo que provoca el secuestro en el filtro, plaquetas
parcialmente desgranuladas y fragmentos de plaquetas. Esta coagulopatía multifactorial está compuesta por los efectos del estrés cortante en el
sistema, la hipotermia inducida, la hemodilución y la anticoagulación.68
Mientras en la bomba, las mediciones del tiempo de coagulación activado se obtienen junto con las mediciones de los gases en la sangre; sin embargo,
los ensayos de coagulación convencional y los recuentos de plaquetas no se realizan normalmente hasta el calentamiento y después de que se haya
administrado una dosis estándar de protamina. La TEG puede dar una mejor estimación de la extensión de la coagulopatía y también se puede usar
para anticipar los requisitos de la transfusión si hay sangrado.68
El tratamiento empírico con FFP y crioprecipitado se usa a menudo para pacientes con sangrado; sin embargo, no hay umbrales de transfusión
aceptados universalmente. Se administran concentrados de plaquetas para pacientes con sangrado en el posoperatorio inmediato; no obstante, los
estudios han demostrado que el tratamiento indiscriminado con plaquetas no confiere ninguna ventaja terapéutica.69 Es en estos pacientes donde se
requieren pruebas de coagulación rápidas para ayudar con la terapia de transfusión dirigida.70 Muchas instituciones ahora usan antifibrinolíticos,
como el ácido εaminocaproico y el ácido tranexámico en el momento de la inducción de la anestesia, después de varios estudios han demostrado que
dicho tratamiento reduce el sangrado posoperatorio y la reoperación. Se ha demostrado que la aprotinina, un inhibidor de la proteasa que actúa
como agente antifibrinolítico, reduce los requisitos de la transfusión asociados con la cirugía cardiaca.71 El acetato de desmopresina estimula la
liberación del factor VIII de las células endoteliales y también puede ser eficaz para reducir la pérdida de sangre durante la cirugía cardiaca.
Hemostasia local
El sangrado quirúrgico significativo generalmente es causado por una hemostasia local ineficaz. Por tanto, el objetivo es prevenir una mayor pérdida
de sangre de un vaso roto que se haya incidido o cortado. La hemostasia se puede lograr interrumpiendo el flujo de sangre al área afectada o
mediante el cierre directo del defecto de la pared del vaso sanguíneo.
Procedimientos mecánicos
El método mecánico más antiguo para el cese del sangrado es la aplicación de presión digital directa, ya sea en el lugar del sangrado o de manera
proximal para permitir una acción más definitiva. Un torniquete de las extremidades que ocluye un vaso mayor proximal al sitio de sangrado o la
maniobra de Pringle para el sangrado del hígado son buenos ejemplos. La presión digital directa es muy efectiva y tiene la ventaja de ser menos
traumática que las pinzas hemostáticas o incluso “atraumáticas”.
Cuando se corta un pequeño vaso, por lo regular es suficiente una ligadura simple. Sin embargo, para arterias pulsantes más grandes, está indicada
una sutura de transfección para evitar el deslizamiento. Todas las suturas representan material extraño, y la selección debe basarse en sus
características intrínsecas y el estado de la herida. La presión directa aplicada al “empaquetar” una herida con gasa o almohadillas de laparotomía
proporciona el mejor método para controlar el sangrado difuso de áreas extensas, como en la situación del trauma. El embalaje de cera ósea en la
superficie natural como efecto de la presión puede controlar el sangrado del hueso cortado.
Agentes térmicos
El calor logra la hemostasia por desnaturalización de la proteína que resulta en la coagulación de grandes áreas de tejido. La electrocauterización
genera calor por inducción a partir de una fuente de corriente alterna, que luego se transmite a través de la conducción desde el instrumento
directamente al tejido. El ajuste de amplitud debe ser lo suficientemente alto para producir una coagulación rápida, pero no tan alto como para
establecer un arco entre el tejido y la punta del cauterio. Esto evita lesiones térmicas fuera del campo operatorio y también evita la salida de corriente a
través de los cables electrocardiográficos, otros dispositivos de monitorización o marcapasos o desfibriladores permanentes. Debería colocarse una
placa de conexión a tierra negativa debajo del paciente para evitar quemaduras graves en la piel, y se debe tener precaución con ciertos agentes
anestésicos (éter dietílico, éter divinílico, cloruro de etilo, etileno y ciclopropano) debido al riesgo de explosión.
Una corriente continua también puede dar lugar a hemostasia. Debido a que los restos de proteínas y los elementos celulares de la sangre tienen una
carga superficial negativa, son atraídos hacia un polo positivo donde se forma un trombo. Las corrientes directas en el rango de 20 a 100 mA han
controlado con éxito el sangrado difuso de las superficies naturales, al igual que el gas argón.
Agentes hemostáticos tópicos

Los agentes hemostáticos P Your
tópicos IP is 186.123.112.82
pueden desempeñar un papel importante en la ayuda para facilitar la hemostasia quirúrgica. Estos agentes se
clasifican según su mecanismo de acción, y muchos actúan en etapas específicas de la cascada de coagulación y aprovechan las respuestas fisiológicas
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naturales
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Hill. All El agente hemostático
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hemostática significativa, una reactividad tisular mínima, no
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antigenicidad, biodegradabilidad in vivo, facilidad de esterilización, bajo costo, y se puede adaptar a las necesidades específicas.73
Una corriente continua también puede dar lugar a hemostasia. Debido a que los restos de proteínas y los elementos celulares de la sangre tienen una
UNIVERSIDAD
carga superficial negativa, son atraídos hacia un polo positivo donde se forma un trombo. Las corrientes directas en el rango ADVENTISTA
de 20 a 100 mADE
hanCHILE
controlado con éxito el sangrado difuso de las superficies naturales, al igual que el gas argón. Access Provided by:
Agentes hemostáticos tópicos
Los agentes hemostáticos tópicos pueden desempeñar un papel importante en la ayuda para facilitar la hemostasia quirúrgica. Estos agentes se
clasifican según su mecanismo de acción, y muchos actúan en etapas específicas de la cascada de coagulación y aprovechan las respuestas fisiológicas
naturales al sangrado.72 El agente hemostático tópico ideal tiene una acción hemostática significativa, una reactividad tisular mínima, no
antigenicidad, biodegradabilidad in vivo, facilidad de esterilización, bajo costo, y se puede adaptar a las necesidades específicas.73
Achneck et al., han publicado una descripción general de los agentes absorbibles, biológicos y sintéticos.74 Los agentes absorbibles incluyen espumas
de gelatina (Gelfoam), celulosa oxidada (Surgicel) y colágenos microfibrilares (Avitene). Tanto la espuma de gelatina como la celulosa oxidada
proporcionan una matriz física para la iniciación de la coagulación, mientras que los colágenos microfibrilares facilitan la adhesión y activación de las
plaquetas. Los agentes biológicos incluyen trombina tópica, selladores de fibrina (FloSeal) y de plaquetas (Vitagel). Los derivados de la trombina
humana o recombinante, que facilitan la formación de coágulos de fibrina y la posterior activación de varios factores de coagulación, aprovechan los
procesos fisiológicos naturales, evitando así reacciones a cuerpos extraños o inflamatorias.73 Se debe tener cuidado al juzgar el calibre del vaso en la
herida debido a que la entrada de la trombina en los vasos de calibre más grande puede resultar en una exposición sistémica a la trombina con un
riesgo de coagulación intravascular diseminada o muerte. Ellos son particularmente efectivos para controlar el sangrado del lecho capilar cuando la
presión o la ligadura son insuficientes; sin embargo, los derivados bovinos deben usarse con precaución debido a la posible respuesta inmunológica y
al empeoramiento de la coagulopatía. Los selladores de fibrina se preparan a partir de crioprecipitado (homólogo o sintético) y tienen la ventaja de no
promover la inflamación o la necrosis tisular.75 Un estudio reciente de Koea et al., demostró en un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico,
que un parche de sellante de fibrina era seguro y altamente efectivo para controlar el sangrado parenquimatoso después de la hepatectomía
independientemente del tipo de resección.76 Los selladores de plaquetas son una mezcla de colágeno y trombina combinados con fibrinógeno
derivado del plasma y plaquetas del paciente, lo que requiere la necesidad adicional de centrifugación y procesamiento.
Los agentes tópicos no son un sustituto de la técnica quirúrgica meticulosa y sólo funcionan como complementos para ayudar a facilitar la hemostasia
quirúrgica. Se deben considerar las ventajas y desventajas de cada agente, y su uso debe limitarse a la cantidad mínima necesaria para minimizar la
toxicidad, las reacciones adversas, la interferencia con la cicatrización de las heridas y los costos de procedimiento.
TRANSFUSIÓN
Antecedentes
La terapia de reemplazo de sangre humana fue aceptada a finales del siglo XVII. A esto le siguió la introducción del grupo sanguíneo por Landsteiner,
quien identificó los principales grupos A, B y O en 1900, lo que dio como resultado un uso generalizado de hemoderivados en la Primera Guerra
Mundial. Levine y Stetson en 1939 siguieron el concepto de la agrupación Rh. Estos y otros avances en la conservación de los productos sanguíneos, el
almacenamiento y la detección de enfermedades infecciosas establecieron las bases a partir de las cuales ha crecido el campo de la medicina de la
transfusión. La sangre entera se consideró el estándar en transfusión hasta fines de la década de 1970, cuando la terapia de componentes comenzó a
tomar prominencia. Este cambio en la práctica fue impulsado en parte por la economía del banco de sangre, aumentando la disponibilidad de
hemoderivados específicos para pacientes con deficiencias aisladas (anemia, trombocitopenia, deficiencias del factor de coagulación), especialmente
los asociados con la quimioterapia.77 Sin embargo, este cambio se produjo en todos los pacientes simultáneamente sin estudios para identificar las
ramificaciones clínicas en diferentes poblaciones de pacientes que requieren terapia con productos sanguíneos. Curiosamente, la transfusión de
sangre entera (el producto de transfusión balanceado final) está resurgiendo tanto en la práctica militar como en la civil para la resucitación de las
hemorragias agudas.
Terapia de reemplazo
Tipificación y pruebas cruzadas
La compatibilidad serológica para los grupos A, B, O y Rh se establece de manera rutinaria. Se realizan pruebas cruzadas entre los eritrocitos de los
donantes y los sueros de los receptores (la prueba cruzada principal). Los receptores Rh negativos deben transfundirse sólo con eritrocitos Rh
negativos. Sin embargo, este grupo representa sólo 15% de la población. Por tanto, la administración de eritrocitos Rh positivos es aceptable si no se
dispone de eritrocitos Rh negativos. Sin embargo, los eritrocitos Rh positivos no deben transfundirse a mujeres Rh negativas en edad fértil.
En situaciones de emergencia, el donante universal con globulos rojos tipo O negativo y plasma tipo AB se puede transfundir a todos los receptores.
Downloaded
Las plaquetas2022415
no requieren 6:4prueba
P Your IP is 186.123.112.82
cruzada. Debido a la escasez de plasma de tipo AB, el plasma de tipo A antiB bajo se ha adoptado ampliamente
CAPÍTULO 4: Hemostasia, hemorragia quirúrgica78y transfusión, Ronald Chang; John B. Holcomb; Evan Leibner; Matthew Pommerening; Page 20 / 46
para las transfusiones
Rosemary A. Kozar de emergencia (sin cruzar). En Estados Unidos, 85% de los individuos es de tipo A o tipo O, lo que hace que el plasma de tipo A
sea compatible
©2022 McGrawconHill.laAll
gran mayoría
Rights de los receptores
Reserved. potenciales.
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plasma no comparado
• Notice se transfunde rutinariamente como parte de las
• Accessibility
transfusiones de plaquetas, y las reacciones mayores debido a la transfusión se notifican rara vez,79 y el plasma tipo AB en la actualidad tiene un mayor
La compatibilidad serológica para los grupos A, B, O y Rh se establece de manera rutinaria. Se realizan pruebas cruzadas entre los eritrocitos de los
donantes y los sueros de los receptores (la prueba cruzada principal). Los receptores Rh negativos deben transfundirse sólo con eritrocitos Rh
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negativos. Sin embargo, este grupo representa sólo 15% de la población. Por tanto, la administración de eritrocitos Rh positivos es aceptable si no se
dispone de eritrocitos Rh negativos. Sin embargo, los eritrocitos Rh positivos no deben transfundirse a mujeres Rh negativas en edad fértil.
En situaciones de emergencia, el donante universal con globulos rojos tipo O negativo y plasma tipo AB se puede transfundir a todos los receptores.
Las plaquetas no requieren prueba cruzada. Debido a la escasez de plasma de tipo AB, el plasma de tipo A antiB bajo se ha adoptado ampliamente
para las transfusiones de emergencia (sin cruzar).78 En Estados Unidos, 85% de los individuos es de tipo A o tipo O, lo que hace que el plasma de tipo A
sea compatible con la gran mayoría de los receptores potenciales. El plasma no comparado se transfunde rutinariamente como parte de las
transfusiones de plaquetas, y las reacciones mayores debido a la transfusión se notifican rara vez,79 y el plasma tipo AB en la actualidad tiene un mayor
riesgo de TRALI en comparación con otros tipos de plasma.80 Muchos centros han hecho la transición al plasma tipo A de título bajo para
transfusiones de emergencia, sin aumento de los eventos adversos.81 Los eritrocitos de tipo específicos y O negativos son igualmente seguros para las
transfusiones de emergencia. En pacientes que se sabe que tienen aglutininas frías clínicamente significativas, la sangre debe administrarse a través
de un calentador de sangre. Si estos anticuerpos están presentes en un título alto, la hipotermia está contraindicada.
En pacientes que han recibido múltiples transfusiones y que han desarrollado aloanticuerpos o que tienen anemia hemolítica autoinmune con
anticuerpos para todos los eritrocitos, la tipificación y la prueba cruzada a menudo son difíciles, y debe asignarse suficiente tiempo antes de la
operación para acumular la sangre que puede ser necesaria durante la operación. La prueba cruzada siempre se debe realizar antes de la
administración del dextrano, ya que interfiere con el procedimiento de tipificación.81a
Sangre entera de banco
El interés en la sangre entera como una terapia ideal para el choque hemorrágico traumático ha aumentado en los últimos años con múltiples
informes de uso exitoso en pacientes militares y civiles con traumas. Sin embargo, todavía hay acceso limitado en la mayoría de los centros civiles.
Eritrocitos y eritrocitos congelados
Los eritrocitos son el producto tradicional de elección para la mayoría de las situaciones clínicas que requieren resucitación, aunque los déficits en el
suministro de oxígeno rara vez se relacionan con eritrocitos inadecuados. Las suspensiones concentradas de eritrocitos pueden prepararse
eliminando la mayor parte del plasma sobrenadante después de la centrifugación. La preparación reduce, pero no elimina, las reacciones causadas
por los componentes del plasma. Con los cambios secuenciales en las soluciones de almacenamiento, la vida útil de los eritrocitos es de 42 días. Sin
embargo, la evidencia reciente ha demostrado que la edad de los eritrocitos puede desempeñar un papel importante en la respuesta inflamatoria y la
incidencia del fallo multiorgánico.82 Los cambios en los eritrocitos que se producen durante el almacenamiento incluyen la reducción del ADP
intracelular y 2,3difosfoglicerato (2,3DPG, 2,3diphosphoglycerate), que altera la curva de disociación del oxígeno de la hemoglobina, lo que resulta
en una disminución en el transporte de oxígeno. Los eritrocitos almacenados progresivamente se vuelven acidóticos con niveles elevados de lactato,
potasio y amoníaco. Además, el potencial hemostático in vitro de los productos del plasma83 y las plaquetas84 también disminuye con el
almacenamiento.
Los cambios morfológicos y bioquímicos que ocurren con el tiempo en los eritrocitos pueden contribuir a empeorar los resultados. Esto limita la
capacidad de almacenar grandes cantidades de sangre, especialmente de los tipos de sangre más raros, para su uso en momentos de gran demanda y
escasez de los suministros de sangre, como en el campo de batalla y después de eventos de bajas masivas. Sin embargo, las soluciones del
almacenamiento no suprimen por completo los cambios metabólicos y físicos asociados con el envejecimiento de RBC. La evidencia más reciente
sugiere que la crioconservación de eritrocitos puede proporcionar un medio de almacenamiento alternativo seguro. La crioconservación utiliza los
efectos beneficiosos de las temperaturas ultrabajas para suprimir el movimiento molecular y detener las reacciones metabólicas y bioquímicas. Los
eritrocitos congelados (criopreservados) tienen una vida útil de 10 años a −80 °C con una mejor viabilidad celular y mantenimiento de las
concentraciones de ATP y 2,3 DPG.85 Un ensayo de pacientes con trauma estables asignados al azar para globulos rojos viejos (>14 días de
almacenamiento), globulos rojos jóvenes (≤14 días de almacenamiento) y los eritrocitos crioconservados, encontraron que los eritrocitos
crioconservados eran tan seguros y efectivos como los eritrocitos estándar.85 Los eritrocitos criopreservados requieren un periodo de descongelación
y preparación de aproximadamente 90 minutos, lo que limita la disponibilidad inmediata para uso de emergencia. Un estudio reciente sugiere que las
características después de la descongelación de las unidades crioconservadas pueden no ser comparables a las células rojas frescas.86 Es necesario
realizar investigaciones adicionales para optimizar el proceso, pero las células congeladas probablemente representan una opción viable para el
almacenamiento en el futuro.
Concentrado de eritrocitos: con bajo contenido de leucocitos y lavados con bajo contenido de leucocitos
Downloaded 2022415
Estos productos 6:4 P
se preparan porYour IP is 186.123.112.82
filtración que elimina alrededor de 99.9% de los leucocitos y la mayoría de las plaquetas (concentrado de eritrocitos
CAPÍTULO
con bajo contenido de leucocitos) y, si esquirúrgica
4: Hemostasia, hemorragia necesario,ymediante
transfusión, Ronald
lavado Chang; John
con solución salinaB.adicional
Holcomb; Evan Leibner;
(eritrocitos Matthew
lavados Pommerening;
con leucocitos
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reducidos). La
Rosemary A. Kozar
reducción
©2022 de los Hill.
McGraw leucocitos previene
All Rights casi todas
Reserved. las reacciones
Terms de transfusión
of Use • Privacy febriles,
Policy • Notice no hemolíticas (fiebre y/o escalofríos), la aloinmunización a los
• Accessibility
antígenos HLA de clase I, la refractariedad de la transfusión de plaquetas y la transmisión de citomegalovirus. En la mayoría de los países occidentales,
características después de la descongelación de las unidades crioconservadas pueden no ser comparables a las células rojas frescas.86 Es necesario
realizar investigaciones adicionales para optimizar el proceso, pero las células congeladas probablemente representan
UNIVERSIDADuna opción viable para
ADVENTISTA DEelCHILE
almacenamiento en el futuro. Access Provided by:
Concentrado de eritrocitos: con bajo contenido de leucocitos y lavados con bajo contenido de leucocitos
Estos productos se preparan por filtración que elimina alrededor de 99.9% de los leucocitos y la mayoría de las plaquetas (concentrado de eritrocitos
con bajo contenido de leucocitos) y, si es necesario, mediante lavado con solución salina adicional (eritrocitos lavados con leucocitos reducidos). La
reducción de los leucocitos previene casi todas las reacciones de transfusión febriles, no hemolíticas (fiebre y/o escalofríos), la aloinmunización a los
antígenos HLA de clase I, la refractariedad de la transfusión de plaquetas y la transmisión de citomegalovirus. En la mayoría de los países occidentales,
es el producto estándar de transfusión de los eritrocitos. Quienes apoyan la reducción universal de leucocitos argumentan que la transfusión
alogénica de leucocitos predispone a la infección bacteriana posoperatoria y al fallo multiorgánico. Las revisiones de los ensayos aleatorizados y los
metaanálisis no han proporcionado evidencia convincente de ninguno de estos métodos,87,88 aunque un gran estudio retrospectivo canadiense
sugiere una disminución de la mortalidad y las infecciones.89
Concentrados de plaquetas
Las indicaciones para la transfusión de plaquetas incluyen trombocitopenia causada por la pérdida masiva de sangre y el reemplazo con productos
pobres en plaquetas, trombocitopenia causada por la producción inadecuada y trastornos plaquetarios cualitativos. Las plaquetas se almacenan a
temperatura ambiente bajo agitación constante para evitar la aglomeración y tienen una vida útil de 5 días desde el momento de la donación debido al
riesgo de sobrecrecimiento bacteriano. Una unidad de concentrado de plaquetas tiene un volumen de aproximadamente 50 mL. Las preparaciones de
plaquetas son capaces de transmitir enfermedades infecciosas y pueden explicar reacciones alérgicas similares a las causadas por la transfusión de
eritrocitos. Un nivel terapéutico de plaquetas está en el rango de 50 000 a 100 000/μL, pero es muy dependiente de la situación clínica. La evidencia
reciente sugiere que el uso temprano de plaquetas puede mejorar los resultados en pacientes con sangrado.90
En casos raros, en pacientes que se vuelven aloinmunizados a través de transfusiones previas o en pacientes que son refractarios a la sensibilización a
embarazos anteriores, se pueden usar plaquetas con HLA compatible.
Plasma
El plasma es la fuente habitual de los factores dependientes de la vitamina K, la única fuente del factor V, y conlleva riesgos infecciosos similares a los
de otras terapias de componentes. Varios productos del plasma están disponibles. El plasma fresco congelado (FFP) se congela a las pocas horas de la
donación y se puede almacenar hasta 2 años a −18 °C, pero requiere de 20 a 30 minutos para descongelarse antes de su uso, lo que limita la
disponibilidad inmediata. El plasma fresco congelado (FFP) al descongelarse se puede volver a etiquetar como plasma descongelado, que se puede
transfundir inmediatamente y se puede almacenar hasta 5 días a una temperatura de 2 a 4 °C. El plasma líquido nunca se congela y puede almacenarse
hasta 26 días a una temperatura de 2 a 4 °C. Los estudios in vitro demuestran que el plasma líquido tiene un mejor perfil hemostático que el plasma
descongelado.91 El plasma seco congelado (liofilizado) (FDP, freezedried plasma) se ha “redescubierto” recientemente como un producto de
resucitación ideal para pacientes en ambientes remotos y austeros. El FDP se distribuye como un polvo que es estable durante un periodo de hasta 2
años a temperatura ambiente y relativamente estable a temperaturas extremas.92 Se usó ampliamente como un líquido de resucitación primario
durante la Segunda Guerra Mundial, pero la producción se detuvo debido al riesgo de transmisión de enfermedades. El FDP se fabrica en la actualidad
mediante procesos renovados en Francia, Alemania y Sudáfrica. Varios estudios no comparativos en la literatura han documentado su facilidad de
uso, su rápida reconstitución en minutos, su eficacia clínica similar a la de otros productos del plasma y la falta de eventos adversos aparentes.93,94 La
Fuerza de Defensa Israelí informó un uso exitoso del FDP en el punto de la lesión,95 tal como fue utilizado en la Segunda Guerra Mundial. Además del
uso limitado por parte de las Fuerzas Especiales de Estados Unidos bajo el programa de Investigación de Nuevos Medicamentos (IND, Investigational
New Drug) de la Administración Federal de Medicamentos de Estados Unidos (FDA, Federal Drug Administration’s), actualmente ningún producto del
FDP está aprobado para uso general en Estados Unidos. Estos productos tienen la ventaja de la reducción de patógenos, tienen capacidades de
almacenamiento ampliadas y se pueden reconstituir rápidamente.96
Ácido tranexámico
El ácido tranexámico (TXA, tranexamic acid; nombre comercial: Cyklokapron) es un antifibrinolítico que inhibe la activación del plasminógeno y la
actividad de la plasmina, lo que evita la descomposición del coágulo en lugar de promover la formación de nuevos. Ocupa los sitios de unión de la
lisina en el plasminógeno, evitando así su enlace a los residuos de lisina en la fibrina. Esto reduce la activación del plasminógeno a plasmina. De
manera similar, el bloqueo de los sitios de unión de la lisina en la plasmina en circulación evita la unión a la fibrina y, por tanto, la descomposición del
coágulo. El TXA es 10 veces más potente in vitro que el ácido aminocaproico. En concentraciones terapéuticamente relevantes, el TXA no afecta el
recuento de plaquetas ni los parámetros de agregación o coagulación. Se excreta en gran parte sin cambios en la orina y tiene una vida media de
aproximadamente 2 horas enhemorragia
CAPÍTULO 4: Hemostasia, circulación.quirúrgica
Se ha utilizado para disminuir
y transfusión, RonaldelChang;
sangrado y laB.necesidad
John Holcomb;deEvan
transfusiones de sangrePommerening;
Leibner; Matthew en el injerto bypass
del 22
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Kozar (CABG, coronary artery bypass grafting), trasplante ortotópico de hígado, artroplastia de cadera y rodilla y otros entornos
de la arteriaA.coronaria
Rosemary
quirúrgicos. El TXA se ha utilizado para tratar pacientes lesionados en entornos tanto civiles como militares.97,98 Una guía de práctica reciente de la
Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma (EAST, Eastern Association for the Surgery of Trauma) recomendó el uso de ácido tranexámico como un
El ácido tranexámico (TXA, tranexamic acid; nombre comercial: Cyklokapron) es un antifibrinolítico que inhibe la activación del plasminógeno y la
UNIVERSIDAD
actividad de la plasmina, lo que evita la descomposición del coágulo en lugar de promover la formación de nuevos. Ocupa losADVENTISTA
sitios de uniónDE CHILE
de la
lisina en el plasminógeno, evitando así su enlace a los residuos de lisina en la fibrina. Esto reduce la activación delProvided
Access plasminógeno
by: a plasmina. De
manera similar, el bloqueo de los sitios de unión de la lisina en la plasmina en circulación evita la unión a la fibrina y, por tanto, la descomposición del
coágulo. El TXA es 10 veces más potente in vitro que el ácido aminocaproico. En concentraciones terapéuticamente relevantes, el TXA no afecta el
recuento de plaquetas ni los parámetros de agregación o coagulación. Se excreta en gran parte sin cambios en la orina y tiene una vida media de
aproximadamente 2 horas en circulación. Se ha utilizado para disminuir el sangrado y la necesidad de transfusiones de sangre en el injerto del bypass
de la arteria coronaria (CABG, coronary artery bypass grafting), trasplante ortotópico de hígado, artroplastia de cadera y rodilla y otros entornos
quirúrgicos. El TXA se ha utilizado para tratar pacientes lesionados en entornos tanto civiles como militares.97,98 Una guía de práctica reciente de la
Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma (EAST, Eastern Association for the Surgery of Trauma) recomendó el uso de ácido tranexámico como un
complemento hemostático en pacientes con lesiones graves cuando se usa temprano después de la lesión.99 Existe cierta controversia sobre si su uso
debe ser empírico en pacientes con hemorragia o se basa en una hiperfibrinólisis documentada. Los resultados de los estudios prehospitalarios con
TXA aún no están disponibles, pero hay cinco ensayos en curso. El verdadero riesgo de eventos trombóticos venosos tampoco está bien establecido.
Por tanto, el ácido tranexámico no debe usarse con coagulación intravascular activa y no debe administrarse con concentrado del complejo de
protrombina activado o concentrados del complejo de factor IX.
Indicaciones para el reemplazo de la sangre y sus elementos
Mejoría en la capacidad de transporte del oxígeno
La capacidad de transporte del oxígeno es principalmente una función de los eritrocitos. Por tanto, la transfusión de los mismos debe aumentar la
capacidad de transporte del oxígeno. Además, la hemoglobina es fundamental para el contenido de oxígeno arterial y, por tanto, para el suministro de
oxígeno. A pesar de esta asociación obvia, hay poca evidencia que realmente apoye la premisa de que la transfusión de eritrocitos se equipara con un
mejor suministro y utilización celular. Las razones de esta aparente discrepancia están relacionadas con los cambios que ocurren con el
almacenamiento de la sangre. La disminución de 2,3DPG y P50 deteriora la descarga de oxígeno, y la deformación de los eritrocitos perjudica la
perfusión microcirculatoria.100
Tratamiento de la anemia: activadores de la transfusión
El concepto de los activadores de la transfusión se refiere principalmente al paciente de la ICU que no sangra de forma activa. En 1988 el Informe del
Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health Consensus Report) cuestionó la afirmación de que un valor de
hemoglobina inferior a 10 g/dL o un nivel de hematócrito inferior a 30% indican la necesidad de una transfusión preoperatoria de eritrocitos. Esto se
verificó en un ensayo controlado aleatorio prospectivo en pacientes en estado crítico que comparó un umbral de transfusión restrictivo con una
estrategia más liberal y demostró que mantener los niveles de hemoglobina entre 7 y 9 g/dL no tuvo efectos adversos sobre la mortalidad. De hecho,
los pacientes con puntuaciones APACHE II ≤20 o aquellos <55 años en realidad tuvieron una mortalidad más baja.101
Un problema no resuelto relacionado con los activadores de las transfusiones es la seguridad de mantener una hemoglobina de 7 g/dL en un paciente
con cardiopatía isquémica. Los datos sobre este tema son mixtos, y muchos estudios tienen fallos de diseño significativos, incluida su naturaleza
retrospectiva. Sin embargo, la mayoría de los datos publicados favorece un activador de transfusión restrictivo para pacientes con síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST, y muchos reportan peores resultados en aquellos pacientes que reciben transfusiones.102,103
Directrices recientes de la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB, American Association of Blood Banks) recomiendan un umbral mínimo
de 7 g/dL para pacientes hemodinámicamente estables y 8 g/dL para pacientes sometidos a cirugía cardiaca, cirugía ortopédica y pacientes con
enfermedad cardiovascular preexistente.104 No obstante, tanto la guía SCCM/EAST como la AABB recomiendan tener en cuenta las características
específicas del paciente y el contexto clínico general al considerar las transfusiones de eritrocitos en pacientes con hemorragia no aguda. Los
pacientes con anemia sintomática deben ser transfundidos con una unidad de concentrado eritrocitario (RBC) cada vez, y la anemia asintomática
aislada en sí misma rara vez es una indicación para la transfusión de eritrocitos.
Reemplazo de volumen
La indicación más común para la transfusión de sangre en pacientes quirúrgicos es la reposición del volumen de sangre; sin embargo, la
cuantificación del déficit de volumen intravascular real suele ser difícil de determinar con precisión y rapidez. Las mediciones de la hemoglobina o los
niveles de hematócrito se utilizan con frecuencia para evaluar la pérdida de sangre, pero en ocasiones pueden ser engañosas ante la pérdida
aguda.105 Tanto la cantidad como la tasa de sangrado son factores que contribuyen al desarrollo de signos y síntomas de pérdida de sangre.
La pérdida de sangre en la sala de operaciones puede evaluarse aproximadamente estimando la cantidad de sangre en la herida y en los paños,
pesando las esponjas y cuantificando la sangre succionada desde el campo operatorio. Una pérdida significativa de sangre requerirá una resucitación
equilibrada que incluya eritrocitos, FFP y plaquetas (detalladas más adelante en este capítulo) (cuadro 4–5).
Rosemary A.
Cuadro 4–5 Kozar
Reemplazo de factores de coagulación
cuantificación del déficit de volumen intravascular real suele ser difícil de determinar con precisión y rapidez. Las mediciones de la hemoglobina o los
niveles de hematócrito se utilizan con frecuencia para evaluar la pérdida de sangre, pero en ocasiones pueden ser engañosas ante la pérdida
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aguda.105 Tanto la cantidad como la tasa de sangrado son factores que contribuyen al desarrollo de signos y síntomas de pérdida de sangre.
La pérdida de sangre en la sala de operaciones puede evaluarse aproximadamente estimando la cantidad de sangre en la herida y en los paños,
pesando las esponjas y cuantificando la sangre succionada desde el campo operatorio. Una pérdida significativa de sangre requerirá una resucitación
equilibrada que incluya eritrocitos, FFP y plaquetas (detalladas más adelante en este capítulo) (cuadro 4–5).
Cuadro 4–5
Reemplazo de factores de coagulación
NIVEL
ESPERANZA AGENTE IDEAL
DESTINO REQUERIDO AGENTE IDEAL PARA
NIVEL DE VIDA I N ACD BANCO DE
FACTOR DURANTE LA PARA UNA REEMPLAZAR EL
NORMAL VIVO (VIDA SANGRE (4 °C
COAGULACION HEMOSTASIA DÉFICIT
MEDIA) [39.2 °F])
SEGURA
I (fibrinógeno) 200–400 72 h Consumido 60–100 mg/100 Muy estable Banco de sangre:

mg/100 mL mL fibrinógeno
concentrado
II (protrombina) 20 mg/100 mL 72 h Consumido 15–20% Estable Banco de sangre:

(100% de nivel preparación
normal) concentrada
V (proacelerina, globulina 100% de nivel 36 h Consumido 5–20% Lábil (40% del Plasma fresco
aceleradora, factor lábil) normal nivel normal a 1 congelado; sangre con
semana) menos de 7días
VII (proconvertina, 100% de nivel 5h Perdura 5–30% Estable Banco de sangre:

acelerador de conversión normal preparación
de la protrombina sérica, concentrada
factor estable)
VIII (factor antihemofílico, 100% del nivel 6–12 h Consumido 30% Lábil (20–40% del Plasma fresco
globulina antihemofílica) normal (50– nivel normal en 1 congelado; factor
150% de nivel semana) antihemofílico
normal) concentrado;
crioprecipitado
IX (factor Christmas, 100% de nivel 24 h Perdura 20–30% Estable Plasma fresco

componente de normal congelado; banco de
tromboplastina sangre; preparación
plasmática) concentrada
X (factor StuartPrower) 100% de nivel 40 h Perdura 15–20% Estable Banco de sangre:

normal preparación
concentrada
XI (antecedente de 100% de nivel Probablemente Perdura 10% Probablemente Banco de sangre

tromboplastina normal 40–80 h estable
plasmática)
XII (factor Hageman) 100% de nivel Desconocido Perdura El déficit no Estable No requiere reemplazo
normal produce
tendencia al
sangrado.
Rosemary A. Kozar
©2022XIII
McGraw Hill.
(fibrinasa, All Rights Reserved.
factor Terms 4–7
100% de nivel of Use
días • Privacy Perdura
Probablemente Estable Banco de sangre
estabilizador de fibrina) normal <1%
tromboplastina normal 40–80 h estable
plasmática) UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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XII (factor Hageman) 100% de nivel Desconocido Perdura El déficit no Estable No requiere reemplazo
normal produce
tendencia al
sangrado.
XIII (fibrinasa, factor 100% de nivel 4–7 días Perdura Probablemente Estable Banco de sangre
estabilizador de fibrina) normal <1%
Plaquetas 150 000–400 8–11 días Consumido 60 000–100 000/ Muy lábil (40% Sangre fresca o plasma;
000/μL μL del nivel normal concentrado fresco de
a las 20 h; 0 a las plaquetas (plasma no
48 h) congelado)
ACD = acidcitratedextrose, ácidocitratodextrosa.
Reproducido con permiso de Kinney JM, Egdahl RH, Zuidema GD. Manual of Preoperative and Postoperative Care. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders/Elsevier;
1971.
Nuevos conceptos en resucitación
Los algoritmos tradicionales de resucitación se basaron secuencialmente en cristaloides seguidos de eritrocitos y luego en transfusiones de plasma y
plaquetas, y han estado en uso generalizado desde la década de 1970. Ningún dato clínico de calidad apoyó este concepto. Recientemente, la
estrategia de control de daños de la resucitación (DCR, damage control resuscitation),105a con medidas simultáneas para adquirir el control mecánico
de la hemorragia, se ha convertido en el estándar para el tratamiento de una hemorragia traumática importante. El DCR enfatiza las maniobras rápidas
que promueven la hemostasia (resucitación equilibrada con la administración temprana de plasma y plaquetas), al tiempo que limita las amenazas
iatrogénicas que exacerban el sangrado (es decir, la minimización de los cristaloides y coloides artificiales, la hipotensión permisiva), combinados con
múltiples auxiliares para el control de la hemorragia.
Fundamento
En las unidades de shocktrauma en hospitales civiles, casi la mitad de todas las muertes ocurre antes de que un paciente llegue al hospital.106 Los
pacientes que sobreviven a un centro de emergencia tienen una alta incidencia de hemorragia troncal, y las muertes en este grupo de pacientes
pueden ser potencialmente prevenibles. Los pacientes con shock hemorrágico a menudo se presentan con la coagulopatía inicial del traumatismo en
el departamento de urgencias y tienen un riesgo significativo de morir.107,108,109
Muchos de estos pacientes han sufrido un sangrado importante, por lo regular definido como que requiere la administración ≥3 unidades de
eritrocitos a cualquier hora de ingreso, y pueden haber recibido una transfusión masiva (MT, massive transfusion), tradicionalmente definida como
≥10 unidades de eritrocitos en 24 horas.110 La definición tradicional es ciertamente arbitraria y no identifica a muchos pacientes que realmente
reciben transfusiones de gran volumen en un corto periodo, lo que promueve la supervivencia. Las definiciones más recientes que evalúan las
transfusiones masivas lo hacen teniendo en cuenta tanto el volumen transfundido como la velocidad a la que se realizan las transfusiones. El umbral
de la administración crítica (CAT, critical administration threshold) se ha validado prospectivamente y demostrado que es un predictor superior de
mortalidad en comparación con la definición convencional de MT.110 Con esta medida, el estado CAT positivo se define mediante la transfusión de tres
unidades de sangre roja dentro de un periodo de 60 minutos, y esto es aditivo por cada vez que se alcanza esta medida. El estado CAT positivo se
asocia con un aumento doble en el riesgo de mortalidad. El CAT es más sensible que las definiciones tradicionales de sangrado y permite una
identificación más temprana y precisa de los pacientes lesionados con mayor riesgo de muerte.
Aunque 25% de todas las admisiones por traumatismos con lesiones graves recibe una unidad de sangre inicialmente después de la admisión, sólo un
pequeño porcentaje de pacientes recibe una transfusión masiva. En el ámbito militar, el porcentaje de pacientes con transfusiones masivas casi se
duplica.111
Control de daños en resucitación (DCR)
Downloaded
Antes de DCR,2022415
las pautas 6:4 P Your IP isabogaban
de resucitación 186.123.112.82
por el reemplazo del volumen con cristaloides, seguidas de eritrocitos empaquetados y sólo
posteriormente 112
plasma o plaquetas. Esta práctica de transfusión masiva convencional se basó en varios pequeños estudios retrospectivos no
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©2022 McGraw
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contenían • Privacycantidades
de plasma, que ya no está disponible.113 Debido a la conocida
coagulopatía inicial del trauma, el enfoque actual para el manejo del paciente con desangramiento implica la implementación temprana de DCR.
Aunque 25% de todas las admisiones por traumatismos con lesiones graves recibe una unidad de sangre inicialmente después de la admisión, sólo un
pequeño porcentaje de pacientes recibe una transfusión masiva. En el ámbito militar, el porcentaje de pacientes con transfusiones
UNIVERSIDAD masivas casi
ADVENTISTA se
DE CHILE
duplica.111 Access Provided by:
Control de daños en resucitación (DCR)
Antes de DCR, las pautas de resucitación abogaban por el reemplazo del volumen con cristaloides, seguidas de eritrocitos empaquetados y sólo
posteriormente plasma o plaquetas.112 Esta práctica de transfusión masiva convencional se basó en varios pequeños estudios retrospectivos no
controlados que utilizaron hemoderivados que contenían mayores cantidades de plasma, que ya no está disponible.113 Debido a la conocida
coagulopatía inicial del trauma, el enfoque actual para el manejo del paciente con desangramiento implica la implementación temprana de DCR.
Aunque la mayor parte de la atención a la resucitación por choque hemorrágico se ha centrado en proporciones más elevadas de plasma y
plaquetas, el DCR está compuesto por cuatro componentes básicos: reanimación hipotensiva, minimización de la resucitación basada en cristaloides,
liberación inmediata y administración de productos de la sangre balanceados y predefinidos (eritrocitos, plasma y plaquetas) en proporciones
similares a las de la sangre total y el uso de adjuntos hemostáticos.
El cambio a DCR comenzó en serio en 2007, cuando un estudio retrospectivo de 246 bajas militares informó que los pacientes con una alta relación de
plasma: proporción RBC (mediana 1:1.4) habían reducido sustancialmente la mortalidad (19 vs. 65%) en comparación con los pacientes con baja
relación de plasma: proporción RBC (mediana 1:8).114 Estudios observacionales subsiguientes en pacientes con traumatismos civiles y militares
corroboraron estos hallazgos.115,116,117,118 En particular, en el estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, transfusión de traumatismo mayor
(PROMMTT, prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion)119 encontraron que la muerte hemorrágica se produjo rápidamente
(mediana de 2 a 3 horas después de la llegada al hospital) y esa relación de plasma:RBC y plaquetas:proporción RBC varió significativamente durante la
transfusión masiva. El aumento del plasma: RBC (cociente de riesgo ajustado [HR, hazard ratio] 0.31, intervalo de confianza de 95% [CI, confidence
interval] 0.16–0.58) y aumento de las plaquetas: RBC (HR ajustado 0.55, CI de 95% 0.31 a 0.98) se asoció con una reducción de la mortalidad a las 6
horas, cuando el riesgo de muerte hemorrágica fue mayor. Sin embargo, después de las 6 horas, el aumento del plasma:RBC y plaquetas:RBC ya no se
asoció con una reducción de la mortalidad debido al aumento del riesgo competitivo de muerte no hemorrágica (p. ej., lesión cerebral traumática). El
ensayo de proporciones óptimas de asignación de plaquetas y plasma al azar (PROPPR, Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios)120
aleatorizó a 680 pacientes con traumatismo hemorrágico en 12 centros de traumatismo del nivel más alto para la resucitación con 1:1:1 frente a 1:1:2
de plasma a plaquetas a RBC. Aunque no hubo diferencias significativas en la mortalidad a las 24 horas (13 vs. 17%) o en 30 días (22 vs. 26%), el grupo
1:1:1 tuvo una disminución significativa de la mortalidad debido a la hemorragia a las 24 horas (9 vs. 15%) y más pacientes que lograron la hemostasia
(86 vs. 78%). A pesar de los temores de que la resucitación con el aumento de los volúmenes plasmáticos daría lugar a más complicaciones
inflamatorias, no hubo diferencias entre los grupos en 23 resultados secundarios preespecificados, incluido el síndrome de dificultad respiratoria
aguda, sepsis, insuficiencia multiorgánica y tromboembolismo venoso. Una revisión sistemática reciente frente al metaanálisis y una guía de manejo
de la práctica de EAST informaron una reducción de la mortalidad (31 vs. 38%) en 5 292 pacientes que recibieron alta concentración de plasma (≥1:1)
frente a baja (<1:2) con respecto a RBC, y la reducción de la mortalidad (28 vs. 43%) en 1 607 pacientes que recibieron concentraciones altas de
plaquetas frente a concentraciones bajas con respecto a RBC.99 Por tanto, los autores recomiendan una proporción alta y equilibrada (≥1:1) de plasma
y plaquetas con respecto a RBC para la resucitación de pacientes con traumatismos graves.
El mecanismo para estos beneficios no está claro. Si bien la corrección de la hipovolemia y el aumento del potencial hemostático del paciente con
factores de coagulación y plaquetas son importantes, es probable que otras proteínas plasmáticas también desempeñen un papel clave.
Recientemente, se ha demostrado que la resucitación con plasma revierte la lesión endotelial en modelos animales de choque hemorrágico, en
particular mediante la reparación de la capa de glucocálix endotelial (EGL).121,122 La EGL es la principal determinante de la permeabilidad vascular.123
La hemorragia produce un desprendimiento de componentes de la EGL y de la permeabilidad vascular. La resucitación con cristaloides y coloide
artificial aumenta la presión hidrostática sin reparar la EGL, lo que probablemente contribuye a la gran cantidad de complicaciones relacionadas con
el edema observadas en la era anterior al DCR. El plasma, por otro lado, repara la EGL, limitando las fugas extravasculares y el edema. Sin embargo, los
restos de proteínas exactos que median estos beneficios aún no se han identificado y siguen siendo un área de investigación. No obstante, varios
estudios han informado una disminución de las complicaciones inflamatorias y relacionadas con el edema, con un aumento del plasma y una menor
utilización de cristaloides. En pacientes traumatizados, existen fuertes correlaciones entre el aumento de los niveles circulantes de los componentes
del glucocálix, como sindecan1 y la gravedad del trauma, la coagulopatía y la mortalidad,124,125,126 aunque no está claro si estas relaciones son
causales o simplemente asociativas. Finalmente, el uso de los principios del DCR para guiar la transfusión de hemorragias no traumáticas sustanciales
es intuitivo, aunque existe poca evidencia en la literatura que respalde esta práctica.
Es esencial que el centro de traumatología tenga un mecanismo establecido para entregar estos productos rápidamente y en las cantidades correctas
para estos pacientes con lesiones críticas.99 En el cuadro 4–6 se muestra un ejemplo de una guía clínica de transfusión masiva para adultos que
especifica el uso temprano de la terapia de componentes. Las recomendaciones detalladas para la administración de terapia de componentes durante
una transfusión
CAPÍTULO masiva se muestran
4: Hemostasia, en elquirúrgica
hemorragia cuadro 4–7. Debido a que
y transfusión, sólo un
Ronald pequeño
Chang; Johnporcentaje de pacientes
B. Holcomb; con trauma
Evan Leibner; requiere
Matthew una transfusión
Pommerening;Page 26 / 46
Rosemary
masiva A. Kozar
y debido a que los productos sanguíneos en general son escasos, hay una necesidad de modelos de predicción temprana.127 En el cuadro 4–8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility 128,129,130,131,132
se muestra una comparación de los resultados de modelos existentes en estudios civiles y militares. Si bien son exigentes, muchos de
causales o simplemente asociativas. Finalmente, el uso de los principios del DCR para guiar la transfusión de hemorragias no traumáticas sustanciales
es intuitivo, aunque existe poca evidencia en la literatura que respalde esta práctica. UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Es esencial que el centro de traumatología tenga un mecanismo establecido para entregar estos productos rápidamente y en las cantidades correctas
para estos pacientes con lesiones críticas.99 En el cuadro 4–6 se muestra un ejemplo de una guía clínica de transfusión masiva para adultos que
especifica el uso temprano de la terapia de componentes. Las recomendaciones detalladas para la administración de terapia de componentes durante
una transfusión masiva se muestran en el cuadro 4–7. Debido a que sólo un pequeño porcentaje de pacientes con trauma requiere una transfusión
masiva y debido a que los productos sanguíneos en general son escasos, hay una necesidad de modelos de predicción temprana.127 En el cuadro 4–8
se muestra una comparación de los resultados de modelos existentes en estudios civiles y militares.128,129,130,131,132 Si bien son exigentes, muchos de
estos modelos requieren datos de laboratorio, puntajes de gravedad de lesiones complicadas o valores calculados que no están disponibles o no son
fáciles de obtener en el entorno urgente del sangrado. La escala de la Evaluación del Consumo de Sangre (ABC, Assessment of Blood Consumption) es
una escala simplificada para predecir una transfusión masiva después de un traumatismo usando datos disponibles de inmediato (frecuencia
cardiaca, presión arterial, examen FAST, mecanismo de la lesión).132 El puntaje ABC se ha validado a lo largo de centros de trauma múltiple; sin
embargo, puede estar limitado en algunos centros por el uso variable del examen FAST dependiente del operador. Con el uso de la puntuación ABC,
como se pretendía, se perderá menos de 5% de los pacientes que necesitarán una transfusión masiva; y 85% de todos los pacientes con traumatismos
mayores se identificarán correctamente.
Cuadro 4–6
Guía de práctica clínica de la transfusión en adultos
A. Transfusión inicial de eritrocitos (RBC, red blood cells):

1. Notifique inmediatamente al banco de sangre de la necesidad urgente de eritrocitos
O negativo sin cruzar (disponible de inmediato)
Tan pronto como sea posible, cambie a O negativo para las mujeres y O positivo para los hombres
Tipo específico sin cruzar (disponible en aproximadamente 5–10 minutos)
Completamente cruzado (disponible en aproximadamente 40 minutos)
2. Una muestra de sangre se debe enviar al banco de sangre para un tipificado y cruce
3. El formulario de liberación de sangre de emergencia debe completarse. Si no se conoce el tipo de sangre y se necesita sangre de inmediato, deben
ser emitidos eritrocitos (RBC) 0 negativos
4. Los RBC se transfundirán de manera estándar. Todos los pacientes deben ser identificados (nombre y número) antes de la transfusión
5. Los pacientes que son inestables o que reciben 1–2 RBC y no responden rápidamente deben considerarse candidatos para la guía de transfusión
masiva (MT, massive transfusion)
B. Guía de transfusión masiva para adultos:
1. La guía de transfusión masiva (MTG, massive transfusión guideline) debe iniciarse tan pronto como se anticipa que un paciente necesitará una
transfusión masiva. El banco de sangre debe esforzarse por entregar plasma, plaquetas y RBC en una proporción de 1:1:1. Para ser eficaz y
minimizar la coagulopatía por dilución adicional, la proporción 1:1:1 debe iniciarse temprano, idealmente con las primeras 2 unidades de RBC
transfundidas. La infusión de cristaloides se debe minimizar
2. Una vez que se active la MTG, el banco de sangre tendrá 6 RBC, 6 FFP y un paquete de 6 plaquetas empaquetadas en un refrigerador disponible
para un transporte rápido. Si 6 unidades de FFP descongelado no están disponibles de inmediato, el banco de sangre emitirá las unidades que
estén listas y notificará al personal apropiado cuando el resto se haya descongelado. Se debe hacer todo lo posible para obtener una proporción
1:1:1 de plasma: plaquetas: RBC
3. Una vez iniciado, la MT continuará hasta que lo detenga el médico tratante. La MT debe terminarse una vez que el paciente ya no esté sangrando
activamente
4. No se emitirán componentes sanguíneos sin un comprobante de recolección con el número y el nombre del registro médico del destinatario
5. Las pruebas básicas de laboratorio se deben realizar inmediatamente después de la llegada al ED y realizarlas de manera óptima en los
dispositivos de punto de atención facilitando la entrega oportuna de la información relevante a los médicos de cabecera. Estas pruebas deben
repetirse según lo indicado clínicamente (p. ej., después de que cada producto refrigerado haya sido transfundido). Los valores de laboratorio
sugeridos son:
CBC
INR, fibrinógeno
pH y/o déficit de base
TEG, donde esté disponible

CBC = biometría hemática (complete blood count); ED = departamento de emergencia (emergency department); FFP = plasma fresco congelado; INR = índice
internacional
Rosemary normalizado; TEG = tromboelastografía.
A. Kozar
Cuadro 4–7
cardiaca, presión arterial, examen FAST, mecanismo de la lesión).132 El puntaje ABC se ha validado a lo largo de centros de trauma múltiple; sin
embargo, puede estar limitado en algunos centros por el uso variable del examen FAST dependiente del operador. Con el uso de la puntuación ABC,
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como se pretendía, se perderá menos de 5% de los pacientes que necesitarán una transfusión masiva; y 85% de todos los pacientes con traumatismos
mayores se identificarán correctamente.
Cuadro 4–6
Guía de práctica clínica de la transfusión en adultos
A. Transfusión inicial de eritrocitos (RBC, red blood cells):

1. Notifique inmediatamente al banco de sangre de la necesidad urgente de eritrocitos
O negativo sin cruzar (disponible de inmediato)
Tan pronto como sea posible, cambie a O negativo para las mujeres y O positivo para los hombres
Tipo específico sin cruzar (disponible en aproximadamente 5–10 minutos)
Completamente cruzado (disponible en aproximadamente 40 minutos)
2. Una muestra de sangre se debe enviar al banco de sangre para un tipificado y cruce
3. El formulario de liberación de sangre de emergencia debe completarse. Si no se conoce el tipo de sangre y se necesita sangre de inmediato, deben
ser emitidos eritrocitos (RBC) 0 negativos
4. Los RBC se transfundirán de manera estándar. Todos los pacientes deben ser identificados (nombre y número) antes de la transfusión
5. Los pacientes que son inestables o que reciben 1–2 RBC y no responden rápidamente deben considerarse candidatos para la guía de transfusión
masiva (MT, massive transfusion)
B. Guía de transfusión masiva para adultos:
1. La guía de transfusión masiva (MTG, massive transfusión guideline) debe iniciarse tan pronto como se anticipa que un paciente necesitará una
transfusión masiva. El banco de sangre debe esforzarse por entregar plasma, plaquetas y RBC en una proporción de 1:1:1. Para ser eficaz y
minimizar la coagulopatía por dilución adicional, la proporción 1:1:1 debe iniciarse temprano, idealmente con las primeras 2 unidades de RBC
transfundidas. La infusión de cristaloides se debe minimizar
2. Una vez que se active la MTG, el banco de sangre tendrá 6 RBC, 6 FFP y un paquete de 6 plaquetas empaquetadas en un refrigerador disponible
para un transporte rápido. Si 6 unidades de FFP descongelado no están disponibles de inmediato, el banco de sangre emitirá las unidades que
estén listas y notificará al personal apropiado cuando el resto se haya descongelado. Se debe hacer todo lo posible para obtener una proporción
1:1:1 de plasma: plaquetas: RBC
3. Una vez iniciado, la MT continuará hasta que lo detenga el médico tratante. La MT debe terminarse una vez que el paciente ya no esté sangrando
activamente
4. No se emitirán componentes sanguíneos sin un comprobante de recolección con el número y el nombre del registro médico del destinatario
5. Las pruebas básicas de laboratorio se deben realizar inmediatamente después de la llegada al ED y realizarlas de manera óptima en los
dispositivos de punto de atención facilitando la entrega oportuna de la información relevante a los médicos de cabecera. Estas pruebas deben
repetirse según lo indicado clínicamente (p. ej., después de que cada producto refrigerado haya sido transfundido). Los valores de laboratorio
sugeridos son:
CBC
INR, fibrinógeno
pH y/o déficit de base
TEG, donde esté disponible
internacional normalizado; TEG = tromboelastografía.
Cuadro 4–7
Administración de la terapia de componentes durante la transfusión masiva
Plasma fresco Tan pronto como se reconozca la necesidad de una transfusión masiva. Por cada 6 eritrocitos (RBC), administre 6 FFP (relación 1:1)
congelado
(FFP)
Plaquetas Por cada 6 RBC y plasma, dar un paquete de 6 plaquetas. 6 paquetes de plaquetas de donante aleatorio = 1 unidad de plaquetas de
aféresis
Las plaquetas están en cada refrigerador Page 28 / 46
Rosemary A. Kozar Mantener el recuento de plaquetas >100 000
Crioprecipitado Después de los primeros 6 RBC, verifique el nivel de fibrinógeno. Si ≤200 mg/dL, dar 20 unidades de crioprecipitado (2 g de fibrinógeno).
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internacional normalizado; TEG = tromboelastografía.
Cuadro 4–7
Administración de la terapia de componentes durante la transfusión masiva
Plasma fresco Tan pronto como se reconozca la necesidad de una transfusión masiva. Por cada 6 eritrocitos (RBC), administre 6 FFP (relación 1:1)
congelado
(FFP)
Plaquetas Por cada 6 RBC y plasma, dar un paquete de 6 plaquetas. 6 paquetes de plaquetas de donante aleatorio = 1 unidad de plaquetas de
aféresis
Las plaquetas están en cada refrigerador
Mantener el recuento de plaquetas >100 000
Crioprecipitado Después de los primeros 6 RBC, verifique el nivel de fibrinógeno. Si ≤200 mg/dL, dar 20 unidades de crioprecipitado (2 g de fibrinógeno).
Repita según sea necesario, dependiendo del nivel de fibrinógeno, y solicite la cantidad adecuada de crioprecipitado
Cuadro 4–8
Comparación de estudios de predicción de transfusiones masivas
AUTOR VARIABLES VALOR ROC AUC
McLaughlin et al.128 SBP, HR, pH, Hct 0.839
Yücel et al.129 SBP, HR, BD, Hgb, masculino, +FAST, hueso largo/fractura de pelvis 0.892
Moore et al.130 SBP, pH, ISS>25 0.804
Schreiber et al.131 Hgb ≤11, INR >1.5, lesión penetrante 0.80
Cotton et al.132 HR, SBP, FAST, lesión penetrante 0.83–0.90
AUC (area under the curve) = área bajo la curva; BD (base deficit) = déficit de base; FAST (focused assessment with sonography for trauma) = evaluación enfocada con
ecografía para el trauma; Hct (hematocrit) = hematócrito; Hgb (hemoglobin) = hemoglobina; HR (heart rate) = frecuencia cardiaca; INR = índice internacional
normalizado; ISS (injury severity score) = puntaje de intensidad de la lesión; ROC (receiver operating characteristic) = característica de operación del receptor; SBP
(systolic blood pressure) = presión arterial sistólica.
Transfusión prehospitalaria
En pacientes con sangrado, el inicio temprano de la terapia apropiada mejora los resultados. Por ejemplo, se observó una disminución en el uso
general de productos sanguíneos y una mayor supervivencia a los 30 días después de mover cuatro unidades de plasma universal donado, listo para
transfundir, del banco de sangre al departamento de emergencias y usar el plasma como fluido de resucitación primario.133 El estudio retrospectivo
prehospitalario que analizó 1 677 pacientes con traumatismos de heridas graves, que fueron transportados en helicóptero, encontró que la
transfusión de plasma en el vuelo se asoció con una fisiología menos grave al ingreso y una reducción de la mortalidad temprana en los pacientes más
críticos.134 La transfusión de RBC prehospitalaria también se ha asociado con resultados similares.135 En el ámbito militar, la implementación de los
protocolos de transfusión prehospitalaria junto con otras medidas, que incluyen tiempos de transporte más rápidos, también se asoció con una
mortalidad reducida.136
Resucitación con sangre entera

La experiencia
Rosemary militar con sangre entera para la resucitación de una hemorragia traumática es extensa, y se remonta a la Guerra Civil Americana. En la
A. Kozar
era moderna,
©2022 McGraw más deAll
Hill. 10 Rights
000 unidades de sangre
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• Noticelas Operaciones Libertad Duradera y Libertad Iraquí. Una ventaja
• Accessibility
clave de la terapia de componentes de sangre entera es que las plaquetas a menudo no están disponibles en los entornos remotos y austeros. Dos
transfusión de plasma en el vuelo se asoció con una fisiología menos grave al ingreso y una reducción de la mortalidad temprana en los pacientes más
UNIVERSIDAD
críticos.134 La transfusión de RBC prehospitalaria también se ha asociado con resultados similares.135 En el ámbito militar, la ADVENTISTA
implementaciónDE
deCHILE
los
protocolos de transfusión prehospitalaria junto con otras medidas, que incluyen tiempos de transporte másAccess Provided by:
rápidos, también se asoció con una
mortalidad reducida.136
Resucitación con sangre entera
La experiencia militar con sangre entera para la resucitación de una hemorragia traumática es extensa, y se remonta a la Guerra Civil Americana. En la
era moderna, más de 10 000 unidades de sangre entera se transfundieron durante las Operaciones Libertad Duradera y Libertad Iraquí. Una ventaja
clave de la terapia de componentes de sangre entera es que las plaquetas a menudo no están disponibles en los entornos remotos y austeros. Dos
estudios retrospectivos de bajas militares tratadas en un hospital de apoyo de combate y equipos quirúrgicos avanzados encontraron que la sangre
entera se asoció con una mejor supervivencia en comparación con la terapia de componentes (plasma y RBC).137,138 La sangre entera tiene más alto el
hematócrito, la actividad del factor de coagulación y el recuento de plaquetas en comparación a la terapia de componentes 1:1:1, debido a un volumen
de diluyente relativamente menor en la sangre entera. Durante la guerra de Vietnam, se transfundió universalmente sangre baja en títulos antiA y anti
B con una baja incidencia de reacciones hemolíticas (1 por 9 600 unidades).139 Un estudio in vitro encontró que se preservaba el potencial hemostático
de la sangre entera por 14 días con almacenamiento en frío.140 Ensayos piloto informaron el uso exitoso de la sangre entera modificada de forma
cruzada (leucorreducida y pobre en plaquetas)141 y de la sangre entera de bajo título (leucorreducida, que contiene plaquetas)142 en la resucitación
inicial de pacientes civiles traumatizados. En el futuro, la sangre entera puede regresar como la terapia de elección para la resucitación inicial de una
hemorragia sustancial.143
Reemplazo de fibrinógeno
El fibrinógeno es el primer factor de coagulación que cae a niveles críticamente bajos durante una hemorragia mayor, y las bajas concentraciones
sistémicas del fibrinógeno se asocian con una mayor gravedad de la lesión y la coagulopatía y son independientemente predictivas de la
mortalidad.144,145 Además, los niveles de fibrinógeno disminuyen en la fase prehospitalaria de la lesión, por lo que se sugiere una administración
temprana con concentrado de fibrinógeno (no aprobado por la FDA) o crioprecipitado.146 El concentrado de fibrinógeno se almacena como un polvo
liofilizado a temperatura ambiente y se puede reconstituir rápidamente, lo que permite una administración rápida sin demoras para descongelar o
realizar pruebas cruzadas.147 En contraste con el plasma, los pasos de inactivación viral se incluyen rutinariamente en el proceso de fabricación del
concentrado de fibrinógeno, minimizando así el riesgo de transmisión viral. Un ensayo piloto de pacientes traumatizados transfundidos masivamente,
aleatorizados a un protocolo de transfusión masiva o un protocolo de transfusión masiva con crioprecipitado inicial, descubrió que el suministro del
crioprecipitado inicial era factible y que estos pacientes tenían niveles más altos de fibrinógeno en todos los momentos durante la resucitación,
aunque allí no hubo diferencia de mortalidad.148 Se completó un ensayo aleatorio en Austria de control del concentrado de fibrinógeno
prehospitalario frente al placebo con la publicación de los resultados pendientes.149
Complicaciones de la transfusión
Las complicaciones relacionadas con la transfusión están vinculadas principalmente a las respuestas proinflamatorias inducidas por la sangre
(cuadro 4–9). Se estima que los eventos relacionados con la transfusión se producen en alrededor de 10% de todas las transfusiones, pero menos de
0.5% son de naturaleza grave. Las muertes vinculadas con la transfusión, aunque son en extremo raras, ocurren y se relacionan principalmente con la
lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI, transfusionrelated acute lung injury), las reacciones de la transfusión hemolítica ABO y
la contaminación bacteriana de las plaquetas.
Cuadro 4–9
Complicaciones relacionadas con la transfusión
SIGNOS Y
ABREVIATURA COMPLICACIÓN FRECUENCIA MECANISMO PREVENCIÓN
SÍNTOMAS
NHTR Febril, reacción de Fiebre 0.5–1.5% de Citocinas preformadas Utilizar sangre con
transfusión no transfusiones Hospedan Ab a los linfocitos del donante leucocitos reducidos
hemolítica Almacenar plaquetas
<5 días
Contaminación Fiebre alta, <0.01% de Infusión de sangre contaminada

Downloaded 2022415bacteriana
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escalofríos sangre
CAPÍTULO 4: Hemostasia, hemorragia quirúrgica y
Cambios transfusión, Ronald
<0.05% de Page 30 / 46
Chang; John B. Holcomb; Evan Leibner; Matthew Pommerening;
Rosemary A. Kozar
hemodinámicos plaquetas
DIC
NHTR Febril, reacción de Fiebre 0.5–1.5% de Citocinas preformadas Utilizar sangre con
transfusión no transfusiones UNIVERSIDAD
Hospedan Ab a los linfocitos del donante ADVENTISTA DE CHILE
leucocitos reducidos
Access Provided by:
hemolítica Almacenar plaquetas
<5 días
Contaminación Fiebre alta, <0.01% de Infusión de sangre contaminada

bacteriana escalofríos sangre
Cambios <0.05% de
hemodinámicos plaquetas
DIC
Emesis, diarrea
Hemoglobinuria
Reacciones alérgicas Erupción, urticaria 0.1–0.3% de Constituyentes solubles de la Proporcionar

Picazón unidades transfusión profilaxis
antihistamínica
TACO Transfusión asociada Edema pulmonar 1:200–1:10 000 Gran volumen de sangre transfundida en Aumentar el tiempo
a sobrecarga de pacientes un paciente mayor con CHF de transfusión
circulatoria transfundidos Administrar
diuréticos
Minimizar fluidos
asociados
TRALI Transfusión Hipoxemia aguda AntiHLA o antiHNA Ab en ataques de Limitar a los

relacionada con (<6 h) sangre transfundida leucocitos donantes femeninos
lesión pulmonar Infiltrados circulatorios y pulmonares
aguda. bilaterales ±
taquicardia,
hipotensión
Reacción hemolítica, Fiebre 1:33 000–1:1 500 Transfusión de sangre incompatible ABO Transfundir
aguda Hipotension 000 unidades IgM Ab preformado a ABO Ag apropiadamente
DIC sangre combinada
Hemoglobinuria
Hemoglobinemia
Insuficiencia renal
Reacción hemolítica, Anemia Mediada por IgG Identificar los

retrasada (2–10 días) Indirecta pacientes Ag para
hiperbilirrubinemia prevenir reaparición
Niveles
disminuidos de
haptoglobina
Resultado positivo
en prueba directa
de Coombs
Ab (antibody) = anticuerpo; Ag (antigen) = antígeno; CHF (congestive heart failure) = insuficiencia cardiaca congestiva; DIC = coagulación intravascular diseminada;
HLA = antígeno leucocitario humano; HNA (antihuman neutrophil antigen) = antígeno neutrófilo humano; IgG (immunoglobulin G) = inmunoglobulina G; IgM
(immunoglobulin M) = inmunoglobulina M.
Reacciones no hemolíticas
Las reacciones febriles y no hemolíticas se definen como un aumento de la temperatura (>1 °C) asociado con una transfusión y son bastante comunes
(alrededor de
CAPÍTULO 4:1% de todas las
Hemostasia, transfusiones).
hemorragia Las citocinas
quirúrgica preformadas
y transfusión, Ronalden la sangre
Chang; John donada y los anticuerpos
B. Holcomb; receptores
Evan Leibner; MatthewquePommerening;
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con 31
los/ 46
Rosemary A.donados
anticuerpos Kozar son etiologías postuladas. La incidencia de reacciones febriles puede reducirse en gran medida mediante el uso de productos
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sanguíneos Hill. All
reducidos enRights Reserved.
leucocitos. Terms of
El tratamiento Use •con
previo Privacy Policy • reduce
paracetamol Notice la
• Accessibility
gravedad de la reacción.
HLA = antígeno leucocitario humano; HNA (antihuman neutrophil antigen) = antígeno neutrófilo humano; IgG (immunoglobulin G) = inmunoglobulina G; IgM
(immunoglobulin M) = inmunoglobulina M. UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Reacciones no hemolíticas
Las reacciones febriles y no hemolíticas se definen como un aumento de la temperatura (>1 °C) asociado con una transfusión y son bastante comunes
(alrededor de 1% de todas las transfusiones). Las citocinas preformadas en la sangre donada y los anticuerpos receptores que reaccionan con los
anticuerpos donados son etiologías postuladas. La incidencia de reacciones febriles puede reducirse en gran medida mediante el uso de productos
sanguíneos reducidos en leucocitos. El tratamiento previo con paracetamol reduce la gravedad de la reacción.
La contaminación bacteriana de la sangre infundida es rara. Los organismos gramnegativos, que son capaces de crecer a 4 °C, son la causa más
común. Sin embargo, la mayoría de los casos están asociados con la administración de plaquetas que se almacenan a 20 °C o, incluso más
comúnmente, con plaquetas de aféresis almacenadas a temperatura ambiente. También se han notificado casos de FFP descongelados en baños de
agua contaminada.150 La contaminación bacteriana puede provocar sepsis y muerte hasta en 25% de los pacientes.151 Las manifestaciones clínicas
incluyen signos sistémicos como fiebre y escalofríos, taquicardia e hipotensión, y síntomas gastrointestinales (calambres abdominales, vómitos y
diarrea). Si se sospecha el diagnóstico, se debe suspender la transfusión y cultivar la sangre. El tratamiento de emergencia incluye oxígeno, agentes
bloqueadores adrenérgicos y antibióticos.
Reacciones alérgicas
Las reacciones alérgicas son relativamente frecuentes y ocurren en alrededor de 1% de todas las transfusiones. Las reacciones son por lo regular leves
y consisten en erupción cutánea, urticaria y enrojecimiento. En raras ocasiones, se desarrolla choque anafiláctico. Las reacciones alérgicas son
causadas por la transfusión de anticuerpos de los donantes hipersensibles o la transfusión de antígenos a los que el receptor es hipersensible. Las
reacciones alérgicas pueden ocurrir después de la administración de cualquier producto sanguíneo, pero se asocian comúnmente con FFP y
plaquetas. El tratamiento y la profilaxis consisten en la administración de antihistamínicos. En los casos más graves, se puede indicar adrenalina o
esteroides.
Complicaciones respiratorias
El compromiso respiratorio puede estar asociado con una sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO, transfusionassociated circulatory
overload), que es una complicación evitable. Puede ocurrir con una infusión rápida de sangre, expansores de plasma y cristaloides, particularmente
en pacientes de edad avanzada con enfermedad cardiaca subyacente. Se debe considerar el monitoreo de la presión venosa central siempre que se
administren grandes cantidades de líquido. La sobrecarga se manifiesta por un aumento de la presión venosa, disnea y tos. Los estertores por lo
regular se pueden escuchar en las bases pulmonares. El tratamiento consiste en diuresis, disminuyendo la velocidad de administración de la sangre y
minimizando los líquidos mientras se transfunden los productos sanguíneos.
El síndrome de TRALI se define como un edema pulmonar no cardiógeno relacionado con la transfusión.152 Puede ocurrir con la administración de
cualquier producto sanguíneo que contenga plasma. Los síntomas son similares a la sobrecarga circulatoria con disnea e hipoxemia asociada. Sin
embargo, TRALI se caracteriza por ser no cardiógeno y suele ir acompañado de fiebre, rigidez e infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de
tórax. Ocurre con más frecuencia de 1 a 2 horas después del inicio de la transfusión, pero casi siempre antes de las 6 horas. Toy et al., informaron una
disminución en la incidencia de TRALI con la reducción de la transfusión de plasma de donantes femeninos, debido a una combinación de reducción
en la transfusión de anticuerpos HLA de clase II cognados fuertes y anticuerpos HNA en pacientes con factores de riesgo de lesión pulmonar aguda.153
El TRALI ahora ocurre menos de 1 en 10 000 unidades transfundidas y generalmente es autolimitado con terapia de apoyo. El tratamiento de TRALI
implica la interrupción de cualquier transfusión, la notificación al servicio de transfusión y el soporte pulmonar, que puede variar desde oxígeno
suplementario hasta ventilación mecánica.
Reacciones hemolíticas
Las reacciones hemolíticas se pueden clasificar como agudas o retardadas. Las reacciones hemolíticas agudas ocurren con la administración de
sangre incompatible con ABO y pueden ser fatales hasta en 6% de los casos. Los factores contribuyentes incluyen errores en el laboratorio de
naturaleza técnica o de oficina o la administración del tipo de sangre incorrecto. Las reacciones hemolíticas inmediatas se caracterizan por la
destrucción intravascular de los eritrocitos y la consecuente hemoglobinemia y la hemoglobinuria. La DIC puede iniciarse por complejos de antígeno
anticuerpo que activan el factor XII y el complemento, lo que lleva a la activación de la cascada de coagulación. Finalmente, la insuficiencia renal aguda
resulta de la toxicidad asociada con la hemoglobina libre en el plasma, lo que resulta en necrosis tubular y precipitación de la hemoglobina dentro de
los túbulos.
Las reacciones de transfusión hemolítica tardía ocurren de 2 a 10 días después de la transfusión y se caracterizan por la hemólisis extravascular,
anemia leve 4:
CAPÍTULO e hiperbilirubinemia indirecta
Hemostasia, hemorragia (no conjugada).
quirúrgica Ocurren
y transfusión, cuando
Ronald un individuo
Chang; John B.tiene un título
Holcomb; de anticuerpos
Evan bajo en
Leibner; Matthew el momento de 32
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Rosemary A.pero
transfusión, Kozar
el título aumenta después de la transfusión como resultado de una respuesta anamnésica. Las reacciones a los antígenos no ABO
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implican Hill. Allmediada
la eliminación Rights Reserved. Terms of UseG•por
por la inmunoglobulina Privacy Policyreticuloendotelial.
el sistema • Notice • Accessibility
destrucción intravascular de los eritrocitos y la consecuente hemoglobinemia y la hemoglobinuria. La DIC puede iniciarse por complejos de antígeno
anticuerpo que activan el factor XII y el complemento, lo que lleva a la activación de la cascada de coagulación. Finalmente, la insuficiencia renal aguda
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resulta de la toxicidad asociada con la hemoglobina libre en el plasma, lo que resulta en necrosis tubular y precipitación de la hemoglobina dentro de
los túbulos.
Las reacciones de transfusión hemolítica tardía ocurren de 2 a 10 días después de la transfusión y se caracterizan por la hemólisis extravascular,
anemia leve e hiperbilirubinemia indirecta (no conjugada). Ocurren cuando un individuo tiene un título de anticuerpos bajo en el momento de la
transfusión, pero el título aumenta después de la transfusión como resultado de una respuesta anamnésica. Las reacciones a los antígenos no ABO
implican la eliminación mediada por la inmunoglobulina G por el sistema reticuloendotelial.
Si el paciente está despierto, los síntomas más comunes de las reacciones agudas de la transfusión son el dolor en el lugar de la transfusión, el
enrojecimiento facial y el dolor de espalda y pecho. Los síntomas asociados incluyen fiebre, dificultad respiratoria, hipotensión y taquicardia. En los
pacientes anestesiados, el sangrado difuso y la hipotensión son los distintivos. Se necesita un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico. Los
criterios de laboratorio para una reacción de transfusión son la hemoglobinuria y los criterios serológicos que muestran incompatibilidad entre el
donante y la sangre del receptor. Una prueba de Coombs positiva indica células transfundidas recubiertas con anticuerpos del paciente y es
diagnóstica. Las transfusiones hemolíticas tardías también pueden manifestarse por la fiebre y la anemia recurrente. Generalmente, se presenta
ictericia y disminución de la haptoglobina, y se pueden observar hemoglobinemia de bajo grado y hemoglobinuria. La prueba de Coombs por lo
regular es positiva, y el banco de sangre debe identificar el antígeno para prevenir reacciones posteriores.
Si se sospecha una reacción hemolítica inmediata a la transfusión, se debe detener la transfusión de inmediato, y extraer una muestra de la sangre del
receptor y enviarla junto con la unidad sospechosa al banco de sangre para compararla con las muestras anteriores a la transfusión. Se debe controlar
la salida de la orina y mantener una hidratación adecuada para evitar la precipitación de la hemoglobina dentro de los túbulos. Las reacciones de
transfusión hemolítica tardías habitualmente no requieren una intervención específica.
Transmisión de enfermedad
La malaria, la enfermedad de Chagas, la brucelosis y, muy raramente, la sífilis, se encuentran entre las enfermedades que se han transmitido por
transfusión. La malaria puede ser transmitida por todos los componentes de la sangre. La especie más comúnmente implicada es Plasmodium
malariae. El periodo de incubación varía de 8 a 100 días; las manifestaciones iniciales son escalofríos y picos de fiebre. También se ha producido una
infección por citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus) que se parece a la mononucleosis infecciosa.
La transmisión de la hepatitis C y el VIH1 se han minimizado dramáticamente mediante la introducción de una mejor detección de anticuerpos y
ácidos nucleicos para estos patógenos. El riesgo residual entre las donaciones alogénicas ahora se estima en menos de 1 por cada 1 000 000 de
donaciones. El riesgo residual de la hepatitis B es de aproximadamente 1 por cada 300 000 donaciones.154 La hepatitis A rara vez se transmite porque
no hay un estado de portador asintomático. La selección y las pruebas mejoradas a los donantes son responsables de la disminución de las tasas de
transmisión. Las preocupaciones recientes sobre la transmisión rara de estos y otros patógenos, como el virus del Nilo occidental, se están abordando
en los ensayos actuales de “sistemas de inactivación de patógenos” que reducen los niveles infecciosos de todos los virus y bacterias que se sabe son
transmisibles por transfusión. Los trastornos de los priones (p. ej., la enfermedad de CreutzfeldtJakob) también son transmisibles por transfusión,
pero en la actualidad no hay información sobre la inactivación de los priones en productos sanguíneos para transfusión.
Recientemente, existe una mayor preocupación por la transmisión del virus Zika en la transfusión de productos sanguíneos. Los estudios en áreas
endémicas han mostrado tasas de infección por Zika detectadas en la sangre del donante tan altas como 2.8%.155 Aunque no se han reportado tales
casos en Estados Unidos, la transmisión del virus Zika a través de los productos plaquetarios ha sido reportada en Brasil.156 El virus Zika puede
provocar defectos de nacimiento graves, incluida la microcefalia, cuando se produce una infección en mujeres embarazadas. Debido a que la mayoría
de los casos en adultos producen síntomas inespecíficos, la detección del Zika no puede realizarse mediante cuestionarios.157 Los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) han emitido normas para la detección del virus Zika en la
sangre donada. Aunque ninguna prueba ha sido aprobada por la FDA, actualmente se están realizando pruebas de laboratorio bajo el programa IND
de la FDA.
PRUEBAS DE HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN SANGUÍNEA

El enfoque inicial para evaluar la función hemostática es una revisión cuidadosa de la historia clínica del paciente (incluido el sangrado o hematomas
anormales anteriores), el uso de medicamentos y las pruebas de laboratorio básicas.
Ensayos de coagulación convencionales
Las pruebas de
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cualquier extremo hemorragia
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plaquetas
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superior a 1 000 000/μL puede estar asociado con hemorragias o complicaciones trombóticas, se puede observar hemorragia profusa en
procedimientos quirúrgicos mayores cuando las plaquetas están por debajo de 50 000/μL y con procedimientos quirúrgicos menores cuando los
conteos están por debajo de 30 000/μL, y puede ocurrir una hemorragia espontánea cuando los recuentos caen por debajo de 20 000/μL. A pesar de la
El enfoque inicial para evaluar la función hemostática es una revisión cuidadosa de la historia clínica del paciente (incluido elADVENTISTA
UNIVERSIDAD sangrado o hematomas
DE CHILE
anormales anteriores), el uso de medicamentos y las pruebas de laboratorio básicas. Access Provided by:
Ensayos de coagulación convencionales
Las pruebas de laboratorio comunes de detección incluyen recuento de plaquetas, PT o INR y aPTT. La disfunción plaquetaria puede ocurrir en
cualquier extremo del recuento de plaquetas. El recuento de plaquetas normal varía de 150 000 a 400 000/μL. Mientras que un recuento de plaquetas
superior a 1 000 000/μL puede estar asociado con hemorragias o complicaciones trombóticas, se puede observar hemorragia profusa en
procedimientos quirúrgicos mayores cuando las plaquetas están por debajo de 50 000/μL y con procedimientos quirúrgicos menores cuando los
conteos están por debajo de 30 000/μL, y puede ocurrir una hemorragia espontánea cuando los recuentos caen por debajo de 20 000/μL. A pesar de la
falta de pruebas que respalden su uso, las transfusiones de plaquetas aún se recomiendan en los procedimientos oftalmológicos y neuroquirúrgicos
cuando el recuento de plaquetas es inferior a 100 000/μL.
El PT y el aPTT son variaciones de los tiempos de recalcificación del plasma iniciados por la adición de un agente tromboplástico. El reactivo PT
contiene tromboplastina y calcio que, cuando se agrega al plasma, conduce a la formación de un coágulo de fibrina. La prueba PT mide la función de
los factores I, II, V, VII y X. El factor VII es parte de la ruta extrínseca, y los factores restantes son parte de la ruta común. El factor VII tiene la vida media
más corta de los factores de coagulación y su síntesis depende de la vitamina K. La prueba de PT es más adecuada para detectar una coagulación
anormal causada por deficiencias de vitamina K y terapia con la warfarina.
Debido a las variaciones en la actividad de la tromboplastina, puede ser difícil evaluar con precisión el grado de anticoagulación basándose sólo en el
PT. Para tener en cuenta estas variaciones, el INR es ahora el método de elección para informar valores de PT. El Índice de Sensibilidad Internacional
(ISI, International Sensitivity Index) es único para cada lote de tromboplastina y el fabricante lo proporciona al laboratorio de hematología. La
tromboplastina del cerebro humano tiene un ISI de 1, y el reactivo óptimo tiene un ISI entre 1.3 y 1.5.
El INR es un número calculado derivado de la siguiente ecuación:
El reactivo aPTT contiene un sustituto de fosfolípidos, un activador y calcio, que en presencia del plasma conduce a la formación de coágulos de
fibrina. El aPTT mide la función de los factores I, II y V de la vía común y los factores VIII, IX, X y XII de la vía intrínseca. La terapia con heparina a menudo
se monitorea siguiendo los valores de aPTT con un rango de objetivo terapéutico de 1.5 a 2.5 veces el valor de control (aproximadamente 50 a 80
segundos). Las heparinas de bajo peso molecular son inhibidores selectivos de Xa que pueden elevar levemente el aPTT, pero la monitorización
terapéutica no se recomienda de forma rutinaria.
Los medicamentos adicionales pueden alterar significativamente la función hemostática, como los agentes antiplaquetarios (clopidogrel y los
inhibidores de GP IIb/IIIa), los agentes anticoagulantes (hirudina, sulfato de condroitina, sulfato de dermatán) y los agentes trombolíticos
(estreptocinasa, tPA). Si las anomalías en cualquiera de los estudios de coagulación no pueden explicarse con los medicamentos conocidos, se deben
considerar las anomalías congénitas de la coagulación o la enfermedad comórbida.
Desafortunadamente, mientras que las pruebas de coagulación convencionales (PT, aPTT) capturan la clásica serie de coagulación intrínseca y
extrínseca, no reflejan la complejidad de la coagulación in vivo.158 Aunque son útiles para seguir las terapias de la warfarina y la heparina, reflejan
poco el estado de los pacientes con hemorragia activa. Esto no es sorprendente, dado que estas pruebas usan sólo plasma y no sangre entera para
evaluar el estado de coagulación del paciente. Para evaluar mejor la función hemostática compleja y rápidamente cambiante de un paciente con
hemorragia activa, muchos centros se han movido a la prueba viscoelástica de la sangre entera.
Ensayos viscoelásticos
Los ensayos viscoelásticos, como TEG o tromboelastometría rotacional (ROTEM, rotational thromboelastometry), monitorean la hemostasia como un
proceso dinámico en lugar de revelar la información de las determinaciones aisladas convencionales de la coagulación.159 Ambas pruebas miden las
propiedades viscoelásticas de la sangre cuando la coagulación se induce en un ambiente de corte bajo. Los patrones de cambio en la elasticidad del
corte permiten la determinación de la cinética de la formación y el crecimiento del coágulo, así como la fuerza y estabilidad del coágulo formado. La
fuerza y la estabilidad, proporcionan información sobre la capacidad del coágulo para realizar el trabajo de hemostasia, mientras que la cinética
determina la adecuación de los factores cuantitativos disponibles para la formación del coágulo.
Las mejoras continuas en esta técnica han hecho de esta prueba una herramienta valiosa para el personal médico interesado en la coagulación. Una
muestra de sangre completa activada con celita se coloca en una cubeta precalentada, y el proceso de coagulación se activa con reactivos, como el
caolín para TEG estándar y el factor tisular más el caolín para TEG rápida. Tanto la TEG como la ROTEM emplean un pasador vertical que se introduce
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CAPÍTULO
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4: Hemostasia, hemorragia y transfusión,
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fuerza y la estabilidad, proporcionan información sobre la capacidad del coágulo para realizar el trabajo de hemostasia, mientras que la cinética
determina la adecuación de los factores cuantitativos disponibles para la formación del coágulo.
Access Provided by:
Las mejoras continuas en esta técnica han hecho de esta prueba una herramienta valiosa para el personal médico interesado en la coagulación. Una
muestra de sangre completa activada con celita se coloca en una cubeta precalentada, y el proceso de coagulación se activa con reactivos, como el
caolín para TEG estándar y el factor tisular más el caolín para TEG rápida. Tanto la TEG como la ROTEM emplean un pasador vertical que se introduce
en la muestra de sangre activada. En la TEG, la cubeta oscila en un arco alrededor del pasador estacionario. A medida que la sangre se coagula, se
forman hebras de fibrina y agregados de plaquetas entre el pasador y las paredes internas de la cubeta. El par resultante en el pin se mide y se
convierte en una señal eléctrica. En la ROTEM, la cubeta está estacionaria, mientras que el pin oscila dentro de la muestra. La extensión en que el pin
puede oscilar se reduce a medida que la sangre se coagula, y esto se mide por el ángulo de desviación de un haz de luz dirigido hacia el pin.160 En las
TEG, la fuerza de un coágulo se representa gráficamente en el tiempo como una figura característica en forma de cigarro (fig. 4–7).
Figura 4–7.
Ilustración de un trazado de tromboelastograma (TEG, thromboelastogram). K = cinética del coágulo; LY = lisis.
Varios parámetros se generan a partir del seguimiento TEG. El valor r (tiempo de reacción) representa el tiempo entre el inicio del ensayo y la
formación inicial del coágulo. Esto refleja la actividad del factor de coagulación y la formación inicial de la fibrina y aumenta con la deficiencia del
factor o la hemodilución grave. El tiempo k (cinética del coágulo) es el tiempo necesario para alcanzar la fuerza del coágulo especificada y representa
las interacciones de los factores de coagulación y las plaquetas. Como tal, el tiempo k se prolonga con la hipofibrinogenemia y la deficiencia
significativa del factor. El valor r prolongado y el tiempo k se abordan habitualmente con las transfusiones de plasma. El alfa o ángulo (∝) es la
pendiente del trazado y refleja la aceleración del coágulo. El ángulo refleja las interacciones de los factores de la coagulación y las plaquetas. La
pendiente disminuye con la hipofibrinogenemia y la disfunción plaquetaria. Los ángulos disminuidos se tratan con transfusión de crioprecipitado o
administración de fibrinógeno. La amplitud máxima (mA) es la altura máxima del trazado y representa la fuerza del coágulo. Su altura se reduce con
disfunción o deficiencias en las plaquetas o fibrinógeno. La disminución de la mA se aborda con la transfusión de plaquetas y, en los casos en que
también se reduce el ángulo, con crioprecipitado (o fibrinógeno). El valor G es una medida paramétrica derivada del valor de mA y refleja la fuerza o
firmeza global del coágulo. Un aumento del valor de G se asocia con la hipercoagulabilidad, mientras que se observa una disminución con los estados
hipocoagulables. Finalmente, la LY30 es la cantidad de lisis que se produce en el coágulo, y el valor es el porcentaje de reducción de la amplitud a los
30 minutos después de que se alcanza la mA. La LY30 representa la estabilidad del coágulo y cuando hay un aumento de la fibrinólisis.
La TEG y la ROTEM son las únicas pruebas que miden todos los pasos dinámicos de la formación del coágulo hasta la eventual lisis o retracción del
coágulo. También se ha demostrado que la TEG identifica en el ingreso a aquellos pacientes con probabilidad de desarrollar complicaciones
tromboembólicas después de la lesión y después de la operación.161
Los datos recientes sobre los traumas han demostrado que la TEG es útil para predecir la transfusión temprana de eritrocitos, plasma, plaquetas y
crioprecipitado.162 La TEG también puede predecir la necesidad de intervenciones para salvar las vidas poco después de la llegada, las 24 horas y los
30 días de mortalidad, y puede usarse para guiar la administración de TXA en pacientes lesionados con hiperfibrinólisis.163,164 Por último, algunos
centros han demostrado que las opciones de visualización gráfica permiten un retorno más rápido de los resultados y pueden ser menos costosos
que los paneles de coagulación estándar. Dada la fuerte asociación de las pruebas viscoelásticas con los resultados clínicos, algunos centros ahora
usan TEG en lugar de las pruebas de coagulación convencionales para evaluar a los pacientes lesionados en el servicio de urgencias.165
EVALUACIÓN DEL SANGRADO EXCESIVO INTRAOPERATORIO O POSOPERATORIO

El sangrado excesivo durante o después de un procedimiento quirúrgico puede ser el resultado de una hemostasia ineficaz, una transfusión de
sangre, un defecto hemostático no detectado, una coagulopatía de consumo y/o una fibrinólisis. El sangrado excesivo en el campo operatorio no
asociado con el sangrado de otros sitios generalmente sugiere una hemostasia mecánica inadecuada.
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sangre es una
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debido a la hipotermia,
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4: Hemostasia, porquirúrgica
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y transfusión, fibrinólisis
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la administración de sangre es una reacción de transfusión hemolítica. El primer signo de una reacción de transfusión puede ser un
sangrado difuso. Se cree que la patogenia de esta hemorragia está relacionada con la liberación de ADP de los eritrocitos hemolizados, lo que da
como resultado una agregación plaquetaria difusa, después de lo cual los grupos de plaquetas se eliminan de la circulación.
EVALUACIÓN DEL SANGRADO EXCESIVO INTRAOPERATORIO O POSOPERATORIO
El sangrado excesivo durante o después de un procedimiento quirúrgico puede ser el resultado de una hemostasia ineficaz, una transfusión de
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sangre, un defecto hemostático no detectado, una coagulopatía de consumo y/o una fibrinólisis. El sangrado excesivo en el campo operatorio no
asociado con el sangrado de otros sitios generalmente sugiere una hemostasia mecánica inadecuada.
La transfusión masiva de sangre es una causa bien conocida de trombocitopenia. La hemorragia después de una transfusión masiva puede ocurrir
debido a la hipotermia, coagulopatía por dilución, disfunción plaquetaria, fibrinólisis o hipofibrinogenemia. Otra causa de insuficiencia hemostática
relacionada con la administración de sangre es una reacción de transfusión hemolítica. El primer signo de una reacción de transfusión puede ser un
sangrado difuso. Se cree que la patogenia de esta hemorragia está relacionada con la liberación de ADP de los eritrocitos hemolizados, lo que da
como resultado una agregación plaquetaria difusa, después de lo cual los grupos de plaquetas se eliminan de la circulación.
La púrpura transfusional ocurre cuando las plaquetas del donante son del grupo HPA1 poco común. Esta es una causa poco frecuente de
trombocitopenia y hemorragia asociada después de la transfusión. Las plaquetas sensibilizan al receptor que produce anticuerpos contra el antígeno
plaquetario extraño. El antígeno plaquetario extraño no desaparece por completo de la circulación del receptor sino que se adhiere a las plaquetas del
receptor. El anticuerpo destruye las propias plaquetas del receptor. La trombocitopenia y el sangrado resultantes pueden continuar durante varias
semanas. Se debe considerar esta causa poco frecuente de trombocitopenia si el sangrado se realiza después de la transfusión a los 5 o 6 días. Las
transfusiones de plaquetas son de poca ayuda en el manejo de este síndrome porque las nuevas plaquetas del donante generalmente están sujetas a
la unión del antígeno y al daño del anticuerpo. Los corticosteroides pueden ser de alguna ayuda para reducir la tendencia al sangrado. La púrpura
posterior a la transfusión es autolimitada y el paso de varias semanas conduce inevitablemente al hundimiento del problema.
La DIC se caracteriza por la activación sistémica del régimen de coagulación, que resulta en la deposición de los coágulos de fibrina y la isquemia
microvascular y puede contribuir al desarrollo de insuficiencia multiorgánica. El consumo y el subsiguiente agotamiento de las proteínas de la
coagulación y las plaquetas debido a la continua activación del sistema de coagulación pueden inducir a graves hemorragias.
Por último, se han producido trastornos hemorrágicos graves por trombocitopenia como resultado de una sepsis gramnegativa. La desfibrinación y el
fallo hemostático también pueden ocurrir con la meningococemia, la sepsis por Clostridium perfringens y la sepsis por estafilococos. La hemólisis
parece ser un mecanismo en la sepsis que conduce a la desfibrinación.
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una variedad de productos de plasma seco. Se revisa la historia, el estado de la ciencia, el uso de productos secos en otros países y los desarrollos
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BA,Hemostasia,
Faz G, Hatchhemorragia quirúrgica
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thromboelastography (rTEG)Chang;
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CAPÍTULO 5: Choque
Brian S. Zuckerbraun; Andrew B. Peitzman; Timothy R. Billiar
INTRODUCIÓN
“El estado de choque es la manifestación de un trastorno grave en la maquinaria de la vida.”1
—Samuel V. GROSS, 1872
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. El estado de choque se define como la incapacidad de satisfacer las demandas metabólicas de las células y los tejidos y las consecuencias
subsiguientes.
2. Un componente central del estado de choque es la disminución de la perfusión tisular. Esto puede ser una consecuencia directa de su etiología
que puede ser hipovolémica/hemorrágica, cardiogénica o neurogénica. También puede deberse a la liberación o elaboración de moléculas o
productos celulares, que dan lugar a una activación endotelial/celular, tal y como ocurre en el choque séptico o causado por traumatismos.
3. Las respuestas fisiológicas al choque se basan en una serie de señales aferentes (sensitivas) y respuestas eferentes que incluyen una
señalización neuroendocrina, metabólica e inmunológica/inflamatoria.
4. El pilar del tratamiento del choque hemorrágico/hipovolémico incluye la reanimación por volumen con hemoderivados. En el caso de choque
hemorrágico, el control oportuno de la pérdida de sangre es fundamental e influye en el resultado.
5. La prevención de la hipotermia, la acidemia y la coagulopatía es esencial en el tratamiento de los pacientes con choque hemorrágico.
6. El pilar del tratamiento del choque séptico es la reanimación con líquidos, el inicio de una terapia antibiótica adecuada y el control de la fuente
de infección. Esto incluye el drenaje del conjunto de líquidos infectados, la eliminación de cuerpos extraños infectados y el desbridamiento de
los tejidos muertos.
7. Se utiliza una combinación de parámetros fisiológicos y marcadores de perfusión orgánica/oxigenación tisular para determinar si los pacientes
están en estado de choque y continuar con la reanimación de una manera eficaz.
EVOLUCIÓN DE LA COMPRENSIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

Generalidades
El estado de choque, en su definición más básica e independientemente de su etiología, es la incapacidad de satisfacer las necesidades metabólicas de
la célula y las consecuencias subsiguientes. La lesión celular que ocurre al inicio es reversible; sin embargo, se volverá irreversible si la
hipoperfusión tisular se prolonga o es lo suficientemente grave, de modo que, a nivel celular, ya no sea posible la compensación. Nuestra
comprensión del choque y los procesos de las enfermedades que lo provocan progresó de manera significativa durante todo el siglo XX a medida que
se desarrolló nuestra percepción de la fisiología y la fisiopatología del choque. Ha florecido la comprensión de las respuestas simpáticas y
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neuroendocrinas al estrés6:4
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cardiovascular. Las manifestaciones clínicas de estas respuestas fisiológicas son más a menudo las que
CAPÍTULO 5: Choque, Brian S. Zuckerbraun; Andrew B. Peitzman; Timothy R. Billiar Page 1 / 43
conducen a los profesionales al diagnóstico de estado de choque, así como las que sirven de guía para el tratamiento de los pacientes. Sin embargo,
los parámetros hemodinámicos como la presión arterial y el ritmo cardiaco son mediciones relativamente insensibles de choque, y se deben tener en
cuenta consideraciones adicionales para contribuir al diagnóstico temprano y al tratamiento de estos pacientes. El enfoque general del tratamiento
El estado de choque, en su definición más básica e independientemente de su etiología, es la incapacidad de satisfacer las necesidades metabólicas de
la célula y las consecuencias subsiguientes. La lesión celular que ocurre al inicio es reversible; sin embargo, se volverá
Access Provided by: irreversible si la
hipoperfusión tisular se prolonga o es lo suficientemente grave, de modo que, a nivel celular, ya no sea posible la compensación. Nuestra
comprensión del choque y los procesos de las enfermedades que lo provocan progresó de manera significativa durante todo el siglo XX a medida que
se desarrolló nuestra percepción de la fisiología y la fisiopatología del choque. Ha florecido la comprensión de las respuestas simpáticas y
neuroendocrinas al estrés en el sistema cardiovascular. Las manifestaciones clínicas de estas respuestas fisiológicas son más a menudo las que
conducen a los profesionales al diagnóstico de estado de choque, así como las que sirven de guía para el tratamiento de los pacientes. Sin embargo,
los parámetros hemodinámicos como la presión arterial y el ritmo cardiaco son mediciones relativamente insensibles de choque, y se deben tener en
cuenta consideraciones adicionales para contribuir al diagnóstico temprano y al tratamiento de estos pacientes. El enfoque general del tratamiento
empírico: el aseguramiento de una vía respiratoria segura con adecuada ventilación, control de la hemorragia en el paciente con sangramiento, y
restauración del volumen vascular y la perfusión tisular.
Antecedentes
Una parte integral de nuestra comprensión del choque es la percepción de que el cuerpo intenta mantener un estado de homeostasis. Claude Bernard
sugirió a mediados del siglo XIX que el organismo trata de conservar la constancia en el medio interno frente a las fuerzas externas que intentan
afectarlo.2 Walter B. Cannon llevó más lejos las observaciones de Bernard e introdujo el término homeostasis, haciendo énfasis en que la capacidad de
un organismo para sobrevivir estaba relacionada con el mantenimiento de la homeostasis.3 El fallo de los sistemas fisiológicos para proteger al
organismo frente a las fuerzas externas provoca una disfunción orgánica y celular, lo que se reconoce clínicamente como estado de choque. Una de
sus primeras descripciones fue la respuesta de “lucha o huida”, generada por niveles elevados de catecolaminas en el torrente sanguíneo. Las
observaciones de Cannon sobre los campos de batalla de la Primera Guerra Mundial, lo condujeron a proponer que el inicio del estado de choque se
debía a una alteración del sistema nervioso debido a la vasodilatación y la hipotensión. Señaló que el choque secundario, con su pérdida de control de
la permeabilidad capilar, lo causaba un “factor tóxico” liberado por los tejidos.
En una serie de importantes experimentos, Alfred Blalock documentó que el estado de choque con hemorragia se relacionaba con una reducción del
gasto cardiaco debido a la pérdida de volumen, no a un “factor tóxico”.4 En 1934, Blalock propuso cuatro categorías de choque: hipovolémico,
vasógeno, cardiógeno y neurógeno. El choque hipovolémico, el tipo más frecuente, resulta de la pérdida del volumen de sangre circulante. Esto puede
deberse a la pérdida de sangre (choque hemorrágico), plasma, líquido intersticial (obstrucción intestinal) o una combinación de todos estos factores.
El choque vasógeno es consecuencia de una disminución de la resistencia y capacidad en los vasos que por lo general se ve en la sepsis. El choque
neurógeno es una forma de choque vasógeno en el que la lesión de la médula espinal o la anestesia epidural causan vasodilatación por pérdida aguda
del tono vascular simpático. El choque cardiógeno resulta de la incapacidad de bombear del corazón, como ocurre en arritmias o en el infarto agudo
de miocardio (MI, myocardial infarction).
En la actualidad persiste esta categorización del choque, basada en la etiología (cuadro 5–1). En la práctica clínica reciente, otra clasificación ha
descrito seis tipos de choque: hipovolémico, séptico (vasodilatador), neurógeno, cardiógeno, obstructivo y traumático. El estado de choque
obstructivo es una forma de choque cardiógeno que se debe a un impedimento mecánico para la circulación, lo que lleva a una reducción del gasto
cardiaco en lugar de a una insuficiencia cardiaca primaria.
Cuadro 5–1
Clasificación del estado de choque
Hipovolémico
Cardiágeno
Séptico (vasógeno)
Neurógeno
Por traumatismo
Obstructivo
Esta caracterización incluye etiologías como embolia pulmonar o neumotórax a tensión. En el choque por traumatismo, las lesiones óseas y de los
tejidos blandos conducen a la activación de células inflamatorias y la liberación de factores circulantes, como las citocinas y las moléculas
intracelulares que modulan la respuesta inmunológica. Investigaciones recientes han revelado que los mediadores inflamatorios liberados en
respuesta a la lesión tisular [patrones moleculares de daño asociado (DAMP, damageassociated molecular patterns)] son reconocidos por muchos de
los mismos receptores celulares [receptores de reconocimiento de patrones (PRR, pattern recognition receptors)] y activan vías de señalización
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de los productos que se elaboran en la sepsis (patrones moleculares asociados a patógenos), como el lipopolisacárido.5
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bacterianos
CAPÍTULO 5: Choque, Brian S. Zuckerbraun;
Estos efectos de la lesión tisular se combinan conAndrew
los deB. Peitzman; Timothy
la hemorragia, creandoR.una
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desviación más compleja y amplificada de la homeostasis.
Desde mediados hasta finales del siglo XX, un desarrollo mayor de modelos experimentales contribuyó de manera significativa a la comprensión de la
fisiopatología del estado de choque. En 1947, Wiggers desarrolló un modelo sostenible e irreversible de choque hemorrágico basado en recolectar en
Esta caracterización incluye etiologías como embolia pulmonar o neumotórax a tensión. En el choque por traumatismo, las lesiones óseas y de los
tejidos blandos conducen a la activación de células inflamatorias y la liberación de factores circulantes, como las citocinas y las moléculas
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intracelulares que modulan la respuesta inmunológica. Investigaciones recientes han revelado que los mediadores inflamatorios liberados en
respuesta a la lesión tisular [patrones moleculares de daño asociado (DAMP, damageassociated molecular patterns)] son reconocidos por muchos de
los mismos receptores celulares [receptores de reconocimiento de patrones (PRR, pattern recognition receptors)] y activan vías de señalización
similares a las de los productos bacterianos que se elaboran en la sepsis (patrones moleculares asociados a patógenos), como el lipopolisacárido.5
Estos efectos de la lesión tisular se combinan con los de la hemorragia, creando una desviación más compleja y amplificada de la homeostasis.
Desde mediados hasta finales del siglo XX, un desarrollo mayor de modelos experimentales contribuyó de manera significativa a la comprensión de la
fisiopatología del estado de choque. En 1947, Wiggers desarrolló un modelo sostenible e irreversible de choque hemorrágico basado en recolectar en
un recipiente sangre derramada para mantener un nivel determinado de hipotensión.6 G. Tom Shires contribuyó a que se comprendiera aún más el
choque hemorrágico con una serie de estudios clínicos, los cuales demostraron que se produce un gran déficit de líquido extracelular, mayor del que
pudiera atribuírsele sólo a la recarga vascular, en el choque hemorrágico grave.7,8 El fenómeno de la redistribución del líquido después de un
traumatismo grave que involucra pérdida de sangre se denominó tercer espacio y describe la translocación del volumen intravascular al peritoneo,
intestino, tejidos quemados, o sitios de lesiones por aplastamiento. Estos estudios fundamentales forman la base científica para el tratamiento actual
del estado de choque hemorrágico con eritrocitos y solución de Ringer lactato o solución salina isotónica.
En la medida que las estrategias de reanimación evolucionaron y los pacientes sobrevivieron a las consecuencias iniciales de la hemorragia, surgieron
nuevos desafíos del choque sostenido. Durante la guerra de Vietnam, la reanimación intensa mediante fluidos con eritrocitos y solución cristaloide o
plasma, propiciaron la sobrevivencia de pacientes que en otro momento hubieran sucumbido al choque hemorrágico. La insuficiencia renal se
convirtió en un problema clínico menos frecuente; sin embargo, un nuevo proceso de enfermedad, la insuficiencia pulmonar fulminante aguda,
apareció como una causa temprana de muerte después de una cirugía aparentemente exitosa para controlar la hemorragia. Inicialmente llamado
pulmón DaNang o pulmón de choque, el problema clínico se reconoció como síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory
distress syndrome). Esto condujo a nuevos métodos de ventilación mecánica prolongada. Nuestro concepto actual de ARDS es un componente en el
espectro de fallas de múltiples sistemas de órganos.
Los estudios y las observaciones clínicas durante las dos décadas pasadas, han ampliado las observaciones tempranas de Canon de que “el
restablecimiento de la presión arterial antes del control de la hemorragia activa puede provocar una pérdida de sangre que es muy necesaria”, y han
cuestionado los criterios de valoración adecuados en la reanimación del paciente con hemorragia no controlada.9 Los principios básicos en el manejo
de los pacientes con choque hemorrágico son los siguientes: a) el control de la hemorragia activa debe ocurrir con prontitud (el retraso en el control
de la hemorragia aumenta la mortalidad, y los datos recientes en el campo de batalla pueden sugerir que en la población joven y por lo demás sana,
comúnmente herida en combate, el control de la hemorragia es la prioridad primordial); b) se debe realizar una reanimación mediante
hemoderivados (eritrocitos, plasma y plaquetas) con un volumen limitado de cristaloides mientras se logra el control quirúrgico de la hemorragia; c) la
hipoperfusión no reconocida o corregida de manera inadecuada aumenta la morbilidad y la mortalidad (es decir, la reanimación inadecuada produce
muertes tempranas por choque), y d) la reanimación excesiva con fluidos puede exacerbar la hemorragia (es decir, la reanimación no controlada es
perjudicial). Por tanto, la reanimación con volumen tanto la inadecuada como la no controlada, son perjudiciales.
Del mismo modo, las observaciones en el tratamiento del choque séptico han conducido a declaraciones de consenso y al tratamiento basado en
pautas que evolucionan.10 Los principios fundamentales en el tratamiento de los pacientes con choque séptico son los siguientes: a) el choque séptico
es una emergencia, y el tratamiento/la reanimación debe comenzar tan pronto como sea posible; b) el diagnóstico anatómico específico de la
infección que requiera el control urgente de la fuente debe identificarse o excluirse lo más rápido posible, y debe implementarse cualquier
intervención de control requerida de la fuente tan pronto como sea posible desde el punto de vista médico y logístico; c) debe iniciarse la
administración de antibióticos de amplio espectro en menos de 1 hora a partir del diagnóstico; d) en la reanimación de la hipoperfusión inducida por
sepsis, deben administrarse al menos 30 mL/kg de líquido cristaloide intravenoso dentro de las primeras 3 horas, y la administración de líquidos
adicionales debe estar guiada por una reevaluación frecuente del estado hemodinámico; e) deben añadirse vasopresores (norepinefrina) para lograr
una presión arterial media de 65 mm Hg si la reanimación con líquidos es inadecuada.
Definiciones y desafíos actuales
Una definición y un enfoque moderno del choque, reconocen que este consiste en una perfusión tisular inadecuada caracterizada por una
disminución de la administración de sustratos metabólicos requeridos e insuficiente eliminación de residuos celulares. Esto implica una falla del
metabolismo oxidativo que puede involucrar defectos en la administración, transporte y/o utilización del oxígeno (O2). Los retos actuales incluyen
ir más allá de la reanimación con líquidos basada en los parámetros de valoración de la oxigenación tisular y el uso de estrategias terapéuticas,
a nivel celular y molecular. Este enfoque ayudará a identificar a los pacientes compensados o, en aquellos que estén en las etapas tempranas de la
enfermedad, iniciar el tratamiento adecuado y seguir con una evaluación continua de la eficacia de la reanimación.
CAPÍTULO 5: Choque,
Las investigaciones BrianseS.centran
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menudo ocurren en paralelo y que provocan la disfunción del
organismo, la irreversibilidad del choque, y la muerte. Este capítulo repasa nuestra comprensión actual de la fisiopatología y respuesta celular de los
estados de choque. Se revisan el diagnóstico actual y experimental y las modalidades terapéuticas para las diferentes categorías de choque con un
disminución de la administración de sustratos metabólicos requeridos e insuficiente eliminación de residuos celulares. Esto implica una falla del
metabolismo oxidativo que puede involucrar defectos en la administración, transporte y/o utilización del oxígeno (O2). Los retos actuales incluyen
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ir más allá de la reanimación con líquidos basada en los parámetros de valoración de la oxigenación tisular y el uso de estrategias terapéuticas,
a nivel celular y molecular. Este enfoque ayudará a identificar a los pacientes compensados o, en aquellos que estén en las etapas tempranas de la
enfermedad, iniciar el tratamiento adecuado y seguir con una evaluación continua de la eficacia de la reanimación.
Las investigaciones actuales se centran en determinar los eventos celulares que a menudo ocurren en paralelo y que provocan la disfunción del
organismo, la irreversibilidad del choque, y la muerte. Este capítulo repasa nuestra comprensión actual de la fisiopatología y respuesta celular de los
estados de choque. Se revisan el diagnóstico actual y experimental y las modalidades terapéuticas para las diferentes categorías de choque con un
interés en los choques hemorrágico/hipovolémico y sépticos.
FISIOPATOLOGÍA DEL CHOQUE
Independientemente de la etiología, las respuestas fisiológicas iniciales en el choque son impulsadas por la hipoperfusión tisular y el desarrollo
deficiente de energía celular. Este desequilibrio entre el suministro y la demanda celular conduce a las respuestas neuroendocrinas e inflamatorias,
cuya magnitud suele ser proporcional al grado y duración del choque. Las respuestas específicas van a ser diferentes según la etiología del estado de
choque, ya que ciertas respuestas fisiológicas pueden estar limitadas por la patología incitadora. Por ejemplo, la respuesta cardiovascular conducida
por el sistema nervioso simpático está notablemente debilitada en el choque neurógeno o séptico. Además, puede ocurrir una disminución de la
perfusión como consecuencia de la activación y disfunción celulares, como en el choque séptico y, en menor medida, en el traumático (fig. 5–1).
Muchas de las respuestas específicas del organismo están dirigidas a mantener la perfusión de la circulación cerebral y coronaria. Estos se regulan en
múltiples niveles incluyendo: a) receptores de estiramiento y barorreceptores en el corazón y la vasculatura (seno carotídeo y arco aórtico), b)
quimiorreceptores, c) respuestas de isquemia cerebral, d) liberación de vasoconstrictores endógenos, e) desplazamiento del líquido hacia el espacio
intravascular, y f) reabsorción renal y conservación de la sal y el agua.
Figura 5–1.
Vías que conducen a una disminución de la perfusión tisular y al choque. La disminución de la perfusión tisular puede derivarse de la
hemorragia/hipovolemia, la insuficiencia cardiaca o de una lesión neurológica. La reducción de la perfusión tisular y la lesión celular pueden provocar
respuestas inmunológicas e inflamatorias. De forma alternativa, la elaboración de productos microbianos durante la infección o la liberación de
productos celulares endógenos de la lesión tisular puede provocar una activación celular para, posteriormente, influir en la perfusión tisular y en el
desarrollo del estado de choque. (HMGB1, high mobility group box) = cuadro de grupo de alta movilidad 1; (LPS, lipopolysaccharide) =
lipopolisacárido; (RAGE, receptor for advanced glycation end products) = receptor para productos finales de glucosidación avanzada.
Además, las respuestas fisiopatológicas varían con el tiempo y en respuesta a la reanimación. En el choque hemorrágico, el organismo puede
compensar la pérdida inicial de volumen de sangre, principalmente a través de la respuesta neuroendocrina para mantener la hemodinamia. Esto
representa la fase compensada del choque. Con hipoperfusión constante, la cual puede no identificarse, continúan la lesión y la muerte celular y a
esto le sigue5:
CAPÍTULO fase de descompensación
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isquemia/reperfusión exacerba a menudo la lesión inicial. Si estos efectos a nivel
celular no se tratan, ponen en peligro la función a nivel del sistema de órganos, lo que conduce al “círculo vicioso” del choque (fig. 5–2). La
hipoperfusión persistente produce más trastornos hemodinámicos y colapso cardiovascular. Esto se ha denominado fase irreversible del choque, la
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Además, las respuestas fisiopatológicas varían con el tiempo y en respuesta a la reanimación. En el choque hemorrágico, el organismo puede
compensar la pérdida inicial de volumen de sangre, principalmente a través de la respuesta neuroendocrina para mantener la hemodinamia. Esto
representa la fase compensada del choque. Con hipoperfusión constante, la cual puede no identificarse, continúan la lesión y la muerte celular y a
esto le sigue la fase de descompensación del choque. La disfunción microcirculatoria, el daño del tejido parenquimatoso y la activación de las células
inflamatorias pueden perpetuar la hipoperfusión. La lesión por isquemia/reperfusión exacerba a menudo la lesión inicial. Si estos efectos a nivel
celular no se tratan, ponen en peligro la función a nivel del sistema de órganos, lo que conduce al “círculo vicioso” del choque (fig. 5–2). La
hipoperfusión persistente produce más trastornos hemodinámicos y colapso cardiovascular. Esto se ha denominado fase irreversible del choque, la
cual puede surgir de manera muy insidiosa y sólo resulta obvia de forma retrospectiva. En este punto, han ocurrido lesiones parenquimatosas y
microvasculares lo suficientemente amplias, de modo que la reanimación por volumen no revierte el proceso, lo que conduce a la muerte del paciente.
En los modelos experimentales de choque hemorrágico en animales (modelo de Wiggers modificado), esto se representa por la “fase de captura” o
“parámetro de valoración de compensación” cuando la sangre extraída debe devolverse al animal con el fin de mantener la hipotensión al nivel
establecido para evitar más hipotensión y la muerte.11 Si el volumen de sangre extraída retorna lentamente para mantener el nivel establecido de
hipotensión, la lesión progresará con el tiempo a un choque irreversible, donde un mayor volumen no podrá revertir el proceso y el animal morirá (fig.
5–3).
Figura 5–2.
El “círculo vicioso del choque”. Independientemente de la etiología, la disminución de la perfusión tisular y el estado de choque provocan un ciclo que
se autoalimenta y exacerba la lesión celular y la disfunción del tejido.
Figura 5–3.
Modelo de choque hemorrágico en una rata a través de las fases de compensación, descompensación, e irreversibilidad. Los porcentajes que se
muestran sobre la curva representan las tasas de supervivencia. (Reproducido con permiso de Shah NS, Kelly E, Billiar TR, et al.: Utility of clinical
parameters of tissue oxygenation in a quantitative model of irreversible hemorrhagic shock. Shock. 1998 Nov;10(5):343–346).

Figura 5–3.

Modelo de choque hemorrágico en una rata a través de las fases de compensación, descompensación, e irreversibilidad. Los porcentajes que se
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muestran sobre la curva representan las tasas de supervivencia. (Reproducido con permiso de Shah NS, Kelly E, Billiar TR, et al.: Utility of clinical
parameters of tissue oxygenation in a quantitative model of irreversible hemorrhagic shock. Shock. 1998 Nov;10(5):343–346).
Respuestas neuroendocrinas y de órganos específicos a la hemorragia
El objetivo de la respuesta neuroendocrina a la hemorragia es mantener la perfusión al corazón y al cerebro, incluso a expensas de otros sistemas de
órganos. Se produce una vasoconstricción periférica, y se inhibe la excreción de líquidos. Los mecanismos incluyen control autónomo del tono
vascular periférico y de la contractilidad cardiaca, la respuesta hormonal al estrés y la reducción del volumen, y los mecanismos microcirculatorios
locales que son específicos de un órgano y regulan el flujo sanguíneo regional. El estímulo inicial es la pérdida del volumen sanguíneo circulante en el
choque hemorrágico. La magnitud de la respuesta neuroendocrina se basa tanto en el volumen de sangre perdido, como en la velocidad a la que se
pierde.
Señales aferentes
Los impulsos aferentes que se transmiten desde la periferia se procesan en el sistema nervioso central (CNS, central nervous system) y activan las
respuestas efectoras reflejas o impulsos eferentes. Estas respuestas efectoras están diseñadas para expandir el volumen del plasma, mantener la
perfusión periférica y el suministro de O2 a los tejidos, así como restablecer la homeostasis. Los impulsos aferentes que inician las respuestas
adaptativas intrínsecas del cuerpo y convergen en el CNS se originan a partir de una variedad de fuentes. Al inicio, el evento causal suele ser la pérdida
de volumen sanguíneo circulante. Otros estímulos que pueden producir las respuestas neuroendocrinas incluyen dolor, hipoxemia, hipercapnia,
acidosis, infección, cambio de temperatura, excitación emocional o hipoglucemia. La sensación de dolor del tejido lesionado se transmite a través de
los tractos espinotalámicos, lo que provoca la activación del eje hipotalámicohipofisariosuprarrenal, así como la activación del sistema nervioso
autónomo (ANS, autonomic nervous system) con el fin de inducir una estimulación simpática directa de la médula suprarrenal para liberar
catecolaminas.
Los barorreceptores también son una vía aferente importante en la iniciación de respuestas adaptativas al choque. En las aurículas del corazón
existen receptores volumétricos, sensibles a los cambios de la presión intraauricular y a los cambios en el estiramiento de la pared. Estos se activan
con la hemorragia de bajo volumen o con las reducciones leves en la presión de la aurícula derecha. Los receptores en el arco aórtico y los cuerpos
carotideos reaccionan a las alteraciones en la presión o al estiramiento de las paredes arteriales, como respuesta a grandes reducciones en el
volumen o en la presión intravascular. Por lo general, inhiben la inducción del ANS. Cuando se activan, estos barorreceptores disminuyen su
rendimiento, y de esta forma desinhiben el efecto del ANS. Entonces el ANS aumenta su rendimiento, principalmente a través de la activación
simpática en los centros vasomotores del tronco cerebral, lo que produce una constricción de los vasos periféricos mediada centralmente.
Los quimiorreceptores en la aorta y los cuerpos carotídeos son sensibles a los cambios en la tensión de O2, la concentración de iones de H+ y los
niveles de dióxido de carbono (CO2). La estimulación de los quimiorreceptores produce vasodilatación de las arterias coronarias, la ralentización del
ritmo cardiaco y la vasoconstricción de la circulación esplácnica y esquelética. Además, se producen varios mediadores proteicos y no proteicos en el
sitio de la lesión como parte de la respuesta inflamatoria, y actúan como impulsos aferentes para inducir una respuesta del receptor. Estos
mediadores incluyen histamina, citocinas, eicosanoides y endotelinas, entre otros que se tratan detalladamente más adelante en la sección de este
capítulo “Respuestas inmunológicas e inflamatorias”.
Señales eferentes
Respuesta cardiovascular
Los quimiorreceptores en la aorta y los cuerpos carotídeos son sensibles a los cambios en la tensión de O2, la concentración de iones de H y los
niveles de dióxido de carbono (CO2). La estimulación de los quimiorreceptores produce vasodilatación de lasUNIVERSIDAD
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ritmo cardiaco y la vasoconstricción de la circulación esplácnica y esquelética. Además, se producen varios mediadores
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sitio de la lesión como parte de la respuesta inflamatoria, y actúan como impulsos aferentes para inducir una respuesta del receptor. Estos
mediadores incluyen histamina, citocinas, eicosanoides y endotelinas, entre otros que se tratan detalladamente más adelante en la sección de este
capítulo “Respuestas inmunológicas e inflamatorias”.
Señales eferentes
Respuesta cardiovascular
Los cambios en la función cardiovascular son consecuencia de la respuesta neuroendocrina y del ANS al estado de choque, y constituyen rasgos
destacados tanto del mecanismo de respuesta adaptativa del organismo como de los signos y síntomas clínicos del paciente en choque. La
hemorragia provoca una disminución del retorno venoso al corazón y del gasto cardiaco. Esto se compensa con el aumento del ritmo cardiaco y la
contractilidad, así como de la vasoconstricción venosa y arterial. La estimulación de las fibras simpáticas que inervan el corazón conduce a la
activación de los receptores β1 adrenérgicos que incrementan el ritmo y la contractilidad cardiacos en este intento de aumentar el gasto cardiaco. El
aumento del consumo de O2 en el miocardio se produce como resultado de la elevación del volumen de trabajo; por tanto, debe mantenerse el
suministro de O2 al miocardio, o se desarrollará una disfunción miocárdica. La respuesta cardiovascular en la hemorragia/hipovolemia difiere de las
respuestas provocadas con las otras etiologías del choque. Estas respuestas son comparadas en el cuadro 5–2.
Cuadro 5–2
Respuestas hemodinámicas a diferentes tipos de choque
TIPO DE CHOQUE ÍNDICE CARDIACO SVR CAPACITANCIA VENOSA CPV/PCWP S V O2 EFECTOS CELULARES/METABÓLICOS
Hipovolémico ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ Efecto
Séptico ↑↑ ↓ ↑ ↑↓ ↑↓ Causa
Cardiógeno ↓↓ ↑↑ → ↑ ↓ Efecto
Neurógeno ↑ ↓ → ↓ ↓ Efecto
Las respuestas hemodinámicas se indican mediante flechas para mostrar un aumento (↑), un aumento grave (↑↑), una disminución (↓), una disminución grave (↓↓),
una respuesta variada (↑↓), o poco efecto →). (CVP, central venous pressure) = presión venosa central; (PCWP, pulmonary capillary wedge pressure) = presión de
enclavamiento capilar pulmonar; (SVO2, mixed venous oxygen saturation) = saturación venosa mixta de oxígeno; (RVS, systemic vascular resistance) = resistencia
vascular sistémica.
La estimulación simpática directa de la circulación periférica, a través de la vía de activación de los receptores α1 adrenérgicos en las arteriolas,
provoca vasoconstricción y causa un aumento compensatorio en la resistencia vascular sistémica y la presión sanguínea. La vasoconstricción arterial
no es uniforme; se produce una redistribución notable del flujo sanguíneo. La perfusión selectiva a los tejidos ocurre debido a las variaciones
regionales en la resistencia arteriolar, con sangre desviada lejos de los lechos orgánicos menos esenciales, como el intestino, los riñones y la piel. Por
el contrario, el cerebro y el corazón tienen mecanismos autorreguladores que intentan preservar su flujo sanguíneo, a pesar de la disminución global
en el gasto cardiaco. La estimulación simpática directa también induce la constricción de los vasos venosos, disminuyendo la capacitancia del sistema
circulatorio y acelerando el retorno sanguíneo a la circulación central.
El aumento del rendimiento simpático induce la liberación de catecolaminas de la médula suprarrenal. Los niveles de catecolaminas alcanzan su pico
en el intervalo de 24 a 48 horas de haberse producido la lesión y luego vuelven a la línea de base. La elevación persistente de los niveles de
catecolaminas después del transcurso de este tiempo sugiere la permanencia de los estímulos aferentes nocivos. Casi toda la epinefrina circulante es
producida por la médula suprarrenal, mientras que la norepinefrina se deriva de las sinapsis del sistema nervio simpático. Entre los efectos de las
catecolaminas en los tejidos periféricos se encuentran la estimulación de la glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis para aumentar la
disponibilidad de la circulación de la glucosa a los tejidos periféricos, un aumento en la glucogenólisis en el músculo esquelético, la supresión de la
liberación de insulina y el aumento de la liberación del glucagón.
Respuesta hormonal
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• Privacy Policyanteriormente en la sección de “Señales aferentes”, así como la activación
del eje hipotalámicohipofisariosuprarrenal. El choque estimula al hipotálamo para liberar la hormona liberadora de corticotropina, lo que provoca
la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone) por la hipófisis. Con posterioridad, la ACTH estimula la
producida por la médula suprarrenal, mientras que la norepinefrina se deriva de las sinapsis del sistema nervio simpático. Entre los efectos de las
catecolaminas en los tejidos periféricos se encuentran la estimulación de la glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis para aumentar la
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disponibilidad de la circulación de la glucosa a los tejidos periféricos, un aumento en la glucogenólisis en el músculo esquelético, la supresión de la
liberación de insulina y el aumento de la liberación del glucagón.
Respuesta hormonal
La respuesta al estrés trae consigo la activación del ANS como se discutió anteriormente en la sección de “Señales aferentes”, así como la activación
del eje hipotalámicohipofisariosuprarrenal. El choque estimula al hipotálamo para liberar la hormona liberadora de corticotropina, lo que provoca
la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone) por la hipófisis. Con posterioridad, la ACTH estimula la
corteza suprarrenal para liberar cortisol. Este actúa sinérgicamente con la epinefrina y el glucagón para inducir un estado catabólico. El cortisol
también estimula la gluconeogénesis y la resistencia a la insulina, lo que provoca hiperglucemia, así como la lipólisis y el catabolismo de proteínas de
las células musculares a fin de suministrar sustratos para la gluconeogénesis hepática. Además, el cortisol provoca la retención de sodio y agua por las
nefronas del riñón. En el contexto de una hipovolemia grave, la secreción de ACTH ocurre independientemente de la inhibición por retroalimentación
negativa del cortisol.
El sistema reninaangiotensina se activa durante el estado de choque. La disminución de la perfusión de la arteria renal, la estimulación βadrenérgica,
y el aumento de la concentración de sodio en los túbulos renales provocan la liberación de la renina de las células yuxtaglomerulares. La renina
cataliza la conversión de angiotensinógeno (producido por el hígado) a angiotensina I, la que luego se convierte en angiotensina II mediante la enzima
convertidora de angiotensina (ACE, angiotensinconverting enzyme) producida en los pulmones. Mientras que la angiotensina I no tiene actividad
funcional significativa, la angiotensina II es un potente vasoconstrictor tanto de los lechos vasculares esplácnicos como los periféricos, y estimula
también la secreción de aldosterona, ACTH y la hormona antidiurética (ADH, antidiuretic hormone). La aldosterona, un mineralocorticoide, actúa
sobre la nefrona para estimular la reabsorción del sodio, y como consecuencia, del agua. El potasio y los iones de hidrógeno se pierden en la orina a
cambio del sodio.
La hipófisis también libera vasopresina o ADH en respuesta a la hipovolemia, a los cambios en el volumen sanguíneo circulante detectados por los
barorreceptores y los receptores de estiramiento de la aurícula izquierda, y al aumento de la osmolaridad plasmática detectada por osmorreceptores
hipotalámicos. La epinefrina, la angiotensina II, el dolor y la hiperglucemia, incrementan la producción de ADH. Los niveles de ADH se mantienen
elevados durante 1 semana después del estímulo inicial según la gravedad y la persistencia de las anomalías hemodinámicas. La ADH actúa sobre el
túbulo distal y el conducto colector de la nefrona para aumentar la permeabilidad al agua, disminuir las pérdidas de agua y sodio, y preservar el
volumen intravascular. También conocida como arginina vasopresina, la ADH actúa como un potente vasoconstrictor mesentérico, desviando la
sangre circulante lejos de los órganos esplácnicos durante la hipovolemia.12 Esto puede contribuir a la isquemia intestinal y predisponer a la
disfunción de la barrera de la mucosa intestinal en los estados de choque. La vasopresina también aumenta la gluconeogénesis hepática y la glucólisis
hepática.
En los estados sépticos, la endotoxina estimula directamente la secreción de arginina vasopresina independientemente de los cambios en la presión
arterial, osmóticos, o en el volumen intravascular. Las citocinas proinflamatorias también contribuyen a la liberación de arginina vasopresina.
Curiosamente, los pacientes en terapia crónica con inhibidores de ACE tienen un mayor riesgo de desarrollar hipotensión y choque vasodilatador
durante la cirugía de corazón abierto. En estos pacientes se confirman niveles plasmáticos bajos de arginina vasopresina.13
Homeostasis circulatoria
Precarga
En reposo, la mayor parte del volumen sanguíneo está dentro del sistema venoso. El retorno venoso al corazón genera tensión telediastólica de la
pared ventricular, un factor determinante del gasto cardiaco. Los cambios gravitacionales en la distribución del volumen sanguíneo son rápidamente
corregidos por alteraciones en la capacidad venosa. Con la disminución del flujo arteriolar, hay una contracción activa del músculo liso venoso y
retracción elástica pasiva de la pared delgada de las venas sistémicas. Esto aumenta el retorno venoso al corazón, manteniendo así el llenado
ventricular.
La mayoría de las alteraciones en el gasto cardiaco del corazón normal se relacionan con cambios en la precarga. Los incrementos en el tono
simpático tienen un efecto menor en los lechos del músculo esquelético, pero producen una reducción dramática del volumen sanguíneo esplácnico,
que normalmente retiene el 20% del volumen sanguíneo.
El volumen normal de sangre circulante se mantiene dentro de estrechos límites debido a la capacidad del riñón de manejar el equilibrio de sal y agua
con pérdidas externas a través de los cambios hemodinámicos sistémicos y locales y los efectos hormonales de la renina, la angiotensina y la ADH.
Estas respuestas relativamente lentas mantienen la precarga mediante la alteración del volumen sanguíneo circulante. Las respuestas agudas al
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incluyen IP isen186.123.112.82
cambios el tono venoso, resistencia sistémica vascular y presión intratorácica, con cambios hormonales más lentos
y menos importantes en la respuesta temprana a la pérdida de volumen. Además, el efecto neto de la precarga en el gasto cardiaco está influenciado
por determinantes cardiacos de la función ventricular, que incluyen actividad auricular coordinada y taquicardia.
simpático tienen un efecto menor en los lechos del músculo esquelético, pero producen una reducción dramática del volumen sanguíneo esplácnico,
que normalmente retiene el 20% del volumen sanguíneo.
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El volumen normal de sangre circulante se mantiene dentro de estrechos límites debido a la capacidad del riñón de manejar el equilibrio de sal y agua
con pérdidas externas a través de los cambios hemodinámicos sistémicos y locales y los efectos hormonales de la renina, la angiotensina y la ADH.
Estas respuestas relativamente lentas mantienen la precarga mediante la alteración del volumen sanguíneo circulante. Las respuestas agudas al
volumen intravascular incluyen cambios en el tono venoso, resistencia sistémica vascular y presión intratorácica, con cambios hormonales más lentos
y menos importantes en la respuesta temprana a la pérdida de volumen. Además, el efecto neto de la precarga en el gasto cardiaco está influenciado
por determinantes cardiacos de la función ventricular, que incluyen actividad auricular coordinada y taquicardia.
Contracción ventricular
La curva de FrankStarling describe la fuerza de contracción ventricular en función de su precarga. Esta relación se basa en la fuerza de contracción
que se determina por longitud muscular inicial. La cardiopatía intrínseca cambia la curva de FrankStarling y modifica el rendimiento mecánico del
corazón. Además, se ha demostrado de manera experimental la disfunción cardiaca en quemaduras y en choques hemorrágicos, traumáticos, y
sépticos.
Poscarga
La poscarga es la fuerza de resistencia al trabajo miocárdico durante la contracción. La presión arterial es el componente principal de la poscarga que
influye en la fracción de eyección. Esta resistencia vascular se determina por los esfínteres precapilares del músculo liso. La viscosidad sanguínea
también aumenta la resistencia vascular. A medida que la poscarga aumenta en el corazón normal, el volumen sistólico puede mantenerse por
incrementos en la precarga. En el choque, con la disminución del volumen circulante y, por tanto, de la precarga, se dificulta este mecanismo de
compensación para mantener el gasto cardiaco. La respuesta al estrés aumenta la contractilidad y frecuencia cardiacas con la liberación aguda de
catecolaminas y actividad nerviosa simpática en el corazón.
Microcirculación
La circulación microvascular juega un papel integral en la regulación de la perfusión celular y está influenciada de manera significativa en respuesta al
choque. El lecho microvascular se inerva por el sistema nervioso simpático y tiene un efecto profundo en las arteriolas más grandes. Después de la
hemorragia, las arteriolas más grandes producen vasoconstricción; sin embargo, en el contexto de la sepsis o choque neurógeno, estos vasos se
dilatan. Además, una gran cantidad de otras proteínas vasoactivas como la vasopresina, la angiotensina II y la endotelina 1 conducen también a una
vasoconstricción para limitar la perfusión orgánica a órganos como la piel, el músculo esquelético, los riñones y el tracto GI, a fin de preservar la
perfusión del miocardio y el CNS.
El flujo en el lecho capilar es heterogéneo en los estados de choque, lo que probablemente se derive de múltiples mecanismos locales como la
inflamación de células endoteliales, la disfunción y la activación, que se caracterizan por el reclutamiento de leucocitos y plaquetas.14 En conjunto,
estos mecanismos conducen a una disminución de la perfusión capilar, la cual puede persistir después de la reanimación. En el choque hemorrágico,
la corrección de los parámetros hemodinámicos y la restauración del suministro de O2 conducen, por lo general, a la restauración del consumo y de
los niveles de O2 en el tejido. Por el contrario, la disoxia tisular regional persiste a menudo en la sepsis, a pesar de una restauración similar de la
hemodinámica y el suministro de O2. Queda por esclarecer si en la sepsis, el defecto en la extracción de O2 se debe al deterioro heterogéneo de la
microcirculación o al deterioro de la fosforilación oxidativa celular y el consumo de O2 por las mitocondrias.15 Existen datos interesantes que sugieren
que, en la sepsis, la respuesta para limitar el consumo de O2 por las células del tejido parenquimatoso es una respuesta adaptativa a la señalización
inflamatoria y a la disminución de la perfusión.16
Una respuesta fisiopatológica adicional de la microcirculación al choque es la insuficiencia de la integridad del endotelio de la microcirculación y el
desarrollo de fuga capilar, edema intracelular, y de un déficit de líquido extracelular. El trabajo extraordinario de Shires contribuyó a definir este
fenómeno.8,17 Hay una disminución de la presión hidrostática capilar que se deriva de los cambios en el flujo sanguíneo y del incremento de la
captación celular de líquido. El resultado es una pérdida de volumen del líquido extracelular. La causa del edema intracelular es multifactorial, pero la
disfunción de los mecanismos dependientes de la energía, como el transporte activo por la bomba de sodiopotasio, contribuye a la pérdida de la
integridad de la membrana.
La disfunción capilar que se produce también se deriva de la activación de las células endoteliales por mediadores inflamatorios circulantes,
generados en el choque séptico o traumático. Esto agrava el edema de células endoteliales y la fuga capilar, e incrementa la adherencia de los
leucocitos. A su vez, produce una oclusión capilar, que puede persistir después de la reanimación, y se denomina no reflujo. Posteriormente, aparece
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una lesión isquémica 6:4liberación
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186.123.112.82
inflamatorias que componen la lesión tisular. Los modelos experimentales han mostrado que la
disminución de neutrófilos en animales sometidos a un choque hemorrágico produce menos capilares sin reflujo y conlleva una mortalidad menor.14
EFECTOS METABÓLICOS
disfunción de los mecanismos dependientes de la energía, como el transporte activo por la bomba de sodiopotasio, contribuye a la pérdida de la
integridad de la membrana.
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La disfunción capilar que se produce también se deriva de la activación de las células endoteliales por mediadores inflamatorios circulantes,
generados en el choque séptico o traumático. Esto agrava el edema de células endoteliales y la fuga capilar, e incrementa la adherencia de los
leucocitos. A su vez, produce una oclusión capilar, que puede persistir después de la reanimación, y se denomina no reflujo. Posteriormente, aparece
una lesión isquémica y una liberación de citocinas inflamatorias que componen la lesión tisular. Los modelos experimentales han mostrado que la
disminución de neutrófilos en animales sometidos a un choque hemorrágico produce menos capilares sin reflujo y conlleva una mortalidad menor.14
EFECTOS METABÓLICOS
El metabolismo celular se basa principalmente en la hidrólisis de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate). La división del enlace
fosfoanhídrido del terminal o del γfosfato del ATP es la fuente de energía para la mayoría de los procesos en la célula bajo condiciones normales. En
nuestro cuerpo, la mayor parte del ATP se genera a través del metabolismo aeróbico en el proceso de fosforilación oxidativa en las mitocondrias. Este
proceso depende de la disponibilidad de O2 como aceptor final de electrones en la cadena de transporte de electrones. A medida que disminuye la
tensión de O2 en la célula se produce una reducción en la fosforilación oxidativa, y se ralentiza la generación de ATP. Cuando el suministro de O2 se
deteriora tan gravemente que la fosforilación oxidativa no puede mantenerse, el estado se denomina disoxia.18 Cuando la fosforilación oxidativa es
insuficiente, las células cambian a un metabolismo anaeróbico y a la glucólisis para generar ATP. Esto ocurre a través de la degradación de depósitos
de glucógeno celular a piruvato. Aunque la glucólisis es un proceso rápido, esta no es eficiente, y sólo se producen 2 mol de ATP a partir de 1 mol de
glucosa. Compárese esto con la oxidación completa de 1 mol de glucosa que produce 38 mol de ATP. Además, bajo condiciones hipóxicas en el
metabolismo anaeróbico, el piruvato se convierte en lactato, lo que lleva a una acidosis metabólica intracelular.
Existen numerosas consecuencias que se derivan de estos cambios metabólicos. La disminución del ATP influye potencialmente en todos los procesos
celulares dependientes de ATP. Entre ellos se encuentran el mantenimiento del potencial de la membrana celular, la síntesis de enzimas y proteínas, la
señalización celular, y los mecanismos de reparación del ADN. La disminución del pH intracelular también influye en las funciones celulares vitales
tales como actividad enzimática normal, intercambio de iones en la membrana celular y señalización metabólica celular.19 Estas alteraciones también
conducirán a cambios en la expresión génica dentro de la célula. Además, la acidosis conduce a cambios en el metabolismo del calcio y la señalización
del calcio. Juntos, estos cambios pueden conducir a lesión celular irreversible y muerte.
La epinefrina y la norepinefrina tienen un impacto profundo en el metabolismo celular. Las catecolaminas aumentan la glucogenólisis hepática, la
gluconeogénesis, la cetogénesis, la degradación de proteínas del músculo esquelético y la lipólisis del tejido adiposo. El cortisol, el glucagón, y la ADH
también contribuyen al catabolismo durante el choque. La epinefrina induce una mayor liberación de glucagón, mientras que inhibe la liberación de
insulina de las células β pancreáticas. El resultado es un estado catabólico con movilización de glucosa, hiperglucemia, degradación de proteínas,
equilibrio negativo de nitrógeno, lipólisis y resistencia a la insulina durante el choque y la lesión. La relativa subutilización de la glucosa por los tejidos
periféricos la conserva para los órganos dependientes de glucosa como el corazón y el cerebro.
Hipoperfusión celular
Las células y tejidos hipoperfundidos experimentan lo que se ha denominado deuda de oxígeno, un concepto propuesto por primera vez por Crowell
en 1961.20 La deuda de O2 es el déficit en la oxigenación de los tejidos en el tiempo que se produce durante el choque. Cuando el suministro de O2 es
limitado, el consumo de O2 puede ser inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas de la respiración celular, creando un déficit en los
requerimientos de O2 a nivel celular. La medición del déficit de O2 se realiza mediante el cálculo de la diferencia entre la demanda estimada de O2 y el
valor real obtenido para el consumo de O2. En circunstancias normales, las células pueden “devolver” la deuda de O2 durante la reperfusión. La
magnitud de la deuda de O2 se correlaciona con la gravedad y duración de la hipoperfusión. Los valores sustitutos para medir la deuda de O2 incluyen
el déficit base y los niveles de lactato y se discuten más adelante en la sección “Hipovolémico/hemorrágico”.
Además de la inducción de los cambios en las vías metabólicas celulares, el choque también provoca cambios en la expresión genética celular. La
actividad de unión al ADN de una serie de factores de transcripción nuclear se altera por la hipoxia y la producción de radicales O2 o de nitrógeno que
se producen a nivel celular por el estado de choque. La expresión de otros productos genéticos como las proteínas de choque por calor, el factor de
crecimiento vascular endotelial, óxido nítrico sintasa inducible (iNOS, inducible nitric oxide synthase), la hemooxigenasa1 y las citocinas también
aumenta debido al choque.21 Muchos de estos productos genéticos inducidos por choque, como las citocinas, tienen la capacidad de alterar la
expresión genética posteriormente en células blanco específicas y en tejidos. La implicación de múltiples vías enfatiza la naturaleza compleja,
integrada y superpuesta de la respuesta al choque.

RESPUESTAS
CAPÍTULO 5: Choque, INMUNOLÓGICAS E INFLAMATORIAS
Brian S. Zuckerbraun; Andrew B. Peitzman; Timothy R. Billiar Page 10 / 43
Las respuestas inflamatorias e inmunológicas son un conjunto complejo de interacciones entre los factores solubles circulantes y las células, que
pueden surgir en respuesta a traumatismos, infecciones, isquemia, tóxicos o estímulos autoinmunes.21 Los procesos están bien regulados y pueden
se producen a nivel celular por el estado de choque. La expresión de otros productos genéticos como las proteínas de choque por calor, el factor de
crecimiento vascular endotelial, óxido nítrico sintasa inducible (iNOS, inducible nitric oxide synthase), la hemooxigenasa1
UNIVERSIDAD y las citocinas también
ADVENTISTA DE CHILE
aumenta debido al choque.21 Muchos de estos productos genéticos inducidos por choque, como las citocinas, tienen
Access la capacidad
Provided by: de alterar la
expresión genética posteriormente en células blanco específicas y en tejidos. La implicación de múltiples vías enfatiza la naturaleza compleja,
integrada y superpuesta de la respuesta al choque.
RESPUESTAS INMUNOLÓGICAS E INFLAMATORIAS

Las respuestas inflamatorias e inmunológicas son un conjunto complejo de interacciones entre los factores solubles circulantes y las células, que
pueden surgir en respuesta a traumatismos, infecciones, isquemia, tóxicos o estímulos autoinmunes.21 Los procesos están bien regulados y pueden
conceptualizarse como un sistema de respuestas y de vigilancia continua que experimenta un proceso de intensificación coordinada después de una
lesión, a fin de curar el tejido dañado o restablecer el equilibrio hospedadormicrobio, así como retornar la supresión activa de vuelta a los niveles de
base. Si no se controla adecuadamente la activación, la intensificación o la supresión de la respuesta inflamatoria, se puede producir un síndrome
sistémico de respuesta inflamatoria y propiciar un potencial fallo múltiple de órganos.
Tanto la rama innata como la adaptativa del sistema inmunológico trabajan en conjunto para responder rápidamente de manera específica y efectiva a
los desafíos que amenazan el bienestar del organismo. Cada rama del sistema inmunológico tiene su propio conjunto de funciones, definidas
principalmente por distintas clases de células efectoras y sus familias únicas de receptores de la membrana celular. Las alteraciones en la actividad del
sistema inmunológico innato del hospedador pueden ser responsables del desarrollo del estado de choque (es decir, un choque septicémico como
consecuencia de una infección grave y un estado de choque por traumatismo después de una lesión tisular con hemorragia) y de sus secuelas
fisiopatológicas, como los cambios proinflamatorios que se observan después de la hipoperfusión (véase la figura 5–1). Cuando los mediadores
predominantemente paracrinos obtienen acceso a la circulación sistémica, pueden provocar una variedad de cambios metabólicos que se denominan
colectivamente como reacción inflamatoria del hospedador. La comprensión de las vías intrincadas, redundantes e interrelacionadas que
comprenden la respuesta inflamatoria al choque continúa en desarrollo. A pesar de la poca comprensión de cómo nuestras intervenciones
terapéuticas actuales afectan la respuesta del hospedador a la enfermedad, la inflamación inapropiada o excesiva parece ser un evento esencial en el
desarrollo de ARDS, el síndrome de disfunción multiorgánica (MODS, multiple organ dysfunction syndrome) y la inmunosupresión postraumática que
puede prolongar la recuperación.22
Después de una lesión o infección tisular directa, hay varios mecanismos que conducen a la activación de las respuestas inflamatorias e
inmunológicas. Entre estos mecanismos se encuentran la liberación de péptidos bioactivos por parte de las neuronas en respuesta al dolor y la
liberación de moléculas intracelulares por las células descompuestas, como las proteínas de choque térmico, los productos mitocondriales, el sulfato
de heparán, proteínas de alta movilidad del grupo de caja 1 y el RNA. Sólo recientemente se ha comprendido que la liberación de productos
intracelulares de células dañadas y lastimadas puede tener efectos semejantes a los paracrinos y los endocrinos en tejidos distantes con el fin de
activar las respuestas inflamatorias e inmunitarias.23 Esta hipótesis, que fue propuesta por primera vez por Matzinger, se conoce como señalización de
peligro. Bajo este nuevo paradigma de la función inmunológica, las moléculas endógenas son capaces de señalar la presencia del peligro para las
células y tejidos circundantes. Estas moléculas que se liberan de las células se conocen como patrones moleculares asociados a daño [(DAMP, damage
associated molecular patterns) cuadro 5–3]. Los receptores de la superficie celular reconocen que los DAMP producen una señalización intracelular la
cual prepara y amplifica la respuesta inmunológica. Estos receptores son conocidos como receptores de reconocimiento de patrones (PRR, pattern
recognition receptors) e incluyen los receptores tipo Toll (TLR, Tolllike receptors) y el receptor para productos finales de glucación avanzada.
Curiosamente, los TLR y los PRR se reconocieron por primera vez debido a su papel en la señalización como parte de la respuesta inmunológica a la
entrada de microbios y sus productos secretados en un entorno normalmente estéril. Estos productos bacterianos, incluyendo lipopolisacáridos, se
conocen como patrones moleculares asociados a patógenos. Las consecuencias beneficiosas de la activación de PRR probablemente se relacionan
con el inicio del proceso de reparación y la movilización de defensas antimicrobianas en el sitio de rotura del tejido. Sin embargo, en el contexto del
daño tisular excesivo, la inflamación puede conducir por sí misma a un daño tisular adicional, ampliando la respuesta tanto a nivel local como
sistémico.21 La activación de PRR conduce a la señalización intracelular y a la liberación de productos celulares como las citocinas (fig. 5–4).
Cuadro 5–3
Moléculas endógenas de patrones moleculares asociadas con la lesión
ADN mitocondrial
Oligómeros de hialuronano
Sulfato de heparán
Dominio extra A de fibronectina
Proteínas de choque térmico 60, 70, Gp96
Proteína surfactante A
βdefensina 2
©2022Fibrinógeno
Biglucano
Proteínas de alta movilidad del grupo de caja 1
conocen como patrones moleculares asociados a patógenos. Las consecuencias beneficiosas de la activación de PRR probablemente se relacionan
con el inicio del proceso de reparación y la movilización de defensas antimicrobianas en el sitio de rotura del tejido. Sin embargo, en el contexto del
Access Provided by:
daño tisular excesivo, la inflamación puede conducir por sí misma a un daño tisular adicional, ampliando la respuesta tanto a nivel local como
sistémico.21 La activación de PRR conduce a la señalización intracelular y a la liberación de productos celulares como las citocinas (fig. 5–4).
Cuadro 5–3
Moléculas endógenas de patrones moleculares asociadas con la lesión
ADN mitocondrial
Oligómeros de hialuronano
Sulfato de heparán
Dominio extra A de fibronectina
Proteínas de choque térmico 60, 70, Gp96
Proteína surfactante A
βdefensina 2
Fibrinógeno
Biglucano
Proteínas de alta movilidad del grupo de caja 1
Ácido úrico
Interleucina1α
S100
Nucleolina
Figura 5–4.
Un esquema de flujo de información entre las células inmunológicas en la inflamación temprana después de una lesión tisular e infección. Las células
requieren múltiples entradas y estímulos antes de la activación de una respuesta completa. DAMP = patrones moleculares asociados a daño; HMGB1 =
alta movilidad del grupo de caja 1; (TNF, tumor necrosis factor) = factor de necrosis tumoral.
Antes del reclutamiento de leucocitos en sitios de lesión, los macrófagos tisulares o los mastocitos actúan como respondedores centinelas, liberando
histaminas, eicosanoides, triptasas y citocinas (fig. 5–5). Estas señales amplifican en conjunto la respuesta inmunológica mediante la activación
adicional de neuronas y mastocitos, y aumentan también la expresión de las moléculas de adhesión en el endotelio. Estos mediadores hacen que los
leucocitos liberen el factor de activación de las plaquetas, lo que aumenta aún más la adherencia del endotelio. Además, las cascadas de coagulación y
cinina afectan la interacción del endotelio y los leucocitos.
Figura 5–5.
Señalización
©2022 McGrawa través delRights
Hill. All receptor de reconocimiento
Reserved. de patrones
Terms of Use • PrivacyTLR4. La •señalización
Policy de LPS a través de TLR4 requiere los cofactores MD2 y CD14
de proteína de unión a LPS (LBP, LPS binding protein). Las señales endógenas de peligro emitidas por una variedad de fuentes también emiten
señales en una forma dependiente de TLR4, aunque aún se desconoce qué cofactores son necesarios para esta actividad. Una vez que se activa TLR4,
histaminas, eicosanoides, triptasas y citocinas (fig. 5–5). Estas señales amplifican en conjunto la respuesta inmunológica mediante la activación
adicional de neuronas y mastocitos, y aumentan también la expresión de las moléculas de adhesión en el endotelio. Estos mediadores hacen que los
Access Provided by:
leucocitos liberen el factor de activación de las plaquetas, lo que aumenta aún más la adherencia del endotelio. Además, las cascadas de coagulación y
cinina afectan la interacción del endotelio y los leucocitos.
Figura 5–5.
Señalización a través del receptor de reconocimiento de patrones TLR4. La señalización de LPS a través de TLR4 requiere los cofactores MD2 y CD14
de proteína de unión a LPS (LBP, LPS binding protein). Las señales endógenas de peligro emitidas por una variedad de fuentes también emiten
señales en una forma dependiente de TLR4, aunque aún se desconoce qué cofactores son necesarios para esta actividad. Una vez que se activa TLR4,
se inicia una cascada de señalización intracelular que involucra tanto una vía dependiente de MyD88 como una vía independiente. DAMP = patrón
molecular asociado a daño; LPS = lipopolisacárido; (MD2, myeloid differentiation factor2) = factor de diferenciación mieloide2; (MyD88, myeloid
differentiation primary response gene 88) = gen 88 de respuesta primaria de diferenciación mieloide; (NFκB, nuclear factor κB) = factor nuclear κB;
(TLR4, Tolllike receptor4) = Receptor 4 tipo Toll. (Reproducido con permiso de Mollen KP, Levy RM, Prince JM, et al.: Systemic inflammation and end
organ damage following trauma involves functional TLR4 signaling in both bone marrowderived cells and parenchymal cells. J Leukoc Biol. 2008
Jan;83(1): 80–88).
Citocinas/quimiocinas
La respuesta inmunológica al choque abarca la elaboración de mediadores con propiedades proinflamatorias y antiinflamatorias (cuadro 5–4).
Además, continuamente se identifican nuevos mediadores, nuevas relaciones entre mediadores y nuevas funciones de mediadores conocidos. A
medida que se descubren nuevas vías, se amplía la comprensión de la respuesta inmune a la lesión y el potencial de la intervención terapéutica en la
manipulación de la respuesta inmune después del choque. Sin embargo, lo que parece claro en la actualidad, es que la respuesta inmunológica innata
puede ayudar a restaurar la homeostasis o, si es excesiva, puede estimular la disfunción celular y orgánica.

Downloaded
CAPÍTULO
Mediadores5: Choque, Brianen
inflamatorios S. el
Zuckerbraun; Andrew B. Peitzman; Timothy R. Billiar
estado de choque Page 13 / 43
PROINFLAMATORIOS ANTIINFLAMATORIOS
La respuesta inmunológica al choque abarca la elaboración de mediadores con propiedades proinflamatorias y antiinflamatorias (cuadro 5–4).
Además, continuamente se identifican nuevos mediadores, nuevas relaciones entre mediadores y nuevas funciones de mediadores
UNIVERSIDAD conocidos.
ADVENTISTA DE ACHILE
medida que se descubren nuevas vías, se amplía la comprensión de la respuesta inmune a la lesión y el potencial
Accessde la intervención
Provided by: terapéutica en la
manipulación de la respuesta inmune después del choque. Sin embargo, lo que parece claro en la actualidad, es que la respuesta inmunológica innata
puede ayudar a restaurar la homeostasis o, si es excesiva, puede estimular la disfunción celular y orgánica.
Cuadro 5–4
Mediadores inflamatorios en el estado de choque
PROINFLAMATORIOS ANTIINFLAMATORIOS
Interleucina1α/β Interleucina4
Interleucina2 Interleucina10
Interleucina6 Interleucina13
Interleucina8 Prostaglandina E2
Interferón TGFβ
TNF
PAF
(PAF, platelet activating factor) = factor activador de plaquetas; (TGFβ, transforming growth factor β) = factor de crecimiento transformante β; TNF = factor de
necrosis tumoral.
Se han involucrado múltiples mediadores en la respuesta inmunológica del hospedador al choque. Es probable que algunos de los mediadores más
importantes no se hayan descubierto aún y los roles de muchos mediadores conocidos no se hayan definido. Una descripción completa de todos los
mediadores y sus complejas interacciones se encuentra más allá del alcance de este capítulo. Para obtener una perspectiva general, una breve
descripción de los mediadores estudiados con mayor exhaustividad y de algunos de los efectos conocidos de estas sustancias, consulte el texto a
continuación. Puede encontrar una revisión más completa en el capítulo 2: “Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico”.
El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα, Tumor necrosis factor alpha) fue una de las primeras citocinas en describirse, y es una de las primeras
citocinas liberadas en respuesta a estímulos dañinos. Los monocitos, los macrofagos y las células T liberan esta potente citocina proinflamatoria. Los
niveles de TNFα alcanzan su punto máximo en los 90 minutos posteriores a la estimulación y vuelven con frecuencia a los niveles de base a las 4 horas.
La liberación de TNFα puede ser inducida por bacterias o endotoxinas y conduce al desarrollo de choque e hipoperfusión, lo que se observa con
mayor frecuencia en el choque septicémico. La producción de TNFα también puede ser inducida después de otras condiciones, como hemorragia e
isquemia. Los niveles de TNFα se correlacionan con la mortalidad en modelos animales de hemorragia.24 Por el contrario, el aumento de los niveles
séricos de TNFα visto en pacientes con traumatismo es mucho menor que el observado en pacientes sépticos.25 Una vez liberado, el TNFα puede
producir vasodilatación periférica, activar la liberación de otras citocinas, inducir la actividad procoagulante y estimular una amplia gama de cambios
metabólicos celulares. Durante la respuesta al estrés, el TNFα contribuye a la degradación de las proteínas musculares y la caquexia.
La interleucina1 (IL1, Interleukin1) tiene acciones similares a las del TNFα. La IL1 posee una vida media muy corta (6 minutos) y actúa
principalmente de forma paracrina para modular las respuestas celulares locales. De forma sistémica, la IL1 produce una respuesta febril a la lesión al
activar las prostaglandinas en el hipotálamo posterior, y causa anorexia al activar el centro de saciedad. Esta citocina también aumenta la secreción de
ACTH, glucocorticoides y βendorfinas. Junto con el TNFα, la IL1 puede estimular la liberación de otras citocinas como la IL2, la IL4, la IL6, la IL8, el
factor estimulante de colonias de granulocitosmacrófagos y el interferónγ.
La IL2 es producida por células T activadas en respuesta a una variedad de estímulos y activa otras subpoblaciones de linfocitos y células natural
killer. La falta de claridad con respecto al papel de la IL2 en la respuesta al choque está íntimamente asociada con la incomprensión de la función
inmunológica después de una lesión. Algunos investigadores han postulado que el aumento de la secreción de IL2 estimula la lesión tisular inducida
por choque y el desarrollo del choque. Otros han demostrado que la disminución de la producción de IL2 se asocia con, y tal vez contribuye, a la
reducción en la función inmunológica después de una hemorragia, algo que puede aumentar la sensibilidad de los pacientes afectados por choque
para sufrir infecciones.26,27 Se ha postulado que la intensa activación proinflamatoria estimula la lesión tisular, la disfunción orgánica y la posterior
disfunción/supresión inmunológica que puede Andrew
ser evidente más tarde. 22 Haciendo énfasis en la importancia de los cambios temporales en la
CAPÍTULO 5: Choque, Brian S. Zuckerbraun; B. Peitzman; Timothy R. Billiar Page 14 / 43
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producción Hill. All Rights
de mediadores, Reserved.
tanto Terms
la producción of Useinicial
excesiva • Privacy Policy
de IL2 como• Notice • Accessibility
la disminución posterior son probablemente importantes en la
progresión del choque.
La IL2 es producida por células T activadas en respuesta a una variedad de estímulos y activa otras subpoblaciones de linfocitos y células natural
UNIVERSIDAD
killer. La falta de claridad con respecto al papel de la IL2 en la respuesta al choque está íntimamente asociada ADVENTISTA
con la incomprensión DE CHILE
de la función
inmunológica después de una lesión. Algunos investigadores han postulado que el aumento de la secreción Access
de IL2 estimula
Provided by: la lesión tisular inducida
por choque y el desarrollo del choque. Otros han demostrado que la disminución de la producción de IL2 se asocia con, y tal vez contribuye, a la
reducción en la función inmunológica después de una hemorragia, algo que puede aumentar la sensibilidad de los pacientes afectados por choque
para sufrir infecciones.26,27 Se ha postulado que la intensa activación proinflamatoria estimula la lesión tisular, la disfunción orgánica y la posterior
disfunción/supresión inmunológica que puede ser evidente más tarde.22 Haciendo énfasis en la importancia de los cambios temporales en la
producción de mediadores, tanto la producción excesiva inicial de IL2 como la disminución posterior son probablemente importantes en la
progresión del choque.
La IL6 se eleva en respuesta a un choque hemorrágico, procedimientos quirúrgicos mayores o traumatismos. Este aumento se correlaciona con la
mortalidad en estados de choque. La IL6 contribuye a las lesiones de los pulmones, el hígado y los intestinos después del choque hemorrágico.28 Por
tanto, puede desempeñar un papel en la aparición de daño alveolar difuso y ARDS. La IL6 y la IL1 son mediadores de la respuesta de la fase hepática
aguda a la lesión, y mejoran la expresión y la actividad del complemento, la proteína C reactiva, el fibrinógeno, la haptoglobina, el amiloide A y la alfa1
antitripsina. Además, estimulan la activación de neutrófilos.29
La IL10 se considera una citocina antiinflamatoria que puede tener propiedades inmunosupresoras. Su producción aumenta después del choque y el
traumatismo, y se ha asociado clínicamente a la disminución de la función inmunológica, así como a una mayor sensibilidad a las infecciones.30 La IL
10 es secretada por las células T, monocitos y macrófagos, e inhibe la secreción de citocina proinflamatoria, la producción de radicales de O2 por los
fagocitos, la expresión de moléculas de adhesión y la activación de linfocitos.30,31 La administración de IL10 disminuye la producción de citocinas y
mejora algunos aspectos de la función inmunológica en modelos experimentales de choque y sepsis.32,33
En estudios recientes se advierte la importancia de las quimiocinas, un conjunto específico de citocinas que tienen la capacidad de inducir la
quimiotaxis de los leucocitos. Las quimiocinas se unen a receptores específicos de quimiocinas y transducen señales quimiotácticas a los leucocitos. El
significado de esta gran familia de citocinas quimioatrayentes en inmunología es difícil de subestimar, ya que casi todas las facetas del sistema
inmunológico están influidas por las quimiocinas, incluido el desarrollo del sistema inmunológico, la vigilancia inmunológica, el priming
inmunológico, las respuestas efectoras y la regulación inmunológica.34
Complemento
La cascada del complemento se puede activar con una lesión, un choque o una infección grave, y contribuye a la defensa del hospedador y la
activación proinflamatoria. Se produce un consumo significativo de complemento después del choque hemorrágico.35 En los pacientes con
traumatismo, el grado de activación del complemento es proporcional a la magnitud de la lesión y puede servir como marcador de la gravedad de esta.
Los pacientes en estado de choque septicémico también muestran una activación de la vía del complemento, con elevaciones de las proteínas
activadas del complemento C3a y C5a. La activación de la cascada del complemento puede contribuir al desarrollo de la disfunción orgánica. Los
factores activados del complemento C3a, C4a y C5a son potentes mediadores del aumento de la permeabilidad vascular, la contracción de las células
del músculo liso, la liberación de subproductos de histamina y del ácido araquidónico y la adherencia de los neutrófilos al endotelio vascular. El
complemento activado actúa de manera sinérgica con la endotoxina para provocar la liberación de TNFα e IL1. El desarrollo de ARDS y MODS en
pacientes con traumatismo se correlaciona con la intensidad de la activación del complemento.36 El complemento y la activación de los neutrófilos
pueden correlacionarse con la mortalidad en pacientes que sufren lesiones múltiples.
Neutrófilos
La activación de los neutrófilos es un evento temprano en la regulación positiva de la respuesta inflamatoria; los neutrófilos son las primeras células
que se reclutan en el sitio de la lesión. Los leucocitos polimorfonucleares (PMN, Polymorphonuclear leukocytes) eliminan los agentes infecciosos, las
sustancias extrañas que han penetrado las defensas de la barrera del hospedador y el tejido no viable a través de la fagocitosis. Sin embargo, la
activación de PMN y sus productos también puede producir lesiones celulares y disfunción orgánica. Al activarse generan y liberan una serie de
sustancias que pueden inducir lesiones celulares o tisulares como las especies reactivas de O2, productos de peroxidación de lípidos, enzimas
proteolíticas (elastasa, catepsina G) y mediadores vasoactivos (leucotrienos, eicosanoides y factor activador de plaquetas). Los radicales libres de
oxígeno, como el anión superóxido, el peróxido de hidrógeno y el radical hidroxilo se liberan e inducen la peroxidación lipídica, inactivan las enzimas y
consumen antioxidantes (como el glutatión y el tocoferol). La isquemiareperfusión activa PMN y causa una lesión orgánica provocada por PMN. En
modelos animales de choque hemorrágico, la activación de PMN se correlaciona con la irreversibilidad del choque y la mortalidad, así como el
agotamiento de los neutrófilos evita las secuelas fisiopatológicas de los choques hemorrágico y septicémico. Los datos en humanos corroboran la
activación de los neutrófilos en el traumatismo y el choque e indican que esto juega un papel en el desarrollo de MODS.37 Los marcadores plasmáticos
de la activación
Downloaded de PMN, como
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elastasa, se correlacionan con la gravedad de las lesiones en los seres humanos.
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Las interacciones Alllas
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células Terms
endoteliales y losofleucocitos
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son importantes en el• Accessibility
proceso inflamatorio. El endotelio vascular contribuye a la
regulación del flujo sanguíneo, la adherencia de los leucocitos y la cascada de coagulación. Los ligandos extracelulares, como las moléculas de
adhesión intercelular, las moléculas de adhesión de células vasculares y las selectinas (Eselectina, Pselectina) se expresan en la superficie de las
proteolíticas (elastasa, catepsina G) y mediadores vasoactivos (leucotrienos, eicosanoides y factor activador de plaquetas). Los radicales libres de
UNIVERSIDAD
oxígeno, como el anión superóxido, el peróxido de hidrógeno y el radical hidroxilo se liberan e inducen la peroxidación ADVENTISTA
lipídica, inactivan lasDE CHILE
enzimas y
consumen antioxidantes (como el glutatión y el tocoferol). La isquemiareperfusión activa PMN y causa una lesión orgánica
Access Provided by: provocada por PMN. En
modelos animales de choque hemorrágico, la activación de PMN se correlaciona con la irreversibilidad del choque y la mortalidad, así como el
agotamiento de los neutrófilos evita las secuelas fisiopatológicas de los choques hemorrágico y septicémico. Los datos en humanos corroboran la
activación de los neutrófilos en el traumatismo y el choque e indican que esto juega un papel en el desarrollo de MODS.37 Los marcadores plasmáticos
de la activación de PMN, como la elastasa, se correlacionan con la gravedad de las lesiones en los seres humanos.
Las interacciones entre las células endoteliales y los leucocitos son importantes en el proceso inflamatorio. El endotelio vascular contribuye a la
regulación del flujo sanguíneo, la adherencia de los leucocitos y la cascada de coagulación. Los ligandos extracelulares, como las moléculas de
adhesión intercelular, las moléculas de adhesión de células vasculares y las selectinas (Eselectina, Pselectina) se expresan en la superficie de las
células endoteliales y son responsables de la adhesión de leucocitos al endotelio. Esta interacción permite que los neutrófilos activados migren hacia
los tejidos para combatir la infección, pero también pueden conducir a una citotoxicidad mediada por PMN y a lesiones microvasculares y tisulares.
Señalización celular
Una serie de cambios celulares se produce después del choque. Aunque muchas de las vías intracelulares e intercelulares que son importantes en el
choque se están esclareciendo, sin duda hay otra cantidad que aún no se ha identificado. Muchos de los mediadores producidos durante el choque
interactúan con los receptores de la superficie celular en las células blanco para alterar el metabolismo de dichas células. Estas vías de señalización
pueden verse alteradas por cambios en la oxigenación celular, el estado redox, la concentración de fosfato de alta energía, la expresión genética o la
concentración intracelular de electrólitos provocada por el choque. Las células se comunican con su ambiente externo mediante el uso de receptores
de membrana de la superficie celular que, una vez unidos por un ligando, transmiten su información al interior de la célula a través de una variedad de
cascadas de señalización. Estas vías de señalización pueden alterar posteriormente la actividad de enzimas específicas, la expresión o degradación de
proteínas importantes, o afectar el metabolismo energético intracelular. La homeostasis y regulación del calcio intracelular (Ca2+) representa una de
estas vías. Las concentraciones de Ca2+ intracelular regulan muchos aspectos del metabolismo celular; una variedad de sistemas enzimáticos
importantes requiere Ca2+ para una actividad completa. En modelos de choque se observan cambios profundos en los niveles de Ca2+ intracelular y en
el transporte de Ca2+.38 Las alteraciones en la regulación de Ca2+ pueden llevar a una lesión celular directa, cambios en la activación del factor de
transcripción, alteraciones en la expresión de genes importantes en la homeostasis y la modulación de la activación celular por otras hormonas o
mediadores inducidos por el choque.39,40
Una porción proximal de la cascada de señalización intracelular consiste en una serie de cinasas que transmiten y amplifican la señal a través de la
fosforilación de las proteínas blanco. Se sabe que los radicales de O2 producidos durante el choque y el estado redox intracelular influyen en la
actividad de los componentes de esta cascada, como las proteínas tirosina cinasas, las cinasas activadas por mitógenos y la proteína cinasa C.41,42,43 Ya
sea por cambios en estas vías de señalización, en la activación de los sistemas enzimáticos a través de eventos mediados por Ca2+ o por los cambios
directos conformacionales a proteínas sensibles al oxígeno, los radicales de O2 regulan también la actividad de una serie de factores de transcripción
que son importantes en la expresión genética, como el factor nuclear κB, APETALA1 y el factor inducible por hipoxia 1.44,45
Por tanto, resulta cada vez más claro que la lesión celular directa mediada por un oxidante es simplemente una consecuencia de la producción de
radicales de O2 durante el choque.
El trabajo de Buchman et al., estimuló el estudio de los efectos del choque en la regulación de la expresión genética como un importante efecto
biológico.46 Los efectos del choque en la expresión y regulación de numerosos genes y productos genéticos se han estudiado en modelos
experimentales de animales y pacientes humanos. Estos estudios incluyen investigaciones sobre genes de interés únicos, así como de análisis
genómicos y proteómicos a gran escala.47,48,49 Los cambios en la expresión genética son cruciales para la señalización celular adaptativa y de
supervivencia. Los polimorfismos en los promotores genéticos que conducen a un nivel diferencial de expresión de los productos genéticos también
pueden contribuir significativamente a respuestas variadas a afectaciones similares.50,51 En un estudio reciente, las respuestas genéticas a lesiones
traumáticas en humanos o a la administración de endotoxinas a personas voluntarias sanas demostraron que el estrés grave produce una
priorización general que afecta a más de 80% de las funciones y vías celulares.52 Las similitudes en las respuestas genómicas entre diferentes lesiones
revelaron una respuesta humana fundamental a los factores estresantes que involucran respuestas inmunológicas no reguladas (fig. 5–6). Además, en
los pacientes con lesión traumática, las complicaciones como las infecciones intrahospitalarias y la insuficiencia orgánica no se asociaron con ninguna
evidencia genómica de un segundo golpe y diferían sólo en la magnitud y la duración de esta repriorización genómica.
Figura 5–6.
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hayan sufrido una lesión por traumatismo. Sin embargo, estas
respuestas genéticas pueden ofrecer resultados complicados en pacientes con traumatismo si la magnitud o la duración de estas respuestas son
notables. (Reproducido con permiso de Xiao W, Mindrinos MN, Seok J, et al.: A genomic storm in critically injured humans. J Exp Med. 2011 Dec
revelaron una respuesta humana fundamental a los factores estresantes que involucran respuestas inmunológicas no reguladas (fig. 5–6). Además, en
los pacientes con lesión traumática, las complicaciones como las infecciones intrahospitalarias y la insuficiencia orgánica no ADVENTISTA
UNIVERSIDAD se asociaron con
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evidencia genómica de un segundo golpe y diferían sólo en la magnitud y la duración de esta repriorización genómica.
Access Provided by:
Figura 5–6.
Las respuestas inmunológicas innatas concurrentes no reguladas que estimulan la inflamación y las respuestas inmunológicas adaptativas no
reguladas que provocan inmunosupresión ocurren después de que los pacientes hayan sufrido una lesión por traumatismo. Sin embargo, estas
respuestas genéticas pueden ofrecer resultados complicados en pacientes con traumatismo si la magnitud o la duración de estas respuestas son
notables. (Reproducido con permiso de Xiao W, Mindrinos MN, Seok J, et al.: A genomic storm in critically injured humans. J Exp Med. 2011 Dec
19;208(13):2581–2590).
FORMAS DE CHOQUE
Hipovolémico o hemorrágico
La causa más frecuente de choque en el paciente quirúrgico o con traumatismo es la pérdida de volumen circulante por hemorragia. La pérdida de
sangre aguda produce una disminución de la estimulación refleja de los barorreceptores desde los receptores de estiramiento en las arterias grandes,
lo que produce una disminución de la inhibición de los centros vasoconstrictores en el tronco encefálico, un aumento de la estimulación de los
centros vasomotores por parte de los quimiorreceptores, y una disminución del rendimiento de los receptores de estiramiento auricular. Estos
cambios aumentan la vasoconstricción y la resistencia arterial periférica. La hipovolemia también provoca estimulación simpática, lo que lleva a la
liberación de epinefrina y norepinefrina, la activación de la cascada reninaangiotensina y el aumento de la liberación de vasopresina. La
vasoconstricción periférica es prominente, mientras que la falta de efectos simpáticos en los vasos cerebrales y coronarios y la autorregulación local
estimulan el mantenimiento del flujo sanguíneo cardiaco y del CNS.
Diagnóstico
Al principio, el tratamiento del estado de choque es empírico. Debe establecerse una vía aérea segura en pacientes con deterioro marcado del nivel de
conciencia. La prioridad es el inicio de la infusión de volumen mientras se busca la causa de la hipotensión. Hasta que se demuestre lo contrario, se
debe suponer de un paciente con traumatismo o en el posoperatorio que el choque se debe a una hemorragia. Los signos clínicos del choque pueden
hacerse evidentes por la presencia de agitación, extremidades frías y húmedas, taquicardia, pulsos periféricos débiles o ausentes e hipotensión. Tal
choque clínico aparente es el resultado de al menos 25 a 30% de pérdida del volumen de sangre. Sin embargo, se pueden perder volúmenes
sustanciales de sangre antes de que sean evidentes las manifestaciones clínicas típicas. Por tanto, cuando un paciente sufre de hipotensión o
taquicardia significativas, esto representa tanto una pérdida importante de sangre como una descompensación fisiológica. La respuesta clínica y
fisiológica a la hemorragia se ha clasificado de acuerdo con la magnitud de la pérdida de volumen. La pérdida de hasta 15% del volumen circulante
(700 a 750 mL para un paciente de 70 kg) puede producir poco en términos de síntomas evidentes, mientras que la pérdida de hasta 30% del volumen
circulante (1.5 L) puede producir taquicardia leve, taquipnea y ansiedad. Es posible que la hipotensión, la taquicardia notable (es decir, pulso mayor
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sean evidentes hasta que se haya perdido más de 30% del volumen sanguíneo; la pérdida de 40% del volumen
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un control quirúrgico de la hemorragia (cuadro 5–5). Los 17 / 43
pacientes
jóvenes y sanos con fuertes mecanismos de compensación pueden tolerar grandes volúmenes de pérdida de sangre mientras manifiestan menos
signos clínicos a pesar de la presencia de una hipoperfusión periférica significativa. Estos pacientes pueden mantener una presión arterial casi normal
hasta que se produce un colapso cardiovascular precipitado. Los ancianos pueden estar tomando medicamentos que estimulan la hemorragia (p. ej.,
sustanciales de sangre antes de que sean evidentes las manifestaciones clínicas típicas. Por tanto, cuando un paciente sufre de hipotensión o
taquicardia significativas, esto representa tanto una pérdida importante de sangre como una descompensación UNIVERSIDAD ADVENTISTA
fisiológica. La DE yCHILE
respuesta clínica
fisiológica a la hemorragia se ha clasificado de acuerdo con la magnitud de la pérdida de volumen. La pérdidaAccess Provided by:
de hasta 15% del volumen circulante
(700 a 750 mL para un paciente de 70 kg) puede producir poco en términos de síntomas evidentes, mientras que la pérdida de hasta 30% del volumen
circulante (1.5 L) puede producir taquicardia leve, taquipnea y ansiedad. Es posible que la hipotensión, la taquicardia notable (es decir, pulso mayor
que 110 a 120 bpm) y la confusión no sean evidentes hasta que se haya perdido más de 30% del volumen sanguíneo; la pérdida de 40% del volumen
circulante (2 L) acarrea un peligro inmediato de muerte y, por lo general, requiere un control quirúrgico de la hemorragia (cuadro 5–5). Los pacientes
jóvenes y sanos con fuertes mecanismos de compensación pueden tolerar grandes volúmenes de pérdida de sangre mientras manifiestan menos
signos clínicos a pesar de la presencia de una hipoperfusión periférica significativa. Estos pacientes pueden mantener una presión arterial casi normal
hasta que se produce un colapso cardiovascular precipitado. Los ancianos pueden estar tomando medicamentos que estimulan la hemorragia (p. ej.,
warfarina o aspirina), o que enmascaran las respuestas compensatorias a la hemorragia (p. ej., los βbloqueadores). Además, la enfermedad vascular
ateroesclerótica, la disminución del gasto cardiaco con la edad, la incapacidad de aumento de la frecuencia cardiaca o la contractilidad cardiaca en
respuesta a la hemorragia y la disminución general de la reserva fisiológica disminuyen la capacidad del adulto mayor para tolerar la hemorragia. Los
datos recientes en pacientes con traumatismo sugieren que una presión arterial sistólica (SBP, systolic blood pressure) inferior a 110 mm Hg es una
definición clínicamente relevante de hipotensión e hipoperfusión basada en una tasa de mortalidad en aumento por debajo de esta presión (fig. 5–
7).53
Cuadro 5–5
Clasificación de la hemorragia
CLASE
PARÁMETRO
I II III IV
Pérdida de sangre (mL) <750 750–1 500 1 500–2 000 >2 000
Pérdida de sangre (%) <15 15–30 30–40 >40
Frecuencia cardiaca (bpm) <100 >100 >120 >140
Presión arterial Normal Ortostática Hipotensión Hipotensión grave
Síntomas del CNS Normal Ansioso Confuso Obnubilado
bpm (beats per minute) = latidos por minuto; CNS = Sistema nervioso central.
Figura 5–7.
La relación entre la presión arterial sistólica y la mortalidad en pacientes con traumatismo que tienen hemorragia. Estos datos sugieren que una
presión arterial sistólica de menos de 110 mm Hg es una definición clínicamente relevante de hipotensión e hipoperfusión basada en una tasa
creciente de mortalidad por debajo de esta presión. El déficit de base (BD, Base deficit) también se muestra en este gráfico. (ED, emergency
department) = departamento de emergencia. (Reproducido con permiso de Eastridge BJ, Salinas J, McManus JG, et al.: Hypotension begins at 110 mm
Hg: redefining “hypotension” with data. J Trauma. 2007 Aug;63(2):291–297).
Al abordar la sensibilidad de los signos vitales y constatar una hemorragia toracoabdominal mayor, un estudio identificó de forma retrospectiva a
pacientes con lesión en el tronco y una puntuación en la escala de lesión abreviada de 3 o más, que requirió intervención quirúrgica inmediata y
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una SBP registrada de menos de 100 mm Hg.54 Un estudio más reciente corroboró que la taquicardia no era un signo confiable de hemorragia después
55
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Al abordar la sensibilidad de los signos vitales y constatar una hemorragia toracoabdominal mayor, un estudio identificó de forma retrospectiva a
pacientes con lesión en el tronco y una puntuación en la escala de lesión abreviada de 3 o más, que requirió intervención quirúrgica inmediata y
transfusión de al menos 5 unidades de sangre en las primeras 24 horas. Del total de pacientes, un 95% tuvo una frecuencia cardiaca superior a 80 bpm
en algún momento durante el periodo posterior a la lesión. Sin embargo, sólo 59% de los pacientes presentó una frecuencia cardiaca superior a 120
bpm. De todos los pacientes, 99% tuvo una presión arterial registrada de menos de 120 mm Hg en algún momento. 93% de todos los pacientes tuvo
una SBP registrada de menos de 100 mm Hg.54 Un estudio más reciente corroboró que la taquicardia no era un signo confiable de hemorragia después
de un traumatismo y se daba sólo en 65% de los pacientes con hipotensión.55
El lactato sérico y el déficit de base son mediciones útiles para estimar y controlar el grado de hemorragia y choque. La cantidad de lactato que se
produce con la respiración anaeróbica es un marcador indirecto de la hipoperfusión tisular, la deuda de O2 celular y la gravedad del choque
hemorrágico. Varios estudios han demostrado que los niveles iniciales de lactato sérico y de lactato en serie son factores fiables para predecir la
morbilidad y mortalidad con hemorragia después de un traumatismo (fig. 5–8).56 De manera similar, los valores de déficit de base derivados del
análisis de gases en sangre arterial proporcionan a los médicos una estimación indirecta de la acidosis tisular por hipoperfusión. Davis et al.,
estratificaron la extensión del déficit de base en leve (−3 a −5 mM/L), moderada (−6 a −9 mM/L) y grave (menos de −10 mM/L), y a partir de aquí
establecieron una correlación entre el déficit de base al momento del ingreso con los requisitos de transfusión, el desarrollo de una insuficiencia
orgánica múltiple y la muerte (fig. 5–9).57 Tanto el déficit de base como el lactato se correlacionan con la magnitud del choque y el resultado del
paciente pero, curiosamente, no se correlacionan firmemente entre sí.58,59,60 La evaluación de ambos valores puede ser útil en pacientes con
traumatismo y hemorragia.
Figura 5–8.
Aumentos progresivos en el lactato sérico, el lactato muscular y el lactato hepático en un modelo de choque hemorrágico en babuinos. (Reproducido
con permiso de Peitzman AB, Corbett WA, Shires GT, et al.: Cellular function in liver and muscle during hemorrhagic shock in primates. Surg Gynecol
Obstet. 1985 Nov;161(5):419–424).
Figura 5–9.
La relación entre el déficit de base (exceso de base negativo) y la mortalidad en pacientes con traumatismo. (BEA, base excess arterial) = exceso de base
arterial; (ECF,5:extracellular
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death in bluntReserved. TermsArch
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. 1990 Apr;125(4):498–508) .
Access Provided by:
Figura 5–9.
La relación entre el déficit de base (exceso de base negativo) y la mortalidad en pacientes con traumatismo. (BEA, base excess arterial) = exceso de base
arterial; (ECF, extracellular fluid) = fluido extracelular. (Reproducido con permiso de Siegel JH, Rivkind AI, Dalal S, et al.: Early physiologic predictors of
injury severity and death in blunt multiple trauma. Arch Surg. 1990 Apr;125(4):498–508).
Aunque es posible que los cambios en el hematócrito no reflejen rápidamente el volumen total de la pérdida de sangre, se ha demostrado que el
hematócrito de entrada se relaciona con los requerimientos de transfusiones y líquidos en 24 horas y se relaciona en mayor medida con la transfusión
de PRBC que con taquicardia, hipotensión o acidosis.61 Se debe tener en cuenta que la falta de disminución en el hematócrito inicial no descarta una
pérdida sustancial de sangre o un sangramiento continuo.
En el tratamiento de pacientes con traumatismo, la comprensión de los patrones de lesión de personas en estado de choque ayuda a dirigir la
evaluación y el tratamiento. La identificación de las fuentes de pérdida de sangre en pacientes con heridas penetrantes es relativamente simple
porque las posibles fuentes de sangrado se ubican a lo largo de la trayectoria conocida o sospechada del objeto hiriente. Por lo general, los pacientes
con lesiones penetrantes que están en choque requieren intervención quirúrgica. Los que sufren lesiones multisistémicas por traumatismo contuso
tienen múltiples fuentes de hemorragia potencial. La pérdida de sangre suficiente para causar choque es generalmente de un gran volumen, y hay un
número limitado de sitios que pueden albergar suficiente volumen extravascular de sangre para provocar hipotensión (p. ej., fracturas externas,
intratorácicas, intraabdominales, retroperitoneales y de hueso largo). En el paciente sin traumatismo, el tracto GI siempre debe considerarse como un
sitio para la pérdida de sangre. Se puede sospechar una pérdida de sangre sustancial externamente a partir de informes médicos prehospitalarios que
documentan una pérdida de sangre sustancial en el lugar de un accidente, antecedentes de pérdida masiva de sangre a causa de heridas, hemorragia
rápida visible o presencia de un gran hematoma adyacente a una herida abierta. Las lesiones en las arterias o venas principales con heridas abiertas
asociadas pueden causar una pérdida masiva de sangre rápidamente. Debe aplicarse y mantenerse una presión directa para minimizar la pérdida de
sangre en curso. Deben emplearse torniquetes para la hemorragia en extremidades que se ha detenido por la presión directa y aplicarse en el ámbito
prehospitalario según sea necesario.62,63 La hemorragia persistente de vasos pequeños no controlados puede, con el tiempo, precipitar el choque si
se trata de forma inadecuada.
Cuando una pérdida considerable de sangre no es visible de inmediato en el contexto de un traumatismo, debe sospecharse una pérdida interna de
sangre (intracavitaria). Cada cavidad pleural puede contener de 2 a 3 L de sangre y, por tanto, puede ser un sitio de pérdida significativa de sangre. La
toracostomía con sonda diagnóstica y terapéutica puede indicarse en pacientes inestables según las manifestaciones y las sospechas clínicas. En un
paciente más estable, se puede obtener una radiografía de tórax para buscar evidencia de hemotórax. La hemorragia retroperitoneal mayor suele
producirse en asociación con fracturas pélvicas, lo que se confirma con una radiografía pélvica en el área de reanimación. La hemorragia
intraperitoneal es probablemente la fuente más común de pérdida de sangre que provoca choque. El examen físico para la detección de pérdida
sustancial de sangre o de una lesión no es sensible ni confiable; puede haber grandes volúmenes de sangre intraperitoneal antes de que las
manifestaciones del examen físico sean evidentes. Las manifestaciones con hemorragia intraabdominal incluyen distensión abdominal,
hipersensibilidad abdominal o heridas abdominales visibles. Por lo general, las alteraciones hemodinámicas obligan a descartar la hemorragia como
causa antes de la aparición de manifestaciones abdominales evidentes. Las pruebas complementarias son esenciales en el diagnóstico de hemorragia
intraperitoneal; la sangre intraperitoneal puede identificarse rápidamente mediante un ultrasonido o lavado peritoneal diagnóstico. Además, los
pacientes que han sufrido un traumatismo contundente de alta energía y están hemodinámicamente estables (o han normalizado sus signos vitales en
respuesta a la reanimación del volumen inicial) deben someterse a tomografías computarizadas para evaluar si hay hemorragia en la cabeza, el tórax
y/o el abdomen.
Tratamiento
CAPÍTULO
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reanimación del paciente en estado de choque. Como se mencionó Page
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en la sección
anterior “Diagnóstico”, el tratamiento del choque hemorrágico se establece al mismo tiempo que la evaluación diagnóstica para identificar una
fuente. Se debe asumir que los pacientes que no responden a los esfuerzos de reanimación iniciales tienen una hemorragia activa en curso de vasos
intraperitoneal; la sangre intraperitoneal puede identificarse rápidamente mediante un ultrasonido o lavado peritoneal diagnóstico. Además, los
pacientes que han sufrido un traumatismo contundente de alta energía y están hemodinámicamente estables (o han normalizado sus signos vitales en
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respuesta a la reanimación del volumen inicial) deben someterse a tomografías computarizadas para evaluar si hay hemorragia en la cabeza, el tórax
y/o el abdomen.
Tratamiento
El control de la hemorragia en curso es un componente esencial de la reanimación del paciente en estado de choque. Como se mencionó en la sección
anterior “Diagnóstico”, el tratamiento del choque hemorrágico se establece al mismo tiempo que la evaluación diagnóstica para identificar una
fuente. Se debe asumir que los pacientes que no responden a los esfuerzos de reanimación iniciales tienen una hemorragia activa en curso de vasos
grandes y requieren una intervención quirúrgica inmediata. Según la literatura sobre traumatismos, los pacientes con hemorragia en curso muestran
un aumento de la supervivencia si disminuye el tiempo transcurrido entre la lesión y el control del sangrado. Aunque no existen ensayos aleatorios
controlados, los estudios retrospectivos proporcionan pruebas convincentes en este aspecto. Con este fin, Clarke et al.,64 demostraron que los
pacientes afectados por traumatismo, con lesiones graves aisladas en el abdomen y que por tanto necesitaban una laparotomía de emergencia, tenían
una mayor probabilidad de fallecer mientras más tiempo permanecían en el servicio de urgencias, en pacientes que se encontraban en el servicio de
urgencias durante 90 minutos o menos. Esta probabilidad aumentó aproximadamente 1% por cada 3 minutos en el departamento de emergencias.
Las prioridades adecuadas para estos pacientes son las siguientes: a) controlar la fuente de la pérdida de sangre, b) realizar la reanimación por
volumen IV mediante hemoderivados en el paciente con hipotensión y c) asegurar la vía respiratoria. En el traumatismo, la identificación de la cavidad
del cuerpo que presenta hemorragia activa contribuye a la concentración en los esfuerzos quirúrgicos; sin embargo, como el tiempo es de importancia
fundamental, el tratamiento rápido es esencial y puede indicarse laparotomía o toracotomía diagnóstica. El paciente con hemorragia activa no puede
ser reanimado hasta que se logre el control de la hemorragia en curso. Nuestra comprensión actual ha conducido a una estrategia de gestión conocida
como reanimación con control de daños.65 Esta estrategia comienza en el departamento de emergencias, continúa en el quirófano y en la unidad de
cuidados intensivos (ICU, intensive care unit). La reanimación inicial se limita a mantener la SBP entre 80 y 90 mm Hg. Esto evita la renovación de la
hemorragia de los vasos recientemente coagulados. La reanimación y la reanimación de volumen intravascular se realizan con hemoderivados y
cristaloides limitados, los cuales se abordan más adelante en esta sección. Resulta peligroso que muy poco volumen permita una hipotensión grave
persistente e hipoperfusión, pero una reanimación por volumen demasiado fuerte puede ser igualmente perjudicial. El control de la hemorragia se
logra en el quirófano (o en la sala de angiografías, una vez que se descartan las causas quirúrgicas de la hemorragia), y los esfuerzos para calentar a
los pacientes y evitar la coagulopatía empleando múltiples hemoderivados y agentes farmacológicos se utilizan tanto en el quirófano como en la ICU.
Cannon et al., observaron por primera vez que los intentos de aumentar la presión arterial en soldados con fuentes no controladas de hemorragia
eran contraproducentes, con incremento del sangrado y una mortalidad mayor.3 Este trabajo fue la base de las estrategias de “reanimación
hipotensiva”. Varios estudios de laboratorio confirmaron la observación de que los intentos de restablecer la presión arterial normal con infusión de
fluidos o vasopresores pocas veces se lograban y provocaba un aumento del sangrado y la mortalidad.66 Un estudio clínico prospectivo y aleatorio
comparó la reanimación retardada con líquidos (al llegar al quirófano) con reanimación estándar con líquidos (con la llegada de los paramédicos) en
pacientes hipotensos que tenían lesión por penetración del torso.67 Los autores informaron que la reanimación retardada con líquidos dio lugar a una
mortalidad menor del paciente. Otros estudios de laboratorio demostraron que la restricción de líquidos en el contexto de una hipotensión profunda
causó muertes tempranas por hipoperfusión grave. Estos estudios también mostraron que la reanimación intensiva con cristaloide que intentaba
normalizar la presión arterial dio lugar a una hemodilución notable, con hematócritos de 5%.66 Las conclusiones razonables en el contexto de una
hemorragia no controlada incluyen: a) cualquier retraso en la cirugía para el control de la hemorragia aumenta la mortalidad; b) con una hemorragia
incontrolada, el intento de alcanzar una presión arterial normal puede aumentar la mortalidad, en particular con lesiones penetrantes y tiempos
cortos de transporte; c) el objetivo de alcanzar una SBP de 80 a 90 mm Hg puede ser adecuado en el paciente con una lesión penetrante, y d) debe
evitarse la hemodilución profunda mediante una transfusión temprana de eritrocitos. Para el paciente con lesión contusa, donde la causa principal de
muerte es un traumatismo craneoencefálico cerrado, debe evitarse el aumento de la mortalidad por hipotensión en el contexto de la lesión cerebral.
En este contexto, una SBP de 110 mm Hg parece ser más apropiada.
Los pacientes que responden al esfuerzo de reanimación inicial pero luego se deterioran hemodinámicamente sufren con frecuencia lesiones que
requieren intervención quirúrgica. La magnitud y la duración de su respuesta determinarán si se pueden realizar maniobras de diagnóstico para
identificar el sitio de la hemorragia. Sin embargo, el deterioro hemodinámico generalmente denota una hemorragia continua para la cual se requiere
alguna forma de intervención (es decir, operación o radiología de intervención). Los pacientes que han perdido un volumen intravascular significativo,
pero cuya hemorragia está controlada o ha disminuido, responden a menudo a los esfuerzos de reanimación si la profundidad y la duración del
choque se han limitado.
Existe un subconjunto de pacientes que no responden a los esfuerzos de reanimación a pesar del control adecuado de la hemorragia en curso. Estos
pacientes requieren
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restauración del volumen intravascular, lo que requiere soporte vasopresor, y pueden presentar un ciclo inútil de hipotermia no corregible, 21 / 43
CAPÍTULO 5: Choque, Brian S. Zuckerbraun; Andrew B. Peitzman; Timothy R. Billiar Page
hipoperfusión, acidosis y coagulopatía que no puede interrumpirse a pesar de una terapia máxima. Estos pacientes se han deteriorado al punto de
sufrir un choque descompensado o irreversible con vasodilatación periférica y resistencia a la infusión de vasopresores. La mortalidad es casi
alguna forma de intervención (es decir, operación o radiología de intervención). Los pacientes que han perdido un volumen intravascular significativo,
pero cuya hemorragia está controlada o ha disminuido, responden a menudo a los esfuerzos de reanimación si la profundidad y la duración del
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choque se han limitado.
Existe un subconjunto de pacientes que no responden a los esfuerzos de reanimación a pesar del control adecuado de la hemorragia en curso. Estos
pacientes requieren continuamente de fluidos a pesar del control adecuado de la hemorragia, tienen hipotensión persistente a pesar de la
restauración del volumen intravascular, lo que requiere soporte vasopresor, y pueden presentar un ciclo inútil de hipotermia no corregible,
hipoperfusión, acidosis y coagulopatía que no puede interrumpirse a pesar de una terapia máxima. Estos pacientes se han deteriorado al punto de
sufrir un choque descompensado o irreversible con vasodilatación periférica y resistencia a la infusión de vasopresores. La mortalidad es casi
inevitable una vez que el paciente manifiesta estado de choque en sus etapas terminales. Desafortunadamente, esto se diagnostica a menudo en
retrospectiva.
La reanimación con líquidos es un complemento importante para controlar físicamente la hemorragia en pacientes con choque. El tipo ideal de fluido
a utilizar continúa siendo objeto de debate; sin embargo, los cristaloides todavía son el principal fluido de elección. Varios estudios han demostrado
un mayor riesgo de muerte en pacientes con traumatismo hemorrágico tratados con coloide en comparación con otros tratados con cristaloides.68 En
pacientes con hemorragia grave, la restauración del volumen intravascular debe lograrse con hemoderivados.69
El uso de la solución salina hipertónica como un complemento de reanimación en pacientes con hemorragia, es evaluado continuamente por los
estudios en curso.70 El beneficio de las soluciones salinas hipertónicas puede ser inmunomodulador. Específicamente, estos beneficios se han
atribuido a efectos farmacológicos que provocan una disminución de la lesión mediada por reperfusión con una menor formación de radicales de O2,
deterioro menor de la función inmunológica en comparación con el uso de la solución cristaloide estándar y una menor inflamación del cerebro en el
paciente con lesiones múltiples. La reducción del volumen total utilizado para la reanimación, hace que este enfoque sea atractivo como agente de
reanimación para las lesiones de combate, y puede contribuir a una disminución en la incidencia de ARDS y el fallo múltiple de órganos.
La transfusión de concentrados de eritrocitos y otros hemoderivados es esencial en el tratamiento de pacientes con choque hemorrágico. Las
recomendaciones actuales dirigidas a pacientes que se encuentran estables en la ICU, apuntan a una hemoglobina objetivo de 7 a 9 g/dL;71,72 sin
embargo, ningún ensayo prospectivo aleatorio ha comparado los regímenes de transfusión restrictivos y libres en pacientes que sufren traumatismo
con choque hemorrágico. El estándar actual en pacientes con lesiones graves se denomina reanimación con control de daños y consiste en una
transfusión con eritrocitos, plasma fresco congelado (FFP, fresh frozen plasma) y unidades de plaquetas administradas en igual número.73 Datos
sobre traumatismos civiles y militares muestran que el desarrollo de la coagulopatía aguda reumática predice la mortalidad.74 Los datos recopilados
en un hospital de apoyo de combate del Ejército de EE.UU. ayudaron a propagar esta práctica, y mostraron que en pacientes que recibieron
transfusiones masivas de concentrado de eritrocitos (>10 unidades en 24 horas) una proporción alta de plasma a RBC (1:1.4 unidades) se relacionó de
forma independiente con una mejor supervivencia.75 Varios estudios civiles han demostrado resultados similares.76 Del mismo modo, la transfusión
de plaquetas es importante. El estudio Proporciones óptimas, pragmáticas y aleatorias de plaquetas y plasma (PROPPR, Pragmatic Randomized
Optimal Platelets and Plasma Ratios) ha demostrado que la reanimación por control de daños mejora la supervivencia a las 3 horas y una reducción en
las muertes causadas por la exanguinación en las primeras 24 horas, al aplicar una estrategia de transfusión masiva dirigida a un suministro
equilibrado de eritrocitosplasmaplaquetas en una proporción de 1:1:1.77 Los estudios han demostrado que los recuentos plaquetarios bajos en
pacientes con traumatismo se asociaron con un aumento de la mortalidad78 y que el incremento en el uso de plaquetas parece mejorar el
resultado.79,80 El beneficio de la transfusión de plaquetas puede notarse más en pacientes con traumatismo que tienen lesión cerebral.81 Se ha
sugerido que las plaquetas deben transfundirse en el paciente con hemorragia para mantener los recuentos por encima de 50 × 109/L. Además, la
transfusión de sangre completa está ganando popularidad y los estudios en curso evalúan los beneficios de este enfoque.
Existe un papel potencial para otros productos basados en los factores de coagulación, como los concentrados de fibrinógeno y los concentrados de
complejos de protrombina. El uso de estos agentes puede guiarse por la caída en los niveles de fibrinógeno a menos de 1 g/L, o menos,
específicamente por las manifestaciones del tromboelastograma que sugieren hiperfibrinólisis. Los datos también apoyan el uso de agentes
antifibrinolíticos en pacientes con traumatismos hemorrágicos, específicamente ácido tranexámico (un análogo sintético de lisina que actúa como un
inhibidor competitivo de la plasmina y el plasminógeno). La prueba multinacional, Aleatorización clínica de un antifibrinolítico en la hemorragia
significativa 2 (CRASH2, Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2) sugirió que el uso temprano de ácido tranexámico
limita las nuevas hemorragias y reduce la mortalidad82 (fig. 5–10). En el pasado, se suponía que la coagulopatía asociada con el paciente hemorrágico
se debía únicamente a la dilución y el agotamiento de los factores de coagulación y las plaquetas. En la actualidad entendemos que una coagulopatía
aguda traumática se produce como consecuencia inmediata de la lesión, con una coagulación anormal al ingreso como factor diagnóstico de una
mortalidad elevada.83 La medición tradicional de plaquetas, INR y PTT puede que no reflejen la coagulopatía aguda traumática o la respuesta a la
terapia de manera eficaz. Recientemente, las pruebas funcionales viscoelásticas, como la tromboelastografía (TEG, thromboelastography) se han
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rápido y completo de coagulopatía y fibrinólisis en el paciente lesionado. Holcomb et al., informaron
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de coagulopatía convencionales, y también predijo que la necesidad de transfusión de plaquetas era un factor más determinante que el recuento de
plaquetas, y que la necesidad de transfusión de plasma tenía mayor prioridad que los niveles de fibrinógeno.84
significativa 2 (CRASH2, Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2) sugirió que el uso temprano de ácido tranexámico
limita las nuevas hemorragias y reduce la mortalidad82 (fig. 5–10). En el pasado, se suponía que la coagulopatía
UNIVERSIDAD
asociada con ADVENTISTA DE CHILE
el paciente hemorrágico
se debía únicamente a la dilución y el agotamiento de los factores de coagulación y las plaquetas. En la actualidad entendemos
Access Provided by: que una coagulopatía
aguda traumática se produce como consecuencia inmediata de la lesión, con una coagulación anormal al ingreso como factor diagnóstico de una
mortalidad elevada.83 La medición tradicional de plaquetas, INR y PTT puede que no reflejen la coagulopatía aguda traumática o la respuesta a la
terapia de manera eficaz. Recientemente, las pruebas funcionales viscoelásticas, como la tromboelastografía (TEG, thromboelastography) se han
utilizado como un determinante más rápido y completo de coagulopatía y fibrinólisis en el paciente lesionado. Holcomb et al., informaron
recientemente que la TEG predijo la hemorragia sustancial en los pacientes y que la transfusión de eritrocitos resultaba más efectiva que las pruebas
de coagulopatía convencionales, y también predijo que la necesidad de transfusión de plaquetas era un factor más determinante que el recuento de
plaquetas, y que la necesidad de transfusión de plasma tenía mayor prioridad que los niveles de fibrinógeno.84
Figura 5–10.
El tratamiento temprano (en 3 horas) de los pacientes con traumatismo mediante el ácido tranexámico reduce la mortalidad. Sin embargo, el
tratamiento posterior empeoró el resultado. (Reproducido con permiso de Roberts I, Shakur H, Afolabi A, et al.: The importance of early treatment with
tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH2 randomised controlled trial. Lancet. 2011 Mar 26;377(9771):1096–
1101).
Los complementos de reanimación adicionales en pacientes con choque hemorrágico incluyen la minimización de la pérdida de calor y el
mantenimiento de la normotermia. El desarrollo de hipotermia en el paciente con hemorragia se asocia con acidosis, hipotensión y coagulopatía. La
hipotermia en pacientes con traumatismo hemorrágico es un factor de riesgo independiente para la hemorragia y la muerte. Es probable que esto se
derive de una alteración de la función plaquetaria y deficiencias en la cascada de coagulación. Varios estudios han investigado la inducción de
hipotermia controlada en pacientes que sufren choque grave con base en la hipótesis de limitar la actividad metabólica y los requisitos de energía,
creando un estado de “animación suspendida”. Tales estrategias son alentadoras y su valoración continúa en estudios grandes.
Estado de choque por traumatismo
La respuesta sistémica después de un traumatismo, al combinar los efectos de la lesión de tejidos blandos, las fracturas de huesos largos y la pérdida
de sangre, es claramente la de una afectación fisiológica diferente a la de un simple choque hemorrágico. El fallo múltiple de órganos, incluido el
síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), se desarrolla con relativa frecuencia en el paciente con traumatismo contuso, pero casi nunca
después de un choque hemorrágico puro (como una hemorragia gastrointestinal). El déficit de hipoperfusión en el choque traumático es agudizado
por la activación proinflamatoria que se produce después de la inducción del choque. Además de la isquemia o la isquemiareperfusión, las evidencias
acumuladas demuestran que incluso la hemorragia simple induce una activación proinflamatoria que provoca muchos de los cambios celulares
normalmente atribuidos sólo al choque séptico.85,86 A nivel celular, esto puede deberse a la liberación de productos celulares que se conocen como
patrones moleculares asociados a daño (DAMP, es decir, ácido ribonucleico, ácido úrico y proteínas de alta movilidad del grupo de caja 1) los cuales
activan el mismo conjunto de receptores de la superficie celular que los productos bacterianos, y provocan así una señalización celular similar.5,87
Estos receptores se denominan receptores de reconocimiento de patrones (PRR) y entre ellos se encuentra la familia de proteínas TLR. Entre los
ejemplos de choque traumático se hallan la hemorragia de pequeño volumen acompañada de lesión de partes blandas (fractura del fémur, lesión por
aplastamiento) además de cualquier combinación de choque hipovolémico, neurógeno, cardiógeno y obstructivo que precipita una activación
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de activación proinflamatoria, e incluye el control rápido de la hemorragia, la reanimación adecuada del volumen para corregir la deuda de O2, el
normalmente atribuidos sólo al choque séptico.85,86 A nivel celular, esto puede deberse a la liberación de productos celulares que se conocen como
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del grupo de caja 1) losDE CHILE
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activan el mismo conjunto de receptores de la superficie celular que los productos bacterianos, y provocan así unaProvided
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Estos receptores se denominan receptores de reconocimiento de patrones (PRR) y entre ellos se encuentra la familia de proteínas TLR. Entre los
ejemplos de choque traumático se hallan la hemorragia de pequeño volumen acompañada de lesión de partes blandas (fractura del fémur, lesión por
aplastamiento) además de cualquier combinación de choque hipovolémico, neurógeno, cardiógeno y obstructivo que precipita una activación
proinflamatoria rápidamente progresiva. En los modelos de laboratorio de choque por traumatismo, la adición de una lesión de un tejido blando o del
hueso largo a la hemorragia puede resultar mortal, con una pérdida de sangre significativamente menor, cuando los animales se encuentran
estresados por la hemorragia. El tratamiento del choque traumático se enfoca en la corrección de los elementos individuales para disminuir la cascada
de activación proinflamatoria, e incluye el control rápido de la hemorragia, la reanimación adecuada del volumen para corregir la deuda de O2, el
desbridamiento del tejido muerto, la estabilización de las lesiones óseas y el tratamiento adecuado de lesiones de tejidos blandos.
Estado de choque séptico (vasodilatador)
En la circulación periférica, la vasoconstricción profunda es la respuesta fisiológica típica a la disminución de la presión arterial y la perfusión tisular
con hemorragia, hipovolemia o insuficiencia cardiaca aguda. Esta no es la respuesta característica en el choque por vasodilatación. El choque
vasodilatador es el resultado de una disfunción del endotelio y la vasculatura secundaria a las células y mediadores inflamatorios en circulación o
como respuesta a una hipoperfusión prolongada y grave. Por tanto, en el choque vasodilatador, la hipotensión se deriva del fracaso del músculo liso
vascular para constreñir adecuadamente. El choque vasodilatador se caracteriza por vasodilatación periférica con hipotensión resultante y resistencia
al tratamiento con vasopresores. En este choque, a pesar de la hipotensión, los niveles plasmáticos de catecolaminas están elevados y se activa el
sistema reninaangiotensina. La forma más frecuente de choque vasodilatador es el choque séptico. Otras causas de su aparición incluyen acidosis
láctica hipóxica, envenenamiento por monóxido de carbono, choque hemorrágico descompensado e irreversible, choque cardiógeno terminal y
choque cardiógeno poscardiotomía (cuadro 5–6). Por tanto, el choque vasodilatador parece representar la vía común final para un choque profundo y
prolongado de cualquier etiología.88
Cuadro 5–6
Causas de choque séptico y por vasodilatación
Respuesta sistémica a la infección

Inflamación sistémica no infecciosa
Pancreatitis
Quemaduras
Anafilaxia
Insuficiencia suprarrenal aguda
Hipotensión prolongada y grave
Choque hemorrágico
Choque cardiógeno
Bypass cardiopulmonar
Metabólica
Acidosis láctica hipóxica
Envenenamiento por monóxido de carbono
A pesar de los avances en cuidados intensivos, la tasa de mortalidad por sepsis grave se mantiene entre 30 y 50%. En Estados Unidos, se producen
anualmente 750 000 casos de sepsis, de los cuales un tercio son mortales.89 La sepsis representa el 9.3% de las muertes en Estados Unidos, tantas
como las del MI al año. El choque séptico es un subproducto de la respuesta del cuerpo a la interrupción del equilibrio microbiohospedador, que
resulta en una infección localizada invasiva o grave.
En el intento de erradicar los patógenos, el sistema inmunológico y otros tipos de células (p. ej., las células endoteliales) elaboran mediadores
solubles que mejoran los mecanismos de los efectos de los macrófagos y los neutrófilos, aumentan la actividad procoagulante y la actividad de los
fibroblastos para localizar a los invasores e incrementar el flujo de sangre microvascular para mejorar el suministro de agentes erradicadores a la
zona de invasión. Cuando esta respuesta es demasiado intensa o se vuelve sistémica en lugar de localizada, las manifestaciones de sepsis pueden ser
evidentes. Estas manifestaciones incluyen aumento del gasto cardiaco, vasodilatación periférica, fiebre, leucocitosis, hiperglucemia y taquicardia. En
el choque séptico, los efectos vasodilatadores se deben, en parte, a la regulación positiva de la isoforma inducible de la sintasa de óxido nítrico (iNOS
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evidentes. Estas manifestaciones incluyen aumento del gasto cardiaco, vasodilatación periférica, fiebre, leucocitosis, hiperglucemia y taquicardia. En
el choque séptico, los efectos vasodilatadores se deben, en parte, a la regulación positiva de la isoforma inducible de la sintasa de óxido nítrico (iNOS
o NOS 2) en la pared del vaso. NOS 2 o iNOS produce grandes cantidades de óxido nítrico durante periodos sostenidos. Este potente vasodilatador
suprime el tono vascular y hace que la vasculatura sea resistente a los efectos de los agentes vasoconstrictores. Además, la activación o lesión
endotelial contribuye probablemente a cierto grado de disfunción vascular.
Diagnóstico
Los intentos de estandarizar la terminología han llevado al establecimiento de criterios para el diagnóstico de sepsis en el adulto hospitalizado. Estos
criterios incluyen manifestaciones de la respuesta del hospedador a la infección además de la identificación de un organismo agresivo. Los términos
sepsis y choque séptico se utilizan para cuantificar la magnitud de la reacción inflamatoria sistémica. En los pacientes con sepsis existen evidencias de
una infección, así como signos sistémicos de inflamación (p. ej., fiebre, leucocitosis y taquicardia). La hipoperfusión con signos de disfunción orgánica
se denomina sepsis grave. El choque séptico requiere la presencia de los signos mencionados anteriormente, asociados con evidencias más
significativas de hipoperfusión tisular e hipotensión sistémica. Más allá de la hipotensión, la mala distribución del flujo arterial y la derivación en la
microcirculación comprometen aún más el suministro de nutrientes a los lechos tisulares.90,91 Tras el Tercer Consenso Internacional de Definiciones
para la Sepsis y el Choque Séptico (Sepsis3) se perfeccionaron las definiciones y se ha utilizado la escala de evaluación secuencial (relacionada con la
sepsis) de fallo orgánico (SOFA, Sequential Organ Failure Assessment) con el propósito de ayudar a determinar los signos de disfunción orgánica y
para guiar el tratamiento.92
El reconocimiento del choque séptico comienza con la definición del paciente en riesgo. Por lo general, las manifestaciones clínicas del choque séptico
se hacen evidentes e impulsan el inicio del tratamiento antes de que se identifique la confirmación bacteriológica de un organismo o la fuente de un
organismo. Además de fiebre, taquicardia y taquipnea, pueden presentarse signos de hipoperfusión como confusión, malestar, oliguria o
hipotensión. Estos deben indicar una búsqueda enérgica de la infección, que incluye un examen físico completo, la inspección de todas las heridas, la
evaluación de catéteres intravasculares u otros cuerpos extraños, la obtención de cultivos apropiados y los estudios de imagen complementarios,
según sea necesario.
Tratamiento
La evaluación del paciente en choque séptico comienza con una valoración del adecuado ajuste de la vía respiratoria y la ventilación. Los pacientes
con toma marcada del nivel de conciencia y aquellos cuyo trabajo respiratorio es excesivo requieren de intubación y ventilación para evitar el colapso
respiratorio. Dado que la vasodilatación y la disminución de la resistencia periférica total pueden producir hipotensión, resultan esenciales la
reanimación con líquidos y la restauración del volumen circulatorio con soluciones salinas equilibradas. La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis ha
actualizado las recomendaciones de tratamiento y los paquetes de atención con un objetivo más actualizado de atención en la primera hora (cuadro
5–7).93,94 El lactato sérico debe medirse como marcador de choque. La reanimación con líquidos debe comenzar en la primera hora y debe ser de al
menos 30 mL/kg para pacientes hipotensos. Debe continuarse la administración creciente de bolos de líquidos en función de los criterios de
valoración de la reanimación, incluida la eliminación del lactato. Se deben evitar las soluciones coloidales basadas en almidón, ya que las pruebas
recientes sugieren que estos líquidos pueden ser nocivos en el contexto de la sepsis.90,95,96 Se deben obtener hemocultivos. Hay que elegir con
cuidado los antibióticos empíricos en función de los patógenos más probables (bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios) debido a
que la puerta de entrada del organismo agresor y su identidad pueden no ser evidentes hasta que los datos del cultivo se obtengan o los estudios de
imagen se completen. El conocimiento del perfil bacteriológico de las infecciones en una unidad individual se puede obtener en la mayoría de los
departamentos de control de infecciones del hospital y va a indicar los organismos responsables con mayores posibilidades. Una vez que los datos de
cultivo estén disponibles, los antibióticos deben adaptarse para abarcar los organismos responsables y, si corresponde, se debe reducir el espectro
de cobertura. El uso de antibióticos empíricos de amplio espectro a largo plazo debe reducirse al mínimo a fin de disminuir el desarrollo de
organismos resistentes y evitar las posibles complicaciones del crecimiento excesivo de hongos y la colitis asociada con antibióticos debido al
desarrollo descontrolado de Clostridium difficile. Los antibióticos por vía intravenosa son insuficientes para tratar adecuadamente el episodio
infeccioso relacionado con las acumulaciones de líquidos infectados, cuerpos extraños infectados y tejidos muertos. Estas situaciones requieren
control de la fuente e involucran el drenaje percutáneo y el manejo operatorio para actuar en un foco de infección. Estas situaciones pueden requerir
múltiples operaciones para asegurar una correcta higiene y curación de la herida.
Cuadro 5–7
Los paquetes de cuidados de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis se iniciarán en la primera hora después de la presentación en el paciente
con sepsis9 3,9 4

Medición del nivel deBrian S.sérico.
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desarrollo descontrolado de Clostridium difficile. Los antibióticos por vía intravenosa son insuficientes para tratar adecuadamente el episodio
infeccioso relacionado con las acumulaciones de líquidos infectados, cuerpos extraños infectados y tejidos muertos. Estas situaciones requieren
Access Provided by:
control de la fuente e involucran el drenaje percutáneo y el manejo operatorio para actuar en un foco de infección. Estas situaciones pueden requerir
múltiples operaciones para asegurar una correcta higiene y curación de la herida.
Cuadro 5–7
Los paquetes de cuidados de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis se iniciarán en la primera hora después de la presentación en el paciente
con sepsis9 3,9 4
Medición del nivel de lactato sérico. Debe volverse a medir si el lactato inicial es >2 mM/L
Obtención de hemocultivo antes de la administración de antibióticos
Administración de antibióticos de amplio espectro
Administración rápida de 30 mL/kg de cristaloide para la hipotensión o un lactato ≥4 mM/L
Uso de vasopresores si el paciente está hipotenso durante o después de la reanimación con líquidos para mantener una presión arterial media ≥65 mm Hg
Después de la terapia de primera línea del paciente séptico con antibióticos, líquidos IV e intubación si hace falta, pueden necesitarse vasopresores
para tratar el choque séptico. Las catecolaminas son los vasopresores que se usan con mayor frecuencia, siendo la noradrenalina el agente de primera
línea seguido de la epinefrina. En ocasiones, los pacientes con choque séptico desarrollan resistencia arterial a las catecolaminas. La arginina
vasopresina, un potente vasoconstrictor, es a menudo eficaz en este contexto y a veces se agrega a la norepinefrina.
La mayoría de los pacientes sépticos tiene una fisiología hiperdinámica con un gasto cardiaco supranormal y una baja resistencia sistémica vascular.
En ocasiones, los pacientes sépticos pueden tener un bajo gasto cardiaco a pesar de la reanimación con volumen e incluso del apoyo vasopresor. La
terapia con dobutamina se recomienda para los pacientes con disfunción cardiaca como lo demuestran las altas presiones de llenado y el bajo gasto
cardiaco o los signos clínicos de hipoperfusión después del restablecimiento de la presión arterial una vez que se ha realizado la reanimación con
líquidos. La mortalidad en este grupo es alta. A pesar de la creciente incidencia de choque séptico en las últimas décadas, las tasas de mortalidad en
general han cambiado poco. Los estudios de intervenciones, incluida la inmunoterapia, la reanimación hasta alcanzar objetivos de optimización
hemodinámica en la arteria pulmonar (gasto cardiaco y suministro de O2, incluso a valores supranormales) así como la optimización de las mediciones
de O2 venoso mezclado hasta 72 horas después del ingreso en la ICU, no han producido cambios en los índices de mortalidad.
Los avances logrados en el tratamiento de pacientes con sepsis y choque séptico, y grupos de colaboración como la Campaña Sobreviviendo a la
Sepsis, continúan con la evaluación, modificación y presentación de recomendaciones basadas en los datos. Los resultados negativos de estudios
anteriores han sugerido que las antiguas intervenciones dirigidas a mejorar la oxigenación tisular global pueden ser beneficiosas. Con este fin, Rivers
et al., informaron que la terapia de choque séptico y sepsis grave dirigida a objetivos, iniciada en el departamento de emergencias y continuada
durante 6 horas, mejoró significativamente el resultado, es decir, las posibilidades de sobrevivencia del paciente.97 Este enfoque implicó el ajuste de la
precarga, la poscarga y la contractilidad cardiacas con la meta de equilibrar la administración de O2 con la demanda de O2. Descubrieron que la terapia
dirigida a objetivos durante las primeras 6 horas de estancia hospitalaria (iniciada en el departamento de emergencia) tuvo efectos significativos en
comparación con el grupo de terapia estándar, como una mayor saturación venosa media de O2, niveles más bajos de lactato, menor déficit de base,
mayor pH y disminución de la mortalidad en 28 días (49.2 vs. 33.3%). La frecuencia de colapso cardiovascular repentino también fue significativamente
menor en el grupo que recibió terapia dirigida a objetivos (21 vs. 10.3%). Curiosamente, el grupo de terapia dirigida a objetivos recibió más líquidos
por vía intravenosa durante las 6 horas iniciales, pero el grupo de terapia estándar requirió más líquidos por vía intravenosa a las 72 horas. Los
autores enfatizan que la descompensación celular y tisular continua es subclínica y, a menudo, irreversible cuando es clínicamente evidente. La
terapia dirigida a objetivos permitió la identificación y el tratamiento de estos pacientes con enfermedades insidiosas (hipoxia tisular global en el
contexto de signos vitales normales).
Se han realizado varias pruebas multicéntricas para perfeccionar aún más estos hallazgos. En el ensayo Cuidado Protocolizado para el Choque
Séptico Temprano (ProCESS, Protocolized Care for Early Septic Shock), un ensayo aleatorio y multicéntrico en el que se identificó de forma temprana,
en el departamento de emergencias, a los pacientes que habían sufrido un choque séptico y que recibieron de inmediato antibióticos y otros
elementos de cuidado no relacionados con la reanimación. Los investigadores no encontraron ninguna ventaja significativa, con respecto a la
mortalidad o la morbilidad, de la reanimación basada en el protocolo sobre el cuidado de cabecera que se proporcionó de acuerdo con el criterio del
médico tratante. Tampoco encontraron ningún beneficio significativo del uso obligatorio del cateterismo venoso central y la monitorización
hemodinámica central en todos los pacientes. Este último hallazgo se recapituló en el estudio Tratamiento Protocolizado en la Sepsis (ProMISe,
Protocolised Management in Sepsis).98,99 El fracaso de estos estudios más recientes a la hora de mostrar un beneficio de los protocolos tempranos
dirigidos a objetivos frente a la atención estándar puede derivarse de la mejora generalizada en el reconocimiento temprano de la sepsis y la
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y sépticos, incluidos los que no tienen diabetes mellitus
subyacente. Un estudio reciente informó un impacto positivo significativo del manejo estricto de la glucosa en el resultado de pacientes muy
enfermos.100 Los dos grupos de tratamiento en este estudio prospectivo aleatorio fueron asignados para recibir terapia intensiva de insulina
elementos de cuidado no relacionados con la reanimación. Los investigadores no encontraron ninguna ventaja significativa, con respecto a la
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mortalidad o la morbilidad, de la reanimación basada en el protocolo sobre el cuidado de cabecera que se proporcionó ADVENTISTA
de acuerdo DE CHILE
con el criterio del
médico tratante. Tampoco encontraron ningún beneficio significativo del uso obligatorio del cateterismo venoso
Access central y la monitorización
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hemodinámica central en todos los pacientes. Este último hallazgo se recapituló en el estudio Tratamiento Protocolizado en la Sepsis (ProMISe,
Protocolised Management in Sepsis).98,99 El fracaso de estos estudios más recientes a la hora de mostrar un beneficio de los protocolos tempranos
dirigidos a objetivos frente a la atención estándar puede derivarse de la mejora generalizada en el reconocimiento temprano de la sepsis y la
institución de la atención protocolizada por los esfuerzos de iniciativas como la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis.
La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son típicas en pacientes críticamente enfermos y sépticos, incluidos los que no tienen diabetes mellitus
subyacente. Un estudio reciente informó un impacto positivo significativo del manejo estricto de la glucosa en el resultado de pacientes muy
enfermos.100 Los dos grupos de tratamiento en este estudio prospectivo aleatorio fueron asignados para recibir terapia intensiva de insulina
(mantenimiento de la glucosa en sangre entre 80 y 110 mg/dL) o tratamiento convencional (infusión de insulina sólo si el nivel de glucosa en sangre
supera los 215 mg/dL, con un objetivo entre 180 y 200 mg/dL). El nivel medio de glucosa por la mañana fue significativamente mayor en el grupo que
recibió tratamiento convencional en comparación con el grupo que recibió tratamiento intensivo con insulina (153 vs. a 103 mg/dL). La mortalidad en
el grupo con tratamiento intensivo mediante insulina (4.6%) fue significativamente menor si se compara con el grupo que obtuvo tratamiento
convencional (8%), lo que representa una reducción de 42% en la mortalidad. Esta reducción fue más notable en los pacientes que necesitaron
permanecer más de 5 días en la ICU. Además, la terapia intensiva con insulina redujo los episodios de septicemia en 46%, redujo la duración de la
terapia con antibióticos y disminuyó la necesidad de soporte ventilatorio prolongado y de la terapia de reemplazo renal.
Otro protocolo de tratamiento que se ha demostrado que incrementa la supervivencia en pacientes con ARDS investigó el uso de volúmenes tidales
ventilatorios más bajos en comparación con los volúmenes tidales tradicionales.101 La mayoría de los pacientes incluidos en este estudio multicéntrico
y aleatorizado desarrolló ARDS a causa de neumonía o sepsis. El estudio comparó el tratamiento de ventilación tradicional, que incluía un volumen
tidal inicial de 12 mL/kg del peso corporal previsto, con la ventilación con un volumen tidal inferior, que implicaba un volumen tidal inicial de 6 mL/kg
del peso corporal previsto. El estudio se interrumpió después de la inscripción de 861 pacientes porque la mortalidad fue menor en el grupo tratado
con volúmenes tidales más bajos que en el grupo tratado con volúmenes tidales tradicionales (31 vs. 39.8%, P = .007), y el número de días sin uso de
ventilación durante los primeros 28 días después de la asignación al azar fue mayor en este grupo (media ± SD, 12 ± 11 vs. 10 ± 11; P = .007). Los
investigadores concluyeron que, en pacientes con lesión pulmonar aguda y ARDS, la ventilación mecánica con un volumen tidal inferior al que se usa
tradicionalmente produce una disminución de la mortalidad y aumenta el número de días sin uso de ventilación. Las estrategias adicionales en el
manejo del ARDS incluyen niveles más altos de presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end expiratory pressure), maniobras de
reclutamiento alveolar y la posición decúbito prono. Esta posición se ha convertido en parte de muchos protocolos estandarizados. Ha sido
respaldada por varios estudios, incluido un metaanálisis que demuestra que la posición decúbito prono se relaciona con una mortalidad
significativamente menor debida a ARDS en la era del volumen tidal bajo.102
El uso de corticosteroides en el tratamiento de la sepsis y el choque séptico ha sido controvertido durante décadas. La observación de que la sepsis
grave a menudo se asocia con insuficiencia suprarrenal o resistencia al receptor de glucocorticoides ha generado un interés renovado en la terapia
para el choque séptico con corticosteroides. Una dosis intravenosa única de 50 mg de hidrocortisona mejoró las relaciones de respuesta de la presión
arterial media a la norepinefrina y la fenilefrina en pacientes con choque séptico y fue más notable en los que tenían insuficiencia suprarrenal relativa.
Un estudio evaluó la terapia con hidrocortisona (50 mg por vía intravenosa cada 6 horas) y fludrocortisona (50 µg por vía oral una vez al día) vs. al uso
de placebo durante una semana en pacientes con choque séptico.103 Como en estudios anteriores, los autores realizaron pruebas de corticotropina
en estos pacientes para documentar y estratificar a los pacientes por insuficiencia suprarrenal relativa. En este estudio, el tratamiento de 7 días con
dosis bajas de hidrocortisona y fludrocortisona redujo de forma significativa y segura el riesgo de muerte en pacientes con choque séptico e
insuficiencia suprarrenal relativa. En un estudio internacional, multicéntrico y aleatorio de corticosteroides en la sepsis (estudio CORTICUS; con 499
pacientes analizables), los esteroides no mostraron ningún beneficio en el intento de tratar la mortalidad o la reversión del choque.104 Este estudio
sugirió que la terapia con hidrocortisona no se puede recomendar como terapia adyuvante de rutina para el choque séptico. Sin embargo, si la SBP
sigue siendo inferior a 90 mm Hg a pesar de la terapia adecuada con fluidos y vasopresores, se debe considerar la hidrocortisona a 200 mg/día durante
7 días en cuatro dosis divididas o por infusión continua.
Se han desarrollado estrategias adicionales de modulación inmunológica complementaria para el tratamiento del choque séptico. Estas incluyen el
uso de anticuerpos antiendotoxina, anticuerpos anticitocina, antagonistas de los receptores de citocinas, potenciadores inmunológicos, una isoforma
no específica de la óxido nítrico sintasa y erradicadores de radicales de O2. Cada uno de estos compuestos está diseñado para alterar algún aspecto de
la respuesta inmunológica del hospedador al choque que se supone que juega un papel clave en su fisiopatología. Sin embargo, la mayoría de estas
estrategias no ha demostrado eficacia en humanos a pesar de su utilidad en experimentos bien controlados con animales. No está claro si el fracaso
de estos compuestos se debe a ensayos clínicos mal diseñados, a la comprensión inadecuada de las interacciones de la respuesta inmunológica
compleja del hospedador a la lesión y a la infección, o a modelos animales de choque que representan pobremente la enfermedad en personas.
Estado
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choque cardiógeno
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que conduce a un flujo anterógrado disminuido y a la posterior
hipoxia tisular, en el contexto de un volumen intravascular adecuado. Los criterios hemodinámicos incluyen hipotensión sostenida (es decir, SBP <90
mm Hg durante al menos 30 minutos), reducción del índice cardiaco (<2.2 L/min por metro cuadrado) y aumento de la presión en cuña de la arteria
la respuesta inmunológica del hospedador al choque que se supone que juega un papel clave en su fisiopatología. Sin embargo, la mayoría de estas
estrategias no ha demostrado eficacia en humanos a pesar de su utilidad en experimentos bien controlados con animales. No está claro si el fracaso
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de estos compuestos se debe a ensayos clínicos mal diseñados, a la comprensión inadecuada de las interacciones de la respuesta inmunológica
compleja del hospedador a la lesión y a la infección, o a modelos animales de choque que representan pobremente la enfermedad en personas.
Estado de choque cardiógeno
El choque cardiógeno se define clínicamente como una falla de la bomba circulatoria que conduce a un flujo anterógrado disminuido y a la posterior
hipoxia tisular, en el contexto de un volumen intravascular adecuado. Los criterios hemodinámicos incluyen hipotensión sostenida (es decir, SBP <90
mm Hg durante al menos 30 minutos), reducción del índice cardiaco (<2.2 L/min por metro cuadrado) y aumento de la presión en cuña de la arteria
pulmonar (>15 mm Hg).105 Las tasas de mortalidad para el estado de choque cardiógeno son de 50 a 80%. El MI agudo y extenso es la causa más común
de choque cardiógeno; un infarto más pequeño en un paciente que presenta disfunción ventricular izquierda también puede precipitar el choque. El
choque cardiógeno complica de 5 a 10% de los MI agudos. Por el contrario, el choque cardiógeno es la causa más frencuente de muerte en pacientes
hospitalizados con MI agudo. Aunque el choque puede desarrollarse temprano después del MI, por lo general no se produce en el ingreso. De los
pacientes con un choque cardiógeno como complicación de los MI agudos, el 75% desarrolla signos de choque cardiógeno en las 24 horas posteriores
al inicio del infarto (para un promedio de 7 horas).
El reconocimiento del paciente con hipoperfusión oculta es fundamental para prevenir la progresión a un choque cardiógeno evidente con su alta tasa
de mortalidad; el inicio temprano de la terapia para mantener la presión arterial y el gasto cardiaco es vital. La evaluación rápida, la reanimación
adecuada y la reversión de la isquemia miocárdica son esenciales para optimizar el resultado en pacientes con MI agudo. La prevención de la
extensión del infarto es un componente crucial. Grandes segmentos de miocardio no funcional pero viable contribuyen al desarrollo de choque
cardiógeno después del MI. En el contexto de un infarto agudo de miocardio, la restauración expedita del gasto cardiaco es obligatoria para disminuir
la mortalidad; la extensión de la posible recuperación del miocardio disminuye exponencialmente con el aumento del tiempo para la restauración del
flujo sanguíneo coronario. El grado de flujo coronario después de la angioplastia coronaria transluminal percutánea se correlaciona con la mortalidad
en el hospital (es decir, 33% de mortalidad con reperfusión completa, 50% de mortalidad con reperfusión incompleta y 85% de mortalidad sin la
presencia de reperfusión).106 La función cardiaca inadecuada puede ser un resultado directo de una lesión cardiaca, que incluye una profunda
contusión miocárdica, una lesión cardiaca valvular contusa o una lesión miocárdica directa (cuadro 5–8).105,106,107,108 La fisiopatología del choque
cardiógeno implica un ciclo vicioso de isquemia miocárdica que causa disfunción miocárdica lo que provoca más isquemia miocárdica. Cuando la
masa suficiente de la pared del ventrículo izquierdo se torna necrótica o isquémica y falla como bomba, el volumen sistólico disminuye. Una serie de
autopsias de pacientes que murieron por choque cardiógeno descubrieron un daño de un 40% en el ventrículo izquierdo.109 La isquemia distante de
la zona de infarto puede contribuir a la disfunción sistólica en pacientes con choque cardiógeno. La mayoría de estos pacientes tiene enfermedad
multivasos, con reserva vasodilatadora limitada y flujo coronario dependiente de la presión en múltiples áreas del corazón. La función diastólica del
miocardio también se ve afectada por el choque cardiógeno. La disminución se debe a la isquemia miocárdica y se producen progresivamente
aumentos compensatorios en las presiones de llenado del ventrículo izquierdo.
Cuadro 5–8
Causas del choque cardiógeno
Infarto agudo del miocardio

Fallo de la bomba
Complicaciones mecánicas
Insuficiencia mitral aguda
Defecto septal ventricular agudo
Ruptura de la pared libre
Taponamiento pericárdico
Arritmia
Miocardiopatía terminal
Miocarditis
Contusión miocárdica grave
Obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo
Estenosis aórtica
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Obstrucción del llenado del ventrículo izquierdo
Estenosis mitral
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Insuficiencia Brian S. Zuckerbraun; Andrew B. Peitzman; Timothy R. Billiar
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Metabólica
Reacciones a medicamentos
la zona de infarto puede contribuir a la disfunción sistólica en pacientes con choque cardiógeno. La mayoría de estos pacientes tiene enfermedad
multivasos, con reserva vasodilatadora limitada y flujo coronario dependiente de la presión en múltiples áreas del corazón. La función diastólica del
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miocardio también se ve afectada por el choque cardiógeno. La disminución se debe a la isquemia miocárdica y se producen progresivamente
aumentos compensatorios en las presiones de llenado del ventrículo izquierdo.
Cuadro 5–8
Causas del choque cardiógeno
Infarto agudo del miocardio

Fallo de la bomba
Complicaciones mecánicas
Defecto septal ventricular agudo
Ruptura de la pared libre
Arritmia
Miocardiopatía terminal
Miocarditis
Contusión miocárdica grave
Obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo
Estenosis aórtica
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Obstrucción del llenado del ventrículo izquierdo
Estenosis mitral
Mixoma auricular izquierdo
Insuficiencia aórtica aguda
Metabólica
Reacciones a medicamentos
La disminución del gasto cardiaco o la contractilidad ante un volumen intravascular adecuado (precarga) puede llevar a una perfusión pobre de los
lechos vasculares y a una secreción simpática refleja. El aumento de la estimulación simpática del corazón, ya sea a través de la vía eferente neural
directa o de las catecolaminas circulantes, aumenta la frecuencia cardiaca, la contracción del miocardio y el consumo miocárdico de O2, los cuales no
pueden aliviarse mediante aumentos en el flujo sanguíneo de las arterias coronarias en pacientes con estenosis fijas de estas. La disminución del
gasto cardiaco también puede reducir el flujo sanguíneo de las arterias coronarias, lo que da lugar a un escenario de aumento de la demanda
miocárdica de O2 en un momento en que su suministro puede verse limitado. La insuficiencia cardiaca aguda también puede dar lugar a una
acumulación de líquido en el lecho microcirculatorio pulmonar, lo que disminuye aún más la administración miocárdica de O2.
Diagnóstico
La identificación rápida del paciente con fallo de bomba y la aplicación de medidas correctivas son esenciales para prevenir la espiral en curso de
disminución del gasto cardiaco debido a una lesión que provoca un aumento de las necesidades miocárdicas de O2 que no se pueden satisfacer, lo
que conduce a una disfunción cardiaca progresiva y constante. En la evaluación de un posible choque cardiógeno, deben excluirse otras causas de
hipotensión, como hemorragia, sepsis, embolia pulmonar y disección aórtica. Los signos de choque circulatorio son hipotensión, piel fría y moteada,
deterioro del estado mental, taquicardia y pulsos disminuidos. El examen cardiaco puede evidenciar arritmia, latidos precordiales o tonos cardiacos
distantes. La confirmación de una fuente cardiaca de choque requiere electrocardiograma y ecocardiografía urgente. Otras pruebas diagnósticas
útiles son las radiografías de tórax, gases en sangre arterial, electrólitos, hemograma completo y enzimas cardiacas. La monitorización cardiaca
invasiva, que por lo general no se necesita, puede ser útil para excluir el infarto del ventrículo derecho, la hipovolemia y las posibles complicaciones
mecánicas.
El diagnóstico de choque cardiógeno implica la identificación de disfunción cardiaca o insuficiencia cardiaca aguda en un paciente vulnerable. En el
contexto de lesión traumática contusa, debe excluirse el choque hemorrágico por hemorragia intraabdominal, intratorácica y por fracturas, antes de
hacer el diagnóstico del choque cardiógeno por lesión cardiaca contusa. Relativamente, pocos pacientes con lesión cardiaca contusa desarrollan
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Aquellos que muestran un choque cardiógeno por lo general lo hacen al principio de su evaluación. Por tanto, el
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establecimiento de un diagnóstico de lesión cardiaca B. Peitzman;
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de otras etiologías del choque y es necesario establecer la
existencia de una disfunción cardiaca. La monitorización hemodinámica invasiva con un catéter de arteria pulmonar puede revelar evidencias de
disminución del gasto cardiaco y del aumento de la presión arterial pulmonar.
invasiva, que por lo general no se necesita, puede ser útil para excluir el infarto del ventrículo derecho, la hipovolemia y las posibles complicaciones
mecánicas.
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El diagnóstico de choque cardiógeno implica la identificación de disfunción cardiaca o insuficiencia cardiaca aguda en un paciente vulnerable. En el
contexto de lesión traumática contusa, debe excluirse el choque hemorrágico por hemorragia intraabdominal, intratorácica y por fracturas, antes de
hacer el diagnóstico del choque cardiógeno por lesión cardiaca contusa. Relativamente, pocos pacientes con lesión cardiaca contusa desarrollan
disfunción de la bomba cardiaca. Aquellos que muestran un choque cardiógeno por lo general lo hacen al principio de su evaluación. Por tanto, el
establecimiento de un diagnóstico de lesión cardiaca contusa es secundario a la exclusión de otras etiologías del choque y es necesario establecer la
existencia de una disfunción cardiaca. La monitorización hemodinámica invasiva con un catéter de arteria pulmonar puede revelar evidencias de
disminución del gasto cardiaco y del aumento de la presión arterial pulmonar.
Tratamiento
Después de asegurarse de que haya una vía aérea adecuada y de que la ventilación sea suficiente, la atención debe centrarse en apoyo de la
circulación. La intubación y la ventilación mecánica a menudo son necesarias, aunque sólo sea para disminuir el trabajo respiratorio y facilitar la
sedación del paciente. Es esencial descartar rápidamente la hipovolemia y establecer la presencia de disfunción cardiaca. El tratamiento de la
disfunción cardiaca conlleva al mantenimiento de una oxigenación adecuada, que asegure un suministro proporcionado de O2 al miocardio; y una
administración equilibrada de líquidos, a fin de evitar su sobrecarga y el desarrollo de edema pulmonar cardiógeno. Las anomalías de electrólitos,
sobre todo hipocalcemia e hipomagnesemia, deben corregirse. El dolor se trata con sulfato de morfina intravenoso o con fentanilo. Las arritmias
significativas y el bloqueo cardiaco deben tratarse con fármacos antiarrítmicos, estimulación cardiaca o cardioversión, si es necesario. La
interconsulta temprana con cardiología es esencial en el tratamiento actual del choque cardiógeno, particularmente en el contexto de un MI agudo.105
Cuando existe una disfunción cardiaca profunda, se puede indicar apoyo inotrópico para mejorar la contractilidad y el gasto cardiacos. La dobutamina
estimula principalmente los receptores β1 cardiacos para aumentar el gasto cardiaco, pero también puede vasodilatar lechos vasculares periféricos,
disminuir la resistencia periférica total y disminuir la presión arterial sistémica a través de los efectos sobre los receptores β2. Por tanto, el
aseguramiento de la precarga y el volumen intravascular adecuado es esencial antes de iniciar el tratamiento con dobutamina. La dopamina estimula
los receptores α (vasoconstricción), los receptores β1 (estimulación cardiaca) y los receptores β2 (vasodilatación), con sus efectos sobre los receptores
β que predominan en dosis más bajas. La dopamina puede ser preferible a la dobutamina en el tratamiento a la disfunción cardiaca de pacientes
hipotensos. La taquicardia y el aumento de la resistencia periférica de la infusión de dopamina pueden empeorar la isquemia miocárdica. La
valoración de las infusiones de dopamina y dobutamina puede ser necesaria en algunos pacientes.
La epinefrina estimula los receptores α y β y puede aumentar la contractilidad cardiaca y la frecuencia cardiaca; sin embargo, también puede tener
efectos vasoconstrictores periféricos intensos que impiden un mayor gasto cardiaco. Las infusiones de catecolaminas deben controlarse
cuidadosamente para maximizar la perfusión coronaria, mientras se reduce la demanda de O2 miocárdico. Para equilibrar los efectos beneficiosos del
gasto cardiaco deficiente con los efectos secundarios potenciales de la taquicardia refleja excesiva y la vasoconstricción periférica, se requiere una
evaluación en serie de la perfusión tisular mediante el uso de indicadores como el llenado capilar, el carácter de los pulsos periféricos, la evaluación
de la diuresis o la mejora de los parámetros de laboratorio de reanimación como el pH, el déficit de base y el lactato. Por lo general, en estos pacientes
inestables, es necesaria una monitorización invasiva. Los inhibidores de la fosfodiesterasa, amrinona y milrinona, pueden requerirse en ocasiones en
pacientes con choque cardiógeno resistente. Estos agentes tienen vidas medias prolongadas y provocan trombocitopenia e hipotensión, y por tanto
su uso está reservado para pacientes que no responden a otros tratamientos.
Los pacientes cuya disfunción cardiaca es resistente a los cardiotónicos pueden requerir apoyo circulatorio mecánico con balón (globo) de
contrapulsación aórtica.110 El balón de contrapulsación aórtica aumenta el gasto cardiaco y mejora el flujo sanguíneo coronario mediante la reducción
de la poscarga sistólica y el aumento de la presión de perfusión diastólica. A diferencia de los agentes vasopresores, estos efectos beneficiosos
ocurren sin un aumento en la demanda de O2 del miocardio. Se puede insertar el balón de contrapulsación aórtica a la cabecera del paciente en la ICU
a través de la arteria femoral mediante un corte o utilizando el enfoque percutáneo. El apoyo circulatorio intensivo de pacientes con disfunción
cardiaca por cardiopatía intrínseca ha conducido a una aplicación más generalizada de estos dispositivos, y a una mayor familiaridad con su
funcionamiento por parte de médicos y enfermeras de cuidados críticos.
La preservación del miocardio existente y de la función cardiaca son prioridades de la terapia para los pacientes que han sufrido un MI agudo. El
aseguramiento de la adecuada oxigenación y la administración de O2, el mantenimiento de una precarga adecuada con una restauración adecuada de
volumen, la disminución de la descarga simpática mediante un alivio adecuado del dolor y la corrección de los desequilibrios de electrólitos, son
maniobras directas no específicas que pueden mejorar la función cardiaca existente o evitar futuras complicaciones cardiacas. Para el MI agudo se
administran anticoagulación y aspirina. Aunque la terapia trombolítica reduce la mortalidad en pacientes con MI agudo, su papel en el choque
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menos claro.
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las herramientas All Rights Reserved.
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βbloqueadores, que controlan la frecuencia cardiaca y el consumo de O2 del
miocardio; de nitratos, que estimulan el flujo sanguíneo coronario a través de la vasodilatación; y de los inhibidores de la ACE, esto a fin de reducir los
La preservación del miocardio existente y de la función cardiaca son prioridades de la terapia para los pacientes que han sufrido un MI agudo. El
aseguramiento de la adecuada oxigenación y la administración de O2, el mantenimiento de una precarga adecuada con una restauración
UNIVERSIDAD ADVENTISTA adecuada de
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volumen, la disminución de la descarga simpática mediante un alivio adecuado del dolor y la corrección de los desequilibrios
Access Provided by: de electrólitos, son
maniobras directas no específicas que pueden mejorar la función cardiaca existente o evitar futuras complicaciones cardiacas. Para el MI agudo se
administran anticoagulación y aspirina. Aunque la terapia trombolítica reduce la mortalidad en pacientes con MI agudo, su papel en el choque
cardiógeno es menos claro. Los pacientes con insuficiencia cardiaca debida a un infarto agudo de miocardio pueden beneficiarse de un apoyo
farmacológico o mecánico de una manera similar a la de los pacientes con insuficiencia cardiaca relacionada con una lesión cardiaca contusa. Entre
las herramientas farmacológicas adicionales se encuentran el uso de βbloqueadores, que controlan la frecuencia cardiaca y el consumo de O2 del
miocardio; de nitratos, que estimulan el flujo sanguíneo coronario a través de la vasodilatación; y de los inhibidores de la ACE, esto a fin de reducir los
efectos vasoconstrictores mediados por la ACE que aumentan la carga de trabajo del miocardio y su consumo de O2.
Las pautas actuales de la Asociación Americana del Corazón recomiendan la angiografía coronaria transluminal percutánea en pacientes con choque
cardiógeno, elevación del ST, bloqueo de rama izquierda del haz de His y edad menor de 75 años.111,112 La definición temprana de la anatomía
coronaria y la revascularización es el paso fundamental en el tratamiento de los pacientes con choque cardiógeno por MI.113 Cuando es factible, la
angioplastia coronaria transluminal percutánea (generalmente con colocación de stent) es el tratamiento de primera elección. La revascularización
coronaria con injerto de la arteria coronaria parece ser más apropiada para pacientes con enfermedad multivasos o enfermedad de la arteria
coronaria izquierda.
Estado de choque obstructivo
Aunque el choque obstructivo puede ser causado por varias etiologías diferentes que provocan una obstrucción mecánica del retorno venoso (cuadro
5–9), su aparición en pacientes con traumatismo se debe con mayor frecuencia a la presencia de neumotórax a tensión. El taponamiento cardiaco
ocurre cuando se ha acumulado suficiente líquido en el saco pericárdico para obstruir el flujo de sangre a los ventrículos. Las anomalías
hemodinámicas en el taponamiento pericárdico se deben a la elevación de las presiones intracardiacas con limitación del llenado ventricular en la
diástole con una disminución resultante en el gasto cardíaco. De manera aguda, el pericardio no se distiende; por tanto, pequeños volúmenes de
sangre pueden producir taponamiento cardiaco. Si la efusión se acumula lentamente (p. ej., en el caso de uremia, insuficiencia cardiaca o derrame
maligno), la cantidad de líquido que produce taponamiento cardiaco puede alcanzar los 2 000 mL. El principal determinante del grado de hipotensión
es la presión pericárdica. La reducción del llenado del lado derecho del corazón con taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión, provoca una
reducción del gasto cardiaco asociado con un aumento de la presión venosa central; algo que se da debido a un aumento de la presión intrapleural
secundaria a la acumulación de aire (neumotórax a tensión), o a un aumento de la presión intrapericárdica que impide el llenado auricular secundario
a la acumulación de sangre (taponamiento cardiaco).
Cuadro 5–9
Causas del choque obstructivo
Embolia pulmonar
Neumotórax a tensión
Obstrucción de la IVC
Trombosis venosa profunda
Útero grávido en la IVC
Neoplasia
Aumento de la presión intratorácica
Exceso de presión espiratoria final positiva
Neoplasia
(IVC, inferior vena cava) = vena cava inferior.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico del neumotórax a tensión debe hacerse en el examen clínico. Las manifestaciones típicas incluyen dificultad respiratoria (en un paciente
despierto), hipotensión, disminución del murmullo vesicular en un hemitórax, hiperresonancia a la percusión, distensión venosa yugular y
desplazamiento de las estructuras mediastínicas hacia el lado no afectado con desviación traqueal. En la mayoría de los casos, se indica el tratamiento
empírico con descompresión pleural en lugar de la demora en espera de una confirmación radiográfica. Cuando un tubo torácico no se puede insertar
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hipotensión. • Notice • Accessibility
no todas las manifestaciones clínicas del neumotórax
a tensión pueden ser evidentes en la exploración física. En ocasiones, la hiperresonancia resulta difícil de apreciar en un área de reanimación ruidosa.
Puede que no haya distensión de la vena yugular en un paciente hipovolémico. La desviación traqueal es un hallazgo tardío y, a menudo, no es
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico del neumotórax a tensión debe hacerse en el examen clínico. Las manifestaciones típicas incluyen
Accessdificultad
Provided by: respiratoria (en un paciente
despierto), hipotensión, disminución del murmullo vesicular en un hemitórax, hiperresonancia a la percusión, distensión venosa yugular y
desplazamiento de las estructuras mediastínicas hacia el lado no afectado con desviación traqueal. En la mayoría de los casos, se indica el tratamiento
empírico con descompresión pleural en lugar de la demora en espera de una confirmación radiográfica. Cuando un tubo torácico no se puede insertar
inmediatamente, como en el contexto prehospitalario, el espacio pleural se puede descomprimir con una aguja de gran calibre. El retorno de aire
inmediato debe encontrarse con una resolución rápida de la hipotensión. Desafortunadamente, no todas las manifestaciones clínicas del neumotórax
a tensión pueden ser evidentes en la exploración física. En ocasiones, la hiperresonancia resulta difícil de apreciar en un área de reanimación ruidosa.
Puede que no haya distensión de la vena yugular en un paciente hipovolémico. La desviación traqueal es un hallazgo tardío y, a menudo, no es
evidente en el examen clínico. Prácticamente, son suficientes tres manifestaciones para hacer el diagnóstico de neumotórax a tensión: dificultad
respiratoria o hipotensión, disminución de los sonidos pulmonares e hipertimpanismo a la percusión. Entre los hallazgos de las radiografías de tórax
que pueden visualizarse se encuentran la desviación de las estructuras mediastínicas, depresión del hemidiafragma y disminución de la
radioopacidad con marcas pulmonares ausentes. Como se discutió anteriormente, el tratamiento definitivo de un neumotórax a tensión es una
toracostomía inmediata con colocación de sonda pleural. El tubo torácico debe insertarse rápidamente, pero con cuidado, y debe ser lo
suficientemente grande como para evacuar la sangre que pueda haber en el espacio pleural. La colocación más recomendada es en el cuarto espacio
intercostal (nivel del pezón) en la línea axilar anterior.
El taponamiento cardiaco se debe a la acumulación de sangre en el saco pericárdico, casi siempre por traumatismo penetrante o afecciones médicas
crónicas como insuficiencia cardiaca o uremia. Si bien es más probable que las heridas precordiales dañen el corazón y produzcan taponamiento,
cualquier proyectil o agente hiriente que pase cerca del mediastino puede producir un taponamiento potencial. La ruptura cardiaca contusa, un
evento poco común en las víctimas de traumatismo que sobreviven lo suficiente para llegar al hospital, puede producir un choque refractario y
taponamiento en el paciente con lesiones múltiples. Las manifestaciones de taponamiento cardiaco, como el colapso circulatorio total y el paro
cardiaco, pueden ser catastróficas o más sutiles. A la hora de hacer un diagnóstico rápido es necesario un alto índice de sospecha. Los pacientes que
presentan paro circulatorio por taponamiento cardiaco requieren descompresión pericárdica de emergencia, casi siempre a través de una
toracotomía izquierda. Las indicaciones para esta maniobra se analizan en el capítulo 7. El taponamiento cardiaco también puede relacionarse con
disnea, ortopnea, tos, edema periférico, dolor torácico, taquicardia, tonos cardiacos apagados, distensión venosa yugular y presión venosa central
elevada. La tríada de Beck consiste en hipotensión, tonos cardiacos apagados y distensión de las venas del cuello. Desafortunadamente, la ausencia
de estos hallazgos clínicos puede que no sea suficiente para excluir la lesión y el taponamiento cardiacos. Los tonos cardiacos apagados pueden ser
difíciles de apreciar en un centro de traumatismo concurrido, y la distensión venosa yugular así como la presión venosa central pueden disminuir por
el sangrado coexistente. Por tanto, los pacientes con riesgo de taponamiento cardiaco cuyo estado hemodinámico permite pruebas de diagnóstico
adicionales requieren con frecuencia maniobras de diagnóstico extra para confirmar la lesión cardiaca o el taponamiento.
La monitorización hemodinámica invasiva puede ayudar al diagnóstico de taponamiento cardiaco si hay presión venosa central elevada, pulso
paradójico (es decir, presión arterial sistémica disminuida con la inspiración), o presión auricular derecha y ventricular derecha elevadas, mediante
catéter de arteria pulmonar. Estos perfiles hemodinámicos adolecen de la falta de especificidad y la duración del tiempo necesarias para obtenerlos
en pacientes con lesiones críticas y resulta inútil a la hora de excluir la lesión cardiaca en ausencia de taponamiento. Las radiografías de tórax pueden
proporcionar información sobre la posible trayectoria de un proyectil, pero casi nunca dan un diagnóstico fiel porque el pericardio con una carga
aguda se distiende mal. La ecocardiografía se ha convertido en la prueba preferida para el diagnóstico del taponamiento cardiaco. Se ha informado
sobre buenos resultados en la detección de líquido pericárdico, pero el rendimiento de esta actividad depende de la habilidad y experiencia del que
practica la ecografía, el hábito corporal del paciente y la ausencia de heridas que impidan la visualización del pericardio. Las ecocardiografías
bidimensionales o transesofágica son técnicas sensibles para evaluar el pericardio en busca de líquido, y las realizan los examinadores expertos en
evaluar la función ventricular, las anomalías valvulares y la integridad de la aorta torácica proximal. Desafortunadamente, estos examinadores
expertos casi nunca están disponibles de manera inmediata a todas las horas de la noche, cuando hay muchos pacientes con traumatismos; por tanto,
la espera de esta prueba puede producir demoras excesivas. Además, aunque ambas técnicas de ultrasonido pueden demostrar la presencia de
líquido o hallazgos característicos de taponamiento (gran volumen de líquido, colapso de la aurícula derecha, escasa distensibilidad del ventrículo
derecho), no excluyen la lesión cardiaca en sí. Se puede usar la pericardiocentesis para diagnosticar la sangre pericárdica y aliviar potencialmente el
taponamiento. La realización de la pericardiocentesis con guía de ultrasonido ha hecho que el procedimiento sea más seguro y más confiable. Se
puede colocar un catéter permanente durante varios días en pacientes con derrames pericárdicos crónicos. La pericardiocentesis con aguja no puede
evacuar la sangre coagulada y es probable que produzca lesiones cardiacas, lo que la convierte en una mala alternativa en los centros de
traumatismos concurridos.
La ventana pericárdica de diagnóstico representa el método más directo para determinar la presencia de sangre en el pericardio. El procedimiento se
realiza mejor en el quirófano bajo anestesia general. Puede realizarse a través del abordaje subxifoideo o del transdiafragmático. Debe haber un
equipo y un personal adecuados para descomprimir rápidamente el pericardio, explorar la lesión y reparar el corazón. Una vez que se abre el
pericardio y se alivia el taponamiento, la hemodinámica suele mejorar drásticamente y puede producirse una exploración pericárdica formal. La
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la incisión a una esternotomía media, realizando una toracotomía anterior izquierda o
toracotomías anteriores bilaterales (“concha de almeja”).
Estado de choque neurógeno

traumatismos concurridos.
La ventana pericárdica de diagnóstico representa el método más directo para determinar la presencia de sangre
Accessen el pericardio.
Provided by: El procedimiento se
realiza mejor en el quirófano bajo anestesia general. Puede realizarse a través del abordaje subxifoideo o del transdiafragmático. Debe haber un
equipo y un personal adecuados para descomprimir rápidamente el pericardio, explorar la lesión y reparar el corazón. Una vez que se abre el
pericardio y se alivia el taponamiento, la hemodinámica suele mejorar drásticamente y puede producirse una exploración pericárdica formal. La
exposición del corazón se puede lograr extendiendo la incisión a una esternotomía media, realizando una toracotomía anterior izquierda o
toracotomías anteriores bilaterales (“concha de almeja”).
Estado de choque neurógeno
El choque neurógeno se refiere a la disminución de la perfusión tisular como resultado de la pérdida del tono vasomotor en los lechos arteriales
periféricos. La pérdida de los impulsos vasoconstrictores da como resultado un aumento de la capacidad vascular, disminución del retorno venoso y
disminución del gasto cardiaco. El choque neurógeno suele derivarse de lesiones de la médula espinal por fracturas del cuerpo vertebral de la región
cervical o de la torácica alta que interrumpen la regulación simpática del tono vascular periférico (cuadro 5–10). En raras ocasiones, una lesión de la
médula espinal sin fractura ósea, como un hematoma epidural que incide en la médula espinal, puede producir un choque neurógeno. La
estimulación simpática al corazón, que normalmente aumenta la frecuencia y la contractilidad cardiacas, y la estimulación a la médula suprarrenal, lo
que a su vez incrementa la liberación de catecolaminas, también se puede interrumpir, evitando la taquicardia refleja típica que se produce con la
hipovolemia. La lesión aguda de la médula espinal provoca la activación de múltiples mecanismos de lesión secundaria: a) compromiso vascular de la
médula espinal con pérdida de autorregulación, vasoespasmo y trombosis; b) pérdida de la integridad de la membrana celular y deterioro del
metabolismo energético, y c) acumulación de neurotransmisores y liberación de radicales libres. Es importante destacar que la hipotensión
contribuye al empeoramiento de la lesión aguda de la médula espinal como resultado de una mayor reducción del flujo sanguíneo a esta región. Es
posible que el manejo de la lesión aguda de la médula espinal provoque un mejor resultado neurológico, en lo que respecta al control de la presión
arterial, la oxigenación y la hemodinamia, y se optimice fundamentalmente la perfusión de una médula espinal ya isquémica. Los pacientes con
hipotensión por lesión de la médula espinal se monitorizan mejor en una ICU y se siguen cuidadosamente para detectar una disfunción cardiaca o
respiratoria.
Cuadro 5–10
Causas del choque neurógeno
Traumatismo de médula espinal

Neoplasia de médula espinal
Anestesia espinal/epidural
Diagnóstico
La lesión aguda de la médula espinal puede provocar bradicardia, hipotensión, arritmias cardiacas, disminución del gasto cardiaco y disminución de
la resistencia vascular periférica. La gravedad de la lesión de la médula espinal parece correlacionarse con la magnitud de la disfunción
cardiovascular. Los pacientes con lesiones motoras completas tienen cinco veces más probabilidades de requerir vasopresores para el choque
neurógeno que aquellos con lesiones incompletas.114 La descripción típica del choque neurógeno consiste en una disminución de la presión arterial
asociada con bradicardia (ausencia de taquicardia refleja debido a un flujo simpático interrumpido), extremidades calientes (pérdida de
vasoconstricción periférica), deficiencias motoras y sensoriales que indican una lesión de la médula espinal y evidencia radiográfica de una fractura de
columna vertebral. Los pacientes con traumatismos multisistémicos que incluyen lesiones de la médula espinal a menudo tienen lesiones en la cabeza
que pueden dificultar la identificación de defectos motores y sensoriales en la evaluación inicial. Además, pueden producirse lesiones asociadas que
den lugar a hipovolemia, lo que complica aún más la presentación clínica. En un subgrupo de pacientes con lesiones de la médula espinal por heridas
penetrantes, la mayoría de los pacientes con hipotensión tenía como etiología una pérdida de sangre (74%) en lugar de causas neurógenas, y pocos
(7%) tenían las manifestaciones típicas de choque neurógeno.115 En el paciente con lesiones múltiples, deben buscarse y excluirse otras causas de
hipotensión, como hemorragia, neumotórax a tensión y choque cardiógeno.
Tratamiento
Una vez que la vía aérea está asegurada y la ventilación es adecuada, la reanimación con líquidos y la restauración del volumen intravascular mejoran a
menudo la perfusión en el choque neurógeno. La mayoría de los pacientes con choque neurógeno responderá a la restauración del volumen
intravascular por sí solos, con una mejora satisfactoria en la perfusión y la resolución de la hipotensión. La administración de vasoconstrictores traerá
consigo
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paciente no responde a lo que se considera una reanimación con volumen adecuado, se puede usar primero la dopamina. Un agonista α puro, como
la fenilefrina, puede emplearse como agente principal, o en un segundo momento, en pacientes que no respondan a la dopamina. El tratamiento
Tratamiento
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Una vez que la vía aérea está asegurada y la ventilación es adecuada, la reanimación con líquidos y la restauración del volumen intravascular mejoran a
menudo la perfusión en el choque neurógeno. La mayoría de los pacientes con choque neurógeno responderá a la restauración del volumen
intravascular por sí solos, con una mejora satisfactoria en la perfusión y la resolución de la hipotensión. La administración de vasoconstrictores traerá
consigo mejoras en el tono vascular periférico, disminuirá la capacitancia vascular y aumentará el retorno venoso, pero sólo se debe considerar su uso
una vez que se excluya la hipovolemia como la causa de la hipotensión y se establezca el diagnóstico de choque neurógeno. Si la presión arterial del
paciente no responde a lo que se considera una reanimación con volumen adecuado, se puede usar primero la dopamina. Un agonista α puro, como
la fenilefrina, puede emplearse como agente principal, o en un segundo momento, en pacientes que no respondan a la dopamina. El tratamiento
específico dirigido a aliviar la hipotensión suele ser de corta duración, ya que la necesidad de administrar vasoconstrictores suele durar de 24 a 48
horas. Por otro lado, las arritmias cardiacas y la hipotensión pueden poner en peligro la vida hasta 14 días después de la lesión de la médula espinal.
La duración de la necesidad de apoyo vasopresor para el choque neurógeno puede correlacionarse con el pronóstico general o las posibilidades de
mejora en la función neurológica. La adecuada restauración rápida de la presión arterial y la perfusión circulatoria puede mejorar la perfusión de la
médula espinal, evitar su isquemia progresiva y reducir su lesión secundaria. La restauración de la presión arterial normal y la perfusión adecuada del
tejido deben anteceder a cualquier intento quirúrgico de estabilizar la fractura vertebral.
CRITERIOS DE VALORACIÓN EN LA REANIMACIÓN

El choque se define como una perfusión inadecuada para mantener la función normal del órgano. Con la prolongación del metabolismo anaeróbico,
se acumulan la acidosis tisular y el déficit de O2. Por tanto, el objetivo en el tratamiento del choque es la restauración de la perfusión adecuada
de órganos y la oxigenación de los tejidos. La reanimación se completa cuando se paga la deuda de O2, se corrige el déficit de O2 y la acidosis tisular. La
confirmación clínica de este criterio de valoración sigue siendo un reto.
La reanimación del paciente en choque requiere evaluación y tratamiento simultáneos; a menudo, la etiología del choque no es evidente al principio.
Los choques hemorrágico, séptico y traumático son los tipos más comunes de choque en los servicios quirúrgicos. Si se desea optimizar el resultado
en pacientes con sangramiento, es necesario garantizar el control temprano de la hemorragia y la reanimación con un volumen adecuado, incluidos
los eritrocitos y las soluciones cristaloides. La reanimación quirúrgica oportuna es obligatoria para limitar la magnitud de la activación de múltiples
sistemas mediadores, y para abortar los cambios microcirculatorios, que pueden evolucionar insidiosamente en la cascada que termina en un choque
hemorrágico irreversible. Los intentos de estabilizar a un paciente con sangramiento activo en cualquier lugar que no sea el quirófano son
inapropiados. Cualquier intervención que demore la llegada del paciente al quirófano para controlar la hemorragia aumenta la mortalidad, de ahí el
importante concepto de la reanimación en el quirófano del paciente con una lesión crítica.
El reconocimiento por parte de los profesionales de la salud del paciente que se encuentra en la fase compensada de choque, es igualmente
importante, pero más difícil según los criterios clínicos. Estamos ante un choque compensado cuando la perfusión tisular inadecuada persiste a pesar
de la normalización de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Incluso con la normalización de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la
diuresis, entre 80 y 85% de los pacientes con traumatismos tiene una perfusión tisular inadecuada, como lo demuestra el aumento de lactato o la
disminución de la saturación venosa mezclada de O2.56,116 La hipoperfusión persistente y oculta fue frecuente en la ICU, con un aumento significativo
resultante en la tasa de infección y mortalidad en pacientes con traumatismos mayores. Los pacientes que no lograron revertir su acidosis láctica en
las 12 horas posteriores al ingreso (la acidosis es persistente a pesar de la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la diuresis normales) desarrollaron
una infección tres veces más frecuente que aquellos que normalizaron sus niveles de lactato en las primeras 12 horas de su ingreso. Además, la
mortalidad fue cuatro veces mayor en los pacientes que desarrollaron infecciones. Tanto la puntuación de gravedad de la lesión como la hipotensión
oculta (acidosis láctica) durante más de 12 horas fueron factores de diagnóstico independientes de la infección.117 Por tanto, el reconocimiento de la
hipoperfusión subclínica requiere información más allá de los signos vitales y la diuresis.
Los criterios de valoración en la reanimación se pueden dividir en parámetros sistémicos o globales, parámetros específicos tisulares y parámetros
celulares. Los criterios de valoración globales incluyen signos vitales, gasto cardiaco, presión en cuña de la arteria pulmonar, suministro y consumo de
O2, lactato y déficit de base (cuadro 5–11).
Cuadro 5–11
Criterios de valoración en la reanimación
Sistémico/global
Lactato
Déficit de base
Gasto cardiaco
Suministro y consumo de oxígeno
hipoperfusión subclínica requiere información más allá de los signos vitales y la diuresis.
Los criterios de valoración en la reanimación se pueden dividir en parámetros sistémicos o globales, parámetros específicos tisulares y parámetros
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celulares. Los criterios de valoración globales incluyen signos vitales, gasto cardiaco, presión en cuña de la arteria pulmonar, suministro y consumo de
O2, lactato y déficit de base (cuadro 5–11).
Cuadro 5–11
Criterios de valoración en la reanimación
Sistémico/global
Lactato
Déficit de base
Gasto cardiaco
Suministro y consumo de oxígeno
Específico de tejido
Tonometría gástrica
Valores hísticos de pH, oxígeno, dióxido de carbono
Espectroscopia casi infrarroja
Celular
Potencial de membrana
Trifosfato de adenosina
Evaluación de los aspectos que se valoran en la reanimación
La incapacidad para eliminar el déficit de O2 es un factor diagnóstico de mortalidad y fallo orgánico; la probabilidad de muerte se ha correlacionado
directamente con el déficit calculado de O2 en el choque hemorrágico. La medición directa del déficit de O2 en la reanimación de los pacientes es
difícil. Los parámetros fáciles de obtener como presión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis, presión venosa central y presión de oclusión de la
arteria pulmonar, son indicadores deficientes de la idoneidad de la perfusión tisular. Por tanto, se han buscado parámetros sustitutos para estimar el
déficit de O2; se ha demostrado que el lactato sérico y el déficit de base se correlacionan con el déficit de O2.
Lactato
El lactato se genera a través de la conversión de piruvato en lactato por la lactato deshidrogenasa en el contexto de la insuficiencia de O2. El lactato se
libera en la circulación y es predominantemente absorbido y metabolizado por el hígado y los riñones. El hígado representa casi 50% y los riñones casi
30% de las recapturas de lactato en todo el cuerpo. El lactato sérico elevado es una medida indirecta del déficit de O2 y, por tanto, una aproximación de
la magnitud y la duración de la gravedad del choque. El nivel de lactato al ingreso, el nivel de lactato más elevado, y el intervalo para normalizar el
lactato sérico son indicadores de pronóstico importantes para la supervivencia. Por ejemplo, en un estudio con 76 pacientes consecutivos, se observó
un 100% de supervivencia entre los pacientes con normalización de lactato en 24 horas, 78% de supervivencia cuando el lactato se normalizó entre las
24 y 48 horas, y sólo 14% de supervivencia si se demoró más de 48 horas para normalizar el lactato sérico.56 Por el contrario, la variabilidad individual
del lactato puede ser demasiado grande para permitir una predicción precisa del resultado en cualquier caso particular. El déficit de base y el volumen
de transfusión de sangre requerido en las primeras 24 horas de reanimación, pueden ser mejores predictores de la mortalidad que el lactato
plasmático por sí solo.
Déficit de base
El déficit de base es la cantidad de base en milimoles que se requiere para valorar 1 L de sangre total a un pH de 7.40 con la muestra completamente
saturada con O2 a 37 °C (98.6 °F) y una presión parcial de CO2 de 40 mm Hg. Por lo general, se mide mediante el análisis de gases en sangre arterial en la
práctica clínica, ya que está disponible de manera rápida y fácil. La mortalidad de los pacientes con traumatismo se puede estratificar según la
magnitud del déficit de base medida en las primeras 24 horas después del ingreso.60 En un estudio retrospectivo de más de 3 000 ingresos por
traumatismo, los pacientes con un déficit de base inferior a 15 mM/L tuvieron una mortalidad de 70%. El déficit de base se puede estratificar en las
categorías de leve (3 a 5 mM/L), moderada (de 6 a 14 mM/L) y grave (15 mM/L), con una tendencia a una mortalidad mayor con empeoramiento del
déficit de base en pacientes que sufren traumatismo. Tanto la magnitud del déficit de perfusión como lo indica el déficit de base y el tiempo requerido
para corregirlo, son factores importantes que determinan el resultado en el choque.
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líquidos y seis veces más transfusión de sangre en las primeras 24 horas en comparación con los pacientes que tenían acidosis leve. Los
práctica clínica, ya que está disponible de manera rápida y fácil. La mortalidad de los pacientes con traumatismo se puede estratificar según la
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magnitud del déficit de base medida en las primeras 24 horas después del ingreso.60 En un estudio retrospectivo de más de 3ADVENTISTA
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traumatismo, los pacientes con un déficit de base inferior a 15 mM/L tuvieron una mortalidad de 70%. El déficit deProvided
Access base se by: puede estratificar en las
categorías de leve (3 a 5 mM/L), moderada (de 6 a 14 mM/L) y grave (15 mM/L), con una tendencia a una mortalidad mayor con empeoramiento del
déficit de base en pacientes que sufren traumatismo. Tanto la magnitud del déficit de perfusión como lo indica el déficit de base y el tiempo requerido
para corregirlo, son factores importantes que determinan el resultado en el choque.
En efecto, cuando persiste un déficit de base elevado (o acidosis láctica) en el paciente con traumatismo, la hemorragia en curso es a menudo la
etiología. Los pacientes con traumatismo que ingresaron con un déficit de base superior a 15 mmol/L requirieron el doble de volumen de infusión de
líquidos y seis veces más transfusión de sangre en las primeras 24 horas en comparación con los pacientes que tenían acidosis leve. Los
requerimientos de transfusión aumentaron a medida que el déficit de base empeoró y aumentaron las estadías en la ICU y en el hospital. La
mortalidad aumentó a medida que el déficit de base empeoró; la frecuencia de fallo orgánico aumentó con un mayor déficit de base.57 Se ha
informado que la probabilidad de que los pacientes con traumatismo desarrollen ARDS se correlaciona con la gravedad del déficit de base al ingreso y
el menor déficit de base en las primeras 24 horas posteriores a la lesión.59 El déficit de base continuamente alto se asocia con un uso anormal de O2 y
una mayor mortalidad. El seguimiento del déficit de base en la reanimación de pacientes con traumatismo, ayuda a evaluar el transporte de O2 y la
eficacia de la reanimación.58
Los factores que pueden comprometer la utilidad del déficit de base para estimar el déficit de O2 son la administración de bicarbonato, hipotermia,
hipocapnia (sobreventilación), heparina, etanol y cetoacidosis. Sin embargo, el déficit de base sigue siendo una de las estimaciones más utilizadas del
déficit de O2 por su relevancia clínica, precisión y disponibilidad.
Espectroscopia casi infrarroja
La espectroscopia casi infrarroja (NIR, near infrared) puede medir la oxigenación tisular y el estado redox del citocromo a,a3 de forma continua y no
invasiva. La sonda NIR emite múltiples longitudes de onda de luz en el espectro NIR (650 a 1 100 nm). Los fotones se absorben por el tejido o se reflejan
de nuevo a la sonda. El ejercicio máximo en estudios de laboratorio provocó la reducción del citocromo a,a3; esto se correlaciona con la elevación del
lactato tisular. La espectroscopia NIR se puede utilizar para comparar los niveles de oxihemoglobina tisular (que indica el suministro de O2 tisular al
citocromo a,a3 con un consumo de O2 mitocondrial), lo que demuestra una disfunción oxidativa mitocondrial independiente del flujo y la necesidad de
reanimación adicional. Los pacientes con traumatismo con oxihemoglobina desacoplada y citocromo a,a3 tienen disfunción redox y se ha demostrado
que tienen una mayor incidencia de fallo orgánico (89 vs. 13%).121,122
PH tisular, oxígeno y concentración de dióxido de carbono
Las sondas de tejido con sensores ópticos se han utilizado para medir el pH del tejido y la presión parcial de O2 y CO2 en los sitios subcutáneos, los
músculos y la vejiga. Estas sondas pueden usar una metodología transcutánea con electrodos de Clark o sondas percutáneas directas.123,124 Las
sondas percutáneas pueden insertarse a través de un catéter de calibre 18 y son prometedoras para monitorización continua de la perfusión tisular.
Índice de volumen telediastólico final del ventrículo derecho
El índice de volumen diastólico final del ventrículo derecho (RVEDVI, Right ventricular enddiastolic volume index) parece que predice con mayor
precisión la precarga del índice cardiaco que la presión en cuña de la arteria pulmonar.125 Chang et al., informaron que 50% de los pacientes con
traumatismo tenía isquemia esplácnica persistente, la cual se revirtió al aumentar el RVEDVI. El RVEDVI es un parámetro que parece correlacionarse
con aumentos que se asocian con la precarga en el gasto cardiaco. Más recientemente, estos autores han descrito la potencia del gasto del ventrículo
izquierdo como un criterio de valoración (LVP > 320 mm Hg × L/min por metro cuadrado), que se asocia con una mejor eliminación del déficit de base y
una menor tasa de disfunción del órgano después de una lesión.126
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CAPÍTULO 6: Infecciones quirúrgicas
Robert E. Bulander; David L. Dunn; Greg J. Beilman
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La sepsis es un síndrome potencialmente mortal que refleja tanto una infección como la respuesta sistémica del hospedador. Tiene muy amplia variedad de
presentaciones y manifestaciones que tienen en común alguna forma de disfunción orgánica. Los resultados en pacientes con sepsis se mejoran con un enfoque
organizado de la terapia que aborda la reanimación rápida, los antibióticos y el control del origen.
2. El control de la fuente es un concepto clave en el tratamiento de la mayoría de las infecciones quirúrgicamente relevantes. El material infectado o necrótico se debe drenar
o eliminar como parte del plan de tratamiento en este contexto. Los retrasos en el control de la fuente adecuada se asocian con peores resultados.
3. Principios relevantes para la profilaxis antibiótica apropiada para la cirugía: a) seleccione un agente con actividad contra los organismos que comúnmente se encuentran
en el sitio quirúrgico, b) administre la dosis inicial del antibiótico dentro de los 30 minutos anteriores a la incisión, c) redosifique el antibiótico durante las operaciones
prolongadas en función de la vida media del agente para asegurar niveles adecuados en los tejidos y d) limite el régimen antibiótico a no más de 24 horas después de la
cirugía para la profilaxis de rutina.
4. Cuando se usan antibióticos para el tratamiento de una infección grave se deben seguir varios principios: a) identificar las posibles fuentes de infección, b) seleccionar un
agente (o agentes) que tendrá(n) eficacia contra organismos probables para estas fuentes, c) comenzar terapia rápida con amplia cobertura, ya que la terapia con
antibióticos inadecuada o retrasada trae como resultado un aumento de la mortalidad, d) cuando sea posible, obtenga cultivos en forma temprana y use los resultados
para refinar la terapia, e) si no se identifica una infección después de 3 días considere la suspensión de los antibióticos en función del curso clínico del paciente y f)
descontinuar los antibióticos después de un curso de tratamiento adecuado.
5. La incidencia de infecciones en el sitio quirúrgico puede reducirse mediante la preparación adecuada del paciente, la administración antibiótica perioperatoria oportuna,
el mantenimiento de la normotermia y la normoglucemia perioperatorias, y el manejo adecuado de las heridas.
6. Las claves para obtener buenos resultados en pacientes con infección necrosante de tejidos blandos son el reconocimiento temprano y el desbridamiento adecuado del
tejido infectado con desbridamiento repetido hasta que no haya más signos de infección.
7. El contagio del VIH y otras infecciones que se transmiten por la sangre y los fluidos corporales del paciente al personal sanitario se pueden minimizar mediante la práctica
de precauciones universales que incluyen el uso rutinario de barreras al anticipar el contacto con la sangre o los fluidos corporales, el lavado de las manos y otras
superficies de la piel inmediatamente después del contacto con sangre o fluidos corporales, y un manejo y desecho cuidadoso de los instrumentos cortantes durante y
después del uso.
ANTECEDENTES
Aunque el tratamiento de las infecciones ha sido durante mucho tiempo una parte integral de la práctica del cirujano, la rama del conocimiento que llevó al campo actual de la
enfermedad infecciosa quirúrgica se derivó de la evolución de la teoría de los gérmenes y la antisepsia. La aplicación de esta última a la práctica clínica, junto con el desarrollo de
la anestesia, fueron fundamentales para permitir que los cirujanos ampliaran su repertorio para abarcar procedimientos complejos que anteriormente se asociaron con tasas
extremadamente altas de morbilidad y mortalidad debido a infecciones posoperatorias. Sin embargo, hasta hace poco, la aparición de una infección relacionada con la herida
quirúrgica era la regla y no la excepción. De hecho, el desarrollo de modalidades para prevenir y tratar efectivamente la infección se ha producido sólo en las últimas décadas.
Una serie de observaciones realizadas por médicos e investigadores del siglo XIX fueron fundamentales para nuestra comprensión actual de la patogenia, la prevención y el
tratamiento de infecciones quirúrgicas. En 1846, Ignaz Semmelweis, médico húngaro, hizo un posgrado en el Allgemein Krankenhaus, de Viena. Ignaz se dio cuenta de que la tasa
de mortalidad por fiebre puerperal (“fiebre posparto”) era casi tres veces mayor en la sala de enseñanza que en la sala donde las parteras atendían a las pacientes cuando daban
a luz. También hizo la observación de que las mujeres que dieron a luz antes de llegar a la sala de enseñanza tenían una tasa de mortalidad insignificante. Cuando un colega
murió a causa de una infección incontrolable provocada por un rasguño de cuchillo durante la necropsia de una mujer que había muerto de fiebre puerperal, Semmelweis
observó que los cambios patológicos en su amigo eran idénticos a los de las mujeres que fallecían por esta enfermedad posparto. Planteó entonces la hipótesis de que la fiebre
puerperal era causada por material pútrido transportado en los dedos con que los estudiantes de medicina y los médicos habían examinado las mujeres que morían por dicha
enfermedad, o de aquellos que se trasladaban a menudo del cuarto de necropsias a las salas. Semmelweis se dio cuenta de que la baja tasa de mortalidad en la sala atendida por
las parteras se debía a que estas no participaban en las necropsias. Con ferviente entusiasmo ante esta revelación, colocó un aviso en la puerta de la sala en donde pedía a todos
los que proporcionaban cuidados que se lavaran las manos minuciosamente con agua clorada antes de ingresar al área. Esta simple intervención redujo la tasa de mortalidad por
fiebre puerperal en la sala docente a 1.5%, superando el récord de las parteras. En 1861 publicó su clásico trabajo sobre la fiebre puerperal basándose en los registros de su
CAPÍTULO 6: Infecciones quirúrgicas, Robert E. Bulander; David L. Dunn; Greg J. Beilman Page 1 / 34
práctica. Desafortunadamente,
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• Notice de la época.1 Frustrado cada vez más por la indiferencia de la profesión
• Accessibility
médica, comenzó a escribir cartas abiertas a reconocidos obstetras en Europa y fue internado en un asilo debido a preocupaciones de que estaba perdiendo la razón. Murió poco
después. Sus logros sólo fueron reconocidos después de la descripción de Pasteur de la teoría de los gérmenes en la enfermedad.
a luz. También hizo la observación de que las mujeres que dieron a luz antes de llegar a la sala de enseñanza tenían una tasa de mortalidad insignificante. Cuando un colega
murió a causa de una infección incontrolable provocada por un rasguño de cuchillo durante la necropsia de una mujer que había muerto de fiebre puerperal,
UNIVERSIDAD ADVENTISTA Semmelweis
DE CHILE
observó que los cambios patológicos en su amigo eran idénticos a los de las mujeres que fallecían por esta enfermedad posparto. Planteó entonces la hipótesis de que la fiebre
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puerperal era causada por material pútrido transportado en los dedos con que los estudiantes de medicina y los médicos habían examinado las mujeres que morían por dicha
enfermedad, o de aquellos que se trasladaban a menudo del cuarto de necropsias a las salas. Semmelweis se dio cuenta de que la baja tasa de mortalidad en la sala atendida por
las parteras se debía a que estas no participaban en las necropsias. Con ferviente entusiasmo ante esta revelación, colocó un aviso en la puerta de la sala en donde pedía a todos
los que proporcionaban cuidados que se lavaran las manos minuciosamente con agua clorada antes de ingresar al área. Esta simple intervención redujo la tasa de mortalidad por
fiebre puerperal en la sala docente a 1.5%, superando el récord de las parteras. En 1861 publicó su clásico trabajo sobre la fiebre puerperal basándose en los registros de su
práctica. Desafortunadamente, las ideas de Semmelweis no fueron bien aceptadas por las autoridades de la época.1 Frustrado cada vez más por la indiferencia de la profesión
médica, comenzó a escribir cartas abiertas a reconocidos obstetras en Europa y fue internado en un asilo debido a preocupaciones de que estaba perdiendo la razón. Murió poco
después. Sus logros sólo fueron reconocidos después de la descripción de Pasteur de la teoría de los gérmenes en la enfermedad.
Durante la última parte del siglo XIX Louis Pasteur realizó una gran cantidad de trabajos que proporcionaron los fundamentos de la microbiología moderna, conocida en su
momento como teoría de los gérmenes. Su trabajo en humanos siguió experimentos que identificaban agentes infecciosos en los gusanos de seda. Fue capaz de dilucidar el
principio de que las enfermedades contagiosas son causadas por microbios específicos y que estos microbios son extraños al organismo infectado. Utilizando este principio
desarrolló técnicas de esterilización fundamentales para la enología e identificó varias bacterias responsables de enfermedades humanas, incluyendo Staphylococcus y
Streptococcus pneumoniae (neumococo).
Joseph Lister, hijo de un comerciante de vinos, fue nombrado profesor de cirugía en la Real Enfermería de Glasgow (Glasgow Royal Infirmary) en 1859. En su práctica inicial notó
que más de la mitad de sus pacientes sometidos a amputación murieron a causa de una infección posoperatoria. Después de escuchar el trabajo de Pasteur, Lister experimentó
con el uso de una solución de ácido carbólico que sabía se estaba utilizando para tratar las aguas residuales. La primera vez que informó sus hallazgos a la Asociación Médica
Británica (British Medical Association) fue en 1867 tras usar apósitos impregnados con ácido carbólico en 12 pacientes con fracturas compuestas; de ellos 10 se recuperaron sin
amputación, uno sobrevivió con la amputación y otro murió por causas no relacionadas con la herida. A pesar de la resistencia inicial, sus métodos fueron adoptados
rápidamente en gran parte de Europa.
Desde 1878 hasta 1880 Robert Koch fue el oficial médico del distrito de Wollstein, una zona de Prusia donde el carbunco era endémico. Realizando experimentos en su hogar, sin
el beneficio del equipo científico y el contacto académico, Koch desarrolló técnicas para el cultivo del Bacillus anthracis y demostró la capacidad de este organismo para causar
carbunco en animales sanos. Desarrolló entonces los siguientes cuatro postulados para identificar la asociación de organismos con enfermedades específicas: a) el organismo
patógeno sospechoso debe estar presente en todos los casos de la enfermedad y ausente en animales sanos, b) el patógeno sospechoso debe aislarse de un hospedador
enfermo y crecer en un cultivo puro in vitro, c) las células de un cultivo puro del organismo sospechoso deben causar la enfermedad en un animal sano y d) el organismo debe ser
reaislado del animal recién enfermo y debe demostrarse que es el mismo organismo hallado en el enfermo original. Utilizó estas mismas técnicas para identificar los organismos
responsables del cólera y la tuberculosis. Durante el siglo siguiente los postulados de Koch, que así fueron denominados, se volvieron críticos para la comprensión de las
infecciones quirúrgicas.2
La primera operación intraabdominal para tratar la infección a través del “control del origen” (es decir, la intervención quirúrgica para eliminar la fuente de infección) fue la
apendicectomía. Esta operación fue iniciada por Charles McBurney en el Colegio de Médicos y Cirujanos de Nueva York (New York College of Physicians and Surgeons), entre
otros.3 El clásico informe de McBurney sobre la intervención quirúrgica temprana para la apendicitis se presentó ante la Sociedad Quirúrgica de Nueva York (New York Surgical
Society) en 1889. La apendicectomía para el tratamiento de la apendicitis, que anteriormente era una enfermedad a menudo fatal, se popularizó después de que la coronación
del rey Edward VII de Inglaterra en 1902 se retrasara debido precisamente a su enfermedad por apendicitis. Edward insistió en llevar a cabo su agenda, a pesar del
empeoramiento del dolor abdominal. Sir Frederick Treves, un prominente cirujano de Londres, estuvo entre los consultores que asistieron a Edward. A medida que la condición
del príncipe se deterioraba, y mientras continuaba insistiendo en que iría a la Abadía de Westminster para ser coronado, Treves le dijo: “Entonces, señor, irá como un cadáver.”
Edward cedió, Treves drenó un gran absceso periapendicular, y el rey vivió.4
Durante el siglo XX, el desarrollo de antimicrobianos efectivos agregó una nueva dimensión a la práctica quirúrgica moderna. Sir Alexander Fleming, después de servir en el
Cuerpo Médico del Ejército Británico (British Army Medical Corps) durante la Primera Guerra Mundial, continuó su trabajo sobre la acción antibacteriana natural de la sangre y los
antisépticos. En 1928, mientras estudiaba el virus de la influenza, notó una zona de inhibición alrededor de una colonia de mohos (Penicillium notatum) que creció de forma
casual en una placa de Staphylococcus, y llamó a la sustancia activa penicilina. La penicilina, junto con los antibióticos de sulfonamida, estuvieron entre los primeros cientos de
potentes antimicrobianos que se convirtieron en un componente esencial del arsenal para prevenir y tratar infecciones quirúrgicas agresivas y letales.5
Al mismo tiempo que se desarrollaron agentes antimicrobianos hubo avances en el campo de la microbiología clínica. Se identificaron muchos microbios nuevos, incluyendo
numerosos anaerobios. Se caracterizó con gran detalle la microbiota autóctona de la piel, del tubo digestivo y de otras partes del cuerpo, que el cirujano encontraba con
frecuencia en el proceso de la operación. Sin embargo, no quedó claro si estos organismos eran comensales o patógenos. Posteriormente, las observaciones clínicas iniciales de
cirujanos como Frank Meleney, William Altemeier y otros, proporcionaron la clave cuando observaron que la microbiota aeróbica y anaeróbica del hospedador podía generar
sinergias para causar serias infecciones en tejidos blandos e infecciones graves intraabdominales.6,7 De este modo, los conceptos de que los microbios residentes no eran
patógenos hasta que entraran en una cavidad corporal estéril en el momento de la cirugía, y que muchas, si no la mayoría, de las infecciones quirúrgicas eran de naturaleza
polibacteriana, se convirtieron en ideas relevantes.8,9 Estos principios se establecieron firmemente después de que los laboratorios de microbiología demostraron la invariable
presencia de aerobios y anaerobios en cultivos peritoneales obtenidos en el momento de la cirugía para infección intraabdominal por vísceras perforadas o apendicitis
gangrenosa. Los ensayos clínicos proporcionaron amplia evidencia de que la terapia óptima para estas infecciones requería un control efectivo de la fuente y la administración de
agentes antimicrobianos dirigidos contra ambos tipos de patógenos.
William Osler hizo una observación en 1904 en su tratado La evolución de la medicina moderna que tendría profundas implicaciones para el futuro del tratamiento de las
infecciones: “Excepto en raras ocasiones, el paciente, al parecer, muere por la respuesta del cuerpo a la infección, más que por ella misma.”10 El descubrimiento de las citocinas
comenzó a permitir la comprensión de la respuesta del organismo humano a las infecciones, y condujo a una explosión de nuestra comprensión sobre la respuesta inflamatoria
del hospedador. El conocimiento ampliado de las múltiples vías activadas durante la respuesta a la invasión por organismos infecciosos ha permitido el diseño de nuevas
terapias dirigidas a modificar la respuesta inflamatoria ante la infección, que parece causar gran parte de la disfunción y fallos de los órganos. Prevenir y tratar este proceso de
falla múltiple de órganos durante la infección es uno de los principales desafíos del cuidado crítico moderno y la enfermedad infecciosa quirúrgica.
PATOGENIA DE All
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INFECCIÓN
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Defensas del hospedador

William Osler hizo una observación en 1904 en su tratado La evolución de la medicina moderna que tendría profundas implicaciones para el futuro del tratamiento de las
infecciones: “Excepto en raras ocasiones, el paciente, al parecer, muere por la respuesta del cuerpo a la infección, más que por ella misma.”10 El descubrimiento de las citocinas
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comenzó a permitir la comprensión de la respuesta del organismo humano a las infecciones, y condujo a una explosión de nuestra comprensión sobre la respuesta inflamatoria
del hospedador. El conocimiento ampliado de las múltiples vías activadas durante la respuesta a la invasión por organismos infecciosos ha permitido el diseño de nuevas
terapias dirigidas a modificar la respuesta inflamatoria ante la infección, que parece causar gran parte de la disfunción y fallos de los órganos. Prevenir y tratar este proceso de
falla múltiple de órganos durante la infección es uno de los principales desafíos del cuidado crítico moderno y la enfermedad infecciosa quirúrgica.
PATOGENIA DE LA INFECCIÓN
Defensas del hospedador
El hospedador mamífero posee varias capas de mecanismos de defensa endógenos que sirven para prevenir la invasión microbiana, limitar la proliferación de microbios dentro
del hospedador y contener o erradicar los microbios invasores. Estas defensas están integradas y son redundantes, de modo que los diversos componentes funcionan como un
sistema complejo y altamente regulado que es extremadamente efectivo para hacer frente a los invasores microbianos. Incluyen defensas específicas del sitio que funcionan a
nivel del tejido, así como componentes que circulan libremente en la sangre y la linfa por todo el cuerpo. Las defensas sistémicas del hospedador se reclutan invariablemente en
un sitio de infección, un proceso que comienza inmediatamente después de la introducción de microbios en un área estéril del cuerpo. La perturbación de uno o más
componentes de estas defensas (p. ej., a través de inmunosupresores, cuerpos extraños, enfermedades crónicas o quemaduras) puede tener un impacto negativo importante en
la resistencia a la infección.
La entrada de microbios en el hospedador mamífero está excluida por una serie de barreras que poseen una superficie epitelial (integumento) o mucosa (respiratoria, intestinal y
urogenital). Sin embargo, la función de barrera no se limita únicamente a las características físicas. Las células de barrera del hospedador pueden secretar sustancias que limitan
la proliferación microbiana o evitan la invasión. Además, los microbios residentes o comensales adheridos a la superficie física, y entre sí, pueden impedir la invasión, en
particular de los organismos virulentos; esto se denomina resistencia a la colonización.11
La barrera física más extensa es el integumento o la piel. Además de la barrera física que presenta la superficie epitelial, la piel alberga su propia microbiota residente que puede
bloquear la unión e invasión de microbios no comensales. Los microbios también se mantienen bajo control mediante los productos químicos secretados por las glándulas
sebáceas y por el desprendimiento constante de las células epiteliales. La microbiota endógena del integumento comprende principalmente microbios aerobios grampositivos
pertenecientes a los géneros Staphylococcus y Streptococcus, así como especies de Corynebacterium y Propionibacterium. Estos organismos, además de Enterococcus faecalis y
faecium, Escherichia coli y otras Enterobacteriaceae, y levaduras como Candida albicans pueden aislarse de las regiones infraumbilicales del cuerpo. Las enfermedades de la piel
(p. ej., eccema y dermatitis) están asociadas con el crecimiento excesivo de los organismos comensales de la piel, y las brechas de barrera conducen invariablemente a la
introducción de estos microbios.
El tracto respiratorio posee varios mecanismos de defensa del hospedador que facilitan el mantenimiento de la esterilidad en los bronquios distales y los alvéolos. En el tracto
respiratorio superior el moco respiratorio atrapa partículas más grandes, incluidos los microbios. Este moco luego pasa a las vías respiratorias superiores y a la orofaringe por
medio de células epiteliales cilíndricas donde el moco se elimina a través de la tos. Las partículas más pequeñas que llegan al tracto respiratorio inferior se eliminan por
fagocitosis mediante macrófagos alveolares pulmonares. Cualquier proceso que disminuya estas defensas del hospedador puede llevar al desarrollo de bronquitis o neumonía.
Los tractos urogenitales, biliares, ductales pancreáticos y respiratorios distales no poseen microbiota residente en individuos sanos, aunque puede haber microbios si estas
barreras están afectadas por enfermedades (p. ej., neoplasia, inflamación, cálculos o cuerpo extraño), o si se introducen microorganismos desde una fuente externa (p. ej.,
catéter urinario o aspiración pulmonar). En contraste, se encuentran números significativos de microbios en muchas porciones del tracto gastrointestinal, y se encuentran
grandes números dentro de la orofaringe y el colon distal o recto, aunque los organismos específicos difieren.
Se podría suponer que todo el tracto gastrointestinal se poblaría a través de los microbios que se encuentran en la orofaringe, pero no ocurre así.11 Esto se debe a que después
de la ingestión estos organismos perecen de forma rutinaria en el ambiente altamente ácido y de baja motilidad del estómago durante las fases iniciales de la digestión. Por tanto,
sólo una pequeña cantidad de microbios puebla la mucosa gástrica (∼102 a 103 unidades formadoras de colonias [CFU]/mL). Esta población se expande en presencia de fármacos
o estados de enfermedad que disminuyen la acidez gástrica. Los microbios que no se destruyen dentro del estómago ingresan en el intestino delgado, donde tiene lugar una
cierta cantidad de proliferación microbiana, de manera que aproximadamente 105 a 108 CFU/mL están presentes en el íleon terminal.
El entorno estático y relativamente bajo en oxígeno del colon se acompaña del crecimiento exponencial de los microbios que constituyen la microbiota endógena más extensa del
hospedador. Los microbios anaeróbicos superan en número a las especies aeróbicas en aproximadamente 100:1 en el colon distal, y están presentes aproximadamente 1011 a
1012 CFU/g en las heces. Grandes cantidades de anaerobios facultativos y estrictos (Bacteroides fragilis, distasonis y las especies thetaiotaomicron, Bifidobacterium, Clostridium,
Eubacterium, Fusobacterium, Lactobacillus y Peptostreptococcus), así como varios órdenes de menor magnitud de microbios aerobios (E. coli y otras Enterobacteriaceae, E.
faecalis y faecium, C. albicans y otras Candida spp.) están presentes. Curiosamente, aunque la resistencia a la colonización por parte de esta extensa y bien caracterizada
microbiota del hospedador previene eficazmente la invasión de patógenos entéricos como Salmonella, Shigella, Vibrio y otras especies bacterianas enteropatógenas, los mismos
organismos de la microbiota proporcionan la inoculación inicial para la infección en casos de que se produzca una perforación del tracto gastrointestinal. Es de gran interés que
sólo algunas de estas especies microbianas predominan en las infecciones intraabdominales establecidas.
Una vez que los microbios ingresan a un compartimento corporal estéril (p. ej., la cavidad pleural o peritoneal) o al tejido, las defensas adicionales del hospedador actúan para
limitar y/o eliminar estos patógenos. Inicialmente, varias defensas del hospedador primitivas y relativamente no específicas actúan para contener el foco de la infección, que
puede incluir microbios, desechos, tejido desvitalizado y cuerpos extraños, según la naturaleza de la lesión. Estas defensas incluyen la barrera física del propio tejido, así como la
capacidad de proteínas como la lactoferrina y la transferrina para secuestrar el hierro, que es un factor de crecimiento microbiano importante, lo que limita el crecimiento de los
gérmenes. Además, el fibrinógeno dentro del fluido inflamatorio tiene la capacidad de atrapar una gran cantidad de microbios durante el proceso en el que se polimeriza en
fibrina. Dentro de la cavidad peritoneal existen defensas únicas del hospedador, incluido un mecanismo de bombeo diafragmático por el cual las partículas —incluidos los
microbios— dentro del líquido peritoneal se expulsan de la cavidad abdominal a través de estructuras especializadas (estomas) en la parte inferior del diafragma que conduce a
los conductos linfáticos torácicos. Al mismo tiempo, la contención por el omento y el íleo intestinal sirven para aislar las infecciones. Sin embargo, los últimos procesos y el
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alta probabilidad de contribuir a la formación de un absceso intraabdominal.
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Los microbios también se encuentran inmediatamente con una serie de mecanismos de defensa del hospedador que residen en la gran mayoría de los tejidos del cuerpo. Estos
incluyen macrófagos residentes y bajos niveles de proteínas del complemento (C) e inmunoglobulinas (p. ej., anticuerpos).12 La respuesta en los macrófagos es iniciada por
receptores de reconocimiento de patrones codificados por genoma que responden a microbios invasores. Con la exposición a un organismo extraño estos receptores reconocen
los patrones moleculares asociados a patógenos microbianos (PAMP, pathogenassociated molecular patterns) y los patrones moleculares asociados a peligros endógenos
puede incluir microbios, desechos, tejido desvitalizado y cuerpos extraños, según la naturaleza de la lesión. Estas defensas incluyen la barrera física del propio tejido, así como la
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capacidad de proteínas como la lactoferrina y la transferrina para secuestrar el hierro, que es un factor de crecimiento microbiano importante, lo queADVENTISTA DE CHILE
limita el crecimiento de los
gérmenes. Además, el fibrinógeno dentro del fluido inflamatorio tiene la capacidad de atrapar una gran cantidad de microbios durante el proceso
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fibrina. Dentro de la cavidad peritoneal existen defensas únicas del hospedador, incluido un mecanismo de bombeo diafragmático por el cual las partículas —incluidos los
microbios— dentro del líquido peritoneal se expulsan de la cavidad abdominal a través de estructuras especializadas (estomas) en la parte inferior del diafragma que conduce a
los conductos linfáticos torácicos. Al mismo tiempo, la contención por el omento y el íleo intestinal sirven para aislar las infecciones. Sin embargo, los últimos procesos y el
atrapamiento por la fibrina tienen una alta probabilidad de contribuir a la formación de un absceso intraabdominal.
Los microbios también se encuentran inmediatamente con una serie de mecanismos de defensa del hospedador que residen en la gran mayoría de los tejidos del cuerpo. Estos
incluyen macrófagos residentes y bajos niveles de proteínas del complemento (C) e inmunoglobulinas (p. ej., anticuerpos).12 La respuesta en los macrófagos es iniciada por
receptores de reconocimiento de patrones codificados por genoma que responden a microbios invasores. Con la exposición a un organismo extraño estos receptores reconocen
los patrones moleculares asociados a patógenos microbianos (PAMP, pathogenassociated molecular patterns) y los patrones moleculares asociados a peligros endógenos
(DAMP, endogenous dangerassociated molecular patterns). Los receptores tipo Toll (TLR, Tolllike receptors) son un ejemplo bien definido de un PAMP que desempeña un
papel importante en la señalización de patógenos.13 Los macrófagos residentes secretan una amplia gama de sustancias en respuesta a los procesos mencionados, algunos de
los cuales parecen regular los componentes celulares de la respuesta de defensa del hospedador. Esto resulta en el reclutamiento y la proliferación de células inflamatorias. La
síntesis de citocinas de macrófagos aumenta. La secreción del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα, tumor necrosis factoralpha), de interleucinas (IL, interleukins)1β, 6 y 8; y
del interferón gamma (IFNγ, gamma interferon) se produce dentro del medio tisular, y dependiendo de la magnitud de la respuesta de defensa del hospedador, entra a la
circulación sistémica.14 De forma concurrente, se inicia una respuesta contrarreguladora consistente en una proteína de unión (TNFBP), antagonistas de los receptores de
citocinas (p. ej., IL1ra) y citocinas antiinflamatorias (IL4 e IL10).
La interacción de los microbios con estas defensas de primera línea del hospedador conduce a la opsonización microbiana (C1q, C3bi e IgFc), a la fagocitosis y a la destrucción
microbiana tanto extracelular (complejo de ataque de membrana C5b69), como intracelular (a través de la ingestión celular en vacuolas fagocíticas). Al mismo tiempo, las vías del
complemento clásico y alterna se activan tanto a través del contacto directo como a través de la unión de IgM e IgG con los microbios, lo que lleva a la liberación de una serie de
diferentes fragmentos de proteínas de componentes biológicamente activos (C3a, C4a, C5a), que actúan para mejorar notablemente la permeabilidad vascular. También actúan
como parte de esta capacidad componentes de la pared celular bacteriana y una variedad de enzimas expulsadas por las vacuolas fagocíticas de los leucocitos durante la
fagocitosis y la destrucción microbianas.
Simultáneamente, se produce la liberación de sustancias hacia las que se atraen los leucocitos polimorfonucleares (PMN, polymorphonuclear leukocytes) en el torrente
sanguíneo. Estos consisten en C5a, péptidos de la pared celular microbiana que contienen Nformilmetionina, y la secreción de macrófagos de citocinas como la IL8. Este
proceso de reclutamiento de defensas del hospedador conduce a una mayor afluencia de fluido inflamatorio en el área de la infección incipiente y se acompaña de una
diapédesis de un gran número de PMN, proceso que comienza en varios minutos y puede alcanzar un máximo en cuestión de horas o días. La magnitud de la respuesta y el
resultado final generalmente se relacionan con varios factores: a) el número inicial de microbios, b) la tasa de proliferación microbiana en relación con la contención y la
destrucción por las defensas del hospedador, c) la virulencia microbiana y d) la potencia de las defensas del hospedador. Con respecto a esto último, los fármacos o estados de
enfermedad que disminuyen alguno o varios de los componentes de las defensas del hospedador se asocian con tasas más altas y potencialmente con infecciones más graves.
Definiciones
Varios resultados posibles pueden ocurrir después de la invasión microbiana y la interacción de los microbios con las defensas residentes y reclutadas del hospedador: a) la
erradicación; b) la contención, que a menudo conduce a la presencia de purulencia, el sello distintivo de las infecciones crónicas (p. ej., un forúnculo en la piel y tejidos blandos o
abscesos dentro del parénquima de un órgano o espacio potencial); c) infección localregional (celulitis, linfangitis e infección agresiva de tejidos blandos) con o sin diseminación
distante de la infección (absceso metastásico), o d) infección sistémica (bacteriemia o fungemia). Obviamente, esto último representa el fracaso de las defensas residentes y
reclutadas del hospedador a nivel local, y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. La progresión de la enfermedad comúnmente ocurre de manera tal que una
infección localregional grave se asocia con una infección sistémica concurrente. Un absceso crónico también puede drenar y/o asociarse intermitentemente con bacteriemia.
La infección se define por la presencia de microorganismos en el tejido del hospedador o en el torrente sanguíneo. Los hallazgos clásicos de rubor, calor y dolor en áreas como la
piel o el tejido subcutáneo son comunes en el sitio de la infección. La mayoría de las infecciones en individuos normales con defensas del hospedador intactas se asocian con
estas manifestaciones locales, más manifestaciones sistémicas como temperatura elevada, conteo elevado de glóbulos blancos (WBC, white blood cell), taquicardia o taquipnea.
Las manifestaciones sistémicas señaladas antes comprenden lo que se ha denominado síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response
syndrome). El SIRS refleja un estado proinflamatorio en respuesta a una variedad de procesos patológicos que incluyen infección, pancreatitis, politraumatismo, neoplasia y
quemaduras. Existe una variedad de manifestaciones sistémicas de infección, con los factores clásicos de fiebre, taquicardia y taquipnea ampliados para incluir una diversidad de
otras variables (cuadro 6–1).15
Cuadro 6–1
Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
Variables generales
Fiebre (temperatura central >38.3 °C)
Hipotermia (temperatura central <36 °C)
Frecuencia cardiaca >90 bpm
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema significativo o balance positivo de líquidos (>20 mL/kg en 24 horas)
Hiperglucemia en ausencia de diabetes
Variables inflamatorias
Leucocitosis (WBC >12 000)
Leucopenia (WBC <4 000)
Bandemia
CAPÍTULO (>10% de formasquirúrgicas,
6: Infecciones de banda) Robert E. Bulander; David L. Dunn; Greg J. Beilman Page 4 / 34
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Proteína C reactiva en plasma s.d. por encima Terms
del valor normal
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Procalcitonina en plasma >2 s.d. por encima del valor normal
Variables hemodinámicas
estas manifestaciones locales, más manifestaciones sistémicas como temperatura elevada, conteo elevado de glóbulos blancos (WBC, white blood cell), taquicardia o taquipnea.
UNIVERSIDAD
Las manifestaciones sistémicas señaladas antes comprenden lo que se ha denominado síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ADVENTISTA
(SIRS, systemic DE CHILE
inflammatory response
syndrome). El SIRS refleja un estado proinflamatorio en respuesta a una variedad de procesos patológicos que incluyen infección, pancreatitis,
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quemaduras. Existe una variedad de manifestaciones sistémicas de infección, con los factores clásicos de fiebre, taquicardia y taquipnea ampliados para incluir una diversidad de
otras variables (cuadro 6–1).15
Cuadro 6–1
Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
Variables generales
Fiebre (temperatura central >38.3 °C)
Hipotermia (temperatura central <36 °C)
Frecuencia cardiaca >90 bpm
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema significativo o balance positivo de líquidos (>20 mL/kg en 24 horas)
Hiperglucemia en ausencia de diabetes
Variables inflamatorias
Leucocitosis (WBC >12 000)
Leucopenia (WBC <4 000)
Bandemia (>10% de formas de banda)
Proteína C reactiva en plasma >2 s.d. por encima del valor normal
Procalcitonina en plasma >2 s.d. por encima del valor normal
Variables hemodinámicas
Hipotensión arterial (SBP <90 mm Hg, MAP <70 o disminución de la SBP >40 mm Hg)
Variables de disfunción orgánica
Hipoxemia arterial
Oliguria aguda
Aumento de la creatinina
Anomalías en la coagulación
Íleo
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Variables de perfusión tisular
Hiperlactatemia
Disminución del llenado capilar
bpm (beats per minute) = latidos por minuto; MAP (mean arterial pressure) = presión arterial media; SBP (systolic blood pressure) = presión arterial sistólica; s.d. (standard deviations) =
desviaciones estándar; SvO2 (venous oxygen saturation) = saturación venosa de oxígeno; WBC = conteo de glóbulos blancos.
La definición de sepsis está evolucionando. Los modelos anteriores describieron la sepsis como SIRS causado por una infección. Esto se basó en la idea de que la sepsis está
mediada por la producción de una cascada de mediadores proinflamatorios producidos como respuesta ante la exposición a productos microbianos. Estos productos incluyen
lipopolisacárido (endotoxina, LPS) derivado de organismos gramnegativos; peptidoglucanos y ácidos teicoicos de organismos grampositivos; muchos componentes diferentes
de la pared celular microbiana, como el manano de la levadura y los hongos, y muchos otros.
Hay varios problemas, sin embargo, al fundamentar un diagnóstico de sepsis en presencia de SIRS. Un problema es que no es lo suficientemente específico. Los pacientes
pueden exhibir criterios de SIRS sin la presencia de una mayor desregulación del cuerpo consistente con la sepsis y, a la inversa, pueden sufrir de sepsis sin cumplir los criterios
de SIRS. Los pacientes con SIRS no necesariamente progresan a sepsis y no necesariamente tienen resultados empeorados debido al diagnóstico de SIRS; en otras palabras, el
SIRS no es inherentemente una amenaza para la vida. Otro problema es que los criterios de SIRS pueden variar y se aplican de manera inconsistente. Existen numerosas
definiciones que especifican diferentes criterios fisiológicos y de laboratorio para el diagnóstico. Esto crea dificultades en entornos clínicos, epidemiológicos y de investigación.
Además, la sepsis no es un fenómeno puramente inflamatorio, ya que se ha demostrado que tanto las cascadas proinflamatorias como las antiinflamatorias están activadas en
pacientes sépticos. Basar un diagnóstico en marcadores inflamatorios solos no tiene en cuenta la disfunción orgánica no inflamatoria, que puede no manifestarse como SIRS
pero puede contribuir a la mortalidad. Una preocupación final es que la definición de sepsis utilizando los criterios de SIRS implica que SIRS, sepsis, sepsis grave y choque séptico
existen en una cadena de eventos, y aunque SIRS y sepsis tienen características comunes, la primera no necesariamente lleva a la segunda. Dicho esto, los criterios de SIRS son
útiles porque apuntan hacia un organismo que experimenta estrés fisiológico. La presencia de SIRS justifica una mayor investigación por parte del clínico.16
Un panel de consenso internacional propuso nuevas definiciones de sepsis y choque séptico en 2016. Lo que se conoce como el Modelo sepsis3 define la sepsis como una
disfunción de órganos potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del hospedador a la infección. La disfunción del órgano se cuantifica por un
aumento ≥2 puntos en la Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico (SOFA, Sequential Organ Failure Assessment). La puntuación SOFA analiza la proporción PaO2/FiO2, la
bilirrubina, el conteo de plaquetas, la presión arterial media (MAP), la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale), el nivel de creatinina y la
producción de orina (cuadro 6–2). Un aumento en la puntuación SOFA de 2 o más se correlaciona con un riesgo de mortalidad hospitalaria de 10%, lo que sugiere la naturaleza
potencialmente mortal de la sepsis. Una versión abreviada del sistema de puntuación, la SOFA rápida (qSOFA, quick SOFA) se recomienda como una herramienta de detección y
monitoreo para pacientes con sospecha de sepsis. La qSOFA sugiere sepsis potencialmente mortal cuando se cumplen al menos dos de los siguientes parámetros: estado mental
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alterado, presión2022415 6:4 P
arterial sistólica Your
de 100 IPHgiso186.123.112.82
mm menos, y frecuencia respiratoria superior a 22 respiraciones/minuto. La qSOFA puede identificar fácilmente a los pacientes con
CAPÍTULO 6: Infecciones quirúrgicas, Robert E. Bulander; David L. Dunn; Greg J. Beilman
riesgo de un mal resultado de la sepsis sin depender de los datos inflamatorios o de imágenes.16
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Cuadro 6–2
Puntuación para la evaluación de la falla secuencial de órganos
disfunción de órganos potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del hospedador a la infección. La disfunción del órgano se cuantifica por un
aumento ≥2 puntos en la Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico (SOFA, Sequential Organ Failure Assessment). La puntuación SOFA analiza la proporción PaO2/FiO2, la
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bilirrubina, el conteo de plaquetas, la presión arterial media (MAP), la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale), el nivel de creatinina y la
producción de orina (cuadro 6–2). Un aumento en la puntuación SOFA de 2 o más se correlaciona con un riesgo de mortalidad hospitalaria de 10%, lo que sugiere la naturaleza
potencialmente mortal de la sepsis. Una versión abreviada del sistema de puntuación, la SOFA rápida (qSOFA, quick SOFA) se recomienda como una herramienta de detección y
monitoreo para pacientes con sospecha de sepsis. La qSOFA sugiere sepsis potencialmente mortal cuando se cumplen al menos dos de los siguientes parámetros: estado mental
alterado, presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos, y frecuencia respiratoria superior a 22 respiraciones/minuto. La qSOFA puede identificar fácilmente a los pacientes con
riesgo de un mal resultado de la sepsis sin depender de los datos inflamatorios o de imágenes.16
Cuadro 6–2
Puntuación para la evaluación de la falla secuencial de órganos
PUNTUACIÓN
SISTEMA
0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2/FiO2, mm Hg ≥400 (53.3) <400 (53.3) <300 (40) <200 (26.7) con apoyo respiratorio <100 (13.3) con apoyo respiratorio
(kPa)
Coagulación
Plaquetas × 103/μL ≥150 <150 <100 <50 <20
Hepático
Bilirrubina, mg/dL <1.2 (20) 1.2–1.9 (20– 2–5.9 (33–101) 6–11.9 (102–204) >12 (204)
(μmol/L) 32)
Cardiovascular MAP ≥70 mm MAP <70 mm Dopamina <5 o Dopamina 5.1–15 o epinefrina ≤0.1 o Dopamina >15 o epinefrina >0.1 o
Hg Hg dobutamina norepinefrina ≤0.1 norepinefrina >0.1
CNS
Puntuación GCS 15 13–14 10–12 6–9 p><6
Renal
Creatinina, mg/dL <1.2 (110) 1.2–1.9 (110– 2–3.4 (171–299) 3.5–4.9 (300–440) >5 (440)
(μmol/L) 170)
Gasto urinario, mL/24 <500 <200

h
MAP = presión arterial media; PaO2 (partial pressure of oxygen) = presión parcial de oxígeno; FiO2 (fraction of inspired oxygen) = fracción de oxígeno inspirado; CNS (central nervous system) =
sistema nervioso central; GCS = Escala de Coma de Glasgow.
Dosis de catecolamina en μg/kg/minuto.
Reproducido con permiso de Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al.: The SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group
on SepsisRelated Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996 Jul;22(7):707–710.
Bajo la nomenclatura anterior la sepsis grave se caracterizó como sepsis combinada con la presencia de insuficiencia orgánica de inicio reciente. Las definiciones de Sepsis3
consideran que el término “sepsis grave” es redundante, ya que según esta definición toda sepsis implica disfunción orgánica. Según las directrices de Sepsis3 el choque séptico
es un subconjunto de sepsis en el que los trastornos metabólicos circulatorios y celulares son lo suficientemente profundos como para aumentar de manera significativa el
riesgo de muerte. La sepsis es la causa más común de muerte en unidades de cuidados intensivos no coronarios y la undécima causa más común de muerte en Estados Unidos,
con una tasa de mortalidad de 10.3 casos por cada 100 000 habitantes en 2010.17 El choque séptico es la manifestación más grave de infección, con una tasa de mortalidad
concomitante superior a 40%. Puede identificarse por una hipotensión arterial persistente que requiere que los vasopresores mantengan la presión arterial media (MAP) ≥65, y
por el lactato sérico >2 mM/L (18 mg/dL) a pesar de la reanimación adecuada con líquidos.16,18,19
MICROBIOLOGÍA DE LOS AGENTES INFECCIOSOS

En el cuadro 6–3 se proporciona una lista parcial de patógenos comunes que causan infecciones en pacientes quirúrgicos.
Cuadro 6–3
Patógenos comunes en pacientes quirúrgicos
Cocos aerobios grampositivos

Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Enterococcus faecium, E. faecalis
por el lactato sérico >2 mM/L (18 mg/dL) a pesar de la reanimación adecuada con líquidos.16,18,19
MICROBIOLOGÍA DE LOS AGENTES INFECCIOSOS Access Provided by:
En el cuadro 6–3 se proporciona una lista parcial de patógenos comunes que causan infecciones en pacientes quirúrgicos.
Cuadro 6–3
Patógenos comunes en pacientes quirúrgicos
Cocos aerobios grampositivos

Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Enterococcus faecium, E. faecalis
Bacilos aerobios gramnegativos
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Enterobacter cloacae, E. aerogenes
Serratia marcescens
Acinetobacter calcoaceticus
Citrobacter freundii
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia
Anaerobios
Grampositivos
Clostridium difficile
Clostridium perfringens, C. tetani, C. septicum
Peptostreptococcus spp.
Gramnegativos
Bacteroides fragilis
Fusobacterium spp.
Otras bacterias
Mycobacterium aviumintracellulare
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia asteroides
Legionella pneumophila
Listeria monocytogenes
Hongos
Aspergillus fumigatus, A. niger, A. terreus, A. flavus
Blastomyces dermatitidis
Candida albicans
Candida glabrata, C. parapsilosis, C. krusei
Coccidiodes immitis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Mucor/Rhizopus
Virus
Citomegalovirus
Virus de EpsteinBarr
Virus de las hepatitis A, B y C
Virus del herpes simple
Virus de inmunodeficiencia humana
Virus de la varicela zóster
Bacterias
Las bacterias son responsables de la mayoría de las infecciones quirúrgicas. Las especies específicas se identifican mediante la tinción de Gram y por las características de
crecimiento en medios específicos. La tinción de Gram es una evaluación importante que permite una clasificación rápida de las bacterias por color. Este color está relacionado
con las características de tinción de la pared celular bacteriana: las bacterias grampositivas se tiñen de azul y las bacterias gramnegativas se tiñen de rojo. Las bacterias se
clasifican según una serie de características adicionales que incluyen la morfología (cocos y bacilos), el patrón de división (organismos individuales, grupos de organismos en
pares [diplococos], grupos [estafilococos] y cadenas [estreptococos]), y la presencia y localización de esporas.
©2022
Las McGraw
bacterias Hill. Allque
grampositivas Rights Reserved.causan
frecuentemente Terms of Use en
infecciones • Privacy
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quirúrgicos • Accessibility
incluyen comensales aeróbicos para la piel (Staphyloucoccus aureus y epidermidis
y Streptococcus pyogenes) y organismos entéricos como E. faecalis y faecium. Los comensales aeróbicos de la piel causan un gran porcentaje de infecciones del sitio quirúrgico
(SSI, surgical site infections), ya sean solos o en combinación con otros patógenos; los enterococos pueden causar infecciones hospitalarias (infecciones del tracto urinario [UTI,
Bacterias UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Las bacterias son responsables de la mayoría de las infecciones quirúrgicas. Las especies específicas se identifican mediante la tinción de Gram y por las características de
crecimiento en medios específicos. La tinción de Gram es una evaluación importante que permite una clasificación rápida de las bacterias por color. Este color está relacionado
con las características de tinción de la pared celular bacteriana: las bacterias grampositivas se tiñen de azul y las bacterias gramnegativas se tiñen de rojo. Las bacterias se
clasifican según una serie de características adicionales que incluyen la morfología (cocos y bacilos), el patrón de división (organismos individuales, grupos de organismos en
pares [diplococos], grupos [estafilococos] y cadenas [estreptococos]), y la presencia y localización de esporas.
Las bacterias grampositivas que frecuentemente causan infecciones en pacientes quirúrgicos incluyen comensales aeróbicos para la piel (Staphyloucoccus aureus y epidermidis
y Streptococcus pyogenes) y organismos entéricos como E. faecalis y faecium. Los comensales aeróbicos de la piel causan un gran porcentaje de infecciones del sitio quirúrgico
(SSI, surgical site infections), ya sean solos o en combinación con otros patógenos; los enterococos pueden causar infecciones hospitalarias (infecciones del tracto urinario [UTI,
urinary tract infections] y bacteriemia) en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades crónicas, pero son de virulencia relativamente baja en individuos sanos.
Hay muchas especies bacterianas gramnegativas patógenas que pueden causar infección en pacientes quirúrgicos. La mayoría de los organismos gramnegativos de interés para
el cirujano son los bacilos que pertenecen a la familia Enterobacteriaceae, incluidas las especies Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y Enterobacter,
Citrobacter y Acinetobacter. Otros bacilos gramnegativos de interés incluyen Pseudomonas, incluidos P. aeruginosa y P. fluorescens, y especies de Stenotrophomonas.
Los organismos anaerobios se dividen mal o no pueden crecer en el aire, ya que la mayoría no posee la enzima catalasa, la cual permite el metabolismo de las especies reactivas
del oxígeno. Los anaerobios son la microbiota nativa predominante en muchas áreas del cuerpo humano, y las especies particulares dependen del sitio. Por ejemplo,
Propionibacterium acnes y otras especies son un componente importante de la microbiota de la piel y causan la manifestación infecciosa del acné. Como se señaló
anteriormente, grandes cantidades de anaerobios contribuyen a la microbiota de la orofaringe y el colon.
La infección por Mycobacterium tuberculosis fue una de las causas de muerte más comunes en Europa, causando una de cada cuatro muertes en los siglos XVII y XVIII. En los siglos
XIX y XX a menudo se requería una intervención quirúrgica torácica para la enfermedad pulmonar grave, que ahora es un acontecimiento cada vez más infrecuente en los países
desarrollados. Este organismo y otros relacionados (M. aviumintracellulare y M. leprae) se conocen como bacilos acidorresistentes. Otros bacilos acidorresistentes incluyen
Nocardia. Estos organismos crecen típicamente de forma lenta, a veces requieren observación en cultivo durante semanas o meses antes de la identificación final, aunque el
análisis basado en el ácido desoxirribonucleico (ADN) está cada vez más disponible para proporcionar un medio de detección preliminar rápida.
Hongos
Los hongos se identifican típicamente mediante el uso de tinciones especiales (p. ej., hidróxido de potasio, tinta china, metenamina argéntica o Giemsa). La identificación inicial
se facilita al observar la forma de ramificación y tabicación en muestras teñidas o en cultivo. La identificación final se basa en las características del crecimiento en medios
especiales, similares a las bacterias, así como en la capacidad de crecimiento a una temperatura diferente (25 vs. 37 °C). Los hongos de importancia para los cirujanos incluyen
aquellos que causan infecciones hospitalarias en pacientes quirúrgicos como parte de infecciones polimicrobianas o fungemia (p. ej., C. albicans y especies relacionadas), causas
raras de infecciones agresivas de tejidos blandos (p. ej., Mucor, Rhizopus y Absidia spp.) y patógenos oportunistas que causan infección en el hospedador inmunocomprometido
(p. ej., Aspergillus fumigatus, A. niger, A. terreus y otras spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis y Cryptococcus neoformans). Los agentes actualmente disponibles
para la terapia antifúngica se describen en el cuadro 6–4.
Cuadro 6–4
Agentes antimicóticos y sus características
ANTIMICÓTICO VENTAJAS DESVENTAJAS
Anfotericina B De amplio espectro, de bajo costo Toxicidad renal, requiere premedicación, sólo IV
Anfotericina B liposomal Amplio espectro Caro, sólo IV, toxicidad renal
Azoles
Fluconazol Disponible IV y PO Espectro estrecho, interacciones farmacológicas
Itraconazol Disponible IV y PO Espectro estrecho, no penetra CSF

Interacciones farmacológicas, disminución de la contractilidad cardiaca
Posaconazol Amplio espectro, actividad contra cigomicetos Sólo PO
Voriconazol Disponible IV y PO, amplio espectro El diluyente IV se acumula ante insuficiencia renal, trastornos visuales
Equinocandinas
Anidulofungina, caspofungina, micafungina Amplio espectro Sólo IV, mala penetración del CNS
Virus
Debido a su pequeño tamaño y a la necesidad de crecimiento dentro de las células, los virus son difíciles de cultivar, por lo que requieren un tiempo más largo del que suele ser
Downloaded
óptimo 2022415
para la toma 6:4 Pclínicas.
de decisiones Your Anteriormente
IP is 186.123.112.82
la infección viral se identificaba por medios indirectos (es decir, la respuesta del cuerpo del hospedador); técnicas más
CAPÍTULO
modernas 6: Infecciones
identifican quirúrgicas,
la presencia de ADN viral Robert E. Bulander;
o ácido ribonucleico David
(RNA, L.siglas
por sus Dunn; en Greg
inglés)J. Beilman
utilizando métodos como la reacción en cadena de la polimerasa. Al igual que
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muchas infecciones por hongos, la mayoría de las infecciones virales clínicamente relevantes en pacientes quirúrgicos ocurren en el hospedador inmunocomprometido,
particularmente en aquellos que reciben inmunosupresión para prevenir el rechazo de un aloinjerto de órganos sólidos. Los virus relevantes incluyen adenovirus,
citomegalovirus, virus de EpsteinBarr, virus del herpes simple y virus de la varicela zóster. Los cirujanos deben conocer las manifestaciones de los virus de las hepatitis B y C, así
Anidulofungina, caspofungina, micafungina Amplio espectro Sólo IV, mala penetración del CNS
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Virus
Debido a su pequeño tamaño y a la necesidad de crecimiento dentro de las células, los virus son difíciles de cultivar, por lo que requieren un tiempo más largo del que suele ser
óptimo para la toma de decisiones clínicas. Anteriormente la infección viral se identificaba por medios indirectos (es decir, la respuesta del cuerpo del hospedador); técnicas más
modernas identifican la presencia de ADN viral o ácido ribonucleico (RNA, por sus siglas en inglés) utilizando métodos como la reacción en cadena de la polimerasa. Al igual que
muchas infecciones por hongos, la mayoría de las infecciones virales clínicamente relevantes en pacientes quirúrgicos ocurren en el hospedador inmunocomprometido,
particularmente en aquellos que reciben inmunosupresión para prevenir el rechazo de un aloinjerto de órganos sólidos. Los virus relevantes incluyen adenovirus,
citomegalovirus, virus de EpsteinBarr, virus del herpes simple y virus de la varicela zóster. Los cirujanos deben conocer las manifestaciones de los virus de las hepatitis B y C, así
como las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana, incluida su capacidad para ser transmitidos a los trabajadores de la salud (véase “Principios generales”). El uso
profiláctico y terapéutico de los agentes antivirales se analiza en otra parte de este libro de texto.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES QUIRÚRGICAS

Principios generales
Las maniobras para disminuir la presencia de microbios exógenos (cirujanos y ambiente de los quirófanos) y endógenos (pacientes) se denominan profilaxis y consisten en una
variedad de modalidades mecánicas y químicas. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) publican pautas
actualizadas y basadas en evidencia sobre las mejores prácticas para la prevención de infecciones en el sitio quirúrgico. Los principios importantes de la profilaxis pueden
agruparse en factores relacionados con la preparación de la piel, la terapia antimicrobiana y el manejo fisiológico del paciente.
La preparación de la piel del paciente debe comenzar la noche anterior a un procedimiento quirúrgico planificado, con un baño o ducha de cuerpo completo con jabón o un
agente antiséptico. La eliminación del vello en el sitio quirúrgico debe realizarse en la sala de operaciones con maquinillas en lugar de navajas o cuchillas de afeitar para evitar
que se formen muescas en la piel que podrían fomentar el crecimiento bacteriano. Antes de la incisión la piel debe limpiarse con un agente antiséptico a base de alcohol. No hay
evidencia clara de que el uso de líquidos que contengan antimicrobianos para irrigar o remojar materiales protésicos sea beneficioso para prevenir infecciones. La terapia
antimicrobiana preoperatoria debe administrarse cuando sea apropiado según las pautas clínicas, y debe realizarse dentro de un marco de tiempo que permita la concentración
bactericida del agente en los tejidos antes de que se realice la incisión. El tratamiento fisiológico del paciente intraoperatorio incluye el mantenimiento de la euglucemia (glucosa
sérica <200 mg/dL) y normotermia, y la optimización de la oxigenación tisular.20
Control del origen
El precepto primario de la terapia de enfermedades infecciosas quirúrgicas consiste en el drenaje de todo el material purulento, el desbridamiento de todo el tejido y los
desechos desvitalizados y/o la eliminación de cuerpos extraños en el lugar de la infección, más la resolución de la causa subyacente de la infección.21 Esto se denomina
control del origen. Una muestra de fluidos purulentos, aislados y bloqueados (es decir, un absceso) requiere drenaje, ya sea quirúrgicamente o por inserción percutánea de
drenaje. Una fuente continua de contaminación (p. ej., perforación intestinal) o la presencia de una infección agresiva y de rápida propagación (p. ej., infección necrosante de
tejidos blandos) requiere invariablemente una intervención quirúrgica agresiva y conveniente, tanto para eliminar el material contaminado como el tejido infectado (p. ej.,
desbridamiento radical o amputación) y para eliminar la causa inicial de la infección (p. ej., resección intestinal). El retraso en la intervención quirúrgica, ya sea debido a un
diagnóstico erróneo o a la necesidad de estudios de diagnóstico adicionales, se asocia con un aumento de la morbilidad y una mortalidad ocasional. Otras modalidades de
tratamiento, como los agentes antimicrobianos, aunque fundamentales, son de importancia secundaria para la cirugía efectiva con respecto al tratamiento de infecciones
quirúrgicas. En raras ocasiones, si es que sucede alguna vez, se puede curar una infección quirúrgica agresiva sólo con la administración de antibióticos, y nunca frente a una
fuente continua de contaminación.22
Uso apropiado de antibióticos
En el cuadro 6–5 se muestra una clasificación de los agentes antimicrobianos, de sus mecanismos de acción y espectros de actividad. Como se analizó anteriormente, la profilaxis
consiste en la administración de un agente o agentes antimicrobianos antes del inicio de ciertos tipos específicos de procedimientos quirúrgicos, para reducir la cantidad de
microbios que ingresan al tejido o cavidad corporal. Los agentes se seleccionan de acuerdo con su actividad frente a los microbios que probablemente estén presentes en
el sitio quirúrgico según el conocimiento de la microbiota del hospedador. Por ejemplo, los pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva deben recibir profilaxis
antimicrobiana dirigida contra la flora de la piel, los aerobios gramnegativos y las bacterias anaeróbicas. Hay una amplia variedad de agentes que cumplen con los criterios de las
pautas recientemente publicadas.23
Cuadro 6–5
Antibióticos
CLASE ANTIBIÓTICA, NOMBRE MECANISMO DE

ORGANISMO
NOMBRE GENÉRICO COMERCIAL ACCIÓN
S. E. P.
S. pyogenes MSSA MRSA Enterococcus VRE ANAEROBIOS
epidermidis coli aeruginosa
Penicilinas Inhibidores de la
Downloaded 2022415 6:4 P Your IPsíntesis de la

is 186.123.112.82
CAPÍTULO 6: Infecciones quirúrgicas,pared celular
Robert E.(se
Bulander; David L. Dunn; Greg J. Beilman Page 9 / 34
unen a la proteína
de unión a la
penicilina)
ORGANISMO
NOMBRE GENÉRICO COMERCIAL ACCIÓN
S. Access ProvidedE.
by: P.
S. pyogenes MSSA MRSA Enterococcus VRE ANAEROBIOS
epidermidis coli aeruginosa
Penicilinas Inhibidores de la
síntesis de la
pared celular (se
unen a la proteína
de unión a la
penicilina)
Penicilina G 1 0 0 0 +/− 0 0 0 1
Nafcilina Nallpen, 1 1 0 +/− 0 0 0 0 0

Unipen
Piperacilina Pipracil 1 0 0 0 +/− 0 1 1 +/−
Combinaciones de Inhibidores de la
penicilina/inhibidor síntesis de la
d e βlactamasa pared
celular/inhibidores
de βlactamasa
Ampicilina/sulbactam Unasyn 1 1 0 +/− 1 +/− 1 0 1
Ticarcilina/clavulanato Timentin 1 1 0 +/− +/− 0 1 1 1
Piperacilina/tazobactam Zosyn 1 1 0 1 +/− 0 1 1 1
Cefalosporinas de Inhibidores de la
primera generación síntesis de la
pared celular
Cefazolina, cefalexina Ancef, Keflex 1 1 0 +/− 0 0 1 0 0
segunda generación síntesis de la
pared celular
Cefoxitina Mefoxin 1 1 0 +/− 0 0 1 0 1
Cefotetan Cefotan 1 1 0 +/− 0 0 1 0 1
Cefuroxima Ceftin 1 1 0 +/− 0 0 1 0 0
tercera y cuarta síntesis de la
generaciones pared celular
Ceftriaxona Rocephin 1 1 0 +/− 0 0 1 0 0
Ceftazidima Fortaz 1 +/− 0 +/− 0 0 1 1 0
Cefepima Maxipime 1 1 0 +/− 0 0 1 1 0
Cefotaxima Cefotaxime 1 1 0 +/− 0 0 1 +/− 0
Ceftarolina Teflaro 1 1 1 1 0 0 1 0 0
Carbapenemas Inhibidores de la
síntesis de la
pared celular
Imipenemcilastatina Primaxin 1 1 0 1 +/− 0 1 1 1
Meropenem2022415 6:4
Downloaded Merrem 1
P Your IP is 186.123.112.82 1 0 1 0 0 1 1 1
Ertapenem
©2022 Invanz Reserved. Terms of Use
McGraw Hill. All Rights 1 • Privacy Policy
1 0
• Notice •1Accessibility0 0 1 +/− 1
Aztreonam Azactam 0 0 0 0 0 0 1 1 0
Carbapenemas Inhibidores de la
síntesis de la UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
pared celular Access Provided by:
Imipenemcilastatina Primaxin 1 1 0 1 +/− 0 1 1 1
Meropenem Merrem 1 1 0 1 0 0 1 1 1
Ertapenem Invanz 1 1 0 1 0 0 1 +/− 1
Aztreonam Azactam 0 0 0 0 0 0 1 1 0
Aminoglucósidos Alteración de la
membrana celular,
unión e inhibición
de la subunidad
ribosomal 30S
Gentamicina 0 1 0 +/− 1 0 1 1 0
Tobramicina, amikacina 0 1 0 +/− 0 0 1 1 0
Fluoroquinolonas Inhiben la topo

isomerasa II y IV
(inhibición de la
síntesis de ADN)
Ciprofloxacina Cipro +/− 1 0 1 0 0 1 1 0
Levofloxacina Levaquin 1 1 0 1 0 0 1 +/− 0
Glucopéptidos Inhibición de la
síntesis de la
pared celular
(inhibición de la
síntesis de
peptidoglucanos)
Vancomicina Vancocin 1 1 1 1 1 0 0 0 0
Quinupristina Synercid Inhibe 2 sitios en 1 1 1 1 1 1 0 0 +/−

dalfopristina el ribosoma 50S
(inhibición de la
síntesis de
proteínas)
Linezolid Zyvox Inhibe la actividad 1 1 1 1 1 1 0 0 +/−

ribosomal 50S
Daptomicina Cubicin Se une a la 1 1 1 1 1 1 0 0 0

membrana
bacteriana,
produce
despolarización,
lisis
Rifampina Inhibe la 1 1 1 1 +/− 0 0 0 0

polimerasa RNA
dependiente de
ADN
Clindamicina Cleocin Inhibe la actividad 1 1 0 0 0 0 0 0 1

ribosomal 50S
Metronidazol Flagyl Producción de 0 0 0 0 0 0 0 0 1

intermedios
tóxicos (radicales
libres)
Macrólidos Inhiben la
actividad
ribosomal 50S
Clindamicina Cleocin Inhibe la actividad 1 1 0 0 0 UNIVERSIDAD
0 0 ADVENTISTA
0 1DE CHILE
ribosomal 50S Access Provided by:
Metronidazol Flagyl Producción de 0 0 0 0 0 0 0 0 1

intermedios
tóxicos (radicales
libres)
Macrólidos Inhiben la
actividad
ribosomal 50S
(inhibición de la
síntesis de
proteínas)
Eritromicina 1 +/− 0 +/− 0 0 0 0 0
Azitromicina Zithromax 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Claritromicina Biaxin 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Trimetoprim Bactrim, Inhibe los pasos +/− 1 0 /− 0 0 1 0 0

sulfametoxazol Septra secuenciales del
metabolismo del
folato
Tetraciclinas Se unen a la
unidad ribosomal
30S (inhibición de
la síntesis de
proteínas)
Minociclina Minocin 1 1 0 0 0 0 0 0 +/−
Doxiciclina Vibromycin 1 +/− 0 0 0 0 1 0 +/−=
Tigaciclina Tygacil 1 1 1 1 1 1 1 0 1
E. coli = Escherichia coli; MRSA (methicillinresistant Staphylococcus aureus) = Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; MSSA (methicillinsensitive S. aureus) = S. aureus sensible a la
meticilina; P. aeruginosa = Pseudomonas aeruginosa; S. epidermidis = Staphylococcus epidermidis; S. pyogenes = Streptococcus pyogenes; VRE (vancomycinresistant Enterococcus) =
Enterococcus resistente a la vancomicina.
1 = actividad confiable; +/− = actividad variable; 0 = sin actividad.
Las sensibilidades impresas aquí son generalizaciones. El médico debe confirmar los patrones de sensibilidad en el lugar donde se está tratando al paciente, ya que estos patrones pueden variar
ampliamente según la ubicación.
Por definición, la profilaxis se limita al tiempo previo y durante el procedimiento operatorio; en la gran mayoría de los casos, sólo se requiere una dosis única de antibiótico y sólo
para ciertos tipos de procedimientos (véase “Infecciones del sitio quirúrgico”). Sin embargo, los pacientes que se someten a procedimientos complejos y prolongados en los que
la duración de la operación excede la vida media del fármaco en suero deben recibir una dosis o dosis adicionales del agente antimicrobiano.23 No hay pruebas de que la
administración de dosis posoperatorias de un agente antimicrobiano proporcione beneficios adicionales, y esta práctica debe ser desalentada ya que es costosa y está asociada
con mayores tasas de resistencia a los medicamentos microbianos. Las pautas para la profilaxis se proporcionan en el cuadro 6–6.
Cuadro 6–6
Uso profiláctico de los antibióticos
SITIO ANTIBIÓTICO ALTERNATIVA (P. EJ., ALERGIA A LA PENICILINA)
Cirugía cardiovascular Cefazolina, cefuroxima Vancomicina, clindamicina
Zona gastroduodenal Cefazolina Clindamicina o vancomicina + aminoglucósido o aztreonam o

Intestino delgado no obstruido fluoroquinolona
Tracto biliar: procedimiento abierto, Cefazolina, cefoxitina, cefotetan, ceftriaxona, ampicilina Clindamicina o vancomicina + aminoglucósido o aztreonam o
laparoscopia de alto riesgo sulbactam fluoroquinolona
Downloaded 2022415 6:4 P Your IP is 186.123.112.82 Metronidazol + aminoglucósido o fluoroquinolona

Tracto
©2022 biliar: laparoscopia
McGraw de bajo riesgo
Hill. All Rights NingunoTerms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Reserved. Ninguno
Apendicectomía no complicada Cefoxitina, cefotetan, cefazolina + metronidazol Clindamicina + aminoglucósido o aztreonam o fluoroquinolona
Metronidazol + aminoglucósido o fluoroquinolona
Por definición, la profilaxis se limita al tiempo previo y durante el procedimiento operatorio; en la gran mayoría de los casos, sólo se requiere una dosis única de antibiótico y sólo
UNIVERSIDAD
para ciertos tipos de procedimientos (véase “Infecciones del sitio quirúrgico”). Sin embargo, los pacientes que se someten a procedimientos ADVENTISTA
complejos DE
y prolongados en CHILE
los que
Access Provided 23
la duración de la operación excede la vida media del fármaco en suero deben recibir una dosis o dosis adicionales del agente antimicrobiano. by:No hay pruebas de que la
administración de dosis posoperatorias de un agente antimicrobiano proporcione beneficios adicionales, y esta práctica debe ser desalentada ya que es costosa y está asociada
con mayores tasas de resistencia a los medicamentos microbianos. Las pautas para la profilaxis se proporcionan en el cuadro 6–6.
Cuadro 6–6
Uso profiláctico de los antibióticos
SITIO ANTIBIÓTICO ALTERNATIVA (P. EJ., ALERGIA A LA PENICILINA)
Cirugía cardiovascular Cefazolina, cefuroxima Vancomicina, clindamicina
Zona gastroduodenal Cefazolina Clindamicina o vancomicina + aminoglucósido o aztreonam o

Intestino delgado no obstruido fluoroquinolona
Tracto biliar: procedimiento abierto, Cefazolina, cefoxitina, cefotetan, ceftriaxona, ampicilina Clindamicina o vancomicina + aminoglucósido o aztreonam o
laparoscopia de alto riesgo sulbactam fluoroquinolona
Tracto biliar: laparoscopia de bajo riesgo Ninguno Ninguno
Apendicectomía no complicada Cefoxitina, cefotetan, cefazolina + metronidazol Clindamicina + aminoglucósido o aztreonam o fluoroquinolona
Cirugía colorrectal, intestino delgado Cefazolina o ceftriaxona más metronidazol, ertapenem, Clindamicina + aminoglucósido o aztreonam o fluoroquinolona,
obstruido cefoxitina, cefotetan, ampicilinasulbactam metronidazol + aminoglucósido o fluoroquinolona
Cabeza y cuello; limpia contaminada Cefazolina o cefuroxima + metronidazol, ampicilinasulbactam Clindamicina
Procedimientos neuroquirúrgicos Cefazolina Clindamicina, vancomicina
Cirugía ortopédica Cefazolina, ceftriaxona Clindamicina, vancomicina
Mamas, hernia Cefazolina Clindamicina, vancomicina
Tomado de Pieracci FM, Barie PS. Management of severe sepsis of abdominal origin. Scand J Surg. 2007;96(3):184–196.
La terapia empírica es el uso de agentes antimicrobianos cuando el riesgo de una infección quirúrgica es alto, en función del proceso de la enfermedad subyacente (p. ej.,
apendicitis rota) o cuando se ha producido una contaminación significativa durante la cirugía (p. ej., preparación inadecuada del intestino o derrame considerable de los
contenidos del colon). Obviamente, la profilaxis se fusiona con la terapia empírica en situaciones en las que el riesgo de infección aumenta notablemente debido a los hallazgos
quirúrgicos. La terapia empírica también se emplea a menudo en pacientes críticos en los que se ha identificado un sitio potencial de infección y se produce una sepsis grave o un
choque séptico. La terapia empírica debe limitarse a un curso corto de tratamiento (3 a 5 días) y debe reducirse tan pronto como sea posible basándose en los datos
microbiológicos (es decir, en ausencia de cultivos positivos) junto con mejoras en el curso clínico del paciente.
La terapia empírica puede unirse a la terapia de infección establecida en algunos pacientes. Sin embargo, entre los pacientes quirúrgicos, la manera en que se emplea la terapia,
particularmente en relación con el uso de datos microbiológicos (cultivo y patrones de sensibilidad a los antibióticos), difiere dependiendo de si la infección es monomicrobiana
o polibacteriana. Las infecciones monomicrobianas con frecuencia son infecciones hospitalarias que ocurren en pacientes posoperatorios, como infecciones de las vías
urinarias, neumonía o bacteriemia. La evidencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, taquipnea o conteo de leucocitos elevado) en tales
individuos, junto con evidencia de infección local (p. ej., un infiltrado en la radiografía de tórax más una tinción de Gram positiva en muestras de lavado broncoalveolar) deben
guiar al cirujano hacia el inicio de un tratamiento antibiótico empírico. Un enfoque apropiado para el tratamiento antimicrobiano consiste en una reducción terapéutica, donde la
selección antimicrobiana inicial es amplia, con una reducción de los agentes basadas en la respuesta del paciente y los resultados del cultivo. La selección inicial de
medicamentos debe basarse en la evidencia inicial (microbios grampositivos frente a microbios gramnegativos, levaduras), junto con patrones de sensibilidad farmacológica
específicos de la institución y la unidad. Es importante asegurarse de que la cobertura antimicrobiana elegida sea adecuada, ya que se ha demostrado que la demora en el
tratamiento antibiótico apropiado se asocia con aumentos significativos en la mortalidad. Un componente crítico de este enfoque es la recolección apropiada de muestras de
cultivo para permitir un análisis exhaustivo, ya que dentro de 48 a 72 horas los informes de sensibilidad y cultivo permitirán que el refinamiento del régimen de antibióticos
seleccione el agente más eficaz.
Aunque la principal modalidad terapéutica para tratar las infecciones quirúrgicas polimicrobianas es el control de la fuente, los agentes antimicrobianos desempeñan un papel
importante. Los resultados de los cultivos son de menor importancia en el manejo de este tipo de infecciones, ya que se ha demostrado repetidamente que sólo un grupo
limitado de microbios predomina en la infección establecida, seleccionados de un gran número presente en el momento de la contaminación inicial. Invariablemente, es difícil
identificar todos los microbios que comprenden el inóculo polimicrobiano inicial. Por este motivo el régimen de antibióticos no debe modificarse únicamente sobre la base de la
información del cultivo, ya que es menos importante que el curso clínico del paciente. Siempre que se proporcione una cobertura de amplio espectro para microbios aerobios y
anaerobios, un empeoramiento del curso clínico del paciente debe indicar al cirujano que investigue si se ha logrado un control efectivo de la fuente.24 La duración de la
administración de antibióticos debe decidirse en el momento en que se prescribe el régimen farmacológico. Como se mencionó anteriormente, la profilaxis se limita a una dosis
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la incisión. La terapia empírica debe limitarse a 3 a 5 días o menos y debe reducirse si no se revela la presencia de un sitio local
o una infección sistémica.25 De hecho, el uso prolongado de la terapia antibiótica empírica en pacientes críticamente negativos con enfermedad se asocia con aumento de la
mortalidad, resaltando la necesidad de interrumpir el tratamiento cuando no hay evidencia probada de infección.26
La terapia para infecciones monomicrobianas sigue las pautas estándar: 3 a 5 días para las UTI, 7 a 8 días para la neumonía y 7 a 14 días para la bacteriemia. Los ciclos más
Aunque la principal modalidad terapéutica para tratar las infecciones quirúrgicas polimicrobianas es el control de la fuente, los agentes antimicrobianos desempeñan un papel
importante. Los resultados de los cultivos son de menor importancia en el manejo de este tipo de infecciones, ya que se ha demostrado repetidamente que sólo un grupo
limitado de microbios predomina en la infección establecida, seleccionados de un gran número presente en el momento de la contaminación inicial. Invariablemente, es difícil
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identificar todos los microbios que comprenden el inóculo polimicrobiano inicial. Por este motivo el régimen de antibióticos no debe modificarse únicamente sobre la base de la
información del cultivo, ya que es menos importante que el curso clínico del paciente. Siempre que se proporcione una cobertura de amplio espectro para microbios aerobios y
anaerobios, un empeoramiento del curso clínico del paciente debe indicar al cirujano que investigue si se ha logrado un control efectivo de la fuente.24 La duración de la
administración de antibióticos debe decidirse en el momento en que se prescribe el régimen farmacológico. Como se mencionó anteriormente, la profilaxis se limita a una dosis
única administrada inmediatamente antes de crear la incisión. La terapia empírica debe limitarse a 3 a 5 días o menos y debe reducirse si no se revela la presencia de un sitio local
o una infección sistémica.25 De hecho, el uso prolongado de la terapia antibiótica empírica en pacientes críticamente negativos con enfermedad se asocia con aumento de la
mortalidad, resaltando la necesidad de interrumpir el tratamiento cuando no hay evidencia probada de infección.26
La terapia para infecciones monomicrobianas sigue las pautas estándar: 3 a 5 días para las UTI, 7 a 8 días para la neumonía y 7 a 14 días para la bacteriemia. Los ciclos más
prolongados de terapia en este contexto no dan como resultado un mejor cuidado y se asocian con un mayor riesgo de superinfección por organismos resistentes.27,28,29 Existe
cierta evidencia de que la medición y el seguimiento de las tendencias de procalcitonina sérica en un contexto infeccioso permiten el cese temprano de los antibióticos sin
disminución en la tasa de cura clínica.30 La terapia con antibióticos para osteomielitis, endocarditis o infecciones protésicas en las que es peligroso extirpar el dispositivo,
consiste en ciclos de tratamiento prolongados de 6 a 12 semanas. Los agentes específicos se seleccionan según el análisis del grado en que el organismo muere in vitro utilizando
la concentración inhibitoria mínima (CIM, mínimum inhibitory concentration) de un inóculo puro estándar de 105 CFU/mL del organismo aislado del sitio de la infección o del
torrente sanguíneo. Las sensibilidades se informan en relación con el nivel en sangre que alcanza cada antibiótico en un panel de agentes. Se debe seleccionar el agente menos
tóxico y menos costoso al que el organismo es más sensible. La infección grave o descendente puede requerir terapia con dos o más agentes, particularmente si el causante es un
patógeno resistente a múltiples fármacos, limitando las opciones terapéuticas a los medicamentos a los que el organismo sólo es moderadamente sensible. Comúnmente un
agente puede administrarse por vía intravenosa durante 1 a 2 semanas, seguido de un tratamiento con un medicamento oral. Sin embargo, esto sólo debe realizarse en pacientes
que demuestren una mejoría clínica progresiva, y el agente oral también debe ser capaz de alcanzar niveles séricos elevados (p. ej., fluoroquinolonas).
Las directrices de 2016 de la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (Surgical Infection Society) sobre el tratamiento de la infección intraabdominal recomiendan una duración de
antibióticos de no más de 24 horas en pacientes con perforación traumática del intestino que reciben tratamiento quirúrgico dentro de las 12 horas, perforaciones
gastroduodenales operadas dentro de las 24 horas, intestino isquémico no perforado, y apendicitis aguda gangrenosa o colecistitis sin perforación. Una infección intraperitoneal
más extensa (apendicitis perforada, por ejemplo) debe tener un tratamiento limitado a 4 días. Los pacientes con un mayor grado de contaminación pueden requerir tratamientos
más prolongados; como en todas las facetas de la práctica clínica, el plan terapéutico debe ser individualizado para el paciente. En las últimas fases del tratamiento antibiótico
posoperatorio de la infección intraabdominal grave, la ausencia de un conteo elevado de glóbulos blancos (WBC), la ausencia de formas en banda de PMN en el frotis periférico, y
la falta de fiebre (<38 °C [100.5 °F]) proporciona una garantía casi total de que la infección ha sido erradicada.31 También hay datos emergentes que sugieren que seguir el nivel de
procalcitonina de un paciente puede proporcionar al médico información útil sobre si la infección se ha resuelto y permite un cese más rápido de la terapia.32,33 Los pacientes
que no mejoran con 5 a 7 días de terapia con antibióticos deben ser reevaluados para determinar el control inadecuado de la fuente o una nueva fuente de infección
extraabdominal.
La alergia a los agentes antimicrobianos debe considerarse antes de prescribirlos. Primero, es importante determinar si un paciente ha tenido algún tipo de reacción alérgica
asociada con la administración de un antibiótico en particular. Sin embargo, se debe tener cuidado para asegurarse de que la reacción supuesta consiste en síntomas y signos
alérgicos verdaderos, como urticaria, broncoespasmo u otras manifestaciones similares, en lugar de indigestión o náuseas. La alergia a la penicilina es bastante común, la
incidencia reportada varía de 0.7 a 10%. Aunque evitar el uso de cualquier fármaco β lactámico es apropiado en pacientes que manifiestan reacciones alérgicas significativas a las
penicilinas, la incidencia de reactividad cruzada parece ser baja para todos los agentes relacionados, con 1% de reactividad cruzada para carbapenemas, 5 a 7% de reactividad
cruzada para las cefalosporinas, y reactividad cruzada extremadamente pequeña o inexistente para las monobactamas.34
Las manifestaciones alérgicas graves, como la anafilaxis, a una clase específica de agentes, generalmente impiden el uso de cualquier agente de esa clase excepto en
circunstancias en las que el uso de un determinado medicamento representa una medida para salvar vidas. En algunos centros los pacientes se someten a pruebas intradérmicas
utilizando una solución diluida de un antibiótico en particular para determinar si una reacción alérgica grave sería provocada por la administración parenteral. Una vía, que
incluye dichas pruebas intradérmicas, ha sido efectiva en la reducción del uso de vancomicina a 16% en pacientes quirúrgicos con alergia reportada a la penicilina.35 Este tipo de
prueba rara vez se emplea porque es más sencillo seleccionar una clase alternativa de agente. En caso de que sea necesario administrar un agente específico al que el paciente es
alérgico se puede llevar a cabo una desensibilización con dosis progresivas más altas de antibióticos, siempre que las pruebas iniciales no causen manifestaciones alérgicas
graves.
El uso indebido de agentes antimicrobianos es rampante tanto en el entorno hospitalario como en el ambulatorio, y se asocia con un enorme impacto financiero en los costos de
atención médica, reacciones adversas debido a la toxicidad y alergia a los medicamentos, la aparición de nuevas infecciones como la colitis por Clostridium difficile, y desarrollo
de resistencia farmacológica múltiple entre patógenos intrahospitalarios. Cada uno de estos factores se ha relacionado directamente con la administración general de
medicamentos. Se ha estimado que en Estados Unidos se gastan más de $20 mil millones en antibióticos cada año.36 El profesional responsable limita la profilaxis al periodo
necesario durante el procedimiento quirúrgico, no convierte la profilaxis en terapia empírica, excepto en condiciones bien definidas, establece la duración de la terapia con
antibióticos desde el principio, reduce la administración de antibióticos cuando la evidencia clínica y microbiológica no respalda la presencia de una infección, y limita la terapia a
un curso corto en todos los casos posibles. El tratamiento prolongado asociado con drenajes y tubos no ha demostrado ser beneficioso.
INFECCIONES IMPORTANTES EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

Infecciones del sitio quirúrgico
Las infecciones del sitio quirúrgico (SSI) son infecciones de los tejidos, órganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la realización de un procedimiento invasivo.
Las SSI se clasifican en infecciones incisionales y de órganos/espacio, y las primeras se subclasifican en las categorías superficiales (limitadas a la piel y tejido subcutáneo) y de
incisión profunda.37,38 El desarrollo de las SSI se relaciona con tres factores: a) el grado de contaminación microbiana de la herida durante la cirugía; b) la duración del
procedimiento, c) factores del
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is como diabetes, desnutrición, obesidad, supresión inmune, y una serie de otros estados de enfermedad subyacentes. El cuadro
186.123.112.82
CAPÍTULO
6–7 enumera los6:factores
Infecciones quirúrgicas,
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cirujano McGrawque
Hill.está
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y la abre. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cuadro 6–7
Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones del sitio quirúrgico
INFECCIONES IMPORTANTES EN PACIENTES QUIRÚRGICOS
Infecciones del sitio quirúrgico
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Las infecciones del sitio quirúrgico (SSI) son infecciones de los tejidos, órganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la realización de un procedimiento invasivo.
Las SSI se clasifican en infecciones incisionales y de órganos/espacio, y las primeras se subclasifican en las categorías superficiales (limitadas a la piel y tejido subcutáneo) y de
incisión profunda.37,38 El desarrollo de las SSI se relaciona con tres factores: a) el grado de contaminación microbiana de la herida durante la cirugía; b) la duración del
procedimiento, y c) factores del hospedador tales como diabetes, desnutrición, obesidad, supresión inmune, y una serie de otros estados de enfermedad subyacentes. El cuadro
6–7 enumera los factores de riesgo para el desarrollo de las SSI. Por definición, una SSI incisional se ha producido si una herida quirúrgica drena material purulento o si el
cirujano considera que está infectada y la abre.
Cuadro 6–7
Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones del sitio quirúrgico
Factores del paciente

Edad avanzada
Inmunosupresión
Obesidad
Diabetes mellitus
Proceso inflamatorio crónico
Desnutrición
Hábito de fumar
Insuficiencia renal
Enfermedad vascular periférica
Anemia
Radiación
Enfermedad crónica de la piel
Estado portador (p. ej., portador crónico de estafilococos)
Operación reciente
Factores locales
Abierto comparado con cirugía laparoscópica
Mala preparación de la piel
Contaminación de instrumentos
Profilaxis antibiótica inadecuada
Procedimiento prolongado
Necrosis del tejido local
Transfusión de sangre
Hipoxia, hipotermia
Factores microbianos
Hospitalización prolongada (que conduce a infección por microorganismos intrahospitalarios)
Secreción de toxinas
Resistencia a la eliminación (p. ej., formación de cápsulas)
Las heridas quirúrgicas se clasifican según la magnitud de la carga bacteriana en el momento de la cirugía (cuadro 6–8).39 Las heridas limpias (clase I) incluyen aquellas en las que
no hay infección; sólo la microbiota de la piel puede potencialmente contaminar la herida y no se ingresa a las vísceras huecas que contienen microbios. Las heridas de clase I D
son similares, salvo que en estas se inserta un dispositivo protésico (p. ej., una malla o una válvula). Las heridas limpias/contaminadas (clase II) incluyen aquellas en las que se
abre una víscera hueca, como las vías respiratorias, alimentarias o genitourinarias, con flora bacteriana autóctona en circunstancias controladas sin derrames significativos de
contenido.
Cuadro 6–8
Clasificaciones de herida, procedimientos representativos y tasas de infección esperadas
TASAS DE INFECCIÓN
CLASES DE HERIDAS EJEMPLOS DE CASOS
ESPERADAS
Limpia (clase I) Reparación de hernia, biopsia de mama 1–2%
Limpia/contaminada (clase Colecistectomía, cirugía GI electiva (no colon) 2.1–9.5%

II)
Limpia/contaminada (clase Cirugía colorrectal 4–14%

II)
Contaminada (clase III) Traumatismo con penetración abdominal, lesión grande de tejido, enterotomía durante la obstrucción 3.4–13.2%
intestinal
Sucia (clase IV) Diverticulitis perforada, infecciones necrotizantes de tejidos blandos 3.1–12.8%
Las heridas quirúrgicas se clasifican según la magnitud de la carga bacteriana en el momento de la cirugía (cuadro 6–8).39 Las heridas limpias (clase I) incluyen aquellas en las que
UNIVERSIDAD
no hay infección; sólo la microbiota de la piel puede potencialmente contaminar la herida y no se ingresa a las vísceras huecas que ADVENTISTA
contienen microbios. DE
Las heridas de CHILE
clase ID
son similares, salvo que en estas se inserta un dispositivo protésico (p. ej., una malla o una válvula). Las heridas limpias/contaminadas (clase II)
Access Provided by:incluyen aquellas en las que se
abre una víscera hueca, como las vías respiratorias, alimentarias o genitourinarias, con flora bacteriana autóctona en circunstancias controladas sin derrames significativos de
contenido.
Cuadro 6–8
Clasificaciones de herida, procedimientos representativos y tasas de infección esperadas
TASAS DE INFECCIÓN
CLASES DE HERIDAS EJEMPLOS DE CASOS
ESPERADAS
Limpia (clase I) Reparación de hernia, biopsia de mama 1–2%
Limpia/contaminada (clase Colecistectomía, cirugía GI electiva (no colon) 2.1–9.5%

II)
Limpia/contaminada (clase Cirugía colorrectal 4–14%

II)
Contaminada (clase III) Traumatismo con penetración abdominal, lesión grande de tejido, enterotomía durante la obstrucción 3.4–13.2%
intestinal
Sucia (clase IV) Diverticulitis perforada, infecciones necrotizantes de tejidos blandos 3.1–12.8%
Si bien los casos colorrectales electivos se han incluido de forma clásica como de clase II, varios estudios en la última década han documentado tasas más altas de SSI (9–25%). Un
estudio los identificó con dos tercios de las infecciones que se presentaron después del alta hospitalaria, destacando la necesidad de un seguimiento cuidadoso de estos
pacientes.40 La infección también es más común en los casos que involucran la entrada al espacio rectal.41 En un estudio reciente de mejora en la calidad de un solo centro que
utilizó una estrategia multidisciplinaria, un grupo de médicos demostró la capacidad para reducir las SSI de 9.8 a 4%.42
Las heridas contaminadas (clase III) incluyen heridas abiertas accidentales recientes después de la lesión, aquellas con una introducción extensa de bacterias en un área
normalmente estéril del cuerpo debido a faltas importantes en la técnica estéril (p. ej., masaje cardiaco abierto), gran derrame de contenidos viscerales como los del intestino, o
incisión a través de tejido inflamado, aunque no purulentos. Las heridas sucias (clase IV) incluyen heridas traumáticas en las que se ha producido un retraso significativo en el
tratamiento y en el que hay tejido necrótico, aquellas creadas en presencia de una infección manifiesta como lo demuestra la presencia de material purulento, y aquellas creadas
para acceder a una víscera perforada acompañada de un alto grado de contaminación. La microbiología de las SSI es un reflejo de la microbiota del hospedador inicial, de modo
que las SSI que siguen a la creación de una herida de clase I son causadas invariablemente por microbios de la piel que se encuentran en esa parte del cuerpo, mientras que las
SSI posteriores a una herida de clase II que se produjo para realizar una resección de colon electiva puede ser causada por microbios de la piel o por microbiota colónica o por
ambos.
El manejo quirúrgico de la herida es un factor determinante de la propensión a desarrollar una SSI. En individuos sanos, las heridas de clases I y II pueden cerrarse
principalmente, mientras que el cierre de la piel de las heridas de clases III y IV se asocia con altas tasas de SSI incisional (−25–50%). Las partes superficiales de estos últimos tipos
de heridas deben dejarse taponadas y abiertas, y curarse por segunda intención, aunque el uso selectivo del cierre primario retardado se ha asociado con una reducción en las
tasas de SSI incisionables.43 Un ejemplo claro basado en datos de ensayos clínicos son que las heridas de clase III en pacientes sanos sometidos a apendicectomía por apendicitis
perforada o gangrenosa pueden cerrarse desde el inicio siempre que se administre un tratamiento antibiótico dirigido contra aerobios y anaerobios. Esta práctica lleva a tasas de
SSI de aproximadamente 3 a 4%.44
Investigaciones recientes han estudiado el efecto de maniobras adicionales en un intento de reducir aún más la tasa de SSI. Los efectos adversos de la hiperglucemia en la
función de los glóbulos blancos se han descrito bien.45 Varios estudios en pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugía describen un mayor riesgo de SSI en pacientes con
hiperglucemia, y las pautas de 2017 de los CDC para la prevención de infecciones en el sitio quirúrgico recomiendan mantener la glucosa en sangre <200 mg/dL (11.1 mM/L) en
todos los pacientes durante el periodo perioperatorio.46,47,48
Los efectos respectivos de la temperatura corporal y el nivel de oxígeno inhalado durante la cirugía sobre las tasas de SSI también se han estudiado, y tanto la hipotermia como la
hipoxia durante la cirugía se asocian con una mayor tasa de SSI. Existe evidencia contradictoria con respecto a si el suministro de niveles más altos de oxígeno inhalado a
pacientes perioperatorios reduce la tasa de SSI. Aunque un estudio inicial proporcionó pruebas de que los pacientes que recibieron altos niveles de oxígeno inhalado durante la
cirugía colorrectal desarrollaron menos SSI,49 un metaanálisis posterior sugirió que el beneficio general es pequeño y puede que no justifique su uso.50 Sin embargo, las pautas
de 2017 de los CDC recomiendan la administración de un aumento de la FiO2 durante la cirugía y después de la extubación en pacientes con función pulmonar normal que reciben
anestesia general, ya que ha habido algunas evidencias de beneficios.20,51 Se necesita una evaluación adicional a través de estudios multicéntricos antes de la implementación de
la hiperoxia como un tratamiento estándar, pero está claro que la hipotermia y la hipoxia intraoperatorias deben prevenirse.
La terapia eficaz para las SSI incisionales consiste únicamente en incisión y drenaje sin el uso adicional de antibióticos. La terapia con antibióticos se reserva para pacientes en los
que hay evidencia de celulitis significativa o que simultáneamente manifiestan un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La herida abierta a menudo se deja curar por
segunda intención, y los apósitos se cambian según lo considere apropiado el equipo clínico. El uso de antibióticos y antisépticos tópicos para mejorar la cicatrización de heridas
aún no se ha comprobado, aunque los estudios anecdóticos indican su utilidad potencial en heridas complejas que no se curan con medidas de rutina.52 A pesar de la escasez de
estudios prospectivos, el cierre asistido por vacío se utiliza cada vez más en el tratamiento de heridas abiertas grandes y complejas, y pueden aplicarse a heridas en lugares
difíciles de manejar con apósitos (fig. 6–1).53,54 También se debe considerar la obtención de cultivos de heridas en pacientes que desarrollan SSI y que han sido hospitalizados o
residen en instalaciones de cuidados a largo plazo debido a la creciente incidencia de infecciones causadas por organismos resistentes a múltiples fármacos.
Figura 6–1.
la hiperoxia como un tratamiento estándar, pero está claro que la hipotermia y la hipoxia intraoperatorias deben prevenirse.
La terapia eficaz para las SSI incisionales consiste únicamente en incisión y drenaje sin el uso adicional de antibióticos. La terapia con antibióticos se reserva para pacientes en los
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que hay evidencia de celulitis significativa o que simultáneamente manifiestan un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La herida abierta a menudo se deja curar por
segunda intención, y los apósitos se cambian según lo considere apropiado el equipo clínico. El uso de antibióticos y antisépticos tópicos para mejorar la cicatrización de heridas
aún no se ha comprobado, aunque los estudios anecdóticos indican su utilidad potencial en heridas complejas que no se curan con medidas de rutina.52 A pesar de la escasez de
estudios prospectivos, el cierre asistido por vacío se utiliza cada vez más en el tratamiento de heridas abiertas grandes y complejas, y pueden aplicarse a heridas en lugares
difíciles de manejar con apósitos (fig. 6–1).53,54 También se debe considerar la obtención de cultivos de heridas en pacientes que desarrollan SSI y que han sido hospitalizados o
residen en instalaciones de cuidados a largo plazo debido a la creciente incidencia de infecciones causadas por organismos resistentes a múltiples fármacos.
Figura 6–1.
Tratamiento con presión negativa en la herida de un paciente después de la amputación por gangrena húmeda (A) y en un paciente con fístula enterocutánea (B). Es posible
adaptar estos apósitos para acomodarse a la anatomía difícil y brindar un cuidado adecuado de las heridas, al tiempo que reduce la frecuencia del cambio de apósitos. Es
importante evaluar la herida bajo estos apósitos si el paciente muestra signos de sepsis con una fuente no identificada, ya que el aparato de succión oculta pistas típicas de la
sepsis en la herida, como el olor y el drenaje.
En Estados Unidos los hospitales deben realizar una vigilancia para el desarrollo de las SSI durante un periodo de 30 días después del procedimiento operatorio.55 Dicha
vigilancia se ha asociado con una mayor conciencia y una reducción en las tasas de SSI, probablemente debido en gran medida al impacto de la observación y la promoción de la
adhesión a normas de atención adecuadas. A partir de 2012 todos los hospitales que reciben reembolsos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, Centers for
Medicare & Medicaid Services) están obligados a informar las SSI.
Un reciente refinamiento de los índices de riesgo se ha implementado a través de la Red Nacional de Seguridad y Salud (National Healthcare Safety Network), un sistema de
vigilancia seguro y basado en la web, utilizado por los CDC para la vigilancia de infecciones asociadas con la atención médica. Este refinamiento utilizó datos reportados desde
847 hospitales que abarcaron casi un millón de pacientes durante un periodo de 2 años para desarrollar índices de riesgo de procedimientos específicos para SSI.56
Las SSI se asocian con una morbilidad considerable y con letalidad ocasional, así como con costos sustanciales de atención de la salud e inconvenientes e insatisfacción para el
paciente.57 Varias organizaciones de atención de salud en Estados Unidos están interesadas en evaluar el desempeño de los hospitales y médicos con respecto a la
implementación de procesos que apoyan la entrega de normas de cuidado. Un proceso importante de interés es la reducción de las SSI, ya que la morbilidad (y el costo
subsecuente) de esta complicación es alta. Varias de estas organizaciones se mencionan en el cuadro 6–9. En esta área se han desarrollado y difundido pautas apropiadas que
incorporan los principios analizados anteriormente.58 Sin embargo, los observadores han notado que la adherencia a estas guías ha sido deficiente.59 La mayoría de los expertos
cree que una mejor adherencia a las recomendaciones de prácticas basadas en evidencia y la implementación de sistemas de atención con salvaguardias redundantes resultará
en una reducción de las complicaciones quirúrgicas y mejores resultados para el paciente. Más importante aún, el CMS, el mayor pagador de seguros a terceros en Estados
Unidos ha requerido que los hospitales informen sobre muchos procesos relacionados con la reducción de infecciones quirúrgicas, incluido el uso adecuado de antibióticos
perioperatorios. Esta información, que es reportada públicamente por los hospitales, ha conducido a una mejora significativa en las tasas informadas de estas medidas de
procesos. Sin embargo, el efecto de este enfoque en la incidencia de SSI no se conoce en este momento.
Cuadro 6–9
Organizaciones dedicadas a la mejoría de la calidad que resultan de interés para los cirujanos en Estados Unidos
ABREVIATURA ORGANIZACIÓN SITIO WEB
NSQIP Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica (National Surgical Quality Improvement Program) acsnsqip.org
IHI Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica (Institute for Healthcare Improvement) www.ihi.org
CMS Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services) www.medicare.gov
www.cms.gov/
NCQA Comité Nacional de Garantía de Calidad (National Committee for Quality Assurance) www.ncqa.org
SIS Sociedad contra las Infecciones Quirúrgicas (Surgical Infection Society) www.sisna.org
CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html
Infecciones
Downloaded intraabdominales
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La contaminación
©2022 McGrawmicrobiana de la cavidad
Hill. All Rights peritoneal
Reserved. of Useperitonitis
se denomina
Terms infección
• PrivacyoPolicy intraabdominal
• Notice y se clasifica según su etiología. La peritonitis bacteriana primaria
• Accessibility
ocurre cuando los microbios invaden los confines normalmente estériles de la cavidad peritoneal a través de la diseminación hematógena desde una fuente distante de infección
o por inoculación directa. Este proceso es más común entre los pacientes que retienen grandes cantidades de líquido peritoneal debido a la ascitis y entre los individuos que
SIS Sociedad contra las Infecciones Quirúrgicas (Surgical Infection Society) www.sisna.org
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CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html
Infecciones intraabdominales
La contaminación microbiana de la cavidad peritoneal se denomina peritonitis o infección intraabdominal y se clasifica según su etiología. La peritonitis bacteriana primaria
ocurre cuando los microbios invaden los confines normalmente estériles de la cavidad peritoneal a través de la diseminación hematógena desde una fuente distante de infección
o por inoculación directa. Este proceso es más común entre los pacientes que retienen grandes cantidades de líquido peritoneal debido a la ascitis y entre los individuos que
reciben tratamiento para la insuficiencia renal mediante diálisis peritoneal. Estas infecciones son invariablemente monobacterianas y rara vez requieren intervención quirúrgica.
El diagnóstico se establece basándose en la identificación de los factores de riesgo como se señaló anteriormente, examen físico revela sensibilidad difusa y vigilancia sin
hallazgos localizados, ausencia de una fuente de infección tratable quirúrgicamente en un estudio de imagen, y la presencia de más de 250 neutrófilos/mL en fluido obtenido
mediante paracentesis.60 Los cultivos demostrarán típicamente la presencia de organismos grampositivos en pacientes sometidos a diálisis peritoneal. En pacientes sin este
factor de riesgo los organismos etiológicos más comunes son E. coli, K. pneumoniae y S. pneumoniae. El tratamiento consiste en la administración de un antimicótico al cual el
organismo es sensible; a menudo se requieren de 14 a 21 días de terapia. La eliminación de dispositivos permanentes, si están presentes, puede ser necesaria para una terapia
eficaz de infecciones recurrentes.
La peritonitis bacteriana secundaria ocurre después de la contaminación de la cavidad peritoneal debido a la perforación o inflamación extensa e infección de un órgano
intraabdominal. Los ejemplos incluyen apendicitis, perforación de cualquier porción del tracto gastrointestinal o diverticulitis. Como se señaló anteriormente, la terapia efectiva
requiere control del origen para resecar o reparar el órgano enfermo; desbridamiento de tejido necrótico o infectado y con restos; y la administración de agentes
antimicrobianos dirigidos contra aerobios y anaerobios.61 Este tipo de régimen antibiótico debe elegirse porque en la mayoría de los pacientes no se puede establecer un
diagnóstico preciso hasta que se realiza una laparotomía exploratoria, y la forma más mórbida de este proceso patológico es la perforación colónica debido a la gran cantidad de
microbios presentes. Para este propósito se puede utilizar una combinación de agentes o agentes individuales con un amplio espectro de actividad; la conversión de un control
parenteral a uno oral cuando el íleo del paciente se resuelve proporciona resultados similares a los obtenidos con los antibióticos intravenosos. El control efectivo del origen y la
terapia con antibióticos se asocian con bajas tasas de fracaso y una tasa de mortalidad de aproximadamente 5 a 6%; la incapacidad para controlar el origen de infección se asocia
con una mortalidad superior a 40%.62
La tasa de respuesta al control efectivo de la fuente y el uso de antibióticos apropiados se ha mantenido aproximadamente entre 70 a 90% durante las últimas décadas.63 Los
pacientes en quienes falla la terapia estándar desarrollan típicamente uno o más de los siguientes: un absceso intraabdominal, filtración de una anastomosis gastrointestinal que
conduce a peritonitis posoperatoria o peritonitis terciaria (persistente). Esta última es una entidad poco conocida, que es más común en pacientes inmunodeprimidos en los que
las defensas peritoneales del hospedador no eliminan o secuestran de manera efectiva la infección peritoneal microbiana secundaria inicial. Comúnmente se identifican
microbios tales como E. faecalis y faecium, S. epidermidis, C. albicans y P. aeruginosa, casi siempre combinados, y su presencia puede deberse a su falta de sensibilidad al
régimen antibiótico inicial, junto con una actividad disminuida de las defensas del hospedador. Desafortunadamente, incluso con una terapia eficaz con agentes
antimicrobianos, este proceso patológico se asocia con tasas de mortalidad superiores a 50%.64
Anteriormente, la presencia de un absceso intraabdominal requería la reexploración quirúrgica y el drenaje. Hoy en día, la gran mayoría de estos abscesos se puede diagnosticar
de manera efectiva mediante técnicas de imágenes de tomografía computarizada (TC, computed tomographic) abdominal y drenar por vía percutánea. La intervención quirúrgica
está reservada para aquellos individuos que albergan abscesos múltiples, los que tienen abscesos cerca de estructuras vitales tales que el drenaje percutáneo sería peligroso, y
aquellos en quienes se identifica una fuente de contaminación en curso (p. ej., fuga entérica). La necesidad de la terapia con agentes antimicrobianos y las pautas precisas que
dictan la duración del drenaje con catéter no se han establecido. Un curso corto (de 3 a 5 días) de antibióticos que posean actividad aeróbica y anaeróbica parece razonable
siempre que el paciente tenga una buena respuesta clínica al tratamiento; la mayoría de los especialistas deja el catéter de drenaje in situ hasta que esté claro que el colapso de la
cavidad ha ocurrido, la salida es inferior a 10–20 mL/d, no hay evidencia de una fuente continua de contaminación y la condición clínica del paciente ha mejorado.33
Infecciones de órgano específico
Los abscesos hepáticos son raros y actualmente se presentan en aproximadamente 15 por cada 100 000 ingresos hospitalarios en Estados Unidos. Los abscesos piógenos
representan aproximadamente 80% de los casos, y el restante 20% se divide equitativamente entre formas parasitarias y fúngicas.65 Anteriormente, los abscesos hepáticos
piógenos se debían principalmente a la pileflebitis causada por apendicitis descuidada o diverticulitis. Hoy en día, la manipulación del tracto biliar para tratar una variedad de
enfermedades se ha convertido en una causa más común, aunque en casi 50% de los pacientes no se identifica ninguna causa. Las bacterias aeróbicas más comunes identificadas
en series recientes incluyen E. coli, K. pneumoniae y otros bacilos entéricos, enterococos y Pseudomonas spp., mientras que las bacterias anaeróbicas más comunes son
Bacteroides spp., estreptococos anaeróbicos y Fusobacterium spp. La C. albicans y otras levaduras relacionadas causan la mayoría de los abscesos hepáticos por hongos. Deben
tomarse muestras de los abscesos múltiples (<1 cm) y tratarlos con un ciclo de antibióticos durante 4 a 6 semanas. Los abscesos más grandes generalmente son susceptibles de
drenaje percutáneo, con parámetros para la terapia con antibióticos y para la eliminación de dicho drenaje similares a los mencionados anteriormente. Los abscesos esplénicos
son extremadamente raros y se tratan de manera similar. Los abscesos hepáticos o esplénicos que recidivan pueden requerir intervención quirúrgica —destapar— y
marsupialización o esplenectomía, respectivamente.
Las infecciones pancreáticas secundarias (p. ej., necrosis pancreática infectada o absceso pancreático) ocurren en aproximadamente 10 a 15% de los pacientes que desarrollan
pancreatitis grave con necrosis. El tratamiento quirúrgico de este trastorno fue introducido por Bradley y Allen, quienes notaron mejoras significativas en los resultados para los
pacientes que se sometieron a un desbridamiento pancreático repetido por necrosis pancreática infectada.66 El cuidado de los pacientes con pancreatitis aguda grave incluye
estadificación con una exploración mediante CT helicoidal dinámica intensificada con contraste para evaluar la extensión de la pancreatitis (a menos que exista una disfunción
renal significativa, en cuyo caso se debe evitar el empleo del material de contraste) junto con el uso de uno de varios sistemas de puntuación de pronóstico. Los pacientes que
presentan signos clínicos de inestabilidad (p. ej., oliguria, hipoxemia, reanimación con gran volumen de líquidos) deben ser controlados cuidadosamente en la ICU y deben
someterse a un examen de seguimiento con CT de contraste cuando la función renal se haya estabilizado para evaluar el desarrollo de complicaciones pancreáticas locales (fig.
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El uso de rutina 6:4 P profilácticos
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prevenir la necrosis pancreática infectada no está indicado. La alimentación enteral temprana con tubos de alimentación
CAPÍTULO 6:
nasoyeyunales Infecciones
colocados quirúrgicas,
más allá Robert
del ligamento E.se
de Treitz Bulander; David
ha asociado con unL.menor
Dunn; Greg J.deBeilman
desarrollo necrosis pancreática infectada, posiblemente debido a una Page 18 / 34
disminución en
la translocación intestinal de bacterias.67,68
Figura 6–2.
Las infecciones pancreáticas secundarias (p. ej., necrosis pancreática infectada o absceso pancreático) ocurren en aproximadamente 10 a 15% de los pacientes que desarrollan
pancreatitis grave con necrosis. El tratamiento quirúrgico de este trastorno fue introducido por Bradley y Allen, quienes notaron mejoras significativas en los resultados para los
pacientes que se sometieron a un desbridamiento pancreático repetido por necrosis pancreática infectada.66 El cuidado de los pacientes con pancreatitis aguda grave incluye
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estadificación con una exploración mediante CT helicoidal dinámica intensificada con contraste para evaluar la extensión de la pancreatitis (a menos que exista una disfunción
renal significativa, en cuyo caso se debe evitar el empleo del material de contraste) junto con el uso de uno de varios sistemas de puntuación de pronóstico. Los pacientes que
presentan signos clínicos de inestabilidad (p. ej., oliguria, hipoxemia, reanimación con gran volumen de líquidos) deben ser controlados cuidadosamente en la ICU y deben
someterse a un examen de seguimiento con CT de contraste cuando la función renal se haya estabilizado para evaluar el desarrollo de complicaciones pancreáticas locales (fig.
6–2). El uso de rutina de antibióticos profilácticos para prevenir la necrosis pancreática infectada no está indicado. La alimentación enteral temprana con tubos de alimentación
nasoyeyunales colocados más allá del ligamento de Treitz se ha asociado con un menor desarrollo de necrosis pancreática infectada, posiblemente debido a una disminución en
la translocación intestinal de bacterias.67,68
Figura 6–2.
Tomografía computarizada mejorada por contraste del páncreas 1.5 semanas después de la presentación, que muestra una gran acumulación de líquido peripancreático central
(flecha).
Se debe sospechar la presencia de infección pancreática secundaria en pacientes cuya respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, conteo elevado de glóbulos blancos o disfunción
orgánica) no se resuelve, o en aquellas personas que se recuperan inicialmente sólo para desarrollar el síndrome de sepsis de 2 a 3 semanas después. La aspiración guiada por
CT de líquido del lecho pancreático para la realización de la tinción de Gram y el análisis del cultivo puede ser útil. Una tinción de Gram o un cultivo de la aspiración guiada por CT
positivos, o la identificación de gas dentro del páncreas en la CT, requieren intervención quirúrgica.
El enfoque de la necrosectomía abierta con desbridamientos repetidos, aunque salva vidas, se asocia con una morbilidad significativa y una hospitalización prolongada. Los
esfuerzos para reducir la cantidad de lesión quirúrgica, aunque aún conservan los resultados mejorados asociados con el desbridamiento del secuestro infectado, han llevado a
una variedad de enfoques menos invasivos, incluidas las técnicas endoscópicas y laparoscópicas.69 Hay un número limitado de ensayos aleatorios que informan sobre el uso de
estas nuevas técnicas. Sin embargo, un concepto importante común a todos estos enfoques es el intento de retrasar la intervención quirúrgica, ya que varios ensayos han
identificado un aumento de la mortalidad cuando se produce una intervención durante las primeras 2 semanas de la enfermedad.
Los datos que apoyan el uso de enfoques endoscópicos para la necrosis pancreática infectada incluyen casi una docena de series de casos y un ensayo aleatorizado.70,71 La tasa
de mortalidad informada fue de 5%, con una tasa de complicaciones de 30%. La mayoría de los autores notó el requisito común para los múltiples desbridamientos endoscópicos
(similar al enfoque abierto), con una media de cuatro sesiones requeridas. Menos series informan la experiencia con el abordaje laparoscópico, sea este transgástrico o
transperitoneal, entrando en la necrosis a través del mesocolon transverso o el ligamento gastrocólico. La intervención laparoscópica está limitada por la dificultad de lograr
múltiples desbridamientos y la pericia técnica requerida para lograr un desbridamiento adecuado. En nueve series de casos, la mortalidad en un total de 65 pacientes fue de
6%.72
Varios autores han recomendado el desbridamiento de la necrosis a través de un abordaje lumbar. Este enfoque, desarrollado con experiencia en un gran número de pacientes,73
se ha sometido a un ensayo prospectivo, aleatorizado, de un solo centro.74 Este enfoque incluye el retraso de la intervención cuando sea posible hasta 4 semanas después del
inicio de la enfermedad. Los pacientes reciben drenaje transgástrico o preferiblemente retroperitoneal del secuestro. Si los pacientes no mejoran al cabo de 72 horas se tratan
con drenaje retroperitoneal asistido por video (VARD, videoassisted retroperitoneal drainage), que consiste en dilatación del tracto de drenaje retroperitoneal y desbridamiento
del lecho pancreático (fig. 6–3). Los desbridamientos repetidos se realizan según lo indicado clínicamente, y la mayoría de los pacientes requiere desbridamientos múltiples. En el
ensayo informado, los pacientes asignados al azar a VARD (n = 43) en comparación con los asignados al azar a la necrosectomía abierta estándar (n = 45) tuvieron una incidencia
disminuida en la conclusión compuesta de complicaciones y muerte (40 vs. 69%), con tasas comparables de mortalidad, hospitalización y duración de estadía en la ICU. Los
pacientes asignados al azar a VARD tenían menos hernias incisionales y ocurrencias de diabetes de nueva aparición, así como una menor necesidad de suplementos de enzimas
pancreáticas.
Figura 6–3.
Necrosis pancreática infectada. A . Pieza de necrosectomía abierta con endoprótesis pancreática in situ. Es importante desbridar suavemente sólo el tejido pancreático necrótico,
confiando en la operación repetida para asegurar la eliminación completa. B . Para el desbridamiento retroperitoneal asistido por video (VARD), el acceso retroperitoneal se
obtiene a través de la colocación de un drenaje con guía radiográfica, seguido por una dilatación 2 a 3 días después. C . Cavidad retroperitoneal vista a través del endoscopio
durante un VARD.
Figura 6–3. UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Necrosis pancreática infectada. A . Pieza de necrosectomía abierta con endoprótesis pancreática in situ. Es importante desbridar suavemente sólo el tejido pancreático necrótico,
confiando en la operación repetida para asegurar la eliminación completa. B . Para el desbridamiento retroperitoneal asistido por video (VARD), el acceso retroperitoneal se
obtiene a través de la colocación de un drenaje con guía radiográfica, seguido por una dilatación 2 a 3 días después. C . Cavidad retroperitoneal vista a través del endoscopio
durante un VARD.
Es evidente que los pacientes con necrosis pancreática infectada pueden someterse con seguridad a procedimientos que son más reducidos que el estándar de oro de la
necrosectomía abierta y con buenos resultados. Sin embargo, para obtener buenos resultados estos enfoques requieren un equipo multidisciplinario experimentado, formado
por radiólogos intervencionistas, gastroenterólogos, cirujanos y otros. Los conceptos importantes para el manejo exitoso incluyen una cuidadosa planificación preoperatoria,
retraso (si es posible)
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maduración de la recolección de líquido y la disposición a repetir los procedimientos según sea necesario hasta que se haya eliminado el
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CAPÍTULO
tejido 6: Infecciones quirúrgicas, Robert E. Bulander; David L. Dunn; Greg J. Beilman
no viable. Page 20 / 34
Infecciones de la piel y de tejidos blandos
Estas infecciones pueden clasificarse de acuerdo a si requieren o no intervención quirúrgica. Por ejemplo, las infecciones superficiales de la piel y de la estructura de la piel, como
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Es evidente que los pacientes con necrosis pancreática infectada pueden someterse con seguridad a procedimientos que son más reducidos que el estándar de oro de la
necrosectomía abierta y con buenos resultados. Sin embargo, para obtener buenos resultados estos enfoques requieren un equipo multidisciplinario experimentado, formado
por radiólogos intervencionistas, gastroenterólogos, cirujanos y otros. Los conceptos importantes para el manejo exitoso incluyen una cuidadosa planificación preoperatoria,
retraso (si es posible) para permitir la maduración de la recolección de líquido y la disposición a repetir los procedimientos según sea necesario hasta que se haya eliminado el
tejido no viable.
Infecciones de la piel y de tejidos blandos
Estas infecciones pueden clasificarse de acuerdo a si requieren o no intervención quirúrgica. Por ejemplo, las infecciones superficiales de la piel y de la estructura de la piel, como
celulitis, erisipela y linfangitis, se tratan de manera efectiva sólo con antibióticos, aunque se debe realizar la búsqueda de una fuente local subyacente de infección. En general se
seleccionan los medicamentos que poseen actividad contra la microbiota cutánea grampositiva causante. Los forúnculos o diviesos pueden drenar espontáneamente o requerir
incisión quirúrgica y drenaje. Se prescriben antibióticos si hay celulitis significativa o si la celulitis no se resuelve rápidamente después del drenaje quirúrgico. Debe sospecharse
una infección por S. aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad (MRSA) si la infección persiste después del tratamiento con un drenaje adecuado y
administración de antibióticos de primera línea. Estas infecciones pueden requerir un drenaje más agresivo y una terapia antimicrobiana reajustada.75
Las infecciones agresivas de tejidos blandos son raras, difíciles de diagnosticar, y requieren una intervención quirúrgica inmediata más la administración de agentes
antimicrobianos. La falta de reconocimiento y tratamiento rápidos de estas infecciones da como resultado una tasa de mortalidad extremadamente alta
(aproximadamente 80–100%), e incluso con una terapia expedita las tasas de mortalidad son altas (16–24%).76 Tiempo atrás varios epónimos y clasificaciones diferentes dieron
lugar a una mezcla de terminologías —como la gangrena sinérgica de Meleney, la gangrena de Fournier, la celulitis de propagación rápida, la gangrena gaseosa y la fascitis
necrotizante—, en relación con estas graves infecciones. Actualmente parece mejor delinearlas en función de la capa o capas de tejido blando involucradas (p. ej., piel y tejido
blando superficial, tejido blando profundo y músculo) y el o los patógenos que las causan.
El grupo de pacientes con riesgo ante este tipo de infecciones incluye ancianos, inmunodeprimidos o diabéticos y/o que padecen enfermedad vascular periférica, aunque se han
descrito infecciones necrotizantes extremadamente agresivas en tejidos blandos (a menudo causadas por estreptococos) en individuos sanos también. La amenaza común entre
estos factores del hospedador es quizá la alteración de la perfusión fascial en cierto grado, y si esto se combina con la introducción de microbios exógenos el resultado puede ser
devastador.
En un principio el diagnóstico se establece únicamente a partir de una constelación de hallazgos clínicos, y no todos están presentes en todos los pacientes. No es sorprendente
que los pacientes desarrollen a menudo síndrome de sepsis o choque séptico sin una causa obvia. Las extremidades, el perineo, el tronco y el dorso son las partes más
comúnmente afectadas en ese orden. Se debe realizar un examen cuidadoso para hallar un sitio de entrada, como una pequeña rotura o seno en la piel desde el cual se pueda
exprimir material semipurulento turbio y grisáceo (“pus de agua sucia”), así como por la presencia de cambios en la piel (tono bronceado o induración leñosa), vesículas o
crepitaciones. El paciente a menudo desarrolla un dolor en el sitio de la infección que parece estar fuera de proporción con cualquiera de las manifestaciones físicas. Cualquiera
de estos hallazgos implica una intervención quirúrgica inmediata, que debe consistir en incisión y visualización directa del tejido potencialmente infectado (incluyendo tejido
blando profundo, fascia y músculo subyacente) y resección radical de las áreas afectadas. No se deben realizar estudios radiológicos en pacientes en los que se considere
seriamente el diagnóstico, ya que retrasan la intervención quirúrgica y con frecuencia proporcionan información confusa. Desafortunadamente, la extirpación quirúrgica de
tejido infectado con frecuencia conlleva procedimientos de amputación y/o procedimientos deformantes; el cirujano debe tener en cuenta que los procedimientos incompletos
se asocian con tasas más altas de morbilidad y mortalidad y desbridan todo el tejido no viable (fig. 6–4).
FIGURA 6–4.
Infección necrotizante de tejidos blandos. A . Este paciente presentó hipotensión debida a fascitis necrotizante tardía grave y miositis debida a infección por estreptococo β
hemolítico. El paciente sucumbió a su enfermedad después de 16 horas a pesar del desbridamiento agresivo. B . Este paciente se presentó con celulitis y dolor por movimiento en
su cadera derecha 2 semanas después de la colectomía total. Se describe celulitis en el muslo anterior derecho. C . Edema clásico de agua sucia en tejidos con fascia necrótica. D .
Extremidad inferior derecha después de desbridamiento de la fascia hacia el músculo viable.

UNIVERSIDAD
Infección necrotizante de tejidos blandos. A . Este paciente presentó hipotensión debida a fascitis necrotizante tardía grave y miositis ADVENTISTA
debida a infección DE CHILE
por estreptococo β
hemolítico. El paciente sucumbió a su enfermedad después de 16 horas a pesar del desbridamiento agresivo. B . Este paciente seAccess
presentó conby:
Provided celulitis y dolor por movimiento en
su cadera derecha 2 semanas después de la colectomía total. Se describe celulitis en el muslo anterior derecho. C . Edema clásico de agua sucia en tejidos con fascia necrótica. D .
Extremidad inferior derecha después de desbridamiento de la fascia hacia el músculo viable.
Durante el procedimiento se debe realizar una tinción de Gram en líquido tisular. Deben administrarse agentes antimicrobianos dirigidos contra grampositivos y gramnegativos
aerobios y anaerobios (p. ej., vancomicina más un carbapenémico), así como penicilina G acuosa en dosis altas (16–20 millones U/día), esta última para tratar patógenos
clostridiales. Aproximadamente 50% de estas infecciones son polimicrobianas, y el resto son causadas por un solo organismo, como S. pyogenes, P. aeruginosa o C. perfringens.
La microbiología de estas infecciones polimicrobianas es similar a la de la peritonitis microbiana secundaria, con la excepción de que los cocos grampositivos son más comunes.
La mayoría de los pacientes debe volver al quirófano de forma programada para determinar si se ha producido una progresión de la enfermedad. Si es así se debe realizar una
resección adicional del tejido infectado y desbridamiento. La terapia con antibióticos se puede refinar según los resultados de cultivo y sensibilidad, particularmente en el caso
de infecciones monomicrobianas de tejidos blandos. La terapia con oxígeno hiperbárico puede ser útil en pacientes con infección causada por organismos formadores de gases
(p. ej., C. perfringens), aunque la evidencia para respaldar su eficacia se limita a estudios de poco alcance e informes de casos. Salvo en este tipo de infecciones, no se ha
demostrado que la terapia hiperbárica con oxígeno sea efectiva.77
Infecciones hospitalarias posoperatorias
Los pacientes quirúrgicos son propensos a desarrollar una amplia variedad de infecciones hospitalarias durante el periodo posoperatorio, que incluyen SSI, infecciones del
tracto urinario (UTI), neumonía y bacteriemia. Los SSI se analizaron antes, y el resto de estos tipos de infecciones hospitalarias se relacionan con el uso prolongado de tubos y
catéteres permanentes para el drenaje urinario, la ventilación y el acceso venoso y arterial, respectivamente.
La presencia de una UTI posoperatoria debe considerarse en base a un análisis de orina que muestre leucocitos o bacterias, una prueba positiva de esterasa de leucocitos, o una
combinación de ambos elementos. El diagnóstico se establece después de identificar >104 CFU/mL de microbios mediante técnicas de cultivo de pacientes sintomáticos, o >105
CFU/mL en individuos asintomáticos. Es apropiado un tratamiento durante 3 a 5 días de un solo antibiótico dirigido contra los organismos más comunes (p. ej., E. coli, K.
pneumoniae) que alcance niveles altos en la orina. La terapia inicial está dirigida por los resultados de la tinción de Gram y se refina a medida que los resultados de los cultivos
están disponibles. A los pacientes quirúrgicos posoperatorios se les deben retirar los catéteres urinarios permanentes lo más rápido posible para evitar el desarrollo de una UTI.
La ventilación mecánica prolongada se asocia con neumonía intrahospitalaria. Estos pacientes presentan una enfermedad más grave, tienen más probabilidades de infectarse
con patógenos resistentes a los medicamentos y sufren un aumento de la mortalidad en comparación con los pacientes que desarrollan neumonía adquirida en la comunidad. El
diagnóstico de neumonía se establece por la presencia de esputo purulento, aumento del conteo de leucocitos, fiebre, y nuevas anomalías en las radiografías de tórax, como la
consolidación. La presencia de dos de los hallazgos clínicos, más los hallazgos de la radiografía de tórax, aumenta significativamente la probabilidad de neumonía.78 Se debe
considerar realizar un lavado broncoalveolar con el fin de obtener muestras para la tinción de Gram y cultivo. Algunos autores abogan por cultivos cuantitativos como un medio
para identificar umbrales para el diagnóstico.79 Los pacientes quirúrgicos deben ser desconectados de la ventilación mecánica tan pronto como sea posible teniendo en cuenta la
oxigenación y el esfuerzo inspiratorio, ya que el riesgo de neumonía aumenta a medida que lo hace el tiempo de ventilación mecánica.
La infección asociada con catéteres intravasculares permanentes es un problema común entre los pacientes hospitalizados. Debido a la complejidad de muchos procedimientos
quirúrgicos estos dispositivos se utilizan cada vez más para la monitorización fisiológica, el acceso vascular, la administración de fármacos y la hiperalimentación. De los millones
de catéteres que se insertan cada año en Estados Unidos, aproximadamente 25% se colonizará y cerca de 5% se asociará con bacteriemia. La duración de la cateterización, la
inserción o la manipulación en condiciones de emergencia o no estériles, el uso para la hiperalimentación, y el uso de catéteres multilumen aumentan el riesgo de infección. Se
ha demostrado que el uso de un protocolo para inserción de catéter central que incluye precauciones de barrera completa y preparación de la piel con clorhexidina disminuye la
incidencia de infecciones.80 Aunque no se han realizado ensayos aleatorizados, los catéteres venosos centrales de inserción periférica tienen una tasa de infección relacionada
con el catéter similar a los insertados en las venas subclavia o yugular.81
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y a menudo presentan únicamente una elevación en el conteo de glóbulos blancos
en sangre. Los hemocultivos obtenidos de un sitio periférico, y extraídos a través del catéter lo cual revela la presencia del mismo organismo, aumentan el índice de sospecha de
la presencia de una infección por catéter. La purulencia obvia en el sitio de salida del túnel de la piel, el síndrome de sepsis grave debido a cualquier tipo de organismo cuando se
La infección asociada con catéteres intravasculares permanentes es un problema común entre los pacientes hospitalizados. Debido a la complejidad
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quirúrgicos estos dispositivos se utilizan cada vez más para la monitorización fisiológica, el acceso vascular, la administración de fármacos y la hiperalimentación. De los millones
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de catéteres que se insertan cada año en Estados Unidos, aproximadamente 25% se colonizará y cerca de 5% se asociará con bacteriemia. La duración de la cateterización, la
inserción o la manipulación en condiciones de emergencia o no estériles, el uso para la hiperalimentación, y el uso de catéteres multilumen aumentan el riesgo de infección. Se
ha demostrado que el uso de un protocolo para inserción de catéter central que incluye precauciones de barrera completa y preparación de la piel con clorhexidina disminuye la
incidencia de infecciones.80 Aunque no se han realizado ensayos aleatorizados, los catéteres venosos centrales de inserción periférica tienen una tasa de infección relacionada
con el catéter similar a los insertados en las venas subclavia o yugular.81
Muchos pacientes que desarrollan infecciones por catéteres intravasculares son asintomáticos y a menudo presentan únicamente una elevación en el conteo de glóbulos blancos
en sangre. Los hemocultivos obtenidos de un sitio periférico, y extraídos a través del catéter lo cual revela la presencia del mismo organismo, aumentan el índice de sospecha de
la presencia de una infección por catéter. La purulencia obvia en el sitio de salida del túnel de la piel, el síndrome de sepsis grave debido a cualquier tipo de organismo cuando se
han excluido otras causas potenciales, o la bacteriemia debida a aerobios u hongos gramnegativos, debe guiar a la extracción del catéter. Las infecciones microbianas del catéter,
seleccionadas y de virulencia baja, como S. epidermidis pueden tratarse de manera efectiva en aproximadamente 50 a 60% de los pacientes mediante un tratamiento de 14 a 21
días con antibióticos, lo que debe considerarse cuando no existe otro sitio de acceso vascular.82 El uso de catéteres con enlaces antibióticos y esponjas de clorhexidina en el lugar
de inserción se ha asociado con tasas más bajas de colonización.83 El uso de “cierres” de etanol o antibacterianos en el catéter ha demostrado ser una práctica prometedora en la
reducción de la incidencia de infecciones en los catéteres de diálisis.84 El cirujano debe considerar cuidadosamente la necesidad de cualquier tipo de dispositivo de acceso
vascular, prestar atención rigurosa a su mantenimiento para prevenir infecciones y eliminarlos lo más rápido posible. El uso de agentes antibacterianos o antimicóticos
sistémicos para prevenir la infección por catéter no tiene utilidad y está contraindicado.
Sepsis
Como se analizó anteriormente la sepsis está aumentando su incidencia, con más de 1.1 millones de casos al año estimados en Estados Unidos, con un costo anual de $24 mil
millones. Se espera que esta tasa aumente a medida que aumenta la población de personas de edad avanzada en Estados Unidos. Un tercio de los casos de sepsis se produce en
poblaciones quirúrgicas y la sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad.85 El tratamiento de la sepsis ha mejorado en la última década, con tasas de mortalidad
por debajo de 30%. Los factores que contribuyen a esta mejora se relacionan tanto con los ensayos prospectivos aleatorizados recientes que demuestran resultados mejorados
con nuevas terapias, como con las mejoras en el proceso de prestación de atención al paciente con sepsis. La “Campaña Sobrevivir a la Sepsis”, un grupo multidisciplinario que
desarrolla recomendaciones de tratamiento, publicó en 2016 guías que incorporan estrategias de tratamiento de sepsis basadas en evidencia más recientes.15,86 Estas pautas se
resumen en el cuadro 6–10.
Cuadro 6–10
Resumen de las guías de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis
Evaluación inicial y problemas de infección

Reanimación inicial: comience la reanimación de inmediato en pacientes con hipotensión o con lactato sérico elevado, con el objetivo de administrar al menos 30 mL/kg de cristaloide
intravenoso en las primeras 3 horas.
La administración continua de líquidos debe guiarse por la respuesta fisiológica medida mediante variables clínicas (p. ej., frecuencia cardiaca, presión arterial, gasto de orina) y/o algún
otro monitoreo invasivo o no invasivo.
Los objetivos de la reanimación incluyen presión arterial media >65 mm Hg, gasto de orina >0.5 mL/kg por hora y saturación venosa mixta de oxígeno >65%.
La reanimación dirigida a normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados.
Diagnóstico: obtenga cultivos apropiados antes de los antibióticos, pero no demore la terapia con antibióticos. Los estudios de imagen deben realizarse con prontitud para confirmar una
fuente de infección.
Terapia antibiótica: comience el tratamiento con antibióticos por vía intravenosa lo antes posible y dentro de la primera hora después del reconocimiento de sepsis grave/choque
séptico. Use un régimen de antibióticos de amplio espectro con penetración en la fuente presumida, reevalúe el régimen diariamente con una reducción progresiva según convenga,
suspenda los antibióticos en 7 a 10 días para la mayoría de las infecciones, suspenda los antibióticos por problemas no infecciosos. Considere el uso de niveles seriados de procalcitonina,
que pueden permitir el cese temprano de la terapia con antibióticos.
Control de la fuente: establezca el sitio anatómico de la infección lo más rápido posible; implemente medidas de control de la fuente tan pronto como sea posible después de la
reanimación inicial. Retire los dispositivos de acceso intravascular si están potencialmente infectados.
Apoyo hemodinámico y terapia complementaria

Terapia de líquidos: reanimar con líquidos cristaloides, con pruebas de líquidos continuos mientras los parámetros hemodinámicos continúen mejorando (es decir, mientras el paciente
permanezca sensible a los líquidos). La albúmina se puede usar como complemento si se requieren grandes volúmenes de cristaloides, pero no se deben usar hidroxietil almidón ni
líquidos a base de gelatina.
Terapia con vasopresores/inotrópicos: mantener una MAP >65 mm Hg. La norepinefrina administrada centralmente es la opción de primera línea. Agregue vasopresina si es necesario
para aumentar la MAP o para reducir el requerimiento de norepinefrina. La epinefrina es una alternativa a la vasopresina, pero tiene mayor riesgo de reducir el flujo sanguíneo esplácnico.
La dopamina es una alternativa adecuada sólo en pacientes seleccionados (bradicardia, bajo riesgo de arritmia), y no hay ninguna función de “protección renal” para dopamina en dosis
bajas. No se recomienda la fenilefrina. Inserte catéteres arteriales para pacientes que requieran vasopresores. Considere la infusión de dobutamina para la hipotensión persistente
después de la reanimación adecuada y el uso de agentes vasopresores.
Esteroides: considere la hidrocortisona intravenosa (dosis <300 mg/día) para el choque séptico en adultos cuando la hipotensión responde pobremente a líquidos y vasopresores.
Otras terapias de apoyo

Administración de productos sanguíneos: transfundir glóbulos rojos cuando la hemoglobina disminuye a <7.0 g/dL en ausencia de circunstancias atenuantes (p. ej., isquemia de
miocardio, hemorragia). No es necesario usar plasma fresco congelado para corregir las anomalías del INR en ausencia de sangrado. Considere la transfusión profiláctica de plaquetas
cuando los conteos sean menores de 10 000/mL en ausencia de sangrado, <20 000/mL si existe un riesgo de sangrado, y <50 000 en el contexto de sangrado activo o necesidad de un
procedimiento.
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evitar el colapso pulmonar. Adopte una estrategia cuidadosa con respecto a los líquidos. En condiciones de ARDS inducido por sepsis con una relación PaO2/FiO2 <150, use ventilación
prona sobre posición supina continua o ventilación oscilatoria de alta frecuencia. Use un protocolo de desconexión para evaluar la posibilidad de interrumpir la ventilación mecánica. La
colocación del catéter en la arteria pulmonar no está indicada para el monitoreo de rutina.
poblaciones quirúrgicas y la sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad.85 El tratamiento de la sepsis ha mejorado en la última década, con tasas de mortalidad
UNIVERSIDAD
por debajo de 30%. Los factores que contribuyen a esta mejora se relacionan tanto con los ensayos prospectivos aleatorizados recientes ADVENTISTA
que demuestran resultados DE CHILE
mejorados
con nuevas terapias, como con las mejoras en el proceso de prestación de atención al paciente con sepsis. La “Campaña Sobrevivir a laProvided
Access Sepsis”,
by:un grupo multidisciplinario que
desarrolla recomendaciones de tratamiento, publicó en 2016 guías que incorporan estrategias de tratamiento de sepsis basadas en evidencia más recientes.15,86 Estas pautas se
resumen en el cuadro 6–10.
Cuadro 6–10
Resumen de las guías de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis
Evaluación inicial y problemas de infección

Reanimación inicial: comience la reanimación de inmediato en pacientes con hipotensión o con lactato sérico elevado, con el objetivo de administrar al menos 30 mL/kg de cristaloide
intravenoso en las primeras 3 horas.
La administración continua de líquidos debe guiarse por la respuesta fisiológica medida mediante variables clínicas (p. ej., frecuencia cardiaca, presión arterial, gasto de orina) y/o algún
otro monitoreo invasivo o no invasivo.
Los objetivos de la reanimación incluyen presión arterial media >65 mm Hg, gasto de orina >0.5 mL/kg por hora y saturación venosa mixta de oxígeno >65%.
La reanimación dirigida a normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados.
Diagnóstico: obtenga cultivos apropiados antes de los antibióticos, pero no demore la terapia con antibióticos. Los estudios de imagen deben realizarse con prontitud para confirmar una
fuente de infección.
Terapia antibiótica: comience el tratamiento con antibióticos por vía intravenosa lo antes posible y dentro de la primera hora después del reconocimiento de sepsis grave/choque
séptico. Use un régimen de antibióticos de amplio espectro con penetración en la fuente presumida, reevalúe el régimen diariamente con una reducción progresiva según convenga,
suspenda los antibióticos en 7 a 10 días para la mayoría de las infecciones, suspenda los antibióticos por problemas no infecciosos. Considere el uso de niveles seriados de procalcitonina,
que pueden permitir el cese temprano de la terapia con antibióticos.
Control de la fuente: establezca el sitio anatómico de la infección lo más rápido posible; implemente medidas de control de la fuente tan pronto como sea posible después de la
reanimación inicial. Retire los dispositivos de acceso intravascular si están potencialmente infectados.
Apoyo hemodinámico y terapia complementaria

Terapia de líquidos: reanimar con líquidos cristaloides, con pruebas de líquidos continuos mientras los parámetros hemodinámicos continúen mejorando (es decir, mientras el paciente
permanezca sensible a los líquidos). La albúmina se puede usar como complemento si se requieren grandes volúmenes de cristaloides, pero no se deben usar hidroxietil almidón ni
líquidos a base de gelatina.
Terapia con vasopresores/inotrópicos: mantener una MAP >65 mm Hg. La norepinefrina administrada centralmente es la opción de primera línea. Agregue vasopresina si es necesario
para aumentar la MAP o para reducir el requerimiento de norepinefrina. La epinefrina es una alternativa a la vasopresina, pero tiene mayor riesgo de reducir el flujo sanguíneo esplácnico.
La dopamina es una alternativa adecuada sólo en pacientes seleccionados (bradicardia, bajo riesgo de arritmia), y no hay ninguna función de “protección renal” para dopamina en dosis
bajas. No se recomienda la fenilefrina. Inserte catéteres arteriales para pacientes que requieran vasopresores. Considere la infusión de dobutamina para la hipotensión persistente
después de la reanimación adecuada y el uso de agentes vasopresores.
Esteroides: considere la hidrocortisona intravenosa (dosis <300 mg/día) para el choque séptico en adultos cuando la hipotensión responde pobremente a líquidos y vasopresores.
Otras terapias de apoyo

Administración de productos sanguíneos: transfundir glóbulos rojos cuando la hemoglobina disminuye a <7.0 g/dL en ausencia de circunstancias atenuantes (p. ej., isquemia de
miocardio, hemorragia). No es necesario usar plasma fresco congelado para corregir las anomalías del INR en ausencia de sangrado. Considere la transfusión profiláctica de plaquetas
cuando los conteos sean menores de 10 000/mL en ausencia de sangrado, <20 000/mL si existe un riesgo de sangrado, y <50 000 en el contexto de sangrado activo o necesidad de un
procedimiento.
Ventilación mecánica: el objetivo es un volumen tidal inicial de 6 mL/kg de peso corporal y una presión de meseta <30 cm H2O en pacientes con lesión pulmonar aguda. Utilice PEEP para
evitar el colapso pulmonar. Adopte una estrategia cuidadosa con respecto a los líquidos. En condiciones de ARDS inducido por sepsis con una relación PaO2/FiO2 <150, use ventilación
prona sobre posición supina continua o ventilación oscilatoria de alta frecuencia. Use un protocolo de desconexión para evaluar la posibilidad de interrumpir la ventilación mecánica. La
colocación del catéter en la arteria pulmonar no está indicada para el monitoreo de rutina.
Sedación: minimice la sedación utilizando ajustes de las dosis específicos.
Control de la glucosa: utilice un enfoque protocolizado para el manejo de la glucosa en la sangre, dirigido a alcanzar un objetivo de glucosa en la sangre superior a 180 mg/dL.
Profilaxis: use profilaxis para la úlcera por estrés (inhibidor de la bomba de protones o bloqueador de H2) y para la trombosis venosa profunda (dosis bajas de heparina no fraccionada o
heparina fraccionada).
Limitación del apoyo: valore los planes avanzados de la atención con el paciente y los familiares, y establezca expectativas realistas.
Tomado de Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304–
377.
Los pacientes que se presentan con sepsis deben recibir líquidos de reanimación en una etapa temprana del tratamiento. Mientras que las pautas anteriores recomendaban los
fluidos cuando la presión venosa central del paciente era de 8–12 mm Hg, las pautas más recientes recomiendan el uso de sistemas de monitoreo dinámico (como el ultrasonido)
así como la evaluación de la respuesta fisiológica a los líquidos mediante la evaluación de variables como la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto de la orina para
determinar los volúmenes de reanimación adecuados. Los fines de la reanimación incluyen lograr una presión arterial media ≥65 mm Hg, una producción de orina ≥0.5 mL/kg
por hora, y la normalización de lactato sérico. Se ha demostrado que retrasar este paso de reanimación durante tan sólo 3 horas produce peores resultados.87 La reanimación
puede requerir la colocación de un catéter venoso central.
Varios estudios han demostrado la importancia del tratamiento antibiótico empírico temprano en pacientes que desarrollan septicemia o infección intrahospitalaria; las pautas
de Sobrevivir a la Sepsis abogan por el inicio del tratamiento dentro de la primera hora de atención del paciente. Esta terapia debe iniciarse tan pronto como sea posible con
antibióticos
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En pacientes que requieren tratamiento con vasopresores, el agente de primera línea debe ser norepinefrina. Esto puede aumentarse con vasopresina, si es necesario, para
lograr una MAP ≥65 mm Hg. Es importante valorar la terapia según otros parámetros, como la saturación venosa mixta de oxígeno y niveles plasmáticos de lactato, para reducir el
así como la evaluación de la respuesta fisiológica a los líquidos mediante la evaluación de variables como la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto de la orina para
determinar los volúmenes de reanimación adecuados. Los fines de la reanimación incluyen lograr una presión arterial media ≥65 UNIVERSIDAD ADVENTISTA
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puede requerir la colocación de un catéter venoso central.
Varios estudios han demostrado la importancia del tratamiento antibiótico empírico temprano en pacientes que desarrollan septicemia o infección intrahospitalaria; las pautas
de Sobrevivir a la Sepsis abogan por el inicio del tratamiento dentro de la primera hora de atención del paciente. Esta terapia debe iniciarse tan pronto como sea posible con
antibióticos de amplio espectro dirigidos contra los organismos más probables. El uso de patrones de sensibilidad específicos de la institución y la unidad es fundamental para
seleccionar un agente apropiado para pacientes con infección intrahospitalaria. Deben lograrse cultivos apropiados antes de comenzar con los antibióticos para que se pueda
llevar a cabo una reducción gradual de la terapia cuando se obtengan los resultados, pero sólo si esto no retrasa el inicio del tratamiento.
En pacientes que requieren tratamiento con vasopresores, el agente de primera línea debe ser norepinefrina. Esto puede aumentarse con vasopresina, si es necesario, para
lograr una MAP ≥65 mm Hg. Es importante valorar la terapia según otros parámetros, como la saturación venosa mixta de oxígeno y niveles plasmáticos de lactato, para reducir el
riesgo de déficit de perfusión inducida por vasopresores. Los pacientes que tienen una perfusión persistentemente deficiente a pesar de una adecuada reanimación con líquidos
pueden requerir la adición de agentes inotrópicos (epinefrina, dobutamina) o terapia complementaria con corticosteroides en dosis bajas (hidrocortisona 200 mg/día).86
Los pacientes con lesión pulmonar aguda asociada a sepsis deben recibir ventilación mecánica con volumen tidal de 6 mL/kg y presiones de meseta de las vías respiratorias
pulmonares ≤30 cm H2O. Finalmente, la transfusión de glóbulos rojos debe reservarse para pacientes con hemoglobina <7 g/dL, con una estrategia de transfusión más liberal
reservada para aquellos pacientes con enfermedad arterial coronaria grave, pérdida de sangre en curso, o hipoxemia grave.86
Organismos resistentes
La penicilina estuvo disponible por primera vez para uso clínico generalizado en la década de 1940, y apenas en un año surgieron cepas resistentes de S. aureus. Hay dos factores
principales responsables de la resistencia a los antibióticos. Primero, puede haber un componente genético innato en un organismo que previene el efecto de un antibiótico en
particular. Por ejemplo, si un organismo no tiene un receptor específico para el mecanismo de acción de un antibiótico en particular, el antibiótico no será efectivo contra este
organismo. Un buen ejemplo es la penicilina y los organismos gramnegativos, ya que estos microbios carecen de proteínas de unión a la penicilina. El segundo componente
inductor de la resistencia está relacionado con la selección natural. Durante generaciones de exposición a un antibiótico particular, la presión de la selección conducirá a la
proliferación de más organismos resistentes a dicho antibiótico. Esta resistencia antibiótica adquirida puede ser en forma de mutación, lo que lleva a cambios en la composición
cromosómica del microbio, o puede ser extracromosómica, inducida por la transferencia de material genético exógeno en forma de un plásmido o transposón. En cualquier caso,
los mecanismos celulares de resistencia que se desarrollan incluyen modificación del sitio de acción, cambios en la permeabilidad bacteriana o en la captación de antibióticos,
activación de los sistemas de salida de fármacos y desactivación de fármacos. Dado que millones de kilogramos de antibióticos se usan anualmente en las personas, en la
agricultura y en los animales, las presiones de la selección ambiental son altas, y la resistencia a los antibióticos se ha descrito para todas las clases de antibióticos de uso común.
La resistencia a los antibióticos tiene un alto costo, con un aumento significativo en la mortalidad asociada con la infección por organismos resistentes, y un costo económico de
miles de millones de dólares por año.
Hay varios organismos resistentes a los medicamentos que resultan de interés para el cirujano. El MRSA ocurre con más frecuencia como una infección asociada con el hospital
en pacientes con enfermedades crónicas que han recibido múltiples tratamientos con antibióticos. Sin embargo, cepas de MRSA han emergido en la comunidad entre pacientes
sin factores de riesgo preexistentes para la enfermedad.75 Estas cepas, que producen una toxina conocida como leucocidina PantonValentine, constituyen un porcentaje cada
vez mayor de infecciones en el sitio quirúrgico ya que son resistentes a agentes antimicrobianos profilácticos empleados de manera común.88 Las cepas de Enterobacteriaceae,
productoras de βlactamasa de espectro extendido (ESBL, extended spectrum βlactamase), infrecuentes de modo original y localizadas geográficamente, se han vuelto mucho
más extendidas y comunes en la última década.89 Estas cepas, en especial las especies de Klebsiella o E. coli, producen una βlactamasa inducible mediada por plásmidos. Los
plásmidos comunes también confieren resistencia a muchas otras clases de antibióticos. Un hallazgo común de laboratorio con ESBL es la sensibilidad a las cefalosporinas de
primera, segunda o tercera generación, con resistencia a otros agentes. Desafortunadamente, el uso de este agente aparentemente activo conduce a una rápida inducción de la
resistencia y al fracaso de la terapia con antibióticos. La elección adecuada de antibióticos en este contexto es un carbapenema.
Si bien el Enterococcus fue considerado un organismo de baja virulencia en el pasado, las infecciones causadas por E. faecium y faecalis son cada vez más graves, especialmente
en el hospedador inmunocomprometido. La última década ha visto un aumento en el aislamiento de una cepa de Enterococcus resistente a la vancomicina. Esta resistencia está
mediada por transposones a través del gen vanA y se observa típicamente en las cepas de E. faecium. Una preocupación real sobre el control de la infección es la posibilidad de
transferir material genético a S. aureus en un hospedador coinfectado con ambos organismos. Se cree que este es el mecanismo detrás de los casos emergentes de resistencia a
la vancomicina en S. aureus.90
Patógenos transmitidos por la sangre
El riesgo de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) del paciente al cirujano es bajo. Hasta mayo de 2011 había seis casos de cirujanos con seroconversión del
VIH debido a una posible exposición laboral, sin que se hubieran registrado nuevos casos desde 1999. Del número de trabajadores de la salud con una posible infección por VIH
adquirida en el trabajo (n = 200), los cirujanos eran uno de los grupos de menor riesgo (en comparación con los 60 casos de enfermeras y los 19 casos de médicos no cirujanos).91
El riesgo estimado de transmisión de un pinchazo de una fuente con sangre infectada por el VIH se estima en 0.3%. La transmisión del VIH (y otras infecciones transmitidas por la
sangre y los fluidos corporales) del paciente al personal sanitario se puede minimizar mediante la observación de precauciones universales, que incluyen: a) el uso rutinario de
barreras (guantes, bata, máscara, protección ocular) cuando se prevé contacto con sangre o fluidos corporales, b) lavarse las manos y otras superficies de la piel
inmediatamente después del contacto con sangre o fluidos corporales y c) manipular y desechar cuidadosamente los instrumentos afilados durante y después del uso.
La profilaxis posterior a la exposición al VIH ha reducido significativamente el riesgo de seroconversión para los trabajadores de la salud con exposición laboral al VIH. Los pasos
para iniciar la profilaxis posterior a la exposición deben iniciarse en cuestión de horas para lograr una terapia preventiva más eficaz. Se debe iniciar la profilaxis posterior a la
exposición con un régimen de tres medicamentos para los trabajadores de la salud con una exposición significativa a pacientes con un estado VIH positivo. Si se desconoce el
estado de VIH de un paciente puede ser recomendable comenzar la profilaxis después de la exposición mientras se realiza la prueba, especialmente si el paciente tiene un alto
riesgo de infección
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historial de uso de drogas por vía intravenosa). En general, la profilaxis posterior al empleo no está justificada para la exposición a
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Los riesgos de contraer infección por VIH para los cirujanos están relacionados con la prevalencia de la infección por VIH en la población del paciente, la probabilidad de
transmisión de una lesión percutánea sufrida al atender a un paciente infectado, el número de lesiones sufridas y el uso de la profilaxis posterior a la exposición. El riesgo
barreras (guantes, bata, máscara, protección ocular) cuando se prevé contacto con sangre o fluidos corporales, b) lavarse las manos y otras superficies de la piel
UNIVERSIDAD
inmediatamente después del contacto con sangre o fluidos corporales y c) manipular y desechar cuidadosamente los instrumentos afilados duranteADVENTISTA DE CHILE
y después del uso.
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La profilaxis posterior a la exposición al VIH ha reducido significativamente el riesgo de seroconversión para los trabajadores de la salud con exposición laboral al VIH. Los pasos
para iniciar la profilaxis posterior a la exposición deben iniciarse en cuestión de horas para lograr una terapia preventiva más eficaz. Se debe iniciar la profilaxis posterior a la
exposición con un régimen de tres medicamentos para los trabajadores de la salud con una exposición significativa a pacientes con un estado VIH positivo. Si se desconoce el
estado de VIH de un paciente puede ser recomendable comenzar la profilaxis después de la exposición mientras se realiza la prueba, especialmente si el paciente tiene un alto
riesgo de infección por VIH (p. ej., si tiene un historial de uso de drogas por vía intravenosa). En general, la profilaxis posterior al empleo no está justificada para la exposición a
fuentes con un estado desconocido, como personas fallecidas o agujas de un contenedor de objetos afilados.92
Los riesgos de contraer infección por VIH para los cirujanos están relacionados con la prevalencia de la infección por VIH en la población del paciente, la probabilidad de
transmisión de una lesión percutánea sufrida al atender a un paciente infectado, el número de lesiones sufridas y el uso de la profilaxis posterior a la exposición. El riesgo
promedio de seroconversión por VIH es de 0.3% por exposición percutánea y del 0.09% por exposición de una membrana mucosa. El riesgo general está influenciado por el grado
de inóculo viral transmitido de paciente a cirujano, con un mayor riesgo de serotransferencia asociada a lesiones con aguja hueca, a transmisión de sangre de mayor volumen, a
introducción directa de sangre infectada en una arteria o vena, y a exposición a sangre con mayor carga viral. Un estudio en Glasgow, Escocia, calculó los riesgos anuales y
encontró un rango en las tasas de seroconversión de 1 en 200 000 para los cirujanos generales que no utilizaban la profilaxis posterior a la exposición, y tan sólo 1 en 10 millones
con el uso de la profilaxis rutinaria posterior a la exposición después de exposiciones significativas.92,93
El virus de la hepatitis B (HBV, Hepatitis B virus) es un virus de ADN que afecta sólo a los humanos. La infección primaria con el HBV generalmente es autolimitada, pero puede
causar hepatitis fulminante o progresar a un estado de cáncer crónico. La muerte por enfermedad hepática crónica o cáncer hepatocelular ocurre en aproximadamente 30% de
las personas con infección crónica. Los cirujanos y otros trabajadores de la salud corren un alto riesgo de contraer esta infección transmitida por la sangre y deben recibir la
vacuna contra el HBV; los niños son vacunados rutinariamente en Estados Unidos.94 Esta vacuna ha contribuido a una disminución significativa en el número de nuevos casos de
HBV por año en Estados Unidos, de aproximadamente 250 000 al año en la década de 1980, a 3 350 en 2010.95,96
El virus de la hepatitis C (HCV), anteriormente conocido como hepatitis no A, no B, es un flavivirus de RNA identificado por primera vez a fines de la década de 1980. Este virus se
limita a los humanos y los chimpancés. El estado de portador crónico se desarrolla en 75 a 80% de los pacientes infectados, la enfermedad hepática crónica ocurre en las tres
cuartas partes de este subgrupo. La cantidad de nuevas infecciones por año ha disminuido desde la década de 1980 debido a las pruebas de rutina realizadas a los donantes de
sangre para detectar el virus. Afortunadamente, el HCV no se transmite de manera eficiente a través de la exposición ocupacional a la sangre, con una tasa de seroconversión
después de un pinchazo accidental de aproximadamente 1.8%.97 Hasta la fecha no se ha desarrollado una vacuna para prevenir la infección por HVC. Los estudios experimentales
con inmunoglobulina contra HVC en chimpancés que utilizan un modelo de lesión por pinchazo con aguja no han demostrado un efecto protector, y no se dispone de agentes
antivirales eficaces para la profilaxis posterior a la exposición. El tratamiento de los pacientes con infección por HVC incluyó históricamente ribavirina e interferón gamma
pegilado; el desarrollo de nuevos agentes antivirales de acción directa, como el sofosbuvir, el boceprevir y el telaprevir, ha llevado a cambios en esta estrategia.98,99
AGENTES DE LA GUERRA BIOLÓGICA

Estados Unidos y la antigua Unión Soviética han estudiado varios organismos infecciosos y, presumiblemente, otras entidades, para uso potencial como armas biológicas. Los
programas que involucran a agentes biológicos en Estados Unidos fueron suspendidos por decreto presidencial en 1971. Sin embargo, sigue existiendo la preocupación de que
estos agentes puedan ser utilizados por estados deshonestos o por organizaciones terroristas como armas de destrucción masiva, ya que son relativamente baratos de fabricar
en términos de desarrollo de infraestructura. Dadas estas preocupaciones, los médicos, incluidos los cirujanos, deberían familiarizarse con las manifestaciones de infección
debida a estos patógenos. El agente típico se selecciona por la capacidad de propagación a través de la ruta de inhalación ya que este es el modo más eficiente de exposición en
masa. Varios agentes potenciales se analizan en las siguientes secciones.
Bacillus anthracis (carbunco)
El carbunco es una enfermedad zoonótica que padecen herbívoros domesticados y silvestres. La primera identificación de carbunco inhalado como una enfermedad ocurrió
entre los trasquiladores en Inglaterra a fines del siglo XIX. La mayor epidemia reciente de carbunco por inhalación ocurrió en 1979 en Sverdlovsk, Rusia, después de la liberación
accidental de esporas de carbunco de una instalación militar. El carbunco por inhalación se desarrolla después de un periodo de incubación de 1 a 6 días, con síntomas no
específicos, como malestar general, mialgia y fiebre. En un corto periodo estos síntomas empeoran, con el desarrollo de dificultad respiratoria, dolor en el pecho y diaforesis. Los
hallazgos radiográficos característicos del tórax incluyen un mediastino ensanchado y derrames pleurales. Se están desarrollando pruebas rápidas de antígenos para la
identificación de este bacilo grampositivo, por lo que un elemento clave para establecer el diagnóstico es obtener un historial de exposición. La profilaxis posterior a la
exposición consiste en la administración de ciprofloxacina o doxiciclina.100 Si se demuestra que un aislado es sensible a la penicilina, el paciente debe cambiarse a amoxicilina. La
exposición por inhalación seguida por el desarrollo de síntomas se asocia con una alta tasa de mortalidad. Las opciones de tratamiento incluyen la terapia de combinación con
ciprofloxacina, clindamicina y rifampicina. La clindamicina se agrega para bloquear la producción de toxinas, mientras que la rifampicina penetra en el sistema nervioso central y
en las ubicaciones intracelulares.
Yersinia pestis (peste)
Esta plaga es causada por el organismo gramnegativo Y. pestis. La enfermedad que ocurre de forma natural en los seres humanos se transmite a través de las picaduras de pulgas
de los roedores. Fue el primer agente de guerra biológica, y fue utilizado en la ciudad crimea de Caffa por el ejército tártaro, cuyos soldados catapultaron cuerpos de víctimas de
la peste en Genoese. Cuando se usa la peste como agente de guerra biológica las manifestaciones clínicas incluyen neumonía epidémica con esputo teñido de sangre si se usan
bacterias en aerosol, o peste bubónica si se usan pulgas como portadores. Se debe sospechar que las personas que desarrollan una lesión dolorosa de ganglios linfáticos
agrandados, denominada “bubón”, asociada con fiebre, malestar grave y exposición a pulgas, tienen peste. El diagnóstico se confirma a través de un aspirado del bubón y una
tinción de anticuerpo directa para detectar el bacilo de la peste, cuya morfología es una varilla gramnegativa bipolar, con forma de alfiler de seguridad. La profilaxis posterior a la
exposición para pacientes expuestos a la peste consiste en doxiciclina. El tratamiento de la forma neumónica o bubónica/septicémica incluye la administración de
estrepitomicina, un aminoglucósido, doxiciclina, una fluoroquinolona o cloranfenicol.101
Viruela
La variola, el agente causal de la viruela, fue una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infecciosas hasta su erradicación a fines de la década de 1970. Incluso en
ausencia de virus preservados en el laboratorio, la viabilidad prolongada de la variola virus se ha demostrado en costras hasta 13 años después de obtener la muestra. El
potencial de la ingeniería genética inversa utilizando la secuencia conocida de la viruela también lo convierte en un arma biológica potencial. Esto ha llevado a Estados Unidos a
de los roedores. Fue el primer agente de guerra biológica, y fue utilizado en la ciudad crimea de Caffa por el ejército tártaro, cuyos soldados catapultaron cuerpos de víctimas de
la peste en Genoese. Cuando se usa la peste como agente de guerra biológica las manifestaciones clínicas incluyen neumonía epidémica con esputoADVENTISTA
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bacterias en aerosol, o peste bubónica si se usan pulgas como portadores. Se debe sospechar que las personas que desarrollan una lesión dolorosa de ganglios linfáticos
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agrandados, denominada “bubón”, asociada con fiebre, malestar grave y exposición a pulgas, tienen peste. El diagnóstico se confirma a través de un aspirado del bubón y una
tinción de anticuerpo directa para detectar el bacilo de la peste, cuya morfología es una varilla gramnegativa bipolar, con forma de alfiler de seguridad. La profilaxis posterior a la
exposición para pacientes expuestos a la peste consiste en doxiciclina. El tratamiento de la forma neumónica o bubónica/septicémica incluye la administración de
estrepitomicina, un aminoglucósido, doxiciclina, una fluoroquinolona o cloranfenicol.101
Viruela
La variola, el agente causal de la viruela, fue una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infecciosas hasta su erradicación a fines de la década de 1970. Incluso en
ausencia de virus preservados en el laboratorio, la viabilidad prolongada de la variola virus se ha demostrado en costras hasta 13 años después de obtener la muestra. El
potencial de la ingeniería genética inversa utilizando la secuencia conocida de la viruela también lo convierte en un arma biológica potencial. Esto ha llevado a Estados Unidos a
emprender un programa de vacunación para trabajadores clave de la salud.102 La variola virus es altamente infeccioso en forma de aerosol; después de un periodo de incubación
de 10 a 12 días aparecen manifestaciones clínicas de malestar general, fiebre, vómitos y cefalea, seguidas por el desarrollo de una erupción centrípeta característica (que
predomina en la cara y las extremidades). La tasa de mortalidad puede llegar a 30%. Se ha observado que la profilaxis posterior a la exposición con la vacuna contra la viruela es
eficaz hasta 4 días después de la exposición. El cidofovir, un análogo del fosfonato nucleósido acíclico, ha demostrado actividad en modelos animales infectados por poxvirus y
puede resultar prometedor para el tratamiento de la viruela.103
Francisella tularensis (tularemia)
El principal reservorio de este organismo aerobio gramnegativo es la garrapata. Después de la inoculación, este organismo prolifera dentro de los macrófagos. La tularemia se
considera una posible amenaza bioterrorista debido a una tasa de infectividad muy alta después de la aerosolización. Los pacientes con neumonía por tularemia desarrollan tos
y demuestran neumonía en la radiografía de tórax. El agrandamiento de los ganglios linfáticos se produce en aproximadamente 85% de los pacientes. El germen puede cultivarse
a partir de muestras de tejido, pero resulta difícil, y el diagnóstico se basa en pruebas de aglutinación en la fase aguda. El tratamiento de la tularemia por inhalación consiste en la
administración de un aminoglucósido o agentes de segunda línea como la doxiciclina y la ciprofloxacina.
REFERENCIAS
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2. Wangensteen OH, Wangensteen SD. Germ theory of infection and disease. In: Wangensteen OH, Wangensteen SD: The Rise of Surgery: From Empiric Craft to Scientific
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CAPÍTULO 7: Traumatismos
Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. El traumatismo es la causa de muerte más frecuente para todas las personas comprendidas en las edades de 1 y 44 años y es la tercera causa de
muerte más común, independientemente de la edad.
2. El tratamiento inicial de los pacientes con lesiones graves consiste en realizar la valoración primaria (el “ABC”, vía respiratoria con protección de
la columna cervical, respiración y circulación), aunque en ocasiones la recuperación del volumen circulatorio puede dar lugar a una
intervención activa de la vía respiratoria; los objetivos de la valoración primaria son identificar y tratar las condiciones que constituyen una
amenaza inmediata para la vida.
3. Se debe asumir que todos los pacientes con lesión contusa tienen lesiones inestables de la columna cervical hasta que se demuestre lo
contrario; se debe mantener las precauciones de la columna cervical y la estabilización en línea.
4. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica en curso, sea “que no reaccionen” o “que reaccionen transitoriamente”, requieren una
intervención inmediata; deben considerarse las causas dominantes del choque agudo, es decir, el choque hemorrágico, cardiógeno y
neurógeno.
5. Los pacientes con coagulopatía inducida por traumatismo (TIC, traumainduced coagulopathy) tienen riesgo de transfusión masiva y deben
identificarse en forma temprana.
6. Las indicaciones para la intervención quirúrgica inmediata en caso de lesión cervical penetrante incluyen inestabilidad hemodinámica y
hemorragia arterial externa significativa; el algoritmo de tratamiento para pacientes hemodinámicamente estables se basa en los síntomas de
presentación y la ubicación anatómica de la lesión, y el cuello se divide en tres zonas distintas.
7. La regla de oro para determinar si hay una lesión contusa en la aorta descendente es la exploración por angiografía con tomografía
computarizada (CTA, computed tomography angiography); las indicaciones se basan principalmente en el mecanismo de lesión.
8. El abdomen es una caja negra diagnóstica. La exploración física y el ultrasonido FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma;
Evaluación enfocada con ecografía en trauma) pueden identificar a los pacientes que requieren laparotomía de urgencia. La exploración por
tomografía computarizada (CT, Computed tomography) es el pilar de la evaluación en los pacientes restantes para identificar con mayor
precisión el sitio y la magnitud de la lesión.
9. La indicación más común de la cirugía de control de daños es la manifestación del “ciclo vicioso hemorrágico” (la combinación letal de
coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica). Los objetivos principales de la laparotomía de control de daños son controlar el sangrado y
limitar el derrame gastrointestinal.
10. Las lesiones contusas de la carótida y las arterias vertebrales generalmente se tratan con terapia antitrombótica sistémica.
11. El síndrome del compartimento abdominal puede ser primario (es decir, debido a una lesión de los órganos abdominales, hemorragia y
empaquetamiento) o secundario (es decir, debido a un edema visceral de reperfusión, edema retroperitoneal y ascitis).

INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore Page 1 / 107
El traumatismo, o lesión, se define como la alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la resistencia del
organismo y que se complica por la muerte celular debido a isquemia. Los traumatismos son la primera causa de muerte en los individuos de 1 a
10. Las lesiones contusas de la carótida y las arterias vertebrales generalmente se tratan con terapia antitrombótica sistémica.
11. El síndrome del compartimento abdominal puede ser primario (es decir, debido a una lesión de los órganos abdominales, hemorragia y
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empaquetamiento) o secundario (es decir, debido a un edema visceral de reperfusión, edema retroperitoneal y ascitis).
INTRODUCCIÓN
El traumatismo, o lesión, se define como la alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la resistencia del
organismo y que se complica por la muerte celular debido a isquemia. Los traumatismos son la primera causa de muerte en los individuos de 1 a
44 años de edad y es la tercera causa de muerte en todos los grupos de edad.1 También es la causa principal de la pérdida de años de vida
productiva. Las lesiones accidentales representan más de 135 000 muertes por año, y los homicidios, suicidios y otras causas son responsables de
otras 60 000 muertes cada año. Sin embargo, la tasa de mortalidad subestima la magnitud del costo social. Por ejemplo, en 2014 se produjeron casi
200 000 muertes relacionadas con lesiones, pero 37.2 millones de pacientes lesionados fueron tratados en los servicios de urgencia (ED, emergency
departments). Los gastos médicos asociados con lesiones se estiman en $117 mil millones cada año en Estados Unidos.2 El costo total de por vida de
todos los pacientes lesionados se estima en más de $260 billones. Por estas razones, el traumatismo debe considerarse un problema importante de
salud pública. El Comité de Traumatología del Colegio Americano de Cirujanos (The American College of Surgeons Committee on Trauma) aborda este
problema ayudando en el desarrollo de centros y sistemas de traumatología. La organización de los sistemas de traumatología ha tenido un impacto
favorable significativo en los resultados de los pacientes, aunque la integración del sistema y la mala distribución de los centros de traumatología
siguen siendo desafíos.3,4,5
VALORACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE LESIONADO

Valoración primaria
El curso de soporte vital avanzado en traumatismos (ATLS, Advanced Trauma Life Support) del Comité de Traumatología del Colegio Americano de
Cirujanos se desarrolló a fines de la década de 1970, basándose en la premisa de que la atención adecuada y oportuna puede mejorar el resultado
para el paciente lesionado.6 El ATLS proporciona una aproximación al paciente traumatizado con algoritmos estándar de atención; y enfatiza el
concepto de la “hora dorada” según el cual las intervenciones oportunas y priorizadas son necesarias para prevenir la muerte y la discapacidad. A lo
largo de este capítulo, se siguen los foros y los principios básicos del ATLS, con algunas modificaciones. El tratamiento inicial de los pacientes con
lesiones graves consiste en fases que incluyen la valoración primaria/reanimación concurrente, la valoración secundaria/evaluación diagnóstica, la
atención definitiva y la valoración terciaria. El primer paso en el manejo del paciente consiste en realizar la valoración primaria, cuyo objetivo es
identificar y tratar las afecciones que constituyen una amenaza inmediata para la vida. El curso del ATLS se refiere a la valoración primaria como
evaluación del “ABC” (vía respiratoria con protección de la columna cervical, respiración y circulación). El momento para la intubación de emergencia
en el paciente hipovolémico sigue siendo un aspecto controvertido debido al riesgo de comprometer aún más la función cardiaca. Aunque los
conceptos dentro de la valoración primaria se presentan de manera secuencial, en realidad se persiguen simultáneamente en la reanimación
coordinada del equipo. Las lesiones que amenazan la vida deben identificarse (cuadro 7–1) y tratarse antes de pasar a la valoración secundaria.
Cuadro 7–1
Lesiones que ponen en riesgo la vida a corto plazo y que deben identificarse durante la valoración primaria
Vía respiratoria
Obstrucción de la vía respiratoria
Lesión de la vía respiratoria
Respiración
Neumotórax abierto
Fuga masiva de aire por lesión traqueobronquial
Tórax flácido con contusión pulmonar subyacente
Circulación
Choque hemorrágico
Hemotórax
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2022415
Hemoperitoneo
CAPÍTULO masivo Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore
7: Traumatismos, Page 2 / 107
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Fractura de All Rights
pelvis Reserved.
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inestable conof Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
sangrado
Pérdida de sangre de la extremidad
Choque cardiógeno
evaluación del “ABC” (vía respiratoria con protección de la columna cervical, respiración y circulación). El momento para la intubación de emergencia
en el paciente hipovolémico sigue siendo un aspecto controvertido debido al riesgo de comprometer aún más la función cardiaca. Aunque los
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conceptos dentro de la valoración primaria se presentan de manera secuencial, en realidad se persiguen simultáneamente en la reanimación
coordinada del equipo. Las lesiones que amenazan la vida deben identificarse (cuadro 7–1) y tratarse antes de pasar a la valoración secundaria.
Cuadro 7–1
Lesiones que ponen en riesgo la vida a corto plazo y que deben identificarse durante la valoración primaria
Vía respiratoria
Obstrucción de la vía respiratoria
Lesión de la vía respiratoria
Respiración
Neumotórax abierto
Fuga masiva de aire por lesión traqueobronquial
Tórax flácido con contusión pulmonar subyacente
Circulación
Choque hemorrágico
Hemotórax masivo
Hemoperitoneo masivo
Fractura de pelvis mecánicamente inestable con sangrado
Pérdida de sangre de la extremidad
Choque cardiógeno
Taponamiento cardiaco
Choque neurógeno
Discapacidad
Hemorragia intracraneal
Lesión de la columna cervical
Control de la vía respiratoria con protección de la columna cervical
La prioridad más importante en la valoración primaria es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Esto es esencial porque los esfuerzos
para restaurar la integridad cardiovascular serán inútiles a menos que el contenido de oxígeno de la sangre sea adecuado. Simultáneamente, todos
los pacientes con traumatismo cerrado requieren inmovilización de la columna cervical hasta que se excluya la lesión. Esto se logra típicamente
aplicando un collarín cervical rígido o colocando bolsas de arena en ambos lados de la cabeza con la frente del paciente fijada con cinta a través de las
bolsas. Los collares blandos no inmovilizan de manera efectiva la columna cervical. Sin embargo, para las heridas penetrantes en el cuello, no se
recomiendan los collares cervicales porque no proporcionan ningún beneficio y pueden interferir con la evaluación y el tratamiento.7,8
Es poco probable que los pacientes conscientes, sin taquipnea y que tienen una voz normal requieran una intervención temprana de la vía
respiratoria. Las excepciones son las lesiones penetrantes en el cuello con un hematoma en expansión; evidencia de lesión química o térmica en la
boca, fosas nasales o hipofaringe; presencia extensa de aire subcutáneo en el cuello; traumatismo maxilofacial complejo; o sangrado de las vías
respiratorias. Aunque estos pacientes pueden tener inicialmente una vía respiratoria adecuada, esta puede verse comprometida si la hinchazón de los
tejidos blandos, la formación de hematoma o el edema progresan. En estos casos, la intubación preventiva debe realizarse antes de que el acceso a las
vías respiratorias se convierta en un desafío.
Los pacientes que tienen una voz anormal, sonidos respiratorios anormales, taquipnea o estado mental alterado requieren una evaluación adicional
de la vía respiratoria. La sangre, el vómito, la lengua, los dientes, objetos extraños y la hinchazón de los tejidos blandos pueden causar obstrucción de
las vías respiratorias; la aspiración proporciona un alivio inmediato en muchos pacientes. En el paciente comatoso, la lengua puede caer hacia atrás y
obstruir la hipofaringe. Esto se puede aliviar con la protrusión de la mandíbula.
La colocación de cánulas bucales o sondas nasofaríngeas también puede ser de utilidad para mantener la permeabilidad de la vía respiratoria, aunque
la primera no7:suele
CAPÍTULO ser toleradaClay
Traumatismos, por Cothren
un paciente despierto.
Burlew; ErnestElE.establecimiento
Moore de una vía respiratoria definitiva (es decir, la intubación endotraqueal)
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la vía • Notice debido
respiratoria • Accessibility
a un estado mental alterado; compromiso inminente de la
vía respiratoria debido a lesión por inhalación, hematoma, sangrado facial, hinchazón de tejidos blandos o aspiración, e incapacidad para mantener la
oxigenación. El estado mental alterado es la indicación más común para la intubación. La agitación u obnubilación, a menudo atribuida a la
Los pacientes que tienen una voz anormal, sonidos respiratorios anormales, taquipnea o estado mental alterado requieren una evaluación adicional
de la vía respiratoria. La sangre, el vómito, la lengua, los dientes, objetos extraños y la hinchazón de los tejidos blandos pueden causar obstrucción de
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las vías respiratorias; la aspiración proporciona un alivio inmediato en muchos pacientes. En el paciente comatoso, la lengua puede caer hacia atrás y
obstruir la hipofaringe. Esto se puede aliviar con la protrusión de la mandíbula.
La colocación de cánulas bucales o sondas nasofaríngeas también puede ser de utilidad para mantener la permeabilidad de la vía respiratoria, aunque
la primera no suele ser tolerada por un paciente despierto. El establecimiento de una vía respiratoria definitiva (es decir, la intubación endotraqueal)
está indicado en pacientes con apnea; incapacidad para proteger la vía respiratoria debido a un estado mental alterado; compromiso inminente de la
vía respiratoria debido a lesión por inhalación, hematoma, sangrado facial, hinchazón de tejidos blandos o aspiración, e incapacidad para mantener la
oxigenación. El estado mental alterado es la indicación más común para la intubación. La agitación u obnubilación, a menudo atribuida a la
intoxicación o al uso de drogas, puede deberse a la hipoxia. Pero el momento de la intubación endotraqueal puede ser crítico en el paciente
hipovolémico porque la presión positiva en las vías respiratorias puede comprometer aún más la función cardiaca y precipitar el paro cardiaco; por
tanto, la circulación puede tener prioridad sobre la vía respiratoria.
Las opciones para la intubación endotraqueal incluyen vías nasotraqueales, orotraqueales o quirúrgicas. La intubación nasotraqueal sólo se puede
realizar en pacientes que respiran espontáneamente. Aunque la intubación nasotraqueal es utilizada con frecuencia por los prestadores de servicios
prehospitalarios, la técnica está limitada en el servicio de urgencias a aquellos pacientes que requieren apoyo de vía respiratoria urgente en los que no
se puede usar parálisis química. La intubación orotraqueal es la técnica preferida para establecer una vía respiratoria definitiva. Debido a que se
presume que todos los pacientes tienen lesiones en la columna cervical, la inmovilización cervical en línea es esencial.6 La correcta colocación
endotraqueal se verifica con laringoscopia directa, capnografía, sonidos respiratorios bilaterales audibles y, por último, una radiografía de tórax. El
GlideScope®, un videolaringoscopio de fibra óptica para visualizar las cuerdas vocales, se está empleando con mayor frecuencia.9 Las ventajas de la
intubación orotraqueal incluyen la visualización directa de las cuerdas vocales, la capacidad de usar tubos endotraqueales de mayor diámetro y la
aplicabilidad a pacientes apneicos. La desventaja de la intubación orotraqueal es que los pacientes conscientes usualmente requieren bloqueo
neuromuscular, lo cual puede acompañarse de intubación difícil, broncoaspiración o complicaciones por la administración de fármacos. Aquellos que
intentan la inducción de secuencia rápida deben estar completamente familiarizados con el procedimiento (consúltese el capítulo 13).
Los pacientes en los que los intentos de intubación han fracasado o quienes están excluidos de la intubación debido a lesiones faciales extensas
requieren el establecimiento quirúrgico de una vía respiratoria. La cricotiroidotomía (fig. 7–1) se realiza a través de una generosa incisión vertical, con
una división cortante de los tejidos subcutáneos. La visualización se puede mejorar haciendo que un asistente separe en sentido externo el borde de
la incisión con un separador. La membrana cricotiroidea se verifica mediante palpación digital y se abre en dirección horizontal. La vía respiratoria se
puede estabilizar antes de la incisión de la membrana con un gancho de traqueotomía; el gancho debe colocarse debajo del cartílago tiroides para
elevar la vía respiratoria. Se hace avanzar un tubo endotraqueal de calibre 6.0 (diámetro máximo en adultos) a través de la abertura en la membrana
cricotiroidea y se fija en el sitio con material de sutura. En pacientes menores de 11 años, la cricotiroidotomía está relativamente contraindicada
debido al riesgo de estenosis subglótica y se debe realizar una traqueostomía.
Figura 7–1.
La cricotiroidotomía se recomienda para el establecimiento quirúrgico urgente de una vía respiratoria permeable. Una incisión vertical en la piel evita
la lesión de las venas yugulares anteriores, que se encuentran justo en el lateral de la línea media. La hemorragia de estos vasos oscurece la visión y
prolonga el procedimiento. Cuando se hace una incisión transversal en la membrana cricotiroidea, la hoja de la cuchilla debe tener un ángulo inferior
para evitar lesiones en las cuerdas vocales. A . El uso de un gancho de traqueostomía estabiliza el cartílago tiroides y facilita la inserción del tubo. B . Se
inserta una sonda endotraqueal de calibre 6.0 después de la confirmación digital del acceso a la vía respiratoria.

la lesión de las venas yugulares anteriores, que se encuentran justo en el lateral de la línea media. La hemorragia de estos vasos oscurece la visión y
prolonga el procedimiento. Cuando se hace una incisión transversal en la membrana cricotiroidea, la hoja de la cuchilla debe tener un ángulo inferior
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para evitar lesiones en las cuerdas vocales. A . El uso de un gancho de traqueostomía estabiliza el cartílago tiroides y facilita la inserción del tubo. B . Se
inserta una sonda endotraqueal de calibre 6.0 después de la confirmación digital del acceso a la vía respiratoria.
La traqueostomía de urgencia está indicada en pacientes con separación laringotraqueal o fracturas de laringe, en las que la cricotiroidotomía puede
causar un daño adicional o una pérdida completa de la vía respiratoria. Este procedimiento se realiza mejor en el quirófano (OR, operating room)
donde hay una iluminación y disponibilidad óptimas de equipos avanzados (p. ej., sierra esternal). En estos casos, a menudo después de una lesión de
“tendedero”, la visualización directa y la instrumentación de la tráquea generalmente se realizan a través del defecto traumático del cuello anterior o
después de una incisión amplia en la piel en forma de collar (fig. 7–2). Si se practicó una sección transversal completa de la tráquea se coloca una pinza
atraumática en el borde distal para evitar la retracción de la tráquea hacia el mediastino; esto es de particular importancia antes de colocar el tubo
endotraqueal.
Figura 7–2.
Las lesiones directas en la región del cuello pueden afectar parcial o completamente a las estructuras anteriores del cuello, incluida la tráquea. Con la
sección transversal completa, la sonda endotraqueal se coloca directamente en la abertura distal, teniendo cuidado de no empujar la tráquea hacia el
mediastino.

Figura 7–2.

Las lesiones directas en la región del cuello pueden afectar parcial o completamente a las estructuras anteriores del cuello, incluida la tráquea. Con la
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sección transversal completa, la sonda endotraqueal se coloca directamente en la abertura distal, teniendo cuidado de no empujar la tráquea hacia el
mediastino.
Respiración y ventilación
Una vez que se obtiene una vía respiratoria segura, se debe garantizar una adecuada oxigenación y ventilación. Todos los pacientes lesionados deben
recibir oxígeno suplementario y vigilarse con oximetría de pulso. Las siguientes condiciones constituyen una amenaza inmediata para la vida debido a
una ventilación inadecuada y deben reconocerse durante la valoración primaria: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax batiente con
contusión pulmonar subyacente, hemotórax masivo y fuga de aire importante debido a una lesión traqueobronquial.
Se sospecha neumotórax a tensión en cualquier paciente que presente dificultad respiratoria e hipotensión en combinación con cualquiera de los
siguientes signos físicos: desviación traqueal del lado afectado, falta o disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado y enfisema
subcutáneo en el lado afectado. Los pacientes pueden tener las venas del cuello distendidas debido a la impedancia del retorno venoso, pero las
venas del cuello pueden estar planas debido a la hipovolemia sistémica concurrente. El neumotórax a tensión y el neumotórax simple presentan
signos, síntomas y hallazgos similares en el examen, pero la hipotensión califica al neumotórax como un neumotórax a tensión. Aunque en el terreno
puede estar indicada la descompresión inmediata de la toracostomía con un angiocatéter calibre 14, la toracostomía con tubo en la línea axilar media
debe realizarse de manera inmediata en el servicio de urgencias antes de obtener una radiografía de tórax (fig. 7–3). Estudios recientes sugieren que la
ubicación preferida para la descompresión con aguja puede ser el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior debido a complexión
corporal.10 En casos de neumotórax a tensión, el desgarro parenquimatoso en el pulmón actúa como una válvula de una sola vía. Cada una de las
inhalaciones permite que se acumule aire adicional en el espacio pleural. La presión intrapleural normalmente negativa se vuelve positiva, lo que
deprime el hemidiafragma ipsolateral y desplaza las estructuras mediastínicas hacia el tórax contralateral. Posteriormente, el pulmón contralateral se
comprime y el corazón gira alrededor de la vena cava superior e inferior; esto disminuye el retorno venoso y, en última instancia, el gasto cardiaco, que
culmina en un colapso cardiovascular.
Figura 7–3.
A . La colocación de la sonda de toracostomía se lleva a cabo en la línea mesoaxilar al nivel del cuarto o quinto espacio intercostal (pliegue
inframamario) para evitar la lesion yatrógena del higado o bazo. B . Se emplean tijeras grandes para realizar el corte a través del músculo intercostal y
hacia el espacio pleural. Este corte se realiza por encima de la costilla para prevenir daños al paquete intercostal que se ubica justo debajo de la
costilla. C . La incisión se explora digitalmente para confirmar la ubicación intratorácica e identificar las adherencias pleurales. D . Una sonda torácica
de calibre 28F se dirige en sentido posterior y superior con la ayuda de una pinza larga.

inframamario) para evitar la lesion yatrógena del higado o bazo. B . Se emplean tijeras grandes para realizar el corte a través del músculo intercostal y
hacia el espacio pleural. Este corte se realiza por encima de la costilla para prevenir daños al paquete intercostal que se ubica justo debajo de la
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costilla. C . La incisión se explora digitalmente para confirmar la ubicación intratorácica e identificar las adherencias pleurales. D . Una sonda torácica
de calibre 28F se dirige en sentido posterior y superior con la ayuda de una pinza larga.
Se produce un neumotórax abierto o una “herida torácica succionante” con pérdida de espesor total de la pared torácica, lo que permite una
comunicación libre entre el espacio pleural y la atmósfera (fig. 7–4). Esto compromete la ventilación debido al equilibrio de las presiones atmosféricas
y pleurales, lo que previene la distensión pulmonar y la ventilación alveolar, y produce hipoxia e hipercapnia. La oclusión completa del defecto de la
pared torácica sin una toracostomía con tubo puede convertir un neumotórax abierto en un neumotórax a tensión. El tratamiento temporal de esta
lesión incluye cubrir la herida con un apósito oclusivo que se fija con cinta en tres lados. Esto actúa como una válvula unidireccional, permitiendo una
ventilación eficaz en la inspiración al tiempo que permite que el aire acumulado escape del espacio pleural hacia el lado que está libre, de modo que se
evite un neumotórax a tensión. El tratamiento definitivo es el cierre del defecto de la pared torácica y la toracostomía con sonda alejada de la herida.
Figura 7–4.
A . La pérdida de espesor total de la pared torácica da como resultado un neumotórax abierto. B . El defecto se trata temporalmente con un apósito
oclusivo que se adhiere en tres lados, lo que permite que el aire acumulado escape del espacio pleural y, por tanto, evita una tensión del neumotórax.
El tratamiento definitivo es la reparación del defecto de la pared torácica y la toracostomía con sonda alejada de la herida.

Figura 7–4.

A . La pérdida de espesor total de la pared torácica da como resultado un neumotórax abierto. B . El defecto se trata temporalmente con un apósito
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oclusivo que se adhiere en tres lados, lo que permite que el aire acumulado escape del espacio pleural y, por tanto, evita una tensión del neumotórax.
El tratamiento definitivo es la reparación del defecto de la pared torácica y la toracostomía con sonda alejada de la herida.
El tórax batiente se presenta cuando se fracturan tres o más costillas contiguas en al menos dos lugares. El movimiento paradójico de este segmento
de la pared torácica que flota libremente es generalmente evidente en pacientes con ventilación espontánea, debido a la presión intrapleural negativa
de la inspiración. El esfuerzo adicional para respirar y el dolor de la pared torácica causados por el segmento inestable rara vez es suficiente para
comprometer la ventilación. En cambio, la fuente de insuficiencia respiratoria aguda es la disminución del cumplimiento y la mayor fracción de la
derivación causada por la contusión pulmonar asociada. Las contusiones pulmonares a menudo progresan durante las primeras 12 horas. La
hipoventilación y la hipoxemia resultantes pueden requerir intubación y ventilación mecánica. La radiografía de tórax inicial del paciente a menudo
subestima la extensión del daño del parénquima pulmonar (fig. 7–5); se justifica la vigilancia estrecha y la reevaluación clínica frecuente.
Figura 7–5.
A . La radiografía de tórax al momento de la hospitalización puede no mostrar la extensión completa de la lesión parenquimatosa pulmonar del
paciente. B . La contusión pulmonar izquierda de este paciente se torna evidente 12 horas más tarde, y su opacidad asociada se observa en la
radiografía de tórax repetida.

Figura 7–5.

A . La radiografía de tórax al momento de la hospitalización puede no mostrar la extensión completa de la lesión parenquimatosa pulmonar del
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paciente. B . La contusión pulmonar izquierda de este paciente se torna evidente 12 horas más tarde, y su opacidad asociada se observa en la
radiografía de tórax repetida.
La fuga de aire importante se produce por lesiones traqueobronquiales. Las lesiones de tipo I son aquellas que ocurren dentro de los 2 cm de la
carina.11,12 Es posible que no estén asociadas con un neumotórax debido a la envoltura en la pleura mediastínica. Las lesiones de tipo II son lesiones
más distales dentro del árbol traqueobronquial y, por tanto, se manifiestan con un neumotórax. La broncoscopia confirma la extensión de la lesión y
su ubicación, y guía el tratamiento.
Circulación con control de la hemorragia
Con una vía respiratoria segura y una ventilación adecuada establecida, el estado de la circulación es el siguiente enfoque. Se puede obtener una
aproximación inicial del estado cardiovascular del paciente mediante la palpación de los pulsos periféricos. En general, la presión arterial sistólica
(SBP, systolic blood pressure) debe ser de 60 mm Hg para que el pulso carotídeo sea palpable, 70 mm Hg para el pulso femoral y 80 mm Hg para el
pulso radial. Se supone que cualquier episodio de hipotensión (definido como una SBP <90 mm Hg) es causado por hemorragia hasta que se
demuestre lo contrario. Los pacientes con pérdida masiva rápida de sangre pueden tener una bradicardia paradójica.13 La presión arterial y el pulso
deben medirse al menos cada 5 minutos en pacientes con pérdida de sangre significativa hasta que se restablezcan los valores de los signos vitales
normales.
El acceso intravenoso (IV, intravenous) para la reanimación con líquidos y la administración de medicamentos se obtiene con dos catéteres periféricos,
calibre 16 o mayores en adultos. Para los pacientes en los que el acceso con angiocatéter periférico es difícil, las agujas intraóseas (IO, intraosseous)
deben colocarse
CAPÍTULO rápidamente en
7: Traumatismos, el húmero
Clay Cothrenproximal o tibia E.
Burlew; Ernest 7–6).14,15 Todos los medicamentos administrados por IV pueden administrarse
(fig.Moore Page 9 en
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caso de• urgencia,
la aguja debe retirarse una vez que se establezca un acceso
alternativo para prevenir una posible osteomielitis. Es necesario extraer sangre de manera simultánea para medir en forma directa la concentración
de hemoglobina y efectuar los estudios sistemáticos de laboratorio en caso de traumatismos. En el paciente con lesión grave que llega en estado de
demuestre lo contrario. Los pacientes con pérdida masiva rápida de sangre pueden tener una bradicardia paradójica.13 La presión arterial y el pulso
deben medirse al menos cada 5 minutos en pacientes con pérdida de sangre significativa hasta que se restablezcan los valores de los signos vitales
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normales.
El acceso intravenoso (IV, intravenous) para la reanimación con líquidos y la administración de medicamentos se obtiene con dos catéteres periféricos,
calibre 16 o mayores en adultos. Para los pacientes en los que el acceso con angiocatéter periférico es difícil, las agujas intraóseas (IO, intraosseous)
deben colocarse rápidamente en el húmero proximal o tibia (fig. 7–6).14,15 Todos los medicamentos administrados por IV pueden administrarse en
una dosis similar por vía intraósea. Aunque es segura para el uso en caso de urgencia, la aguja debe retirarse una vez que se establezca un acceso
alternativo para prevenir una posible osteomielitis. Es necesario extraer sangre de manera simultánea para medir en forma directa la concentración
de hemoglobina y efectuar los estudios sistemáticos de laboratorio en caso de traumatismos. En el paciente con lesión grave que llega en estado de
choque se debe realizar una prueba de gas de sangre arterial para el déficit de bases (BD, base deficit), pruebas cruzadas para una posible transfusión
de componentes sanguíneos (eritrocitos [RBC, red blood cell] y plasma) y un panel de coagulación/ensayo hemoestático viscoelástico (p. ej., TEG,
ROTEM). En estos pacientes, las cánulas secundarias de gran diámetro (7 a 9 Fr) deben obtenerse a través de las venas femorales o subclavias; se
prefieren los catéteres de introducción de Cordis a los catéteres de triple lumen. En general, el acceso inicial en pacientes con traumatismos se
asegura mejor en la ingle, de modo que la colocación del catéter no interfiera con el desempeño de otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos
torácicos. Una regla general a considerar para el acceso secundario es la colocación del acceso femoral para el traumatismo torácico y el acceso
yugular o en la subclavia para el traumatismo abdominal. Los catéteres venosos centrales, yugular o subclavio proporcionan una medición más
confiable de la presión venosa central (CVP, central venous pressure), que puede ser útil para determinar el estado del volumen del paciente y para
excluir el taponamiento cardiaco. La venosección de la vena safena en el tobillo también puede proporcionar un acceso excelente (fig. 7–7). La vena
safena se encuentra de forma fiable a 1 cm anterior y 1 cm superior al maléolo medial. Los catéteres estándar calibre 14 se pueden colocar
rápidamente, incluso en un paciente con desangramiento y venas colapsadas. En niños menores de 6 años de edad con lesiones graves, el acceso
venoso preferido son los catéteres intravenosos periféricos seguidos de una aguja IO. La colocación del catéter venoso central o la venosección de la
vena safena se pueden considerar como la tercera opción de acceso según la experiencia del proveedor. Sin embargo, la canalización inadvertida de la
arteria femoral puede dar como resultado un espasmo arterial que amenaza la extremidad.
Figura 7–6.
Los accesos intaóseos están indicados para pacientes en los que han fallado uno o dos intentos de acceso intravenoso. A . La tibia o húmero proximal
es el lugar preferido. Alternativamente, se puede usar el fémur distal si la tibia está fracturada. B . La posición es satisfactoria si la médula ósea puede
aspirarse y la solución salina se puede infundir fácilmente sin evidencia de extravasación.
Figura 7–7.
La venosección de vena safena es un sitio excelente para el acceso de reanimación con líquidos. A . La vena se encuentra consistentemente 1 cm antes
y 1 cm superior al maléolo medial. B . Las suturas de tracción proximal y distal se colocan con la sutura distal ligada. C . Se introduce un catéter IV de
calibre 14 y se asegura con suturas y cinta para evitar que se desplace.
Figura 7–7.
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La venosección de vena safena es un sitio excelente para el acceso de reanimación con líquidos. A . La vena se encuentra consistentemente 1 cm antes
y 1 cm superior al maléolo medial. B . Las suturas de tracción proximal y distal se colocan con la sutura distal ligada. C . Se introduce un catéter IV de
calibre 14 y se asegura con suturas y cinta para evitar que se desplace.
El control externo de cualquier hemorragia visible debe lograrse rápidamente mientras se restaura el volumen circulante. Para heridas abiertas con
sangrado continuo, la compresión manual debe hacerse con una sola gasa de 4 × 4 y la mano enguantada. Cubrir la herida con exceso de apósitos
puede permitir la pérdida continua de sangre no reconocida que se oculta debajo del apósito. Debe evitarse la sujeción ciega de los vasos sangrantes
debido al riesgo de las estructuras adyacentes, incluidos los nervios. Esto es particularmente cierto para las lesiones penetrantes del cuello, la salida
torácica y la ingle, donde el sangrado puede ser torrencial y se origina profundamente dentro de la herida. En estas situaciones, un dedo enguantado
colocado a través de la herida directamente sobre el vaso sangrante puede aplicar suficiente presión para controlar el sangrado activo. El cirujano que
realiza esta maniobra debe caminar con el paciente hacia el OR para obtener un tratamiento definitivo. Para el sangrado de las extremidades, es
tentador aplicar torniquetes para el control de la hemorragia, pero la oclusión digital generalmente controla el sangrado; la oclusión vascular
completa con torniquete corre el riesgo de deterioro neuromuscular permanente. Los pacientes en choque tienen una menor tolerancia a la isquemia
caliente, y una extremidad ocluida es propensa a la trombosis de vasos pequeños. Para los pacientes con fracturas abiertas, la reducción de la fractura
con estabilización mediante férulas limita el sangrado externo y en los tejidos subcutáneos. Las laceraciones del cuero cabelludo a través de la galea
aponeurótica tienden a sangrar profusamente; estas se pueden controlar temporalmente con grapas para la piel, grapas de Raney o sutura continua
de nailon grueso.
Durante la sección de circulación de la valoración primaria se deben identificar rápidamente cuatro lesiones que ponen en peligro la vida: a)
hemotórax masivo, b) taponamiento cardiaco, c) hemoperitoneo masivo y d) fracturas pélvicas mecánicamente inestables con sangrado. El
hemoperitoneo masivo y las fracturas pélvicas mecánicamente inestables se analizan en “Exploración abdominal de urgencia” y “Control de la
hemorragia en la fractura pélvica”, respectivamente. Las herramientas esenciales utilizadas para diferenciarlas en el paciente con traumatismo
multisistémico son las radiografías de tórax y pelvis, y la ecografía abdominal enfocada y ampliada en el trauma (eFAST, extended focused abdominal
sonography for trauma) (véase “Evaluación regional y pruebas especiales de diagnóstico”). Un hemotórax masivo (lesión número uno que amenaza la
vida) se define como >1 500 mL de sangre o, en la población pediátrica, >25% del volumen de sangre del paciente en el espacio pleural (fig. 7–8).
Aunque se puede estimar en la radiografía del tórax, la toracostomía con sonda es el único medio confiable para cuantificar la cantidad de hemotórax.
Después de un traumatismo cerrado, el hemotórax generalmente se debe a múltiples fracturas de costillas con vasos intercostales seccionados, pero
en ocasiones el sangrado se debe a parénquima pulmonar lacerado, que por lo regular se asocia con una fuga de aire. Después de la penetración de
un traumatismo, debe presumirse una lesión de un gran vaso o un vaso hiliar pulmonar. En cualquier caso, un hemotórax masivo es una indicación de
intervención quirúrgica, pero la toracostomía con sonda es fundamental para facilitar la reexpansión pulmonar, lo que puede mejorar la oxigenación y
el rendimiento cardiaco, así como también el sangrado venoso del taponamiento. En los pacientes que llegan en estado de choque con un alto riesgo
de fractura pélvica (p. ej., un accidente de peatones), la pelvis debe estar presumiblemente estabilizada con una sábana o una faja.
Figura 7–8.

Se establece un neumotórax masivo si se encuentran más de 1 500 ml de sangre en la cavidad pleural. Los hallazgos de la película torácica reflejan la
posición del paciente.
©2022 McGraw A .Rights
Hill. All En la posición supina,
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• Accessibility
pulmón de la pared torácica. B . En la posición vertical, la sangre es visible de manera dependiente en el espacio pleural derecho.
intervención quirúrgica, pero la toracostomía con sonda es fundamental para facilitar la reexpansión pulmonar, lo que puede mejorar la oxigenación y
el rendimiento cardiaco, así como también el sangrado venoso del taponamiento. En los pacientes que lleganUNIVERSIDAD ADVENTISTA
en estado de choque DEriesgo
con un alto CHILE
de fractura pélvica (p. ej., un accidente de peatones), la pelvis debe estar presumiblemente estabilizada con una sábana
Access o una faja.
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Figura 7–8.
Se establece un neumotórax masivo si se encuentran más de 1 500 ml de sangre en la cavidad pleural. Los hallazgos de la película torácica reflejan la
posición del paciente. A . En la posición supina, la sangre se desplaza a lo largo de toda la sección posterior del tórax y es más notable que aleja al
pulmón de la pared torácica. B . En la posición vertical, la sangre es visible de manera dependiente en el espacio pleural derecho.
El taponamiento cardiaco ocurre con mayor frecuencia después de heridas torácicas penetrantes, aunque en ocasiones se observa una ruptura
brusca del corazón, en particular las orejuelas auriculares. En forma aguda, <100 mL de sangre pericárdica puede causar taponamiento pericárdico.16
La tríada de Beck clásica —venas del cuello dilatadas, tonos cardiacos apagados y una disminución de la presión arterial— generalmente no se aprecia
en la zona del trauma debido al ambiente ruidoso y la asociación de hipovolemia. Debido a que el pericardio no es muy sensible, la presión en el saco
pericárdico aumenta para coincidir con la de la cámara lesionada. Cuando esta presión supera la de la aurícula derecha, el llenado de la aurícula
derecha se ve afectado y se reduce la precarga del ventrículo derecho. En última instancia, esto conduce a una disminución de la producción
ventricular derecha. Además, el aumento de la presión intrapericárdica impide el flujo de sangre del miocardio, lo que conduce a la isquemia
subendocárdica y una mayor reducción en el gasto cardiaco.
El diagnóstico de hemopericardio se logra mejor mediante el ultrasonido del pericardio (fig. 7–9). Temprano en el curso del taponamiento, la presión
sanguínea y el gasto cardiaco mejorarán transitoriamente con la administración de líquidos debido al aumento de la presión venosa central. En
pacientes que presentan cualquier alteración hemodinámica, se puede colocar un drenaje pericárdico con guía de ultrasonido (fig. 7–10). La
extracción de tan solo 15 a 20 mL de sangre a menudo estabiliza temporalmente el estado hemodinámico del paciente y alivia la isquemia
subendocárdica que puede asociarse con arritmias letales; esto permite el traslado seguro al OR para la realización de la esternotomía. La
pericardiocentesis resulta exitosa en la descompresión del taponamiento en aproximadamente 80% de los casos;17 la mayoría de los fracasos se debe
a la presencia de sangre coagulada dentro del pericardio. Los pacientes con una presión arterial sistólica (SBP) persistente <60 mm Hg requieren
toracotomía (RT, resuscitative thoracotomy) de reanimación con apertura del pericardio para una rápida descompresión y control de la hemorragia.
Figura 7–9.
La ecografía pericárdica subxifoidea revela una gran acumulación de líquido pericárdico. LV (left ventricle) = ventrículo izquierdo; RV (right ventricle) =
ventrículo derecho.

Figura 7–9.
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La ecografía pericárdica subxifoidea revela una gran acumulación de líquido pericárdico. LV (left ventricle) = ventrículo izquierdo; RV (right ventricle) =
ventrículo derecho.
Figura 7–10.
La pericardiocentesis está indicada para pacientes con evidencia de taponamiento pericárdico. A . El acceso al pericardio se obtiene a través de un
abordaje subxifoideo, con la aguja inclinada 45° hacia arriba desde la pared torácica y hacia el hombro izquierdo. B . La técnica de Seldinger se utiliza
para colocar un catéter flexible. La sangre se puede aspirar repetidamente con una jeringa, o la sonda se puede conectar a un drenaje por gravedad.
La evacuación de la sangre pericárdica no coagulada previene la isquemia subendocárdica y estabiliza al paciente para el transporte al quirófano para
la esternotomía.
La utilidad de la RT se ha debatido durante décadas. Las indicaciones actuales se basan en 40 años de datos prospectivos (cuadro 7–2).18,19,20 La RT se
asocia con la tasa de supervivencia más alta después de una lesión cardiaca aislada; 35% de los pacientes que se presentan con choque y 20% sin
signos vitales (es decir, sin pulso o presión arterial obtenible) se recuperan después de una lesión penetrante aislada en el corazón. Para todas las
heridas penetrantes, la tasa de supervivencia es de 15%. A la inversa, el resultado del paciente es limitado cuando se realiza la RT para el traumatismo
cerrado, con 2% de supervivencia entre los pacientes en choque y <1% de supervivencia entre aquellos sin signos vitales. Por tanto, los pacientes que
se someten a reanimación cardiopulmonar (CPR, cardiopulmonary resuscitation) al llegar al servicio de urgencias deben someterse a una RT
selectivamente en función de la lesión y la duración de la CPR (fig. 7–11). La RT se logra mejor con una toracotomía anterolateral izquierda generosa,
con la incisión de la piel iniciada hacia la derecha del esternón (fig. 7–12). Se utiliza una pericardiotomía longitudinal anterior al nervio frénico para
liberar el taponamiento cardiaco y permite el acceso al corazón para la reparación cardiaca y el masaje cardiaco abierto. La herida cardiaca debe
repararse antes de realizar esfuerzos vigorosos de reanimación miocárdica (p. ej., epinefrina, calcio). El pinzamiento cruzado de la aorta mejora la
circulación central, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y coronario y limita la pérdida de sangre abdominal adicional (fig. 7–13). El paciente debe
mantener una SBP de 70 mm Hg después de la RT y las intervenciones asociadas para ser considerado reanimado y, por tanto, transportado al
quirófano.18,19
Cuadro 7–2
Indicaciones
Downloaded actuales 6:4
2022415 y contraindicaciones para la toracotomía en urgencias
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Indicaciones
Paro cardiaco después de la lesión en pacientes susceptibles de rescate:
repararse antes de realizar esfuerzos vigorosos de reanimación miocárdica (p. ej., epinefrina, calcio). El pinzamiento cruzado de la aorta mejora la
circulación central, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y coronario y limita la pérdida de sangre abdominal adicional (fig. 7–13). El paciente debe
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mantener una SBP de 70 mm Hg después de la RT y las intervenciones asociadas para ser considerado reanimado y, por tanto, transportado al
quirófano.18,19
Cuadro 7–2
Indicaciones actuales y contraindicaciones para la toracotomía en urgencias
Indicaciones
Paro cardiaco después de la lesión en pacientes susceptibles de rescate:
Pacientes que sufrieron un traumatismo penetrante en el torso con <15 min de CPR prehospitalaria
Pacientes que sufrieron un traumatismo cerrado con <10 min de CPR prehospitalaria
Pacientes que sufrieron un traumatismo penetrante en el cuello o las extremidades con <5 min de CPR prehospitalaria
Hipotensión persistente grave posterior a la lesión (SBP ≤60 mm Hg) debido a:
Taponamiento cardiaco
Hemorragiaintratorácica, intraabdominal, extremidad, cervical
Embolia de aire
Contraindicaciones
Traumatismo penetrante: CPR >15 min y sin signos de vida (respuesta pupilar, esfuerzo respiratorio, actividad motora)
Traumatismo cerrado: CPR >10 min y sin signos de vida o asistolia sin taponamiento asociado
CPR (cardiopulmonary resuscitation) = reanimación cardiopulmonar; SBP = presión arterial sistólica.
Figura 7–11.
Algoritmo que dirige el uso de la toracotomía de reanimación (RT) en el paciente lesionado sometido a reanimación cardiopulmonar (CPR). SBP =
presión arterial sistólica.
Figura 7–12.
A . La toracotomía de reanimación (RT) se realiza a través del quinto espacio intercostal mediante el abordaje anterolateral. B y C . El pericardio se abre
anterior al nervio frénico y el corazón se gira para su evaluación. D . El masaje cardiaco abierto se debe realizar con un movimiento articulado de las
manos tipo bisagras, con cierre secuencial desde las palmas hasta los dedos. Se recomienda encarecidamente la técnica a dos manos porque la
técnica de masaje con una sola mano plantea el riesgo de perforación miocárdica con el pulgar.

A . La toracotomía de reanimación (RT) se realiza a través del quinto espacio intercostal mediante el abordaje anterolateral. B y C . El pericardio se abre
anterior al nervio frénico y el corazón se gira para su evaluación. D . El masaje cardiaco abierto se debe realizar con un movimiento articulado de las
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manos tipo bisagras, con cierre secuencial desde las palmas hasta los dedos. Se recomienda encarecidamente la técnica a dos manos porque la
técnica de masaje con una sola mano plantea el riesgo de perforación miocárdica con el pulgar.
Figura 7–13.
A . La pinza aórtica transversal se aplica con el pulmón izquierdo retraído en la parte superior, debajo del ligamento pulmonar inferior, justo arriba del
diafragma. B . La aorta flácida se identifica como la primera estructura que se encuentra en la parte superior de la columna vertebral cuando se la
aborda desde el tórax izquierdo.
Discapacidad y exposición
La puntuación de la Escala de coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) debe determinarse para todos los pacientes lesionados (cuadro 7–3). Se
calcula sumando las puntuaciones de la mejor respuesta motora, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta ocular. Los puntajes van desde 3 (el
más bajo) hasta 15 (normal). Las puntuaciones de 13 a 15 indican lesión leve en la cabeza, 9 a 12 lesiones moderadas y ≤8 lesiones graves. La GCS es
una determinación cuantificable de la función neurológica que es útil para la clasificación, el tratamiento y el pronóstico.

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CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore
Escala de coma Glasgowa
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ADULTOS INFANTES/NIÑOS
La puntuación de la Escala de coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) debe determinarse para todos los pacientes lesionados
UNIVERSIDAD (cuadro DE
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calcula sumando las puntuaciones de la mejor respuesta motora, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta
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más bajo) hasta 15 (normal). Las puntuaciones de 13 a 15 indican lesión leve en la cabeza, 9 a 12 lesiones moderadas y ≤8 lesiones graves. La GCS es
una determinación cuantificable de la función neurológica que es útil para la clasificación, el tratamiento y el pronóstico.
Cuadro 7–3
Escala de coma Glasgowa
ADULTOS INFANTES/NIÑOS
Apertura de los ojos 4 Espontáneo Espontáneo
3 A la voz A la voz
2 Al dolor Al dolor
1 Ninguno Ninguno
Verbal 5 Orientado Alerta, vocalización normal
4 Confundido Llora, pero consolable
3 Palabras inapropiadas Irritación persistente
2 Palabras incomprensibles Inquieto, agitado, gimiendo
1 Ninguno Ninguno
Respuesta motora 6 Obedece órdenes Espontánea, decidida
5 Localiza el dolor Localiza el dolor
4 Se retira Se retira
3 Flexión anormal Flexión anormal
2 Extensión anormal Extensión anormal
1 Ninguna Ninguna
a La puntuación se calcula sumando los puntos de la mejor respuesta motora, la mejor respuesta verbal y la apertura del ojo. Los puntajes van desde 3 (el más
bajo) hasta 15 (normal).
La evaluación neurológica, incluida la integridad de la médula espinal, es fundamental antes de la administración del bloqueo neuromuscular para la
intubación. Los cambios sutiles en el estado mental pueden ser causados por hipoxia, hipercapnia o hipovolemia, o pueden ser un signo temprano de
aumento de la presión intracraneal. Un estado mental anormal debe provocar una reevaluación inmediata del ABC del paciente y considerar la lesión
del sistema nervioso central. El deterioro en el estado mental puede ser sutil y puede no progresar de una manera predecible. Por ejemplo, los
pacientes cooperativos y previamente calmados pueden volverse ansiosos y combativos a medida que se vuelven hipóxicos. Sin embargo, un paciente
que está agitado y combativo por las drogas o el alcohol puede volverse somnoliento si se desarrolla un choque hipovolémico. Los pacientes con
choque neurógeno se caracterizan por hipotensión con bradicardia relativa y, a menudo, se reconocen por primera vez debido a parálisis,
disminución del tono rectal o priapismo. Los pacientes con alta alteración de la médula espinal tienen mayor riesgo de choque neurógeno debido a la
alteración fisiológica de las fibras simpáticas; el tratamiento consiste en una carga de volumen y una infusión de dopamina, que es inotrópica y
cronotrópica, así como un vasoconstrictor.
Los pacientes con lesiones graves deben quitarse toda la ropa para evitar pasar por alto las lesiones de las extremidades o las que ponen en peligro la
vida, pero se deben
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2022415 6:4mantas
P Yourcalientes de inmediato para evitar la hipotermia.
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Clasificación
©2022 McGrawdelHill.choque y reanimación
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Use líquidos
Los signos y síntomas clásicos del choque son taquicardia, hipotensión, taquipnea, estado mental alterado, diaforesis y palidez (cuadro 7–4). En
disminución del tono rectal o priapismo. Los pacientes con alta alteración de la médula espinal tienen mayor riesgo de choque neurógeno debido a la
alteración fisiológica de las fibras simpáticas; el tratamiento consiste en una carga de volumen y una infusión de dopamina, que es inotrópica y
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cronotrópica, así como un vasoconstrictor.
Los pacientes con lesiones graves deben quitarse toda la ropa para evitar pasar por alto las lesiones de las extremidades o las que ponen en peligro la
vida, pero se deben colocar mantas calientes de inmediato para evitar la hipotermia.
Clasificación del choque y reanimación inicial con líquidos
Los signos y síntomas clásicos del choque son taquicardia, hipotensión, taquipnea, estado mental alterado, diaforesis y palidez (cuadro 7–4). En
general, la cantidad de pérdida aguda de sangre se correlaciona con anomalías fisiológicas. Por ejemplo, los pacientes en choque de clase II son
taquicárdicos, pero no muestran una reducción en la presión arterial hasta más de 1 500 mL de pérdida de sangre, o choque de clase III. Los hallazgos
físicos deben utilizarse como ayuda en la evaluación de la respuesta del paciente al tratamiento. El objetivo de la reanimación con líquidos es
restablecer la perfusión tisular.
Cuadro 7–4
Signos y síntomas de etapas avanzadas de choque hemorrágico
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Pérdida de sangre (mL) Hasta 750 750–1 500 1 500–2 000 >2 000
Pérdida de sangre (% BV) Hasta 15% 15–30% 30–40% >40%
Frecuencia del pulso <100 >100 >120 >140
Presión sanguínea Normal Normal Disminuido Disminuido
Presión de pulso (mm Hg) Normal o aumentado Disminuido Disminuido Disminuido
Frecuencia respiratoria 14–20 >20–30 30–40 >35
Emisión de orina (mL/h) >30 >20–30 5–15 Despreciable
CNS/estado mental Un poco ansioso Levemente ansioso Ansioso y confundido Confundido y letárgico
BV (blood volumen) = volumen de sangre; CNS (central nervous system) = sistema nervioso central.
La reanimación con líquidos generalmente comienza con cristaloides isotónicos, generalmente el lactato de Ringer. Sin embargo, para los pacientes
que llegan en choque (SBP persistente <90 mm Hg en un adulto), en lugar de cristaloides, la práctica actual es activar un protocolo de transfusión
masiva (MTP, massive transfusion protocol) en el que se administran eritrocitos (RBC) y plasma fresco congelado (FFP, fresh frozen plasma). Los
detalles de un MTP se discuten más adelante. Se presume que los pacientes que tienen una buena respuesta a la infusión de líquidos (es decir, la
normalización de los signos vitales, la eliminación del sensorio) y la evidencia de una buena perfusión periférica (extremidades cálidas con recarga
capilar normal) tienen una perfusión general adecuada. La producción de orina es un indicador confiable de la perfusión de órganos, pero requiere
tiempo para cuantificarse. La producción adecuada de orina es de 0.5 mL/kg por hora en un adulto, 1 mL/kg por hora en un niño y 2 mL/kg por hora en
un bebé <1 año de edad. Debido a que la medición de esta variable relacionada con la reanimación es dependiente del tiempo, generalmente es más
útil en el entorno del OR y de la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit) que en la evaluación inicial en el área de trauma.
Hay que tener en cuenta varias advertencias al evaluar al paciente lesionado en busca de choque. La taquicardia (HR >110 bpm) es a menudo el primer
signo de pérdida de sangre en curso, pero el problema crítico es el cambio en la frecuencia cardiaca (HR, heart rate) a lo largo del tiempo. Los
individuos en buena condición física con una frecuencia de pulso en reposo en un rango de 50 s pueden manifestar una taquicardia relativa en un
rango de 90 s; aunque es clínicamente significativo, esto no cumple con la definición estándar de taquicardia. A la inversa, los pacientes que toman
medicamentos para el corazón, como los betabloqueadores, pueden no ser capaces de aumentar su ritmo cardiaco para compensar la hipovolemia.
La bradicardia puede ocurrir con una pérdida de sangre extensa y rápida;13 este es un signo ominoso, que a menudo anuncia un inminente colapso
cardiovascular. Otras tensiones fisiológicas, además de la hipovolemia, pueden producir taquicardia, como hipoxia, dolor, ansiedad y drogas
estimulantes (cocaína, anfetaminas). Como se señaló anteriormente, la disminución de la SBP no es un signo temprano confiable de hipovolemia
porque
CAPÍTULOla pérdida de sangre debe
7: Traumatismos, Claysuperar 30%
Cothren antes Ernest
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evidente la hipotensión. Además, los pacientes más jóvenes pueden mantener
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debido al tono simpático a pesar de los déficits intravasculares graves hasta que están al borde
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tienen un aumento progresivo en el volumen de sangre circulante durante la gestación; por tanto, deben perder un volumen relativamente mayor de
sangre antes de manifestar signos y síntomas de hipovolemia (véase “Poblaciones especiales”).
individuos en buena condición física con una frecuencia de pulso en reposo en un rango de 50 s pueden manifestar una taquicardia relativa en un
rango de 90 s; aunque es clínicamente significativo, esto no cumple con la definición estándar de taquicardia.UNIVERSIDAD
A la inversa, losADVENTISTA DE CHILE
pacientes que toman
medicamentos para el corazón, como los betabloqueadores, pueden no ser capaces de aumentar su ritmo cardiaco paraby:compensar la hipovolemia.
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La bradicardia puede ocurrir con una pérdida de sangre extensa y rápida;13 este es un signo ominoso, que a menudo anuncia un inminente colapso
cardiovascular. Otras tensiones fisiológicas, además de la hipovolemia, pueden producir taquicardia, como hipoxia, dolor, ansiedad y drogas
estimulantes (cocaína, anfetaminas). Como se señaló anteriormente, la disminución de la SBP no es un signo temprano confiable de hipovolemia
porque la pérdida de sangre debe superar 30% antes de que sea evidente la hipotensión. Además, los pacientes más jóvenes pueden mantener su SBP
debido al tono simpático a pesar de los déficits intravasculares graves hasta que están al borde de un paro cardiaco. Las pacientes embarazadas
tienen un aumento progresivo en el volumen de sangre circulante durante la gestación; por tanto, deben perder un volumen relativamente mayor de
sangre antes de manifestar signos y síntomas de hipovolemia (véase “Poblaciones especiales”).
En función de la respuesta inicial a la reanimación con líquidos, los pacientes hipovolémicos con lesiones se pueden separar en tres categorías
amplias: respondedores, respondedores transitorios y no respondedores. Las personas que están estables o tienen una buena respuesta a la terapia
inicial con líquidos, como lo demuestra la normalización de los signos vitales, el estado mental y la producción de orina, tienen pocas probabilidades
de tener una hemorragia progresiva significativa, y la evaluación diagnóstica adicional para lesiones ocultas puede realizarse de manera ordenada
(véase “Valoración secundaria”). En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes clasificados como “no respondedores” que tienen
hipotensión persistente a pesar de la reanimación agresiva. Estos pacientes requieren la identificación inmediata de la fuente de hipotensión con una
intervención adecuada para prevenir un desenlace fatal. Los respondedores transitorios son aquellos que responden inicialmente a la carga de
volumen con mejoría en los signos vitales, pero después se deterioran desde el punto de vista hemodinámico. Este grupo de pacientes puede ser
difícil de clasificar para un tratamiento definitivo.
Hipotensión persistente
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica en curso, ya sean “no respondedores” o “respondedores transitorios”, requieren una evaluación
sistemática e intervención rápida. El espectro de la enfermedad en pacientes con hipotensión persistente varía desde problemas fácilmente
reversibles, como neumotórax, hasta la lesión multisistémica, con una serie de sitios de hemorragia activa. Primero se deben considerar las categorías
dominantes de choque poslesiones que pueden ser la causa subyacente: hemorrágica, cardiógena y neurógena. En los pacientes con hipotensión y
taquicardia persistentes, las causas probables son el choque cardiógeno o hemorrágico. La evaluación ecográfica del pericardio, las cavidades
pleurales y el abdomen en combinación con las radiografías simples del tórax y la pelvis generalmente identifican la fuente de choque. En pacientes
con hipotensión persistente después de un traumatismo cerrado, la pelvis debe envolverse con una sábana para la estabilización hasta que se pueda
realizar una radiografía; la pérdida externa de sangre debe controlarse y las fracturas de las extremidades se deben entablillar para minimizar la
pérdida de sangre. La evaluación de la CVP o el ultrasonido de la IVC pueden ayudar aún más a distinguir entre el choque cardiógeno y el
hipovolémico. La medición del déficit basal es crítica; un déficit basal >8 mM/L implica un choque celular continuo.21,22 El lactato sérico también se usa
para monitorear la respuesta fisiológica del paciente a la reanimación.23 La tecnología en evolución, como la medición del índice de reserva crítica,
puede proporcionar un monitoreo no invasivo.24
El diagnóstico diferencial del choque cardiógeno en el paciente traumatizado es: a) neumotórax a tensión, b) taponamiento pericárdico, c) lesión
cardiaca contundente, d) infarto de miocardio y e) embolismo aéreo broncovenoso. El neumotórax a tensión, la causa más frecuente de insuficiencia
cardiaca y el taponamiento pericárdico, se han discutido anteriormente. Aunque tanto como un tercio de los pacientes que sufren un traumatismo
torácico contuso significativo experimenta algún grado de lesión cardiaca contundente (BCI, blunt cardiac injury), pocas de estas lesiones dan lugar a
trastornos hemodinámicos. Los pacientes con anomalías electrocardiográficas (ECG, electrocardiographic) o disritmias requieren monitorización
continua del ECG y tratamiento antidisrítmico, según se indique. A menos que se sospeche infarto de miocardio, la medición sistemática en serie de los
niveles de enzimas cardiacas no desempeña ningún papel; carecen de especificidad y no predicen arritmias significativas.25 En pacientes sin lesiones
identificadas que se consideran para el alta hospitalaria, la combinación de un nivel normal de ECG y troponina descarta una BCI significativa.26 El
paciente con inestabilidad hemodinámica por BCI requiere una reanimación adecuada y puede beneficiarse de la monitorización hemodinámica para
optimizar la precarga y guiar el apoyo inotrópico. La ecocardiografía (ECHO, Echocardiography) se realiza para excluir lesiones valvulares o septales; el
hallazgo más común de la ECHO en los casos de BCI es la discinesia ventricular derecha debido a la orientación anterior del ventrículo derecho. La
ECHO transtorácica y transesofágica se está convirtiendo en rutina en la sala de traumatología y en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (SICU,
surgical intensive care unit).27,28 En raras ocasiones, los pacientes con choque cardiógeno refractario pueden requerir la colocación de una bomba de
balón (globo) intraaórtica para mejorar la perfusión coronaria y disminuir el trabajo del miocardio. El infarto agudo de miocardio puede ser la causa
de un accidente automovilístico u otro trauma en pacientes mayores. Aunque el tratamiento inicial óptimo incluye el tratamiento para el infarto en
evolución, como la terapia trombolítica, la anticoagulación y la angioplastia de urgencia, estas decisiones deben individualizarse de acuerdo con las
otras lesiones del paciente.
La embolia broncovenosa es una complicación letal de la lesión pulmonar, que frecuentemente es pasada por alto. Los émbolos aéreos pueden
ocurrir
CAPÍTULOdespués de un traumatismo
7: Traumatismos, contuso oBurlew;
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aire en el ventrículo
• Notice izquierdo impide el llenado diastólico y, durante la sístole, el
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aire se bombea hacia las arterias coronarias, interrumpiendo la perfusión coronaria. El caso típico es un paciente con una lesión torácica penetrante
que es hemodinámicamente estable pero que experimenta un paro cardiaco repentino después de ser intubado y colocado en ventilación con presión
balón (globo) intraaórtica para mejorar la perfusión coronaria y disminuir el trabajo del miocardio. El infarto agudo de miocardio puede ser la causa
de un accidente automovilístico u otro trauma en pacientes mayores. Aunque el tratamiento inicial óptimo incluye el tratamiento para el infarto en
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evolución, como la terapia trombolítica, la anticoagulación y la angioplastia de urgencia, estas decisiones deben individualizarse de acuerdo con las
otras lesiones del paciente.
La embolia broncovenosa es una complicación letal de la lesión pulmonar, que frecuentemente es pasada por alto. Los émbolos aéreos pueden
ocurrir después de un traumatismo contuso o penetrante, cuando el aire de un bronquio lesionado ingresa en una vena pulmonar lesionada
adyacente y devuelve el aire al corazón izquierdo. La acumulación de aire en el ventrículo izquierdo impide el llenado diastólico y, durante la sístole, el
aire se bombea hacia las arterias coronarias, interrumpiendo la perfusión coronaria. El caso típico es un paciente con una lesión torácica penetrante
que es hemodinámicamente estable pero que experimenta un paro cardiaco repentino después de ser intubado y colocado en ventilación con presión
positiva. El paciente debe colocarse inmediatamente en la posición de Trendelenburg para atrapar el aire en el vértice del ventrículo izquierdo. A la
toracotomía de urgencia le sigue un pinzamiento cruzado del hilio pulmonar en el lado de la lesión para evitar una mayor introducción de aire (fig. 7–
14). El aire se aspira desde el ápice del ventrículo izquierdo y luego a la raíz aórtica con una aguja de calibre 18 y una jeringa de 50 mL. El masaje
vigoroso se utiliza para forzar las burbujas de aire a través de las arterias coronarias; si esto no tiene éxito, se usa una jeringa de tuberculina para
aspirar las burbujas de aire de la arteria coronaria (la más común es la derecha). Una vez que se restaura la circulación, se debe mantener al paciente
en la posición de Trendelenburg con el hilio pulmonar sujeto hasta que la lesión venosa pulmonar se controle operativamente.
Figura 7–14.
A . Se utiliza una pinza de Satinsky para ocluir el hilio pulmonar a fin de prevenir una embolia broncovenosa por aspiración de aire. B . Los sitios de
aspiración secuenciales incluyen el ventrículo izquierdo, la raíz aórtica y la arteria coronaria derecha.
La hipotensión persistente debida a una hemorragia incontrolada se asocia con una alta mortalidad. Una búsqueda rápida de la fuente o las fuentes
de hemorragia incluye una inspección visual con conocimiento del mecanismo de lesión, eFAST y radiografías de tórax y pelvis. Durante la evaluación
diagnóstica, los RBC de tipo O (Onegativos para mujeres en edad fértil) y el plasma AB descongelado deben administrarse en una proporción de 2:1.
Los RBC del tipo específicos deben administrarse tan pronto como estén disponibles. La coagulopatía aguda de traumatismo ahora está bien
reconocida y subraya la importancia de la administración preventiva de componentes sanguíneos.29 El interés resurgido en los análisis hemostáticos
viscoelásticos (tromboelastografía [TEG, thrombelastography] y tromboelastometría [ROTEM, thrombelastometry]) ha facilitado el uso adecuado y
oportuno de coadyuvantes de coagulación, incluido el reconocimiento rápido de la fibrinólisis.30 En pacientes con indicaciones claras para la
operación, deben tomarse radiografías esenciales y el paciente debe ser trasladado al OR inmediatamente. Dichos pacientes incluyen aquellos con
traumatismo cerrado y hemotórax masivo, los que presentan traumatismo penetrante y una salida de tubo torácico inicial >1 L, y los que tienen
traumatismo abdominal y evidencia ecográfica de hemoperitoneo extenso. En pacientes con heridas de bala en el tórax o el abdomen, debe hacerse
una radiografía de tórax y abdomen, con marcadores radioopacos en los sitios de la herida, para determinar la trayectoria de la bala o la ubicación de
un fragmento retenido antes de ser llevados al OR. Por ejemplo, un paciente con una herida de bala en el abdomen superior debe tener una
radiografía de tórax para asegurarse de que la bala no atravesó el diafragma y causó una lesión intratorácica. De manera similar, una radiografía de
tórax es importante en un paciente con una herida de bala en la parte derecha del tórax para evaluar el hemitórax izquierdo. Si un paciente llega con
un arma penetrante que permanece en su lugar, el arma no debe retirarse en los ED porque podría estar taponando un vaso sanguíneo lacerado (fig.
7–15). El cirujano debe extraer el instrumento agresor en el ambiente controlado del OR, idealmente una vez que se haya realizado una incisión con
una exposición adecuada para el control vascular. En situaciones donde los cuchillos están incrustados en la cabeza o el cuello, las imágenes
preoperatorias pueden ser útiles para anticipar lesiones arteriales.
Figura 7–15. 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore
Si un arma todavía está en el sitio de la herida, esta debe retirarse en el quirófano porque podría estar taponando un vaso sanguíneo lacerado.
tórax es importante en un paciente con una herida de bala en la parte derecha del tórax para evaluar el hemitórax izquierdo. Si un paciente llega con
un arma penetrante que permanece en su lugar, el arma no debe retirarse en los ED porque podría estar taponando un vaso sanguíneo lacerado (fig.
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7–15). El cirujano debe extraer el instrumento agresor en el ambiente controlado del OR, idealmente una vez que se haya realizado una incisión con
una exposición adecuada para el control vascular. En situaciones donde los cuchillos están incrustados en la cabeza o el cuello, las imágenes
preoperatorias pueden ser útiles para anticipar lesiones arteriales.
Figura 7–15.
Si un arma todavía está en el sitio de la herida, esta debe retirarse en el quirófano porque podría estar taponando un vaso sanguíneo lacerado.
En pacientes con hipotensión persistente y sin indicaciones quirúrgicas claras, se deben evaluar sistemáticamente las cinco fuentes potenciales de
pérdida de sangre: cuero cabelludo, tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Los paramédicos pueden informar un sangrado significativo en la escena,
pero su cuantificación no es confiable. El examen debe excluir el sangrado activo de la piel del cuero cabelludo que puede controlarse fácilmente con
clips o grapas. El traumatismo toracoabdominal debe evaluarse con una combinación de eFAST, radiografía de tórax y radiografía de pelvis. Si los
resultados del FAST son negativos y no hay ninguna otra fuente de hipertensión obvia, se debe considerar la aspiración peritoneal diagnóstica.31 Se
deben utilizar los exámenes y radiografías de las extremidades para identificar las fracturas asociadas. La pérdida de sangre relacionada con la
fractura, cuando es aditiva, puede ser una fuente potencial de inestabilidad hemodinámica del paciente. Cada fractura de costilla puede producir de
100 a 200 mL de pérdida de sangre; para las fracturas tibiales, 300 a 500 mL; para las fracturas de fémur, 800 a 1 000 mL, y para fracturas pélvicas >2 000
mL. Aunque ninguna lesión puede dar cuenta de la inestabilidad hemodinámica del paciente, la suma de las lesiones puede resultar en una pérdida de
sangre potencialmente mortal. Las medidas de diagnóstico recomendadas anteriormente son aquellas que se pueden realizar fácilmente en la zona
del trauma. El traslado de un paciente hipotenso fuera del ED para realizarle una CT es peligroso; el monitoreo está comprometido, y el ambiente no es
óptimo para tratar problemas agudos. Se debe utilizar la exploración por CT de vía rápida en todos los pacientes que manifiesten evidencia de
choque. El cirujano debe acompañar al paciente y estar preparado para abortar la CT con desviación al OR. Este dilema se está volviendo menos
común en muchos centros de traumatología en los que la CT está disponible en los ED.
El concepto de reanimación hipotensiva sigue siendo controvertido y es principalmente relevante para pacientes con lesiones vasculares penetrantes.
El trabajo experimental sugiere que un coágulo de sellado endógeno de una arteria lesionada puede romperse en una SBP >90 mm Hg;32 por tanto,
muchos creen que este debería ser el objetivo preoperatorio de la presión arterial en pacientes con posibles lesiones arteriales no comprimibles. Por
otro lado, el manejo óptimo de la lesión cerebral traumática (TBI, traumatic brain injury) incluye mantener la SBP >100 mm Hg,33 y por tanto, la
reanimación hipotensiva no es apropiada para la mayoría de los pacientes con trauma contundente.
Valoración secundaria
Una vez que se han abordado las amenazas inmediatas para la vida, se obtiene un historial completo y se examina al paciente de forma sistemática. Se
debe consultar al paciente y a los sustitutos para obtener un historial AMPLE (Allergies, Medications, Past illnesses or Pregnancy, Last meal, and Events
related; alergias, medicamentos, enfermedades o embarazos pasados, última comida y eventos relacionados con la lesión). El examen físico debe ser
literalmente de la cabeza a los pies, con especial atención a la espalda, las axilas y el perineo del paciente, ya que las lesiones aquí son fácilmente
pasadas por alto. Todos los pacientes con lesiones graves deben someterse a un examen rectal digital para evaluar el tono del esfínter, la presencia de
sangre, la perforación rectal o una próstata que se monta a gran altura; esto es particularmente crítico en pacientes con sospecha de lesión de la
médula espinal, fractura pélvica o heridas de bala transpélvicas. El examen vaginal con un espéculo se debe realizar en mujeres con fracturas de pelvis
para excluir una fractura abierta. Las lesiones específicas, sus signos y síntomas asociados, las opciones de diagnóstico y los tratamientos se tratan en
detalle más adelante en este capítulo.
Los complementos del examen físico incluyen la monitorización de los signos vitales y el ECG, la colocación de la sonda nasogástrica, la colocación del
catéter de Foley, las radiografías, la hemoglobina, las mediciones de déficit de base, el análisis de orina y la repetición del examen FAST. Se debe
insertar una sonda nasogástrica en todos los pacientes intubados para disminuir el riesgo de aspiración gástrica, pero puede que no sea necesario en
el paciente despierto. La colocación de la sonda nasogástrica en pacientes con fracturas medias faciales complejas está contraindicada; más bien, se
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orina y controlar la salida de orina. La hematuria grave exige una evaluación del sistema genitourinario para detectar lesiones. La colocación del
catéter de Foley se puede diferir hasta la evaluación urológica en pacientes con signos de lesión uretral: sangre en el meato, hematomas perineales o
UNIVERSIDAD
Los complementos del examen físico incluyen la monitorización de los signos vitales y el ECG, la colocación de ADVENTISTA
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la colocación del
catéter de Foley, las radiografías, la hemoglobina, las mediciones de déficit de base, el análisis de orina y la repetición delby:examen FAST. Se debe
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insertar una sonda nasogástrica en todos los pacientes intubados para disminuir el riesgo de aspiración gástrica, pero puede que no sea necesario en
el paciente despierto. La colocación de la sonda nasogástrica en pacientes con fracturas medias faciales complejas está contraindicada; más bien, se
debe colocar un tubo por vía oral de ser necesario. La evaluación mediante sonda nasogástrica del contenido estomacal en busca de sangre puede
sugerir una lesión gastroduodenal oculta, o la trayectoria errante de la sonda nasogástrica en una película torácica puede indicar una lesión del
diafragma izquierdo. Se debe insertar un catéter de Foley en pacientes que no puedan vaciar la descompresión de la vejiga, obtener una muestra de
orina y controlar la salida de orina. La hematuria grave exige una evaluación del sistema genitourinario para detectar lesiones. La colocación del
catéter de Foley se puede diferir hasta la evaluación urológica en pacientes con signos de lesión uretral: sangre en el meato, hematomas perineales o
escrotales, o una próstata de alto riesgo. Aunque las políticas varían en las instituciones individuales, la mayoría está de acuerdo en que los pacientes
en extremis deben someterse a un intento de colocación del catéter de Foley; si el catéter no pasa fácilmente, se debe considerar una cistostomía
suprapúbica.
La radiografía selectiva y las pruebas de laboratorio se realizan al principio de la evaluación después de la valoración primaria. Para pacientes con
traumatismo cerrado grave, deben obtenerse radiografías de tórax y pelvis. Históricamente, también se obtuvo una radiografía lateral de la columna
cervical, de ahí la referencia a las tres películas grandes, pero actualmente los pacientes se someten preferentemente a la CT de la columna vertebral
en lugar de a la radiografía simple. Para pacientes con heridas de bala en el tronco, se justifican las radiografías anteroposteriores y, a veces, laterales
del tórax y el abdomen. Es importante marcar los sitios de entrada y salida de las heridas penetrantes con almohadillas de ECG, clips metálicos o
grapas para poder estimar la trayectoria del misil. Las radiografías limitadas de un solo disparo también pueden ser apropiadas para ayudar en la
aplicación de una férula. En pacientes con lesiones críticas, se deben enviar al laboratorio muestras de sangre para un panel de traumatismo de rutina
(tipo y prueba cruzada, hemograma completo, análisis químicos de la sangre, estudios de coagulación y análisis de gases en sangre arterial). Para
pacientes con lesiones menos graves, sólo se requiere un hemograma completo y un análisis de orina. Debido a que los pacientes mayores pueden
presentar un choque subclínico, incluso con lesiones menores, se debe considerar un análisis de rutina de gasometría arterial en pacientes mayores
de 55 años. En presencia de signos de lesión abdominal o pérdida de sangre inexplicable es obligatorio repetir el FAST.
Muchos pacientes de traumatismo no pueden proporcionar información específica sobre el mecanismo de su lesión. El personal del servicio médico
de urgencia y la policía están capacitados para evaluar la escena de una lesión y deben ser interrogados mientras están presentes en el ED. En los
casos de accidentes automovilísticos debe determinarse la velocidad de los vehículos involucrados, el ángulo de impacto, la ubicación del paciente
dentro del vehículo, el uso de restricciones, el despliegue de la bolsa de aire, el estado del volante y el parabrisas, la cantidad de intrusión, expulsión
del paciente del vehículo y el destino de otros pasajeros. Para otros mecanismos de lesión, la información crítica incluye cosas como la altura de una
caída, el impacto en la superficie, el uso del casco y el peso del objeto que aplastó al paciente. En los pacientes con heridas de bala, las características
de la bala, la distancia y la presunta trayectoria de la bala son importantes, si se conocen. Para los pacientes con heridas por arma blanca, la longitud y
el tipo de objeto son útiles. Por último, algunos pacientes experimentan una combinación de trauma contuso y penetrante. No asuma que alguien que
fue apuñalado no fue también asaltado; el paciente puede tener una multitud de lesiones y no se puede presumir que tenga sólo lesiones asociadas
con la herida penetrante más obvia. En resumen, estos detalles de la información son vitales para el clínico para determinar el mecanismo general de
la lesión y anticipar los patrones de lesión asociados.
Mecanismos y patrones de lesión
En general, se transfiere más energía a un área más amplia durante un traumatismo contuso que desde una herida penetrante. Como resultado, el
trauma contuso se asocia con múltiples lesiones ampliamente distribuidas, mientras que, en las heridas penetrantes, el daño se localiza en la
trayectoria de la bala o el cuchillo. En el traumatismo cerrado, los órganos que no pueden ceder al impacto por deformación elástica tienen más
probabilidades de lesionarse, es decir, los órganos sólidos (hígado, bazo y riñones). Para el traumatismo penetrante, los órganos con mayor área de
superficie son más propensos a lesiones (intestino delgado, hígado y colon). Además, como las balas y los cuchillos suelen seguir líneas rectas, las
estructuras adyacentes suelen sufrir lesiones.
Los pacientes que han sufrido un traumatismo contundente se separan en categorías según su riesgo de lesiones múltiples: los que sufren lesiones de
alta transferencia de energía y los que tienen lesiones de baja transferencia de energía. Las lesiones que implican una alta transferencia de energía
incluyen accidentes de peatones con automóviles, colisiones de vehículos motorizados en las que el cambio de velocidad del vehículo (ΔV) supera las
20 mph o en las que el paciente ha sido expulsado, colisiones de motocicletas y caídas desde alturas >20 pies.34 De hecho, para colisiones de vehículos
motorizados, las variables fuertemente asociadas con lesiones que amenazan la vida y, por tanto, que reflejan la magnitud del mecanismo, son la
muerte de otro ocupante del vehículo, tiempo de rescate >20 minutos, ΔV >20 mph, falta de uso de moderación e impacto lateral.34 Los traumas de
baja energía, como ser golpeado con un palo o caer de una bicicleta, por lo general no resultan en lesiones ampliamente distribuidas. Sin embargo,
pueden ocurrir lesiones potencialmente letales de los órganos internos debido a que la transferencia de energía neta a cualquier ubicación dada
puede ser sustancial.
CAPÍTULO 7: Traumatismos,
En el traumatismo cerrado, lasClay Cothren Burlew;
constelaciones Ernestde
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específicos.
Por ejemplo, cuando un conductor sin restricciones sufre un impacto frontal, la cabeza golpea el parabrisas, el tórax y la parte superior del abdomen
golpean el volante, y las piernas o las rodillas entran en contacto con el tablero de instrumentos. Las lesiones resultantes pueden incluir fracturas
faciales, fracturas de la columna cervical, lesión de la aorta torácica descendente, contusión del miocardio, lesión del bazo y el hígado y fracturas de la
20 mph o en las que el paciente ha sido expulsado, colisiones de motocicletas y caídas desde alturas >20 pies.34 De hecho, para colisiones de vehículos
motorizados, las variables fuertemente asociadas con lesiones que amenazan la vida y, por tanto, que reflejanUNIVERSIDAD ADVENTISTA
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muerte de otro ocupante del vehículo, tiempo de rescate >20 minutos, ΔV >20 mph, falta de uso de moderación Provided by:lateral.34 Los traumas de
e impacto
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baja energía, como ser golpeado con un palo o caer de una bicicleta, por lo general no resultan en lesiones ampliamente distribuidas. Sin embargo,
pueden ocurrir lesiones potencialmente letales de los órganos internos debido a que la transferencia de energía neta a cualquier ubicación dada
puede ser sustancial.
En el traumatismo cerrado, las constelaciones particulares de lesión o los patrones de lesión están asociados con mecanismos de lesión específicos.
Por ejemplo, cuando un conductor sin restricciones sufre un impacto frontal, la cabeza golpea el parabrisas, el tórax y la parte superior del abdomen
golpean el volante, y las piernas o las rodillas entran en contacto con el tablero de instrumentos. Las lesiones resultantes pueden incluir fracturas
faciales, fracturas de la columna cervical, lesión de la aorta torácica descendente, contusión del miocardio, lesión del bazo y el hígado y fracturas de la
pelvis y extremidades inferiores. Cuando se evalúa a dichos pacientes, el descubrimiento de una de estas lesiones debería provocar la búsqueda de
otras. Las colisiones con impacto lateral también conllevan el riesgo de columna cervical y traumatismo torácico, rotura del diafragma y lesiones por
aplastamiento del anillo pélvico, pero la lesión de órgano sólido generalmente se limita al hígado o al bazo según la dirección del impacto. Sin
embargo, los pacientes expulsados de un vehículo o lanzados a una distancia significativa de una motocicleta tienen el riesgo de cualquier patrón de
lesión.
Las lesiones penetrantes se clasifican de acuerdo con el agente causante de la herida (es decir, herida por arma blanca, herida de bala o herida de
escopeta). Las heridas de bala se subdividen en lesiones de alta y baja velocidad porque la velocidad de la bala es mucho más importante que su peso
para determinar la transferencia potencial de energía cinética. Las heridas de bala de alta velocidad (velocidad de bala >2 000 pies/s) son poco
frecuentes en el entorno civil. Las lesiones con escopeta se dividen en heridas de corto alcance (<20 pies) y de largo alcance. Las heridas de escopeta a
corta distancia son equivalentes a las heridas de alta velocidad porque toda la energía de la carga se envía a un área pequeña, a menudo con
resultados devastadores. En contraste, los disparos a larga distancia producen un patrón difuso de pellets en el que muchos pellets no alcanzan a la
víctima, y los que sí golpean se eliminan y tienen una energía relativamente baja.
Valoración regional y pruebas especiales de diagnóstico
Con base en el mecanismo, la ubicación de las lesiones identificadas en el examen físico, las radiografías de detección y el estado general del paciente,
a menudo se indican estudios diagnósticos adicionales. Sin embargo, el paciente gravemente herido está en peligro constante cuando se somete a
pruebas diagnósticas especiales; por tanto, el cirujano debe asistir y debe estar preparado para alterar los planes según lo exijan las circunstancias. El
estado hemodinámico, respiratorio y mental determinará el curso de acción más apropiado. Con estos temas en mente, las pruebas de diagnóstico
adicionales se discuten sobre una base anatómica.
Cabeza
La evaluación de la cabeza incluye un examen para detectar lesiones en el cuero cabelludo, ojos, oídos, nariz, boca, huesos faciales y estructuras
intracranales. La palpación de la cabeza se realiza para identificar las laceraciones del cuero cabelludo, que deben evaluarse en cuanto a la
profundidad, y la presencia de fracturas de cráneo abiertas o deprimidas asociadas. El examen ocular incluye no sólo el tamaño y la reactividad de las
pupilas, sino también el examen de la agudeza visual y la hemorragia dentro del globo. El atrapamiento ocular, causado por fracturas orbitales con
pinzamiento de los músculos oculares, es evidente cuando el paciente no puede mover sus ojos a través de un rango completo de movimiento. Es
importante realizar el examen ocular temprano porque una hinchazón orbital significativa puede evitar una evaluación posterior. Se puede necesitar
una cantotomía terminal para aliviar la presión periorbital. La membrana timpánica se examina para identificar hemotímpano, otorrea o ruptura, lo
que puede indicar una lesión craneal subyacente. La otorrea, rinorrea, ojos de mapache y el signo de Battle (equimosis detrás de la oreja) sugieren
una fractura de cráneo basilar. Aunque tales fracturas pueden no requerir tratamiento, existe una asociación con lesiones cerebrovasculares
contundentes, lesiones del nervio craneal y riesgo de meningitis.
Se deben examinar las estructuras faciales anteriores para descartar fracturas. Esto implica palpar el paso óseo de los huesos faciales y la
inestabilidad de la cara media (al agarrar el paladar superior y ver si se mueve por separado de la cabeza del paciente). Una buena pregunta para los
pacientes despiertos es si su mordedura les parece normal; el cierre dental anormal sugiere una mala alineación de los huesos faciales y la posibilidad
de una fractura de la mandíbula o maxilar. Las fracturas nasales, que pueden ser evidentes en la inspección directa o palpación, suelen sangrar
vigorosamente. Esto puede hacer que el paciente tenga un compromiso de las vías respiratorias debido a que la sangre desciende por la faringe
posterior, o puede haber vómitos provocados por la sangre ingerida. El control nasal o el taponamiento con balón pueden ser necesarios para
controlar el sangrado. El examen de la cavidad oral incluye la inspección para detectar fracturas abiertas, dientes flojos o fracturados y hematomas
sublinguales.
Todos los pacientes con una lesión craneal cerrada significativa (puntuación GCS <14) deben someterse a una CT de la cabeza. Además, los pacientes
de edad avanzada o aquellos con antiagregantes plaquetarios o anticoagulación deben tomarse imágenes a pesar de una GCS de 15 puntos.35,36 Para
las lesiones penetrantes, P Your IP
las películas deiscráneo
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liso pueden ser útiles en la zona del trauma para determinar la trayectoria de la bala. La presencia de
hallazgos
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tardíos (p. ej., pupila dilatada unilateral no reacciona
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en respuesta a estímulos nocivos o al reflejo de Babinski unilateral) sugiere una lesión de masa intracraneal o un daño estructural importante.
posterior, o puede haber vómitos provocados por la sangre ingerida. El control nasal o el taponamiento con balón pueden ser necesarios para
controlar el sangrado. El examen de la cavidad oral incluye la inspección para detectar fracturas abiertas, dientes flojos o fracturados y hematomas
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sublinguales.
Todos los pacientes con una lesión craneal cerrada significativa (puntuación GCS <14) deben someterse a una CT de la cabeza. Además, los pacientes
de edad avanzada o aquellos con antiagregantes plaquetarios o anticoagulación deben tomarse imágenes a pesar de una GCS de 15 puntos.35,36 Para
las lesiones penetrantes, las películas de cráneo liso pueden ser útiles en la zona del trauma para determinar la trayectoria de la bala. La presencia de
hallazgos tardíos (p. ej., pupila dilatada unilateral que no reacciona con la luz, movimiento asimétrico de las extremidades ya sea espontáneamente o
en respuesta a estímulos nocivos o al reflejo de Babinski unilateral) sugiere una lesión de masa intracraneal o un daño estructural importante.
Dichas lesiones intracraneales después de un traumatismo incluyen hematomas, contusiones, hemorragia en los espacios ventriculares y
subaracnoideos, y lesión axonal difusa (DAI, diffuse axonal injury). Los hematomas epidurales se producen cuando la sangre se acumula entre el
cráneo y la duramadre, y son causados por la interrupción de la arteria meníngea media u otras arterias pequeñas en ese espacio potencial,
generalmente después de una fractura de cráneo (fig. 7–16). Los hematomas subdurales se producen entre la duramadre y la corteza y son causados
por una interrupción venosa o laceración del parénquima del cerebro. Debido a la lesión parenquimatosa asociada, los hematomas subdurales tienen
un pronóstico mucho peor que las colecciones epidurales. La hemorragia en el espacio subaracnoideo puede causar vasoespasmo y reducir aún más
el flujo sanguíneo cerebral. Los hematomas intraparenquimatosos y las contusiones pueden ocurrir en cualquier parte dentro del cerebro. La DAI
resulta de una lesión por desaceleración a alta velocidad y representa el daño axonal directo de los efectos de cizallamiento. La CT puede mostrar
desenfoque de la interfaz de la sustancia gris y blanca y múltiples hemorragias puntiformes pequeñas, pero la resonancia magnética es una prueba
más precisa. Aunque el pronóstico de estas lesiones es extremadamente variable, la evidencia temprana de DAI se asocia con un mal resultado. Los
síndromes de accidente cerebrovascular deben incitar a una búsqueda de lesión de la arteria carótida o vertebral mediante el uso de CTA multicorte
(fig. 7–17).
Figura 7–16.
Los hematomas epidurales A tienen una forma convexa distintiva en la tomografía computarizada, mientras que los hematomas subdurales B son
cóncavos a lo largo de la superficie del cerebro.
Figura 7–17.
A . Un infarto de la arteria cerebral media derecha observado en una tomografía computarizada de la cabeza. Tal hallazgo debería inducir a la
obtención de imágenes para descartar una lesión cerebrovascular extracraneal asociada. B . Un seudoaneurisma de la arteria carótida interna
documentado por angiografía.

Figura 7–17.

A . Un infarto de la arteria cerebral media derecha observado en una tomografía computarizada de la cabeza. Tal hallazgo debería inducir a la
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obtención de imágenes para descartar una lesión cerebrovascular extracraneal asociada. B . Un seudoaneurisma de la arteria carótida interna
documentado por angiografía.
Por lo general, las balas de las pistolas producen lesiones penetrantes intracraneales, pero una serie de otras armas o instrumentos pueden lesionar
el cerebro a través de la órbita o a través de la región temporal más delgada del cráneo. Aunque el diagnóstico generalmente es obvio, en algunos
casos las heridas en el canal auditivo, la boca y la nariz pueden ser difíciles de alcanzar. El pronóstico es variable, pero prácticamente todas las heridas
supratentoriales que dañan ambos hemisferios son fatales.
Cuello
Se debe asumir que todos los pacientes con traumatismo cerrado tienen lesiones de columna vertebral hasta que se demuestre lo contrario. Durante
el examen físico, se deben mantener las precauciones de la columna cervical y la estabilización en línea. Debido a las consecuencias devastadoras de la
cuadriplejia, es obligatorio realizar una evaluación diligente de las lesiones ocultas de la columna cervical. En el paciente despierto, la presencia de
dolor o sensibilidad en la línea media posterior debe provocar una evaluación radiológica completa. Además, los pacientes intubados, los pacientes
con lesiones que distraen la atención, un mecanismo significativo u otra fractura de la columna vertebral identificada deben someterse a una CT.37
Una lesión de ligamento puede no ser visible con técnicas de imagen estándar. Se obtienen imágenes de flexión y extensión o imágenes de resonancia
magnética (MRI, magnetic resonance imaging) para evaluar más a los pacientes en riesgo o con síntomas persistentes.
Las lesiones de la médula espinal pueden variar en intensidad. Las lesiones completas causan cuadriplejia o paraplejia, dependiendo del nivel de la
lesión. Estos pacientes tienen una pérdida completa de la función motora y dos o más niveles por debajo de la lesión ósea. Los pacientes con alta
alteración de la médula espinal están en riesgo de choque debido a la interrupción fisiológica de las fibras simpáticas. La recuperación neurológica
significativa es rara. Sin embargo, existen varios síndromes de lesión medular parcial o incompleta en los que el pronóstico es mejor. El síndrome del
cordón central generalmente ocurre en personas mayores que experimentan lesiones por hiperextensión. La función motora, el dolor y la sensación
de temperatura se conservan en las extremidades inferiores, pero disminuyen en las extremidades superiores. Suele ocurrir alguna recuperación
funcional, pero a menudo no es un retorno a la normalidad. El síndrome de la cuerda anterior se caracteriza por una disminución de la función
motora, el dolor y la sensación de temperatura por debajo del nivel de la lesión, pero se mantienen la sensibilidad de la posición, la sensación de
vibración y el tacto rudo. El pronóstico para la recuperación es malo. El síndrome de BrownSéquard suele ser el resultado de una lesión penetrante en
la que se transecta la mitad de la médula espinal. Esta lesión se caracteriza por la pérdida ipsolateral de la función motora, la propiocepción y la
sensación vibratoria, mientras que la sensación de dolor y temperatura se pierden en el lado contralateral.
Durante el estudio primario, la identificación de las lesiones en el cuello con exanguinación, hematomas en expansión, obstrucción de las vías
respiratorias o lesiones aerodigestivas es una prioridad. Una lesión más sutil que puede no ser identificada es la fractura de la laringe debido a un
traumatismo cerrado. Los signos y síntomas incluyen ronquera, enfisema subcutáneo (fig. 7–18) o una fractura palpable. Las lesiones penetrantes del
cuello anterior que violan el platisma son potencialmente mortales debido a la densidad de las estructuras vitales en esta región. Aunque la
exploración operativa es apropiada para las lesiones evidentes, el tratamiento selectivo no quirúrgico ha demostrado ser seguro (fig. 7–19).38 Las
indicaciones para la intervención quirúrgica inmediata para la penetración de la lesión cervical incluyen inestabilidad hemodinámica, hemorragia
externa significativa o evidencia de lesión aerodigestiva. El algoritmo del tratamiento para pacientes hemodinámicamente estables se basa en los
CAPÍTULO
síntomas de 7: Traumatismos,
presentación Clay Cothren
y la ubicación Burlew; Ernest
anatómica deE. lesión, y el cuello se divide en tres zonas distintas (fig. 7–20). La zona I es Page
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inferior 107
clavículas que abarcan las estructuras de salida torácica, la zona II está entre la salida torácica y el ángulo de la mandíbula y la zona III está por encima
del ángulo de la mandíbula. Debido a las dificultades técnicas de la exposición de lesiones y los diferentes enfoques operativos, es deseable un
respiratorias o lesiones aerodigestivas es una prioridad. Una lesión más sutil que puede no ser identificada es la fractura de la laringe debido a un
traumatismo cerrado. Los signos y síntomas incluyen ronquera, enfisema subcutáneo (fig. 7–18) o una fractura UNIVERSIDAD
palpable. LasADVENTISTA DE CHILE
lesiones penetrantes del
cuello anterior que violan el platisma son potencialmente mortales debido a la densidad de las estructuras vitales en esta
Access Provided by:región. Aunque la
exploración operativa es apropiada para las lesiones evidentes, el tratamiento selectivo no quirúrgico ha demostrado ser seguro (fig. 7–19).38 Las
indicaciones para la intervención quirúrgica inmediata para la penetración de la lesión cervical incluyen inestabilidad hemodinámica, hemorragia
externa significativa o evidencia de lesión aerodigestiva. El algoritmo del tratamiento para pacientes hemodinámicamente estables se basa en los
síntomas de presentación y la ubicación anatómica de la lesión, y el cuello se divide en tres zonas distintas (fig. 7–20). La zona I es inferior a las
clavículas que abarcan las estructuras de salida torácica, la zona II está entre la salida torácica y el ángulo de la mandíbula y la zona III está por encima
del ángulo de la mandíbula. Debido a las dificultades técnicas de la exposición de lesiones y los diferentes enfoques operativos, es deseable un
diagnóstico preoperatorio preciso para las lesiones sintomáticas de las zonas I y III. Por tanto, estos pacientes deberían someterse idealmente a
imágenes de diagnóstico antes de la operación si permanecen hemodinámicamente estables. El manejo de los pacientes se divide aún más en
aquellos que son sintomáticos y aquellos que no lo son (véase la fig. 7–19). Los síntomas o signos específicos que deben identificarse incluyen
disfagia, ronquera, hematoma, hemorragia venosa, hemoptisis menor y enfisema subcutáneo. Los pacientes sintomáticos, sin lesiones evidentes,
deben someterse a una CTA con una evaluación u operación adicionales basadas en los hallazgos de la imagen. En general, menos de 15% del
traumatismo cervical penetrante requiere exploración del cuello.39 Los pacientes asintomáticos suelen observarse durante 6 a 12 horas. La única
advertencia es la de los pacientes asintomáticos que presentan una herida de disparo transcervical; estos pacientes deben someterse a una CTA para
determinar la trayectoria de la bala; se realizan estudios adicionales basados en la proximidad a las estructuras principales.39 Estas imágenes
adicionales incluyen angiografía, esofagograma de contraste soluble seguido de esofagograma de bario, esofagoscopia o broncoscopia. El
diagnóstico angiográfico, en particular de las lesiones de la zona III, puede tratarse mediante angioembolización selectiva.
Figura 7–18.
Una fractura laríngea produce un seguimiento del aire alrededor de la tráquea a lo largo del espacio prevertebral (flechas).
Figura 7–19.
Algoritmo para el manejo de lesiones penetrantes de cuello. CTA = angiografía tomográfica computarizada; GSW (gunshot wound) = herida de bala.
Figura 7–20.
Con el fin de evaluar

Downloaded las lesiones
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6:4 P Your el cuello se divide en tres zonas. La zona I está al nivel de las cabezas claviculares y también se conoce
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como estrecho
CAPÍTULO torácico superior
7: Traumatismos, . LaCothren
Clay zona II está ubicada
Burlew; entre
Ernest E.las clavículas y el ángulo de la mandíbula. La zona III está por encima del ángulo
Moore Page 25de/ la
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mandíbula.
Access Provided by:
Figura 7–20.
Con el fin de evaluar las lesiones penetrantes, el cuello se divide en tres zonas. La zona I está al nivel de las cabezas claviculares y también se conoce
como estrecho torácico superior. La zona II está ubicada entre las clavículas y el ángulo de la mandíbula. La zona III está por encima del ángulo de la
mandíbula.
Tórax
El traumatismo cerrado en el tórax puede afectar la pared torácica, la columna vertebral, el corazón, los pulmones, la aorta torácica y los grandes
vasos, y rara vez el esófago. La mayoría de estas lesiones se puede evaluar mediante examen físico y radiografía de tórax, con CT complementaria para
excluir la lesión vascular. Cualquier paciente que se someta a una intervención en ED —intubación endotraqueal, colocación de la línea central,
toracostomía de sonda— necesita una radiografía de tórax repetida para documentar la idoneidad del procedimiento. Esto es particularmente cierto
en pacientes que se someten a una toracostomía con sonda para un neumotórax o hemotórax. Los pacientes con pneumotórax persistente, grandes
fugas de aire después de una toracostomía con sonda o dificultad para la ventilación deben someterse a una broncoscopia de fibra óptica para excluir
una lesión traqueobronquial o la presencia de un cuerpo extraño. Los pacientes con hemotórax deben tener una radiografía de tórax que documente
la evacuación completa del tórax; un hemotórax persistente que no se drena mediante dos tubos torácicos se denomina hemotórax retenido y
requiere de una toracotomía inmediata (fig. 7–21). El neumomediastino después de un traumatismo cerrado que se identifica en las imágenes de CT es
un mal indicador de lesión aerodigestiva; el tratamiento selectivo es apropiado.40
Figura 7–21.
La persistencia de un hemotórax a pesar de dos sondas de toracostomía se denomina hemotórax retenido y es una indicación para la realización de
una toracotomía
CAPÍTULO inmediata. Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore
7: Traumatismos, Page 26 / 107
requiere de una toracotomía inmediata (fig. 7–21). El neumomediastino después de un traumatismo cerrado que se identifica en las imágenes de CT es
un mal indicador de lesión aerodigestiva; el tratamiento selectivo es apropiado.40
Access Provided by:
Figura 7–21.
La persistencia de un hemotórax a pesar de dos sondas de toracostomía se denomina hemotórax retenido y es una indicación para la realización de
una toracotomía inmediata.
La lesión vascular torácica oculta debe buscarse con diligencia debido a la alta mortalidad de una lesión que se omite. El ensanchamiento del
mediastino en la radiografía de tórax anteroposterior inicial, causado por un hematoma alrededor de un vaso lesionado que está contenido por la
pleura mediastínica, sugiere una lesión de los grandes vasos. La anomalía mediastínica puede sugerir la ubicación de la lesión arterial (es decir, los
hematomas del lado izquierdo se asocian con lesiones aórticas cerradas descendentes [BAI, blunt aortic injuries], mientras que los hematomas del
lado derecho se observan con lesiones innominadas) (fig. 7–22). Las fracturas de la costilla posterior, las fracturas de esternón con laceración de los
vasos finos y la hemorragia venosa mediastínica también pueden producir hematomas similares. Otros hallazgos radiográficos del tórax que sugieren
una BAI se resumen en el cuadro 7–5 (fig. 7–23). Sin embargo, al menos 7% de los pacientes con una BAI descendente tiene una radiografía de
tórax normal.41 Por tanto, el examen de CTA se realiza según el mecanismo de la lesión: colisión de automóvil con desaceleración de alta energía e
impacto frontal o lateral (impacto frontal >30 mph e impacto lateral >23 mph), colisión de automóvil con eyección, caídas >25 pies o impacto directo
(patada de caballo al pecho, colisión de motonieve o colisión de esquí con árboles).42,43 En >95% de los pacientes que sobreviven para llegar hasta ED,
la BAI se produce justo distal a la arteria subclavia izquierda, donde está ligada por el ligamento arterioso (fig. 7–24). En 2 a 5% de los pacientes, la
lesión ocurre en la aorta ascendente, en el arco transversal o en el diafragma. Las reconstrucciones con la CTA multicorte evitan la necesidad de una
arteriografía invasiva.42
Figura 7–22.
Un hematoma en la silueta del mediastino sugiere una lesión de los grandes vasos. Un hematoma predominante en la izquierda sugiere la mucho más
frecuente aorta desgarrada descendente A (flechas), mientras que un hematoma en la derecha indica una lesión de la arteria innominada
relativamente inusual pero potencialmente mortal B (flechas).

Cuadro 7–5
Figura 7–22.

Un hematoma en la silueta del mediastino sugiere una lesión de los grandes vasos. Un hematoma predominante en la izquierda sugiere la mucho más
Access Provided by:
frecuente aorta desgarrada descendente A (flechas), mientras que un hematoma en la derecha indica una lesión de la arteria innominada
relativamente inusual pero potencialmente mortal B (flechas).
Cuadro 7–5
Hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un desgarro aórtico torácico descendente
1. Mediastino ensanchado
2. Contorno aórtico anormal
3. Desplazamiento traqueal
4. Desplazamiento del tubo nasogástrico
5. Casquillo apical izquierdo
6. Engrosamiento de la banda paraespinal izquierda o derecha
7. Depresión del bronquio principal izquierdo
8. Obliteración de la ventana aorticopulmonar
9. Hematoma hilar del pulmón izquierdo
Figura 7–23.
Los hallazgos de la radiografía torácica asociados con la aorta desgarrada descendente incluyen tapones apicales A (flechas) y desplazamiento
traqueal B (flechas).

Figura 7–23.
Access Provided by:
Los hallazgos de la radiografía torácica asociados con la aorta desgarrada descendente incluyen tapones apicales A (flechas) y desplazamiento
traqueal B (flechas).
Figura 7–24.
Las imágenes para diagnosticar aorta desgarrada descendente incluyen angiografía tomográfica computarizada A, con reconstrucciones
tridimensionales B, anterior; C, posterior que muestran la extensión proximal y distal de la lesión (flechas).

Figura 7–24.
Access Provided by:
Las imágenes para diagnosticar aorta desgarrada descendente incluyen angiografía tomográfica computarizada A, con reconstrucciones
tridimensionales B, anterior; C, posterior que muestran la extensión proximal y distal de la lesión (flechas).
En el caso de traumatismo torácico penetrante, el examen físico, las radiografías torácicas posteroanterior y lateral con marcas metálicas de las
heridas y la ecografía pericárdica identificarán la mayoría de las lesiones.44 Las lesiones del esófago y la arteria son las excepciones. Se debe realizar
una broncoscopia para evaluar la tráquea en pacientes con fuga de aire persistente del tubo torácico o del aire mediastínico. Los pacientes con riesgo
de lesión esofágica deben someterse a una esofagoscopia al lado de la cama o a una esofagografía con contraste soluble seguida de un examen con
bario para buscar extravasación.45 Al igual que con las lesiones en el cuello, los pacientes hemodinámicamente estables con heridas de disparo
transmediastínicas deben someterse a una CT para determinar la trayectoria de la bala; la trayectoria en proximidad a las estructuras vasculares o
viscerales dicta la necesidad de angiografía, endoscopia o plan operacional. Si existe la sospecha de lesión de la arteria subclavia, deben medirse los
índices braquialbraquial, pero es posible que >60% de los pacientes con una lesión no presente un déficit de pulso.46 Por tanto, la CTA se debe
realizar en función de la proximidad de la lesión a la vasculatura intratorácica. Por último, con los GSW identificados en el tórax, no se debe presumir
que el trauma penetrante esté aislado en el tórax. Se deben excluir las lesiones en las cavidades corporales contiguas (es decir, el abdomen y el cuello).
Las radiografías simples son una modalidad de detección rápida y efectiva para identificar fragmentos de balas retenidos.
Abdomen
El abdomen es una caja negra de diagnóstico. Afortunadamente, con pocas excepciones, no es necesario determinar en el ED qué órganos
intraabdominales están lesionados, sólo si es necesaria una laparotomía exploratoria. Sin embargo, el examen físico del abdomen puede ser
poco confiable para hacer esta determinación, y las lesiones por drogas, alcohol y de cabeza y médula espinal pueden complicar la evaluación clínica.
La presencia de rigidez abdominal y compromiso hemodinámico es una indicación indiscutible para una pronta exploración quirúrgica. Para el resto
de los pacientes, se utilizan una variedad de exámenes diagnósticos adicionales para identificar la lesión abdominal.
El enfoque diagnóstico difiere para el trauma penetrante y el trauma abdominal cerrado. Como regla general, la laparotomía está garantizada para las
heridas de bala o escopeta que penetran en la cavidad peritoneal porque la mayoría tiene lesiones internas significativas. La norma ha sido que las
heridas de disparo troncales anteriores entre el cuarto espacio intercostal y la sínfisis púbica, cuya trayectoria determinada por la radiografía o la
ubicación de la herida indica penetración perineal debe someterse a laparotomía (fig. 7–25). Sin embargo, se ha incrementado el uso de la CT para
facilitar el manejo no operatorio de las GSW abdominales.47 La excepción es el trauma penetrante aislado en el cuadrante superior derecho; en
pacientes hemodinámicamente estables con una trayectoria limitada al hígado mediante una CT, la observación no quirúrgica puede ser razonable.48
En pacientes obesos, si se piensa que la herida de bala es tangencial a través de los tejidos subcutáneos, la tomografía computarizada puede delinear
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la pista y excluir 6:4 peritoneal.
la violación P Your IP Lais 186.123.112.82
laparoscopia es otra opción para evaluar la penetración peritoneal de las heridas tangenciales que no debe
CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren
realizarse en pacientes inestables. Sin embargo, Burlew;
en elErnest E. Moore
escenario Page 30 / 107
de GSW de alta energía tangencial, es posible mantener una lesión visceral hueca
intraperitoneal transmitida debido a un ataque con explosión. Las heridas de bala en la espalda o el flanco son más difíciles de evaluar debido a la
ubicación retroperitoneal de los órganos abdominales lesionados. La CT de triple contraste puede delinear la trayectoria de la bala e identificar la
heridas de bala o escopeta que penetran en la cavidad peritoneal porque la mayoría tiene lesiones internas significativas. La norma ha sido que las
heridas de disparo troncales anteriores entre el cuarto espacio intercostal y la sínfisis púbica, cuya trayectoria determinada por
UNIVERSIDAD la radiografíaDE
ADVENTISTA o la
CHILE
ubicación de la herida indica penetración perineal debe someterse a laparotomía (fig. 7–25). Sin embargo, seAccessha incrementado
Provided by: el uso de la CT para
facilitar el manejo no operatorio de las GSW abdominales.47 La excepción es el trauma penetrante aislado en el cuadrante superior derecho; en
pacientes hemodinámicamente estables con una trayectoria limitada al hígado mediante una CT, la observación no quirúrgica puede ser razonable.48
En pacientes obesos, si se piensa que la herida de bala es tangencial a través de los tejidos subcutáneos, la tomografía computarizada puede delinear
la pista y excluir la violación peritoneal. La laparoscopia es otra opción para evaluar la penetración peritoneal de las heridas tangenciales que no debe
realizarse en pacientes inestables. Sin embargo, en el escenario de GSW de alta energía tangencial, es posible mantener una lesión visceral hueca
intraperitoneal transmitida debido a un ataque con explosión. Las heridas de bala en la espalda o el flanco son más difíciles de evaluar debido a la
ubicación retroperitoneal de los órganos abdominales lesionados. La CT de triple contraste puede delinear la trayectoria de la bala e identificar la
violación peritoneal o la entrada retroperitoneal, y las lesiones asociadas.
Figura 7–25.
Algoritmo para la evaluación de lesiones abdominales penetrantes. AASW (anterior abdominal stab wound) = herida punzante abdominal anterior; CT
= tomografía computada; DPL = lavado peritoneal diagnóstico; GSW = herida de bala; LWE (local wound exploration) = exploración local de la herida;
RUQ (right upper quadrant) = cuadrante superior derecho; SW (stab wound) = herida por arma blanca.
A diferencia de las heridas de bala, las heridas de arma blanca que penetran en la cavidad peritoneal tienen menos probabilidades de lesionar los
órganos intraabdominales. Deben explorarse las heridas abdominales anteriores (desde el borde costal hasta el ligamento inguinal y las líneas
axilares medias bilaterales) bajo anestesia local en el ED para determinar si se ha violado la fascia. Las lesiones que no penetran en la cavidad
peritoneal no requieren una evaluación adicional, y el paciente puede ser dado de alta del ED. Los pacientes con penetración fascial deben ser
evaluados para detectar lesiones intraabdominales porque existe una probabilidad de hasta 50% de requerir laparotomía. Se mantiene el debate
sobre si el enfoque de diagnóstico óptimo es el examen en serie, el lavado peritoneal de diagnóstico (DPL, diagnostic peritoneal lavage) o la CT. La
evidencia más reciente respalda el examen en serie y la evaluación de laboratorio.49,50 Los pacientes con puñaladas en el cuadrante superior derecho
pueden someterse a una CT para determinar la trayectoria y el confinamiento en el hígado para un posible cuidado no operatorio,48 y la espalda debe
someterse a una CT contrastada para evaluar el riesgo potencial de lesiones retroperitoneales del colon, duodeno y tracto urinario.
Las heridas toracoabdominales penetrantes pueden causar lesiones ocultas en el diafragma. Los pacientes con heridas de bala o puñaladas en la
parte inferior izquierda del tórax deben ser evaluados con laparoscopia diagnóstica o DPL para excluir lesiones diafragmáticas. En general, la lesión
penetrante del diafragma derecho se ignora a menos que exista una lesión hepática subyacente importante con riesgo de fístula biliopleural. La
laparoscopia diagnóstica puede ser preferible en pacientes con una radiografía de tórax positiva (hemotórax o neumotórax) o en aquellos que no
tolerarían un DPL. Para los pacientes que se someten a una evaluación de DPL, los valores de corte de laboratorio para descartar una lesión del
diafragma difieren de los valores tradicionales utilizados anteriormente para las puñaladas abdominales (cuadro 7–6). Un recuento de RCB >10 000/μL
se considera un hallazgo positivo y una indicación para la evaluación abdominal; los pacientes con un recuento de RCB de DPL entre 1 000/μL y 10 000/
μL deben someterse a laparoscopia o toracoscopia.
Cuadro 7–6
Criterios para el hallazgo “positivo” en el diagnóstico de lavado peritoneal
TRAUMA Policy • Notice HERIDAS
ABDOMINAl • Accessibility
TORACOABDOMINALES POR PUÑALADAS
Recuento de eritrocitos >100 000/mL >10 000/mL

tolerarían un DPL. Para los pacientes que se someten a una evaluación de DPL, los valores de corte de laboratorio para descartar una lesión del
diafragma difieren de los valores tradicionales utilizados anteriormente para las puñaladas abdominales (cuadro 7–6). Un recuento de RCB >10 000/μL
Access Provided by:
se considera un hallazgo positivo y una indicación para la evaluación abdominal; los pacientes con un recuento de RCB de DPL entre 1 000/μL y 10 000/
μL deben someterse a laparoscopia o toracoscopia.
Cuadro 7–6
Criterios para el hallazgo “positivo” en el diagnóstico de lavado peritoneal
TRAUMA ABDOMINAl HERIDAS TORACOABDOMINALES POR PUÑALADAS
Recuento de eritrocitos >100 000/mL >10 000/mL
Recuento de leucocitos >500/mL >500/mL
Concentración de amilasa >19 IU/L >19 IU/L
Concentración de fosfatasa alcalina >2 IU/L >2 IU/L
Concentración de bilirrubina >0.01 mg/dL >0.01 mg/dL
El traumatismo abdominal cerrado ahora se evalúa inicialmente mediante un examen FAST, y esto ha suplantado al DPL (fig. 7–26). Sin embargo, la
FAST no es 100% sensible, por lo que la aspiración peritoneal diagnóstica está justificada en pacientes hemodinámicamente inestables sin una fuente
definida de pérdida de sangre para descartar una hemorragia abdominal.31 La FAST se utiliza para identificar el líquido intraperitoneal libre (fig. 7–27)
en el saco de Morrison, el cuadrante superior izquierdo y la pelvis. Aunque este método es sensible para detectar el líquido intraperitoneal >250 mL,
no determina de manera confiable la fuente de la hemorragia ni clasifica las lesiones de órganos sólidos.51 Los pacientes con líquido detectado en el
examen FAST, considerado una “FAST positiva”, que no tienen indicaciones inmediatas para la laparotomía (hemodinámicamente estables, sin
evidencia de peritonitis) se someten a una CT para cuantificar sus lesiones. La clasificación de lesiones mediante la escala de clasificación de la
Asociación Americana para la Cirugía de Traumatismo (AAST, American Association for the Surgery of Trauma) (cuadro 7–7) es un componente
importante del tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos. Los hallazgos adicionales que deben anotarse en la CT en pacientes con
lesión de órgano sólido incluyen la extravasación de contraste (es decir, un “rubor”), la cantidad de hemorragia intraabdominal y la presencia de
seudoaneurismas (fig. 7–28). La CT también está indicada para pacientes hemodinámicamente estables para quienes la exploración física no es
confiable. A pesar de la creciente precisión diagnóstica de los escáneres multidetectores para CT, la identificación de las lesiones intestinales sigue
siendo una limitación. La lesión intestinal es sugerida por los hallazgos de pared intestinal engrosada, “veteado” en el mesenterio, líquido libre sin
lesión asociada de órgano sólido o aire libre intraperitoneal.52,53 Los pacientes con líquido intraabdominal libre sin lesión de órgano sólido son
monitoreados de cerca en busca de signos evolutivos de peritonitis; si los pacientes tienen una lesión cerrada importante en la cabeza o no pueden
ser examinados en serie, se debe realizar un DPL para excluir la lesión intestinal. Si se persigue el DPL, se utiliza un enfoque infraumbilical (fig. 7–29).
Después de colocar el catéter, se conecta una jeringa de 10 mL y se aspiran los contenidos abdominales (denominada aspiración peritoneal de
diagnóstico). El aspirado se considera positivo si se aspiran >10 mL de sangre. Si se retiran <10 mL, se instila un litro de solución salina normal. El
efluente se extrae mediante sifón y se envía al laboratorio para el recuento de RBC, el recuento de leucocitos (WBC, white blood cell) y la determinación
de los niveles de amilasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Los valores que representan resultados positivos se resumen en el cuadro 7–6.
Figura 7–26.
Algoritmo para la evaluación inicial de un paciente con sospecha de traumatismo abdominal cerrado. CT = tomografía computarizada; DPA (diagnostic
peritoneal aspiration) = aspiración peritoneal diagnóstica; FAST = sonografía abdominal enfocada para el trauma; Hct (hematocrit) = hematócrito.

Figura
©20227–27.
La ecografía abdominal enfocada para imágenes de traumatismo detecta la hemorragia intraabdominal. Se presume hemorragia cuando se ve una
Figura 7–26.
Access Provided by:
Algoritmo para la evaluación inicial de un paciente con sospecha de traumatismo abdominal cerrado. CT = tomografía computarizada; DPA (diagnostic
peritoneal aspiration) = aspiración peritoneal diagnóstica; FAST = sonografía abdominal enfocada para el trauma; Hct (hematocrit) = hematócrito.
Figura 7–27.
La ecografía abdominal enfocada para imágenes de traumatismo detecta la hemorragia intraabdominal. Se presume hemorragia cuando se ve una
línea de líquido entre el riñón derecho y el hígado A, entre el riñón izquierdo y el bazo B o en la pelvis C.
Cuadro 7–7
Escalas de clasificación de lesiones de órganos sólidos de la Asociación Americana para la Cirugía de Traumatismo
HEMATOMA SUBCAPSULAR LACERACIÓN
Grado de lesión hepática
Grado I <10% del área de superficie <1 cm de profundidad
Grado II 10–50% del área de superficie 1–3 cm
Grado III >50% del área de superficie o >10 cm de profundidad >3 cm
Grado IV 25–75% de un lóbulo hepático
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Grado V2022415 6:4 P Your
>75% de un IP is 186.123.112.82
lóbulo hepático
Grado VI Avulsión hepática
Access Provided by:
Cuadro 7–7
Escalas de clasificación de lesiones de órganos sólidos de la Asociación Americana para la Cirugía de Traumatismo
HEMATOMA SUBCAPSULAR LACERACIÓN
Grado de lesión hepática
Grado IV 25–75% de un lóbulo hepático
Grado V >75% de un lóbulo hepático
Grado VI Avulsión hepática
Grado de lesión esplénica
Grado IV >25% de desvascularización Hilio
Grado V Bazo roto

Devascularización completa
Figura 7–28.
Las imágenes de tomografía computarizada revelan información crítica sobre las lesiones de órganos sólidos, como la extravasación de contraste
asociada a una laceración de grado IV del bazo A (flecha) y la cantidad de hematoma subcapsular en una laceración hepática de grado III B (flechas).

Figura 7–28.
Access Provided by:
Las imágenes de tomografía computarizada revelan información crítica sobre las lesiones de órganos sólidos, como la extravasación de contraste
asociada a una laceración de grado IV del bazo A (flecha) y la cantidad de hematoma subcapsular en una laceración hepática de grado III B (flechas).
Figura 7–29.
El lavado peritoneal de diagnóstico se realiza a través de una incisión infraumbilical, a menos que la paciente tenga una fractura pélvica o esté
embarazada. A . La línea alba está marcada con una incisión, y el catéter se dirige hacia la pelvis. B . Los contenidos abdominales deben aspirarse
inicialmente con una jeringa de 10 mL.

Figura 7–29.

El lavado peritoneal de diagnóstico se realiza a través de una incisión infraumbilical, a menos que la paciente tenga una fractura pélvica o esté
Access Provided by:
embarazada. A . La línea alba está marcada con una incisión, y el catéter se dirige hacia la pelvis. B . Los contenidos abdominales deben aspirarse
inicialmente con una jeringa de 10 mL.
Pelvis
La lesión cerrada de la pelvis puede producir fracturas mecánicamente inestables con hemorragia profusa (fig. 7–30). Las radiografías simples
revelarán grandes anomalías, pero la exploración por CT es necesaria para determinar la geometría precisa. Las espículas agudas del hueso pueden
lacerar la vejiga, el recto o la vagina. Alternativamente, la rotura de la vejiga puede resultar de un golpe directo en el torso si la vejiga está llena. Se
realiza cistografía por CT si el análisis de orina es positivo para eritrocitos. Se sospechan lesiones uretrales si el examen revela sangre en el meato,
hematomas escrotales o perineales, o una próstata de alto riesgo en el examen rectal. Se deben obtener uretrogramas para pacientes estables antes
de colocar un catéter de Foley para evitar el paso falso y la estenosis posterior. Las lesiones vasculares mayores de las ilíacas externas que causan
sangrado son poco frecuentes en el traumatismo pélvico cerrado; sin embargo, puede producirse trombosis de las arterias o venas en el sistema
iliofemoral, y debe realizarse una CTA para su evaluación si hay un pulso diferencial. La hemorragia con peligro para la vida puede estar asociada con
fracturas pélvicas e inicialmente puede impedir la obtención de imágenes definitivas. Los algoritmos de tratamiento para pacientes con fracturas
pélvicas complejas e inestabilidad hemodinámica se presentan más adelante en este capítulo.
Figura 7–30.
Los tres tipos de fracturas de pelvis mecánicamente inestables son la compresión lateral A, la compresión anteroposterior B y el corte vertical C.

Extremidades
El traumatismo cerrado o penetrante en las extremidades requiere una evaluación de las fracturas, la rotura de los ligamentos y la lesión
pélvicas complejas e inestabilidad hemodinámica se presentan más adelante en este capítulo.
Figura 7–30.
Access Provided by:
Los tres tipos de fracturas de pelvis mecánicamente inestables son la compresión lateral A, la compresión anteroposterior B y el corte vertical C.
Extremidades
El traumatismo cerrado o penetrante en las extremidades requiere una evaluación de las fracturas, la rotura de los ligamentos y la lesión
neurovascular. Las radiografías simples se utilizan para evaluar las fracturas, mientras que, para las lesiones de los ligamentos, en particular las de la
rodilla y el hombro, pueden tomarse imágenes con resonancia magnética. El examen físico identifica la mayoría de las lesiones artificiales, y los
hallazgos se clasifican como signos duros o signos blandos de lesión vascular (cuadro 7–8). En general, los signos duros constituyen indicaciones para
la exploración operativa, mientras que los signos blandos son indicaciones para pruebas u observaciones adicionales. Las fracturas óseas o las
dislocaciones de la rodilla deben realinearse antes del examen vascular definitivo. En el manejo del trauma vascular, existe una controversia sobre el
tratamiento de pacientes con signos blandos de lesión, en particular aquellos con lesiones en la proximidad de los vasos principales. Se sabe que
algunos de estos pacientes tendrán lesiones arteriales que requieren reparación. El enfoque más común ha sido medir la SBP con una ecografía
Doppler y comparar el valor del lado lesionado con el del lado sano, denominado índice AA.54 Si las presiones están dentro de 10% entre sí, es poco
probable que exista una lesión significativa, y no se realiza ninguna otra evaluación. Si la diferencia es >10%, se indica una CTA o una arteriografía.
Otros sostienen que existen lesiones ocultas, como seudoaneurismas o lesiones de la femoris profunda o arterias peroneas, que pueden no
detectarse con esta técnica. Si se produce hemorragia a causa de estas lesiones, pueden producirse el síndrome de los departamentos y la pérdida de
la extremidad. Si bien los centros de traumatología ocupados continúan debatiendo este tema, el cirujano que está obligado a tratar al paciente
lesionado ocasional puede recibir mejor atención al realizar una CTA en pacientes seleccionados con signos blandos. En pacientes con signos graves
de lesión vascular, la angiografía sobre la mesa puede ser útil para localizar la lesión arterial y, por tanto, limitar la disección del tejido. Por ejemplo, un
paciente con un pulso poplíteo ausente y una fractura del eje femoral debido a una bala que entró en la cadera lateral y salió por debajo de la rodilla
medial podría tener lesión de la arteria femoral o poplítea en cualquier sitio a lo largo de su curso (fig. 7–31).
Cuadro 7–8
Signos y síntomas de lesión arterial periférica
SIGNOS DUROS (OPERACION OBLIGATORIA) SIGNOS BLANDOS (EVALUACIÓN ADICIONAL INDICADA)
Hemorragia pulsátil Proximidad a la vasculatura
Pulsos ausentes Hematoma significativo
Isquemia aguda Lesión nerviosa asociada

CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest E. MooreÍndice AA <0.9 Page 37 / 107
Frémito o soplo
lesionado ocasional puede recibir mejor atención al realizar una CTA en pacientes seleccionados con signos blandos. En pacientes con signos graves
de lesión vascular, la angiografía sobre la mesa puede ser útil para localizar la lesión arterial y, por tanto, limitar la disección del tejido. Por ejemplo, un
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paciente con un pulso poplíteo ausente y una fractura del eje femoral debido a una bala que entró en la cadera lateral y salió por debajo de la rodilla
medial podría tener lesión de la arteria femoral o poplítea en cualquier sitio a lo largo de su curso (fig. 7–31).
Cuadro 7–8
Signos y síntomas de lesión arterial periférica
SIGNOS DUROS (OPERACION OBLIGATORIA) SIGNOS BLANDOS (EVALUACIÓN ADICIONAL INDICADA)
Hemorragia pulsátil Proximidad a la vasculatura
Pulsos ausentes Hematoma significativo
Isquemia aguda Lesión nerviosa asociada
Índice AA <0.9
Frémito o soplo
Índice AA = presión arterial sistólica en el lado lesionado en comparación con la del lado lesionado
Figura 7–31.
La angiografía sobre la mesa en el quirófano aísla el área de la lesión vascular de la arteria femoral superficial en un paciente con una fractura femoral
después de una herida de bala en la extremidad inferior.

Figura 7–31.
Access Provided by:
La angiografía sobre la mesa en el quirófano aísla el área de la lesión vascular de la arteria femoral superficial en un paciente con una fractura femoral
después de una herida de bala en la extremidad inferior.
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

En los últimos 25 años se ha producido un cambio notable en las prácticas del tratamiento y el enfoque quirúrgico para el paciente lesionado. Con la
llegada de la CT, el tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos ha reemplazado la exploración quirúrgica de rutina. Aquellos
pacientes que requieren cirugía pueden ser tratados con técnicas de resección menos radicales, como la esplenorrafia o la nefrectomía parcial. Las
lesiones de colon, que anteriormente requerían una colostomía, ahora se reparan principalmente en casi todos los casos. Además, el tipo de
anastomosis ha pasado de un cierre de doble capa a un cierre continuo de una sola capa; este método es técnicamente equivalente y más rápido que
las técnicas multicapa interrumpidas.55 La adopción de técnicas quirúrgicas de control de daños en pacientes con trastornos fisiológicos ha resultado
en un tiempo operatorio inicial limitado, con la reparación definitiva de la lesión retrasada hasta después de la reanimación en la unidad de cuidados
intensivos quirúrgicos (SICU, surgical intensive care unit) con restauración fisiológica.56 Los drenajes abdominales, que alguna vez se consideraron
obligatorios para las lesiones parenquimatosas y algunas anastomosis, han desaparecido; las colecciones de fluidos se gestionan mediante técnicas
percutáneas. Las técnicas endovasculares más nuevas, como la colocación de stent en las lesiones arteriales y la angioembolización, son
complementos de rutina. Las lesiones cerebrovasculares cerradas se han reconocido como una fuente importante y prevenible de morbilidad y
mortalidad neurológicas. El uso del empaquetamiento pélvico preperitoneal para las fracturas pélvicas inestables, así como la inmovilización
temprana de las fracturas con fijadores externos, son cambios paradigmáticos en el tratamiento. La reanimación por oclusión de balón endovascular
(REBOA, resuscitative endovascular balloon occlusion) se ha agregado recientemente al arsenal para el tratamiento de la hemorragia por fractura de
pelvis que amenaza la vida (fig. 7–32).57,58 Por último, el establecimiento de protocolos de transfusión masiva equilibra el beneficio de la terapia de
componentes sanguíneos contra el riesgo inmunológico. Los ensayos hemostáticos viscoelásticos (TEG y ROTEM) han demostrado ser superiores a las
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pruebas de laboratorio 6:4 P Your yIPhan sido fundamentales para el concepto evolutivo de la hemostasia dirigida hacia el objetivo.59 Estos muchos
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CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest
cambios conceptuales han mejorado significativamente E. Moore de los pacientes con lesiones críticas; han sido promovidos y revisados
la supervivencia
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críticamente por los centros académicos de traumatismos a través de foros como el Comité de Traumatología del Colegio Americano de Cirujanos, la
Asociación Americana de Cirugía de Traumatismos (American Association for the Surgery of Trauma), la Asociación Internacional de Cirugía de
mortalidad neurológicas. El uso del empaquetamiento pélvico preperitoneal para las fracturas pélvicas inestables, así como la inmovilización
UNIVERSIDAD
temprana de las fracturas con fijadores externos, son cambios paradigmáticos en el tratamiento. La reanimación por oclusiónADVENTISTA DE CHILE
de balón endovascular
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(REBOA, resuscitative endovascular balloon occlusion) se ha agregado recientemente al arsenal para el tratamiento de la hemorragia por fractura de
pelvis que amenaza la vida (fig. 7–32).57,58 Por último, el establecimiento de protocolos de transfusión masiva equilibra el beneficio de la terapia de
componentes sanguíneos contra el riesgo inmunológico. Los ensayos hemostáticos viscoelásticos (TEG y ROTEM) han demostrado ser superiores a las
pruebas de laboratorio tradicionales y han sido fundamentales para el concepto evolutivo de la hemostasia dirigida hacia el objetivo.59 Estos muchos
cambios conceptuales han mejorado significativamente la supervivencia de los pacientes con lesiones críticas; han sido promovidos y revisados
críticamente por los centros académicos de traumatismos a través de foros como el Comité de Traumatología del Colegio Americano de Cirujanos, la
Asociación Americana de Cirugía de Traumatismos (American Association for the Surgery of Trauma), la Asociación Internacional de Cirugía de
Traumatismos y Cuidados Intensivos (International Association of Trauma Surgery and Intensive Care), el Congreso Panamericano de Traumatología
(PanAmerican Trauma Congress), y otras organizaciones quirúrgicas.
Figura 7–32.
A . El balón endovascular de reanimación de la aorta (REBOA) se introduce a través de una vaina arterial de 7Fr en la arteria femoral común mediante
guía ecográfica. B . Para los pacientes con fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica, el balón se coloca en la zona III justo por encima de la
bifurcación aórtica; se utiliza una mezcla de solución salina y contraste para inflar el balón, que se puede visualizar en la radiografía simple de
cabecera.
Transfusiones
Los pacientes lesionados con hemorragia potencialmente mortal desarrollan coagulopatía aguda por traumatismo (ACOT, acute coagulopathy of
trauma).60,61 El mecanismo para la formación inadecuada de coágulos sigue siendo incierto, pero se cree que involucra la activación de la proteína C,
lo que altera el Va y VIIa, la degradación del glucocáliz, que libera sulfato de heparina, activación inmune con las liberaciones de DAMP, ADN, histona,
polifosfato y elastasa de PMN, y activación del complemento. La fibrinólisis es un componente importante de la ACOT; la hiperfibrinólisis y el cierre de
la fibrinólisis se asocian con un aumento de la mortalidad.62 La sangre entera fresca, posiblemente el reemplazo óptimo, no ha estado disponible en
Estados Unidos desde principios de la década de 1980. Más bien se administran sus partes componentes: concentrado de eritrocitos (PRBC, packed
red blood cells), el plasma fresco congelado, las plaquetas y el crioprecipitado. Los desencadenantes específicos de transfusión para los componentes
sanguíneos individuales siguen siendo objeto de debate.63 Aunque las pautas actuales de cuidados críticos indican que la transfusión de PRBC debe
ocurrir una vez que el nivel de hemoglobina del paciente es <7 g/dL,64 en la fase aguda de reanimación se sugiere una hemoglobina de 10 g/dL para
facilitar la hemostasia a través de la marginación de las plaquetas.65 Los umbrales tradicionales para el reemplazo de componentes sanguíneos en el
paciente que presenta una coagulopatía han sido INR >1.5, PTT >1.5 normal, recuento de plaquetas >50 000/μL y fibrinógeno >100 mg/dL. Sin
embargo, estas pautas han sido reemplazadas por los criterios de TEG y ROTEM en muchos centros traumatológicos. Dichas pautas están diseñadas
para limitar la transfusión de componentes sanguíneos inmunológicamente activos y disminuir el riesgo de lesión pulmonar asociada a la transfusión
y falla secundaria de órganos múltiples.66,67
En el paciente con lesión crítica que requiere terapia con grandes cantidades de componentes sanguíneos, se debe seguir un protocolo de transfusión
masiva (fig. 7–33). Este enfoque requiere la administración de varios componentes en una proporción específica durante la transfusión para lograr la
restauración del volumen sanguíneo para revertir el choque y corregir la coagulopatía. Aunque se desconoce la proporción óptima, la evidencia actual
sugiere una proporción presunta de eritrocitos:plasma de 1:2 en pacientes con riesgo de transfusión masiva (10 unidades de PRBC en 6
horas).67,68,69,70,71,72 Debido a que la tipificación completa y la comparación cruzada demoran hasta 45 minutos, los pacientes que requieren
transfusiones de urgencia reciben RBC tipo Onegativos. De manera similar, sin tiempo para la tipificación de la sangre, el plasma AB es el donante
universal, aunque el plasma A parece ser una opción segura. La clasificación de la sangre y, en menor medida, la comparación cruzada, es esencial
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para evitar reacciones de6:4 P Your IP
transfusión is 186.123.112.82
hemolítica intravasculares que ponen en peligro la vida. Los centros de traumatología y sus bancos de sangre
asociados deben tener la capacidad de transfundir enormes cantidades de componentes sanguíneos, ya que no es raro que se transfundan >50
unidades de componentes durante un procedimiento y que el paciente sobreviva. Los protocolos de transfusión masiva, establecidos de forma
preventiva, permiten la coordinación de las actividades de los cirujanos, anestesiólogos y bancos de sangre para facilitar la transfusión de los
masiva (fig. 7–33). Este enfoque requiere la administración de varios componentes en una proporción específica durante la transfusión para lograr la
restauración del volumen sanguíneo para revertir el choque y corregir la coagulopatía. Aunque se desconoceUNIVERSIDAD ADVENTISTA
la proporción óptima, DE CHILE
la evidencia actual
sugiere una proporción presunta de eritrocitos:plasma de 1:2 en pacientes con riesgo de transfusión masivaAccess
(10 unidades
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horas).67,68,69,70,71,72 Debido a que la tipificación completa y la comparación cruzada demoran hasta 45 minutos, los pacientes que requieren
transfusiones de urgencia reciben RBC tipo Onegativos. De manera similar, sin tiempo para la tipificación de la sangre, el plasma AB es el donante
universal, aunque el plasma A parece ser una opción segura. La clasificación de la sangre y, en menor medida, la comparación cruzada, es esencial
para evitar reacciones de transfusión hemolítica intravasculares que ponen en peligro la vida. Los centros de traumatología y sus bancos de sangre
asociados deben tener la capacidad de transfundir enormes cantidades de componentes sanguíneos, ya que no es raro que se transfundan >50
unidades de componentes durante un procedimiento y que el paciente sobreviva. Los protocolos de transfusión masiva, establecidos de forma
preventiva, permiten la coordinación de las actividades de los cirujanos, anestesiólogos y bancos de sangre para facilitar la transfusión de los
productos sanguíneos apropiados.
Figura 7–33.
Protocolo de transfusión masiva (MTP) del Centro Médico de Salud de Denver. ACT (activated clotting time) = tiempo de coagulación activado; Cryo
(cryoprecipitate) = crioprecipitado; FFP (fresh frozen plasma) = plasma fresco congelado; MA (maximum amplitude) = amplitud máxima; PRBC =
concentrado de eritrocitos; PTT = tiempo parcial de tromboplastina; SBP = presión arterial sistólica; TEG = tromboelastografía.
La coagulopatía posterior a la lesión debida al choque se ve agravada por la hipotermia central y la acidosis metabólica, denominada ciclo
vicioso hemorrágico,56 que ahora se conoce comúnmente como tríada letal. La fisiopatología es multifactorial e incluye la inhibición de las cascadas
de coagulación activadas por enzimas dependientes de la temperatura, la disfunción plaquetaria, las anomalías endoteliales y la actividad fibrinolítica.
Dicha coagulopatía puede ser insidiosa, por lo que el cirujano debe ser consciente de los signos sutiles, como sangrado excesivo en los bordes
cortados de la piel. Los análisis viscoelásticos en el punto de atención (TEG y ROTEM), que proporcionan una evaluación exhaustiva de la capacidad del
coágulo y la fibrilación, pueden proporcionar información útil en 15 minutos. En contraste, las pruebas de laboratorio tradicionales de la capacidad de
coagulación (es decir, INR, PTT, niveles de fibrinógeno y recuento de plaquetas) requieren al menos 45 minutos. El uso de técnicas de control de daños
para limitar el tiempo de cirugía y proporcionar una restauración fisiológica en la SICU puede salvar vidas (véase “Cirugía de control de daños”).
Medidas profilácticas
Todos los pacientes lesionadosClay
que Cothren Burlew;
se someten a unaErnest E. Moore
operación
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deben recibir antibióticos antes de la cirugía. El tipo de antibiótico está determinado
por la fuente anticipada de contaminación en el abdomen u otra región a operar; se deben administrar dosis adicionales durante el procedimiento en
función de la pérdida de sangre y la vida media del antibiótico. La terapia antibiótica posoperatoria extendida se administra sólo para fracturas
cortados de la piel. Los análisis viscoelásticos en el punto de atención (TEG y ROTEM), que proporcionan una evaluación exhaustiva de la capacidad del
coágulo y la fibrilación, pueden proporcionar información útil en 15 minutos. En contraste, las pruebas de laboratorio tradicionales de la capacidad de
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coagulación (es decir, INR, PTT, niveles de fibrinógeno y recuento de plaquetas) requieren al menos 45 minutos. El uso de técnicas de control de daños
para limitar el tiempo de cirugía y proporcionar una restauración fisiológica en la SICU puede salvar vidas (véase “Cirugía de control de daños”).
Medidas profilácticas
Todos los pacientes lesionados que se someten a una operación deben recibir antibióticos antes de la cirugía. El tipo de antibiótico está determinado
por la fuente anticipada de contaminación en el abdomen u otra región a operar; se deben administrar dosis adicionales durante el procedimiento en
función de la pérdida de sangre y la vida media del antibiótico. La terapia antibiótica posoperatoria extendida se administra sólo para fracturas
abiertas contaminadas. La profilaxis antitetánica se administra a todos los pacientes de acuerdo con las pautas publicadas.
Los pacientes con traumatismo corren el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso y su morbilidad y mortalidad asociadas. De hecho, el
embolismo pulmonar puede ocurrir mucho más temprano de lo que se creía anteriormente durante la permanencia del paciente en el hospital.73 Los
pacientes con mayor riesgo de tromboembolismo venoso son aquellos con múltiples fracturas de la pelvis y extremidades inferiores, con TBI (lesión
encefálica traumática) o lesión medular y los que requieren ligadura de venas grandes en el abdomen y extremidades inferiores. Los pacientes con
obesidad mórbida y los mayores de 55 años tienen un riesgo adicional. La administración de heparina de bajo peso molecular (LMWH, low molecular
weight heparin) se inicia tan pronto como se controla el sangrado y exista una patología intracraneal estable. En pacientes de alto riesgo, debe
agregarse terapia antiplaquetaria.74 Se deben considerar los filtros removibles de la vena cava inferior si hay contraindicaciones prolongadas para la
administración de LMWH. Además, las medias de compresión pulsátil (también denominadas dispositivos de compresión secuencial) se usan de
manera rutinaria, a menos que exista una fractura en la extremidad inferior o una lesión vascular.
Una última medida profiláctica que generalmente no se considera es la protección térmica. El choque hemorrágico perjudica la ejecución y la actividad
metabólica en todo el cuerpo, con la consiguiente disminución de la producción de calor y la temperatura corporal. Retirar la ropa del paciente causa
un segundo ataque térmico, y la infusión de PRBC fríos o cristaloides a temperatura ambiente exacerba el problema. Como resultado, los pacientes
lesionados pueden volverse hipotérmicos, con temperaturas inferiores a 34 °C (93.2 °F) al llegar al OR. La hipotermia agrava la coagulopatía y provoca
irritabilidad del miocardio. Por tanto, la prevención debe comenzar en el ED manteniendo una temperatura ambiente agradable, cubriendo a los
pacientes con mantas tibias y administrando líquidos intravenosos y productos sanguíneos calentados. Además, en el OR se establece un calentador
Bair Hugger® (la parte superior del cuerpo o la parte inferior de la manta) y la inhalación con calefacción a través del circuito de ventilación. Para casos
de hipotermia grave (temperatura <30 °C [86 °F]), se debe considerar el recalentamiento arteriovenoso.
Enfoques quirúrgicos y exposición
Exposición cervical
La exposición quirúrgica para las estructuras de la línea media del cuello (p. ej., tráquea, tiroides, vainas carotídeas bilaterales) se obtiene a través de
una incisión en el cuello; esto se realiza típicamente con dos dedos de ancho por encima de la muesca esternal, pero puede variar según el nivel de
lesión prevista. Después de la elevación del colgajo subplatismal, los músculos de la banda se dividen en la línea media para acceder al compartimento
central del cuello. Se accede a estructuras más superiores y laterales extendiendo la incisión del cuello hacia arriba a lo largo del músculo
esternocleidomastoideo; esto puede hacerse bilateralmente de ser necesario. Para las lesiones unilaterales, la exploración del cuello se realiza a
través de una incisión que se extiende desde el mastoideo hasta la clavícula, a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (fig. 7–
34). La vaina carotídea, que contiene la arteria carótida, la vena yugular y el nervio vago, se abre ampliamente para examinar estas estructuras. La vena
facial, que marca la bifurcación de la carótida, por lo general se liga para lograr la exposición de la arteria carótida interna y la siguiente estructura que
se observa es el nervio hipogloso.
Figura 7–34.
A . La exploración unilateral del cuello se realiza a través de una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; la
exposición de la arteria carótida requiere una división temprana de la vena facial. B . La arteria carótida interna distal se expone al dividir el ansa
cervical, lo que permite la movilización del nervio hipogloso. C . La exposición adicional es facilitada por la resección del vientre posterior del músculo
digástrico.

A . La exploración unilateral del cuello se realiza a través de una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; la
exposición de la arteria carótida requiere una división temprana de la vena facial. B . La arteria carótida interna distal se expone al dividir el ansa
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cervical, lo que permite la movilización del nervio hipogloso. C . La exposición adicional es facilitada por la resección del vientre posterior del músculo
digástrico.
La exposición de la arteria carótida distal en la zona III es difícil (véase fig. 7–34). El primer paso es la división del ansa cervical para facilitar la
movilización del nervio hipogloso. A continuación, se transecta la porción posterior del músculo digástrico, que recubre la carótida interna. Los
nervios glosofaríngeo y vago también se movilizan y retraen según sea necesario. Si es accesible, se eliminan el proceso estiloides y los músculos
unidos. En situaciones desesperadas, el desplazamiento anterior de la mandíbula (subluxación) puede ser útil, o puede dividirse la rama vertical de la
mandíbula. Sin embargo, esta última maniobra a menudo implica la resección de la glándula parótida, y el nervio facial corre riesgo de sufrir una
lesión.
Incisiones torácicas
Una toracotomía anterolateral, con el paciente en posición supina, es la incisión más versátil para la exploración torácica de urgencia. La ubicación de
la incisión se encuentra en el quinto espacio intermedio, en la línea inframamaria (fig. 7–35). Si se necesita acceso a ambas cavidades pleurales, la
incisión original se puede extender a través del esternón con un cuchillo Lebsche, en una toracotomía de “concha” (fig. 7–36). Si el esternón se divide,
las arterias mamarias internas deben ligarse para evitar la pérdida de sangre. El corazón, los pulmones, la aorta descendente, el hilio pulmonar y el
esófago son accesibles con este procedimiento. Para el control de los vasos gruesos, la porción superior del esternón se puede dividir verticalmente,
considerando la extensión de la incisión en el cuello. Un método recomendado para acceder a la arteria subclavia proximal izquierda es a través de
una cuarta toracotomía anterolateral interespacial, extensión del esternón superior e incisión supraclavicular izquierda (toracotomía de la “puerta
trampa”). Aunque el procedimiento de la puerta trampa es apropiado después de la toracotomía de reanimación, se puede acceder más fácilmente a
la arteria subclavia proximal izquierda a través de una esternotomía con una extensión supraclavicular. Si la arteria subclavia izquierda se lesiona
fuera de la salida torácica, se puede obtener el control vascular a través de la esternotomía y la reparación definitiva a través de la incisión
supraclavicular. La esternotomía media de urgencia es óptima para las heridas de puñaladas anteriores en el corazón. Por lo general, estos pacientes
tienen taponamiento pericárdico y pueden someterse a un drenaje pericárdico antes de que se realice una esternotomía media semiurgente. Sin
embargo, los pacientes en extremis deben someterse a toracotomía anterolateral.
Figura 7–35.
Las opciones para la exposición torácica incluyen la incisión más versátil, la toracotomía anterolateral (1), así como una esternotomía media (2) y una
toracotomía de “trampilla” (3). Cualquier incisión torácica puede extenderse a una incisión supraclavicular o del cuello anterior para una exposición
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más amplia. 2022415 6:4 P Your IP is 186.123.112.82
embargo, los pacientes en extremis deben someterse a toracotomía anterolateral.
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Figura 7–35.
Las opciones para la exposición torácica incluyen la incisión más versátil, la toracotomía anterolateral (1), así como una esternotomía media (2) y una
toracotomía de “trampilla” (3). Cualquier incisión torácica puede extenderse a una incisión supraclavicular o del cuello anterior para una exposición
más amplia.
Figura 7–36.
A . Una toracotomía bilateral (en concha) proporciona exposición a cavidades torácicas. B . La transección esternal requiere la ligadura individual de
las arterias mamarias internas proximal y distal en la superficie inferior del esternón.

Figura 7–36.
Access Provided by:
A . Una toracotomía bilateral (en concha) proporciona exposición a cavidades torácicas. B . La transección esternal requiere la ligadura individual de
las arterias mamarias internas proximal y distal en la superficie inferior del esternón.
La esternotomía media con extensión cervical se utiliza para la exposición rápida en pacientes con supuestas lesiones de la arteria carótida proximal,
innominada o proximal. Se debe tener cuidado para evitar lesiones a los nervios frénicos y vagos que pasan por la arteria subclavia y al nervio laríngeo
recurrente que pasa posteriormente. Las toracotomías posterolaterales se utilizan para la exposición de lesiones en la tráquea o los bronquios del
tallo principal cerca de la carina o el esófago superior (toracotomía posterolateral derecha) y desgarros de la aorta torácica descendente o esófago
inferior (toracotomía posterolateral izquierda).
Exploración abdominal de urgencia
La exploración abdominal en adultos se realiza mediante una incisión en la línea media debido a su versatilidad. Para niños menores de 6 años, una
incisión transversal puede ser ventajosa. La incisión se hace más rápidamente con un escalpelo que con una unidad electroquirúrgica; se debe ignorar
la hemorragia incisional de la pared abdominal hasta que se controlen las fuentes de hemorragia intraabdominales. La sangre líquida y coagulada se
evacua con múltiples almohadillas de laparotomía para identificar la(s) fuente(s) principal(es) de sangrado activo. Después de un traumatismo
cerrado, el bazo y el hígado deben palparse primero y empacarse si se fracturan, y el mesenterio infracólico debe ser inspeccionado para detectar
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lesiones vasculares en la 6:4
zonaPI.Your IP is 186.123.112.82
En contraste, luego de una herida penetrante, la búsqueda de sangrado debe seguir la trayectoria del dispositivo de
CAPÍTULO
penetración. Si el paciente tiene una SBP <70Burlew;
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cuandoE.seMoore
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abre el abdomen, debe colocarse una presión digital o una pinza en la aorta en el hiato
diafragmático. Después de localizar la fuente de la hemorragia, se utiliza la oclusión digital directa (lesión vascular) o el relleno de almohadilla de
laparotomía (lesión de órgano sólido) para controlar el sangrado (fig. 7–37). Si el hígado es la fuente de hemorragia en un paciente
UNIVERSIDAD
La exploración abdominal en adultos se realiza mediante una incisión en la línea media debido a su versatilidad. ADVENTISTA
Para niños menores DE CHILE
de 6 años, una
incisión transversal puede ser ventajosa. La incisión se hace más rápidamente con un escalpelo que con unaAccess
unidad electroquirúrgica;
Provided by: se debe ignorar
la hemorragia incisional de la pared abdominal hasta que se controlen las fuentes de hemorragia intraabdominales. La sangre líquida y coagulada se
evacua con múltiples almohadillas de laparotomía para identificar la(s) fuente(s) principal(es) de sangrado activo. Después de un traumatismo
cerrado, el bazo y el hígado deben palparse primero y empacarse si se fracturan, y el mesenterio infracólico debe ser inspeccionado para detectar
lesiones vasculares en la zona I. En contraste, luego de una herida penetrante, la búsqueda de sangrado debe seguir la trayectoria del dispositivo de
penetración. Si el paciente tiene una SBP <70 mm Hg cuando se abre el abdomen, debe colocarse una presión digital o una pinza en la aorta en el hiato
diafragmático. Después de localizar la fuente de la hemorragia, se utiliza la oclusión digital directa (lesión vascular) o el relleno de almohadilla de
laparotomía (lesión de órgano sólido) para controlar el sangrado (fig. 7–37). Si el hígado es la fuente de hemorragia en un paciente
hemodinámicamente inestable, el control adicional del sangrado se logra sujetando el pedículo hepático con una pinza vascular o un torniquete de
Rummel (denominado maniobra de Pringle) (fig. 7–38). De igual modo, para el sangrado hiliar puede que sea necesario sujetar el hilio esplénico.
Cuando se moviliza el bazo, debe girarse medialmente de forma suave para exponer el peritoneo lateral; se practica una incisión a este peritoneo y la
aponeurosis intraabdominal, lo que permite la disección roma del bazo y el páncreas como un compuesto desde el retroperitoneo anterior a la fascia
de Gerota (fig. 7–39).
Figura 7–37.
Una vista sagital de los paquetes colocados para controlar la hemorragia hepática. LAP (laparotomy) = laparotomía.
Figura 7–38.
La maniobra de Pringle, realizada con una pinza vascular, ocluye el pedículo hepático que contiene la vena porta, la arteria hepática y el conducto
colédoco.

Figura 7–38.
Access Provided by:
La maniobra de Pringle, realizada con una pinza vascular, ocluye el pedículo hepático que contiene la vena porta, la arteria hepática y el conducto
colédoco.
Figura 7–39.
Para movilizar el bazo, se realiza una incisión en la fascia endoabdominal de 1 cm lateral repliegue peritoneal sobre el bazo A. Mientras el bazo se gira
medialmente de forma suave, se desarrolla un plano entre el páncreas y el riñón izquierdo B. Con la movilización completa, el bazo puede alcanzar el
nivel de la incisión abdominal.
La exposición rápida de la vasculatura intraabdominal puede resultar desafiante ante una hemorragia desangrante. El control proximal de la aorta se
obtiene en el hiato diafragmático; si la lesión aórtica es supracelíaca, puede ser necesario realizar una transección de la parte izquierda del diafragma
o extender la laparotomía mediante una toracotomía izquierda. Una alternativa para un hematoma contenido es la colocación de una REBOA
transfemoral en la zona I. Lo primero que hay que decidir es si el paciente tiene una lesión vascular supracólica o infracólica. Las lesiones supracólicas
(aorta, eje celíaco, arteria mesentérica superior proximal [SMA, superior mesenteric artery] y arterias renales izquierdas) se abordan mejor a través de
una rotación visceral medial izquierda (fig. 7–40). Esto se realiza mediante la incisión de la reflexión peritoneal lateral (línea blanca de Toldt) que
comienza en el colon descendente distal y extendiendo la incisión a lo largo de la flexión esplénica del colon, alrededor de la cara posterior del bazo y
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detrás del fondo gástrico,6:4
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esófago. El colon izquierdo, el bazo, el páncreas y el estómago se rotan hacia la línea media. Los autores
CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew;
prefieren dejar el riñón in situ cuando movilizan Ernest E.
las vísceras Moore
porque esto exagera la separación de los vasos renales de la SMA. El enfoquePage 47 / 107
operativo
para las lesiones de SMA se basa en el nivel de lesión. Las lesiones de SMA en la zona I de Fullen, ubicadas en la parte posterior del páncreas, se
exponen mejor mediante una rotación visceral medial izquierda. En cambio, las lesiones SMA de la zona II de Fullen, que se extienden desde el borde
obtiene en el hiato diafragmático; si la lesión aórtica es supracelíaca, puede ser necesario realizar una transección de la parte izquierda del diafragma
o extender la laparotomía mediante una toracotomía izquierda. Una alternativa para un hematoma contenido UNIVERSIDAD
es la colocaciónADVENTISTA
de una REBOADE CHILE
transfemoral en la zona I. Lo primero que hay que decidir es si el paciente tiene una lesión vascular supracólica o infracólica.
Access Provided by: Las lesiones supracólicas
(aorta, eje celíaco, arteria mesentérica superior proximal [SMA, superior mesenteric artery] y arterias renales izquierdas) se abordan mejor a través de
una rotación visceral medial izquierda (fig. 7–40). Esto se realiza mediante la incisión de la reflexión peritoneal lateral (línea blanca de Toldt) que
comienza en el colon descendente distal y extendiendo la incisión a lo largo de la flexión esplénica del colon, alrededor de la cara posterior del bazo y
detrás del fondo gástrico, que termina en el esófago. El colon izquierdo, el bazo, el páncreas y el estómago se rotan hacia la línea media. Los autores
prefieren dejar el riñón in situ cuando movilizan las vísceras porque esto exagera la separación de los vasos renales de la SMA. El enfoque operativo
para las lesiones de SMA se basa en el nivel de lesión. Las lesiones de SMA en la zona I de Fullen, ubicadas en la parte posterior del páncreas, se
exponen mejor mediante una rotación visceral medial izquierda. En cambio, las lesiones SMA de la zona II de Fullen, que se extienden desde el borde
pancreático hasta la rama del cólico medio, se abordan a través del saco menor a lo largo del borde inferior del páncreas en la base del mesocolon
transverso; el cuerpo pancreático se puede dividir para obtener acceso vascular proximal. Las lesiones de la SMA más distales, zonas III y IV de Fullen,
se abordan directamente dentro del mesenterio. La lesión venosa detrás del páncreas, desde la unión de las venas mesentéricas, esplénicas y porta
superiores, se accede dividiendo el cuello del páncreas. Las lesiones de la vena cava inferior se abordan mediante una rotación visceral medial
derecha (fig. 7–41). El control proximal se obtiene justo por encima de la bifurcación ilíaca con presión directa a través de una esponja; la lesión se
identifica por disección cefálica a lo largo de la superficie anterior de la vena cava inferior. Se puede usar una pinza Satinsky para controlar las heridas
de la cava anterior.
Figura 7–40.
Se utiliza una rotación visceral medial izquierda para exponer la aorta abdominal.
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Figura 7–41. 2022415 6:4 P Your IP is 186.123.112.82
©2022 McGraw
Se utiliza Hill. Allvisceral
una rotación Rightsmedial
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derecha paraofexponer
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cava infrahepática.
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Figura 7–41.
Se utiliza una rotación visceral medial derecha para exponer la vena cava infrahepática.
Las lesiones de los vasos ilíacos plantean un problema único para el control vascular de urgencia debido a la cantidad de vasos, su proximidad y la
circulación cruzada. El control proximal en la aorta infrarrenal detiene el sangrado arterial y evita la isquemia esplácnica y renal; sin embargo, las
lesiones venosas no se controlan con pinzamiento aórtico. El taponamiento con presión digital o con una almohadilla de laparotomía plegada que se
mantiene directamente sobre el sitio de sangrado generalmente establece una hemostasia suficiente para prevenir la exudación. Si la hemostasia no
es adecuada para exponer el vaso proximal y distal a la lesión, los palitos de esponja pueden colocarse estratégicamente a ambos lados de la lesión y
ajustarse con cuidado para mejorar la hemostasia. Alternativamente, puede requerirse un aislamiento vascular pélvico completo (fig. 7–42) para
controlar la hemorragia y lograr una visualización adecuada de las lesiones. La arteria ilíaca común derecha oculta la bifurcación de la vena cava y la
vena ilíaca derecha; la arteria ilíaca puede requerir división para exponer lesiones venosas en esta área (fig. 7–43). Sin embargo, la arteria debe
repararse después del tratamiento de la lesión venosa debido a la isquemia que amenaza las extremidades.
Figura 7–42.
Aislamiento vascular pélvico. A . Inicialmente, las pinzas se colocan en la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos externos bilaterales. B . Con la
disección continua, las pinzas se pueden mover progresivamente acercándolas a la lesión vascular para limitar la isquemia injustificada.

Figura 7–42.
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Aislamiento vascular pélvico. A . Inicialmente, las pinzas se colocan en la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos externos bilaterales. B . Con la
disección continua, las pinzas se pueden mover progresivamente acercándolas a la lesión vascular para limitar la isquemia injustificada.
Figura 7–43.
La arteria ilíaca común derecha se puede dividir para exponer la bifurcación de la vena cava inferior y la vena ilíaca común derecha.
Una vez que se controla la hemorragia manifiesta, las fuentes de contaminación entérica se identifican corriendo en serie a lo largo del intestino
delgado y grueso, observando todas las superficies. Es preciso descubrir los hematomas asociados para descartar una lesión intestinal adyacente. Los
aspectos anteriores y posteriores del estómago deben inspeccionarse, lo que requiere abrir el saco inferior para una visualización completa. Las
lesiones duodenales deben evaluarse con una amplia maniobra de Kocher. Durante la exploración del saco menor, se realiza la visualización y
palpación del páncreas para excluir lesiones. La palpación de la superficie anterior no es suficiente porque la fascia invertida puede enmascarar una
lesión pancreática; la movilización, incluida la evaluación del aspecto posterior, es crítica. Una vez identificadas las lesiones, el uso de técnicas de
control de daños o la reparación primaria de las lesiones se basa en el estado fisiológico intraoperatorio del paciente (consúltense “Cirugía de control
de daños” y “Tratamiento de lesiones específicas”). En un paciente con traumatismo multisistémico, se debe considerar el acceso enteral a través de
un tubo de gastrostomía o yeyunostomía. Si se indica el cierre abdominal después de tratar las lesiones del paciente, se irriga el abdomen con
solución
CAPÍTULO salina tibia y se cierra Clay
7: Traumatismos, la fascia de la línea
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Burlew; conE.
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contaminación
©2022 McGrawintraabdominal.
Técnicas de reparación vascular

lesiones duodenales deben evaluarse con una amplia maniobra de Kocher. Durante la exploración del saco menor, se realiza la visualización y
palpación del páncreas para excluir lesiones. La palpación de la superficie anterior no es suficiente porque laUNIVERSIDAD
fascia invertidaADVENTISTA DE CHILE
puede enmascarar una
lesión pancreática; la movilización, incluida la evaluación del aspecto posterior, es crítica. Una vez identificadas lasProvided
Access lesiones,
by: el uso de técnicas de
control de daños o la reparación primaria de las lesiones se basa en el estado fisiológico intraoperatorio del paciente (consúltense “Cirugía de control
de daños” y “Tratamiento de lesiones específicas”). En un paciente con traumatismo multisistémico, se debe considerar el acceso enteral a través de
un tubo de gastrostomía o yeyunostomía. Si se indica el cierre abdominal después de tratar las lesiones del paciente, se irriga el abdomen con
solución salina tibia y se cierra la fascia de la línea media con una sutura absorbible y pesada. La piel se cierra de forma selectiva según la cantidad de
contaminación intraabdominal.
Técnicas de reparación vascular
El control inicial de las lesiones vasculares se realiza digitalmente aplicando suficiente presión directa para detener la hemorragia. La disección aguda
se utiliza para definir la lesión y movilizar la longitud suficiente para el control proximal y distal. La tromboembolectomía de Fogarty debe realizarse
por vía proximal y distal para optimizar el flujo sanguíneo colateral. Luego se inyecta solución salina heparinizada (50 unidades/mL) en los extremos
proximal y distal del vaso lesionado para evitar la formación de pequeños coágulos en la íntima y los medios expuestos. Los bordes irregulares del
sitio de la lesión deben desbridarse utilizando una disección aguda. Las derivaciones intravasculares se utilizan cuando hay múltiples lesiones que
amenazan la vida o se anticipa que la lesión arterial requerirá la reconstrucción de la interposición de la vena safena.
Las opciones para el tratamiento de las lesiones vasculares se enumeran en el cuadro 7–9. La reparación arterial siempre debe hacerse para las
arterias aorta, carótida, innominada, braquial, mesentérica superior, hepática adecuada, renal, ilíaca, femoral y poplítea. Las arterias mencionadas
que suelen tolerar la ligadura incluyen la arteria hepática derecha o izquierda y la arteria celíaca. En las extremidades inferiores, se debe salvar al
menos una arteria con escurrimiento distal. Las lesiones arteriales que pueden tratarse de manera no operatoria incluyen seudoaneurismas
pequeños, disecciones de la íntima, colgajos de la íntima pequeña y pequeñas fístulas arteriovenosas en las extremidades. Las imágenes de
seguimiento se realizan de 1 a 2 semanas después de la lesión para confirmar la cicatrización. La reparación venosa debe realizarse para las lesiones
de la vena cava superior, la vena cava inferior proximal a las venas renales y la vena porta, aunque la vena porta puede estar ligada en casos extremos.
La SMV debe repararse de manera óptima, pero más de 80% de los pacientes sobrevivirá después de la ligadura. Asimismo, la vena renal izquierda
generalmente puede ligarse adyacente a la IVC debido a la descompresión colateral.
Cuadro 7–9
Opciones para el tratamiento de lesiones vasculares
Observación
Ligadura
Reparación lateral con sutura
Anastomosis terminoterminal primaria
Injertos de interposición
Vena autógena
Injerto de politetrafluoroetileno
Injerto de dacrón
Transposiciones
Derivación extraanatómica
Endovascular
Stents
Embolización
El tipo de reparación quirúrgica para una lesión vascular se basa en la extensión y la ubicación de la lesión. Se prefiere la reparación de sutura lateral
para las lesiones arteriales con pérdida mínima de tejido. La anastomosis primaria de extremo a extremo se realiza si el vaso puede repararse sin
tensión. Los defectos arteriales de 1 a 2 cm a menudo se pueden salvar movilizando los extremos cortados del vaso después de ligar las ramas
pequeñas. Sin embargo, la aorta, la arteria subclavia, la arteria braquial y la arteria poplítea son difíciles de movilizar para obtener una longitud
adicional. Para evitar la estenosis posoperatoria, particularmente en arterias más pequeñas, se debe usar biselado o espatulación para que la
anastomosis completa tenga un diámetro un poco más grande que la arteria nativa (fig. 7–44).
Figura 7–44.
Las arterias pequeñas reparadas con una anastomosis de extremo a extremo son propensas a la estenosis. Agrandar la anastomosis biselando los
extremos cortados del vaso lesionado puede minimizar este problema. Un hemostato curvo es un complemento útil para crear la curva.
adicional. Para evitar la estenosis posoperatoria, particularmente en arterias más pequeñas, se debe usar biselado o espatulación para que la
anastomosis completa tenga un diámetro un poco más grande que la arteria nativa (fig. 7–44).
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Figura 7–44.
Las arterias pequeñas reparadas con una anastomosis de extremo a extremo son propensas a la estenosis. Agrandar la anastomosis biselando los
extremos cortados del vaso lesionado puede minimizar este problema. Un hemostato curvo es un complemento útil para crear la curva.
Los autores hacen énfasis en la técnica de paracaídas para asegurar la colocación precisa de la línea de sutura posterior (fig. 7–45). Si se utiliza esta
técnica, debe mantenerse la tracción en ambos extremos de la sutura, o de otra manera puede ocurrir una fuga en el aspecto posterior de la línea de
sutura.
Figura 7–45.
La técnica de paracaídas es útil para la colocación precisa de las suturas posteriores de una anastomosis cuando el extremo artificial está fijo y es
necesario un injerto de interposición. La tracción debe mantenerse en ambos extremos de la sutura para evitar el aflojamiento y la fuga de sangre. Se
deben colocar seis puntos antes de tirar el injerto hacia la arteria.

Los injertos de interposición se utilizan cuando no se puede lograr la anastomosis de extremo a extremo sin tensión a pesar de la movilización. Para
Figura 7–45.

La técnica de paracaídas es útil para la colocación precisa de las suturas posteriores de una anastomosis cuando el extremo artificial está fijo y es
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necesario un injerto de interposición. La tracción debe mantenerse en ambos extremos de la sutura para evitar el aflojamiento y la fuga de sangre. Se
deben colocar seis puntos antes de tirar el injerto hacia la arteria.
Los injertos de interposición se utilizan cuando no se puede lograr la anastomosis de extremo a extremo sin tensión a pesar de la movilización. Para
los vasos <6 mm de diámetro (p. ej., arterias carótida interna, braquial, femoral superficial y poplítea), debe usarse la vena safena mayor autógena
(GSV, greater saphenous vein) de la ingle contralateral porque los injertos de politetrafluoroetileno (PTFE, polytetrafluoroethylene) <6 mm tienen una
tasa de trombosis prohibitiva. Cuando no se dispone de GSV, las opciones autólogas incluyen las venas cefálica y basílica. Las arterias más grandes (p.
ej., subclavia, innominada, aorta, ilíaca común) están puenteadas mediante injertos de PTFE. Se prefiere el PTFE sobre Dacron debido a la disminución
del riesgo de infección reportada.75 Las lesiones arteriales aórticas o ilíacas pueden complicarse por la contaminación entérica de las lesiones del
colon o del intestino delgado. Existe una renuencia natural a colocar injertos artificiales en tales circunstancias, pero las infecciones por injerto son
poco frecuentes, y el tiempo requerido para realizar una derivación axilofemoral es excesivo. Por tanto, después que la hemorragia es controlada, se
contiene la contaminación intestinal y se irriga el abdomen antes de colocar los injertos de PTFE.76 Después de la colocación del injerto, se cubre con
peritoneo u omento antes del tratamiento definitivo de las lesiones entéricas.
Los procedimientos de transposición se pueden usar cuando una arteria tiene una bifurcación y un vaso se puede ligar de manera segura. Las lesiones
de la carótida interna proximal pueden tratarse movilizando la carótida externa adyacente, dividiéndola distal a la lesión interna, y realizando una
anastomosis de extremo a extremo entre esta y la carótida interna distal (fig. 7–46).
Figura 7–46.
La transposición carotídea es un método eficaz para tratar las lesiones de la arteria carótida interna proximal.

anastomosis de extremo a extremo entre esta y la carótida interna distal (fig. 7–46).
Figura 7–46.
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La transposición carotídea es un método eficaz para tratar las lesiones de la arteria carótida interna proximal.
El muñón proximal de la carótida interna se sobrecose, teniendo cuidado de evitar un bolsillo ciego donde se pueda formar un coágulo. Las lesiones
de las arterias ilíacas comunes y externas se pueden manejar de manera similar (fig. 7–47), mientras se mantiene el flujo en al menos una arteria ilíaca
interna.
Figura 7–47.
Los procedimientos de transposición se pueden utilizar para las lesiones de la arteria ilíaca para eliminar el dilema de colocar un injerto de
politetrafluoroetileno de interposición en presencia de contaminación entérica. A . Arteria ilíaca común derecha transpuesta a arteria ilíaca común
izquierda. B . Arteria ilíaca interna izquierda transpuesta a la arteria ilíaca común derecha distal. C . Arteria ilíaca interna derecha transpuesta a la
arteria ilíaca externa derecha.

Los procedimientos de transposición se pueden utilizar para las lesiones de la arteria ilíaca para eliminar el dilema de colocar un injerto de
politetrafluoroetileno de interposición en presencia de contaminación entérica. A . Arteria ilíaca común derecha transpuesta a arteria ilíaca común
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izquierda. B . Arteria ilíaca interna izquierda transpuesta a la arteria ilíaca común derecha distal. C . Arteria ilíaca interna derecha transpuesta a la
arteria ilíaca externa derecha.
Las lesiones venosas deben repararse cuando sea técnicamente factible. Las lesiones pequeñas sin pérdida de tejido pueden tratarse con reparación
de sutura lateral. Las reparaciones más complejas con injertos de interposición pueden sufrir trombosis, pero esto suele ocurrir gradualmente
durante 1 a 2 semanas. Durante este tiempo se desarrolla una circulación colateral adecuada, que es suficiente para evitar la hipertensión venosa
aguda. Por tanto, es razonable usar PTFE anillado para el injerto de interposición venosa y aceptar una trombosis gradual, pero eventual, mientras se
deja tiempo para que se desarrolle la circulación colateral. Este tipo de abordaje es razonable para las lesiones venosas de la vena cava superior, vena
cava suprarrenal, SMV y vena poplítea, ya que la ligadura de estas se asocia con una morbilidad significativa. En el resto de las lesiones venosas, se
puede ligar la vena. En tales pacientes, las complicaciones hipertensivas venosas crónicas en las extremidades inferiores a menudo se pueden evitar
mediante a) el uso temporal de vendajes elásticos (envoltorios de Ace) aplicados desde los dedos de los pies hasta las caderas al final del
procedimiento, y b) la elevación sensata de las extremidades inferiores. Estas medidas deben mantenerse por 1 semana; si el paciente no tiene edema
periférico con ambulación, ya no se requieren estas maniobras.
Cirugía de control de daños
El reconocimiento del ciclo vicioso sangriento y la introducción de la cirugía de control de daños (DCS, damage control surgery) han mejorado la
supervivencia de los pacientes con lesiones críticas. Conceptualmente, el ciclo vicioso sangriento, descrito por primera vez en 1981, es la combinación
letal de coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica (fig. 7–48).56 A pesar del uso de mantas calientes y de calentadores de sangre se puede
producir hipotermia por evaporación y pérdida de calor conductiva y disminución de la producción de calor. La acidosis metabólica del choque se ve
agravada por el pinzamiento aórtico, la administración de vasopresores, las transfusiones masivas de eritrocitos y el deterioro del rendimiento del
miocardio. La ACOT, descrita anteriormente, está compuesta por hemodilución, hipotermia y acidosis. Una vez que comienza el ciclo, cada
componente magnifica al otro, lo que conduce a una espiral descendente y, en última instancia, a una arritmia fatal. El propósito de la DCS es limitar el
tiempo operatorio para que el paciente pueda ser devuelto a la SICU para su restablecimiento fisiológico y, por tanto, se rompa el ciclo. Las
indicaciones para limitar la operación inicial e instituir las técnicas de DCS incluyen una combinación de hipotermia resistente (temperatura <35 °C),
acidosis profunda (pH arterial <7.2, déficit basal >15 mM/L) y coagulopatía resistente.56,77 La decisión de abreviar una laparotomía traumática se hace
intraquirúrgicamente a medida que el curso clínico del paciente se vuelve más claro y se dispone de los valores del examen de laboratorio.
Figura 7–48.
El ciclo vicioso sangriento. FFP = plasma fresco congelado; RBC = eritrocito.

intraquirúrgicamente a medida que el curso clínico del paciente se vuelve más claro y se dispone de los valores del examen de laboratorio.
Figura 7–48.
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El ciclo vicioso sangriento. FFP = plasma fresco congelado; RBC = eritrocito.
El objetivo de la DCS es controlar el sangrado quirúrgico y limitar el derrame GI. Las técnicas operativas utilizadas son medidas temporales, con la
reparación definitiva de las lesiones demoradas hasta que el paciente está fisiológicamente repleto. El control de la hemorragia quirúrgica mientras se
previene la isquemia es de suma importancia durante la DCS. Las lesiones aórticas deben repararse con un injerto de PTFE de interposición. Aunque
las lesiones de la arteria celíaca pueden estar ligadas, la SMA debe mantener el flujo y se recomienda la inserción temprana de una derivación
intravascular. De igual modo, la perfusión del sistema ilíaco y los vasos infrainguinales se puede restaurar con una derivación vascular, con la
colocación de injerto de interposición retrasada. La reconstrucción arterial después de la colocación de la derivación debe realizarse de manera
óptima dentro de las 6 horas.78 Las lesiones venosas se tratan preferentemente con ligadura en situaciones de control de daños, a excepción de la
vena cava inferior suprarrenal y la vena poplítea. Para lesiones extensas de órganos sólidos en el bazo o en un riñón, se indica la escisión en lugar de
un intento de reparación quirúrgica. Para las lesiones hepáticas, el empaque perihepático del hígado generalmente tapona el sangrado (véase fig. 7–
37). Las heridas de bala en el translobar del hígado se controlan mejor con taponamiento con catéter con balón, mientras que las lesiones profundas
se pueden controlar con el inflado del catéter de Foley en la zona de la lesión (fig. 7–49). Existen varias opciones para las lesiones torácicas que
requieren DCS. Para el sangrado de las lesiones pulmonares periféricas, se realiza la resección en cuña con una grapadora. En las lesiones
penetrantes, se utiliza la tractotomía pulmonar para dividir el parénquima (fig. 7–50); los vasos individuales y los bronquios se ligan luego utilizando
una sutura de polidioxanona 3–0 (PDS, polydioxanone suture), y la pista se deja abierta. Los pacientes que sufren lesiones más proximales pueden
requerir una resección pulmonar formal, pero la neumonectomía no se tolera mucho. Un trabajo experimental reciente sugiere que el óxido nítrico
(NO, nitric oxide) inhalado reduce la insuficiencia cardiaca derecha después de una neumonectomía.79 Las lesiones cardiacas pueden controlarse
temporalmente usando una sutura de polipropileno no absorbible 3–0 en funcionamiento o grapas en la piel. Se debe realizar una reparación
completa del ventrículo derecho relativamente delgado.
Figura 7–49.
A . Se hace un balón intrahepático para taponar la hemorragia causada por lesiones transhepáticas penetrantes colocando un catéter de goma roja
dentro de un drenaje Penrose de 1 pulgada, con ambos extremos del drenaje Penrose ligados. B . Una vez colocado dentro del tracto lesionado, el
balón se infla con solución salina hasta que la hemorragia se detiene. C . Se puede usar un catéter de Foley con un balón de 30 mL para detener la
hemorragia causada por laceraciones profundas en el hígado.

A . Se hace un balón intrahepático para taponar la hemorragia causada por lesiones transhepáticas penetrantes colocando un catéter de goma roja
dentro de un drenaje Penrose de 1 pulgada, con ambos extremos del drenaje Penrose ligados. B . Una vez colocado dentro del tracto lesionado, el
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balón se infla con solución salina hasta que la hemorragia se detiene. C . Se puede usar un catéter de Foley con un balón de 30 mL para detener la
hemorragia causada por laceraciones profundas en el hígado.
Figura 7–50.
La tractotomía pulmonar divide el parénquima pulmonar mediante una grapadora para anastomosis gastrointestinal (GIA). La vía abierta permite el
acceso directo a los vasos lesionados o bronquios para la ligadura individual.
El segundo componente clave de la DCS es limitar la contaminación entérica. Las lesiones GI pequeñas (estómago, duodeno, intestino delgado y
colon) pueden controlarse usando una puntada rápida de 3–0 PDS. La transección completa del daño intestinal o segmentario se controla mediante
una grapadora GIA, a menudo con resección del segmento lesionado. Alternativamente, los extremos abiertos del intestino se pueden ligar utilizando
cintas umbilicales para limitar el derrame. Las lesiones pancreáticas, sin importar la ubicación, se empacan y se pospone la evaluación de la integridad
del conducto. Las lesiones urológicas pueden requerir desviación del catéter. Antes de que el paciente regrese a la SICU, se debe cerrar
temporalmente el abdomen. El cierre temporal del abdomen se realiza utilizando un paño de incisión quirúrgico antimicrobiano (Ioban, 3M Health
Care, St Paul, MN) (fig. 7–51). En esta técnica, el intestino se cubre con un paño estéril subfascial fenestrado (45 × 60 cm SteriDrape 3M Health Care), y
se colocan dos drenajes JacksonPratt a lo largo de los bordes fasciales; luego se cubre con un paño Ioban, que permite la succión cerrada para
controlar el egreso del líquido ascítico asociado con la reperfusión, a la vez que proporciona un espacio adecuado para la expansión intestinal para
prevenir el síndrome compartimental abdominal. Durante la etapa inicial de DCS, el paño estéril subfascial no se cubre con una toalla azul, de forma
tal que es posible evaluar el estado del control del intestino y la hemorragia. Se debe considerar el uso de reanimación peritoneal directa después de
la DCS; los drenajes Blake redondos de 18 Fr pueden colocarse intraoperatoriamente para realizar la instilación de la solución de dializado.80 Se
planifica el regreso al quirófano dentro de las 24 horas una vez que el paciente mejora clínicamente, como lo demuestra la normotermia, la
normalización de los resultados de las pruebas de coagulación y la corrección de la acidosis.
Figura 7–51.
El cierre temporal del abdomen implica cubrir el intestino con un paño estéril subfascial fenestral de 45 × 60 cm A, colocar drenajes de JacksonPratt a
lo largo del borde
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2022415 B y luego
P Yourocluirse con un paño de Ioban C, D.
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planifica el regreso al quirófano dentro de las 24 horas una vez que el paciente mejora clínicamente, como lo demuestra la normotermia, la
normalización de los resultados de las pruebas de coagulación y la corrección de la acidosis.
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Figura 7–51.
El cierre temporal del abdomen implica cubrir el intestino con un paño estéril subfascial fenestral de 45 × 60 cm A, colocar drenajes de JacksonPratt a
lo largo del borde fascial B y luego ocluirse con un paño de Ioban C, D.
TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECÍFICAS

Traumatismo craneoencefálico
Lesiones intracraneales
La CT, realizada en todos los pacientes con una lesión craneal cerrada significativa (puntuación GCS <14), identifica y cuantifica las lesiones
intracraneales, así como la hipertensión intracraneal. Los pacientes que presentan hemorragia intracraneal, incluidos el hematoma epidural, el
hematoma subdural, la hemorragia subaracnoidea, el hematoma o contusión intracerebral y la lesión axonal difusa, son admitidos en la SICU. En
pacientes con hallazgos anormales en CT y puntuaciones de GCS ≤8, se debe controlar la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) con
dispositivos intraparenquimáticos de fibra óptica o catéteres intraventriculares.33,81 Aunque una ICP de 10 mm Hg es el límite superior del nivel
normal, la terapia está dirigida a mantener una ICP <20 mm Hg.33 Las nuevas pautas de neurocirugía también recomiendan mantener la presión de
perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure) a >60 mm Hg. Las indicaciones para la intervención quirúrgica para eliminar los hematomas que
ocupan espacio se basan en el volumen del coágulo, la cantidad de desplazamiento de la línea media, la ubicación del coágulo, la puntuación GCS y la
ICP.29 Un desplazamiento >5 mm por lo general se considera una indicación de evacuación, pero esto no es una regla absoluta. Los hematomas más
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pequeños que2022415 6:4 PenYour
se encuentran IP istraicioneros,
lugares 186.123.112.82
como la fosa posterior, pueden requerir drenaje debido a la compresión del tronco cerebral o a
una hernia inminente. La extirpación de pequeños Burlew; Ernest E. Moore
hematomas
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también puede mejorar la ICP y la perfusión cerebral en pacientes con ICP elevada que
es resistente a la terapia médica. Los pacientes con edema cerebral difuso que resulta en una ICP excesiva pueden requerir una craniectomía de
descompresión, aunque un ensayo multicéntrico reciente de AAST cuestiona los beneficios.82,83 Los pacientes con fracturas abiertas o deprimidas del
pacientes con hallazgos anormales en CT y puntuaciones de GCS ≤8, se debe controlar la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) con
dispositivos intraparenquimáticos de fibra óptica o catéteres intraventriculares.33,81 Aunque una ICP de 10 mm Hg es el límiteADVENTISTA
UNIVERSIDAD superior del nivel
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normal, la terapia está dirigida a mantener una ICP <20 mm Hg.33 Las nuevas pautas de neurocirugía tambiénAccess
recomiendan
Provided by: mantener la presión de
perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure) a >60 mm Hg. Las indicaciones para la intervención quirúrgica para eliminar los hematomas que
ocupan espacio se basan en el volumen del coágulo, la cantidad de desplazamiento de la línea media, la ubicación del coágulo, la puntuación GCS y la
ICP.29 Un desplazamiento >5 mm por lo general se considera una indicación de evacuación, pero esto no es una regla absoluta. Los hematomas más
pequeños que se encuentran en lugares traicioneros, como la fosa posterior, pueden requerir drenaje debido a la compresión del tronco cerebral o a
una hernia inminente. La extirpación de pequeños hematomas también puede mejorar la ICP y la perfusión cerebral en pacientes con ICP elevada que
es resistente a la terapia médica. Los pacientes con edema cerebral difuso que resulta en una ICP excesiva pueden requerir una craniectomía de
descompresión, aunque un ensayo multicéntrico reciente de AAST cuestiona los beneficios.82,83 Los pacientes con fracturas abiertas o deprimidas del
cráneo, con o sin afectación del seno, pueden requerir intervención quirúrgica. Las lesiones penetrantes en la cabeza pueden requerir intervención
quirúrgica para el control de la hemorragia, la evacuación de la sangre, la fijación de la fractura de cráneo o el desbridamiento.
Los cirujanos generales que prestan servicios en comunidades sin cobertura de neurocirugía de urgencia deben tener un conocimiento práctico de la
colocación de orificios de perforación en caso de que se requiera una evacuación de urgencia para un hematoma epidural potencialmente mortal (fig.
7–52).84 El curso clínico típico de un hematoma epidural es la pérdida inicial de conciencia, un intervalo lúcido y la pérdida recurrente de la conciencia
con una pupila ipsolateral fija y dilatada. Si bien la descompresión de los hematomas subdurales puede retrasarse, los hematomas epidurales
requieren evacuación en 70 minutos.83 Las etapas finales de esta secuencia son causadas por la acumulación de sangre que fuerza el lóbulo temporal
medialmente, con la compresión resultante del tercer nervio craneal y, finalmente, el tronco cerebral. El orificio de la fresa se realiza en el lado de la
pupila dilatada para descomprimir el espacio intracraneal. Después de la estabilización, el paciente es trasladado a una instalación que posea
servicios de neurocirugía para realizarle la craneotomía formal.
Figura 7–52.
Se hace un orificio para la descompresión de un hematoma epidural como maniobra para salvar vidas. Generalmente, se debe ligar una o más ramas
de la arteria carótida externa para obtener acceso al cráneo. No se debe intentar controlar la hemorragia intracraneal a través del orificio de la fresa.
Más bien, se debe envolver la cabeza del paciente con un apósito absorbente voluminoso y trasladarlo a un neurocirujano para obtener una atención
definitiva.

Además de la intervención
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la lesión dirigida a limitar la lesión secundaria del cerebro. El objetivo de
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la reanimación y el tratamiento en pacientes con lesiones en la cabeza es evitar la hipotensión (SBP <100 mm Hg) y la hipoxia (presión parcial de
oxígeno arterial <60 o saturación de oxígeno arterial <90%).33 Por tanto, la atención está enfocada en mantener la perfusión cerebral en lugar de
Se hace un orificio para la descompresión de un hematoma epidural como maniobra para salvar vidas. Generalmente, se debe ligar una o más ramas
de la arteria carótida externa para obtener acceso al cráneo. No se debe intentar controlar la hemorragia intracraneal a través del orificio de la fresa.
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Más bien, se debe envolver la cabeza del paciente con un apósito absorbente voluminoso y trasladarlo a un neurocirujano para obtener una atención
definitiva.
Además de la intervención quirúrgica, es fundamental la atención posterior a la lesión dirigida a limitar la lesión secundaria del cerebro. El objetivo de
la reanimación y el tratamiento en pacientes con lesiones en la cabeza es evitar la hipotensión (SBP <100 mm Hg) y la hipoxia (presión parcial de
oxígeno arterial <60 o saturación de oxígeno arterial <90%).33 Por tanto, la atención está enfocada en mantener la perfusión cerebral en lugar de
limitarse simplemente a disminuir la ICP. Los esfuerzos de reanimación apuntan a un estado euvolémico y una SBP >100 mm Hg. La presión de
perfusión cerebral (CPP) es igual a la presión arterial media menos la ICP, con un rango objetivo >60 mm Hg.33 La CPP se puede aumentar
disminuyendo la ICP o aumentando la presión arterial media. La sedación, la diuresis osmótica, la parálisis, el drenaje ventricular y el coma barbitúrico
se usan en secuencia, siendo la inducción de coma el último recurso. El papel de la craniectomía de descompresión para la ICH resistente sigue siendo
controvertido.82 La presión parcial del dióxido de carbono (PCO2, pressure of carbon dioxide) debe mantenerse en un rango normal (35–40 mm Hg),
pero para el tratamiento temporal de la hipertensión intracraneal aguda, en ocasiones se justifica la inducción de vasoconstricción cerebral por
hiperventilación a una PCO2 <30 mm Hg. Se ha demostrado experimentalmente que la hipotermia moderada (32–33 °C [89.6–91.4 °F]) mejora los
resultados neurológicos, pero los estudios clínicos no han validado este concepto.33,85,86 Los pacientes con hemorragia intracraneal deben ser
sometidos a monitoreo de las convulsiones posteriores a la lesión, y el tratamiento anticonvulsivo profiláctico está indicado durante los 7 días
posteriores a la lesión.33
Lesiones maxilofaciales
Las lesiones maxilofaciales son comunes con el trauma multisistémico y requieren un manejo coordinado por parte del cirujano especialista en
traumatismos y los especialistas de otorrinolaringología, cirugía plástica, oftalmología y cirugía oral y maxilofacial. El retraso en abordar estos
sistemas que controlan la visión, la audición, el olfato, la respiración, la alimentación y la fonación puede producir disfunción y desfiguración con un
grave impacto psicológico. El complejo maxilofacial se divide en tres regiones; la cara superior que contiene el seno frontal y el cerebro; la cara media
que contiene las órbitas, la nariz y el complejo cigomaticomaxilar; y la cara inferior que contiene la mandíbula. Se requiere energía cinética de alto
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El escenario más común, que a veces puede ser potencialmente mortal, es el sangrado por fracturas faciales.87 Las medidas temporales incluyen el
empaque nasal, el taponamiento con catéter de Foley del sangrado nasal posterior y el empaque orofaríngeo. La angioembolización inmediata
Las lesiones maxilofaciales son comunes con el trauma multisistémico y requieren un manejo coordinado por parte del cirujano especialista en
traumatismos y los especialistas de otorrinolaringología, cirugía plástica, oftalmología y cirugía oral y maxilofacial. El retraso en abordar estos
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sistemas que controlan la visión, la audición, el olfato, la respiración, la alimentación y la fonación puede producir disfunción y desfiguración con un
grave impacto psicológico. El complejo maxilofacial se divide en tres regiones; la cara superior que contiene el seno frontal y el cerebro; la cara media
que contiene las órbitas, la nariz y el complejo cigomaticomaxilar; y la cara inferior que contiene la mandíbula. Se requiere energía cinética de alto
impacto para fracturar el seno frontal, los bordes orbitales y la mandíbula, mientras que las fuerzas de bajo impacto dañan los huesos nasales y el
cigoma.
El escenario más común, que a veces puede ser potencialmente mortal, es el sangrado por fracturas faciales.87 Las medidas temporales incluyen el
empaque nasal, el taponamiento con catéter de Foley del sangrado nasal posterior y el empaque orofaríngeo. La angioembolización inmediata
detiene la hemorragia desangrante. Las fracturas del hueso portador de los dientes se consideran fracturas abiertas y requieren tratamiento con
antibióticos y reparación semiurgente para preservar las vías respiratorias, así como la integridad funcional de la oclusión (mordida) y la estética de la
cara. Las fracturas orbitales pueden comprometer la visión, producir lesiones musculares que causan diplopía o cambiar el volumen orbital para
producir una apariencia hundida en la órbita. Las fracturas nasales y nasoetmoidales deben evaluarse cuidadosamente para identificar daños en el
sistema de drenaje lagrimal o en la placa cribiforme que produce rinorrea en el líquido cefalorraquídeo. Después de la estabilización inicial, se debe
realizar un examen físico sistemático de la cabeza y el cuello que también incluya el examen del nervio craneal y la exploración tridimensional de la CT
del complejo maxilofacial (fig. 7–53).
Figura 7–53.
Tomografía computarizada tridimensional que ilustra las fracturas del maxilar II de Le Fort (L) y alveolar (A ), y la fractura de la mandíbula (M ) en la
línea media y en el cóndilo más débil (C ). (Usado con permiso de Vincent D. Eusterman, MD, DDS).
Lesiones cervicales
Columna
El tratamiento de las lesiones de la columna cervical se basa en el nivel de lesión, la estabilidad de la columna, la presencia de subluxación, la
extensión de la angulación, el nivel de déficit neurológico y el estado general del paciente. En general, la tracción axial supervisada por el médico, a
través de pinzas cervicales o el chaleco de halo más comúnmente utilizado, se emplea para reducir las subluxaciones y estabilizar la lesión. La
inmovilización de las lesiones también se logra con ortesis espinales (aparatos ortopédicos), particularmente en aquellos pacientes con lesiones
toracolumbares asociadas. La fusión quirúrgica generalmente se realiza en pacientes con déficit neurológico, en los individuos con una angulación
>11° o traslación >3.5 mm, y aquellos que permanecen inestables después de la colocación del halo. Las indicaciones para la intervención quirúrgica
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para iniciar una infusión de 24 horas si se inicia dentro de las 3 horas y una infusión de 48 horas si se inicia dentro de las 3 a 8 horas. Sin embargo, las
pautas actuales ya no recomiendan los esteroides para las lesiones agudas.89 Se discute el papel y el momento de la descompresión quirúrgica
extensión de la angulación, el nivel de déficit neurológico y el estado general del paciente. En general, la tracción axial supervisada por el médico, a
UNIVERSIDAD
través de pinzas cervicales o el chaleco de halo más comúnmente utilizado, se emplea para reducir las subluxaciones ADVENTISTA
y estabilizar DE CHILE
la lesión. La
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inmovilización de las lesiones también se logra con ortesis espinales (aparatos ortopédicos), particularmente en aquellos pacientes con lesiones
toracolumbares asociadas. La fusión quirúrgica generalmente se realiza en pacientes con déficit neurológico, en los individuos con una angulación
>11° o traslación >3.5 mm, y aquellos que permanecen inestables después de la colocación del halo. Las indicaciones para la intervención quirúrgica
inmediata son el deterioro de la función neurológica y las fracturas o dislocaciones con déficit incompleto. Históricamente, la metilprednisolona se
administraba a pacientes con lesión aguda del cordón umbilical después de la lesión cerrada, con datos clínicos que sugieren un pequeño beneficio
para iniciar una infusión de 24 horas si se inicia dentro de las 3 horas y una infusión de 48 horas si se inicia dentro de las 3 a 8 horas.88 Sin embargo, las
pautas actuales ya no recomiendan los esteroides para las lesiones agudas.89 Se discute el papel y el momento de la descompresión quirúrgica
después de la lesión aguda de la médula espinal, y se ha sugerido el concepto de control de daños. Sin embargo, la evidencia apoya la descompresión
urgente de las facetas bloqueadas bilaterales en pacientes con tetraplejia incompleta o con deterioro neurológico. La realización de una cirugía
dentro de las 24 horas puede disminuir la duración de la estadía y las complicaciones.90 Las lesiones completas del cordón umbilical siguen siendo
esencialmente intratables. Sin embargo, aproximadamente 3% de los pacientes que presentan cuadriplejia flácida tienen lesiones concusivas, y estos
pacientes representan a los pocos que parecen tener recuperaciones milagrosas.
Vascular
Las lesiones vasculares cervicales debidas a un traumatismo cerrado o penetrante pueden provocar secuelas neurológicas devastadoras o
desangramiento. Las lesiones penetrantes de la arteria carótida y la vena yugular interna suelen ser evidentes en la exploración quirúrgica del cuello.
Los principios de las técnicas de reparación vascular (discutidos previamente) se aplican a las lesiones de la carótida, y las opciones para la reparación
incluyen la reparación primaria de extremo a extremo (a menudo posible con la movilización de la carótida común), la interposición de injerto y los
procedimientos de transposición. Todas las lesiones de la carótida deben repararse, excepto en pacientes que se presentan en coma con retraso en el
transporte. Se debe considerar la pronta revascularización de la arteria carótida interna, utilizando una derivación temporal PruittInahara, en
pacientes que llegan en choque profundo. De lo contrario, la derivación de la carótida se debe hacer selectivamente como en la endarterectomía
carotídea electiva, pero el paciente debe ser sometido a anticoagulación sistémicamente. Actualmente, administramos heparina con un objetivo ACT
de 250 s. Las heridas tangenciales de la vena yugular interna deben ser reparadas por venorrafia lateral, pero las heridas extensas se tratan de manera
eficiente mediante la ligadura. Sin embargo, no es recomendable ligar ambas venas yugulares debido a la posible hipertensión intracraneal. Las
lesiones de la arteria vertebral causadas por un traumatismo penetrante son difíciles de controlar quirúrgicamente debido a la ubicación protegida de
la arteria dentro del foramen transversario. Si bien la exposición desde un abordaje anterior se puede lograr mediante la eliminación de los elementos
anteriores del canal óseo y la fascia dura que cubre la arteria entre los elementos, el control más eficaz de estas lesiones suele ser la
angioembolización. Sin embargo, la oclusión con balón del catéter de Fogarty es útil para controlar el sangrado agudo si se encuentra durante la
exploración del cuello.
La lesión cerrada de la carótida o las arterias vertebrales puede causar disección, trombosis o seudoaneurisma, generalmente en la carótida interna
distal inaccesible quirúrgicamente (fig. 7–54).91 El reconocimiento temprano y el tratamiento de estas lesiones es primordial porque los pacientes
tratados con antitrombóticos tienen una tasa de ictus <1% en comparación con las tasas de ictus de 20% en pacientes no tratados.92 Debido a
que el tratamiento debe iniciarse durante el periodo latente entre la lesión y el inicio de secuelas neurológicas, las imágenes diagnósticas se realizan
en función de los factores de riesgo identificados (fig. 7–55).92 Una vez identificada la lesión, se administran antitrombóticos si el paciente no tiene
contraindicaciones (hemorragia intracraneal, disminución del nivel de hemoglobina con lesión de órgano sólido) o fracturas pélvicas complejas). La
heparina, iniciada sin una dosis de carga a 15 unidades/kg por hora, se titula para lograr un PTT entre 40 y 50 segundos, o se inicia la administración
de agentes antiplaquetarios (aspirina 325 mg/día o clopidogrel 75 mg/día). Los tipos de tratamiento antitrombótico parecen equivalentes en los
estudios publicados hasta la fecha, y se recomienda empíricamente que la duración del tratamiento sea de 6 meses.93,94 El papel que desempeña la
colocación de stent carotídeo para las lesiones de la arteria carótida interna de grado II o III sigue siendo controvertido; la literatura actual sugiere que
la colocación de stents se reserve para pacientes sintomáticos o para seudoaneurismas que aumentan notablemente.95 La trombosis de las venas
yugulares internas causada por un traumatismo cerrado puede ocurrir de manera unilateral o bilateral y con frecuencia se descubre de manera
incidental porque la mayoría de los pacientes son asintomáticos. La trombosis bilateral puede agravar el edema cerebral en pacientes con lesiones
graves en la cabeza; se debe considerar la colocación del stent en dichos pacientes si la ICP se mantiene elevada.
Figura 7–54.
Escala de Denver para la calificación de lesiones cerebrovasculares contundentes. Grado I: irregularidad de la pared del vaso, disección/hematoma
intramural con <25% de estenosis luminal. Grado II: trombo intraluminal visualizado o colgajo intimal elevado, o disección/hematoma intramural con
25% o más de estrechamiento luminal. Grado III: seudoaneurisma. Grado IV: oclusión vascular. CAI (carotid artery injury) = lesión de la arteria carótida;
VAI (vertebral artery injury) = lesión de la arteria vertebral.
Figura 7–54.
Escala de Denver para la calificación de lesiones cerebrovasculares contundentes. Grado I: irregularidad de laAccess
pared del vaso,
Provided by: disección/hematoma
intramural con <25% de estenosis luminal. Grado II: trombo intraluminal visualizado o colgajo intimal elevado, o disección/hematoma intramural con
25% o más de estrechamiento luminal. Grado III: seudoaneurisma. Grado IV: oclusión vascular. CAI (carotid artery injury) = lesión de la arteria carótida;
VAI (vertebral artery injury) = lesión de la arteria vertebral.
Figura 7–55.
Algoritmo de detección y tratamiento de lesiones cerebrovasculares contusas (BCVI). ASA (acetylsalicylic acid) = ácido acetilsalicílico; BRB (bright red
blood) = sangre roja brillante; CHI (closed head injury) = lesión en la cabeza cerrada; Cspine (cervical spine) = columna cervical; TC = tomografía
computarizada; DAI = lesión axonal difusa; GCS = puntaje de la escala de coma de Glasgow; MRI = resonancia magnética; EM (mental status) = estado
mental; Neg (negative) = negativo; pt (patient) = paciente; PTT (partial thromboplastin time) = tiempo parcial de tromboplastina; TIA (transient ischemic
attack) = ataque isquémico transitorio.

blood) = sangre roja brillante; CHI (closed head injury) = lesión en la cabeza cerrada; Cspine (cervical spine) = columna cervical; TC = tomografía
computarizada; DAI = lesión axonal difusa; GCS = puntaje de la escala de coma de Glasgow; MRI = resonancia magnética; EM (mental status) = estado
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mental; Neg (negative) = negativo; pt (patient) = paciente; PTT (partial thromboplastin time) = tiempo parcial de tromboplastina; TIA (transient ischemic
attack) = ataque isquémico transitorio.
Aerodigestivo
Las fracturas de la laringe y la tráquea pueden manifestarse como enfisema cervical. Las fracturas documentadas por CT suelen repararse. Las
lesiones frecuentes incluyen fracturas del cartílago tiroideo, rotura del ligamento tiroepiglótico, ruptura de los aritenoides o desgarros de las cuerdas
vocales y fracturas cricoides. Después del desbridamiento del tejido desvitalizado, las lesiones traqueales se reparan de extremo a extremo con una
sola capa de suturas absorbibles interrumpidas. Las lesiones asociadas del esófago son frecuentes en las lesiones penetrantes debido a su
proximidad. Después del desbridamiento y la reparación, el tejido vascularizado se interpone entre el esófago reparado y la tráquea, y se coloca un
drenaje de succión cerrado. El músculo esternocleidomastoideo o los músculos de la banda son útiles para la interposición y ayudan a prevenir las
fístulas posoperatorias.
Lesiones torácicas
Las lesiones más frecuentes tanto del traumatismo torácico cerrado como del penetrante son el hemotórax y el neumotórax. Más de 85% de los
pacientes pueden tratarse de forma definitiva con un tubo torácico. Las indicaciones para la toracotomía incluyen hemorragia inicial o continua
significativa de la toracostomía con sonda y diagnósticos específicos identificados por imágenes (cuadro 7–10). Una advertencia se refiere al paciente
que presenta después de un retraso. Incluso cuando la salida inicial del tubo torácico sea de 1.5 L, si la salida cesa y el pulmón se vuelve a expandir, el
paciente puede ser tratado de manera no quirúrgica si es hemodinámicamente estable.
Cuadro 7–10
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las lesiones torácicas
Drenaje inicial de toracostomía con sonda tubo >1 000 mL (lesión penetrante) o >1 500 mL (lesión contusa)
Drenaje de toracostomía con sonda >200 mL/h durante 3 horas consecutivas en pacientes sin coagulopatía
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la colocación de dos tubos torácicos
Lesión de vaso grueso (se pueden usar técnicas endovasculares en pacientes seleccionados)
Hernia cardiaca
pacientes pueden tratarse de forma definitiva con un tubo torácico. Las indicaciones para la toracotomía incluyen hemorragia inicial o continua
significativa de la toracostomía con sonda y diagnósticos específicos identificados por imágenes (cuadro 7–10). Una advertencia se refiere al paciente
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que presenta después de un retraso. Incluso cuando la salida inicial del tubo torácico sea de 1.5 L, si la salida cesa y el pulmón se vuelve a expandir, el
paciente puede ser tratado de manera no quirúrgica si es hemodinámicamente estable.
Cuadro 7–10
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las lesiones torácicas
Drenaje inicial de toracostomía con sonda tubo >1 000 mL (lesión penetrante) o >1 500 mL (lesión contusa)
Drenaje de toracostomía con sonda >200 mL/h durante 3 horas consecutivas en pacientes sin coagulopatía
Hemotórax cocido a pesar de la colocación de dos tubos torácicos
Lesión de vaso grueso (se pueden usar técnicas endovasculares en pacientes seleccionados)
Hernia cardiaca
Fuga masiva de aire del tubo torácico con ventilación inadecuada
Lesión traqueal o bronquial principal diagnosticada por endoscopia o imagenología
Neumotórax abierto
Perforación esofágica
Embolia aérea
Vasos gruesos
Más de 90% de las lesiones de los vasos gruesos torácicos son causadas por un traumatismo penetrante, aunque una lesión contundente en la aorta
innominada, subclavia o descendente puede causar un seudoaneurismo o ruptura franca.46,96,97 Las laceraciones simples del arco aórtico ascendente
o transversal se pueden remediar con aortorrafia lateral. La reparación de las lesiones aórticas posteriores, las lesiones complejas ascendentes o
transversales, o las que requieren injertos de interposición del arco, necesitan una derivación cardiopulmonar completa. Las lesiones de la arteria
innominada se reparan con la técnica de exclusión de derivación,97 que evita la necesidad de derivación cardiopulmonar. Los injertos de derivación de
la aorta proximal a la porción distal del tronco arterial braquiocefálico con injertos tubulares protésicos se realizan antes de abrir el hematoma que se
forma como consecuencia de la lesión. Se lleva a cabo una anastomosis del injerto de PTFE con el extremo proximal no lesionado de la aorta y se
efectúa una anastomosis terminoterminal con el tronco arterial braquiocefálico (fig. 7–56). El origen del tronco arterial braquiocefálico se sutura en su
base para excluir el seudoaneurisma u otra lesión. Las lesiones de la arteria subclavia se pueden reparar con arteriorrafia lateral o interposición de
injerto de PTFE; debido a sus múltiples ramas y su anclaje a la arteria, no se recomienda la anastomosis primaria de extremo a extremo si existe una
pérdida segmentaria significativa.
Figura 7–56.
A . La angiografía revela un seudoaneurisma de 1 cm del origen de la arteria innominada. B . En la primera etapa de la técnica de exclusión de
derivación, un injerto de politetrafluoroetileno de 12 mm se anastomosa de extremo a lado desde la aorta proximal no dañada, se canaliza debajo de
la vena y se anastomosa de extremo a extremo a la arteria innominada. C . El origen del tronco arterial braquiocefálico se sutura en su base.
La BAI descendente puede requerir una intervención urgente. Sin embargo, la intervención quirúrgica para la hemorragia intracraneal o
intraabdominal o las fracturas pélvicas inestables tiene prioridad. Para prevenir la rotura aórtica, debe iniciarse la terapia farmacológica con un
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1 selectivo, esmolol, en la zona de traumatismos, con una SBP objetivo <100 mm Hg y una frecuencia cardiaca <100/min.
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del tratamiento. Accessibility
bien el tamaño de la endoprótesis ha mejorado, la cuestión
principal es el resultado a largo plazo en pacientes más jóvenes. La reparación abierta de la aorta descendente se realiza utilizando una derivación
parcial del corazón izquierdo para prevenir la isquemia esplácnica y de la médula espinal y reducir la poscarga del ventrículo izquierdo (fig. 7–57).101 El
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La BAI descendente puede requerir una intervención urgente. Sin embargo, la intervención quirúrgica para la hemorragia intracraneal o
intraabdominal o las fracturas pélvicas inestables tiene prioridad. Para prevenir la rotura aórtica, debe iniciarse la terapia farmacológica con un
antagonista β1 selectivo, esmolol, en la zona de traumatismos, con una SBP objetivo <100 mm Hg y una frecuencia cardiaca <100/min.41,98 La
colocación de stents endovasculares es ahora el pilar principal del tratamiento.99,100 Si bien el tamaño de la endoprótesis ha mejorado, la cuestión
principal es el resultado a largo plazo en pacientes más jóvenes. La reparación abierta de la aorta descendente se realiza utilizando una derivación
parcial del corazón izquierdo para prevenir la isquemia esplácnica y de la médula espinal y reducir la poscarga del ventrículo izquierdo (fig. 7–57).101 El
tratamiento no quirúrgico de las lesiones aórticas grado I de la íntima se realiza con agentes antiplaquetarios y control de la presión arterial.102
Figura 7–57.
Cuando se repara un desgarro de la aorta torácica descendente, la irrigación de la médula durante el pinzamiento de la aorta se logra mediante una
derivación parcial de las cavidades izquierdas del corazón. La cánula venosa se inserta en la vena pulmonar superior izquierda porque es menos
propensa a la rotura que la aurícula izquierda (LA, left atrium).
Corazón
Las lesiones cardiacas contusas y penetrantes tienen presentaciones muy diferentes y, por tanto, tratamientos dispares. Las lesiones cardiacas
penetrantes que pueden sobrevivir consisten en heridas que pueden repararse quirúrgicamente; la mayoría son puñaladas. Antes de intentar reparar
la lesión, se debe controlar la hemorragia; las lesiones en las aurículas se pueden sujetar con una pinza vascular Satinsky, mientras que la presión
digital se utiliza para ocluir la mayoría de las heridas ventriculares. Se describe la oclusión con catéter Foley de lesiones radiadas más grandes, pero
incluso una tracción mínima puede aumentar la lesión original. El control temporal de la hemorragia, y en ocasiones la reparación definitiva, se puede
lograr con grapas de la piel para laceraciones del ventrículo izquierdo; los bordes miocárdicos de la laceración deben coincidir con la diástole para
que el grapado sea técnicamente viable.
La reparación definitiva de las lesiones cardiacas se realiza con una sutura de polipropileno 3–0 o una sutura de polipropileno 2–0 interrumpida y
encajada (fig. 7–58).103 El uso de paños puede ser particularmente importante en el ventrículo derecho para evitar que las suturas se salgan del
miocardio más delgado. Las lesiones adyacentes a las arterias coronarias deben repararse utilizando puntos de colchonero horizontales, ya que el
uso de suturas continuas ocasiona oclusión coronaria e infarto distal. Las heridas por arma de fuego pueden provocar lesiones radiadas o dejar el
miocardio adyacente a la herida con contusión y muy friable. Cuando los bordes de tales heridas complejas no pueden aproximarse completamente y,
por tanto, la reparación no es hemostática, los autores han utilizado adhesivo quirúrgico (BioGlue) para lograr la hemostasia.104 En ocasiones, las
estructuras internas del corazón pueden dañarse. La auscultación intraoperatoria o la evaluación hemodinámica posoperatoria generalmente
identifican dichas
CAPÍTULO lesiones.105 La
7: Traumatismos, ecocardiografía
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y requerirían una derivación cardiopulmonar, pero las lesiones
intracardiacas estructurales pueden progresar y, por tanto, los pacientes deben tener una ECHO de seguimiento.
encajada (fig. 7–58).103 El uso de paños puede ser particularmente importante en el ventrículo derecho para evitar que las suturas se salgan del
miocardio más delgado. Las lesiones adyacentes a las arterias coronarias deben repararse utilizando puntosUNIVERSIDAD ADVENTISTA
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miocardio adyacente a la herida con contusión y muy friable. Cuando los bordes de tales heridas complejas no pueden aproximarse completamente y,
por tanto, la reparación no es hemostática, los autores han utilizado adhesivo quirúrgico (BioGlue) para lograr la hemostasia.104 En ocasiones, las
estructuras internas del corazón pueden dañarse. La auscultación intraoperatoria o la evaluación hemodinámica posoperatoria generalmente
identifican dichas lesiones.105 La ecocardiografía (ECHO) puede diagnosticar la lesión y cuantificar su efecto sobre el gasto cardiaco. La reparación
inmediata del daño valvular o los defectos del tabique rara vez son necesarios y requerirían una derivación cardiopulmonar, pero las lesiones
intracardiacas estructurales pueden progresar y, por tanto, los pacientes deben tener una ECHO de seguimiento.
Figura 7–58.
Puede ser necesaria una variedad de técnicas para reparar las heridas cardiacas. En general, el soporte de apósito se utiliza para el ventrículo derecho
de pared relativamente delgada.
Los pacientes con lesión cardiaca contusa suelen presentar taquicardia persistente o alteraciones de la conducción, pero ocasionalmente presentan
taponamiento debido a la rotura ventricular del atrio o del ventrículo derecho. No hay hallazgos patognomónicos de ECG, y los niveles de enzimas
cardiacas no se correlacionan con el riesgo de complicaciones cardiacas.25 Por tanto, los pacientes en los que existe una alta sospecha clínica de
contusión cardiaca y que tienen estabilidad hemodinámica deben ser monitoreados por telemetría para detectar arritmias durante 24 horas. Los
pacientes con inestabilidad hemodinámica deben someterse a ECHO para evaluar anomalías en el movimiento de la pared (en particular hipocinesia
del ventrículo derecho), líquido pericárdico, disfunción valvular, ruptura de cuerdas o disminución de la fracción de eyección. Si se observan tales
hallazgos o si se requieren agentes vasoactivos, la función cardiaca se puede monitorear de manera continua mediante un catéter de arteria pulmonar
y ECHO transtorácico o transesofágico en serie de SICU.
Tráquea, bronquios y parénquima pulmonar
Menos de 1% de todos los pacientes presenta lesiones traqueobronquiales intratorácicas, y sólo un pequeño número requiere intervención
quirúrgica. Aunque pueden ocurrir lesiones penetrantes en todo el sistema traqueobronquial, las lesiones contundentes se producen con mayor
frecuencia dentro de los 2.5 cm de la carina. Para los pacientes con una fuga de aire masiva que requieren exploración urgente, el control inicial de la
lesión para proporcionar una ventilación efectiva se obtiene al pasar un tubo endotraqueal más allá de la lesión o al bronquio principal contralateral.
Los principios de reparación son similares a los de la reparación de lesiones traqueales cervicales. El tejido desvitalizado se desbrida y se realiza una
anastomosis primaria de extremo a extremo con sutura 3–0 PDS. La disección debe limitarse al área de la lesión para evitar la interrupción de la
vasculatura bronquial circundante y la consiguiente isquemia y estenosis. Las líneas de sutura se deben rodear con tejido vascularizado, ya sea
pericardio, músculo intercostal o pleura. El tratamiento expectante se emplea para lesiones bronquiales que son menos de un tercio de la
circunferencia de la vía respiratoria y no tienen evidencia de pérdida de aire importante persistente.11,12 En pacientes con lesiones bronquiales
periféricas, indicadas por fugas de aire persistentes del tubo torácico y documentadas mediante endoscopia, puede ser útil el sellado con pegamento
de fibrina dirigido por broncoscopia.
La mayoría de las lesiones parenquimatosas pulmonares se sospechan en base a la identificación de un neumotórax; la gran mayoría se puede tratar
con toracostomía con sonda. Las lesiones parenquimatosas identificadas encontradas durante la exploración torácica para un hemotórax masivo se
tratan sin resección en tanto sea posible. La fístula broncovenosa es una amenaza constante y debe minimizarse mediante el control inmediato de una
fuga de aire importante. Las laceraciones periféricas con sangrado persistente se pueden tratar mediante resección en cuña con grapas. Para las
lesiones centrales, el tratamiento actual es la tractotomía pulmonar, que permite la ligadura selectiva de bronquiolos y hemorragias individuales,
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el desarrollo deRights Reserved.
hematoma Terms of Use •oPrivacy
intraparenquimatoso emboliaPolicy
aérea•yNotice necesidad de resección lobar formal (véase fig. 7–50).106,107 Un
reduce•laAccessibility
dispositivo de grapado, preferiblemente la grapadora más larga disponible (p. ej., GIA100), se inserta directamente en la vía de las lesiones y se coloca
a lo largo de la sección más delgada del parénquima. De este modo, la vía de la lesión queda abierta, lo que permite el acceso directo a los vasos
de fibrina dirigido por broncoscopia.
La mayoría de las lesiones parenquimatosas pulmonares se sospechan en base a la identificación de un neumotórax; la gran
Access Provided by: mayoría se puede tratar
con toracostomía con sonda. Las lesiones parenquimatosas identificadas encontradas durante la exploración torácica para un hemotórax masivo se
tratan sin resección en tanto sea posible. La fístula broncovenosa es una amenaza constante y debe minimizarse mediante el control inmediato de una
fuga de aire importante. Las laceraciones periféricas con sangrado persistente se pueden tratar mediante resección en cuña con grapas. Para las
lesiones centrales, el tratamiento actual es la tractotomía pulmonar, que permite la ligadura selectiva de bronquiolos y hemorragias individuales,
previene el desarrollo de hematoma intraparenquimatoso o embolia aérea y reduce la necesidad de resección lobar formal (véase fig. 7–50).106,107 Un
dispositivo de grapado, preferiblemente la grapadora más larga disponible (p. ej., GIA100), se inserta directamente en la vía de las lesiones y se coloca
a lo largo de la sección más delgada del parénquima. De este modo, la vía de la lesión queda abierta, lo que permite el acceso directo a los vasos
sangrantes y los bronquios con fugas. La mayoría de las lesiones se trata definitivamente con ligadura selectiva, y el defecto se deja abierto.
Ocasionalmente, la tractotomía revela una lesión vascular más proximal en la lesión bronquial que debe tratarse con lobectomía formal. Las lesiones
lo suficientemente graves como para exigir una neumonectomía suelen ser fatales debido a la descompensación del corazón derecho.108
Una lesión parenquimatosa que puede descubrirse durante la obtención de imágenes torácicas es un seudoquiste pulmonar postraumático,
coloquialmente denominado neumatocele.109 Los neumatoceles traumáticos generalmente siguen un curso clínico benigno y se tratan con control
agresivo del dolor, inodoro pulmonar y radiografía de tórax seriada para monitorear la resolución de la lesión. Sin embargo, si el paciente tiene fiebre
persistente o leucocitosis, se realiza una CT del tórax para evaluar un absceso debido a que los neumatoceles pueden infectarse. En tales casos, puede
ser necesario el drenaje con catéter guiado por CT porque 25% de los pacientes no responde a la terapia con antibióticos únicamente. La cirugía, que
va desde la resección parcial hasta la lobectomía anatómica, está indicada para los neumatoceles complejos no resueltos o las lesiones infectadas
resistentes a la terapia con antibióticos y el drenaje.
La complicación más frecuente después de una lesión torácica es el desarrollo de empiema. El tratamiento se basa en los criterios diagnósticos de la
CT.110 El drenaje percutáneo está indicado para una sola loculación sin cáscara apreciable. Si bien los fibrinolíticos se usan a menudo para tratar el
empiema, no hay muchos datos que respalden su uso. La decorticación temprana a través de cirugía torácica asistida por video se debe realizar de
manera inmediata en pacientes con loculaciones múltiples o una cáscara pleural >1 cm.111 El tratamiento con antibióticos se basa en resultados de
cultivo definitivos, pero los antibióticos presuntivos deben cubrir el MRSA en la SICU.
Esófago
Debido a la proximidad de las estructuras, las lesiones esofágicas a menudo ocurren con lesiones traqueobronquiales, particularmente en casos de
traumatismos penetrantes. Las opciones quirúrgicas se basan en la extensión y la ubicación de la lesión esofágica. Con una movilización suficiente, se
puede realizar una anastomosis primaria de una capa de extremo a extremo después de un desbridamiento apropiado. Al igual que con las
reparaciones cerámicas, si hay dos líneas de sutura en aproximación cercana (tráquea o bronquios y esófago), se justifica la interposición de un
pedículo vascularizado para prevenir la formación de fístulas. Las perforaciones en la unión gastroesofágica pueden tratarse con reparación y con
funduplicatura de Nissen o, para las lesiones destructivas, resección del segmento y extracción gástrica. Las lesiones esofágicas pequeñas se pueden
tratar con colocación de stent. En el caso de lesiones destructivas grandes o la presentación tardía de lesiones, se debe considerar la exclusión
esofágica con drenaje amplio, la esofagostomía con asa de desvío y la colocación de un tubo de gastrostomía.
Pared torácica y diafragma
Prácticamente todas las lesiones de la pared torácica, que consisten en fracturas de costillas y laceración de los vasos intercostales, se tratan de
manera no quirúrgica con control del dolor, inodoro pulmonar o manejo ventilatorio y drenaje del espacio pleural, según se indique. El inicio
temprano del control efectivo del dolor es esencial. Los autores abogan por los bloqueos de costillas preventivos con hidrocloruro de bupivacaína al
0.25% (Marcaine) en la zona del trauma, seguido de catéteres para el dolor de la pared torácica.112 La anestesia epidural se reserva para fracturas de
múltiples segmentos. La hemorragia persistente de un tubo torácico después de un traumatismo cerrado con mayor frecuencia se debe a lesiones de
las arterias intercostales; para sangrado persistente inusual (véase cuadro 7–10), se puede requerir toracotomía con ligamiento directo o
angioembolización para detener la hemorragia.
En casos de grandes segmentos de tórax inestables, fracturas de costillas bicorticales notablemente desplazadas o pérdida de 20% del volumen
torácico, puede justificarse la reducción abierta y la fijación interna de la fractura con placas. Los defectos de la pared torácica, en particular los que se
observan con neumotórax abierto, se reparan utilizando la aproximación local de los tejidos o la transferencia de tejidos para la cobertura. Las
fracturas escapulares y del esternón rara vez requieren intervención quirúrgica, pero son marcadores de una fuerza toracoabdominal significativa
durante la lesión; el desplazamiento significativo puede beneficiarse del recubrimiento del esternón (fig. 7–59). El examen cuidadoso y las imágenes
deben excluir las lesiones asociadas, incluidas las lesiones cardiacas contundentes y la BAI descendente. Por otro lado, las fracturas de clavícula
suelen ser lesiones aisladas y deben tratarse con control del dolor e inmovilización. La excepción es la dislocación posterior de la cabeza clavicular,
que puede lesionar
CAPÍTULO los vasos subclavios.
7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore Page 68 / 107
Figura 7–59.
torácico, puede justificarse la reducción abierta y la fijación interna de la fractura con placas. Los defectos de la pared torácica, en particular los que se
observan con neumotórax abierto, se reparan utilizando la aproximación local de los tejidos o la transferencia UNIVERSIDAD
de tejidos paraADVENTISTA DE CHILE
la cobertura. Las
fracturas escapulares y del esternón rara vez requieren intervención quirúrgica, pero son marcadores de unaAccess
fuerza toracoabdominal
Provided by: significativa
durante la lesión; el desplazamiento significativo puede beneficiarse del recubrimiento del esternón (fig. 7–59). El examen cuidadoso y las imágenes
deben excluir las lesiones asociadas, incluidas las lesiones cardiacas contundentes y la BAI descendente. Por otro lado, las fracturas de clavícula
suelen ser lesiones aisladas y deben tratarse con control del dolor e inmovilización. La excepción es la dislocación posterior de la cabeza clavicular,
que puede lesionar los vasos subclavios.
Figura 7–59.
El desplazamiento significativo del esternón. A (flechas) se puede reducir y estabilizar con la colocación de placas esternales B.
Las lesiones contundentes del diafragma por lo general resultan en un desgarro lineal, y la mayoría de las lesiones son grandes, mientras que las
lesiones por penetración varían en tamaño y ubicación dependiendo del agente de la lesión. Independientemente de la etiología, las lesiones agudas
generalmente se reparan a través de un abordaje abdominal para controlar la posible lesión visceral asociada. Después de la delineación de la lesión,
se debe evacuar el tórax de toda la sangre y la materia particulada, y se debe colocar un tubo de toracostomía si no se hizo anteriormente. Las pinzas
de Allis se utilizan para aproximar los bordes diafragmáticos, y el defecto se cierra con sutura de polipropileno Núm. 1. Ocasionalmente, las avulsiones
grandes o las heridas con escopeta con pérdida grande de tejido requerirán polipropileno o malla biológica para superar el defecto. Alternativamente,
la transposición del diafragma cefálico de uno a dos espacios intercostales puede permitir la reparación sin tensión excesiva.73
Lesiones abdominales
Hígado y tracto biliar extrahepático
El gran tamaño del hígado lo convierte en el órgano más susceptible a un traumatismo cerrado, y con frecuencia está implicado en heridas
penetrantes del torso superior. El tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos se realiza en pacientes hemodinámicamente estables
que no tienen peritonitis manifiesta u otras indicaciones para laparotomía. Los pacientes con lesiones de grado II deben ser admitidos en la SICU con
monitoreo hemodinámico frecuente, determinación de hemoglobina y examen abdominal. La única contraindicación absoluta para el tratamiento no
quirúrgico es la inestabilidad hemodinámica por hemorragia intraperitoneal. Los factores como el alto grado de lesión, el hemoperitoneo grande, la
extravasación de contraste o los seudoaneurismas pueden predecir las complicaciones o el fracaso del tratamiento no quirúrgico. La
angioembolización y la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) son
complementos útiles que pueden mejorar la tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico.113,114 La indicación de angiografía para controlar la
hemorragia hepática es la transfusión de 4 unidades de RBC en un lapso de 6 horas o 6 unidades de RBC en 24 horas atribuible al hígado.
En 15% de los pacientes a quienes se les asigna laparotomía de urgencia, el objetivo principal es detener la hemorragia. El control inicial de la
hemorragia se logra mejor utilizando el empaque perihepático y la compresión manual. Los bordes de la laceración del hígado deben estar opuestos
para controlar la presión local del sangrado. La hemorragia de la mayoría de las lesiones hepáticas mayores se puede controlar con un empaque
perihepático eficaz. El margen costal derecho se eleva y las almohadillas se colocan estratégicamente sobre y alrededor del sitio de sangrado (véase
fig. 7–37). Se deben colocar almohadillas adicionales entre el hígado, el diafragma y la pared torácica anterior hasta que se haya controlado el
sangrado. Algunas veces, se requieren de 10 a 15 almohadillas para controlar la hemorragia de una lesión lobar derecha grande. El empaque de las
lesiones del lóbulo izquierdo no es tan efectivo porque no hay suficiente pared abdominal y torácica anterior al lóbulo izquierdo para proporcionar
una compresión adecuada con el abdomen abierto. Por fortuna, la hemorragia del lóbulo izquierdo generalmente se puede controlar movilizando el
lóbulo y comprimiéndolo entre las manos del cirujano. Con lesiones grandes y hemorragia mayor, se debe realizar una maniobra de Pringle
inmediatamente. La liberación intermitente de Pringle es útil para atenuar la pérdida celular hepática. Si el paciente tiene sangrado persistente a pesar
del empaque, se deben considerar las lesiones en la arteria hepática, la vena porta y la vasculatura retrohepática. La maniobra de Pringle puede
ayudar a delinear la fuente de la hemorragia. Con la aplicación de una pinza vascular a través de la tríada porta la hemorragia de la arteria hepática y
las lesiones de la vena porta se detendrán, mientras que el sangrado de las venas hepáticas y la vena cava retrohepática continuará a pesar de la
maniobra de Pringle.
Las lesiones de la vasculatura de la tríada portal deben abordarse de inmediato. En general, la ligadura desde el eje celíaco hasta el nivel de la arteria
hepática común en la rama arterial gastroduodenal es tolerada debido a las colaterales extensas, pero la arteria hepática propia debe repararse. La
una compresión adecuada con el abdomen abierto. Por fortuna, la hemorragia del lóbulo izquierdo generalmente se puede controlar movilizando el
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lóbulo y comprimiéndolo entre las manos del cirujano. Con lesiones grandes y hemorragia mayor, se debe realizar ADVENTISTA
una maniobra de Pringle DE CHILE
inmediatamente. La liberación intermitente de Pringle es útil para atenuar la pérdida celular hepática. Si el paciente tiene
Access Provided by:sangrado persistente a pesar
del empaque, se deben considerar las lesiones en la arteria hepática, la vena porta y la vasculatura retrohepática. La maniobra de Pringle puede
ayudar a delinear la fuente de la hemorragia. Con la aplicación de una pinza vascular a través de la tríada porta la hemorragia de la arteria hepática y
las lesiones de la vena porta se detendrán, mientras que el sangrado de las venas hepáticas y la vena cava retrohepática continuará a pesar de la
maniobra de Pringle.
Las lesiones de la vasculatura de la tríada portal deben abordarse de inmediato. En general, la ligadura desde el eje celíaco hasta el nivel de la arteria
hepática común en la rama arterial gastroduodenal es tolerada debido a las colaterales extensas, pero la arteria hepática propia debe repararse. La
arteria hepática derecha o izquierda, o en situaciones urgentes la vena porta, pueden ligarse selectivamente; en ocasiones, la necrosis lobar requiere
una resección anatómica tardía. Si se liga la arteria hepática derecha, también se debe realizar una colecistectomía. Si la lesión vascular es una herida
punzante con transección limpia de los vasos, se realiza una reparación primaria de extremo a extremo. Si la lesión es destructiva, se debe realizar una
derivación temporal seguida de un injerto de vena safena invertida por interposición (RSVG, reversed saphenous vein graft). Las avulsiones
contundentes de las estructuras portales son particularmente problemáticas cuando se localizan en la placa hepática, al ras con el hígado; se puede
intentar controlar la hemorragia en el hígado con el empaquetamiento dirigido o con los catéteres de Fogarty. Si la lesión de la vasculatura de la tríada
portal es más proximal, en el borde superior del cuerpo pancreático o incluso en el retropancreático, se debe realizar una transección del páncreas
para obtener acceso para el control y la reparación de la hemorragia.
Si se observa hemorragia venosa masiva por detrás del hígado a pesar del uso de la maniobra de Pringle, es probable que el paciente tenga una lesión
en la vena hepática o en la vena cava retrohepática. Si el sangrado se puede controlar con el empaque perihepático, el empaque se debe dejar sin
alterar y el paciente debe ser observado en la SICU. Puede considerarse la colocación de un stent de vena hepática por radiología intervencionista. Si
el sangrado continúa a pesar de los intentos repetidos de empaque, debe intentarse la reparación directa, con o sin aislamiento vascular hepático. Se
han utilizado tres técnicas para lograr el aislamiento vascular hepático: a) reparación directa con pinzamiento suprahepático e infrahepático de la
vena cava y resección parenquimatosa asistida con grapas;115 b) derivación temporal de la vena cava retrohepática, y c) derivación venovenosa (fig. 7–
60).116
Figura 7–60.
La derivación venovenosa permite el aislamiento vascular hepático con un retorno venoso continuo al corazón. IMV (inferior mesenteric vein) = vena
mesentérica inferior; IVC (inferior vena cava) = vena cava inferior; SMV (superior mesenteric vein) = vena mesentérica superior.

Se han desarrollado varios métodos para el control definitivo de la hemorragia parenquimatosa hepática. Las perforaciones menores se pueden
Figura 7–60.
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La derivación venovenosa permite el aislamiento vascular hepático con un retorno venoso continuo al corazón. IMV (inferior mesenteric vein) = vena
mesentérica inferior; IVC (inferior vena cava) = vena cava inferior; SMV (superior mesenteric vein) = vena mesentérica superior.
Se han desarrollado varios métodos para el control definitivo de la hemorragia parenquimatosa hepática. Las perforaciones menores se pueden
controlar con compresión manual aplicada directamente al sitio de la lesión. Las técnicas hemostáticas tópicas incluyen el uso de un electrocauterio
(con el dispositivo configurado a 100 vatios), coagulador de haz de argón, colágeno microcristalino, esponja de gelatina impregnada de trombina,
pegamento de fibrina y BioGlue. La sutura del parénquima hepático con una sutura crómica de punta 0 (p. ej., una “sutura de hígado”) puede ser una
técnica hemostática efectiva. Se utiliza una sutura continua para aproximar los bordes de las laceraciones de baja intensidad, mientras que las
laceraciones más profundas se aproximan utilizando suturas de colchón horizontales interrumpidas colocadas paralelas al borde de la laceración.
Cuando se ata la sutura, la tensión es adecuada si cesa la hemorragia visible o el hígado palpita alrededor de la sutura. Se debe tener precaución para
prevenir la necrosis hepática. Esta técnica de colocación de suturas hepáticas grandes controla el sangrado a través de la reaproximación de la
laceración hepática en lugar de la ligadura directa de los vasos sangrantes. Anteriormente se recomendaba la fractura agresiva de los dedos para
identificar los vasos sangrantes seguida de la ligadura individual con clip o sutura, pero actualmente tiene un papel limitado en la hemostasia. La
ligadura de la arteria lobular hepática puede ser apropiada para pacientes con hemorragia arterial recalcitrante desde lo profundo del hígado y es una
alternativa razonable a una hepatotomía profunda, particularmente en pacientes inestables. Se puede utilizar omento para rellenar defectos grandes
en el hígado. La lengua del omento no sólo elimina el espacio muerto potencial con tejido viable, sino que también proporciona una excelente fuente
de macrófagos. Además, el omento puede proporcionar soporte de refuerzo para las suturas del parénquima.
Las lesiones penetrantes de translobar son particularmente desafiantes porque la extensión de la lesión no se puede visualizar completamente. Como
se discutió en “Cirugía de control de daños”, las opciones incluyen taponamiento intraparenquimatoso con un catéter de Foley u oclusión con balón
(véase fig. 7–49).117 Si el taponamiento resulta exitoso con cualquiera de las dos modalidades, el balón se deja inflado durante 24 a 48 horas, seguido
de desinflación secuencial y eliminación en una segunda laparotomía. Ocasionalmente puede requerirse hepatotomía con ligadura de hemorragias
individuales; sin embargo, la división del tejido hepático viable suprayacente puede causar una pérdida de sangre considerable en el paciente con
coagulopatía. Por último, la angioembolización es un complemento eficaz en cualquiera de estos escenarios y se debe considerar en una etapa
temprana del tratamiento.
Varios centros han reportado pacientes con lesiones hepáticas devastadoras o necrosis de todo el hígado que se han sometido a trasplante hepático
exitoso.118 Claramente,
esta esClay Cothrendramática,
una terapia Burlew; Ernest E. Moore
y el paciente debe tener todas las demás lesiones delineadas, particularmente las Page 71 / 107
del sistema
nervioso central, y tiene una excelente posibilidad de supervivencia excluyendo la lesión hepática. Debido a que la disponibilidad de donantes limita
dichos procedimientos, el trasplante hepático para traumatismos seguirá realizándose sólo en circunstancias extraordinarias.
de desinflación secuencial y eliminación en una segunda laparotomía. Ocasionalmente puede requerirse hepatotomía con ligadura de hemorragias
individuales; sin embargo, la división del tejido hepático viable suprayacente puede causar una pérdida de sangre considerable en el paciente con
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coagulopatía. Por último, la angioembolización es un complemento eficaz en cualquiera de estos escenarios y se debe considerar en una etapa
temprana del tratamiento.
Varios centros han reportado pacientes con lesiones hepáticas devastadoras o necrosis de todo el hígado que se han sometido a trasplante hepático
exitoso.118 Claramente, esta es una terapia dramática, y el paciente debe tener todas las demás lesiones delineadas, particularmente las del sistema
nervioso central, y tiene una excelente posibilidad de supervivencia excluyendo la lesión hepática. Debido a que la disponibilidad de donantes limita
dichos procedimientos, el trasplante hepático para traumatismos seguirá realizándose sólo en circunstancias extraordinarias.
La colecistectomía se realiza para las lesiones de la vesícula biliar y después de la ligadura quirúrgica de la arteria hepática derecha. Las lesiones de los
conductos biliares extrahepáticos son un desafío debido a su pequeño tamaño y paredes delgadas. Debido a la proximidad de otras estructuras
portales y la vena cava, las lesiones vasculares asociadas son frecuentes. Estos factores pueden impedir la reparación primaria. Las pequeñas
laceraciones sin pérdida acompañante o desvitalización del tejido adyacente pueden tratarse mediante la inserción de un tubo en T a través de la
herida o mediante sutura lateral utilizando una sutura absorbible de monofilamento 6–0. Prácticamente todas las transecciones y cualquier lesión
asociada con una pérdida significativa de tejido requerirán una coledocoyeyunostomía de RouxenY. La anastomosis se realiza mediante una técnica
de interrupción de una sola capa con sutura absorbible de monofilamento 5–0. Para reducir la tensión anastomótica, se debe suturar el yeyuno al
tejido areolar del pedículo hepático o porta hepatis. Las lesiones de los conductos hepáticos son casi imposibles de reparar satisfactoriamente en
circunstancias de urgencia. Un enfoque es intubar el conducto para drenaje externo e intentar una reparación cuando el paciente se recupera o
intenta realizar la colocación de stent a través de ERC. Alternativamente, el conducto puede ser ligado si el lóbulo opuesto es normal y no presenta
lesión.
Los pacientes que se someten a un empaque perihepático por lesiones hepáticas extensas por lo general son devueltos al OR para que les retiren el
empaque 24 horas después de la lesión inicial. La exploración anterior puede estar indicada en pacientes con evidencia de hemorragia en curso. Los
signos de nuevas hemorragias suelen ser conspicuos e incluyen disminución de la hemoglobina, acumulación de coágulos de sangre debajo del
dispositivo de cierre abdominal temporal y salida sanguinolenta de los drenajes; la magnitud de la hemorragia se refleja en la inestabilidad
hemodinámica y en la monitorización metabólica. La hemorragia posoperatoria debe reevaluarse en el OR una vez que se haya corregido la
coagulopatía del paciente. Alternativamente, la angioembolización es apropiada para lesiones complejas. Los pacientes con isquemia hepática debido
al uso intraoperatorio prolongado de la maniobra de Pringle tienen una elevación esperada pero una resolución posterior de los niveles de
transaminasas, mientras que los pacientes que requieren ligadura de la arteria hepática pueden presentar una necrosis hepática franca. Si bien los
pacientes febriles deben ser evaluados por complicaciones infecciosas, los pacientes con lesiones hepáticas complejas suelen tener “fiebre hepática”
intermitente durante los primeros 5 días posteriores a la lesión.
Aparte de la hemorragia y la necrosis hepática, las complicaciones adicionales con posterioridad a un traumatismo hepático significativo incluyen
bilomas, seudoaneurismas arteriales y fístulas biliares (fig. 7–61). Los bilomas son colecciones loculadas de bilis, que pueden o no estar infectadas. Si
están infectadas, deben tratarse como un absceso a través de drenaje percutáneo. Aunque los bilomas pequeños y estériles eventualmente se
reabsorben, se deben drenar las colecciones de líquidos más grandes. La ascitis biliar, debido a la interrupción de un conducto biliar importante, a
menudo requiere reoperación y un amplio drenaje. Es improbable que la reparación primaria del conducto intrahepático lesionado tenga éxito. El
desbridamiento por resección está indicado para la eliminación de porciones periféricas de parénquima hepático no viable.
Figura 7–61.
Las complicaciones después de un traumatismo hepático incluyen bilomas A (flecha), lesiones del conducto hepático B y necrosis hepática después de
la ligadura o embolización de la arteria hepática C.

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Los seudoaneurismas
CAPÍTULO y las fístulas
7: Traumatismos, Claybiliares
Cothren son complicaciones
Burlew; raras en pacientes con lesiones hepáticas. Debido a que la hemorragia por
Ernest E. Moore lesiones
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hepáticas
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Notice •desarrollar seudoaneurismas arteriales, con el potencial de
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ruptura. La ruptura en un conducto biliar produce hemobilia, que se caracteriza por episodios intermitentes de dolor en el cuadrante superior
derecho, hemorragia GI superior e ictericia. Si el aneurisma se rompe en una vena porta, puede aparecer hipertensión venosa portal con várices
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Los seudoaneurismas y las fístulas biliares son complicaciones raras en pacientes con lesiones hepáticas. Debido a que la hemorragia por lesiones
hepáticas a menudo se trata sin aislar los vasos sangrantes individuales, se pueden desarrollar seudoaneurismas arteriales, con el potencial de
ruptura. La ruptura en un conducto biliar produce hemobilia, que se caracteriza por episodios intermitentes de dolor en el cuadrante superior
derecho, hemorragia GI superior e ictericia. Si el aneurisma se rompe en una vena porta, puede aparecer hipertensión venosa portal con várices
esofágicas sangrantes. Cualquiera de los dos casos se trata mejor con arteriografía hepática y embolización. Las fístulas biliovenosas, que causan
ictericia debido al rápido aumento de los niveles séricos de bilirrubina, deben tratarse con ERCP y esfinterotomía. En raras ocasiones, se forma una
comunicación fistulosa biliar con estructuras intratorácicas en pacientes con lesiones asociadas al diafragma, lo que resulta en una fístula
broncobiliar o pleurobiliar. Debido a la presión diferencial entre el tracto biliar (positivo) y la cavidad pleural (negativo), la mayoría requiere cierre
quirúrgico. Ocasionalmente, se requerirá esfinterotomía endoscópica con colocación de stent para tratar la diferencia de presión, y la fístula
pleurobiliar se cerrará espontáneamente.
Bazo
Hasta la década de 1970, la esplenectomía se consideraba obligatoria para todas las lesiones esplénicas. El reconocimiento de la función inmune del
bazo reorientó los esfuerzos en el salvamento esplénico quirúrgico en la década de 1980.119,120 Después de un éxito demostrado en pacientes
pediátricos, el tratamiento no quirúrgico se ha convertido en el medio preferido de salvamento esplénico para todos los pacientes. La identificación
de la extravasación de contraste como un factor de riesgo para el fracaso del tratamiento no quirúrgico condujo al uso liberal de la angioembolización.
El papel de la angioembolización selectiva (SAE, selective angioembolization) continúa definiéndose, pero parece justificado en las lesiones de alto
grado, en particular en aquellas con rubor por contraste.121 Sin embargo, está claro que hasta 15 a 20% de los pacientes con traumatismo esplénico
justifica una esplenectomía temprana y que el fracaso del tratamiento no quirúrgico a menudo representa una selección inadecuada de los
pacientes.122,123 Las indicaciones para la intervención temprana en adultos incluyen el inicio de la transfusión de sangre dentro de las primeras 12
horas y la inestabilidad hemodinámica. A diferencia de las lesiones hepáticas, que generalmente vuelven a sangrar en 48 horas, la hemorragia o rotura
del bazo puede ocurrir hasta semanas después de la lesión.
Las lesiones esplénicas se tratan quirúrgicamente mediante esplenectomía, esplenectomía parcial o reparación esplénica (esplenorrafia), según el
grado de la lesión y el estado fisiológico del paciente. La esplenectomía está indicada para lesiones hiliares significativas, parénquima esplénico
pulverizado o cualquier lesión de grado >II en un paciente con coagulopatía o múltiples lesiones potencialmente mortales. Los autores utilizan el
autotrasplante de implantes esplénicos (fig. 7–62) para lograr una inmunocompetencia parcial en pacientes más jóvenes que no tienen una lesión
entérica asociada. No se utilizan los drenajes. La esplenectomía parcial se puede emplear en pacientes en los que sólo el polo superior o inferior ha
sido lesionado. La hemorragia del borde esplénico sin tratar se controla con suturas de colchón horizontales, con una compresión suave del
parénquima (fig. 7–63). Durante la esplenorrafia, la hemostasia se logra mediante métodos tópicos (electrocauterio, coagulación con haz de argón,
aplicación de esponjas de espuma de gelatina empapada en trombina, pegamento de fibrina o BioGlue), envoltura del bazo lesionado en una malla
absorbible y una reparación de sutura aprovisionada.
Figura 7–62.
El trasplante esplénico autólogo se realiza colocando secciones de parénquima esplénico, de tamaño 40 × 40 × 3 mm, en bolsas en el omento mayor.
Figura 7–63.
Las suturas
©2022 aplanadas
McGraw Hill. Allinterrumpidas pueden
Rights Reserved. controlar
Terms eficazmente
of Use la hemorragia
• Privacy Policy • Noticedesde el borde cortado del bazo.
• Accessibility
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Figura 7–63.
Las suturas aplanadas interrumpidas pueden controlar eficazmente la hemorragia desde el borde cortado del bazo.
Después de la esplenectomía o la esplenorrafia, la hemorragia posoperatoria puede deberse a una arteria gástrica corta incorrectamente ligada o no
reconocida, o sangrado recurrente del parénquima esplénico si se usó la reparación esplénica. El aumento inmediato de plaquetas y leucocitos
después de la esplenectomía es normal; sin embargo, a partir del día 5 posoperatorio, un recuento de leucocitos superior a 15 000/mm3 y una
proporción de plaquetas/leucocitos <20 se asocian con sepsis y deben provocar la búsqueda exhaustiva de la infección subyacente.124 Una
complicación infecciosa común después de la esplenectomía es el absceso subfrénico, que debe tratarse con drenaje percutáneo. Las fuentes
adicionales de morbilidad incluyen la lesión iatrogénica concurrente o no reconocida en la cola pancreática durante la esplenectomía rápida que
resulta en ascitis o fístula pancreática, o perforación gástrica durante la ligadura corta del vaso gástrico. El entusiasmo que suscitó la conservación del
bazo se originó por complicaciones poco comunes, pero a menudo letales, como la septicemia grave posesplenectomía; este trastorno es resultado de
bacterias encapsuladas como es la causada por bacterias encapsuladas, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria
meningitidis, que son resistentes al tratamiento antimicrobiano. En pacientes sometidos a esplenectomía, la profilaxis contra estas bacterias se
proporciona a través de vacunas administradas de manera óptima en >14 días después de la lesión.125
Estómago e intestino delgado
Existe poca controversia con respecto a la reparación de lesiones en el estómago o el intestino delgado debido a un rico suministro sanguíneo. Las
heridas gástricas pueden sobrecoserse con una línea de sutura de una sola capa o cerrarse con una grapadora. Si se elige un cierre de una sola capa,
se deben tomar picaduras de grosor completo para asegurar la hemostasia de la bien vascularizada pared gástrica. La lesión gástrica que con más
frecuencia se pasa por alto es la herida posterior de una lesión penetrante completa. Las lesiones también pueden pasarse por alto si la herida se
encuentra dentro del mesenterio de la curvatura menor o en lo alto del fondo. Para delinear una lesión cuestionable, el estómago puede ser ocluido
digitalmente en el píloro, mientras se inyecta solución salina de color azul de metileno a través de un tubo nasogástrico (NG, nasogastric tube).
Alternativamente, se puede introducir aire a través del tubo NG con el abdomen lleno de solución salina. Se puede requerir una gastrectomía parcial
para las lesiones destructivas, con las resecciones del antro distal o del píloro reconstruidas mediante un procedimiento de Billroth. Los pacientes con
lesiones que dañan los nervios de Latarjet o vagi deben someterse a un procedimiento de drenaje (véase capítulo 26). Las lesiones del intestino
delgado pueden repararse utilizando una sutura transversa de 3–0 PDS si la lesión es menos de un tercio de la circunferencia del intestino. Las
lesiones destructivas o las lesiones múltiples penetrantes que se producen juntas se tratan con resección segmentaria seguido de anastomosis de
extremo a extremo utilizando una sutura continua de polipropileno 3–0 de una sola capa.55 Las lesiones mesentéricas pueden dar como resultado un
segmento isquémico del intestino que obliga a la resección.
Después de la reparación de las lesiones del tracto GI, los pacientes pueden desarrollar íleo posoperatorio. La disminución en la producción de
gastrostomía o de sonda nasogástrica indica el retorno de la función intestinal. El tema de la nutrición está bien abordado en otros capítulos (véase
capítulo 2), pero algunos temas merecen ser mencionados. Múltiples estudios han confirmado la importancia de la nutrición enteral total temprana
(TEN, total enteral nutrition) en la población traumatizada, en particular su impacto en la reducción de las complicaciones sépticas.126 La ruta de la
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enteral (estómago IP is 186.123.112.82
vs. intestino delgado) tiende a ser menos importante porque la tolerancia intestinal parece ser equivalente a menos
que exista una patología del tracto GI superior. Burlew;
AunqueErnest E. Moore
el objetivo Page 75 / 107
es la nutrición enteral temprana, la evidencia de la función intestinal debe ser
manifiesta antes de avanzar a la alimentación por sonda. La alimentación yeyunal en exceso puede provocar una necrosis del intestino delgado en el
paciente que se recupera de un choque profundo. Los pacientes que se someten a un control para el tratamiento no quirúrgico de lesiones de
segmento isquémico del intestino que obliga a la resección.
Después de la reparación de las lesiones del tracto GI, los pacientes pueden desarrollar íleo posoperatorio. La disminución
Access Provided by: en la producción de
gastrostomía o de sonda nasogástrica indica el retorno de la función intestinal. El tema de la nutrición está bien abordado en otros capítulos (véase
capítulo 2), pero algunos temas merecen ser mencionados. Múltiples estudios han confirmado la importancia de la nutrición enteral total temprana
(TEN, total enteral nutrition) en la población traumatizada, en particular su impacto en la reducción de las complicaciones sépticas.126 La ruta de la
alimentación enteral (estómago vs. intestino delgado) tiende a ser menos importante porque la tolerancia intestinal parece ser equivalente a menos
que exista una patología del tracto GI superior. Aunque el objetivo es la nutrición enteral temprana, la evidencia de la función intestinal debe ser
manifiesta antes de avanzar a la alimentación por sonda. La alimentación yeyunal en exceso puede provocar una necrosis del intestino delgado en el
paciente que se recupera de un choque profundo. Los pacientes que se someten a un control para el tratamiento no quirúrgico de lesiones de
órganos sólidos de grado III o superior no deben recibir nada por la boca durante al menos 48 horas en caso de que requieran una operación. Si bien
existe una renuencia general a iniciar TEN en pacientes con abdomen abierto, un ensayo multicéntrico reciente demuestra que la TEN en el abdomen
abierto posterior a la lesión es factible.127 Para los pacientes sin lesión intestinal, la TEN se asoció con mayores tasas de cierre de fascia y
complicaciones menores, y disminución de la mortalidad. La TEN en pacientes con lesiones intestinales no parece alterar las tasas de cierre fascial, las
complicaciones o la mortalidad; por tanto, la TEN no parece ser ni ventajosa ni perjudicial en estos pacientes. Una vez que se completa la reanimación,
se debe considerar el inicio de la TEN, incluso a niveles tróficos (20 mL/h), en todos los pacientes lesionados con un abdomen abierto.
Duodeno y páncreas
El espectro de lesiones en el duodeno incluye hematomas, perforación (brotes romos, laceraciones por heridas de arma blanca o lesiones por
proyectil de arma de fuego) y lesiones pancreaticoduodenales combinadas. La mayoría de los hematomas duodenales se trata de forma no quirúrgica
con succión nasogástrica y nutrición parenteral. Los pacientes con sospecha de perforación asociada, sugerida por deterioro clínico o imágenes con
aire libre retroperitoneal o extracción de contraste, deben someterse a exploración quirúrgica. Una disminución marcada en la salida de la sonda
nasogástrica anuncia la resolución del hematoma, que generalmente ocurre dentro de las 2 semanas; la repetición de la imagen para confirmar estos
hallazgos clínicos es opcional. Si el paciente no muestra mejoría clínica o radiográfica dentro de las 3 semanas, se justifica la evaluación quirúrgica.
Las perforaciones o laceraciones duodenales pequeñas deben tratarse mediante reparación primaria utilizando una sutura continua de una capa de
monofilamento 3–0.128 La herida debe cerrarse en una dirección que dé como resultado el mayor lumen residual. Los desafíos surgen cuando hay una
pérdida sustancial de tejido duodenal. Las lesiones grandes de la primera porción del duodeno (proximal al conducto de Santorini) se pueden reparar
por desbridamiento y anastomosis de extremo a extremo debido a la movilidad y abundante suministro sanguíneo del atrio y el píloro gástricos
distales. En cambio, la segunda porción está atada a la cabeza del páncreas por su suministro de sangre y los conductos de Wirsung y Santorini; por
tanto, no se puede movilizar más de 1 cm de duodeno lejos del páncreas. Además, la reparación de suturas utilizando una anastomosis de extremo a
extremo en la segunda porción a menudo da como resultado un lumen estrechamente inaceptable. Por consiguiente, los defectos en la segunda
porción del duodeno deben ser “parchados” con una duodenoyeyunostomía Roux en Y. Las lesiones duodenales con pérdida de tejido distal a la
papila de Vater y proximales a los vasos mesentéricos superiores se tratan mejor con la duodenoyeyunostomía de Roux en Y con la porción distal del
duodeno cubierta (fig. 7–64). En particular, las lesiones en las partes tercera y cuarta distales del duodeno (detrás de los vasos mesentéricos) deben
someterse a resección, y se debe realizar una duodenoyeyunostomía en el lado D3 de los vasos mesentéricos superiores.
Figura 7–64.
La duodenoyeyunostomía de Roux en Y se utiliza para tratar las lesiones duodenales entre la papila de Vater y los vasos mesentéricos superiores
cuando la pérdida de tejido impide la reparación primaria.

Figura 7–64.
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La duodenoyeyunostomía de Roux en Y se utiliza para tratar las lesiones duodenales entre la papila de Vater y los vasos mesentéricos superiores
cuando la pérdida de tejido impide la reparación primaria.
El tratamiento óptimo del traumatismo pancreático está determinado por la ubicación del daño parenquimatoso y si el conducto biliar común
intrapancreático y el conducto pancreático principal permanecen intactos. Los pacientes con contusiones pancreáticas (definidas como lesiones que
dejan el sistema ductal intacto) pueden tratarse sin cirugía o con drenaje por succión cerrada si se someten a laparotomía para otras indicaciones. Los
pacientes con lesiones pancreáticas proximales, definidas como aquellas que se encuentran a la derecha de los vasos mesentéricos superiores,
también se tratan con drenaje de succión cerrada.129 Por el contrario, las lesiones pancreáticas distales se tratan en base a la integridad del conducto.
La rotura del conducto pancreático se puede identificar a través de la exploración directa de la laceración parenquimatosa, pancreatografía
quirúrgica, ERCP, o colangiopancreatografía por resonancia magnética. Los pacientes con alteración ductal distal se someten a una pancreatectomía
distal, preferiblemente con preservación esplénica.
Las lesiones en la cabeza del páncreas agregan una complejidad sustancial debido a que la porción intrapancreática del conducto biliar común
atraviesa esta área y, a menudo, converge con el conducto pancreático. En contraste con el diagnóstico de lesiones del conducto pancreático, la
identificación de la rotura intrapancreática del conducto biliar común es relativamente simple. El primer método es apretar la vesícula biliar y buscar
fugas de bilis de la herida pancreática. De lo contrario, la colangiografía, de manera óptima a través del conducto cístico, es diagnóstica. El tratamiento
definitivo de esta lesión implica la división del conducto biliar común en la parte superior a la primera porción del duodeno, con ligadura del conducto
distal y reconstrucción con coledocoyeyunostostomía de Roux en Y. Para las lesiones en la cabeza del páncreas que implican el conducto pancreático
principal pero no el conducto biliar intrapancreático, existen pocas opciones. Rara vez se indica la pancreatectomía distal sola debido a la resección
prolongada de la glándula normal y el riesgo resultante de insuficiencia pancreática. La pancreatectomía central preserva el conducto biliar común, y
la movilización del cuerpo pancreático permite el drenaje hacia una pared posterior, una pancreaticogastrostomía o una pancreaticoyeyunostomía de
RouxenY (fig. 7–65). Aunque este enfoque evita una pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple), la complejidad puede hacer que la
pancreaticoduodenectomía sea más adecuada en pacientes con lesiones múltiples y generalmente se realiza en un escenario de control de daños.
Algunas lesiones de la cabeza pancreática no involucran el conducto biliar pancreático o común; si no hay una lesión ductal clara, se colocan drenajes.
En raras ocasiones, los pacientes sufren lesiones destructivas en la cabeza del páncreas o lesiones pancreaticoduodenales combinadas que requieren
pancreaticoduodenectomía.
CAPÍTULO 7: Traumatismos,Los ejemplos
Clay CothrendeBurlew;
tales lesiones
Ernestincluyen
E. Moorela transección tanto del conducto biliar intrapancreático como del conducto
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pancreático
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duodeno. En estos casos de lesiones extensas, a menudo se emplean los principios de control de daños.
prolongada de la glándula normal y el riesgo resultante de insuficiencia pancreática. La pancreatectomía central preserva el conducto biliar común, y
UNIVERSIDAD
la movilización del cuerpo pancreático permite el drenaje hacia una pared posterior, una pancreaticogastrostomía ADVENTISTA DE CHILE
o una pancreaticoyeyunostomía de
RouxenY (fig. 7–65). Aunque este enfoque evita una pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple), la complejidad
Access Provided by: puede hacer que la
pancreaticoduodenectomía sea más adecuada en pacientes con lesiones múltiples y generalmente se realiza en un escenario de control de daños.
Algunas lesiones de la cabeza pancreática no involucran el conducto biliar pancreático o común; si no hay una lesión ductal clara, se colocan drenajes.
En raras ocasiones, los pacientes sufren lesiones destructivas en la cabeza del páncreas o lesiones pancreaticoduodenales combinadas que requieren
pancreaticoduodenectomía. Los ejemplos de tales lesiones incluyen la transección tanto del conducto biliar intrapancreático como del conducto
pancreático principal en la cabeza del páncreas, la avulsión de la papila de Vater desde el duodeno y la destrucción de la segunda porción completa del
duodeno. En estos casos de lesiones extensas, a menudo se emplean los principios de control de daños.
Figura 7–65.
Para las lesiones de la cabeza pancreática que implican el conducto pancreático pero que no afectan el conducto biliar común o colédoco, la resección
pancreática central con pancreaticoyeyunostomía Roux en Y previene la insuficiencia pancreática.
En contraste con las lesiones proximales, se sigue recomendando la resección pancreática para una importante alteración ductal en el páncreas más
distal. Existen varias opciones para tratar las lesiones del cuerpo y la cola del páncreas. En pacientes estables, se debe realizar una pancreatectomía
distal con conservación del bazo. Una alternativa, que conserva tanto el bazo como el extremo transectal distal del páncreas, es la
pancreaticoyeyunostomía Roux en Y o la pancreaticogastrostomía. Si el paciente está comprometido fisiológicamente, el enfoque preferido es la
pancreatectomía distal con esplenectomía. Independientemente del procedimiento definitivo que se elija, el conducto pancreático en el borde
proximal del páncreas transectado debe ligarse u ocluirse de forma individual con una grapadora TA. La aplicación de pegamento de fibrina sobre el
muñón puede ser ventajosa.
La exclusión pilórica se puede usar para desviar el flujo GI después de reparaciones duodenales complejas de alto riesgo, particularmente con
lesiones pancreáticas adyacentes (fig. 7–66).130 Si la reparación duodenal se rompe, la fístula resultante es una fístula final, que es más fácil de tratar y
tiene más probabilidad de que se cierre que una fístula lateral. Para realizar una exclusión pilórica, primero se realiza una gastrostomía en la curvatura
mayor cerca del píloro. Luego, el píloro se sujeta con una pinza Babcock, a través de la gastrostomía, y se cubre con una sutura de polipropileno O. La
gastroyeyunostomía restaura la continuidad del tracto GI. La vagotomía no es necesaria porque no se ha documentado un riesgo de ulceración
marginal. Tal vez sorprendentemente, las suturas mantienen la desviación durante sólo 3 a 4 semanas. Alternativamente, el cierre pilórico más
duradero es una línea externa doble de grapas a través del píloro usando una grapadora TA.
Figura 7–66.
A . La exclusión pilórica se usa para tratar las lesiones combinadas del duodeno y la cabeza del páncreas, así como las lesiones aisladas del duodeno
cuando la reparación duodenal no es óptima. B y C . El píloro se sobrecose mediante una gastrotomía, que posteriormente se utiliza para crear una
gastroyeyunostomía. Los autores utilizan con frecuencia en estos pacientes la alimentación por sonda de yeyunostomía colocada quirúrgicamente.
Figura 7–66.
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A . La exclusión pilórica se usa para tratar las lesiones combinadas del duodeno y la cabeza del páncreas, así como las lesiones aisladas del duodeno
cuando la reparación duodenal no es óptima. B y C . El píloro se sobrecose mediante una gastrotomía, que posteriormente se utiliza para crear una
gastroyeyunostomía. Los autores utilizan con frecuencia en estos pacientes la alimentación por sonda de yeyunostomía colocada quirúrgicamente.
Se deben esperar complicaciones después de la ocurrencia de lesiones pancreaticoduodenales importantes.131 La hemorragia tardía es rara, pero
puede ocurrir con necrosis pancreática o infección abdominal; esto generalmente puede ser tratado mediante angioembolización. Si se han insertado
drenajes de succión cerrados para un traumatismo pancreático importante, estos deben permanecer en su lugar hasta que el paciente esté tolerando
una dieta oral o nutrición enteral. La fístula pancreática se diagnostica después del día 5 posterior a la operación en pacientes con una salida de
drenaje >30 mL/día y un nivel de amilasa de drenaje equivalente a tres veces el valor sérico. La fístula pancreática se desarrolla en más de 20% de los
pacientes con lesiones combinadas y debe tratarse de manera similar a las demás fístulas después de la cirugía de elección (véase capítulo 33). De
igual modo, una fístula duodenal, presumiblemente una fístula final si se ha realizado una exclusión pilórica, típicamente se cura en 6 a 8 semanas con
un drenaje y control adecuados de la sepsis intraabdominal. Los seudoquistes pancreáticos en pacientes con tratamiento no quirúrgico sugieren una
lesión inadvertida, y se debe realizar una ERCP para evaluar la integridad del conducto pancreático. Los seudoquistes tardíos pueden ser una
complicación del tratamiento quirúrgico y se tratan de manera muy similar a los de los pacientes con pancreatitis (véase capítulo 33). Los abscesos
intraabdominales son frecuentes y se tratan regularmente con drenaje percutáneo.
Colon y recto
Actualmente, se utilizan tres métodos para tratar las lesiones de colon: reparación primaria, colostomía final y reparación primaria con ileostomía con
asa de desviación. Las reparaciones primarias incluyen la reparación con sutura lateral o la resección del segmento dañado con reconstrucción
mediante ileocolostomía o colocolostomía. Todas las suturas y anastomosis se realizan mediante la técnica de una sola capa (fig. 7–67).55 La ventaja
del tratamiento definitivo debe compararse con la posibilidad de una fuga anastomótica si las líneas de sutura no se crean en condiciones óptimas.
Alternativamente, aunque el uso de la colostomía final requiere una segunda operación, se evita la línea de sutura desprotegida con potencial de
ruptura. Numerosos estudios retrospectivos grandes y varios prospectivos han demostrado claramente que la reparación primaria es segura y efectiva
prácticamente en todos los pacientes con heridas penetrantes.132 La colostomía aún es apropiada en algunos pacientes, pero el dilema actual es cómo
seleccionar qué pacientes deben someterse al procedimiento. En la actualidad, el estado fisiológico general del paciente, en lugar de los factores
locales, dirige la toma de decisiones. Los pacientes con lesiones devastadoras de colon izquierdo que requieren control de daños tienen una tasa de
fuga de más de 40% y pueden ser candidatos para una colostomía temporal.133 La desviación de la ileostomía con colocolostomía es otra opción para
estos pacientes de alto riesgo.
Figura 7–67.
Técnica para la reparación intestinal y la anastomosis. A . La sutura de una sola capa se inicia en el borde mesentérico. B . Las puntadas están
separadas entre
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P Your IP isdel intestino y avanzan entre 3 y 4 mm, incluidas todas las capas excepto la mucosa. C . La sutura continua
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está atada cerca Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore
del borde antimesentérico. Page 79 / 107
fuga de más de 40% y pueden ser candidatos para una colostomía temporal. La desviación de la ileostomía con colocolostomía es otra opción para
estos pacientes de alto riesgo. UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Figura 7–67.
Técnica para la reparación intestinal y la anastomosis. A . La sutura de una sola capa se inicia en el borde mesentérico. B . Las puntadas están
separadas entre 3 y 4 mm desde el borde del intestino y avanzan entre 3 y 4 mm, incluidas todas las capas excepto la mucosa. C . La sutura continua
está atada cerca del borde antimesentérico.
Las lesiones rectales son similares a las lesiones colónicas con respecto a la ecología del contenido luminal, la estructura general y el suministro
sanguíneo de la pared, pero el acceso a las lesiones extraperitoneales está limitado debido a la pelvis ósea circundante. Por tanto, generalmente se
requiere tratamiento indirecto con desviación intestinal. Las opciones actuales son la ileostomía con asa y la colostomía con asa sigmoidea. Se
prefiere esta última porque es rápida y fácil de realizar, y proporciona una desviación fecal esencialmente total. Para la colostomía sigmoidea, los
elementos técnicos incluyen: a) la movilización adecuada del colon sigmoide para que el asa se apoye en la pared abdominal sin tensión, b) el
mantenimiento de la espuela de la colostomía (la pared común de las extremidades proximales y distales después de la maduración) por encima del
nivel de la piel con un drenaje Penrose de media pulgada o dispositivo similar, c) incisión longitudinal en la tenia coli y d) maduración inmediata en el
OR (fig. 7–68). Si la lesión es accesible (p. ej., en la porción intraperitoneal posterior del recto), también debe intentarse la reparación de la lesión. Sin
embargo, no es necesario explorar el recto extraperitoneal para reparar una perforación distal. Si la lesión rectal es extensa, otra opción es dividir el
recto al nivel de la lesión, sobrecoser o grapar la bolsa de extracción distal, de ser posible, y crear una colostomía final (procedimiento de Hartmann).
Las lesiones extensas pueden justificar un drenaje presacral con los drenajes de Penrose colocados a lo largo de la fascia de Waldeyer a través de una
incisión perianal (véase fig. 7–68), pero ya no se practica el drenaje presacral de rutina ni el lavado rectal. En casos raros en los que hay lesiones
destructivas, puede ser necesaria una resección abdominoperineal para evitar una sepsis pélvica letal.
Figura 7–68.
La colostomía en asa desvía completamente el flujo fecal, permitiendo que la lesión rectal baja se cure. Para heridas extensas, los drenajes presacros
se insertan a través de una incisión perianal (recuadro) y se avanzan a lo largo de la fascia de Waldeyer (línea punteada).

Figura 7–68.
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La colostomía en asa desvía completamente el flujo fecal, permitiendo que la lesión rectal baja se cure. Para heridas extensas, los drenajes presacros
se insertan a través de una incisión perianal (recuadro) y se avanzan a lo largo de la fascia de Waldeyer (línea punteada).
Las complicaciones relacionadas con las lesiones colorrectales incluyen abscesos intraabdominales, fístula fecal, infección de la herida y
complicaciones estomales. Los abscesos intraabdominales ocurren en aproximadamente 10% de los pacientes, y la mayoría se trata con drenaje
percutáneo. Las fístulas aparecen en 1 a 3% de los pacientes y, por lo general, se presentan como un absceso o infección de la herida con un drenaje
continuo y posterior de la salida fecal; la mayoría se cura espontáneamente con cuidados de rutina (véase capítulo 29). Las complicaciones del estoma
(necrosis, estenosis, obstrucción y prolapso) ocurren en 5% de los pacientes y pueden requerir una reoperación inmediata o retardada. La necrosis
estomática debe controlarse cuidadosamente porque la diseminación más allá de la mucosa puede dar lugar a complicaciones sépticas, incluida la
fascitis necrotizante de la pared abdominal.
Las lesiones penetrantes que implican tanto el recto como las estructuras óseas adyacentes son propensas al desarrollo de osteomielitis. La biopsia
ósea se realiza para el diagnóstico y el análisis bacteriológico, y el tratamiento conlleva terapia a largo plazo con antibióticos por vía intravenosa y un
desbridamiento ocasional.
Vasculatura abdominal y pélvica
La lesión de las arterias y venas principales en el abdomen puede ser un desafío técnico.132,133,134,135,136,137 Aunque el traumatismo penetrante afecta
de manera indiscriminada a todos los vasos sanguíneos, el traumatismo cerrado generalmente afecta a la vasculatura renal y, en ocasiones, a la aorta
abdominal. Los pacientes con una herida aórtica penetrante que sobreviven para llegar al OR con frecuencia tienen un hematoma contenido dentro
del retroperitoneo. Debido a la falta de movilidad de la aorta abdominal, pocas lesiones son susceptibles de reparación primaria. Las heridas aórticas
supracelíacas son particularmente difíciles debido a la necesidad de control proximal. Las perforaciones laterales pequeñas se pueden controlar con
una sutura de polipropileno 4–0 o un parche de PTFE, pero el injerto de interposición de extremo a extremo con un injerto de tubo de PTFE es la
reparación más común. Las lesiones cerradas son típicamente desgarros intimales extensos de la aorta infrarrenal con trombosis resultante, y se
exponen a través de un abordaje directo; la mayoría requiere un injerto de interposición. Para evitar futuras fístulas vascularentéricas, las líneas de
sutura vascular deben cubrirse con omento.
Las heridas penetrantes en la arteria mesentérica superior (SMA) se encuentran típicamente después de la exploración de una herida de bala, con
“intestino negro” y un hematoma supramesocólico asociado que es patognomónico. Las avulsiones contusas de la SMA son raras, pero deben
considerarse en pacientes con signos de cinturón de seguridad que tengan dolor o sensibilidad a la mitad del estómago e hipotensión asociada. Para
las lesiones de SMA, el control temporal de daños con una derivación PruittInahara puede prevenir una necrosis intestinal grande. Para una
reparación definitiva, se puede realizar una interposición de extremo a extremo desde la SMA proximal a la SMA más allá del punto de la lesión si no
hay una lesión pancreática asociada. Alternativamente, si el paciente tiene una lesión pancreática asociada, el injerto debe hacerse por un túnel desde
la aorta distal debajo del duodeno hasta la SMA distal. Para las lesiones proximales por SMV, la compresión digital para el control de la hemorragia va
seguida de un2022415
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intestinal.
Las heridas de bala transpélvicas o lesiones contusas con fracturas de pelvis asociadas son los escenarios más frecuentes en pacientes con lesiones de
la arteria ilíaca. Al igual que con las lesiones vasculares abdominales, se puede usar una derivación PruittInahara para derivar temporalmente el vaso
“intestino negro” y un hematoma supramesocólico asociado que es patognomónico. Las avulsiones contusas de la SMA son raras, pero deben
considerarse en pacientes con signos de cinturón de seguridad que tengan dolor o sensibilidad a la mitad delUNIVERSIDAD ADVENTISTA
estómago e hipotensión DE CHILE
asociada. Para
las lesiones de SMA, el control temporal de daños con una derivación PruittInahara puede prevenir una necrosis
Access intestinal
Provided by: grande. Para una
reparación definitiva, se puede realizar una interposición de extremo a extremo desde la SMA proximal a la SMA más allá del punto de la lesión si no
hay una lesión pancreática asociada. Alternativamente, si el paciente tiene una lesión pancreática asociada, el injerto debe hacerse por un túnel desde
la aorta distal debajo del duodeno hasta la SMA distal. Para las lesiones proximales por SMV, la compresión digital para el control de la hemorragia va
seguida de un intento de venorrafia; la ligadura es una opción en una situación que amenaza la vida, pero el edema intestinal resultante requiere una
reanimación agresiva con líquidos. Se debe realizar un cierre abdominal temporal y una operación de revisión para evaluar la viabilidad intestinal.
Las heridas de bala transpélvicas o lesiones contusas con fracturas de pelvis asociadas son los escenarios más frecuentes en pacientes con lesiones de
la arteria ilíaca. Al igual que con las lesiones vasculares abdominales, se puede usar una derivación PruittInahara para derivar temporalmente el vaso
para controlar el daño. El injerto definitivo de interposición con escisión del segmento lesionado es apropiado (véase “Técnicas de reparación
vascular”). El monitoreo cuidadoso de los eventos embólicos distales y la lesión por reperfusión que requieren fasciotomía es imperativa.
En general, el resultado después de las lesiones vasculares pélvicas está relacionado con a) el éxito técnico de la reconstrucción vascular y b) las
lesiones asociadas de tejidos blandos y nervios. Las reparaciones vasculares rara vez fallan después de las primeras 12 horas, mientras que la
infección de tejidos blandos es una amenaza para las extremidades durante varias semanas. Después del injerto de interposición aórtica, la SBP del
paciente no debe superar los 120 mm Hg durante al menos las primeras 72 horas siguientes a la operación. Los pacientes que requieren ligadura de
una lesión en la vena cava inferior a menudo desarrollan edema bilateral notable en las extremidades inferiores. Para limitar la morbilidad asociada,
las piernas del paciente deben envolverse con vendas elásticas desde los dedos hasta las caderas y elevarse. Para las lesiones de la vena mesentérica
superior, la ligadura o la trombosis después de la venorrafia producen edema marcado en el intestino; En estos pacientes la reanimación con líquidos
debe ser agresiva y el monitoreo de la presión abdominal una rutina. Las infecciones de injertos protésicos son complicaciones poco frecuentes, pero
la prevención de la bacteriemia es imperativa;82 está indicada la administración de antibióticos perioperatorios y el tratamiento de infecciones
secundarias. Las complicaciones a largo plazo del injerto artificial, como la estenosis o los seudoaneurismas, son poco frecuentes y rara vez se realiza
una vigilancia de rutina del injerto. En consecuencia, la administración a largo plazo de agentes antiplaquetarios o antitrombóticos no es rutinaria.
Tracto genitourinario
Históricamente, al someterse a laparotomía por trauma, se exploraban todas las heridas penetrantes de los riñones; recientemente, la exploración de
rutina de la fascia de Gerota ha sido cuestionada.138,139 Las lesiones renales parenquimatosas se tratan con técnicas hemostáticas y reconstructivas
similares a las que se usan para las lesiones del hígado y el bazo: métodos tópicos (electrocauterio; coagulación con haz de argón; aplicación de
gelatina de esponja de espuma empapada en trombina, pegamento de fibrina o BioGlue) y reparación de suturas en gran medida. Sin embargo, se
reconocen dos advertencias: el sistema de recolección debe cerrarse por separado y la cápsula renal debe conservarse para cerrar la reparación del
sistema de recolección (fig. 7–69). Las lesiones vasculares renales son comunes después de un traumatismo penetrante y pueden ser engañosas
debido a un taponamiento por la fascia de Gerota, lo que ocasiona una hemorragia tardía. La reconstrucción arterial mediante interposición de injerto
debe intentarse dentro de las 5 horas posteriores a la lesión para la preservación renal. Para las lesiones parenquimatosas destructivas o
renovasculares irreparables, la nefrectomía puede ser la única opción; un riñón contralateral normal debe ser palpado porque la agenesia renal
unilateral ocurre en 0.1% de los pacientes.
Figura 7–69.
Cuando se lleva a cabo la renorrafia, la reparación efectiva es asistida por varios puntos clave: A . La oclusión vascular controla el sangrado y permite
una visualización adecuada. B . La cápsula renal se conserva cuidadosamente. C . El sistema colector se cierra por separado con sutura absorbible. D .
La cápsula conservada se cierra sobre la reparación del sistema colector.

Figura 7–69.

Cuando se lleva a cabo la renorrafia, la reparación efectiva es asistida por varios puntos clave: A . La oclusión vascular controla el sangrado y permite
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una visualización adecuada. B . La cápsula renal se conserva cuidadosamente. C . El sistema colector se cierra por separado con sutura absorbible. D .
La cápsula conservada se cierra sobre la reparación del sistema colector.
Más de 90% de las lesiones renales contusas se tratan de forma no quirúrgica. La hematuria generalmente se resuelve en unos pocos días con reposo
en cama, aunque rara vez el sangrado es tan persistente como para justificar la irrigación de la vejiga para disipar los coágulos de sangre. La hematuria
macroscópica persistente puede requerir embolización, mientras que los urinomas se pueden drenar por vía percutánea. La intervención quirúrgica
después de un traumatismo cerrado se limita a lesiones renovasculares y lesiones parenquimatosas destructivas que producen hipotensión. Las
arterias y venas renales son únicamente susceptibles a lesiones por tracción causadas por un traumatismo cerrado. A medida que la arteria se estira,
la íntima y el medio inelásticos pueden romperse, lo que provoca la formación de trombos y la estenosis u oclusión resultante. La tasa de éxito para la
reparación de la arteria renal es limitada, pero un intento es razonable si la lesión tiene <5 horas de vida o si el paciente tiene un riñón solitario o
lesiones bilaterales.140 Para muchas de estas lesiones reconocidas por CT se emplea la colocación de un stent endoluminal guiado por imagen. Sin
embargo, la reconstrucción después de lesiones renales contusas puede ser difícil, ya que la lesión suele estar al nivel de la aorta. Si la reparación no
es posible dentro de este marco de tiempo, dejar el riñón in situ no necesariamente conduce a secuelas tardías de hipertensión o formación de
abscesos. La vena renal puede estar desgarrada o completamente expulsada de la vena cava debido a un traumatismo cerrado. Típicamente, el
hematoma grande causa hipotensión, lo que lleva a una intervención quirúrgica. Durante la laparotomía por traumatismo cerrado, deben explorarse
los hematomas perinéfricos expansivos o pulsátiles. De ser necesario, se puede obtener un control vascular de urgencia colocando una pinza vascular
curvada a través del hilio desde un enfoque inferior. Las técnicas de reparación y hemostasia son similares a las descritas anteriormente.
Las lesiones en los uréteres son poco frecuentes, pero pueden ocurrir en pacientes con fracturas pélvicas y traumatismos penetrantes. Es posible que
no se identifique una lesión hasta que se manifiesta una complicación (es decir, un urinoma). Si se sospecha una lesión durante la exploración
quirúrgica, pero no está claramente identificada, se administrará por vía intravenosa azul de metileno o índigo carmín con observación para la
extracción. Las lesiones se reparan con un monofilamento absorbible 5–0, y la movilización del riñón puede reducir la tensión en la anastomosis. Las
lesiones ureterales distales pueden tratarse mediante reimplantación facilitada con un refuerzo de psoas y/o un colgajo de Boari. En circunstancias de
control de daños, el uréter se puede ligar en ambos lados de la lesión y colocar un tubo de nefrostomía.
Las lesiones vesicales se subdividen en aquellas con extravasación intraperitoneal y aquellas con extravasación extraperitoneal. Las roturas o
laceraciones de la vejiga intraperitoneal se cierran quirúrgicamente con una sutura de monofilamento absorbible de una sola capa, 3–0. La reparación
laparoscópica se está volviendo común en pacientes que no requieren laparotomía por otras lesiones. Las rupturas extraperitoneales se tratan de
forma no quirúrgica con descompresión vesical durante 2 semanas. Las lesiones uretrales se tratan mediante la combinación del defecto con un
catéter de Foley, con o sin reparación directa con sutura. La estricción no es infrecuente, pero se puede tratar de forma electiva.
Tracto reproductivo femenino
Las lesiones ginecológicas son raras. Ocasionalmente, la pared vaginal es lacerada por un fragmento de hueso de una fractura pélvica. Aunque la
reparación no es obligatoria, debe realizarse si es fisiológicamente factible. Sin embargo, lo más importante es el reconocimiento de la fractura
abierta, la necesidad
Downloaded 2022415de un
6:4posible
P Your drenaje y la posibilidad de sepsis pélvica. Las lesiones penetrantes en la vagina, el útero, las trompas de Falopio y
IP is 186.123.112.82
los ovarios también Clay Cothren
son infrecuentes, Burlew;
y se utilizan Ernesthemostáticas
técnicas E. Moore de rutina. Se puede intentar la reparación de una trompa de Falopio Page 83 / 107
transectada, pero probablemente no esté justificada, ya que una reparación subóptima aumenta el riesgo de embarazo tubárico. La transección en el
sitio de la lesión con ligadura proximal y salpingectomía distal es un enfoque más prudente.
catéter de Foley, con o sin reparación directa con sutura. La estricción no es infrecuente, pero se puede tratar de forma electiva.
Tracto reproductivo femenino
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Las lesiones ginecológicas son raras. Ocasionalmente, la pared vaginal es lacerada por un fragmento de hueso de una fractura pélvica. Aunque la
reparación no es obligatoria, debe realizarse si es fisiológicamente factible. Sin embargo, lo más importante es el reconocimiento de la fractura
abierta, la necesidad de un posible drenaje y la posibilidad de sepsis pélvica. Las lesiones penetrantes en la vagina, el útero, las trompas de Falopio y
los ovarios también son infrecuentes, y se utilizan técnicas hemostáticas de rutina. Se puede intentar la reparación de una trompa de Falopio
transectada, pero probablemente no esté justificada, ya que una reparación subóptima aumenta el riesgo de embarazo tubárico. La transección en el
sitio de la lesión con ligadura proximal y salpingectomía distal es un enfoque más prudente.
Control de la hemorragia en la fractura pélvica
Los pacientes con fracturas pélvicas que son hemodinámicamente inestables son un desafío diagnóstico y terapéutico para el equipo de
traumatología. Estas lesiones a menudo ocurren junto con otras lesiones que ponen en peligro la vida, y no hay un acuerdo universal entre los clínicos
sobre su tratamiento. Los algoritmos de tratamiento actuales en Estados Unidos incorporan marcos de tiempo variables para la estabilización y la
fijación óseas, así como el control de la hemorragia mediante el empaquetamiento pélvico preperitoneal y/o la angioembolización. La institución
temprana de un enfoque multidisciplinario con la participación de cirujanos de traumatología, cirujanos ortopédicos, radiólogos intervencionistas, el
director del banco de sangre y anestesistas es imperativa debido a las altas tasas de mortalidad asociadas (fig. 7–70).
Figura 7–70.
Algoritmo de tratamiento para pacientes con fracturas pélvicas con inestabilidad hemodinámica. CT = tomografía computarizada; ED = sala de
urgencias; FAST = sonografía abdominal enfocada para el trauma; HD (hemodynamic) = hemodinámica; PLT (platelets) = plaquetas; PRBC =
concentrado de eritrocitos; SICU = unidad de cuidados intensivos quirúrgicos.
La evaluación en el servicio de urgencias se centra en la identificación de las lesiones que requieren intervención quirúrgica (p. ej., hemotórax masivo
o hemoperitoneo) y las lesiones relacionadas con la fractura pélvica que alteran el tratamiento (p. ej., las lesiones de la arteria ilíaca, el recto, la uretra
o la vejiga). La estabilización temporal inmediata de la pelvis con láminas o la aplicación de dispositivos de compresión disponibles comercialmente se
debe realizar en pacientes con inestabilidad hemodinámica. En pacientes con choque profundo que corren un alto riesgo según el mecanismo (p. ej.,
accidente de peatones), se debe realizar una estabilización de la pelvis antes de la confirmación radiográfica. Si la fuente principal de sangrado del
paciente es el hematoma pélvico asociado con una fractura, existen varias opciones para el control de la hemorragia. Debido a que 85% del sangrado
por fracturas pélvicas tiene origen venoso u óseo, los autores abogan por la fijación externa inmediata y el empaquetamiento pélvico preperitoneal.141
La fijación externa anterior disminuye el volumen pélvico, lo que promueve el taponamiento del sangrado venoso y previene la hemorragia secundaria
por desplazamiento de los elementos óseos. El relleno pélvico, en el que se colocan seis almohadillas de laparotomía (cuatro en niños) directamente
en el espacio paravesical a través de una pequeña incisión suprapúbica anterior, proporciona un taponamiento para el sangrado (fig. 7–71). El
empaquetamiento pélvico también elimina la decisión a menudo difícil por parte del cirujano especialista en traumatismos: ¿OR vs. radiología
intervencionista?
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2022415 6:4pacientes
P Your IPpueden ser transportados rápidamente al OR y el empaque puede realizarse en menos de 30 minutos. Según la
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estabilidad hemodinámica y un cese abrupto de la necesidad de una transfusiónPage 84 / 107
de sangre en
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141 Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
curso en la mayoría de los casos. Los pacientes también pueden someterse a procedimientos adicionales como laparotomía, toracotomía, fijación
externa de fracturas de extremidades, fasciotomía, revascularización, o craneotomía. Después del empaquetamiento pélvico, la angiografía se reserva
por fracturas pélvicas tiene origen venoso u óseo, los autores abogan por la fijación externa inmediata y el empaquetamiento pélvico preperitoneal.141
La fijación externa anterior disminuye el volumen pélvico, lo que promueve el taponamiento del sangrado venosoUNIVERSIDAD
y previene ADVENTISTA DE CHILE
la hemorragia secundaria
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por desplazamiento de los elementos óseos. El relleno pélvico, en el que se colocan seis almohadillas de laparotomía (cuatro en niños) directamente
en el espacio paravesical a través de una pequeña incisión suprapúbica anterior, proporciona un taponamiento para el sangrado (fig. 7–71). El
empaquetamiento pélvico también elimina la decisión a menudo difícil por parte del cirujano especialista en traumatismos: ¿OR vs. radiología
intervencionista? Todos los pacientes pueden ser transportados rápidamente al OR y el empaque puede realizarse en menos de 30 minutos. Según la
experiencia de los autores, esto da como resultado una estabilidad hemodinámica y un cese abrupto de la necesidad de una transfusión de sangre en
curso en la mayoría de los casos.141 Los pacientes también pueden someterse a procedimientos adicionales como laparotomía, toracotomía, fijación
externa de fracturas de extremidades, fasciotomía, revascularización, o craneotomía. Después del empaquetamiento pélvico, la angiografía se reserva
para pacientes con evidencia de sangrado pélvico en curso después del ingreso en la SICU (>4 unidades de RBC en las primeras 12 horas
posoperatorias después de la corrección de la coagulopatía). Los pacientes se someten a la atención de reanimación postraumática estándar de SICU,
y los empaques pélvicos se retiran dentro de las 48 horas; sin embargo, antes de retirarlos debe corregirse la coagulopatía del paciente para evitar la
necesidad de volver a empaquetar el espacio pélvico. El reempaquetamiento del espacio pélvico se asocia con una tasa de infección de 47% y debe
evitarse; se debe realizar hemostasia dirigida con agentes tópicos, reparación de suturas o electrocauterio en la extracción de la pelvis.
Figura 7–71.
A . El empaquetamiento pélvico se realiza a través de una incisión en la línea media de 6 a 8 cm realizada desde la sínfisis cefálica, con división de la
fascia de la línea media. B . El hematoma pélvico a menudo disecciona el espacio preperitoneal y paravesical hasta la región presacra, lo que facilita el
empaquetamiento; alternativamente, la disección digital contundente abre el espacio preperitoneal para el empaque. C . Se colocan tres almohadillas
de laparotomía quirúrgicas estándar en cada lado de la vejiga, en el interior del espacio preperitoneal; la fascia se cierra con una sutura de
monofilamento de polidioxanona O y la piel con grapas.
Otro reto clínico es la fractura pélvica abierta. En muchos casos, las heridas se localizan en el perineo y el riesgo de sepsis pélvica y osteomielitis es
alto. Para reducir el riesgo de infección, se recomienda la realización de una colostomía sigmoidea de desvío. La herida pélvica se desbrida
manualmente y luego se irriga diariamente con un sistema de irrigación pulsátil de alta presión hasta que el tejido de granulación cubra la herida. La
herida se deja curar luego por intención secundaria con un dispositivo de cierre de herida asistido por vacío (VAC, vacuum assisted closure).
Fracturas de las extremidades, lesiones vasculares y síndromes compartimentales
Los pacientes con extremidades lesionadas a menudo requieren un enfoque multidisciplinario con la intervención de cirujanos plásticos, ortopédicos
y traumatólogos para tratar las lesiones vasculares, las fracturas, las lesiones de tejidos blandos y los síndromes compartimentales. La estabilización
inmediata de las fracturas o articulaciones inestables se realiza en el ED utilizando tracción Hare, inmovilizadores de rodilla o férulas de yeso. En
pacientes con fracturas abiertas, la herida debe cubrirse con iodopovidona (Betadine), gasa empapada y administración de antibióticos. Las opciones
para la fijación de la fractura incluyen fijación externa o reducción abierta y fijación interna con placas o clavos intramedulares. Las lesiones
vasculares, aisladas o en combinación con fracturas, requieren reparación de urgencia. Las lesiones comunes combinadas incluyen fracturas de
clavícula/primera costilla y lesiones de la arteria subclavia, hombro dislocado/fracturas del húmero proximal y lesiones de la arteria axilar, fracturas
supracondíleas/dislocaciones del codo y lesiones de la arteria braquial, fractura de fémur y lesiones de la arteria femoral superficial, y dislocación de
la rodilla y lesión del vaso poplíteo. La angiografía en la mesa en el quirófano facilita la intervención rápida y está justificada en pacientes con
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evidencia de amenaza 6:4laPextremidad
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la llegada. El acceso arterial para la angiografía de la extremidad inferior en la mesa se puede obtener por
vía percutánea en los vasos femorales con un catéter arterial estándar, a través de la exposición a los vasos femorales y la canulación directa, o con la
exposición de la arteria femoral superficial (SFA, superficial femoral artery) justo por encima de la rodilla medial. Existe controversia sobre qué debe
hacerse primero, si la fijación de la fractura o la reparación arterial. Los autores prefieren la colocación de derivaciones intravasculares temporales
pacientes con fracturas abiertas, la herida debe cubrirse con iodopovidona (Betadine), gasa empapada y administración de antibióticos. Las opciones
UNIVERSIDAD
para la fijación de la fractura incluyen fijación externa o reducción abierta y fijación interna con placas o clavos ADVENTISTA
intramedulares. Las lesiones DE CHILE
vasculares, aisladas o en combinación con fracturas, requieren reparación de urgencia. Las lesiones comunes combinadas
Access Provided by: incluyen fracturas de
clavícula/primera costilla y lesiones de la arteria subclavia, hombro dislocado/fracturas del húmero proximal y lesiones de la arteria axilar, fracturas
supracondíleas/dislocaciones del codo y lesiones de la arteria braquial, fractura de fémur y lesiones de la arteria femoral superficial, y dislocación de
la rodilla y lesión del vaso poplíteo. La angiografía en la mesa en el quirófano facilita la intervención rápida y está justificada en pacientes con
evidencia de amenaza para la extremidad a la llegada. El acceso arterial para la angiografía de la extremidad inferior en la mesa se puede obtener por
vía percutánea en los vasos femorales con un catéter arterial estándar, a través de la exposición a los vasos femorales y la canulación directa, o con la
exposición de la arteria femoral superficial (SFA, superficial femoral artery) justo por encima de la rodilla medial. Existe controversia sobre qué debe
hacerse primero, si la fijación de la fractura o la reparación arterial. Los autores prefieren la colocación de derivaciones intravasculares temporales
primero para restablecer el flujo arterial y minimizar la isquemia durante el tratamiento de la fractura, con una reparación vascular definitiva. En raras
ocasiones, se puede considerar una amputación inmediata debido a la gravedad de las lesiones ortopédicas y neurovasculares. Esto es
particularmente cierto si la transección del nervio primario está presente, además de la fractura y la lesión arterial.142 La toma de decisiones colegiada
por parte del equipo de traumatismo, ortopedia y cirugía plástica reconstructiva es esencial.
La intervención quirúrgica para lesiones vasculares debe seguir los principios estándar de reparación (véase “Técnicas de reparación vascular”). Para
reparaciones de la arteria subclavia o axilar, se utilizan injertos de PTFE de 6 mm o RSVG, según la ubicación. Debido a que las lesiones asociadas del
plexo braquial son frecuentes, se exige un examen neurológico completo de la extremidad antes de la intervención quirúrgica. El abordaje quirúrgico
de una lesión de la arteria braquial es a través de una incisión longitudinal de la extremidad superior medial; se puede obtener un control proximal en
la arteria axilar, y una extensión en forma de S a través de la fosa antecubital proporciona acceso a la arteria braquial distal. El segmento del vaso
lesionado se extirpa y se realiza un injerto de RSVG de interposición de extremo a extremo. Rara vez se hace necesaria la fasciotomía de la extremidad
superior debido a la rica perfusión colateral a través de la profunda. Para las lesiones por SFA, normalmente se realiza la fijación externa del fémur,
seguida de RSVG de extremo a extremo del segmento SFA lesionado. Es obligatorio el control estricto del síndrome compartimental de la pantorrilla. El
acceso preferido al espacio poplíteo para una lesión aguda es el abordaje medial de una incisión con desprendimiento de los músculos
semitendinoso, semimembranoso y gracilis (fig. 7–72). Otra opción es un abordaje medial con dos incisiones que usan un RSVG más largo, pero esto
requiere la ligadura a intervalos de la arteria poplítea y las ramas geniculadas. En raras ocasiones, con heridas abiertas se puede utilizar un abordaje
posterior recto con una incisión en forma de S. Si el paciente tiene una lesión asociada en la vena poplítea, esta debe repararse primero con un injerto
de interposición de PTFE mientras se deriva la arteria. Para una lesión aislada de la arteria poplítea, el RSVG se realiza con una anastomosis de
extremo a extremo. El síndrome compartimental es frecuente, y se justifican presuntas fasciotomías de cuatro compartimentos en pacientes con
lesión arterial y venosa combinadas. Una vez que se repara el vaso y se documenta la restauración del flujo artificial, se debe realizar una angiografía
de terminación en el OR si no hay pulso distal palpable. La vasoparálisis con verapamilo, nitroglicerina y papaverina se puede usar para tratar la
vasoconstricción (cuadro 7–11).
Figura 7–72.
A . El acceso al espacio poplíteo se realiza mediante una única incisión medial (los músculos semitendinosos, semimembranosos y gracilis separados
se identifican mediante diferentes tipos de sutura). B . Alternativamente, se puede utilizar un abordaje medial con dos incisiones. La inserción de una
derivación PruittInahara (flecha) proporciona una restauración temporal del flujo sanguíneo, lo que previene la isquemia durante el tratamiento de la
fractura.
Cuadro 7–11
Pauta de tratamiento del vasoespasmo arterial
Paso 1: alteplasa intraarterial (activador del plasminógeno tisular) 5 mg/20 mL en bolo

Si el espasmo continúa, proceder al paso 2
CAPÍTULO
Paso 2:7: Traumatismos,
nitroglicerina Clay Cothren
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Paso 3: verapamilo interarterial 10 mg/10 mL en bolo. Si el espasmo continúa, proceder al paso 4

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Cuadro 7–11
Pauta de tratamiento del vasoespasmo arterial
Paso 1: alteplasa intraarterial (activador del plasminógeno tisular) 5 mg/20 mL en bolo

Si el espasmo continúa, proceder al paso 2
Paso 2: nitroglicerina intraarterial 200 μg/20 mL en bolo

Repetir la misma dosis una vez, de ser necesario. Si el espasmo continúa, pasar al paso 3
Paso 3: verapamilo interarterial 10 mg/10 mL en bolo. Si el espasmo continúa, proceder al paso 4
Paso 4: goteo de papaverina interarterial 60 mg/50 mL administrados durante 15 minutos
Los síndromes compartimentales, que pueden ocurrir en cualquier parte de las extremidades, implican un aumento agudo de la presión dentro de un
espacio cerrado, lo que altera el flujo sanguíneo a las estructuras internas. Las causas del síndrome compartimental incluyen hemorragia arterial en
un compartimento, ligadura venosa o trombosis, lesiones por aplastamiento y lesión por reperfusión. En pacientes conscientes, el dolor es el síntoma
prominente, y el movimiento activo o pasivo de los músculos en el compartimento afectado aumenta el dolor. También se pueden describir
parestesias. En la extremidad inferior, el entumecimiento entre el primer y el segundo dedos del pie es el sello distintivo del síndrome compartimental
es una manifestación sumamente sensible de afectación del compartimento anterior, con alteración del nervio peroneo profundo. Puede ocurrir
progresión a la parálisis, y la pérdida de pulsos es una señal tardía. En pacientes comatosos u obnubilación, el diagnóstico es más difícil de asegurar.
En pacientes con un historial compatible y una extremidad tensa, las presiones del compartimento deben medirse con un dispositivo Stryker manual.
La fasciotomía está indicada en pacientes con un gradiente <30 mm Hg (gradiente = presión diastólica − presión del compartimento), una presión
absoluta en el compartimento >30 mm Hg, periodos isquémicos >6 horas o lesiones combinadas arteriales y venosas. La extremidad inferior es la más
afectada, y la liberación del compartimento se realiza mediante una fasciotomía de cuatro incisiones y cuatro compartimentos (fig. 7–73). Es de
destacar que el músculo sóleo debe separarse de la tibia para descomprimir el compartimento flexor profundo.
Figura 7–73.
A . Los compartimentos anterior y lateral se abordan desde una incisión lateral, con identificación del rafe fascial entre los dos compartimentos. Se
debe tener cuidado de evitar el nervio peroneo superficial que corre a lo largo del rafe. B . Para descomprimir el compartimento flexor profundo, que
contiene el nervio tibial y dos de las tres arterias del pie, el músculo sóleo debe separarse de la tibia.

Figura 7–73.

A . Los compartimentos anterior y lateral se abordan desde una incisión lateral, con identificación del rafe fascial entre los dos compartimentos. Se
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debe tener cuidado de evitar el nervio peroneo superficial que corre a lo largo del rafe. B . Para descomprimir el compartimento flexor profundo, que
contiene el nervio tibial y dos de las tres arterias del pie, el músculo sóleo debe separarse de la tibia.
TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS QUIRÚRGICOS

Reanimación después de la lesión
El tratamiento en la ICU del paciente traumatizado, ya sea con la hospitalización directa desde el servicio de urgencias o después de una intervención
quirúrgica de urgencia, se considera en fases distintas porque existen objetivos y prioridades diferentes. El periodo de reanimación aguda, que suele
durar entre las primeras 12 y 24 horas después de la lesión, combina varios principios clave: optimizar la perfusión tisular, garantizar la normalidad y
restablecer el estado de coagulación.143 Hay múltiples algoritmos de tratamiento destinados a lograr estos objetivos, la mayoría de los cuales
involucran reanimación dirigida por objetivos con una carga de volumen inicial para lograr una precarga adecuada, seguidos de un uso juicioso de
agentes inotrópicos o vasopresores.144 Aunque el nivel óptimo de hemoglobina sigue siendo objeto de debate, durante la reanimación de choque un
nivel de hemoglobina >10 g/dL es generalmente aceptado para optimizar la hemostasia y asegurar un suministro adecuado de oxígeno. Después de
las primeras 24 horas de reanimación, un activador de transfusión más juicioso de un nivel de hemoglobina <7 g/dL en el paciente euvolémico limita
los efectos inflamatorios adversos de los RBC almacenados. Las tendencias recientes se han centrado en limitar la carga de cristaloides. De hecho,
optimizar la administración de cristaloides es un aspecto desafiante de la atención temprana (es decir, el equilibrio del rendimiento cardiaco contra la
generación de un síndrome compartimental abdominal y un edema tisular generalizado). Aunque la administración temprana de coloides es atractiva,
la evidencia hasta la fecha no apoya este concepto.
El monitoreo invasivo con catéteres de la arteria pulmonar ha sido suplantado con catéteres especializados que miden el análisis del contorno del
pulso artificial; en pacientes con ventilación mecánica, se puede medir el volumen sistólico (SV, stroke volume) y el gasto cardiaco continuo. El estado
del volumen de un paciente puede determinarse midiendo el SV después de la administración de un bolo de 10 cc/kg o después de una elevación
pasiva de la pierna, lo que aumenta la precarga de 250 a 500 mL. Un cambio en la SV ≥10% sugiere la capacidad de respuesta de la precarga, y se debe
administrar un2022415
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otra área controvertida.
La reanimación temprana óptima es obligatoria y determina cuándo el paciente puede a) someterse a las imágenes adicionales necesarias, y b) ser
UNIVERSIDAD
El monitoreo invasivo con catéteres de la arteria pulmonar ha sido suplantado con catéteres especializados que ADVENTISTA
miden el análisis DEdel
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pulso artificial; en pacientes con ventilación mecánica, se puede medir el volumen sistólico (SV, stroke volume ) y el gasto cardiaco continuo. El estado
del volumen de un paciente puede determinarse midiendo el SV después de la administración de un bolo de 10 cc/kg o después de una elevación
pasiva de la pierna, lo que aumenta la precarga de 250 a 500 mL. Un cambio en la SV ≥10% sugiere la capacidad de respuesta de la precarga, y se debe
administrar un líquido de reanimación adicional. Aunque la noradrenalina es el agente de elección para los pacientes con baja resistencia vascular
sistémica que no pueden mantener una presión arterial media >60 mm Hg, los pacientes pueden tener un elemento de disfunción miocárdica que
requiere soporte inotrópico. El papel de la insuficiencia suprarrenal relativa es otra área controvertida.
La reanimación temprana óptima es obligatoria y determina cuándo el paciente puede a) someterse a las imágenes adicionales necesarias, y b) ser
devuelto al OR después de la cirugía de control de daño inicial para la reparación definitiva de las lesiones. Los objetivos específicos de la reanimación
antes del transporte “semielectivo” repetido incluyen una temperatura central >35 °C (95 °F), déficit basal <6 mM/L e índices de coagulación normales.
Aunque la corrección de la acidosis metabólica es deseable, la rapidez con la que se debe lograr requiere una cuidadosa consideración. Las secuelas
adversas de la reanimación cristaloide excesiva incluyen aumento de la presión intracraneal, empeoramiento del edema pulmonar y edema
intraabdominal visceral y retroperitoneal que dan como resultado un síndrome del compartimento abdominal secundario. Por tanto, la meta debe ser
la tendencia general de la reanudación en lugar de una reducción rápida del déficit basal. El objetivo es normalizar el lactato en 24 horas.145
En general, las heridas por traumatismos deben examinarse diariamente para determinar la progresión de la cicatrización y los signos de infección.
Las heridas complejas en los tejidos blandos del abdomen, como las lesiones por desintegración después de un traumatismo cerrado (denominadas
lesiones de MorelLavallee),146 heridas por escopeta y otras lesiones por explosión destructiva, son particularmente difíciles de tratar. Después del
desbridamiento inicial del tejido desvitalizado, el cuidado de la herida incluye cambios de apósito de húmedo a seco dos veces al día o la aplicación de
un dispositivo VAC. Puede ser necesario un desbridamiento quirúrgico repetido, y se recomienda la participación temprana del servicio de cirugía
reconstructiva para la posible cobertura del colgajo. Las heridas de laparotomía de la línea media se inspeccionan 48 horas después de la operación,
retirando el apósito quirúrgico estéril. Si se requiere una ileostomía o colostomía, se debe inspeccionar diariamente para asegurarse de que sea
viable. Si el paciente presenta una fiebre de alto grado, la herida debe inspeccionarse antes para excluir una infección necrotizante temprana. Si se
identifica una infección de la herida, como lo demuestra el eritema, el dolor a lo largo de la herida o el drenaje purulento, la herida debe abrirse
ampliamente al retirar las grapas de la piel. Después de asegurarse de que la fascia de la línea media esté intacta con la palpación digital, la herida se
trata inicialmente con cambios de apósito de húmedo a seco. Las complicaciones intraabdominales más frecuentes son la falla anastomótica y el
absceso. La elección entre terapia percutánea y quirúrgica se basa en la ubicación, el tiempo y extensión de la colección.
Síndrome del compartimento abdominal
El síndrome del compartimento abdominal se clasifica como hipertensión intraabdominal patológica debida a lesión (primaria) o reperfusión
esplácnica después de una reanimación masiva (secundaria). El síndrome del compartimento abdominal secundario puede deberse a cualquier
afección que requiera una reanimación cristaloide extensa, que incluye traumatismo de las extremidades, traumatismo torácico o incluso sepsis
posoperatoria. Las fuentes de aumento de la presión intraabdominal incluyen edema intestinal, ascitis, sangrado y bolsas. El diagnóstico de
hipertensión intraabdominal no se puede realizar de forma fiable mediante examen físico; por tanto, se obtiene midiendo la presión intraperitoneal.
La técnica más común es medir la presión de la vejiga del paciente. Se inyectan 50 mL de solución salina en la vejiga a través del puerto de aspiración
del catéter de Foley con el tubo de drenaje sujeto, y se coloca una llave de paso de tres vías y un manómetro de agua al nivel de la sínfisis púbica. La
presión de la vejiga se mide con el manómetro en centímetros de agua (cuadro 7–12) y se correlaciona con las secuelas fisiológicas. Las condiciones en
las que la presión de la vejiga no es confiable incluyen la rotura de la vejiga, la compresión externa del empaquetamiento pélvico, la vejiga neurógena y
la enfermedad adhesiva.
Cuadro 7–12
Sistema de clasificación del síndrome del compartimento abdominal
PRESIÓN DE LA VEJIGA
GRADO mm Hg cm H2 O
I 10–15 13–20
II 16–25 21–35
III 26–35 36–47

IV >35 >48
El aumento de la presión abdominal afecta a múltiples sistemas de órganos (fig. 7–74). El síndrome del compartimento abdominal, como se señaló
del catéter de Foley con el tubo de drenaje sujeto, y se coloca una llave de paso de tres vías y un manómetro de agua al nivel de la sínfisis púbica. La
presión de la vejiga se mide con el manómetro en centímetros de agua (cuadro 7–12) y se correlaciona con las secuelas fisiológicas. Las condiciones en
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las que la presión de la vejiga no es confiable incluyen la rotura de la vejiga, la compresión externa del empaquetamiento pélvico, la vejiga neurógena y
la enfermedad adhesiva.
Cuadro 7–12
Sistema de clasificación del síndrome del compartimento abdominal
PRESIÓN DE LA VEJIGA
GRADO mm Hg cm H2 O
I 10–15 13–20
II 16–25 21–35
III 26–35 36–47
IV >35 >48
El aumento de la presión abdominal afecta a múltiples sistemas de órganos (fig. 7–74). El síndrome del compartimento abdominal, como se señaló
anteriormente, se define como una hipertensión intraabdominal suficiente para producir un deterioro fisiológico y se manifiesta a través de secuelas
de órganos terminales como disminución de la producción de orina, aumento de las presiones inspiratorias pulmonares, disminución de la precarga
cardiaca y disminución del rendimiento cardiaco. Debido a que cualquiera de estos síntomas clínicos del síndrome del compartimento
abdominal puede atribuirse a la lesión primaria, debe mantenerse una mayor conciencia de este síndrome. La falla orgánica puede ocurrir en una
amplia gama de presiones vesicales registradas. En general, ninguna presión específica en la vejiga provoca una intervención terapéutica, excepto
cuando la presión es >35 mm Hg. Más bien, la descompresión de urgencia se lleva a cabo cuando la hipertensión intraabdominal alcanza un nivel en el
que se produce la disfunción del órgano terminal. La mortalidad se ve directamente afectada por el momento de descompresión, con una mortalidad
de 70% en pacientes con retraso en la descompresión, y una mortalidad casi uniforme en aquellos que no están sometidos a descompresión. La
descompresión generalmente se realiza de forma quirúrgica, ya sea en la ICU si el paciente es hemodinámicamente inestable o en el OR. La
laparotomía en la cabecera de la ICU se realiza fácilmente, evita el transporte de pacientes hemodinámicamente comprometidos y requiere un equipo
mínimo (p. ej., bisturí, dispositivo de succión, cauterización y vendajes para el cierre abdominal temporal). En pacientes con líquido intraabdominal
significativo como el componente principal del síndrome del compartimento abdominal, en lugar de edema intestinal o retroperitoneal, la
descompresión se puede lograr de manera efectiva a través de un drenaje percutáneo. Estos pacientes se identifican mediante ultrasonido de
cabecera y se evita la morbilidad de la laparotomía. Cuando se requiere descompresión quirúrgica con la salida de los contenidos abdominales, se
obtiene una cobertura temporal utilizando un paño subfascial fenestrado de 45 × 60 cm, estéril y aplicación de Ioban (véase fig. 7–49).
Figura 7–74.
El síndrome del compartimento abdominal se define por las secuelas de la hipertensión intraabdominal de los órganos terminales. CO (cardiac
output) = gasto cardiaco; CVP = presión venosa central; ICP = presión intracraneal; PA (pulmonary artery) = arteria pulmonar; SV = volumen de golpe;
SVR (systemic vascular resistance) = resistencia vascular sistémica; UOP (urine output) = salida de orina; VEDV (ventricular end diastolic volume) =
volumen diastólico ventricular final.

El síndrome del compartimento abdominal se define por las secuelas de la hipertensión intraabdominal de los órganos terminales. CO (cardiac
output) = gasto cardiaco; CVP = presión venosa central; ICP = presión intracraneal; PA (pulmonary artery) = arteria pulmonar; SV = volumen de golpe;
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SVR (systemic vascular resistance) = resistencia vascular sistémica; UOP (urine output) = salida de orina; VEDV (ventricular end diastolic volume) =
volumen diastólico ventricular final.
El desempeño de la cirugía de control de daños y el reconocimiento del síndrome del compartimento abdominal han mejorado dramáticamente la
supervivencia del paciente, pero a costa de un abdomen abierto. Varios puntos del tratamiento merecen atención. A pesar de tener un abdomen muy
abierto, los pacientes pueden desarrollar un síndrome compartimental abdominal recurrente, lo que aumenta su morbilidad y mortalidad; por tanto,
la presión de la vejiga debe monitorearse cada 4 horas, y los aumentos significativos en las presiones alertan al médico sobre la posible necesidad de
repetir la descompresión quirúrgica. Los pacientes con abdomen abierto pierden entre 500 y 2 500 mL por día de efluente abdominal. La
compensación de volumen adecuada para este líquido rico en albúmina sigue siendo controvertida, tanto en lo que respecta a la cantidad
administrada (reemplazo basado en índices clínicos frente al reemplazo de rutina de 0.5 mL por cada mililitro perdido) como al tipo de reemplazo
(cristaloide vs. coloide).
Después de la reanimación y el tratamiento de las lesiones específicas, el objetivo del equipo de cirugía es cerrar el abdomen lo más rápido posible. Se
han introducido múltiples técnicas para obtener el cierre fascial del abdomen abierto para minimizar la morbilidad y el costo de la atención.
Históricamente, para los pacientes que no podían cerrarse en la operación de repetición, se usaba la aproximación de la fascia con malla (protésica o
biológica), con una reoperación planificada. Otra opción era el injerto de piel de espesor parcial aplicado directamente al intestino expuesto para su
cobertura; la extirpación de los injertos de piel se planificaba de 9 a 12 meses después de la cirugía inicial, con la reparación definitiva de la hernia por
separación de componentes. Sin embargo, la reconstrucción tardía de la pared abdominal era un recurso invasivo, con una considerable morbilidad
del paciente. La llegada de la tecnología VAC ha revolucionado el cierre fascial. Los autores actualmente utilizan una técnica de cierre secuencial con el
dispositivo VAC de herida que se basa en la tensión fascial constante y regreso al OR cada 48 horas hasta que se completa el cierre (fig. 7–75).147 La tasa
de éxito de los autores con este enfoque supera 95%. Esto es importante porque entre los pacientes que no logran el cierre fascial, 20% sufre
complicaciones del tracto GI que prolongan su curso hospitalario. Estos incluyen abscesos intraabdominales, fístulas entéricas y perforaciones
intestinales (fig. 7–76). El tratamiento requiere el drenaje quirúrgico o percutáneo frecuente de los abscesos, el control de las fístulas y el apoyo
nutricional prolongado.
Figura 7–75.
Técnica de cierre secuencial de los autores para el abdomen abierto. A . Múltiples esponjas blancas (flecha compacta), grapadas juntas, se colocan en
la parte superior del intestino debajo de la fascia. Las suturas de polidioxanona Núm. 1 interrumpidas se colocan separadas aproximadamente 5 cm
(flecha discontinua), lo cual coloca la fascia bajo una tensión moderada sobre la esponja blanca. B . Después de colocar el apósito de plástico
transparente pegajoso con cierre asistido por vacío (VAC) sobre las esponjas blancas y 5 cm adyacentes de piel, la parte central se retira cortando a lo
largo de los bordes de la herida. C y D . Las esponjas VAC negras se colocan sobre las esponjas blancas y la piel protegida con plástico con un vendaje
oclusivo estándar y succión. E. Al regresar al quirófano (OR) 48 horas después, las suturas fasciales se colocan desde las direcciones superior e
inferior hasta que la tensión impida el cierre adicional; la piel se cierra sobre el cierre fascial con grapas cutáneas. F . Se vuelven a aplicar esponjas
blancas (menor número) y se colocan suturas de retención fascial, con retorno planificado al OR en 48 horas.

largo de los bordes de la herida. C y D . Las esponjas VAC negras se colocan sobre las esponjas blancas y la piel protegida con plástico con un vendaje
oclusivo estándar y succión. E. Al regresar al quirófano (OR) 48 horas después, las suturas fasciales se colocan desde las direcciones superior e
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inferior hasta que la tensión impida el cierre adicional; la piel se cierra sobre el cierre fascial con grapas cutáneas. F . Se vuelven a aplicar esponjas
blancas (menor número) y se colocan suturas de retención fascial, con retorno planificado al OR en 48 horas.
Figura 7–76.
Las complicaciones después del cierre de injerto de piel de grosor dividido del abdomen incluyen fístulas enterocutáneas (intubadas aquí con un
catéter de caucho rojo) A (flecha), rotura del injerto con exposición de la mucosa intestinal B, fístulas enteroatmosféricas con hernias ventrales
grandes y pérdida de dominio abdominal C.

Figura 7–76.

Las complicaciones después del cierre de injerto de piel de grosor dividido del abdomen incluyen fístulas enterocutáneas (intubadas aquí con un
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catéter de caucho rojo) A (flecha), rotura del injerto con exposición de la mucosa intestinal B, fístulas enteroatmosféricas con hernias ventrales
grandes y pérdida de dominio abdominal C.
POBLACIONES ESPECIALES
Pacientes embarazadas
Durante el embarazo, 7% de las mujeres se lesiona. Las colisiones y caídas de vehículos motorizados son las principales causas de lesiones, que
representan 70% de los casos. La muerte fetal con posterioridad a un traumatismo ocurre con mayor frecuencia después de choques automovilísticos,
pero sólo 11% de las muertes fetales se debe a la muerte de la madre; por tanto, la reanimación y el tratamiento tempranos del trauma se dirigen no
sólo a la madre sino también al feto. La violencia doméstica también es frecuente, afecta entre 10 y 30% de las mujeres embarazadas, y da como
resultado una mortalidad fetal de 5%.
El embarazo trae como resultado cambios fisiológicos que pueden afectar la evaluación posterior a la lesión (cuadro 7–13). La frecuencia cardiaca
aumenta de 10 a 15 latidos por minuto durante el primer trimestre y permanece elevada hasta el parto. La presión arterial disminuye durante los dos
primeros trimestres debido a una disminución en la resistencia vascular sistémica y vuelve a aumentar ligeramente durante el tercer trimestre (valores
medios: primero = 105/60, segundo = 102/55, tercero = 108/67). El volumen intravascular aumenta hasta 8 L, lo que resulta en una anemia relativa,
pero también en una hipervolemia relativa. En consecuencia, una mujer embarazada puede perder 35% de su volumen de sangre antes de mostrar
signos de choque. Las pacientes embarazadas tienen un aumento en el volumen tidal y ventilación por minuto, pero una capacidad residual funcional
disminuida; esto resulta en una disminución de PCO2 y alcalosis respiratoria. Además, las pacientes embarazadas pueden desaturarse más rápido,
particularmente en la posición supina y durante la intubación. El oxígeno suplementario siempre está justificado en el paciente traumatizado, pero es
particularmente crítico en la paciente embarazada lesionada porque la curva de disociación del oxígeno se desplaza hacia la izquierda para el feto en
comparación con la madre (es decir, los pequeños cambios en la oxigenación materna producen cambios más grandes en el feto), porque el feto está
operando en la porción escarpada de la curva de disociación). Los cambios anatómicos contribuyen a estas alteraciones funcionales pulmonares y
son relevantes en términos de procedimientos. Con el útero grávido agrandado, el DPL se debe realizar en un sitio supraumbilical con el catéter
dirigido hacia arriba. Además, la presión hacia arriba sobre el diafragma exige precaución al colocar un tubo de toracostomía; el posicionamiento
estándar puede resultar en una localización intraabdominal o perforación del diafragma.
Cuadro 7–13
Efectos fisiológicos Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore
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Cardiovascular
comparación con la madre (es decir, los pequeños cambios en la oxigenación materna producen cambios más grandes en el feto), porque el feto está
operando en la porción escarpada de la curva de disociación). Los cambios anatómicos contribuyen a estas alteraciones
UNIVERSIDAD funcionales pulmonares
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son relevantes en términos de procedimientos. Con el útero grávido agrandado, el DPL se debe realizar en unAccess
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con el catéter
dirigido hacia arriba. Además, la presión hacia arriba sobre el diafragma exige precaución al colocar un tubo de toracostomía; el posicionamiento
estándar puede resultar en una localización intraabdominal o perforación del diafragma.
Cuadro 7–13
Efectos fisiológicos del embarazo
Cardiovascular
Aumento de la frecuencia cardiaca de 10 a 15 bpm.
a. Disminución de la resistencia vascular sistémica que resulta en:
b. Aumento del volumen intravascular
Disminución de la presión arterial durante los dos primeros trimestres
Pulmonar
Diafragma elevado
Aumento del volumen tidal
Aumento de la ventilación por minuto
Disminución de la capacidad residual funcional
Hematopoyético
Anemia relativa
Leucocitosis
Hipercoagulabilidad
a. Aumento de los niveles de los factores VII, VIII, IX, X, XII
b. Disminución de la actividad fibrinolítica
Otros
Disminución de la competencia del esfínter esofágico inferior
Aumento de los niveles de enzimas en las pruebas de función hepática
Alteración de las contracciones de la vesícula biliar
Disminución del nivel de albúmina plasmática
Disminución de los niveles de nitrógeno ureico y creatinina en sangre
Hidronefrosis e hidrouréter
Otros cambios fisiológicos durante el embarazo afectan los sistemas GI, renal y hematológico. El esfínter esofágico inferior tiene una competencia
disminuida, lo que aumenta el riesgo de aspiración. Los valores de la prueba de función hepática aumentan, con el nivel de fosfatasa alcalina casi
duplicándose. Los niveles altos de progesterona perjudican las contracciones de la vesícula biliar, lo que resulta en una estasis biliar y en un aumento
de la incidencia de formación de cálculos biliares; Esto puede no afectar la evaluación de la bahía de trauma, pero se vuelve importante en una estadía
prolongada en la ICU. El nivel de albúmina plasmática disminuye de un nivel normal de alrededor de 4.3 g/dL a un promedio de 3.0 g/dL. El flujo
sanguíneo renal aumenta en 30% durante el embarazo, lo que provoca una disminución en los niveles séricos de nitrógeno ureico y creatinina en
sangre. El útero también puede comprimir los uréteres y la vejiga, causando hidronefrosis e hidrouréter. Por último, como se señaló anteriormente,
existe una anemia relativa durante el embarazo, pero un nivel de hemoglobina <11 g/dL se considera anormal. Los cambios hematológicos adicionales
incluyen leucocitosis moderada (hasta 20 000 mm3) y un estado hipercoagulable relativo debido al aumento de los niveles de los factores VII, VIII, IX, X y
XII y una disminución de la actividad fibrinolítica.
Durante la evaluación en el ED, se inician los estudios primarios y secundarios, teniendo en cuenta que la madre siempre recibe prioridad mientras las
condiciones aún son óptimas para el feto.148 Este tratamiento incluye la provisión de oxígeno suplementario (para prevenir la hipoxia materna y fetal),
reanimación con líquidos (la hipervolemia del embarazo puede enmascarar signos de choque) y la colocación de la paciente en la posición de
decúbito lateral izquierdo (o inclinación del tablero hacia la izquierda) para evitar la compresión caval. La evaluación de la frecuencia cardiaca fetal es
la información más valiosa sobre la viabilidad fetal. El monitoreo fetal debe evaluarse inicialmente con ultrasonido FAST al lado de la cama para
documentar la frecuencia cardiaca del feto; el seguimiento posterior debe realizarse con un dispositivo cardiotocográfico que mida tanto las
contracciones como los tonos cardiacos fetales (FHT, fetal heart tones). Debido a que el cambio en la frecuencia cardiaca es la respuesta primaria del
feto a la hipoxia o la hipertensión, cualquier cosa por encima de un FHT de 160 es una preocupación, mientras que la bradicardia (FHT <120) se
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considera sufrimiento 6:4Las
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indicaciones para la cesárea de urgencia incluyen: a) choque materno grave o muerte inminente (si el feto nace en 5
minutos, la supervivencia se estima en 70%), b) lesión uterina o sufrimiento fetal significativo (supervivencia anticipada tasas de 70% si hay FHT y la
edad gestacional fetal es >28 semanas).149
reanimación con líquidos (la hipervolemia del embarazo puede enmascarar signos de choque) y la colocación de la paciente en la posición de
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decúbito lateral izquierdo (o inclinación del tablero hacia la izquierda) para evitar la compresión caval. La evaluación ADVENTISTA
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es
la información más valiosa sobre la viabilidad fetal. El monitoreo fetal debe evaluarse inicialmente con ultrasonido FASTby:
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documentar la frecuencia cardiaca del feto; el seguimiento posterior debe realizarse con un dispositivo cardiotocográfico que mida tanto las
contracciones como los tonos cardiacos fetales (FHT, fetal heart tones). Debido a que el cambio en la frecuencia cardiaca es la respuesta primaria del
feto a la hipoxia o la hipertensión, cualquier cosa por encima de un FHT de 160 es una preocupación, mientras que la bradicardia (FHT <120) se
considera sufrimiento fetal. Las indicaciones para la cesárea de urgencia incluyen: a) choque materno grave o muerte inminente (si el feto nace en 5
minutos, la supervivencia se estima en 70%), b) lesión uterina o sufrimiento fetal significativo (supervivencia anticipada tasas de 70% si hay FHT y la
edad gestacional fetal es >28 semanas).149
De ser posible, un miembro del equipo de obstetricia debe estar presente durante la evaluación inicial. El sangrado vaginal puede indicar una
dilatación del cuello uterino y un parto precoz, una placenta abrupta o una placenta previa. La ruptura del saco amniótico puede provocar un prolapso
del cordón umbilical con compromiso fetal. Las contracciones fuertes se asocian con el trabajo de parto verdadero y deben incitar la consideración del
parto y la reanimación del neonato. La historia clínica prenatal enfocada debe provocar un historial de hipertensión inducida por el embarazo,
diabetes gestacional, cardiopatía congénita, parto prematuro o anomalías placentarias. Es importante preguntarle a la paciente cuándo se movió el
bebé por primera vez y si está experimentando actualmente el movimiento del feto. Determinar la edad fetal es clave para las consideraciones de
viabilidad. La edad gestacional puede estimarse tomando en cuenta la altura del fondo, con el fondo aproximándose al ombligo a las 20 semanas y el
margen costal a las 40 semanas. La discrepancia en las fechas y el tamaño puede deberse a la rotura o hemorragia uterina.
La evaluación inicial del traumatismo abdominopélvico en pacientes embarazadas debe realizarse de la manera estándar. La ecografía (FAST) del
abdomen debe evaluar las cuatro ventanas (pericárdico, cuadrante superior derecho e izquierdo y vejiga) y, además, evaluar FHT, movimiento fetal y
suficiencia de líquido amniótico. El DPL se puede realizar en mujeres embarazadas a través de una técnica abierta supraumbilical. La radiografía de
trauma de pacientes embarazadas presenta un enigma. El daño por radiación tiene tres fases distintas de daño y efecto: preimplantación, durante el
periodo de organogénesis de 3 a 16 semanas, y después de 16 semanas. En general, se acepta que las dosis “seguras” de radiación de la radiografía
son <5 rad.150 Una radiografía de tórax produce una dosis de 0.07 mrad; CT del tórax, <1 rad, y CT de abdomen, 3.5 rad. Es importante, por tanto,
limitar los radiogramas a aquellos que son esenciales y proteger la pelvis con un delantal de plomo cuando sea posible. Sin embargo, si se justifica
clínicamente, se debe obtener una radiografía.
La gran mayoría de las lesiones se trata de manera similar, ya sea que la paciente esté embarazada o no. El seguimiento de los protocolos estándar
para el tratamiento no quirúrgico del traumatismo contuso evita los riesgos asociados con la anestesia general. Una fractura pélvica importante en la
paciente embarazada que presenta traumatismo es un desafío particular. Debido a que las venas uterinas y retroperitoneales se dilatan hasta 60 veces
su tamaño original, la hemorragia de estos vasos puede ser torrencial. La pérdida fetal puede estar relacionada tanto con el choque materno como
con la lesión directa en el útero o la cabeza del feto. Las lesiones penetrantes en esta población de pacientes también conllevan un alto riesgo. El útero
grávido es un objetivo grande, y cualquier lesión penetrante en el abdomen puede resultar en una lesión fetal dependiendo de la trayectoria y el
tamaño del útero. Las heridas de bala en el abdomen se asocian con 70% de lesiones en el útero y 35% de mortalidad del feto. Si la bala atraviesa el
útero y el feto es viable, se debe realizar una cesárea. Por otro lado, las puñaladas no suelen penetrar en la pared gruesa del útero.
Cualquier paciente con un embarazo viable debe ser monitoreada después de un traumatismo, con la duración del monitoreo determinada por el
mecanismo de lesión y la fisiología del paciente. Pacientes sintomáticas, definidas por la presencia de irritabilidad o contracciones uterinas,
sensibilidad abdominal, sangrado vaginal o inestabilidad de la presión arterial, deben controlarse en el hospital durante al menos 24 horas. Además,
las pacientes con alto riesgo de pérdida fetal (aquellas que experimentan expulsión de vehículos o están involucradas en colisiones de motocicletas o
peatones y aquellas con taquicardia materna, puntuación de gravedad de la lesión >9, periodo gestacional >35 semanas o historial de asalto previo)
también justifican monitoreo cuidadoso.151 Las pacientes sin estos factores de riesgo que son asintomáticas pueden ser monitoreadas durante 6
horas en el ED y enviadas a casa si no se presentan problemas. Se les debe aconsejar con respecto a las señales de advertencia que obligan a regresar
rápidamente al ED.
Pacientes geriátricos
Los pacientes ancianos con trauma (>65 años de edad) son hospitalizados dos veces más que los de cualquier otro grupo de edad, y esta población
representa una cuarta parte de todas las hospitalizaciones por trauma. Aunque la fisiología del envejecimiento separa a los pacientes mayores con
traumatismo de la generación más joven (cuadro 7–14), el tratamiento debe permanecer individualizado (algunos octogenarios lucen y actúan
fisiológicamente como si tuvieran 50 años, mientras que otros parecen estar más cerca de los 100 años). Ninguna edad cronológica está asociada con
una mayor morbilidad o mortalidad, pero las comorbilidades de un paciente sí afectan el curso y el resultado posterior a la lesión del individuo. Por
ejemplo, el reconocimiento de que un paciente está tomando bloqueadores beta afecta la evaluación del médico en el ED respecto a los signos vitales
e impacta el curso del tratamiento en la ICU. El monitoreo precoz de los valores de gases en la sangre arterial identifica el choque oculto. Un déficit de
base >6 mM/L se asocia con un riesgo de mortalidad dos veces mayor en pacientes mayores de 55 años que en pacientes más jóvenes (67 frente a
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30%).152 2022415 6:4 P Your IP is 186.123.112.82
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Cuadro 7–14 Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Efectos fisiológicos del envejecimiento
traumatismo de la generación más joven (cuadro 7–14), el tratamiento debe permanecer individualizado (algunos octogenarios lucen y actúan
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fisiológicamente como si tuvieran 50 años, mientras que otros parecen estar más cerca de los 100 años). Ninguna ADVENTISTA
edad cronológica DE CHILE
está asociada con
una mayor morbilidad o mortalidad, pero las comorbilidades de un paciente sí afectan el curso y el resultadoAccess
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la lesión del individuo. Por
ejemplo, el reconocimiento de que un paciente está tomando bloqueadores beta afecta la evaluación del médico en el ED respecto a los signos vitales
e impacta el curso del tratamiento en la ICU. El monitoreo precoz de los valores de gases en la sangre arterial identifica el choque oculto. Un déficit de
base >6 mM/L se asocia con un riesgo de mortalidad dos veces mayor en pacientes mayores de 55 años que en pacientes más jóvenes (67 frente a
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Cuadro 7–14
Efectos fisiológicos del envejecimiento
Cardiovascular
Enfermedad aterosclerótica que limita la respuesta cardiaca al estrés
Rigidez progresiva y pérdida de elasticidad del miocardio
Disminución del volumen sistólico, contracción sistólica y relajación diastólica
Disminución del gasto cardiaco del 0.5% anual
Engrosamiento y calcificación de las válvulas cardiacas, lo que resulta en incompetencia valvular
Pulmonar
Pérdida de cumplimiento
Pérdida progresiva de tamaño alveolar y área de superficie
Trampa de aire y atelectasia
Intracraneal
Pérdida de volumen cerebral, que resulta en:
a. Aumento del riesgo de desgarro de venas puente con lesiones más pequeñas
b. Acumulación de una cantidad significativa de sangre antes de que se presenten los síntomas
c. Pérdida muscular
Senescencia de los sentidos
Otros
Disminución de la eliminación de creatinina en 80–90%
La osteoporosis, que provoca una mayor susceptibilidad a las fracturas
Aunque la literatura publicada sobre la lesión cerebral traumática geriátrica es relativamente escasa y no está controlada en relación con el
tratamiento, se observan algunos puntos interesantes. Primero, como se anticipó, los resultados son peores en este grupo de edad que en sus
contrapartes más jóvenes. Según los datos del Banco de datos del Coma Traumático, la mortalidad en pacientes con traumatismo craneal grave se
duplica con creces después de los 55 años. Además, 25% de los pacientes con una puntuación GCS normal de 15 presentaba hemorragia intracraneal,
con 50% de mortalidad asociada.140 Así como no hay una edad absoluta que prediga el resultado, el puntaje GCS al momento de la hospitalización no
es un buen indicador del resultado individual. Por tanto, la mayoría de los centros de traumatología abogan por un enfoque agresivo inicial con
reevaluación a las 72 horas para determinar la atención subsiguiente.
Una de las secuelas más frecuentes del traumatismo torácico cerrado son las fracturas de costillas. En la población envejecida, tal vez debido a la
osteoporosis, se requiere menos fuerza para causar una fractura. De hecho, en un estudio, 50% de los pacientes mayores de 65 años sufrió fracturas
de costillas por una caída <6 pies, en comparación con sólo 1% de los pacientes menores de 65 años. La contusión pulmonar concurrente se observa
hasta en 35% de los pacientes, y la neumonía complica las lesiones en 10 a 30% de los pacientes con fracturas de costillas, lo que, sin sorpresas,
resulta en estadías prolongadas en la ICU.153,154 Además, la mortalidad aumenta linealmente con el número de fracturas de costillas. Los pacientes
que sufren más de seis fracturas de costillas tienen tasas de morbilidad pulmonar >50% y tasas de mortalidad general >20%.
La edad cronológica no es el mejor elemento de predicción de resultados, pero la presencia de afecciones preexistentes, que afectan la edad
fisiológica de un paciente, se asocia con un aumento de las tasas de mortalidad. La puntuación de gravedad de la lesión es probablemente el mejor
elemento de predicción general del resultado del paciente en los ancianos; sin embargo, para cualquier individuo dado, su sensibilidad puede no ser
precisa, y se produce un retraso en la obtención de información suficiente para calcular la puntuación final. Además de las condiciones preexistentes y
la gravedad de la lesión, la aparición de complicaciones aumenta el riesgo de mortalidad.

Pacientes pediátricos
Veinte millones de niños, o casi uno de cada cuatro niños, se lesionan cada año, con un costo asociado del tratamiento del niño lesionado de $16 mil
millones anuales. La lesión es la principal causa de muerte entre los niños mayores de 1 año, con 15 000 a 25 000 muertes pediátricas anualmente. La
La edad cronológica no es el mejor elemento de predicción de resultados, pero la presencia de afecciones preexistentes, que afectan la edad
fisiológica de un paciente, se asocia con un aumento de las tasas de mortalidad. La puntuación de gravedad UNIVERSIDAD ADVENTISTAelDE
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mejor
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Access Provided su sensibilidad puede no ser
precisa, y se produce un retraso en la obtención de información suficiente para calcular la puntuación final. Además de las condiciones preexistentes y
la gravedad de la lesión, la aparición de complicaciones aumenta el riesgo de mortalidad.
Pacientes pediátricos
Veinte millones de niños, o casi uno de cada cuatro niños, se lesionan cada año, con un costo asociado del tratamiento del niño lesionado de $16 mil
millones anuales. La lesión es la principal causa de muerte entre los niños mayores de 1 año, con 15 000 a 25 000 muertes pediátricas anualmente. La
discapacidad después de una lesión traumática es más devastadora, con tasas de tres a 10 veces superiores a la tasa de mortalidad. El traumatismo
pediátrico involucra diferentes mecanismos, diferentes constelaciones de lesiones y el potencial de problemas a largo plazo relacionados con el
crecimiento y el desarrollo. Al igual que con el traumatismo en adultos, más de 85% del traumatismo pediátrico tiene un mecanismo contundente, y
los niños se hieren dos veces más que las niñas.155 Las caídas son la causa más común de las lesiones en bebés y niños pequeños. En los niños, los
accidentes de bicicleta son la causa más común de lesiones graves, mientras que las lesiones relacionadas con vehículos de motor predominan en la
adolescencia. Aunque las lesiones no intencionales son, con mucho, el tipo más común de lesiones en la infancia, el número de lesiones intencionales,
como las lesiones relacionadas con las armas de fuego y el abuso infantil, está aumentando.
Los preparativos del ED para el paciente pediátrico con traumatismo incluyen el ensamblaje del equipo apropiado para la edad (p. ej., equipo de
intubación; catéteres intravenosos, incluidas agujas intraóseas y líneas de un solo lumen 4F), disposición de la Broselow Pediatric Emergency Tape
[cinta Broselow de urgencia pediátrica] (que permite una aproximación efectiva del peso de los pacientes, dosis de medicación, tamaño del tubo
endotraqueal y tamaño del tubo torácico), y encender las lámparas de calor. A la llegada del paciente pediátrico, se aplican los principios básicos del
ABC, con algunas advertencias. En los niños, la vía respiratoria es más pequeña y tiene una posición más cefálica en comparación con la de los adultos,
y en los niños menores de 10 años, la laringe tiene forma de embudo en lugar de cilíndrica como en los adultos. Además, la lengua del niño es mucho
más grande en relación con la orofaringe. Por tanto, una pequeña cantidad de edema u obstrucción puede reducir significativamente el diámetro de la
vía respiratoria (lo que aumenta el trabajo respiratorio), y la lengua puede obstruir la vía respiratoria posteriormente, lo que dificulta la intubación.
Durante la intubación, una hoja de Miller (recta) en lugar de una de Macintosh (curva) puede ser más efectiva debido al ángulo agudo de la laringe en
forma de embudo cefálica. La administración de atropina antes de la intubación de secuencia rápida prevendrá la bradicardia. La ventilación
adecuada es crítica porque el consumo de oxígeno en bebés y niños pequeños es el doble que en adultos; el inicio de la hipoxemia, seguido de un paro
cardiaco, puede ser precipitado. Debido a que la distensión gástrica puede inhibir la ventilación adecuada, la colocación de un tubo nasogástrico
puede facilitar el intercambio efectivo de gases. Aproximadamente un tercio de las muertes prevenibles en niños está relacionado con el manejo de la
vía respiratoria; por tanto, si el control de la vía respiratoria no se puede obtener mediante un método endotraqueal estándar, se debe considerar el
establecimiento quirúrgico de una vía respiratoria. En niños mayores de 11 años, se realiza una cricotiroidotomía estándar. Debido a la mayor
incidencia de estenosis subglótica en pacientes más jóvenes, se recomienda la cricotiroidotomía con aguja con un catéter de calibre 14 o 16, aunque
rara vez se utiliza. Alternativamente, se puede realizar una traqueostomía. En los niños, la respuesta fisiológica estándar a la hipovolemia es la
vasoconstricción periférica y la taquicardia refleja; esto puede enmascarar una lesión hemorrágica significativa porque los niños pueden compensar
hasta 25% de pérdida de volumen de sangre circulante con un mínimo de signos externos. Los valores “normales” de los signos vitales no
necesariamente hacen que uno se sienta más seguro con respecto al estado del volumen del niño. La restauración del volumen se basa en el peso del
niño; son apropiados dos o tres bolos de 20 mL/kg de cristaloides. La hipotensión en los niños puede deberse a una lesión cerebral traumática en
lugar de hipovolemia y debe considerarse en el escenario clínico apropiado.156
Después de la evaluación inicial basada en el ABC del traumatismo, procede la identificación y el tratamiento de las lesiones específicas. La lesión
cerebral traumática aguda es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en cualquier grupo de edad pediátrica. Si bien las caídas son el
mecanismo más común en general, la lesión cerebral grave con mayor frecuencia se debe al maltrato infantil (en niños <2 años) o colisiones en
vehículos motorizados (en esos >2 años). Se debe realizar una CT de la cabeza para determinar la patología intracraneal, seguida de una radiografía
del cráneo para diagnosticar las fracturas de cráneo. Al igual que en los adultos, se monitorea la CPP y la reanimación adecuada es fundamental para
prevenir los ataques secundarios de hipoxemia e hipovolemia. Aunque algunos datos indican que el cerebro pediátrico se recupera de una lesión
traumática mejor que el cerebro adulto, esta ventaja puede quedar eliminada si se permite que ocurra una hipotensión.
Como ocurre en los adultos, la gran mayoría de los traumatismos torácicos también son contundentes. Sin embargo, debido a que el esqueleto de un
niño no está completamente calcificado, es más flexible. Se puede producir un daño significativo a los órganos internos sin fracturas óseas
superpuestas. Por ejemplo, los pacientes adultos con trauma torácico significativo tienen 70% de incidencia de fracturas de costillas, mientras que
sólo 40% de los niños con trauma torácico significativo lo tiene. El neumotórax se trata de manera similar en la población pediátrica; los pacientes
asintomáticos con un neumotórax <15% son hospitalizados para su observación, mientras que aquellos que tienen un neumotórax >15% o que
requieren ventilación con presión positiva se someten a descompresión con tubo. La presencia de un hemotórax en este grupo etáreo puede ser
particularmente problemática porque el tórax del niño puede contener todo su volumen de sangre. Si la salida del tubo torácico es inicialmente 20%
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sangre del P Your(80
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o es persistentemente >1 a 2 mL/kg por hora, se debe considerar la toracotomía. Las lesiones aórticas
CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest
son raras en los niños y las lesiones traqueobronquiales son E. Moore
más
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susceptibles de tratamiento no quirúrgico. El traumatismo torácico penetrante,
aunque poco frecuente, tiene una tasa de intervención quirúrgica de 35%, que es considerablemente más alta que la de la población adulta.157 Según
el National Pediatric Trauma Registry (Registro Nacional de Traumatismo Pediátrico) las lesiones torácicas son la segunda causa de principal de
niño no está completamente calcificado, es más flexible. Se puede producir un daño significativo a los órganos internos sin fracturas óseas
superpuestas. Por ejemplo, los pacientes adultos con trauma torácico significativo tienen 70% de incidencia UNIVERSIDAD ADVENTISTA
de fracturas de costillas, DEque
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sólo 40% de los niños con trauma torácico significativo lo tiene. El neumotórax se trata de manera similar en Access
la población
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asintomáticos con un neumotórax <15% son hospitalizados para su observación, mientras que aquellos que tienen un neumotórax >15% o que
requieren ventilación con presión positiva se someten a descompresión con tubo. La presencia de un hemotórax en este grupo etáreo puede ser
particularmente problemática porque el tórax del niño puede contener todo su volumen de sangre. Si la salida del tubo torácico es inicialmente 20%
del volumen de sangre del paciente (80 mL/kg) o es persistentemente >1 a 2 mL/kg por hora, se debe considerar la toracotomía. Las lesiones aórticas
son raras en los niños y las lesiones traqueobronquiales son más susceptibles de tratamiento no quirúrgico. El traumatismo torácico penetrante,
aunque poco frecuente, tiene una tasa de intervención quirúrgica de 35%, que es considerablemente más alta que la de la población adulta.157 Según
el National Pediatric Trauma Registry (Registro Nacional de Traumatismo Pediátrico) las lesiones torácicas son la segunda causa de principal de
muerte, precedida sólo por las lesiones cerebrales; sin embargo, la tasa de mortalidad general de 15% se correlaciona con los niveles en muchos
estudios en adultos.
La evaluación del traumatismo abdominal en el paciente pediátrico es similar a la del adulto. La FAST es válida en el grupo de edad pediátrico para
detectar líquido intraabdominal. El mecanismo de lesión a menudo se correlaciona con patrones de lesión específicos. Un niño que sufra un golpe en
el epigastrio (p. ej., golpear el manubrio durante un accidente de bicicleta) debe ser evaluado en busca de un hematoma duodenal y/o una transección
pancreática. Después de una colisión con un vehículo motorizado en el que el paciente llevaba un dispositivo de seguridad para pasajeros, se pueden
presentar lesiones que comprenden el “complejo del cinturón de regazo” o “síndrome del cinturón de seguridad” (es decir, contusión de la pared
abdominal, perforación del intestino delgado, lesión de la columna lumbar por flexióndistracción), ruptura del diafragma y, en ocasiones, disección
aórtica abdominal). El tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos, utilizado por primera vez en niños, es el estándar de atención
actual en el paciente hemodinámicamente estable. Si el paciente muestra deterioro clínico o labilidad hemodinámica, tiene una lesión viscosa hueca o
requiere >40 mL/kg de eritrocitos compactados, el tratamiento no quirúrgico continuo no es una opción.
Las tasas de éxito del tratamiento no quirúrgico se acercan a 95%, con una tasa de transfusión asociada de 10 a 23%. Los hallazgos de un rubor
hepático o esplénico en la CT no requieren, uniformemente, una intervención; la fisiología del paciente debe dictar la embolización o intervención
quirúrgica.158
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CAPÍTULO 8: Quemaduras
Jeffrey H. Anderson; Samuel P. Mandell; Nicole S. Gibran
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. Se deben seguir los criterios de la Asociación Americana de Quemaduras para remitir a un paciente a un centro regional de quemados.
2. No deben administrarse antibióticos profilácticos que no sean la vacuna antitetánica.
3. La extirpación e injerto tempranos de quemaduras de espesor completo y parcial profundo mejora los resultados.
4. La reanimación con líquido intravenoso para pacientes con quemaduras >20% del área de la superficie corporal total (niños con quemaduras
>15% del área de la superficie corporal total) debe valorarse para determinar la presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) >60 mm Hg
y la producción de orina adecuada.
El cuidado quirúrgico del paciente quemado se ha convertido en un campo especializado que incorpora las habilidades interdisciplinarias de
cirujanos, enfermeras, terapeutas en quemaduras y otros especialistas de atención médica. Sin embargo, los recientes eventos de heridos en masa
han sido un recordatorio de que los sistemas de salud pueden ser presionados rápidamente para atender a un gran número de quemados. Como es
natural, los cirujanos generales pueden estar a la vanguardia en estos eventos, por lo que es crucial que se sientan cómodos con el cuidado de estos
pacientes y que estén bien equipados para brindar atención.
INTRODUCCIÓN
La lesión por quemadura tuvo desde siempre un mal pronóstico. Con los avances en la reanimación mediante líquidos1 y el advenimiento de la
extirpación temprana de la herida por quemadura,2 existen expectativas de supervivencia incluso para los pacientes con quemaduras graves.3 Las
mejoras continuas en el cuidado crítico y el progreso en la bioingeniería de la piel, anuncian un futuro en el que los resultados funcionales y
psicológicos se vuelven tan importantes como la supervivencia por sí misma. Con este cambio en la prioridad, la ABA (American Burn Association) ha
hecho énfasis en la remisión de los afectados a centros especializados en quemaduras después de la estabilización temprana. El traslado de personas
con lesiones más complejas o con otras necesidades médicas a centros de atención de quemados debe guiarse por criterios específicos (cuadro 8–1).
La ABA ha publicado estándares de atención4 y creado un proceso de verificación para garantizar que los centros de atención de quemados
cumplan con esos estándares.5 Debido al aumento de las medidas de seguridad en la atención prehospitalaria, los pacientes con quemaduras son
remitidos a sitios más distantes para la atención definitiva en centros regionales de atención de quemados;6 los datos de un centro de atención de
quemados con una zona de captación particularmente amplia, confirmaron que incluso los viajes con un promedio de varias horas no afectaron los
resultados a largo plazo de los pacientes quemados.7
Cuadro 8–1
Guías para el envío a un centro de atención de pacientes quemados
Quemaduras de espesor parcial mayores a 10% del TBSA

Quemaduras que afectan la cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones mayores
Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad
CAPÍTULO 8: Quemaduras, Jeffrey H. Anderson; Samuel P. Mandell; Nicole S. Gibran Page 1 / 32
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Quemaduras químicas
Lesión por inhalación
cumplan con esos estándares.5 Debido al aumento de las medidas de seguridad en la atención prehospitalaria, los pacientes con quemaduras son
remitidos a sitios más distantes para la atención definitiva en centros regionales de atención de quemados;6 los datos de un centro de atención de
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quemados con una zona de captación particularmente amplia, confirmaron que incluso los viajes con un promedio de varias horas no afectaron los
resultados a largo plazo de los pacientes quemados.7
Cuadro 8–1
Guías para el envío a un centro de atención de pacientes quemados
Quemaduras de espesor parcial mayores a 10% del TBSA

Quemaduras que afectan la cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones mayores
Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad
Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayos
Quemaduras químicas
Lesión por inhalación
Lesión por quemadura en pacientes con trastornos médicos preexistentes complicados
Pacientes con quemaduras y traumatismos concomitantes en los que la quemadura es el mayor riesgo. Si el traumatismo es el mayor riesgo inmediato, el
paciente puede estabilizarse en un centro de traumatismos antes de que sea remitido a un centro de atención de pacientes quemados
Niños quemados en hospitales sin personal calificado para el cuidado de menores
Lesiones por quemaduras en pacientes que requieren intervención especial, ya sea social, emocional o de rehabilitación
EVALUACIÓN INICIAL
La primera evaluación del paciente quemado debe seguir las mismas prioridades iniciales de todos los pacientes con traumatismo e implica cuatro
evaluaciones cruciales: tratamiento de las vías respiratorias, evaluación de otras lesiones, cálculo del área quemada y diagnóstico de envenenamiento
por CO y cianuro. Una situación potencialmente letal es el edema rápido y grave de la vía respiratoria causado por la lesión térmica directa a la vía
respiratoria superior con la inhalación por humo. Resulta fundamental que se anticipe la necesidad de intubación y se establezca una vía respiratoria
temprana. Los signos de afectación respiratoria inminente incluyen disfonía, sibilancias o estridor; la disnea subjetiva es un síntoma preocupante en
particular y su aparición debe provocar que se practique una intubación endotraqueal electiva rápida. Las quemaduras periorales y las vibrisas
quemadas por sí solas no indican una lesión de la vía respiratoria superior, pero son signos de que hay que seguir evaluando la cavidad oral y la
faringe para detectar lesiones en la mucosa. La intubación orotraqueal es el método preferido para asegurar la vía respiratoria. La intubación
nasotraqueal puede ser útil para pacientes con traumas faciales asociados cuando hay médicos experimentados, pero debe evitarse si la intubación
oral es segura y fácil.
Los pacientes quemados son pacientes con traumatismo y se evalúan con un estudio primario de acuerdo con las guías del apoyo vital avanzado en
traumatismos (Advanced Trauma Life Support). Al mismo tiempo que en el estudio primario, se deben colocar catéteres intravenosos (IV) periféricos
de gran calibre y se debe iniciar la reanimación con líquidos; para una quemadura mayor de 40% del área de la superficie corporal total (TBSA, total
body surface area), son ideales dos catéteres IV de gran diámetro. La colocación IV a través de la piel quemada es segura y eficaz, pero requiere
atención para asegurar los catéteres. El acceso venoso central y el acceso intraóseo (IO) deben considerarse cuando el acceso periférico no se puede
obtener fácilmente. En raras ocasiones, la reanimación por vía IV se indica en pacientes con quemaduras menores de 15% que, por lo general, pueden
hidratarse por vía oral. Es posible que los pacientes pediátricos con quemaduras mayores de 15% requieran acceso IO en situaciones de emergencia si
no se puede obtener acceso venoso. Se debe realizar un estudio secundario temprano e integral en todos los pacientes con quemaduras, pero sobre
todo en aquellos con un historial de traumatismos de origen mecánico, como la colisión de un vehículo motorizado. Además, hay que evaluar
cuidadosamente a los pacientes que estuvieron en incendios de estructuras, de los que no se conoce la forma en que escaparon, para detectar
lesiones por un posible salto o caída. Deben realizarse estudios radiológicos urgentes, como radiografía de tórax, en el servicio de urgencias, pero la
evaluación esquelética no urgente (es decir, radiografías de extremidades) se puede realizar en la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care
unit) para evitar la hipotermia y la reanimación retardada. La hipotermia es una complicación prehospitalaria frecuente que contribuye al fracaso de la
reanimación. Se debe cubrir a los pacientes con mantas limpias en el transporte; hay que evitar el enfriamiento en pacientes con quemaduras
moderadas o grandes (>20%TBSA). Aquellos con lesiones por quemaduras agudas nunca deben recibir antibióticos profilácticos. Se ha demostrado
que esta intervención promueve el desarrollo de infecciones por hongos y organismos resistentes y se abandonó a mediados de la década de 1980.8
Se debe administrar una vacuna de refuerzo contra el tétanos en el servicio de urgencias según el estado de inmunización del paciente.
La importancia del tratamiento del dolor para estos enfermos ha sido ampliamente reconocida en los últimos 25 años. Aunque dicho tratamiento
constituye una
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su uso responsable en conjunto con un control
multimodal del dolor y el desarrollo de un plan de retiro paulatino desde el comienzo de la administración del fármaco. Las expectativas claras sobre
el uso de medicamentos para el dolor deben acordarse con los pacientes. La ansiedad es otro componente de la respuesta psicológica de los
moderadas o grandes (>20%TBSA). Aquellos con lesiones por quemaduras agudas nunca deben recibir antibióticos profilácticos. Se ha demostrado
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que esta intervención promueve el desarrollo de infecciones por hongos y organismos resistentes y se abandonó a mediadosADVENTISTA DE
de la década de 8
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1980.
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Se debe administrar una vacuna de refuerzo contra el tétanos en el servicio de urgencias según el estado de inmunización del paciente.
La importancia del tratamiento del dolor para estos enfermos ha sido ampliamente reconocida en los últimos 25 años. Aunque dicho tratamiento
constituye una prioridad para los pacientes quemados, es importante reconocer la crisis de los opiáceos y el reciente impulso hacia la disminución de
su empleo en general.9 Para limitar la morbilidad relacionada con los opiáceos, recomendamos su uso responsable en conjunto con un control
multimodal del dolor y el desarrollo de un plan de retiro paulatino desde el comienzo de la administración del fármaco. Las expectativas claras sobre
el uso de medicamentos para el dolor deben acordarse con los pacientes. La ansiedad es otro componente de la respuesta psicológica de los
pacientes con quemaduras, observada tanto en el tratamiento de heridas como en el curso hospitalario general posterior a la lesión. Las
benzodiacepinas son un elemento básico en el tratamiento de la ansiedad aguda; sin embargo, pueden contribuir significativamente al delirio
hospitalario.10 Se recomienda el uso prudente de las benzodiacepinas para mitigar los efectos de la ansiedad y minimizar los efectos deliriogénicos de
las benzodiacepinas.
La mayoría de las fórmulas de reanimación de quemados estima los requerimientos de líquidos según el tamaño de la quemadura medido como
porcentaje de TBSA (%TBSA). La “regla de los nueve” es un método simple pero rápido y eficaz para estimar el tamaño de la quemadura (fig. 8–1). En
los adultos, el tronco anterior y posterior representan cada uno 18%, cada extremidad inferior es de 18%, cada extremidad superior es de 9% y la
cabeza es de 9%. En niños menores de 3 años, la cabeza representa un área de superficie relativamente mayor y debe tenerse en cuenta al estimar el
tamaño de la quemadura. Para quemaduras más pequeñas o con formas irregulares resulta útil la “regla de la palma” donde la superficie de la palma
de la mano, incluyendo los dedos, es de 1% del TBSA. Los diagramas como el de Lund y Browder ofrecen un cálculo más preciso del tamaño real de las
quemaduras en niños y adultos. No se puede poner mucho énfasis en la importancia de una evaluación precisa del tamaño de la quemadura. Las
quemaduras superficiales o de primer grado no deben incluirse al calcular el tamaño de la quemadura, y es obligatorio limpiar a fondo el hollín y los
desechos para evitar que se confunda la piel manchada con las quemaduras. El examen de los datos de remisión sugiere que los médicos sin
experiencia en quemaduras tienden a sobreestimar el tamaño de las quemaduras pequeñas y subestimar el tamaño de las grandes, con efectos
potencialmente perjudiciales en la reanimación previa a la remisión.11
Figura 8–1.
La “regla de los nueve” se puede usar como una referencia rápida para estimar el tamaño de la quemadura de un paciente al dividir el cuerpo en
regiones a las que se asigna el área de superficie corporal total en múltiplos de nueve.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras se clasifican comúnmente como térmicas, eléctricas o químicas. Las térmicas consisten en quemaduras por fuego, contacto o
escaldadura. Las que ocurren por fuego son la causa más frecuente de ingreso hospitalario, y provocan una mortalidad mayor. Esto se relaciona
principalmente con su asociación a incendios estructurales y a lesiones por inhalación y/o intoxicación por CO que las acompañan.12
Las quemaduras eléctricas representan 3% de los ingresos hospitalarios en Estados Unidos, pero se tornan especialmente preocupantes,12 ya que
provocan arritmia cardiaca y síndrome compartimental con rabdomiólisis concurrente. Se recomienda un electrocardiograma (ECG) de base en todos
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Las quemaduras se clasifican comúnmente como térmicas, eléctricas o químicas. Las térmicas consisten en quemaduras por fuego, contacto o
escaldadura. Las que ocurren por fuego son la causa más frecuente de ingreso hospitalario, y provocan una mortalidad mayor. Esto se relaciona
principalmente con su asociación a incendios estructurales y a lesiones por inhalación y/o intoxicación por CO que las acompañan.12
Las quemaduras eléctricas representan 3% de los ingresos hospitalarios en Estados Unidos, pero se tornan especialmente preocupantes,12 ya que
provocan arritmia cardiaca y síndrome compartimental con rabdomiólisis concurrente. Se recomienda un electrocardiograma (ECG) de base en todos
los pacientes con una lesión eléctrica, y un ECG normal en una lesión de bajo voltaje (<1 000 V) puede descartar la admisión hospitalaria. Debido a que
el síndrome compartimental y la rabdomiólisis son comunes en lesiones eléctricas de alto voltaje, se debe mantener la vigilancia para detectar una
afectación neurológica o vascular, y realizar fasciotomías, incluso en casos de sospecha clínica moderada. Los síntomas neurológicos a largo plazo13 y
el desarrollo de cataratas14 se dan con frecuencia junto a las lesiones eléctricas de alto voltaje, y se debe obtener una consulta neurológica y
oftalmológica para definir la función inicial del paciente.15
Las quemaduras químicas también comprenden 3% de los pacientes quemados admitidos12 y resultan en quemaduras potencialmente graves. Por lo
general, las quemaduras químicas ácidas provocan necrosis por coagulación y las quemaduras químicas alcalinas causan necrosis por licuefacción
(con la excepción del ácido fluorhídrico, que también causa necrosis por licuefacción).16,17
Los componentes más importantes de la terapia inicial son la eliminación cuidadosa de la sustancia tóxica del paciente y la irrigación del área afectada
con agua durante un mínimo de 30 minutos. En casos de exposición a sustancias químicas secas, como concreto o formas de lejía en polvo, se debe
quitar la sustancia del cuerpo del paciente para evitar una reacción térmica con el agua. Los agentes agresivos en las quemaduras químicas pueden
ser absorbidos de manera sistémica y causar trastornos metabólicos específicos. Se sabe que el ácido fórmico causa hemólisis y hemoglobinuria, y el
ácido fluorhídrico causa hipocalcemia. El ácido fluorhídrico es un agente dañino particularmente frecuente debido a sus múltiples usos industriales.
Las terapias basadas en calcio son el pilar del tratamiento de las quemaduras con ácido fluorhídrico, mediante la aplicación tópica de gluconato de
calcio en las heridas18 y la administración IV de gluconato de calcio para los síntomas de hipocalcemia sistémica. La infusión intraarterial de gluconato
de calcio proporciona un tratamiento eficaz de la lesión tisular progresiva y del dolor intenso.19,20 Los pacientes que se someten a una terapia
intraarterial necesitan vigilancia cardiaca continua. La hipocalcemia refractaria persistente con anomalías electrocardiacas puede indicar la necesidad
de una extirpación de emergencia de las áreas quemadas.21
PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS
Según la clasificación original de la profundidad de las quemaduras realizada por Dupuytren en 1832,22 las heridas se clasifican comúnmente como
quemaduras superficiales (primer grado), de espesor parcial (segundo grado), de espesor total (tercer grado) y de cuarto grado, que afectan los
tejidos blandos subyacentes. Las quemaduras de quinto grado (por el músculo al hueso) y las quemaduras de sexto grado (carbonización) también se
describieron, aunque son menos frecuentes. Las quemaduras de espesor parcial se clasifican como superficiales o profundas de espesor parcial
según la profundidad de la afectación de la dermis. Desde el punto de vista clínico, las quemaduras de primer grado son dolorosas, pero no provocan
ampollas, las quemaduras de segundo grado tienen afectación dérmica y son extremadamente dolorosas con exudación y ampollas, y las quemaduras
de tercer grado son ásperas, indoloras y no palidecen a la presión. Jackson describió tres zonas de lesión tisular después de una lesión por
quemadura.23 La zona de coagulación es la parte quemada con mayor gravedad y por lo general se encuentra en el centro de la herida. Como su
nombre lo indica, el tejido afectado está coagulado y, a veces, necrótico, muy parecido a una quemadura de espesor total, y necesitará extirpación e
injerto. En la periferia de aquella hay una zona de estasis, con grados variables de vasoconstricción e isquemia resultante, muy similar a una
quemadura de segundo grado. La reanimación adecuada y el cuidado de la herida pueden evitar la conversión a una herida más profunda, pero la
infección o la perfusión subóptima pueden provocar un aumento de la profundidad de la quemadura. Esto es relevante desde el punto de vista clínico
porque muchas quemaduras superficiales de espesor parcial se curan con el tratamiento expectante, y la mayoría de las quemaduras de espesor
parcial profundas se benefician de la extirpación y el injerto cutáneo. El área más externa de una quemadura se denomina zona de hiperemia,
que se cura con una cicatrización mínima o sin ella y se parece más a una quemadura de espesor parcial superficial o a una de primer grado.
Por desgracia, incluso los cirujanos expertos en quemaduras tienen una capacidad limitada para predecir con precisión el potencial de sanación de las
quemaduras de espesor parcial poco después de la lesión; una razón es que las heridas por quemaduras evolucionan durante las 48 a 72 horas
posteriores a la lesión. Se han desarrollado numerosas herramientas de evaluación de la profundidad de las quemaduras con la idea de que una
definición temprana de la profundidad de la quemadura agilizará la toma de decisiones quirúrgicas adecuadas. Una de las formas más eficaces para
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quemadura es la biopsia de espesor total, pero esta tiene varias limitaciones; el procedimiento no sólo es doloroso y
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respuesta lentos. El Doppler con láser logra medir la perfusión cutánea para predecir la profundidad de la quemadura con sensibilidades y
especificidades de hasta 83 y 97%, respectivamente.25 El ultrasonido sin contacto se ha postulado como una modalidad indolora para predecir las
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Por desgracia, incluso los cirujanos expertos en quemaduras tienen una capacidad limitada para predecir con ADVENTISTA
precisión el potencial DE CHILE
de sanación de las
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quemaduras de espesor parcial poco después de la lesión; una razón es que las heridas por quemaduras evolucionan durante las 48 a 72 horas
posteriores a la lesión. Se han desarrollado numerosas herramientas de evaluación de la profundidad de las quemaduras con la idea de que una
definición temprana de la profundidad de la quemadura agilizará la toma de decisiones quirúrgicas adecuadas. Una de las formas más eficaces para
determinar la profundidad de la quemadura es la biopsia de espesor total, pero esta tiene varias limitaciones; el procedimiento no sólo es doloroso y
potencialmente peligroso, sino que la interpretación precisa de la histopatología requiere de un patólogo especializado y puede tener tiempos de
respuesta lentos.24 El Doppler con láser logra medir la perfusión cutánea para predecir la profundidad de la quemadura con sensibilidades y
especificidades de hasta 83 y 97%, respectivamente.25 El ultrasonido sin contacto se ha postulado como una modalidad indolora para predecir las
heridas que no sanan y tiene la ventaja de realizar mediciones en serie con facilidad.26 Desafortunadamente, ninguna de estas terapias recientes ha
demostrado ser lo suficientemente superior como para justificar su costo y hasta el momento no han sustituido las exploraciones seriadas por
cirujanos expertos en quemaduras.
PRONÓSTICO
La puntuación de Baux (mortalidad = edad + %TBSA) se utilizó durante muchos años para predecir la mortalidad por quemaduras. El análisis de los
múltiples factores de riesgo para la mortalidad por quemaduras ha validado la edad y el tamaño de las quemaduras como los factores pronóstico más
fuertes de mortalidad.27 Los avances en la atención de quemaduras han reducido la mortalidad general hasta el punto de que la puntuación Baux
original podría ya no ser precisa. Sin embargo, se ha descubierto que la Puntuación Revisada de Baux, que explica la edad, el tamaño de la quemadura
y la lesión por inhalación, está relacionada de manera independiente con la mortalidad.28 Como tal, la edad, el tamaño de la quemadura y la lesión por
inhalación siguen siendo los más importantes y fuertes indicadores de mortalidad por quemaduras.29 La edad, incluso como una sola variable,
predice de modo contundente la mortalidad en quemaduras,30 y la mortalidad hospitalaria en pacientes ancianos con quemaduras es una función de
la edad, independientemente de otras comorbilidades.31 En pacientes no ancianos, comorbilidades como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
previo a la herida, el cáncer metastásico y la enfermedad renal o hepática pueden influir en la mortalidad y la duración de la estancia.32 Un gran
estudio de base de datos de 68 661 pacientes con quemaduras, encontró que las variables con el valor pronóstico más alto de mortalidad eran la edad,
%TBSA, lesión por inhalación, traumatismo coexistente y neumonía.33 Un estudio analizó 506 628 pacientes quemados entre 1998 y 2008 y demostró
una asociación entre el tamaño de la quemadura, la edad, la lesión por inhalación y la mortalidad. Otros factores vinculados a la mortalidad incluyeron
la raza afroamericana, el género femenino y el tratamiento en hospitales urbanos privados (a diferencia de hospitales académicos urbanos).34
La mortalidad no es el único resultado de interés en la población que sufre esta condición. Las lesiones por quemadura pueden afectar
significativamente la calidad de vida posterior de los sobrevivientes lo que incluye, entre otros aspectos, la apariencia, la movilidad, el estado
funcional y la capacidad para trabajar. Un estudio descubrió que las lesiones por quemadura reducen la calidad de vida a corto plazo en 30% y a largo
plazo en casi 11%.35 Los factores pronóstico de empeoramiento de la salud física y mental 12 meses después de las lesiones por quemaduras incluyen
edad avanzada, sexo femenino, y mayor %TBSA de tamaño de la quemadura.36 Un factor que afecta la calidad de vida es el prurito: una consecuencia
tardía y molesta de la lesión por quemadura que afecta tanto a la población adulta como a la pediátrica.37,38 Otros factores que se analizan más
adelante en este capítulo incluyen cicatrización hipertrófica, contractura, y osificación heterotópica. Finalmente, el regreso al trabajo o la escuela ha
sido una herramienta útil para evaluar la recuperación y el pronóstico. Un metaanálisis reciente descubrió que casi 28% de los sobrevivientes de
quemaduras nunca regresa al trabajo.39 Un estudio reciente que utiliza un paquete de intervención que involucra al paciente, el empleado, la
compensación del trabajador y el personal de la clínica de quemados mostró un índice de regreso al trabajo de 93%.40 El regreso a la escuela de
pacientes pediátricos es realmente muy rápido, con un promedio de aproximadamente 10 días después del alta.
Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar si la asistencia y el rendimiento se afectan a pesar del reingreso temprano a la escuela.41 Es
importante reconocer estos posibles problemas de calidad de vida en pacientes quemados y tomar las medidas necesarias para disminuir el impacto
que tiene la lesión por quemadura en la calidad de vida tanto en el hospital como después del alta.
REANIMACIÓN
Existe una gran variedad de fórmulas para calcular las necesidades de líquidos durante la reanimación por quemadura, lo que sugiere que ninguna
fórmula beneficia a todos los pacientes. La fórmula de Parkland o Baxter, que se utiliza con más frecuencia, consiste en 3 a 4 mL/kg por porcentaje de
quemadura de Ringer lactato de los cuales la mitad se administran durante las primeras 8 horas después de la quemadura y la mitad restante se da en
las siguientes 16 horas.1 La fórmula más reciente del consenso de la ABA recomienda 2 mL/kg por porcentaje de quemadura de Ringer lactato, dada la
tendencia hacia la administración excesiva de fluidos con las fórmulas tradicionales.42 El concepto detrás de los requisitos de fluidos continuos es
simple. La quemadura
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aún requiera una reanimación continua por quemaduras según las estimaciones. La continuación de los volúmenes de líquido debe depender del
tiempo transcurrido desde la lesión, la producción de orina y la MAP. Conforme se cierra la fuga capilar, el paciente necesitará menos volumen para
Existe una gran variedad de fórmulas para calcular las necesidades de líquidos durante la reanimación por quemadura, lo que sugiere que ninguna
fórmula beneficia a todos los pacientes. La fórmula de Parkland o Baxter, que se utiliza con más frecuencia, consiste en 3 a 4 mL/kg
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quemadura de Ringer lactato de los cuales la mitad se administran durante las primeras 8 horas después de la quemadura
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las siguientes 16 horas.1 La fórmula más reciente del consenso de la ABA recomienda 2 mL/kg por porcentaje de quemadura de Ringer lactato, dada la
tendencia hacia la administración excesiva de fluidos con las fórmulas tradicionales.42 El concepto detrás de los requisitos de fluidos continuos es
simple. La quemadura (y/o la lesión por inhalación) provoca una respuesta inflamatoria que conduce a una fuga capilar; a medida que el plasma se
filtra hacia el espacio extravascular, la administración de cristaloides mantiene el volumen intravascular. Por tanto, si un paciente recibe un gran bolo
de líquido en un servicio prehospitalario o en la sección de urgencia, es probable que el líquido se haya filtrado hacia el intersticio y que el paciente
aún requiera una reanimación continua por quemaduras según las estimaciones. La continuación de los volúmenes de líquido debe depender del
tiempo transcurrido desde la lesión, la producción de orina y la MAP. Conforme se cierra la fuga capilar, el paciente necesitará menos volumen para
mantener estos dos puntos finales de reanimación. Los niños <20 kg tienen el requisito adicional de que no poseen suficientes reservas de glucógeno
para mantener un nivel adecuado de glucosa para reaccionar a la respuesta inflamatoria. Se han descrito fórmulas pediátricas específicas, pero el
enfoque más simple es la administración de un líquido de mantenimiento IV basado en el peso con suplementos de glucosa además de la reanimación
calculada con Ringer lactato.
Es importante recordar que cualquier fórmula para la reanimación por quemadura es simplemente una guía, y el líquido se debe valorar en función de
la respuesta adecuada a la terapia. Se utilizan ampliamente varios parámetros para medir la reanimación por quemaduras, pero los más frecuentes
siguen siendo los resultados simples de la presión arterial y la producción de orina. Como en cualquier paciente crítico, una MAP objetivo de 60 mm Hg
asegura una perfusión óptima del órgano terminal. Los objetivos para la salida de orina deben ser 30 mL/h en adultos y 1 a 1.5 mL/kg por hora
en niños. Debido a que la presión arterial y la producción de orina puede que no se correlacionen perfectamente con la perfusión tisular verdadera, la
búsqueda continúa para otros parámetros complementarios que pueden reflejar con mayor precisión la reanimación adecuada. Algunos centros han
descubierto que el lactato sérico es un mejor agente pronóstico de la mortalidad en quemaduras graves,43,44 y otros han encontrado que el déficit de
base pronostica la eventual disfunción y mortalidad de los órganos.45,46 Debido a que los pacientes quemados con niveles normales de presión
arterial y lactato en suero pueden tener afectada la perfusión de la mucosa gástrica, la medición continua del pH de la mucosa con sus dificultades
logísticas ha ganado una popularidad limitada.47,48 La vigilancia invasiva con catéteres de la arteria pulmonar da como resultado casi siempre un
suministro excesivo de líquidos sin un gasto cardiaco mejorado o mediciones de precarga; el uso de vigilancia invasiva parece tener efectos variables
en los resultados a largo plazo.49
Los volúmenes reales de fluidos administrados superan por lo general los volúmenes pronosticados por las fórmulas estándar.50 Un estudio de
centros de atención de quemados mostró que 58% de los pacientes termina obteniendo más fluidos de lo que pronosticaría la fórmula de Baxter.51 La
comparación entre pacientes modernos y controles históricos muestra que la sobrerreanimación puede ser una tendencia relativamente reciente.52
Una teoría es que el aumento en el uso de analgésicos opiáceos da como resultado una vasodilatación e hipotensión periférica y la necesidad de
mayores volúmenes de fluidos de reanimación en bolos.53 Un estudio clásico de Navar et al., mostró que los pacientes quemados con una lesión por
inhalación necesitaron un promedio de 5.76 mL/kg por porcentaje de quemaduras, frente a 3.98 mL/kg por porcentaje de quemaduras en pacientes
sin lesión por inhalación, y esto ha sido corroborado por estudios posteriores.54,55 La ventilación mecánica prolongada también puede jugar una
papel en el aumento de la necesidad de líquidos.56 Un estudio multicéntrico descubrió que la edad, el peso, el %TBSA y la intubación en el ingreso
fueron factores pronóstico significativos de una mayor administración de líquidos durante el periodo de reanimación. Aquellos pacientes que
recibieron mayores volúmenes de líquidos tenían un mayor riesgo de complicaciones y muerte.57 Las complicaciones comunes incluyen los síndromes
compartimental abdominal, compartimental de las extremidades, compartimental intraocular y los derrames pleurales. La vigilancia de la presión de
la vejiga puede proporcionar información valiosa sobre el desarrollo de la hipertensión intraabdominal.
El uso del coloide como parte de la reanimación por quemadura ha generado mucho interés a lo largo de los años. En la reanimación tardía, cuando la
fuga capilar se ha cerrado, la administración de coloides puede disminuir los volúmenes totales de líquido y, de forma potencial, las complicaciones
asociadas como la hipertensión intraabdominal.58 Un metaanálisis reciente que explica la heterogeneidad estadística entre los estudios incluidos,
demostró una tendencia hacia un beneficio en cuanto a la mortalidad en pacientes que reciben albúmina.59 Sin embargo, nunca se ha demostrado
que el uso de albúmina mejore definitivamente la mortalidad en pacientes con quemaduras y tiene efectos controvertidos sobre la mortalidad en
pacientes en estado crítico.60,61,62,63 Aun así, muchos centros de atención de quemados, incluido el de los autores, siguen usando albúmina como
complemento durante la reanimación por quemadura.64 Los intentos de minimizar los volúmenes de líquido en la reanimación por quemadura han
incluido el estudio de soluciones hipertónicas. Un metaanálisis reciente que evalúa la reanimación con líquido hiperosmótico vs. isoosmótico muestra
una disminución de la carga total de líquido (vol/%TBSA por peso) durante las primeras 24 horas con el uso de líquido hiperosmótico sin diferencias
en el líquido total, la producción de orina, la creatinina o la mortalidad.65 Una desventaja descrita de la administración de líquido hipertónico es la
acidosis hiperclorémica.66
Existen
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observado ningún beneficio en la mortalidad en dos ensayos.67,68 La plasmaféresis también se ha relacionado con una disminución de las
necesidades de líquidos y un aumento en la producción de orina en pacientes que requieren volúmenes de reanimación más altos de lo previsto para
complemento durante la reanimación por quemadura.64 Los intentos de minimizar los volúmenes de líquido en la reanimación por quemadura han
incluido el estudio de soluciones hipertónicas. Un metaanálisis reciente que evalúa la reanimación con líquido
UNIVERSIDAD vs. isoosmótico
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una disminución de la carga total de líquido (vol/%TBSA por peso) durante las primeras 24 horas con el uso Access
de líquido hiperosmótico
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en el líquido total, la producción de orina, la creatinina o la mortalidad.65 Una desventaja descrita de la administración de líquido hipertónico es la
acidosis hiperclorémica.66
Existen otros complementos que cada vez se utilizan más durante la reanimación inicial por quemadura. Las dosis altas de ácido ascórbico (vitamina
C) pueden disminuir los requisitos de volumen de líquido y aminorar la afectación respiratoria durante la reanimación, aunque hasta ahora no se ha
observado ningún beneficio en la mortalidad en dos ensayos.67,68 La plasmaféresis también se ha relacionado con una disminución de las
necesidades de líquidos y un aumento en la producción de orina en pacientes que requieren volúmenes de reanimación más altos de lo previsto para
mantener una producción de orina adecuada y MAP.69 Se postula que la plasmaféresis puede filtrar los mediadores inflamatorios, disminuyendo así la
vasodilatación en curso y la fuga capilar.70
Un complemento cuya utilidad ha ido en aumento en las ICU quirúrgicas ha sido la aplicación del ultrasonido de cabecera.71 El ultrasonido ofrece la
posibilidad de realizar evaluaciones rápidas y no invasivas durante los cambios agudos en la condición clínica. Para los pacientes con quemaduras, se
puede indicar la ecografía de cabecera para la evaluación del estado del volumen, la evaluación general de la función cardiaca y el diagnóstico del
neumotórax. La determinación de la función cardiaca y el estado del volumen del paciente pueden guiar la reanimación con líquidos. La función
cardiaca se puede evaluar con tres vistas cardiacas comunes: el eje largo paraesternal, el eje corto paraesternal y las vistas apicales de cuatro
cámaras.72 Si bien ningún estudio ha utilizado la ecografía para guiar la reanimación con líquidos en pacientes quemados, el estado del volumen se
puede estimar mediante el examen de la función cardiaca y la evaluación del diámetro de la vena cava inferior (IVC, inferior vena cava) con cambios en
la respiración, como se ha hecho en pacientes con hemorragia y choque.73 La ecografía también permite el diagnóstico oportuno de neumotórax.74
Una sonda de alta frecuencia con una ventana adecuada entre las costillas permite la identificación del parénquima pulmonar contra la caja torácica.
Un neumotórax aparece como una transición en la ecografía entre el parénquima pulmonar, que tiene una apariencia heterogénea, y el aire, que tiene
una apariencia hipoecoica. Se requieren estudios adicionales para identificar las indicaciones para el uso de ultrasonido en pacientes quemados.
El aprendizaje de la máquina y el apoyo del uso de la computadora de cabecera en la toma de decisiones son otros complementos que ganan fuerza en
el cuidado de pacientes quemados. Estas modalidades pueden mejorar la atención del paciente y ayudar en el diagnóstico, tratamiento e
investigación.75 El uso de la computadora de cabecera para la toma de decisiones ha sido en particular atractivo para la reanimación de pacientes
quemados en las primeras 48 horas y se ha demostrado que mejora el manejo de los líquidos durante la reanimación inicial.76
El papel de la transfusión de sangre en pacientes con lesiones críticas ha sido reevaluado en los últimos años.77,78 Las transfusiones de sangre se
consideran inmunomoduladoras y potencialmente inmunosupresoras, lo cual es una explicación de los vínculos entre las transfusiones de sangre y el
aumento de la infección y un menor tiempo para la recurrencia después de la cirugía oncológica.79,80 Un gran estudio multicéntrico de transfusiones
de sangre en pacientes con quemaduras encontró que un mayor número de transfusiones se relacionó con un aumento de infecciones y una mayor
mortalidad en pacientes con quemaduras, incluso cuando se corrigieron según la gravedad de las quemaduras.81 El primer estudio que implementó
una política de transfusión restrictiva en niños quemados mostró que un umbral de hemoglobina de 7 g/dL no tuvo más resultados adversos en
comparación con un activador de transfusión tradicional de 10 g/dL. Además, los costos para la institución fueron significativamente menores.82 Una
prueba reciente de control aleatorio en pacientes con >20%TBSA comparó los resultados de una estrategia de transfusión de glóbulos rojos restrictiva
frente a una libre (hemoglobina de 7–8 frente a 10–11, respectivamente). No hubo diferencias en la infección del torrente sanguíneo, la disfunción de
los órganos, los días de ventilación, el tiempo hasta la cicatrización de la herida o la mortalidad a los 30 días entre ambos grupos.83 Estos datos, junto
con otras complicaciones informadas, como la lesión pulmonar relacionada con la transfusión,84 han dado lugar a recomendaciones para que las
transfusiones de sangre se utilicen sólo cuando exista una necesidad fisiológica evidente. Los intentos de minimizar la transfusión de sangre en
pacientes gravemente enfermos no quemados han llevado al uso de eritropoyetina en algunos centros. Sin embargo, los pacientes con quemaduras
tienen a menudo niveles elevados de eritropoyetina, y un estudio aleatorio en este tipo de enfermos mostró que la eritropoyetina recombinante
humana no evitó la anemia de manera eficaz ni disminuyó el número de transfusiones administradas.85 Se han desarrollado estudios prometedores
en animales que demuestran una prevención mediada por eritropoyetina de una quemadura secundaria pero no se han validado aún en humanos.86
LESIÓN POR INHALACIÓN Y TRATAMIENTO CON RESPIRADOR

Las lesiones por inhalación se observan sobre todo junto con las lesiones por quemaduras y se sabe que aumentan la mortalidad en pacientes
quemados.87,88 La inhalación de humo está presente hasta en 35% de los pacientes quemados hospitalizados y puede triplicar la estancia hospitalaria
en comparación con las lesiones por quemaduras aisladas.89 Se ha informado que la mortalidad debida a lesiones por inhalación es tan alta como
25%, con un aumento de 50% en pacientes con quemaduras ≥20%TBSA.90 Se ha informado que la tasa de neumonía en pacientes con lesión por
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que no tienen esta última, y se ha relacionado con un aumento de la duración de la estadía, un
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días 91,92 La combinación de quemaduras, lesiones por inhalación y neumonía
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ventilación y la necesidad
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aumenta la mortalidad hasta en un 60% en comparación con las quemaduras solas.93 El desarrollo posterior del síndrome de distrés respiratorio en
adultos (ARDS, adult respiratory distress syndrome) es frecuente en estos pacientes y puede deberse en parte al reclutamiento de leucocitos
LESIÓN POR INHALACIÓN Y TRATAMIENTO CON RESPIRADOR
Las lesiones por inhalación se observan sobre todo junto con las lesiones por quemaduras y se sabe que aumentan la mortalidad
Access Provided by: en pacientes
quemados.87,88 La inhalación de humo está presente hasta en 35% de los pacientes quemados hospitalizados y puede triplicar la estancia hospitalaria
en comparación con las lesiones por quemaduras aisladas.89 Se ha informado que la mortalidad debida a lesiones por inhalación es tan alta como
25%, con un aumento de 50% en pacientes con quemaduras ≥20%TBSA.90 Se ha informado que la tasa de neumonía en pacientes con lesión por
inhalación es tres veces mayor que en aquellos que no tienen esta última, y se ha relacionado con un aumento de la duración de la estadía, un
incremento de los días de ventilación y la necesidad de una traqueostomía.91,92 La combinación de quemaduras, lesiones por inhalación y neumonía
aumenta la mortalidad hasta en un 60% en comparación con las quemaduras solas.93 El desarrollo posterior del síndrome de distrés respiratorio en
adultos (ARDS, adult respiratory distress syndrome) es frecuente en estos pacientes y puede deberse en parte al reclutamiento de leucocitos
alveolares con una respuesta mejorada de citocina activada por endotoxinas.94 Cuando el ARDS complica las quemaduras y las lesiones por
inhalación, la mortalidad se acerca al 66%; en un estudio, los pacientes con quemaduras ≥60%TBSA en combinación con lesiones por inhalación y
ARDS tuvieron una mortalidad de 100%.95
La inhalación de humo causa lesiones de dos maneras: mediante lesión directa por calor en las vías respiratorias superiores e inhalación de productos
de combustión en las vías aéreas inferiores. La lesión directa en la vía respiratoria superior provoca que esta se inflame, lo que conduce por lo general
a un edema máximo en las primeras 24 a 48 horas después de la lesión y, a menudo, requiere un curso corto de intubación endotraqueal para la
protección de la vía respiratoria. Los productos de la combustión que se encuentran en el humo, sobre todo de sustancias sintéticas en incendios a
estructuras, causan lesiones menores en las vías respiratorias. Estos irritantes provocan daño directo a la mucosa, que a su vez conduce a
desprendimientos de la mucosa, edema, broncoconstricción reactiva y, finalmente, obstrucción de las vías respiratorias inferiores. Las lesiones tanto
del epitelio como de los macrófagos alveolares pulmonares causan la liberación de prostaglandinas, quimiocinas y otros mediadores inflamatorios,
migración de neutrófilos, aumento del flujo sanguíneo traqueobronquial y, finalmente, mayor permeabilidad capilar. Todos estos componentes de la
lesión pulmonar aguda aumentan el riesgo de neumonía y ARDS después de una lesión por inhalación.
Los efectos fisiológicos de la inhalación de humo son numerosos. Disminuye el rendimiento pulmonar96 y aumenta la resistencia del trabajo de
respiración de las vías respiratorias.97 La lesión por inhalación en presencia de quemaduras también aumenta las demandas metabólicas generales.98
El trastorno fisiológico más frecuente observado con lesiones por inhalación es el aumento de la necesidad de líquidos durante la reanimación.
Debido a que estas lesiones en estado grave pueden provocar un desprendimiento de la mucosa con obstrucción de las vías respiratorias más
pequeñas, los hallazgos de broncoscopia que incluyen depósitos de carbono, eritema, edema, broncorrea y la aparición de una hemorragia, pueden
ser útiles para determinar la lesión por inhalación. La puntuación abreviada de lesión, una escala de 0 a 4, en la que 0 representa que no hay lesión y 4
representa una masiva, se usa con frecuencia para calificar la lesión por inhalación. Los grados más altos de lesión por inhalación broncoscópica se
han relacionado con una mayor incidencia de ARDS, un mayor número de días con ventilación, una mayor tasa de síndrome de disfunción múltiple de
órganos y una mayor mortalidad.99 La evaluación broncoscópica también puede ayudar a aislar los organismos en una etapa temprana de una posible
neumonía. El lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) dentro de las 24 horas posteriores a una lesión por inhalación demuestra una alta
tasa de cultivos cuantitativos positivos,100 lo que sugiere que la neumonía se desarrolla poco después de la lesión pulmonar aguda. La contaminación
bacteriana de la intubación urgente puede contribuir al desarrollo temprano de la neumonía en pacientes con lesión por inhalación.100 La evaluación
temprana con broncoscopia puede identificar los organismos causantes y guiar el tratamiento antibiótico apropiado.
Debido a que la broncoscopia es una prueba invasiva, se han hecho intentos para utilizar otras modalidades de diagnóstico, tales como exploraciones
de tomografía computarizada (CT, computed tomography) torácicas101 y ventilaciónperfusión con xenón.102,103 Sin embargo, casi nunca se utilizan, a
menos que se indique lo contrario, y las mejores herramientas disponibles para diagnosticar lesiones por inhalación siguen siendo la presentación
clínica y la evaluación broncoscópica. La disminución de la relación PaO2:FiO2 (<350) en el ingreso no sólo puede predecir la lesión por inhalación,
sino que también indica un aumento de las necesidades de líquidos con mayor precisión que la clasificación broncoscópica de la gravedad de la
inhalación.104
El tratamiento de la lesión por inhalación consiste sobre todo en cuidados de apoyo. Se recomiendan la limpieza pulmonar intensiva y el uso rutinario
de broncodilatadores nebulizados como el albuterol. La Nacetilcisteína nebulizada es un limpiador antioxidante de radicales libres diseñado para
disminuir la toxicidad de las altas concentraciones de oxígeno. La heparina aerosolizada tiene como objetivo evitar la formación de tapones de fibrina
y disminuir la formación de cilindros en las vías respiratorias y se ha asociado con un mayor número de días sin ventilación.105 Un metaanálisis
reciente demostró un mejor comportamiento de la mortalidad con el uso de regímenes de anticoagulación inhalados.106 El activador tisular del
plasminógeno en aerosol107 y la antitrombina humana recombinante108 se han mostrado prometedores en los modelos de ovejas, pero aún no se ha
visto un uso clínico generalizado. La administración de surfactante intrabronquial se ha utilizado como terapia de rescate en pacientes con
quemaduras graves y lesiones por inhalación.109 El óxido nítrico inhalado también puede ser útil como último esfuerzo en pacientes quemados con
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brinda muy malos resultados en pacientes con quemaduras; sin embargo, algunos datos demuestran una mejora selectiva en los resultados de su
uso en el choque séptico que requiere vasopresor circulatorio.112
y disminuir la formación de cilindros en las vías respiratorias y se ha asociado con un mayor número de días sin ventilación. Un metaanálisis
reciente demostró un mejor comportamiento de la mortalidad con el uso de regímenes de anticoagulación inhalados.106 El activador
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ADVENTISTA del CHILE
plasminógeno en aerosol107 y la antitrombina humana recombinante108 se han mostrado prometedores en los modelos
Access de ovejas, pero aún no se ha
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visto un uso clínico generalizado. La administración de surfactante intrabronquial se ha utilizado como terapia de rescate en pacientes con
quemaduras graves y lesiones por inhalación.109 El óxido nítrico inhalado también puede ser útil como último esfuerzo en pacientes quemados con
lesiones pulmonares graves que no responden a otros medios de apoyo ventilatorio.110 El uso de esteroides se ha evitado casi siempre debido a que
brinda muy malos resultados en pacientes con quemaduras;111 sin embargo, algunos datos demuestran una mejora selectiva en los resultados de su
uso en el choque séptico que requiere vasopresor circulatorio.112
Un factor importante que contribuye a la mortalidad temprana en pacientes quemados y que a menudo se observa en pacientes con lesiones por
inhalación es el envenenamiento por monóxido de carbono (CO, carbon monoxide). Este gas transparente e inodoro tiene una afinidad por la
hemoglobina que es aproximadamente de 200 a 250 veces más que la del oxígeno. La carboxihemoglobina disminuye los niveles de hemoglobina
oxigenada normal y puede conducir rápidamente a la anoxia y la muerte.113 El CO también provoca desacoplamiento de la fosforilación oxidativa en
las mitocondrias, la generación de radicales libres y un aumento de la respuesta inflamatoria sistémica a través de la activación plaquetaria, todo lo
cual puede aumentar la morbilidad y la mortalidad cardiaca y neurológica en la toxicidad por CO.114 Los síntomas neurológicos o cardiacos
inesperados deben elevar el nivel de sospecha y obtenerse un nivel de carboxihemoglobina arterial, porque la oximetría de pulso puede mostrar un
incremento falso. La administración de oxígeno 100% normobárico es el estándar de oro para el tratamiento del envenenamiento por CO y reduce la
vida media del CO de 250 minutos en el aire de la habitación a 40 a 60 minutos.115 Algunos autores han propuesto el oxígeno hiperbárico como una
terapia complementaria para el envenenamiento por CO.116 Sin embargo, un metaanálisis reciente ofrece resultados mixtos con respecto al éxito y los
resultados a largo plazo del oxígeno hiperbárico, y sus dificultades y complicaciones logísticas asociadas han limitado su utilidad para los pacientes
con quemaduras moderadas o grandes.117 Los pacientes que sufren un paro cardiaco como resultado del envenenamiento por CO tienen un
pronóstico en extremo desfavorable, independientemente del éxito de los intentos iniciales de reanimación.
La toxicidad del cianuro de hidrógeno también puede ser un componente de una abrumadora lesión por inhalación de humo. El cianuro inhibe la
enzima citocromo oxidasa, que se requiere para la fosforilación oxidativa.119 Los pacientes afectados pueden presentar una acidosis láctica grave y
persistente, síntomas neurológicos, edema pulmonar o secuelas cardiacas (elevación del ST en el ECG).120,121 Los signos clásicos de envenenamiento
por cianuro (como el aliento amargo de almendra y el cambio del color de piel a rojo cereza) son poco comunes y no deben utilizarse como único
criterio de diagnóstico. El tratamiento consiste en tiosulfato de sodio, hidroxocobalamina y oxígeno a 100%. El tiosulfato de sodio funciona como un
sustrato para el metabolismo del cianuro en un derivado no tóxico, pero funciona lentamente y no es eficaz para el tratamiento agudo.121 La
hidroxocobalamina (un precursor de la vitamina B12) se une rápidamente con el cianuro, se excreta por el riñón y se recomienda para tratamiento
inmediato.122 En la mayoría de los pacientes, la acidosis láctica se resuelve con ventilación, y el tiosulfato de sodio es innecesario.123 Debido a los
efectos secundarios desconocidos de la administración de hidroxocobalamina, esta debe reservarse sólo para pacientes con una fuerte sospecha de
envenenamiento por cianuro.
Las nuevas estrategias de ventilación han contribuido a mejorar las tasas de mortalidad de ARDS. Aunque el ARDS contribuye todavía a la mortalidad
en pacientes con quemaduras, los tratamientos han mejorado, por lo que la mortalidad se debe principalmente a una falla orgánica multisistémica en
lugar de causas respiratorias aisladas.124 El estudio ARDS Network Study, según el cual un volumen corriente bajo (6 cc/kg) o una “ventilación de
protección pulmonar” tuvo una mortalidad 22% menor que en los pacientes con volumen corriente bajo (12 cc/kg),124 ha cambiado drásticamente el
tratamiento de los pacientes con lesión pulmonar aguda. Se había demostrado con anterioridad que un enfoque similar mejoraba los resultados en
pacientes pediátricos con quemaduras.125 En pacientes con hipoxemia refractaria a pesar de la ventilación con protección pulmonar, la posición
decúbtio prono puede mejorar la oxigenación y la mortalidad.126,127 Ningún estudio específico ha examinado la posición decúbito prono en pacientes
quemados, y de hecho, los criterios de exclusión de un gran estudio sobre esta posición incluyeron pacientes con ≥20%TBSA.127 Algunos informes
seleccionados demuestran la factibilidad del posicionamiento de cúbito prono en pacientes con quemaduras,128 aunque presentan desafíos logísticos
y se debe tener precaución en pacientes con quemaduras frontales y faciales que ya están en riesgo de pérdida de los injertos, catéteres invasivos y el
tubo endotraqueal. La ventilación percusiva de alta frecuencia (HFPV, Highfrequency percussive ventilation) ha demostrado ser prometedora en los
pacientes con lesión por inhalación.129 Un estudio mostró notables disminuciones tanto en la morbilidad como en la mortalidad mediante HFPV,
sobre todo en pacientes con quemaduras <40%TBSA y lesión por inhalación.130 En un estudio aleatorio controlado entre la ventilación con volumen
corriente bajo y la HFPV en pacientes con quemaduras que requieren ventilación mecánica, no se observaron diferencias significativas en los
resultados clínicos primarios.131 Una técnica relacionada es la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV, highfrequency oscillatory ventilation),
que se ha utilizado principalmente como una modalidad de rescate en pacientes resistentes a medidas más convencionales.132 Sin embargo, dos
estudios y un metaanálisis recientes han concluido que la HFOV no produce ningún beneficio en el mejoramiento de la mortalidad y, de hecho, puede
aumentarla en pacientes con ARDS.133,134,135 La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation) se reserva
por lo general
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con ECMO.
TRATAMIENTO DE LESIONES POR QUEMADURAS

sobre todo en pacientes con quemaduras <40%TBSA y lesión por inhalación. En un estudio aleatorio controlado entre la ventilación con volumen
corriente bajo y la HFPV en pacientes con quemaduras que requieren ventilación mecánica, no se observaronUNIVERSIDAD
diferencias significativas
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resultados clínicos primarios.131 Una técnica relacionada es la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV, highfrequency
Access Provided by: oscillatory ventilation),
que se ha utilizado principalmente como una modalidad de rescate en pacientes resistentes a medidas más convencionales.132 Sin embargo, dos
estudios y un metaanálisis recientes han concluido que la HFOV no produce ningún beneficio en el mejoramiento de la mortalidad y, de hecho, puede
aumentarla en pacientes con ARDS.133,134,135 La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation) se reserva
por lo general para situaciones de rescate, aunque la utilización de ECMO para pacientes con quemaduras está aumentando y se ha demostrado que
los resultados son similares a otros pacientes con ECMO.136
TRATAMIENTO DE LESIONES POR QUEMADURAS

Existen multitud de terapias tópicas para el tratamiento de lesiones por quemaduras, muchas de las cuales contienen propiedades antimicrobianas.
Un estudio reciente de la base de datos Cochrane, resume muy bien los datos que rodean a la antisepsia para quemaduras; sin embargo, muchos de
ellos no son concluyentes.137 La sulfadiazina de plata es una de las sustancias más utilizadas en la práctica clínica. Tiene un rango amplio de actividad
antimicrobiana, principalmente como profilaxis contra infecciones por quemaduras en lugar del tratamiento de infecciones existentes. Tiene los
beneficios adicionales de ser económica, de fácil aplicación y de cualidades relajantes. No se absorbe sistémicamente de manera significativa y, por
tanto, provoca trastornos metabólicos mínimos. Se sabe que la sulfadiazina de plata causa neutropenia, pero esta asociación es más probable debido
a la exclusión de los neutrófilos de la respuesta inflamatoria después de la lesión por quemadura. Las verdaderas reacciones alérgicas al componente
sulfa de la sulfadiazina de plata son poco comunes, y los pacientes en riesgo pueden tener un pequeño parche de prueba aplicado para identificar una
sensación de ardor o erupción. La sulfadiazina de plata destruye los injertos cutáneos y está contraindicada en quemaduras o en sitios donantes cerca
de áreas recién injertadas. Además, la sulfadiazina de plata puede retardar la migración epitelial en la curación de heridas de espesor parcial.
El acetato de mafenida, ya sea en forma de crema o solución, es un antimicrobiano tópico eficaz. Es efectivo incluso en presencia de escaras y puede
usarse tanto para tratar como para evitar infecciones por heridas; la formulación en solución es un excelente antimicrobiano para los nuevos injertos
cutáneos. El uso de acetato de mafenida puede estar limitado debido al dolor que causa su aplicación en quemaduras de espesor parcial. Como la
mafenida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica, un efecto secundario descrito históricamente es la acidosis metabólica. Sin embargo, se han
realizado múltiples estudios con mafenida para tratar heridas por quemaduras sin ninguna incidencia significativa de acidosis metabólica.138,139
El nitrato de plata tiene una actividad antimicrobiana de amplio espectro como solución tópica. La solución utilizada debe ser diluida (0.5%), y la
aplicación tópica prolongada conduce a la extravasación de electrólitos con hiponatremia resultante. Una complicación poco frecuente es la
metahemoglobinemia.140 Si bien la solución de nitrato de plata es económica, provoca manchas de color negro y los costos de lavandería pueden
compensar cualquier beneficio fiscal para el hospital. Aunque no hay pruebas definitivas sobre su empleo en personas quemadas, la solución de
Dakin (solución de hipoclorito de sodio a 0.5%) es una alternativa aceptable como un antimicrobiano tópico de bajo costo.
Para quemaduras más pequeñas o aquellas más grandes que están casi curadas, puede emplearse la administración tópica de ungüentos como
bacitracina, neomicina y polimixina B. Estos son útiles también para quemaduras faciales superficiales de espesor parcial, ya que pueden aplicarse y
dejarse al aire libre sin la cobertura del apósito. Los injertos cutáneos con malla en los cuales los intersticios están casi cerrados son otra indicación
para el uso de estos agentes, preferiblemente con una gasa cubierta de grasa para ayudar a retener la pomada en el área afectada. Se ha informado
que las tres causan nefrotoxicidad y deben usarse con moderación en quemaduras grandes. La reciente cobertura mediática de Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillinresistant Staphylococcus aureus) ha llevado al uso generalizado de la mupirocina por parte de los
profesionales de la comunidad para nuevas quemaduras. A menos que el paciente presente factores de riesgo conocidos para MRSA, la mupirocina
sólo debe usarse en infecciones por quemaduras con cultivos positivos para evitar la aparición de resistencia adicional.
Los apósitos impregnados con plata se utilizan cada vez más para sitios donantes, injertos cutáneos y quemaduras de espesor parcial debido a su
potencial para evitar los cambios diarios del apósito. Estos pueden ser más cómodos para el paciente, se cambian con menos frecuencia y acortan la
estadía en el hospital, pero limitan los exámenes consecutivos de las heridas. Las membranas biológicas como Biobrane (Smith & Nephew Global
Products) proporcionan una barrera prolongada bajo la cual las heridas pueden curarse. Debido a la naturaleza oclusiva de estos apósitos, se usan,
por lo general, sólo en quemaduras recientes, superficiales y de espesor parcial que claramente no están contaminadas.
NUTRICIÓN
El apoyo nutricional puede ser más importante en pacientes con quemaduras grandes que en cualquier otra población de pacientes. La nutrición
adecuada no sólo desempeña un papel en problemas agudos, como la capacidad de respuesta inmune, sino que la respuesta hipermetabólica en la
lesión por quemadura puede elevar las tasas metabólicas basales hasta en 200%.141 Esto puede conducir al catabolismo de las proteínas musculares y
a la disminución de la masa corporal magra, lo que puede retrasar la recuperación funcional.142 La alimentación enteral temprana para pacientes con
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y puede reducir la pérdida de masa corporal magra,143 retardar la respuesta hipermetabólica,144 y lograr un
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metabolismo
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la ICU y con bajas tasas de infección de la herida.147 Si se comienza con alimentación enteral dentro de las primeras horas después de la admisión, se
puede evitar el íleo gástrico. Los complementos, como la metoclopramida, estimulan la motilidad gastrointestinal; si otras medidas para la
NUTRICIÓN
El apoyo nutricional puede ser más importante en pacientes con quemaduras grandes que en cualquier otraAccess
población
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adecuada no sólo desempeña un papel en problemas agudos, como la capacidad de respuesta inmune, sino que la respuesta hipermetabólica en la
lesión por quemadura puede elevar las tasas metabólicas basales hasta en 200%.141 Esto puede conducir al catabolismo de las proteínas musculares y
a la disminución de la masa corporal magra, lo que puede retrasar la recuperación funcional.142 La alimentación enteral temprana para pacientes con
quemaduras >20%TBSA es segura y puede reducir la pérdida de masa corporal magra,143 retardar la respuesta hipermetabólica,144 y lograr un
metabolismo proteico más eficiente.145,146 La alimentación enteral temprana se ha relacionado también con una duración más corta de la estancia en
la ICU y con bajas tasas de infección de la herida.147 Si se comienza con alimentación enteral dentro de las primeras horas después de la admisión, se
puede evitar el íleo gástrico. Los complementos, como la metoclopramida, estimulan la motilidad gastrointestinal; si otras medidas para la
alimentación gástrica no tienen éxito, puede intentarse hacer avanzar el tubo hacia el intestino delgado con alimentación nasoyeyunal.148 En pacientes
con intubación endotraqueal, los viajes al quirófano no requieren que se mantenga la alimentación enteral.149 Los suplementos inmunomoduladores
como la glutamina pueden disminuir las complicaciones infecciosas en pacientes con quemaduras,150,151 aunque el efecto sobre la mortalidad y el
cierre de la herida sigue siendo desconocido. Un mecanismo propuesto para las propiedades de modulación inmunitaria de la glutamina es a través
de la prevención de la supresión de células T en los ganglios linfáticos mesentéricos.152 En la actualidad existe una recopilación de estudios aleatorios
controlados en varios centros para determinar el efecto de la glutamina en la mortalidad, las infecciones del torrente sanguíneo y la calidad de vida
relacionada con la salud (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00985205). El suplemento de micronutrientes con vitaminas antioxidantes (vitamina E
y ácido ascórbico) y trazas de minerales (selenio, zinc y cobre) optimiza la cicatrización de heridas, mejora la función inmunológica y combate el estrés
oxidativo.153
El cálculo de las necesidades calóricas apropiadas del paciente quemado puede constituir un desafío. Una fórmula que se utiliza con frecuencia en
pacientes no quemados es la ecuación de HarrisBenedict, que calcula las necesidades calóricas usando factores como el sexo, la edad, la altura y el
peso. Esta fórmula emplea un factor de actividad para lesiones específicas y, para quemaduras, el gasto de energía basal se multiplica por dos. La
ecuación de HarrisBenedict puede ser inexacta en quemaduras <40%TBSA, y en estos pacientes, la fórmula de Curreri puede resultar más apropiada.
Esta fórmula estima que las necesidades calóricas son de 25 kcal/kg por día más 40 kcal/%TBSA por día. La calorimetría indirecta también se puede
usar para calcular el gasto de energía en reposo, pero en pacientes quemados no se ha documentado que un “gráfico metabólico” sea más
beneficioso que las ecuaciones pronósticas.154 Es importante valorar estrechamente las necesidades calóricas porque en los pacientes con
sobrealimentación se produce un almacenamiento de grasa en lugar de un anabolismo muscular.155
La modificación de la respuesta hipermetabólica es un área de intenso estudio. El uso de betabloqueadores en pacientes pediátricos disminuye el
ritmo cardiaco y el gasto de energía en reposo y anula el catabolismo de las proteínas, incluso en el uso a largo plazo.156 Puede haber beneficios para
el bloqueo β en pacientes adultos,157 y muchos centros usan betabloqueadores de manera rutinaria en adultos quemados con datos limitados en
cuanto a seguridad y eficacia.158 Algunos datos sugieren que el uso de betabloqueadores en las personas quemadas adultas tiene una mayor
incidencia de hipotensión iatrogénica y bradicardia. Como tal, es importante vigilar el estado hemodinámico cuando se inician los betabloqueadores
en estas personas.159
La oxandrolona esteroide anabólica también se ha estudiado ampliamente en pacientes con quemaduras y ha demostrado mejoras en la masa
corporal magra y la densidad ósea en niños gravemente quemados.160 El aumento de peso y las mejoras funcionales observadas con la oxandrolona
pueden persistir incluso después de la interrupción de la administración del fármaco.161,162 En un estudio aleatorio doble ciego de oxandrolona, se
observó una disminución de la duración de la estancia hospitalaria, una mejor síntesis de la proteína hepática y ningún efecto adverso sobre la
función endocrina, aunque los autores notaron un aumento de las transaminasas con un significado clínico incierto.163 La terapia con oxandrolona
también se asoció con una disminución general de la mortalidad en pacientes con grandes quemaduras.164
La hiperglucemia se ha asociado con un aumento de la mortalidad después de la lesión por quemaduras,165 y el tratamiento intensivo con insulina en
pacientes críticos ha demostrado beneficios, presumiblemente porque evita la hiperglucemia.166 Sin embargo, en los pacientes quemados, la insulina
en sí misma puede tener un beneficio metabólico, con una mejora en la masa corporal magra y en la respuesta inflamatoria a la lesión por
quemaduras.167,168 Los agentes hipoglucémicos orales como metformina también ayudan a evitar la hiperglucemia y pueden contribuir a la
prevención del catabolismo muscular.169
COMPLICACIONES EN LA ATENCIÓN DE LAS QUEMADURAS

Existen varias complicaciones que se asocian con frecuencia al tratamiento de pacientes con quemaduras. Aunque no siempre se pueden evitar, el
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inhalación que una mejor nomenclatura puede ser la neumonía
posterior a la lesión. Por desgracia, los puntajes utilizados con mayor frecuencia en enfermedades críticas como el puntaje de infección pulmonar
clínica (CPIS, Clinical Pulmonary Infection Score) no han demostrado ser confiables en pacientes con quemaduras. Los cultivos broncoscópicos
prevención del catabolismo muscular.169
COMPLICACIONES EN LA ATENCIÓN DE LAS QUEMADURAS Access Provided by:
Existen varias complicaciones que se asocian con frecuencia al tratamiento de pacientes con quemaduras. Aunque no siempre se pueden evitar, el
mantenimiento de la vigilancia ante las complicaciones típicas y el uso de técnicas apropiadas para la prevención puede limitar la frecuencia y la
gravedad de las complicaciones. La neumonía asociada a la ventilación, como en todos los pacientes críticos, es un problema importante en los
pacientes quemados. Sin embargo, es tan común en pacientes con lesión por inhalación que una mejor nomenclatura puede ser la neumonía
posterior a la lesión. Por desgracia, los puntajes utilizados con mayor frecuencia en enfermedades críticas como el puntaje de infección pulmonar
clínica (CPIS, Clinical Pulmonary Infection Score) no han demostrado ser confiables en pacientes con quemaduras. Los cultivos broncoscópicos
cuantitativos en el contexto de la sospecha clínica de neumonía deben guiar el tratamiento de esta afección.170 Se recomiendan medidas simples
como elevar la cabecera de la cama y mantener una excelente higiene oral, así como un lavado pulmonar para ayudar a disminuir el riesgo de
neumonía posterior a la lesión. Hay dudas con respecto a que la traqueostomía temprana disminuya la morbilidad infecciosa en pacientes quemados
y que mejore los resultados a largo plazo. No parece haber diferencias importantes en las tasas de neumonía con la traqueostomía temprana, aunque
puede haber una disminución en el desarrollo de estenosis subglótica en comparación con la intubación endotraqueal prolongada.171,172 Algunas
consideraciones prácticas como la protección de los injertos de piel facial pueden influir en la decisión de realizar la traqueostomía. Una
consideración importante para decidir si esta se lleva a cabo o no ha sido la presencia de escara en el sitio de inserción, lo que complica el cuidado del
sitio de la traqueostomía y aumenta el riesgo de infección de las vías respiratorias. La traqueostomía percutánea con dilatación realizada en la cama
del paciente es un método fácil para realizar la traqueostomía y se informa que es tan segura como la traqueostomía abierta en la población
quemada.173
La reanimación masiva de pacientes quemados puede llevar a un síndrome compartimental abdominal caracterizado por el aumento de la presión de
las vías respiratorias con hipoventilación y disminución de la producción de orina y afectación hemodinámica. La laparotomía descompresiva es el
tratamiento estándar para el síndrome compartimental abdominal refractario, pero con un pronóstico en especial desfavorable en quemados.174 Se
deben iniciar medidas complementarias como la reducción de líquido, la realización de escaratomías del torso, la disminución de los volúmenes
corrientes y la administración de relajantes neuromusculares antes de recurrir a la laparotomía descompresiva. Los pacientes sometidos a
reanimación masiva también desarrollan presiones intraoculares elevadas y pueden requerir una cantotomía lateral.175
La trombosis venosa profunda (DVT, deep vein thrombosis) y la profilaxis en la población quemada, han recibido en la actualidad una atención
creciente en la literatura. Hasta 25% de los pacientes con quemaduras desarrolla DVT y se ha informado que estos sufren embolias pulmonares
fatales.176,177 Un estudio prospectivo reciente demostró incidencia de 8% de DVT en pacientes con quemaduras por TBSA de 30 a 60% que no
recibieron profilaxis con heparina de bajo peso molecular (LMWH), mientras que no existe evidencia de DVT en pacientes con profilaxis. No hubo
complicaciones por profilaxis con LMWH.178 Por tanto, parece que la profilaxis con heparina es segura en pacientes con quemaduras y puede ayudar a
evitar las complicaciones trombóticas.
Por desgracia, el uso de heparina tanto profiláctica como terapéutica puede relacionarse con trombocitopenia asociada a la heparina (HIT, heparin
associated thrombocytopenia). Un estudio de HIT en pacientes con quemaduras mostró una incidencia de 1.6% cuando estos recibían heparina. Las
complicaciones trombóticas incluyeron DVT, embolia pulmonar e incluso trombosis arterial, lo cual condujo a la amputación de extremidades. La
anticoagulación sin heparina para HIT causa, por lo general, hemorragias que requieren transfusión.179 Aunque no es común, debe mantenerse un
alto índice de sospecha de HIT en pacientes con quemaduras y trombocitopenia, especialmente si el recuento de plaquetas disminuye en los días de
hospitalización de 7 a 10.
A menudo, los pacientes con quemaduras requieren acceso venoso central para la reanimación con líquidos y vigilancia hemodinámica. Debido a la
relación anatómica de sus quemaduras con los sitios de acceso de uso común, estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de infecciones del
torrente sanguíneo relacionadas con el catéter. El informe de 2012 de la Red Nacional de Seguridad de Asistencia Sanitaria de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades, indica que los centros de atención de quemados de Estados Unidos tienen tasas de complicaciones
infecciosas más altas que cualquiera de las otras ICU.180 Debido a que los pacientes con quemaduras suelen presentar leucocitosis con una infección
documentada en el torrente sanguíneo, se ha seguido la práctica de colocar nuevos catéteres a través de una guía de alambre y cultivar la punta del
catéter. Sin embargo, esto puede aumentar el riesgo de infecciones relacionadas con el catéter en pacientes quemados, y se debe usar un nuevo sitio
si es posible.181
CIRUGÍA
Las quemaduras de espesor total con una escara rígida pueden formar un efecto de torniquete a medida que el edema avanza, lo que conduce a la
afectación del flujo venoso y, eventualmente, a una entrada arterial. El síndrome compartimental resultante es más fecuente en las quemaduras
circunferenciales
CAPÍTULO de las extremidades,
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del llenado capilar y una progresión hacia la pérdida de los
pulsos distales; en un paciente intubado, el cirujano debe anticipar el síndrome compartimental y realizar evaluaciones neurovasculares frecuentes.
Se debe sospechar el síndrome compartimental abdominal con disminución de la producción de orina, aumento de la presión de las vías respiratorias
si es posible.181
CIRUGÍA Access Provided by:
Las quemaduras de espesor total con una escara rígida pueden formar un efecto de torniquete a medida que el edema avanza, lo que conduce a la
afectación del flujo venoso y, eventualmente, a una entrada arterial. El síndrome compartimental resultante es más fecuente en las quemaduras
circunferenciales de las extremidades, pero también se presentan síndromes compartimentales torácicos y abdominales. Los signos de advertencia
del inminente síndrome compartimental pueden incluir parestesias, dolor, disminución del llenado capilar y una progresión hacia la pérdida de los
pulsos distales; en un paciente intubado, el cirujano debe anticipar el síndrome compartimental y realizar evaluaciones neurovasculares frecuentes.
Se debe sospechar el síndrome compartimental abdominal con disminución de la producción de orina, aumento de la presión de las vías respiratorias
por ventilación e hipotensión. La hipoventilación, el aumento de la presión en las vías respiratorias y la hipotensión también pueden caracterizar el
síndrome compartimental torácico. Las escaratomías pocas veces son necesarias dentro de las primeras 8 horas posteriores a la lesión y no deben
realizarse a menos que esté indicado debido a las terribles secuelas estéticas. Cuando se indica, se realizan por lo general en la cama del paciente,
preferiblemente con electrocauterización, para minimizar la pérdida de sangre. Las incisiones en las extremidades se realizan en las partes lateral y
medial de las extremidades en una posición anatómica y pueden extenderse sobre las eminencias tenar e hipotenar de la mano. Las escarotomías
digitales no suelen dar como resultado un rescate significativo del tejido funcional y no se recomiendan. La perfusión inadecuada a pesar de las
escaratomías apropiadas puede indicar la necesidad de una fasciotomía, pero este procedimiento no debe realizarse de forma rutinaria como parte
de la liberación de la escara. Las escarotomías torácicas deben colocarse a lo largo de las líneas axilares anteriores con extensiones subcostales y
subclaviculares bilaterales. La extensión de las incisiones axilares anteriores por el abdomen lateral permitirá casi siempre la liberación adecuada de
la escara abdominal.
La estrategia de extirpación temprana e injerto en pacientes quemados revolucionó los resultados de supervivencia en la atención de las quemaduras.
No sólo mejoró la mortalidad, sino que también disminuyó la práctica de una cirugía de reconstrucción, la duración de la estancia hospitalaria y los
costos de la atención.182,183,184 Una vez que se completa la reanimación inicial y el paciente está hemodinámicamente estable, se debe prestar atención
a la extirpación de la herida. Lo ideal es que la excisión de la quemadura y la cobertura de la herida comiencen dentro de los primeros días, y en
quemaduras más grandes, las extirpaciones en serie pueden realizarse según lo permita la condición del paciente. La extirpación se realiza con cortes
tangenciales repetidos utilizando una lámina de Watson o Goulian hasta que quede tejido viable y sangrante de forma difusa. Es apropiado dejar una
dermis saludable, que aparece blanca con áreas punteadas de sangrado. La extirpación hasta la grasa o fascia puede ser necesaria en quemaduras
más profundas. La desventaja de la extirpación tangencial es que se produce una pérdida elevada de sangre, aunque esto puede aminorarse
utilizando técnicas como la instilación de goteo continuo de epinefrina debajo de la quemadura. Los torniquetes neumáticos son útiles en las
quemaduras de las extremidades, y las compresas empapadas en una solución diluida de epinefrina son complementos necesarios después de la
extirpación. También resulta beneficioso un sellador de fibrinógeno y trombina en aerosol (Tisseel Fibrin Sealant; Baxter, Deerfield, IL) tanto en la
hemostasia como en la adhesión del injerto al lecho de la herida. El uso de estas técnicas ha disminuido notablemente el número de transfusiones de
sangre administradas durante la cirugía por quemadura.185 Para los pacientes con quemaduras claramente profundas y la preocupación por la
pérdida excesiva de sangre, se puede emplear la extirpación fascial. En esta técnica, la electrocauterización se utiliza para extirpar el tejido quemado y
el tejido subcutáneo subyacente hasta la fascia muscular. Esta técnica reduce notablemente la pérdida de sangre, pero produce un deterioro estético
debido a la pérdida de tejido subcutáneo. Para la extirpación de quemaduras en áreas anatómicas difíciles como la cara, los párpados o las manos, un
disector de agua a presión puede ofrecer más precisión, pero consume mucho tiempo, tiene una curva de aprendizaje alta y es caro.186
TÉCNICAS PARA CUBRIR LAS HERIDAS

Como los injertos de grosor total no son prácticos para la mayoría de las heridas por quemaduras, los autoinjertos de hoja de grosor dividido con un
dermatoma potente hacen los recubrimientos para heridas más duraderos y tienen una apariencia cosmética decente. En las quemaduras más
grandes, la piel con malla autoinjertada proporciona un área más grande de cobertura de la herida. Esto también permite el drenaje de sangre y fluido
seroso para evitar la acumulación debajo del injerto cutáneo con la subsiguiente pérdida del injerto. Las áreas de importancia estética como la cara, el
cuello y las manos, deben ser injertadas mediante injertos de hoja sin malla para asegurar una apariencia y función óptimas. Por desgracia, es posible
que incluso la malla extensa de injertos cutáneos en pacientes con sitios donantes limitados no proporcione cantidades adecuadas de piel. Una
técnica emergente para quemaduras grandes con sitios donadores limitados es la del microinjerto Meek, o técnica de “estampilla”, con la que se
pueden lograr relaciones de expansión de hasta 9:1. Esta técnica tiene una curva de aprendizaje considerable y requiere de una mayor investigación
para determinar si es la óptima para quemaduras de gran área de superficie con sitios donantes limitados.187 Las opciones para la cobertura temporal
de la herida incluyen el aloinjerto cadavérico humano, que se incorpora a la herida pero es rechazado por el sistema inmune y eventualmente debe ser
reemplazado. Esto permite una cobertura temporal de la herida biológica hasta que los sitios de donantes se curen lo suficiente como para que
puedan ser recolectados nuevamente. El xenoinjerto parece funcionar tan bien como el aloinjerto para la cobertura de heridas temporales y es mucho
menos costoso.
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Plainsboro, NJ) es un producto de dos capas con una capa interna porosa de colágenocondroitina 6sulfato que se adhiere a una hoja externa de
silástico, lo que ayuda a prevenir la pérdida de líquidos y la infección a medida que la capa interna se vasculariza, creando una neodermis artificial.
Casi 2 semanas después de la colocación, se puede quitar la capa silástica y ubicar un autoinjerto delgado sobre la neodermis. Esto produce una
para determinar si es la óptima para quemaduras de gran área de superficie con sitios donantes limitados.187 Las opciones para la cobertura temporal
de la herida incluyen el aloinjerto cadavérico humano, que se incorpora a la herida pero es rechazado por el UNIVERSIDAD
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curen lo suficiente
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puedan ser recolectados nuevamente. El xenoinjerto parece funcionar tan bien como el aloinjerto para la cobertura de heridas temporales y es mucho
menos costoso.
La búsqueda de un sustituto perfecto de piel sintética permanente sigue siendo difícil de alcanzar. El Integra (Integra LifeSciences Corporation,
Plainsboro, NJ) es un producto de dos capas con una capa interna porosa de colágenocondroitina 6sulfato que se adhiere a una hoja externa de
silástico, lo que ayuda a prevenir la pérdida de líquidos y la infección a medida que la capa interna se vasculariza, creando una neodermis artificial.
Casi 2 semanas después de la colocación, se puede quitar la capa silástica y ubicar un autoinjerto delgado sobre la neodermis. Esto produce una
curación más rápida de los sitios donantes más especiales y se ha utilizado cada vez más para el tratamiento de heridas y lesiones complejas.188 El
Alloderm (LifeCell Corporation, The Woodlands, TX) es un sustituto dérmico que consiste en dermis humana acelular crioconservada. La matriz
temporizadora biodegradable NovoSorbTM (PolyNovo Limited, Melbourne, Australia) es un sustituto dérmico de poliuretano biodegradable
disponible en la actualidad y aprobado recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, Food and Drug
Administration). Estos sustitutos dérmicos también deben usarse en combinación con injertos cutáneos de espesor parcial dividido para la cobertura
final de la herida.189
Los sustitutos epidérmicos de la piel, como los autoinjertos epiteliales cultivados, son una opción en pacientes con quemaduras masivas y sitios
donantes muy limitados.190,191 Su uso clínico se ha visto restringido debido a que requiere mucho tiempo de cultivo, así como a la fragilidad de la piel
cultivada, lo que crea una gran dificultad en el tratamiento intraoperatorio y la toma del injerto. Hay avances prometedores en las técnicas de cultivo
de la piel y en el desarrollo de la piel diseñada por ingeniería genética, pero ningún otro producto está aprobado por la FDA ni se encuentra disponible
comercialmente.188
Los muslos son sitios convenientes de donación anatómica; se extraen fácilmente y están relativamente ocultos desde el punto de vista estético. La
piel más gruesa de la espalda es útil en pacientes ancianos, los cuales tienen una piel más delgada en otros lugares y pueden tener dificultades para
que se regeneren los sitios donantes. Las nalgas son un sitio donante excelente en bebés y niños pequeños; la sulfadiazina de plata se puede aplicar
en el sitio donante con un pañal como cobertura. El cuero cabelludo es también un excelente sitio donante; la piel es gruesa y la gran cantidad de
folículos pilosos permite una curación rápida, con la ventaja añadida de que están completamente ocultos una vez que el cabello vuelve a crecer. La
tumescencia de epinefrina es necesaria para la extracción del cuero cabelludo, tanto para la hemostasia de esta área hipervascular como para crear
una superficie suave y contorneada para la extracción.
La lista de los apósitos para sitios donantes utilizados con frecuencia es larga e incluye desde películas transparentes simples hasta hidrocoloides,
gasas de vaselina y apósitos impregnados con plata. Los sitios donantes cercanos a los injertos frescos pueden cubrirse con una gasa no adhesiva
porosa, y tanto los donantes como los injertos se empapan con una solución antimicrobiana. Los principios detrás de la elección de un apósito deben
equilibrarse de acuerdo con la facilidad del cuidado, la comodidad, el control de infecciones y el costo. La elección del apósito del sitio donante
depende en gran medida de la institución, y pocos datos respaldan la clara superioridad de cualquier plan de tratamiento único.
REHABILITACIÓN
La rehabilitación es una parte integral del plan de atención clínica para el paciente quemado y debe iniciarse en el momento del ingreso. La terapia
física y ocupacional inmediata y continua es obligatoria para evitar la pérdida funcional. Los pacientes que no pueden participar activamente deben
someterse a ejercicios pasivos de rango de movimiento al menos dos veces al día. Aquí se incluyen pacientes con quemaduras en las articulaciones y
en las manos. A los pacientes se les debe enseñar ejercicios que pueden hacer ellos mismos para mantener el rango de movimiento completo.
Aquellos que tienen quemaduras en los pies y las extremidades deben recibir instrucciones para caminar de manera independiente sin muletas u
otros dispositivos de asistencia para prevenir la inflamación de las extremidades, desensibilizar las áreas quemadas y evitar la atrofia por desuso;
cuando los pacientes no están caminando, deben elevar la extremidad afectada para minimizar la hinchazón. Si se utiliza la inmovilización
posoperatoria para la protección del injerto, este se debe evaluar tempranamente y en intervalos frecuentes para que el ejercicio activo pueda
reanudarse lo antes posible. La transición a la atención ambulatoria también debe incluir terapia física y ocupacional, con la introducción de ejercicios
diseñados para acelerar el retorno a las actividades de la vida diaria, así como tareas específicas relacionadas con el trabajo. Las prendas de presión
ajustadas proporcionan apoyo vascular en quemaduras que están más avanzadas en el proceso de curación. El hecho de si evitan o no la formación de
cicatrices hipertróficas se ha debatido durante mucho tiempo. Sin embargo, proporcionan un soporte vascular que muchos pacientes encuentran
más cómodo.
COMPLICACIONES TARDÍAS: CICATRIZ HIPERTRÓFICA, CONTRACTURAS Y OSIFICACIÓN

HETEROTÓPICA
CAPÍTULO
Una vez que8:
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quemaduras. En pacientes con quemaduras o sitios de donantes curados, la morbilidad hipertrófica relacionada con la cicatriz incluye prurito,
eritema, dolor, piel tensa y gruesa, e incluso contracturas. En estas cicatrices se cree que hay un aumento de la respuesta inflamatoria,
ajustadas proporcionan apoyo vascular en quemaduras que están más avanzadas en el proceso de curación. El hecho de si evitan o no la formación de
UNIVERSIDAD
cicatrices hipertróficas se ha debatido durante mucho tiempo. Sin embargo, proporcionan un soporte vascular ADVENTISTA
que muchos pacientes DE CHILE
encuentran
más cómodo. Access Provided by:
COMPLICACIONES TARDÍAS: CICATRIZ HIPERTRÓFICA, CONTRACTURAS Y OSIFICACIÓN

HETEROTÓPICA
Una vez que los pacientes se han recuperado de sus quemaduras agudas, muchos se enfrentan al tratamiento de las cicatrices hipertróficas de las
quemaduras. En pacientes con quemaduras o sitios de donantes curados, la morbilidad hipertrófica relacionada con la cicatriz incluye prurito,
eritema, dolor, piel tensa y gruesa, e incluso contracturas. En estas cicatrices se cree que hay un aumento de la respuesta inflamatoria,
neovascularización irregular, citocina aberrante y expresión del receptor tipo Toll, abundante producción de colágeno y estructura de matriz
extracelular anormal. El tratamiento para estas cicatrices ha incluido terapias no quirúrgicas como prendas de compresión, láminas de gel de silicona,
masajes, fisioterapia y corticosteroides. La extirpación quirúrgica y la revisión de cicatrices representan enfoques de tratamiento para cicatrices más
invasivos que a menudo son necesarios para la recuperación funcional y estética.192
Los tratamientos con láser brindan opciones de tratamiento adicionales para las cicatrices hipertróficas sintomáticas. Dos de los más comunes son el
láser de color pulsado (PDL, pulsed dye laser) y el láser de dióxido de carbono (CO2) ablativo. El PDL causa fototermólisis de la hemoglobina, lo que
produce una necrosis coagulativa.193 Destruye los capilares pequeños cerca de la piel y ha tenido éxito en el tratamiento de malformaciones
congénitas, vasculares y cutáneas. El láser de CO2 se ha utilizado para el tratamiento del acné y recientemente ha ido ganando aceptación para su uso
en el tratamiento de cicatrices de quemaduras hipertróficas.194 Funciona mediante la ablación de columnas microscópicas de tejido para aplanar
cicatrices y también se cree que estimula las metaloproteinasas de matriz y otras rutas de señalización para inducir la reorganización del colágeno. En
última instancia, se cree que los láseres ayudan en la remodelación de cicatrices y la reorganización del colágeno. Se ha demostrado que la terapia con
láser de CO2 disminuye los síntomas asociados con la cicatrización hipertrófica, como el aspecto de la cicatriz, la flexibilidad, la contractura, el dolor
neuropático y el prurito. Un estudio prospectivo reciente que utilizó el tratamiento con los láseres PDL y CO2 demostró signos y síntomas mejorados
de cicatrices hipertróficas con base en la escala de cicatrices de Vancouver y la escala de cicatrices 4P de la Universidad de Carolina del Norte.195 La
mayoría de los pacientes tolera las sesiones de tratamiento ambulatorio y en consultorio. Existe una amplia variación en la práctica sobre cuándo
comenzar la terapia y el número de tratamientos, pero la literatura apoya ampliamente la terapia a los 6 a 12 meses y ofrece tres variantes. Se
necesitan más investigaciones en la determinación del potencial completo de la terapia con láser para proporcionar a los sobrevivientes de
quemaduras un tratamiento menos invasivo de las cicatrices hipertróficas con una mejora en los síntomas y la calidad de vida.
Las contracturas son otra complicación a largo plazo de la lesión por quemadura, las cuales pueden provocar una morbilidad significativa. Son el
resultado de la contractura de la herida y la contractura de la cicatriz y evitan el rango de movimiento de una articulación en particular. Los factores
que influyen en el desarrollo de contracturas incluyen la profundidad de la quemadura y la activación de fibroblastos dérmicos, miofibroblastos,
fibrocitos y células T auxiliares.196 A pesar de la fisioterapia agresiva, se ha informado que las contracturas se desarrollan hasta en un tercio de los
pacientes quemados. Un estudio reciente de 1 865 pacientes demostró que el hombro es la articulación más afectada, seguido del codo, la muñeca, el
tobillo y la rodilla.197 Un estudio similar en la población pediátrica produjo resultados parecidos. El género, la raza y el %TBSA se relacionaron con el
desarrollo de contracturas en la población adulta. La edad y la duración de la estancia en la ICU se asociaron con el desarrollo de la contractura, la
gravedad de esta y el número total de ellas en los niños. El tratamiento de las contracturas incluye opciones no quirúrgicas y quirúrgicas, que van
desde prendas de presión y férulas hasta la terapia con láser y extirpación.
La osificación heterotópica (HO, heterotopic ossification) es otra morbilidad a largo plazo relacionada con la lesión por quemadura. La HO constituye
el desarrollo patológico del hueso lamelar en el tejido periférico. Se ha informado que su incidencia está entre 1 y 3% de los pacientes con
quemaduras.198 Los síntomas incluyen disminución de la amplitud del movimiento, dolor y una hinchazón que recubre las articulaciones afectadas.
Muchas veces, la formación ósea patológica se puede visualizar con radiografías simples. Los factores de riesgo incluyen >30%TBSA, quemaduras de
brazo, injertos de brazo, días de ventilación y número de viajes al quirófano.199 El tratamiento incluye fisioterapia intensa, NSAID, bisfosfonatos,
radioterapia y, pocas veces, extirpación quirúrgica. Se ha desarrollado un sistema de calificación de riesgo para predecir qué pacientes con
quemaduras pueden desarrollar HO basándose en los criterios de admisión; sin embargo, se justifica una validación adicional.200
RECUPERACION PSICOLÓGICA
La rehabilitación psicológica es igualmente importante en el paciente quemado. La depresión, el trastorno de estrés postraumático (PTSD,
posttraumatic stress disorder), las inquietudes sobre la apariencia y la ansiedad por la reincorporación a la sociedad, constituyen barreras
predecibles para el progreso tanto en el caso de pacientes hospitalizados como ambulatorios. La angustia psicológica ocurre hasta en 38% de los
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persiste enisgravedad mucho después del alta.201 Las tasas de depresión varían entre 4 y 54% después de la lesión,
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• Notice la depresión.202 Aun así, los síntomas depresivos se
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han documentado hasta en 43% de los pacientes 2 años después de la lesión y se han asociado con el género femenino. Se han identificado factores
que contribuyen al trastorno de estrés postraumático como el género, la extroversión, la capacidad para el perdón, el evento visto o no como un
RECUPERACION PSICOLÓGICA UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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La rehabilitación psicológica es igualmente importante en el paciente quemado. La depresión, el trastorno de estrés postraumático (PTSD,
posttraumatic stress disorder), las inquietudes sobre la apariencia y la ansiedad por la reincorporación a la sociedad, constituyen barreras
predecibles para el progreso tanto en el caso de pacientes hospitalizados como ambulatorios. La angustia psicológica ocurre hasta en 38% de los
pacientes con quemaduras y persiste en gravedad mucho después del alta.201 Las tasas de depresión varían entre 4 y 54% después de la lesión,
aunque estas cifras cambian dramáticamente según la metodología utilizada para diagnosticar la depresión.202 Aun así, los síntomas depresivos se
han documentado hasta en 43% de los pacientes 2 años después de la lesión y se han asociado con el género femenino. Se han identificado factores
que contribuyen al trastorno de estrés postraumático como el género, la extroversión, la capacidad para el perdón, el evento visto o no como un
desastre, el consumo de alcohol y la respuesta emocional peritraumática.203 A pesar del impacto psicológico de la lesión por quemadura, muchos
pacientes son capaces de regresar rápidamente al trabajo o la escuela, y las metas deben establecerse en consecuencia. La participación de psicólogos
y psiquiatras clínicos es invaluable para brindar orientación y técnicas de afrontamiento para disminuir la importante carga psicológica de la lesión
por quemadura.
PREVENCIÓN
A pesar de las muchas áreas de progreso en la prevención en el último siglo, las quemaduras continúan siendo una fuente común de lesiones. La clave
para los programas de prevención de quemaduras ha sido el “Proceso de los Cinco Pasos”, un método sistemático para calcular, implementar y
evaluar los riesgos de quemaduras y el impacto de la intervención posterior, así como las Cinco E: (engineering/environment, education, emergency
response and economic initiative) ingeniería/medio ambiente, cumplimiento, educación, respuesta de emergencia e iniciativa económica.204 Se ha
demostrado que los pacientes que viven en entornos óptimos para sufrir lesiones por quemaduras tienen menos conocimiento de las estrategias de
prevención.205 Algunas iniciativas exitosas han incluido la educación escolar y las intervenciones basadas en la comunidad dirigidas a medidas
sencillas de seguridad en el hogar. Un estudio de 6 años de duración en estudiantes de segundo grado demostró la retención a corto y largo plazos de
la información relacionada con quemaduras, incendios y seguridad de la vida después de varias sesiones educativas. Se sabe que las alarmas de humo
disminuyen la mortalidad por incendios estructurales, pero no todas las casas están equipadas con alarmas de humo adecuadas, especialmente en
hogares de bajos ingresos. La instalación obligatoria de alarmas de humo a través de iniciativas comunitarias puede ser exitosa, pero parece que
depende de un seguimiento a largo plazo para garantizar un mantenimiento y funcionamiento adecuados.206,207 La regulación de las temperaturas del
calentador de agua ha tenido cierto éxito y puede ser incluso más eficaz en conjunto con programas basados en la comunidad que enfatizan la
educación y las inspecciones en el hogar.208,209 Una reciente revisión sistemática de la prevención en países de ingresos bajos y medios identificó
múltiples programas de prevención exitosos.210 Los especialistas en quemaduras también han demostrado un conocimiento incompleto sobre las
mejores prácticas para la seguridad contra incendios y la prevención de quemaduras.211 Como tal, es necesaria la educación apropiada de los
especialistas que participan en programas de prevención.
DESASTRES POR QUEMADURAS

Aunque son raros, los desastres por quemaduras pueden ser devastadores para los involucrados debido a la naturaleza repentina del evento, la
dificultad de administrar el personal y los recursos,212 un déficit de la experiencia del personal en el tratamiento de las quemaduras y la disponibilidad
de recursos relativamente escasa para un número potencialmente grande de pacientes.213 La ABA ha estimado que hasta 30% de los pacientes en
episodios de heridos en masa sufre de quemaduras.214 Una revisión reciente de la literatura entre 1990 y 2016 identificó 752 desastres por
quemaduras en todo el mundo, definidos como un incidente con ≥50 lesiones por quemaduras y/o ≥30 muertes relacionadas con quemaduras. La
mayoría se produjo en Asia y Oriente Medio y se cree que es consecuencia de la rápida industrialización, de las estrategias inadecuadas de prevención
de incendios y de los códigos de construcción deficientes. Hubo un aumento significativo en las incidencias relacionadas con el terrorismo de 2000 a
2015. Finalmente, los autores demostraron que la adopción internacional de los lineamientos de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos sobre
la disponibilidad de camas para quemaduras y traumatismos, subestimó dramáticamente la cantidad de camas necesarias para este tipo de
desastres.215
La preparación es primordial para reaccionar de manera rápida, eficiente y eficaz ante un desastre de esta índole. Los cirujanos generales que no
están capacitados en el cuidado de quemaduras pueden sentirse incómodos al cuidar longitudinalmente a los pacientes con quemaduras graves
después de un desastre de este tipo. Sin embargo, debido a las limitaciones de recursos, deben estar preparados para atender a pacientes con
quemaduras durante las primeras 72 horas de reanimación o hasta que estos puedan ser trasladados a un centro especializado en el cuidado de
quemaduras. Esto implicará la evaluación inicial, la reanimación y las posibles intervenciones que incluyen la colocación de la línea central, la
intubación y las escarotomías. La coordinación para los desastres por quemaduras debe realizarse en tres niveles: institucional/intracentro,
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intercentro/intraestatal P Your IP is 186.123.112.82
interestatal/regional. Es importante tener múltiples partes interesadas involucradas en el desarrollo de un plan de
CAPÍTULO
desastres, desde los cirujanosJeffrey
8: Quemaduras, H. Anderson;
especializados Samuel P. hasta
en quemaduras Mandell; Nicole S.
el personal Gibran
del departamento de emergencias y el personal médico de
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emergencias que responden por primera vez.216 La utilización de los recursos puede ser guiada por la cuadrícula de supervivencia de Edad/TBSA de la
ABA, que estratifica a los pacientes en categorías de beneficio a recurso (ambulatorio, alto, bajo y expectante) según la edad y el %TBSA.3 Esto permite
La preparación es primordial para reaccionar de manera rápida, eficiente y eficaz ante un desastre de esta índole. Los cirujanos generales que no
están capacitados en el cuidado de quemaduras pueden sentirse incómodos al cuidar longitudinalmente a los UNIVERSIDAD
pacientes conADVENTISTA DE CHILE
quemaduras graves
después de un desastre de este tipo. Sin embargo, debido a las limitaciones de recursos, deben estar preparados para atender
Access Provided by: a pacientes con
quemaduras durante las primeras 72 horas de reanimación o hasta que estos puedan ser trasladados a un centro especializado en el cuidado de
quemaduras. Esto implicará la evaluación inicial, la reanimación y las posibles intervenciones que incluyen la colocación de la línea central, la
intubación y las escarotomías. La coordinación para los desastres por quemaduras debe realizarse en tres niveles: institucional/intracentro,
intercentro/intraestatal e interestatal/regional. Es importante tener múltiples partes interesadas involucradas en el desarrollo de un plan de
desastres, desde los cirujanos especializados en quemaduras hasta el personal del departamento de emergencias y el personal médico de
emergencias que responden por primera vez.216 La utilización de los recursos puede ser guiada por la cuadrícula de supervivencia de Edad/TBSA de la
ABA, que estratifica a los pacientes en categorías de beneficio a recurso (ambulatorio, alto, bajo y expectante) según la edad y el %TBSA.3 Esto permite
a los proveedores asignar recursos durante los desastres por quemaduras según la gravedad de la lesión y la supervivencia esperada.214 Otra
consideración importante es la participación de los hospitales que no son para quemados en la planificación de los desastres por quemaduras, ya que
los centros de atención de quemados no cuentan con recursos suficientes para ser proveedores únicos en estos eventos. Los centros locales de
quemaduras han adoptado múltiples estrategias, como el desarrollo de un consorcio de hospitales que rodean un centro de quemados en New Jersey
para permitir la remisión de pacientes cuando la capacidad de recursos está en riesgo.217
El interés en la planificación de la atención de desastres con víctimas en masa de quemaduras incluye invariablemente una discusión sobre las
quemaduras por radiación. El material radiactivo produce tanto una lesión aguda debido a una exposición inmediata como una lesión más
prolongada por la exposición retardada a la lluvia radiactiva o la contaminación. Cuando se destruye una bomba nuclear de 10 kilotones, las personas
a una distancia de 0.7 millas del punto cero absorben 4.5 Gy. A los 60 días, la dosis de radiación letal media (LD50) es de 3.5 Sv; con una atención médica
intensa, esta dosis podría duplicarse a casi 7 Sv. Para poner esto en contexto, la exposición a la radiación de una CT diagnóstica del tórax o el abdomen
es de 5 mSv, y la dosis media anual de radiación absorbida de fondo es de 3.6 mSv. Se sabe que la radiación afecta a varios sistemas de órganos y
produce diversos síndromes basados en el aumento de las dosis de exposición. Estos síndromes incluyen los hematológicos (1–8 Sv de exposición),
gastrointestinales (8–30 Sv de exposición) y cardiovasculares/neurológicos (>30 Sv de exposición), siendo mortales los dos últimos.218,219,220
Después de la evaluación inicial y la descontaminación mediante la eliminación de la ropa, una forma útil de estimar la exposición es determinar el
tiempo de emesis. Los pacientes que no experimentan emesis dentro de las 4 horas de la exposición tienen pocas probabilidades de tener efectos
clínicos graves. La emesis en las 2 horas sugiere una dosis de al menos 3 Sv, y la emesis en 1 hora sugiere al menos 4 Sv. El sistema hematológico sigue
un patrón temporal dependiente de la dosis similar para predecir la exposición a la radiación, la mortalidad y el tratamiento. Estos se han determinado
en función de la Herramienta de Evaluación de Biodosimetría del Instituto de Investigación de Radiobiología de las Fuerzas Armadas, que se puede
descargar del sitio www.afrri.usuhs.mil.
La combinación de la exposición a la radiación y las heridas por quemaduras tiene el potencial de aumentar la mortalidad en comparación con las
quemaduras tradicionales. El cierre temprano de las heridas antes de que la radiación agote los linfocitos circulantes puede ser necesario para la
cicatrización de las mismas (lo que ocurre dentro de las 48 horas). Además, en las lesiones por radiación combinadas con quemaduras o
traumatismos, los recuentos de linfocitos en el laboratorio puede que no sean confiables.218,219,220,221 Una diferencia significativa entre
quemaduras/lesiones traumáticas y lesiones por radiación es que las quemaduras/lesiones traumáticas pueden provocar una mortalidad mayor
cuando no se tratan en cuestión de horas.
La descontaminación y el triaje son vitales para aumentar el número de sobrevivientes. La descontaminación inicial requiere el retiro de la ropa y el
lavado de las heridas con agua. El líquido de irrigación debe recogerse para evitar la propagación de la radiación en el suministro de agua. El trabajo
de muchas organizaciones profesionales, incluida la ABA, se ha centrado en la clasificación a escala nacional para desastres y es vital para salvar la
mayor cantidad de vidas posible. Sin embargo, es probable que la atención expectante o de confort pueda ofrecerse a más pacientes de lo que se
suele ver en los hospitales civiles, debido a la disponibilidad de recursos después del desastre.
Finalmente, los agentes utilizados en la guerra, como el fósforo blanco y la mostaza sulfúrica, pueden causar morbilidad y mortalidad significativas. El
fósforo blanco se oxida cuando se expone a la atmósfera, y se crea el pentóxido de fósforo altamente corrosivo. La absorción de incluso pequeñas
cantidades de fósforo blanco puede dar lugar a hipocalcemia e hiperfosfatemia y sus efectos secundarios cardiacos subsiguientes. El tratamiento
consiste en la eliminación de toda la ropa, la irrigación con líquido frío (a medida que el pentóxido de fósforo se licua a más de 44 °C), la aplicación de
una gasa empapada en solución salina para evitar el secado y la reignición, y la extirpación quirúrgica potencial.222,223 La mostaza sulfúrica, más
comúnmente conocida como gas mostaza, es otro agente de la guerra química que puede causar lesiones similares a las heridas por quemadura. El
gas se infiltra en la superficie de la piel, causando la desgranulación de los mastocitos, la invasión de leucocitos y la posterior formación de ampollas.
El tratamiento incluye un lavado para eliminar la mostaza del resto de la piel, el riego y la terapia tradicional para quemaduras, según la profundidad
de la lesión.
ÁREAS DE
Downloaded ESTUDIO
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Durante mucho tiempo se ha señalado anecdóticamente que dos pacientes de edades y tamaño de quemadura similares pueden tener respuestas
muy divergentes a sus lesiones. Se está prestando cada vez más atención a la identificación de las diferencias genéticas entre los pacientes quemados
comúnmente conocida como gas mostaza, es otro agente de la guerra química que puede causar lesiones similares a las heridas por quemadura. El
gas se infiltra en la superficie de la piel, causando la desgranulación de los mastocitos, la invasión de leucocitos y la posterior formación de ampollas.
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El tratamiento incluye un lavado para eliminar la mostaza del resto de la piel, el riego y la terapia tradicional para quemaduras, según la profundidad
de la lesión.
ÁREAS DE ESTUDIO A FUTURO

Durante mucho tiempo se ha señalado anecdóticamente que dos pacientes de edades y tamaño de quemadura similares pueden tener respuestas
muy divergentes a sus lesiones. Se está prestando cada vez más atención a la identificación de las diferencias genéticas entre los pacientes quemados
y cómo estas afectan la respuesta a las lesiones. Las variantes específicas de alelos se han relacionado con un aumento de la mortalidad en pacientes
quemados.224 Puede ser que las diferencias genéticas predispongan a los pacientes quemados a una sepsis grave225 al disminuir, quizás, la respuesta
inmune.226 El Inflammation and the Host Response to Injury, fue un estudio prospectivo y multicéntrico financiado con fondos federales que tuvo
como objetivo definir rutas genéticas específicas que difieren en la respuesta tanto a quemaduras como a lesiones traumáticas.227 Se analizaron
muestras de sangre y tejido de una población de pacientes estrictamente definida mediante matrices de genes para determinar si la expresión
diferencial en ciertas rutas genéticas afecta los resultados clínicos.228 Aunque los datos de este estudio aún se están analizando, algunos hallazgos
interesantes sugieren que los pacientes con sepsis, traumatismo y quemaduras comparten patrones comunes de expresión genética que comienzan
poco después de la lesión.229 Estos genes pueden regular las rutas proinflamatorias así como alterar las rutas de presentación de antígenos. Una
mejor comprensión de estas respuestas genómicas comunes puede permitir el tratamiento dirigido de las rutas inmunológicas y de señalización para
ayudar a mejorar la supervivencia del paciente con lesiones por quemaduras.
Otra área de creciente interés incluye la integración de la tecnología para estimar el tamaño de la quemadura y la reanimación. Estas incluyen el uso de
aplicaciones de dispositivos inteligentes para ayudar a estimar el tamaño de las quemaduras y las recomendaciones de reanimación.230,231,232 Se
necesitan más investigaciones para determinar la aplicabilidad de estos modelos a la estimación y reanimación de las quemaduras. Sin embargo,
como estos modelos pueden incluir actualizaciones y recomendaciones cada hora, impulsan a los médicos a reconsiderar con frecuencia los
parámetros de fluidos durante las etapas críticas de la reanimación.
Con el progreso notable en la mejora de la supervivencia después de una importante lesión por quemadura durante el siglo XX, la comprensión y el
tratamiento de los resultados psicológicos y funcionales es fundamental para el bienestar de los sobrevivientes de quemaduras. Desde 1993, el
Instituto Nacional de Investigación sobre Discapacidad y Rehabilitación ha financiado cuatro sistemas modelo de quemaduras para identificar
secuelas a largo plazo de lesiones por quemadura y para desarrollar formas de mejorar los resultados para los sobrevivientes. Los estudios de
resultados en curso son cruciales para eliminar las barreras que enfrentan nuestros pacientes al regresar a sus comunidades y al lugar de trabajo o a
la escuela.
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CAPÍTULO 9: Cicatrización de heridas
Munier Nazzal; Mohamed F. Osman; Heitham Albeshri; Darren B. Abbas; Carol A. Angel
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La cicatrización de las heridas es una compleja cascada celular y bioquímica que conduce a restituir la integridad y la función.
2. Todos los tejidos se cicatrizan mediante mecanismos similares, y el proceso experimenta fases de inflamación, migración celular, proliferación,
depósito de matriz y remodelación.
3. Los factores que impiden la cicatrización normal incluyen condiciones locales, sistémicas y técnicas que el cirujano debe tener en cuenta.
4. En la clínica, la cicatrización excesiva puede ser un problema tan importante como la cicatrización deficiente; los factores genéticos, técnicos y
locales tienen un papel importante.
5. El resultado óptimo de las heridas agudas se basa en la evaluación completa del paciente y de la herida, y en la aplicación de las mejores
prácticas y técnicas.
6. Los antibióticos se deben usar sólo en presencia de infección; que haya colonización y contaminación no significa que haya infección.
7. El apósito debe facilitar los principales cambios que tienen lugar durante la cicatrización para conseguir una cicatrización óptima de la herida y
debe tener en cuenta las condiciones de comorbilidad asociadas con las heridas crónicas.
8. Los productos celulares y basados en tejidos son medidas adicionales y podrían acelerar la tasa de cicatrización, pero no reemplazarán los
cuidados básicos de las heridas.
9. Las heridas crónicas tienen una disminución en el suministro de oxígeno a la herida, lo que contribuye a la cicatrización tardía; la terapia con
oxígeno puede ayudar en la cicatrización de ciertos tipos de heridas.
10. Biopelícula es el término utilizado para el crecimiento bacteriano en una herida crónica que está encapsulada por una capa protectora formada
por el hospedador y las proteínas bacterianas; esta capa dificulta la cicatrización de heridas crónicas y el control de infecciones.
ANTECEDENTES DE LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

Los primeros relatos sobre cicatrización de heridas se remontan a aproximadamente el año 2000 a.C., cuando los sumerios emplearon dos modos de
tratamiento: un método espiritual que consistía en conjuros y un método físico consistente en aplicar materiales similares a las cataplasmas sobre la
herida. Los egipcios fueron los primeros en diferenciar entre heridas infectadas y enfermas comparadas con heridas sanas. El papiro quirúrgico de
Edwin Smith, datado en 1650 a.C. y que es una copia de un documento mucho más antiguo, describe al menos 48 tipos diferentes de heridas. Un
documento posterior (el papiro de Ebers, 1550 a.C.) relaciona el uso de brebajes que contienen miel (propiedades antibacterianas), hilas (propiedades
absorbentes) y grasa (barrera) para el tratamiento de las heridas. Estas mismas propiedades todavía se consideran esenciales en el tratamiento diario
contemporáneo de las heridas.
Los griegos, equipados con el conocimiento legado por los egipcios, fueron aún más lejos y clasificaron las heridas como agudas o de naturaleza
crónica. Galeno de Pérgamo (120201 d.C.), designado como el médico de los gladiadores romanos, tenía que lidiar con una enorme cantidad de
heridas al finalizar los combates de los gladiadores. Galeno enfatizó sobre la importancia de mantener un ambiente húmedo para asegurar una
CAPÍTULO 9: Cicatrización de heridas, Munier Nazzal; Mohamed F. Osman; Heitham Albeshri; Darren B. Abbas; Carol A. Angel Page 1 / 58
cicatrización
©2022 McGraw adecuada.
Hill. All Tomó
Rightscasi 19 siglos para
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Use importante concepto
• Privacy Policy se probara
• Notice científicamente, cuando se demostró que el índice de
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epitelización aumenta en un 50% en un ambiente de herida húmeda en comparación con un ambiente de herida seca.1
documento posterior (el papiro de Ebers, 1550 a.C.) relaciona el uso de brebajes que contienen miel (propiedades antibacterianas), hilas (propiedades
absorbentes) y grasa (barrera) para el tratamiento de las heridas. Estas mismas propiedades todavía se consideran esenciales en el tratamiento diario
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contemporáneo de las heridas.
Los griegos, equipados con el conocimiento legado por los egipcios, fueron aún más lejos y clasificaron las heridas como agudas o de naturaleza
crónica. Galeno de Pérgamo (120201 d.C.), designado como el médico de los gladiadores romanos, tenía que lidiar con una enorme cantidad de
heridas al finalizar los combates de los gladiadores. Galeno enfatizó sobre la importancia de mantener un ambiente húmedo para asegurar una
cicatrización adecuada. Tomó casi 19 siglos para que este importante concepto se probara científicamente, cuando se demostró que el índice de
epitelización aumenta en un 50% en un ambiente de herida húmeda en comparación con un ambiente de herida seca.1
El siguiente paso importante en la historia de la cicatrización de heridas fue el descubrimiento de los antisépticos y su importancia para reducir las
infecciones en las heridas. Ignaz Philipp Semmelweis, obstetra húngaro (1818–1865), notó que la incidencia de fiebre puerperal era mucho menor si
los estudiantes de medicina, después de la clase de disección de cadáveres y antes de asistir al parto, se lavaban las manos con jabón e hipoclorito.
Louis Pasteur (1822–1895) desempeñó un papel determinante en disipar la teoría de la generación espontánea de gérmenes y en demostrar que estos
gérmenes existían y siempre se introducían desde el medio ambiente. Joseph Lister probablemente hizo una de las contribuciones más importantes a
la cicatrización de heridas. En una visita a Glasgow, Escocia, Lister notó que algunas áreas del sistema de alcantarillado de la ciudad eran menos
turbias que las demás. Descubrió que el agua de las tuberías que vertían desechos que contenían ácido carbólico (fenol) era transparente. En 1865,
Lister comenzó a remojar sus instrumentos quirúrgicos y a rociar los quirófanos con fenol, reduciendo las tasas de mortalidad posoperatoria de 50 a
15%. Después de asistir a una impresionante conferencia de Lister en 1876, Robert Wood Johnson abandonó la reunión y comenzó 10 años de
investigación que, al cabo, producirían un apósito antiséptico en forma de gasa de algodón impregnada con yodoformo. Desde entonces se han usado
varios otros materiales para impregnar una gasa de algodón que logre la antisepsia.
Los años sesenta y setenta del siglo XX llevaron al desarrollo de apósitos poliméricos. Estos apósitos poliméricos pueden hacerse a la medida según
parámetros específicos, como la permeabilidad a los gases (oclusivo frente a semioclusivo), diversos grados de absorbencia y diferentes formas
físicas. Debido a la posibilidad de confeccionarlos a la medida, el rango disponible de materiales que ayudan al cuidado de las heridas ha crecido
exponencialmente para incluir una variedad en constante expansión. Actualmente, la práctica de cicatrización de las heridas abarca la manipulación
y/o el uso de las citocinas inflamatorias, los factores de crecimiento y el tejido de ingeniería biológica, entre otros. Es la combinación de todas
estas modificaciones lo que permite una cicatrización óptima de las heridas. Asimismo, el papel del organismo en la perpetuación de la no
cicatrización de las heridas crónicas se ha comprendido mejor. Aunque las heridas se clasifican como una sola entidad, se cree que se comportan de
manera diferente según el hospedador y el organismo involucrado. El futuro de la cicatrización de heridas está en la “medicina de precisión”, en la
cual las estrategias de tratamiento se basarán en el hospedador, en el mecanismo subyacente, en los organismos en el lecho de la herida y en el tejido.
FASES DE LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

La cicatrización de heridas es un proceso complejo de fases superpuestas que se inicia con una lesión o herida. La cicatrización normal de la herida se
divide en fases definidas por las poblaciones celulares características y las actividades bioquímicas: a) hemostasia e inflamación, b)
proliferación y c) maduración y remodelación. En la figura 9–1 se muestra una línea de tiempo aproximada de estos eventos. Esta secuencia de eventos
en la mayoría de las circunstancias abarca el tiempo desde la lesión hasta la resolución de las heridas agudas. Todas las heridas deben progresar a
través de esta serie de eventos celulares y bioquímicos que caracterizan las fases de cicatrización para restablecer con éxito la integridad del tejido. Sin
embargo, múltiples factores pueden interferir con esta secuencia y conducir a una cicatrización prolongada (heridas crónicas) o a la no cicatrización.
Figura 9–1.
Fases celular, bioquímica y mecánica de la cicatrización de las heridas.

embargo, múltiples factores pueden interferir con esta secuencia y conducir a una cicatrización prolongada (heridas crónicas) o a la no cicatrización.
Figura 9–1.
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Fases celular, bioquímica y mecánica de la cicatrización de las heridas.
Hemostasia e inflamación
La hemostasia precede e inicia la inflamación con la consiguiente liberación de factores quimiotácticos desde el sitio de la herida (fig. 9–2A). La herida
por definición altera la integridad del tejido, lo que lleva a la división de los vasos sanguíneos y la exposición directa de la matriz extracelular a las
plaquetas. La exposición del colágeno subendotelial a las plaquetas da como resultado la agregación plaquetaria, la desgranulación y la activación de
la cascada de coagulación. Los gránulos α de las plaquetas liberan varias sustancias activas en la herida, como el factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF, plateletderived growth factor), el factor transformador de crecimiento β (TGFβ, transforming growth factor), el factor activador de
plaquetas (PAF, plateletactivating factor), la fibronectina y la serotonina. Además de lograr la hemostasia, el coágulo de fibrina sirve como un
andamiaje para la migración hacia la herida de células inflamatorias como los leucocitos polimorfonucleares (PMN, polymorphonuclear leukocytes,
neutrófilos) y los monocitos.
Figura 9–2.
Las fases de cicatrización de las heridas se observan histológicamente. A . La fase hemostática/inflamatoria. B . Las últimas fases inflamatorias reflejan
infiltración de células mononucleares y linfocitos. C . Fase proliferativa, con angiogénesis asociada y síntesis de colágeno.

Figura 9–2.
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Las fases de cicatrización de las heridas se observan histológicamente. A . La fase hemostática/inflamatoria. B . Las últimas fases inflamatorias reflejan
infiltración de células mononucleares y linfocitos. C . Fase proliferativa, con angiogénesis asociada y síntesis de colágeno.
La infiltración celular después de la lesión sigue una secuencia característica y predeterminada (véase fig. 9–1). Los PMN son las primeras células
infiltrantes que entran en el sitio de la herida, alcanzando un máximo al cabo de las 24–48 horas. El aumento de la permeabilidad vascular, la
liberación local de prostaglandina y la presencia de sustancias quimiotácticas, como factores de complemento, interleucina1 (IL1, interleukin1),
factor de necrosis tumoral alfa (TNFα, tumor necrosis factorα), TGFβ, factor plaquetario 4 o productos bacterianos, son todos estimuladores de la
migración de neutrófilos.
El papel primario asumido de los neutrófilos es la fagocitosis de bacterias y de desechos tisulares. Los PMN también son una fuente importante de
citocinas en etapas tempranas durante la inflamación, especialmente de TNFα,3 el cual puede tener una influencia significativa en la posterior
angiogénesis y en la síntesis de colágeno (véase fig. 9–2B). Los PMN también liberan proteasas, como las colagenasas, que participan en la
degradación de la matriz y la sustancia fundamental en la fase temprana de cicatrización de la herida. Aparte de su papel en la limitación de
infecciones, estas células no parecen participar en el depósito de colágeno o la adquisición de fuerza mecánica de la herida. Por el contrario, los
factores
CAPÍTULO de neutrófilos se handeimplicado
9: Cicatrización heridas, en retrasar
Munier el cierre
Nazzal; epitelialF.de
Mohamed las heridas.
Osman; Heitham Albeshri; Darren B. Abbas; Carol A. Angel Page 4 / 58
La segunda población de células inflamatorias que invaden la herida consiste en macrófagos, que se reconocen como esenciales para una
cicatrización exitosa.5 Derivados de los monocitos en circulación, los macrófagos alcanzan un número significativo en la herida a las 48–96 horas
UNIVERSIDAD
El papel primario asumido de los neutrófilos es la fagocitosis de bacterias y de desechos tisulares. Los PMN también ADVENTISTA
son una fuente DE de
importante CHILE
citocinas en etapas tempranas durante la inflamación, especialmente de TNFα,3 el cual puede tener una influencia significativa
Access Provided by: en la posterior
angiogénesis y en la síntesis de colágeno (véase fig. 9–2B). Los PMN también liberan proteasas, como las colagenasas, que participan en la
degradación de la matriz y la sustancia fundamental en la fase temprana de cicatrización de la herida. Aparte de su papel en la limitación de
infecciones, estas células no parecen participar en el depósito de colágeno o la adquisición de fuerza mecánica de la herida. Por el contrario, los
factores de neutrófilos se han implicado en retrasar el cierre epitelial de las heridas.4
La segunda población de células inflamatorias que invaden la herida consiste en macrófagos, que se reconocen como esenciales para una
cicatrización exitosa.5 Derivados de los monocitos en circulación, los macrófagos alcanzan un número significativo en la herida a las 48–96 horas
después de la lesión, y permanecen presentes hasta que la cicatrización de la herida es completa.
Los macrófagos, al igual que los neutrófilos, participan en el desbridamiento de heridas a través de la fagocitosis y contribuyen a la estasis microbiana
mediante los radicales de oxígeno y la síntesis de óxido nítrico (véase fig. 9–2B, C). La función central de los macrófagos es la activación y el
reclutamiento de otras células a través de mediadores como las citocinas y los factores de crecimiento, así como directamente mediante la interacción
célulacélula y las moléculas de adherencia intracelular (ICAM, intercellular adhesion molecules). Al liberar mediadores tales como TGFβ, factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF, insulinlike growth factor),
factor de crecimiento epitelial (EGF, epithelial growth factor) y lactato, los macrófagos regulan la proliferación celular, la síntesis de la matriz y la
angiogénesis.6,7 Los macrófagos también desempeñan un papel importante en la regulación de la angiogénesis y el depósito y remodelación de la
matriz (cuadro 9–1).
Cuadro 9–1
Actividades de los macrófagos durante la cicatrización de las heridas
ACTIVIDAD MEDIADORES
Fagocitosis Especies reactivas de oxígeno

Óxido nítrico
Desbridamiento Colagenasa, elastasa
Incorporación y activación de células Factores de crecimiento: PDGF, TGFβ, EGF, IGF

Citocinas: TNFα, IL1, IL6
Fibronectina
Síntesis de matriz Factores de crecimiento: TGFβ, EGF, PDGF

Citocinas: TNFα, IL1, IFNγ
Enzimas: arginasa, colagenasa
Prostaglandinas
Óxido nítrico
Angiogénesis Factores de crecimiento: FGF, VEGF

Citocinas: TNFα
Óxido nítrico
EGF = factor de crecimiento epitelial; FGF (fibroblast growth factor) = factor de crecimiento de fibroblastos; IGF = factor de crecimiento similar a la insulina; IFNγ
(interferonγ) = interferónγ; IL = interleucina; PDGF = factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGFβ = factor transformador de crecimiento β; TNFα = factor de
necrosis tumoral alfa; VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.
Los linfocitos T comprenden otra población de células inflamatorias/inmunitarias que habitualmente invaden la herida. Menos numerosos que los
macrófagos, el número de linfocitos T alcanza su punto máximo aproximadamente al cabo de 1 semana después de la lesión y en realidad enlaza la
transición de la fase inflamatoria a la proliferativa de la cicatrización. Aunque se sabe que es esencial para la cicatrización de las heridas, el papel de
los linfocitos en la cicatrización no está completamente definido.8 Un conjunto importante de datos apoya la hipótesis de que los linfocitos T
desempeñan un papel activo en la modulación del ambiente de la herida. El debilitamiento de la mayoría de los linfocitos T de la herida disminuye la
resistencia de esta y el contenido de colágeno,9 mientras que el agotamiento selectivo del subgrupo supresor de linfocitos T CD8+ mejora la
cicatrización9:deCicatrización
CAPÍTULO la herida. Sindeembargo,
heridas,elMunier
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Mohamed CD4+ no
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Albeshri; efecto.
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B. Abbas; Carol A. Angel Page 5 / 58
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efecto McGraw Hill. negativa
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interferón asociado a las células IFNγ, el TNFα y la IL1. Este
efecto se pierde si las células se separan físicamente, lo que sugiere que la síntesis de la matriz extracelular se regula no sólo a través de factores
solubles, sino también por el contacto directo entre las células de los linfocitos y los fibroblastos.11
Los linfocitos T comprenden otra población de células inflamatorias/inmunitarias que habitualmente invaden la herida. Menos numerosos que los
macrófagos, el número de linfocitos T alcanza su punto máximo aproximadamente al cabo de 1 semana después de la lesión ADVENTISTA
UNIVERSIDAD y en realidad enlaza la
DE CHILE
transición de la fase inflamatoria a la proliferativa de la cicatrización. Aunque se sabe que es esencial para la Access
cicatrización
Provided by:de las heridas, el papel de
los linfocitos en la cicatrización no está completamente definido.8 Un conjunto importante de datos apoya la hipótesis de que los linfocitos T
desempeñan un papel activo en la modulación del ambiente de la herida. El debilitamiento de la mayoría de los linfocitos T de la herida disminuye la
resistencia de esta y el contenido de colágeno,9 mientras que el agotamiento selectivo del subgrupo supresor de linfocitos T CD8+ mejora la
cicatrización de la herida. Sin embargo, el agotamiento del subgrupo colaborador CD4+ no tiene ningún efecto.10 Los linfocitos también ejercen un
efecto de regulación negativa sobre la síntesis de colágeno de fibroblastos mediante el interferón asociado a las células IFNγ, el TNFα y la IL1. Este
efecto se pierde si las células se separan físicamente, lo que sugiere que la síntesis de la matriz extracelular se regula no sólo a través de factores
solubles, sino también por el contacto directo entre las células de los linfocitos y los fibroblastos.11
Proliferación
La fase proliferativa es la segunda fase de la cicatrización de heridas y abarca aproximadamente los días 4 a 12 (véase fig. 9–2C). Durante esta fase, se
restablece la continuidad del tejido. Los fibroblastos y las células endoteliales son las últimas poblaciones de células que se infiltran en la cicatrización
de la herida, y el factor quimiotáctico más fuerte para los fibroblastos es el PDGF.12,13 Al ingresar al entorno de la herida, los fibroblastos reclutados
necesitan primero proliferar y luego activarse para llevar a cabo su función primaria de la remodelación de la síntesis de la matriz. Esta activación está
mediada principalmente por las citocinas y los factores de crecimiento liberados por los macrófagos de la herida.
Los fibroblastos aislados de las heridas sintetizan más colágeno que los fibroblastos ajenos a estas, proliferan menos y realizan activamente la
contracción de la matriz. Aunque está claro que el entorno de la herida rico en citocinas desempeña un papel importante en esta alteración y
activación fenotípicas, los mediadores exactos sólo están caracterizados parcialmente.14,15 Además, el lactato, que se acumula en cantidades
significativas en el ambiente de la herida a lo largo del tiempo (∼10 mM), es un potente regulador de la síntesis de colágeno a través de un mecanismo
que implica adenosinadifosfatoribosilación. (ADP, adenosine diphosphate).16,17
Las células endoteliales también proliferan ampliamente durante esta fase de cicatrización. Estas células participan en la formación de nuevos
capilares (angiogénesis), un proceso esencial para la cicatrización exitosa de las heridas. Las células endoteliales migran de las vénulas intactas
cercanas a la herida. Su migración, replicación y la formación de nuevos túbulos capilares están bajo la influencia de citocinas y factores de
crecimiento como el TNFα, el TGFβ y el VEGF. Aunque muchas células producen VEGF, los macrófagos representan una fuente importante en
cicatrización de la herida, y los receptores de VEGF se encuentran específicamente en las células endoteliales.18,19
Síntesis de matriz
Bioquímica del colágeno
El colágeno, la proteína más abundante del cuerpo, desempeña un papel fundamental en el cumplimiento exitoso de la cicatrización de heridas en
adultos. Su depósito, maduración y remodelación posterior son esenciales para la integridad funcional de la herida.
Aunque se han descrito al menos 18 tipos de colágenos, los de principal interés para la reparación de heridas son los tipos I y III. El colágeno tipo I es el
componente principal de la matriz extracelular en la piel. El tipo III, que normalmente también está presente en la piel, se vuelve más prominente e
importante durante el proceso de reparación.
Desde el punto de vista bioquímico, cada cadena de colágeno está compuesta por un residuo de glicina en cada tercera posición. La segunda posición
en el triplete está compuesta por prolina o lisina durante el proceso de transcripción. La cadena polipeptídica que se traduce del mRNA contiene
alrededor de 1 000 residuos de aminoácidos y se denomina protocolágeno. La liberación de protocolágeno en el retículo endoplásmico da como
resultado la hidroxilación de prolina y lisina por hidroxilasas específicas (fig. 9–3). La prolilhidroxilasa requiere oxígeno y hierro como cofactores,
cetoglutarato α como cosustrato y ácido ascórbico (vitamina C) como donante de electrones. En el retículo endoplásmico, la cadena de protocolágeno
también está glucosilada por la unión de galactosa y glucosa en residuos específicos de hidroxilisina. Estos pasos de hidroxilación y glucosilación
alteran las fuerzas de enlace del hidrógeno dentro de la cadena, imponiendo cambios estéricos que obligan a la cadena de protocolágeno a asumir
una configuración helicoidal α. Tres cadenas helicoidales α se entrelazan para formar una estructura superhelicoidal derecha llamada procolágeno.
En ambos extremos, esta estructura contiene dominios peptídicos no helicoidales llamados péptidos de registro. Aunque inicialmente unida por
enlaces iónicos débiles, la molécula de procolágeno se vuelve mucho más fuerte por el enlace cruzado covalente de los residuos de lisina.
Figura 9–3.
Pasos de la síntesis de colágeno. mRNA = RNA mensajero.

enlaces iónicos débiles, la molécula de procolágeno se vuelve mucho más fuerte por el enlace cruzado covalente de los residuos de lisina.
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Figura 9–3.
Pasos de la síntesis de colágeno. mRNA = RNA mensajero.

Fuera de la célula,
CAPÍTULO los péptidos
9: Cicatrización de de registro
heridas, no helicoidales
Munier se escinden
Nazzal; Mohamed F. por una peptidasa
Osman; de procolágeno,
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monómero Policy • resultante
de colágeno Notice • Accessibility
se polimeriza adicionalmente y se reticula mediante la
formación de enlaces covalentes intra e intermoleculares.
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Fuera de la célula, los péptidos de registro no helicoidales se escinden por una peptidasa de procolágeno, y las cadenas de procolágeno se someten a
una polimerización y enlace cruzado adicionales. El monómero de colágeno resultante se polimeriza adicionalmente y se reticula mediante la
formación de enlaces covalentes intra e intermoleculares.
La síntesis de colágeno, así como las modificaciones postraduccionales, son altamente dependientes de factores sistémicos tales como un suministro
adecuado de oxígeno, la presencia de suficientes nutrientes (aminoácidos y carbohidratos) y cofactores (vitaminas y trazas de metales), y el ambiente
local de la herida (suministro vascular y ausencia de infección). Abordar estos factores y revertir las deficiencias nutricionales puede optimizar la
síntesis y deposición de colágeno.
Síntesis de proteoglucano
Los glucosaminoglucanos comprenden una gran parte de la “sustancia fundamental” que forma el tejido de granulación. Rara vez se encuentran
libres, se unen con proteínas para formar proteoglucanos. La cadena de polisacáridos se compone de unidades de disacáridos repetida compuestas
de ácido glucurónico o idurónico y una hexosamina, que generalmente está sulfatada. La composición de disacáridos de proteoglucanos varía desde
aproximadamente 10 unidades en el caso del sulfato de heparina hasta 2 000 unidades en el caso del ácido hialurónico.
Los principales glucosaminoglucanos presentes en las heridas son el dermatán y el sulfato de condroitina. Los fibroblastos sintetizan estos
compuestos, aumentando su concentración en gran medida durante las primeras 3 semanas de cicatrización. La interacción entre colágeno y
proteoglucanos se está estudiando activamente. Se piensa que el ensamblaje de subunidades de colágeno en fibrillas y fibras depende de la red que
proporcionan los proteoglucanos sulfatados. Además, parece que el grado de sulfatación es crítico para determinar la configuración de las fibrillas de
colágeno. A medida que se deposita el colágeno cicatricial, los proteoglucanos se incorporan a la estructura del colágeno. Sin embargo, con la
maduración de la cicatriz y la remodelación del colágeno, el contenido de proteoglucanos disminuye gradualmente.
Maduración y remodelación
La maduración y remodelación de la cicatriz comienza durante la fase fibroplástica y se caracteriza por una reorganización del colágeno previamente
sintetizado. El colágeno se descompone por las metaloproteinasas de la matriz (MMP, matrix metalloproteinases), y el contenido neto de colágeno de
la herida es el resultado de un equilibrio entre la colagenólisis y la síntesis de colágeno. Hay un cambio neto hacia la síntesis de colágeno y,
eventualmente, el restablecimiento de la matriz extracelular compuesta por una cicatriz relativamente rica en colágeno acelular.
La fuerza y la integridad mecánica de la herida reciente se determinan tanto por la cantidad como por la calidad del colágeno recién depositado. El
depósito de la matriz en el sitio de la herida sigue un patrón característico: la fibronectina y el colágeno tipo III constituyen los andamios iniciales de la
matriz; los glucosaminoglucanos y los proteoglucanos representan los siguientes componentes importantes, y el colágeno tipo I es la matriz final.
Durante varias semanas después de la lesión, la cantidad de colágeno en la herida alcanza una meseta, pero la fuerza de tensión continúa
aumentando durante varios meses.20 La formación de fibrillas y el enlace cruzado de estas dan como resultado una disminución de la solubilidad del
colágeno, un aumento de la fuerza y una mayor resistencia a la degradación enzimática de la matriz de colágeno. La fibrilina, una glucoproteína
secretada por los fibroblastos, es esencial para la formación de fibras elásticas que se encuentran en el tejido conjuntivo. La remodelación de la
cicatriz continúa durante muchos meses (6 a 12) después de la lesión, lo que resulta gradualmente en una cicatriz madura, avascular y acelular. La
fuerza mecánica de la cicatriz nunca alcanza la del tejido no lesionado.
Hay una rotación constante de colágeno en la matriz extracelular, tanto en la cicatrización de la herida como en la homeostasis del tejido normal. La
colagenólisis es el resultado de la actividad de la colagenasa, una clase de MMP que requiere activación. Tanto la síntesis de colágeno como la lisis
están estrictamente controladas por citocinas y factores de crecimiento. Algunos factores afectan ambos aspectos de la remodelación del colágeno.
Por ejemplo, el TGFβ incrementa la transcripción de colágeno nuevo y también disminuye la descomposición del colágeno al estimular la síntesis de
inhibidores de tejido de la metaloproteinasa.21 Este equilibrio entre depósito y degradación del colágeno es el determinante final de la fuerza e
integridad de la herida.
Epitelización
La epitelización es el paso final para establecer la integridad del tejido. Este proceso se caracteriza principalmente por la proliferación y migración de
células epiteliales adyacentes a la herida (fig. 9–4). El proceso comienza al cabo de 1 día tras la lesión y se ve como engrosamiento de la epidermis en el
borde de la herida.
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CAPÍTULO 9: Cicatrización de heridas, Munier Nazzal; Mohamed F.
comienzan a migrar a través de la superficie de la matriz provisional. Osman;
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serie de rápidas divisiones mitóticas, y estas células parecen migrar al moverse una sobre la otra hasta que se cubre el defecto.22 Una vez que el
defecto se soluciona, las células epiteliales que migran pierden su apariencia aplanada, adquieren una forma más cilíndrica y aumentan su actividad
integridad de la herida.
Access Provided by:
Epitelización
La epitelización es el paso final para establecer la integridad del tejido. Este proceso se caracteriza principalmente por la proliferación y migración de
células epiteliales adyacentes a la herida (fig. 9–4). El proceso comienza al cabo de 1 día tras la lesión y se ve como engrosamiento de la epidermis en el
borde de la herida. Las células basales marginales en el borde de la herida pierden su adherencia firme a la dermis subyacente, se agrandan y
comienzan a migrar a través de la superficie de la matriz provisional. Las células basales fijas en una zona cerca del borde del corte se someten a una
serie de rápidas divisiones mitóticas, y estas células parecen migrar al moverse una sobre la otra hasta que se cubre el defecto.22 Una vez que el
defecto se soluciona, las células epiteliales que migran pierden su apariencia aplanada, adquieren una forma más cilíndrica y aumentan su actividad
mitótica. Se restablece la estratificación del epitelio, y la capa superficial eventualmente se queratiniza.23
Figura 9–4.
La cicatrización por epitelización de heridas cutáneas superficiales.
La reepitelización se completa en menos de 48 horas en el caso de heridas incisas aproximadas, pero puede demorar considerablemente más en el
caso de heridas más grandes, donde hay un defecto epidérmico/dérmico significativo. Si sólo se dañan el epitelio y la dermis superficial, como ocurre
en los sitios donantes de injertos de piel de espesor parcial o en quemaduras superficiales de segundo grado, la reparación consiste principalmente
en la reepitelización con una fibroplasia mínima o nula y la formación de tejido de granulación. Los estímulos para la reepitelización permanecen sin
una definición completa, sin embargo, parece que el proceso está mediado por la combinación de una pérdida de inhibición de contacto, exposición a
los constituyentes de la matriz extracelular —particularmente fibronectina— y a las citocinas producidas por células inmunitarias mononucleares.24,25
En particular9:EGF,
CAPÍTULO TGFβ, factor
Cicatrización de de crecimiento
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la epitelización.
Función de los factores de crecimiento en la cicatrización normal

La reepitelización se completa en menos de 48 horas en el caso de heridas incisas aproximadas, pero puede demorar considerablemente más en el
UNIVERSIDAD
caso de heridas más grandes, donde hay un defecto epidérmico/dérmico significativo. Si sólo se dañan el epitelio y la dermisADVENTISTA DEocurre
superficial, como CHILE
en los sitios donantes de injertos de piel de espesor parcial o en quemaduras superficiales de segundo grado, la reparación
Access Provided by: consiste principalmente
en la reepitelización con una fibroplasia mínima o nula y la formación de tejido de granulación. Los estímulos para la reepitelización permanecen sin
una definición completa, sin embargo, parece que el proceso está mediado por la combinación de una pérdida de inhibición de contacto, exposición a
los constituyentes de la matriz extracelular —particularmente fibronectina— y a las citocinas producidas por células inmunitarias mononucleares.24,25
En particular EGF, TGFβ, factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF, basic fibroblast growth factor), PDGF y IGF1 han demostrado promover
la epitelización.
Función de los factores de crecimiento en la cicatrización normal
Los factores de crecimiento y las citocinas son polipéptidos producidos en tejidos normales o heridos, que estimulan la migración, la proliferación y la
función celulares. A menudo se nombran por las células de las que se derivaron por primera vez (p. ej., factor de crecimiento derivado de plaquetas,
PDGF) o por su función inicialmente identificada (p. ej., factor de crecimiento de fibroblastos, FGF). Estos nombres suelen ser engañosos porque se ha
demostrado que los factores de crecimiento tienen múltiples funciones. La mayoría de los factores de crecimiento son extremadamente potentes y
producen efectos significativos en las concentraciones nanomolares.
Pueden actuar de manera autocrina (donde el factor de crecimiento actúa sobre la célula que lo produce), de manera paracrina (liberándose en el
ambiente extracelular, donde actúa sobre las células vecinas inmediatas) o de manera endocrina (donde el efecto de la sustancia está alejado del sitio
de liberación, y la sustancia se lleva al sitio efector a través del torrente sanguíneo). Además de la concentración del factor de crecimiento, el momento
de liberación es igual de importante para determinar su efectividad. A medida que estos factores de crecimiento ejercen sus efectos mediante la unión
al receptor de la superficie celular, el receptor apropiado en las células que responden debe estar presente en el momento de la liberación para que se
produzca el efecto biológico. El cuadro 9–2 resume los principales factores de crecimiento encontrados en la cicatrización de heridas y sus efectos
conocidos sobre las células que participan en el proceso de cicatrización. Los factores de crecimiento tienen acciones divergentes en diferentes
células; pueden ser quimioatrayentes para un tipo de célula, mientras que en otra diferente estimulan la replicación. Poco se sabe sobre la proporción
de las concentraciones de los factores de crecimiento, que puede ser tan importante como la concentración absoluta de los factores de crecimiento
individuales.
Cuadro 9–2
Factores de crecimiento que participan en la cicatrización de heridas
FACTOR DE
ORIGEN DE LAS CÉLULAS EN LA HERIDA EFECTOS CELULARES Y BIOLÓGICOS
CRECIMIENTO
PDGF Plaquetas, macrófagos, monocitos, células del músculo liso, células Quimiotaxis: fibroblastos, músculo liso, monocitos,
endoteliales neutrófilos
Mitogénesis: fibroblastos, células del músculo liso
Estimulación de la angiogénesis
Estimulación de la síntesis de colágeno
Mejora la reepitelización
Modula la remodelación hística
FGF Fibroblastos, células endoteliales, queratinocitos, células del músculo Estimulación de la angiogénesis (por estimulación de
liso, condrocitos la proliferación y migración de las células
endoteliales)
Mitogénesis: mesodermo y neuroectodermo
HGF Fibroblastos Estimula fibroblastos, queratinocitos, condrocitos,

mioblastos
Suprime la inflamación, la formación de tejido de
granulación, la angiogénesis, y la reepitelización
Factor de crecimiento Queratinocitos, fibroblastos Homología significativa con FGF; estimula los
de queratinocitos queratinocitos
EGF Plaquetas, macrófagos, monocitos (también identificados en glándulas Estimula la proliferación y migración de todos los
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duodenales, riñones y glándulas lagrimales) tipos de células epiteliales
TGFα Queratinocitos, plaquetas, macrófagos Homología con EGF; se une al receptor EGF
Mitógeno y quimiotáctico para células epidérmicas y
granulación, la angiogénesis, y la reepitelización
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Factor de crecimiento Queratinocitos, fibroblastos Homología significativa con FGF; estimula los
de queratinocitos queratinocitos
EGF Plaquetas, macrófagos, monocitos (también identificados en glándulas Estimula la proliferación y migración de todos los
salivales, glándulas duodenales, riñones y glándulas lagrimales) tipos de células epiteliales
TGFα Queratinocitos, plaquetas, macrófagos Homología con EGF; se une al receptor EGF
Mitógeno y quimiotáctico para células epidérmicas y
endoteliales
TGFβ (tres isoformas: Plaquetas, linfocitos T, macrófagos, monocitos, neutrófilos, Estimula la angiogénesis
β1, β2, β3) fibroblastos, queratinocitos Estimula la quimiotaxis de los leucocitos
El TGFβ1 estimula la producción de la matriz de la
herida (fibronectina, glucosaminoglucanos de
colágeno); regulación de la inflamación
El TGFβ3 inhibe la formación de cicatrices
Factores de Plaquetas (IGF1 en altas concentraciones en el hígado; IGF2 en altas Promueve la síntesis de proteínas/matriz
crecimiento similares concentraciones en el crecimiento fetal); probablemente sea el efector extracelular
a la insulina (IGF1, de la acción de la hormona del crecimiento Aumenta la membrana de transporte de glucosa
IGF2)
Factor de crecimiento Macrófagos, fibroblastos, células endoteliales, queratinocitos Mitógeno para células endoteliales (no fibroblastos)
endotelial vascular Estimula la angiogénesis
Proinflamatorio
IL1 Macrófagos, leucocitos, queratinocitos, fibroblastos Proinflamatoria

Estimula la angiogénesis, la reepitelización, la
IL4 Leucocitos remodelación tisular
IL6 Fibroblastos, células endoteliales, macrófagos, queratinocitos. Mejora la síntesis de colágeno
Activina Queratinocitos, fibroblastos Estimula la inflamación, angiogénesis,
Angiopoitina Células endoteliales reepitelización, depósito de colágeno, remodelación
1/2CX3CL1 Macrófagos, células endoteliales de tejidos
Estimula la formación de tejido de granulación, la
diferenciación de queratinocitos, la reepitelización
Estimula la angiogénesis
Estimula la inflamación, angiogénesis, depósito de
colágeno
Factor estimulante de Macrófagos/monocitos, células endoteliales, fibroblastos Estimula la diferenciación/proliferación de

colonias de macrófagos
granulocitos y
macrófagos
CX3CL1 (chemokine [CX3C motif] ligand) = ligando de quimiocina (motivo CX3C); EGF (epidermal growth factor) = factor de crecimiento epidérmico; FGF = factor de
crecimiento de fibroblastos; HGF (hepatocyte growth factor) = factor de crecimiento de hepatocitos; IL = interleucina; PDGF = factor de crecimiento derivado de
plaquetas; TGF (transforming growth factor) = factor transformador de crecimiento.
Los factores de crecimiento actúan sobre las células a través de la unión del receptor de superficie. Se han descrito varios tipos de receptores, como
los canales de iones, enlazados a proteína G o a enzimas. La respuesta provocada en la célula suele ser de fosforilación o de desfosforilación de
moléculas del segundo mensajero a través de la acción de fosfatasas o cinasas, lo que resulta en la activación o desactivación de proteínas en el citosol
o núcleo de la célula blanco. La fosforilación de las proteínas nucleares es seguida por el inicio de la transcripción de los genes blanco.26 La señal se
detiene por la internalización del complejo receptorligando.
CAPÍTULO
Contracción 9: Cicatrización de heridas, Munier Nazzal; Mohamed F. Osman; Heitham Albeshri; Darren B. Abbas; Carol A. Angel
de la herida Page 11 / 58
Todas las heridas sufren cierto grado de contracción. Para las heridas que no tienen bordes aproximados quirúrgicamente, el área de la herida se
reducirá con esta acción (cicatrización por intención secundaria). El miofibroblasto se ha postulado como la célula principal responsable de la
UNIVERSIDAD
Los factores de crecimiento actúan sobre las células a través de la unión del receptor de superficie. Se han descrito ADVENTISTA
varios tipos DEcomo
de receptores, CHILE
los canales de iones, enlazados a proteína G o a enzimas. La respuesta provocada en la célula suele ser de fosforilación
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by:de desfosforilación de
moléculas del segundo mensajero a través de la acción de fosfatasas o cinasas, lo que resulta en la activación o desactivación de proteínas en el citosol
o núcleo de la célula blanco. La fosforilación de las proteínas nucleares es seguida por el inicio de la transcripción de los genes blanco.26 La señal se
detiene por la internalización del complejo receptorligando.
Contracción de la herida
Todas las heridas sufren cierto grado de contracción. Para las heridas que no tienen bordes aproximados quirúrgicamente, el área de la herida se
reducirá con esta acción (cicatrización por intención secundaria). El miofibroblasto se ha postulado como la célula principal responsable de la
contracción, y se diferencia del fibroblasto normal en que posee una estructura citoesquelética. Por lo general, esta célula contiene actina de músculo
liso α en haces gruesos llamados fibras de esfuerzo, lo que da a los miofibroblastos una capacidad contráctil.27 La actina de músculo liso α es
indetectable hasta el día 6, y luego se expresa cada vez más durante los siguientes 15 días de cicatrización de la herida.28 Después de 4 semanas, esta
expresión se desvanece y se cree que las células experimentan apoptosis.29 Un punto sorprendente es que la identificación de los miofibroblastos en
la herida no corresponde de manera directa al inicio de la contracción de la herida, que comienza casi inmediatamente después de la lesión. Se cree
que los fibroblastos también podrían desempeñar un papel en la contracción. Los fibroblastos, in vitro, colocados en una red de colágeno se mueven
activamente en la red y la contraen sin expresar fibras de estrés. Se ha planteado que el movimiento de las células con la reorganización concomitante
del citoesqueleto es responsable de la contracción.30
ENFERMEDADES HEREDITARIAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Las enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo consisten en un grupo de trastornos primarios generalizados, determinados genéticamente, de
uno de los elementos del tejido conjuntivo: colágeno, elastina o mucopolisacárido. A continuación se analizarán cinco tipos principales: el síndrome
de EhlersDanlos, el síndrome de Marfan, la osteogénesis imperfecta, la epidermólisis ampollosa y la acrodermatitis enteropática, ya que cada uno
presenta desafíos únicos para el cirujano.
Síndrome de EhlersDanlos
El síndrome de EhlersDanlos (EDS, EhlersDanlos syndrome) es un grupo de 10 trastornos que se presentan como un defecto en la formación de
colágeno. Más de la mitad de los pacientes afectados manifiestan defectos genéticos al codificar cadenas α de colágeno tipo V, que las hacen
cuantitativa o estructuralmente defectuosas. Estos cambios conducen a un EDS “clásico”, con hallazgos fenotípicos que incluyen una piel delgada y
friable, con venas prominentes, hematomas fáciles, cicatrización deficiente de las heridas, formación de cicatrices atróficas, hernias recurrentes y
articulaciones hiperextensibles. Los problemas gastrointestinales incluyen sangrado, hernia hiatal, divertículos intestinales y prolapso rectal. Los
vasos sanguíneos pequeños son frágiles, lo que dificulta la sutura durante la cirugía. Los vasos grandes pueden desarrollar aneurismas, varicosidades
o fístulas arteriovenosas, o pueden romperse espontáneamente.31,32,33 En el cuadro 9–3 se presenta una descripción de los subtipos de EDS, incluida
una forma recesiva autoósea recientemente reconocida, caracterizada por una deficiencia de tenascinaX. El defecto es una pérdida cuantitativa de
proteínas, que produce cambios fenotípicos similares a los observados en otros tipos de EDS.
Cuadro 9–3
Aspectos clínicos, genéticos y bioquímicos de los subtipos EhlersDanlos
TIPO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS HERENCIA DEFECTO BIOQUÍMICO
I Piel: blanda, hiperextensible, hematomas frecuentes, frágil, cicatrices atróficas; articulaciones AD Desconocido
hipermóviles; venas varicosas; nacimientos prematuros
II Similar al tipo I, excepto que es menos grave AD Desconocido
III Piel: blanda, no hiperextensible, cicatrices normales; hipermovilidad en articulaciones pequeñas y AD Desconocido
grandes
IV Piel: delgada, translúcida, venas visibles, cicatrización normal, sin hiperextensibilidad; sin AD Defecto del colágeno tipo
hipermovilidad articular; rotura arterial, intestinal y uterina III
V
Downloaded Similar al tipo
2022415 6:4 IIP Your IP is 186.123.112.82 XLR Desconocido
©2022VIMcGrawPiel:
Hill.hiperextensible,
All Rights Reserved. Terms frecuentes;
frágil, hematomas of Use • Privacy Policyhipermóviles;
articulaciones • Notice • Accessibility
hipotonía; AR Deficiencia de lisil
cifoescoliosis hidroxilasa
vasos sanguíneos pequeños son frágiles, lo que dificulta la sutura durante la cirugía. Los vasos grandes pueden desarrollar aneurismas, varicosidades
o fístulas arteriovenosas, o pueden romperse espontáneamente.31,32,33 En el cuadro 9–3 se presenta una descripción de los subtipos de EDS, incluida
Access Provided by:
una forma recesiva autoósea recientemente reconocida, caracterizada por una deficiencia de tenascinaX. El defecto es una pérdida cuantitativa de
proteínas, que produce cambios fenotípicos similares a los observados en otros tipos de EDS.
Cuadro 9–3
Aspectos clínicos, genéticos y bioquímicos de los subtipos EhlersDanlos
TIPO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS HERENCIA DEFECTO BIOQUÍMICO
I Piel: blanda, hiperextensible, hematomas frecuentes, frágil, cicatrices atróficas; articulaciones AD Desconocido
hipermóviles; venas varicosas; nacimientos prematuros
II Similar al tipo I, excepto que es menos grave AD Desconocido
III Piel: blanda, no hiperextensible, cicatrices normales; hipermovilidad en articulaciones pequeñas y AD Desconocido
grandes
IV Piel: delgada, translúcida, venas visibles, cicatrización normal, sin hiperextensibilidad; sin AD Defecto del colágeno tipo
hipermovilidad articular; rotura arterial, intestinal y uterina III
V Similar al tipo II XLR Desconocido
VI Piel: hiperextensible, frágil, hematomas frecuentes; articulaciones hipermóviles; hipotonía; AR Deficiencia de lisil
cifoescoliosis hidroxilasa
VII Piel: suave, leve hiperextensibilidad, sin aumento de la fragilidad; articulaciones extremadamente AD Defecto genético de
laxas con dislocaciones colágeno tipo I
VIII Piel: cicatrices anómalas con decoloración púrpura, suaves, hiperextensibles, hematomas AD Desconocido
frecuentes; articulaciones hipermóviles; periodontitis generalizada
IX Piel: suave, laxa; divertículos y rotura de la vejiga; pronación y supinación limitadas; clavícula ancha; XLR Defecto de lisil oxidasa
asta occipital con uso anormal de
cobre
X Similar al tipo II con estudios de coagulación anómalos AR Defecto de fibronectina
TNx Articulaciones hipermóviles, fragilidad cutánea AR Ausencia de la proteína

tenascina X
AD (autosomal dominant) = autosómico dominante; AR (autosomal recessive) = autosómico recesivo; XLR (Xlinked recessive) = recesivo ligado a X.
Reproducido con permiso de Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ. Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia, PA: WB Saunders/Elsevier; 1992.
El EDS debe considerarse en todos los niños con herpes recurrente y coagulopatía, especialmente cuando se acompaña de anomalías plaquetarias y
niveles bajos de factor de coagulación. Las hernias inguinales en estos niños se parecen a las observadas en adultos. Se debe tener mucho cuidado
para evitar rasgar la piel y la fascia. La fascia transversal es delgada y el anillo interno está muy dilatado. Al igual que en los adultos, la reparación de la
hernia en estos pacientes con el uso de malla o fieltro puede resultar en una menor incidencia de recurrencia.34
Las heridas cerradas en pacientes con EDS pueden representar un gran desafío para el cirujano. Las heridas dérmicas deben cerrarse en dos capas,
aproximadas con suturas bajo tensión, y los puntos deben dejarse en su lugar el doble de lo normal. Además, la fijación externa con cinta adhesiva
puede ayudar a reforzar la cicatriz y evitar el estiramiento.35
Síndrome de Marfan
Downloaded
Los pacientes2022415
con síndrome6:4 de
P Marfan
Your IPtienen
is 186.123.112.82
estatura alta, aracnodactilia, ligamentos laxos, miopía, escoliosis, tórax en embudo y aneurisma de la
aorta ascendente. Quienes padecen este síndrome también son propensos a las hernias. La piel puede ser hiperextensible, pero no muestra retraso
en la cicatrización de las heridas.36,37
Las heridas cerradas en pacientes con EDS pueden representar un gran desafío para el cirujano. Las heridas dérmicas deben cerrarse en dos capas,
aproximadas con suturas bajo tensión, y los puntos deben dejarse en su lugar el doble de lo normal. Además,UNIVERSIDAD
la fijación externa con cinta adhesiva
ADVENTISTA DE CHILE
puede ayudar a reforzar la cicatriz y evitar el estiramiento.35 Access Provided by:
Síndrome de Marfan
Los pacientes con síndrome de Marfan tienen estatura alta, aracnodactilia, ligamentos laxos, miopía, escoliosis, tórax en embudo y aneurisma de la
aorta ascendente. Quienes padecen este síndrome también son propensos a las hernias. La piel puede ser hiperextensible, pero no muestra retraso
en la cicatrización de las heridas.36,37
El defecto genético asociado con el síndrome de Marfan es una mutación en el gen FBN1, que codifica la fibrilina. Anteriormente se pensaba que la
alteración estructural del sistema microfibrilar era responsable de los cambios fenotípicos observados con la enfermedad. Sin embargo,
investigaciones recientes indican un papel complejo que desempeñan los productos del gen FBN1 en la señalización de TGFβ. Estas moléculas de
matriz extracelular normalmente se unen y regulan la señalización de TGFβ; la función anómala del gen FBN1 puede causar un aumento en la
señalización de TGFβ, particularmente en la pared aórtica.38
Osteogénesis imperfecta
Los pacientes con osteogénesis imperfecta (OI, osteogenesis imperfecta) tienen huesos frágiles, osteopenia, poca masa muscular, hernias y laxitud de
ligamentos y articulaciones. La OI es el resultado de una mutación en el colágeno tipo I. Las mutaciones en la prolidasa, una enzima responsable de la
escisión de la línea terminal C, y la hidroxiprolina, pueden tener un papel en la enfermedad. Hay cuatro subtipos principales de OI con manifestaciones
leves a letales. Los pacientes experimentan adelgazamiento dérmico y aumento de los hematomas. La cicatrización es normal, y la piel no es
hiperextensible. La cirugía puede ser exitosa, pero difícil, en estos pacientes, ya que los huesos se fracturan fácilmente bajo un estrés mínimo.31,34 El
cuadro 9–4 enumera las diversas características asociadas con los subtipos clínicos de OI.
Cuadro 9–4
Osteogénesis imperfecta: características clínicas y genéticas
TIPO CARACTERÍSTICAS CLINICAS HERENCIA
I Fragilidad ósea leve, esclerótica azul Dominante
II “Letal prenatal”; huesos largos arrugados, costillas finas, esclerótica azul oscura Dominante
III Deformación progresiva; fracturas múltiples; pérdida temprana de la ambulación Dominante/recesiva
IV Fragilidad ósea leve a moderada; esclerótica normal o gris; estatura ligeramente baja Dominante
Reproducido con permiso de Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ. Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia, PA: WB Saunders/Elsevier; 1992.
Epidermólisis ampollosa
La epidermólisis ampollosa (EB, epidermolysis bullosa) se clasifica en cuatro subtipos principales: EB simple, EB de unión, EB distrófica y síndrome de
Kindler. Los tres primeros tipos están determinados por su ubicación en varias capas de la piel; el último puede presentarse como múltiples ampollas
a lo largo de diferentes capas de la piel. Hay defectos genéticos identificados para cada subtipo, pero el fenotipo general es notablemente similar. Las
manifestaciones de la enfermedad incluyen deterioro en la adhesión del tejido dentro de la epidermis, la membrana basal o la dermis, lo que resulta
en la separación del tejido y la formación de ampollas con un trauma mínimo. Los rasgos característicos de la EB son ampollas y ulceraciones. El tipo
distrófico hereditario recesivo se caracteriza por defectos en el gen COL7A1, que codifica el colágeno tipo 7, importante para conectar la epidermis a la
dermis y, por tanto, trae como resultado fenotípico la formación de ampollas.39 El manejo de las heridas que no cicatrizan en pacientes con EB es un
desafío. Su estado nutricional se ve comprometido por las erosiones bucales y la obstrucción esofágica. Las intervenciones quirúrgicas incluyen la
dilatación esofágica y la colocación del tubo de gastrostomía. Las incisiones dérmicas deben realizarse meticulosamente para evitar un mayor trauma
en la piel.34,40 La piel requiere de almohadillas no adhesivas cubiertas por un apósito “voluminoso” para evitar la formación de ampollas.
Acrodermatitis enteropática
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La acrodermatitis 6:4 P (AE,
enteropática Youracrodermatitis
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enteropathica) es una enfermedad autosómica recesiva de los niños que causa la incapacidad de
absorber suficiente zinc de la leche materna o de los alimentos. La mutación AE afecta la captación de zinc en el intestino al evitar que el zinc se una a
la superficie celular y su translocación a la célula. Recientemente, el defecto genético se ha localizado en el cromosoma 8q24.3 identificado como el
gen SLC39A4, expresado en el lumen intestinal y regulado de forma ascendente en función de las reservas de zinc.41 La deficiencia de zinc se asocia
desafío. Su estado nutricional se ve comprometido por las erosiones bucales y la obstrucción esofágica. Las intervenciones quirúrgicas incluyen la
dilatación esofágica y la colocación del tubo de gastrostomía. Las incisiones dérmicas deben realizarse meticulosamente
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evitar un mayor
DEtrauma
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en la piel.34,40 La piel requiere de almohadillas no adhesivas cubiertas por un apósito “voluminoso” para evitar la formación
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Acrodermatitis enteropática
La acrodermatitis enteropática (AE, acrodermatitis enteropathica) es una enfermedad autosómica recesiva de los niños que causa la incapacidad de
absorber suficiente zinc de la leche materna o de los alimentos. La mutación AE afecta la captación de zinc en el intestino al evitar que el zinc se una a
la superficie celular y su translocación a la célula. Recientemente, el defecto genético se ha localizado en el cromosoma 8q24.3 identificado como el
gen SLC39A4, expresado en el lumen intestinal y regulado de forma ascendente en función de las reservas de zinc.41 La deficiencia de zinc se asocia
con una formación deteriorada de tejido de granulación, ya que el zinc es necesario como cofactor primario para la ADN polimerasa y la transcriptasa
inversa, y su deficiencia puede afectar la cicatrización debido a la inhibición de la proliferación celular.
La AE se caracteriza por una cicatrización deficiente de la herida así como por una dermatitis pustulosa eritematosa que afecta las extremidades y las
áreas alrededor de los orificios corporales. El diagnóstico se confirma por la presencia de un nivel anormalmente bajo de zinc en sangre (<100 mg/dL).
La suplementación oral con 100–400 mg de sulfato de zinc por vía oral por día es curativa para la cicatrización deficiente.42,43
CICATRIZACIÓN EN TEJIDOS ESPECÍFICOS

Tracto gastrointestinal
La reparación y la cicatrización del tracto gastrointestinal son esenciales para sus funciones normales, tales como las de absorción, barrera y motoras.
La cicatrización de lesión GI de espesor total sigue siendo un problema clínico no resuelto. La cicatrización de las heridas GI de espesor total comienza
con un reposicionamiento quirúrgico o mecánico de los extremos del intestino, que suele ser el paso inicial en el proceso de reparación.
Principalmente se utilizan suturas o grapas, aunque se han intentado diversos medios, como botones, tubos de plástico y diversos envoltorios con
éxito variable. El fracaso de la cicatrización produce dehiscencia, fugas y fístulas, que conllevan una morbilidad y mortalidad significativas. A la inversa,
la cicatrización excesiva puede ser igual de molesta, lo que resulta en la formación de estenosis y estrecheces de la luz.
Las características anatómicas generales del tracto GI son notablemente constantes en la mayor parte de su longitud. Dentro de la luz el epitelio está
apoyado por la lámina propia y la mucosa muscular subyacente. La submucosa se encuentra radial y circunferencialmente fuera de estas capas, se
compone de abundantes fibras colágenas y elásticas, y apoya las estructuras neurales y vasculares. Más hacia la superficie peritoneal del intestino
están las capas musculares interna y externa y, en última instancia, una extensión peritoneal, la serosa. La submucosa es la capa que imparte la mayor
resistencia a la tracción y la mayor capacidad de sujeción de la sutura, una característica que debe tenerse en cuenta durante la reparación quirúrgica
del tracto GI. Además, la cicatrización de la serosa es esencial para lograr rápidamente un sellado hermético desde el lado luminal del intestino. La
importancia de la serosa se destaca por las tasas significativamente más altas de fracaso anastomótico observadas clínicamente en segmentos del
intestino que son extraperitoneales y carecen de serosa (es decir, el esófago y el recto).
Las lesiones en todas las partes del tracto GI sufren la misma secuencia de cicatrización que las heridas cutáneas. Sin embargo, hay algunas
diferencias significativas (cuadro 9–5). La reparación mesotelial (serosa) y mucosa puede ocurrir sin cicatrización. La integridad temprana de la
anastomosis depende de la formación de un sello de fibrina en el lado de la serosa que logra la hermeticidad, y de la capacidad de sujeción de la
sutura de la pared intestinal, en particular de la capa submucosa. Hay una disminución significativa en la fuerza marginal durante la primera semana
debido a una colagenólisis marcada y temprana. La lisis del colágeno se lleva a cabo mediante colagenasa derivada de neutrófilos, macrófagos y
bacterias intraluminales. Recientemente se ha demostrado que las cepas de Pseudomonas aeruginosa experimentan cambios fenotípicos
caracterizados por una mayor secreción de colagenasa en un ambiente de intestino lesionado/anastomótico.44 La actividad de la colagenasa ocurre
temprano en el proceso de cicatrización, y durante los primeros 3 a 5 días el catabolismo del colágeno supera con creces la síntesis de colágeno. La
integridad de la anastomosis representa el equilibrio entre la lisis del colágeno, que se produce temprano, y la síntesis de colágeno, que tarda algunos
días en iniciarse (fig. 9–5). La colagenasa se expresa después de una lesión en todos los segmentos del tracto GI, pero es mucho más marcada en el
colon en comparación con el intestino delgado. La síntesis de colágeno en el tracto GI se lleva a cabo tanto por fibroblastos como por células
musculares lisas. Los fibroblastos del colon producen mayores cantidades de colágeno que los fibroblastos de la piel, reflejando diferentes
características fenotípicas, así como diferentes respuestas a las citocinas y los factores de crecimiento entre estas diferentes poblaciones de
fibroblastos. La resistencia anastomótica definitiva no siempre está relacionada con la cantidad absoluta de colágeno; la estructura y la disposición de
la matriz de colágeno pueden ser más importantes.45
Cuadro 9–5
Comparación de la cicatrización de heridas en el tracto gastrointestinal y la piel

Tracto GI PIEL
Ambiente pH Varía según el tracto GI de acuerdo con las secreciones exocrinas Generalmente es constante, excepto durante la
de la locales sepsis o la infección local
musculares lisas. Los fibroblastos del colon producen mayores cantidades de colágeno que los fibroblastos de la piel, reflejando diferentes
características fenotípicas, así como diferentes respuestas a las citocinas y los factores de crecimiento entre estas diferentes poblaciones de
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fibroblastos. La resistencia anastomótica definitiva no siempre está relacionada con la cantidad absoluta de colágeno; la estructura y la disposición de
la matriz de colágeno pueden ser más importantes.45
Cuadro 9–5
Comparación de la cicatrización de heridas en el tracto gastrointestinal y la piel
Tracto GI PIEL
Ambiente pH Varía según el tracto GI de acuerdo con las secreciones exocrinas Generalmente es constante, excepto durante la
de la locales sepsis o la infección local
herida
Microorganismos Aerobios y anaerobios, especialmente en el colon y el recto; Los comensales de la piel rara vez causan
problemático si contaminan la cavidad peritoneal problemas; la infección generalmente se debe a
contaminación exógena o diseminación
hematógena
Fuerza de El tránsito del volumen intraluminal y la peristalsis ejercen Los movimientos esqueléticos pueden estresar la
desgarro fuerzas de separación sobre la anastomosis línea de sutura, pero el dolor generalmente actúa
como un mecanismo de protección que evita el
exceso de movimiento
Oxigenación Depende del suministro vascular intacto y de la formación Transporte circulatorio de oxígeno así como
tisular neocapilar difusión
Síntesis de Tipo celular Fibroblastos y células del músculo liso Fibroblastos

colágeno
Latirógenos La Dpenicilamina no tiene efecto sobre la reticulación del Inhibición significativa del enlace cruzado con
colágeno disminución de la fuerza de la herida
Esteroides Existe evidencia contradictoria sobre su efecto negativo sobre la Disminución significativa en la acumulación de
cicatrización GI; el aumento de abscesos en la línea colágeno
anastomótica puede tener un papel importante
Actividad — Aumenta la presencia en todo el tracto GI después de la No desempeñan un papel tan importante en las
de transección y la reanastomosis; durante la sepsis el exceso de la heridas cutáneas
colagenasa enzima puede promover la dehiscencia al disminuir la capacidad
de sujeción de la sutura del tejido
Fuerza de — Recuperación rápida al nivel preoperatorio Menos rápido que en el tejido GI

la herida
Formación Edad Cicatrización definitiva observada en sitios de heridas fetales Por lo general cicatriza sin formación de cicatrices
de en el feto
cicatrices
Figura 9–5.
Representación esquemática del concepto de cicatrización de heridas GI como un buen equilibrio entre la síntesis de colágeno y la colagenólisis. El
periodo “débil”, cuando la colagenólisis excede la síntesis de colágeno, puede prolongarse o exacerbarse por cualquier factor que altere el equilibrio.
(Reproducido con permiso de Dunphy JE. Fundamentals of Wound Management in Surgery. New York, NY: Chirurgecom, Inc.; 1976).

Figura 9–5.

Representación esquemática del concepto de cicatrización de heridas GI como un buen equilibrio entre la síntesis de colágeno y la colagenólisis. El
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periodo “débil”, cuando la colagenólisis excede la síntesis de colágeno, puede prolongarse o exacerbarse por cualquier factor que altere el equilibrio.
(Reproducido con permiso de Dunphy JE. Fundamentals of Wound Management in Surgery. New York, NY: Chirurgecom, Inc.; 1976).
Consideraciones técnicas
La enseñanza tradicional sostiene que para que una anastomosis sane sin complicaciones debe estar libre de tensión, tener perfusión adecuada,
recibir una nutrición apropiada y estar libre de sepsis. Aunque estos principios se aplican para todas las cicatrizaciones de heridas, existen varias
consideraciones exclusivas para la cicatrización anastomótica GI. Desde un punto de vista técnico, el método ideal de suturar dos extremos del
intestino aún no se ha identificado. Aunque existe un debate acerca de los métodos para crear una anastomosis, clínicamente no ha habido evidencia
convincente de que alguna técnica en particular tenga cierta ventaja sobre otra (es decir, sutura manual vs. engrapado, sutura continua vs. puntos
separados, sutura absorbible vs. no absorbible, o cierre en capa única vs. cierre en dos capas). Un metaanálisis reciente reveló que las anastomosis
ileocólicas engrapadas tienen menos tasas de fugas que las construidas a mano, pero esto podría no aplicarse a las anastomosis colocólicas o del
intestino delgado.46
Los fluidos del tercer espacio, el edema tisular y el aumento de la presión intraabdominal secundaria a la administración excesiva de fluidos pueden
provocar un compromiso del flujo sanguíneo en los vasos pequeños del borde de la anastomosis y, por tanto, interferir con la cicatrización GI.47,48
Hueso
Después de cualquier tipo de lesión en el hueso se producen varios cambios en el sitio de la lesión para restaurar la integridad estructural y funcional.
La mayoría de las fases de la cicatrización se asemeja a las observadas en la cicatrización total, pero algunas características específicas notables se
aplican a las lesiones óseas. La etapa inicial de la formación del hematoma consiste en una acumulación de sangre en el sitio de la fractura, que
también contiene tejido blando desvitalizado, hueso muerto y médula necrótica. La siguiente etapa logra la licuefacción y degradación de los
productos no viables en el lugar de la fractura. El hueso normal adyacente al sitio de la lesión puede sufrir revascularización, con nuevos vasos
sanguíneos que crecen en el sitio de la fractura. Esto es similar a la formación de granulación en los tejidos blandos. Los síntomas asociados con esta
etapa son característicos de la inflamación, con evidencia clínica de hinchazón y eritema.
Tres o cuatro días después de la lesión, el tejido blando forma un puente entre los segmentos de hueso fracturados en la siguiente etapa (etapa de
callo blando). El tejido blando se deposita donde ha tenido lugar la neovascularización y sirve como férula interna, evitando daños en los vasos
sanguíneos recién colocados y logrando una unión fibrocartilaginosa. El callo blando se forma de modo externo a lo largo del eje del hueso e
internamente dentro de la cavidad medular. Clínicamente, esta fase de cicatrización se caracteriza por el cese del dolor y los signos inflamatorios.
La siguiente fase consiste en la mineralización del callo blando y la conversión a hueso (etapa de callo duro). Esto puede durar de 2 a 3 meses y lleva a
completar la unión ósea. El hueso ahora se considera lo suficientemente fuerte como para permitir el soporte de peso y aparecerá sano en las
radiografías. Luego sigue la fase de remodelación, en la que se reabsorbe el callo excesivo y se recanaliza la cavidad medular. La remodelación permite
etapa son característicos de la inflamación, con evidencia clínica de hinchazón y eritema.
Tres o cuatro días después de la lesión, el tejido blando forma un puente entre los segmentos de hueso fracturados en laby:siguiente etapa (etapa de
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callo blando). El tejido blando se deposita donde ha tenido lugar la neovascularización y sirve como férula interna, evitando daños en los vasos
sanguíneos recién colocados y logrando una unión fibrocartilaginosa. El callo blando se forma de modo externo a lo largo del eje del hueso e
internamente dentro de la cavidad medular. Clínicamente, esta fase de cicatrización se caracteriza por el cese del dolor y los signos inflamatorios.
La siguiente fase consiste en la mineralización del callo blando y la conversión a hueso (etapa de callo duro). Esto puede durar de 2 a 3 meses y lleva a
completar la unión ósea. El hueso ahora se considera lo suficientemente fuerte como para permitir el soporte de peso y aparecerá sano en las
radiografías. Luego sigue la fase de remodelación, en la que se reabsorbe el callo excesivo y se recanaliza la cavidad medular. La remodelación permite
la correcta transmisión de fuerzas y restaura los contornos del hueso.
Al igual que en la cicatrización dérmica, el proceso de unión ósea está mediado por factores de crecimiento y por citocinas solubles. El grupo más
estudiado son las proteínas morfogénicas óseas (BMP, bone morphogenic proteins), que pertenecen a la superfamilia TGFβ. Al estimular la
diferenciación de las células mesenquimales en condroblastos y osteoblastos, las BMP afectan directamente la reparación del hueso y el cartílago.
Otros factores de crecimiento, como el PDGF, el TGFβ, el TNFα y el bFGF también participan en la reparación ósea al mediar las fases inflamatorias y
proliferativas de la cicatrización.
Cartílago
El cartílago está formado por células (condrocitos) rodeadas por una matriz extracelular formada por varios proteoglucanos, fibras de colágeno y
agua. A diferencia del hueso, el cartílago es muy avascular y depende de la difusión para la transmisión de nutrientes a través de la matriz. Además, el
pericondrio hipervascular contribuye sustancialmente a la nutrición del cartílago. Por tanto, las lesiones al cartílago pueden estar asociadas con
defectos permanentes debido a perfusión escasa y tenue.
La respuesta de cicatrización del cartílago depende de la profundidad de la lesión. En una lesión superficial hay una alteración de la matriz de
proteoglucanos y una lesión en los condrocitos. No existe una respuesta inflamatoria, pero sí un aumento en la síntesis de proteoglucanos y colágeno
que depende completamente de los condrocitos. El poder de cicatrización del cartílago a menudo es inadecuado y la regeneración total es incompleta.
Por tanto, las lesiones superficiales del cartílago tardan en cicatrizar y a menudo dan como resultado defectos estructurales persistentes.
En contraste con las lesiones superficiales, las lesiones profundas involucran el hueso subyacente y el tejido blando. Esto conduce a la exposición de
los conductos vasculares del tejido dañado circundante que puede ayudar en la formación de tejido de granulación. La hemorragia permite el inicio de
la respuesta inflamatoria y la activación mediadora subsiguiente de la función celular para su reparación. A medida que se deposita el tejido de
granulación, los fibroblastos migran hacia la herida y sintetizan el tejido fibroso que experimenta la condrificación. Gradualmente se forma cartílago
hialino, que restaura la integridad estructural y funcional del sitio lesionado.
Tendón
Los tendones y ligamentos son estructuras especializadas que vinculan músculo y hueso, y hueso y hueso, respectivamente. Consisten en haces
paralelos de colágeno intercalados con células fusiformes. Los tendones y los ligamentos se pueden someter a una variedad de lesiones, como
laceración, ruptura y contusión. Debido a la movilidad del hueso o los músculos subyacentes, los extremos dañados por lo regular se separan. La
cicatrización de tendones y ligamentos progresa de manera similar a otras áreas del cuerpo (es decir, a través de la formación de hematomas, la
organización, el depósito de tejido reparador y la formación de cicatrices). La matriz se caracteriza por la acumulación de colágeno de los tipos I y III
junto con un aumento del contenido de agua, ADN y glucosaminoglucanos. A medida que se organizan las fibras de colágeno puede ocurrir la
transmisión de fuerzas a través de la porción dañada. La restauración de la integridad mecánica nunca puede ser igual a la del tendón no dañado.
La vasculatura tendinosa tiene un claro efecto sobre la cicatrización. Los tendones hipovasculares tienden a cicatrizar con menos movimiento y más
cicatrización que los tendones que reciben una mejor perfusión.. Las células especializadas, los tenocitos, son metabólicamente muy activas y
retienen un gran potencial regenerativo, incluso en ausencia de vascularidad. Las células en la superficie del tendón son idénticas a las del interior del
túbulo, y también desempeñan un papel en la cicatrización del tendón.
Nervios
Las lesiones nerviosas son muy comunes, con un estimado de 200 000 reparaciones realizadas anualmente en Estados Unidos. Los nervios periféricos
son una disposición compleja de axones, células no neuronales y elementos extracelulares. Hay tres tipos de lesiones nerviosas: neuropraxia
(desmielinización focal), axonotmesis (interrupción de la continuidad axonal pero preservación de la lámina basal de la célula de Schwann) y
neurotmesis (transección completa). Tras cualquiera de estos tipos de lesiones, los extremos nerviosos progresan a través de un patrón predecible de
cambios que involucran tres pasos cruciales: a) supervivencia de los cuerpos celulares axonales; b) regeneración de los axones que crecen a través del
nervio transecado para alcanzar el muñón distal, y c) migración y conexión de los extremos nerviosos en regeneración con los extremos nerviosos u
objetivos orgánicos
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Los fagocitos eliminan los axones y la vaina de mielina en degeneración del muñón distal (degeneración de Waller). Los brotes axonales en
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Las lesiones nerviosas son muy comunes, con un estimado de 200 000 reparaciones realizadas anualmente en ADVENTISTA
Estados Unidos. DE CHILE
Los nervios periféricos
son una disposición compleja de axones, células no neuronales y elementos extracelulares. Hay tres tipos deAccess
lesiones nerviosas:
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(desmielinización focal), axonotmesis (interrupción de la continuidad axonal pero preservación de la lámina basal de la célula de Schwann) y
neurotmesis (transección completa). Tras cualquiera de estos tipos de lesiones, los extremos nerviosos progresan a través de un patrón predecible de
cambios que involucran tres pasos cruciales: a) supervivencia de los cuerpos celulares axonales; b) regeneración de los axones que crecen a través del
nervio transecado para alcanzar el muñón distal, y c) migración y conexión de los extremos nerviosos en regeneración con los extremos nerviosos u
objetivos orgánicos apropiados.
Los fagocitos eliminan los axones y la vaina de mielina en degeneración del muñón distal (degeneración de Waller). Los brotes axonales en
regeneración se extienden desde el muñón proximal y sondean el muñón distal y los tejidos circundantes. Las células de Schwann se envuelven y
ayudan a remielinizar los axones en regeneración. Las unidades funcionales se forman cuando los axones de regeneración se conectan con los
objetivos finales apropiados. Varios factores participan en la cicatrización de los nervios, como los factores de crecimiento, las moléculas de
adherencia celular y las células y receptores no neuronales. Los factores de crecimiento incluyen el factor de crecimiento neural, el factor neurotrófico
derivado del cerebro, los factores de crecimiento fibroblásticos básicos y ácidos, y la neuroleucina. Las moléculas de adhesión celular involucradas en
la cicatrización nerviosa incluyen la molécula de adhesión neural, la molécula de adhesión neuronaglía, la glucoproteína de adhesión de mielina y la
cadherina N. Esta compleja interacción de factores de crecimiento y moléculas de adhesión ayuda en la regeneración neural.
Cicatrización de heridas fetales
La principal característica que distingue la cicatrización de las heridas fetales de la de las heridas adultas es la ausencia de formación de cicatrices.
Comprender cómo las heridas fetales alcanzan la integridad sin evidencia de cicatrización resulta promisorio para la posible manipulación de fibrosis
no deseada o de formación excesiva de cicatrices en los adultos.
Aunque la cicatrización fetal temprana se caracteriza por la ausencia de cicatrices y se asemeja a la regeneración de tejidos, hay una fase de transición
durante la vida gestacional cuando surge un patrón de cicatrización más parecido al de un adulto. Esta llamada “herida de transición” ocurre al
comienzo del tercer trimestre, y durante este periodo hay una reparación sin formación de cicatriz; sin embargo, existe una pérdida de la capacidad de
regenerar los apéndices de la piel.49 Por último, ocurre de manera exclusiva una cicatrización clásica que sigue el patrón de adultos con formación de
cicatriz, aunque la cicatrización total aún es más rápida que en adultos.
Hay una serie de características que pueden influir en las diferencias entre las heridas fetales y adultas. Estas incluyen el ambiente de la herida, las
respuestas inflamatorias, los perfiles diferenciales de factores de crecimiento y la matriz de la herida.
Ambiente de la herida
El feto permanece bañado en un ambiente fluido estéril y a temperatura estable, aunque esto por sí solo no explica las diferencias observadas. Los
experimentos han demostrado que la cura sin cicatrización puede ocurrir fuera del ambiente del líquido amniótico y, a la inversa, en el útero pueden
formarse cicatrices.50,51
Inflamación
La extensión y la robustez de la respuesta inflamatoria se correlacionan directamente con la cantidad de formación de cicatrices en todas las heridas
curativas. La reducción de la inflamación fetal debido a la inmadurez del sistema inmunitario del feto puede explicar parcialmente la falta de
cicatrización observada. No sólo el feto es neutropénico, sino que las heridas fetales también contienen números más bajos de PMN y macrófagos.52
Factores de crecimiento
Las heridas fetales son notables por la ausencia de TGFβ, que puede tener un papel importante en la cicatrización. El bloqueo de TGFβ1 o TGFβ2
con anticuerpos neutralizantes reduce considerablemente la formación de cicatrices en heridas de adultos. La aplicación exógena de TGFβ3 regula de
manera negativa los niveles de TGFβ1 y TGFβ2 en el sitio de la herida con una reducción resultante en la cicatrización.53 Por tanto, el equilibrio entre
la concentración y/o la actividad de las isoformas de TGFβ pueden ser importantes para regular la producción de cicatrices.
Matriz de heridas
La herida fetal se caracteriza por una producción excesiva y prolongada de ácido hialurónico, un glucosaminoglucano de alto peso molecular que se
produce principalmente por los fibroblastos. Aunque las heridas de los adultos también producen ácido hialurónico, su síntesis se mantiene sólo en
la herida fetal. Los componentes del líquido amniótico, más específicamente la orina fetal, tienen una capacidad única para estimular la producción de
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ácido hialurónico. 54 Los fibroblastos
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producen más colágeno que los fibroblastos adultos, y el aumento del nivel de ácido hialurónico puede
CAPÍTULO 9: Cicatrización de heridas, Munier Nazzal;
ayudar en la organización ordenada del colágeno. Como Mohamed F.estos
resultado de Osman; Heitham
hallazgos, el Albeshri; Darren B.
ácido hialurónico seAbbas; Carol A.
usa de forma Angel
tópica
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para mejorar la
cicatrización e inhibir la formación de adherencias posoperatorias.55 El patrón de colágeno de las heridas fetales es reticular en su naturaleza y se
asemeja al tejido circundante, mientras que los patrones adultos expresan grandes haces de fibrillas de colágeno paralelas orientadas
Matriz de heridas
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La herida fetal se caracteriza por una producción excesiva y prolongada de ácido hialurónico, un glucosaminoglucano de alto peso molecular que se
produce principalmente por los fibroblastos. Aunque las heridas de los adultos también producen ácido hialurónico, su síntesis se mantiene sólo en
la herida fetal. Los componentes del líquido amniótico, más específicamente la orina fetal, tienen una capacidad única para estimular la producción de
ácido hialurónico.54 Los fibroblastos fetales producen más colágeno que los fibroblastos adultos, y el aumento del nivel de ácido hialurónico puede
ayudar en la organización ordenada del colágeno. Como resultado de estos hallazgos, el ácido hialurónico se usa de forma tópica para mejorar la
cicatrización e inhibir la formación de adherencias posoperatorias.55 El patrón de colágeno de las heridas fetales es reticular en su naturaleza y se
asemeja al tejido circundante, mientras que los patrones adultos expresan grandes haces de fibrillas de colágeno paralelas orientadas
perpendicularmente con respecto a la superficie.56
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

Las heridas se clasifican como agudas o crónicas. Por definición, una herida aguda se vuelve crónica si no se logra su cicatrización después de 4
semanas de tratamiento. Las heridas agudas se curan en forma y tiempo predecibles, como se mencionó anteriormente. El proceso ocurre con pocas
complicaciones, si las hay, y el resultado final es una herida bien cicatrizada. Las heridas quirúrgicas pueden curarse de varias maneras. Una herida
por incisión que está limpia y cerrada por suturas se dice que cura por primera intención. A menudo, debido a la contaminación bacteriana o la
pérdida de tejido, una herida se dejará abierta para sanar por la formación y contracción del tejido de granulación; esto constituye la cicatrización por
segunda intención. El cierre primario tardío, o la cicatrización por tercera intención, representa una combinación de los dos primeros consistente en
la colocación de las suturas lo cual permite que la herida permanezca abierta durante unos días, y se cierran las suturas posteriormente (fig. 9–6).
Figura 9–6.
Diferentes abordajes clínicos para el cierre y la cura de heridas agudas.
El espectro de cicatrización de las heridas agudas es amplio (fig. 9–7). Al examinar la adquisición de integridad y fuerza mecánicas durante la
cicatrización, el proceso normal se caracteriza por un aumento constante y continuo que llega a una meseta en algún punto después de la lesión. En
heridas normales,Hill.
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sólo 75–80% de un tejido normal. Las heridas con cicatrización tardía se caracterizan por una disminución de su fuerza de rotura en comparación con
aquellas que cicatrizan a un ritmo normal; sin embargo, finalmente logran la misma integridad y fuerza que las heridas que se cicatrizan normalmente.
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El espectro de cicatrización de las heridas agudas es amplio (fig. 9–7). Al examinar la adquisición de integridad y fuerza mecánicas durante la
cicatrización, el proceso normal se caracteriza por un aumento constante y continuo que llega a una meseta en algún punto después de la lesión. En
heridas normales, la fuerza máxima se alcanza después de aproximadamente 6 semanas de cicatrización. Aquella completamente cicatrizada logra
sólo 75–80% de un tejido normal. Las heridas con cicatrización tardía se caracterizan por una disminución de su fuerza de rotura en comparación con
aquellas que cicatrizan a un ritmo normal; sin embargo, finalmente logran la misma integridad y fuerza que las heridas que se cicatrizan normalmente.
Condiciones tales como deficiencias nutricionales, infecciones o traumas extensos, causan una cicatrización tardía que vuelve a la normalidad con la
corrección de la fisiopatología subyacente. La cicatrización deteriorada se caracteriza por una falla en lograr una fuerza mecánica equivalente a la de
las heridas cicatrizadas normalmente. Los pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos, como quienes padecen diabetes, usan esteroides de
forma crónica o presentan tejidos dañados por radioterapia, son propensos a este tipo de alteraciones en la cicatrización. El cirujano debe estar al
tanto de estas situaciones y tener mucho cuidado al aplicar la incisión y seleccionar el tipo de suturas, en la atención posoperatoria y en la terapia
complementaria, para maximizar las posibilidades de cicatrización sin complicaciones recurrentes.
Figura 9–7.
La adquisición de la resistencia mecánica de la herida a lo largo del tiempo en una cicatrización normal, retardada y deteriorada.
En general, las heridas cicatrizan mediante una combinación de mecanismos, incluido el depósito del tejido conjuntivo, la contracción y la
epitelización, según el tipo de herida. Para su cicatrización, las heridas cerradas quirúrgicamente necesitan en su mayoría de la epitelización, mientras
que las heridas abiertas requieren una combinación de contracción del tejido, depósito del tejido conjuntivo y epitelización en menor grado. Las
úlceras crónicas sanan por segunda intención, de modo similar a las heridas abiertas.
La cicatrización normal se ve afectada por factores sistémicos y locales (cuadro 9–6). El médico debe estar familiarizado con estos factores e intentar
contrarrestar sus efectos perjudiciales. Las complicaciones que ocurren en las heridas con mayor riesgo pueden llevar a una falla en la
cicatrización o al desarrollo de heridas crónicas que no se curan.
Cuadro 9–6
Factores que
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Sistémicos
Edad
La cicatrización normal se ve afectada por factores sistémicos y locales (cuadro 9–6). El médico debe estar familiarizado
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contrarrestar sus efectos perjudiciales. Las complicaciones que ocurren en las heridas con mayor riesgo pueden llevar a una falla en la
cicatrización o al desarrollo de heridas crónicas que no se curan.
Cuadro 9–6
Factores que afectan la cura de heridas
Sistémicos
Edad
Nutrición
Traumas
Enfermedades metabólicas
Inmunosupresión
Trastornos del tejido conectivo
Hábito de fumar
Locales
Lesión mecánica
Infección
Edema
Isquemia/tejido necrótico
Agentes tópicos
Radiación ionizante
Baja tensión de oxígeno
Cuerpos extraños
Factores que afectan la cicatrización de heridas
Edad avanzada
La mayoría de los cirujanos cree que el envejecimiento produce cambios fisiológicos intrínsecos que dan como resultado una cicatrización de heridas
retrasada o dañada. La experiencia clínica con pacientes ancianos tiende a apoyar esta creencia. Los estudios de pacientes quirúrgicos hospitalizados
muestran una correlación directa entre la edad avanzada y malos resultados en la cicatrización de las heridas, como dehiscencia y hernia
incisional.57,58 Sin embargo, estas estadísticas no tienen en cuenta las dolencias subyacentes o las enfermedades como una posible fuente de
alteración de la cicatrización de las heridas en los adultos mayores. El aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares, enfermedades
metabólicas (diabetes mellitus, desnutrición y deficiencias vitamínicas), y el cáncer, así como el uso generalizado de medicamentos que perjudican la
cicatrización de heridas, pueden contribuir a la mayor incidencia de problemas para la cicatrización de heridas en los ancianos. Sin embargo, la
experiencia clínica más reciente sugiere que intervenciones quirúrgicas importantes pueden realizarse de manera segura en los ancianos.
Los resultados de estudios en animales sobre los efectos del envejecimiento en la cicatrización de heridas han arrojado resultados contradictorios. En
voluntarios humanos sanos, hubo un retraso significativo de 1.9 días en la epitelización de los defectos superficiales de la piel en mayores de 70 años
en comparación con los voluntarios más jóvenes.59 En los mismos voluntarios, utilizando un micromodelo de fibroplasia, se pudo demostrar que no
hay diferencias entre los grupos de jóvenes y ancianos en cuanto a la acumulación de ADN o hidroxiprolina en las heridas; sin embargo, los voluntarios
jóvenes tenían una cantidad significativamente mayor de nitrógeno aminoα total en sus heridas, un reflejo del contenido total de proteínas de la
herida. Por tanto, aunque la síntesis de colágeno de la herida no parece verse afectada por la edad avanzada, la acumulación de proteínas no
colágenas en los sitios heridos disminuye con el envejecimiento, lo que puede perjudicar las propiedades mecánicas de cicatrización en pacientes
ancianos. En general, en una persona relativamente sana, la edad causará un retraso en la cicatrización en lugar de la no cicatrización.
Hipoxia, anemia e hipoperfusión
La baja tensión de oxígeno tiene un efecto profundamente perjudicial en todos los aspectos de la cicatrización de heridas. La fibroplasia, aunque
estimulada inicialmente por el entorno de la herida hipóxica, se ve afectada significativamente por la hipoxia local. La síntesis óptima de colágeno
requiere oxígeno como cofactor, particularmente para los pasos de hidroxilación. Aumentar los niveles de tensión de oxígeno subcutáneo al aumentar
la fracción de 2022415
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cirugía, aumenta la deposición de colágeno y disminuye la tasa de infección de la herida después de una cirugía electiva.60,61,62
Los principales factores que afectan el suministro local de oxígeno incluyen la hipoperfusión, ya sea por razones sistémicas (volumen bajo o
Hipoxia, anemia e hipoperfusión
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La baja tensión de oxígeno tiene un efecto profundamente perjudicial en todos los aspectos de la cicatrización de heridas. La fibroplasia, aunque
estimulada inicialmente por el entorno de la herida hipóxica, se ve afectada significativamente por la hipoxia local. La síntesis óptima de colágeno
requiere oxígeno como cofactor, particularmente para los pasos de hidroxilación. Aumentar los niveles de tensión de oxígeno subcutáneo al aumentar
la fracción de oxígeno inspirado (FIO2, fraction of inspired oxygen) del aire inspirado durante breves periodos durante e inmediatamente después de la
cirugía, aumenta la deposición de colágeno y disminuye la tasa de infección de la herida después de una cirugía electiva.60,61,62
Los principales factores que afectan el suministro local de oxígeno incluyen la hipoperfusión, ya sea por razones sistémicas (volumen bajo o
insuficiencia cardiaca) o por causas locales (insuficiencia arterial, vasoconstricción local o tensión excesiva en los tejidos). El nivel de vasoconstricción
del lecho capilar subcutáneo responde de manera intensa al estado de los fluidos, la temperatura y el tono simpático hiperactivo que a menudo es
inducido por el dolor posoperatorio. La corrección de estos factores puede tener una influencia notable en los resultados de la herida,
particularmente en la disminución de las tasas de infección.61,62,63 La anemia normovolémica leve a moderada no parece afectar negativamente la
tensión de oxígeno de la herida y la síntesis de colágeno. Sin embargo, la anemia profunda con 15% menos de hematócritos puede interferir en la
cicatrización de heridas.63
Esteroides y medicamentos quimioterapéuticos
Las dosis altas o el uso crónico de glucocorticoides reducen la síntesis de colágeno y la resistencia de la herida.64 El efecto principal de los esteroides
es inhibir la fase inflamatoria de la cicatrización de la herida (angiogénesis, migración de neutrófilos y macrófagos, y proliferación de fibroblastos) y la
liberación de enzimas lisosómicas. Cuanto más fuerte sea el efecto antiinflamatorio del compuesto esteroide utilizado, mayor será el efecto inhibitorio
sobre la cicatrización de las heridas. Los esteroides que se usan entre los primeros 3–4 días después de la lesión no afectan la cicatrización de la
herida de modo tan intenso como cuando se usan en el posoperatorio inmediato. Por tanto, si es posible su uso debe retrasarse o, alternativamente,
administrarse formas con menores efectos antiinflamatorios.
Además de su efecto sobre la síntesis de colágeno, los esteroides también inhiben la epitelización y la contracción, y contribuyen a aumentar las tasas
de infección de la herida independientemente del momento de la administración.64 La cicatrización de las heridas cutáneas retrasada por esteroides
se puede estimular, para su epitelización, mediante la aplicación tópica de vitamina A.64,65 La síntesis de colágeno de las heridas tratadas con
esteroides también puede ser estimulada con vitamina A.
Todos los fármacos antimetabolitos quimioterapéuticos afectan adversamente la cicatrización de heridas al inhibir la proliferación celular temprana,
la síntesis de ADN y proteínas de la herida, al atenuar la fase inflamatoria, al disminuir el depósito de fibrina y al retrasar la contracción de la herida,
todos los cuales son procesos críticos para una cicatrización exitosa. El efecto es peor si estos agentes se administran antes de la operación, por tanto,
un retraso en el uso de dichos fármacos durante aproximadamente 2 semanas después de la lesión parece disminuir el deterioro de la cicatrización de
la herida.66 La extravasación de la mayoría de los agentes quimioterapéuticos se asocia con necrosis tisular, ulceración marcada y cicatrización
prolongada en el sitio afectado.67
Trastornos metabólicos
La diabetes mellitus es el más conocido de los trastornos metabólicos que contribuyen a aumentar las tasas de infección y fracaso en las
cicatrizaciones de heridas.68 La diabetes no controlada produce inflamación reducida, angiogénesis y síntesis de colágeno. Además, la enfermedad de
los vasos grandes y pequeños, que es el sello distintivo de la diabetes avanzada, contribuye a la hipoperfusión y a la hipoxemia local. Los defectos en la
función de los granulocitos, el crecimiento capilar y la proliferación de fibroblastos se han descrito en la diabetes. La obesidad, la resistencia a la
insulina, la hiperglucemia y la insuficiencia renal diabética contribuyen de manera significativa e independiente a la alteración de la cicatrización de
heridas observada en diabéticos.69 En estudios de heridas en animales diabéticos experimentales, la insulina restaura la síntesis de colágeno y la
formación de tejido de granulación a niveles normales si se administra durante las fases iniciales de la cicatrización.70 En heridas experimentales
limpias, no afectadas y bien perfundidas en voluntarios diabéticos humanos, se observó que la diabetes mellitus tipo 1 disminuye la acumulación de
colágeno en la herida, independientemente del grado de control glucémico. Los pacientes con diabetes tipo 2 no mostraron ningún efecto sobre la
acumulación de colágeno en comparación con los controles sanos y de igual edad.71 Además, la herida diabética parece carecer de suficientes niveles
de factor de crecimiento, lo cual es indicativo de una cicatrización normal. No está claro si la disminución de la síntesis de colágeno o el aumento del
catabolismo debido a un ambiente de herida proteolítica anormalmente alto es responsable.
La cuidadosa corrección preoperatoria de los niveles de azúcar en sangre mejora el resultado de las heridas en pacientes diabéticos. El aumento de la
tensión de oxígeno inspirada, el uso razonable de antibióticos y la corrección de otras anomalías metabólicas coexistentes pueden dar como
resultado una mejor cicatrización de la herida. Además, la revascularización en áreas locales con úlceras crónicas ayudará en el proceso de
cicatrización.
La uremia también se ha asociado con la cicatrización alterada de heridas y perjudica las defensas contra la infección. Experimentalmente, los
animales urémicos muestran una disminución de la síntesis de colágeno en la herida y una ruptura de la resistencia, lo que causa una cicatrización
de factor de crecimiento, lo cual es indicativo de una cicatrización normal. No está claro si la disminución de la síntesis de colágeno o el aumento del
catabolismo debido a un ambiente de herida proteolítica anormalmente alto es responsable.
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La cuidadosa corrección preoperatoria de los niveles de azúcar en sangre mejora el resultado de las heridas en pacientes diabéticos. El aumento de la
tensión de oxígeno inspirada, el uso razonable de antibióticos y la corrección de otras anomalías metabólicas coexistentes pueden dar como
resultado una mejor cicatrización de la herida. Además, la revascularización en áreas locales con úlceras crónicas ayudará en el proceso de
cicatrización.
La uremia también se ha asociado con la cicatrización alterada de heridas y perjudica las defensas contra la infección. Experimentalmente, los
animales urémicos muestran una disminución de la síntesis de colágeno en la herida y una ruptura de la resistencia, lo que causa una cicatrización
retardada de la anastomosis intestinal y de las heridas abdominales. La contribución de la uremia aislada a este deterioro, en lugar de aquella
asociada a la desnutrición, es difícil de evaluar.69 El uso clínico de la diálisis para corregir las anomalías metabólicas, así como la restauración
nutricional deberían tener un gran impacto en el resultado de la herida de tales pacientes. En los individuos urémicos, las heridas pueden estar
asociadas con un depósito anormal de calcio y fosfato en el tejido, lo que conduce al síndrome de gangrena urémica (calcifilaxis). En tales pacientes las
heridas son extremadamente dolorosas y difíciles de curar.
La obesidad es el mayor problema de salud pública en Estados Unidos y el mundo, y su frecuencia es creciente. Más de 60% de los estadounidenses
tienen sobrepeso o son obesos. La obesidad no complicada (es decir, en ausencia de condiciones comórbidas tales como enfermedad cardiovascular,
diabetes o insuficiencia respiratoria) tiene por sí misma efectos perjudiciales significativos en la cicatrización de heridas. La adiposidad visceral es
activa metabólica e inmunológicamente y, a través de la generación de citocinas y adipocinas inflamatorias, conduce al desarrollo del síndrome
metabólico. Muchas de estas moléculas tienen efectos sobre las células que participan en la respuesta curativa. En los roedores obesos no diabéticos,
las heridas son más débiles mecánicamente y hay menos colágeno cicatricial y dérmico. Los preadipocitos infiltran la dermis y, aunque pueden
evolucionar a fibroblastos, sus mecanismos reguladores parecen diferentes a los de los fibroblastos dérmicos o de heridas. Muchos estudios indican
que los pacientes obesos tienen tasas altas de complicaciones posoperatorias, con estimaciones tan altas como 30% para dehiscencia de la herida,
17% para infecciones del sitio quirúrgico, 30% para hernias incisionales, 19% para seromas, 13% para hematomas y 10% para necrosis grasa.72,73,74 El
aumento de la grasa subcutánea se asoció con un riesgo 10 veces mayor de complicaciones relacionadas con la cirugía, incluidas fugas anastomóticas,
acumulación abdominal e infecciones de las heridas.75 En muchos estudios, la obesidad es un factor de riesgo constante y principal para la formación
de hernias y para la recurrencia después de la reparación. El mecanismo por el cual la obesidad afecta la cicatrización de las heridas espera por una
descripción completa.
Nutrición
La importancia de la nutrición en la recuperación de una lesión traumática o quirúrgica ha sido reconocida por los clínicos desde la época de
Hipócrates. La ingesta nutricional deficiente o la falta de nutrientes individuales altera significativamente muchos aspectos de la cicatrización de
heridas. El médico debe prestar mucha atención al estado nutricional de los pacientes con heridas, ya que la falla o las infecciones de estas no pueden
ser más que un reflejo de una mala nutrición. Aunque todavía no se comprende del todo la interacción completa entre nutrición y cicatrización de
heridas, se están realizando esfuerzos para desarrollar intervenciones nutricionales específicas de la herida e instituir el uso farmacológico de
nutrientes individuales como moduladores de los resultados de la herida.
Roedores experimentales alimentados tanto con una dieta de 0% como de 4% de proteínas tuvieron un depósito de colágeno deteriorado con una
disminución secundaria de la resistencia a la rotura de la herida en la piel y fascia, y un aumento en las tasas de infección de la herida. La inducción de
estados deficientes de energía al proporcionar solamente 50% del requerimiento calórico normal conduce a una disminución de la formación de
tejido de granulación y a la deposición de proteínas de la matriz en ratas. El ayuno agudo en ratas deteriora notablemente la síntesis de colágeno al
tiempo que disminuye el mRNA de procolágeno.76
En clínica es muy raro encontrar desnutrición pura de energía o proteínas, y la gran mayoría de los pacientes presenta desnutrición combinada de
proteínaenergía. Dichos pacientes han disminuido la acumulación de hidroxiprolina (un índice del depósito de colágeno) en los tubos de
politetrafluoroetileno implantados por vía subcutánea en comparación con los pacientes nutridos normalmente (fig. 9–8). Además, la desnutrición se
correlaciona clínicamente con el aumento de las tasas de complicaciones de la herida y mayor fracaso de esta después de diversos procedimientos
quirúrgicos. Esto refleja una respuesta de cicatrización deteriorada, así como una reducción de la inmunidad mediada por células, de la fagocitosis y
de la destrucción intracelular de bacterias por los macrófagos y neutrófilos, durante la desnutrición proteicocalórica.76
Figura 9–8.
Efecto de la desnutrición sobre la deposición de colágeno en heridas humanas experimentales. OHP (hydroxyproline) = hidroxiprolina.

de la destrucción intracelular de bacterias por los macrófagos y neutrófilos, durante la desnutrición proteicocalórica.76
Figura 9–8.
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Efecto de la desnutrición sobre la deposición de colágeno en heridas humanas experimentales. OHP (hydroxyproline) = hidroxiprolina.
Dos factores adicionales relacionados con la nutrición justifican otro análisis. En primer lugar, el grado de deterioro nutricional no tiene por qué ser
de larga data en los seres humanos, a diferencia de la situación experimental. Por tanto, los pacientes con enfermedades preoperatorias breves o
ingesta reducida de nutrientes en el periodo inmediatamente anterior a la lesión o intervención quirúrgica demostrarán fibroplasias alteradas.77,78 En
segundo lugar, la intervención nutricional breve y no necesariamente intensiva, ya sea por vía parenteral o enteral, puede revertir o prevenir la
disminución del depósito de colágeno observada ante desnutrición o ante inanición posoperatoria.79
La posible función de los aminoácidos solos en la mejora de la cicatrización de heridas ha sido estudiado durante las últimas décadas. La arginina
parece más activa en términos de mejorar la fibroplasia de la herida. La deficiencia de arginina da como resultado una disminución de la fuerza de
rotura de la herida y de la acumulación de colágeno en esta, en ratas alimentadas con comida. Las ratas que reciben 1% de arginina HCl suplementaria,
y por tanto no padecen deficiencia de arginina, tienen una significativa fuerza de rotura de heridas y una mayor síntesis de colágeno en comparación
con los controles alimentados con comida.80 Se han realizado estudios en voluntarios humanos sanos para examinar el efecto de la suplementación
con arginina en la acumulación de colágeno. Se encontró que los voluntarios jóvenes sanos (25–35 años de edad) tenían un aumento significativo del
depósito de colágeno de la herida después de la suplementación oral con 30 g de aspartato de arginina (17 g de arginina libre) o 30 g de arginina Hall
(24.8 g de arginina libre) de forma diaria durante 14 días.81 En un estudio de adultos mayores sanos (67–82 años de edad), los suplementos diarios de
30 g de aspartato de arginina durante 14 días dieron como resultado un aumento significativo del colágeno y el depósito total de proteínas en el sitio
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estudios posteriores, la suplementación con arginina, ya fuera administrada por vía oral o parenteral, no tuvo ningún efecto sobre la tasa de
epitelización de un defecto superficial de la piel. Esto sugiere, además, que el efecto principal de la arginina sobre la cicatrización de heridas es
y por tanto no padecen deficiencia de arginina, tienen una significativa fuerza de rotura de heridas y una mayor síntesis de colágeno en comparación
con los controles alimentados con comida.80 Se han realizado estudios en voluntarios humanos sanos para examinar
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con arginina en la acumulación de colágeno. Se encontró que los voluntarios jóvenes sanos (25–35 años de edad) teníanby:
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(24.8 g de arginina libre) de forma diaria durante 14 días.81 En un estudio de adultos mayores sanos (67–82 años de edad), los suplementos diarios de
30 g de aspartato de arginina durante 14 días dieron como resultado un aumento significativo del colágeno y el depósito total de proteínas en el sitio
de la herida cuando se compararon con los controles suministrados con placebos. No hubo presencia de una síntesis de ADN mejorada en las heridas
de los sujetos suplementados con arginina, lo que sugiere que su efecto no está mediado por un modo de acción inflamatoria.82 En este y otros
estudios posteriores, la suplementación con arginina, ya fuera administrada por vía oral o parenteral, no tuvo ningún efecto sobre la tasa de
epitelización de un defecto superficial de la piel. Esto sugiere, además, que el efecto principal de la arginina sobre la cicatrización de heridas es
mejorar el depósito de colágeno de la herida. Recientemente se encontró que un régimen alimenticio suplementario de arginina, βhidroxiβmetil
butirato y glutamina aumentaba de manera significativa y específica el depósito de colágeno en voluntarios humanos sanos de edad avanzada en
comparación con un suplemento isonitrogenoso isocalórico (fig. 9–9).83 Dado que los aumentos en la fuerza de rotura durante las primeras semanas
de cicatrización están directamente relacionados con la nueva síntesis de colágeno, la suplementación con arginina puede dar como resultado una
mejora en la resistencia de la herida como consecuencia del aumento del depósito de colágeno.
Figura 9–9.
Proporciones de valores de 14 a 7 días para aspartato (ASP, aspartate), lisina (LYS, lysine), hidroxiprolina (OHP, hydroxyproline) y αaminonitrógeno
(αAN, αamino nitrogen) en voluntarios que recibieron suplementos dietéticos de arginina, βhidroxiβmetilbutirato, y glutamina. P <0.05.
(Reproducido con permiso de Williams JZ, Abumrad NN, Barbul A. Effect of a specialized amino acid mixture on human collagen deposition. Ann Surg.
2002 Sep;236(3):369–374).
Las vitaminas más estrechamente relacionadas con la cicatrización de las heridas son la vitamina C y la vitamina A. La deficiencia de vitamina C, o
escorbuto, conduce a un defecto en la cicatrización de heridas, en particular a través de un fallo en la síntesis y el enlace cruzado de colágeno.
Bioquímicamente se requiere de vitamina C para la conversión de prolina y lisina en hidroxiprolina e hidroxilisina, respectivamente. La deficiencia de
vitamina C también se ha asociado con un aumento en la incidencia de infección de la herida, y si se produce una infección en la herida, tiende a ser
más grave. Se cree que estos efectos se deben a un deterioro asociado en la función de los neutrófilos, una disminución de la actividad del
complemento y una disminución del aislamiento de las bacterias debido a un depósito de colágeno insuficiente. La cantidad diaria recomendada es de
60 mg al día. Esto proporciona un margen de seguridad considerable para la mayoría de los no fumadores sanos. En pacientes con lesiones graves o
con quemaduras extensas, este requisito puede aumentar hasta 2 g diarios. No hay evidencia de que el exceso de vitamina C sea tóxico, sin embargo,
no hay evidencia de que las dosis supraterapéuticas de vitamina C sean beneficiosas.84
La deficiencia de vitamina A perjudica la cicatrización de heridas, mientras que la vitamina A suplementaria beneficia la cicatrización de heridas en
humanos y animales no deficientes. La vitamina A aumenta la respuesta inflamatoria en la cicatrización de heridas, probablemente al aumentar la
Bioquímicamente se requiere de vitamina C para la conversión de prolina y lisina en hidroxiprolina e hidroxilisina, respectivamente. La deficiencia de
vitamina C también se ha asociado con un aumento en la incidencia de infección de la herida, y si se produceUNIVERSIDAD
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la herida, tiende ser
más grave. Se cree que estos efectos se deben a un deterioro asociado en la función de los neutrófilos, una disminución de la actividad del
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complemento y una disminución del aislamiento de las bacterias debido a un depósito de colágeno insuficiente. La cantidad diaria recomendada es de
60 mg al día. Esto proporciona un margen de seguridad considerable para la mayoría de los no fumadores sanos. En pacientes con lesiones graves o
con quemaduras extensas, este requisito puede aumentar hasta 2 g diarios. No hay evidencia de que el exceso de vitamina C sea tóxico, sin embargo,
no hay evidencia de que las dosis supraterapéuticas de vitamina C sean beneficiosas.84
La deficiencia de vitamina A perjudica la cicatrización de heridas, mientras que la vitamina A suplementaria beneficia la cicatrización de heridas en
humanos y animales no deficientes. La vitamina A aumenta la respuesta inflamatoria en la cicatrización de heridas, probablemente al aumentar la
labilidad de las membranas lisosómicas. Hay una mayor afluencia de macrófagos, con un aumento en su activación, y un aumento de la síntesis de
colágeno. La vitamina A aumenta directamente la producción de colágeno y los receptores del factor de crecimiento epidérmico cuando se agrega in
vitro a los fibroblastos cultivados. Como se mencionó con anterioridad, la vitamina A suplementaria puede revertir los efectos inhibidores de los
corticosteroides en la cicatrización de heridas. La vitamina A también puede restaurar la cicatrización de heridas que se ha visto afectada por la
diabetes, la formación de tumores, la ciclofosfamida y la radiación. Las lesiones graves o el estrés conducen a un aumento de los requisitos de
vitamina A. En el paciente gravemente herido se han recomendado dosis suplementarias de vitamina A, con indicaciones que van desde 25 000 hasta
100 000 IU por día.
Las conexiones entre minerales específicos y oligoelementos, y deficiencias en la cicatrización de heridas son complejas. Con frecuencia las
deficiencias son múltiples e incluyen deficiencias de macronutrientes. Al igual que con algunas de las vitaminas descritas anteriormente, el
oligoelemento específico puede funcionar como un cofactor o como parte de una enzima que es esencial para la homeostasis y la cicatrización de
heridas. En clínica, la prevención de deficiencias suele ser más fácil que el diagnóstico.
El zinc es el elemento más estudiado en la cicatrización de heridas y se ha usado empíricamente en condiciones dermatológicas durante siglos. Es
esencial para la cicatrización de heridas en animales y humanos. Hay más de 150 enzimas conocidas para las cuales el zinc es una parte integral o un
cofactor esencial, y muchas de estas enzimas son fundamentales para la cicatrización de heridas.85 La deficiencia de zinc origina disminución en la
proliferación de fibroblastos, y en la síntesis de colágeno, deterioro general de la fuerza de las heridas y retraso de la epitelización. Estos defectos son
revertidos por la suplementación con zinc. Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado una mejor cicatrización de heridas con suplementos de zinc
en pacientes que no tienen deficiencia de zinc.86
Infecciones
Las infecciones de heridas continúan representando un importante problema médico, tanto en términos de cómo afectan el resultado de los
procedimientos quirúrgicos (infecciones del sitio quirúrgico) como por su impacto en la duración de la estadía en el hospital y los costos médicos.87
Muchas operaciones quirúrgicas exitosas fracasan por el desarrollo de infecciones de la herida. La aparición de infecciones es una preocupación
importante cuando se usan implantes, y su aparición puede conducir a la extracción del material protésico, lo que somete al paciente a nuevas
operaciones y a un grave riesgo de morbilidad y mortalidad. Las infecciones pueden debilitar el cierre abdominal o la reparación de la hernia, y
provocar la dehiscencia de la herida o la recurrencia de la hernia. Estéticamente, las infecciones pueden llevar a cierres defectuosos, antiestéticos o
tardíos.
Se han realizado estudios exhaustivos que examinan el tratamiento profiláctico adecuado de las heridas quirúrgicas. El epitelio intacto evita la entrada
de los contaminantes bacterianos que suelen encontrarse en la piel a los tejidos profundos. La cirugía rompe el epitelio intacto, permitiendo que las
bacterias accedan a estos tejidos y al torrente sanguíneo. La profilaxis antibiótica es más efectiva cuando hay concentraciones adecuadas de
antibiótico en los tejidos en el instante de la incisión, y la garantía de una precisión adecuada del momento y la dosis de antibióticos preoperatorios se
ha convertido en una medida significativa del rendimiento hospitalario.88 La adición de antibióticos después de que la contaminación quirúrgica ha
efectivamente ocurrido es ineficaz en la prevención de infecciones posoperatorias de la herida.
Los estudios que comparan las operaciones realizadas con y sin profilaxis con antibióticos demuestran que los procedimientos de clases II, III y IV
(véase a continuación) tratados con antibióticos profilácticos apropiados tienen sólo un tercio de la tasa de infección de la herida reportada en series
no tratadas informadas previamente.89 En fecha más reciente, se ha demostrado que repetir la dosis de los antibióticos es esencial para disminuir las
infecciones posoperatorias de la herida en operaciones cuya duración excede la vida media bioquímica (t1/2) del antibiótico, o en las que hay grandes
pérdidas de sangre y reemplazo de fluidos.90,91 En casos prolongados, en aquellos en que se usan implantes protésicos, o cuando se encuentra una
contaminación inesperada, se pueden administrar dosis adicionales de antibiótico durante 24 horas después de la operación.
La selección de antibióticos para su uso en profilaxis debe adaptarse al tipo de cirugía a realizar, a los contaminantes quirúrgicos que pueden
encontrarse durante el procedimiento y al perfil de los microorganismos resistentes presentes en la institución donde se realiza la cirugía. La
persistente aparición de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) ha restringido
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pérdidas de sangre y reemplazo de fluidos.90,91 En casos prolongados, en aquellos en que se usan implantes protésicos, o cuando se encuentra una
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contaminación inesperada, se pueden administrar dosis adicionales de antibiótico durante 24 horas después de la operación.
La selección de antibióticos para su uso en profilaxis debe adaptarse al tipo de cirugía a realizar, a los contaminantes quirúrgicos que pueden
encontrarse durante el procedimiento y al perfil de los microorganismos resistentes presentes en la institución donde se realiza la cirugía. La
persistente aparición de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) ha restringido
significativamente la selección de estos agentes para uso de rutina. Las pautas de tratamiento específicas para cirugía se proporcionan en el cuadro 9–
7.90
Cuadro 9–7
Antibioticoterapia profiláctica para intervención quirúrgica
DOSIS PARA
NATURALEZA DEL ADULTO ANTES
PATÓGENOS FRECUENTES ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS
PROCEDIMIENTO DE LA
OPERACIÓN
Cardiaca Staphylococcus aureus, S. Cefazolina o 1–2 g IV2,3

epidermidis cefuroxima o
1.5 g IV3
vancomicina4 1 g IV
Gastrointestinal
Esofágica/gastroduodenal Bacilos gramnegativos entéricos, Sólo ante alto riesgo:5 cefazolina6 1–2 g IV2
cocos grampositivos
Vía biliar Bacilos gramnegativos entéricos, Sólo ante alto riesgo:7 cefazolina6,8 1–2 g IV2
enterococos, clostridia
Colorrectal Bacilos gramnegativos entéricos, Oral: neomicina + eritromicina base9 o metronidazol9 Véase nota 9
anaerobios, enterococos 1–2 g IV
Parenteral: cefoxitina6 o
1–2 g IV
Cefotetán6 o
1–2 g IV2
Cefazolina +
0.5 g IV
Metronidazol6 o
3 g IV
Ampicilina/sulbactam
Apendicectomía no perforada11 Igual que para colorrectal Cefoxitina6 o cefotetán6 o 1–2 g IV
Cefazolina6 + 1–2 g IV2
Metronidazol 0.5 g IV
Genitourinaria
Cistoscopia sola Bacilos gramnegativos entéricos, Sólo ante alto riesgo:12 ciprofloxacina10 o 500 mg PO o 400
enterococos Trimetoprimasulfametoxazol mg IV
1 tableta DS
Cistoscopia con manipulación o Bacilos gramnegativos entéricos, Ciprofloxacina10 o 500 mg PO o 400

instrumentación del tracto enterococos Trimetoprimasulfametoxazol mg IV
superior13 1 tableta DS
Cirugía abierta o laparoscópica14 Bacilos gramnegativos entéricos, Cefazolina6 1–2 g IV2

enterococos
Ginecológica
Downloaded y obstétrica
2022415 6:4 P Your IP is 186.123.112.82
©2022Histerectomía
vaginal, Reserved.
abdominal Terms
Bacilos of Use • Privacy
gramnegativos entéricos,Policy •Cefazolina
Notice • 6Accessibility
o cefoxitina6 o cefotetán6 o 1–2 g IV2
o laparoscópica anaerobios, estreptococos del 3 g IV
Ampicilina/sulbactam6,10
grupo B, enterococos
superior13 1 tableta DS
Access Provided by:
Cirugía abierta o laparoscópica14 Bacilos gramnegativos entéricos, Cefazolina6 1–2 g IV2
enterococos
Ginecológica y obstétrica
Histerectomía vaginal, abdominal Bacilos gramnegativos entéricos, Cefazolina6 o cefoxitina6 o cefotetán6 o 1–2 g IV2
o laparoscópica anaerobios, estreptococos del 3 g IV
Ampicilina/sulbactam6,10
grupo B, enterococos
Cesárea Igual que en la histerectomía Cefazolina6 1–2 g IV2
Aborto quirúrgico Igual que para la histerectomía Doxiciclina 300 mg PO15
Cirugía de cabeza y cuello
Incisiones a través de mucosa Anaerobios, bacilos gramnegativos Clindamicina o 600–900 mg IV

bucal o faríngea entéricos, S. aureus Cefazolina + 1–2 g IV2
Metronidazol o 0.5 g IV
Ampicilina/sulbactam10 3 g IV
Neurocirugía S. aureus, S. epidermidis Cefazolina 1–2 g IV2
Oftálmica S. epidermidis, S. aureus, Gentamicina, tobramicina, ciprofloxacina, Múltiples gotas

estreptococos, bacilos gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina tópicas de 2 a 24
gramnegativos entéricos, o neomicinagramicidinapolimixina B o horas
Pseudomonas spp. Cefazolina 100 mg en la
subconjuntiva
Ortopédica S. aureus, S. epidermidis Cefazolina16 o vancomicina2,16 1–2 g IV,2 1 g IV
Torácica (no cardiaca) S. aureus, S. epidermidis, Cefazolina o 1–2 g IV2

estreptococos, bacilos Ampicilina/sulbactam10 o Vancomicina4 3 g IV
gramnegativos entéricos 1 g IV
Vascular S. aureus, S. epidermidis, bacilos Cefazolina o 1–2 g IV2

Cirugía arterial que involucra una gramnegativos entéricos vancomicina4 1 g IV
prótesis, la aorta abdominal o
una incisión en la ingle
Amputación de la extremidad S. aureus, S. epidermidis, bacilos Cefazolina o vancomicina4 1–2 g IV2

inferior por isquemia gramnegativos entéricos, clostridia 1 g IV
1 Los antibióticos profilácticos parenterales se pueden administrar como una sola dosis IV iniciada dentro de los 60 minutos anteriores a la operación. Para
operaciones prolongadas (>3 h), o en aquellas con pérdidas importante de sangre, o en pacientes con quemaduras extensas, se deben administrar dosis
intraoperatorias adicionales en intervalos de 1–2 veces la vida media del medicamento (la ampicilina/sulbactam cada 2 h, la cefazolina cada 4 h, la cefuroxima cada
4 h, la cefoxitina cada 2 h, la clindamicina cada 6 h, la vancomicina cada 12 h) mientras dure el procedimiento, en pacientes con función renal normal. Si se usa la
vancomicina o una fluoroquinolona, la infusión debe iniciarse 60–120 minutos antes de la incisión inicial para minimizar la posibilidad de una reacción por infusión
cercana al momento de la inducción de la anestesia y para tener niveles adecuados en los tejidos en el momento de la incisión.
2 La dosis recomendada de la cefazolina es 1 g para pacientes que pesan 80 kg y 2 g para aquellos >80 kg. Los pacientes con obesidad mórbida pueden necesitar
dosis más altas.
3 Algunos expertos recomiendan una dosis cuando a los pacientes se les remueve el bypass durante una cirugía a corazón abierto.
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4 La vancomicina puede usarse en hospitales en los que el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillinresistant Staphylococcus aureus) y el
S. epidermidis son una causa frecuente de infección posoperatoria de la herida, así como en pacientes previamente colonizados con MRSA o en quienes son
alérgicos a la penicilina o a las cefalosporinas. La administración IV rápida puede causar hipotensión, que puede ser especialmente peligrosa durante la inducción de
vancomicina o una fluoroquinolona, la infusión debe iniciarse 60–120 minutos antes de la incisión inicial para minimizar la posibilidad de una reacción por infusión
cercana al momento de la inducción de la anestesia y para tener niveles adecuados en los tejidos en el momento de la incisión.
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2 La dosis recomendada de la cefazolina es 1 g para pacientes que pesan 80 kg y 2 g para aquellos >80 kg. Los pacientes con obesidad mórbida pueden necesitar
dosis más altas.
3 Algunos expertos recomiendan una dosis adicional cuando a los pacientes se les remueve el bypass durante una cirugía a corazón abierto.
4 La vancomicina puede usarse en hospitales en los que el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillinresistant Staphylococcus aureus) y el
S. epidermidis son una causa frecuente de infección posoperatoria de la herida, así como en pacientes previamente colonizados con MRSA o en quienes son
alérgicos a la penicilina o a las cefalosporinas. La administración IV rápida puede causar hipotensión, que puede ser especialmente peligrosa durante la inducción de
la anestesia. Incluso cuando el medicamento se administra durante 60 minutos puede producirse hipotensión; el tratamiento con difenhidramina (Benadryl y otros)
y una mayor desaceleración de la velocidad de infusión pueden ser útiles. Algunos expertos darían 15 mg/kg de la vancomicina a pacientes que pesan más de 75 kg
hasta un máximo de 1.5 g con una velocidad de infusión más lenta (90 min para 1.5 g). Para los procedimientos en los que los bacilos gramnegativos son patógenos
comunes, muchos expertos agregarían otro medicamento, como un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina o amikacina), el aztreonam o una fluoroquinolona.
5 Obesidad mórbida, obstrucción GI, disminución de la acidez gástrica o motilidad gastrointestinal, hemorragia gástrica, neoplasia o perforación, o
inmunosupresión.
6 Para los pacientes alérgicos a la penicilina y a las cefalosporinas, son una alternativa razonable la clindamicina o la vancomicina con la gentamicina, la
ciprofloxacina, la levofloxacina o el aztreonam. Las fluoroquinolonas no deben usarse para la profilaxis en la cesárea.
7 Edad >70 años, colecistitis aguda, vesícula biliar no funcional, ictericia obstructiva o cálculos en el conducto común.
8 El cefotetán, la cefoxitina y la ampicilina/sulbactam son alternativas razonables.
9 Además de la preparación mecánica del intestino, 1 g de neomicina más 1 g de eritromicina a la 1 p.m., a las 2 p.m. y a las 11 p.m., o 2 g de neomicina más 2 g de
metronidazol a las 7 p.m. y a las 11 p.m. el día antes de una operación a las 8 a.m.
10 Debido al aumento de la resistencia de E. coli a las fluoroquinolonas y a la ampicilina/sulbactam, los perfiles de sensibilidad locales deben revisarse antes de su
uso.
11 Ante una ruptura viscosa, la terapia a menudo continúa durante aproximadamente 5 días.
12 Cultivo urinario positivo o no disponible, catéter preoperatorio, biopsia transrectal de próstata o colocación de material protésico.
13 Litotricia por ondas de choque, ureteroscopia.
14 Incluyendo cirugía renal percutánea, procedimientos con ingreso al tracto urinario y aquellos que involucran la implantación de una prótesis. Si se trata de una
manipulación del intestino, la profilaxis se administra de acuerdo con las pautas colorrectales.
15 Dividido en 100 mg antes del procedimiento y 200 mg después.
16 Si se va a utilizar un torniquete en el procedimiento, debe administrarse la dosis completa de antibiótico antes de inflarlo.
Reimpreso con permiso especial de Treatment Guidelines from The Medical Letter. Octubre 2012; Vol.10(122):73. www.medicalletter.org
Los pacientes con válvulas cardiacas protésicas, o con cualquier prótesis vascular u ortopédica implantada, deben recibir profilaxis antibiótica antes
de cualquier procedimiento en el que se prevea una bacteriemia significativa. Los procedimientos dentales requieren profilaxis con penicilinas de
amplio espectro o amoxicilina, mientras que los instrumentos urológicos deben tratarse previamente con una cefalosporina de segunda generación.
Los pacientes con prótesis que se someten a una cirugía gastrointestinal deben recibir cobertura anaeróbica combinada con una cefalosporina. El
examen nasal y la descolonización de los portadores de S. aureus se recomiendan para los procedimientos seleccionados (es decir, procedimientos
con implantes de tipo cardiaco, ortopédico o para neurocirugía).
La incidencia de infección de la herida es de aproximadamente 5–10% a nivel nacional y no ha cambiado durante las últimas décadas.
Cuantitativamente, se ha demostrado que si la herida está contaminada con >105 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de infección de la
herida aumenta notablemente, pero este umbral puede ser mucho menor en presencia de materiales extraños. La fuente de patógenos para la
infección suele ser la microbiota endógena de la piel, las membranas mucosas o los órganos huecos del paciente. Los organismos más comunes
responsables de las infecciones de la herida en orden de frecuencia son las especies de Staphylococcus, Streptococcus coagulasa negativo,
enterococos y Escherichia coli. La incidencia de infecciones de la herida guarda una relación directa con el grado de contaminación que se produce
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la enfermedad como tal (limpia: clase I, limpia contaminada: clase II, contaminada: clase III, y sucia: clase IV).
Muchos factores contribuyen al desarrollo de infecciones posoperatorias de la herida. La mayoría de las infecciones de las heridas quirúrgicas se
manifiesta al cabo de los 7–10 días posteriores a la operación, aunque una pequeña cantidad se manifiesta años después de la intervención quirúrgica
original. Dado que la estadía en el hospital se hace cada vez más corta, muchas infecciones se detectan en el ámbito ambulatorio, lo que lleva a una
La incidencia de infección de la herida es de aproximadamente 5–10% a nivel nacional y no ha cambiado durante las últimas décadas.
Cuantitativamente, se ha demostrado que si la herida está contaminada con >105 microorganismos por gramo UNIVERSIDAD ADVENTISTA
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de infección la
herida aumenta notablemente, pero este umbral puede ser mucho menor en presencia de materiales extraños. LaProvided
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infección suele ser la microbiota endógena de la piel, las membranas mucosas o los órganos huecos del paciente. Los organismos más comunes
responsables de las infecciones de la herida en orden de frecuencia son las especies de Staphylococcus, Streptococcus coagulasa negativo,
enterococos y Escherichia coli. La incidencia de infecciones de la herida guarda una relación directa con el grado de contaminación que se produce
durante la operación debido al proceso de la enfermedad como tal (limpia: clase I, limpia contaminada: clase II, contaminada: clase III, y sucia: clase IV).
Muchos factores contribuyen al desarrollo de infecciones posoperatorias de la herida. La mayoría de las infecciones de las heridas quirúrgicas se
manifiesta al cabo de los 7–10 días posteriores a la operación, aunque una pequeña cantidad se manifiesta años después de la intervención quirúrgica
original. Dado que la estadía en el hospital se hace cada vez más corta, muchas infecciones se detectan en el ámbito ambulatorio, lo que lleva a una
notificación incompleta de la verdadera incidencia de infecciones de la herida sin una vigilancia intensiva. Ha habido mucho debate sobre la definición
real de lo que se considera infección de la herida. La definición más estrecha incluiría heridas que drenan material purulento con bacterias
identificadas en el cultivo. La definición más amplia incluiría todas las heridas que drenan pus, independientemente de que los estudios
bacteriológicos sean positivos o no; heridas que son abiertas por el cirujano; y heridas que el cirujano considera infectadas.92
Anatómicamente, las infecciones de la herida se pueden clasificar como incisivas superficiales, incisivas profundas, e infecciones de la herida del
órgano/espacio, que involucran la fascia, el músculo o la cavidad abdominal. Alrededor de tres cuartos de todas las infecciones de la herida son
superficiales, involucrando sólo la piel y el tejido subcutáneo. El diagnóstico clínico es fácil cuando una herida posoperatoria parece edematosa y
eritematosa y está sensible. A menudo la presentación es más sutil y el desarrollo de fiebre posoperatoria —por lo regular de bajo grado—, el
desarrollo de una leucocitosis leve e inexplicable, o la presencia de dolor excesivo en la incisión, debe dirigir la atención hacia la herida. La inspección
de la herida es más útil para detectar edema tenue alrededor de la sutura o línea de grapas, que se manifiesta como una apariencia cerosa de la piel y
que caracteriza la fase temprana de la infección. Si se sospecha una infección en la herida deben quitarse varios puntos o grapas alrededor del área
más sospechosa, e insertar un aplicador con punta de algodón en el área subcutánea para abrir un pequeño segmento de la incisión. Esto causa una
mínima molestia al paciente, si es que la hay. La presencia de pus aumenta la apertura de las capas subcutáneas y de la piel en toda la extensión de la
zona infectada. Se deben tomar muestras para los cultivos aerobios y anaerobios; muy pocos pacientes requieren tratamiento con antibióticos. Los
pacientes que están inmunodeprimidos (diabéticos o bajo un régimen de esteroides o de agentes quimioterapéuticos), quienes tienen evidencia de
penetración en el tejido o toxicidad sistémica, o los que tienen dispositivos protésicos insertados (injertos vasculares, válvulas cardiacas,
articulaciones artificiales o mallas) deben tratarse con antibióticos sistémicos.92
Las infecciones de heridas profundas surgen de forma inmediata justo adyacentes a la fascia, tanto por encima como por debajo de ella, y con
frecuencia tienen un componente intraabdominal. Sin embargo, la mayoría de las infecciones intraabdominales no se comunica con la herida. Las
infecciones profundas se presentan con fiebre y leucocitosis. La incisión puede drenar pus espontáneamente, o puede reconocerse extensión
intraabdominal si se sigue el drenaje de lo que se pensaba que era una infección superficial de la herida, pero se observará drenaje de pus entre las
suturas fasciales. A veces se producirá dehiscencia de la herida.
La más peligrosa de las infecciones profundas es la fascitis necrosante, que da lugar a una alta mortalidad especialmente en ancianos. Este es un
proceso invasivo que involucra la fascia y conduce a una necrosis cutánea secundaria. Fisiopatológicamente es una trombosis séptica de los vasos que
se encuentran entre la piel y las capas profundas. La piel muestra ampollas hemorrágicas y posterior necrosis franca, con áreas circundantes de
inflamación y edema. La necrosis fascial suele ser más amplia que la afección de la piel o lo que el cirujano estima por motivos clínicos. El paciente es
tóxico y tiene fiebre alta, taquicardia e hipovolemia marcada, que si no se corrige progresa a colapso cardiovascular. Desde el punto de vista
bacteriológico esta es una infección mixta y se deben obtener muestras para frotis de Gram y cultivos con el fin de ayudar en el diagnóstico y
tratamiento. Tan pronto como se hayan obtenido los estudios bacteriológicos se debe iniciar el tratamiento con penicilina en dosis altas (20–40
millones de U/día por vía intravenosa) debido a la preocupación por la presencia de Clostridia perfringens y otras especies relacionadas; se deben
agregar antibióticos de amplio espectro y modificar el régimen según los resultados del cultivo. La reanimación cardiovascular con soluciones
electrolíticas, sangre y/o plasma, se lleva a cabo lo más rápidamente posible antes de la inducción de la anestesia. El objetivo del tratamiento
quirúrgico es la eliminación completa de toda la piel y fascia necrosadas. Si la fascia necrótica está recubierta por piel viable, se pueden hacer
múltiples incisiones longitudinales en la piel para permitir la escisión de la fascia desvitalizada. Aunque la eliminación de todo el tejido necrótico es el
objetivo de la primera intervención quirúrgica, la distinción entre tejido necrótico y tejido simplemente edematoso suele ser difícil. Una inspección
cuidadosa cada 12–24 horas revelará nuevas áreas necróticas y estas necesitarán más desbridamiento y escisión. Cuando se haya eliminado todo el
tejido necrótico y controlado la infección, las heridas se pueden cubrir con homoinjertos o xenoinjertos hasta que se produzca la reconstrucción
definitiva y el autoinjerto.
La mera presencia de bacterias en una herida abierta, ya sea aguda o crónica, no constituye una infección, porque en situaciones normales puede
haber un gran número de bacterias. Además, las bacterias identificadas por los cultivos pueden no ser representativas de las bacterias que causan la
infección real de la herida. Parece haber confusión en cuanto a qué es exactamente una infección de la herida. Para mayor claridad tenemos que
diferenciar entre contaminación, colonización e infección. La contaminación es la presencia de bacterias sin multiplicación, la colonización es la
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hospedador, y la infección es la presencia de respuesta del hospedador en reacción al depósito y multiplicación de
bacterias.
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La presencia de una respuesta del hospedador a diferenciar
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respuesta del hospedador que ayuda en el diagnóstico de la infección de la herida comprende celulitis, secreción anormal, cicatrización retardada,
cambio en el dolor, tejido de granulación anormal, formación de puente, y color y olor anormales.
definitiva y el autoinjerto.
La mera presencia de bacterias en una herida abierta, ya sea aguda o crónica, no constituye una infección, porque en situaciones
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haber un gran número de bacterias. Además, las bacterias identificadas por los cultivos pueden no ser representativas de las bacterias que causan la
infección real de la herida. Parece haber confusión en cuanto a qué es exactamente una infección de la herida. Para mayor claridad tenemos que
diferenciar entre contaminación, colonización e infección. La contaminación es la presencia de bacterias sin multiplicación, la colonización es la
multiplicación sin respuesta del hospedador, y la infección es la presencia de respuesta del hospedador en reacción al depósito y multiplicación de
bacterias. La presencia de una respuesta del hospedador ayuda a diferenciar entre infección y colonización, como se ve en las heridas crónicas. La
respuesta del hospedador que ayuda en el diagnóstico de la infección de la herida comprende celulitis, secreción anormal, cicatrización retardada,
cambio en el dolor, tejido de granulación anormal, formación de puente, y color y olor anormales.
Como se analizó anteriormente, los neutrófilos desempeñan una función importante en la prevención de infecciones en las heridas. La enfermedad
granulomatosa crónica (CGD, chronic granulomatous disease) comprende un grupo genéticamente heterogéneo de enfermedades en las que la
enzima óxido dependiente de fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina reducida (NADPH, reduced nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate) es deficiente. Este defecto afecta la destrucción intracelular de microorganismos, dejando al paciente propenso a infecciones por
bacterias y hongos. Los pacientes afectados tienen infecciones recurrentes y forman granulomas que pueden conducir a la obstrucción del tracto del
antro gástrico y del tracto genitourinario, y a mala cicatrización de la herida. Los cirujanos se involucran cuando el paciente desarrolla complicaciones
infecciosas u obstructivas.
La prueba de reducción azul de nitrotetrazolio (NBT, nitro blue tetrazolium) se utiliza para diagnosticar la CGD. Los neutrófilos normales pueden
reducir este compuesto, mientras que los neutrófilos de los pacientes afectados no lo hacen, lo que facilita el diagnóstico mediante una prueba
colorimétrica. Desde el punto de vista clínico, los pacientes desarrollan infecciones recurrentes como neumonía, linfadenitis, absceso hepático y
osteomielitis. Los organismos más comúnmente responsables son S. aureus, Aspergillus, Klebsiella, Serratia o Candida. Cuando los pacientes con
CGD requieren cirugía se debe considerar una prueba de función pulmonar preoperatoria, pues están predispuestos a una enfermedad pulmonar
obstructiva y restrictiva. Son comunes las complicaciones de la herida, principalmente las infecciones. Las suturas deben retirarse lo más tarde
posible ya que las heridas cicatrizan lentamente. Los drenajes de abscesos deben dejarse en su lugar durante un periodo prolongado hasta que la
infección se resuelva por completo.93
Se ha demostrado que la hiperglucemia es un factor de riesgo significativo para infecciones posoperatorias.94 El control estricto de la glucosa en
sangre, que comienza en la fase preoperatoria y continúa en el quirófano y después, se ha asociado con una reducción significativa de las
complicaciones infecciosas, en particular después de una cirugía cardiaca.95,96 Un control glucémico demasiado estrecho (80–100 mg/dL) parece estar
asociado con más complicaciones y tiene la misma eficacia, si no menos, que un control moderado (120–180 mg/dL).97,98
Otro factor del hospedador que se ha implicado en el desarrollo de la infección del sitio quirúrgico superficial se relaciona con el estado del lecho
capilar subcutáneo. Thomas K. Hunt había demostrado durante varias décadas de trabajo que este lecho capilar es extremadamente sensible a la
hipovolemia,99 a la hipotermia100 y al estrés, lo que conduce a una vasoconstricción rápida con el deterioro subsecuente en la distribución de oxígeno
y un aumento en las tasas de infección.61 El mantenimiento de la euvolemia, de la temperatura central sobre los 36–36.5 °C, así como el control del
dolor, han demostrado, tanto de forma individual como combinados los tres, reducir las tasas de infecciones en la herida.63 Otra sugerencia ha sido
aumentar la FiO2 inspirada a 0.8 durante la duración de la operación y en el periodo posoperatorio inmediato, como recurso para aumentar el
suministro de oxígeno en el tejido subcutáneo. Aunque exitoso en la mayoría de los estudios,62,101 también ha habido resultados negativos sobre tal
enfoque único;102 estos sugieren que regular el volumen, la temperatura, el control del dolor y el suministro de oxígeno de forma concertada, puede
ser el enfoque más fructífero para reducir las infecciones de las heridas quirúrgicas.
Heridas crónicas
Las heridas crónicas se definen como heridas que no han podido avanzar a través del proceso ordenado que produce una integridad funcional y
anatómica satisfactoria, o que han avanzado a través del proceso de reparación sin producir un resultado anatómico y funcional adecuado. La
mayoría de las heridas que no han cicatrizado en 3 meses se consideran crónicas, aunque se ha utilizado una duración tan corta como 4 semanas para
indicar cronicidad. Las úlceras cutáneas, que suelen aparecer en tejidos blandos traumatizados o comprometidos vascularmente, también se
consideran de naturaleza crónica y, en proporción, son el componente principal de las heridas crónicas. Además de los factores discutidos con
anterioridad que pueden retrasar la cicatrización de la herida, otros mecanismos causales también pueden desempeñar una función en la etiología de
las heridas crónicas. El traumatismo repetido, la mala perfusión u oxigenación y/o la inflamación excesiva contribuyen a la generación y perpetuación
de la cronicidad de las heridas.
La falta de respuesta a las señales reguladoras normales también se ha implicado como un factor predictivo de las heridas crónicas. Esto puede
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fracaso de Your IP del factor de crecimiento,103 y por tanto un aumento del catabolismo (breakdown) de los factores de
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CAPÍTULO 9: Cicatrización de heridas, Munier
crecimiento dentro de un ambiente de la herida que Nazzal; Mohamed F. Osman;
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la proteasa o un
fracaso de los mecanismos inhibidores de la antiproteasa normal.104 También se ha encontrado que los fibroblastos en heridas crónicas tienen un
potencial proliferativo reducido, tal vez debido a la senescencia105 o a la disminución de la expresión de los receptores del factor de crecimiento.106
consideran de naturaleza crónica y, en proporción, son el componente principal de las heridas crónicas. Además de los factores discutidos con
anterioridad que pueden retrasar la cicatrización de la herida, otros mecanismos causales también pueden desempeñar una función en la etiología de
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las heridas crónicas. El traumatismo repetido, la mala perfusión u oxigenación y/o la inflamación excesiva contribuyen a la generación y perpetuación
de la cronicidad de las heridas.
La falta de respuesta a las señales reguladoras normales también se ha implicado como un factor predictivo de las heridas crónicas. Esto puede
ocurrir como un fracaso de la síntesis normal del factor de crecimiento,103 y por tanto un aumento del catabolismo (breakdown) de los factores de
crecimiento dentro de un ambiente de la herida que es marcadamente proteolítico debido a la sobreexpresión de la actividad de la proteasa o un
fracaso de los mecanismos inhibidores de la antiproteasa normal.104 También se ha encontrado que los fibroblastos en heridas crónicas tienen un
potencial proliferativo reducido, tal vez debido a la senescencia105 o a la disminución de la expresión de los receptores del factor de crecimiento.106
Las heridas crónicas se producen debido a diversos factores etiológicos; algunos de los más comunes se analizan más adelante.
La transformación maligna de las úlceras crónicas puede ocurrir en cualquier herida de larga duración (úlcera de Marjolin). Cualquier herida que no
cicatrice durante un periodo prolongado es propensa a la transformación maligna. Las heridas malignas se diferencian clínicamente de las no
malignas por la presencia de bordes de herida volcados (fig. 9–10). En pacientes con sospecha de transformaciones malignas se debe realizar una
biopsia de los bordes de la herida para descartar la malignidad. Los cánceres que surgen de novo en las heridas crónicas incluyen carcinomas tanto de
células escamosas como basales.
Figura 9–10.
Aspecto típico de la transformación maligna de una herida crónica de larga data. (Usado con permiso del Dr. Robert S. Kirsner, de la Universidad de
Miami).
Úlceras arteriales isquémicas
Estas heridas se producen debido a la falta de suministro de sangre y suelen ser extremadamente dolorosas en pacientes con úlceras isquémicas
puras. Por lo general se asocian con otros síntomas de enfermedad vascular periférica, como antecedentes de claudicación intermitente, dolor en
reposo y cambios tróficos o de color. Estas heridas comúnmente están presentes en las porciones más distales de las extremidades, como las
hendiduras interdigitales, aunque también se encuentran localizaciones más proximales. En el examen puede haber pulsos disminuidos o ausentes
con reducción del índice tobillobrazo y mala formación de tejido de granulación. Pueden presentarse otros signos de isquemia periférica, como
sequedad de la piel, pérdida de cabello, descamación y palidez. La herida en sí misma generalmente es poco profunda, con márgenes lisos, y puede
haber una base pálida y una piel circundante. El tratamiento de estas heridas es doble e incluye revascularización y cuidado de la herida.107 La norma
de estas heridas es la no cicatrización, a menos que se realice una revascularización exitosa. En pacientes con isquemia y confinamiento en cama, la
prevención del desarrollo de úlceras es extremadamente importante. La eliminación de medias restrictivas (en pacientes con isquemia crítica), el
cambio de posición frecuente y la vigilancia, son vitales para prevenir estas úlceras.108
Úlceras por estasis venosa

Aunque existe
CAPÍTULO 9: un acuerdo unánime
Cicatrización en cuanto
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y al deterioro de la cicatrización. A nivel microvascular,
hay una alteración y distensión de los capilares dérmicos con fugas de fibrinógeno en los tejidos; la polimerización del fibrinógeno en sacos de fibrina
conduce a sacos perivasculares que pueden impedir el intercambio de oxígeno, lo que contribuye a la ulceración. Estos mismos sacos de fibrina y la
haber una base pálida y una piel circundante. El tratamiento de estas heridas es doble e incluye revascularización y cuidado de la herida.107 La norma
de estas heridas es la no cicatrización, a menos que se realice una revascularización exitosa. En pacientes conUNIVERSIDAD ADVENTISTA
isquemia y confinamiento DE CHILE
en cama, la
prevención del desarrollo de úlceras es extremadamente importante. La eliminación de medias restrictivas (en pacientes
Access con isquemia crítica), el
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cambio de posición frecuente y la vigilancia, son vitales para prevenir estas úlceras.108
Úlceras por estasis venosa
Aunque existe un acuerdo unánime en cuanto a que las úlceras venosas se deben a la estasis venosa y al aumento de la presión venosa, hay menos
consenso en cuanto a cuáles son las vías fisiopatológicas exactas que conducen a la ulceración y al deterioro de la cicatrización. A nivel microvascular,
hay una alteración y distensión de los capilares dérmicos con fugas de fibrinógeno en los tejidos; la polimerización del fibrinógeno en sacos de fibrina
conduce a sacos perivasculares que pueden impedir el intercambio de oxígeno, lo que contribuye a la ulceración. Estos mismos sacos de fibrina y la
fuga de macromoléculas como el fibrinógeno y la macroglobulinaα2 atrapan los factores de crecimiento e impiden la cicatrización de la herida.103
Otra hipótesis sugiere que los neutrófilos se adhieren al endotelio capilar y causan la obstrucción del flujo sanguíneo dérmico disminuido. La
hipertensión venosa y el daño capilar conducen a la extravasación de la hemoglobina. Los productos de su catabolismo son irritantes y causan prurito
y daños en la piel. La pigmentación pardusca resultante de la piel combinada con la pérdida de grasa subcutánea produce cambios característicos
denominados lipodermatoesclerosis. Independientemente de los mecanismos fisiopatológicos, el cuadro clínico característico es el de una úlcera que
no se epiteliza de nuevo a pesar de la presencia de un tejido de granulación adecuado, en un paciente con cambios en el color de la piel en el área de
ulceración y signos de hipertensión venosa.
La estasis venosa se produce debido a un aumento de la hipertensión del mismo tipo, causada por una insuficiencia u obstrucción del flujo venoso.
Esta insuficiencia puede deberse a cualquier combinación de reflujo venoso valvular profundo, superficial y perforante. Cuanto mayor es la
hipertensión venosa ambulatoria mayor es la posibilidad de ulceración. Las úlceras venosas crónicas suelen ser indoloras. Las úlceras por estasis
tienden a ocurrir en los sitios perforantes incompetentes, el más común es por encima del maléolo medial, sobre la perforante de Cockett. Tras el
examen, la ubicación típica, combinada con un historial de incapacidad venosa y otros cambios en la piel, se considera diagnóstico. La herida suele ser
poco profunda, con márgenes irregulares y piel circundante pigmentada.
La piedra angular para el tratamiento de las úlceras venosas es la terapia de compresión, aunque el mejor método para lograrlo sigue siendo
controvertido. La compresión se puede realizar por medios rígidos o flexibles. El método más utilizado es el apósito no elástico rígido impregnado con
óxido de zinc. Otros han propuesto un enfoque de apósitos de cuatro capas como un método más óptimo para obtener compresión graduada.109 El
cuidado de las heridas en estos pacientes se enfoca en mantener un ambiente húmedo en las heridas, que se puede lograr con hidrocoloides. Otros
enfoques más modernos incluyen el uso de sustancias vasoactivas y la aplicación del factor de crecimiento, así como el uso de sustitutos de la piel.
Recientemente se ha demostrado que la aspersión de queratinocitos y fibroblastos alogénicos más los apósitos de cuatro capas aceleran la
cicatrización cuando se comparan con compresión sola.110 Regular las causas de la hipertensión venosa contribuye a la cicatrización de las úlceras
venosas.109 Desafortunadamente, a pesar de las medidas preventivas, las recurrencias son frecuentes, debido en la mayor parte de los casos a la falta
de cumplimiento de los pacientes.111
Heridas en diabéticos
Entre 10–25% de los pacientes diabéticos corre el riesgo de desarrollar úlceras. En Estados Unidos se realizan aproximadamente de 50 000 a 60 000
amputaciones en pacientes diabéticos cada año. Las principales causas que contribuyen a la formación de úlceras diabéticas son la neuropatía, la
deformidad del pie y la isquemia. Se estima que entre 60–70% de las úlceras diabéticas se debe a neuropatía, entre 15–20% a isquemia, y entre 15–20%
a una combinación de ambas. La neuropatía es tanto sensorial como motora, y es secundaria a niveles de glucosa elevados de manera persistente. La
pérdida de la función sensorial permite que ocurran lesiones no reconocidas por zapatos mal ajustados, cuerpos extraños u otros traumas. La
neuropatía motora o el pie de Charcot provocan un colapso o dislocación de las articulaciones interfalángicas o metatarsofalángicas, lo que causa
presión en las áreas con poca protección. También hay una grave alteración circulatoria micro y macrovascular.
Una vez que se produce la ulceración, las posibilidades de cicatrización son escasas y las posibilidades de ulceración recurrente son altas. El
tratamiento de las heridas diabéticas implica medidas locales y sistémicas.112 Lograr niveles adecuados de azúcar en sangre es muy importante. La
mayoría de las heridas diabéticas están infectadas, y la erradicación de la fuente infecciosa es fundamental para el éxito de la cicatrización. El
tratamiento debe abordar la posible presencia de osteomielitis e, incluso, emplear antibióticos que alcancen niveles adecuados tanto en tejidos
blandos como en huesos. El desbridamiento amplio de todo el tejido necrótico o infectado es otra piedra angular del tratamiento. La descarga de la
zona ulcerada mediante el uso de zapatos o moldes ortopédicos especializados permite la deambulación y protege el entorno frágil de la herida. La
aplicación tópica de PDGF y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos ha alcanzado un éxito limitado, pero significativo, para
lograr el cierre.113 La aplicación de injertos sustitutos con piel diseñada por ingeniería genética, aunque costosa, también ha mostrado un éxito
significativo.114 La prevención, y específicamente el cuidado de los pies, tienen una función importante en el manejo de los diabéticos.115
CAPÍTULO
Úlceras por9:presión
Cicatrización de heridas, Munier Nazzal; Mohamed F. Osman; Heitham Albeshri; Darren B. Abbas; Carol A. Angel
o decúbito
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La incidencia de úlceras por presión varía de 2.7 a 9% en el contexto de la atención aguda, en comparación con 2.4 a 23% en los centros de atención a
tratamiento debe abordar la posible presencia de osteomielitis e, incluso, emplear antibióticos que alcancen niveles adecuados tanto en tejidos
blandos como en huesos. El desbridamiento amplio de todo el tejido necrótico o infectado es otra piedra angular del tratamiento.
UNIVERSIDAD La descarga
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zona ulcerada mediante el uso de zapatos o moldes ortopédicos especializados permite la deambulación y protege el entorno
Access Provided by: frágil de la herida. La
aplicación tópica de PDGF y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos ha alcanzado un éxito limitado, pero significativo, para
lograr el cierre.113 La aplicación de injertos sustitutos con piel diseñada por ingeniería genética, aunque costosa, también ha mostrado un éxito
significativo.114 La prevención, y específicamente el cuidado de los pies, tienen una función importante en el manejo de los diabéticos.115
Úlceras por presión o decúbito
La incidencia de úlceras por presión varía de 2.7 a 9% en el contexto de la atención aguda, en comparación con 2.4 a 23% en los centros de atención a
largo plazo. Una úlcera por presión es un área localizada de necrosis tisular que se desarrolla cuando el tejido blando se comprime entre una
prominencia ósea y una superficie externa. La presión excesiva causa el colapso de los capilares e impide el suministro de nutrientes a los tejidos
corporales. La formación de úlceras por presión se acelera en presencia de fricción, fuerzas de corte y humedad. Otros factores que contribuyen a la
patogénesis de las úlceras por presión son la inmovilidad, los niveles de actividad modificados, el estado mental alterado, las condiciones crónicas y el
estado nutricional transformado. Las cuatro etapas de la formación de úlceras por presión son las siguientes: etapa I, sin eritema pálido en la piel
intacta; etapa II, pérdida de espesor parcial de la piel, que involucra epidermis o dermis o ambos; etapa III, pérdida de espesor total de la piel, pero no
a través de la fascia, y etapa IV, pérdida de espesor total de la piel con afectación extensa de músculo y hueso.
El tratamiento establecido para las úlceras por presión es más exitoso cuando se lleva a cabo de manera multidisciplinaria, al involucrar equipos de
atención de heridas que cuentan con médicos, enfermeras, dietistas, fisioterapeutas y nutricionistas. El cuidado de la úlcera en sí mismo comprende el
desbridamiento de todo el tejido necrótico, el mantenimiento de un entorno húmedo favorable en la herida para facilitar su cicatrización, el alivio de
la presión, y el tratamiento de problemas del paciente tales como los estados nutricional, metabólico y circulatorio. El desbridamiento se realiza de
manera más eficiente quirúrgicamente, pero también se utilizan preparaciones protolíticas enzimáticas e hidroterapia. El lecho de la herida debe
mantenerse húmedo mediante el uso de apósitos que absorban las secreciones, pero que no desequen la herida.116 Se ha encontrado que la
reparación quirúrgica, la cual por lo general involucra la rotación del colgajo, es útil para lograr el cierre. Desafortunadamente, las tasas de
recurrencia son extremadamente altas, debido a la población en riesgo y a la incapacidad para regular completamente los mecanismos causales.117
CICATRIZACIÓN EXCESIVA
En términos clínicos, la cicatrización excesiva puede ser tan importante como la cura retardada o la no cicatrización. Es probable que se
requieran más intervenciones quirúrgicas para corregir la morbilidad asociada con la cicatrización excesiva, que las necesarias para la no
cicatrización. Las manifestaciones clínicas de cicatrización exuberante son cambios y diferencias en la piel (cicatrices mutiladoras o debilitantes,
contracciones de quemaduras), los tendones (reparaciones por congelación), el tracto gastrointestinal (contracciones o estenosis), en órganos
sólidos (cirrosis, fibrosis pulmonar) o en la cavidad peritoneal (enfermedad adhesiva).
Las cicatrices hipertróficas (HTS, hypertrophic scars) y los queloides representan una sobreabundancia de fibroplasia en el proceso de cicatrización
dérmica. Las HTS se elevan por encima del nivel de la piel, pero permanecen dentro de los límites de la herida original, y con frecuencia retornan a su
nivel con el tiempo. Los queloides también se elevan por encima del nivel de la piel, pero se extienden más allá del borde de la herida original y rara vez
regresan espontáneamente (fig. 9–11). Tanto las HTS como los queloides se producen después de un traumatismo en la piel y pueden ser sensibles,
pruríticos y causar una sensación de ardor. Los queloides son 15 veces más comunes en las etnias con pigmentos de piel más oscuros, y las personas
de etnia africana, española y asiática son especialmente susceptibles. Hombres y mujeres son afectados por igual. Genéticamente, la predilección por
la formación de queloides parece ser autosómica dominante con una penetración incompleta y una expresión variable.117,118
Figura 9–11.
Queloide recurrente en el cuello de un paciente de 17 años que había sido corregido varias veces. (Reproducido con permiso de Cohen IK, Diegelmann
RF, Lindblad WJ. Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia, PA: WB Saunders/Elsevier; 1992).

Figura 9–11.
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Queloide recurrente en el cuello de un paciente de 17 años que había sido corregido varias veces. (Reproducido con permiso de Cohen IK, Diegelmann
RF, Lindblad WJ. Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia, PA: WB Saunders/Elsevier; 1992).
Las HTS generalmente se desarrollan al cabo de 4 semanas después del trauma. El riesgo de HTS aumenta si la epitelización tarda más de 21 días,
independientemente del sitio, la edad y la raza. Las HTS raramente se elevan más de 4 mm por encima del nivel de la piel y permanecen dentro de los
límites de la herida. Por lo general ocurren en áreas de tensión y en superficies flexoras que tienden a estar en ángulo recto con respecto a las
articulaciones o arrugas de la piel. Las lesiones son inicialmente eritematosas y elevadas y, con el tiempo, pueden convertirse en cicatrices pálidas y
más planas.
Los queloides pueden ser resultado de cirugías, quemaduras, inflamación de la piel, acné, varicela, zóster, foliculitis, laceraciones, abrasiones,
tatuajes, vacunas, inyecciones, picaduras de insectos, perforaciones en los oídos, o pueden surgir de manera espontánea. Los queloides tienden a
aparecer de 3 meses a años después del daño inicial, e incluso lesiones menores pueden causar lesiones grandes. Varían en tamaño desde unos pocos
milímetros hasta lesiones grandes y pedunculadas, con una consistencia de suave a gomosa o dura. Mientras se proyectan sobre la piel circundante,
rara vez se extienden a los tejidos subcutáneos subyacentes. Ciertos sitios corporales tienen una mayor incidencia de formación de queloides, incluida
la piel del lóbulo de la oreja, así como las regiones deltoides, preesternales y de la parte superior de la espalda. Raramente ocurren en párpados,
genitales, palmas, plantas o en articulaciones. Los queloides rara vez se contraen espontáneamente y la intervención quirúrgica puede llevar a
recurrencia, a menudo con un resultado peor (cuadro 9–8).
Cuadro 9–8
Características de los queloides y las cicatrices hipertróficas
QUELOIDES CICATRICES HIPERTRÓFICAS
Incidencia
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étnicos Reserved.asiáticos,
Afroamericanos, Termshispanos
Sin predilección
Lesión previa Sí Sí
rara vez se extienden a los tejidos subcutáneos subyacentes. Ciertos sitios corporales tienen una mayor incidencia de formación de queloides, incluida
la piel del lóbulo de la oreja, así como las regiones deltoides, preesternales y de la parte superior de la espalda. Raramente ocurren en párpados,
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genitales, palmas, plantas o en articulaciones. Los queloides rara vez se contraen espontáneamente y la intervención quirúrgica puede llevar a
recurrencia, a menudo con un resultado peor (cuadro 9–8).
Cuadro 9–8
Características de los queloides y las cicatrices hipertróficas
QUELOIDES CICATRICES HIPERTRÓFICAS
Incidencia Rara Frecuente
Grupos étnicos Afroamericanos, asiáticos, hispanos Sin predilección
Lesión previa Sí Sí
Sitio predilecto Cuello, tórax, lóbulos de las orejas, hombros, parte superior de la espalda Cualquier lugar
Genética Autosómica dominante con penetración incompleta No
Tiempo de Intervalo libre de síntomas; puede aparecer años después de la lesión 4 a 6 semanas después de la lesión
aparición
Síntomas Dolor, prurito, hiperestesia, crecimiento más allá de los márgenes de la Elevado, algo de prurito, respeta los límites de la
herida herida
Regresión No Espontánea frecuente
Contractura Rara Frecuente
Histología Fibras de colágeno onduladas, gruesas e hipocelulares en orientación Orientación paralela de fibras de colágeno
aleatoria
Histológicamente, tanto las HTS como los queloides muestran un aumento de grosor de la epidermis con una ausencia de crestas. Hay una gran
cantidad de colágeno y depósito de glucoproteínas. La piel normal tiene distintos haces de colágeno, en su mayoría paralelos a la superficie epitelial,
con conexiones aleatorias entre los haces por finas hebras fibrilares de colágeno. En las HTS, los haces de colágeno son más planos y más aleatorios, y
las fibras están en un patrón ondulado. En los queloides, los haces de colágeno son virtualmente inexistentes y las fibras están conectadas al azar en
hojas sueltas con una orientación aleatoria respecto al epitelio. Las fibras de colágeno son más grandes y más gruesas, y los miofibroblastos
generalmente están ausentes.119
Los fibroblastos de queloides tienen parámetros de proliferación normales, pero sintetizan colágeno a una tasa 20 veces mayor que la observada en
los fibroblastos dérmicos normales, y 3 veces más altas que los fibroblastos derivados de HTS. También se producen cantidades anormales de matriz
extracelular, como fibronectina, elastina y proteoglucanos. La síntesis de fibronectina, que promueve la generación de coágulos, la formación de
tejido de granulación y la reepitelización, disminuye durante el proceso de cicatrización normal; sin embargo, la producción continúa en niveles altos
durante meses o años en las HTS y los queloides. Esta alteración de la actividad sintética está mediada por la expresión alterada del factor de
crecimiento. La expresión de TGFβ es mayor en las HTS, y tanto los fibroblastos derivados de HTS como los queloides responden a concentraciones
más bajas de TGFβ que los fibroblastos dérmicos normales. Las HTS también expresan niveles aumentados de factor de crecimiento tipo 1 similar a la
insulina, lo que reduce la actividad del mRNA de la colagenasa y aumenta el mRNA para los tipos I y II de procolágeno.120 Los fibroblastos de queloides
han aumentado la expresión de TGFβ1 y TGFβ2, de VEGF, de inhibidor1 del activador de plasminógeno, y un mayor número de receptores PDGF;
también han sobrerregulado una expresión génica antiapoptótica, que puede expresarse de manera distinta dentro de diferentes áreas de la misma
cicatriz.
Los mecanismos subyacentes que causan HTS y queloides no se conocen. El sistema inmunológico parece estar involucrado en la formación de HTS y
de queloides, aunque se desconoce la relación exacta. Mucho se infiere de la presencia de varias células inmunitarias en HTS y queloides. Por ejemplo,
tanto en las HTS como en los queloides, los queratinocitos expresan el antígeno leucocito humano2 (HLA, human leukocyte antigen) y los receptores
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queratinocitos de la cura normal. Los queloides también tienen un mayor depósito de inmunoglobulinas
IgG, IgA e IgM, y su formación se correlaciona con los niveles séricos de IgE. Los anticuerpos antinucleares contra los fibroblastos, las células epiteliales
y las células endoteliales se encuentran en los queloides, pero no en las HTS. Las HTS tienen un mayor contenido de linfocitos T y de células de
Langerhans. También hay un número mayor de mastocitos presentes en las HTS y los queloides en comparación con las cicatrices normales. Otra
también han sobrerregulado una expresión génica antiapoptótica, que puede expresarse de manera distinta dentro de diferentes áreas de la misma
cicatriz.
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Los mecanismos subyacentes que causan HTS y queloides no se conocen. El sistema inmunológico parece estar involucrado en la formación de HTS y
de queloides, aunque se desconoce la relación exacta. Mucho se infiere de la presencia de varias células inmunitarias en HTS y queloides. Por ejemplo,
tanto en las HTS como en los queloides, los queratinocitos expresan el antígeno leucocito humano2 (HLA, human leukocyte antigen) y los receptores
de ICAM1, los cuales están ausentes en los queratinocitos de la cura normal. Los queloides también tienen un mayor depósito de inmunoglobulinas
IgG, IgA e IgM, y su formación se correlaciona con los niveles séricos de IgE. Los anticuerpos antinucleares contra los fibroblastos, las células epiteliales
y las células endoteliales se encuentran en los queloides, pero no en las HTS. Las HTS tienen un mayor contenido de linfocitos T y de células de
Langerhans. También hay un número mayor de mastocitos presentes en las HTS y los queloides en comparación con las cicatrices normales. Otra
población celular recientemente descrita es el fibrocito, una subpoblación de leucocitos derivada de células mononucleares periféricas. Presentes en
grandes cantidades en el sitio de cura excesiva, los fibrocitos pueden estimular el número de fibroblastos y la síntesis de colágeno. También generan
grandes cantidades de citocinas, factores de crecimiento y proteínas de la matriz extracelular, los cuales se incrementan de modo característico en el
tejido queloide. Otros mecanismos que pueden causar cicatrices anormales incluyen la tensión mecánica (aunque los queloides a menudo ocurren en
áreas de tensión mínima) y una irritación y/o inflamación prolongada que puede conducir a la generación de concentraciones anormales de citocinas
profibróticas.
Los objetivos de tratamiento para queloides y HTS incluyen la restauración de la función en el área, el alivio de los síntomas y la prevención de la
recurrencia. Muchos pacientes buscan la intervención a causa de preocupaciones estéticas. Debido a que los mecanismos subyacentes que causan los
queloides y las HTS siguen siendo desconocidos, se han usado muchas modalidades diferentes de tratamiento sin lograr un éxito consistente.121
La escisión aislada de los queloides está sujeta a una alta tasa de recurrencia, que varía de 45–100%. La inclusión del borde de avance dérmico que
caracteriza a los queloides, el uso de incisiones en las líneas de tensión de la piel y el cierre libre de tensión han sido propuestos para disminuir las
tasas de recurrencia. Hay menos recurrencias cuando la escisión quirúrgica se combina con otras modalidades, como la inyección de corticosteroides
intralesional, la aplicación tópica de láminas de silicona o el uso de radiación o presión. La cirugía se recomienda para reducir las lesiones grandes, o
como terapia de segunda línea cuando otras modalidades han fallado. La aplicación de silicona es relativamente indolora y debe mantenerse durante
las 24 horas del día durante unos 3 meses para prevenir la hipertrofia de rebote. Puede fijarse con cinta adhesiva o usarse debajo de una prenda de
presión. No se comprende su mecanismo de acción, pero puede implicar un aumento de la hidratación de la piel que disminuye la actividad capilar, la
inflamación, la hiperemia y el depósito de colágeno. La silicona es más efectiva que otros apósitos oclusivos y es un tratamiento especialmente bueno
para niños y otras personas que no pueden tolerar el dolor que producen otras modalidades.102
Las inyecciones intralesionales de corticosteroides disminuyen la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágeno y glucosaminoglucano, el
proceso inflamatorio y los niveles de TGFβ. Sin embargo, cuando se usa como única terapia, hay una tasa variable de respuesta y recurrencia; por
tanto, los esteroides se recomiendan como tratamiento de primera línea para los queloides y como tratamiento de segunda línea para las HTS si las
terapias tópicas han fallado. Las inyecciones intralesionales son más efectivas en cicatrices más jóvenes. Pueden suavizar, aplanar y dar alivio
sintomático a los queloides, pero no pueden hacer que las lesiones desaparezcan, y no pueden reducir HTS amplias. El éxito aumenta cuando se usan
en combinación con la escisión quirúrgica. Se requieren inyecciones seriales cada 2–3 semanas. Las complicaciones incluyen atrofia de la piel,
hipopigmentación, telangiectasias, necrosis y ulceración.
Aunque la radiación destruye los fibroblastos, tiene resultados variables, no confiables y produce resultados pobres, con una recurrencia de 10–100%
cuando se usa aislada. Es más eficaz cuando se combina con la escisión quirúrgica. El momento, la duración y la dosis para la radioterapia aún son
controvertidos, pero las dosis que van desde 1 500 a 2 000 rad parecen ser efectivas. Dados los riesgos de hiperpigmentación, prurito, eritema,
parestesias, dolor y posibles tumores malignos secundarios, la radiación debe reservarse para adultos con cicatrices resistentes a otras modalidades.
La presión ayuda a la maduración del colágeno, aplana las cicatrices y mejora el adelgazamiento y la flexibilidad. Reduce la cantidad de células en un
área determinada, posiblemente creando isquemia, lo que disminuye el metabolismo de los tejidos y aumenta la actividad de la colagenasa. La
compresión externa se utiliza para tratar las HTS, especialmente después de las quemaduras. La terapia debe comenzar temprano, y debe alcanzarse
una presión entre 24–30 mm Hg para superar la presión capilar, sin embargo, se debe preservar la circulación sanguínea periférica. Las prendas deben
usarse 23–24 horas al día durante 1 año o más, para evitar la hipertrofia de rebote. Las cicatrices mayores de 6–12 meses responden mal.
Los retinoides tópicos también se han utilizado como tratamiento para HTS y queloides, con respuestas reportadas de 50–100%. Las inyecciones
intralesionales de IFNγ, una citocina liberada por los linfocitos T, reducen los colágenos tipos I, II y III, al disminuir el mRNA y posiblemente al limitar
los niveles de TGFβ. Como monoterapia, el IFNγ ha sido ineficaz ante las altas tasas de recurrencia debido a la resistencia a las inyecciones repetidas.
El imiquimod, un inmunomodulador que induce IFNγ y otras citocinas en el sitio de aplicación, se ha recomendado actualmente después de la
incisión. Las inyecciones intralesionales de agentes quimioterapéuticos como el 5fluorouracilo se han utilizado tanto solas como en combinación con
esteroides. Se ha informado que el uso de la bleomicina o la mitomicina C logra cierto éxito en cicatrices antiguas resistentes a los esteroides.

Cicatrización peritoneal
Las adhesiones peritoneales son bandas fibrosas de tejidos formadas entre órganos que normalmente están separados y/o entre los órganos y la
pared interna del cuerpo. La mayoría de las adherencias intraabdominales son el resultado de una lesión peritoneal, causada lo mismo por un
intralesionales de IFNγ, una citocina liberada por los linfocitos T, reducen los colágenos tipos I, II y III, al disminuir el mRNA y posiblemente al limitar
los niveles de TGFβ. Como monoterapia, el IFNγ ha sido ineficaz ante las altas tasas de recurrencia debido aUNIVERSIDAD ADVENTISTA
la resistencia a las inyecciones DE CHILE
repetidas.
El imiquimod, un inmunomodulador que induce IFNγ y otras citocinas en el sitio de aplicación, se ha recomendado actualmente
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incisión. Las inyecciones intralesionales de agentes quimioterapéuticos como el 5fluorouracilo se han utilizado tanto solas como en combinación con
esteroides. Se ha informado que el uso de la bleomicina o la mitomicina C logra cierto éxito en cicatrices antiguas resistentes a los esteroides.
Cicatrización peritoneal
Las adhesiones peritoneales son bandas fibrosas de tejidos formadas entre órganos que normalmente están separados y/o entre los órganos y la
pared interna del cuerpo. La mayoría de las adherencias intraabdominales son el resultado de una lesión peritoneal, causada lo mismo por un
procedimiento quirúrgico previo o por una infección intraabdominal. Los exámenes post mórtem demuestran adherencias en 67% de los pacientes
con procedimientos quirúrgicos anteriores y en 28% de pacientes con antecedentes de infección intraabdominal. Las adherencias intraabdominales
son la causa más común (65–75%) de la obstrucción del intestino delgado, especialmente en el íleon. Las operaciones en el abdomen inferior tienen
una mayor probabilidad de producir obstrucción del intestino delgado. Después de cirugía rectal, colostomía izquierda o colostomía total, habrá 11%
de probabilidades de desarrollar obstrucción del intestino delgado en el periodo de 1 año, y dicha tasa aumenta a 30% por 10 años. Las adherencias
también son una de las principales causas de infertilidad secundaria en mujeres, y pueden causar dolor abdominal y pélvico considerable. Las
adherencias representan 2% de todas las admisiones quirúrgicas y 3% de todas las laparotomías en cirugía general.122
Las adherencias se forman cuando la superficie peritoneal se daña debido a cirugía, lesión térmica o isquémica, inflamación o reacción a un cuerpo
extraño. La lesión altera la capa protectora de las células mesoteliales que recubren la cavidad peritoneal y el tejido conectivo subyacente. La lesión
provoca una respuesta inflamatoria que consiste en hiperemia, exudación de líquidos, liberación y activación de glóbulos blancos y plaquetas en la
cavidad peritoneal, activación de citocinas inflamatorias, y el inicio de las cascadas de coagulación y complemento. La deposición de fibrina ocurre
entre las superficies serosas dañadas, pero opuestas. Estas adherencias peliculares a menudo son transitorias y se degradan por las proteasas del
sistema fibrinolítico, con restauración de la superficie peritoneal normal. Si hay una actividad fibrinolítica insuficiente, se formarán adherencias
fibrosas permanentes por el depósito de colágeno dentro de la primera semana de la lesión (fig. 9–12).
Figura 9–12.
Formación y degradación de fibrina en la reparación del tejido peritoneal y en la formación de adherencias. PAI1, PAI2 (types 1 and 2 plasminogen
activator inhibitor) = inhibidor del activador del plasminógeno de los tipos 1 y 2; TF (tissue factor) = factor tisular; tPA (tissue plasminogen activator) =
activador de plasminógeno tisular; uPA (urokinase plasminogen activator) = activador de plasminógeno urocinasa.

Se ha realizado
©2022 McGrawuna
Hill.extensa investigación
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ofefecto
Use • de la cirugía
Privacy y la• peritonitis
Policy sobre las cascadas fibrinolíticas e inflamatorias dentro de la
cavidad peritoneal. Durante la reparación normal, la fibrina se degrada principalmente por la plasmina proteasa fibrinolítica, que se deriva del
plasminógeno inactivo a través de la acción de dos activadores del plasminógeno (PA, plasminogen activators): el activador de plasminógeno de tipo
Figura 9–12.

Formación y degradación de fibrina en la reparación del tejido peritoneal y en la formación de adherencias. PAI1, PAI2 (types 1 and 2 plasminogen
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activator inhibitor) = inhibidor del activador del plasminógeno de los tipos 1 y 2; TF (tissue factor) = factor tisular; tPA (tissue plasminogen activator) =
activador de plasminógeno tisular; uPA (urokinase plasminogen activator) = activador de plasminógeno urocinasa.
Se ha realizado una extensa investigación acerca del efecto de la cirugía y la peritonitis sobre las cascadas fibrinolíticas e inflamatorias dentro de la
cavidad peritoneal. Durante la reparación normal, la fibrina se degrada principalmente por la plasmina proteasa fibrinolítica, que se deriva del
plasminógeno inactivo a través de la acción de dos activadores del plasminógeno (PA, plasminogen activators): el activador de plasminógeno de tipo
tisular (tPA) y activador de plasminógeno de tipo urocinasa (uPA). La actividad fibrinolítica en el fluido peritoneal se reduce después de la cirugía
abdominal debido a la disminución inicial en los niveles de tPA y al aumento posterior del inhibidor de activador de plasminógeno1 (PAI1), que son
inducidos por varias citocinas, incluyendo TNFα, IL 1 e interleucina6 (IL6).123
Existen dos estrategias principales para la prevención o reducción de las adherencias. El traumatismo quirúrgico se minimiza dentro del peritoneo
mediante el manejo cuidadoso del tejido, evitando la desecación y la isquemia, y con el uso muy limitado de cauterio, láser y retractores. Se forman
menos adhesiones con técnicas quirúrgicas laparoscópicas debido a la reducción del traumatismo en el tejido. El segundo gran avance en la
prevención de adherencias ha sido la introducción de membranas y geles de barrera, que separan y crean barreras entre las superficies mesoteliales
dañadas, lo que permite una cicatrización libre de adherencias. Actualmente, sólo tres productos están aprobados por la Administración de Alimentos
y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) para reducir la formación de adherencias: el interceed (celulosa oxidada regenerada, indicada
sólo para cirugía pélvica), el seprafilm (una película compuesta de ácido hialurónico y carboximetilcelulosa) que por lo regular es aplicado debajo de la
incisión, y el adepto (icodextrina a 4%, un derivado de almidón de maíz en solución electrolítica, también para uso principalmente en cirugía pélvica).
Sin embargo, el uso de estas sustancias directamente sobre las anastomosis del intestino está contraindicado debido a un riesgo elevado de fuga.124
Se han realizado innumerables estudios que investigan diferentes moléculas con la esperanza de prevenir la formación de adherencias, pero la mayor
parte del éxito se limita a modelos animales, y aún no se han logrado resultados clínicamente significativos en humanos.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

Cuidado local
El tratamiento de las heridas agudas comienza con la obtención cuidadosa de los antecedentes relacionados con la lesión (fig. 9–13). La anamnesis es
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la herida. El examen debe evaluar la profundidad y la configuración de la herida, la extensión del
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cuerpos extraños
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• Notice debe describirse según la ubicación, las dimensiones, la
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presencia de infección, el drenaje y el tipo de drenaje, las características de la base, la presencia o ausencia de necrosis, la presencia de dolor y la
descripción de los bordes. Se debe mencionar la posible etiología y evaluar la presencia de factores sistémicos y la circulación.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Cuidado local
El tratamiento de las heridas agudas comienza con la obtención cuidadosa de los antecedentes relacionados con la lesión (fig. 9–13). La anamnesis es
seguida por una exploración meticulosa de la herida. El examen debe evaluar la profundidad y la configuración de la herida, la extensión del
tejido no viable y la presencia de cuerpos extraños y otros contaminantes. La herida/úlcera debe describirse según la ubicación, las dimensiones, la
presencia de infección, el drenaje y el tipo de drenaje, las características de la base, la presencia o ausencia de necrosis, la presencia de dolor y la
descripción de los bordes. Se debe mencionar la posible etiología y evaluar la presencia de factores sistémicos y la circulación.
Figura 9–13.
Algoritmo para el tratamiento de heridas agudas.
Después de completar la historia clínica, la exploración y la administración de la profilaxis antitetánica, la herida debe anestesiarse meticulosamente.
La lidocaína (0.5–1%) o la bupivacaína (0.25–0.5%), combinada con una dilución de epinefrina de 1:100 000 a 1:200 000, proporciona una anestesia y
hemostasia satisfactorias. La epinefrina no debe usarse en las heridas de los dedos, dedos de los pies, orejas, nariz o pene, debido al riesgo de
necrosis tisular secundaria al vasoespasmo de arteriolas terminales en estas estructuras.
La irrigación para visualizar todas las áreas de la herida y eliminar material extraño se realiza mejor con solución salina normal (sin aditivos). La
irrigación de la herida a alta presión es más efectiva para lograr el desbridamiento completo de materiales extraños y tejidos no viables. Se ha
demostrado que el yodo, la povidona yodada, el peróxido de hidrógeno y las preparaciones antibacterianas de base orgánica perjudican la
cicatrización de heridas debido al daño que ocasionan a neutrófilos y macrófagos, por tanto no deben utilizarse. Todos los hematomas presentes
dentro de las heridas deben ser evacuados cuidadosamente y las fuentes de sangrado restantes deben controlarse con ligadura o cauterización. Si la
lesión ha provocado la formación de un colgajo de piel o tejido marginalmente viable, se debe resecar o revascularizar antes de continuar con la
reparación y el cierre de la herida.
Después de que la herida haya sido anestesiada, explorada, irrigada y desbridada, se debe limpiar, inspeccionar el área que rodea la herida y recortar
el cabello circundante. El área que rodea la herida debe prepararse con povidona yodada, clorhexidina o soluciones bacteriostáticas similares, y
cubrirse con toallas estériles. Habiendo asegurado la hemostasia, el desbridamiento adecuado de los tejidos no viables y la remoción de cualquier
cuerpo extraño restante, los bordes de las heridas irregulares, macerados o biselados deben desbridarse para proporcionar un nuevo borde para la
reaproximación. Aunque las técnicas de cirugía plástica, como la plastia en W o Z, rara vez se recomiendan para las heridas agudas, se debe tener
mucho cuidado para realinear los bordes de la herida correctamente. Esto es particularmente importante para las heridas que cruzan el borde
bermellón, la ceja o la línea del cabello. Las suturas iniciales que realinean los bordes de estos diferentes tipos de tejidos acelerarán y mejorarán en
gran medida el resultado estético de la reparación de la herida.
En general, debe seleccionarse la sutura más pequeña requerida para sostener las diversas capas de la herida en una aproximación con el fin de
minimizar la inflamación relacionada con la sutura. Las suturas de monofilamento no absorbibles o de absorción lenta son las más adecuadas para
aproximar capas fasciales profundas, particularmente en la pared abdominal. Los tejidos subcutáneos deben cerrarse con suturas absorbibles
trenzadas, con cuidado de evitar la colocación de suturas en la grasa. Es preferible el cierre de múltiples capas en la pared abdominal. Sin embargo,
capas adicionales
CAPÍTULO con suturas
9: Cicatrización depueden aumentar
heridas, el riesgoMohamed
Munier Nazzal; de infección de la herida.
F. Osman; Heitham Albeshri; Darren B. Abbas; Carol A. Angel Page 41 / 58
En áreas de pérdida significativa de tejido puede requerirse la rotación de colgajos musculocutáneos adyacentes o colgajos libres para obtener
suficiente masa de tejido para el cierre. En casos de pérdida de tejido superficial importante, puede requerirse un injerto de piel de espesor parcial
gran medida el resultado estético de la reparación de la herida.
En general, debe seleccionarse la sutura más pequeña requerida para sostener las diversas capas de la herida en una
Access aproximación
Provided by: con el fin de
minimizar la inflamación relacionada con la sutura. Las suturas de monofilamento no absorbibles o de absorción lenta son las más adecuadas para
aproximar capas fasciales profundas, particularmente en la pared abdominal. Los tejidos subcutáneos deben cerrarse con suturas absorbibles
trenzadas, con cuidado de evitar la colocación de suturas en la grasa. Es preferible el cierre de múltiples capas en la pared abdominal. Sin embargo,
capas adicionales con suturas pueden aumentar el riesgo de infección de la herida.
En áreas de pérdida significativa de tejido puede requerirse la rotación de colgajos musculocutáneos adyacentes o colgajos libres para obtener
suficiente masa de tejido para el cierre. En casos de pérdida de tejido superficial importante, puede requerirse un injerto de piel de espesor parcial
(colocado de manera retardada para asegurar un lecho de tejido adecuado) y acelerará la formación de una barrera epitelial intacta para la pérdida de
líquido y la infección. En heridas agudas, contaminadas y con pérdida de piel, el uso de xenoinjertos de piel porcina o aloinjertos con piel de cadáveres
puede ser necesario para evitar la infección.
Después de cerrar los tejidos profundos y reemplazar las deficiencias importantes de tejido, los bordes de la piel deben volver a aproximarse para un
mejor resultado cosmético y ayudar a curar las heridas prontamente. Los bordes de la piel se pueden volver a aproximar con rapidez con grapas de
acero inoxidable o suturas de monofilamento no absorbibles. Se debe tener el cuidado de eliminarlos de la herida antes de la epitelización de los
tractos de la piel donde las suturas o grapas penetran la capa dérmica. Si no se retiran las suturas o grapas antes de 7–10 días después de la
reparación, se producirá una herida cosméticamente inferior. Cuando la cosmética de la herida es importante, los problemas mencionados con
anterioridad pueden evitarse mediante la colocación de suturas dérmicas enterradas utilizando suturas trenzadas absorbibles. Este método de cierre
de la herida permite una reaparición precisa de los bordes de la herida y puede mejorarse mediante la aplicación de cintas de cierre de la herida a la
superficie. Las suturas absorbibles intradérmicas no requieren remoción.
El desarrollo de goma para tejidos con octilcianoacrilato ha mostrado buenos resultados para el tratamiento de heridas simples y lineales con bordes
de piel viables. Estas nuevas gomas son menos propensos a la fragilidad y tienen características superiores de resistencia a las roturas. Los estudios
han demostrado que son adecuados para su uso en situaciones contaminadas sin un riesgo significativo de infección. Cuando se usan en los tipos de
heridas mencionados anteriormente, estas gomas parecen proporcionar excelentes logros cosméticos y resultan en un trauma significativamente
menor que al reparar con sutura, en particular cuando se usan en pacientes pediátricos.
Antibióticos
Se deben usar antibióticos sólo cuando hay una infección obvia en la herida. La mayoría de las heridas están contaminadas o colonizadas con
bacterias. La presencia de una respuesta del hospedador constituye una infección y justifica el uso de antibióticos. Los signos de infección que se
deben detectar incluyen eritema, celulitis, hinchazón y flujo purulento. Se debe evitar el uso indiscriminado de antibióticos para prevenir la aparición
de bacterias resistentes a múltiples fármacos.
El tratamiento antibiótico de las heridas agudas debe basarse en organismos sospechosos de encontrarse dentro de la herida infectada y en el estado
inmunitario general del paciente. Cuando se sospecha de un solo organismo específico, el tratamiento puede comenzar con un solo antibiótico. Por el
contrario, cuando se supone la presencia de múltiples organismos, como ante la contaminación entérica o cuando la diabetes, alguna enfermedad
crónica o un medicamento afectan la función inmunitaria de un paciente, el tratamiento debe comenzar con un antibiótico de amplio espectro o varios
agentes combinados. Los antibióticos también pueden administrarse por vía tópica como parte de irrigaciones o apósitos, aunque su eficacia es
cuestionable.
Apósitos
El propósito principal de vendar una herida es proporcionar el ambiente ideal para su cicatrización. El apósito debe facilitar los cambios principales
que tienen lugar durante la cicatrización para producir una herida con cicatrización óptima. Aunque el apósito ideal no es una realidad clínica, los
avances tecnológicos son prometedores (cuadro 9–9). Los apósitos deben tener en cuenta el tipo de herida, las condiciones comórbidas y los
factores asociados, como el edema y la circulación. En pacientes con edema, el apósito debe comprimir el área edematosa para ayudar en la
cicatrización. En pacientes con compromiso circulatorio significativo debe evitarse un apósito compresivo. El apósito debe mantener un ambiente
húmedo adecuado, pero debe ayudar a la absorción de drenaje excesivo. La oclusión de una herida con apósitos ayuda a la cicatrización al controlar el
nivel de hidratación y la tensión de oxígeno dentro de la herida. También permite la transferencia de gases y vapor de agua desde la superficie de la
herida a la atmósfera. La oclusión afecta tanto a la dermis como a la epidermis, y se ha demostrado que las heridas expuestas están más inflamadas y
desarrollan más necrosis que las heridas cubiertas. La oclusión también ayuda en la síntesis de colágeno dérmico y la migración de células epiteliales y
limita la desecación del tejido. Dado que puede mejorar el crecimiento bacteriano, la oclusión está contraindicada en heridas infectadas y/o altamente
exudativas.
CAPÍTULO
Cuadro 9–99: Cicatrización de heridas, Munier Nazzal; Mohamed F. Osman; Heitham Albeshri; Darren B. Abbas; Carol A. Angel Page 42 / 58
Características convenientes de los apósitos para heridas
húmedo adecuado, pero debe ayudar a la absorción de drenaje excesivo. La oclusión de una herida con apósitos ayuda a la cicatrización al controlar el
nivel de hidratación y la tensión de oxígeno dentro de la herida. También permite la transferencia de gases y UNIVERSIDAD ADVENTISTA
vapor de agua desde DEdeCHILE
la superficie la
herida a la atmósfera. La oclusión afecta tanto a la dermis como a la epidermis, y se ha demostrado que las heridas expuestas
Access Provided by: están más inflamadas y
desarrollan más necrosis que las heridas cubiertas. La oclusión también ayuda en la síntesis de colágeno dérmico y la migración de células epiteliales y
limita la desecación del tejido. Dado que puede mejorar el crecimiento bacteriano, la oclusión está contraindicada en heridas infectadas y/o altamente
exudativas.
Cuadro 9–9
Características convenientes de los apósitos para heridas
Promover la cicatrización de la herida (mantener un ambiente húmedo)

Comodidad
Control del dolor
Control de los olores
No alergénico y no irritante
Permeabilidad al gas
Seguridad
Eliminación no traumática
Rentabilidad
Conveniencia
Los apósitos pueden clasificarse como primarios o secundarios. Un apósito primario se coloca directamente sobre la herida y puede proporcionar la
absorción de líquidos y prevenir la desecación, la infección y la adhesión de un apósito secundario. Este último es el que se coloca sobre el apósito
primario para mayor protección, absorción, compresión y oclusión. Si bien no existe el apósito ideal, muchos tipos de apósitos ayudan a lograr ciertos
objetivos, por lo que el conocimiento de la herida y la función del apósito son esenciales para que sea posible elegir el adecuado.
Apósitos absorbentes
Este tipo de apósito ayuda a controlar el exudado sin llegar a empaparse, lo que puede aumentar el potencial de infección.
Apósitos no adherentes
Los apósitos no adherentes se impregnan con parafina, vaselina o gelatina soluble en agua para su uso como cobertura no adherente. Se debe
colocar un apósito secundario en la parte superior para sellar los bordes y evitar la desecación y la infección.
Apósitos oclusivos y semioclusivos
Los apósitos oclusivos y semioclusivos proporcionan un buen ambiente para heridas limpias y mínimamente exudativas. Estos apósitos en película
son a prueba de agua e impermeables a los microbios, pero permeables al vapor de agua y al oxígeno.
Apósitos hidrófilos e hidrófobos
Estos apósitos son componentes de un apósito compuesto. El apósito hidrófilo ayuda en la absorción, mientras que un apósito hidrófobo es
impermeable y evita la absorción.
Apósitos de hidrocoloides y de hidrogel
Los apósitos de hidrocoloides e hidrogeles intentan combinar los beneficios de la oclusión y la absorción. Los hidrocoloides y los hidrogeles forman
estructuras complejas con el agua, y la absorción de líquidos ocurre con la hinchazón de las partículas, lo que ayuda a una remoción no traumática del
apósito. La absorción de exudados por el apósito hidrocoloide deja una masa gelatinosa de color marrón amarillento después de la eliminación del
apósito, que se puede eliminar al lavarse. El hidrogel es un polímero reticulado que tiene un alto contenido de agua. Los hidrogeles permiten una alta
tasa de evaporación sin comprometer la hidratación de la herida, lo que los hace útiles en el tratamiento de quemaduras.
Alginatos
Los alginatos se derivan de algas pardas e incluyen largas cadenas de polisacáridos que contienen ácido manurónico y glucurónico. Las proporciones
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de estos azúcares 6:4acuerdo
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especies de algas utilizadas, así como con la temporada de cosecha. Procesados como las formas de
CAPÍTULO
calcio, los alginatos se convierten en alginato de Nazzal;
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heridas. Los polímeros
se gelifican, se hinchan y absorben una gran cantidad de líquido. Los alginatos se utilizan cuando hay pérdida de piel, en heridas quirúrgicas abiertas
con exudación media, y en aquellas crónicas de espesor completo. El alginato se usa ampliamente como apósito primario y se puede reforzar con
apósito, que se puede eliminar al lavarse. El hidrogel es un polímero reticulado que tiene un alto contenido de agua. Los hidrogeles permiten una alta
tasa de evaporación sin comprometer la hidratación de la herida, lo que los hace útiles en el tratamiento de quemaduras.
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Alginatos
Los alginatos se derivan de algas pardas e incluyen largas cadenas de polisacáridos que contienen ácido manurónico y glucurónico. Las proporciones
de estos azúcares varían de acuerdo con las especies de algas utilizadas, así como con la temporada de cosecha. Procesados como las formas de
calcio, los alginatos se convierten en alginato de sodio soluble a través del intercambio iónico en presencia de exudados de las heridas. Los polímeros
se gelifican, se hinchan y absorben una gran cantidad de líquido. Los alginatos se utilizan cuando hay pérdida de piel, en heridas quirúrgicas abiertas
con exudación media, y en aquellas crónicas de espesor completo. El alginato se usa ampliamente como apósito primario y se puede reforzar con
otras formas de apósito, como el apósito de compresión.
Materiales absorbibles
Los materiales absorbibles se utilizan principalmente como hemostáticos dentro de las heridas, e incluyen colágeno, gelatina, celulosa oxidada y
celulosa oxidada regenerada.
Apósitos medicados
Los apósitos medicados se han utilizado durante mucho tiempo como un sistema de administración de fármacos. Los agentes administrados en los
apósitos incluyen peróxido de benzoílo, óxido de zinc, neomicina y bacitracinazinc. Se ha demostrado que estos agentes aumentan la epitelización en
28%.
El tipo de apósito que se utilizará depende de la cantidad de drenaje de la herida. Una herida sin dolor puede cubrirse con un apósito semioclusivo. Un
drenaje de menos de 1–2 mL/día puede requerir un apósito no adherente semioclusivo o absorbente. Las heridas con drenaje moderado (3–5 mL/día)
pueden cubrirse con una capa primaria no adherente, más una capa secundaria absorbente, más un apósito oclusivo para proteger el tejido normal.
Las heridas con drenaje intenso (>5 mL/día) requieren uno similar al de las heridas con drenaje moderado, pero con la adición de una capa secundaria
altamente absorbente.
Dispositivos mecánicos
La terapia mecánica aumenta y mejora ciertas funciones de los apósitos, en particular la absorción de exudados y el control del olor. El sistema de
apósito de presión negativa ayuda al cierre de la herida al aplicar presión negativa localizada sobre su superficie y márgenes. La terapia de presión
negativa se aplica sobre un apósito de espuma especial cortado en las dimensiones de la herida y se coloca en la cavidad de esta o sobre un colgajo o
injerto. La presión negativa continua es muy efectiva para eliminar los exudados de la herida. Se ha encontrado que esta forma de terapia es eficaz
para las heridas abiertas crónicas (úlceras diabéticas y úlceras por presión en estadios III y IV), heridas agudas y traumáticas,125 colgajos e injertos, y
heridas subagudas (es decir, incisiones con dehiscencia), aunque necesitan realizarse más ensayos aleatorios para confirmar la eficacia. Hay
diferentes tipos de esponjas disponibles para usar con sistemas de presión negativa sobre las heridas.
Sustitutos de la piel
Todas las heridas deben cubrirse para prevenir las pérdidas por evaporación y las infecciones, y para proporcionar un ambiente que promueva la
cicatrización. Tanto las heridas agudas como las crónicas pueden requerir el uso de sustitutos de la piel, y hay varias opciones disponibles.
Injertos de piel convencionales
Los injertos de piel se han utilizado durante mucho tiempo para tratar heridas agudas y crónicas. Los injertos de espesor divididos (parcial) consisten
en la epidermis aunada a una parte de la dermis, mientras que los injertos de espesor total conservan la epidermis y la dermis en su totalidad. Los
injertos autólogos (autoinjertos) son trasplantes de un sitio del cuerpo a otro; los injertos alógenos (aloinjertos, homoinjertos) son trasplantes de un
donante vivo no idéntico o de cadáver hacia el hospedador; y los injertos xenógenos (heteroinjertos) se toman de otras especies (p. ej., de ganado
porcino). Los injertos de espesor parcial requieren menos suministro de sangre para restaurar la función de la piel. El componente dérmico de los
injertos de espesor total ofrece fuerza mecánica y resiste mejor la contracción de la herida, lo que resulta en una mejor cosmética. Los injertos
alógenos y xenógenos requieren disponibilidad de tejido, están sujetos a rechazo y pueden contener patógenos.
El uso de injertos de piel o sustitutos de piel diseñados mediante bioingeniería y otros tratamientos innovadores (p. ej., factores de crecimiento de
aplicación tópica, agentes sistémicos y terapia génica) no pueden ser efectivos a menos que el lecho de la herida se prepare adecuadamente. Esto
puede incluir el desbridamiento para eliminar el tejido necrótico o fibrinoso, el control del edema, la revascularización del lecho de la herida, la
reducción de la
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6:4 P Your unismínimo de exudado. Se puede utilizar la colocación temporal de aloinjertos o xenoinjertos para preparar el
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lecho de la herida.
Productos celulares y de tejido en el manejo de heridas crónicas y úlceras
alógenos y xenógenos requieren disponibilidad de tejido, están sujetos a rechazo y pueden contener patógenos.
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El uso de injertos de piel o sustitutos de piel diseñados mediante bioingeniería y otros tratamientos innovadores (p. ej., factores de crecimiento de
aplicación tópica, agentes sistémicos y terapia génica) no pueden ser efectivos a menos que el lecho de la herida se prepare adecuadamente. Esto
puede incluir el desbridamiento para eliminar el tejido necrótico o fibrinoso, el control del edema, la revascularización del lecho de la herida, la
reducción de la carga bacteriana, con un mínimo de exudado. Se puede utilizar la colocación temporal de aloinjertos o xenoinjertos para preparar el
lecho de la herida.
Productos celulares y de tejido en el manejo de heridas crónicas y úlceras
El manejo de heridas y la cicatrización de úlceras se encuentran entre los problemas más desafiantes de las prácticas médicas. La falta de grandes
ensayos clínicos, la heterogeneidad de las causas de las heridas y los mecanismos de cronicidad se suman a la complejidad del tratamiento de
las heridas. En la mayoría de los casos, la administración se basa en la experiencia de los proveedores y en la disponibilidad de las modalidades de
tratamiento dentro de los establecimientos de salud. A pesar de los avances en el cuidado de heridas, los principios básicos del manejo de heridas
siguen siendo esenciales para la cicatrización. Las medidas y productos adicionales pueden acelerar la tasa de cicatrización pero no reemplazarán el
cuidado básico de las heridas. Los principios básicos incluyen lograr un flujo sanguíneo óptimo, el control de la infección, la remoción de desechos,
un apósito adecuado, la descarga del área lesionada y terapia de compresión en ciertos casos. Una vez que se han alcanzado estos principios básicos
se pueden considerar modalidades de tratamiento avanzadas, como los productos celulares y basados en tejidos (CTP, cellular and tissuebased
products), para mejorar la cicatrización. Es probable que los CTP actúen alterando la biología de las heridas y úlceras, o preparando el lecho de la
herida/úlcera para la cicatrización y otros procedimientos potenciales. Los CTP se dividen en dos categorías: dermoinductores y
dermoconductores.126 Como su nombre lo indica, los productos dermoinductores ayudan a proporcionar células y factores que activarán la
cicatrización dentro de la herida al inducir el crecimiento del tejido o la granulación dentro de la herida. Tales productos incluyen Apligraph
(Organogenesis, Canton, MA), Theraskin (Soluble systems, LLC, Newport News, VA) y Dermagraft (Organogenesis, Canton, MA). Ninguno de estos
productos ha logrado la cicatrización en todas las heridas, pero en general han mejorado su porcentaje o han logrado la cicatrización en un periodo
más corto. En un estudio fundamental de Apligraf, por ejemplo, se encontró que los pacientes que recibieron este producto lograron una cicatrización
de 56% durante 65 días, en comparación con la cicatrización de 38% durante 90 días en los sujetos que recibieron apósitos salinos.127 Por otro lado,
los productos dermoconductores proporcionan un andamiaje a la herida que termina en una neodermis al permitir la migración de los tejidos
circundantes a través de la herida, lo que ayuda a la cicatrización. Un ejemplo de tales productos es Integra, que se compone de colágeno bovino tipo
1, sulfato de condroitina 6 de tiburón y una capa de silicona, el cual ayuda a preparar el lecho de la herida para el posterior injerto de piel.128 Según
experiencia de los autores, utilizaron Integra para la preparación del lecho de la herida en aquellas que eran superficiales, pero también, en algunos
casos, en otras que eran más profundas. Además, la usaron para cubrir huesos expuestos, especialmente en las áreas más pequeñas y los tendones;
sin embargo, se podría requerir más de una aplicación en algunos casos para lograr una preparación óptima del lecho de la herida. En una revisión
sistemática de la literatura, los autores revisaron 15 ensayos aleatorios, un estudio comparativo prospectivo y cinco revisiones sistemáticas. Los
autores concluyeron que los sustitutos de la piel basados en células vivas tienen un cuerpo de evidencia convincente en la cicatrización de heridas con
alguna promesa para los sustitutos de piel acelular.129 En su reseña, los autores indicaron que la evidencia en la que basaron su revisión era de baja
calidad. La terapia basada en células madre está ganando más impulso en el tratamiento de heridas difíciles. Aunque inicialmente se usó como un
intento de lograr una cura sin cicatrices, la terapia con células madre ha ganado más popularidad en los últimos años como un medio para mejorar la
cicatrización y la regeneración de la piel, además de reducir la formación de cicatrices. Al igual que en otros campos, las células madre en la
cicatrización de heridas producen factores de crecimiento y proteínas que pueden diferenciarse en diferentes células y tejidos. En la cura de heridas
las células madre se derivan principalmente de la membrana amniótica humana del tejido placentario. Los ejemplos de tales productos incluyen
Epiphex (MiMedx Group Inc, Marietta CA) y Grafix (Osirix Therapeutics Inc., Columbia, MD), entre otros. Se cree que los factores de crecimiento en las
membranas amnióticas se conservan a través de diferentes procesos, lo que ayuda a cicatrizar las heridas. Asimismo se considera que los múltiples
factores de crecimiento derivados de la membrana amniótica contribuyen a la cicatrización de las heridas, incluido el factor de crecimiento endotelial
vascular, el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento epidérmico, el factor transformador de crecimiento, entre
otros.130,131 Un inconveniente importante de tales productos es que son extremadamente caros. Además, se recomienda que se usen cada semana
para lograr una cicatrización óptima, lo que incrementa aún más su costo.
Originalmente, estos productos se diseñaron para proporcionar cobertura a heridas extensas debido a la disponibilidad limitada de autoinjertos, que
sigue siendo la cobertura ideal del tejido. Sin embargo, los CTP han ganado aceptación en la actualidad como apósitos naturales. Fabricados
mediante ingeniería de tejidos, combinan nuevos materiales con células vivas para proporcionar sustitutos funcionales de la piel, proporcionando un
puente entre los apósitos y los injertos de piel.
Los sustitutos de piel tienen las ventajas teóricas de estar fácilmente disponibles y no requieren remociones dolorosas como en los injertos de piel, y
pueden aplicarse libremente o con sutura quirúrgica. Además, promueven la cicatrización estimulando tanto la generación de citocinas del
hospedador como proporcionando células que también pueden producir factores de crecimiento a nivel local. Sus desventajas incluyen la
supervivencia
CAPÍTULO 9:limitada, el altodecosto
Cicatrización y la necesidad
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Cuadro 9–10
mediante ingeniería de tejidos, combinan nuevos materiales con células vivas para proporcionar sustitutos funcionales de la piel, proporcionando un
puente entre los apósitos y los injertos de piel.
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Los sustitutos de piel tienen las ventajas teóricas de estar fácilmente disponibles y no requieren remociones dolorosas como en los injertos de piel, y
pueden aplicarse libremente o con sutura quirúrgica. Además, promueven la cicatrización estimulando tanto la generación de citocinas del
hospedador como proporcionando células que también pueden producir factores de crecimiento a nivel local. Sus desventajas incluyen la
supervivencia limitada, el alto costo y la necesidad de múltiples aplicaciones (cuadro 9–10). A veces puede ser necesario un aloinjerto, aun con un
injerto muy delgado, para lograr una cobertura completa.
Cuadro 9–10
Características convenientes de la piel de tejido obtenido por ingeniería de tejidos
Restablecimiento rápido de la piel funcional (epidermis/dermis)

Receptiva a las células del propio cuerpo (p. ej., rápida “captación” e integración)
Injertable por un procedimiento único y sencillo
Injertable en heridas crónicas o agudas
Injertable sin uso de intervención clínica extraordinaria (o sea, inmunodepresión)
Hay una variedad de sustitutos para la piel disponibles, cada uno con su propio conjunto de ventajas y desventajas; sin embargo, el sustituto de piel
ideal aún no se ha desarrollado (cuadro 9–11). El fomento de nuevos sustitutos compuestos, que proporcionan componentes dérmicos y epidérmicos
esenciales para el reemplazo permanente de la piel, puede representar un avance hacia ese objetivo.
Cuadro 9–11
Ventajas y desventajas de varios sustitutos de piel diseñados mediante bioingeniería
SUSTITUTOS DE LA PIEL VENTAJAS DESVENTAJAS
Injerto de queratinocitos alogénicos cultivados No se necesita una biopsia Inestable

Disponibilidad “en anaquel” No previene la contractura de la herida
Proporciona cobertura de las heridas Cosmética inadecuada
Promueve la cicatrización Posibilidad de transmisión de enfermedades
Frágil
Sustituto dérmico creado por bioingeniería Previene las contracturas Capacidad limitada para impulsar la reepitelización
Buena preparación para la aplicación de injertos En gran medida sirve como apósito temporal
Equivalentes de la piel en dos capas cultivados Imita más de cerca la anatomía normal Costoso
No necesita procedimientos secundarios Vida corta en anaquel
Fácil manejo Cuestionable como verdadero injerto
Puede ser suturado, mallado, etcétera
Los autoinjertos epiteliales cultivados (CEA, cultured epithelial autografts) representan queratinocitos autólogos u homólogos expandidos. Los CEA se
expanden a partir de una biopsia de la propia piel del paciente, no se rechazarán y pueden estimular la reepitelización tanto como el crecimiento del
tejido conectivo subyacente. Los queratinocitos extraídos de una biopsia del tamaño aproximado de una estampilla postal se cultivan con fibroblastos
y factores de crecimiento y se convierten en láminas que pueden cubrir grandes áreas y dar la apariencia de piel normal. Hasta que las láminas
epiteliales estén lo suficientemente expandidas, la herida debe cubrirse con un apósito oclusivo o un aloinjerto o xenoinjerto temporal. La dermis se
regenera muy lentamente, si es que lo hace, para las heridas de espesor completo porque las láminas son muy frágiles, son difíciles de manipular, son
susceptibles a las infecciones y no resisten bien las contracturas, lo que da lugar a pobres resultados cosméticos.
Los CEA están disponibles a partir de cadáveres, de donantes adultos no relacionados o de prepucios neonatales. Los queratinocitos alógenos frescos
o crioconservados se pueden dejar en el lugar el tiempo suficiente para ser superados por la multiplicación de células endógenas de la piel porque, a
diferencia de los aloinjertos que contienen células de Langerhans epidérmicas, no expresan los principales antígenos de histocompatibilidad. Los CEA
crioconservados están fácilmente disponibles “en anaquel” y se suministran como factores de crecimiento que pueden ayudar a la cicatrización. Sin
embargo, al igual
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Los fibroblastos viables se pueden cultivar en mallas bioabsorbibles o no bioabsorbibles para producir tejido dérmico vivo que puede actuar como un
andamio para el crecimiento epidérmico. Los fibroblastos estimulados por factores de crecimiento pueden producir colágeno tipo I y
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Los CEA están disponibles a partir de cadáveres, de donantes adultos no relacionados o de prepucios neonatales. ADVENTISTA
Los queratinocitos DEfrescos
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o crioconservados se pueden dejar en el lugar el tiempo suficiente para ser superados por la multiplicación de células endógenas de la piel porque, a
diferencia de los aloinjertos que contienen células de Langerhans epidérmicas, no expresan los principales antígenos de histocompatibilidad. Los CEA
crioconservados están fácilmente disponibles “en anaquel” y se suministran como factores de crecimiento que pueden ayudar a la cicatrización. Sin
embargo, al igual que las hojas de queratinocitos autólogos, los injertos carecen de la fuerza proporcionada por un componente dérmico y
representan un riesgo de transmisión de enfermedades.
Los fibroblastos viables se pueden cultivar en mallas bioabsorbibles o no bioabsorbibles para producir tejido dérmico vivo que puede actuar como un
andamio para el crecimiento epidérmico. Los fibroblastos estimulados por factores de crecimiento pueden producir colágeno tipo I y
glucosaminoglucanos (p. ej., sulfatos de condroitina), que se adhieren a la superficie de la herida para permitir la migración de las células epiteliales,
así como ligandos adhesivos (p. ej., la proteína de matriz fibronectina), que promueven la adhesión celular. Este enfoque tiene la virtud de durar
menos y tener un menor costo que el cultivo de láminas de queratinocitos. Existen varios reemplazos dérmicos de bioingeniería disponibles en el
mercado aprobados para su uso en el tratamiento de heridas por quemaduras, así como otras indicaciones.
Los sustitutos de piel elaborados mediante bioingeniería han evolucionado desde monocapas de queratinocitos a equivalentes dérmicos, a productos
de espesor dividido con una seudoepidermis y, más recientemente, a productos que contienen componentes tanto epidérmicos como dérmicos que
se asemejan a la estructura y función tridimensional de piel normal (véase cuadro 9–11). Indicados para su uso en la terapia de compresión estándar
para el tratamiento de las úlceras por insuficiencia venosa, y para el tratamiento de las úlceras neuropáticas del pie diabético, estos equivalentes
bicapas de la piel también se utilizan en una variedad de entornos de cuidados de heridas.
Terapia con factor de crecimiento
Como se analizó anteriormente, se cree que las heridas que no cicatrizan son el resultado de factores de crecimiento insuficientes, o inadecuados, en
el ambiente de la herida. Una solución simplista sería inundar la herida con factor de crecimiento simples o múltiples para “poner en marcha” la
cicatrización y la reepitelización. Aunque existe una gran cantidad de trabajos que demuestra los efectos de los factores de crecimiento en animales, la
traducción de estos datos a la práctica clínica ha tenido un éxito limitado. Los factores de crecimiento para uso clínico pueden ser recombinantes u
homólogos/autólogos. Los factores de crecimiento autólogos se recolectan de las placas del paciente, lo que produce una combinación impredecible
y una concentración de factores, los cuales luego se aplican a la herida. Este enfoque permite el tratamiento con factores específicos del paciente en
una proporción aparentemente fisiológica de las concentraciones del factor de crecimiento. Desafortunadamente, un metaanálisis reciente no
demostró ningún valor para el tratamiento de heridas crónicas con plasma autólogo rico en plaquetas.132 Los medios biológicos moleculares
recombinantes permiten la purificación de altas concentraciones de factores de crecimiento individuales. Las formulaciones actuales aprobadas por
la FDA, así como las utilizadas de manera experimental, producen concentraciones alrededor de 103 veces más altas que las observadas
fisiológicamente.
En la actualidad, sólo el factor de crecimiento derivado de plaquetas BB (PDGFBB, plateletderived growth factor BB) está actualmente aprobado por
la FDA para el tratamiento de las úlceras del pie diabético. La aplicación de una suspensión de gel con PDGFBB humano recombinante sobre estas
heridas aumenta la incidencia de cicatrización total y disminuye el tiempo de cicatrización. Varios otros factores de crecimiento han sido probados
clínicamente y se muestran promisorios, pero en la actualidad ninguno está aprobado para su uso. Es necesario descubrir mucho más sobre la
concentración, la liberación temporal y la población de células receptoras, antes de que la terapia del factor de crecimiento tenga un impacto
constante en la cicatrización de heridas.
Geneterapia o citoterapia
Dados los resultados decepcionantes de la aplicación de factores de crecimiento purificados sobre las heridas, el potencial terapéutico posible de la
terapia génica ha sido reconocido y estudiado. El acceso directo al lecho de la herida abierta, que caracteriza a casi todas las heridas crónicas, ha
facilitado esta terapia. El suministro de genes a las heridas incluye enfoques tradicionales, como los vectores virales y el suministro de plásmidos o,
más recientemente, la electroporación y la microsiembra.
Aunque una variedad de genes que expresan interleucina8, PDGF, IGF1, factor de crecimiento de queratinocitos y laminina5, se han suministrado
con éxito a heridas en modelos tanto animales como humanos, los efectos han sido modestos y específicos para situaciones únicas de heridas. El
suministro de genes adicionales al lecho de la herida presenta el desafío de la expresión de las señales necesarias para activar y desactivar los genes
en los momentos adecuados para que no se produzca una cicatrización desregulada, hipertrófica y anómala. Se han creado sistemas elaborados para
uso tópico como interruptores de encendido/apagado para genes. La pregunta más importante es qué genes expresar, en qué secuencia temporal y
en qué regiones del lecho de la herida, ya que es poco probable que un solo gen que codifique una proteína pueda afectar significativamente la
cicatrización general. Existe un consenso creciente de que el suministro de genes no va a representar la solución universal. Aunque la terapia génica
reemplaza los genes faltantes o defectuosos, la mayoría de las heridas agudas ya tienen y expresan los genes necesarios para una cicatrización exitosa
y el ambiente9:de
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en McGrawoHill.
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Otro enfoque es proporcionar múltiples genes que codifiquen proteínas que puedan actuar de forma sinérgica, e incluso en una secuencia
suministro de genes adicionales al lecho de la herida presenta el desafío de la expresión de las señales necesarias para activar y desactivar los genes
en los momentos adecuados para que no se produzca una cicatrización desregulada, hipertrófica y anómala.UNIVERSIDAD ADVENTISTA
Se han creado sistemas DE CHILE
elaborados para
uso tópico como interruptores de encendido/apagado para genes. La pregunta más importante es qué genesAccess
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en qué regiones del lecho de la herida, ya que es poco probable que un solo gen que codifique una proteína pueda afectar significativamente la
cicatrización general. Existe un consenso creciente de que el suministro de genes no va a representar la solución universal. Aunque la terapia génica
reemplaza los genes faltantes o defectuosos, la mayoría de las heridas agudas ya tienen y expresan los genes necesarios para una cicatrización exitosa
y el ambiente de la herida produce señales adecuadas para la activación de estos genes. Se desconocen, si es que existen, cuáles son las deficiencias
en la expresión o la actividad de genes en las heridas que no sanan.
Otro enfoque es proporcionar múltiples genes que codifiquen proteínas que puedan actuar de forma sinérgica, e incluso en una secuencia
cronometrada, como ocurriría durante la cicatrización normal. Esto implicaría el uso de células activadas que participan en la secuencia de
cicatrización que podrían administrarse en estado activado al entorno de la herida. El uso de células madre mesenquimales como vector de suministro
para muchos genes simultáneamente es el último enfoque de este tipo. También se ha documentado la posibilidad de aplicar células madre derivadas
de médula ósea, de cordón umbilical, de tejido adiposo y epidérmicas, que puedan diferenciarse en varias células que participan en la respuesta de la
sanación. Se ha demostrado que estas células, como parte de su diferenciación y activación en la herida, producen una variedad de factores de
crecimiento que incluyen VEGF, PDGF, bFGF y MMP9. Los desafíos siguen siendo cómo mantener la viabilidad y la actividad de las células
trasplantadas, cómo documentar que los efectos observados se deben a las células administradas, y cuáles son los mecanismos necesarios para
regular o finalizar su actividad.
Terapia de oxígeno en la cicatrización de heridas
El oxígeno se requiere para casi todos los pasos de la cicatrización de heridas y también es un factor importante en la defensa del cuerpo contra las
infecciones bacterianas.133 Además de su función en la cicatrización, el oxígeno desempeña un papel esencial en la producción de especies reactivas
de oxígeno como los superóxidos, que son estimuladores de la angiogénesis y son bacterioestáticos. Las heridas crónicas tienen un suministro
de oxígeno reducido, y durante mucho tiempo se reconoció que la falta de oxígeno era una causa potencial de retraso en la cicatrización. Para
contrarrestar este retardo se usó la terapia de oxígeno suplementario para mejorar la cicatrización, y se utilizaron, para ese propósito, tanto la terapia
de oxígeno local como la terapia de oxígenos sistémico. La terapia local incluyó apósitos con oxígeno y terapia con oxígeno tópico, mientras que la
terapia sistémica incluyó terapia de oxígeno inspirado suplementario y tratamiento con oxígeno a presión.134 De los diferentes métodos de terapia con
oxígeno, el oxígeno presurizado, también denominado terapia de oxígeno hiperbárico (HBOT, hyperbaric oxygen therapy) es la modalidad más
utilizada e investigada. En la HBOT, el oxígeno se suministra a presión, por encima de la presión atmosférica, lo que lleva a una mayor concentración
de oxígeno en los tejidos. La Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica (UHMS, Undersea and Hyperbaric Medical Society) definió la HBOT como una
intervención que consiste en respirar cerca de 100% de oxígeno de forma intermitente a alta presión, lograda por una cámara presurizada por encima
de la presión del nivel del mar (presión del nivel del mar = 1 atmósfera absoluta [ATA, atmosphere absolute]). La presión terapéutica debe ser de, al
menos, 1.4 ATA. Las cámaras pueden ser de ocupación individual o de ocupación múltiple.135 Aunque existen numerosas observaciones e
indicaciones potenciales para HBOT, hay 14 aceptadas por la Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica y por la FDA. Las indicaciones relacionadas
con heridas y úlceras incluyen mionecrosis clostridial, lesión por aplastamiento, necrosis ósea y de tejidos blandos inducida por radiación, infecciones
necrosantes de tejidos blandos, úlceras diabéticas Wagner III o superior, osteomielitis refractaria y quemaduras térmicas.135 Se publicaron dos
revisiones sistemáticas sobre el efecto de HBOT en la cicatrización de heridas. El primero se publicó en 2003 sobre todos los estudios realizados hasta
2001.136 En general, la revisión mostró efectos beneficiosos de la HBOT en diferentes procesos de enfermedad. Se encontró que la HBOT mejora la
supervivencia del injerto, completa su cicatrización y disminuye la infección en pacientes. Aquellos con osteorradionecrosis mostraron cambios óseos
mejorados. El efecto sobre la radionecrosis tisular se describió como positivo, pero no todos los estudios mostraron significación estadística. Se
encontró que la HBOT tenía mejores tasas de amputación en pacientes con gangrena gaseosa, con una mejor cicatrización. Además, se descubrió que
la HBOT reducía las tasas de mortalidad por fascitis necrosante y disminuía significativamente el tamaño de la herida en aquellas diabéticas que no
sanaban. En la segunda revisión sistémica se incluyeron un total de 29 estudios publicados entre 2001 y 2016. Un total de 14 estudios se relacionaron
con heridas crónicas: 12 estudios sobre heridas agudas, 1 estudio sobre heridas agudas y crónicas, y 2 estudios experimentales. De esos 29 estudios,
18 (62%) mostraron al menos un resultado positivo.134 Uno de los inconvenientes de estos estudios en general es la falta de heterogeneidad y la falta
de aleatorización precisa. Quizás la HBOT en las úlceras del pie diabético atrajo más atención que otras formas de úlceras en la piel. En pacientes con
úlceras en el pie diabético los estudios demostraron que la HBOT provocó significativamente más heridas de cicatrización al año,137 mayor reducción
en el lecho de la herida,138 superior cicatrización con menos amputación proximal139 y más cicatrización completa de la herida al cabo de 1 mes
después de la HBOT.140
Biopelícula y cicatrización de heridas crónicas
Tradicionalmente, la no cicatrización de las heridas crónicas se ha asociado con numerosos factores de riesgo que incluyen úlceras de mayor
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de masa corporal, reflujo venoso, enfermedad arterial y venosa, deficiencias nutricionales, diabetes
mellitus y tabaquismo. La infección bacteriana crónica es otro factor que se ha asociado con heridas que no cicatrizan.
Las heridas crónicas, en general, se comportan de manera diferente en relación con el crecimiento bacteriano en comparación con las heridas
en el lecho de la herida,138 superior cicatrización con menos amputación proximal139 y más cicatrización completa de la herida al cabo de 1 mes
después de la HBOT.140
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Biopelícula y cicatrización de heridas crónicas
Tradicionalmente, la no cicatrización de las heridas crónicas se ha asociado con numerosos factores de riesgo que incluyen úlceras de mayor
duración, edad avanzada, aumento del índice de masa corporal, reflujo venoso, enfermedad arterial y venosa, deficiencias nutricionales, diabetes
mellitus y tabaquismo. La infección bacteriana crónica es otro factor que se ha asociado con heridas que no cicatrizan.
Las heridas crónicas, en general, se comportan de manera diferente en relación con el crecimiento bacteriano en comparación con las heridas
agudas. Las heridas crónicas desarrollan un crecimiento bacteriano que es resistente a la invasión de los antibióticos y está protegido de las defensas
inmunitarias del hospedador. Biopelícula es el término usado para el crecimiento bacteriano en una herida crónica que está encapsulada por una
capa protectora formada por las proteínas del hospedador y bacterianas. Bjarnsholt et al., han sugerido una definición simplificada de biopelícula
como “un agregado de bacterias tolerantes al tratamiento y las defensas del hospedador”. Se ha encontrado que más de 60% de las heridas crónicas
tienen una biopelícula.141 Las biopelículas conducen a un proceso inflamatorio crónico que interferirá con la cicatrización.142 Las biopelículas se
forman en tres etapas. La primera etapa —etapa de adhesión bacteriana reversible— se forma mediante la adhesión de bacterias a la superficie de la
herida. La segunda etapa es la etapa de adhesión o maduración permanente en la que los organismos se adhieren, proliferan y maduran
permanentemente en la superficie de la herida. Esta etapa depende de un sistema de comunicación celular de microbio a microbio, llamado detección
de quórum, en el cual se liberan pequeñas moléculas de señalización y aumentan gradualmente la concentración. Las moléculas de señalización
regulan la expresión génica y ayudan a formar la biopelícula. Por último, en la tercera etapa, los organismos secretan una matriz protectora
circundante llamada sustancia polimérica extracelular (EPS, extracellular polymeric substance). Una vez que se forma una colonia de biopelículas, esta
expulsará continuamente bacterias hacia áreas no colonizadas, lo que hará que se formen más colonias de biopelículas.143,144
La presencia de biopelículas protege a las bacterias de las defensas del hospedador. Las bacterias comenzarán a mostrar una pluralidad fenotípica y
genotípica: la primera permite que las bacterias se adapten a diferentes condiciones de crecimiento, como la disponibilidad de nutrientes, el pH y el
potencial de oxidación dentro de la biopelícula; mientras que la segunda permite la virulencia y la resistencia bacteriana a los medicamentos. La
pluralidad genética se transmite horizontalmente entre las bacterias en la herida, lo que aumenta la resistencia al tratamiento y permite que las
bacterias eviten mecanismos de defensa del hospedador tales como la fagocitosis bacteriana, la desgranulación de los neutrófilos y la formación de
especies reactivas de oxígeno.145,146,147 En algunos casos, la biopelícula permite que las bacterias se vuelvan inactivas y, por tanto, menos sensibles a
los antimicrobianos que afectan típicamente la división de las células bacterianas.144,148
Las biopelículas pueden formarse y recuperarse rápidamente del desbridamiento. Las colonias de biopelículas completamente maduras pueden
formarse dentro de 2–4 días, dependiendo de la especie y las condiciones de crecimiento. Las especies bacterianas comunes como Staphylococcus,
Streptococcus y Pseudomonas pueden adherirse a la superficie de la herida en minutos, formando microcolonias adherentes en 2–4 horas. Las
especies bacterianas desarrollan sustancias poliméricas extracelulares (EPS) y resistencia a los desinfectantes, antisépticos y antibióticos en 6–12
horas. La biopelícula avanza entonces hacia colonias maduras en 2–4 días. Además, se recupera rápidamente de rupturas mecánicas, como el
desbridamiento, al cabo de 24 horas.144
La presencia de biopelículas conduce a una cicatrización retardada de la herida al estimular en esta la inflamación crónica. El hospedador responde a
las biopelículas movilizando macrófagos y neutrófilos hacia el área donde se encuentra, lo que produce secreciones de altos niveles de especies
reactivas de oxígeno y proteasas que pueden causar daño al tejido normal y en proceso de cicatrización. El aumento resultante en la producción de
exudado proporciona una fuente de nutrientes para las biopelículas, lo que lleva a una mayor resistencia a la cicatrización.149
El mejor método para tratar heridas con biopelículas no está bien definido. Se cree que el desbridamiento frecuente para eliminar mecánicamente la
biopelícula sigue siendo el mejor método de tratamiento. La frecuencia de desbridamiento no está bien determinada, aunque se ha sugerido
semanalmente para mejorar la cicatrización. Podría necesitarse más de un método de desbridamiento en heridas resistentes a la cicatrización. Se han
sugerido algunos productos para controlar y eliminar las biopelículas, como el surfactante y algunas fórmulas de limpieza de heridas. Además, se ha
sugerido que los antimicrobianos tópicos de amplio espectro, como la plata, el yodo, la miel y otros, ayudan en el tratamiento de las biopelículas. El
uso de una combinación variada de métodos de desbridamiento, agentes de limpieza y antimicrobianos, puede ser necesario en heridas crónicas
resistentes. Una terapia efectiva para combatir la biopelícula debe incluir la eliminación efectiva de esta, la erradicación antimicrobiana de
bacterias/organismos y la prevención de recurrencia de la biopelícula, y estas opciones de tratamiento pueden necesitar repetirse varias veces para
lograr una terapia efectiva. Muchos agentes y dispositivos que se consideran efectivos para erradicar y tratar las biopelículas están bajo evaluación o
desarrollo; sin embargo, su efecto a largo plazo aún no se ha probado.
REFERENCIAS
CAPÍTULO
1. Winter GD.9:Formation
Cicatrización descab
of the heridas, Munier
and the rate Nazzal; Mohamed F.
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bacterias/organismos y la prevención de recurrencia de la biopelícula, y estas opciones de tratamiento pueden necesitar repetirse varias veces para
lograr una terapia efectiva. Muchos agentes y dispositivos que se consideran efectivos para erradicar y tratarUNIVERSIDAD
las biopelículas ADVENTISTA DE CHILE
están bajo evaluación o
desarrollo; sin embargo, su efecto a largo plazo aún no se ha probado. Access Provided by:
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CAPÍTULO 10: Oncología
William E. Carson III; Funda MericBernstam; Raphael E. Pollock
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La terapia moderna contra el cáncer es multidisciplinaria, e involucra atención coordinada por cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos
radiólogos, cirujanos reconstructivos, patólogos, radiólogos y médicos de atención primaria.
2. Comprender la biología del cáncer es esencial para implementar con éxito la terapia personalizada contra el cáncer.
3. Las siguientes alteraciones son cruciales para el crecimiento del cáncer maligno: autosuficiencia de las señales de crecimiento, insensibilidad a
las señales inhibidoras del crecimiento, evasión de la apoptosis, potencial de replicación ilimitada, angiogénesis, invasión y metástasis,
reprogramación del metabolismo energético y evasión de la destrucción inmune.
ONCOLOGÍA Y PRÁCTICA QUIRÚRGICA

A medida que la población envejece la oncología se está convirtiendo en una parte mayor de la práctica quirúrgica. El cirujano a menudo es
responsable del diagnóstico inicial y el manejo de los tumores sólidos. El conocimiento de la epidemiología del cáncer, la etiología, la estadificación y
la historia natural es necesario para la evaluación inicial del paciente, así como para la determinación de la terapia quirúrgica óptima.
La terapia moderna contra el cáncer es multidisciplinaria e incluye la atención coordinada de los pacientes por los cirujanos, oncólogos médicos,
oncólogos radiólogos, cirujanos reconstructivos, patólogos, radiólogos y médicos de atención primaria. El tratamiento quirúrgico primario (o
definitivo) se refiere a la resección en bloque de un tumor con márgenes adecuados de tejidos y ganglios linfáticos regionales normales, según sea
necesario. La terapia adyuvante se refiere a la radioterapia y las terapias sistémicas que incluyen quimioterapia, inmunoterapia, terapia hormonal y,
cada vez más, terapia biológica. El objetivo principal de la cirugía y la radioterapia es el control local y regional. Por otro lado, el objetivo principal de la
terapia adyuvante es el control sistémico mediante el tratamiento de focos distantes de la enfermedad subclínica para prevenir la recidiva a distancia.
Los cirujanos deben estar familiarizados con las terapias adyuvantes para coordinar la atención multidisciplinaria y para determinar la mejor
secuencia de la terapia. También deben estar conscientes de la posibilidad de que los pacientes reciban terapias sistémicas efectivas antes de la
cirugía como medio para reducir el volumen del tumor.
Los avances en biología molecular están revolucionando la medicina. La nueva información se traduce rápido en uso clínico, con el desarrollo de
nuevos marcadores pronósticos y predictivos y nuevas terapias biológicas. Cada vez más, la terapia contra el cáncer se está personalizando,
incorporando información sobre las características tumorales de cada paciente, el propio genoma del paciente, así como las respuestas inmunes del
hospedador y el microambiente tumoral, para la toma de decisiones clínicas. Por tanto, es esencial que los cirujanos comprendan los
principios de la oncología molecular para interpretar adecuadamente estas nuevas contribuciones e incorporarlas a la práctica.
EPIDEMIOLOGÍA
Principios básicos de la epidemiología del cáncer
El término incidencia se refiere a la cantidad de casos nuevos que ocurren. La incidencia generalmente se expresa como el número de casos nuevos
por cada 100 000 personas por año. La mortalidad se refiere a la cantidad de muertes que ocurren y se expresa como la cantidad de muertes por cada
CAPÍTULO 10: Oncología, William E. Carson III; Funda MericBernstam; Raphael E. Pollock Page 1 / 79
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©2022000McGraw
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mortalidad también están disponibles como registros públicos en muchos países donde las muertes se registran como estadísticas vitales, a menudo
con la causa de la muerte. En áreas donde no existen registros del cáncer, los datos de mortalidad se utilizan para extrapolar las tasas de incidencia. Es
EPIDEMIOLOGÍA Access Provided by:
Principios básicos de la epidemiología del cáncer
El término incidencia se refiere a la cantidad de casos nuevos que ocurren. La incidencia generalmente se expresa como el número de casos nuevos
por cada 100 000 personas por año. La mortalidad se refiere a la cantidad de muertes que ocurren y se expresa como la cantidad de muertes por cada
100 000 personas por año. Los datos de incidencia y mortalidad generalmente están disponibles a través de los registros del cáncer. Los datos de
mortalidad también están disponibles como registros públicos en muchos países donde las muertes se registran como estadísticas vitales, a menudo
con la causa de la muerte. En áreas donde no existen registros del cáncer, los datos de mortalidad se utilizan para extrapolar las tasas de incidencia. Es
probable que estas cifras sean menos precisas que los datos del registro, ya que la relación entre la incidencia y la muerte por causa específica
probablemente varíe significativamente entre los países debido a la variación en la prestación de servicios de salud.
La incidencia del cáncer varía según la geografía. Esto se debe en parte a las diferencias genéticas y en parte a las diferencias en las exposiciones
ambientales y dietéticas. Los estudios epidemiológicos que monitorean las tendencias en la incidencia y mortalidad del cáncer han mejorado
enormemente nuestra comprensión de la etiología del cáncer. Además, el análisis de las tendencias en la incidencia y mortalidad del cáncer nos
permite monitorear los efectos de diferentes medidas preventivas y de detección, así como la evolución de las terapias para cánceres específicos.
Los dos tipos de estudios epidemiológicos que se realizan con mayor frecuencia para investigar la etiología del cáncer y el efecto de las modalidades
de prevención son los estudios de cohorte y los estudios de casos y controles. Los estudios de cohorte siguen a un grupo de personas que
inicialmente no tienen una enfermedad a lo largo del tiempo y miden la tasa de desarrollo de una enfermedad. En los estudios de cohortes, un grupo
que está expuesto a un determinado factor ambiental o intervención generalmente se compara con un grupo que no ha estado expuesto (p. ej.,
fumadores contra no fumadores). Un estudio de casos y controles compara un grupo de pacientes afectados con una enfermedad a un grupo de
personas sin la enfermedad y mira retrospectivamente para comparar con qué frecuencia está presente la exposición a un factor de riesgo en cada
grupo para determinar la relación entre el factor de riesgo y la enfermedad. Los resultados se expresan en términos de una proporción de índice de
probabilidades o riesgo relativo. Un riesgo relativo <1 indica un efecto protector a la exposición, mientras que un riesgo relativo >1 indica un mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad con la exposición.
Incidencia y mortalidad por cáncer en Estados Unidos
En el año 2017 se estimó que fueron diagnosticados 1.7 millones de nuevos casos de cáncer en Estados Unidos, excluyendo el carcinoma in situ de
cualquier sitio, excepto la vejiga y excluyendo los carcinomas de células basales y de células escamosas de la piel.1 En adición se esperan 63 410 casos
de carcinoma in situ de mama y 74 680 de melanoma in situ.1
Se estimó que, en 2017, 600 920 personas murieron de cáncer en Estados Unidos, lo que corresponde aproximadamente a 1 650 muertes por día.1 Los
nuevos casos estimados de cáncer y las muertes por tipo de cáncer se muestran en el cuadro 10–1.1 Las causas más frecuentes de muerte por cáncer
en los hombres son los cánceres de pulmón y bronquios, colon, recto y próstata; en las mujeres, los cánceres más comunes son el de pulmón y
bronquios, mama, colon y recto.1 Estos cuatro cánceres representan casi la mitad del total de muertes por cáncer entre hombres y mujeres.
Cuadro 10–1
Nuevos casos estimados de cáncer y muertes en Estados Unidos, 2017a
NUEVOS CASOS MUERTES NUEVOS CASOS MUERTES

ESTIMADOS ESTIMADAS ESTIMADOS ESTIMADAS
Todos los cánceres 1 688 780 600 920 Sistema genital 279 800 59 100
Cavidad bucal y faringe 49 670 9 700 Cuello uterino 12 820 4 210
Sistema digestivo 310 440 157 700 Cuerpo uterino 61 380 10 920
Esófago 16 940 15 690 Ovario 22 440 14 080
Estómago 28 000 10 960 Vulva 6 020 1 150
Intestino delgado 10 190 1 390 Vagina y otros genitales 4 810 1 240

femeninos
Colon y recto 95 520/39 910 50 260b Próstata 161 360 26 730
Esófago 16 940 15 690 Ovario 22 440 14 080
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Estómago 28 000 10 960 Vulva 6 020 1 150
Intestino delgado 10 190 1 390 Vagina y otros genitales 4 810 1 240

femeninos
Colon y recto 95 520/39 910 50 260b Próstata 161 360 26 730
Ano, canal anal y 8 200 1 100 Testículo 8 850 410

anorrecto
Hígado y vías biliares 40 710 28 920 Pene y otros genitales 2 120 360
intrahepáticas masculinos
Vesícula biliar y vías 11 740 3 830 Sistema urinario 146 650 32 190
biliares
Páncreas 53 670 43 090 Vejiga urinaria 79 030 16 870
Otros órganos digestivos 5 560 2 460 Riñón y pelvis renal 63 990 14 400
Sistema respiratorio 243 170 160 420 Uréter y otros órganos 3 630 920
urinarios
Laringe 13 360 3 660 Ojo y órbita 3 130 330
Pulmón y bronquios 220 500 155 870 Cerebro y otros del sistema 23 800 16 700
nervioso
Otros órganos 7 310 890 Sistema endocrino 59 250 3 010

respiratorios
Huesos y articulaciones 3 260 1 550 Tiroides 56 870 2 010
Tejido blando (incluido 12 390 4 990 Otros endocrinos 2 380 1 000

el corazón)
Piel (excluyendo basal y 95 360 13 590 Linfoma 80 500 21 210

escamosa)
Melanoma 87 110 9 730 Mieloma múltiple 30 280 12 590
Otros no epiteliales 8 250 3 860 Leucemia 62 130 24 500
Mama 255 180 41 070 Otros sitios primarios y no 33 770 42 270

especificadosc
a Redondeado a los 10 más cercanos, los casos excluyen los cánceres de piel de células basales y de células escamosas y el carcinoma in situ excepto la vejiga. Cerca
de 63 410 casos del carcinoma in situ de mama femenino y 74 680 casos de melanoma in situ se diagnosticaron en 2017.
b Las muertes por cáncer de colon y recto se combinan porque una gran cantidad de muertes por cáncer de recto se clasifican erróneamente como colon.
c Más muertes que casos pueden reflejar falta de especificidad en el registro de la causa subyacente de muerte en el certificado de defunción y/o un recuento
insuficiente en el caso estimado.

Modificado10:
CAPÍTULO con Oncología,
permiso de Siegel RL, Miller
William KD, Jemal
E. Carson A. Cancer
III; Funda Statistics, 2017. CARaphael
MericBernstam; Cancer J Clin . 2017 Ene;67(1):7–30.
E. Pollock Page 3 / 79
Las tasas anuales de incidencia de cáncer ajustadas por edad entre hombres y mujeres para los tipos de cáncer seleccionados se muestran en la figura
10–1.1 Las tasas de la incidencia del cáncer están disminuyendo en la mayoría de los sitios (fig. 10–2).1 Las tasas de incidencia del cáncer de la tiroides
de 63 410 casos del carcinoma in situ de mama femenino y 74 680 casos de melanoma in situ se diagnosticaron en 2017.
Access Provided by:
b Las muertes por cáncer de colon y recto se combinan porque una gran cantidad de muertes por cáncer de recto se clasifican erróneamente como colon.
c Más muertes que casos pueden reflejar falta de especificidad en el registro de la causa subyacente de muerte en el certificado de defunción y/o un recuento
insuficiente en el caso estimado.
Modificado con permiso de Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017 Ene;67(1):7–30.
Las tasas anuales de incidencia de cáncer ajustadas por edad entre hombres y mujeres para los tipos de cáncer seleccionados se muestran en la figura
10–1.1 Las tasas de la incidencia del cáncer están disminuyendo en la mayoría de los sitios (fig. 10–2).1 Las tasas de incidencia del cáncer de la tiroides
han comenzado a estabilizarse recientemente, posiblemente debido a cambios en las guías de la práctica clínica que se iniciaron en 2009 e incluyeron
indicaciones más conservadoras para la biopsia. La tasa de incidencia del cáncer de mama ajustada por edad comenzó a disminuir desde 2001 a 2004.2
Esta disminución en la incidencia del cáncer de mama se ha asociado, al menos temporalmente, con el primer informe de la Iniciativa de Salud para la
Mujer (Women’s Health Initiative), que documenta un mayor riesgo de enfermedad coronaria y cáncer de mama con el uso de la terapia de reemplazo
hormonal; esto fue seguido por una disminución en el uso de la terapia de reemplazo hormonal por parte de mujeres posmenopáusicas en Estados
Unidos.2 Desafortunadamente, hubo un ligero aumento en la incidencia de cáncer de mama desde 2004 a 2013. Esto fue debido completamente a las
mujeres no blancas; las tasas aumentaron en 2% por año entre las mujeres que no son blancas o negras y en 0.5% por año entre las mujeres negras.
Así, las tasas han aumentado ligeramente en el conjunto de las mujeres del 2013 al 2017, aunque las tasas se mantuvieron estables en las mujeres
blancas.
Figura 10–1.
Los diez tipos principales de cáncer con la estimación de los nuevos casos y las muertes por sexo en Estados Unidos, 2013. * Excluye los cánceres de
piel de células basales, células escamosas y los carcinomas in situ, excepto los de la vejiga urinaria. Las estimaciones se redondean lo más cercano al
10. (Modificado con permiso de Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7–30).
Figura 10–2.
Tendencias en las tasas de incidencia del cáncer para el tipo de cáncer seleccionado por sexo entre hombres y mujeres, Estados Unidos, 1975 a 2009.
Las tasas se ajustan por edad a la población estándar de Estados Unidos en el año 2000. *Hígado incluye el conducto biliar intrahepático. (Modificado
con permiso de Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7–30).

Figura 10–2.

Tendencias en las tasas de incidencia del cáncer para el tipo de cáncer seleccionado por sexo entre hombres y mujeres, Estados Unidos, 1975 a 2009.
Access Provided by:
Las tasas se ajustan por edad a la población estándar de Estados Unidos en el año 2000. *Hígado incluye el conducto biliar intrahepático. (Modificado
con permiso de Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7–30).
Las disminuciones en la incidencia del cáncer colorrectal se han atribuido principalmente al aumento de las pruebas de detección que permiten la
eliminación de pólipos precancerosos. La tasa de cáncer prostático aumentó con rapidez y luego disminuyó entre 1995 y 1998. Se cree que estas
tendencias son atribuibles al aumento en el uso del antígeno prostático específico (PSA, prostatespecific antigen).3 Debido a la creciente
preocupación por el sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo, el Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive
Services Task Force) recomendó el uso rutinario de las pruebas de PSA para detectar el cáncer de próstata. Como resultado, hubo una reducción
anual de más de 10% en la incidencia de cáncer de próstata del 2010 al 2013. Se piensa que las diferencias en los patrones de incidencia del cáncer de
pulmón entre mujeres y hombres reflejan diferencias históricas en el consumo de tabaco. También se cree que las diferencias en la prevalencia del
hábito de fumar contribuyen a las diferencias regionales en la incidencia del cáncer de pulmón. La incidencia del cáncer de pulmón es cuatro veces
mayor en Kentucky; que tiene la mayor prevalencia de tabaquismo, en comparación con Utah, que tiene la prevalencia de tabaquismo más baja.1
Las tasas de supervivencia a 5 años para los cánceres seleccionados se enumeran en el cuadro 10–2. De 2010 a 2014 las tasas de mortalidad por cáncer
disminuyeron en 1.8% por año en los hombres y en 1.4% por año en las mujeres.1 Estas disminuciones en la mortalidad han sido consistentes en la
última década y mayores que las observadas en la década anterior.3 Sobre las últimas 3 décadas, la tasa de supervivencia relativa de 5 años para todos
los cánceres combinados ha aumentado 20% entre los blancos y en 24% entre los negros. Las mejorías en la supervivencia de los cánceres más
comunes han sido similares en ambos sexos, pero son más pronunciadas entre los pacientes de 50 a 64 años que entre los mayores de 65 años. Esta
diferencia puede reflejar una eficacia reducida de las nuevas terapias en los ancianos o una utilización más baja.1 El progreso ha sido rápido para las
neoplasias malignas hematopoyéticas y linfoides debido a la mejoría de los protocolos de tratamiento y al descubrimiento de terapias dirigidas. Se
cree que la disminución en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en los hombres se debe a una disminución en el consumo de tabaco,
mientras que las disminuciones en las tasas de mortalidad por cáncer de mama, colorrectal y de próstata probablemente reflejan avances en la
detección temprana y el tratamiento. Por ejemplo, existe la posibilidad de que el cáncer de pulmón se diagnostique en una etapa más temprana
mediante el uso de pruebas de detección con tomografía computarizada simple.
Cuadro 10–2
Tasas de supervivencia relativa a cinco años, ajustadas a la esperanza de vida normal por año de diagnóstico, Estados Unidos, 1975–2008
TASAS DE SUPERVIVENCIA RELATIVAS A 5 AÑOS (%)

TIPO DE CÁNCER
1975–1977 1987–1989 2005–2011
Todos los cánceres 49 56 69
Cerebro 22 29 35
Mama (mujer) 75 84 91
©2022Cuello
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use
uterino 69 • Privacy Policy • Notice • 70
Accessibility 69
Colon 51 61 69
Todos los cánceres 49 56 69
Access Provided by:
Cerebro 22 29 35
Mama (mujer) 75 84 91
Cuello uterino 69 70 69
Colon 51 61 69
Cuerpo uterino 87 83 83
Esófago 5 10 20
Enfermedad de Hodgkin 72 79 88
Riñón 50 57 74
Laringe 66 66 63
Leucemia 34 43 62
Hígado 3 5 18
Pulmón y bronquios 12 13 18
Melanoma de la piel 82 88 93
Mieloma múltiple 25 28 49
Linfoma no Hodgkin 47 51 72
Cavidad oral 53 54 66
Ovario 36 38 46
Páncreas 2 4 8
Próstata 68 83 99
Recto 48 58 68
Estómago 15 20 30
Testículo 83 95 97
Tiroides 92 95 98
Vejiga urinaria 73 79 79
Datos de Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7–30.
Estadísticas mundiales sobre la incidencia y mortalidad del cáncer
Los cinco cánceres más comunes para los hombres en todo el mundo son el pulmón, la próstata, el cáncer colorrectal, el estómago, el hígado y para
las mujeres el cáncer de mama, el colorrectal, el cuello uterino, el pulmón y el estómago.4 En particular, para varios tipos de cáncer existe una gran
variabilidad 10:
CAPÍTULO geográfica
Oncología,en laWilliam
incidencia del cáncer
E. Carson (fig. 10–3).
III; Funda Las tasas de mortalidad
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variaciones en la supervivencia después de un diagnóstico de
cáncer. Las tasas de supervivencia están influenciadas por los patrones de tratamiento, así como por las variaciones en las prácticas de detección del
cáncer, que afectan la etapa del cáncer en el momento del diagnóstico. Por ejemplo, la tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer de estómago es
Datos de Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7–30.
Access Provided by:
Estadísticas mundiales sobre la incidencia y mortalidad del cáncer
Los cinco cánceres más comunes para los hombres en todo el mundo son el pulmón, la próstata, el cáncer colorrectal, el estómago, el hígado y para
las mujeres el cáncer de mama, el colorrectal, el cuello uterino, el pulmón y el estómago.4 En particular, para varios tipos de cáncer existe una gran
variabilidad geográfica en la incidencia del cáncer (fig. 10–3). Las tasas de mortalidad por diferentes cánceres también varían significativamente entre
los países. Esto es atribuible no sólo a las variaciones en la incidencia sino también a las variaciones en la supervivencia después de un diagnóstico de
cáncer. Las tasas de supervivencia están influenciadas por los patrones de tratamiento, así como por las variaciones en las prácticas de detección del
cáncer, que afectan la etapa del cáncer en el momento del diagnóstico. Por ejemplo, la tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer de estómago es
mucho más alta en Japón, donde la incidencia de cáncer es lo suficientemente alta como para justificar una detección masiva que se presume que
conduce a un diagnóstico más temprano. En el caso del cáncer de próstata, por otro lado, las tasas de mortalidad divergen mucho menos que las tasas
de incidencia entre los países. Las tasas de supervivencia para el cáncer de próstata son mucho más altas en América del Norte que en los países en
desarrollo.5 Es posible que las prácticas de detección extensiva en Estados Unidos permitan el descubrimiento de cánceres en una etapa más
temprana y más curable; sin embargo, también es posible que este examen conduzca al descubrimiento de cánceres más latentes, menos
biológicamente agresivos que pueden no haber causado la muerte incluso si no se hubieran identificado.
Figura 10–3.
La incidencia estimada del cáncer a nivel mundial en 2008. Tasas de incidencia estandarizadas en edad por 100 000 para todos los cánceres (parte
superior izquierda), cáncer de mama (parte superior derecha), cáncer de hígado (parte inferior izquierda) y cáncer de estómago (parte inferior
derecha). (Modificado con permiso de Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC
CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Disponible en: http://globocan.iarc.fr).
En 2008 (la última fecha en que se dispone de datos completos), se estimó que se produjeron aproximadamente 1 millón de nuevos casos de cáncer de
estómago (988 000 casos, 7.8% del total), lo que la convierte en la cuarta neoplasia maligna más común del mundo tras los cánceres de pulmón, mama
y el cáncer colorrectal. La incidencia del cáncer de estómago varía significativamente entre las diferentes regiones del mundo. Se presume que la
diferencia en el riesgo por país se debe principalmente a las diferencias en los factores dietéticos. El riesgo se incrementa por el alto consumo de
alimentos salados en conserva, como carnes y pepinillos y se reduce por el alto consumo de frutas y verduras.5 También existe una cierta variación
internacional en la incidencia de la infección por Helicobacter pylori, que se sabe desempeña un papel importante en el desarrollo del cáncer
gástrico.5 Afortunadamente, se observa una disminución constante en la incidencia y las tasas de mortalidad del cáncer gástrico. Esto puede estar
relacionado con mejorías en la conservación y el almacenamiento de los alimentos así como debido a cambios en la prevalencia de H. pylori.5 Más de
70% de los casos (713 000 casos) ocurren en países en desarrollo y la mitad de los casos en el mundo ocurren en Asia oriental (principalmente en
China).4 Las tasas de incidencia estandarizadas por edad son aproximadamente el doble para los hombres que para las mujeres, con un rango de 3.9
en África septentrional a 42.4 en Asia oriental para hombres y de 2.2 en África meridional a 18.3 en Asia oriental para mujeres. El cáncer de estómago es
la segunda causa de muerte por cáncer en ambos sexos en todo el mundo.
En general, la incidencia del cáncer de mama está aumentando en la mayoría de los países. La incidencia varía de 19.3 por 100 000 mujeres en África
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CAPÍTULO 10: Oncología,4 William E. Carson III; Funda MericBernstam; Raphael E. Pollock Page 7 / 79
las regiones en desarrollo. Aunque el cáncer de mama se ha relacionado con la susceptibilidad genética al cáncer, las mutaciones en estos genes
representan sólo de 5 a 10% de los tumores de mama, lo que sugiere que las amplias variaciones geográficas en la incidencia del cáncer de mama no
se deben a variaciones en la prevalencia de estos genes. La mayoría de las diferencias; por tanto, se atribuyen a las diferencias en los factores
70% de los casos (713 000 casos) ocurren en países en desarrollo y la mitad de los casos en el mundo ocurren en Asia oriental (principalmente en
China).4 Las tasas de incidencia estandarizadas por edad son aproximadamente el doble para los hombres que para las mujeres, con un rango de 3.9
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en África septentrional a 42.4 en Asia oriental para hombres y de 2.2 en África meridional a 18.3 en Asia oriental para mujeres. El cáncer de estómago es
la segunda causa de muerte por cáncer en ambos sexos en todo el mundo.
En general, la incidencia del cáncer de mama está aumentando en la mayoría de los países. La incidencia varía de 19.3 por 100 000 mujeres en África
oriental a 89.7 por 100 000 mujeres en Europa occidental, y son altas en las regiones desarrolladas del mundo (excepto Japón) y bajas en la mayoría de
las regiones en desarrollo.4 Aunque el cáncer de mama se ha relacionado con la susceptibilidad genética al cáncer, las mutaciones en estos genes
representan sólo de 5 a 10% de los tumores de mama, lo que sugiere que las amplias variaciones geográficas en la incidencia del cáncer de mama no
se deben a variaciones en la prevalencia de estos genes. La mayoría de las diferencias; por tanto, se atribuyen a las diferencias en los factores
reproductivos, la dieta, el alcohol, la obesidad, la actividad física y otras diferencias ambientales. De hecho, el riesgo de cáncer de mama aumenta
significativamente en las mujeres que han migrado de Asia a América.5 El rango de las tasas de mortalidad por cáncer de mama es mucho menor
(aproximadamente 6 a 19 por 100 000) debido a la supervivencia más favorable de los afectados por el cáncer de mama en las regiones desarrolladas.
Como resultado, el cáncer de mama se ubica como la quinta causa de muerte por cáncer en general (458 000 muertes), pero sigue siendo la causa más
frecuente de muerte por cáncer en las mujeres tanto en países en desarrollo (269 000 muertes, 12.7% del total) como en regiones desarrolladas
(estimado 189 000 muertes).4
Existe una variación de 25 veces en la incidencia del cáncer de colon en todo el mundo.5 La incidencia del cáncer de colon y rectal es mayor en los
países desarrollados que en los países en desarrollo. Las tasas de incidencia son más altas en América del Norte, Australia, Nueva Zelanda, en Europa
occidental, y especialmente en hombres japoneses.5 En contraste, la incidencia es relativamente baja en África del Norte, América del Sur y Asia
oriental, sudoriental y occidental. Se piensa que estas diferencias geográficas reflejan exposiciones ambientales y se presume que están relacionadas
principalmente con diferencias en la dieta en el consumo de grasa animal, carne y fibra.5
El cáncer de hígado en todo el mundo es el quinto cáncer más común en hombres (523 000 casos, 7.9% del total) y el séptimo en mujeres (226 000
casos, 6.5% del total). Casi 85% de los casos de cáncer de hígado ocurre en países en vías de desarrollo y particularmente en hombres.4 La proporción
de sexos en general de hombre a mujer es de 2:4. Las regiones de alta incidencia son Asia oriental y sudoriental, África central y occidental, así como
Melanesia y Micronesia/Polinesia (particularmente en hombres). Se estiman tasas bajas en las regiones desarrolladas, con la excepción del sur de
Europa. Se considera que hubo 694 000 muertes por cáncer de hígado en 2008 (477 000 en hombres, 217 000 en mujeres), y debido a su alta
mortalidad (proporción general de mortalidad a incidencia de 0.93), el cáncer de hígado es la tercera causa más común de muerte por cáncer en todo
el mundo. La distribución geográfica de las tasas de mortalidad es similar a la observada para la incidencia. En todo el mundo los principales factores
de riesgo para el cáncer de hígado son la infección por virus de las hepatitis B y C y el consumo de alimentos contaminados con aflatoxina. Se ha
demostrado recientemente que la inmunización contra la hepatitis B en niños reduce la incidencia de cáncer del hígado.5
En resumen, las tasas de incidencia de muchos cánceres comunes varían ampliamente según la geografía. Esto se debe en parte a las diferencias
genéticas, incluidas las diferencias raciales y étnicas. Esto se debe también en parte a las diferencias en las exposiciones ambientales y dietéticas,
factores que pueden alterarse potencialmente. Por tanto, el establecimiento de bases de datos regionales e internacionales es fundamental para
mejorar nuestra comprensión de la etiología del cáncer y, en última instancia, ayudará a iniciar estrategias específicas para la prevención mundial del
cáncer.
Además, el monitoreo de las tasas de mortalidad por cáncer y las tasas de supervivencia específicas del cáncer a 5 años identificarán las regiones
donde existen desigualdades en la atención de la salud, de modo que se pueda facilitar el acceso a la atención a la salud y se puedan establecer pautas
para el tratamiento.
BIOLOGÍA DEL CÁNCER

Características del cáncer
Aunque hay >100 tipos de cáncer, se ha propuesto que existen seis alteraciones esenciales en la fisiología celular que determinan el crecimiento
maligno: autosuficiencia de las señales de crecimiento, insensibilidad a las señales inhibidoras del crecimiento, evasión de la apoptosis (muerte
celular programada), potencial de replicación ilimitada, angiogénesis, invasión y metástasis.6 Recientemente, han surgido dos características
adicionales: la reprogramación del metabolismo energético y la evasión de la destrucción inmune.7 Estas características del cáncer se persiguen como
objetivos para su terapia (fig. 10–4).
Figura 10–4.

Características
CAPÍTULO 10:del cáncer y sus
Oncología, implicaciones
William E. Carsonterapéuticas. Los medicamentos
III; Funda MericBernstam; que interfieren
Raphael E. Pollock con cada una de las capacidades adquiridasPage
necesarias
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para McGraw Hill.y All
el crecimiento Rights Reserved.
la progresión del tumorTerms of Use • Privacy
se encuentran Policy
en ensayos • Notice
clínicos y en•algunos
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casos, están aprobados para uso clínico en el tratamiento
de formas de cáncer humano. Los medicamentos enumerados son ejemplos ilustrativos. (Reproducido con permiso de Hanahan D, Weinberg RA.
Hallmarks of cancer: The next generation. CCell. 2011 Mar 4;144(5):646–674).
celular programada), potencial de replicación ilimitada, angiogénesis, invasión y metástasis.6 Recientemente, han surgido dos características
adicionales: la reprogramación del metabolismo energético y la evasión de la destrucción inmune.7 Estas características del cáncer se persiguen como
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objetivos para su terapia (fig. 10–4).
Figura 10–4.
Características del cáncer y sus implicaciones terapéuticas. Los medicamentos que interfieren con cada una de las capacidades adquiridas necesarias
para el crecimiento y la progresión del tumor se encuentran en ensayos clínicos y en algunos casos, están aprobados para uso clínico en el tratamiento
de formas de cáncer humano. Los medicamentos enumerados son ejemplos ilustrativos. (Reproducido con permiso de Hanahan D, Weinberg RA.
Hallmarks of cancer: The next generation. CCell. 2011 Mar 4;144(5):646–674).
Proliferación y transformación celulares
En las células normales, el crecimiento y la proliferación celular están bajo un control estricto. En las células cancerosas, las células dejan de
responder a los controles de crecimiento normales, lo que conduce a una división celular incontrolada. Las células humanas requieren varios cambios
genéticos para la transformación neoplásica. También existen diferencias específicas por tipo de célula en el proceso por el cual una célula normal se
transforma en una célula cancerosa. Proliferando anormalmente, las células transformadas superan a las células normales en la placa de cultivo (es
decir, in vitro) y comúnmente muestran varias características anormales.8 Estas incluyen la pérdida de la inhibición por contacto (es decir, las células
continúan proliferando después de que se forma una monocapa confluente); una apariencia alterada y mala adherencia a otras células o al sustrato;
pérdida de la dependencia de anclaje para el crecimiento; inmortalización, y ganancia de tumorigenicidad (es decir, la capacidad de dar lugar a
tumores cuando se inyecta en un hospedador apropiado).
Inicio del cáncer
Se propone que la oncogénesis tenga tres pasos: inicio, promoción y progresión. Los eventos iniciales, como la ganancia de la función de los genes
conocidos como oncogenes o la pérdida de la función de los genes conocidos como genes supresores de tumorales, pueden hacer que una sola célula
adquiera una ventaja de crecimiento distintiva. Aunque los tumores generalmente surgen de una célula o clon único, se piensa que a veces no una sola
célula, sino un gran número de células en un órgano blanco pueden haber sufrido el evento genético iniciador. Por tanto, muchas células de
apariencia normal pueden tener un potencial maligno aumentado. Esto se conoce como efecto de campo. Los eventos iniciales suelen ser genéticos y
se producen como deleciones de genes supresores tumorales o amplificación o mutación de oncogenes. Los eventos subsiguientes pueden llevar a
acumulaciones de mutaciones deletéreas adicionales en el clon.
Se cree que el cáncer es una enfermedad de progresión clonal ya que los tumores surgen de una sola célula y acumulan mutaciones que confieren al
tumor un comportamiento cada vez más agresivo. La mayoría de los tumores pasa por una progresión de lesiones benignas a tumores in situ a
cánceres invasivos (p. ej., hiperplasia ductal atípica a carcinoma ductal in situ a carcinoma ductal invasivo de mama). Fearon y Vogelstein propusieron
el modelo para la oncogénesis colorrectal presentada en la figura 10–5.9 Los tumores colorrectales surgen de la activación mutacional de los
oncogenes junto con la inactivación mutacional de los genes supresores tumorales, siendo este último el cambio predominante.9 Para la formación de
un tumor maligno se requieren mutaciones en al menos cuatro o cinco genes, mientras que menos cambios son suficientes para un tumor benigno.
Aunque las mutaciones genéticas a menudo ocurren en una secuencia preferida, las propiedades biológicas de un tumor están determinadas por la
acumulación total de sus cambios genéticos.
Figura 10–5.
Se cree que el cáncer es una enfermedad de progresión clonal ya que los tumores surgen de una sola célula y acumulan mutaciones que confieren al
tumor un comportamiento cada vez más agresivo. La mayoría de los tumores pasa por una progresión de lesiones tumores in situDE
benignas aADVENTISTA
UNIVERSIDAD a CHILE
cánceres invasivos (p. ej., hiperplasia ductal atípica a carcinoma ductal in situ a carcinoma ductal invasivo deAccess
mama). Fearon
Provided by: y Vogelstein propusieron
el modelo para la oncogénesis colorrectal presentada en la figura 10–5.9 Los tumores colorrectales surgen de la activación mutacional de los
oncogenes junto con la inactivación mutacional de los genes supresores tumorales, siendo este último el cambio predominante.9 Para la formación de
un tumor maligno se requieren mutaciones en al menos cuatro o cinco genes, mientras que menos cambios son suficientes para un tumor benigno.
Aunque las mutaciones genéticas a menudo ocurren en una secuencia preferida, las propiedades biológicas de un tumor están determinadas por la
acumulación total de sus cambios genéticos.
Figura 10–5.
Modelo del adenomacarcinoma de la carcinogénesis colorrectal humana. El proceso neoplásico se inicia por mutaciones en la poliposis adenomatosa
del colon (APC, adenomatous polyposis coli) o en los genes de bcatenina. La progresión tumoral resulta de las mutaciones en otros genes (p. ej., K
ras, Smad 4 y p53) y el desarrollo de la inestabilidad genómica. Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar heredan mutaciones en el gen APC y
desarrollan múltiples focos de criptas aberrantes. Algunos de estos pueden progresar a cáncer a medida que adquieren otras mutaciones genéticas.
(Reproducido con permiso de Li CJ, Zhang X, Fan GW. Updates in colorectal cancer stem cell research. J Cancer Res Ther. 2014 Dec;10 Suppl: 233–
239).
La expresión génica es un proceso de varios pasos que comienza a partir de la transcripción de un gen en el ácido ribonucleico mensajero (mRNA,
messenger ribonucleic acid), y luego la traducción de esta secuencia en la proteína funcional. Hay varios controles en cada nivel. Además de las
alteraciones en el nivel del genoma (p. ej., amplificaciones de un gen), las alteraciones en el nivel de transcripción (p. ej., la metilación del ADN que
conduce al silenciamiento de la transcripción) o al nivel del procesamiento del mRNA, la estabilidad del mRNA, la traducción del mRNA o estabilidad de
la proteína, todos pueden alterar los niveles de proteínas críticas y, por tanto, contribuir a la oncogénesis. Alternativamente los cambios en la
secuencia genómica pueden conducir a un producto mutado con función alterada.
Desregulación del ciclo celular en el cáncer
La ventaja proliferativa de las células tumorales es el resultado de su capacidad para eludir un estado de latencia. Las células cancerosas a menudo
muestran alteraciones en las vías de transducción de señales que conducen a la proliferación en la respuesta a señales externas. Las mutaciones o
alteraciones en la expresión de las proteínas del ciclo celular, los factores de crecimiento, los receptores del factor de crecimiento, las proteínas de
transducción de señales intracelulares y los factores de transcripción nuclear pueden conducir a la alteración de los mecanismos reguladores básicos
que controlan el ciclo celular, lo que permite un crecimiento celular no regulado y la proliferación.
Se divide en cuatro fases (fig. 10–6)10 el ciclo celular. Durante la fase sintética o S, la célula genera una sola copia de su material genético, mientras que
en la fase M o mitótica, los componentes celulares (incluidas las copias de ADN) se dividen en dos células hijas. Las fases G1 y G2 representan las fases
de separación, durante las cuales las células se preparan para completar las fases S y M, respectivamente. Cuando las células dejan de proliferar, salen
del ciclo celular y entran en el estado inactivo denominado G0. Las dos clases clave de moléculas reguladoras que codifican el progreso celular a través
del ciclo celular son las ciclinas y las cinasas dependientes de ciclinas (CDK, cyclindependent kinases), que se asocian para formar un heterodímero
activado. Las CDK se expresan de forma constitutiva y tienen una actividad catalítica (fosforilación de proteínas posteriores), mientras que las ciclinas
cumplen una función reguladora y se sintetizan en momentos específicos durante el ciclo celular. Dos familias de genes, la familia cip/kip (proteína
que interactúa con CDK/proteína inhibidora de la cinasa) y la familia INK4a/ARF (inhibidor de la cinasa 4/marco de lectura alternativo) impiden la
progresión del ciclo celular. La mutación o expresión alterada de estos genes puede conducir a la formación de tumores.
Figura 10–6.
Representación
Downloaded esquemática
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las fases
IP isdel ciclo celular. Los factores de crecimiento mitogénicos pueden conducir a una célula inactiva desde G0
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dentro del ciclo celular. Una vez que el ciclo celular superaMericBernstam; Raphaellos
el punto de restricción, Pollock ya no son necesarios para la progresión Page
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hacia y a
través de la fase S. El ADN se replica en la fase S y los cromosomas se condensan y se segregan en la mitosis. En la fase G1 temprana, ciertas señales
pueden hacer que una celula salga del ciclo celular y entre en una fase inactiva. Los puntos de control del ciclo celular se han identificado en las fases
que interactúa con CDK/proteína inhibidora de la cinasa) y la familia INK4a/ARF (inhibidor de la cinasa 4/marco de lectura alternativo) impiden la
progresión del ciclo celular. La mutación o expresión alterada de estos genes puede conducir a la formación de tumores.
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Figura 10–6.
Representación esquemática de las fases del ciclo celular. Los factores de crecimiento mitogénicos pueden conducir a una célula inactiva desde G0
dentro del ciclo celular. Una vez que el ciclo celular supera el punto de restricción, los mitógenos ya no son necesarios para la progresión hacia y a
través de la fase S. El ADN se replica en la fase S y los cromosomas se condensan y se segregan en la mitosis. En la fase G1 temprana, ciertas señales
pueden hacer que una celula salga del ciclo celular y entre en una fase inactiva. Los puntos de control del ciclo celular se han identificado en las fases
G1, S, G2 y M. CDK, cinasa dependiente de ciclina.
Oncogenes
Los genes celulares normales que contribuyen al cáncer cuando se vuelven anormales se llaman oncogenes. La contraparte normal de dicho gen se
conoce como un protooncogén. Los oncogenes generalmente se designan mediante abreviaturas de tres letras, como myc o ras. Los oncogenes se
designan además con el prefijo “v” para virus o “c” para células o cromosomas, que corresponden al origen del oncogén cuando se detectó por
primera vez. Los protooncogenes pueden activarse (mostrar actividad incrementada) o sobreexpresarse (expresado a niveles de proteína
incrementados) por translocación (p. ej., abl), inserción del promotor (p. ej., cmyc), mutación (p. ej., ras) o amplificación (p. ej., HER2/neu). Más de 100
oncogenes han sido identificados.
Los oncogenes pueden ser factores de crecimiento (p. ej., factor de crecimiento derivado de plaquetas), receptores del factor de crecimiento (p. ej.,
HER2), moléculas de transducción de señal intracelular (p. ej., ras), factores de transcripción nuclear (p. ej., cmyc), u otras moléculas involucradas en
la regulación del crecimiento y proliferación celular. Los factores de crecimiento son proteínas ubicuas que son producidas y secretadas localmente
por las células y que estimulan la proliferación celular mediante la unión de receptores específicos de la superficie celular en las mismas células
(estimulación autocrina) o en células vecinas (estimulación paracrina). La sobreexpresión persistente de los factores de crecimiento puede conducir a
una autoestimulación no controlada y una transformación neoplásica. Alternativamente, los receptores del factor de crecimiento pueden ser
activados aberrantemente (activarse) a través de mutaciones o sobreexpresarse (presentando continuamente células con señales estimulantes del
crecimiento, incluso en ausencia de factores de crecimiento), lo que hace que las células respondan como si los niveles del factor de crecimiento
estuvieran alterados. El efecto estimulador del crecimiento de los factores de crecimiento y otros mitógenos está mediado a través de moléculas de
transducción de señales posteriores al receptor. Estas moléculas median el paso de las señales de crecimiento desde el exterior hacia el interior de la
célula y luego hacia el núcleo celular, iniciando el ciclo celular y la transcripción del ADN. La activación o expresión aberrante de moléculas de
señalización celular, moléculas del ciclo celular o factores de transcripción pueden jugar un papel importante en la transformación neoplásica. Las
tirosinas cinasas proteínicas representan una gran parte de los oncogenes conocidos. Uno de los mejor estudiados, HER2 se discute como ejemplo
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más adelante.2022415 6:4 P Your IP is 186.123.112.82
HER2, también conocido como neu o cerbB2, es un miembro de la familia del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal growth
factor receptor) y es una de las tirosinas cinasas mejor caracterizadas. A diferencia de otras tirosinas cinasas receptoras, HER2/neu no tiene un ligando
crecimiento, incluso en ausencia de factores de crecimiento), lo que hace que las células respondan como si los niveles del factor de crecimiento
estuvieran alterados. El efecto estimulador del crecimiento de los factores de crecimiento y otros mitógenos UNIVERSIDAD ADVENTISTA
está mediado a través DE CHILE
de moléculas de
transducción de señales posteriores al receptor. Estas moléculas median el paso de las señales de crecimiento desde
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célula y luego hacia el núcleo celular, iniciando el ciclo celular y la transcripción del ADN. La activación o expresión aberrante de moléculas de
señalización celular, moléculas del ciclo celular o factores de transcripción pueden jugar un papel importante en la transformación neoplásica. Las
tirosinas cinasas proteínicas representan una gran parte de los oncogenes conocidos. Uno de los mejor estudiados, HER2 se discute como ejemplo
más adelante.
HER2, también conocido como neu o cerbB2, es un miembro de la familia del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal growth
factor receptor) y es una de las tirosinas cinasas mejor caracterizadas. A diferencia de otras tirosinas cinasas receptoras, HER2/neu no tiene un ligando
soluble directo. Sin embargo, desempeña un papel clave en la señalización porque es el socio preferido en la formación de heterodímeros con todos
los demás miembros de la familia EGFR (EGFR/cerbB1, HER2/cerbB3 y HER3/cerbB4), que se unen al menos a 30 ligandos, incluido el factor de
crecimiento epidérmico (EGF, epidermal growth factor), el factor de crecimiento transformante α (TGFα, transforming growth factor α), el factor de
crecimiento de tipo EGF que se une a la heparina, la anfirregulina y la herregulina.11 La heterodimerización con HER2 potencia el reciclaje de
receptores en lugar de su degradación, aumenta la potencia y la duración de la señal, aumenta la afinidad por los ligandos y aumenta la actividad
catalítica.11
HER2 puede interactuar con diferentes miembros de la familia de HER y activar vías mitogénicas y antiapoptósicas (fig. 10–7). La especificidad y la
potencia de las señales intracelulares se ven afectadas por la identidad del ligando, la composición de los receptores y las proteínas de unión a
fosfotirosina asociadas con las moléculas erbB. La vía de la proteína cinasa activada por el mitógeno (MAPK, mitogenactivated protein kinase)
activada por Ras y Shc es un objetivo de todos los ligandos erbB, que aumentan la actividad transcripcional de los genes de respuesta temprana como
cmyc, cfos y cjun.12 Las vías independientes de MAPK, como la ruta de la fosfoinositida3 cinasa (PI3K, phosphoinositide3 kinase) también se activan
con la mayoría de los dímeros de erbB, aunque la potencia y la cinética de la activación pueden diferir. La estimulación de la ruta PI3K a través de la
señalización HER2 también puede conducir a la activación de la molécula de supervivencia Akt que suprime la apoptosis a través de múltiples
mecanismos.
Figura 10–7.
La vía de señalización HER2. HER2 puede interactuar con diferentes miembros de la familia HER y activar vías mitogénicas y antiapoptósicas. 4EBP1
(eIF4E binding protein 1) = proteína de unión a eIF4E 1; CREB (cyclic adenosine monophosphate element binding) = unión de elemento monofosfato de
adenosina cíclica; eIF4E (eukaryotic initiation factor 4E) = factor de iniciación eucariótico 4E; EZH (enhancer of zeste homolog) = potenciador de
homólogo de zeste; FAK (focal adhesion kinase) = cinasa de adhesión focal; FasL (Fas ligand) = ligando Fas; GSK3 (glycogen synthase kinase3) =
glucógeno sintasa cinasa3; HER (human epidermal growth receptor) = receptor de crecimiento epidérmico humano; IKK (IκB kinase) = cinasa IκB; ILK
(integrinlinked kinase) = cinasa unida a integrina; IP3 (inositol triphosphate) = trifosfato de inositol; IκB (inhibitor of NFκB) = inhibidor de NFκB;
MAPK (mitogenactivated protein kinase) = proteína cinasa activada por mitógeno; MDM2 (mouse double minute 2 homologue) = homólogo murino
doble del minuto 2; MEK (mitogenactivated protein/extracellular signal regulated kinase kinase) = proteína activada por mitógeno/cinasa regulada
por señal extracelular cinasa; MEKK (MEK kinase) = MEK cinasa; mTOR (mammalian target of rapamycin) = objetivo de rapamicina en mamíferos; NFκB
(nuclear factor κB) = factor nuclear κB; PI3K (phosphoinositide3 kinase) = fosfoinositida3 cinasa; PLCγ (phospholipase Cγ) = fosfolipasa Cγ; SAPK
(stressactivated protein kinase) = proteína cinasa activada por estrés; SEK (SAPK/extracellular signal regulated kinase kinase) = proteína cinasa
regulada por señal extracelular/SAPK; TSC (tuberous sclerosis complex) = complejo de esclerosis tuberosa. (Modificado con permiso de Meric
Bernstam F, Hung MC. Advances in targeting human epidermal growth factor receptor2 signaling for cancer therapy. Clin Cancer Res. 2006 Nov
1;12(21):6326–6330).

(stressactivated protein kinase) = proteína cinasa activada por estrés; SEK (SAPK/extracellular signal regulated kinase kinase) = proteína cinasa
regulada por señal extracelular/SAPK; TSC (tuberous sclerosis complex) = complejo de esclerosis tuberosa. (Modificado con permiso de Meric
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Bernstam F, Hung MC. Advances in targeting human epidermal growth factor receptor2 signaling for cancer therapy. Clin Cancer Res. 2006 Nov
1;12(21):6326–6330).
El gen neu mutante de rata se reconoció por primera vez como un oncogén en los neuroblastomas de ratas tratadas con carcinógeno.13 El gen HER2 se
amplifica con frecuencia y la proteína se sobreexpresa en muchos cánceres, incluidos los cánceres de mama, ovario, pulmón, gástrico y oral. La
sobreexpresión de HER2 da como resultado la activación independiente del ligando de la HER2 cinasa que conduce a la señalización mitogénica. La
sobreexpresión de HER2 se asocia con un aumento de la proliferación celular y un crecimiento independiente del anclaje, así como con la resistencia a
los estímulos que fomentan la apoptosis o proapoptóticos. Además, la sobreexpresión de HER2 aumenta la migración celular y regula el aumento de
las actividades de las metaloproteinasas de la matriz (MMP, matrix metalloproteinases) y la invasividad in vitro. En modelos animales, HER2 aumenta la
oncogénesis, la angiogénesis y la metástasis. Todos estos resultados sugieren que HER2 desempeña un papel clave en la biología del cáncer. Más
recientemente, también se han informado mutaciones de HER2 en el cáncer humano, incluido 3% de los pacientes con cáncer de pulmón.14,15,16,17 Un
estudio de fase 2 del inhibidor de la cinasa irreversible neratinib, mostró que tiene eficacia en el cáncer de mama mutado con HER2 que carece de la
amplificación de HER.18
El papel crítico de HER2 en la biología del cáncer se ha aprovechado para la terapéutica, lo que ha llevado a varios fármacos dirigidos a HER2 con
diferentes mecanismos de acción aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration): los
anticuerpos monoclonales trastuzumab y pertuzumab, el inhibidor de moléculas pequeñas lapatinib y el conjugado anticuerpofármaco ado
trastuzumab emtansina. Los agentes antiHER2 demostraron su eficacia por primera vez en el contexto metastásico, pero ahora se usan
habitualmente como terapia adyuvante del cáncer de mama y también como tratamientos neoadyuvantes (“quimioterapia inicial”).
Alteraciones en la apoptosis de las células cancerosas
La apoptosis es un programa genéticamente regulado para eliminar las células. Las células cancerosas deben evitar la apoptosis para que surjan los
tumores. El crecimiento de una masa tumoral depende no sólo de un aumento en la proliferación de células tumorales sino también de una
disminución en su ritmo de apoptosis. La apoptosis se distingue de la necrosis porque conduce a varios cambios característicos. Poco después de
sufrir la apoptosis, la fosfatidilserina de membrana se traslada de la cara interna de la membrana plasmática a la superficie celular, donde puede
detectarse mediante el uso de un conjugado fluorescente de anexina V, una proteína que presenta una alta afinidad por la fosfatidilserina. En etapas
avanzadas de la apoptosis, hay cambios característicos en la morfología nuclear, como la condensación de la cromatina, la fragmentación nuclear y el
escalonamiento del ADN, así como también la formación de vesículas en la membrana. Las células apoptóticas son luego envueltas y degradadas por
células fagocíticas. Los efectores de la apoptosis son una familia de proteasas llamadas caspasas (proteasas dependientes de la cisteína y dirigidas por
aspartato). Las caspasas iniciadoras (p. ej., 8, 9 y 10) que están en una parte más proximal de la vía, dividen las caspasas ejecutantes que se encuentran
al final de la vía (p. ej., 3, 6 y 7) que llevan a cabo las funciones destructivas de la apoptosis.
Dos vías moleculares principales emiten señales de apoptosis mediante la división de las caspasas iniciadoras con capacidad de comunicación
cruzada: la vía mitocondrial y la vía del receptor de muerte. En la vía mitocondrial (o intrínseca), la muerte resulta de la liberación del citocromo c de la
mitocondria. El citocromo c, la procaspasa 9 y el factor 1 activador de la proteasa apoptósica (Apaf1, apoptotic protease activating factor) forman un
complejo enzimático,
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proteínas proapoptóticas como Smac/DIABLO (segundo Fundaactivador
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unión
a la apoptosis con pI bajo). La vía mitocondrial puede ser estimulada por muchos factores, incluyendo el daño al ADN, las especies reactivas de
oxígeno o la retirada de factores de supervivencia. La permeabilidad de la membrana mitocondrial determina si la vía apoptótica continuará. La familia
aspartato). Las caspasas iniciadoras (p. ej., 8, 9 y 10) que están en una parte más proximal de la vía, dividen las caspasas ejecutantes que se encuentran
al final de la vía (p. ej., 3, 6 y 7) que llevan a cabo las funciones destructivas de la apoptosis.
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Dos vías moleculares principales emiten señales de apoptosis mediante la división de las caspasas iniciadoras con capacidad de comunicación
cruzada: la vía mitocondrial y la vía del receptor de muerte. En la vía mitocondrial (o intrínseca), la muerte resulta de la liberación del citocromo c de la
mitocondria. El citocromo c, la procaspasa 9 y el factor 1 activador de la proteasa apoptósica (Apaf1, apoptotic protease activating factor) forman un
complejo enzimático, denominado apoptosoma, que activa las caspasas efectoras. Además de estas proteínas, las mitocondrias contienen otras
proteínas proapoptóticas como Smac/DIABLO (segundo activador derivado de la mitocondria de la caspasa/inhibidor directo de la proteína de unión
a la apoptosis con pI bajo). La vía mitocondrial puede ser estimulada por muchos factores, incluyendo el daño al ADN, las especies reactivas de
oxígeno o la retirada de factores de supervivencia. La permeabilidad de la membrana mitocondrial determina si la vía apoptótica continuará. La familia
Bcl2 de proteínas reguladoras incluye proteínas proapoptóticas (p. ej., Bax, BAD y Bak) y proteínas antiapoptóticos (p. ej., Bcl2 y BclxL). La actividad
de las proteínas Bcl2 se centra en las mitocondrias, donde regulan la permeabilidad de la membrana. Los factores de crecimiento promueven la
supervivencia a través de la ruta PI3K/Akt, que fosforila e inactiva la BAD proapoptótica. En contraste, la retirada del factor de crecimiento puede
promover la apoptosis a través de la señalización por BAD sin fosforilar. Las proteínas de choque térmico que incluyen Hsp70 y Hsp27, también
participan en la inhibición de las vías apoptósicas corriente abajo al bloquear la formación del complejo de apoptosoma e inhibir la liberación del
citocromo c de las mitocondrias.19
La segunda vía apoptótica principal es la vía del receptor de muerte, a veces denominada vía extrínseca. Los receptores de muerte de la superficie
celular incluyen Fas/APO1/CD95, el receptor del factor de necrosis tumoral 1 y KILLER/DR5 que se unen a sus ligandos FasL, factor de necrosis
tumoral (TNF, tumor necrosis factor) y el ligando inductor de la apoptosis relacionado con TNF (TRAIL, TNFrelated apoptosisinducing ligand),
respectivamente. Cuando los receptores están unidos por sus ligandos, forman un complejo de señalización que induce la muerte (DISC, death
inducing signaling complex). En el DISC, se dividen las procaspasa 8 y procaspasa 10, produciendo caspasas iniciadoras activas.20 La vía del receptor
de muerte se puede regular en la superficie celular mediante la expresión de los receptores “señuelo” para Fas (DcR3, decoy receptors for Fas 3) y
TRAIL (TRID y TRUNDD). Los receptores de señuelo están estrechamente relacionados con los receptores de muerte, pero carecen de un dominio en la
muerte funcional; por tanto, se unen a los ligandos de muerte, pero no transmiten una señal de muerte. Otro grupo regulador son las proteínas
inhibidoras de la proteasa interleucina1 de tipo FADD (FLIP). Las FLIP tienen homología con la caspasa 8; se unen al DISC e inhiben la activación de la
caspasa 8. Finalmente, los inhibidores de las proteínas de la apoptosis (IAP, inhibitors of apoptosis proteins) bloquean la activación de la caspasa 3 y
tienen la capacidad de regular tanto el receptor de muerte como la vía mitocondrial.
En los cánceres humanos, las aberraciones en el programa apoptótico incluyen el aumento de la expresión de los receptores señuelo FAS y TRAIL,
aumento de la expresión de Bcl2 antiapoptótico, aumento de la expresión de la proteína survivina relacionada con IAP, aumento de la expresión de c
FLIP, mutaciones o baja regulación de proapoptóticos Bax, caspasa 8, APAF1, XAF1 y receptores de muerte CD95, TRAILR1 y TRAILR2, alteraciones de
la vía p53, sobreexpresión de factores de crecimiento y receptores de factores de crecimiento y activación de la vía de supervivencia PI3K Akt.20
Autofagia en células cancerosas
La autofagia (comerse a sí mismo) es una vía celular importante para el recambio de proteínas y orgánulos. La vía autofágica es un mecanismo para la
entrega de materiales celulares a los lisosomas para la degradación. Este proceso conduce al recambio basal de los componentes celulares y
proporciona energía y precursores macromoleculares. Este proceso ayuda a mantener un equilibrio entre el anabolismo y el catabolismo para el
crecimiento y desarrollo celular normal. La incapacidad para activar la autofagia en respuesta a la privación de nutrientes, o la activación constitutiva
de la autofagia en respuesta al estrés, puede conducir a la muerte celular; así, la autofagia a veces se denomina una segunda forma de muerte celular
programada. La autofagia desempeña un papel esencial durante la inanición, la diferenciación celular, la muerte celular y el envejecimiento. La
autofagia también participa en la eliminación de las células cancerosas al desencadenar un programa de muerte celular no apoptótica, lo que sugiere
un papel negativo en el desarrollo del tumor. Los modelos en ratones heterocigotos para el gen de beclina 1, un gen importante para la autofagia,
tienen respuesta autofágica alterada y muestran una alta incidencia de tumores espontáneos, lo que establece un papel para la autofagia en la
supresión de tumores.21 Esto también sugiere que las mutaciones en otros genes que operan en esta vía pueden contribuir a la formación de tumores
a través de la desregulación de la autofagia. Sin embargo, la autofagia también actúa como un mecanismo de respuesta al estrés para proteger a las
células cancerosas del suministro de bajos nutrientes o de la agresión terapéutica. Así, en el cáncer, la autofagia puede tener roles opuestos y
dependientes del contexto, y se han propuesto intervenciones para estimular e inhibir la autofagia como posibles tratamientos anticancerosos. Los
estudios sobre los controles moleculares de la autofagia están en curso y se espera que generen nuevas estrategias terapéuticas. La cloroquina es un
medicamento antipalúdico que actúa como un inhibidor autofágico al bloquear el autofagosoma y ha sido probado para determinar sus propiedades
anticancerígenas.
Invasión cancerosa
Una característica de las células malignas es su capacidad para invadir el tejido normal circundante. Los tumores en los que parece que las células
malignas se encuentran exclusivamente sobre la membrana basal se denominan cáncer in situ, mientras que los tumores en los que se demuestra Page 14 / que
CAPÍTULO 10: Oncología, William E. Carson III; Funda MericBernstam; Raphael E. Pollock 79
las células malignas rompen la membrana basal y penetran en el estroma circundante, se denominan
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cambios en la adhesión, inicio de la motilidad y proteólisis de la matriz extracelular (ECM, extracellular matrix).
medicamento antipalúdico que actúa como un inhibidor autofágico al bloquear el autofagosoma y ha sido probado para determinar sus propiedades
anticancerígenas.
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Invasión cancerosa
Una característica de las células malignas es su capacidad para invadir el tejido normal circundante. Los tumores en los que parece que las células
malignas se encuentran exclusivamente sobre la membrana basal se denominan cáncer in situ, mientras que los tumores en los que se demuestra que
las células malignas rompen la membrana basal y penetran en el estroma circundante, se denominan cáncer invasivo. La capacidad de invadir implica
cambios en la adhesión, inicio de la motilidad y proteólisis de la matriz extracelular (ECM, extracellular matrix).
La adhesión entre las células normales implica interacciones entre proteínas de la superficie celular. Se cree que las moléculas de adhesión de calcio
de la familia de las cadherinas (Ecadherina, Pcadherina y Ncadherina) aumentan la capacidad de las células para unirse entre sí y suprimir la
invasión. La migración se produce cuando las células cancerosas penetran y se adhieren a la matriz basal del tejido que está siendo invadido, esto
permite que la célula cancerosa se empuje a sí misma dentro del tejido. La unión a las glucoproteínas de la ECM, como la fibronectina, la laminina y el
colágeno, está mediada por receptores de integrina de células tumorales. Las integrinas son una familia de glucoproteínas que forman receptores
heterodiméricos para las moléculas de ECM. Las integrinas pueden formar al menos 25 parejas distintas de sus subunidades α y β y cada pareja es
específica para un conjunto único de ligandos. Además de regular la adhesión celular a la ECM, las integrinas transmiten señales moleculares con
respecto al entorno celular que influyen en la forma, la supervivencia, la proliferación, la transcripción de genes y la migración.
Los factores que se cree que desempeñan un papel en la motilidad celular de las células cancerosas incluyen el factor de motilidad autocrina, la
autotaxina, el factor de dispersión (también conocido como factor de crecimiento de hepatocitos), TGFα, EGF y factores de crecimiento similares a la
insulina. Además, la serina, la cisteína y las proteinasas y MMP se han implicado en la invasión del cáncer. La urocinasa y los activadores de
plasminógeno tisular (uPA y tPA) son serina proteasas que convierten el plasminógeno en plasmina. La plasmina, a cambio, puede degradar varios
componentes de la ECM. La plasmina también puede activar a MMP. El uPA se ha correlacionado más estrechamente con la invasión tisular y la
metástasis que el tPA. Los inhibidores del activador del plasminógeno 1 y 2 (PAI1 y PAI2) se producen en los tejidos y contrarrestan la actividad de los
activadores del plasminógeno.
La MMP comprende una familia de endopeptidasas dependientes de los metales. Al activarse, las MMP degradan una variedad de componentes de la
ECM. Aunque a menudo se hace referencia a las MMP por sus nombres comunes, que reflejan el componente de la ECM para el que tienen
especificidad, se ha adoptado un sistema de numeración secuencial para la estandarización. Por ejemplo, la colagenasa1 ahora se conoce como
MMP1. La MMP se clasifica además como MMP secretadas y las de membrana. La mayoría de las MMP se sintetizan como cimógenos inactivos (pro
MMP) y se activan mediante la eliminación proteolítica del dominio propéptido fuera de la célula por otras MMP activas o serina proteinasas.
Las MMP están aumentadas en casi todos los tipos de cáncer. Algunas de las MMP son expresadas por células cancerosas, mientras que otras son
expresadas por células tumorales estromales. Los modelos experimentales han demostrado que las MMP promueven la progresión del cáncer por
incremento del crecimiento, migración, invasión, angiogénesis y metástasis de células cancerosas. Las MMP ejercen estos efectos al dividir no sólo los
componentes estructurales de la ECM sino también las proteínas de unión al factor de crecimiento, los precursores del factor de crecimiento, las
moléculas de adhesión celular y otras proteinasas para proporcionar una ventaja de crecimiento. La actividad de las MMP está regulada por sus
inhibidores endógenos e inhibidores tisulares (TIMP1, TIMP2, TIMP3 y TIMP4).
Angiogénesis
La angiogénesis es el establecimiento de nuevos vasos sanguíneos a partir de un lecho vascular preexistente. Esta neovascularización es esencial para
el crecimiento tumoral y la metástasis. Los tumores desarrollan un fenotipo angiogénico como resultado de las alteraciones genéticas acumuladas y
en respuesta a las presiones de selección locales como la hipoxia. Se ha demostrado que muchos de los oncogenes comunes y los genes supresores
tumorales desempeñan un papel en la inducción de la angiogénesis.
En respuesta al cambio angiogénico, los pericitos se retraen y el endotelio segrega varios factores de crecimiento, como el factor de crecimiento básico
de fibroblastos, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF, plateletderived growth factor) y el factor de crecimiento similar a la insulina.
La membrana basal y el estroma alrededor del capilar están degradados proteolíticamente, un proceso que está mediado en gran parte por el uPA. El
endotelio luego migra a través de la matriz degradada, al principio como un cordón sólido y más tarde se forma la luz. Finalmente, las puntas en
crecimiento se anastomosan para formar una red vascular rodeada por una membrana basal.
La angiogénesis está mediada por factores producidos por diversas células, incluidas las células tumorales, las células endoteliales, las células
estromales y las células inflamatorias. El primer factor proangiogénico fue identificado por Folkman et al., en 1971.22 Desde entonces, se ha
demostrado que varios otros factores son proangiogénicos o antiangiogénicos. De los estimuladores angiogénicos, los mejor estudiados son los
factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factors). La familia de VEGF consta de seis factores de crecimiento
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el factor de crecimiento placentario) y tres receptores (VEGFR1 o Flt1, VEGFR2 o KDR/FLK1 y VEGFR3 o Flt
4). Las neuropilinas 1 y 2 también pueden actuar como receptores del VEGF.24 El VEGF es inducido por hipoxia y por diferentes factores de
23
crecimiento y citocina, incluyendo EGF, PDGF, TNFα, TGFβ, e interleucina1β. El VEGF tiene varias funciones, que incluyen aumentar la permeabilidad
vascular, inducir la proliferación de células endoteliales y la formación de tubos, e inducir la síntesis de células endoteliales por enzimas proteolíticas
crecimiento se anastomosan para formar una red vascular rodeada por una membrana basal.
La angiogénesis está mediada por factores producidos por diversas células, incluidas las células tumorales, las células
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Provided by: las células
estromales y las células inflamatorias. El primer factor proangiogénico fue identificado por Folkman et al., en 1971.22 Desde entonces, se ha
demostrado que varios otros factores son proangiogénicos o antiangiogénicos. De los estimuladores angiogénicos, los mejor estudiados son los
factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factors). La familia de VEGF consta de seis factores de crecimiento
(VEGFA, VEGFB, VEGFC, VEGFD, VEGF E y el factor de crecimiento placentario) y tres receptores (VEGFR1 o Flt1, VEGFR2 o KDR/FLK1 y VEGFR3 o Flt
4).23 Las neuropilinas 1 y 2 también pueden actuar como receptores del VEGF.24 El VEGF es inducido por hipoxia y por diferentes factores de
crecimiento y citocina, incluyendo EGF, PDGF, TNFα, TGFβ, e interleucina1β. El VEGF tiene varias funciones, que incluyen aumentar la permeabilidad
vascular, inducir la proliferación de células endoteliales y la formación de tubos, e inducir la síntesis de células endoteliales por enzimas proteolíticas
tales como uPA, PAI1, el receptor activador del plasminógeno de urocinasa y MMP1. Además, el VEGF puede mediar el flujo sanguíneo por sus efectos
sobre el óxido nítrico vasodilatador y actuar como un factor de supervivencia endotelial, protegiendo así la integridad de la vasculatura. También se
cree que la proliferación de nuevos vasos linfáticos, la linfangiogénesis, está controlada por la familia VEGF. Se cree que la señalización en las células
linfáticas está modulada por VEGFR3.25 Los estudios experimentales con VEGFC y VEGFD han demostrado que pueden inducir linfangiogénesis
tumoral y metástasis directas a través de los vasos linfáticos y los ganglios linfáticos.25,26
Los PDGF A, B, C y D también desempeñan funciones importantes en la angiogénesis. Los PDGF son producidos por las células tumorales, así como
por células de soporte en el microambiente tumoral. Los PDGF pueden aumentar directamente la proliferación de las células endoteliales, y también
pueden aumentar la expresión de los VEGF en las células musculares lisas vasculares, lo que promueve la supervivencia de las células endoteliales a
través de un efecto paracrino.23 Las angiopoyetinas, angiopoyetina1 y angiopoyetina2 (Ang1 y Ang2, Ang1 and Ang2; angiopoietin1 and
angiopoietin2), se cree que regulan la maduración de los vasos sanguíneos. Ang1 y Ang2 se unen al receptor de angiopoyetina1 (también conocido
como receptor de proteína tirosina cinasa TIE2), pero sólo la unión de Ang1 activa la transducción de señales; por tanto, Ang2 es un antagonista de
Ang1. Ang1, a través del receptor Tie2, induce la remodelación y estabilización de los vasos sanguíneos. Por tanto, el equilibrio entre estos factores
determina la capacidad angiogenética de un tumor.
La angiogénesis tumoral está regulada por varios factores de manera coordinada. Además de la regulación positiva de las moléculas proangiogénicas,
la angiogénesis también se puede estimular mediante la supresión de los inhibidores naturales. Tales inhibidores de la angiogénesis incluyen
tromboespondina 1 y angiostatina. La angiogénesis es un requisito previo no sólo para el crecimiento del tumor primario sino también para la
metástasis. Se ha demostrado que la angiogénesis en el tumor primario, determinada por la densidad de los microvasos, es un predictor
independiente de la enfermedad metastásica distante y la supervivencia en varios cánceres. La expresión de factores angiogénicos como los VEGF ha
tenido valor pronóstico en muchos estudios. Estos hallazgos enfatizan aún más la importancia de la angiogénesis en la biología del cáncer.
Metástasis
Las metástasis surgen de la diseminación de células cancerosas desde el sitio principal y la formación de nuevos tumores en sitios distantes. El
proceso metastásico consiste en una serie de pasos que deben completarse con éxito (fig. 10–8).27 Primero, el cáncer primario debe desarrollar el
acceso a la circulación a través del sistema circulatorio de la sangre o del sistema linfático. Después de que las células cancerosas se vierten en la
circulación, deben sobrevivir. A continuación, las células circulantes se alojan en un nuevo órgano y se extravasan en el nuevo tejido. A continuación,
las células necesitan iniciar el crecimiento en el nuevo tejido y eventualmente establecer la vascularización para sostener el nuevo tumor. En general,
la metástasis es un proceso ineficiente, aunque se cree que los pasos iniciales de la metástasis hematógena (la detención de las células tumorales en el
órgano y la extravasación) se realizan de manera eficiente. Sólo un pequeño subconjunto de células cancerosas es capaz de iniciar micrometástasis, y
una porción aún más pequeña se convierte en macrometástasis.
Figura 10–8.
Una representación esquemática del proceso metastásico. A . El proceso metastásico comienza con un cáncer in situ rodeado por una membrana
basal intacta. B . La invasión requiere cambios reversibles en la adherencia célulacélula y en la adherencia célulamatriz extracelular, la destrucción de
las proteínas en la matriz y el estroma y la motilidad. C . Las células metastásicas pueden entrar en la circulación por vía linfática. D . También pueden
entrar directamente en la circulación. E. La supervivencia intravascular de las células tumorales y la siguiente extravasación del sistema circulatorio. F .
Las células individuales metastásicas pueden colonizar sitios y permanecer latentes durante años como micrometástasis ocultas. G . La progresión
posterior y la neovascularización conducen a la metástasis clínicamente detectable y a las metástasis angiogénicas en crecimiento progresivo.
(Reproducido con permiso de Steeg PS. Metastasis suppressors alter the signal transduction of cancer cells. Nat Rev Cancer. 2003 Jan;3(1):55–63).

entrar directamente en la circulación. E. La supervivencia intravascular de las células tumorales y la siguiente extravasación del sistema circulatorio. F .
Las células individuales metastásicas pueden colonizar sitios y permanecer latentes durante años como micrometástasis ocultas. G . La progresión
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posterior y la neovascularización conducen a la metástasis clínicamente detectable y a las metástasis angiogénicas en crecimiento progresivo.
(Reproducido con permiso de Steeg PS. Metastasis suppressors alter the signal transduction of cancer cells. Nat Rev Cancer. 2003 Jan;3(1):55–63).
Las metástasis a veces pueden surgir varios años después del tratamiento de tumores primarios. Por ejemplo, aunque la mayoría de las recurrencias
de cáncer de mama ocurren dentro de los primeros 10 años después del tratamiento inicial y las recurrencias son raras después de 20 años, se han
reportado recurrencias de cáncer de mama décadas después del tumor original. Este fenómeno se conoce como latencia y sigue siendo uno de los
mayores desafíos en la biología del cáncer. La persistencia de células cancerosas solitarias en un sitio secundario, como el hígado o la médula ósea, es
un posible contribuyente a la latencia.28 Otra explicación de la latencia es que las células permanecen viables en un estado quiescente y luego se
reactivan por un evento fisiológicamente perturbador. Curiosamente, se ha propuesto que la remoción del tumor primario es un factor
potencialmente perturbador.29 Una explicación alternativa es que las células establecen metástasis preangiogénicas en las que continúan
proliferando pero que la tasa de proliferación se equilibra con la tasa apoptótica. Por tanto, cuando estas pequeñas metástasis adquieren la
capacidad de volverse vascularizadas, se puede lograr un crecimiento sustancial del tumor en el sitio metastásico, lo que lleva a la detección clínica.
Más recientemente, se ha propuesto que la latencia puede ser el resultado de que el hospedador pierda el control inmunológico de los focos
metastásicos subclínicos de la enfermedad, ya sea a través de la pérdida de poblaciones de células inmunitarias con capacidades específicas de
antígeno o mediante la mutación de las células tumorales, de manera tal que su inmunogenicidad está alterada.30
Varios tipos de tumores metastatizan en un patrón específico del órgano. Una explicación para esto es mecánica y se basa en los diferentes patrones
de drenaje circulatorio de los tumores. Cuando se compararon diferentes tipos de tumores y sus sitios de metástasis preferidos, 66% de las metástasis
en órganos específicos se explicaron sólo con base en el flujo sanguíneo. La otra explicación para la metástasis preferencial es lo que se conoce como
la teoría de la semilla y el terreno, la dependencia de la semilla (la célula cancerosa) del terreno (el órgano secundario). De acuerdo con esta teoría,
una vez que las células alcanzan un órgano secundario, su eficiencia de crecimiento en ese órgano se basa en la compatibilidad de la biología de la
célula cancerosa con su nuevo microambiente. Por ejemplo, las células del cáncer de mama pueden crecer más eficientemente en el hueso que en
algunos otros órganos debido a las interacciones moleculares favorables que ocurren en el microambiente del hueso. La capacidad de las células
cancerosas para crecer en un sitio específico probablemente depende de las características inherentes a la célula cancerosa, las características
inherentes al órgano y la interacción entre la célula cancerosa y su microentorno.31
Se cree que muchos de los oncogenes descubiertos hasta la fecha, como HER2 y ras, potencian no sólo la transformación maligna sino también uno o
más de los pasos requeridos en el proceso metastásico. Los modelos experimentales han sugerido un papel para varias moléculas, incluyendo RhoC,
osteopontina e interleucina11 y Twist, en la metástasis tumoral. La metástasis también puede implicar la pérdida de genes supresores de la
metástasis. El trabajo de laboratorio que involucra líneas celulares de cáncer que se han seleccionado para tener un mayor potencial metastásico ha
llevado a la conclusión de que estas células más altamente metastásicas tienen un perfil de expresión génica diferente que sus progenitoras con
menor potencial metastásico. Esto, a su vez, ha llevado a la creencia actual de que la capacidad de un tumor primario para hacer metástasis puede ser
predecible mediante el análisis de su perfil de expresión génica. De hecho, varios estudios se han centrado en identificar un perfil de expresión génica
o una firma molecular que esté asociada con la metástasis. Se ha demostrado que dicho perfil de expresión génica se puede usar para predecir la
probabilidad de que el paciente permanezca libre de metástasis a distancia.32 Esto sugiere que el potencial metastático de un tumor ya está
predeterminado por las alteraciones genéticas que las células cancerosas adquieren de manera temprana en la oncogénesis. Notablemente, esta
hipótesis difiere de la teoría de la oncogénesis de múltiples etapas en que la capacidad de hacer metástasis se considera desde el principio una calidad
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realidad probablemente se encuentra en un punto intermedio, ya que algunos cambios genéticos tempranos detectables en todo el tumor pueden dar
a las neoplasias una ventaja en el proceso metastásico, mientras que los cambios genéticos adicionales pueden dar a un clon de células ventajas
menor potencial metastásico. Esto, a su vez, ha llevado a la creencia actual de que la capacidad de un tumor primario para hacer metástasis puede ser
UNIVERSIDAD
predecible mediante el análisis de su perfil de expresión génica. De hecho, varios estudios se han centrado en ADVENTISTA
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o una firma molecular que esté asociada con la metástasis. Se ha demostrado que dicho perfil de expresión génica se puede
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probabilidad de que el paciente permanezca libre de metástasis a distancia.32 Esto sugiere que el potencial metastático de un tumor ya está
predeterminado por las alteraciones genéticas que las células cancerosas adquieren de manera temprana en la oncogénesis. Notablemente, esta
hipótesis difiere de la teoría de la oncogénesis de múltiples etapas en que la capacidad de hacer metástasis se considera desde el principio una calidad
inherente del tumor. Se supone que la metástasis no se desarrolla a partir de unas pocas células raras en el tumor primario que adquieren la
capacidad de metastatizar, sino que todas las células en los tumores con tales firmas moleculares desarrollan la capacidad de metastatizar. La
realidad probablemente se encuentra en un punto intermedio, ya que algunos cambios genéticos tempranos detectables en todo el tumor pueden dar
a las neoplasias una ventaja en el proceso metastásico, mientras que los cambios genéticos adicionales pueden dar a un clon de células ventajas
adicionales, lo que les permite tener éxito en la metástasis.
Transición epitelialmesenquimatosa
Un programa regulador denominado transición epitelialmesenquimatosa (EMT, epithelialmesenchymal transition) es un evento fundamental en la
morfogénesis. Durante la EMT, las células epiteliales se convierten en células mesenquimales migratorias e invasivas.33 La EMT también se ha
implicado como el mecanismo a través del cual las células epiteliales adquieren la capacidad de migrar, invadir, resistir la apoptosis y hacer metástasis
en el entorno del cáncer. La EMT es un proceso de desarrollo y un conjunto de factores transcripcionales de acción pleiotrópica, incluidos la EMT
concertada por Snail, Twist, Slug y Zeb1/2. Varios de estos factores de transcripción pueden reprimir directamente la expresión del gen cadherinaE
reduciendo los niveles de este supresor clave de la motilidad y la invasión de las células cancerosas. Este proceso también implica la inducción de
marcadores mesenquimales como la vimentina. Se ha propuesto que el proceso de invasión y metástasis requiere una plasticidad significativa, lo que
sugiere que se requiere la EMT para la invasión, la introspección y la extravasación. Por tanto, la supresión de los reguladores de la EMT (y en
consecuencia, la reversión de la EMT, o MET) puede ser importante para el resultado metastásico.34,35,36
Células madre cancerosas
Las células madre son células que tienen la capacidad de perpetuarse a través de la autorrenovación y de generar células maduras de un tejido en
particular a través de la diferenciación.37 Se ha propuesto que las células madre mismas pueden ser el objetivo de la transformación. Se documentó
por primera vez para la leucemia y el mieloma múltiple que sólo un pequeño subconjunto de células cancerosas es capaz de una proliferación extensa.
Posteriormente, también se ha demostrado para muchos cánceres sólidos que sólo una pequeña proporción de células es clonogénica en el cultivo e
in vivo. De manera similar, en muchos tipos de tumores sólidos, sólo una pequeña proporción de células es clonogénica en cultivo e in vivo. Si de
hecho el crecimiento del tumor y la metástasis son impulsados por una pequeña población de células madre del cáncer, esto puede alterar nuestros
enfoques actuales de la terapia del cáncer. Los medicamentos actualmente disponibles pueden reducir los tumores metastásicos, pero a menudo no
pueden erradicarlos. El fracaso de estos tratamientos generalmente se atribuye a la adquisición de resistencia a los medicamentos por parte de las
células cancerosas; sin embargo, la hipótesis de las células madre del cáncer plantea la posibilidad de que las terapias existentes simplemente no
puedan matar las células madre del cáncer de manera efectiva. Los enfoques terapéuticos dirigidos específicamente a las células madre están en
estudio.
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER

Genómica del cáncer
Una opinión generalizada es que el cáncer es una enfermedad genética que surge de una acumulación de alteraciones genómicas que conducen a la
selección de células con un comportamiento cada vez más agresivo. Estas alteraciones pueden llevar a una ganancia de la función por parte de los
oncogenes o a una pérdida de la función por los genes supresores de los tumores. Estas alteraciones genéticas adquiridas presentes en el tumor se
denominan mutaciones somáticas para distinguirlas de las mutaciones de la línea germinal que se heredan de los padres y se transmiten a la
descendencia. Las mutaciones somáticas en el genoma del cáncer pueden consistir en varias clases de cambios en la secuencia del ADN. Estos incluyen
sustituciones de una base por otra; inserciones o deleciones de segmentos pequeños o grandes de ADN; reordenamientos, en los que la secuencia de
ADN se ha roto y luego se ha vuelto a unir a otro segmento de ADN, número de copias perdidas que pueden resultar en la ausencia completa de una
secuencia del ADN, y el número de copias gana por encima de las dos copias presentes en el genoma diploide normal.
Las mutaciones somáticas en el genoma de una célula cancerosa se han acumulado a lo largo de la vida del paciente (fig. 10–9).38 El ADN en las células
normales se daña continuamente por mutágenos internos y externos. La mayor parte de este daño es reparado; sin embargo, una pequeña fracción
puede permanecer como mutaciones fijas. Las tasas de mutaciones aumentan en presencia de exposiciones mutagénicas exógenas sustanciales,
como los carcinógenos del tabaco o diversas formas de radiación, incluida la luz ultravioleta. Estas exposiciones están asociadas con las mayores tasas
de cáncer de pulmón y piel, respectivamente, y las mutaciones somáticas dentro de tales cánceres a menudo exhiben las características mutacionales
peculiares que 39 Las tasas de mutaciones somáticas también se incrementan en varios casos raros de enfermedades
CAPÍTULO 10:son propias del
Oncología, mutágeno.
William E. Carson III; Funda MericBernstam; Raphael E. Pollock Page 18 / 79
hereditarias, como la anemia de Fanconi, la ataxiatelangiectasia y la xerodermia pigmentosa que se asocian con un mayor riesgo de cáncer.40,41 El
resto de las mutaciones somáticas en una célula cancerosa se han adquirido después de que la célula cancerosa ya muestra evidencia fenotípica del
cambio neoplásico. No hay certeza acerca de si la cifra de mutaciones somáticas siempre es mayor durante esta parte de la “línea celular”; situación
UNIVERSIDAD
Las mutaciones somáticas en el genoma de una célula cancerosa se han acumulado a lo largo de la vida del paciente ADVENTISTA
(fig. 10–9). DEcélulas
38 El ADN en las CHILE
normales se daña continuamente por mutágenos internos y externos. La mayor parte de este daño es reparado;
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puede permanecer como mutaciones fijas. Las tasas de mutaciones aumentan en presencia de exposiciones mutagénicas exógenas sustanciales,
como los carcinógenos del tabaco o diversas formas de radiación, incluida la luz ultravioleta. Estas exposiciones están asociadas con las mayores tasas
de cáncer de pulmón y piel, respectivamente, y las mutaciones somáticas dentro de tales cánceres a menudo exhiben las características mutacionales
peculiares que son propias del mutágeno.39 Las tasas de mutaciones somáticas también se incrementan en varios casos raros de enfermedades
hereditarias, como la anemia de Fanconi, la ataxiatelangiectasia y la xerodermia pigmentosa que se asocian con un mayor riesgo de cáncer.40,41 El
resto de las mutaciones somáticas en una célula cancerosa se han adquirido después de que la célula cancerosa ya muestra evidencia fenotípica del
cambio neoplásico. No hay certeza acerca de si la cifra de mutaciones somáticas siempre es mayor durante esta parte de la “línea celular”; situación
totalmente clara en el caso de algunos cánceres. Por ejemplo, los cánceres colorrectales y endometriales con reparación deficiente de las
desigualdades de ADN debido a las anomalías en los genes, como MLH1 y MSH2, muestran tasas incrementadas de cambios en un solo nucleótido y
pequeñas inserciones/deleciones en la vía de los polinucleótidos no codificantes repetitivos conocidos como microsatélites.42 Un paso inicial en la
progresión tumoral es el desarrollo de un “fenotipo mutador” que es el resultado de las mutaciones en los genes que normalmente funcionan en el
mantenimiento de la estabilidad genética. Esta hipótesis se formuló para tener en cuenta la disparidad entre la baja frecuencia de mutaciones
espontáneas en las células normales, en comparación con el gran número de mutaciones observadas en tumores humanos.
Figura 10–9.
Acumulación de mutaciones somáticas adquiridas por la célula cancerosa. Las mutaciones pueden adquirirse mientras que el linaje celular es
fenotípicamente normal, reflejando mutaciones intrínsecas adquiridas durante la división celular normal, así como los efectos de los mutágenos
exógenos. Otros procesos como, por ejemplo, defectos de reparación del ADN pueden contribuir a la carga mutacional. Las mutaciones pasajeras no
tienen ningún efecto sobre la célula cancerosa, pero las mutaciones impulsoras causan la expansión clonal. La recaída después de la quimioterapia
puede estar asociada con mutaciones de resistencia que pueden ser anteriores al inicio del tratamiento. (Reproducido con permiso de Stratton MR,
Campbell PJ, Futreal PA. The cancer genome, Nature. 2009 Apr 9;458(7239):719–724).
Hasta la fecha, se han reportado alrededor de 300 genes que están mutados e implicados de manera causal en el desarrollo del cáncer.43 Se observó
que 90% de los genes de cáncer presentaba mutaciones somáticas en este tipo de neoplasia, 20% muestra mutaciones en la línea germinal y 10%
muestra ambos. La clase más común de alteraciones genómicas conocidas entre los genes del cáncer es una translocación cromosómica que crea un
gen quimérico. Se han encontrado muchos más genes del cáncer en las leucemias, los linfomas y los sarcomas que en otros tipos de cáncer; y estos
genes suelen estar alterados por la translocación cromosómica. Los genes del cáncer más comunes son las proteínas cinasa. Varios dominios que
están involucrados en la unión al ADN y la regulación transcripcional también son comunes en las proteínas codificadas por los genes del cáncer. Las
mutaciones somáticas en un genoma del cáncer pueden clasificarse según sus consecuencias para el desarrollo del cáncer. Las mutaciones
“impulsoras” confieren una ventaja de crecimiento a las células que las portan y se seleccionaron positivamente durante la evolución del cáncer. El
resto de las mutaciones son “pasajeras” o “paseante ocasional” que no confieren ventajas de crecimiento. Es probable que la mayoría de las
mutaciones somáticas sean mutaciones de pasajeros. Cada tumor puede tener de docenas a cientos de alteraciones genómicas, por lo que es
fundamental determinar qué alteraciones son, de hecho, conductoras y potencialmente los puntos de acción de mejores tratamientos.
Han ocurrido muchos avances recientes en bases de datos a gran escala y herramientas para catalogar e interpretar variantes genómicas en
poblaciones de pacientes con cáncer. Actualmente, Los datos genómicos Comunes (NCI, Genomic Data Commons) proporcionan un repositorio de
datos unificados, el Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA, The Cancer Genome Atlas), el Centro del NCI para la Genómica del Cáncer (Center for Cancer
Genomics) y la iniciativa del cáncer infantil titulada Investigación Aplicable Terapéuticamente para Generar Tratamientos Efectivos (TARGET,
Therapeutically Applicable Research to Generate Effective Treatments), así como un conjunto de herramientas para que los usuarios interactúen con
los datos de GDC y proporcionen sus propios datos. Otros repositorios del genoma del cáncer incluyen el Catálogo de Mutaciones Somáticas en el
Cáncer (COSMIC, Catalogue of Somatic Mutations in Cancer) y el Consorcio Internacional del Genoma del Cáncer (ICGC, International Cancer Genome
Consortium).44
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P Medicina Precisión (The Precision Medicine Initiative), lanzada en 2016, incluye el Programa de Investigación Todos
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Nosotros que recopilará información genética, III;
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voluntarios.
Para facilitar la interpretación clínica y biológica de las variantes genómicas en los genomas del cáncer, se han desarrollado y ampliado varias
herramientas de acceso abierto, como MuSiC, MutSigCV y OncodriveFM. Otros recursos de base de datos curados utilizados para anotar los fenotipos
datos unificados, el Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA, The Cancer Genome Atlas), el Centro del NCI para la Genómica del Cáncer (Center for Cancer
UNIVERSIDAD
Genomics) y la iniciativa del cáncer infantil titulada Investigación Aplicable Terapéuticamente para Generar Tratamientos ADVENTISTA
Efectivos (TARGET,DE CHILE
Access Provided by:
Therapeutically Applicable Research to Generate Effective Treatments), así como un conjunto de herramientas para que los usuarios interactúen con
los datos de GDC y proporcionen sus propios datos. Otros repositorios del genoma del cáncer incluyen el Catálogo de Mutaciones Somáticas en el
Cáncer (COSMIC, Catalogue of Somatic Mutations in Cancer) y el Consorcio Internacional del Genoma del Cáncer (ICGC, International Cancer Genome
Consortium).44 La Iniciativa de Medicina de Precisión (The Precision Medicine Initiative), lanzada en 2016, incluye el Programa de Investigación Todos
Nosotros que recopilará información genética, datos, muestras biológicas y otra información clínica de al menos 1 millón de participantes voluntarios.
Para facilitar la interpretación clínica y biológica de las variantes genómicas en los genomas del cáncer, se han desarrollado y ampliado varias
herramientas de acceso abierto, como MuSiC, MutSigCV y OncodriveFM. Otros recursos de base de datos curados utilizados para anotar los fenotipos
de las variantes observadas en los genomas del cáncer incluyen ClinVAR, Interpretación clínica de variantes en el cáncer (CiVic, Clinical Interpretation
of Variants in Cancer) y Precision Medicine Knowledgebase (PMKB). Estos recursos y herramientas se están utilizando para realizar análisis de pan
cáncer, para caracterizar la variación genómica y otras aberraciones moleculares observadas en los tumores, para definir los impulsores del cáncer,
los objetivos clínicamente procesables y las características pronósticas y predictivas. Esta información se está integrando en la práctica clínica en
muchos tipos de tumores, como el cáncer de pulmón, donde se toman en cuenta los impulsores moleculares al seleccionar terapias sistémicas (fig.
10–10). Los datos de TCGA se aprovecharon recientemente en un estudio para identificar fusiones TRK en tumores de seis tipos diferentes de cáncer,
lo que llevó al desarrollo de nuevas terapias con inhibidores de TRK.
Figura 10–10.
Subconjuntos moleculares de adenocarcinoma de pulmón. El gráfico circular muestra el porcentaje de tumores con cada alteración potencialmente
accionable. (Reproducido con permiso de Pao W, Hutchinson KE. Chipping away at the lung cancer genome. Nat Med. 2012 Mar 6;18(3):349–351).
Heterogeneidad tumoral y evolución molecular
Existe un creciente reconocimiento de que los tumores son heterogéneos; esto representa un desafío importante para la utilización de alteraciones
genómicas para personalizar la terapia del cáncer (fig. 10–11).45 Primero, puede haber una heterogeneidad significativa entre los pacientes con
cáncer, de modo que los pacientes con tumores que parecen histológicamente similares, pueden diferir en las alteraciones genómicas y en el
potencial maligno.46,47,48 En segundo lugar, durante la progresión del cáncer, surgen con frecuencia subclones, lo que da lugar a diferencias en la
proporción y el patrón de alteraciones genómicas entre el tumor primario y las metástasis o recurrencias localesregionales. En tercer lugar, también
puede haber una significativa heterogeneidad dentro de cualquier depósito tumoral, con mutaciones somáticas heterogéneas separadasPage 20 / 79
CAPÍTULO 10: Oncología, William E. Carson III; Funda MericBernstam; Raphael E. Pollock
espacialmente
©2022 McGrawy Hill.
desequilibrios cromosómicos.
All Rights Reserved. 49 Dicha
Terms heterogeneidad
of Use espacial
• Privacy Policy de •subclones
• Notice dentro del tumor primario o metástasis ofrece un
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desafío adicional, ya que se ha propuesto que la secuenciación de una muestra de biopsia o sólo una parte del tumor podría pasar por alto
alteraciones genómicas relevantes desde el punto de vista terapéutico. Las alteraciones genómicas encontradas en un tumor también pueden cambiar
Existe un creciente reconocimiento de que los tumores son heterogéneos; esto representa un desafío importante para la utilización
UNIVERSIDAD de alteraciones
ADVENTISTA DE CHILE
genómicas para personalizar la terapia del cáncer (fig. 10–11).45 Primero, puede haber una heterogeneidad significativa entre los pacientes con
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cáncer, de modo que los pacientes con tumores que parecen histológicamente similares, pueden diferir en las alteraciones genómicas y en el
potencial maligno.46,47,48 En segundo lugar, durante la progresión del cáncer, surgen con frecuencia subclones, lo que da lugar a diferencias en la
proporción y el patrón de alteraciones genómicas entre el tumor primario y las metástasis o recurrencias localesregionales. En tercer lugar, también
puede haber una significativa heterogeneidad dentro de cualquier depósito tumoral, con mutaciones somáticas heterogéneas separadas
espacialmente y desequilibrios cromosómicos.49 Dicha heterogeneidad espacial de subclones dentro del tumor primario o metástasis ofrece un
desafío adicional, ya que se ha propuesto que la secuenciación de una muestra de biopsia o sólo una parte del tumor podría pasar por alto
alteraciones genómicas relevantes desde el punto de vista terapéutico. Las alteraciones genómicas encontradas en un tumor también pueden cambiar
bajo la presión selectiva de una terapia dirigida, lo que se suma al desafío de implementar una terapia personalizada genómicamente informada.
Figura 10–11.
Heterogeneidad tumoral. A . Los pacientes con tumores con histologías similares pueden diferir en el estado de mutación genética y otras
características moleculares B . Las células dentro del tumor primario pueden adquirir o perder alteraciones genómicas en diferentes sitios
metastásicos. C . Heterogeneidad espacial intratumoral: los eventos genómicos iniciadores comunes suelen existir en todas las células tumorales, pero
se pueden acumular mutaciones somáticas heterogéneas adicionales separadas espacialmente o cambios en el número de copias dentro de un tumor
individual. (Reproducido con permiso de Knudson AG. Two genetic hits (more or less) to cancer. Nat Rev Cancer. 2001 Nov;1(2):157–162).
Genes asociados con el riesgo de cáncer hereditario
La mayor parte de nuestra información sobre los genes del cáncer humano se ha obtenido de los cánceres hereditarios. En el caso de los cánceres
hereditarios, el individuo porta una mutación particular de la línea germinal en cada célula. Hasta la fecha, más de 70 genes se han asociado con
cánceres hereditarios (cuadro 10–3).43 Algunos de estos genes hereditarios del cáncer son oncogenes, pero la mayoría son genes supresores de
tumores. Aunque los síndromes del cáncer hereditario son raros, se ha encontrado que las mutaciones somáticas que ocurren en el cáncer
esporádico interrumpen las vías celulares alteradas en los síndromes del cáncer hereditario, lo que sugiere que estas vías son críticas para el
crecimiento celular normal, el ciclo celular y la proliferación. Recientemente, los resultados de un estudio de asociación de todo el genoma del cáncer
de mama en más de 120 000 casos y 100 000 controles identificaron 65 loci nuevos que están asociados con el riesgo general de cáncer de mama.50
Cuadro 10–3
Genes seleccionados asociados con el cáncer hereditario
TIPOS DE TUMORES (MUTACIONES

SÍMBOLO NOMBRE SÍNDROME DE CÁNCER
DE LA LÍNEA GERMINAL)
ALK Cinasa del linfoma anaplásico (Ki1) Neuroblastoma Neuroblastoma familiar

APC 10: Oncología,
CAPÍTULO Gen de William
la poliposis
E. adenomatosa del colon
Carson III; Funda Colorrectal,
MericBernstam; pancreático,
Raphael desmoide,
E. Pollock Poliposis intestinal adenomatosa;Page 21 / 79
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy hepatoblastoma,
Policy • Notice •glioma,
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otras síndrome de Turcot
neoplasias del CNS
TIPOS DE TUMORES (MUTACIONES UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
SÍMBOLO NOMBRE SÍNDROME DE CÁNCER
Access Provided by:
DE LA LÍNEA GERMINAL)
ALK Cinasa del linfoma anaplásico (Ki1) Neuroblastoma Neuroblastoma familiar
APC Gen de la poliposis adenomatosa del colon Colorrectal, pancreático, desmoide, Poliposis intestinal adenomatosa;
hepatoblastoma, glioma, otras síndrome de Turcot
neoplasias del CNS
ATM Ataxia telangiectasia mutada Leucemia, linfoma, meduloblastoma, Ataxia telangiectasia

glioma
BLM Síndrome de Bloom Leucemia, linfoma, células escamosas de Síndrome de Bloom

la piel, otros cánceres
BMPR1A Receptor de proteína morfogenética ósea, tipo IA Pólipos gastrointestinales Poliposis juvenil
BRCA1 Gen 1 de cáncer mamario/ovárico familiar Mama, ovario Cáncer mamario/ovárico hereditario
BRCA2 Gen 2 de cáncer mamario/ovárico familiar Mama, ovario, pancreático Cáncer mamario/ovárico hereditario
BRIP1 Helicasa 1 de terminación de proteína C que AML, leucemia, mama Anemia de Fanconi J, susceptibilidad al
interactúa con BRCA1 cáncer de mama
BUB1B Eclosión BUB1 no inhibida por homólogo β1 de Rabdomiosarcoma Aneuploidia mixta en mosaico
benzimidazoles (levaduras)
CDH1 Cadherina 1, tipo 1, cadherinaE (epitelial)(ECAD) Cáncer gástrico, lobulillar Carcinoma gástrico familiar
CDK4 Cinasa 4 dependiente de ciclina Melanoma Melanoma maligno familiar
CDKN2A Gen del inhibidor 2A de cinasa dependiente de Melanoma pancreático Melanoma maligno familiar
ciclina (p16[INK4a])
CDKN2a(p14) Proteína 2Ap14ARF del inhibidor cinasa Melanoma pancreático Melanoma maligno familiar
dependiente de ciclina
CHEK2 Homólogo del punto de control CHK2 (S pombe) Mama Cáncer de mama familiar
CYLD Gen de la cilindromatosis familiar Cilindroma Cilindromatosis familiar
DDB2 Proteína 2 de unión con ADN específico de daño Carcinoma de células escamosas de la Xerodermia pigmentosa (E)
piel, basal o melanoma
DICER1 Dicer 1, ribonucleasa tipo III Blastoma pleuropulmonar Blastoma pleuropulmonar familiar
EGFR Receptor del factor de crecimiento epidérmico NSCLC Cáncer de pulmón familiar
(homólogo del oncogén [verbb] viral de
leucemia eritroblástica, aviario)
ERCC2, 3, 4, 5 Deficiencia de reparación en roedor Carcinomas basocelular y de células Xeroderma pigmentoso (D, B, F, G)
complementación cruzada de reparación de escamosas, melanoma
ablación; grupo de complementación
EXT1 Gen tipo 1 de exostosis múltiple Exostosis, osteosarcoma Exostosis, osteosarcoma
FANCA, C,
Downloaded Anemia
2022415 6:4 de
P Fanconi,
Your IPgrupo de complementación
is 186.123.112.82 AML, leucemia Anemia de Fanconi A, C, D2, E, F, G
CAPÍTULO
D2, E, F,10:
G Oncología, William E. Carson III; Funda MericBernstam; Raphael E. Pollock Page 22 / 79
FH Fumarato hidratasa Leiomiomatosis, cáncer de riñón Leiomiomatosis hereditaria y cáncer de
células renales
complementación cruzada de reparación de escamosas, melanoma
ablación; grupo de complementación
Access Provided by:
EXT1 Gen tipo 1 de exostosis múltiple Exostosis, osteosarcoma Exostosis, osteosarcoma
FANCA, C, Anemia de Fanconi, grupo de complementación AML, leucemia Anemia de Fanconi A, C, D2, E, F, G
D2, E, F, G
FH Fumarato hidratasa Leiomiomatosis, cáncer de riñón Leiomiomatosis hereditaria y cáncer de

células renales
GPC3 Glipicano 3 Tumor de Wilms Síndrome de SimpsonGolabiBehmel
HRAS Homólogo de oncogén viral del sarcoma de Homólogo del oncogén viral del Síndrome de Costello
Harvey vHaras sarcoma de rata Harvey vHaras
HRPT2 Hiperparatiroidismo 2 (parafibromina) Adenoma paratiroideo, fibroma Síndrome de hiperparatiroidismo, tumor

osificante múltiple de mandíbula de mandíbula
KIT Homólogo del oncogén viral del sarcoma felino GIST, epitelioma Tumor estromal gastrointestinal familiar
vkit HardyZuckerman 4
MADH4 Homólogo de hembras de Drosophila contra gen Pólipos gastrointestinales Poliposis juvenil
decapentaplégico 4
MEN1 Gen de tipo 1 de neoplasia endocrina múltiple Adenoma paratiroideo, adenoma Adenoma paratiroideo, adenoma
hipofisario, tumor de células de los hipofisario, tumor de células de los
islotes del páncreas, carcinoide islotes del páncreas, carcinoide
MLH1 Gen homólogo de MutL E. coli Colorrectal, endometrio, ovario, CNS Cáncer colorrectal hereditario no
polipósico, síndrome de Turcot
MPL Oncogén del virus de leucemia MPD Trombocitemia familiar esencial

mieloproliferativa, receptor de trombopoyetina
MSH2 Homólogo 2 de mutS (E. coli) Colorrectal, endometrial, ovárico Cáncer colorrectal hereditario no
polipósico
MSH6 Homólogo 6 de mutS (E. coli) Colorrectal, endometrial, ovárico Cáncer colorrectal hereditario no
polipósico
MUTYH Homólogo mutY (E. coli) Colorrectal Poliposis adenomatosa intestinal
NBS1 Síndrome 1 de rotura de Nijmegen (nibrina) NHL, glioma, meduloblastoma Síndrome de rotura de Nijmegen
rabdomiosarcoma
NF1 Gen de la neurofibromatosis tipo 1 Neurofibroma, glioma Neurofibromatosis tipo 1
NF2 Gen de la neurofibromatosis tipo 2 Meningioma, neuroma acústico Neurofibromatosis tipo 2
PALB2 Pareja y localizador de BRCA2 Tumor de Wilms, meduloblastoma, AML, Anemia de Fanconi N, susceptibilidad al
mama cáncer de mama
PHOX2B Homeosecuencia similar a pares 2b Neuroblastoma Neuroblastoma familiar
PMS1 PMS1 de segregación posmeiótica incrementada Colorrectal, endometrial, ovario Cáncer colorrectal hereditario no
1 (S. cerevisiae) polipósico
CAPÍTULO
PMS2 10: Oncología,
PMS2 deWilliam E. Carson
segregación III; Funda
posmeiótica MericBernstam;
aumentado 2 Raphael
Colorrectal, E. Pollock
endometrio, ovario, Cáncer colorrectal hereditario no
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(S. cerevisiae) meduloblastoma, glioma polipósico, síndrome de Turcot
mama cáncer de mama
Access Provided by:
PHOX2B Homeosecuencia similar a pares 2b Neuroblastoma Neuroblastoma familiar
PMS1 PMS1 de segregación posmeiótica incrementada Colorrectal, endometrial, ovario Cáncer colorrectal hereditario no
1 (S. cerevisiae) polipósico
PMS2 PMS2 de segregación posmeiótica aumentado 2 Colorrectal, endometrio, ovario, Cáncer colorrectal hereditario no
(S. cerevisiae) meduloblastoma, glioma polipósico, síndrome de Turcot
PRKAR1A Proteína cinasa dependiente de AMPc regulador Mixoma, endocrino, papilar tiroideo Complejo de Carney
de tipo I alfa (extinguidor 1 histoespecífico)
PTCH Gen homólogo de Drosophila en parches Células basales de la piel, Síndrome del carcinoma de células
meduloblastoma basales nevoides
PTEN Gen homólogo de fosfatasa y tensina Hamartoma, glioma, próstata, Síndrome de Cowden, síndrome de
endometrio BannayanRileyRuvalcaba
RB1 Gen del retinoblastoma Retinoblastoma, sarcoma, mama, Retinoblastoma familiar

células pequeñas de pulmón
RECQL4 RecQ proteiniforme 4 Osteosarcoma, piel basal y celulas Síndrome de RothmundThompson

escamosas
RET Protooncogén ret Tiroides medular, tiroides papilar, Neoplasia endocrina múltiple 2A/2B
feocromocitoma
SBDS Proteína del síndrome de ShwachmanBodian AML, MDS Síndrome de ShwachmanDiamond

Diamond
SDH5 Marco de lectura abierta 79 del cromosoma 11 Paraganglioma Paraganglioma familiar
SHD, B, D Complejo de succinato deshidrogenasa Paraganglioma feocromocitoma Paraganglioma familiar
SMARCB1 Relacionados con SWI/SNF, matriz asociada, Rabdoide maligno Síndrome de predisposición rabdoide
regulador que depende de actina, subfamilia b
miembro 1
STK11 Gen de serina/treonina cinasa 11 (LKB1) Hamartoma yeyunal, ovario, testicular, Sindrome de PeutzJeghers
pancreático
SUFU Supresor de homólogo fusionado (Drosophila) Meduloblastoma Predisposición a meduloblastoma
TCF1 Factor 1 de transcripción (HNF1) Adenoma hepático, carcinoma Adenoma hepático familiar
hepatocelular
TP53 Proteína tumoral p53 Mama, sarcoma, carcinoma Síndrome de LiFraumeni

adrenocortical, glioma, otros múltiples
tipos de tumores
TSC1 Gen de la esclerosis tuberosa 1 Hamartoma, células renales Esclerosis tuberosa 1
TSHR Receptor de hormona estimulante de la tiroides Adenoma tiroideo
VHL
Downloaded Gen 6:4
2022415 del síndrome
P Your IPde is
von HippelLindau
186.123.112.82 Renal, hemangioma, feocromocitoma Síndrome de Von HippelLindau
©2022WRN
McGraw Hill. Síndrome
All RightsdeReserved. Terms of Use • Privacy Osteosarcoma
Werner (RECQL2) Policy • Notice • Accessibility
meningioma, otros Síndrome de Werner
WT1 Gen del tumor de Wilms 1 De Wilms Síndrome de DenysDrash, síndrome de


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TSHR Receptor de hormona estimulante de la tiroides Adenoma tiroideo
VHL Gen del síndrome de von HippelLindau Renal, hemangioma, feocromocitoma Síndrome de Von HippelLindau
WRN Síndrome de Werner (RECQL2) Osteosarcoma meningioma, otros Síndrome de Werner
WT1 Gen del tumor de Wilms 1 De Wilms Síndrome de DenysDrash, síndrome de

Frasier, tumor familiar de Wilms
XPA, C Xerodermia pigmentosa, grupo de Célula basal de la piel, células Xeroderma pigmentosa (A C)
complementación escamosas de la piel, melanoma
A (amplification) = amplificación; AEL (acute eosinophilic leukemia) = leucemia eosinofílica aguda; AL (acute leukemia) = leucemia aguda; ALCL (anaplastic largecell
lymphoma) = linfoma anaplásico de células grandes); ALL (acute lymphocytic leukemia) = leucemia linfocítica aguda; AML (acute myelogenous leukemia) = leucemia
mielógena aguda; AML [acute myelogenous leukemia (primarily treatment associated)] = leucemia mielógena aguda (principalmente asociada al tratamiento); APL
(acute promyelocytic leukemia) = leucemia promielocítica aguda; BALL (Bcell acute lymphocytic leukemia) = BC, leucemia linfocítica aguda de células; BCLL (Bcell
lymphocytic leukemia) = leucemia linfocítica de células B; BNHL (Bcell nonHodgkin’s lymphoma) = linfoma no Hodgkin de células B; CLL (chronic lymphatic
leukemia) = leucemia linfática crónica; CML (chronic myeloid leukemia) = leucemia mieloide crónica; CMML (chronic myelomonocytic leukemia) = leucemia
mielomonocítica crónica; CNS (central nervous system) = sistema nervioso central; D (large deletion) = gran eliminación; DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) =
dermatofibrosarcoma protuberans; DLBL (diffuse large Bcell lymphoma) = linfoma difuso de células B grandes; DLCL (diffuse largecell lymphoma) = linfoma difuso
de células grandes; Dom (dominant) = dominante; E (epithelial) = epitelial; F (frameshift) = cambio de marco; GIST (gastrointestinal stromal tumor) = tumor del
estroma gastrointestinal; JMML (juvenile myelomonocytic leukemia) = leucemia mielomonocítica juvenil; L (leukemia/lymphoma) = leucemia/linfoma; M
(mesenchymal) = mesenquimatosa; MALT (mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma) = linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa; MDS (myelodysplastic
syndrome) = síndrome mielodisplásico; Mis (missense) = missense; MLCLS (mediastinal large cell lymphoma with sclerosis) = linfoma mediastínico de células
grandes con esclerosis; MM (multiple mieloma) = mieloma múltiple; MPD (myeloproliferative disorder) = trastorno mieloproliferativo; N (nonsense) = sin sentido;
NHL (nonHodgkin’s lymphoma) = linfoma no Hodgkin; NK/T (natural killer T cell) = célula T NK; NSCLC (nonsmall cell lung cancer) = cáncer de pulmón de células
no pequeñas; O (other) = otro; PMBL (primary mediastinal Bcell lymphoma) = linfoma primario mediastinal de células B; preB All (preBcell acute lymphoblastic
leukemia) = leucemia linfoblástica aguda de células preB; Rec (recessive) = recesivo; S (splice site) = sitio de empalme; T (translocation) = translocación; TALL (Tcell
acute lymphoblastic leukemia) = leucemia linfoblástica aguda de células T; TCLL (Tcell chronic lymphocytic leukemia) = leucemia linfocítica crónica de células T ;
TGCT (testicular germ cell tumor) = tumor de células germinales testiculares; TPLL (Tcell prolymphocytic leukemia) = leucemia prolinfocítica de células T.
Adaptado con permiso de Futreal PA, Coin L, Marshall M, et al. A census of human cancer genes. Nat Rev Cancer. 2004 Mar;4(3):177–183.
Los siguientes factores pueden sugerir la presencia de un cáncer hereditario:51
1. El desarrollo del tumor a una edad mucho más joven de lo habitual.
2. Presencia de enfermedad bilateral.
3. Presencia de neoplasias malignas primarias múltiples.
4. Presentación de un cáncer en el sexo menos afectado (p. ej., cáncer de mama masculino).
5. Agrupamiento del mismo tipo de cáncer en familias.
6. La aparición de cáncer en asociación con otras afecciones, como retraso mental o lesiones cutáneas patognomónicas.
Es crucial que todos los cirujanos que atienden a pacientes con cáncer estén al tanto de los síndromes del cáncer hereditario, ya que el historial
genético de un paciente tiene implicaciones significativas para el asesoramiento familiar y del paciente, la planificación de la terapia quirúrgica y la
detección y prevención del cáncer. Algunos de los síndromes del cáncer hereditario más comúnmente encontrados se discuten aquí.
Gen rb1
El gen del retinoblastoma rb1 fue el primer supresor de tumores que se clonó. El producto del gen rb1, la proteína Rb, es un regulador de la
transcripción 2022415
Downloaded que controla 6:4elPciclo
Yourcelular, la diferenciación y la apoptosis en el desarrollo normal.52 Se sabe que el retinoblastoma ocurre en formas
IP is 186.123.112.82
hereditarias 10:
CAPÍTULO y noOncología,
hereditarias. Curiosamente,
William E. Carsonaunque la mayoría
III; Funda de los niños
MericBernstam; con unE.
Raphael padre afectado desarrolla un retinoblastoma bilateral,
Pollock algunos
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©2022 McGraw
desarrollan Hill. All Rights unilateral.
un retinoblastoma Reserved.Además,
Terms algunos
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con • Notice
un padre • Accessibility
afectado no se ven afectados, pero luego tienen un hijo afectado, lo
que indica que son portadores de la mutación rb1. Estos hallazgos llevaron a la teoría de que una sola mutación no es suficiente para la oncogénesis.
Alfred Knudson planteó la hipótesis de que el retinoblastoma hereditario implica dos mutaciones, una de las cuales es germinal y una somática,
detección y prevención del cáncer. Algunos de los síndromes del cáncer hereditario más comúnmente encontrados se discuten aquí.
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Gen rb1
El gen del retinoblastoma rb1 fue el primer supresor de tumores que se clonó. El producto del gen rb1, la proteína Rb, es un regulador de la
transcripción que controla el ciclo celular, la diferenciación y la apoptosis en el desarrollo normal.52 Se sabe que el retinoblastoma ocurre en formas
hereditarias y no hereditarias. Curiosamente, aunque la mayoría de los niños con un padre afectado desarrolla un retinoblastoma bilateral, algunos
desarrollan un retinoblastoma unilateral. Además, algunos niños con un padre afectado no se ven afectados, pero luego tienen un hijo afectado, lo
que indica que son portadores de la mutación rb1. Estos hallazgos llevaron a la teoría de que una sola mutación no es suficiente para la oncogénesis.
Alfred Knudson planteó la hipótesis de que el retinoblastoma hereditario implica dos mutaciones, una de las cuales es germinal y una somática,
mientras que el retinoblastoma no hereditario se debe a dos mutaciones somáticas (fig. 10–12).53 Por tanto, formas hereditarias y no hereditarias de
retinoblastoma involucran el mismo número de mutaciones, una hipótesis conocida como hipótesis de “dos golpes” de Knudson. Un “golpe” puede
ser una mutación puntual, una deleción cromosómica denominada pérdida alélica, o una pérdida de heterocigosidad o silenciamiento de un gen
existente. Aproximadamente 40% de los retinoblastomas son hereditarios y se deben a mutaciones de la línea germinal en el gen RB1. Los niños con
RB hereditaria también tienen riesgo de desarrollar un tumor intracraneal en la línea media, más comúnmente un pineoblastoma.
Figura 10–12.
Formación de tumores de “dos golpes” en cánceres hereditarios y no hereditarios. Un clon de “un golpe” es un precursor del tumor en el cáncer no
hereditario, mientras que todas las células son clones de un solo golpe en el cáncer hereditario. (Reproducido con permiso de MericBernstam F, Mills
GB. Overcoming implementation challenges of personalized cancer therapy. Nat Rev Clin Oncol. 2012 Sep;9(9):542–548).
p53 y el síndrome de LiFraumeni
El síndrome de LiFraumeni (LFS, LiFraumeni syndrome) se definió por primera vez sobre la base del agrupamiento observado de tumores malignos,
incluido el cáncer de mama de aparición temprana, los sarcomas de tejidos blandos, los tumores cerebrales, los tumores adrenocorticales y la
leucemia.54 Criterios para las LFS clásicas en un individuo (la probabilidad) incluyen: a) un sarcoma óseo o de partes blandas cuando son menores de
45 años, b) un pariente de primer grado con cáncer antes de los 45 años de edad y c) otro pariente de primer o segundo grado con un sarcoma
diagnosticado a cualquier edad o cualquier cáncer diagnosticado antes de los 45 años de edad.55 Aproximadamente 70% de las familias con LFS han
demostrado tener mutaciones en la línea germinal en el gen supresor de tumores p53.56 El carcinoma de mama, el sarcoma de tejidos blandos, el
osteosarcoma, tumores cerebrales, el carcinoma adrenocortical, el tumor de Wilms y el tumor filoides de la mama están fuertemente asociados; el
cáncer pancreático está moderadamente asociado; y la leucemia y el neuroblastoma se asocian débilmente con mutaciones de la línea germinal p53.57
No se han detectado mutaciones de p53 en aproximadamente 30% de las familias de LFS, y se plantea la hipótesis de que las alteraciones genéticas en
otras proteínas que interactúan con la función de p53 pueden desempeñar un papel en estas familias.
De los genes conocidos en el cáncer humano, p53 es el más comúnmente mutado dentro de las células cancerosas. La proteína p53 regula la
progresión del ciclo celular, así como la muerte celular por apoptosis, como parte de las vías de respuesta al estrés después de la exposición a la
radiación ionizante o ultravioleta (UV, ultraviolet), quimioterapia, acidosis, privación del factor de crecimiento o hipoxia. Cuando las células están
expuestas a los factores de estrés, p53 actúa como un factor de transcripción para los genes que inducen la detención del ciclo celular o la apoptosis.
La mayoría de las mutaciones de p53 se encuentran dentro de un dominio de reconocimiento central del ADN e interrumpen la unión del ADN con el
p53. Las familias con mutaciones germinales de aminoácidos en el dominio de unión al ADN muestran un fenotipo más altamente penetrante que las
familias con otras mutaciones de p53.58 Además, los cánceres de los probandos están relacionados con una edad significativamente más joven en el
momento del diagnóstico en pacientes con mutaciones de aminoácidos en el dominio de unión al ADN.58 Se ha vuelto evidente que los niños y adultos
con LFS se beneficiarán de una vigilancia intensiva dirigida a la detección temprana de cánceres y se recomienda una versión modificada del
“protocolo de Toronto” que incluye una combinación de exámenes físicos, análisis de sangre y diagnóstico por imágenes.
BRCA1, BRCA2 yHill.
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ovario• Notice • Accessibility
Se estima que 5 a 10% de los cánceres de mama son hereditarios. De las mujeres con cáncer de mama de inicio temprano (40 años o menos), casi 10%
La mayoría de las mutaciones de p53 se encuentran dentro de un dominio de reconocimiento central del ADN e interrumpen la unión del ADN con el
p53. Las familias con mutaciones germinales de aminoácidos en el dominio de unión al ADN muestran un fenotipo más altamente
UNIVERSIDAD penetrante
ADVENTISTA DEque las
CHILE
familias con otras mutaciones de p53.58 Además, los cánceres de los probandos están relacionados con una edad significativamente
Access Provided by: más joven en el
momento del diagnóstico en pacientes con mutaciones de aminoácidos en el dominio de unión al ADN.58 Se ha vuelto evidente que los niños y adultos
con LFS se beneficiarán de una vigilancia intensiva dirigida a la detección temprana de cánceres y se recomienda una versión modificada del
“protocolo de Toronto” que incluye una combinación de exámenes físicos, análisis de sangre y diagnóstico por imágenes.
BRCA1, BRCA2 y síndrome hereditario de cáncer de mama y ovario
Se estima que 5 a 10% de los cánceres de mama son hereditarios. De las mujeres con cáncer de mama de inicio temprano (40 años o menos), casi 10%
tiene una mutación de la línea germinal en uno de los genes del cáncer de mama BRCA1 o BRCA2.59 Las portadoras de mutaciones son más prevalentes
entre las mujeres que tienen un familiar en primer o segundo grado con cáncer de mama premenopáusico o cáncer de ovario a cualquier edad. La
probabilidad de una mutación BRCA es mayor en pacientes provenientes de una población en la que estas mutaciones sean prevalentes, como en la
población judía ashkenazi. Para una mujer portadora de la mutación BRCA1, los riesgos acumulativos de desarrollar cáncer de mama y cáncer de
ovario a la edad de 70 años se estimaron en 87 y 44%, respectivamente.60 Los riesgos acumulados de cáncer de mama y cáncer de ovario a la edad de
70 años en las familias con la mutación BRCA2, se ha estimado en 84 y 27%, respectivamente.61 Aunque el cáncer de mama masculino puede ocurrir
con la mutación BRCA1 o BRCA2, la mayoría de las familias (76%) con cáncer de mama masculino y femenino tiene mutaciones en BRCA2.61 Además del
cáncer de mama y ovario, las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 pueden estar asociadas con un mayor riesgo de varios otros tipos de cáncer. Las
mutaciones BRCA1 confieren un riesgo cuatro veces mayor de cáncer de colon y el riesgo triple de cáncer de próstata.60 Las mutaciones BRCA2
confieren un riesgo cinco veces mayor de cáncer de próstata, siete veces en hombres menores de 65 años.62 Además, las mutaciones BRCA2 confieren
un riesgo cinco veces mayor de cánceres de vesícula biliar y del conducto biliar, cuatro veces mayor riesgo de cáncer de páncreas, y triple riesgo mayor
de cáncer gástrico y melanoma maligno.62
BRCA1 fue el primer gen de susceptibilidad al cáncer de mama identificado y se ha mapeado en 17q21. El BRCA2, mapeado a 13q12.3, se informó poco
después. BRCA1 y BRCA2 codifican proteínas nucleares grandes, 208 kDa y 384 kDa, respectivamente, que se han implicado en procesos
fundamentales para todas las células, incluida la reparación y recombinación del ADN, el control del punto de control del ciclo celular y la
transcripción.63 Aunque estudios anteriores sugirieron que las dos proteínas funcionan juntas como un complejo, los datos subsiguientes
demostraron que tienen funciones distintas.64,65 De hecho, los cánceres de mama que surgen de las mutaciones BRCA1 o BRCA2 son diferentes a nivel
molecular y se ha encontrado que tienen distintos perfiles de expresión génica.66 Los tumores asociados con BRCA1 son más propensos a ser
receptores de estrógeno negativos, mientras que los tumores asociados con BRCA2 tienen más probabilidades de ser receptores de estrógeno
positivos. Actualmente, se están realizando estudios para determinar si el estado de BRCA1 y BRCA2 se puede usar para guiar las opciones de terapia
sistémica para el cáncer de mama. Algunas terapias dirigidas están mostrando actividad en portadores de la mutación BRCA con cáncer de mama
como los inhibidores de la PARPpoli (ADPribosa) inhibidor de la polimerasa.
Gen APC y poliposis adenomatosa familiar
En los pacientes afectados con poliposis adenomatosa familiar (FAP, familial adenomatous polyposis) es característico que desarrollen de cientos a
miles de pólipos en el colon y el recto. Los pólipos generalmente aparecen en la adolescencia y, si no se tratan, progresan a cáncer colorrectal. La FAP
está asociada con manifestaciones extracolónicas benignas que pueden ser útiles para identificar nuevos casos, incluida la hipertrofia congénita del
epitelio pigmentario de la retina, quistes epidermoides y osteomas. Además del cáncer colorrectal, los pacientes con PAF tienen riesgo de neoplasias
del intestino superior (pólipos gástricos y duodenales, cánceres duodenales y periampulares), tumores hepatobiliares (hepatoblastoma, cáncer
pancreático y colangiocarcinoma), carcinomas de tiroides, tumores desmoides y meduloblastomas.
El producto del gen supresor de tumores y poliposis adenomatosa intestinal (APC), juega un papel importante en las interacciones célulacélula, la
adhesión celular, la regulación de la βcatenina y el mantenimiento de los microtúbulos del citoesqueleto. Las alteraciones en el APC conducen a la
desregulación de varios procesos fisiológicos que gobiernan la homeostasis de las células epiteliales colónicas, incluida la progresión del ciclo celular,
la migración, la diferenciación y la apoptosis. Las mutaciones en la APC se han identificado en FAP y en 80% de los cánceres colorrectales
esporádicos.67 Además, las mutaciones en APC son las alteraciones genéticas más antiguas conocidas en la progresión del cáncer colorrectal, lo que
enfatiza su importancia en la iniciación del cáncer. Las mutaciones de la línea germinal en el APC pueden surgir de mutaciones puntuales, inserciones
o deleciones que conducen a un codón de interrupción prematura y una proteína truncada, funcionalmente inactiva. El riesgo de desarrollar
manifestaciones específicas de FAP se correlaciona con la posición de las mutaciones en FAP, un fenómeno conocido como correlación genotipo
fenotipo. Por ejemplo, los desmoides generalmente están asociados con mutaciones entre los codones 1 403 y 1 578.68,69 Las mutaciones en los
extremos 5′ o 3′ de APC, o en la región empalmada alternativamente del exón 9, están asociadas con una versión atenuada de FAP. Una mejor
comprensión de las correlaciones genotipofenotipo puede ayudar en el asesoramiento del paciente y la planificación terapéutica.
Genes de reparación
CAPÍTULO de los
10: Oncología, errores
William de emparejamiento
E. Carson y cáncer colorrectal
III; Funda MericBernstam; hereditario sin poliposis
Raphael E. Pollock Page 27 / 79
El cáncer colorrectal hereditario no polipósico (HNPCC, hereditary nonpolyposis colorrectal cancer), también conocido como síndrome de Lynch, es
un síndrome de cáncer hereditario dominante autosómico que predispone a un amplio espectro de cánceres, incluido el cáncer colorrectal sin
o deleciones que conducen a un codón de interrupción prematura y una proteína truncada, funcionalmente inactiva. El riesgo de desarrollar
UNIVERSIDAD
manifestaciones específicas de FAP se correlaciona con la posición de las mutaciones en FAP, un fenómeno conocido ADVENTISTA
como correlación DE CHILE
genotipo
fenotipo. Por ejemplo, los desmoides generalmente están asociados con mutaciones entre los codones 1 403Access
y 1 578. 68,69
Provided by:
Las mutaciones en los
extremos 5′ o 3′ de APC, o en la región empalmada alternativamente del exón 9, están asociadas con una versión atenuada de FAP. Una mejor
comprensión de las correlaciones genotipofenotipo puede ayudar en el asesoramiento del paciente y la planificación terapéutica.
Genes de reparación de los errores de emparejamiento y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis
El cáncer colorrectal hereditario no polipósico (HNPCC, hereditary nonpolyposis colorrectal cancer), también conocido como síndrome de Lynch, es
un síndrome de cáncer hereditario dominante autosómico que predispone a un amplio espectro de cánceres, incluido el cáncer colorrectal sin
poliposis. Algunos han propuesto que el HNPCC consta de al menos dos síndromes: el síndrome de Lynch 1, que conlleva una predisposición
hereditaria al cáncer colorrectal con una edad temprana de inicio (aproximadamente 44 años) y un exceso de cánceres de colon sincrónico y
metacrónico; y el síndrome de Lynch 2, que presenta un fenotipo colónico similar acompañado de un alto riesgo de carcinoma del endometrio,
carcinoma de células de transición del uréter y la pelvis renal, y carcinomas del estómago, intestino delgado, ovario y páncreas.70 El diagnóstico de los
criterios para HNPCC se conocen como los criterios de Ámsterdam, o la regla 3–2 1–0. Los criterios clásicos de Ámsterdam se revisaron para incluir
otros cánceres relacionados con HNPCC (cuadro 10–4).71 Estos criterios se cumplen cuando tres o más miembros de la familia tienen cánceres
asociados con HNPCC histológicamente verificados (uno de los cuales es un pariente de primer grado de los otros dos), dos o más generaciones están
involucradas, al menos un individuo fue diagnosticado antes de los 50 años, y ningún individuo tiene FAP.71
Cuadro 10–4
Criterios revisados para cáncer de colon hereditario sin poliposis (HNPCC) (criterios de Ámsterdam II)
Tres o más familiares con un cáncer asociado a HNPCC (cáncer colorrectal, cáncer de endometrio, cáncer del intestino delgado, uréter o pelvis renal), uno
de los cuales es un pariente de primer grado de los otros dos
Al menos dos generaciones sucesivas afectadas
Al menos un caso diagnosticado antes de los 50 años
Poliposis adenomatosa familiar excluida
Tumores verificados por examen patológico
Reproducido con permiso de Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome)
proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology. 1999 Jun;116(6):1453–1456.
Durante la replicación del ADN, las ADN polimerasas pueden introducir errores de emparejamiento de un solo nucleótido o pequeñas asas de
inserción o deleción. Estos errores se corrigen a través de un proceso denominado reparación de errores de emparejamiento. Cuando se inactivan los
genes de reparación de errores de emparejamiento, las mutaciones del ADN en otros genes que son fundamentales para el crecimiento y la
proliferación celular se acumulan rápidamente. En HNPCC, se han identificado mutaciones en la línea germinal en varios genes que desempeñan un
papel clave en la reparación de errores de emparejamiento de nucleótidos del ADN: hMLH1 (homólogo 1 humano mutL), hMSH2 (homólogo 2 mutS
humano), hMSH6 y hPMS1 y hPMS2 (segregación posmeiótica humana 1 y 2), de los cuales hMLH1 y hMSH2 son los más comunes.72,73,74,75,76,77 El sello
distintivo de HNPCC es la inestabilidad del microsatélite que se produce sobre la base de errores no reparados y los pequeños asas de inserción o
deleción. La inestabilidad del microsatélite se puede probar comparando el ADN de un tumor de un paciente con el ADN del epitelio normal adyacente,
amplificando el ADN con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) utilizando un conjunto estándar de marcadores,
comparando las secuencias de ADN genómico amplificadas y clasificando el grado de inestabilidad del microsatélite como alto, bajo o estable. Dichas
pruebas de inestabilidad del microsatélite pueden ayudar a seleccionar pacientes con mayor probabilidad de tener mutaciones en la línea germinal.
Un análisis de pacientes con cáncer colorrectal de inicio temprano (edad menor de 50 años) mostró que 8% tenía una mutación de línea germinal
insospechada en un gen de reparación no coincidente y podría considerarse que tenía el síndrome de Lynch. Por tanto, se debe considerar el
asesoramiento genético y las pruebas con un panel multigénico para tales pacientes.78
PTEN y la enfermedad de Cowden
Se han observado deleciones o mutaciones somáticas en el gen supresor de tumores PTEN (fosfatasa y homólogo de la tensina eliminados en el
cromosoma 10) en varias líneas celulares del glioma de mama, próstata y carcinoma renal y en varias muestras de tumores primarios.79
PTEN codifica una proteína de 403 aminoácidos, tirosina fosfatasa. Controla negativamente la ruta de señalización de PI3K para la regulación del
crecimiento celular y la supervivencia mediante la desfosforilación del fosfoinositol 3,4,5trifosfato; por tanto, la mutación de PTEN conduce a la
activación constitutiva
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la vía de señalización
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43% de las mutaciones de CD en este exón, que contieneFunda el
MericBernstam;
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de la tirosina fosfatasa. Esto sugiere que la actividad catalíticaPage
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de PTEN 79
vital para su función biológica. PTEN fue identificado como el gen de susceptibilidad para el síndrome autosómico dominante enfermedad de Cowden
(CD, Cowden disease) o síndrome de hamartoma múltiple.80 Los triquilemomas, los tumores benignos del infundíbulo del folículo piloso y la
Se han observado deleciones o mutaciones somáticas en el gen supresor de tumores PTEN (fosfatasa y homólogo de la tensina eliminados en el
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cromosoma 10) en varias líneas celulares del glioma de mama, próstata y carcinoma renal y en varias muestras de tumores primarios.79
PTEN codifica una proteína de 403 aminoácidos, tirosina fosfatasa. Controla negativamente la ruta de señalización de PI3K para la regulación del
crecimiento celular y la supervivencia mediante la desfosforilación del fosfoinositol 3,4,5trifosfato; por tanto, la mutación de PTEN conduce a la
activación constitutiva de la vía de señalización PI3K/Akt. El “punto caliente” para las mutaciones de PTEN se ha identificado en el exón 5. Se identificó
43% de las mutaciones de CD en este exón, que contiene el dominio central de la tirosina fosfatasa. Esto sugiere que la actividad catalítica de PTEN es
vital para su función biológica. PTEN fue identificado como el gen de susceptibilidad para el síndrome autosómico dominante enfermedad de Cowden
(CD, Cowden disease) o síndrome de hamartoma múltiple.80 Los triquilemomas, los tumores benignos del infundíbulo del folículo piloso y la
papilomatosis mucocutánea son patognomónicos de la CD. Otras características comunes incluyen adenomas tiroideos y bocios multinodulares,
fibroadenomas mamarios y pólipos gastrointestinales hamartomatosos. El diagnóstico de la CD se realiza cuando una persona o familia tiene una
combinación de criterios patognomónicos mayores y/o menores propuestos por el Consorcio Internacional de Cowden (International Cowden
Consortium).81 La CD se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama y de tiroides. El cáncer de mama se desarrolla en 25 a 50% de las mujeres
afectadas.81
p16 y el melanoma maligno hereditario
El gen p16, también conocido como INK4A, CDKN1, CDKN2A y MTS1, es un supresor de tumores que actúa uniendo CDK4 y CDK6 e inhibiendo la
actividad catalítica del complejo CDK4CDK6/ciclina D que se requiere para la fosforilación de Rb y posterior progresión del ciclo celular. Los estudios
sugieren que las mutaciones de la línea germinal en p16 se pueden encontrar en 20% de las familias propensas a melanoma.82 Las mutaciones en p16
que alteran su capacidad para inhibir la actividad catalítica del complejo CDK4CDK6/ciclina D no sólo aumentan el riesgo del melanoma en 75 veces,
también aumenta el riesgo de cáncer pancreático en 22 veces.83 Es interesante observar que las mutaciones de p16 que no parecen alterar su función
aumentan el riesgo de melanoma en 38 veces y no aumentan el riesgo de cáncer pancreático.83 La caracterización genómica de los tumores primarios
ha revelado que p16 se inactiva a través de la mutación puntual, la metilación del promotor o la eliminación en una porción significativa de los tumores
esporádicos, incluidos los cánceres de páncreas, esófago, cabeza y cuello, estómago, mama y colon, así como los melanomas.
CadherinaE y cáncer gástrico difuso hereditario
La cadherinaE es una molécula de adhesión celular que desempeña un papel importante en la arquitectura y función normales de las células
epiteliales. La función adhesiva de la cadherinaE depende de la interacción de su dominio citoplasmático con las cateninas β y γ, y puede estar
regulada por la fosforilación de la catenina β.
El carcinoma gástrico hereditario difuso es un síndrome de cáncer autosómico dominante que resulta de las mutaciones de la línea germinal en el gen
de la cadherinaE, CDH1. Los portadores de mutaciones de CDH1 tienen una probabilidad de 70 a 80% de desarrollar cáncer gástrico.84 Además, se han
descrito mutaciones de CDH1 en los cánceres esporádicos de ovario, endometrio, mama y tiroides. Sin embargo, se han identificado mutaciones
frecuentes en sólo dos tumores particulares: carcinomas gástricos difusos y carcinomas lobulares de mama. Los carcinomas de mama lobulares
invasivos a menudo muestran mutaciones inactivadoras en combinación con una pérdida de heterocigosidad del alelo CDH1 de tipo salvaje.85 Es
interesante observar que en los carcinomas gástricos las mutaciones predominantes son la omisión de exones que causan deleciones en el marco,
mientras que la mayoría de las mutaciones identificadas en los cánceres de mama lobulares son codones de parada prematuros; esto sugiere una
correlación genotipofenotipo.
Protooncogén RET y neoplasia endocrina múltiple tipo 2
El gen RET (reordenado durante la transfección) codifica un receptor transmembrana tirosina cinasa que desempeña un papel en la proliferación, la
migración y la diferenciación de las células derivadas de la cresta neural. Las mutaciones con ganancia de función en el gen RET se asocian con los
síndromes de carcinoma medular de tiroides en aislamiento o neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2, multiple endocrine neoplasia type 2). MEN2A
se asocia con carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma (50%) o adenoma paratiroideo (20%), mientras que MEN2B se asocia con carcinoma
medular de tiroides, hábito de marfanoides, neuromas mucosos y ganglioneuromatosis del tracto gastrointestinal.86 Las mutaciones de RET conducen
a un crecimiento descontrolado de las células C tiroideas, y en el cáncer medular familiar, la hiperplasia de las células C progresa a un cáncer tiroideo
medular bilateral y multicéntrico. Las mutaciones en el gen RET también se han identificado en la mitad de los cánceres medulares esporádicos de
tiroides.
Modificadores genéticos del riesgo
Las personas portadoras

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CAPÍTULO 10: Oncología,
no) y el fenotipo William
del cáncer (los E. Carson
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involucrados). MericBernstam;
Se piensa Raphael E.puede
que esta variabilidad Pollock Page 29 / a79
deberse a influencias ambientales o, si son genéticas,
modificadores genéticos del riesgo. De manera similar, los modificadores genéticos del riesgo también pueden desempeñar un papel en la
determinación de si una persona desarrollará cáncer después de la exposición a los carcinógenos.
a un crecimiento descontrolado de las células C tiroideas, y en el cáncer medular familiar, la hiperplasia de las células C progresa a un cáncer tiroideo
medular bilateral y multicéntrico. Las mutaciones en el gen RET también se han identificado en la mitad de los cánceres medulares
UNIVERSIDAD esporádicos
ADVENTISTA DE de
CHILE
tiroides. Access Provided by:
Modificadores genéticos del riesgo
Las personas portadoras de mutaciones idénticas de la línea germinal varían en relación con la penetración del cáncer (si el cáncer se desarrollará o
no) y el fenotipo del cáncer (los tejidos involucrados). Se piensa que esta variabilidad puede deberse a influencias ambientales o, si son genéticas, a
modificadores genéticos del riesgo. De manera similar, los modificadores genéticos del riesgo también pueden desempeñar un papel en la
determinación de si una persona desarrollará cáncer después de la exposición a los carcinógenos.
Carcinógenos químicos
El primer informe que indica que el cáncer podría ser causado por factores ambientales fue por John Hill, quien en 1761 observó la asociación entre el
cáncer nasal y el consumo excesivo de tabaco.87 En la actualidad, se cree que aproximadamente de 60 a 90% de los cánceres son debido a factores
ambientales. Cualquier agente que pueda contribuir a la formación de tumores se conoce como carcinógeno y puede ser un agente químico, físico o
viral. Los productos químicos se clasifican en tres grupos según cómo contribuyen a la formación de tumores. El primer grupo de agentes químicos,
las genotoxinas, puede iniciar la carcinogénesis causando una mutación. El segundo grupo, los cocarcinógenos, por sí solos no pueden causar cáncer,
pero potencian la carcinogénesis al aumentar la potencia de las genotoxinas. El tercer grupo, los promotores de tumores, aumentan la formación de
tumores cuando se administran después de la exposición a las genotoxinas.
La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, International Agency for Research on Cancer) mantiene un registro de carcinógenos
humanos que está disponible a través de la Red Mundial (World Wide Web) (http://www.iarc.fr). Los compuestos se clasifican en cinco grupos basados
en un análisis de estudios epidemiológicos, modelos animales y pruebas de mutagénesis a corto plazo. El Grupo 1 contiene lo que se considera
carcinógeno humano comprobado, según los estudios epidemiológicos formales entre trabajadores que estuvieron expuestos durante largos
periodos (varios años) a sustancias químicas.88 El Grupo 2A contiene lo que se considera probable carcinógeno humano. Existe evidencia
epidemiológica sugestiva de compuestos en este grupo, pero los datos son insuficientes para establecer la causalidad. Sin embargo, existe evidencia
de carcinogenicidad en estudios en animales realizados en condiciones relevantes para la exposición humana. El grupo 2B contiene lo que se
considera posible carcinógeno debido a que estas sustancias están asociadas con un claro aumento estadístico y biológicamente significativo en la
incidencia de tumores malignos en más de una especie animal o cepa. Los agentes del Grupo 3 no son clasificables, y los agentes del Grupo 4
probablemente no son carcinógenos para los humanos. Las sustancias seleccionadas que han sido clasificadas como carcinógenos probados (grupo
1) por la IARC en una revisión de un panel de expertos se enumeran en el cuadro 10–5.89
Cuadro 10–5
Carcinógenos químicos del grupo 1 y evidencia de carcinogenicidad en humanos y de genotoxicidad como mecanismo principal
SITIOS DE TUMOR O TIPOS CON EVIDENCIA EVIDENCIA DE LA GENOTOXICIDAD COMO EL

SUFICIENTE EN HUMANOS MECANISMO PRINCIPAL
4aminobifenilo Vejiga urinaria Fuerte
Bencidina Vejiga urinaria Fuerte
Tintes metabolizados a bencidina ⋅⋅ Fuertea
4,4′Metilenobis (2cloroanilina) ⋅⋅ Fuertea
2Naftilamina Vejiga urinaria Fuerte
Ortotoluidina Vejiga urinaria Moderado
Producción de auramina Vejiga urinaria Débil/falta de datosa
Producción magenta Vejiga urinaria Débil/falta de datosb
Benzo [α] pireno ⋅⋅ Fuertea

Hollín (limpieza William E. CarsonPiel,
de chimeneas) III; Funda
pulmónMericBernstam; Raphael E. Pollock Moderado
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Gasification del carbón Pulmón Fuerte

Producción de auramina Vejiga urinaria UNIVERSIDAD
Débil/falta de datosa ADVENTISTA DE CHILE
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Producción magenta Vejiga urinaria Débil/falta de datosb
Benzo [α] pireno ⋅⋅ Fuertea
Hollín (limpieza de chimeneas) Piel, pulmón Moderado
Gasification del carbón Pulmón Fuerte
Destilación alquitrán de carbón Piel Fuerte
Producción de carbón Pulmón Fuerte
Alquitrán de carbón (pavimentación, Pulmón Fuerte

tejados)
Producción de aluminio Pulmón, vejiga urinaria Débil/moderadab,c
Aflatoxinas Carcinoma hepatocelular Fuerte
Benzeno ANLL Fuerte
Bis (clorometil) éter/clorometil metiléter Pulmón Moderada/fuerte
1,3Butadieno Órganos hematolinfáticos Fuerte
Dioxina (2,3,7,8TCDD) Todos los cánceres combinadosa Véase textod
2,3,4,7,8pentaclorodibenzofurano ⋅⋅ Véase textoa,d
3,3′,4,4′,5pentaclorobifenilo (PCB126) ⋅⋅ Véase textoa,d
Óxido de etileno ⋅⋅ Fuertea
Formaldehído Nasofaringe Fuerte
Leucemiaf Moderado
Mostaza azufrada Pulmón Fuerte
Cloruro de vinilo Angiosarcoma hepático, carcinoma hepatocelular Fuerte
Fundición de hierro y acero Pulmón Débil/moderado
Fabricación de alcohol isopropílico Cavidad nasal Débil/falta de datos

utilizando ácidos fuertes
Aceites minerales Piel Débil/falta de datos
Exposición ocupacional como pintor Pulmón, vejiga urinaria, mesotelioma pleural Fuertec
Industria del caucho Leucemia, linfoma,f vejiga urinaria, pulmón,f Fuertec

estómagof
Aceites de esquisto Piel Débil/falta de datos

CAPÍTULO 10:
Vapores Oncología,
ácidos William
inorgánicos E. CarsonLaringe
fuertes III; Funda MericBernstam; Raphael E. Pollock Débil/falta de datos Page 31 / 79
ANLL (acute nonlymphocytic leukemia) = leucemia no linfocítica aguda; ALL (acute lymphocytic leukemia) = leucemia linfocítica aguda; CLL (chronic lymphocytic
Exposición ocupacional como pintor Pulmón, vejiga urinaria, mesotelioma pleural Fuertec
Industria del caucho Leucemia, linfoma,f vejiga urinaria, pulmón,f Fuertec Access Provided by:
estómagof
Aceites de esquisto Piel Débil/falta de datos
Vapores ácidos inorgánicos fuertes Laringe Débil/falta de datos
ANLL (acute nonlymphocytic leukemia) = leucemia no linfocítica aguda; ALL (acute lymphocytic leukemia) = leucemia linfocítica aguda; CLL (chronic lymphocytic
leukemia) = leucemia linfocítica crónica; MM (multiple myeloma) = mieloma múltiple; NH (nonHodgkin lymphoma) = linfoma noHodgkin; STS (softtissue sarcoma)
= sarcoma de tejidos blandos.
a Agentes clasificados en el Grupo 1 en base a información mecanicista.
b Evidencia débil en trabajadores, pero evidencia sólida para algunos químicos en esta industria.
c Debido a la diversidad y complejidad de estas exposiciones, otros mecanismos también pueden ser relevantes.
d Gran evidencia de mecanismo mediado por el receptor de arilo hidrocarburo (AhR).
e Particularmente leucemia mieloide.
f Nuevos hallazgos epidemiológicos.
Reproducido con permiso de Baan R, Grosse Y, Straif K, et al. A review of human carcinogens–part F: chemical agents and related occupations, Lancet Oncol. 2009
Dec;10(12):1143–1144.
Carcinógenos físicos
La carcinogénesis física puede ocurrir a través de la inducción de la inflamación y la proliferación celular durante un determinado periodo o mediante
la exposición a agentes físicos que inducen daño al ADN. Los cuerpos extraños pueden causar irritación crónica que puede exponer a las células a la
carcinogénesis debido a otros agentes ambientales. En modelos animales, por ejemplo, la implantación subcutánea de un cuerpo extraño puede
conducir al desarrollo de tumores que se han atribuido a la irritación crónica debido a los objetos extraños. En los seres humanos, los casos clínicos
asociados con la irritación crónica y la inflamación, como las heridas crónicas que no sanan, las quemaduras y el síndrome inflamatorio del intestino,
se han asociado con un mayor riesgo de cáncer. La infección por H. pylori se asocia con gastritis y cáncer gástrico y, por tanto, su carcinogenicidad se
puede considerar como carcinogénesis física. La infección con la fasciola hepática Opisthorchis viverrini conduce de manera similar a la inflamación
local y al colangiocarcinoma.
La inducción de cánceres de pulmón y mesoteliales por fibras de asbestos y partículas no fibrosas como el sílice son otros ejemplos de carcinogénesis
física inducida por cuerpos extraños.90 Los experimentos con animales han demostrado que las dimensiones y la durabilidad del amianto y otros
minerales fibrosos son los determinantes clave de su carcinogenicidad.91 Las fibras cortas se pueden inactivar por fagocitosis, mientras que las fibras
largas (>10 μm) se eliminan de manera menos efectiva y están abarcadas por células epiteliales en proliferación. Las fibras largas soportan la
proliferación celular y se ha demostrado que inducen preferentemente tumores. Los efectos biológicos asociados con el asbesto también pueden
estar mediados por especies reactivas de oxígeno y nitrógeno. Además, se produce una interacción entre el amianto y el sílice y los componentes del
humo del cigarrillo. Los hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAH, polycyclic aromatic hydrocarbons) en el humo del cigarrillo se metabolizan por
las células epiteliales y forman aductos de ADN. Si los PAH están recubiertos con asbesto, aumenta la captación de PAH.90 Tanto los PAH como el
asbesto dañan la depuración pulmonar, lo que potencialmente aumenta la captación. Por tanto, los carcinógenos físicos pueden ser sinérgicos con
los carcinógenos químicos.
La radiación es el agente de los carcinógenos físicos más conocido y se clasifica como radiación ionizante (rayos X, rayos gamma y partículas alfa y
beta) o radiación no ionizante (UV). El potencial carcinogénico de la radiación ionizante se reconoció poco después del descubrimiento de los rayos X
por parte de Wilhelm Conrad Roentgen en 1895. En los próximos 20 años, se reportó una gran cantidad de cánceres de piel relacionados con la
radiación. El seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes del bombardeo atómico de Hiroshima y Nagasaki reveló que prácticamente todos los
tejidos expuestos a la radiación tienen riesgo de cáncer.
La radiación puede inducir un espectro de lesiones en el ADN que incluye daño a las bases de nucleótidos y enlaces cruzados, y roturas del ADN
monocatenario
CAPÍTULO 10: yOncología, (DSB, doublestrand
bicatenarioWilliam breaksMericBernstam;
E. Carson III; Funda ). Los DSB mal reparados
Raphaelson las principales lesiones de importancia en la inducción
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anomalías Hill. All Rights
cromosómicas Reserved.
y mutaciones Terms Los
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Privacy Policyirradiadas
las células • Notice •seAccessibility
reparan principalmente mediante un proceso de unión de
extremos no homólogos, que es propenso a errores; por tanto, los DSB facilitan la producción de reordenamientos cromosómicos y otros cambios a
gran escala, tales como deleciones cromosómicas. Se cree que la radiación puede iniciar el cáncer al inactivar los genes supresores de tumores. La
beta) o radiación no ionizante (UV). El potencial carcinogénico de la radiación ionizante se reconoció poco después del descubrimiento de los rayos X
por parte de Wilhelm Conrad Roentgen en 1895. En los próximos 20 años, se reportó una gran cantidad de cánceres de piel relacionados con la
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radiación. El seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes del bombardeo atómico de Hiroshima y Nagasaki reveló que prácticamente todos los
tejidos expuestos a la radiación tienen riesgo de cáncer.
La radiación puede inducir un espectro de lesiones en el ADN que incluye daño a las bases de nucleótidos y enlaces cruzados, y roturas del ADN
monocatenario y bicatenario (DSB, doublestrand breaks). Los DSB mal reparados son las principales lesiones de importancia en la inducción de
anomalías cromosómicas y mutaciones genéticas. Los DSB en las células irradiadas se reparan principalmente mediante un proceso de unión de
extremos no homólogos, que es propenso a errores; por tanto, los DSB facilitan la producción de reordenamientos cromosómicos y otros cambios a
gran escala, tales como deleciones cromosómicas. Se cree que la radiación puede iniciar el cáncer al inactivar los genes supresores de tumores. La
activación de los oncogenes parece desempeñar un papel menor en la carcinogénesis por radiación.
Aunque se ha asumido que los eventos genéticos iniciales inducidos por la radiación constituyen mutagénesis directa de la radiación, otros efectos
indirectos pueden contribuir a la carcinogénesis. Por ejemplo, la radiación induce inestabilidad genómica en las células que persiste durante al menos
30 generaciones después de la irradiación. Por tanto, incluso si las células no adquieren mutaciones en la irradiación inicial, continúan en riesgo de
desarrollar nuevas mutaciones durante varias generaciones. Además, incluso las células que no han sido irradiadas directamente parecen estar en
riesgo, un fenómeno conocido como efecto espectador.
La radiación UV no ionizante es un potente agente que daña el ADN y se sabe que induce cáncer de piel en animales experimentales. Se cree que la
mayoría de los cánceres de piel no melanoma se inducen por la exposición repetida a la luz solar, lo que conduce a una serie de mutaciones que
permiten a las células escapar del control del crecimiento normal. Los pacientes con xeroderma pigmentoso hereditario carecen de una o más vías de
reparación del ADN, lo que confiere susceptibilidad a los cánceres inducidos por UV, especialmente en las partes del cuerpo expuestas al sol. Los
pacientes con síndrome mutado de ataxiatelangiectasia también tienen un fenotipo sensible a la radiación.
Carcinógenos virales
Una de las primeras observaciones de que el cáncer puede ser causado por agentes transmisibles fue realizada por Peyton Rous en 1910, cuando
demostró que los extractos libres de células de sarcomas en pollos podían transmitir sarcomas a otros animales inyectados con estos extractos.92 Esto
fue descubierto subsecuentemente para representar la transmisión viral del cáncer por el virus del sarcoma de Rous. En la actualidad, se sabe que
varios virus humanos tienen propiedades oncogénicas, y varios se han relacionado causalmente con los cánceres humanos (cuadro 10–6).88 Se estima
que 15% de todos los tumores humanos en todo el mundo son causados por virus.93
Cuadro 10–6
Carcinógenos virales seleccionadosa
VIRUS TIPO DE TUMOR PREDOMINANTEb
Virus de EpsteinBarr Linfoma de Burkitt

Enfermedad de Hodgkin
Linfoma relacionado con inmunodepresión
Linfoma sinonasal angiocéntrico de células T
Carcinoma nasofaríngeo
Virus de la hepatitis B Carcinoma hepatocelular
Virus de la hepatitis C Carcinoma hepatocelular
VIH tipo 1 Sarcoma de Kaposi

Cáncer cervicouterino
Linfoma no Hodgkin
Virus del herpes humano 8 Sarcoma de Kaposi
Virus del papiloma humano 16 y 18 Cáncer cervicouterino

Cáncer vaginal y vulvar
Cáncer de pene
Cáncer de orofaringe (comúnmente base de la lengua y amígdala)
Cáncer anal
Virus linfotrópicos de células T humanas Leucemia de células T en adultos/linfoma

demostró que los extractos libres de células de sarcomas en pollos podían transmitir sarcomas a otros animales inyectados con estos extractos.92 Esto
UNIVERSIDAD
fue descubierto subsecuentemente para representar la transmisión viral del cáncer por el virus del sarcoma de ADVENTISTA
Rous. En la actualidad, DEque
se sabe CHILE
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varios virus humanos tienen propiedades oncogénicas, y varios se han relacionado causalmente con los cánceres humanos (cuadro 10–6).88 Se estima
que 15% de todos los tumores humanos en todo el mundo son causados por virus.93
Cuadro 10–6
Carcinógenos virales seleccionadosa
VIRUS TIPO DE TUMOR PREDOMINANTEb
Virus de EpsteinBarr Linfoma de Burkitt

Enfermedad de Hodgkin
Linfoma relacionado con inmunodepresión
Linfoma sinonasal angiocéntrico de células T
Carcinoma nasofaríngeo
Virus de la hepatitis B Carcinoma hepatocelular
Virus de la hepatitis C Carcinoma hepatocelular
VIH tipo 1 Sarcoma de Kaposi

Cáncer cervicouterino
Linfoma no Hodgkin
Virus del herpes humano 8 Sarcoma de Kaposi
Virus del papiloma humano 16 y 18 Cáncer cervicouterino

Cáncer vaginal y vulvar
Cáncer de pene
Cáncer de orofaringe (comúnmente base de la lengua y amígdala)
Cáncer anal
Virus linfotrópicos de células T humanas Leucemia de células T en adultos/linfoma
Virus de polioma de células de Merkel Carcinoma de células de Merkel
a Datos basados en información de la Agencia Internacional de Investigación sobre Monografías del cáncer.
b Sólo se enumeran los tipos de tumores para los cuales se establecen relaciones causales. Otros tipos de cáncer pueden estar vinculados a los agentes con una
frecuencia más baja o con datos insuficientes para probar la causalidad.
Los virus pueden causar o aumentar el riesgo de malignidad a través de varios mecanismos, incluida la transformación directa, la expresión de
oncogenes que interfieren con los puntos de control del ciclo celular o de la reparación del ADN, la expresión de las citocinas u otros factores de
crecimiento y la alteración del sistema inmunológico. Los virus oncogénicos pueden ser virus de RNA o ADN. Los virus de RNA oncogénicos son
retrovirus y contienen una transcriptasa inversa. Después de la infección viral, el genoma viral de RNA de cadena simple se transcribe en una copia de
ADN de doble cadena, que luego se integra en el ADN cromosómico de la célula. La infección retroviral de la célula es permanente; por tanto, las
secuencias de ADN integradas permanecen en el cromosoma hospedador. Los retrovirus oncogénicos transformadores transportan oncogenes
derivados de genes celulares. Estos genes celulares, denominados protooncogenes, generalmente participan en la señalización mitogénica y en el
control del crecimiento, e incluyen proteínas cinasa, proteínas G, factores de crecimiento y factores de transcripción (cuadro 10–7).93
Cuadro 10–7
Oncogenes celulares seleccionados en retrovirus
ONCOGÉN NOMBRE DEL VIRUS ORIGEN PRODUCTO DE PROTEÍNA

CAPÍTULO
abl 10: Oncología, William
Virus de E. Carson
la leucemia murina III; Funda MericBernstam;
de Abelson Raphael E.Tirosina
Ratón Pollock cinasa Page 34 / 79
fes Virus ST de sarcoma felino Gato Tirosina cinasa
ADN de doble cadena, que luego se integra en el ADN cromosómico de la célula. La infección retroviral de la célula es permanente; por tanto, las
secuencias de ADN integradas permanecen en el cromosoma hospedador. Los retrovirus oncogénicos transformadores transportan oncogenes
Access Provided by:
derivados de genes celulares. Estos genes celulares, denominados protooncogenes, generalmente participan en la señalización mitogénica y en el
control del crecimiento, e incluyen proteínas cinasa, proteínas G, factores de crecimiento y factores de transcripción (cuadro 10–7).93
Cuadro 10–7
Oncogenes celulares seleccionados en retrovirus
ONCOGÉN NOMBRE DEL VIRUS ORIGEN PRODUCTO DE PROTEÍNA
abl Virus de la leucemia murina de Abelson Ratón Tirosina cinasa
fes Virus ST de sarcoma felino Gato Tirosina cinasa
fps Virus del sarcoma Fujinami Pollo Tirosina cinasa
src Virus del sarcoma Rous Pollo Tirosina cinasa
erbB Virus de la eritroblastosis aviar Pollo Receptor del factor de crecimiento epidérmico
fms Virus del sarcoma felino de McDonough Gato Receptor del factor estimulante de colonias
kit Virus del sarcoma felino HardyZuckerman 4 Gato Receptor del factor de células madre
mil Virus del mielocitoma aviar Pollo Serina/treonina cinasa
mos Virus del sarcoma murino Moloney Ratón Serina/treonina cinasa
raf Virus del sarcoma murino 3611 Ratón Serina/treonina cinasa
sis Virus del simio Mono Factor de crecimiento derivado de plaquetas
Hras Virus del sarcoma murino de Harvey Rata Ligando GDP/GTP
Kras Virus de sarcoma murino de Kirsten Rata Ligando GDP/GTP
erbA Virus de la eritroblastosis aviar Pollo Factor de transcripción (receptor de hormona tiroidea)
ets Virus de la mieloblastosis aviar E26 Pollo Factor de transcripción
fos Virus del osteosarcoma FBJ Ratón Factor de transcripción (componente AP1)
jun Virus del sarcoma aviar 17 Pollo Factor de transcripción (componente AP1)
myb Virus de la mieloblastosis aviar Pollo Factor de transcripción
myc Virus del mielocitoma MC29 Pollo Factor de transcripción (familia NFκB)
AP1 (activator protein 1) = proteína activadora 1; FBJ (FinkelBiskisJinkins) = FinkelBiskisJinkins; GDP (guanosine diphosphate) = difosfato de guanosina; GTP
(guanosine triphosphate) = trifosfato de guanosina; NFκB (nuclear factor κB) = factor nuclear κB.
Datos de Coffin JM, Hughes SH, Varmus HE. Retroviruses. Cold Spring Harbor, NY: Cold Spring Harbor Laboratory Press; 1997.
La integración del provirus en un punto proximal de un protooncogén puede producir transcripciones celulares quiméricas de los virus y la
recombinación durante la siguiente ronda de replicación que podría llevar a la incorporación del gen viral en el genoma celular.93 Por otra parte,
muchos retrovirus no poseen oncogenes, pero pueden causar tumores en animales independientemente. Esto ocurre por la integración del provirus
cerca de un protooncogén
Downloaded 2022415 6:4celular
P Yournormal
IP is y186.123.112.82
la activación en la expresión de estos genes por el promotor fuerte y las secuencias potenciadoras en la
secuencia viral
CAPÍTULO 10:integrada.
Oncología, William E. Carson III; Funda MericBernstam; Raphael E. Pollock Page 35 / 79
A diferencia de los oncogenes de los virus de RNA, los virus de los tumores de ADN son de origen viral, no celular. Estos genes son necesarios para la
replicación viral utilizando la maquinaria de la célula hospedera. En hospedadores permisivos, la infección con un virus oncogénico de ADN puede
Datos de Coffin JM, Hughes SH, Varmus HE. Retroviruses. Cold Spring Harbor, NY: Cold Spring Harbor Laboratory Press; 1997.
La integración del provirus en un punto proximal de un protooncogén puede producir transcripciones celulares quiméricas
Access Provided by: de los virus y la
recombinación durante la siguiente ronda de replicación que podría llevar a la incorporación del gen viral en el genoma celular.93 Por otra parte,
muchos retrovirus no poseen oncogenes, pero pueden causar tumores en animales independientemente. Esto ocurre por la integración del provirus
cerca de un protooncogén celular normal y la activación en la expresión de estos genes por el promotor fuerte y las secuencias potenciadoras en la
secuencia viral integrada.
A diferencia de los oncogenes de los virus de RNA, los virus de los tumores de ADN son de origen viral, no celular. Estos genes son necesarios para la
replicación viral utilizando la maquinaria de la célula hospedera. En hospedadores permisivos, la infección con un virus oncogénico de ADN puede
resultar en una infección lítica productiva, que conduce a la muerte celular y la liberación de los virus recién formados. En células no permisivas, el
ADN viral logra integrarse en el ADN cromosómico celular, y algunos de los primeros genes virales pueden sintetizarse de manera persistente, lo que
conduce a la transformación de las células a un estado neoplásico. La unión de las oncoproteínas virales a las proteínas p53 y los Rb supresores en los
tumores celulares es fundamental para la carcinogénesis inducida por la mayoría de los virus de ADN, aunque algunas se dirigen a diferentes
proteínas celulares.
Al igual que otros tipos de carcinogénesis, la carcinogénesis viral es un proceso de varios pasos. Algunos retrovirus contienen dos oncogenes
celulares, en lugar de uno, en su genoma y son más rápidamente tumorigénicos que los retrovirus transformadores de un solo gen, lo que enfatiza la
cooperación entre los genes transformadores. Además, algunos virus codifican genes que suprimen o retrasan la apoptosis.
Aunque los individuos inmunocomprometidos tienen un riesgo elevado, la mayoría de los pacientes infectados con virus oncogénicos no desarrolla
cáncer. Cuando el cáncer se desarrolla, generalmente ocurre varios años después de la infección viral. Se estima, por ejemplo, que el riesgo de
carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma) entre individuos infectados con el virus de la hepatitis C es de 1 a 3% después de 30 años.94
Puede haber sinergia entre varios factores ambientales y el virus en la carcinogénesis.
El reconocimiento del origen viral de algunos tumores ha llevado a la búsqueda de la vacunación como una estrategia preventiva. El uso de la vacuna
contra la hepatitis B infantil ya se ha traducido en una disminución en la incidencia del cáncer de hígado en el este de Asia.5 De manera similar, se
reconoce que el cáncer cervical y sus precursores obligados, la neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 y 3, y el adenocarcinoma in situ, son
causados por el virus del papiloma humano oncogénico (HPV, human papillomavirus); la administración de la vacuna contra el HPV a mujeres sin
tratamiento previo contra él, reduce sustancialmente la incidencia de los precánceres cervicales relacionados con el HPV16/18 y el cáncer cervical.95
Los estudios sugieren que la vacunación contra el HPV también puede reducir las infecciones orales del HPV que son un factor de riesgo para el
desarrollo del cáncer de orofaringe.96 La Sociedad Americana del Cáncer recomienda la vacunación de rutina contra el HPV para niños y niñas a partir
de los 11 o 12 años. La serie de vacunación puede iniciarse a partir de los 9 años. La vacunación contra el HPV también se recomienda para mujeres de
13 a 26 años de edad y para los varones de 13 a 21 años de edad que no han iniciado las vacunas, o que han comenzado, pero no han completado la
serie. Los varones de 22 a 26 años también pueden ser vacunados. La vacunación contra el HPV también se recomienda hasta los 26 años para los
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y para las personas con sistemas inmunitarios debilitados (incluidas las personas con infección
por VIH), si no han sido vacunados previamente. Es importante que los pacientes sepan que la vacunación a edades mayores es menos eficaz para
reducir el riesgo de cáncer.97
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER

La evaluación del riesgo de cáncer es una parte importante de la evaluación inicial de cualquier paciente. El riesgo de cáncer de un paciente no sólo es
un determinante importante para las recomendaciones de detección de cáncer, sino que también puede alterar la agresividad con la que se buscará
un dato no determinante para el diagnóstico. Una lesión mamográfica “probablemente benigna”, por ejemplo, definida como una lesión con <2% de
probabilidad de malignidad (Colegio Americano de Radiología, American College of Radiology, categoría III) generalmente se trata con una
mamografía de seguimiento de 6 meses en un paciente con riesgo basal de cáncer, pero obtener un diagnóstico del tejido puede ser preferible en un
paciente con alto riesgo de cáncer de mama.98
La evaluación del riesgo de cáncer comienza con un historial completo que incluye un historial de exposiciones ambientales a carcinógenos
potenciales y un historial familiar detallado. La evaluación de riesgo para el cáncer de mama, por ejemplo, incluye obtener un historial familiar para
determinar si se sabe si otro miembro de la familia es portador de un gen de susceptibilidad al cáncer de mama; si hay agrupamiento familiar de
cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer de tiroides, sarcoma, carcinoma adrenocortical, cáncer de endometrio, tumores cerebrales,
manifestaciones dermatológicas, leucemia o linfoma; y si el paciente pertenece a una población con riesgo mayor, como los individuos de ascendencia
judía ashkenazi. Los pacientes con antecedentes familiares que sugieran un síndrome de susceptibilidad al cáncer como el síndrome hereditario de la
mama y el ovario, el síndrome de LiFraumeni o la enfermedad de Cowden se beneficiarían de la asesoría genética y, posiblemente, de las pruebas
genéticas.
Existen varios modelos
©2022 McGraw Hill. Allque pueden
Rights estimar Terms
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ofbasándose en historias
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Policy • Notice complejas y ayudar a los médicos clínicos a estimar el riesgo de
• Accessibility
cáncer de mama o la probabilidad de que exista una mutación BRCA, incluido el modelo de Claus, el modelo de TyrerCuzick, el modelo de BRCAPRO y
el de mama y análisis ovárico de la incidencia de enfermedades y el modelo de algoritmo de la estimación del portador (BOADICEA, Breast and Ovarian
determinar si se sabe si otro miembro de la familia es portador de un gen de susceptibilidad al cáncer de mama; si hay agrupamiento familiar de
UNIVERSIDAD
cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer de tiroides, sarcoma, carcinoma adrenocortical, cáncer de endometrio, ADVENTISTA DE CHILE
tumores cerebrales,
manifestaciones dermatológicas, leucemia o linfoma; y si el paciente pertenece a una población con riesgo mayor, comoby:los individuos de ascendencia
Access Provided
judía ashkenazi. Los pacientes con antecedentes familiares que sugieran un síndrome de susceptibilidad al cáncer como el síndrome hereditario de la
mama y el ovario, el síndrome de LiFraumeni o la enfermedad de Cowden se beneficiarían de la asesoría genética y, posiblemente, de las pruebas
genéticas.
Existen varios modelos que pueden estimar el riesgo basándose en historias familiares complejas y ayudar a los médicos clínicos a estimar el riesgo de
cáncer de mama o la probabilidad de que exista una mutación BRCA, incluido el modelo de Claus, el modelo de TyrerCuzick, el modelo de BRCAPRO y
el de mama y análisis ovárico de la incidencia de enfermedades y el modelo de algoritmo de la estimación del portador (BOADICEA, Breast and Ovarian
Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm).99,100,101,102 Los pacientes que tienen un fuerte componente de riesgo hereditario
pueden evaluarse según su edad, raza, antecedentes personales y exposiciones. Uno de los modelos más utilizados para la evaluación de los riesgos
en el cáncer de mama es el modelo de Gail.103 Gail et al., analizaron los datos de 2 852 casos de cáncer de mama y 3 146 controles del Proyecto de
Detección y Demostración del Cáncer de Mama (Breast Cancer Detection and Demonstration Project), un proyecto de detección con mamografía
realizado en la década de 1970, y desarrolló un modelo para proyectar la incidencia del cáncer de mama. El modelo utiliza factores de riesgo como la
edad de un individuo, la edad en la menarquia, la edad en el primer nacimiento, el número de parientes de primer grado con cáncer de mama, el
número de muestras de biopsia de mama anteriores y si los resultados de la biopsia revelaron hiperplasia ductal atípica (cuadro 10–8).103 Este modelo
ha llevado al desarrollo de una herramienta de evaluación del riesgo de cáncer de mama, que está disponible en la Red Mundial (World Wide Web).104
Esta herramienta incorpora los factores de riesgo utilizados en el modelo de Gail, así como la raza y el origen étnico, y permite a un profesional de la
salud proyectar el riesgo estimado individualizado en una mujer con cáncer de mama invasivo durante un periodo de 5 años y durante su vida (hasta
los 90 años). En particular, estas proyecciones de riesgo asumen que la mujer se está sometiendo a exámenes clínicos regulares de los senos y a
mamografías de detección. También es de destacar que este programa subestima el riesgo para las mujeres que ya han tenido un diagnóstico de
cáncer de mama invasivo o no invasivo y no tiene en cuenta las predisposiciones genéticas específicas, como las mutaciones en BRCA1 o BRCA2. Sin
embargo, las herramientas de evaluación de riesgos como esta han sido validadas y ahora están en uso clínico generalizado. Se están desarrollando
modelos similares o se están validando para otros tipos de cáncer. Por ejemplo, se ha encontrado que un modelo de predicción del riesgo de cáncer
de pulmón, que incluye la edad, el sexo, el historial de exposición al asbesto y el historial de tabaquismo, predice el riesgo de cáncer de pulmón.105
Ahora hay un interés creciente en el uso del genotipo de cada individuo, como la presencia o ausencia de polimorfismos de un solo nucleótido que
pueden conferir un riesgo de cáncer bajo o intermedio. Los modelos de riesgo que incluyen factores biológicos y ambientales pueden predecir con
precisión el riesgo de cáncer, brindando una mejor orientación sobre qué pacientes deben someterse a exámenes de detección más intensivos (p. ej.,
exámenes de imagen con resonancia magnética de la mama, exámenes de tomografía computarizada del pulmón) y deben ser considerados para
estrategias preventivas.
Cuadro 10–8
Evaluación del riesgo del cáncer de mama invasivo
FACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO (%)
Edad a la menarquia (años)
>14 1.00
12–13 1.10
<12 1.21
Edad al primer nacimiento (años)
Pacientes sin familiares de primer grado con cáncer
<20 1.00
20–24 1.24
25–29 o nulípara 1.55
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unAll RightsdeReserved.
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con cáncer
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20–24 1.24
Access Provided by:
≥30 1.93
Pacientes con un pariente de primer grado con cáncer
<20 1.00
20–24 2.64
≥30 2.83
Pacientes con ≥2 familiares de primer grado con cancer
<20 6.80
20–24 5.78
≥30 4.17
Biopsias de mama (número)
Pacientes <50 años en consulta
0 1.00
1 1.70
≥2 2.88
Pacientes ≥50 años en consulta
0 1.00
1 1.27
≥2 1.62
Hiperplasia atípica
No biopsias 1.00
Al menos 1 biopsia, sin hiperplasia atípica 0.93
No hiperplasia atípica, estado de hiperplasia desconocido para al menos 1 biopsia 1.00
Hiperplasia atípica en al menos 1 biopsia 1.82
Modificado con permiso de Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being
examined annually. J Natl Cancer Inst. 1989 Dec 20;81(24): 1879–1886.
DETECCIÓN DEL CÁNCER
La detección temprana es la clave del éxito en la terapia del cáncer. Se espera que la detección de cánceres comunes que utilizan pruebas
Hiperplasia atípica en al menos 1 biopsia
UNIVERSIDAD
1.82
ADVENTISTA DE CHILE
Access Provided by:
Modificado con permiso de Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being
examined annually. J Natl Cancer Inst. 1989 Dec 20;81(24): 1879–1886.
DETECCIÓN DEL CÁNCER

La detección temprana es la clave del éxito en la terapia del cáncer. Se espera que la detección de cánceres comunes que utilizan pruebas
relativamente no invasivas conduzca a un diagnóstico temprano, permita terapias quirúrgicas más conservadoras con morbilidad disminuida y,
potencialmente, mejore las tasas de curación quirúrgica y las tasas de supervivencia en general. Los factores clave que influyen en las pautas de
detección son cómo prevalece el cáncer en la población, qué riesgo está asociado con la medida de detección y si el diagnóstico temprano realmente
afecta el resultado. Es probable que el valor de una medida de detección generalizada aumente con la prevalencia del cáncer en una población, que a
menudo determina los límites de edad para la detección y explica por qué la detección se realiza sólo para los cánceres comunes. Los riesgos
asociados con la medida de detección son una consideración importante, especialmente con medidas de detección más invasivas, como la
colonoscopia. Las consecuencias de un resultado de la prueba de detección falsopositivo también deben ser consideradas. Por ejemplo, cuando se
toman 1 000 mamografías de detección, sólo se identificarán de 2 a 4 casos nuevos de cáncer; este número es ligeramente más alto (6 a 10 cánceres
prevalentes por 1 000 mamografías) para las mamografías de detección iniciales.106 Sin embargo, hasta 10% de las mamografías de detección pueden
ser potencialmente sugestivas de una anomalía, lo que requiere más imágenes (es decir, una tasa de recuperación de 10%). De aquellas mujeres con
resultados anormales de mamografías, sólo de 5 a 10% tendrá cáncer de mama. Entre las mujeres para las que se recomienda la biopsia, de 25 a 40%
tendrá cáncer de mama. Es probable que un resultado de detección positivo falso induzca un estrés emocional significativo en los pacientes, genere
muestras de biopsia innecesarias y tenga implicaciones de costo para el sistema de atención médica.
Las guías de la Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) para la detección precoz del cáncer se enumeran en el cuadro 10–9.96 Estas
guías se actualizan periódicamente para incorporar tecnologías emergentes y nuevos datos sobre la eficacia de las medidas de detección. Además de
la American Cancer Society, varios otros organismos profesionales hacen recomendaciones para la detección. Aunque las guías de detección difieren
un poco, la mayoría de las organizaciones no enfatiza una estrategia de detección como superior a otra, pero todas enfatizan la importancia de la
detección apropiada para la edad.
Cuadro 10–9
Recomendaciones de la Sociedad Americana del Cáncer para la detección temprana del cáncer en individuos asintomáticos con riesgo
promedio
SITIO DE PRUEBA O
POBLACIÓN FRECUENCIA
CÁNCER PROCEDIMIENTO
Mama Mujeres de Mamografía Las mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama deben someterse a mamografía de
40 años o detección regular a partir de los 45 años. Las mujeres de 45 a 54 años deben ser examinadas
más anualmente. Las mujeres de 55 años o mayores deben pasar la prueba cada dos años o tener la
oportunidad de continuar la detección anualmente. Las mujeres deben continuar con la detección
mamográfica de siempre y cuando su salud general sea buena y tengan una esperanza de vida de
10 años o más. La ACS no recomienda el examen clínico de las mamas para la detección del cáncer
de mama en mujeres de riesgo promedio a cualquier edad
Cuello Mujeres con Prueba de Pap y La detección del cáncer cervical debe comenzar a los 21 años. Para mujeres de 21 a 29 años de
uterino edades 21– prueba de ADN edad, el examen debe realizarse cada 3 años con pruebas convencionales o Pap basada en líquido.
65 años HPV Para mujeres de edad 30–65 años, el examen debe hacerse cada 5 con las pruebas de HPV y Pap
(preferida), o cada 3 años con la prueba de Pap sólo (aceptable). Mujeres mayores de 65 años que
hayan tenido ≥3 pruebas de Pap negativas consecutivas o ≥2 pruebas negativas consecutivas de
HPV y Pap en los últimos 10 años, con las más recientes ocurridas en los últimos 5 años, y las
mujeres que han tenido una histerectomía total deben detener la detección del cáncer cervical
Colorrectal Hombres y gFOBT, o FIT, o Anual, a partir de los 50 años

mujeres ADN con una alta
edad ≥50 sensibilidad para
años el cáncer Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
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FSIG, o Cada 5 años, a partir de los 50 años. FSIG se puede realizar solo, o en consideración se puede dar la
hayan tenido ≥3 pruebas de Pap negativas consecutivas o ≥2 pruebas negativas consecutivas de
UNIVERSIDAD
HPV y Pap en los últimos 10 años, con las más recientes ocurridas ADVENTISTA
en los últimos 5 años, y las DE CHILE
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mujeres que han tenido una histerectomía total deben detener la detección del cáncer cervical
Colorrectal Hombres y gFOBT, o FIT, o Anual, a partir de los 50 años

mujeres ADN con una alta
edad ≥50 sensibilidad para
años el cáncer
FSIG, o Cada 5 años, a partir de los 50 años. FSIG se puede realizar solo, o en consideración se puede dar la
combinación FSIG realizada cada 5 años con un FOBT basado en guayacol altamente sensible o un
FIT realizado anualmente
DCBE, o Cada 5 años, a partir de los 50 años
Colonoscopia Cada 10 años, a partir de los 50 años
Colonografía por Cada 5 años, a partir de los 50 años

tomografía
computarizada
Endometrial Mujeres, en En el momento de la menopausia, las mujeres en riesgo promedio deben ser informadas sobre los
menopausia riesgos y los síntomas del cáncer de endometrio y se recomienda encarecidamente reportar a sus
médicos de cualquier sangrado inesperado o detectado
Pulmón Actual o LDCT Los médicos con acceso a los centros de gran volumen y alta calidad de detección y tratamiento de
anterior cáncer de pulmón deben iniciar una discusión sobre la detección del cáncer de pulmón con
fumador de pacientes aparentemente sanos de entre 55 y 74 años de edad que tienen antecedentes de fumar al
50–74 años menos un paquete de 30, que fuman actualmente o han renunciado en los últimos 15 años. Un
de edad con proceso de toma de decisiones informada y compartida con un clínico relacionado con los posibles
buena salud beneficios, limitaciones y daños asociados con la detección del cáncer de pulmón con LDCT, esto
y al menos debe ocurrir antes de que se tome una decisión para iniciar la detección del cáncer de pulmón. El
un paquete asesoramiento para dejar de fumar sigue siendo de alta prioridad para la atención clínica en
de 30/año discusiones con los actuales fumadores, quienes deberían ser informados de su riesgo continuo de
como cáncer de pulmón. La detección no debe ser vista como una alternativa a dejar de fumar
antecedente
Próstata Hombres DRE y PSA Los hombres que tienen al menos una esperanza de vida de 10 años deben tener una oportunidad
con, edades de tomar una decisión informada sobre su salud, si deben realizarse una prueba de detección de
≥50 años cáncer de próstata, después de recibir información sobre los posibles beneficios, riesgos, e
incertidumbres asociados con la detección del cáncer de próstata. La detección del cáncer de
próstata no debe ocurrir sin un proceso de toma de decisiones informado. Los hombres en riesgo
promedio deberían recibir esta información a partir de los 50 años. Hombres en los grupos de
mayor riesgo deben recibir esta información antes de la edad de 50 años. Los hombres deberían
recibir esta información directamente de sus proveedores de atención médica o ser referidos a
proveedores confiables y fuentes culturalmente apropiadas. La ayuda en la toma de decisión del
paciente es útil en su preparación decidir si desea ser examinado
Relacionado Hombres y Con motivo del chequeo de salud periódico, el relacionado con el cáncer debe incluir un examen
con el mujeres de para detectar cánceres de la tiroides, testículos, ovarios, ganglios linfáticos, cavidad oral, y la piel,
chequeo del edad ≥20 así como consejos de salud sobre tabaco, exposición al sol, dieta y nutrición, factores de riesgo,
cáncer años prácticas sexuales y exposiciones ambientales y ocupacionales
ACS (American Cancer Society) = Sociedad Americana del Cáncer; BSE (breast selfexamination) = autoexamen de mama; CBE (clinical breast examination) = examen
clínico de las mamas; Pap (Papanicolaou) = Papanicolaou; HPV (human papillomavirus) = virus del papiloma humano; gFOBT (guaiacbased fecal occult blood test) =
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examen de sangre oculta 6:4 P Your
en heces IP basada
fecales is 186.123.112.82
en guayacol; FIT (fecal immunochemical test) = prueba inmunoquimica fecal; sDNA (stool DNA) = ADN de heces;
DRE (digital rectal examination) = examen tacto rectal; MericBernstam;
FSIG (flexible Raphael
sigmoidoscopy E. Pollock
) = sigmoidoscopia
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flexible; DCBE (doublecontrast barium enema) = enema de
bario de doble contraste; CT (computed tomography) = tomografía computarizada; LDCT (lowdose helical CT) = TC helicoidal de baja dosis; PSA (prostatespecific
antigen) = antígeno específico de la próstata.
chequeo del edad ≥20 así como consejos de salud sobre tabaco, exposición al sol, dieta y nutrición, factores de riesgo,
cáncer años
prácticas sexuales y exposiciones ambientales y ocupacionales
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ACS (American Cancer Society) = Sociedad Americana del Cáncer; BSE (breast selfexamination) = autoexamen de mama; CBE (clinical breast examination) = examen
clínico de las mamas; Pap (Papanicolaou) = Papanicolaou; HPV (human papillomavirus) = virus del papiloma humano; gFOBT (guaiacbased fecal occult blood test) =
examen de sangre oculta en heces fecales basada en guayacol; FIT (fecal immunochemical test) = prueba inmunoquimica fecal; sDNA (stool DNA) = ADN de heces;
DRE (digital rectal examination) = examen tacto rectal; FSIG (flexible sigmoidoscopy) = sigmoidoscopia flexible; DCBE (doublecontrast barium enema) = enema de
bario de doble contraste; CT (computed tomography) = tomografía computarizada; LDCT (lowdose helical CT) = TC helicoidal de baja dosis; PSA (prostatespecific
antigen) = antígeno específico de la próstata.
Reproducido con permiso de Smith RA, Brooks D, Cokkinides V, et al. Cancer screening in the United States, 2013: a review of current American Cancer Society
guidelines, current issues in cancer screening, and new guidance on cervical cancer screening and lung cancer screening. CA Cancer J Clin. 2013 MarApr; 63(2):88–105.
Las guías de detección se desarrollan para la población general con una línea básica de riesgo. Estas guías deben modificarse para los pacientes que
están en alto riesgo. Por ejemplo, se recomienda una detección más intensiva del cáncer colorrectal para las personas con mayor riesgo debido a un
historial de pólipos adenomatosos, un historial personal de cáncer colorrectal, un historial familiar de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales
diagnosticados en un familiar de primer grado antes de los 60 años, historial personal de enfermedad inflamatoria intestinal de duración significativa,
o historial familiar o resultado de una prueba genética que indique FAP o HNPCC. Para algunas enfermedades, en poblaciones de mayor riesgo, tanto
la modalidad de la detección como la intensidad de la detección pueden verse alteradas. Por ejemplo, las imágenes de resonancia magnética de seno
se recomiendan como complemento de la mamografía para la detección del cáncer de mama en portadores de las mutaciones BRCA, familiares de
primer grado de portadores y mujeres con un riesgo de cáncer de mama de por vida de 20 a 25% o más.107
La Prueba Nacional de Detección de Pulmón (National Lung Screening Trial) demostró una reducción de 20% en las muertes por cáncer de pulmón en
adultos de 55 a 74 años con alto riesgo de cáncer de pulmón y aleatorizado a la tomografía computarizada helicoidal de baja dosis (LDCT, lowdose
computed tomography) en comparación con la detección anual con CXR.108 En 2013, la Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society)
actualizó sus recomendaciones de detección del cáncer de pulmón para enfatizar que los médicos con acceso a los centros de tratamiento y detección
de cáncer de pulmón de gran volumen y alta calidad deben determinar el historial de tabaquismo de sus pacientes de 55 a 74 años de edad, y deberían
discutir la prueba de detección de cáncer de pulmón con aquellos que utilizan al menos un paquete de 30 por año en la historia de fumador,
actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años, y que se encuentran relativamente en buen estado de salud.109 Se recomienda que
esta discusión incluya los beneficios, incertidumbres y daños asociados con la detección del cáncer de pulmón con LDCT.
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER

El diagnóstico definitivo de tumores sólidos se obtiene al analizar una muestra de biopsia de la lesión. Los resultados de la biopsia determinan la
histología y el grado del tumor y, por tanto, ayudan en la planificación terapéutica definitiva. Las muestras de la biopsia de lesiones de la mucosa
generalmente se obtienen por vía endoscópica (p. ej., a través de un colonoscopio, broncoscopio o cistoscopio). Las lesiones que son fácilmente
palpables, como las de la piel, pueden extirparse o muestrearse con un espécimen de biopsia por punción. Las lesiones profundas pueden localizarse
con tomografía computarizada (CT, computed tomographic) o con la guía de ultrasonido para la adquisición de una muestra de biopsia.
Se puede obtener una muestra de una lesión con una aguja o con una biopsia incisional o de escisión abierta. La aspiración con aguja fina es fácil y
relativamente segura, pero tiene la desventaja de no proporcionar información sobre la arquitectura del tejido. Por ejemplo, la muestra de biopsia por
aspiración con aguja fina de una masa mamaria puede hacer el diagnóstico de malignidad, pero no puede diferenciar entre un tumor invasivo y un
tumor no invasivo. Por tanto, la muestra de biopsia con aguja gruesa es más ventajosa cuando los resultados histológicos afectarán la terapia
recomendada. La muestra de biopsia central, como la aspiración con aguja fina, es relativamente segura y puede realizarse mediante palpación
directa (p. ej., una masa mamaria o una masa de tejido blando) o puede ser guiada por un estudio de imágenes (p. ej., una muestra estereotáctica de
biopsia central de mama). Las muestras de biopsia del núcleo, como las aspiraciones con aguja fina, tienen la desventaja de introducir errores de
muestreo. Por ejemplo, entre 19 y 44% de los pacientes con diagnóstico de hiperplasia ductal atípica en base a los resultados de una biopsia central en
una muestra de anomalía mamográfica tiene carcinoma tras la extirpación de toda la lesión.110 Es crucial asegurar que los resultados de la histología
son consistentes con el escenario clínico y permiten conocer la interpretación apropiada de cada resultado histológico. Una muestra de biopsia con
aguja para la cual el informe es inconsistente con el escenario clínico se debe repetir o seguir con un procedimiento de biopsia abierta.
Las muestras de biopsia abierta tienen la ventaja de proporcionar más tejido para la evaluación histológica y la desventaja de ser un procedimiento
quirúrgico. Las muestras de biopsia por incisión se reservan para lesiones muy grandes en las que no se puede hacer un diagnóstico definitivo con la
muestra de biopsia con aguja. Las muestras de biopsia por escisión se realizan para lesiones en las que no es posible realizar una muestra de biopsia
de núcleo o los resultados no son diagnósticos. Las muestras de biopsia por escisión deben realizarse con intención curativa, es decir, obteniendo un
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asegurar márgenes quirúrgicos negativos. La marcación de la orientación de los márgenes mediante
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márgenes quirúrgicos y guiará la reexcisión quirúrgica si uno o más de los márgenes son positivos para el tumor microscópico o están cerca. La
incisión de la muestra de biopsia debe estar orientada para permitir la escisión en la cicatriz de la muestra de biopsia si es necesario repetir la
aguja para la cual el informe es inconsistente con el escenario clínico se debe repetir o seguir con un procedimiento de biopsia abierta.
Las muestras de biopsia abierta tienen la ventaja de proporcionar más tejido para la evaluación histológica yAccess
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quirúrgico. Las muestras de biopsia por incisión se reservan para lesiones muy grandes en las que no se puede hacer un diagnóstico definitivo con la
muestra de biopsia con aguja. Las muestras de biopsia por escisión se realizan para lesiones en las que no es posible realizar una muestra de biopsia
de núcleo o los resultados no son diagnósticos. Las muestras de biopsia por escisión deben realizarse con intención curativa, es decir, obteniendo un
tejido adecuado alrededor de la lesión para asegurar márgenes quirúrgicos negativos. La marcación de la orientación de los márgenes mediante
suturas o clips por parte del cirujano y la entintación de los márgenes de la muestra por parte del patólogo permitirán la determinación de los
márgenes quirúrgicos y guiará la reexcisión quirúrgica si uno o más de los márgenes son positivos para el tumor microscópico o están cerca. La
incisión de la muestra de biopsia debe estar orientada para permitir la escisión en la cicatriz de la muestra de biopsia si es necesario repetir la
operación. Además, la incisión de la muestra de biopsia debe cubrir directamente el área que se va a extraer en lugar de hacer un túnel desde otro
sitio, con lo que corre el riesgo de contaminar un campo más grande. La hemostasia meticulosa durante una muestra de biopsia es esencial porque un
hematoma puede conducir a la contaminación de los planos tisulares y puede dificultar aún más el seguimiento posterior con exámenes físicos.
En el caso de que un ganglio linfático agrandado se esté investigando debido a una sospecha de linfoma, generalmente será necesario que el cirujano
extirpe un ganglio linfático completo a través de una biopsia abierta para permitir un análisis de la arquitectura de los ganglios linfáticos y
proporcionar tejido suficiente para los análisis de citometría molecular y de flujo.
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER

La estadificación del cáncer es un sistema utilizado para describir la extensión anatómica de un proceso maligno en un paciente individual. Los
sistemas de estadificación pueden incorporar factores pronósticos clínicos relevantes, como el tamaño del tumor, la ubicación, la extensión, el grado y
la diseminación a los ganglios linfáticos regionales o sitios distantes. La estadificación precisa es esencial en el diseño de un régimen de tratamiento
adecuado para un paciente individual. La estadificación del lecho ganglionar linfático se considera una parte estándar de la terapia quirúrgica
primaria para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos y se discute más adelante en este capítulo. Los pacientes con cáncer que se consideran en
alto riesgo de metástasis a distancia generalmente se someten a un examen de estadificación preoperatorio. Esto implica un conjunto de estudios de
imágenes de sitios de metástasis preferenciales para un tipo de cáncer determinado. Para un paciente con cáncer de mama, por ejemplo, un estudio
de estadificación incluiría una radiografía de tórax, una gammagrafía ósea y una ecografía hepática, o tomografías computarizadas para evaluar
metástasis pulmonares, óseas y hepáticas, respectivamente. Por lo general, se realiza un estudio de estadificación distante sólo en pacientes con
probabilidad de tener metástasis en función de las características del tumor primario; por ejemplo, es probable que un estudio de estadificación para
un paciente con carcinoma ductal in situ de la mama o un pequeño tumor invasivo de mama sea de bajo rendimiento y no sea rentable.
Recientemente también se ha incrementado el uso de imágenes moleculares con la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission
tomography), o PET/CT, para la estadificación del cáncer. La mayoría de las veces, la exploración PET se realiza con flúor 18 incorporado en
fluorodesoxiglucosa (FDG, fluorodeoxyglucose). La PET con FDG evalúa la tasa de glucólisis. La captación de FDG aumenta en la mayoría de los tejidos
malignos, pero también en afecciones patológicas benignas, como trastornos inflamatorios, traumas, infecciones y enfermedades granulomatosas. La
PET/CT combina un escáner PET y otro de rayos X CT en un solo pórtico, para adquirir imágenes secuenciales de ambos dispositivos en la misma
sesión. Estas imágenes separadas se combinan en una sola imagen registrada que proporciona información sobre el tamaño y la forma de las masas
anormales en relación con su actividad metabólica. Ha sido especialmente útil en la estadificación y el tratamiento del linfoma, el cáncer de pulmón y
el cáncer colorrectal. El papel de la PET en la evaluación de muchos otros cánceres está evolucionando, y se están persiguiendo activamente
marcadores moleculares adicionales, como la 3′desoxi3′(18F)fluorotimidina, utilizados para evaluar la proliferación.
Una PET puede ser útil para estadificar un cáncer que potencialmente puede tratarse de manera radical, como el cáncer de pulmón de células
pequeñas. En el caso de algunos tipos de cáncer, como el GIST, se puede usar una exploración PET para establecer la clasificación inicial antes de
comenzar la terapia dirigida y evaluar la respuesta general a la terapia. Otro uso para la exploración PET es la evaluación de una lesión indeterminada
como en el caso de un nódulo pulmonar solitario que se sospecha que es de naturaleza maligna. En el cáncer testicular (seminoma) y el linfoma, esta
modalidad de imagen ha demostrado ser eficaz en la evaluación de la sospecha de recurrencia, recaída y/o enfermedad residual. Finalmente, las
tomografías PET han sido efectivas para guiar biopsias en el contexto del mesotelioma. La estandarización de los sistemas de estadificación es
esencial para permitir la comparación de los resultados de diferentes estudios de distintas instituciones y de todo el mundo. Los sistemas de
estadificación propuestos por el Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC, American Joint Committee on Cancer) y la Unión Internacional
contra el Cáncer (UICC, Union Internationale Contre le Cancer) se encuentran entre los sistemas de estadificación más aceptados. Tanto el AJCC como
la UICC han adoptado un sistema de estadificación de tumor, ganglios y metástasis (TNM, tumor, node, and metastasis) compartido que define el
cáncer en términos de la extensión anatómica de la enfermedad y se basa en la evaluación de tres componentes: el tamaño del tumor primario (T,
primary tumor), la presencia (o ausencia) y el alcance de las metástasis ganglionares (N, nodal metastases) y la presencia (o ausencia) y el alcance de
las metástasis a distancia (M, distant metastases).
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tratamiento inicial definitivo. La estadificación patológica (pTNM, pathologic staging) incluye información clínica e información obtenida del examen
patológico del tumor primario resecado y de los ganglios linfáticos regionales. El tamaño del tumor después de la quimioterapia neoadyuvante se
contra el Cáncer (UICC, Union Internationale Contre le Cancer) se encuentran entre los sistemas de estadificación más aceptados. Tanto el AJCC como
la UICC han adoptado un sistema de estadificación de tumor, ganglios y metástasis (TNM, tumor, node, and metastasis) compartido
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cáncer en términos de la extensión anatómica de la enfermedad y se basa en la evaluación de tres componentes:
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primary tumor), la presencia (o ausencia) y el alcance de las metástasis ganglionares (N, nodal metastases) y la presencia (o ausencia) y el alcance de
las metástasis a distancia (M, distant metastases).
La estadificación TNM se aplica sólo a los tumores que se han confirmado microscópicamente como malignos. La estadificación TNM estándar (clínica
y patológica) se completa en el diagnóstico inicial. La estadificación clínica (cTNM o TNM, clinical staging) se basa en la información obtenida hasta el
tratamiento inicial definitivo. La estadificación patológica (pTNM, pathologic staging) incluye información clínica e información obtenida del examen
patológico del tumor primario resecado y de los ganglios linfáticos regionales. El tamaño del tumor después de la quimioterapia neoadyuvante se
designa como ypT, y debe basarse en el foco único más grande del cáncer invasivo residual. Otras clasificaciones, como la estadificación en el
momento del retratamiento para la recurrencia (rTNM) o la estadificación de la autopsia (aTNM), deben identificarse claramente como tales.
La medición clínica del tamaño del tumor (T) es la que se considera más precisa para cada caso individual según el examen físico y los estudios de
imagen. Por ejemplo, en el cáncer de mama, el tamaño del tumor se puede obtener a partir de un examen físico, una mamografía o una ecografía, y el
tamaño del tumor está basado sólo en el componente invasivo.
Si el tumor afecta a un solo ganglio linfático, el componente N es al menos N1. Para muchos tipos de tumores sólidos, simplemente se registra la
ausencia o presencia de compromiso de los ganglios linfáticos, y el tumor se clasifica como N0 o N1. Para otros tipos de tumores, también se ha
demostrado que el número de ganglios linfáticos afectados, el tamaño de los ganglios linfáticos o la metástasis de ganglios linfáticos, o la cadena
ganglionar linfática regional afectada, tienen un valor pronóstico. En estos cánceres, las designaciones N1, N2 y N3 sugieren una anomalía creciente de
los ganglios linfáticos según el tamaño, las características y la ubicación. NX indica que los ganglios linfáticos no se pueden evaluar completamente.
Los casos en los que no hay metástasis a distancia se designan M0, los casos en que se detectan una o más metástasis a distancia se designan como
M1, y los casos en los que no se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia se designan como MX. En la práctica clínica, los resultados
negativos en la historia clínica y el examen son suficientes para designar un caso como M0. Sin embargo, en los ensayos clínicos, a menudo se realiza
un seguimiento de rutina para estandarizar la detección de la metástasis a distancia.
La práctica de dividir los casos de cáncer en grupos según la etapa se basa en la observación de que las tasas de supervivencia son más altas para los
tumores localizados (etapa inferior) que para los tumores que se han extendido más allá del órgano de origen. Por tanto, la estadificación asiste en la
selección de la terapia, la estimación del pronóstico, la evaluación de los tratamientos y el intercambio de información entre los centros de
tratamiento. En particular, el AJCC actualiza regularmente su sistema de estadificación para incorporar avances en la tecnología del pronóstico para
mejorar la precisión predictiva del sistema TNM. Por lo que es importante saber qué revisión de un sistema de estadificación se está utilizando al
evaluar los estudios.
MARCADORES TUMORALES
Marcadores de tejidos pronósticos y predictivos
Los marcadores tumorales son sustancias que pueden detectarse en cantidades más altas de lo normal en el suero, la orina o los tejidos de pacientes
con ciertos tipos de cáncer. Los marcadores tumorales son producidos por las propias células cancerosas o por el cuerpo en respuesta al cáncer.
Durante la última década, ha habido un interés especialmente alto en la identificación de marcadores tumorales de tejidos que pueden usarse como
marcadores de pronóstico o predictivos. Aunque los términos marcador pronóstico y marcador predictivo a veces se usan de manera intercambiable,
el término marcador pronóstico generalmente se usa para describir marcadores moleculares que predicen la supervivencia sin la enfermedad, la
supervivencia específica de la enfermedad y la supervivencia general, mientras que el término marcador predictivo a menudo se utiliza en el contexto
de la predicción de respuesta a ciertas terapias.
El objetivo es identificar marcadores pronósticos que pueden proporcionar información sobre el pronóstico independientemente de otras
características clínicas y, por tanto, pueden proporcionar información para complementar las proyecciones basadas en la presentación clínica. Esto
permitiría a los profesionales clasificar a los pacientes con mayor o menor riesgo dentro de los subgrupos clínicos e identificar a los pacientes que
pueden beneficiarse más de la terapia adyuvante. Por ejemplo, los marcadores tumorales de pronóstico ideal serían capaces de ayudar a determinar
qué pacientes con cáncer de mama con los ganglios negativos tienen un mayor riesgo de recaída, por lo que la terapia sistémica adyuvante podría
administrarse sólo a ese grupo. Sin embargo, aunque una gran cantidad de estudios han identificado posibles marcadores de pronóstico novedosos,
la mayoría no se ha probado con el suficiente vigor como para demostrar su utilidad clínica. En las directrices de la Sociedad Americana de Oncología
Clínica (ASCO, American Society of Clinical Oncology) de 2017, se decidió que el nivel de uPA/PAI1 medido por un ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas se podría usar para determinar el pronóstico en los casos de cáncer de mama con receptores hormonales positivos, recién diagnosticados,
con ganglios negativos.111 En contraste, los datos de muchos otros marcadores, incluidos Ki67, p27, HER1/EGFR y p53 se consideraron insuficientes
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qué pacientes con cáncer de mama con los ganglios negativos tienen un mayor riesgo de recaída, por lo que la terapia sistémica adyuvante podría
UNIVERSIDAD
administrarse sólo a ese grupo. Sin embargo, aunque una gran cantidad de estudios han identificado posibles marcadores deADVENTISTA DE CHILE
pronóstico novedosos,
la mayoría no se ha probado con el suficiente vigor como para demostrar su utilidad clínica. En las directricesAccess
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Clínica (ASCO, American Society of Clinical Oncology) de 2017, se decidió que el nivel de uPA/PAI1 medido por un ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas se podría usar para determinar el pronóstico en los casos de cáncer de mama con receptores hormonales positivos, recién diagnosticados,
con ganglios negativos.111 En contraste, los datos de muchos otros marcadores, incluidos Ki67, p27, HER1/EGFR y p53 se consideraron insuficientes
para apoyar su uso en el tratamiento de estos pacientes con cáncer de mama.111 Del mismo modo, las guías están disponible para el manejo de
pacientes con cáncer colorrectal y enfatiza los procesos que deben implementarse para medir con precisión las anomalías en los genes de reparación
de desajustes del ADN, así como el estado mutacional de EGFR y BRAF.112
Los marcadores predictivos son marcadores que pueden identificar prospectivamente a los pacientes que se beneficiarán de una determinada
terapia. Por ejemplo, en el cáncer de mama, el receptor de estrógeno (ER, estrogen receptor) y la evaluación de HER2 pueden identificar a los pacientes
que pueden beneficiarse de las terapias con antiestrógenos (p. ej., tamoxifeno) y las terapias dirigidas contra HER2 (p. ej., trastuzumab),
respectivamente, y la guía de ASCO recomienda que estos marcadores se evalúen de manera rutinaria.111 Las técnicas de alto rendimiento, como el
perfil transcripcional, permiten la evaluación de los niveles relativos de mRNA de miles de genes simultáneamente en un tumor determinado
utilizando la tecnología de micromatriz multigénica. Con el advenimiento de tales tecnologías de perfil molecular, los investigadores se han enfocado
en identificar los perfiles de expresión que son pronósticos para diferentes tipos de cáncer. Para el cáncer de mama, aunque muchas de estas pruebas
multiparamétricas están en desarrollo, pocas han alcanzado la etapa de validación a gran escala.113 En 2007, las directrices de la ASCO sugirieron que
una de ellas, la prueba Oncotipo DX, puede usarse para predecir la recurrencia en mujeres con ganglios negativos, ER positivo con cáncer de mama
que se trata con tamoxifeno.111 El Oncotipo DX es una prueba cuantitativa de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RTPCR,
reversetranscriptase polymerase chain reaction) que se utiliza por fijación del tejido a la parafina. Se genera una puntuación de recurrencia (RS) de 21
genes basada en la expresión de 16 genes del cáncer y 5 genes de referencia. Los niveles de expresión se utilizan para derivar una RS que oscila entre 0
y 100, utilizando un algoritmo matemático definido de forma prospectiva. Este nuevo enfoque cuantitativo para la evaluación de las vías moleculares
más conocidas en el cáncer de mama ha producido resultados impresionantes. El uso de este ensayo multigénico para predecir la recurrencia se
validó en el ensayo B14 del Proyecto Quirúrgico Nacional Adyuvante de Mamas e Intestinos (NSABP, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project), en el que los pacientes con ER positivos y ganglios negativos recibieron tamoxifeno.114 Por el análisis proporcional multivariado de Cox se
encontró que la RS estaba asociada de forma independiente con el riesgo de recurrencia, con un índice de riesgo de 3.21 (intervalo de confianza de
95% de 2.23 a 4.65, p <0.001). La RS fue capaz de estratificar a los pacientes mediante la ausencia de recidiva a distancia (fig. 10–13).114 El ensayo que
evalúa las opciones individualizadas para el tratamiento del cáncer de mama (TAILORx, Trial Assessing Individualized Options for Treatment) está
evaluando la utilidad del Oncotipo DX para predecir el pronóstico en pacientes con ER positivo, tumores con ganglios negativos y se enfocará en
mujeres con puntajes de RS intermedios en los que el papel de la quimioterapia no está claro. Se encuentran disponibles varios otros predictores
multigénicos para el cáncer de mama, como MammaPrint, una plataforma de perfiles de expresión génica que evalúa una firma transcripcional de 70
genes.115 Este ensayo fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos en febrero de 2007. La utilidad de este ensayo para tomar
decisiones relacionadas con la terapia se probó de forma prospectiva en un estudio a gran escala, Microarray en Enfermedad de Nodo Negativo Puede
Evitar la Quimioterapia (MINDACT, Microarray in NodeNegative Disease May Avoid Chemotherapy). Entre las mujeres con cáncer de mama en etapa
temprana que se determinó que tenían un alto riesgo clínico y un bajo riesgo genómico de recurrencia del cáncer, la administración de quimioterapia
adyuvante sobre la base del resultado de la firma de 70 genes condujo a una tasa de supervivencia a la metástasis de 5 años, eso fue 1.5% más bajo
que la tasa en pacientes que recibieron quimioterapia. A la luz de estos hallazgos, 45% de las mujeres con cáncer de mama que se consideran de alto
riesgo clínico podría no requerir quimioterapia adyuvante.116
Figura 10–13.
Recurrencia distante como una función continua de la puntuación de recurrencia derivada de los niveles de expresión tumoral de 21 genes.
(Redibujado de Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifentreated, nodenegative breast cancer. N Engl J Med.
2004 Dec 30;351(27):2817–2826).

Figura 10–13.

Recurrencia distante como una función continua de la puntuación de recurrencia derivada de los niveles de expresión tumoral de 21 genes.
Access Provided by:
(Redibujado de Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifentreated, nodenegative breast cancer. N Engl J Med.
2004 Dec 30;351(27):2817–2826).
Los perfiles multigénicos para predecir el pronóstico se encuentran en fase de desarrollo o validación para muchos otros tipos de tumores sólidos,
como el cáncer de pulmón, el cáncer de ovario, el cáncer de páncreas, el cáncer colorrectal y el melanoma. Las firmas genéticas y las alteraciones
genómicas también se están estudiando por su capacidad para predecir la respuesta a regímenes de quimioterapia específicos o terapias dirigidas.
Muchos de estos conjuntos de marcadores multigénicos probablemente se incorporarán a la práctica clínica en los próximos años.
Marcadores séricos
Los marcadores séricos están bajo investigación activa porque pueden permitir el diagnóstico temprano de un nuevo cáncer o pueden usarse para
seguir la respuesta del cáncer a la terapia o monitorear la recurrencia. Desafortunadamente, la identificación de marcadores séricos de valor clínico ha
sido desafiante. Muchos de los marcadores tumorales propuestos hasta ahora han tenido sensibilidades y especificidades bajas.113 Los niveles de los
marcadores tumorales pueden no ser elevados en todos los pacientes con cáncer, en especial en las etapas iniciales, cuando un marcador sérico sería
más útil para el diagnóstico. Por tanto, cuando se usa un marcador tumoral para monitorear la recurrencia, es importante estar seguro de que el nivel
del marcador tumoral se elevó antes del tratamiento primario. Además, los niveles de los marcadores tumorales pueden elevarse en condiciones
benignas. Muchos marcadores tumorales no son específicos para cierto tipo de cáncer y pueden elevarse con más de un tipo de tumor. Dado que
puede haber una variabilidad significativa en el laboratorio, es importante obtener resultados en serie del laboratorio. Pese a estas muchas
limitaciones clínicas, varios marcadores séricos están en uso clínico. Algunos de los marcadores tumorales séricos comúnmente medidos se analizan
en las siguientes secciones.
Antígeno específico de la próstata
El antígeno prostático específico (PSA, prostatespecific antigen) es una serina proteasa regulada por andrógenos producida por el epitelio de la
prostata. El PSA está normalmente presente en bajas concentraciones en la sangre de todos los hombres adultos. Los niveles de PSA pueden estar
elevados en la sangre de los hombres con afecciones prostáticas benignas como la prostatitis y la hiperplasia prostática benigna, así como en los
hombres con cáncer de próstata. Los niveles de PSA han demostrado ser útiles en la evaluación de la efectividad del tratamiento del cáncer de
próstata y en el monitoreo de la recurrencia después de la terapia. En el monitoreo de la recurrencia, una tendencia de niveles crecientes se considera
más significativa que un único valor elevado absoluto.
Aunque el PSA se ha utilizado ampliamente para la detección del cáncer de próstata, la utilidad de la detección del PSA sigue siendo controvertida.
Existe la preocupación de que la cantidad de hombres que evitan morir por cáncer de próstata debido a la prueba de detección es pequeña, mientras
que los daños relacionados con el tratamiento de los cánceres detectados en la prueba de detección, incluida la incontinencia y la disfunción eréctil,
son al menos moderados. En 2012, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force) concluyó con
una certeza moderada de que los daños de las pruebas de PSA superan a los beneficios y, sobre esa base, se recomienda que no se realicen pruebas
de detección basadas en el PSA para todos los hombres.117 En 2010, la Sociedad Americana del Cáncer actualizó sus guías para la detección temprana
del cáncer de próstata donde afirma que los hombres que tienen al menos una esperanza de vida de 10 años deberían tener la oportunidad de tomar
una decisión informada con su proveedor de atención médica sobre si deben realizarse exámenes de detección para el cáncer de próstata, con tacto
rectal y PSA 10:
CAPÍTULO sérico, despuésWilliam
Oncología, de recibir
E. información sobre MericBernstam;
Carson III; Funda los beneficios, riesgos e incertidumbres
Raphael E. Pollock asociados con la detección del cáncer de próstata;
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esta recomendación fue reforzada en sus más recientes lineamientos.96
Antígeno carcinoembrionario
que los daños relacionados con el tratamiento de los cánceres detectados en la prueba de detección, incluida la incontinencia y la disfunción eréctil,
son al menos moderados. En 2012, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services ADVENTISTA
UNIVERSIDAD Task Force) concluyó
DE CHILE
con
una certeza moderada de que los daños de las pruebas de PSA superan a los beneficios y, sobre esa base, seAccess
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de detección basadas en el PSA para todos los hombres.117 En 2010, la Sociedad Americana del Cáncer actualizó sus guías para la detección temprana
del cáncer de próstata donde afirma que los hombres que tienen al menos una esperanza de vida de 10 años deberían tener la oportunidad de tomar
una decisión informada con su proveedor de atención médica sobre si deben realizarse exámenes de detección para el cáncer de próstata, con tacto
rectal y PSA sérico, después de recibir información sobre los beneficios, riesgos e incertidumbres asociados con la detección del cáncer de próstata;118
esta recomendación fue reforzada en sus más recientes lineamientos.96
Antígeno carcinoembrionario
El antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen) es una glucoproteína que se encuentra en el epitelio endodérmico embrionario. Se
han detectado niveles elevados de CEA en pacientes con cáncer colorrectal primario, así como en pacientes con cáncer de mama, pulmón, ovario,
próstata, hígado y páncreas. Los niveles de CEA también pueden elevarse en condiciones benignas, como diverticulitis, enfermedad de úlcera péptica,
bronquitis, absceso hepático y cirrosis alcohólica, especialmente en fumadores y en personas de edad avanzada.
La medición de CEA se usa más comúnmente en el manejo del cáncer colorrectal. Sin embargo, se ha debatido el uso adecuado de las pruebas de CEA
en pacientes con cáncer colorrectal. No se recomienda el uso del nivel de CEA para la prueba de detección del cáncer colorrectal. Los niveles de CEA
pueden ser útiles si se obtienen antes y después de la operación en pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal. La elevación preoperatoria del
nivel de CEA es un indicador de mal pronóstico. Sin embargo, las guías de práctica clínica de ASCO establecen que los datos son insuficientes para
apoyar el uso de CEA para determinar si se debe administrar un tratamiento adyuvante a un paciente; los datos son más sólidos en el uso de CEA para
monitorear la recurrencia posoperatoria.111 La medición de CEA es el enfoque más rentable para detectar metástasis, con más de 60% de las
recurrencias detectadas primero por una elevación en el nivel de CEA. Por tanto, en los casos en que el paciente sea candidato para la resección del
cáncer colorrectal recurrente o la terapia sistémica, las guías de la ASCO recomiendan que se realicen pruebas posoperatorias de CEA cada 3 meses en
pacientes con enfermedad en estadio II o III durante al menos 3 años. El CEA es el marcador de elección para el monitoreo del cáncer colorrectal
metastásico durante la terapia sistémica.112
Alfafetoproteína
La alfafetoproteína (AFP, alphafetoprotein) es una glucoproteína producida normalmente por un feto en desarrollo. Los niveles de AFP disminuyen
poco después del nacimiento en adultos sanos. Un nivel elevado de AFP sugiere la presencia de un cáncer de hígado primario o un tumor de células
germinales de los ovarios o los testículos. En raras ocasiones, otros tipos de cáncer, como el gástrico, se asocian con un nivel elevado de AFP. Las
afecciones benignas que pueden causar elevaciones de la AFP incluyen cirrosis, necrosis hepática, hepatitis aguda, hepatitis crónica activa, ataxia
telangiectasia, síndrome de WiskottAldrich y embarazo.119
La sensibilidad de un nivel elevado de AFP para detectar HCC es de aproximadamente 60%. Se considera que la AFP es lo suficientemente sensible y
específica como para ser usada en la detección de HCC en poblaciones de alto riesgo. Las recomendaciones de consenso actuales son examinar a los
portadores sanos del virus de la hepatitis B con una medición anual o semestral del nivel de AFP y seleccionar a los portadores con cirrosis o hepatitis
crónica y a pacientes con cirrosis de cualquier etiología con una medición dos veces al año del nivel de AFP y la ecografía del hígado. Aunque las
pruebas de AFP se han utilizado ampliamente durante mucho tiempo, su eficacia en el diagnóstico temprano de HCC es limitada. Con las mejoras en la
tecnología de imágenes, una mayor proporción de pacientes diagnosticados con HCC ahora son seronegativos para la AFP.
Antígeno canceroso 199
El antígeno del cáncer 199 (CA 199, cancer antigen 199) es un antígeno relacionado con el tumor que se definió originalmente por un anticuerpo
monoclonal producido por un hibridoma preparado a partir de células de bazo murino inmunizadas con una línea celular de cáncer colorrectal
humano.112 Los datos son insuficientes para recomendar el uso de CA 199 para la detección, el diagnóstico, la vigilancia o el monitoreo de la terapia
para el cáncer de colon.112 Según las pautas de la ASCO de 2006, tampoco hay datos suficientes para recomendar el uso del CA 199 para la detección,
el diagnóstico o determinación de la operabilidad del cáncer pancreático.112 Sin embargo, para los pacientes con cáncer localmente avanzado o
metastásico que reciben terapia activa, el CA 199 se puede medir al inicio de la terapia y cada 1 a 3 meses mientras se administra la terapia; las
elevaciones en los niveles seriales del CA 199 pueden indicar enfermedad progresiva y deben confirmarse mediante estudios adicionales.112
El antígeno del cáncer 153 (CA 153, cancer antigen 153) es un epítopo de una glucoproteína de membrana grande codificada por el gen MUC1 que las
células tumorales expulsan al torrente sanguíneo. El epítopo CA 153 es reconocido por dos anticuerpos monoclonales en un radioinmunoanálisis
intercalado.
CAPÍTULO 10: LosOncología,
niveles de CA 153 son
William más útiles
E. Carson III; para
Fundaseguir el curso del tratamiento
MericBernstam; Raphael E.en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama avanzado.
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niveles de
©2022 CA 153Hill.
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cáncer de mama
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benignas como hepatitis crónica, tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, lupus eritematoso sistémico, embarazo y
lactancia, y en otros tipos de cáncer como pulmón, ovario, endometrio, y cánceres GI.
elevaciones en los niveles seriales del CA 199 pueden indicar enfermedad progresiva y deben confirmarse mediante estudios adicionales.112
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El antígeno del cáncer 153 (CA 153, cancer antigen 153) es un epítopo de una glucoproteína de membrana grande codificada por el gen MUC1 que las
células tumorales expulsan al torrente sanguíneo. El epítopo CA 153 es reconocido por dos anticuerpos monoclonales en un radioinmunoanálisis
intercalado. Los niveles de CA 153 son más útiles para seguir el curso del tratamiento en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama avanzado. Los
niveles de CA 153 se elevan con poca frecuencia en el cáncer de mama en etapa temprana. Los niveles de CA 153 pueden incrementarse en afecciones
benignas como hepatitis crónica, tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, lupus eritematoso sistémico, embarazo y
lactancia, y en otros tipos de cáncer como pulmón, ovario, endometrio, y cánceres GI.
La sensibilidad del CA 153 es mayor para la enfermedad metastásica, y en estos casos, los estudios han demostrado que la sensibilidad está entre 54 y
87%, con una especificidad tan alta como 96%. Esto ha llevado a un interés en el uso de CA 153 para el seguimiento de pacientes con cáncer de mama
avanzado para la recurrencia. Se han informado niveles elevados de CA 153 antes de la recaída en 54% de los pacientes, con un plazo de ejecución de
4.2 meses. Por tanto, la detección de niveles elevados de CA 153 durante el seguimiento debe impulsar la evaluación de la enfermedad recurrente. Sin
embargo, de 6 a 8% de los pacientes sin recurrencia podría tener elevados los niveles de CA 153 lo que requiere evaluación. Además, el monitoreo con
el uso de niveles de CA 153 no ha demostrado ningún impacto en la supervivencia. Por tanto, las pautas de la ASCO de 2007 establecen que no se
recomienda el uso rutinario de CA 153 para la detección, diagnóstico, clasificación o vigilancia del cáncer de mama porque los datos disponibles son
insuficientes.111 Para el seguimiento de pacientes durante el tratamiento activo, el CA 153 puede usarse junto con la imagenología diagnóstica y la
historia clínica y el examen físico.111 En ausencia de una enfermedad medible, se puede interpretar un aumento para indicar el fracaso del
tratamiento. Sin embargo, se recomienda precaución al interpretar los niveles crecientes en las primeras 4 a 6 semanas de la terapia.111
El producto del gen MUC1 en el suero se puede cuantificar utilizando un radioinmunoensayo con un anticuerpo monoclonal contra el antígeno
cancerígeno 27–29 (CA 2729, cancer antigen 2729). Los niveles de CA 2729 pueden elevarse tanto en el cáncer de mama como en los cánceres de
colon, estómago, riñón, pulmón, ovario, útero e hígado. El embarazo del primer trimestre, la endometriosis, la enfermedad benigna de las mamas, la
enfermedad renal y la enfermedad hepática también pueden estar asociadas con niveles elevados de CA 2729.
Se ha informado que el CA 2729 tiene una sensibilidad de 57%, una especificidad de 98%, un valor predictivo positivo de 83% y un valor predictivo
negativo de 93% en la detección de recurrencias del cáncer de mama.121 Aunque el CA 2729 se ha encontrado que predice la recurrencia en un
promedio de 5.3 meses antes de otros síntomas o pruebas, no se ha demostrado que las pruebas de los niveles de CA 2729 afecten las tasas de
supervivencia general y libre de la enfermedad.121,122 Por tanto, las pautas de la ASCO establecen que, al igual que con el CA 153, no se recomienda el
uso rutinario de CA 2729 para la detección, el diagnóstico, la estadificación o la vigilancia del cáncer de mama debido a que los datos disponibles son
insuficientes.111 Los niveles de CA 2729 se pueden usar junto con el diagnóstico por imágenes, el historial, y el examen físico para vigilar a los
pacientes durante el tratamiento activo.111 Cuando está presente una enfermedad no medible, se puede considerar un aumento en el nivel para
indicar el fracaso del tratamiento. Sin embargo, el aumento de los niveles en las primeras 4 a 6 semanas de terapia debe interpretarse con cautela.111
Células tumorales circulantes
Las células tumorales circulantes (CTC, circulating tumor cells) son células presentes en la sangre que poseen características antigénicas o genéticas
de un tipo de tumor específico.111 Una metodología de detección de CTC es la captura y cuantificación de las CTC con esferas inmunomagnéticas
recubiertas con un anticuerpo específico contra antígenos de superficie celular, epitelial, o antígenos cancerosos. Otra metodología utilizada para
detectar células cancerosas en la sangre periférica es la RTPCR. Se ha sugerido que la medición de las CTC puede ser una herramienta eficaz para
seleccionar pacientes con alto riesgo de recaída y para monitorear la eficacia de la terapia del cáncer.
Las CTC probablemente se han estudiado más ampliamente en el cáncer de mama.111 Los datos más prometedores provienen del uso de medidas de
CTC en el cáncer de mama metastásico. En un ensayo multicéntrico prospectivo, el número de CTC (≥5 CTC frente a <5 CTC por 7.5 mL de sangre total)
antes del tratamiento del cáncer de mama metastásico fue un factor predictivo independiente de las tasas de supervivencia general y libre de
progresión.123 La presencia >5 CTC después del primer curso de terapia predijo la falta de respuesta al tratamiento. Esta tecnología, conocida como
CellSearch, ha sido aprobada por la FDA para uso clínico. En un estudio institucional único bien diseñado, la detección de una o más CTC en pacientes
con cáncer de mama en estadios I a III se asoció con una menor supervivencia libre de progresión y una menor supervivencia general.124 El estudio
alemán SUCCESS lanzó un gran ensayo clínico de grupo para evaluar la importancia pronóstica de las CTC en el cáncer de mama temprano. Se
obtuvieron muestras de sangre de más de 2 000 pacientes con cáncer de mama no metastásico de riesgo medio a alto antes de la quimioterapia y cerca
de 1 500 pacientes después de la quimioterapia y se examinaron para detectar CTC. Las mujeres con CTC detectables antes de la quimioterapia
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CTC conduce a una mejor supervivencia o una mejor calidad de vida;
por tanto, la actualización de las directrices de ASCO 2017 no recomendó el uso de la medición de CTC en ningún entorno clínico.111 La utilidad clínica
de medir la respuesta de las CTC a la terapia inicial ahora se está probando prospectivamente en múltiples ensayos clínicos. La capacidad de realizar
progresión.123 La presencia >5 CTC después del primer curso de terapia predijo la falta de respuesta al tratamiento. Esta tecnología, conocida como
CellSearch, ha sido aprobada por la FDA para uso clínico. En un estudio institucional único bien diseñado, la UNIVERSIDAD
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con cáncer de mama en estadios I a III se asoció con una menor supervivencia libre de progresión y una menor supervivencia
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alemán SUCCESS lanzó un gran ensayo clínico de grupo para evaluar la importancia pronóstica de las CTC en el cáncer de mama temprano. Se
obtuvieron muestras de sangre de más de 2 000 pacientes con cáncer de mama no metastásico de riesgo medio a alto antes de la quimioterapia y cerca
de 1 500 pacientes después de la quimioterapia y se examinaron para detectar CTC. Las mujeres con CTC detectables antes de la quimioterapia
tuvieron una supervivencia significativamente mayor y libre de la enfermedad, y aquellas con cinco o más CTC tuvieron el mayor riesgo de recaída.125
Sin embargo, hay datos limitados para demostrar que el uso de las pruebas de CTC conduce a una mejor supervivencia o una mejor calidad de vida;
por tanto, la actualización de las directrices de ASCO 2017 no recomendó el uso de la medición de CTC en ningún entorno clínico.111 La utilidad clínica
de medir la respuesta de las CTC a la terapia inicial ahora se está probando prospectivamente en múltiples ensayos clínicos. La capacidad de realizar
análisis exhaustivos de los genomas del cáncer dentro de células individuales se está convirtiendo en una posibilidad real, aunque la utilidad clínica de
dicha información aún está evolucionando. Además de la CTC, en los últimos años ha sido posible realizar una llamada “biopsia de tumor líquido” al
medir los niveles de ADN tumoral circulante y también los microARN circulantes. Estas nuevas técnicas son de investigación, pero tienen el potencial de
proporcionar información pronóstica y diagnóstica a través de su presunta correlación con la progresión tumoral y el desarrollo de alteraciones
genómicas.126 Las implicaciones pronósticas de la detección de la CTC por RTPCR se han estudiado intensivamente para el melanoma. En el reciente
ensayo multicéntrico sobre el melanoma de Sunbelt, se realizó una RTPCR en serie en muestras de sangre periférica utilizando cuatro marcadores —
tirosinasa, antígeno del melanoma que reacciona con las células T (MART1, melanoma antigen reacting to T cell), antígeno del melanoma 3 (MAGE3,
melanoma antigen 3) y gp100— para detectar células ocultas de melanoma en el torrente sanguíneo.127 Aunque no hubo diferencias en las tasas de
supervivencia entre los pacientes en los que se detectó al menos un marcador y aquellos en los que no se detectaron marcadores, la supervivencia
libre de la enfermedad y la supervivencia libre de enfermedad a distancia fueron peores para los pacientes en los que se detectó más de un marcador
en cualquier momento durante el seguimiento.127
Micrometástasis de médula ósea
La enfermedad micrometastásica en la médula ósea, también conocida como enfermedad residual mínima, continúa siendo investigada como un
posible marcador pronóstico. La enfermedad micrometastásica de la médula ósea generalmente se detecta tiñendo aspirados de médula ósea con
anticuerpos monoclonales contra la citoqueratina, pero se utilizan otras metodologías como la citometría de flujo y la RTPCR. Los pacientes con
cáncer de mama con micrometástasis de médula ósea tienen tumores más grandes, tumores con un grado histológico más alto, más metástasis en los
ganglios linfáticos y más tumores con receptores hormonales negativos que los pacientes sin micrometástasis en la médula ósea. En 4 700 pacientes
con cáncer de mama en estadio I, II o III, la micrometástasis fue un factor pronóstico significativo asociado con poca supervivencia general,
supervivencia específica del cáncer de mama, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia libre de enfermedad a distancia durante un periodo
de observación de 10 años.128 En fecha reciente, la investigación Z0010 del Grupo de Cirujanos Oncológicos del Colegio Americano (American College
of Surgeons Oncology Group), incorporó a mujeres con carcinoma mamario invasor T1 a T2N0MO, en un estudio clínico prospectivo observacional
para saber el vínculo entre la supervivencia y las metástasis detectadas por tinción inmunoquímica de muestras de médula ósea de mujeres con
cáncer mamario en etapa incipiente.129 De 3 413 especímenes de médula ósea examinados por inmunocitoquímica, sólo 104 (3%) fueron positivos
para el tumor. La afectación de la médula ósea se asoció con una disminución de la supervivencia general, pero esta asociación no fue significativa en
el análisis multivariable. La implicación pronóstica de la afectación de la médula ósea continúa siendo estudiada por el Proyecto Nacional Quirúrgico
Adyuvante de Mama y Tubo digestivo (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project).
En este momento, no se recomienda el uso rutinario de las pruebas de médula ósea.111 Los ensayos clínicos en curso están evaluando el papel de la
valoración rutinaria del estado de la médula ósea en la atención de los pacientes con cáncer de mama inicial y avanzado. La utilidad de la evaluación
de la micrometástasis de la médula ósea también se ha evaluado en otros tipos de tumores, incluidos el cáncer gástrico, esofágico, colorrectal,
pulmonar, cervical y ovárico.130
ENFOQUES QUIRÚRGICOS PARA LA TERAPIA DEL CÁNCER

Enfoque multidisciplinario del cáncer
Aunque la cirugía es una terapia eficaz para la mayoría de los tumores sólidos, los pacientes que mueren de cáncer generalmente mueren de
enfermedad metastásica. Por tanto, para mejorar las tasas de supervivencia del paciente, un enfoque multimodal, incluida la terapia sistémica y la
radioterapia, es clave para la mayoría de los tumores. Es importante que los cirujanos involucrados en el tratamiento del cáncer no sólo conozcan las
técnicas para realizar una operación de cáncer, sino que también conozcan las alternativas a la cirugía y estén bien informados sobre las opciones de
reconstrucción. También es crucial que el cirujano esté familiarizado con las indicaciones y complicaciones de la quimioterapia y radioterapia
preoperatoria y posoperatoria. Aunque es posible que el cirujano no esté administrando estas otras terapias, como el primer médico que atiende a un
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es probable que produzca el mejor resultado.
Tratamiento quirúrgico de los tumores primarios

enfermedad metastásica. Por tanto, para mejorar las tasas de supervivencia del paciente, un enfoque multimodal, incluida la terapia sistémica y la
UNIVERSIDAD
radioterapia, es clave para la mayoría de los tumores. Es importante que los cirujanos involucrados en el tratamiento ADVENTISTA
del cáncer DE CHILE
no sólo conozcan las
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técnicas para realizar una operación de cáncer, sino que también conozcan las alternativas a la cirugía y estén bien informados sobre las opciones de
reconstrucción. También es crucial que el cirujano esté familiarizado con las indicaciones y complicaciones de la quimioterapia y radioterapia
preoperatoria y posoperatoria. Aunque es posible que el cirujano no esté administrando estas otras terapias, como el primer médico que atiende a un
paciente con un diagnóstico de cáncer, él o ella es el responsable final de iniciar las consultas apropiadas. Por esta razón, el cirujano a menudo es
responsable de determinar la terapia adyuvante más apropiada para un paciente dado, así como la mejor secuencia para la terapia. En la mayoría de
los casos, un enfoque multidisciplinario que comienza en la presentación inicial del paciente es probable que produzca el mejor resultado.
Tratamiento quirúrgico de los tumores primarios
El objetivo de la terapia quirúrgica para el cáncer es lograr una cura oncológica. Una operación curativa presupone que el tumor se limita al órgano de
origen o al órgano y el lecho de los ganglios linfáticos regionales. Se considera que los pacientes en quienes el tumor primario no es resecable con
márgenes quirúrgicos negativos tienen una enfermedad inoperable. La operabilidad de los tumores primarios se determina mejor antes de la cirugía
con estudios de imagen apropiados que puedan definir la extensión de la enfermedad local regional. Por ejemplo, se obtiene una tomografía
computarizada preoperatoria de sección delgada para determinar la resecabilidad del cáncer de páncreas, que se basa en la ausencia de la
enfermedad extrapancreática, la ausencia de extensión del tumor a la arteria mesentérica superior y el eje celíaco, y una patente confluencia superior
de la vena mesentérica a la vena porta.131 La enfermedad que involucra metástasis múltiple a distancia se considera inoperable porque generalmente
no es curable con la cirugía del tumor primario. Por tanto, los pacientes que tienen un alto riesgo de tener metástasis a distancia deben someterse a
un estudio de estadificación antes de la cirugía para el tumor primario. En ocasiones, los tumores primarios se resecan en estos pacientes por razones
paliativas, como mejorar la calidad de vida aliviando el dolor, la infección o el sangrado. Un ejemplo de esto es la mastectomía de aseo para tumores
de mama ulcerados grandes. Los pacientes con metástasis limitadas de un tumor primario en ocasiones se consideran candidatos quirúrgicos si la
historia natural de las metástasis a distancia aisladas para ese tipo de cáncer es favorable o las posibles complicaciones asociadas con dejar el tumor
primario intacto son significativas.
En el pasado, se presumía que cuanto más radical era la cirugía, mejor sería el resultado oncológico. En las últimas tres décadas, se ha reconocido que
esto no es necesariamente cierto, lo que ha conducido a operaciones más conservadoras, con escisiones locales amplias que reemplazan las
resecciones compartimentales de los sarcomas, mastectomías parciales, mastectomías para preservar la piel y terapias de conservación de la mama
que reemplazan las mastectomías radicales para el cáncer de mama. El objetivo uniforme para todas las operaciones oncológicas exitosas parece ser
lograr márgenes ampliamente negativos sin evidencia de tumor macroscópico o microscópico en los márgenes quirúrgicos. La importancia de los
márgenes quirúrgicos negativos para el control local del tumor y/o la supervivencia se ha documentado para muchos tipos de tumores, incluidos el
sarcoma, el cáncer de mama, el cáncer de páncreas y el cáncer de recto. Por tanto, está claro que se debe hacer todo lo posible para lograr márgenes
quirúrgicos microscópicamente negativos. El entintado de los márgenes, la orientación de la muestra por parte del cirujano y la evaluación general
inmediata de los márgenes por un patólogo, que utiliza el análisis de la sección congelada cuando sea necesario, pueden ayudar a lograr márgenes
negativos en la primera operación. Al final, aunque la radioterapia y la terapia sistémica pueden ayudar a disminuir las tasas de recurrencia local en el
establecimiento de márgenes positivos, la terapia adyuvante no puede sustituir la cirugía adecuada.
Aunque está claro que la norma de referencia quirúrgica son los márgenes quirúrgicos negativos, los apropiados para un control local óptimo son
controvertidos para muchos tipos de cáncer. En contraste, en el melanoma, el ancho de margen óptimo para cualquier profundidad del tumor se ha
definido mejor, debido al estudio sistemático de este aspecto en ensayos clínicos aleatorizados.132,133 Aunque estos estudios aleatorizados pueden no
ser posibles para todos los tipos de tumores, son importantes para determinar los márgenes quirúrgicos óptimos para cada tipo de cáncer, de modo
que la radiación adyuvante y la terapia sistémica puedan ofrecerse a los pacientes que se consideran en mayor riesgo de fracaso del tratamiento local.
Tratamiento quirúrgico del lecho ganglionar linfático regional
La mayoría de las neoplasias tiene la capacidad de hacer metástasis a través de los vasos linfáticos. Por tanto, la mayoría de las operaciones
oncológicas se ha diseñado para extirpar el tumor primario y drenar los ganglios linfáticos en bloque. Este tipo de abordaje quirúrgico generalmente
se realiza cuando los ganglios linfáticos que drenan el sitio del tumor primario se encuentran adyacentes al lecho tumoral, como es el caso de los
cánceres colorrectales y los gástricos. Para los tumores en los que el lecho ganglionar linfático regional no está inmediatamente adyacente al tumor (p.
ej., los melanomas), la cirugía de los ganglios linfáticos se puede realizar a través de una incisión separada. A diferencia de la mayoría de los
carcinomas, los sarcomas de tejidos blandos rara vez alcanzan el tamaño de los ganglios linfáticos (<5%); por tanto, la cirugía de ganglios linfáticos
por lo general no es necesaria.
En general, se acepta que una linfadenectomía formal puede minimizar el riesgo de recurrencia regional de la mayoría de los cánceres. Por ejemplo, la
introducción de la escisión mesorrectal total del cáncer rectal se ha asociado con una gran disminución en la recurrencia localregional, y este
procedimiento se ha convertido en el nuevo estándar de manejo operatorio.134 Por otro lado, ha habido dos opiniones opuestas con respecto al papel
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pacientes con cáncer. La visión tradicional de Halsted afirma que la linfadenectomía es importante para la
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más importantes. Curiosamente, en algunos estudios, se ha encontrado que la extirpación de un número mayor de ganglios linfáticos se asocia con
carcinomas, los sarcomas de tejidos blandos rara vez alcanzan el tamaño de los ganglios linfáticos (<5%); por tanto, la cirugía de ganglios linfáticos
por lo general no es necesaria.
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En general, se acepta que una linfadenectomía formal puede minimizar el riesgo de recurrencia regional de la mayoría de los cánceres. Por ejemplo, la
introducción de la escisión mesorrectal total del cáncer rectal se ha asociado con una gran disminución en la recurrencia localregional, y este
procedimiento se ha convertido en el nuevo estándar de manejo operatorio.134 Por otro lado, ha habido dos opiniones opuestas con respecto al papel
de la linfadenectomía en la supervivencia de pacientes con cáncer. La visión tradicional de Halsted afirma que la linfadenectomía es importante para la
estadificación y la supervivencia. El punto de vista opuesto sostiene que el cáncer es sistémico al inicio y que la linfadenectomía, aunque es útil para la
estadificación, no afecta la supervivencia. Para la mayoría de los cánceres, la afectación de los ganglios linfáticos es uno de los factores pronósticos
más importantes. Curiosamente, en algunos estudios, se ha encontrado que la extirpación de un número mayor de ganglios linfáticos se asocia con
una mejor tasa de supervivencia general para muchos tumores, incluido el cáncer de mama, el cáncer de colon y el cáncer de pulmón. Aunque esto
parece respaldar la teoría de Halsted de que una linfadenectomía más extensa de los ganglios reduce el riesgo de recurrencia regional, puede haber
explicaciones alternativas para el mismo resultado. Por ejemplo, el cirujano que realiza una linfadenectomía más extensa logra obtener márgenes más
amplios alrededor del tumor o incluso brindar una mejor atención general, como asegurar que los pacientes reciban la terapia adyuvante adecuada o
que se sometan a un estudio de estadificación más exhaustivo. Alternativamente, el patólogo puede realizar un examen más completo, identificando
más ganglios y clasificando con mayor precisión los ganglios. El efecto de la estadificación adecuada en la supervivencia es doble. A los pacientes con
metástasis ganglionares se les puede ofrecer terapia adyuvante, lo que mejora sus posibilidades de supervivencia. Además, la estadificación mejorada
logra mejorar las tasas de supervivencia percibidas a través de un “efecto Will Rogers”. Este fenómeno se observa cuando se mueve un elemento de un
conjunto a otro conjunto se eleva el valor promedio de ambos conjuntos. Al comentar sobre la migración de los agricultores pobres en la década de
1930, de un estado pobre a un estado más próspero del oeste, el humorista Will Rogers dijo que este evento elevó la inteligencia promedio de ambos
estados. Por tanto, la identificación de pequeñas metástasis que antes habían sido silenciosas y no identificadas conduce a la migración en etapa para
estos pacientes y, por tanto, a una mejora percibida en las posibilidades de supervivencia para la etapa superior. Además, hay una mejor
supervivencia para la etapa inferior, que ahora son menos los pacientes con enfermedad nodal de bajo volumen. Claramente, el impacto de la
linfadenectomía en la supervivencia seguirá siendo un tema de investigación clínica.
El tratamiento quirúrgico del lecho ganglionar linfático regional con datos clínicos negativos ha evolucionado con la introducción de la tecnología de
mapeo linfático (fig. 10–14).135 El mapeo linfático y la biopsia del ganglio linfático centinela fueron reportados por primera vez en 1977 por Cabanas
para el cáncer de pene.136 Ahora, la muestra de biopsia del ganglio centinela es el tratamiento estándar para el melanoma y el cáncer de mama. La
utilidad de la biopsia del ganglio centinela se está explorando en otros tipos de cáncer, como el cáncer de células escamosas de cabeza y cuello y el
cáncer de vulva.
Figura 10–14.
Mapeo linfático y muestra de biopsia de ganglio linfático por cáncer de mama. A . Inyección peritumoral de tinte azul. B . Tinte azul que drena en el
ganglio linfático centinela.
El primer ganglio que recibe drenaje del sitio del tumor se denomina ganglio centinela. Este ganglio es el que tiene mayor probabilidad de contener
metástasis, si hay metástasis en ese lecho regional de ganglios linfáticos. El objetivo del mapeo linfático y la muestra de biopsia del ganglio linfático
centinela es identificar y extirpar el ganglio linfático con mayor probabilidad de contener la metástasis de la manera menos invasiva. La práctica de la
biopsia del ganglio linfático centinela seguida de una disección de los ganglios linfáticos regionales en pacientes seleccionados con un ganglio
linfático centinela positivo evita la morbilidad de las disecciones de los ganglios linfáticos en pacientes con ganglios negativos. Una ventaja adicional
de la técnica del ganglio linfático centinela es que dirige la atención a un solo ganglio, lo que permite un análisis más cuidadoso del ganglio linfático
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entre todos los pacientes sometidos a una muestra de biopsia del ganglio linfático centinela. La tasa de falsos negativos es la proporción de pacientes
El primer ganglio que recibe drenaje del sitio del tumor se denomina ganglio centinela. Este ganglio es el que tiene mayor probabilidad de contener
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metástasis, si hay metástasis en ese lecho regional de ganglios linfáticos. El objetivo del mapeo linfático y la muestra ADVENTISTA
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biopsia del ganglio linfático centinela seguida de una disección de los ganglios linfáticos regionales en pacientes seleccionados con un ganglio
linfático centinela positivo evita la morbilidad de las disecciones de los ganglios linfáticos en pacientes con ganglios negativos. Una ventaja adicional
de la técnica del ganglio linfático centinela es que dirige la atención a un solo ganglio, lo que permite un análisis más cuidadoso del ganglio linfático
con mayor probabilidad de tener un rendimiento positivo y aumenta la precisión de la estadificación ganglionar. Se utilizan dos criterios para evaluar
la eficacia de una muestra de biopsia del ganglio linfático centinela: la tasa de identificación del ganglio linfático centinela y la tasa de falso negativo. La
tasa de identificación del ganglio linfático centinela es la proporción de pacientes en los que se identificó un ganglio linfático centinela y se eliminó
entre todos los pacientes sometidos a una muestra de biopsia del ganglio linfático centinela. La tasa de falsos negativos es la proporción de pacientes
con metástasis en los ganglios linfáticos regionales en los que se encontró que el ganglio linfático centinela era negativo. Los resultados falsos
negativos de la muestra de biopsia pueden deberse a la identificación del ganglio incorrecto o a la falta del ganglio centinela (es decir, un error
quirúrgico) o pueden deberse a que las células cancerosas establecieron metástasis no en el primer ganglio encontrado, sino en un segundo ganglio
como nivel (es decir, variación biológica). Alternativamente, los resultados de las muestras de biopsias falsos negativos pueden deberse a una
evaluación histológica inadecuada del ganglio linfático. Las tasas de falsos negativos para la muestra de biopsia del ganglio linfático centinela en las
series de estudio oscilan entre 0 y 11%. Ambos aumentos en la tasa de identificación y disminuciones en la tasa de falsos negativos se han observado a
medida que los cirujanos adquieren experiencia con la técnica.
El mapeo linfático se realiza utilizando colorante azul de isosulfán, coloide de azufre marcado con tecnecio o albúmina, o una combinación de ambas
técnicas para detectar los ganglios centinela. Se ha informado que la combinación de colorante azul y tecnecio mejora la capacidad de detección de
los ganglios linfáticos centinela. El patrón de drenaje ganglionar por lo general se determina con un linfocentelleograma preoperatoria, y los ganglios
“calientes” y/o azules se identifican con la ayuda de una sonda gamma y una exploración cuidadosa del lecho ganglionar. La cuidadosa palpación
manual es una parte crucial del procedimiento para minimizar la tasa de falsos negativos.
Los ganglios se evalúan con seccionamiento en serie, tinción con hematoxilina y eosina, y análisis inmunohistoquímico con tinción con proteína S100
y metilbromuro de homatropina para la tinción del melanoma y citoqueratina para el cáncer de mama. La utilidad de las técnicas moleculares, como la
RTPCR para evaluar los ganglios centinela, aún se está explorando.
Otra área de la investigación activa es el valor pronóstico de la participación ganglionar mínima. Por ejemplo, en el cáncer de mama, los ganglios con
depósitos de células tumorales aisladas <0.2 mm se consideran N0 en la sexta edición del manual de estadificación del AJCC. Sin embargo, algunos
estudios retrospectivos han sugerido que incluso esta cantidad de carga de la enfermedad nodal tiene implicaciones pronósticas negativas.137 En un
estudio prospectivo multicéntrico, se evaluó la posibilidad de una ultraestadificación molecular con RTPCR en pacientes con la enfermedad pero que
tienen los ganglios negativos y se encontró que no era pronóstico en el melanoma maligno.127 Sin embargo, un reciente metaanálisis de 22 estudios
que incluyeron a 4 019 pacientes encontró que la PCR positiva se asoció con una peor supervivencia global y libre de la enfermedad.138 Un estudio más
sobre la utilidad de la ultraestadificación de los ganglios en el cáncer de mama, melanoma, y varios otros tipos de tumores está en curso.
Hasta hace poco, en el manejo del cáncer de mama, cuando el mapeo del ganglio centinela revelaba un ganglio centinela positivo, esto fue seguido por
una disección completa de los ganglios linfáticos axilares. Los resultados del ensayo del Grupo de Oncología Z0011 del Colegio Americano de
Cirujanos (American College of Surgeons Oncology Group Z0011) cuestionaron esta práctica. ACOSOG Z11 fue un ensayo de no inferioridad,
multicéntrico, de fase 3 realizado para determinar los efectos de la disección completa de los ganglios linfáticos axilares en la supervivencia de los
pacientes con metástasis de cáncer de mama centinela.129 Las pacientes eran mujeres con cáncer de mama clínico invasivo T1T2, sin adenopatía
palpable, y 1 a 2 SLN que contienen metástasis identificadas por sección congelada, preparación táctil o tinción con hematoxilinaeosina en la sección
permanente. Todos los pacientes se sometieron a cirugía de conservación mamaria e irradiación tangencial de toda la mama. Aquellos con metástasis
en el ganglio centinela identificada por la muestra de biopsia del ganglio centinela fueron aleatorizados para someterse a una disección de los
ganglios linfáticos axilares o ningún otro tratamiento axilar. En una mediana de seguimiento de 6.3 años, la supervivencia general a 5 años fue de
91.8% (intervalo de confianza [IC] de 95%, 89.1 a 94.5%) con disección de los ganglios linfáticos axilares y 92.5% (IC de 95%, 90 a 95.1%) con el ganglio
centinela solo. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años fue de 82.2% (IC 95%, 78.3 a 86.3%) con la disección de los ganglios linfáticos axilares, y
83.9% (IC 95%, 80.2–87.9%) con el ganglio centinela solo. Por tanto, ACOSOGZ11 demostró que entre los pacientes con cáncer de mama con
metástasis limitadas del ganglio centinela tratado con conservación mamaria y terapia sistémica, el uso del ganglio centinela solo en comparación con
la disección de los ganglios linfáticos axilares no dio como resultado una supervivencia inferior. Este estudio desafía el dictamen quirúrgico tradicional
del manejo regional y ha conducido a una utilización selectiva de la disección completa de los ganglios linfáticos axilares en pacientes con cáncer de
mama sometidos a conservación mamaria. El papel de la finalización de las disecciones de los ganglios linfáticos en el melanoma está bajo
investigación.
En el ensayo clínico MSLTII, los pacientes con melanoma con metástasis en el ganglio centinela se asignaron al azar a la disección inmediata de los
ganglios linfáticos o la observación nodal con ultrasonografía. El punto final primario de este estudio fue la supervivencia específica con el melanoma.
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La disección inmediata 6:4
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llevó a un mayor control regional de la enfermedad y proporcionó información pronóstica, pero no
aumentó la supervivencia específica con el melanoma
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use en pacientes
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Policy • Noticede grosor intermedio y metástasis del ganglio centinela.139
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Tratamiento quirúrgico de la metástasis a distancia

del manejo regional y ha conducido a una utilización selectiva de la disección completa de los ganglios linfáticos axilares en pacientes con cáncer de
mama sometidos a conservación mamaria. El papel de la finalización de las disecciones de los ganglios linfáticos en el melanoma está bajo
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investigación.
En el ensayo clínico MSLTII, los pacientes con melanoma con metástasis en el ganglio centinela se asignaron al azar a la disección inmediata de los
ganglios linfáticos o la observación nodal con ultrasonografía. El punto final primario de este estudio fue la supervivencia específica con el melanoma.
La disección inmediata de los ganglios linfáticos llevó a un mayor control regional de la enfermedad y proporcionó información pronóstica, pero no
aumentó la supervivencia específica con el melanoma en pacientes con melanoma de grosor intermedio y metástasis del ganglio centinela.139
Tratamiento quirúrgico de la metástasis a distancia
El tratamiento de un paciente con metástasis a distancia depende del número y los sitios de la metástasis, el tipo de cáncer, la tasa de crecimiento del
tumor, los tratamientos previos administrados y las respuestas a estos tratamientos, y la edad, condición física y deseos del paciente. Aunque una vez
que un tumor ha hecho metástasis, generalmente no es curable con la terapia quirúrgica, dicha terapia ha dado lugar a una curación en casos
seleccionados con metástasis aisladas en el hígado, los pulmones o el cerebro.
La selección del paciente es la clave del éxito de la terapia quirúrgica para las metástasis a distancia. El tipo de cáncer es un determinante importante
en la toma de decisiones quirúrgicas. Es más probable que una metástasis hepática de un cáncer de colon sea una lesión aislada y, por tanto,
resecable que una metástasis hepática de un carcinoma pancreático. La velocidad de crecimiento del tumor también juega un papel importante y
puede determinarse en parte por el intervalo libre de enfermedad y el tiempo entre el tratamiento del tumor primario y la detección de la recidiva a
distancia. Los pacientes con intervalos más largos sin enfermedad tienen una tasa de supervivencia más alta después de la metastasectomía
quirúrgica que aquellos con un intervalo corto sin enfermedad. De manera similar, los pacientes que tienen metástasis sincrónicas (metástasis
diagnosticadas en la valoración inicial de cáncer) se empeoran más después de la metastasectomía que los pacientes que desarrollan metástasis
metacrónicas (metástasis diagnosticadas después de un intervalo sin enfermedad). La historia natural de la enfermedad metastásica es tan mala para
algunos tumores (p. ej., el cáncer de páncreas) que no existe ningún papel en este momento para la metastasectomía quirúrgica.
En los cánceres con un pronóstico más favorable, la observación durante varias semanas o meses, potencialmente con un tratamiento inicial con
terapia sistémica, puede permitir que el cirujano monitoree las metástasis en otros sitios.
En cirugía curativa para metástasis a distancia, al igual que con la cirugía para tumores primarios, el objetivo es resecar las metástasis con márgenes
negativos. En pacientes con metástasis hepáticas que no son resecables debido a que su ubicación cerca de los vasos sanguíneos intrahepáticos
impide una resección en el margen negativo, o porque son multifocales o la función hepática es inadecuada, la ablación del tumor con crioterapia o la
ablación por radiofrecuencia es una alternativa.140,141 Las resecciones curativas o los procedimientos ablativos deben intentarse sólo si las lesiones
son accesibles y el procedimiento puede realizarse de manera segura.
QUIMIOTERAPIA
Uso clínico de la quimioterapia
En pacientes con enfermedad documentada metastásica a distancia, la quimioterapia es generalmente la modalidad primaria de la terapia. El objetivo
de la terapia en este contexto es disminuir la carga del tumor, prolongando así la supervivencia. Es raro lograr una cura con quimioterapia para la
enfermedad metastásica en la mayoría de los tumores sólidos. La quimioterapia administrada a un paciente que tiene un alto riesgo de recurrencia
distante pero que no tiene evidencia de enfermedad distante se conoce como quimioterapia adyuvante. El objetivo de la quimioterapia adyuvante es la
erradicación de la enfermedad micrometastásica, con la intención de disminuir las tasas de recaída y mejorar las tasas de supervivencia.
La terapia adyuvante se consigue administrar después de la cirugía (quimioterapia posoperatoria) o antes de la cirugía (quimioterapia preoperatoria,
quimioterapia neoadyuvante o terapia de inducción). Se puede administrar una parte o la totalidad de la quimioterapia adyuvante planeada antes de
la extirpación quirúrgica del tumor primario. La quimioterapia preoperatoria tiene tres ventajas potenciales. La primera es que la regresión
preoperatoria del tumor puede facilitar la resección de los tumores que inicialmente fueron inoperables o permitir una cirugía más conservadora para
los pacientes cuyo cáncer era operable. En el proyecto NSABP B18, por ejemplo, las mujeres fueron asignadas al azar para recibir los adyuvantes
doxorrubicina y ciclofosfamida antes o después de la operación. Mayor cantidad de pacientes tratados antes de la cirugía se sometieron a una cirugía
de conservación de la mama frente a los pacientes tratados después de la cirugía (68 frente a 60%).142 La segunda ventaja de la quimioterapia
preoperatoria es el tratamiento de las micrometástasis sin el retraso de la recuperación posoperatoria. La tercera ventaja es la capacidad de evaluar la
respuesta del cáncer al tratamiento clínico, después de varios cursos de quimioterapia, y patológicamente, después de la resección quirúrgica. Esto es
especialmente importante si se dispone de regímenes de tratamiento alternativos para los pacientes cuya enfermedad respondió de manera
inadecuada. La caracterización molecular de la enfermedad residual también puede dar una idea de los mecanismos de quimiorresistencia y los
posibles blancos
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algunas desventajas
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Reserved. Terms para la •quimioterapia
of Use Privacy Policypreoperatoria. Aunque la progresión de la enfermedad mientras el paciente
está recibiendo quimioterapia preoperatoria es poco frecuente en tumores sensibles a la quimioterapia, como el cáncer de mama, es más frecuente
en tumores relativamente resistentes a la quimioterapia como los sarcomas.143 Por tanto, la selección de pacientes es fundamental para asegurar que
de conservación de la mama frente a los pacientes tratados después de la cirugía (68 frente a 60%).142 La segunda ventaja de la quimioterapia
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preoperatoria es el tratamiento de las micrometástasis sin el retraso de la recuperación posoperatoria. La tercera ADVENTISTA
ventaja es la capacidad de DE CHILE
evaluar la
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respuesta del cáncer al tratamiento clínico, después de varios cursos de quimioterapia, y patológicamente, después de la resección quirúrgica. Esto es
especialmente importante si se dispone de regímenes de tratamiento alternativos para los pacientes cuya enfermedad respondió de manera
inadecuada. La caracterización molecular de la enfermedad residual también puede dar una idea de los mecanismos de quimiorresistencia y los
posibles blancos terapéuticos.
Sin embargo, hay algunas desventajas potenciales para la quimioterapia preoperatoria. Aunque la progresión de la enfermedad mientras el paciente
está recibiendo quimioterapia preoperatoria es poco frecuente en tumores sensibles a la quimioterapia, como el cáncer de mama, es más frecuente
en tumores relativamente resistentes a la quimioterapia como los sarcomas.143 Por tanto, la selección de pacientes es fundamental para asegurar que
la oportunidad de tratar la enfermedad de forma quirúrgica no se pierda con la quimioterapia preoperatoria. Con frecuencia, las tasas de infección
posoperatoria de la herida, la necrosis y los retrasos en la terapia adyuvante posoperatoria no difieren entre los pacientes que reciben tratamiento
con quimioterapia preoperatoria y los que reciben tratamiento con cirugía primero. Sin embargo, la quimioterapia preoperatoria puede presentar
desafíos especiales para la localización del tumor, el análisis del margen, el mapeo linfático y la estadificación patológica.
La respuesta a la quimioterapia se controla clínicamente con estudios de imágenes y exámenes físicos. La respuesta generalmente se define como
respuesta completa, respuesta parcial, enfermedad estable o progresión. La respuesta generalmente se evalúa utilizando los Criterios de Evaluación
de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST, Response Evaluation Criteria in Solid Tumors).144 La evaluación objetiva de la respuesta tumoral es crítica
porque la respuesta tumoral se usa como un punto final prospectivo en los ensayos clínicos y la respuesta tumoral es una guía para que los médicos
clínicos continúen actualizando la terapia.
Principios de la quimioterapia
La quimioterapia destruye las células mediante una cinética de primer orden, lo que significa que con la administración de un fármaco se destruye un
porcentaje constante de células, no un número constante de células. Si un paciente con 1012 células tumorales se trata con una dosis que produce una
destrucción celular de 99.9% (3 logaritmos de células muertas), la carga tumoral se reducirá de 1012 a 109 células (o de 1 kg a 1 g). Si se vuelve a tratar al
paciente con el mismo medicamento, que en teoría podría resultar en otra muerte celular de 3 log, las células disminuirían en número de 109 a 106 (1 g
a 1 mg) en lugar de ser eliminadas por completo.
Los agentes quimioterapéuticos se pueden clasificar según la fase del ciclo celular durante el cual son efectivos. Los agentes no específicos de la fase
del ciclo celular (p. ej., los agentes alquilantes) tienen una curva de dosisrespuesta lineal, de manera que la fracción de células muertas aumenta con
la dosis del fármaco.145 En contraste, los fármacos específicos de las fases del ciclo celular tienen una meseta con respecto a la capacidad de
destrucción celular, y la destrucción celular no aumentará con aumentos adicionales en la dosis del fármaco.
Antineoplásicos
Agentes alquilantes
Los agentes alquilantes son agentes no específicos del ciclo celular, es decir, son capaces de destruir células en cualquier fase del ciclo celular. Actúan
mediante la formación de enlaces cruzados entre dos cadenas de la hélice del ADN o causando otro daño directo al ADN. El daño al ADN previene la
división celular y, si es lo suficientemente grave, conduce a la apoptosis. Los agentes alquilantes están compuestos por tres subgrupos principales:
alquiladores clásicos, nitrosoureas y diversos agentes de unión al ADN (cuadro 10–10).
Cuadro 10–10
Clasificación de los agentes quimioterapéuticos
Agentes alquilantes
Agentes alquilantes clásicos
Busulfan
Clorambucilo
Ciclofosfamida
Ifosfamida
Mecloretamina (mostaza de nitrógeno)
Melfalán
Mitomicina C
Trietileno tiofosforamida (tiotepa)
Nitrosoureas
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(BCNU)
Lomustina (CCNU)
Semustina (MeCCNU)
Ciclofosfamida
Ifosfamida UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
Mecloretamina (mostaza de nitrógeno) Access Provided by:
Melfalán
Mitomicina C
Trietileno tiofosforamida (tiotepa)
Nitrosoureas
Carmustina (BCNU)
Lomustina (CCNU)
Semustina (MeCCNU)
Estreptozocina
Varios agentes de unión al ADN
Carboplatino
Cisplatino
Dacarbazina (DTIC)
Hexametilmelamina
Procarbazina
Antibióticos antitumorales
Bleomicina
Dactinomicina (actinomicina D)
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Idarrubicina
Plicamicina (mitramicina)
Antimetabolitos
Análogos de folato
Metotrexato
Análogos de la purina
Azatioprina
Mercaptopurina
Tioguanina
Cladribina (2clorodeoxiadenosina)
Fludarabina
Pentostatina
Análogos de pirimidina
Capecitabina
Citarabina
Floxuridina
Gemcitabina
Inhibidores de la ribonucleótido reductasa
Hidroxiurea
Alcaloides vegetales
Alcaloides de la vinca
Vinblastina
Vincristina
Vindesina
Vinorelbina
Epipodofilotoxinas
Etopósido
Tenipósido
Taxanos
Paclitaxel
Docetaxel
Agentes variados
Asparaginasa
Estramustina
Mitotano
Tenipósido
Taxanos UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
Paclitaxel Access Provided by:
Docetaxel
Agentes variados
Asparaginasa
Estramustina
Mitotano
Antibióticos antitumorales
Los antibióticos antitumorales son los productos de la fermentación de organismos microbianos. Al igual que los agentes alquilantes, estos agentes
son inespecíficos en el ciclo celular. Los antibióticos antitumorales dañan la célula al interferir con la síntesis de ADN o RNA, aunque el mecanismo
exacto de acción puede diferir según el agente.
Antimetabolitos
Los antimetabolitos son generalmente agentes específicos del ciclo celular que tienen su actividad principal durante la fase S del ciclo celular y tienen
poco efecto sobre las células en G0. Estos medicamentos son más efectivos, por tanto, en tumores que tienen una alta fracción de crecimiento. Los
antimetabolitos son análogos estructurales de los metabolitos naturales implicados en la síntesis de ADN y RNA. Por tanto, interfieren con la síntesis
normal de los ácidos nucleicos sustituyendo purinas o pirimidinas en la vía metabólica para inhibir enzimas críticas en la síntesis de los ácidos
nucleicos. Los antimetabolitos incluyen antagonistas del folato, antagonistas de la purina y antagonistas de la pirimidina.
Alcaloides vegetales
Los alcaloides vegetales se derivan de plantas como la planta pervinca, Vinca rosea (p. ej., vincristina, un alcaloide de la vinca) o la raíz de mandrágora
americana, Podophyllum peltatum (p. ej., etopósido, una podofilotoxina).145 Los alcaloides de la vinca afectan la célula mediante la unión a la tubulina
en la fase S. Esto bloquea la polimerización de los microtúbulos, lo que resulta en una formación deficiente del huso mitótico en la fase M. Los taxanos
como el paclitaxel, por otro lado, causan un exceso de polimerización y estabilidad de los microtúbulos, que bloquean el ciclo celular en la mitosis. Las
epipodofilotoxinas (p. ej., el etopósido) actúan para inhibir una enzima de ADN llamada topoisomerasa II mediante la estabilización del complejo ADN
topoisomerasa II. Esto resulta en una incapacidad para sintetizar ADN, por lo que el ciclo celular se detiene en la fase G1.145
Quimioterapia combinada
La quimioterapia de combinación puede proporcionar una mayor eficacia que la terapia de un agente mediante tres mecanismos: a) proporciona una
destrucción máxima de células dentro del rango de toxicidad para cada fármaco que puede ser tolerado por el hospedador, b) ofrece un rango más
amplio de cobertura para las líneas celulares resistentes en una población heterogénea y c) previene o retrasa la aparición de líneas celulares
resistentes a los medicamentos.145 Cuando se diseñan regímenes de combinación, generalmente se seleccionan medicamentos que se sabe que son
activos como agentes individuales. Las drogas con diferentes mecanismos de acción se combinan para permitir efectos aditivos o sinérgicos. La
combinación de agentes no específicos del ciclo celular y agentes del ciclo celular puede ser especialmente ventajosa. Los medicamentos con
diferentes efectos tóxicos que limitan la dosis se combinan para permitir que cada medicamento se administre en dosis terapéuticas. Los
medicamentos con diferentes patrones de resistencia se combinan siempre que sea posible para minimizar la resistencia cruzada. El intervalo entre
los ciclos sin tratamiento se mantiene en el menor tiempo posible que permita la recuperación del tejido normal más sensible.
Toxicidad farmacológica
Los tumores son más susceptibles que los tejidos normales a los agentes quimioterapéuticos, en parte porque tienen una mayor proporción de
células en división. Los tejidos normales con una alta fracción de crecimiento, como la médula ósea, la mucosa oral e intestinal y los folículos pilosos
son sensibles a los efectos quimioterapéuticos. Por tanto, el tratamiento con agentes quimioterapéuticos puede producir efectos tóxicos, como
supresión de la médula ósea, estomatitis, ulceración del tracto GI y alopecia. Los efectos tóxicos generalmente se clasifican de 0 a 4 según el criterio
estándar de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization).146 Una toxicidad significativa de los medicamentos puede requerir una
reducción de la dosis. Un efecto tóxico que requiere una modificación de la dosis o un cambio en la intensidad de la dosis se denomina efecto tóxico
limitante de la dosis. Debido a que mantener la intensidad de la dosis es importante para preservar la mayor destrucción de células tumorales posible,
se han desarrollado varias estrategias de apoyo, como la administración de factores estimulantes de colonias y la eritropoyetina para tratar la reserva
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deficiente de la 6:4 P
médula ósea y laYour IP is 186.123.112.82
administración de citoprotectores como mesna y amifostina para prevenir la disfunción renal. Algunas toxicidades,
como la neuropatía, no son tan fácilmente reversibles, y sus efectos potenciales en el estilo de vida deben considerarse al evaluar a un paciente antes
del inicio de la quimioterapia.
son sensibles a los efectos quimioterapéuticos. Por tanto, el tratamiento con agentes quimioterapéuticos puede producir efectos tóxicos, como
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supresión de la médula ósea, estomatitis, ulceración del tracto GI y alopecia. Los efectos tóxicos generalmente se clasifican deADVENTISTA
0 a 4 según el DE CHILE
criterio
estándar de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization).146 Una toxicidad significativa de losProvided
Access medicamentos
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reducción de la dosis. Un efecto tóxico que requiere una modificación de la dosis o un cambio en la intensidad de la dosis se denomina efecto tóxico
limitante de la dosis. Debido a que mantener la intensidad de la dosis es importante para preservar la mayor destrucción de células tumorales posible,
se han desarrollado varias estrategias de apoyo, como la administración de factores estimulantes de colonias y la eritropoyetina para tratar la reserva
deficiente de la médula ósea y la administración de citoprotectores como mesna y amifostina para prevenir la disfunción renal. Algunas toxicidades,
como la neuropatía, no son tan fácilmente reversibles, y sus efectos potenciales en el estilo de vida deben considerarse al evaluar a un paciente antes
del inicio de la quimioterapia.
Administración de la quimioterapia
La quimioterapia generalmente se administra de forma sistémica (IV, IM, SC o PO). La administración sistémica trata las micrometástasis en sitios
generalizados y previene la recurrencia sistémica. Sin embargo, aumenta la toxicidad del fármaco en una amplia gama de órganos en todo el cuerpo.
Un método para minimizar la toxicidad sistémica al tiempo que mejora la administración de la quimioterapia en los órganos blanco es la
administración regional de la quimioterapia. Muchos de estos enfoques requieren acceso quirúrgico, como la administración intrahepática de la
quimioterapia para los carcinomas hepáticos o el cáncer colorrectal metastásico con el uso de una bomba de infusión en la arteria hepática, perfusión
en los miembros para melanoma y sarcoma de las extremidades, y perfusión hipertérmica intraperitoneal para seudomixoma peritoneal.
Alternativamente, se puede utilizar el acceso percutáneo, como la infusión de las extremidades con catéteres colocados percutáneamente.
TERAPIA HORMONAL
Algunos tumores, especialmente los cánceres de mama y próstata, se originan en tejidos cuyo crecimiento está bajo control hormonal. Los primeros
intentos de terapia hormonal fueron a través de la ablación quirúrgica del órgano que produce las hormonas involucradas, como la ooforectomía
para el cáncer de mama. Actualmente, los agentes anticancerosos hormonales incluyen andrógenos, antiandrógenos, antiestrógenos, estrógenos,
glucocorticoides, inhibidores de gonadotropina, progestinas, inhibidores de la aromatasa y análogos de la somatostatina. Se pueden administrar
hormonas o agentes similares a la hormona para inhibir el crecimiento del tumor bloqueando o antagonizando la sustancia natural, como con el
antagonista del estrógeno tamoxifeno. Pueden administrarse como alternativas otras sustancias que bloquean la síntesis de la hormona natural. Los
inhibidores de la aromatasa, por ejemplo, bloquean la conversión periférica de andrógenos endógenos a estrógenos en mujeres posmenopáusicas.
La terapia hormonal proporciona una forma de terapia altamente específica para el tumor en sujetos sensibles. En el cáncer de mama, el estado del
receptor de estrógeno y progesterona se usa para predecir el éxito de la terapia hormonal. El receptor de los andrógenos también se persigue como
un objetivo terapéutico para el tratamiento del cáncer de mama.
TERAPIA DIRIGIDA
Durante la última década, la mayor comprensión de la biología del cáncer ha fomentado el campo emergente de la terapéutica molecular. El principio
básico de la terapéutica molecular es explotar las diferencias moleculares entre las células normales y las células cancerosas para desarrollar terapias
dirigidas. Por tanto, las terapias dirigidas generalmente se dirigen a los procesos involucrados en el crecimiento del tumor en lugar de dirigirse
directamente a las células tumorales. El blanco molecular ideal se expresaría exclusivamente en las células cancerosas, sería la fuerza motriz de la
proliferación de las células cancerosas y sería crítico para su supervivencia. Actualmente se está explorando un gran número de blancos moleculares,
tanto en forma preclínica como en ensayos clínicos. Los principales grupos de agentes de la terapia dirigida son los inhibidores de los receptores del
factor de crecimiento, los inhibidores de la transducción de señales intracelulares, los inhibidores del ciclo celular, los tratamientos basados en la
apoptosis y los compuestos antiangiogénicos.
Las proteínas cinasas han llegado a la vanguardia como objetivos terapéuticos atractivos con el éxito del mesilato de imatinib (Gleevec) en el
tratamiento de la leucemia mielógena crónica y los tumores del estroma GI, y del trastuzumab (Herceptin) en el tratamiento del cáncer de mama y el
vemurafenib en el tratamiento del melanoma. Estos medicamentos funcionan dirigidos a bcrabland ckit (imatinib) y HER2 y BRAF, respectivamente.
Por ejemplo, un ensayo aleatorizado de fase 3 demostró que, en comparación con dacarbazina, la opción de la quimioterapia estándar para pacientes
con melanoma metastásico con una mutación BRAF V600E, el inhibidor de BRAF vemurafenib dio lugar a tasas de respuesta significativamente más
altas (48 frente a 5%).147 A los 6 meses, la supervivencia global fue de 84% (IC 95%, 78–89) en el grupo del vemurafenib y del 64% (IC 95%, 56–73) en el
grupo de la dacarbazina. La relación de riesgo para la progresión tumoral en el grupo de vemurafenib fue de 0.26 (IC de 95%, 0.20–0.33; p <0.001). La
mediana de supervivencia libre en la progresión estimada fue de 5.3 meses en el grupo de vemurafenib y de 1.6 meses en el grupo de dacarbazina. Este
ensayo destaca el hecho de que, en al menos algunos tipos de tumores, las terapias dirigidas que inhiben una alteración genómica que es un
conductor, probablemente sean más efectivas que una opción terapéutica no seleccionada.
La secuenciación del genoma humano ha revelado aproximadamente 500 proteínas cinasas. Se ha demostrado que varias tirosinas cinasas tienen
propiedades oncogénicas y se ha demostrado que muchas otras proteínas cinasas se activan de forma aberrante en las células cancerosas. PagePor
CAPÍTULO 10: Oncología, William E. Carson III; Funda MericBernstam; Raphael E. Pollock 56 / 79
tanto,
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McGraw Hill.cinasas involucradas
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estas rutas activadas
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molecular. Los objetivos potenciales, como el HER2, pueden dirigirse a través de diferentes estrategias, como baja regulación en la transcripción, el
direccionamiento del mRNA, la inhibición del RNA, las estrategias antisentido, la inhibición directa de la actividad de la proteína y la inducción de la
grupo de la dacarbazina. La relación de riesgo para la progresión tumoral en el grupo de vemurafenib fue de 0.26 (IC de 95%, 0.20–0.33; p <0.001). La
mediana de supervivencia libre en la progresión estimada fue de 5.3 meses en el grupo de vemurafenib y de 1.6 meses en el grupo de dacarbazina. Este
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ensayo destaca el hecho de que, en al menos algunos tipos de tumores, las terapias dirigidas que inhiben una alteración genómica que es un
conductor, probablemente sean más efectivas que una opción terapéutica no seleccionada.
La secuenciación del genoma humano ha revelado aproximadamente 500 proteínas cinasas. Se ha demostrado que varias tirosinas cinasas tienen
propiedades oncogénicas y se ha demostrado que muchas otras proteínas cinasas se activan de forma aberrante en las células cancerosas.93 Por
tanto, las proteínas cinasas involucradas en estas rutas activadas aberrantemente se están persiguiendo de manera impetuosa en la terapéutica
molecular. Los objetivos potenciales, como el HER2, pueden dirigirse a través de diferentes estrategias, como baja regulación en la transcripción, el
direccionamiento del mRNA, la inhibición del RNA, las estrategias antisentido, la inhibición directa de la actividad de la proteína y la inducción de la
inmunidad contra la proteína. La mayoría de los compuestos en desarrollo son anticuerpos monoclonales como el trastuzumab o inhibidores de
moléculas pequeñas de la cinasa como el imatinib o el vemurafenib. Algunos otros agentes, como el sunitinib, son inhibidores de múltiples objetivos
de la cinasa. Las terapias dirigidas seleccionadas y aprobadas por la FDA se enumeran en el cuadro 10–11. Muchas de las vías prometedoras, como la
vía PI3K/Akt/mTOR, se persiguen como blancos terapéuticos con varios fármacos en desarrollo, dirigidos a diferentes aspectos de la vía (fig. 10–15).148
Cuadro 10–11
Selección de terapia dirigida aprobada por la FDA
NOMBRE NOMBRE
OBJETIVO INDICACIONES APROBADAS POR LA FDA
GENERICO COMERCIAL
Adotrastuzumab Kadcyla HER2 Cáncer de mama

emtansina
Axitinib Inlyta KIT, FDGFRβ, VEGFR1/2/3 RCC
Bevacizumab Avastin VEGF Cáncer colorrectal, cáncer de pulmón, glioblastoma, NSCLC

RCC
Bortezomib Velcade Proteasoma Mieloma
Bosutinib Bosulif ABL CML (cromosoma Filadelfia +)
Cabozantinib Cometriq FLT3, KIT, MET, RET, VEGR2 Cáncer medular de tiroides
Cetuximab Erbitux EGFR Cáncer colorrectal (KRAS de tipo salvaje)

Cáncer de células escamosas de cabeza y cuello
Crizotinib Xalkori ALK (linfoma cinasa anaplásico) e inhibidor Carcinoma pulmonar de células no pequeñas
ROS1 (cros oncogén 1)
Dabrafenib Tafinolar Mutación BRAF V600E Melanoma
Dasatinib Sprycel ABL, familia src, KIT, EPHA2, PDGFRβ CML
Erlotinib Tarceva EGFR NSCLC,

Cáncer de páncreas
Everolimus Afinitor mTOR PNET,

RCC,
Cáncer de mama
Célula gigante subependimaria no resecable astrocitoma
asociado a esclerosis tuberosa
Gefitinib Iressa EGFR NSCLC con beneficio conocido/anterior de gefitinib

(aprobación limitada)
Ibrutinib Imbruvica Tirosina cinasa de Bruton Leucemia linfocítica crónica
Imatinib Gleevec KIT, ABL, PDGFR CML,

Cáncer de mama
UNIVERSIDAD
Célula gigante subependimaria ADVENTISTA
no resecable astrocitoma DE CHILE
Access Provided by:
asociado a esclerosis tuberosa
Gefitinib Iressa EGFR NSCLC con beneficio conocido/anterior de gefitinib

(aprobación limitada)
Ibrutinib Imbruvica Tirosina cinasa de Bruton Leucemia linfocítica crónica
Imatinib Gleevec KIT, ABL, PDGFR CML,

GIST (KIT+),
Dermatofibrosarcoma protuberans
Lapatinib Tykerb EGFR y HER2 Cáncer de mama (HER2+)
Nilotinib Tasigna ABL CML (cromosoma Filadelfia+)
Panitumumab Vectibix EGFR Cáncer colorrectal (tipo salvaje KRAS)
Pazopanib Votrient VEGFR, PDGFR, KIT RCC
Pertuzumab Perjeta HER2 Cáncer de mama (HER +)
Ponatinib Iclusig ABL, FGFR13, FLT3, VEGFR2 CML, ALL (cromosoma Filadelfia +)
Regorafenib Stivarga KIT, PDGFRβ, RAF, RET, VEGFR1/2/3 Cáncer colorrectal, GIST
Sorafenib Nexavar VEGFR, PDGFR, KIT, RAF HCC

RCC
Sunitinib Sutent VEGFR PDGFR KIT, Flt3, RET GIST, RCC, PNET
Temsirolimús Torisel mTOR RCC
Trastuzumab Herceptin HER2 Cáncer de mama (HER2 +)

Cáncer gástrico (HER2 +)
Vandetanib Caprelsa EGFR, RET, VEGFR2 Cáncer medular de tiroides
Vemurafenib Zelboraf BRAF Melanoma (mutante BRAF V600E)
Vorinostat Zolinza Histona desacetilasas Linfoma cutáneo de células T
CML (chronic myelogenous leukemia) = leucemia mielógena crónica; EGFR (epidermal growth factor receptor) = receptor del factor de crecimiento epidérmico;
EPHA2 (ephrin A2) = efrina A2; FDA (Food and Drug Administration) = Administración de Alimentos y Medicamentos; Flt3 (fmsrelated tyrosine kinase 3) = tirosina
cinasa 3 relacionada con el fms; GIST (GI stromal tumor) = tumor del estroma gastrointestinal; HCC (hepatocellular cancer) = cáncer hepatocelular, HER2 (human
epidermal growth factor receptor 2) = receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2; mTOR (mammalian target of rapamycin) = mamífero objetivo de la
rapamicina; NSCLC (nonsmall cell lung cancer) = cáncer de pulmón de células no pequeñas, PDGF (plateletderived growth factor) = factor de crecimiento derivado
de plaquetas; PDGFR (plateletderived growth factor receptor) = receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas; PNET (pancreatic neuroendocrine tumor)
= tumor neuroendocrino pancreático; RCC (renal cell carcinoma) = carcinoma de células renales; RET (rearranged during transfection) = reorganizado durante la
transfección; VEGF (vascular endothelial growth factor) = factor de crecimiento vascular endotelial; VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor) = receptor
del factor de crecimiento endotelial vascular.
Figura 10–15.
Orientación a la señalización PI3K/Akt/mTOR. Esta vía central se altera en muchos tipos de tumores y se persigue como un objetivo terapéutico
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mediante el desarrollo P Your IP
numerosos is 186.123.112.82
inhibidores de la vía dirigidos a PI3K, Akt, mTOR e inhibidores duales, así como a varios reguladores en sentido
ascendente y descendente. (Reproducido con permiso
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use de McAuliffe
• Privacy PF, MericBernstam
Policy F, Mills GB, et al. Deciphering the role of PI3K/Akt/mTOR
pathway in breast cancer biology and pathogenesis. Clin Breast Cancer. 2010 Nov;10 Suppl 3:S59S65).
transfección; VEGF (vascular endothelial growth factor) = factor de crecimiento vascular endotelial; VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor) = receptor
del factor de crecimiento endotelial vascular. UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Figura 10–15.
Orientación a la señalización PI3K/Akt/mTOR. Esta vía central se altera en muchos tipos de tumores y se persigue como un objetivo terapéutico
mediante el desarrollo de numerosos inhibidores de la vía dirigidos a PI3K, Akt, mTOR e inhibidores duales, así como a varios reguladores en sentido
ascendente y descendente. (Reproducido con permiso de McAuliffe PF, MericBernstam F, Mills GB, et al. Deciphering the role of PI3K/Akt/mTOR
pathway in breast cancer biology and pathogenesis. Clin Breast Cancer. 2010 Nov;10 Suppl 3:S59S65).
El desarrollo de agentes dirigidos molecularmente para uso clínico presenta varios desafíos únicos. Una vez que se identifica y confirma que un
compuesto apropiado tiene actividad en las pruebas preclínicas, se deben definir los marcadores predictivos para la actividad en el entorno
preclínico. La expresión de un objetivo puede no ser suficiente para predecir la respuesta debido a que la vía de interés puede no estar activada o ser
crítica para la supervivencia del cáncer. Aunque en los ensayos de fase 1 tradicionales, el objetivo es identificar la dosis máxima tolerada, la dosis
máxima de agentes biológicos puede no ser necesaria para lograr el efecto biológico deseado. Por tanto, los ensayos para verificar la modulación del
objetivo deben desarrollarse para determinar a qué dosis se logra el efecto deseado. Cuando se inician los ensayos clínicos de las fases 2 y 3, los
estudios de modulación de biomarcadores deben integrarse en el ensayo para determinar si la respuesta clínica se correlaciona con la modulación del
objetivo y, por tanto, para identificar parámetros adicionales que impacten la respuesta. La selección racional de la dosis y la limitación de las
poblaciones de estudio a los pacientes con mayor probabilidad de responder a la terapia molecular determinada por marcadores predictivos tienen
más probabilidades de conducir a una traducción clínica exitosa de un producto. Finalmente, la mayoría de los agentes biológicos son citostáticos, no
citotóxicos. Por lo que la terapia de combinación racional que mezcla nuevos agentes biológicos con agentes quimioterapéuticos establecidos que
tienen sinergia o con otros agentes biológicos, es más probable que conduzca a la cura del cáncer.
INMUNOTERAPIA
El objetivo de la inmunoterapia es inducir o potenciar la inmunidad antitumoral inherente que puede destruir las células cancerosas. En el proceso de
la inmunidad antitumoral es fundamental la capacidad del sistema inmunitario para reconocer los antígenos asociados a tumores presentes en los
cánceres humanos y para dirigir las respuestas citotóxicas a través de la inmunidad humoral o mediada por las células T. En general, la inmunidad
mediada por células T parece tener el mayor potencial de las dos para erradicar las células tumorales. Las células T reconocen los antígenos en las
superficies de las células blancas como pequeños péptidos presentados por moléculas MHC de clase I y clase II.
Se están investigando varias estrategias antitumorales. Un enfoque de la inmunidad antitumoral es la inmunoterapia inespecífica, que estimula el
sistema inmunológico en su totalidad a través de la administración de agentes bacterianos o sus productos, como el bacilo CalmetteGuérin. Se cree
que este enfoque activa los efectos de la respuesta antitumoral como las células NK y los macrofagos, así como los linfocitos policlonales.149 Otro
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estimula la proliferación de linfocitos citotóxicos y laPolicy
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linfocinas. Los interferones, por otro lado, ejercen efectos antitumorales directamente al inhibir la proliferación de las células tumorales e
indirectamente activando las células inmunitarias del hospedador, incluidos los macrófagos, las células dendríticas y las células NK, y mejorando la
mediada por células T parece tener el mayor potencial de las dos para erradicar las células tumorales. Las células T reconocen los antígenos en las
superficies de las células blancas como pequeños péptidos presentados por moléculas MHC de clase I y clase II.
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Se están investigando varias estrategias antitumorales. Un enfoque de la inmunidad antitumoral es la inmunoterapia inespecífica, que estimula el
sistema inmunológico en su totalidad a través de la administración de agentes bacterianos o sus productos, como el bacilo CalmetteGuérin. Se cree
que este enfoque activa los efectos de la respuesta antitumoral como las células NK y los macrofagos, así como los linfocitos policlonales.149 Otro
enfoque de la inmunoterapia inespecífica es la administración sistémica de citocinas como la interleucina2, el interferónα, e interferónγ. La
interleucina2 estimula la proliferación de linfocitos T citotóxicos y la maduración de efectores, como las células NK, en células NK activadas por
linfocinas. Los interferones, por otro lado, ejercen efectos antitumorales directamente al inhibir la proliferación de las células tumorales e
indirectamente activando las células inmunitarias del hospedador, incluidos los macrófagos, las células dendríticas y las células NK, y mejorando la
expresión sobre las células tumorales del antígeno leucocitario humano (HLA, human leukocyte antigen) clase I.149
La inmunoterapia antígeno específico puede ser activa, como se logra a través de las vacunas antitumorales, o pasiva. En la inmunoterapia pasiva, los
anticuerpos contra antígenos específicos asociados a tumores pueden producirse mediante una técnica de hibridoma y luego administrarse a
pacientes cuyos cánceres expresan estos antígenos, induciendo citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos.
Los primeros intentos de vacunación contra el cáncer utilizaron células cancerígenas alogénicas, incluidas las células irradiadas, los lisados celulares y
los antígenos eliminados aislados de sobrenadantes de cultivos tisulares. Una estrategia alternativa es el uso de vacunas tumorales autólogas. Estas
tienen la ventaja potencial de ser más propensas a contener antígenos relevantes para el paciente individual, pero tienen la desventaja de que
requieren una gran cantidad de tejido tumoral para la preparación, lo que restringe la elegibilidad de los pacientes para esta modalidad. Las
estrategias para mejorar la inmunogenicidad de las células tumorales incluyen la introducción de genes que codifican citocinas o quimiocinas, y la
fusión de las células tumorales con células alógenas MHC de clase II.150 Alternativamente, las proteínas de choque térmico derivadas de un tumor de
un paciente se pueden usar debido a que en la proteína de choque térmico los complejos peptídicos son captados fácilmente por las células
dendríticas para su presentación a las células T.150
La identificación de los antígenos tumorales ha permitido realizar una vacunación específica de antígeno. Por ejemplo, en el caso del melanoma, se
han identificado varios antígenos que pueden ser reconocidos tanto por las células T citotóxicas CD8+ como por las células T auxiliares CD4+,
incluyendo MART1, gp 100, MAGE1, tirosinasa, TRP1, TRP2, y los antígenos NYESO1.151 Los antígenos analizados generalmente están
sobreexpresados o mutados en las células cancerosas. La especificidad del tejido y la inmunogenicidad son determinantes importantes en la elección
de un objetivo apropiado. Las vacunas dirigidas a antígenos tumorales definidos tienen como objetivo combinar antígenos tumorales seleccionados y
rutas apropiadas para administrar estos antígenos al sistema inmunológico para optimizar la inmunidad antitumoral.152 Se han estudiado varios
enfoques diferentes de vacunación, incluidas vacunas basadas en células tumorales, vacunas basadas en peptidos, vacunas basadas en virus
recombinantes, vacunas basadas en ADN y vacunas de células dendríticas.
En la transferencia adoptiva, las células efectoras específicas de antígeno (es decir, linfocitos T citotóxicos) o células efectoras no específicas de
antígeno (es decir, células NK) se pueden transferir a un paciente. Estas células efectoras pueden obtenerse del tumor (linfocitos infiltrantes de tumor)
o de la sangre periférica.
La experiencia clínica en pacientes con enfermedad metastásica ha mostrado respuestas tumorales objetivas a una variedad de modalidades
inmunoterapéuticas. Sin embargo, se cree que el sistema inmunológico está abrumado con la carga del tumor en este contexto y, por tanto, la terapia
adyuvante puede ser preferible, con la inmunoterapia reservada para disminuir las recurrencias del tumor.
Los ensayos hasta la fecha sugieren que la inmunoterapia es un enfoque potencialmente útil en el contexto del adyuvante. La mejor forma de
seleccionar pacientes para este enfoque y cómo integrar la inmunoterapia con otras terapias no se conocen bien para la mayoría de los tipos de
cáncer.
La tolerancia a los autoantígenos expresados en los tumores es una limitación para generar respuestas antitumorales.153 Recientemente, se han
identificado varias vías que modulan la tolerancia y enfoques para manipular estas vías: vías que activan células profesionales presentadoras de
antígenos, como receptores similares a Toll, los factores de crecimiento y la vía CD40; citocinas para potenciar la inmunoactivación, y vías que inhiben
las señales inhibitorias de las células T o bloquean la actividad de las células T reguladoras inmunosupresoras (Tregs).153
Una estrategia nueva y altamente efectiva para activar el brazo de las células T en la inmunidad contra el cáncer es el uso de anticuerpos monoclonales
para bloquear las vías de señalización inhibitorias empleadas por el sistema inmunitario para prevenir la activación excesiva de las células T y el
desarrollo de la autoinmunidad. CTLA4 y PD1 son dos puntos de control inhibitorios importantes de las células T que pueden bloquearse con
anticuerpos neutralizantes y dar como resultado una respuesta eficaz antitumoral específica de antígeno.
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la célula T, mientras que el compromiso de CD28 con el ligando es enviar
una señal estimuladora. CTLA4 es capaz de superar a CD28 para los ligandos CD80 y CD86 y, por tanto, es capaz de dominar la señalización inmune en
la configuración del reconocimiento de antígenos. CTLA4 también se expresa por las células T reguladoras, lo que contribuye a su capacidad para
Una estrategia nueva y altamente efectiva para activar el brazo de las células T en la inmunidad contra el cáncer es el uso de anticuerpos monoclonales
para bloquear las vías de señalización inhibitorias empleadas por el sistema inmunitario para prevenir la activación excesiva de las células T y el
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desarrollo de la autoinmunidad. CTLA4 y PD1 son dos puntos de control inhibitorios importantes de las células T que pueden bloquearse con
anticuerpos neutralizantes y dar como resultado una respuesta eficaz antitumoral específica de antígeno.
CTLA4 es un receptor inhibitorio expresado por células T activadas que pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas. CTLA4 está relacionado
con el receptor coestimulador de células T, CD28, y ambos están unidos por CD80 y CD86 (también conocidos como B71 y B72) que se expresan en
células presentadoras de antígenos. CTLA4 transmite una señal inhibitoria a la célula T, mientras que el compromiso de CD28 con el ligando es enviar
una señal estimuladora. CTLA4 es capaz de superar a CD28 para los ligandos CD80 y CD86 y, por tanto, es capaz de dominar la señalización inmune en
la configuración del reconocimiento de antígenos. CTLA4 también se expresa por las células T reguladoras, lo que contribuye a su capacidad para
inhibir la función de las células T.154 El ligando 1 de muerte programada (PDL1, programmed death ligand 1) es una proteína transmembrana de tipo 1
de 40 kDa que se cree que desempeña un papel importante en la supresión del sistema inmunológico. PDL1 se une a su receptor, PD1, que se
encuentra en las células T activadas. La vía PD1/PDL1 se reconoce cada vez más como un contribuyente clave de la supresión inmunitaria mediada por
tumores. La interacción entre PD1 conduce a una proliferación reducida, producción alterada de citocinas estimuladoras y una actividad lítica
reducida de las células T. En consecuencia, tanto las estrategias antiPD1 como las antiPDL1 se están buscando activamente para el tratamiento del
cáncer.155
El anticuerpo de bloqueo de CTLA4 aprobado por la FDA, ipilimumab, ha demostrado ser eficaz en pacientes con melanoma metastásico.156,157 El
nivolumab y el pembrolizumab son anticuerpos dirigidos a la PD1, mientras que el bloqueo de la PDL1 se realiza con agentes como el
atezolizumab.158
Los cánceres para los cuales los inhibidores de los puntos de control han encontrado utilidad incluyen el melanoma, el carcinoma de células renales,
el carcinoma de vejiga, el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello y el carcinoma de pulmón. Estos agentes producen una contracción
duradera de la enfermedad avanzada en 20 a 40% de los pacientes, y las estrategias combinadas que emplean inhibidores de los puntos de control
con citocinas, vacunas, terapias celulares y otros agentes específicos están bajo investigación activa.
GENOTERAPIA
La genoterapia se explora como un posible enfoque para modificar el programa genético de las células cancerosas y para tratar las enfermedades
metabólicas. El campo de la genoterapia del cáncer utiliza una variedad de estrategias, que van desde la sustitución de los genes supresores de
tumores mutados o eliminados hasta la mejora de las respuestas inmunes a las células cancerosas.159 De hecho, en los modelos preclínicos, los
enfoques como la sustitución de genes supresores de tumores llevan a la detención del crecimiento o apoptosis. Sin embargo, la traducción de estos
resultados en herramientas clínicamente útiles presenta desafíos especiales.
Una de las principales dificultades para obtener la tecnología de la genoterapia del laboratorio a la clínica es la falta de un sistema de administración
perfecto. Un vector ideal se administraría a través de una ruta no invasiva y transduciría todas las células cancerosas y ninguna de las células normales.
Además, el vector ideal tendría un alto grado de actividad, es decir, produciría una cantidad adecuada del producto génico deseado para lograr la
destrucción de la célula blanco. A diferencia de las enfermedades genéticas en las que el suministro del gen de interés en sólo una parte de las células
puede ser suficiente para lograr un efecto clínico, el cáncer requiere que el gen terapéutico se administre a todas las células cancerosas o que se logre
un efecto terapéutico en células no transfectadas tales como células transfectadas a través de un efecto expectador. Sin embargo, el tratamiento de
una enfermedad metabólica requiere una expresión génica prolongada, mientras que la expresión pasajera puede ser suficiente para la terapia del
cáncer.
Se están estudiando varios sistemas de vectores para la genoterapia; sin embargo, ninguno se considera ideal. Uno de los enfoques prometedores
para aumentar el número de células tumorales transducidas es el uso de un virus competente para la replicación como un parvovirus, reovirus
humano o virus de la estomatitis vesicular que se replica de manera selectiva dentro de las células malignas y las destruye de manera más eficiente que
a las células normales. Otra estrategia para destruir células tumorales son genes suicidas que explotan los elementos de expresión específicos del
tumor, como los promotores MUC1, PSA, CEA o VEGF, que pueden usarse para lograr la expresión específica del tejido o específica del tumor del gen
deseado.
Debido a que el objetivo de la terapia contra el cáncer es erradicar la enfermedad sistémica, la optimización de los sistemas de administración es la
clave del éxito de las estrategias de genoterapia. Es probable que la genoterapia sea más exitosa cuando se combina con terapias estándar, pero
proporcionará la ventaja de la personalización de la terapia basada en el estado molecular del tumor de un individuo.
MECANISMOS DE FARMACORRESISTENCIA INTRÍNSECA Y ADQUIRIDA

Varios factores
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células tumorales son genéticamente inestables y tienden a mutar para formar diferentes clones
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility celulares. Esto se ha utilizado como un argumento
para administrar quimioterapia lo antes posible en el tratamiento para reducir la probabilidad de que surjan clones resistentes. El tamaño del tumor
es otra variable importante. Los tumores más grandes pueden tener una mayor heterogeneidad, aunque la heterogeneidad también puede diferir
Debido a que el objetivo de la terapia contra el cáncer es erradicar la enfermedad sistémica, la optimización de los sistemas de administración es la
clave del éxito de las estrategias de genoterapia. Es probable que la genoterapia sea más exitosa cuando se combina con terapias
UNIVERSIDAD estándar, pero
ADVENTISTA DE CHILE
proporcionará la ventaja de la personalización de la terapia basada en el estado molecular del tumor de un individuo.
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MECANISMOS DE FARMACORRESISTENCIA INTRÍNSECA Y ADQUIRIDA

Varios factores tumorales influyen en la muerte de las células tumorales. Los tumores son heterogéneos y, según la hipótesis de GoldieColdman, las
células tumorales son genéticamente inestables y tienden a mutar para formar diferentes clones celulares. Esto se ha utilizado como un argumento
para administrar quimioterapia lo antes posible en el tratamiento para reducir la probabilidad de que surjan clones resistentes. El tamaño del tumor
es otra variable importante. Los tumores más grandes pueden tener una mayor heterogeneidad, aunque la heterogeneidad también puede diferir
según el subtipo biológico. El crecimiento del tumor se puede describir mediante una curva de Gompertz, llamada así por Benjamin Gompertz, que
tiene la forma de una función sigmoidea. Los modelos gompertzianos se han utilizado para describir los cambios en el número de células tumorales a
lo largo del tiempo, donde el crecimiento es más lento al comienzo y al final de un determinado periodo, pero son bastante rápidos en el medio. En
teoría, para cualquier tumor, hay un periodo en el que las células cancerosas crecen rápidamente (fase del crecimiento exponencial), y luego el
crecimiento se ralentiza debido a la hipoxia y la disminución del suministro de nutrientes. Debido a la mayor proporción de células que se dividen, los
tumores más pequeños pueden ser más quimiosensibles.
Se han identificado múltiples mecanismos de resistencia a la terapia sistémica (cuadro 10–12).160 Las células pueden exhibir una sensibilidad reducida
a los medicamentos en virtud de su distribución en el ciclo celular. Por ejemplo, las células en la fase G0 son resistentes a los fármacos activos en la
fase S. Este fenómeno de “resistencia cinética” generalmente es temporal, y si el nivel de fármaco se logra mantener, todas las células eventualmente
pasarán a través de la fase vulnerable del ciclo celular.145 Alternativamente, las células tumorales pueden exhibir “resistencia farmacológica”, en la
cual el fallo para eliminar las células se debe a una concentración del fármaco insuficiente. Esto puede ocurrir cuando las células tumorales están
ubicadas en sitios donde las concentraciones efectivas del fármaco son difíciles de alcanzar (como el sistema nervioso central) o puede deberse a un
aumento del metabolismo del fármaco después de su administración, a una disminución de la conversión del fármaco a su forma activa o a una
disminución en el nivel del fármaco intracelular causado por el aumento de la eliminación del fármaco de la célula asociado con la expresión mejorada
de la glucoproteína P (Pgp, Pglycoprotein). La Pgp es el producto proteico del gen 1 de resistencia a múltiples fármacos y extruye a fármacos
citotóxicos a expensas de la hidrólisis del ATP. Otros mecanismos de resistencia incluyen disminución de la afinidad de la enzima blanca con el
fármaco, cantidad alterada de la enzima blanca o reparación mejorada del defecto inducido por el fármaco. Para los cánceres sensibles a las drogas,
otro factor que limita la destrucción óptima es la dosificación inadecuada. La intensidad relativa de la dosis (RDI, relative dose intensity) se define
como la cantidad real de una quimioterapia particular administrada durante un tiempo específico en relación con lo que se ordenó y generalmente se
expresa como un porcentaje. Una RDI por debajo de 80% se considera subóptima y puede afectar la supervivencia en el entorno adyuvante.145
Cuadro 10–12
Mecanismos generales de resistencia a los fármacos
Mecanismos celulares y bioquímicos

Disminución de la acumulación de los fármacos
Disminución de la afluencia de los fármacos
Aumento del flujo de los fármacos
Tráfico intracelular alterado de fármacos
Disminución de la activación del fármaco
Aumento de la inactivación del fármaco o de los intermediarios tóxicos
Incremento de la reparación del daño inducido por los fármacos a:
ADN
Proteína
Membranas
Alteración de los objetivos farmacológicos (cuantitativa o cualitativamente)
Alteración de los niveles del cofactor o del metabolito
Alteración de la expresión génica
Mutación, amplificación o eliminación del ADN
Transcripción alterada, procesamiento posterior a la transcripción o traducción
Estabilidad alterada de las macromoléculas
Mecanismos relevantes in vivo
Barreras a los medicamentos, farmacológicas y anatómicas (asilo de los tumores)
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Incremento relativo de la sensibilidad a los fármacos en los tejidos normales (toxicidad)
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fármaco, cantidad alterada de la enzima blanca o reparación mejorada del defecto inducido por el fármaco. Para los cánceres sensibles a las drogas,
otro factor que limita la destrucción óptima es la dosificación inadecuada. La intensidad relativa de la dosis (RDI, relative dose intensity) se define
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como la cantidad real de una quimioterapia particular administrada durante un tiempo específico en relación con lo que se ordenó y generalmente se
expresa como un porcentaje. Una RDI por debajo de 80% se considera subóptima y puede afectar la supervivencia en el entorno adyuvante.145
Cuadro 10–12
Mecanismos generales de resistencia a los fármacos
Mecanismos celulares y bioquímicos

Disminución de la acumulación de los fármacos
Disminución de la afluencia de los fármacos
Aumento del flujo de los fármacos
Tráfico intracelular alterado de fármacos
Disminución de la activación del fármaco
Aumento de la inactivación del fármaco o de los intermediarios tóxicos
Incremento de la reparación del daño inducido por los fármacos a:
ADN
Proteína
Membranas
Alteración de los objetivos farmacológicos (cuantitativa o cualitativamente)
Alteración de los niveles del cofactor o del metabolito
Alteración de la expresión génica
Mutación, amplificación o eliminación del ADN
Transcripción alterada, procesamiento posterior a la transcripción o traducción
Estabilidad alterada de las macromoléculas
Mecanismos relevantes in vivo
Barreras a los medicamentos, farmacológicas y anatómicas (asilo de los tumores)
Interacciones fármacohospedador
Incremento de la inactivación del fármaco en los tejidos normales
Disminución de la activación del fármaco en los tejidos normales
Incremento relativo de la sensibilidad a los fármacos en los tejidos normales (toxicidad)
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Reproducido con permiso de Bast R, Kufe D, Pollock R. Cancer Medicine. Hamilton: BC Decker, Inc; 2000.
Las células cancerosas demuestran respuestas adaptativas a la terapia dirigida, como la activación de las vías alternativas de supervivencia; por tanto,
estas alteraciones pueden debilitar la eficacia terapéutica. Las células cancerosas también adquieren resistencia tras un tratamiento prolongado con
la terapia dirigida a través de una variedad de mecanismos. Un mecanismo es a través de la pérdida del objetivo. Por ejemplo, esto se observó en un
estudio de pacientes con cáncer de mama HER2 positivo que fueron tratados con quimioterapia a base de trastuzumab neoadyuvante.161 En el
postratamiento con neoadyuvante, un tercio de las muestras de los pacientes que no tuvieron una respuesta patológica completa mostró una pérdida
de la amplificación de HER2 que había estado presente en sus muestras de pretratamiento con la biopsia.161 Otro medio por el cual los cánceres
desarrollan resistencia es la adquisición de aberraciones genómicas adicionales. En el cáncer de pulmón, una segunda mutación en EGFR (T790M) y la
amplificación MET se han descrito como dos mecanismos principales de resistencia farmacológica a los inhibidores de EGFR erlotinib y
gefinitib.162,163,164 Otros mecanismos como los nuevos cambios genéticos, incluida la amplificación de HER2 y EGFR, también se han informado
mutaciones de PIK3CA y marcadores de transición epitelial a mesenquimatosa en el pulmón resistente a los inhibidores de EGFR.165,166 El análisis de la
metástasis de pacientes con cáncer colorrectal que desarrollaron resistencia a cetuximab o panitumumab mostró la aparición de la amplificación de
KRAS en una muestra y la adquisición de mutaciones secundarias de KRAS en 60% de los casos.167 Estos estudios enfatizan la utilidad de la repetición
de muestras de biopsias de tumores en el momento de la recaída o progresión para identificar mecanismos de resistencia y las mejores terapias
combinatorias.
RADIOTERAPIA
Bases físicas de la radioterapia
CAPÍTULO
La radiación10: Oncología,
ionizante William
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E. electrón ser 63 / 79
electromagnética, como un fotón de alta energía, o partículas, como un electrón, protón, neutrón o partícula alfa. La radioterapia se administra
principalmente como fotones de alta energía (rayos gamma y rayos X) y partículas cargadas (electrones). Los rayos gamma son fotones que se liberan
de muestras de biopsias de tumores en el momento de la recaída o progresión para identificar mecanismos de resistencia y las mejores terapias
combinatorias.
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RADIOTERAPIA
Bases físicas de la radioterapia
La radiación ionizante es una energía lo suficientemente fuerte como para eliminar un electrón orbital de un átomo. Esta radiación puede ser
electromagnética, como un fotón de alta energía, o partículas, como un electrón, protón, neutrón o partícula alfa. La radioterapia se administra
principalmente como fotones de alta energía (rayos gamma y rayos X) y partículas cargadas (electrones). Los rayos gamma son fotones que se liberan
desde el núcleo de un átomo radiactivo. Los rayos X son fotones que se crean electrónicamente, como con un acelerador lineal clínico. Actualmente, la
radiación de alta energía se administra a los tumores principalmente con aceleradores lineales. Los rayos X atraviesan el tejido, depositan la dosis
máxima debajo de la superficie y, así, se respeta la piel. Los electrones se usan para tratar lesiones superficiales de la piel, tumores superficiales o
lechos quirúrgicos a una profundidad de 5 cm. Los rayos gamma generalmente son producidos por fuentes radiactivas usadas en la braquiterapia.
La dosis de radiación absorbida se correlaciona con la energía del haz. La unidad básica es la cantidad de energía absorbida por unidad de masa
(julios por kilogramo) y se conoce como gray (Gy, gray). Un gray equivale a 100 rads, la unidad de medida de la radiación utilizada en el pasado.
Bases biológicas de la radioterapia
La deposición por radiación da como resultado daño en el ADN que se manifiesta por roturas de la cadena simple y doble en el azúcar fosfato de la
columna de la molécula de ADN.168 También se produce una reticulación entre las cadenas de ADN y las proteínas cromosómicas. El mecanismo del
daño en el ADN difiere según el tipo de radiación administrada. La radiación electromagnética es indirectamente ionizante a través de las acciones de
los radicales hidroxilo de corta vida, que se producen principalmente por la ionización del hidrógeno celular (H2O2).168 Los protones y otras partículas
pesadas son directamente ionizantes y dañan directamente el ADN.
El daño por radiación se manifiesta principalmente por la pérdida de la integridad reproductiva celular. La mayoría de los tipos de células no muestran
signos de daño por radiación hasta que intentan dividirse, por lo que los tumores que proliferan lentamente pueden persistir durante meses y parecer
viables. Algunos tipos de células, sin embargo, sufren apoptosis.
La extensión del daño en el ADN después de la exposición a la radiación depende de varios factores. El más importante de estos es el oxígeno celular.
Las células hipóxicas son significativamente menos radiosensibles que las células aireadas. Se cree que la presencia de oxígeno prolonga la vida
media de los radicales libres producidos por la interacción de los rayos X y el H2O2 celular y, por tanto, la radiación ionizante indirecta es menos eficaz
en los tumores con áreas de hipoxia.168 En contraste, el daño por radiación de una radiación ionizante directa es independiente de los niveles de
oxígeno celular.
La extensión del daño en el ADN por radiación ionizante indirecta depende de la fase del ciclo celular. Las fases más sensibles a la radiación son G2 y M,
mientras que las fases G1 y S tardía son menos sensibles. De este modo, la irradiación de una población de células tumorales provoca la muerte de una
mayor proporción de células en las fases G2 y M. Sin embargo, el suministro de la radiación en dosis divididas, un concepto denominado
fraccionamiento, permite a las células en fase G1 y S supervivientes progresar a fases más sensibles, un proceso denominado reordenamiento. En
contraste con el daño en el ADN después de la radiación ionizante indirecta, la exposición a la radiación ionizante directa depende menos de la fase
del ciclo celular.169
Varios productos químicos pueden modificar los efectos de la radiación ionizante. Estos incluyen sensibilizadores de células hipóxicas como
metronidazol y misonidazol, que imitan al oxígeno y aumentan la destrucción celular de las células hipóxicas.168 Una segunda categoría de
sensibilizadores de la radiación son los análogos de la timidina, iododeoxiuridina y bromodeoxiuridina. Estas moléculas se incorporan al ADN en lugar
de la timidina y hacen que las células sean más susceptibles al daño por radiación; sin embargo, se asocian con una toxicidad aguda considerable.
Varios otros agentes quimioterapéuticos sensibilizan a las células a la radiación a través de diversos mecanismos, incluidos 5fluorouracilo, la
actinomicina D, la gemcitabina, el paclitaxel, el topotecan, la doxorrubicina y la vinorelbina.168 El desarrollo de nuevos radiosensibilizadores es un área
activa de investigación y múltiples moléculas pequeñas, así como nuevos nanomateriales están en investigación.170
Planificación de la radioterapia
La radioterapia se administra en una dosis homogénea en una región bien definida que incluye un tumor y/o tejido circundante en riesgo de
enfermedad subclínica. El primer paso en la planificación es definir el objetivo que se va a irradiar, así como los órganos limitantes de la dosis en la
171 La
vecindad.
CAPÍTULO 10: planificación del tratamiento
Oncología, William E. Carsonincluye la evaluación
III; Funda de las técnicas
MericBernstam; RaphaeldeE.
tratamiento
Pollock alternativas, que se realizan a través de un proceso
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denominado simulación . Una vez que se determina la distribución del haz que mejor logrará
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mínima para el tejido normal, se utilizarán dispositivos de inmovilización y marcas o tatuajes en la piel del paciente para garantizar que cada
tratamiento diario se administre de la misma manera. El fraccionamiento convencional es de 1.8 a 2 Gy/día, administrado 5 días a la semana durante 3
activa de investigación y múltiples moléculas pequeñas, así como nuevos nanomateriales están en investigación.170
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Planificación de la radioterapia
La radioterapia se administra en una dosis homogénea en una región bien definida que incluye un tumor y/o tejido circundante en riesgo de
enfermedad subclínica. El primer paso en la planificación es definir el objetivo que se va a irradiar, así como los órganos limitantes de la dosis en la
vecindad.171 La planificación del tratamiento incluye la evaluación de las técnicas de tratamiento alternativas, que se realizan a través de un proceso
denominado simulación. Una vez que se determina la distribución del haz que mejor logrará un suministro homogéneo al volumen objetivo y la dosis
mínima para el tejido normal, se utilizarán dispositivos de inmovilización y marcas o tatuajes en la piel del paciente para garantizar que cada
tratamiento diario se administre de la misma manera. El fraccionamiento convencional es de 1.8 a 2 Gy/día, administrado 5 días a la semana durante 3
a 7 semanas.
La radioterapia se puede utilizar como modalidad primaria para la paliación en ciertos pacientes con enfermedad metastásica, principalmente
pacientes con metástasis óseas. En estos casos, la radiación se recomienda sólo para metástasis sintomáticas. Sin embargo, las metástasis líticas en
los huesos que soportan peso, como el fémur, la tibia o el húmero, también se consideran para la irradiación. Otra circunstancia en la que la
radioterapia podría ser apropiada es la compresión de la médula espinal debido a las metástasis del cuerpo vertebral que se extienden
posteriormente al canal espinal.
El objetivo de la radioterapia adyuvante es disminuir las tasas de recurrencia localregional. La radioterapia adyuvante se consigue administrar antes
de la cirugía, después de la cirugía o, en casos seleccionados, durante la cirugía. La radioterapia preoperatoria tiene varias ventajas. Puede minimizar
la siembra del tumor durante la cirugía y permite campos de tratamiento más pequeños porque el lecho operatorio no se ha contaminado con células
tumorales. Además, la radioterapia para tumores inoperables puede lograr una reducción adecuada para hacerlos operativos. Las desventajas de la
terapia preoperatoria son un mayor riesgo a los problemas de cicatrización posoperatoria y la dificultad de planificar la radioterapia posterior en
pacientes con márgenes quirúrgicos positivos. Si la radioterapia se administra después de la operación, generalmente se administra de 3 a 4 semanas
luego de la cirugía para permitir la cicatrización de la herida. La ventaja de la radioterapia posoperatoria es que la muestra quirúrgica puede evaluarse
histológicamente y la radioterapia puede reservarse para los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse con ella. Además, la
radioterapia logra modificarse en función del estado del margen. Las desventajas de la radioterapia posoperatoria son que el volumen de tejido
normal que requiere la irradiación puede ser mayor debido a la contaminación quirúrgica de los planos tisulares y que el tumor consigue ser menos
sensible a la radiación debido a una oxigenación deficiente. Las adherencias poslaparotomía pueden disminuir la movilidad de las asas del intestino
delgado, lo que aumenta el riesgo de lesión por radiación en la irradiación abdominal o pélvica. Dadas las ventajas y desventajas potenciales de ambos
enfoques, los roles de la radioterapia preoperatoria y posoperatoria se están evaluando y comparando activamente para muchos tipos de cáncer.
Otro modo de radioterapia posoperatoria es la braquiterapia. En la braquiterapia, a diferencia de la terapia con haz externo, la fuente de radiación
está en contacto con el tejido que se está irradiando. La fuente de radiación puede ser cesio, oro, iridio o radio. La braquiterapia se administra a través
de implantes de administración temporales o permanentes, como agujas, semillas o catéteres. Los catéteres de la braquiterapia temporal se colocan
durante la cirugía abierta o por vía percutánea poco después de la cirugía. Los implantes se cargan en forma intersticial y, por lo general, el
tratamiento se administra posoperatoriamente durante un breve periodo, por ejemplo, de 1 a 3 días. Aunque la braquiterapia tiene las desventajas de
dejar cicatrices en el sitio de inserción del catéter y requiere instalaciones especiales para pacientes hospitalizados, la ventaja del paciente debido a la
menor duración del tratamiento ha hecho que los tratamientos intracavitarios sean populares para el tratamiento del cáncer de mama.
Otro método de administración breve es la radioterapia intraoperatoria (IORT, intraoperative radiotherapy), que a menudo se usa en combinación con
la terapia de haz externo. Las consecuencias oncológicas del volumen de tratamiento limitado y la duración asociada con la braquiterapia y la IORT no
se conocen bien. Se está comparando la irradiación parcial acelerada de la mama con braquiterapia intersticial, braquiterapia intracavitaria
(MammoSite), IORT y la radioterapia de haz externo conformada tridimensionalmente con la irrigación total de la mama en un ensayo intergrupo de
fase 3 (NSABP B39/Radioterapia, oncología, grupo 0413). Varios estudios adicionales de IORT adyuvante también están en curso internacionalmente.
También ha habido un mayor interés en utilizar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT, intensitymodulated radiation therapy). La IMRT es una
técnica compleja para administrar radioterapia de manera preferencial a las estructuras blanco mientras se minimizan las dosis a las estructuras
críticas normales adyacentes.172 Se utiliza ampliamente para el tratamiento de una variedad de tipos de tumores, incluido el sistema nervioso central,
la cabeza y el cuello, mama, próstata, tracto gastrointestinal y órganos ginecológicos, así como en pacientes en los que se haya administrado
radioterapia previa. La radiocirugía estereotáctica utiliza una guía de imagen extremadamente precisa y la posición del paciente para administrar una
alta dosis de radiación a un tumor pequeño con márgenes bien definidos. De esta manera, se puede minimizar la dosis de radiación que se aplica a los
tejidos normales. Es más comúnmente utilizado para el tratamiento de tumores cerebrales y espinales. Los protones son una partícula cargada que
también se puede usar en la radioterapia de haz externo. La terapia de protones emplea un haz de protones como medio para administrar radiación a
un tumor. En contraste con los fotones, que depositan energía continuamente durante su paso a través del tejido, los protones depositan una gran
cantidad de su energía cerca del final de su trayectoria (conocida como pico Bragg) y liberan menos energía en el camino. Por tanto, la terapia de
protones podría reducir teóricamente la exposición del tejido normal a la radiación, permitiendo la administración de dosis más altas de radiación a
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cuando se administran simultáneamente con la radiación, pueden sensibilizar a las células a la radioterapia. La quimiorradiación se está investigando
en muchos tipos de tumores, incluido el cáncer de recto, el cáncer de páncreas y el cáncer de esófago.173,174,175 En una revisión Cochrane de seis
alta dosis de radiación a un tumor pequeño con márgenes bien definidos. De esta manera, se puede minimizar la dosis de radiación que se aplica a los
UNIVERSIDAD
tejidos normales. Es más comúnmente utilizado para el tratamiento de tumores cerebrales y espinales. Los protones son unaADVENTISTA DE que
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también se puede usar en la radioterapia de haz externo. La terapia de protones emplea un haz de protones Access
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un tumor. En contraste con los fotones, que depositan energía continuamente durante su paso a través del tejido, los protones depositan una gran
cantidad de su energía cerca del final de su trayectoria (conocida como pico Bragg) y liberan menos energía en el camino. Por tanto, la terapia de
protones podría reducir teóricamente la exposición del tejido normal a la radiación, permitiendo la administración de dosis más altas de radiación a
un tumor. Se cree que la quimioterapia administrada simultáneamente con la radiación mejora las tasas de supervivencia. La quimioterapia antes de
la radiación tiene la ventaja de reducir la carga del tumor, lo que facilita la terapia de radiación. Por otro lado, algunos regímenes de quimioterapia,
cuando se administran simultáneamente con la radiación, pueden sensibilizar a las células a la radioterapia. La quimiorradiación se está investigando
en muchos tipos de tumores, incluido el cáncer de recto, el cáncer de páncreas y el cáncer de esófago.173,174,175 En una revisión Cochrane de seis
ensayos controlados aleatorizados, se demostró que en pacientes con cáncer de recto T3/4, la quimiorradiación era asociada con una tasa de
recurrencia local significativamente más baja en comparación con la radioterapia sola (OR 0.56; IC de 95%: 0.42 a 0.75; p <0.0001), pero no se asoció
con una mejor supervivencia.173
Efectos secundarios
Tanto el tumor como el tejido normal tienen relaciones de dosisrespuesta de la radiación que pueden representarse como una curva sigmoidea (fig.
10–16).171 Se debe administrar una dosis mínima de radiación antes de observar cualquier respuesta. La respuesta a la radiación aumenta lentamente
con un aumento de la dosis. A un cierto nivel de dosis, las curvas se vuelven exponenciales, con incrementos en la respuesta del tumor y toxicidad
tisular normal con cada aumento de dosis incremental. Los efectos secundarios de la radioterapia pueden ser agudos, ocurren durante, o 2 a 3
semanas después de la terapia o crónicos, que ocurren de semanas a años después de la terapia. Los efectos secundarios dependen del tejido
incluido en el volumen deseado. Algunas de las principales secuelas agudas y crónicas de la radiación se resumen en el cuadro 10–13.171,176 Además
de estos efectos, un pequeño aumento en el riesgo de tumores malignos secundarios es atribuible a la radioterapia.
Figura 10–16.
La probabilidad de control tumoral y de complicaciones a diferentes dosis de radiación. A . En dosis más bajas, la probabilidad de complicaciones es
baja, con una probabilidad moderada de control del tumor. B . El aumento de la dosis puede aumentar las probabilidades de controlar el tumor al
precio de riesgos de complicaciones significativamente mayores. (Reproducido con permiso de Eisbruch A, Lichter AS. What a surgeon needs to know
about radiation. Ann Surg Oncol. 1997 Sep;4(6):516–522).
Cuadro 10–13
Efectos locales de la radiación
ÓRGANO CAMBIOS AGUDOS CAMBIOS CRÓNICOS

CAPÍTULO
Piel 10: Oncología, William E. Carson
Eritema,III; Funda MericBernstam;
descamación Raphael E. PollockTelangiectasia, fibrosis subcutánea, ulceración Page 66 / 79
húmeda o seca, depilación
Tracto gastrointestinal Náuseas, diarrea, edema, ulceración, hepatitis Estenosis, ulceración, perforación, hematoquezia
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Cuadro 10–13
Efectos locales de la radiación
ÓRGANO CAMBIOS AGUDOS CAMBIOS CRÓNICOS
Piel Eritema, descamación húmeda o seca, depilación Telangiectasia, fibrosis subcutánea, ulceración
Tracto gastrointestinal Náuseas, diarrea, edema, ulceración, hepatitis Estenosis, ulceración, perforación, hematoquezia
Riñón — Nefropatía, insuficiencia renal
Vejiga Disuria Hematuria, ulceración, perforación
Gónadas Esterilidad Atrofia, insuficiencia ovárica
Tejido hematopoyético Linfopenia, neutropenia, trombocitopenia Pancitopenia
Hueso Detención del crecimiento epifisario Necrosis
Pulmón Neumonitis Fibrosis pulmonar
Corazón — Pericarditis, daño vascular
Tracto aerodigestivo superior Mucositis, xerostomía, anosmia Xerostomía, caries dentales
Ojo Conjuntivitis Catarata, queratitis, atrofia del nervio óptico
Sistema nervioso Edema cerebral Necrosis, mielitis
PREVENCIÓN DEL CÁNCER

La verdad del viejo axioma “Una onza de prevención vale una libra de cura” se reconoce cada vez más en oncología. La prevención del cáncer se puede
dividir en tres categorías: a) prevención primaria (es decir, prevención de cánceres iniciales en individuos sanos), b) prevención secundaria (es decir,
prevención del cáncer en personas con afecciones premalignas) y c) prevención terciaria (es decir, prevención de segundos cánceres primarios en
pacientes curados de su enfermedad inicial).
La administración sistémica o local de agentes terapéuticos para prevenir el desarrollo del cáncer, llamada quimioprevención, se está explorando
activamente para detectar varios tipos de cáncer. En el cáncer de mama, el ensayo de prevención del cáncer de mama (Breast Cancer Prevention Trial)
NSABP demostró que la administración de tamoxifeno reduce a la mitad el riesgo de cáncer de mama y reduce el riesgo de tumores con receptores de
estrógeno positivos en 69% en pacientes de alto riesgo.177 Por tanto, el tamoxifeno ha sido aprobado por la FDA para la quimioprevención del cáncer
de mama. El ensayo posterior NSABP P2 demostró que el raloxifeno es tan eficaz como el tamoxifeno para reducir el riesgo de cáncer de mama
invasivo y está asociado con un menor riesgo de eventos tromboembólicos y cataratas, pero un riesgo mayor no estadísticamente significativo de
cáncer de mama no invasivo; estos resultados llevaron a la FDA a aprobar también el raloxifeno para la prevención. También se están investigando
varios otros agentes.178 Se ha demostrado que el celecoxib (un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 [COX2]) reduce el número de pólipos y la carga de
pólipos en pacientes con FAP, lo que llevó a su aprobación por la FDA para estos pacientes. Sin embargo, el celecoxib ya no se usa ampliamente como
tratamiento preventivo primario en este contexto debido a la asociación entre los inhibidores de la COX2 y la enfermedad de la arteria coronaria. En el
cáncer de cabeza y cuello, se ha demostrado que el ácido 13cisretinoico revierte la leucoplasia oral y reduce el desarrollo del segundo tumor
primario.179,180 Sin embargo, un ensayo clínico grande de fase 3 que utilizó ácido 13cisretinoico, con dosis bajas, en pacientes con carcinoma de
células escamosas en etapa temprana en la cabeza y el cuello, no mostraron diferencias significativas en la incidencia de recidiva tumoral o en los
segundos tumores primariosWilliam
entre elE.placebo 181 Así, los ensayos de quimioprevención completos hasta ahora han tenido
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los resultados y disminuir los efectos tóxicos relacionados con la
terapia. Es importante que los cirujanos conozcan estas opciones preventivas porque es probable que participen en el diagnóstico de afecciones
premalignas y malignas y que sean los que aconsejarán a los pacientes acerca de sus opciones de quimioprevención.
varios otros agentes.178 Se ha demostrado que el celecoxib (un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 [COX2]) reduce el número de pólipos y la carga de
UNIVERSIDAD
pólipos en pacientes con FAP, lo que llevó a su aprobación por la FDA para estos pacientes. Sin embargo, el celecoxib ya no seADVENTISTA DE como
usa ampliamente CHILE
tratamiento preventivo primario en este contexto debido a la asociación entre los inhibidores de la COX2 y laAccess
enfermedad
Provided by: de la arteria coronaria. En el
cáncer de cabeza y cuello, se ha demostrado que el ácido 13cisretinoico revierte la leucoplasia oral y reduce el desarrollo del segundo tumor
primario.179,180 Sin embargo, un ensayo clínico grande de fase 3 que utilizó ácido 13cisretinoico, con dosis bajas, en pacientes con carcinoma de
células escamosas en etapa temprana en la cabeza y el cuello, no mostraron diferencias significativas en la incidencia de recidiva tumoral o en los
segundos tumores primarios entre el placebo y la quimioprevención.181 Así, los ensayos de quimioprevención completos hasta ahora han tenido
resultados mixtos. Queda mucho por hacer en los próximos años para mejorar los resultados y disminuir los efectos tóxicos relacionados con la
terapia. Es importante que los cirujanos conozcan estas opciones preventivas porque es probable que participen en el diagnóstico de afecciones
premalignas y malignas y que sean los que aconsejarán a los pacientes acerca de sus opciones de quimioprevención.
En determinadas circunstancias, el riesgo de cáncer es lo suficientemente alto como para justificar la prevención quirúrgica. Estos entornos de alto
riesgo incluyen síndromes de cáncer hereditario como el síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario, cáncer gástrico difuso hereditario,
neoplasia endocrina múltiple tipo 2, FAP y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis, así como algunas afecciones no hereditarias como la colitis
ulcerosa crónica. La mayoría de las cirugías profilácticas son cirugías ablativas grandes (p. ej., mastectomía bilateral para reducir el riesgo o
proctocolectomía total). Por tanto, es importante que el paciente esté completamente informado sobre las posibles complicaciones quirúrgicas y
sobre las consecuencias a largo plazo en el estilo de vida. Además, las opciones conservadoras de vigilancia estrecha y quimioprevención deben ser
discutidas. El riesgo de cáncer del paciente debe evaluarse con precisión y se deben discutir las implicaciones para la supervivencia. En última
instancia, la decisión de proceder con la prevención quirúrgica debe individualizarse y tomarse con precaución.
TENDENCIAS EN ONCOLOGÍA
Detección y diagnóstico del cáncer
Está claro que la práctica de la oncología cambiará drásticamente en las próximas décadas debido a que nuestra comprensión de las bases
moleculares del cáncer y las tecnologías disponibles están evolucionando rápidamente. Uno de los cambios críticos esperados es la detección
temprana de cánceres. Con las mejoras en las modalidades de imagen disponibles y el desarrollo de nuevas técnicas de imagen funcionales, es
probable que muchos tumores se detecten en etapas más tempranas y más curables en el futuro cercano.
Otra área de rápido desarrollo es la identificación de marcadores séricos. Las tecnologías de alto rendimiento, como la espectroscopia de masas de
desorción/ionización láser asistida por matriz y tiempo de vuelo y la cromatografía líquida en tándem con pulverización iónica, han revolucionado el
campo de la proteómica y ahora se están utilizando para comparar los perfiles de proteínas séricas de pacientes con cáncer con los de individuos sin
cáncer. Muchos investigadores están buscando activamente la identificación de proteínas únicas, así como los perfiles proteómicos únicos para la
mayoría de los tipos de cáncer y, si tienen éxito, podrían mejorar dramáticamente nuestra capacidad para detectar los cánceres temprano.182
Los fragmentos de ADN que se derivan de tumores y están circulando en el torrente sanguíneo se denominan ADN tumoral circulante (ctADN,
circulating tumor DNA). El análisis del ctADN puede potencialmente proporcionar información sobre todo del genoma del tumor y tiene una utilidad
clínica potencial como la llamada “biopsia líquida” cuando se obtienen muestras de sangre durante momentos importantes de un escenario clínico. El
ctADN puede originarse directamente del tumor o de las células tumorales circulantes, lo que se refiere a las células tumorales intactas que se
desprenden de los tumores primarios y entran en el torrente sanguíneo. El mecanismo preciso de la liberación de ctADN no ha sido determinado; sin
embargo, hay pruebas de que la longitud de los fragmentos de ADN es similar a la observada durante el proceso de apoptosis. El ctADN puede
obtenerse de manera confiable a partir de sangre periférica y analizarse mediante una serie de técnicas avanzadas, incluida la secuenciación de
próxima generación. Las principales ventajas de usar ctADN en estudios genómicos es la capacidad de obtener información sobre todo del genoma del
tumor, evitando así las dificultades de la heterogeneidad tumoral que se encuentran con las biopsias con aguja, y la capacidad de obtener múltiples
muestras con mucho menos riesgo para la paciente.181
Terapia quirúrgica
La tendencia actual en la cirugía es hacia las resecciones más conservadoras. Con la identificación temprana de los tumores, pueden ser posibles
operaciones más conservadoras. El objetivo, sin embargo, es siempre eliminar el tumor en bloque con amplios márgenes negativos. Otra área
interesante que se está explorando es la destrucción de tumores mediante técnicas como la ablación por radiofrecuencia, la crioablación y las
tecnologías que producen calor, como láseres, microondas o ultrasonido focalizado.
El debate sobre cómo administrar lechos ganglionares linfáticos regionales para ciertos tipos de cáncer continúa. Con una comprensión cada vez
mayor del proceso metastásico, los cirujanos pueden estratificar a los pacientes sobre la base de la probabilidad de que su enfermedad se propague
metastáticamente, según el perfil de expresión génica de sus tumores primarios, y ofrecer la terapia regional en consecuencia. También hay un interés
creciente en los
Downloaded tratamientos
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Your IP ismínimamente invasivos para una variedad de tipos de cáncer.
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Terapia sistémica
La tendencia actual en la terapia sistémica es hacia la terapia individualizada. Por tanto, la intención es determinar la biología subyacente de cada
tecnologías que producen calor, como láseres, microondas o ultrasonido focalizado.
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El debate sobre cómo administrar lechos ganglionares linfáticos regionales para ciertos tipos de cáncer continúa. Con una comprensión cada vez
mayor del proceso metastásico, los cirujanos pueden estratificar a los pacientes sobre la base de la probabilidad de que su enfermedad se propague
metastáticamente, según el perfil de expresión génica de sus tumores primarios, y ofrecer la terapia regional en consecuencia. También hay un interés
creciente en los tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos para una variedad de tipos de cáncer.
Terapia sistémica
La tendencia actual en la terapia sistémica es hacia la terapia individualizada. Por tanto, la intención es determinar la biología subyacente de cada
tumor para adaptar la terapia en consecuencia. Se están utilizando enfoques de perfiles genómicos, transcripcionales y proteómicos para identificar
firmas moleculares que se correlacionan con la respuesta a ciertos agentes. Es probable que en un futuro cercano todos los tumores puedan ser
examinados y los tratamientos individualizados. Los pacientes que respondan a las terapias convencionales pueden ser tratados con estos regímenes,
mientras que los pacientes que no respondan no lo harán, lo que les ahorra toxicidad. En cambio, a estos últimos pacientes se les pueden ofrecer
terapias novedosas. Además, con el advenimiento de terapias eficaces basadas en el sistema inmunitario, es probable que los pacientes reciban
tratamientos que puedan abordar específicamente las alteraciones que provocan el crecimiento tumoral en combinación con medicamentos que
puedan mejorar la respuesta inmune contra el cáncer. Los pacientes pueden ser genotipados para alelos críticos que pueden afectar el metabolismo
de los medicamentos y, por tanto, pueden influir en la eficacia y en los efectos secundarios de los medicamentos administrados. Finalmente, la
estratificación de los pacientes por el perfil de expresión génica para el pronóstico, puede ayudar a determinar qué pacientes tienen mayor riesgo de
recaída, de modo que los pacientes cuyos tumores tienen características biológicas menos agresivas pueden evitarse más terapia.
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CAPÍTULO 11: Trasplante
David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. El campo de los trasplantes ha realizado enormes progresos en los últimos 50 años, principalmente debido al perfeccionamiento de la técnica
quirúrgica y al desarrollo de medicamentos inmunodepresores eficaces.
2. Aunque los medicamentos inmunodepresores son esenciales para el trasplante, se asocian con una morbilidad significativa a corto y largo
plazos.
3. Las infecciones oportunistas pueden reducirse de forma significativa mediante el uso de agentes antimicrobianos apropiados.
4. El trasplante de riñón representa el tratamiento de elección para casi todos los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Continúa
ampliándose la brecha entre la demanda (pacientes en lista de espera) y la oferta (riñones disponibles).
5. El trasplante de páncreas representa la forma más confiable de lograr la euglucemia en pacientes con una diabetes mal controlada.
6. Los resultados del trasplante de islotes continúan mejorando, pero aún están a la zaga en relación con el trasplante de páncreas.
7. El trasplante de hígado se ha convertido en el estándar de atención para muchos pacientes con insuficiencia hepática en etapa terminal y/o
cáncer de hígado.
GENERALIDADES
El trasplante de órganos es un campo de la medicina relativamente novedoso que ha progresado de manera significativa desde la segunda mitad
del siglo XX. Los avances en la técnica quirúrgica y una mejor comprensión de la inmunología son las dos razones principales por las que los
trasplantes han evolucionado desde procedimientos experimentales, hace varias décadas, hasta un tratamiento ampliamente aceptado en la
actualidad para pacientes con insuficiencia orgánica terminal. En todo el mundo, para muy diversas indicaciones, los trasplantes de riñón, hígado,
páncreas, intestino, corazón y pulmón son el estándar de atención actual.
Sin embargo, el éxito obtenido con los trasplantes ha creado nuevos retos. Una mejor comprensión de la fisiopatología de la insuficiencia orgánica en
etapa terminal y también los avances en la medicina de cuidados intensivos y en el tratamiento de diversas enfermedades llevaron a la expansión de
los criterios para realizar los trasplantes y disminuir sus contraindicaciones. Como resultado, la diferencia entre el número creciente de pacientes en
lista de espera) y el número limitado de órganos disponibles es uno de los más grandes desafíos del campo (fig. 11–1). Sólo en 2007, de acuerdo con la
Red Unida para la Donación de Órganos (UNOS, United Network for Organ Sharing), alrededor de 115 000 pacientes en Estados Unidos estaban
esperando por un trasplante. Sin embargo, la cantidad de trasplantados se aproximó tan solo a 35 000 (fig. 11–2).
Figura 11–1.
Pacientes en lista de espera y la cantidad de trasplantes de órganos realizados, de 2000 a 2009. (Datos del Registro científico de reportes anuales de
receptores de trasplantes de Estados Unidos, http://srtr.org).
CAPÍTULO 11: Trasplante, David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner Page 1 / 75
esperando por un trasplante. Sin embargo, la cantidad de trasplantados se aproximó tan solo a 35 000 (fig. 11–2).
Figura 11–1.
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Pacientes en lista de espera y la cantidad de trasplantes de órganos realizados, de 2000 a 2009. (Datos del Registro científico de reportes anuales de
receptores de trasplantes de Estados Unidos, http://srtr.org).
Figura 11–2.
Pacientes en lista de espera y número de trasplantes de órganos realizados en 2009. KP (kidney and pancreas): riñón y páncreas. (Datos del Registro
Científico de Reportes Anuales de Receptores de Trasplantes de Estados Unidos, http://srtr.org).
DEFINICIONES
Además de ser el nombre general de un campo de la medicina relativamente nuevo, trasplante es el proceso de transferir un órgano, tejido o célula de
un sitio anatómico a otro. Un trasplante de órganos es una técnica quirúrgica en la cual un órgano disfuncional es sustituido por otro funcional. Un
trasplante de órganos puede ser ortotópico (implantado en el receptor en la exacta posición anatómica en la que se encontraba en el donante) o
heterotópico (implantado en otra ubicación anatómica). Los trasplantes ortotópicos requieren la extirpación del órgano enfermo (corazón, pulmones,
hígado o intestino). En los trasplantes heterotópicos; sin embargo, el órgano enfermo se mantiene en su lugar (riñón, páncreas).
De acuerdo con el grado de similitud inmunológica entre el donante y el receptor, los trasplantes se dividen en tres categorías principales: a)
autotrasplante, que consiste en la transferencia de células, tejidos o un órgano de una parte del cuerpo a otra en la misma persona, por lo que no se
requiere inmunodepresión; este tipo de trasplantes incluye los de piel, arterias o venas, huesos, cartílagos, nervios y células de los islotes; b)
alotrasplante, que es la transferencia de células, tejidos o un órgano de un individuo a otro de la misma especie; con la excepción de los gemelos
idénticos, el sistema inmunológico del receptor reconoce al órgano donado como un cuerpo extraño, por lo que se requiere de la inmunodepresión
para evitar el rechazo, y c) xenotrasplante, que significa la transferencia de células, tejidos o un órgano de un individuo a otro de una especie
diferente. Hasta la fecha, los trasplantes de animal a humano son procedimientos experimentales, dados los complejos problemas inmunológicos e
infecciosos que aún no se han resuelto.
ANTECEDENTES
A lo largo del tiempo en la literatura mundial se pueden encontrar múltiples referencias a los trasplantes, pero el trasplante como reconocido campo
requiere inmunodepresión; este tipo de trasplantes incluye los de piel, arterias o venas, huesos, cartílagos, nervios y células de los islotes; b)
UNIVERSIDAD
alotrasplante, que es la transferencia de células, tejidos o un órgano de un individuo a otro de la misma especie; ADVENTISTA
con la excepción DE CHILE
de los gemelos
idénticos, el sistema inmunológico del receptor reconoce al órgano donado como un cuerpo extraño, por loAccess que se requiere
Provided by: de la inmunodepresión
para evitar el rechazo, y c) xenotrasplante, que significa la transferencia de células, tejidos o un órgano de un individuo a otro de una especie
diferente. Hasta la fecha, los trasplantes de animal a humano son procedimientos experimentales, dados los complejos problemas inmunológicos e
infecciosos que aún no se han resuelto.
ANTECEDENTES
A lo largo del tiempo en la literatura mundial se pueden encontrar múltiples referencias a los trasplantes, pero el trasplante como reconocido campo
científico y médico comenzó a surgir sólo a mediados del siglo XX. Dos eventos importantes condujeron al encumbramiento de este proceder.
Primero, la técnica quirúrgica de la anastomosis vascular fue desarrollada por el cirujano francés Alexis Carrel.1 Esto llevó a una mayor actividad de
trasplante, especialmente en modelos animales. El cirujano ruso Yu Yu Voronoy fue el primero en informar una serie de trasplantes de riñón de ser
humano a ser humano en la década de 1940.2 Sin embargo, los resultados fueron desalentadores, en particular debido a la falta de comprensión de
los procesos inmunológicos subyacentes.
Segundo, también fueron clave los hallazgos del científico británico sir Peter B. Madawar en la década de 1940.3 En su trabajo con injertos de piel en
modelos animales y en pacientes con quemaduras humanas, aprendió que el sistema inmunológico era responsable del fracaso de muchos de estos
injertos. Su investigación llevó a una mejor comprensión del sistema inmunológico y se considera el nacimiento de la inmunobiología del trasplante.
El primer trasplante humano con éxito a largo plazo fue realizado por Joseph Murray en Boston, Massachusetts, en 1954.4 Debido a que el trasplante
fue de un riñón obtenido de un sujeto vivo que era gemelo idéntico de su receptor, no se requirió de inmunodepresión. El receptor vivió otros 8 años
antes de que muriera por problemas no relacionados con el riñón trasplantado. Otros centros realizaron trasplantes similares y pudieron reproducir
esos buenos resultados.
Por último, se hicieron intentos para realizar trasplantes de riñón entre individuos no idénticos. Para lograr la inmunodepresión, se usó la radiación
total del cuerpo y un agente contra el cáncer llamado 6mercaptopurina, pero dada la profunda toxicidad de ambos métodos de inmunosupresión, los
resultados fueron desalentadores. A principios de la década de 1960, se logró un gran avance con la introducción de la inmunodepresión de
mantenimiento, a través de una combinación de corticosteroides y un derivado menos tóxico de la 6mercaptopurina, la azatioprina.5,6
La experiencia cada vez mayor con trasplantes de riñón y el logro de mejores resultados con la inmunodepresión de mantenimiento allanaron el
camino para la era de los trasplantes no renales (cuadro 11–1). En 1963, el primer trasplante de hígado fue realizado por Thomas Starzl en Denver,
Colorado, y el primer trasplante de pulmón lo hizo James Hardy, en Jackson, Mississippi. El primer trasplante de páncreas fue realizado en 1966 por
William Kelly y Richard Lillehei en Minneapolis, Minnesota. El primer trasplante de corazón exitoso fue realizado en 1967 por Christiaan Barnard en
Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Los primeros años de esta técnica se caracterizaron por su elevada tasa de mortalidad sobre todo por rechazo
irreversible. Sin embargo, se produjeron avances significativos con el desarrollo de nuevas formas de inmunodepresión. Un evento innovador fue la
introducción del primer fármaco antilinfocitos T (células T), la ciclosporina, a principios de la década de 1980.7 Desde entonces, cada vez con una
mejor comprensión de los procesos inmunológicos, se han introducido muchos otros medicamentos dirigidos a vías específicas, para contrarrestar el
rechazo. Como resultado, han disminuido de manera sustancial las tasas de rechazo. Esto ha permitido una supervivencia anual del injerto que ha
rebasado el 80% en todos los tipos de trasplante.
Cuadro 11–1
Historia del trasplante
ÓRGANO AÑO CIRUJANO UBICACIÓN
Riñón 1954 Joseph E. Murray Boston, MA
Hígado 1963 Thomas E. Starzl Denver, CO
Pulmones 1963 James D. Hardy Jackson, MS
Páncreas 1966 Richard C. Lillehei Minneapolis, MN
Corazón 1967 Christiaan N. Barnard Ciudad del Cabo, Sudáfrica

Intestino
CAPÍTULO 11:delgado 1967
Trasplante, David L. Dunn; Richard C. Lillehei
Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner Minneapolis, MN Page 3 / 75
Corazón/pulmón 1981 Bruce Reitz Stanford, CA
introducción del primer fármaco antilinfocitos T (células T), la ciclosporina, a principios de la década de 1980.7 Desde entonces, cada vez con una
mejor comprensión de los procesos inmunológicos, se han introducido muchos otros medicamentos dirigidos a vías específicas, para contrarrestar el
Access Provided by:
rechazo. Como resultado, han disminuido de manera sustancial las tasas de rechazo. Esto ha permitido una supervivencia anual del injerto que ha
rebasado el 80% en todos los tipos de trasplante.
Cuadro 11–1
Historia del trasplante
ÓRGANO AÑO CIRUJANO UBICACIÓN
Riñón 1954 Joseph E. Murray Boston, MA
Hígado 1963 Thomas E. Starzl Denver, CO
Pulmones 1963 James D. Hardy Jackson, MS
Páncreas 1966 Richard C. Lillehei Minneapolis, MN
Corazón 1967 Christiaan N. Barnard Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Intestino delgado 1967 Richard C. Lillehei Minneapolis, MN
Corazón/pulmón 1981 Bruce Reitz Stanford, CA
Multivisceral 1989 Thomas E. Starzl Pittsburgh, PA
El aumento gradual de la escasez de órganos condujo a técnicas quirúrgicas innovadoras. Por ejemplo, la adición de los trasplantes de hígado de
donante vivo a los de donante fallecido ha ayudado a expandir el grupo de los donantes de hígado. Del mismo modo, se han desarrollado técnicas de
intestino y páncreas a partir de donantes vivos. La evolución de la nefrectomía del donante de un procedimiento abierto a un procedimiento
mínimamente invasivo (laparoscópico o robótico) ha ayudado a aumentar el grupo de donantes vivos de riñón.
INMUNOBIOLOGÍA DEL TRASPLANTE

Los resultados obtenidos con los primeros trasplantes fueron insatisfactorios. El factor limitante fue la falta de comprensión de los procesos
inmunológicos, y el rechazo irreversible fue la causa de la pérdida del injerto en la gran mayoría de los receptores. Una mejor comprensión de la
inmunobiología del trasplante ha conducido a mejoras significativas en las tasas de supervivencia de pacientes e injertos.8,9 El sistema inmunitario
está diseñado como un sistema de defensa que protege al cuerpo de patógenos extraños, como virus, bacterias y hongos, pero también rechaza las
células, tejidos y órganos trasplantados, porque los reconoce como extraños. Además, actúa como mediador de otros procesos complejos, como la
respuesta del cuerpo a un traumatismo o al crecimiento de un tumor. No importa de qué tipo de agente extraño se trate, el sistema inmunológico lo
reconoce y provoca una fuerte respuesta diseñada para erradicar organismos patógenos o para rechazar células o tejidos extraños.
ANTÍGENOS DE LOS TRASPLANTES

Los trasplantes entre personas no idénticas genéticamente conducen al reconocimiento y rechazo del órgano por parte del sistema inmunitario del
receptor, si no se realiza alguna intervención. Los principales antígenos responsables de este proceso son parte del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex). En los seres humanos, estos antígenos forman el sistema de los antígenos leucocíticos
humanos (HLA, human leukocyte antigen). Los genes que codifican a los antígenos se encuentran en el cromosoma 6. Se conocen dos clases
principales de antígenos HLA. Se diferencian en su estructura, función y distribución hística. Los antígenos de clase I (HLAA, HLAB y HLAC) se
expresan en todas las células nucleadas. Los antígenos de clase II (HLADR, HLADP y HLADQ) se expresan mediante células presentadoras de
antígeno (APC, antigenpresenting cells), como los linfocitos B, las células dendríticas, los macrófagos y otras células fagocíticas.
La función principal de los antígenos HLA es presentar los fragmentos de proteínas extrañas a los linfocitos T. Esto conduce al reconocimiento y
eliminación del antígeno extraño con gran especificidad. Las moléculas de HLA también desempeñan un papel crucial en los receptores de
trasplantes. Pueden desencadenar el rechazo de un injerto a través de dos mecanismos diferentes. El mecanismo más común es el rechazo de tipo
celular, en el cual el daño es causado por los linfocitos T activados. El proceso de activación y proliferación se desencadena por la exposición de los
linfocitos
CAPÍTULO T a11:
lasTrasplante,
moléculas de HLA L.
David delDunn;
donante. El otro
Angelika C.mecanismo
Gruessner;es el rechazo
Rainer W.G.de tipo humoral, en el cual el daño es mediado por anticuerpos
Gruessner Page 4 / 75
circulantes
©2022 contra
McGraw lasAll
Hill. moléculas de HLA del donante.
Rights Reserved. Terms of Los
Useanticuerpos específicos
• Privacy Policy del• donante
• Notice pueden volverse presentes desde antes del trasplante, a
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causa de alguna exposición previa (un trasplante anterior, un embarazo, una transfusión de sangre o la inmunización) o después del trasplante. Tras
la unión del anticuerpo a las moléculas de HLA del donante, se activa la cascada del complemento, lo que lleva a la lisis celular.
antígeno (APC, antigenpresenting cells), como los linfocitos B, las células dendríticas, los macrófagos y otras células fagocíticas.
La función principal de los antígenos HLA es presentar los fragmentos de proteínas extrañas a los linfocitos T. EstoProvided
Access conduce by: al reconocimiento y
eliminación del antígeno extraño con gran especificidad. Las moléculas de HLA también desempeñan un papel crucial en los receptores de
trasplantes. Pueden desencadenar el rechazo de un injerto a través de dos mecanismos diferentes. El mecanismo más común es el rechazo de tipo
celular, en el cual el daño es causado por los linfocitos T activados. El proceso de activación y proliferación se desencadena por la exposición de los
linfocitos T a las moléculas de HLA del donante. El otro mecanismo es el rechazo de tipo humoral, en el cual el daño es mediado por anticuerpos
circulantes contra las moléculas de HLA del donante. Los anticuerpos específicos del donante pueden volverse presentes desde antes del trasplante, a
causa de alguna exposición previa (un trasplante anterior, un embarazo, una transfusión de sangre o la inmunización) o después del trasplante. Tras
la unión del anticuerpo a las moléculas de HLA del donante, se activa la cascada del complemento, lo que lleva a la lisis celular.
ACTIVACIÓN DE LINFOCITOS Y ALORRECONOCIMIENTO

El sistema inmunológico de cada persona está diseñado para distinguir entre los tejidos y las células propios y los no propios. Este proceso se
denomina alorreconocimiento, y en él los linfocitos T desempeñan un papel crucial. El reconocimiento de antígenos HLA extraños por parte de los
linfocitos T del receptor puede ocurrir por una vía directa o una indirecta. El reconocimiento directo se produce cuando los linfocitos T del receptor se
activan mediante la interacción directa con las moléculas de HLA del donante. El reconocimiento indirecto se produce cuando los linfocitos T del
receptor se activan a través de la interacción con APC que han procesado y presentado el antígeno extraño. Este último puede desprenderse del injerto
a la circulación o puede ser identificado por las APC dentro del propio injerto.
Independientemente de la vía de presentación del antígeno HLA extraño, la activación subsiguiente de los linfocitos T es similar e involucra a
receptores y marcadores complejos de la superficie celular, es decir, al receptor de células T (TCR, Tcell receptor) y a una serie de marcadores de
diferenciación (CD, cluster differentiation). En un modelo de dos señales, la activación de los linfocitos T comienza con el acoplamiento del complejo
TCR/CD3 a la molécula extraña. Esta interacción provoca la transmisión de la señal al interior de la célula y es denominada señal 1. Sin embargo, esta
señal por sí sola no es suficiente para activar al linfoncito. Se requiere de una señal coestimuladora adicional, es decir, la señal 2. Dos interacciones
coestimuladoras que ya han sido bien caracterizadas son las vías CD40/CD154 y B7/CD28. El “interruptor maestro” se activa mediante la interacción de
la proteína CD40 con las APC, junto con la interacción de la proteína CD154 con los linfocitos T. Esta “ligadura” induce la regulación positiva de otras
moléculas coestimuladoras. La transmisión de la señal 1 y la señal 2 al núcleo celular conduce a que aumente la velocidad de la transcripción de genes
para varias citocinas, incluido el factor de crecimiento de linfocitos T interleucina2 (IL2, interleukin2). A su vez, IL2 activa diversas vías, lo que lleva a
la proliferación y diferenciación de los linfocitos T. El rechazo es el resultado de un ataque de los linfocitos T activados en el órgano trasplantado.
Aunque la activación de los linfocitos T es el principal factor que ocasiona el rechazo, la activación de los linfocitos B y la posterior producción de
anticuerpos interviene también. Una vez que el antígeno HLA extraño es procesado por los linfocitos B, interactúa con los linfocitos T cooperadores
activados, lo que lleva a la diferenciación de los linfocitos B en plasmacitos y, luego, a su proliferación y a la producción de anticuerpos.
RECHAZO CLÍNICO
El rechazo del injerto se debe a una interacción compleja de diferentes componentes del sistema inmunológico, incluidos los linfocitos B y T, las APC y
las citocinas. El resultado final es el daño del injerto causado por una lesión inflamatoria. De acuerdo con su aparición y patogénesis, el rechazo se
divide en tres tipos principales: hiperagudo, agudo y crónico; cada uno es descrito en las siguientes secciones.
Hiperagudo
El rechazo hiperagudo, un tipo de rechazo muy rápido, da como resultado un daño irreversible y la pérdida del injerto en cuestión de minutos u horas
después de la reperfusión del órgano. Se produce debido a los anticuerpos preformados contra los HLA del donante o el antígeno del grupo
sanguíneo ABO. Estos anticuerpos activan una serie de eventos que dan como resultado una coagulación intravascular difusa que causa la necrosis
isquémica del injerto. Afortunadamente, la tipificación de los grupos sanguíneos y las pruebas de compatibilidad cruzada antes del trasplante (en la
que las células del donante se mezclan con el suero del receptor para luego observar si ocurre la destrucción de las células) prácticamente han
eliminado la incidencia de rechazo hiperagudo.
Agudo
El rechazo agudo, el más común, por lo general ocurre unos días o semanas después del trasplante. De acuerdo con el mecanismo involucrado, se
divide adicionalmente en rechazo celular (mediado por linfocitos T), rechazo humoral (mediado por anticuerpos) o una combinación de ambos
mecanismos. El diagnóstico se basa en los resultados de las biopsias del órgano trasplantado, las tinciones inmunológicas especiales y las pruebas de
laboratorio (como los niveles elevados de creatinina en los receptores de trasplante renal, los valores elevados de las pruebas hepáticas en los
receptores de trasplante hepático y los niveles elevados de glucosa, amilasa y lipasa en los receptores de trasplante de páncreas).
Crónico
El rechazo crónico ocurre lentamente y, por lo general, es progresivo. Puede manifestarse en el primer año posterior al trasplante, pero la mayoría de
UNIVERSIDAD
El rechazo agudo, el más común, por lo general ocurre unos días o semanas después del trasplante. De acuerdo ADVENTISTA
con el mecanismo DE CHILE
involucrado, se
divide adicionalmente en rechazo celular (mediado por linfocitos T), rechazo humoral (mediado por anticuerpos) o una by:
Access Provided combinación de ambos
mecanismos. El diagnóstico se basa en los resultados de las biopsias del órgano trasplantado, las tinciones inmunológicas especiales y las pruebas de
laboratorio (como los niveles elevados de creatinina en los receptores de trasplante renal, los valores elevados de las pruebas hepáticas en los
receptores de trasplante hepático y los niveles elevados de glucosa, amilasa y lipasa en los receptores de trasplante de páncreas).
Crónico
El rechazo crónico ocurre lentamente y, por lo general, es progresivo. Puede manifestarse en el primer año posterior al trasplante, pero la mayoría de
las veces se produce de manera gradual durante varios años. Los mecanismos del rechazo crónico aún no se conocen bien, pero los cambios
patológicos eventualmente conducen a la fibrosis tisular y a la pérdida de función del injerto. Dados los progresos en la inmunosupresión, esta forma
de rechazo relativamente rara es cada vez menos frecuente.
INMUNODEPRESIÓN CLÍNICA
Un trasplante exitoso depende de un equilibrio entre el alcance de la respuesta inmunitaria del receptor, la salud y la viabilidad del aloinjerto del
donante y la inmunodepresión farmacológica. Los regímenes inmunodepresores son esenciales para la sobrevivencia del injerto y del paciente
después del trasplante. La inmunodepresión ha evolucionado desde el uso de la azatioprina y de los esteroides a partir de las décadas de 1960 y 1970,
hasta el desarrollo en la década de 1980 de la ciclosporina; esta última incrementó notablemente la supervivencia del aloinjerto.10,11 La
introducción del tacrolimús y el micofenolato mofetilo (MMF, mycophenolate mofetil) en la década de 1990 hizo avanzar aún más el campo del
trasplante, porque ha permitido el uso de variadas combinaciones capaces de lograr inmunodepresión con el propósito de que se “ajustara” a cada
receptor (cuadro 11–2).
Cuadro 11–2
Grupos de fármacos inmunodepresores
Ligadores de inmunofilina
Inhibidores de calcineurina
Ciclosporina
Tacrolimús
No inhibidores de calcineurina
Sirolimús
Antimetabolitos
Inhibidores de novo de la síntesis de purina
Azatriopina
Micofenolato mofetilo
Inmunodepresión biológica
Anticuerpos policlonales
Atgam
Inmunoglobulina antitimocítica
Anticuerpos monoclonales
MuromonabCD3
Basiliximab
Belatacept
Alemtuzumab
Rituximab
Bortezomib
Eculizumab
Otros
Corticosteroides
En la actualidad, los inmunodepresores se utilizan en regímenes de fármacos múltiples, dirigidos a aumentar la eficacia de diversas vías para así
disminuir la respuesta inmunitaria y aminorar los efectos tóxicos de los agentes individuales. Ciertos regímenes pueden involucrar la eliminación, la
prevención o la minimización de ciertas clases de medicamentos. Los centros de trasplante por lo general instituyen sus protocolos
inmunodepresores
©2022 McGraw Hill.según su experiencia,
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administra en dos fases: la de inducción (que comienza inmediatamente después del trasplante, el momento en que es máximo el riesgo de rechazo) y
la de mantenimiento (que por lo general comienza en los días posteriores al trasplante y, en su mayoría, continúa durante toda la vida del injerto y del
Otros
Corticosteroides
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En la actualidad, los inmunodepresores se utilizan en regímenes de fármacos múltiples, dirigidos a aumentar la eficacia de diversas vías para así
disminuir la respuesta inmunitaria y aminorar los efectos tóxicos de los agentes individuales. Ciertos regímenes pueden involucrar la eliminación, la
prevención o la minimización de ciertas clases de medicamentos. Los centros de trasplante por lo general instituyen sus protocolos
inmunodepresores según su experiencia, los perfiles de riesgo, las consideraciones sobre los costos y los resultados. La inmunodepresión se
administra en dos fases: la de inducción (que comienza inmediatamente después del trasplante, el momento en que es máximo el riesgo de rechazo) y
la de mantenimiento (que por lo general comienza en los días posteriores al trasplante y, en su mayoría, continúa durante toda la vida del injerto y del
receptor). Por tanto, el grado de inmunodepresión es mayor en los primeros de 3 a 6 meses posteriores al trasplante. Durante este tiempo, se
administra profilaxis contra diversos patógenos oportunistas bacterianos, virales, o incluso, micóticos.12,13
Todo protocolo inmunosupresor convencional debe incluir: a) la inducción con anticuerpos que causan depleción contra los antilinfocitos T o que no
los agotan, y b) el mantenimiento con inhibidores de calcineurina, agentes antiproliferativos y corticosteroides. Las características de los agentes
inmunodepresores más comunes se enumeran en el cuadro 11–3.
Cuadro 11–3
Resumen de los principales fármacos inmunodepresores
EFECTOS
MEDICAMENTOS MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIFICACIÓN
ADVERSOS
Ciclosporina (CSA, Se une a la ciclofilina Nefrotoxicidad Mejora la biodisponibilidad de microemulsión 5 mg/kg de dosis oral
cyclosporine) Inhibe la síntesis de Temblor diaria (dividida en dos
calcineurina y de IL2 Hipertensión dosis)
Hirsutismo
Tacrolimús Se une a FKBP Nefrotoxicidad Mejora la supervivencia del paciente y del injerto IV 0.015 mg/kg por día
(FK506) Inhibe la síntesis de Hipertensión en inmunodepresión primaria (hígado) y terapia como infusión continua
calcineurina y de IL2 Neurotoxicidad de rescate VO 0.05 mg/kg por día
Toxicidad GI Se utiliza como pilar principal de los protocolos (administrada cada 12 h)
(náuseas, de mantenimiento
diarrea)
Micofenolato Antimetabolito Leucopenia Efectiva para la inmunodepresión primaria en 1 g dos veces al día VO
mofetilo Inhibe la enzima necesaria Toxicidad GI combinación con tacrolimús
para la síntesis de purinas de
novo
Sirolimús Inhibe los efectos de los Trombocitopenia Puede permitir un tratamiento temprano de 2–4 mg/día, ajustada a
linfocitos impulsados por el Aumento del esteroides y dosis reducidas de calcineurina los niveles mínimos del
receptor de IL2 colesterol fármaco
sérico/LDL
Lentitud en la
cicatrización de
heridas
Corticosteroides Múltiples acciones Estado Se usa en la inducción, mantenimiento y Varía de miligramos a

Antiinflamatorias cushingoide tratamiento del rechazo agudo varios gramos
Inhibe la producción de Intolerancia a la Dosis de mantenimiento
linfocinas glucosa por día, 5–10 mg
Osteoporosis
Azatioprina Antimetabolito Trombocitopenia Se utiliza en protocolos de mantenimiento o si 1–3 mg/kg por día para
Interfiere en la síntesis de ADN Neutropenia hay intolerancia al micofenolato mofetilo el mantenimiento
CAPÍTULO 11: Trasplante,y RNA Disfunción Rainer W.G. Gruessner
David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Page 7 / 75
hepática
Belatacept Bloqueador de linfocitos T Mayor riesgo de Nuevo fármaco para la inmunodepresión de Infusión de 5–10 mg/kg
administra profilaxis contra diversos patógenos oportunistas bacterianos, virales, o incluso, micóticos.12,13
Todo protocolo inmunosupresor convencional debe incluir: a) la inducción con anticuerpos que causan depleción contra los antilinfocitos T o que no
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los agotan, y b) el mantenimiento con inhibidores de calcineurina, agentes antiproliferativos y corticosteroides. Las características de los agentes
inmunodepresores más comunes se enumeran en el cuadro 11–3.
Cuadro 11–3
Resumen de los principales fármacos inmunodepresores
EFECTOS
MEDICAMENTOS MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIFICACIÓN
ADVERSOS
Ciclosporina (CSA, Se une a la ciclofilina Nefrotoxicidad Mejora la biodisponibilidad de microemulsión 5 mg/kg de dosis oral
cyclosporine) Inhibe la síntesis de Temblor diaria (dividida en dos
calcineurina y de IL2 Hipertensión dosis)
Hirsutismo
Tacrolimús Se une a FKBP Nefrotoxicidad Mejora la supervivencia del paciente y del injerto IV 0.015 mg/kg por día
(FK506) Inhibe la síntesis de Hipertensión en inmunodepresión primaria (hígado) y terapia como infusión continua
calcineurina y de IL2 Neurotoxicidad de rescate VO 0.05 mg/kg por día
Toxicidad GI Se utiliza como pilar principal de los protocolos (administrada cada 12 h)
(náuseas, de mantenimiento
diarrea)
Micofenolato Antimetabolito Leucopenia Efectiva para la inmunodepresión primaria en 1 g dos veces al día VO
mofetilo Inhibe la enzima necesaria Toxicidad GI combinación con tacrolimús
para la síntesis de purinas de
novo
Sirolimús Inhibe los efectos de los Trombocitopenia Puede permitir un tratamiento temprano de 2–4 mg/día, ajustada a
linfocitos impulsados por el Aumento del esteroides y dosis reducidas de calcineurina los niveles mínimos del
receptor de IL2 colesterol fármaco
sérico/LDL
Lentitud en la
cicatrización de
heridas
Corticosteroides Múltiples acciones Estado Se usa en la inducción, mantenimiento y Varía de miligramos a

Antiinflamatorias cushingoide tratamiento del rechazo agudo varios gramos
Inhibe la producción de Intolerancia a la Dosis de mantenimiento
linfocinas glucosa por día, 5–10 mg
Osteoporosis
Azatioprina Antimetabolito Trombocitopenia Se utiliza en protocolos de mantenimiento o si 1–3 mg/kg por día para
Interfiere en la síntesis de ADN Neutropenia hay intolerancia al micofenolato mofetilo el mantenimiento
y RNA Disfunción
hepática
Belatacept Bloqueador de linfocitos T Mayor riesgo de Nuevo fármaco para la inmunodepresión de Infusión de 5–10 mg/kg
infecciones mantenimiento sólo en trasplantes renales por día
bacterianas
FKBP (FK506binding protein): proteína de unión a FK506; GI (gastrointestinal): gastrointestinal; IL (interleukin): interleucina; IV (intravenous): intravenoso; LDL (low
density lipoprotein): lipoproteína de baja densidad; PO: oral.

INDUCCIÓN
La inducción incluye el uso de anticuerpos que causan depleción (policlonales) o que no lo hacen dentro del primer mes posterior al trasplante. Los
estudios han demostrado que la inducción con regímenes de anticuerpos puede prevenir el rechazo agudo, lo que puede conducir a una mejor
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FKBP (FK506binding protein): proteína de unión a FK506; GI (gastrointestinal): gastrointestinal; IL (interleukin): interleucina; IV (intravenous): intravenoso; LDL (low
density lipoprotein): lipoproteína de baja densidad; PO: oral.
INDUCCIÓN
La inducción incluye el uso de anticuerpos que causan depleción (policlonales) o que no lo hacen dentro del primer mes posterior al trasplante. Los
estudios han demostrado que la inducción con regímenes de anticuerpos puede prevenir el rechazo agudo, lo que puede conducir a una mejor
supervivencia del injerto y al empleo de menos inmunodepresión de mantenimiento.
Anticuerpos que causan depleción
La globulina antitimocítica de conejo (timoglobulina) es una gammaglobulina purificada que se obtiene tras inmunizar conejos con timocitos
humanos. El Atgam, que ha sido reemplazada en gran parte por la timoglobulina, es una gammaglobulina purificada que se obtiene tras inmunizar
caballos con timocitos humanos. Estos dos productos contienen anticuerpos contra los linfocitos T y los linfocitos B (células B), integrinas y otras
moléculas de adhesión, lo que trae como consecuencia una rápida reducción de los linfocitos periféricos. Por lo general, la dosis total de
timoglobulina es de casi 6 mg/kg, una dosis que ha demostrado conferir una reducción adecuada de los linfocitos y una mejor supervivencia del
aloinjerto. Con dosis de 3 mg/kg tal vez no se evite de modo eficaz el rechazo agudo; sin embargo, tanto un mayor número de dosis como la
administración prolongada aumentan el riesgo de infección y la posible aparición de algún linfoma. La administración de timoglobulina causa un
síndrome de liberación de citocinas, por lo que generalmente son necesarias premedicaciones (acetaminofén y difenhidramina). Entre los principales
efectos adversos de la timoglobulina se incluyen fiebre, escalofríos, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y una mayor incidencia de diversas
infecciones.14,15
Anticuerpos que no causan depleción
El basiliximab (simulect) es un anticuerpo monoclonal antiCD25. La subunidad alfa del receptor de IL2, también conocida como Tac o CD25, se
encuentra exclusivamente en los linfocitos T activados. El bloqueo de dicho componente por este anticuerpo monoclonal previene de manera
selectiva la activación de los linfocitos T inducidos por IL2. No se produce una reducción de los linfocitos con el basiliximab porque no está diseñado
para combatir el rechazo agudo. Su selectividad para impedir las respuestas mediadas por IL2 lo convierte en un potente agente de inducción que no
entraña los riesgos adicionales de infecciones, tumores malignos o de otros efectos secundarios importantes. En la actualidad, el basiliximab es el
único anticuerpo monoclonal antiCD25 disponible aprobado para uso clínico. Por lo general, después de administrado se usan inhibidores de la
calcineurina, corticosteroides y MMF como inmunosupresores de mantenimiento.16
El alemtuzumab (campath, lemtrada), otro anticuerpo monoclonal antiCD52, se utilizó al inicio para tratar la leucemia linfocítica crónica. Sin
embargo, su uso ha crecido en el campo del trasplante, debido a sus profundos efectos de reducción de los linfocitos. Causa la muerte celular por
citólisis mediada por el complemento, citotoxicidad mediada por anticuerpos y apoptosis. Una sola dosis (30 mg) reduce 99% de los linfocitos. La
recuperación de los monocitos se puede apreciar a los 3 meses del trasplante; recuperación de los linfocitos B, a los 12 meses; y la recuperación de los
linfocitos T, aunque sólo hasta 50% del valor inicial, a los 36 meses. El alemtuzumab causa una reacción significativa de liberación de citocinas y, a
menudo, requiere de una premedicación (esteroides y antihistamínicos). Debido a la reducción prolongada de los linfocitos T, continúan los riesgos
de infección y de trastornos linfoproliferativos después del trasplante. Al inicio, el alemtuzumab estaba disponible sólo a través de un programa de
distribución limitada, pero más recientemente se ha estudiado en varios ensayos clínicos.17,18
FÁRMACOS DE MANTENIMIENTO
Corticosteroides
Los corticosteroides han intervenido en la inmunodepresión desde que comenzó la práctica de los trasplantes. A pesar de los numerosos intentos por
limitar o descontinuar su uso, siguen integrando la mayoría de los protocolos inmunodepresores, tanto para la fase de inducción como para la de
mantenimiento. Es más, a menudo son los agentes de primera línea para el tratamiento del rechazo agudo. Los esteroides se unen en el ADN a
elementos sensibles a los glucocorticoides que impiden la transcripción de los genes de las citocinas y de los receptores de citocinas. Además, estos
fármacos tienen un impacto en la reducción de los linfocitos, en la disminución de la inmunidad mediada por células y en la activación de los linfocitos
T de muchas fases de rechazo.
No obstante, los numerosos efectos adversos de la terapia con esteroides contribuyen de manera significativa a la morbilidad de los receptores de
trasplantes.192022415
Downloaded Entre los efectos
6:4 P secundarios comunes se incluyen el acné, el aumento del apetito y el aumento asociado de peso, cambios del estado
Your IP is 186.123.112.82
CAPÍTULO 11: Trasplante, David L. Dunn; Angelika C.de
de ánimo, la diabetes, la hipertensión y la cicatrización Gruessner;
heridas. Rainer W.G. Gruessner Page 9 / 75
Uno de los más comunes regímenes inmunodepresores de mantenimiento consiste en una terapia con tres fármacos: la prednisona, un inhibidor de
la calcineurina y un antimetabolito. Por lo general se administran dosis grandes de esteroides en los periodos perioperatorio y posoperatorio
elementos sensibles a los glucocorticoides que impiden la transcripción de los genes de las citocinas y de los receptores de citocinas. Además, estos
fármacos tienen un impacto en la reducción de los linfocitos, en la disminución de la inmunidad mediada por células y en la activación de los linfocitos
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T de muchas fases de rechazo.
No obstante, los numerosos efectos adversos de la terapia con esteroides contribuyen de manera significativa a la morbilidad de los receptores de
trasplantes.19 Entre los efectos secundarios comunes se incluyen el acné, el aumento del apetito y el aumento asociado de peso, cambios del estado
de ánimo, la diabetes, la hipertensión y la cicatrización de heridas.
Uno de los más comunes regímenes inmunodepresores de mantenimiento consiste en una terapia con tres fármacos: la prednisona, un inhibidor de
la calcineurina y un antimetabolito. Por lo general se administran dosis grandes de esteroides en los periodos perioperatorio y posoperatorio
inmediato. Los protocolos varían según el centro, pero la dosis de esteroides en su mayoría se reduce a una dosis para adultos que oscila de casi 5 a 15
mg al día, y se detiene por completo en algún momento. Los esteroides son sustratos para las rutas de CYP3A4, CYP3A5 y de la glucoproteína P, en las
que es posible que se deban monitorear las interacciones de los medicamentos.20,21 En 10ma: de la glucoproteína P.
Azatioprina
Un antimetabolito, la azatioprina (AZA, azathioprine) se convierte en 6mercaptopurina e inhibe tanto la síntesis de novo como la de “salvamento” de
las purinas. El AZA disminuye la actividad de los linfocitos T y baja la producción de anticuerpos. Se ha utilizado como agente de primera línea en los
receptores de trasplantes durante más de 40 años, pero se convirtió en un agente adyuvante después de la introducción de la ciclosporina. Con el
desarrollo de nuevos agentes como MMF, el uso de AZA se ha reducido de manera significativa. Sin embargo, es preferible en los receptores que están
considerando concebir un hijo, porque MMF es teratogénico y puede causar defectos de nacimiento. El uso de AZA es todavía una opción para los
receptores que no pueden tolerar los efectos adversos gastrointestinales (GI) de MMF.
El efecto adverso más importante de AZA, a menudo relacionado con la dosis, es la supresión de la médula ósea. La leucopenia a menudo es reversible
con la reducción de la dosis o el cese temporal del medicamento. Otros efectos adversos significativos son la hepatotoxicidad, la pancreatitis, las
neoplasias, la anemia y la fibrosis pulmonar. Su interacción farmacológica más significativa es con el alopurinol, que bloquea el metabolismo de AZA,
lo que aumenta el riesgo de pancitopenia.
Las recomendaciones son no usar AZA y alopurinol juntos, o si es inevitable hacerlo, disminuir la dosis de AZA en 75%.22
Micofenolato mofetilo
Aprobado en mayo de 1995 por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, Food and Drug Administration) para prevenir
el rechazo agudo después de los trasplantes de riñón, MMF se ha incorporado a los regímenes de mantenimiento de rutina después de muchos
trasplantes de órganos sólidos. El micofenolato es el profármaco del ácido micofenólico, derivado de los hongos Penicillium. El ácido micofenólico es
un inhibidor de la monofosfato de inosina deshidrogenasa (IMPDH, inosine monophosphate dehydrogenase), involucrado en la vía de novo de la
síntesis de purinas.23 MMF está disponible en cápsulas (250 y 500 mg); la dosis inicial es de 1 g dos veces al día. Con la esperanza de disminuir los
efectos adversos GI, se desarrolló una fórmula con recubrimiento entérico llamada Myfortic. En los estudios, sus beneficios no han sido demostrados
con claridad; sin embargo, en algunos estudios de conversión los pacientes reportaron menos intolerancia GI. La farmacocinética de MMF es
compleja. En la mayoría de los centros de trasplante los niveles de ácido micofenólico (MPA, mycophenolic acid) no se cuantifican de forma rutinaria
en la mayoría de los centros de trasplante. Los estudios han demostrado que los niveles de MPA y la incidencia de rechazo no están significativamente
correlacionados.24 Los efectos adversos más comunes de MMF son de naturaleza gastrointestinal, con mayor frecuencia se reportan diarrea, náuseas,
dispepsia y distensión abdominal. Aproximadamente en 5% de quienes lo ingieren se reporta esofagitis y gastritis, lo cual quizá signifique que hay una
infección por citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus) o herpesvirus. Los otros efectos adversos importantes son la leucopenia, la anemia y la
trombocitopenia (cuadro 11–4). A veces se puede revertir la leucopenia al reducir la dosis de MMF y suspender otros agentes como el valganciclovir.
MMF no tiene interacciones significativas con otros medicamentos, pero los médicos deben tener cuidado para evitar toxicidades aditivas con otros
medicamentos, que puedan provocar leucopenia y trombocitopenia.
Cuadro 11–4
Efectos adversos e interacciones farmacológicas de los principales fármacos inmunodepresores
OTROS MEDICAMENTOS OTROS

OTROS MEDICAMENTOS QUE
EFECTOS SECUNDARIOS QUE DISMINUYEN LAS MEDICAMENTOS
INCREMENTAN LAS
COMUNES CONCENTRACIONES QUE AUMENTAN
CONCENTRACIONES SANGUÍNEAS
SANGUÍNEAS LA TOXICIDAD

Ciclosporina Hipertensión, nefrotoxicidad, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, Nefrotoxicidad:
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibilityfenobarbital, fenitoína,
(CSA) hirsutismo, neurotoxicidad, azitromicina, eritromicina, antifúngicos ganciclovir,
hiperplasia gingival, azólicos, inhibidores de la proteasa, jugo rifampicina, hierba de San aminoglucósidos,
hipomagnesemia, hipercalcemia de toronja Juan NSAID, ACEI y ARB
infección por citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus) o herpesvirus. Los otros efectos adversos importantes son la leucopenia, la anemia y la
trombocitopenia (cuadro 11–4). A veces se puede revertir la leucopenia al reducir la dosis de MMF y suspender otros agentes como el valganciclovir.
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MMF no tiene interacciones significativas con otros medicamentos, pero los médicos deben tener cuidado para evitar toxicidades aditivas con otros
medicamentos, que puedan provocar leucopenia y trombocitopenia.
Cuadro 11–4
Efectos adversos e interacciones farmacológicas de los principales fármacos inmunodepresores
OTROS MEDICAMENTOS OTROS

OTROS MEDICAMENTOS QUE
EFECTOS SECUNDARIOS QUE DISMINUYEN LAS MEDICAMENTOS
INCREMENTAN LAS
COMUNES CONCENTRACIONES QUE AUMENTAN
CONCENTRACIONES SANGUÍNEAS
SANGUÍNEAS LA TOXICIDAD
Ciclosporina Hipertensión, nefrotoxicidad, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, Nefrotoxicidad:

(CSA) hirsutismo, neurotoxicidad, azitromicina, eritromicina, antifúngicos fenobarbital, fenitoína, ganciclovir,
hiperplasia gingival, azólicos, inhibidores de la proteasa, jugo rifampicina, hierba de San aminoglucósidos,
hipomagnesemia, hipercalcemia de toronja Juan NSAID, ACEI y ARB
Tacrolimús Hipertensión, nefrotoxicidad, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, Nefrotoxicidad:

(FK506) alopecia, hiperglucemia, azitromicina, eritromicina, antifúngicos fenobarbital, fenitoína, ganciclovir,
neurotoxicidad, hipomagnesemia, azólicos, inhibidores de la proteasa, jugo rifampicina, hierba de San aminoglucósidos,
hipercalcemia de toronja Juan NSAID, ACEI y ARB
Sirolimús Trombocitopenia y neutropenia, Verapamilo, diltiazem, claritromicina, Isoniacida, carbamazepina, —

colesterol elevado, edema de azitromicina, eritromicina, antifúngicos fenobarbital, fenitoína,
extremidades, curación de heridas azólicos, inhibidores de la proteasa, jugo rifampicina, hierba de San
deteriorada de toronja Juan
Micofenolato Leucopenia, trombocitopenia, — Colestiramina, antiácidos Supresión de la

mofetilo malestar GI médula ósea:
valganciclovir,
ganciclovir, TMP
SMX
Corticosteroides Hiperglucemia, osteoporosis, — — —

cataratas, miopatía, aumento de
peso
Azatioprina Leucopenia, anemia, — — Supresión de la

trombocitopenia, neoplasia, médula ósea:
hepatitis, colestasis alopurinol,
sulfonamidas
ACEI (angiotensinconverting enzyme inhibitor): inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB (angiotensin receptor blocker): bloqueador del receptor
de angiotensina; NSAID (nonsteroidal antiinflammatory drug): medicamento antiinflamatorio no esteroideo; TMPSMX (trimethrophimsulfamethoxazole):
trimetoprimsulfametoxazol.
Sirolimús
El primer objetivo en mamíferos de los inhibidores de la rapamicina (mTOR, mammalian target of rapamycin) para entrar en uso clínico fue el
sirolimús (Rapamune). Una cinasa reguladora clave, mTOR, cambia las células de la fase G1 a la fase S en el ciclo celular, en respuesta a las señales de
proliferación proporcionadas por citocinas como IL2. Los inhibidores mTOR se ligan a la proteína de unión FK506 (FKBP, FK506binding protein), y el
complejo sirolimúsFKBP se une a mTOR. El sirolimús también inhibe la proliferación de células del músculo liso en vasos, por lo que posiblemente
alivia la vasculopatía y la fibrosis progresiva que puede afectar a los aloinjertos. El sirolimús es un sustrato para CYP3A4/4 y tiene muchas
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interacciones 2022415 6:4 Psignificativas
farmacológicas Your IP is 186.123.112.82
(véase cuadro 11–4).
Hasta la fecha, el sirolimús se ha utilizado en diversas combinaciones para la inmunodepresión de mantenimiento, solo o en combinación con uno de
los inhibidores de la calcineurina. En tales combinaciones, el sirolimús por lo general se usa para ayudar a retirar o evitar por completo el uso de
esteroides. También se ha utilizado como una alternativa al tacrolimús o a la ciclosporina, en un protocolo sin calcineurina. Uno de los efectos
El primer objetivo en mamíferos de los inhibidores de la rapamicina (mTOR, mammalian target of rapamycinUNIVERSIDAD ADVENTISTA
) para entrar en uso clínico fue elDE CHILE
sirolimús (Rapamune). Una cinasa reguladora clave, mTOR, cambia las células de la fase G1 a la fase S en el ciclo celular,
Access en respuesta a las señales de
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proliferación proporcionadas por citocinas como IL2. Los inhibidores mTOR se ligan a la proteína de unión FK506 (FKBP, FK506binding protein), y el
complejo sirolimúsFKBP se une a mTOR. El sirolimús también inhibe la proliferación de células del músculo liso en vasos, por lo que posiblemente
alivia la vasculopatía y la fibrosis progresiva que puede afectar a los aloinjertos. El sirolimús es un sustrato para CYP3A4/4 y tiene muchas
interacciones farmacológicas significativas (véase cuadro 11–4).
Hasta la fecha, el sirolimús se ha utilizado en diversas combinaciones para la inmunodepresión de mantenimiento, solo o en combinación con uno de
los inhibidores de la calcineurina. En tales combinaciones, el sirolimús por lo general se usa para ayudar a retirar o evitar por completo el uso de
esteroides. También se ha utilizado como una alternativa al tacrolimús o a la ciclosporina, en un protocolo sin calcineurina. Uno de los efectos
adversos más significativos del sirolimús es la hipertrigliceridemia, una afección que puede ser resistente a las estatinas y a los fibratos. El sirolimús
también ocasiona lentitud en la cicatrización de heridas (en particular inmediatamente después del trasplante), trombocitopenia, leucopenia y
anemia; todos estos problemas se exacerban cuando se usa en combinación con MMF.25,26
Ciclosporina
La introducción de la ciclosporina a principios de la década de 1980 modificó de modo notable el campo del trasplante, por mejorar de manera
significativa los resultados después de los trasplantes de riñón. La ciclosporina se une a su proteína receptora citoplásmica, la ciclofilina, que luego
inhibe la actividad de la calcineurina. Así disminuye la expresión de varios genes cruciales para la activación de los linfocitos T, de los cuales el más
importante es el correspondiente a IL2. Como resultado, se suprime la activación de los linfocitos T.27
Existen muchas presentaciones de ciclosporina, por lo que es importante saber cuál está tomando el receptor del trasplante. Sandimmune, una
formulación antigua basada en aceite, tiene una pobre biodisponibilidad y una absorción variable. Las fórmulas más nuevas, Gengraf y Neoral, están
microemulsificadas y presentan una biodisponibilidad mejorada. La ciclosporina se puede administrar por vía intravenosa u oral para mantener
niveles mínimos de 250 a 350 ng/mL durante los primeros 3 meses posteriores al trasplante. Luego puede reducirse a de150 a 250 ng/mL.28 El
metabolismo de la ciclosporina se realiza a través del sistema del citocromo P450, lo que da como resultado muchas interacciones farmacológicas
significativas (véase cuadro 11–4). Los inhibidores de la calcineurina son nefrotóxicos y contraen la arteriola aferente de una manera reversible y
dependiente de la dosis (cuadro 11–5). También pueden causar hipercalcemia e hipomagnesemia. También se han informado varias complicaciones
neurológicas, incluidos dolores de cabeza, temblores y convulsiones.29
Cuadro 11–5
Interacciones farmacológicas y efectos secundarios asociados con los inhibidores de la calcineurina
INTERACCIONES MEDICAMENTOS
Inhibición del Claritromicina, eritromicina, antimicóticos azólicos, diltiazem, verapamilo, nicardipina, amiodarona, jugo de toronja, ritonavir,
metabolismo azitromicina
Inducción del Nevirapina, rifampina, hierba de San Juan, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, caspofungina
metabolismo
Hipercalcemia Diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI, angiotensin converting enzyme
inhibitors), bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers), betabloqueadores, trimetoprim
sulfametoxazol
Nefrotoxicidad Antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos, anfotericina, ACEI, ARB
La ciclosporina tiene varios efectos cosméticos indeseables, como el hirsutismo y la hiperplasia gingival. Está asociado con mayor incidencia de
hipertensión e hiperlipidemia que el tacrolimús.
Tacrolimús
El tacrolimús, inhibidor de la calcineurina (prograf) es ahora la columna vertebral de la mayoría de los regímenes inmunodepresores. El tacrolimús
actúa al unirse a las FKBP, lo cual genera una inhibición intensa en la producción de IL2, 10 a 100 veces mayor que la ciclosporina (que actúa al unirse
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a las ciclofilinas). 6:4administrar
Se puede P Your IP por
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vía intravenosa, oral o sublingual para mantener niveles mínimos de 8 a 12 ng/mL durante los primeros 3
CAPÍTULO 11: Trasplante, David L. Dunn; Angelika
meses posteriores al trasplante. Luego se puede C. Gruessner;
reducir Rainer
de 6 a 10 ng/mL. El metabolismo de tacrolimús se realiza a través del sistema del Page
W.G. Gruessner 12 / 75
citocromo
P450, lo que da como resultado muchas interacciones farmacológicas significativas (véase cuadro 11–4).
El tacrolimús causa una incidencia más alta de diabetes después del trasplante de inicio reciente que la ciclosporina. Otros efectos secundarios son la
hipertensión e hiperlipidemia que el tacrolimús.
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Tacrolimús
El tacrolimús, inhibidor de la calcineurina (prograf) es ahora la columna vertebral de la mayoría de los regímenes inmunodepresores. El tacrolimús
actúa al unirse a las FKBP, lo cual genera una inhibición intensa en la producción de IL2, 10 a 100 veces mayor que la ciclosporina (que actúa al unirse
a las ciclofilinas). Se puede administrar por vía intravenosa, oral o sublingual para mantener niveles mínimos de 8 a 12 ng/mL durante los primeros 3
meses posteriores al trasplante. Luego se puede reducir de 6 a 10 ng/mL. El metabolismo de tacrolimús se realiza a través del sistema del citocromo
P450, lo que da como resultado muchas interacciones farmacológicas significativas (véase cuadro 11–4).
El tacrolimús causa una incidencia más alta de diabetes después del trasplante de inicio reciente que la ciclosporina. Otros efectos secundarios son la
alopecia, la nefrotoxicidad, la neurotoxicidad, la hipertensión, la hipercalcemia, la hipomagnesemia y un aumento de la incidencia de ciertos tipos de
infección.30
Belatacept
La vía mejor caracterizada para la estimulación de los linfocitos T incluye a CD28; a su homólogo, la proteína 4 asociada a los linfocitos T citotóxicos
(CTLA4, cytotoxic Tlymphocyte–associated protein 4); y a sus ligandos, CD80 y CD86. El belatacept (también conocido como LEA29Y) se desarrolló a
través de dos sustituciones de aminoácidos hasta obtener abatacept (también conocido como CTLA4Ig), una proteína de fusión que consiste en el
dominio extracelular de CTLA4 y el dominio Fc de la inmunoglobulina G (IgG, immunoglobulin G). Es una molécula con gran avidez y velocidades más
lentas de disociación.
Los ensayos clínicos han comparado el uso de belatacept con un protocolo estándar de ciclosporina en personas receptoras de riñón de donante vivo,
de donante fallecido y de donante de criterio extendido. El belatacept no fue inferior a la ciclosporina en las tasas de supervivencia de pacientes y
aloinjertos, pero se asoció con una tasa más alta de rechazo celular agudo, lo cual fue corroborado mediante biopsia.
En cuanto a los efectos adversos, el belatacept difiere de los regímenes estándar basados en calcineurina debido a que entraña un mayor riesgo de
trastorno linfoproliferativo después del trasplante (PTLD, posttransplant lymphoproliferative disorder). El mayor riesgo está en los receptores que
son desde antes del trasplante, seronegativos para el virus de EpsteinBarr (EBV, EpsteinBarr virus). La FDA recomienda el uso de belatacept sólo en
caso de receptores seropositivos. Los estudios a partir de receptores de trasplante de hígado se detuvieron en una fase temprana debido al aumento
de las tasas de mortalidad.
Sin embargo, el belatacept muestra una menor incidencia de factores de riesgo cardiovasculares, entre los que se incluyen los trastornos metabólicos
de los lípidos, la hipertensión, la neurotoxicidad, las anomalías de la glucosa y los efectos cosméticos adversos. Excepto por el mayor riesgo de
malignidad, el perfil de efectos adversos más favorable de belatacept y su cómoda administración de dosis una vez al mes pueden convertirlo en una
opción atractiva para el mantenimiento de la inmunodepresión, posiblemente mejorando la colaboración del enfermo.31,32
RECHAZO HUMORAL
Rituximab
Un anticuerpo monoclonal quimérico antiCD20 (antilinfocitos B) es el rituximab, actualmente aprobado por la FDA para el tratamiento de varios tipos
de linfoma. El antígeno CD20 se expresa temprano en el ciclo de los linfocitos B, pero está ausente en los plamacitos maduros. La región variable se
une a CD20 a través de tres mecanismos diferentes: a) la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, b) la muerte celular dependiente del
complemento y c) la inducción de la muerte celular apoptótica. El uso del rituximab se ha ampliado para ser incluido en el tratamiento del rechazo
mediado por anticuerpos y en el tratamiento con antibióticos en los protocolos de desensibilización. Hasta el momento, los estudios con rituximab
han sido pequeños; se ha usado rituximab junto con plasmaféresis, esteroides e inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous
immunoglobulin).33,34,35
Bortezomib
Un inhibidor del proteasoma, el bortezomib, está aprobado por la FDA para el tratamiento del mieloma múltiple. Actúa de manera directa sobre los
plasmacitos. Los tratamientos tradicionales han tenido éxito en eliminar anticuerpos, inhibir la actividad de los anticuerpos o disminuir la producción
de anticuerpos. Sin embargo, el objetivo de la producción de anticuerpos maduros en plasmacitos no ha tenido éxito. Se ha demostrado que el
bortezomib causa la apoptosis de las plasmacitos normales. Esto disminuye la producción de aloanticuerpos en pacientes sensibilizados. Varios
informes de casos y series han descrito el uso de bortezomib para el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos y en protocolos de
desensibilización.34,36,37
Eculizumab
Un anticuerpo monoclonal humanizado con alta afinidad por C5, el eculizumab, es el primer agente de su clase aprobado por la FDA para tratar la
Un inhibidor del proteasoma, el bortezomib, está aprobado por la FDA para el tratamiento del mieloma múltiple. Actúa de manera directa sobre los
plasmacitos. Los tratamientos tradicionales han tenido éxito en eliminar anticuerpos, inhibir la actividad de UNIVERSIDAD
los anticuerpos oADVENTISTA DE CHILE
disminuir la producción
de anticuerpos. Sin embargo, el objetivo de la producción de anticuerpos maduros en plasmacitos no ha tenido éxito.
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bortezomib causa la apoptosis de las plasmacitos normales. Esto disminuye la producción de aloanticuerpos en pacientes sensibilizados. Varios
informes de casos y series han descrito el uso de bortezomib para el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos y en protocolos de
desensibilización.34,36,37
Eculizumab
Un anticuerpo monoclonal humanizado con alta afinidad por C5, el eculizumab, es el primer agente de su clase aprobado por la FDA para tratar la
hemoglobinuria paroxística nocturna, el síndrome urémico hemolítico y la miastenia gravis generalizada. Bloquea la activación de la fase terminal de
la cascada del complemento. La mayoría de los episodios de rechazo a pesar de un tratamiento con antibióticos se asocia con la activación temprana
del complemento, como se evidencia en las biopsias de trasplante renal, por la presencia de la tinción C4d+ en los capilares peritubulares. Dado su
mecanismo de acción altamente selectivo, se predice que este agente será útil para tratar el rechazo mediado por anticuerpos y para desensibilizar a
los pacientes antes del trasplante. Sin embargo, sus efectos adversos graves incluyen mayor riesgo de infecciones, en especial debido a bacterias
encapsuladas como Neisseria meningitidis. Se debe inmunizar a los pacientes con la vacuna antimeningocócica al menos 2 semanas antes de
administrar eculizumab.34,38,39
INFECCIONES Y NEOPLASIAS MALIGNAS

Los avances en la inmunodepresión han conducido a mejores tasas de supervivencia de los injertos. Sin embargo, la creciente población de pacientes
inmunodeprimidos, a su vez, ha llevado a un aumento en la incidencia de infecciones oportunistas y de tumores malignos. Estas complicaciones
posteriores al trasplante se han convertido en barreras importantes para la supervivencia a largo plazo sin enfermedad.
Infecciones
Los receptores de trasplantes están predispuestos a diversas infecciones. La inmunodepresión es la razón obvia. Además, tales pacientes han
soportado la etapa terminal de la enfermedad del órgano, previa al trasplante, y después, el estrés de una cirugía invasiva y del injerto. Después del
trasplante, continuarán teniendo condiciones comórbidas significativas.
Fase temprana
Las infecciones tempranas (es decir, las infecciones que se producen durante el mes posterior al trasplante) pueden deberse a un amplio espectro de
patógenos (bacterianos, virales y fúngicos). En el posoperatorio inmediato, los receptores se ven significativamente comprometidos por el estrés de la
operación, por la inmunodepresión de inducción y, a menudo, por la función al inicio insuficiente del injerto. Las infecciones durante este periodo
pueden ser devastadoras.
Es imperativo diferenciar entre infecciones médicas y quirúrgicas. Las segundas son las más comunes y requieren de una intervención quirúrgica
conveniente. Entre los ejemplos típicos se incluyen las peritonitis generalizadas, los abscesos intraabdominales y las infecciones de la herida.
En los receptores de hígado y páncreas, las infecciones quirúrgicas son más graves. La incidencia de infecciones intraabdominales está disminuyendo,
pero siguen siendo un problema importante: son la segunda razón más común (después de la trombosis vascular) para la pérdida del injerto en los
receptores de páncreas.
Las intervenciones quirúrgicas con pérdida significativa de sangre, tiempos prolongados de isquemia caliente y fría, y el derrame de líquido
contaminado (bilis, orina o contenido intestinal) predisponen a los pacientes a infecciones intraabdominales. Otros factores notables de riesgo
son el alto nivel de inmunodepresión de inducción inmediatamente después del trasplante y las fugas anastomóticas. Además, las infecciones
pretrasplante pueden resurgir o empeorar.
Los signos y síntomas de las infecciones intraabdominales son los de la peritonitis: fiebre, hipotensión, íleo y dolor abdominal, aunque este último
puede estar enmascarado por la inmunodepresión. El tratamiento implica un retorno inmediato al quirófano. Las infecciones intraabdominales
suelen ser polimicrobianas y en ellas participan varias especies de bacterias y hongos. Las bacterias que casi siempre se aíslan son Escherichia coli,
pero también Enterococcus, Klebsiella y Pseudomonas. Los hongos aislados más a menudo son Candida albicans, Candida krusei y Candida glabrata.
Las infecciones localizadas o los abscesos se pueden tratar con drenaje percutáneo y antibióticos.
Entre las infecciones de tipo médico se encuentran las respiratorias, las del tracto urinario y las del torrente sanguíneo. El tratamiento médico también
debe ser agresivo, y debe incluir a menudo antibióticos empíricos y medicamentos antimicóticos, incluso antes de que estén disponibles los
resultados del
CAPÍTULO 11:cultivo. Los receptores
Trasplante, de órganos
David L. Dunn; de donantes
Angelika infectados
C. Gruessner; deben
Rainer W.G.ser tratados según los resultados de la especiación del cultivo
Gruessner Page 14del/ 75
©2022 McGraw
donante Hill.
y el perfil de All Rights Reserved.
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a los antibióticos.
Fase tardía
suelen ser polimicrobianas y en ellas participan varias especies de bacterias y hongos. Las bacterias que casi siempre se aíslan son Escherichia coli,
pero también Enterococcus, Klebsiella y Pseudomonas. Los hongos aislados más a menudo son Candida albicans, Candida krusei y Candida glabrata.
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Las infecciones localizadas o los abscesos se pueden tratar con drenaje percutáneo y antibióticos.
Entre las infecciones de tipo médico se encuentran las respiratorias, las del tracto urinario y las del torrente sanguíneo. El tratamiento médico también
debe ser agresivo, y debe incluir a menudo antibióticos empíricos y medicamentos antimicóticos, incluso antes de que estén disponibles los
resultados del cultivo. Los receptores de órganos de donantes infectados deben ser tratados según los resultados de la especiación del cultivo del
donante y el perfil de sensibilidad a los antibióticos.
Fase tardía
Las infecciones tardías se deben en particular a la inmunodepresión crónica, en específico, a la depresión de la inmunidad mediada por células que
hace que los receptores sean susceptibles a virus, hongos y parásitos.
Los miembros del grupo de herpesvirus son los agentes etiológicos más comunes de las infecciones virales luego del trasplante; el virus del herpes
simple (HSV, herpes simplex virus), CMV y EBV son los más destacados. La exposición a los virus antes del trasplante puede conferir inmunidad. Los
receptores que son seronegativos para el HSV, el CMV y/o el EBV tienen una mayor incidencia de infecciones posteriores al trasplante, en especial si
reciben aloinjertos de donantes seropositivos.
El CMV es una partícula latente que puede ser transmitida a los receptores seronegativos por los órganos del donante de individuos seropositivos,
puede reactivarse durante la inmunodepresión, o por ambas fases. Las infecciones por lo general ocurren de 3 a 6 meses después del trasplante o
durante el tratamiento para el rechazo. La incidencia de CMV se ha reducido de forma considerable por la profilaxis con aciclovir durante 12
semanas.40
Las infecciones por CMV varían desde un síndrome asintomático o leve similar a la gripe hasta una enfermedad invasiva de tejidos que produce
neumonitis, hepatitis y ulceraciones GI. Las infecciones sintomáticas y toda la enfermedad por CMV invasiva del tejido deben tratarse con ganciclovir
intravenoso (IV, intravenous), una reducción de la inmunodepresión o ambas, aunque se ha descrito un tratamiento exitoso del rechazo de leve a
moderado y de la enfermedad concurrente de leve a moderada del CMV.
Las infecciones por EBV varían desde un síndrome de mononucleosis leve hasta una hepatitis intensa y un PTLD altamente mórbido. El PTLD varía
desde un tumor localizado hasta una infiltración progresiva y difusa de varios órganos, incluido el cerebro. Es el resultado de la proliferación de
linfocitos B que poseen EBV en pacientes inmunodeprimidos. Los principales factores de riesgo son un alto grado de inmunodepresión y un estado
serológico de EBV predisponente (receptor seronegativo, donante seropositivo). Entre los pacientes con lesiones tempranas, la primera línea de
tratamiento consiste en reducir la inmunodepresión. En aquellos con PTLD más avanzados, se usa rituximab.
Después de 6 meses posteriores al trasplante, el riesgo de infecciones fúngicas invasivas está estrechamente asociado con las exposiciones
ambientales. Blastomyces dermatitidis crece en el suelo húmedo de las regiones del medio oeste y del sureste de Estados Unidos. El diagnóstico se
confirma por biopsia. El tratamiento preferido es la anfotericina B por vía IV.
Coccidioides immitis causa la coccidioidomicosis invasiva después de la inhalación de partículas infecciosas en aerosol. Es endémica en la zona
suroeste de Estados Unidos, el norte de México y varias partes de América Central y del Sur. Esta infección suele ser resistente y difícil de tratar. La
primera línea de tratamiento es con anfotericina B en dosis altas.
El histoplasma capsulatum se encuentra en las heces de pollos, palomas y murciélagos en los valles de los ríos Ohio y Mississippi. Su diseminación es
común; hasta una cuarta parte de los pacientes presenta afectación del sistema nervioso central (CNS, central nervous system). El tratamiento consiste
en la administración prolongada (de 3 a 13 meses) de itraconazol oral.
Son raras las infecciones oportunistas con especies de Aspergillus, Cryptococcus, Mucor y Rhizopus, pero pueden causar infecciones graves. Los
pacientes con infecciones invasivas por Candida o Aspergillus muestran una tasa de mortalidad de 20%. Se ha demostrado que la profilaxis con
fluconazol reduce las infecciones fúngicas invasivas en los receptores de hígado.41
Pneumocystis jiroveci (también conocido como PCP) es ubicuo y puede causar enfermedad pulmonar en pacientes inmunocomprometidos. Sin
embargo, el trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX, trimethoprimsulfamethoxazole) es una profilaxis eficaz contra PCP; su administración diaria de
por vida casi ha eliminado esta infección entre los receptores de trasplantes.
Neoplasias malignas
La inmunodepresión crónica aumenta el riesgo de desarrollar ciertos tipos de tumores malignos. Los datos más extensos de un estudio de cohorte
que incluyó a 2022415
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Your IP isde trasplantes de órganos sólidos, mostraron que 10 656 de ellos desarrollaron tumores malignos. La tasa de
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CAPÍTULO 11: Trasplante,
incidencia estandarizada fueDavid L. (en
de 2:10 Dunn; Angelika C.
comparación Gruessner;
con Rainer
la población W.G.Los
general). Gruessner Page (en
receptores tuvieron al menos un aumento de cinco veces 15 / 75
comparación con la población general) en estos tipos de tumores malignos: sarcoma de Kaposi, cáncer de piel distinto de melanoma, linfoma no
Hodgkin y cánceres hepático, anal, vulvar y de labios. Además, los receptores mostraron un aumento estadísticamente significativo (en comparación
42
embargo, el trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX, trimethoprimsulfamethoxazole) es una profilaxis eficaz contra PCP; su administración diaria de
por vida casi ha eliminado esta infección entre los receptores de trasplantes. UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Neoplasias malignas
La inmunodepresión crónica aumenta el riesgo de desarrollar ciertos tipos de tumores malignos. Los datos más extensos de un estudio de cohorte
que incluyó a más de 175 000 receptores de trasplantes de órganos sólidos, mostraron que 10 656 de ellos desarrollaron tumores malignos. La tasa de
incidencia estandarizada fue de 2:10 (en comparación con la población general). Los receptores tuvieron al menos un aumento de cinco veces (en
comparación con la población general) en estos tipos de tumores malignos: sarcoma de Kaposi, cáncer de piel distinto de melanoma, linfoma no
Hodgkin y cánceres hepático, anal, vulvar y de labios. Además, los receptores mostraron un aumento estadísticamente significativo (en comparación
con la población general) de melanoma, linfoma de Hodgkin y cánceres de pulmón, riñón, colon, recto y páncreas.42
OBTENCIÓN Y CONSERVACIÓN DE ÓRGANOS

La obtención de órganos es un elemento clave para el trasplante de órganos. En la actualidad, existen sólo en Estados Unidos más de 100
organizaciones encargadas de la obtención de órganos (OPO, organ procurement organizations), todas ellas miembros de la Red de Adquisición y
Trasplante de Órganos (OPTN, Organ Procurement and Transplantation Network), que es una red federal creada y supervisada por la UNOS. Cada
OPO es responsable de evaluar y obtener órganos de donantes fallecidos para realizar los trasplantes en una región geográfica específica. Los
hospitales que reciben cualquier tipo de retribución federal por sus servicios (relacionados con el trasplante o no) están obligados a informar a su
OPO todas las muertes de manera oportuna. Hecho esto, cada OPO determina la idoneidad médica del cadáver para la donación de órganos y solicita
el consentimiento de los miembros pertinentes de su familia para proceder a la donación. Si el consentimiento le es otorgado, la OPO, se comunica
con la OPTN para analizar e identificar a los posibles receptores cuyos antígenos HLA sean similares a los del donante; y además se encarga de la
recuperación y transporte de cualquier órgano donado.
Las estrategias para aumentar las donaciones y la utilización de órganos se han implementado con éxito en los últimos 15 años. El programa Organ
Donation Breakthrough Collaborative (“Progresos por colaboración en la donación de órganos”), auspiciado por el Department of Health and Human
Services de Estados Unidos en 2003, unificó las OPO y las comunidades de trasplante al fusionarlos en un solo programa concertado y redactar
mejores guías para la práctica. Sin embargo, sigue existiendo una grave escasez de donantes. El número de donantes vivos de órganos alcanzó su
punto máximo en 2007, pero ha disminuido desde entonces.
Entre las opciones alternativas se incluyen la ingeniería de tejidos y la investigación con células madre, pero apenas están en sus comienzos, en
términos de producir órganos humanos completamente funcionales y vascularizados. Con el desarrollo de cerdos con ablación genética, el
xenotrasplante ya resulta prometedor, pero todavía quedan por resolver dos problemas en particular: las barreras inmunológicas y la xenosis
(también conocida como zoonosis) de los retrovirus porcinos endógenos; estos aún no se han tratado.
Hoy día continúa ampliándose la brecha entre los pacientes que esperan trasplantes de órganos y la cantidad de órganos disponibles. Más de 118 000
pacientes están en la lista de espera para trasplantes de órganos sólidos; sin embargo, en 2016 sólo se realizaron 33 611 trasplantes.
Donantes fallecidos
La mayoría de los trasplantes hoy día utiliza órganos de donantes fallecidos. Antes, la muerte estaba determinada por el cese de la función cardiaca y
la respiratoria.
Donación después de la muerte cerebral
En 1968, el informe de un comité ad hoc en la Escuela de Medicina de Harvard introdujo el concepto de “coma irreversible”. Esa definición fue
fundamental para la aceptación final, en 1981, de la “muerte cerebral” como una definición legal en Estados Unidos. El lenguaje legal establece que la
declaración de muerte cerebral debe estar de acuerdo con los estándares médicos aceptables, pero no especifica la metodología clínica. Es habitual
que los hospitales establezcan sus propias políticas para declarar la muerte cerebral, de acuerdo con sus estándares de atención y las regulaciones
locales.
Normalmente, la muerte cerebral se define como el cese irreversible de la función cerebral, incluido el tallo encefálico. Debe excluirse la presencia de
afecciones médicas que imiten la muerte cerebral, como una sobredosis de drogas, efectos secundarios de los medicamentos, hipotermia grave,
hipoglucemia, coma inducido y estado vegetativo crónico. La última guía basada en la evidencia para determinar la muerte cerebral en adultos
reafirmó la validez de la práctica clínica actual.43 En resumen, el diagnóstico clínico de muerte cerebral consta de cuatro pasos esenciales: a)
establecimiento de la causa próxima de la lesión neurológica; b) exámenes clínicos para determinar el coma, ausencia de reflejos del tallo encefálico y
apnea; c) utilización de pruebas auxiliares, como electroencefalografía (EEG, electroencephalography), angiografía cerebral o gammagramas
nucleares, en pacientes que no cumplen con los criterios clínicos, y d) documentación apropiada. Recientemente se desarrolló una guía similar para
determinar la muerte cerebral en pacientes 44
CAPÍTULO 11: Trasplante, David L. Dunn; pediátricos.
Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner Page 16 / 75
Una vez establecido el diagnóstico de muerte cerebral, la OPO local asume el cuidado del posible donante e inicia el proceso de evaluación para
detectar contraindicaciones a la donación. La anamnesis médica y la social se obtienen de los miembros de la familia disponibles. Se realiza una
afecciones médicas que imiten la muerte cerebral, como una sobredosis de drogas, efectos secundarios de los medicamentos, hipotermia grave,
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hipoglucemia, coma inducido y estado vegetativo crónico. La última guía basada en la evidencia para determinar ADVENTISTA
la muerte cerebral DE CHILE
en adultos
reafirmó la validez de la práctica clínica actual.43 En resumen, el diagnóstico clínico de muerte cerebral consta de cuatro
Access pasos esenciales: a)
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establecimiento de la causa próxima de la lesión neurológica; b) exámenes clínicos para determinar el coma, ausencia de reflejos del tallo encefálico y
apnea; c) utilización de pruebas auxiliares, como electroencefalografía (EEG, electroencephalography), angiografía cerebral o gammagramas
nucleares, en pacientes que no cumplen con los criterios clínicos, y d) documentación apropiada. Recientemente se desarrolló una guía similar para
determinar la muerte cerebral en pacientes pediátricos.44
Una vez establecido el diagnóstico de muerte cerebral, la OPO local asume el cuidado del posible donante e inicia el proceso de evaluación para
detectar contraindicaciones a la donación. La anamnesis médica y la social se obtienen de los miembros de la familia disponibles. Se realiza una
batería de pruebas, incluidas la serológica o de detección molecular del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y la de la hepatitis viral. Varían las
condiciones médicas exactas que impiden una donación. Sin embargo, en Estados Unidos, las infecciones y otras afecciones médicas que determinan
la no elegibilidad están dictadas por los estatutos de UNOS, y se revisan y actualizan de manera sistemática.
La OPO se centra en preservar la función de los órganos y optimizar el suministro de oxígeno periférico hasta que comience la obtención de órganos.45
En todos los donantes fallecidos, la temperatura central, la presión arterial sistémica, la saturación de oxígeno arterial y la producción de orina deben
determinarse de manera rutinaria y frecuente. Los gases de la sangre arterial, electrólitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina sérica,
las enzimas hepáticas, la hemoglobina y las pruebas de coagulación deben ser monitoreados con regularidad. En todos los donantes con muerte
cerebral, la presión intracraneal elevada desencadena una respuesta catecolamínica compensatoria para mantener la presión de perfusión cerebral.
La lesión isquémica de la médula espinal y el sistema simpático puede conducir a una vasodilatación profunda. Como resultado, los donantes con
muerte cerebral presentan frecuentemente trastornos hemodinámicos y metabólicos graves. Por tanto, se requiere de un monitoreo y de una
intervención agresiva para prevenir la pérdida de órganos valiosos.
Los estudios anteriores sobre la atención a donantes fallecidos se centraron en los protocolos de reanimación específicos que dieron como resultado
sólo ganancias marginales en el número de órganos trasplantados. Los últimos adelantos, sin embargo, se centran en los protocolos multisistema,
para aumentar el número de órganos trasplantados por donante (OTPD, organs transplanted per donor).46,47 Los objetivos son mantener una
temperatura central entre 36 y 37.5 °C, una presión arterial media >70 mm Hg o una presión sistólica >100 mm Hg y un nivel de hemoglobina entre 7 y
10 g/dL. También se requiere hormonoterapia y tratamiento agresivo de arritmias y trastornos metabólicos.47
Técnica quirúrgica
La adquisición de múltiples órganos (corazón, pulmones, riñón, hígado, páncreas y/o intestino delgado), o adquisición multivisceral, fue descrita por
primera vez por el grupo de Pittsburgh en 1987.48 Desde entonces, la mayoría de los centros ha incorporado cambios, especialmente con respecto a la
fecha y a la ubicación de la disección y el “lavado”.49,50 Las etapas básicas incluyen una incisión larga para proporcionar una exposición amplia de
todos los órganos torácicos y abdominales (fig. 11–3). Se realiza una maniobra de CattellBraasch (movilización completa del intestino delgado distal,
el colon derecho y el duodeno), para permitir la identificación de la aorta distal, la bifurcación ilíaca, y la porción distal de la vena cava inferior (IVC,
inferior vena cava). La aorta infrarrenal es el sitio donde se inserta la cánula que permitirá el “lavado” de los órganos con una solución fría de
conservación. En ocasiones, se necesita seccionar la arteria mesentérica inferior para facilitar el descubrimiento de la porción distal de la aorta. La
tercera porción del duodeno se retrae hacia la parte cefálica para exponer la raíz de la arteria mesentérica superior (SMA, superior mesenteric artery).
La disección limitada se realiza en la raíz de la SMA, con una sutura en asa para vasos que permite su oclusión temporal en el momento del lavado;
esto reduce la incidencia de lesiones por la perfusión excesiva en el páncreas.
Figura 11–3.
Exposición para la obtención de órganos torácicos y abdominales.

esto reduce la incidencia de lesiones por la perfusión excesiva en el páncreas.
Figura 11–3.
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Exposición para la obtención de órganos torácicos y abdominales.
Desde el nacimiento de la SMA, de manera característica surge una gran arteria hepática derecha anómala o de nueva situación, que hay que
identificar y conservar. Lateral a la SMA está la vena mesentérica inferior (IMV, inferior mesenteric vein), que se puede canular para el lavado de la vena
porta. La disección del hilio hepático y el páncreas debe limitarse a la arteria hepática común (CHA, common hepatic artery); luego se exponen las
ramas de la CHA (p. ej., las arterias esplénica, gástrica izquierda y gastroduodenal). El ligamento gastrohepático se examina con mucho cuidado para
preservar una gran arteria hepática izquierda anómala o reemplazada, si está presente. La aorta supracelíaca puede quedar expuesta al seccionar el
ligamento triangular izquierdo del hígado y el ligamento gastrohepático.
El conducto biliar común se transecta en el margen superior de la cabeza del páncreas. La vesícula biliar se enjuaga con solución salina helada para
eliminar la bilis y el lodo. Si se va a adquirir el páncreas, el duodeno se enjuaga con una solución antimicrobiana. Antes de la canulación de la aorta
distal, se administra heparinización sistémica (300 unidades/kg). La aorta supracelíaca se sujeta. La solución fría conservadora se infunde a través de
las cánulas aórticas (sistémicas) y la IMV (porta). Luego se extraen los órganos torácicos, el hígado, el páncreas y los riñones.
Donación tras muerte cardiaca
Ante la enorme escasez de órganos donados, la donación después de la muerte cardiaca (DCD, donation after cardiac death), también conocida como
donación de corazón inmóvil (NHBD, nonheartbeating donors) se reintrodujo en la comunidad de trasplantes en la década de 1990.51 La categoría de
DCD (clasificación de Maastricht) se propuso al inicio en un taller internacional y ahora se adopta ampliamente para la obtención de órganos.52 En la
actualidad, la mayoría de los NHBD en Estados Unidos cumple con la clasificación III de Maastricht, es decir, los donantes han sufrido una lesión
devastadora, sin posibilidad de una recuperación significativa, pero no cumplen con los criterios para la muerte cerebral. Después de obtener el
consentimiento para la donación de los parientes más cercanos, se elimina el soporte vital del donante. Después del cese de la función cardiaca y de la
respiratoria comienza la obtención de órganos. Los protocolos de adquisición de las DCD varían entre los estados. Hay que tener en cuenta las
diferencias religiosas y culturales. El equipo quirúrgico debe conocer y respetar el protocolo local.
Con la muerte cardiaca (a diferencia de la muerte cerebral), puede producirse en los órganos una lesión isquémica caliente durante el periodo entre el
cese circulatorio y el enfriamiento rápido del núcleo a través de la perfusión de la solución de preservación. Sin embargo, la diferencia en los
resultados a largo plazo es insignificante para los receptores de órganos de cualquier tipo de donante. Aun así, un porcentaje significativo de injertos
hepáticos adquiridos después de la muerte cardiaca, en especial aquellos con más de 25 minutos de tiempo isquémico cálido, desarrollan una
colangiopatía isquémica devastadora y, por tanto, fallan.53
Un nuevo adelanto para minimizar la lesión isquémica en los órganos adquiridos después de la muerte cardiaca ha sido la aplicación de la oxigenación
por membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation). Con la ECMO, la DCD se diferencia de dos maneras clave: a) la
canulación se produce antes de la retirada del soporte vital, y b) los órganos se perfunden a través de la ECMO con sangre caliente oxigenada después
de la declaración de muerte cardiaca. La experiencia inicial con órganos obtenidos utilizando ECMO ha sido alentadora.
Técnica
CAPÍTULOquirúrgica
11: Trasplante, David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner Page 18 / 75
Los cirujanos que realizan la recuperación múltiple de órganos deben estar familiarizados y tener experiencia con la técnica súper rápida descrita por
el grupo de Pittsburgh.54 Preferiblemente, los NHBD se retiran del soporte vital en el quirófano, después de que el sitio quirúrgico está preparado y
colangiopatía isquémica devastadora y, por tanto, fallan.
Un nuevo adelanto para minimizar la lesión isquémica en los órganos adquiridos después de la muerte cardiaca ha sido la aplicación de la oxigenación
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por membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation). Con la ECMO, la DCD se diferencia de dos maneras clave: a) la
canulación se produce antes de la retirada del soporte vital, y b) los órganos se perfunden a través de la ECMO con sangre caliente oxigenada después
de la declaración de muerte cardiaca. La experiencia inicial con órganos obtenidos utilizando ECMO ha sido alentadora.
Los cirujanos que realizan la recuperación múltiple de órganos deben estar familiarizados y tener experiencia con la técnica súper rápida descrita por
el grupo de Pittsburgh.54 Preferiblemente, los NHBD se retiran del soporte vital en el quirófano, después de que el sitio quirúrgico está preparado y
cubierto, y tan pronto como el equipo quirúrgico está listo. De manera alternativa, el NHBD se transporta al quirófano después de la declaración de
muerte cardiaca.
Se utiliza una incisión en la línea media para acceder con rapidez a la cavidad abdominal. Un asistente retrae lateralmente el intestino delgado y el
colon sigmoide, de modo que la bifurcación de la aorta se pueda identificar con facilidad en el lado izquierdo de la columna vertebral. Se extrae un
segmento corto de la aorta distal del retroperitoneo. Se pasa una cinta umbilical húmeda alrededor de la aorta, que se utiliza para asegurar una
cánula. La aorta distal se sujeta. A continuación, una cánula se pasa cefálicamente a través de una aortotomía y se asegura. El lavado con solución de
conservación en frío se inicia de inmediato; esto es seguido de una pinza cruzada de la aorta proximal (aorta torácica) y ventilación a través de la vena
cava. Entonces se instituye el lavado de la vena porta.
El resto del procedimiento es similar a la obtención después de la muerte cerebral, con dos diferencias notables. En primer lugar, para evitar lesiones
en una arteria hepática izquierda anómala grande o reemplazada, el ligamento gastrohepático y la arteria gástrica izquierda se separan del estómago
en la curvatura menor. En segundo lugar, para evitar lesiones en una arteria hepática derecha anómala o reemplazada, se examina la SMA antes de
dividirla. Si no se adquiere el páncreas, se puede procurar con el hígado un parche aórtico común que abarca tanto a la SMA como a la arteria celíaca.
Donantes vivos
La máxima de la ética médica es primum non nocere (primero, no hacer daño). Por ese motivo, la donación de órganos a partir de donantes vivos
presenta desafíos éticos y legales únicos. Realizar operaciones potencialmente dañinas para extirpar órganos de individuos sanos parece, a primera
vista, contradecir esa máxima. Pero, de hecho, el marco ético de la donación de órganos vivos se basa en tres principios rectores respetados en todas
las discusiones sobre la práctica médica: el beneficio para el receptor, el no dañar al donante y el derecho del donante a la autonomía.55 Para lograr
resultados óptimos (el bien común), los profesionales de trasplantes deben centrarse en maximizar los beneficios para el receptor y minimizar los
daños al donante. La Ley de Donaciones Anatómicas Uniformes (Uniform Anatomical Gift Act), adoptada por todos los estados de Estados Unidos (con
ligeras variaciones), proporciona el marco legal para que los donantes adultos competentes decidan si donan o no alguna parte de su cuerpo. Es
obligación fiducidaria de los profesionales de trasplantes explicar los riesgos de la donación de órganos. Cualquier decisión de donar debe ser sin
coacción y no deben ofrecerse incentivos.
La existencia de donantes vivos ofrece numerosas ventajas para los beneficiarios necesitados. Lo primero y más importante es la disponibilidad de
órganos que salvan vidas para aquellos que de otro modo sucumbirían ante la progresión de su enfermedad en etapa terminal. En ciertas partes del
mundo, como Asia oriental, el concepto de muerte cerebral y el uso de donantes fallecidos entran en conflicto con la cultura o la religión
predominante. Es más, en países donde se acepta el uso de donantes fallecidos, el uso de donantes vivos puede acortar de manera significativa el
tiempo de espera para los receptores. Un tiempo de espera más corto por lo general implica un receptor más saludable, uno cuyo cuerpo no ha sido
devastado por una falla orgánica prolongada en la etapa final. Además, con la recurrencia a donantes vivos, se planean trasplantes (en lugar de
procedimientos de emergencia). Esto permite una mejor preparación preoperatoria del receptor. Recibir un órgano de un pariente cercano puede
también tener beneficios inmunológicos. Y los resultados a largo plazo pueden ser superiores si se parte de donantes vivos, como ciertamente es el
caso de los trasplantes de riñón.
La mayor desventaja es el riesgo para el donante vivo. Médicamente, no hay posibilidad de beneficio para el donante, sólo potencial de daño. El riesgo
de muerte asociado con la donación depende de la extracción del órgano. Para una nefrectomía, el riesgo de mortalidad estimado es inferior a 0.05%;
para una hepatectomía parcial, alrededor de 0.2%. El riesgo de complicaciones quirúrgicas y médicas también depende del procedimiento que se
realice. Además, las complicaciones a largo plazo pueden estar asociadas con una pérdida parcial de la función del órgano después de la donación. El
principio guía debe ser minimizar el riesgo para el donante. Todos los riesgos potenciales se deben explicar con mucho cuidado al donante potencial y
se debe obtener un consentimiento informado por escrito.56
El riñón, el primer órgano trasplantado de donantes vivos, sigue siendo el órgano más comúnmente donado por estos individuos. El riñón izquierdo
del donante suele ser preferible debido al largo pedículo vascular. Debe evitarse el uso de riñones de donantes vivos con múltiples arterias renales
para disminuir la complejidad de la reconstrucción vascular y ayudar a evitar la trombosis del
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ahora se realiza a través de técnicas mínimamente invasivas. Es decir, laparoscópicas, ya sea asistida manualmente o no. Con las técnicas
laparoscópicas, el abordaje intraperitoneal es el más común: consiste en movilizar el colon, aislar el uréter y los vasos renales, movilizar el riñón,
principio guía debe ser minimizar el riesgo para el donante. Todos los riesgos potenciales se deben explicar con mucho cuidado al donante potencial y
se debe obtener un consentimiento informado por escrito.56
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El riñón, el primer órgano trasplantado de donantes vivos, sigue siendo el órgano más comúnmente donado por estos individuos. El riñón izquierdo
del donante suele ser preferible debido al largo pedículo vascular. Debe evitarse el uso de riñones de donantes vivos con múltiples arterias renales
para disminuir la complejidad de la reconstrucción vascular y ayudar a evitar la trombosis del injerto. La mayoría de las nefrectomías de donantes
ahora se realiza a través de técnicas mínimamente invasivas. Es decir, laparoscópicas, ya sea asistida manualmente o no. Con las técnicas
laparoscópicas, el abordaje intraperitoneal es el más común: consiste en movilizar el colon, aislar el uréter y los vasos renales, movilizar el riñón,
seccionar los vasos renales y el uréter distal y extraer el riñón (fig. 11–4). Debe evitarse una disección extensa alrededor del uréter y el cirujano debe
esforzarse por preservar la mayor longitud posible de la arteria y la vena renales.
Figura 11–4.
Nefroureterectomía izquierda laparoscópica del donante. A . Eliminación de la flexión esplénica del colon para exponer el hilio renal izquierdo. B .
Disección del uréter izquierdo del músculo psoas. C . Disección de vena renal izquierda y vena gonadal. Uréter izquierdo visto lateral a la disección. D .
Disección de la arteria renal izquierda. Venas lumbares cortadas y divididas. E. Transección con grapadora EndoTA de la arteria renal izquierda. F .
Colocación de puertos e incisión de Pfannenstiel para la extracción de riñón del donante.
Los trasplantes de hígado a partir de donantes vivos no se realizan tan comúnmente, dadas las tasas significativamente más altas de mortalidad y
morbilidad de los donantes. Inicialmente, sólo se seleccionaron donantes adultos para receptores pediátricos, pero ahora, los trasplantes de hígado
de donantes vivos también incluyen donantes adultos para receptores adultos. En los trasplantes de hígado de donante vivo con injerto dual, los
injertos segmentarios de dos donantes vivos aumentan el tamaño del injerto del receptor.57 La hepatectomía del donante es similar a una
hepatectomía lobar mayor, excepto que es importante preservar la integridad de la estructura vascular hasta la resección del injerto (fig. 11–5).
Figura 11–5.
Hepatectomía del donante (hepatectomía derecha). A . La línea de transección del parénquima hepático (c, la línea de Cantlie) marcada con
cauterización. Vena porta derecha (p) y arteria hepática derecha (a) aisladas. (b): conducto biliar. Se canalizó el conducto quístico para una
colangiografía intraoperatoria. B . Exposición de las venas hepáticas después de la transección del parénquima. IVC: vena cava inferior; L (left hepatic
vein): vena hepática izquierda; M (middle hepatic vein): vena hepática media; R (right hepatic vein): vena hepática derecha.
Figura 11–5.
Hepatectomía del donante (hepatectomía derecha). A . La línea de transección del parénquima hepático (c, laAccess
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de Cantlie)
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cauterización. Vena porta derecha (p) y arteria hepática derecha (a) aisladas. (b): conducto biliar. Se canalizó el conducto quístico para una
colangiografía intraoperatoria. B . Exposición de las venas hepáticas después de la transección del parénquima. IVC: vena cava inferior; L (left hepatic
vein): vena hepática izquierda; M (middle hepatic vein): vena hepática media; R (right hepatic vein): vena hepática derecha.
Los trasplantes de donantes vivos de órganos, que no sean el riñón y el hígado, son bastante infrecuentes. Sin embargo, ciertos centros sí los realizan.
Los trasplantes de páncreas de donantes vivos implican realizar una pancreatectomía distal, en estos casos el injerto consiste en el cuerpo y la cola del
páncreas. La aferencia y la eferencia vascular son proporcionadas por la arteria y la vena esplénicas. Los trasplantes intestinales de donantes vivos,
por lo general, implican la extracción de casi 200 cm del íleon del donante, con la aferencia y la eferencia de los vasos ileocólicos. Los trasplantes de
pulmón de donantes vivos implican la extracción de un lóbulo de un pulmón de cada uno de dos donantes. Ambos injertos se trasplantan al receptor.
Conservación de órganos
El desarrollo y el perfeccionamiento continuo de los métodos de preservación de órganos han revolucionado por completo el campo de los
trasplantes. La extensión del tiempo durante el cual los órganos pueden almacenarse de manera segura después de su obtención ha permitido una
mejor utilización de los órganos y mejores resultados para los receptores.58,59 La hipotermia y la inhibición farmacológica son los dos métodos más
frecuentes. Ambos son lentos, pero no se pueden excluir completamente: los dos lentifican las actividades metabólicas del órgano extraído (aunque
no las interrumpen del todo), de tal forma que también los dos ocasionan efectos adversos, como inflamación y degradación celulares. Se
introdujeron soluciones frías de almacenamiento para mitigar algunos de los efectos adversos de la hipotermia o de la inhibición farmacológica por sí
sola. Estas soluciones ayudan a prevenir la inflamación celular y la pérdida de potasio en las células.
En la Universidad de Wisconsin se desarrolló una solución de preservación efectiva, quizá la más eficaz; por eso todavía se mantiene vigente.60 Entre
sus ingredientes se encuentra el lactobionato (que ayuda a prevenir la inflamación celular y la lesión por reperfusión), la rafinosa y el almidón de
hidroxietilo (que por ayudar a reducir la inflamación de las células endoteliales, disminuyendo así el edema). La solución de histidinatriptófano
cetoglutarato.61
A pesar de las mejoras en los métodos de preservación, el lapso de tiempo que un órgano puede almacenarse de manera segura sigue siendo
relativamente corto (horas, no días), en especial si se trata de órganos de donantes marginales. Entre los receptores de riñón, la función retardada del
injerto se vuelve significativamente más frecuente después de que han transcurrido más de 24 h de isquemia fría, por lo que el paciente requiere
diálisis temporal. Esto se asocia con un mayor riesgo de pérdida del injerto y con mayores costos.62 Entre los receptores de hígado, la disfunción
primaria y las complicaciones biliares se producen después de periodos prolongados de isquemia fría. En el caso de los receptores de corazón y
pulmón, los periodos de isquemia deben ser inferiores a 6 horas. Todos esos tiempos se asumen considerando el uso de donantes normales.
Se ha reavivado el interés por el uso de la bomba de perfusión pulsátil, un método de preservación del injerto de riñón que ha estado disponible
durante más de 40 años.63 Con la creciente escasez de órganos disponibles para donaciones y el aumento del uso de órganos después de la muerte
cardiaca, la bomba de perfusión pulsátil genera un entusiasmo renovado como método complementario de preservación, incluso en caso de órganos
de donantes diferentes de los riñones.64,65
TRASPLANTE DE RIÑÓN
Introducción
Ullman informó el primer intento de trasplante de riñón humano en 1902.66 Durante los siguientes 50 años, todos los intentos esporádicos terminaron
en un fallo técnico o en un fallo del injerto debido al rechazo. Joseph Murray realizó el primer trasplante renal exitoso en 1954, un hito en la historia
del trasplante
CAPÍTULO 11:deTrasplante,
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o Medicina en 1990 con E. Donnall Thomas por sus descubrimientos
sobre el “trasplante de órganos y células en el tratamiento de enfermedades humanas”.
TRASPLANTE DE RIÑÓN
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Introducción
Ullman informó el primer intento de trasplante de riñón humano en 1902.66 Durante los siguientes 50 años, todos los intentos esporádicos terminaron
en un fallo técnico o en un fallo del injerto debido al rechazo. Joseph Murray realizó el primer trasplante renal exitoso en 1954, un hito en la historia
del trasplante de órganos. En ese primer caso, fue posible superar la barrera inmunitaria por trasplantar el riñón de un gemelo idéntico a otro.67 Por
su contribución fundamental, Murray compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1990 con E. Donnall Thomas por sus descubrimientos
sobre el “trasplante de órganos y células en el tratamiento de enfermedades humanas”.
La introducción de AZA (Imuran) en 1960 marcó el inicio de una nueva era en el trasplante de riñón. Con la combinación de esteroides y AZA para la
inmunodepresión de mantenimiento, la tasa de supervivencia del injerto para un año con un riñón de un donante vivo se aproximó a 80%. Con un
riñón de donante fallecido, la tasa fue de 65%.68 En los años siguientes, entre los principales hitos se incluyeron la introducción de medicamentos
inmunodepresores más efectivos con perfiles de toxicidad más bajos, como la globulina policlonal antilinfocítica, la ciclosporina y el tacrolimús en las
décadas de 1970, 1980 y 1990, respectivamente, y biológicos, en el primer decenio del siglo XXI, como se mencionó con anterioridad.
Paralelos al desarrollo en las ciencias médicas fueron los esfuerzos concertados de la comunidad de trasplantes para mejorar el uso de los recursos
de salud. En Estados Unidos, las enmiendas de Seguridad Social de 1972 proporcionaron que el programa Medicare diera cobertura a pacientes con
enfermedad renal terminal (ESRD, endstage renal disease). La Ley Nacional de Trasplante de Órganos (National Organ Transplant Act) de 1984 inició
el proceso de creación de lo que más tarde se convertiría en UNOS, una organización incluyente y capaz de garantizar el acceso a los órganos a los
pacientes necesitados, para mejorar la obtención y asignación de órganos y perfeccionar los resultados después del trasplante. Esta infraestructura se
convirtió más tarde en el modelo a seguir en otros países. Como resultado, el trasplante de órganos es el campo más transparente de la medicina.
Tanto los datos, como el rendimiento del centro de trasplante están disponibles en sitios web públicos. Las sanciones por incumplimiento de las
regulaciones y por el bajo rendimiento a menudo traen como resultado el cierre de los programas de trasplante.
Hoy día, un trasplante de riñón sigue siendo la terapia de reemplazo renal más definitiva y duradera para los pacientes con ESRD. Ofrece una mejor
supervivencia y calidad de vida. Es mucho más rentable que la diálisis.69,70 Según el informe anual del Registro Científico de Receptores de
Trasplantes (SRTR, Scientific Registry of Transplant Recipients) de 2016, casi 100 000 pacientes adultos estaban en la lista de espera de trasplantes de
riñón, mientras que cerca de 20 000 pacientes fueron sometidos a trasplante renal. Las tendencias en la última década indicaron que los trasplantes a
partir de donantes vivos se mantuvieron relativamente estables, mientras que el número de trasplantes de donantes fallecidos aumentó. Los
resultados posteriores al trasplante han seguido mejorando. En 2015, la tasa de supervivencia del injerto para un año con un riñón de donante vivo
fue de casi 98%; con un riñón de donante fallecido, la tasa fue de cerca de 95%.71
Entre las ventajas de un trasplante de riñón de donante vivo se encuentran los mejores resultados después del trasplante, el evitar un tiempo de
espera prolongado y la diálisis, y la capacidad de coordinar los procedimientos para el donante y el receptor de manera oportuna. Los receptores de
riñón de donantes vivos disfrutan de mejores resultados a largo plazo, de una baja incidencia de retraso en la función del injerto y de menores riesgos
de complicaciones después del trasplante. Además, la naturaleza electiva de los trasplantes de riñón a partir de donantes vivos brinda oportunidades
únicas para el tratamiento de desensibilización del receptor, si el donante y el receptor son incompatibles con ABO o si los resultados de
compatibilidad cruzada con HLA son positivos.
Algunos de los desafíos a los que se enfrentan hoy los profesionales de trasplantes son cerrar la diferencia creciente entre la oferta y la demanda y,
por tanto, reducir los tiempos de espera prolongados; perfeccionar los medicamentos inmunodepresores para lograr mejores resultados con una
toxicidad reducida; y atender mejor a los pacientes que desarrollan rechazo, en especial el rechazo mediado por anticuerpos.
Valoración previa al trasplante
La infección activa o la presencia de una enfermedad maligna, el abuso de sustancias activas y una enfermedad psiquiátrica mal controlada son las
pocas contraindicaciones absolutas para un trasplante de riñón. Hay estudios que han demostrado los abrumadores beneficios de los trasplantes de
riñón en términos de supervivencia del paciente, calidad de vida y rentabilidad. Por tanto, la mayoría de los pacientes con ESRD se les recomienda un
trasplante de riñón.
Sin embargo, para lograr resultados óptimos con el trasplante, los numerosos riesgos (como el estrés quirúrgico en el sistema cardiovascular, el
desarrollo de infecciones o tumores malignos con inmunodepresión a largo plazo, y los impactos psicosociales y financieros en el cumplimiento).
Cualquier problema detectado durante la valoración de un candidato a trasplante se comunica a su médico de referencia y/o a un especialista si se
necesita una evaluación y un tratamiento avanzados, lo que finalmente mejora la atención general. En esencia, la valoración previa al trasplante es un
enfoque multidisciplinario
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P Your del paciente y el manejo de la enfermedad.
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Antes
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que comience
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trasplante, se alienta
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cada candidato a un trasplante de riñón a asistir a una reunión de grupo
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enfocada en la educación del paciente. La reunión es coordinada por un médico cirujano o un especialista en trasplantes. La intención es familiarizar a
los pacientes con el proceso de valoración previa al trasplante y con los conceptos y términos médicos pertinentes. En un formato de foro abierto, se
Sin embargo, para lograr resultados óptimos con el trasplante, los numerosos riesgos (como el estrés quirúrgico en el sistema cardiovascular, el
desarrollo de infecciones o tumores malignos con inmunodepresión a largo plazo, y los impactos psicosociales y financieros en el cumplimiento).
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Cualquier problema detectado durante la valoración de un candidato a trasplante se comunica a su médico de referencia y/o a un especialista si se
necesita una evaluación y un tratamiento avanzados, lo que finalmente mejora la atención general. En esencia, la valoración previa al trasplante es un
enfoque multidisciplinario para la educación del paciente y el manejo de la enfermedad.
Antes de que comience la valoración médica previa al trasplante, se alienta a cada candidato a un trasplante de riñón a asistir a una reunión de grupo
enfocada en la educación del paciente. La reunión es coordinada por un médico cirujano o un especialista en trasplantes. La intención es familiarizar a
los pacientes con el proceso de valoración previa al trasplante y con los conceptos y términos médicos pertinentes. En un formato de foro abierto, se
discuten las decisiones importantes, como el tipo de donante (vivo vs. fallecido). La reunión de grupo faculta a los pacientes a participar plenamente
en su cuidado e impulsa un diálogo significativo con los profesionales de la salud.
Valoración médica
Enfermedades cardiovasculares
La diabetes y la hipertensión son las principales causas de la enfermedad renal crónica. La enfermedad cardiovascular concomitante (CVC,
concomitant cardiovascular disease) es un hallazgo común en esta población. Se estima que entre 30 y 42% de las muertes con un injerto renal
funcional se debe a CVC.72,73 Por tanto, la valoración del estado cardiovascular del candidato potencial para un trasplante de riñón es una parte
importante del examen previo al trasplante.
De hecho, la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) y la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (American College
of Cardiology Fundation) publicaron recientemente su consenso de expertos sobre la valoración y el manejo de las enfermedades cardiovasculares
para los candidatos a trasplante de órganos sólidos.74 El proceso debe centrarse en la detección cuidadosa de la presencia de afecciones cardiacas
significativas (p. ej., angina, enfermedad valvular y arritmias) y en si hay antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, intervenciones coronarias o
cirugía valvular. La valoración del riesgo perioperatorio se basa en los síntomas del paciente y en la tolerancia al ejercicio. Para todos los candidatos a
trasplante de riñón, se debe obtener un electrocardiograma (ECG, electrocardiogram) de 12 derivaciones, en reposo. Además, en esta población,
resulta útil usar la ecocardiografía para analizar la función ventricular izquierda y evaluar la hipertensión pulmonar.
Puede valorarse realizar pruebas de esfuerzo en pacientes sin afección cardiaca activa, pero con factores de riesgo como diabetes, hemodiálisis
durante más de 1 año, hipertrofia ventricular izquierda, edad superior a 60 años, tabaquismo, hipertensión y dislipidemia. Es controvertida la utilidad
de las pruebas de esfuerzo no invasivas (en comparación con los estudios angiográficos) para evaluar la enfermedad arterial coronaria. Un marcador
pronóstico adicional es el nivel de troponina T (cTnT).
Neoplasias malignas
Debido al uso a largo plazo de medicamentos inmunodepresores, los receptores de trasplantes tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores
malignos. Las neoplasias no tratadas y/o activas son contraindicaciones absolutas de un trasplante (con dos excepciones: el cáncer de piel no
melanocítico y el cáncer de células renales incidental identificado en el momento de la nefrectomía concurrente [es decir, para la enfermedad renal
poliquística] y el trasplante renal). Para la mayoría de los pacientes que se han sometido a un tratamiento de tumores de bajo grado y con bajo riesgo
de recurrencia (p. ej., cáncer de células escamosas de bajo grado, extirpado completamente de manera local; cáncer de colon en un pólipo, sin
invasión del tallo ausente), se recomienda una espera de al menos 2 años después del tratamiento exitoso antes de considerar un trasplante de riñón.
Sin embargo, para ciertos tipos de tumores, en particular en estadios avanzados o en aquellos con alto riesgo de recurrencia (p. ej., melanoma,
linfoma, cáncer de células renales, cáncer de mama, cáncer de colon), se recomienda un retraso de al menos 5 años. De acuerdo con el Penn
International Transplant Tumor Registry de Israel, la recurrencia del tumor después del trasplante no es poco frecuente: la tasa de recurrencia es de
67% en pacientes con mieloma múltiple, de 53% en el cáncer de piel no melanocítico, de 29% en el cáncer de vejiga y de 23% en el cáncer de mama.75
Infecciones
Se debe obtener un historial completo de infecciones e inmunizaciones de los candidatos a trasplante, que necesitan todas las vacunas
recomendadas según la edad, de acuerdo con las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease
Control and Prevention). Lo ideal es que las vacunas se realicen al menos de 4 a 6 semanas antes de llevar a cabo el trasplante de riñón, debido a que
los medicamentos inmunodepresores reducen la respuesta inmune y la efectividad de las vacunas. Aún más importante resulta, conocer que puede
haber infecciones derivadas de vacunas elaboradas con sepas atenuadas. Si se anticipa una esplenectomía (p. ej., en receptores de trasplante cuyo
donante es ABOincompatible o cuyos resultados de compatibilidad cruzada con HLA son positivos), estos pacientes deben ser inmunizados con
mucha antelación contra organismos encapsulados (como Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae).
CAPÍTULO 11: aTrasplante,
Los candidatos trasplante David
deben L. Dunn; Angelika
someterse C. Gruessner;
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de rutina para W.G. Gruessner
la tuberculosis
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(TB, tuberculosis). Según los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC), en 2016 se diagnosticaron 9 272 casos de TB en Estados Unidos; 68.5% de los casos fueron reportados en personas nacidas en el
extranjero.76 Se recomienda la detección serológica combinada con una radiografía de tórax a los pacientes con antecedentes de infecciones fúngicas
recomendadas según la edad, de acuerdo con las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease
UNIVERSIDAD
Control and Prevention). Lo ideal es que las vacunas se realicen al menos de 4 a 6 semanas antes de llevar a cabo el trasplanteADVENTISTA DEaCHILE
de riñón, debido que
los medicamentos inmunodepresores reducen la respuesta inmune y la efectividad de las vacunas. Aún más Access
importante resulta, conocer que puede
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haber infecciones derivadas de vacunas elaboradas con sepas atenuadas. Si se anticipa una esplenectomía (p. ej., en receptores de trasplante cuyo
donante es ABOincompatible o cuyos resultados de compatibilidad cruzada con HLA son positivos), estos pacientes deben ser inmunizados con
mucha antelación contra organismos encapsulados (como Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae).
Los candidatos a trasplante deben someterse a exámenes de rutina para la tuberculosis (TB, tuberculosis). Según los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC), en 2016 se diagnosticaron 9 272 casos de TB en Estados Unidos; 68.5% de los casos fueron reportados en personas nacidas en el
extranjero.76 Se recomienda la detección serológica combinada con una radiografía de tórax a los pacientes con antecedentes de infecciones fúngicas
(como la coccidioidomicosis o la histoplasmosis) o que son de un área endémica. Las infecciones crónicas, como la osteomielitis o la endocarditis,
deben ser tratadas por completo. Además, debe pasar un periodo de espera adecuado después de un tratamiento exitoso para garantizar que no se
produzca una recaída.
La hepatitis puede ser causada por los virus de la hepatitis A, B, C, D y E; los tres primeros de los cuales son los más comunes. La hepatitis viral aguda
es una contraindicación para un trasplante de riñón. Sin embargo, la hepatitis viral crónica (causada en su mayoría por la hepatitis B [HBV, hepatitis B]
o C [HCV]) no impide a un receptor someterse a un trasplante de riñón. En esos candidatos, obtener una biopsia de hígado es esencial para evaluar la
gravedad de la enfermedad. Los receptores infectados con HBV deben ser sometidos a un tratamiento antiviral (p. ej., lamivudina) para prevenir la
reactivación y la progresión de la enfermedad hepática. Se debe tener en cuenta que el HBV es un virus no citopático y que, por tanto, el daño hepático
es el resultado de un proceso mediado por el sistema inmunitario.77 Además, la presencia de enzimas hepáticas normales en pacientes con
antigenemia por HBV no predice la gravedad del daño parenquimatoso.
Los candidatos a trasplante con infección crónica por HCV a menudo tienen glomerulonefritis relacionada con el HCV. Al igual que con la infección por
HBV, la presentación clínica y los hallazgos bioquímicos con infección por HCV a menudo no son confiables para predecir el daño hepático. En tales
pacientes, que también presentan evidencia de cirrosis, se debe considerar un trasplante combinado de hígado y riñón. En los candidatos apropiados,
se puede considerar el tratamiento antiviral con alfainterferón antes del trasplante. Sin embargo, después de un trasplante de riñón, no se
recomienda un tratamiento con interferón porque es un inmunoestimulante y, por tanto, el VIH puede precipitar el rechazo del injerto.
Gracias a los excelentes resultados de la terapia antirretroviral de alta actividad (HAAT, highly active antiretroviral therapy), la infección por VIH ya no
se considera una contraindicación para un trasplante de riñón. Las personas con VIH que son candidatas a trasplante de riñón deben tener una carga
viral de VIH no detectable y un recuento de linfocitos CD4 superior a 200/mm3. Además, no deben haber desarrollado ninguna infección oportunista
durante el año anterior.78
Las infecciones virales latentes, como el CMV y el EBV, son de particular interés en el campo del trasplante, dados los riesgos de reactivación después
del trasplante y sus efectos perjudiciales sobre el injerto y la supervivencia del paciente. Conocer el estado serológico de infecciones por CMV y EBV del
receptor y del donante ayuda a los profesionales en trasplantes a evaluar el riesgo de regímenes inmunodepresores en relación con una posible
infección. De ese modo guían los planes para el tratamiento de profilaxis antiviral después del trasplante o, como se señaló antes, evitando los
trasplantes entre un donante seropositivo y un receptor seronegativo.
Nefropatía
La tercera causa más común de pérdida del injerto en receptores de trasplante de riñón es la recurrencia de enfermedades glomerulares como la
glomeruloesclerosis focal segmentaria (FSGS, focal segmental glomerulosclerosis), la nefropatía por inmunoglobulina A (IgA, immunoglobulin A), el
síndrome urémico hemolítico, el lupus eritematoso sistémico y la glomerulonefritis membranoproliferativa. La FSGS merece una mención especial
debido a su frecuente aparición y dramática presentación a través de la pérdida temprana del injerto. Se estima que entre 30 y 40% de los pacientes
con FSGS desarrolla una enfermedad recurrente después del trasplante. Hasta la mitad de ellos pierde su injerto.79 En los receptores con
antecedentes de FSGS, la proteinuria nefrótica después del trasplante debe ser investigada con prontitud. Si el diagnóstico se confirma mediante una
biopsia del riñón trasplantado, se debe iniciar de inmediato una plasmaféresis de rescate. También se ha propuesto una terapia adyuvante con
rituximab.80
Hipercoagulopatía
Los candidatos a trasplante de riñón con antecedentes de eventos trombóticos, abortos espontáneos repetidos o antecedentes familiares de
trombofilia deben someterse a una revisión de los siguientes trastornos coagulopáticos: relación de resistencia a la proteína C activada, mutación del
factor V Leiden, mutación del gen del factor II 20210, anticuerpo antifosfolípido, anticoagulante lupus, deficiencia de proteína C o S, deficiencia de
antitrombina III e hiperhomocisteinemia. En los receptores con riesgo de hipercoagulopatía, deben evitarse los injertos pediátricos de riñón y
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cualquier aloinjerto renal6:4
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Your vascular compleja.81 En esta población se recomienda un protocolo perioperatorio de anticoagulación.
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anatomía
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Valoración quirúrgica All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Valoración urológica
Los candidatos a trasplante de riñón con antecedentes de eventos trombóticos, abortos espontáneos repetidos o antecedentes familiares de
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trombofilia deben someterse a una revisión de los siguientes trastornos coagulopáticos: relación de resistencia a la proteína C activada, mutación del
factor V Leiden, mutación del gen del factor II 20210, anticuerpo antifosfolípido, anticoagulante lupus, deficiencia de proteína C o S, deficiencia de
antitrombina III e hiperhomocisteinemia. En los receptores con riesgo de hipercoagulopatía, deben evitarse los injertos pediátricos de riñón y
cualquier aloinjerto renal con una anatomía vascular compleja.81 En esta población se recomienda un protocolo perioperatorio de anticoagulación.
Valoración quirúrgica
Valoración urológica
Los candidatos a trasplante de riñón (en particular, los pacientes pediátricos) con enfermedad renal crónica como resultado de anomalías congénitas
o genitourinarias deben ser sometidos a una valoración urológica completa. Es esencial para descartar una obstrucción de la salida un
cistouretrograma de evacuación y una valoración completa del tracto urinario inferior. Las indicaciones para una nefrectomía nativa incluyen
pielonefritis crónica, riñones poliquísticos grandes con pérdida de dominio intraabdominal, reflujo vesicoureteral significativo e hipertensión
renovascular incontrolable.
Valoración vascular
Los posibles sitios de implante para un injerto de riñón incluyen los vasos ilíacos del receptor y, con menos frecuencia, la aorta y la vena cava. El
examen físico cuidadoso a menudo revela una enfermedad vascular central y/o periférica significativa. Hallazgos tales como una masa intraabdominal
pulsátil, pulso periférico disminuido o ausente, claudicación, dolor en reposo y pérdida de tejido en las extremidades inferiores deben evaluarse
adicionalmente mediante una tomografía computarizada abdominal o una ecografía, estudios de Doppler y/o una angiografía. Por la popularidad de
las intervenciones endovasculares, los cirujanos de trasplantes también deben estar familiarizados con esa tecnología y obtener estudios anatómicos
detallados de pacientes con stents vasculares.
Valoración inmunológica
Se requiere de la tipificación sanguínea de los grupos ABO y de HLA (HLAA, B y DR) antes de un trasplante de riñón. El método de detección de
anticuerpos preformados contra antígenos HLA (debido a trasplantes previos, transfusiones de sangre o embarazos) continúa evolucionando. El
ensayo de anticuerpos reactivos a panel (PRA, panelreactive antibody) es una prueba de detección que examina la capacidad del suero de un
candidato a trasplante de riñón para lisar linfocitos de un panel de donantes de tipo HLA. Un valor numérico, expresado como un porcentaje, indica la
probabilidad de una compatibilidad cruzada positiva con un donante. Un mayor nivel de PRA identifica a los pacientes en alto riesgo de una
compatibilidad cruzada positiva. Por tanto, sirve como un marcador sustituto para medir la dificultad de encontrar un donante adecuado y el riesgo
subsiguiente de rechazo del injerto.
Un desarrollo importante en la detección de anticuerpos antiHLA, la tecnología Luminex, utiliza micropartículas fluorescentes recubiertas con HLA y
citometría de flujo, y se considera el “estándar de oro”. Esta tecnología identifica anticuerpos específicos del donante (DSA, donorspecific antibodies)
en el suero de un candidato a trasplante de riñón con un alto nivel de PRA. Dado que todos los donantes de órganos deben ser sometidos a una
tipificación HLA, se puede garantizar una compatibilidad cruzada negativa para los receptores con un alto nivel de PRA; así se evita la selección de
donantes que portan antígenos inaceptables (es decir, una compatibilidad cruzada virtual).82 Datos de candidatos a trasplante de riñón (incluidos los
tipos de sangre ABO, tipos HLA y DSA) se ingresan en una base de datos central a nivel nacional para facilitar la asignación de riñón de un donante
fallecido, tal como se describió antes.
Valoración psicosocial
Los trastornos psiquiátricos se han reconocido como factores importantes que contribuyen a los malos resultados posteriores al trasplante. Los
pacientes con trastornos psiquiátricos no controlados tienen un alto riesgo de no cumplir con el tratamiento farmacológico, y de mostrar una función
cognitiva alterada y el desarrollo de abuso de estupefacientes. Una valoración psicosocial sólida es esencial para garantizar que los candidatos a
trasplante comprendan los riesgos y beneficios del procedimiento, y que se adhieran de por vida al régimen de medicamentos inmunodepresores.
Intervención quirúrgica del receptor
Los aloinjertos de riñón, por lo general, se trasplantan de forma heterotópica. La fosa ilíaca es reconocida como la posición ideal por su proximidad a
la vejiga y a los vasos ilíacos del receptor.83,84
La colocación de un aloinjerto retroperitoneal también permite un fácil acceso para realizar biopsias percutáneas e intervenciones si aparecen
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es el sitio preferido debido a su fácil acceso a los vasos ilíacos del receptor. Sin embargo, si se
CAPÍTULO 11: Trasplante, David L. Dunn;
anticipa un trasplante de páncreas o si se han Angelika C. injertos
colocado Gruessner; Rainer
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ilíaca derecha, entonces se utiliza la fosa ilíaca izquierda para la
implantación. La técnica quirúrgica actual para trasplantes de riñón se desarrolló y popularizó en las décadas de 1950 y 1960. Muy poco ha cambiado
desde entonces.85
Intervención quirúrgica del receptor UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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Los aloinjertos de riñón, por lo general, se trasplantan de forma heterotópica. La fosa ilíaca es reconocida como la posición ideal por su proximidad a
la vejiga y a los vasos ilíacos del receptor.83,84
La colocación de un aloinjerto retroperitoneal también permite un fácil acceso para realizar biopsias percutáneas e intervenciones si aparecen
complicaciones ureterales. La fosa ilíaca derecha es el sitio preferido debido a su fácil acceso a los vasos ilíacos del receptor. Sin embargo, si se
anticipa un trasplante de páncreas o si se han colocado injertos renales en la fosa ilíaca derecha, entonces se utiliza la fosa ilíaca izquierda para la
implantación. La técnica quirúrgica actual para trasplantes de riñón se desarrolló y popularizó en las décadas de 1950 y 1960. Muy poco ha cambiado
desde entonces.85
Se inserta un catéter urinario de tres lúmenes de gran calibre después de que el receptor es anestesiado y se ocluye con una pinza debajo de los paños
quirúrgicos. Los receptores cuyos riñones originales producen orina de forma natural deben llenar la vejiga; en aquellos cuyos riñones no cumplen
con tal requisito se necesita llenar la vejiga con solución salina antes de la creación de anastomosis ureteral.
La exposición del campo quirúrgico comienza con una incisión curvilínea en la piel, que se localizará uno o dos traveses de dedo por encima del pubis,
en la línea media y el borde lateral de la vaina del recto. Hacia arriba, la medida de la incisión depende de la complexión corporal y del tamaño del
riñón donado. La vaina del recto anterior se secciona de adentro hacia afuera hasta que queda al descubierto el borde lateral de dicha estructura. La
vaina posterior del recto falta por debajo de la línea arciforme y de este modo permite el acceso directo al espacio extraperitoneal. El músculo recto
anterior puede ser desplazado hacia adentro con facilidad sin ser dividido. El resto de la incisión fascial se encuentra a lo largo del borde lateral de la
vaina del recto hasta que se alcanza el grado de la exposición deseada (fig. 11–6).
Figura 11–6.
Incisión y exposición para trasplante renal. A . Marca para la incisión en la piel. B . Vaina del recto anterior incisa oblicuamente. El músculo abdominal
transectado lateral al músculo recto. C . Disección de la arteria y vena ilíacas externas.
Al espacio retroperitoneal de la fosa ilíaca se ingresa movilizando el peritoneo. Los vasos epigástricos inferiores, el ligamento redondo (en mujeres) y
el cordón espermático y su vasculatura (en hombres) se encuentran en este espacio. Las dos primeras estructuras se dividen, mientras que la última se
retrae con un bucle vascular. Se utiliza un separador autostático para exponer el campo quirúrgico. Los vasos ilíacos deben ser diseccionados con
gran cuidado. Para minimizar el riesgo de desarrollo de linfocele después de la operación, se debe limitar la disección de la arteria ilíaca. Los tejidos
linfáticos que se entrelazan alrededor de los vasos ilíacos deben estar ligados. En general, la arteria y vena renales del donante se anastomosan a los
vasos ilíacos externos del receptor, de extremo a lado (fig. 11–7). En los receptores con una arteria ilíaca gravemente calcificada, se puede usar como
una alternativa la arteria ilíaca interna y, en casos seleccionados, se debe realizar una endarterectomía.
Figura 11–7.
Anastomosis vasculares de trasplante renal. A . Anastomosis arterial: arteria renal del donante con parche de Carrel en la arteria ilíaca externa del
receptor, de extremo a lado. B . Anastomosis venosa: vena renal del donante con un conducto de extensión de la cava a la vena ilíaca externa del
receptor, de extremo a lado.

Después de restaurar la circulación al riñón del donante puede establecerse la continuidad urinaria por alguno de varios métodos. El procedimiento a
elegir depende de factores tales como la longitud del uréter del donante y el antecedente de cirugía de vejiga en el receptor, nefrectomía nativa o
Figura 11–7.

Anastomosis vasculares de trasplante renal. A . Anastomosis arterial: arteria renal del donante con parche de Carrel en la arteria ilíaca externa del
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receptor, de extremo a lado. B . Anastomosis venosa: vena renal del donante con un conducto de extensión de la cava a la vena ilíaca externa del
receptor, de extremo a lado.
Después de restaurar la circulación al riñón del donante puede establecerse la continuidad urinaria por alguno de varios métodos. El procedimiento a
elegir depende de factores tales como la longitud del uréter del donante y el antecedente de cirugía de vejiga en el receptor, nefrectomía nativa o
radiación pélvica. Los dos procedimientos más comunes para restablecer la continuidad urinaria son el LeadbetterPolitano y la modificación de Lich
de la ureteroneocistostomía (es decir, extravesical).
Durante el último procedimiento mencionado, se crea una cistotomía grande en la cúpula de la vejiga, y el uréter del donante se lleva a través de un
túnel submucoso lateral de 1 cm, hacia afuera y un poco hacia abajo de la vejiga, cuyo extremo se espatula y luego se cose en su sitio, sin tensión, y con
suturas absorbibles interrumpidas colocadas a través de la mucosa y submucosa en el interior de la vejiga.
Se realiza una ureteroneocistostomía extravesical mediante la disección cuidadosa de una porción de 1 cm de las capas musculares en la porción
anterolateral de la vejiga hasta que se expone una “burbuja” de mucosa. El uréter del donante se espatula en forma romboidal; luego se secciona la
mucosa de la vejiga, se colocan suturas interrumpibles absorbibles en cuatro cuadrantes y se crea una anastomosis de mucosa a mucosa utilizando
suturas absorbibles continuas con un stent ureteral temporal en el lugar de los tres primeros cuadrantes de la anastomosis. Las capas musculares de
la vejiga se aproximan con cuidado sobre la anastomosis para prevenir el reflujo.
La decisión de colocar un stent ureteral depende del cirujano, que debe tratar de equilibrar el riesgo de complicaciones infecciosas con las posibles
complicaciones técnicas de una anastomosis ureteral; pero esto no es necesario, a no ser que se dé el raro caso de que el uréter donado se una en
anastomosis con el uréter del receptor o en el caso de un trasplante de riñón pediátrico. La fijación de los riñones del donante es innecesaria, salvo en
el caso de que los riñones sean pequeños (de un donante pediátrico) o en el de riñones en bloque.
Injertos con múltiples arterias renales
En 10 a 30% de los riñones donados se encuentran múltiples arterias renales. A menos que los candidatos a trasplante de riñón tengan
hipercoagulopatía, los injertos con múltiples arterias renales son tan buenos como los que tienen vasos individuales.86 Entre las opciones de
reconstrucción vascular se encuentran la implantación de las arterias del donante por separado, la reconstrucción de las múltiples arterias en un
canal común o la combinación de múltiples arterias en un parche común de Carrel (fig. 11–8).
Figura 11–8.
Reconstrucción arterial y venosa. A . Dos arterias renales combinadas en un solo parche de Carrel (flecha). Conducto de extensión de la vena renal
derecha construido con parche caval grapado. IVC: vena cava inferior; R: vena renal derecha. B . Tres arterias renales anastomosadas a la arteria ilíaca
externa por separado.

Injertos en bloque
Figura 11–8.

Reconstrucción arterial y venosa. A . Dos arterias renales combinadas en un solo parche de Carrel (flecha). Conducto de extensión de la vena renal
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derecha construido con parche caval grapado. IVC: vena cava inferior; R: vena renal derecha. B . Tres arterias renales anastomosadas a la arteria ilíaca
externa por separado.
Injertos en bloque
Persiste la polémica sobre si se deben implantar los riñones obtenidos de donantes jóvenes (<5 años o cuyo peso corporal sea inferior a 20 kg) como
una sola unidad en bloque en un receptor, o por separado, en dos receptores. Los problemas subyacentes son la escasez de órganos del donante, la
complejidad de la técnica quirúrgica, los riesgos de trombosis del injerto, las complicaciones ureterales y los resultados a largo plazo.
En los trasplantes de riñón en bloque, la aorta y la vena cava del donante se utilizan como conductos de aferencia y eferencia vascular. Por tanto, la
reconstrucción del trasplante previo al injerto en bloque es clave para lograr un trasplante exitoso. La vena cava suprarrenal y la aorta del donante se
encuentran sobrecargadas. Las ramas lumbares de la cava y la aorta se ligan; debe evitarse la disección alrededor del hilio renal. La orientación de la
cava y la de la aorta deben estar marcadas con claridad, para evitar la torsión de la anastomosis. Si el color de los dos riñones se ve diferente después
de la reperfusión, debe intentarse el reposicionamiento para descartar la torsión vascular. Suele ser necesaria la fijación de los riñones en bloque al
retroperitoneo. Los uréteres del donante se implantan en la vejiga del receptor, ya sea como dos anastomosis separadas o como un parche común
(fig. 11–9). Sólo unos pocos centros han realizado trasplantes renales en bloque, pero los resultados a largo plazo son alentadores.87,78
Figura 11–9.
Trasplante renal en bloque (riñones de donante de 3 meses). A . Bloque de riñones en banca. Integridad vascular probada con azul de metileno
(aspecto de tonalidad azul de los riñones). B . En riñones en bloque trasplantados en una mujer de 62 años. Aorta donante anastomosada a la arteria
ilíaca externa del receptor; cava del donante, a la vena ilíaca externa del receptor.
Atención preoperatoria
Antes de la operación, se debe realizar una historia clínica completa y un examen físico. Cualquier cambio en el historial médico reciente de los
candidatos a trasplante debe investigarse con gran detalle. En aquellos receptores con un nivel de PRA históricamente negativo que se han sometido a
transfusiones de sangre hace poco tiempo, es necesario un estudio de la compatibilidad de tejidos para evitar el rechazo del injerto. Se deben revisar
los paneles de electrólitos. La diálisis de emergencia puede ser necesaria para los candidatos a trasplante que experimentan hipercalcemia o
sobrecarga de líquidos.
Para los candidatos a trasplante dependientes de diálisis, los sitios de catéter deben examinarse antes de la operación para descartar infecciones. El
acceso vascular para hemodiálisis es esencial para evitar complicaciones relacionadas con la necrosis tubular aguda (ATN, acute tubular necrosis)
después
CAPÍTULO del 11:
trasplante. La valoración
Trasplante, vascular
David L. Dunn; es obligatoria;
Angelika cualquier
C. Gruessner; cambio
Rainer W.G.enGruessner
los resultados debe ser investigado por medio de estudios
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Como es habitual en otras técnicas quirúrgicas importantes, los candidatos a trasplante deben someterse a una radiografía de tórax, un ECG de 12
transfusiones de sangre hace poco tiempo, es necesario un estudio de la compatibilidad de tejidos para evitar el rechazo del injerto. Se deben revisar
los paneles de electrólitos. La diálisis de emergencia puede ser necesaria para los candidatos a trasplante que experimentan hipercalcemia o
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sobrecarga de líquidos.
Para los candidatos a trasplante dependientes de diálisis, los sitios de catéter deben examinarse antes de la operación para descartar infecciones. El
acceso vascular para hemodiálisis es esencial para evitar complicaciones relacionadas con la necrosis tubular aguda (ATN, acute tubular necrosis)
después del trasplante. La valoración vascular es obligatoria; cualquier cambio en los resultados debe ser investigado por medio de estudios de
imagen apropiados.
Como es habitual en otras técnicas quirúrgicas importantes, los candidatos a trasplante deben someterse a una radiografía de tórax, un ECG de 12
derivaciones, pruebas de sangre, pruebas de compatibilidad cruzada y profilaxis contra la infección en el sitio quirúrgico (mediante la administración
de un antibiótico no nefrotóxico con actividad contra la microbiota cutánea común y los patógenos gramnegativos). Los candidatos no deben recibir
nada para comer o beber.
En el transoperatorio, los receptores de trasplantes deben mantenerse bien hidratados para evitar la ATN y deben recibir heparina antes de la
oclusión vascular. Antes de la reperfusión del riñón trasplantado, la presión venosa central deseada debe mantenerse en alrededor de 10 mm Hg, y la
presión arterial sistólica debe estar por encima de 120 mm Hg. En los receptores pediátricos de un injerto adulto, puede ser necesaria una situación
suprafisiológica para evitar la ATN o la trombosis del injerto. A menudo se administra manitol antes de la reperfusión como un eliminador de radicales
libres y un agente diurético, y también se administra un diurético como la furosemida.
En el posoperatorio, los principios rectores para el cuidado de los receptores de trasplante de riñón son los mismos que para otros pacientes
quirúrgicos. Los elementos cruciales incluyen la estabilidad hemodinámica y el equilibrio de líquidos y electrólitos. Para lograr un estado euvolémico,
la producción de orina del receptor se reemplaza cada hora con un volumen igual o reducido de líquido intravenoso, según el estado médico.
En los receptores que se someten a una diuresis enérgica, puede ser necesaria una reposición agresiva de los electrólitos (incluidos el calcio, el
magnesio y el potasio). Sin embargo, en los receptores que experimentan ATN, sobrecarga de líquidos o hipercalcemia, puede ser necesaria la
restricción de líquidos, el tratamiento de la hipercalcemia, e incluso, la hemodiálisis.
La hipotensión es un evento inusual inmediatamente después del trasplante. Los diagnósticos diferenciales incluyen hipovolemia, vasodilatación e
infarto de miocardio con insuficiencia cardiaca. Se deben tomar medidas inmediatas para evitar complicaciones que pongan en peligro la vida. La
hipertensión después del trasplante puede estar mediada por catecolaminas, la sobrecarga de líquidos o agentes inmunodepresores.
Después de la operación, la producción de orina se utiliza como un marcador sustituto para monitorear la función del injerto. Entre los receptores
cuyos riñones nativos producen cantidades significativas de orina, la producción de orina normal o incrementada puede ser engañosa. Para ellos, los
niveles séricos de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina son indicadores más confiables de la función del injerto renal.
La disminución repentina de la diuresis o una producción mínima de orina requiere de una atención inmediata. Un cambio en el estado del volumen
es la causa más común, pero otros responsables son el bloqueo del catéter urinario, la fuga urinaria, la trombosis vascular, la hipotensión, la
nefrotoxicidad relacionada con el fármaco, la ATN y el rechazo (todos los cuales deben ser investigados a fondo). Se deben considerar estudios de
diagnóstico como ecografía Doppler, renogramas nucleares o biopsias.
La hemorragia posoperatoria es un evento infrecuente después de un trasplante de riñón. Los receptores que reciben tratamientos anticoagulantes o
antiplaquetarios están expuestos a un riesgo mayor. Los signos y síntomas (como la expansión de un hematoma en el sitio quirúrgico, el aumento del
dolor sobre el injerto, la disminución del nivel de hemoglobina, la hipotensión y la taquicardia) deben despertar sospechas de hemorragia. La
ecografía Doppler es útil para establecer la causa subyacente. La exploración quirúrgica rara vez es requerida porque el hematoma acumulado tapona
la hemorragia. Entre las indicaciones para la exploración quirúrgica se incluyen los requisitos de transfusión en curso, la inestabilidad hemodinámica
y la disfunción del injerto debido a la compresión del hematoma. Para los receptores que reciben tratamientos anticoagulantes o antiplaquetarios, es
menor el umbral para la exploración quirúrgica. Los vasos pequeños no ligados en el hilio renal del donante o el retroperitoneo del receptor son tal
vez las fuentes de la hemorragia.
Una de las complicaciones posoperatorias más devastadoras que sufren los receptores de riñón es la trombosis del injerto. Es rara porque se produce
en menos de 1% de los receptores. Los factores de riesgo del receptor incluyen antecedentes de hipercoagulopatía y enfermedad vascular periférica
grave. Los factores de riesgo relacionados con el donante incluyen el uso de riñones en bloque o pediátricos, daños en la adquisición, factores
técnicos como la disección de la íntima o la torsión de los vasos y el rechazo hiperagudo. La trombosis del injerto por lo general ocurre en los primeros
días posteriores al trasplante. El cese agudo de la producción de orina en los receptores con una diuresis frágil postrasplante y la aparición repentina
de hematuria o dolor en el injerto debe despertar la sospecha de trombosis del injerto. La ecografía Doppler puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
En casos de trombosis del injerto, se indica una trombectomía urgente. Sin embargo, rara vez el resultado es el rescate del injerto.
Se observan complicaciones
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CAPÍTULO
la adquisición del uréter distal del donante oAngelika
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pérdida de orina incluyen fiebre, dolor, hinchazón en el 29del
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injerto, aumento del nivel de creatinina, disminución de la producción de orina y drenaje urinario cutáneo. El diagnóstico puede ser confirmado
mediante una combinación de ultrasonido, renografía nuclear, drenaje de la colección de líquido perinéfrico y comparación de los niveles de
grave. Los factores de riesgo relacionados con el donante incluyen el uso de riñones en bloque o pediátricos, daños en la adquisición, factores
técnicos como la disección de la íntima o la torsión de los vasos y el rechazo hiperagudo. La trombosis del injerto por lo general
UNIVERSIDAD ocurre en losDE
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días posteriores al trasplante. El cese agudo de la producción de orina en los receptores con una diuresis frágil postrasplante
Access Provided by: y la aparición repentina
de hematuria o dolor en el injerto debe despertar la sospecha de trombosis del injerto. La ecografía Doppler puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
En casos de trombosis del injerto, se indica una trombectomía urgente. Sin embargo, rara vez el resultado es el rescate del injerto.
Se observan complicaciones urológicas en hasta 5% de los receptores. A menudo la causa está relacionada con la isquemia ureteral, el daño durante
la adquisición del uréter distal del donante o los errores técnicos. Los síntomas de pérdida de orina incluyen fiebre, dolor, hinchazón en el lugar del
injerto, aumento del nivel de creatinina, disminución de la producción de orina y drenaje urinario cutáneo. El diagnóstico puede ser confirmado
mediante una combinación de ultrasonido, renografía nuclear, drenaje de la colección de líquido perinéfrico y comparación de los niveles de
creatinina en suero y líquido. En dependencia de la ubicación y el volumen de la fuga de orina, se pueden lograr resultados satisfactorios mediante la
exploración y la reparación quirúrgica, o mediante la colocación percutánea de una nefrostomía y la colocación de stents ureterales.
La obstrucción urinaria temprana puede deberse a edema, coágulos sanguíneos, torsión del uréter o compresión de un hematoma. La obstrucción
urinaria tardía a menudo está relacionada con la isquemia. La aparición de hidronefrosis en la ecografía es un buen indicador inicial. El tratamiento
incluye la colocación percutánea de una nefrostomía y la colocación de stent ureteral. Si la intervención transluminal falla, se puede realizar una
intervención quirúrgica (como la reimplantación ureteral o una ureteropielostomía).
Resultados
El trasplante de riñón sigue siendo el tipo de trasplante de órgano sólido más común en el mundo hoy día. Con la introducción de la terapia
inmunosupresora de inducción y medicamentos inmunodepresores menos tóxicos, los resultados posteriores al trasplante han mejorado cada vez
más; también los resultados posteriores al trasplante muestran mejoría: en 2014, las tasas de supervivencia del aloinjerto y de los pacientes superaron
90%, y en 2015, la tasa de supervivencia del injerto al cabo de un año con un riñón de donante vivo fue casi 98%; con un riñón de un donante fallecido,
la tasa quedó cercana a 95%.71,89
Las mayores mejoras han sido en la reducción de la falla del injerto al cabo de 1 año. Con un riñón de un donante fallecido, la tasa de fracaso del
injerto para 1 año se redujo de casi 20% en 1989, a menos de 7% en 2009, y a 4.8% en 2015. Con un riñón de un donante vivo, la tasa se redujo de 8.5%
en 1989, a menos de 3% en 2015.89 Además, los protocolos sin esteroides90 y los protocolos sin calcineurina91 han sido validados e implementados en
las últimas décadas, lo que ha reducido aún más los efectos secundarios relacionados con la medicación y ha mejorado la calidad de vida de decenas
de miles de receptores.
En la actualidad, la causa más común de la pérdida del injerto es la muerte del receptor (en su mayoría, por causas cardiovasculares) con un injerto en
funcionamiento. La segunda causa más frecuente es la nefropatía crónica por el aloinjerto, caracterizada por un deterioro lento e implacable de la
función del injerto; es probable que tenga múltiples causas (tanto inmunológicas como no inmunológicas).92,93 La tasa de fracaso del injerto debido a
complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica se ha mantenido cerca de 1 a 2%.
TRASPLANTE DE PÁNCREAS
Hoy día un trasplante de páncreas exitoso es el único tratamiento definitivo para pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina (IDDM,
insulindependent diabetes mellitus) porque a) restaura la hemostasia normal de la glucosa sin exponer a los pacientes al riesgo de una hipoglucemia
grave y b) previene, detiene o, en algunos casos, invierte, el desarrollo o la progresión de complicaciones secundarias de la diabetes.94
Dadas sus vastas implicaciones médicas, sociales y financieras, la diabetes mellitus es una gran carga para los pacientes y para la sociedad en general.
Se estima que entre 10 y 15% de la población de Estados Unidos está afectada por esa enfermedad. De todos los pacientes diabéticos, 10% padece un
inicio temprano de la enfermedad. En Estados Unidos, la diabetes mellitus es la causa más común de padecimiento renal en etapa terminal, ceguera,
impotencia, amputaciones importantes de miembros y procedimientos de bypass vascular coronario o periférico. Es una de las causas más comunes
de muerte, junto con el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. La diabetes disminuye de manera significativa no sólo la calidad de vida
sino también la esperanza de vida.
A pesar de las mejoras en la administración de insulina exógena (incluido el uso de dispositivos como las bombas de insulina), son frecuentes las
grandes fluctuaciones en los niveles de glucosa y el riesgo de episodios de hipoglucemia. El ensayo de control de diabetes y complicaciones (DCCT,
diabetes control and complications trial) demostró a fines de la década de 1990 que la terapia intensiva con insulina puede disminuir la tasa de
complicaciones secundarias de la diabetes, aunque a expensas de una hipoglucemia iatrogénica (potencialmente mortal). Se estima que la tasa de
mortalidad anual de los pacientes con una hipoglucemia inadvertida e inducida por insulina es tan alta que oscila de 2 a 3%.
Desde el primer trasplante de páncreas en diciembre de 1966, realizado por William Kelly y Richard Lillehei en la Universidad de Minnesota, se han
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de 25 000 trasplantes IPpáncreas
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en Estados Unidos y más de 10 000 en todo el mundo; todos ellos han sido reportados al Registro
Internacional
©2022 McGraw de Hill.
Trasplante de Páncreas
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Terms Pancreas
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Los trasplantes de páncreas se realizan en tres categorías de receptores:

grandes fluctuaciones en los niveles de glucosa y el riesgo de episodios de hipoglucemia. El ensayo de control de diabetes y complicaciones (DCCT,
diabetes control and complications trial) demostró a fines de la década de 1990 que la terapia intensiva con insulina puede disminuir la tasa de
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complicaciones secundarias de la diabetes, aunque a expensas de una hipoglucemia iatrogénica (potencialmente mortal). Se estima que la tasa de
mortalidad anual de los pacientes con una hipoglucemia inadvertida e inducida por insulina es tan alta que oscila de 2 a 3%.
Desde el primer trasplante de páncreas en diciembre de 1966, realizado por William Kelly y Richard Lillehei en la Universidad de Minnesota, se han
realizado más de 25 000 trasplantes de páncreas en Estados Unidos y más de 10 000 en todo el mundo; todos ellos han sido reportados al Registro
Internacional de Trasplante de Páncreas (IPTR, International Pancreas Transplant Registry).94,95
Los trasplantes de páncreas se realizan en tres categorías de receptores:
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón (SPK, Simultaneous pancreas and kidney) en pacientes diabéticos y urémicos. Casi 80% de los
trasplantes de páncreas que se realizan responden a esta categoría. El receptor queda obligado a la terapia inmunosupresora de por vida, debido
a la necesidad de un trasplante de riñón, por lo que sólo se agrega el riesgo quirúrgico de un trasplante de páncreas. Un trasplante SPK exitoso
hace que el receptor sea libre de diálisis e independiente de la insulina.
Trasplante de páncreas después de injerto de riñón (PAK, pancreas after kidney) en pacientes diabéticos y posurémicos. Alrededor de 15% de
todos los trasplantes de páncreas se circunscriben a esta categoría. Estos pacientes se sometieron previamente a un trasplante de riñón a partir
de un donante vivo o fallecido, pero son candidatos para un trasplante de páncreas posterior debido a un control deficiente de la glucosa o
debido a la progresión de complicaciones diabéticas secundarias (que pueden incluir el desarrollo de nefropatía diabética en el riñón
trasplantado).
Trasplante de páncreas solamente (PTA, pancreas transplant alone) en pacientes no urémicos con diabetes mellitus frágil. Sólo alrededor de 5%
de todos los trasplantes de páncreas pertenece a esta categoría. Estos pacientes aún no han desarrollado nefropatía diabética avanzada; sin
embargo, a pesar de los grandes esfuerzos por lograr el control de los niveles de glucosa, estos resultan ser extremadamente lábiles. Debido a la
necesidad de terapia inmunosupresora de por vida, el riesgo quirúrgico debe ser equilibrado con los riesgos médicos de la diabetes frágil (p. ej.,
episodios frecuentes de hipoglucemia e inconsciencia hipoglucémica).
Existe una gran cantidad de literatura que demuestra mejoras significativas de las complicaciones diabéticas secundarias (en todos los sistemas de
órganos) después del trasplante en personas que han recibido trasplante SPK. Se han informado mejorías en el ámbito de problemas como la
nefropatía diabética, la neuropatía (autonómica y periférica), la enfermedad micro y macrovascular, la retinopatía, la gastroparesia y otras
complicaciones secundarias.96 En la actualidad, más de 1 000 trasplantes de páncreas se realizan cada año en Estados Unidos, con el objetivo de
conferirles a los receptores los siguientes beneficios: excelente control de la glucosa (similar al funcionamiento de un páncreas nativo), prevención o
una menor incidencia de las complicaciones diabéticas secundarias, y una calidad y una esperanza de vida mayores. Además, los trasplantes de
páncreas se pueden realizar con éxito en pacientes que se hayan sometido a una pancreatectomía total por enfermedad benigna (como la pancreatitis
crónica) para tratar la deficiencia endocrina y exocrina después de la cirugía.97
Intervención quirúrgica en el donante
Los criterios generales para seleccionar donantes fallecidos para la adquisición de páncreas son similares a los de otros órganos sólidos. Un historial
de diabetes mellitus tipo 1 es, obviamente, una contraindicación. Las contraindicaciones relativas incluyen procedimientos pancreáticos previos, y
todos los trastornos de dicha glándula, como pancreatitis crónica y neoplasia mucinosa papilar intracanalicular. La hiperglucemia en sí misma no es
una contraindicación para la adquisición de un páncreas porque su causa en los donantes con muerte cerebral es la resistencia intensa a la insulina,
que rara vez se observa en los receptores.
A la luz de una mejor comprensión anatómica y habilidades quirúrgicas más amplias, los tres órganos abdominales que comparten riego sanguíneo
(páncreas, hígado e intestino) pueden adquirirse al mismo tiempo y trasplantarse en tres receptores diferentes (fig. 11–10). Durante la obtención de
un páncreas, se prefiere una técnica de “no contacto” con la glándula. La disección del páncreas se lleva a cabo de una manera que evita la
manipulación directa del órgano, al mismo tiempo que obtiene simultáneamente el bazo, el duodeno y los tejidos conectivos circundantes.
Figura 11–10.
Obtención simultánea de páncreas, hígado dividido in situ e intestino. IPDA (inferior pancreaticoduodenal artery): arteria pancreaticoduodenal
inferior; LHV (left hepatic vein): vena hepática izquierda; MCA (middle cerebral artery): arteria cerebral media; MHV (middle hepatic vein): vena hepática
media; RCA (right coronary artery): arteria coronaria derecha; RHV (right hepatic vein): vena hepática derecha. (Reproducido de Gruessner RWG,
Sutherland DER. Transplantation of the Pancreas. Nueva York, NY: Springer; 2004).

Obtención simultánea de páncreas, hígado dividido in situ e intestino. IPDA (inferior pancreaticoduodenal artery): arteria pancreaticoduodenal
inferior; LHV (left hepatic vein): vena hepática izquierda; MCA (middle cerebral artery): arteria cerebral media; MHV (middle hepatic vein): vena hepática
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media; RCA (right coronary artery): arteria coronaria derecha; RHV (right hepatic vein): vena hepática derecha. (Reproducido de Gruessner RWG,
Sutherland DER. Transplantation of the Pancreas. Nueva York, NY: Springer; 2004).
A diferencia del hígado y los riñones, el páncreas no debe enjuagarse en exceso al final de la fase de obtención. Para minimizar la cantidad de líquido
de conservación que llega al páncreas, la arteria esplénica y la SMA se pueden pinzar de forma temporal desde su nacimiento en la aorta. Por lo
general, junto con el hígado se conserva el tronco celíaco con un parche aórtico de Carrel. La arteria esplénica debe ser seccionada cerca de su origen
y se retiene con el páncreas. La SMA también se adquiere con un parche de Carrel aórtico y es retenida junto con el páncreas.
En el caso de que una arteria hepática derecha sea recolocada o aberrante, esta primera rama de la SMA se diseca con cuidado de la cara posterior del
páncreas. La arteria hepática derecha recolocada o aberrante no debe atravesar el páncreas y tampoco es una contraindicación para la obtención
combinada de páncreas e hígado. Pero con esta variante anatómica, se retiene junto con el hígado un parche de Carrel aórtico con la SMA proximal y la
arteria hepática derecha recolocada o aberrante. También permanece con el páncreas la SMA distal con la arteria pancreaticoduodenal inferior.
En el caso relativamente raro de que el hígado no se obtenga, no es necesario dividir las arterias esplénicas ni las arteriales gastroduodenales en sus
respectivos puntos de nacimiento. El tronco celíaco del donante y su SMA están incluidos en un parche común de Carrel. Esta técnica permite realizar
en el receptor una única anastomosis arterial sin reconstrucción. Al final de la cirugía de extracción, el páncreas se adhiere al bazo, al duodeno y al
yeyuno proximal, y en ellos se colocan grapas en ambos extremos en ambos extremos.98
Preparación del injerto pancreático en una mesa complementaria
La preparación complementaria o de refuerzo en una mesa auxiliar del injerto pancreático consta de cuatro pasos: a) extirpación del bazo; b)
acortamiento, reajuste, y/o refuerzo de sutura de la raíz mesentérica; c) recortar cualquier exceso de duodeno distal y proximal, junto con el refuerzo
de la línea de grapas proximal, y d) reconstrucción arterial.
La preparación del injerto en la mesa auxiliar se lleva a cabo en un recipiente lleno con una solución de conservación muy fría. La técnica más común
para crear una sola aferencia arterial al injerto de páncreas es la reconstrucción del “injerto en Y”, utilizando un segmento resecado de la bifurcación
de la arteria ilíaca donante. En esta técnica, la arteria ilíaca externa del donante está anastomosada de extremo a extremo a la SMA del donante, y la
arteria ilíaca11:
CAPÍTULO interna del donante
Trasplante, Davidestá anastomosada
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la arteria esplénica (fig. 11–11). Este procedimiento permite Page
Gruessner la 32 / 75
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arteria Reserved.
ilíaca común Terms of
del donante enUse • Privacy
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arteria ilíaca del receptor. Para la circulación venosa, la
vena porta se mantiene en un segmento relativamente corto, para evitar el riesgo de trombosis venosa por retorcimiento o pinzamiento.98
acortamiento, reajuste, y/o refuerzo de sutura de la raíz mesentérica; c) recortar cualquier exceso de duodeno distal y proximal, junto con el refuerzo
de la línea de grapas proximal, y d) reconstrucción arterial.
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La preparación del injerto en la mesa auxiliar se lleva a cabo en un recipiente lleno con una solución de conservación muy fría. La técnica más común
para crear una sola aferencia arterial al injerto de páncreas es la reconstrucción del “injerto en Y”, utilizando un segmento resecado de la bifurcación
de la arteria ilíaca donante. En esta técnica, la arteria ilíaca externa del donante está anastomosada de extremo a extremo a la SMA del donante, y la
arteria ilíaca interna del donante está anastomosada de extremo a extremo a la arteria esplénica (fig. 11–11). Este procedimiento permite la
anastomosis de la arteria ilíaca común del donante en la forma de un vaso único a la misma arteria ilíaca del receptor. Para la circulación venosa, la
vena porta se mantiene en un segmento relativamente corto, para evitar el riesgo de trombosis venosa por retorcimiento o pinzamiento.98
Figura 11–11.
Vista posterior del injerto de páncreas con reconstrucción del injerto en Y. EIA (external iliac artery): arteria ilíaca externa; IIA (internal iliac artery):
arteria ilíaca interna; SA (splenic artery): arteria esplénica; SMA (superior mesenteric artery): arteria mesentérica superior. (Reproducido de Gruessner
RWG, Sutherland DER. Transplantation of the Pancreas. Nueva York, NY: Springer; 2004).
Intervención quirúrgica en el receptor
A lo largo de los años, se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para a) el tratamiento de las secreciones pancreáticas exocrinas y b) el tipo de
drenaje venoso. Para las secreciones, las dos técnicas más comunes son el drenaje del segmento duodenal a la vejiga (drenaje vesical) o al intestino
delgado (drenaje entérico) (figs. 11–12 y 11–13). Para el drenaje venoso, se prefiere el drenaje venoso sistémico al drenaje venoso portal.
Figura 11–12.
Trasplante de órgano completo con vena sistémica y drenaje exocrino vesical. (Reproducido de Gruessner RWG, Sutherland DER. Transplantation of
the Pancreas. Nueva York, NY: Springer; 2004).

Figura 11–12.
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Trasplante de órgano completo con vena sistémica y drenaje exocrino vesical. (Reproducido de Gruessner RWG, Sutherland DER. Transplantation of
Figura 11–13.
Trasplante de órgano completo con vena sistémica y drenaje exocrino entérico. (Reproducido de Gruessner RWG, Sutherland DER. Transplantation of
El injerto de páncreas se coloca, por lo general, de forma intraabdominal y preferiblemente en el lado derecho, porque los vasos ilíacos están en una
posición
CAPÍTULO más11:
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Trasplante,en el lado L.
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una posición medial
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• Accessibility
arteriales se realizan con técnica terminolateral. Después de la restauración del flujo de sangre al injerto, la hemostasia debe ser meticulosamente
mantenida. Debido a que la vena porta del donante se mantiene corta de manera intencional, se realizan con frecuencia la ligadura y la transección de
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El injerto de páncreas se coloca, por lo general, de forma intraabdominal y preferiblemente en el lado derecho, porque los vasos ilíacos están en una
posición más superficial en el lado derecho que en el lado izquierdo; además, los vasos ya están alineados de forma apropiada para las anastomosis
vasculares (es decir, una posición lateral para la vena ilíaca común y una posición medial para la arteria ilíaca común). Las anastomosis venosas y
arteriales se realizan con técnica terminolateral. Después de la restauración del flujo de sangre al injerto, la hemostasia debe ser meticulosamente
mantenida. Debido a que la vena porta del donante se mantiene corta de manera intencional, se realizan con frecuencia la ligadura y la transección de
todas las ramas de la vena ilíaca interna del receptor para prevenir la tensión en la anastomosis venosa. Por lo regular se coloca el páncreas, con su
cabeza y el duodeno orientados en sentido caudal.
El drenaje de la vejiga se realiza mediante una anastomosis cosida a mano o con grapas de manera que el lado antimesentérico del duodeno del
donante se cose a la parte superior de la cúpula de la vejiga. La técnica de grapado requiere que se inserte una grapadora de corte circular a través del
extremo distal abierto del duodeno donador; este extremo luego deberá ser cerrado. El drenaje vesical tiene dos ventajas principales. Primera, el
rechazo del páncreas exocrino precede al rechazo del páncreas endocrino de 5 a 7 días. Los niveles de amilasa se miden rutinariamente en la orina del
receptor. Con el drenaje de la vejiga, el tratamiento antirrechazo puede implementarse con éxito cuando el receptor aún es normoglucémico y sólo es
hipoamilasurial. En ausencia de hiperglucemia, son reversibles más de 90% de los episodios de rechazo de páncreas. En segundo lugar, el drenaje de
la vejiga evita la contaminación bacteriana que se produce con el drenaje entérico. Si se produce una fuga anastomótica, es más fácil de tratar, porque
la infección por lo general permanece localizada en el cuadrante inferior derecho.
El drenaje entérico es más fisiológico y también ofrece ventajas. El lado antimesentérico del duodeno del donante se anastomosa a la porción
antimesentérica del yeyuno del receptor de manera lateral. La anastomosis entérica también puede implicar un asa en Y de Roux desfuncionalizado,
que minimice las posibles complicaciones si se produce una fuga entérica.98 En la actualidad, en Estados Unidos, más de 80% de todos los trasplantes
de páncreas se realizan con drenaje entérico para las secreciones pancreáticas y exocrinas, y más de 90% emplean drenaje venoso sistémico.95
Complicaciones
La tasa de complicaciones técnicas para los trasplantes de páncreas es más alta que para cualquier otro trasplante de órgano sólido. Hay cuatro
factores que contribuyen a la alta tasa de complicaciones quirúrgicas:99 a) la naturaleza del propio órgano que implica complicaciones quirúrgicas
inherentes y específicas (p. ej., pancreatitis, abscesos, necrosis, fístulas y seudoquistes) y su bajo flujo sanguíneo (que aumenta de manera
significativa el riesgo de trombosis, en comparación con un trasplante de riñón o de hígado); b) el riesgo de una fuga o de infección después de
conectar dos vísceras huecas (el duodeno, la vejiga o el intestino delgado); c) la mayor incidencia de episodios de rechazo, porque el páncreas es uno
de los órganos sólidos más inmunogénicos, y d) la enfermedad subyacente diabetes mellitus, que predispone a los pacientes no sólo a infecciones
sino también a complicaciones cardiovasculares y de otra índole.
Las complicaciones quirúrgicas más comunes son la trombosis (con una incidencia de 5 a 15%), los abscesos intraabdominales (de 5 a 10%) y la
hemorragia (de 6 a 8%). Otras complicaciones específicas del páncreas son la pancreatitis del injerto (con frecuencia debida a una lesión por
obtención o reperfusión), las fístulas pancreáticas y los seudoquistes pancreáticos. Las fugas anastomóticas no siempre requieren de una
pancreatectomía del injerto, pero pueden producirse seudoaneurismas arteriales, fístulas arteriovenosas y la dehiscencia de la herida. La hemorragia
con frecuencia requiere de una nueva laparotomía.
La trombosis a menudo se presenta en la primera semana después del trasplante. Se manifiesta como un aumento repentino de las necesidades de
insulina o como una fuerte caída en los niveles de la amilasa urinaria. La trombosis venosa, que es más común que la trombosis arterial, se asocia con
distintos síntomas clínicos, entre los que se incluyen un injerto inflamado y sensible, la hematuria, el edema de las extremidades inferiores y la
trombosis venosa profunda; estos dos últimos síntomas se producen de forma ipsolateral. La trombosis arterial es menos sintomática y puede no
causar dolor al inicio; su diagnóstico suele confirmarse mediante ecografía Doppler. La exploración quirúrgica en receptores con trombosis por lo
general requiere de una pancreatectomía del injerto.
Con el advenimiento de avanzados procedimientos radiológicos de intervención para drenar los abscesos intraabdominales, la tasa de reoperación ha
disminuido de manera notable. Los receptores de trasplante de páncreas por lo general se mantienen con agentes antimicrobianos de amplio
espectro durante los primeros 7 días posteriores al trasplante.
El rechazo es la complicación no quirúrgica más frecuente después del trasplante. La incidencia de rechazo es de alrededor de 30% en el primer año. El
diagnóstico se basa, por lo general, en un aumento de los niveles séricos de amilasa y de lipasa y, en los receptores con drenaje vesical, en una
disminución en los niveles urinarios de amilasa. Una caída sostenida de los niveles de amilasa urinaria superior a 25% desde el inicio del estudio debe
obligar a una biopsia de injerto de páncreas para descartar un rechazo.
En los receptores drenados entéricos se debe confiar únicamente en los niveles de amilasa y de lipasa séricos. Otros signos y síntomas de rechazo son
la sensibilidad sobre el injerto, la fiebre inexplicable y la hiperglucemia, que suele ser un hallazgo tardío. En presencia de este hallazgo, menos de 5%
disminuido de manera notable. Los receptores de trasplante de páncreas por lo general se mantienen con agentes antimicrobianos de amplio
espectro durante los primeros 7 días posteriores al trasplante.
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El rechazo es la complicación no quirúrgica más frecuente después del trasplante. La incidencia de rechazo es de alrededor de 30% en el primer año. El
diagnóstico se basa, por lo general, en un aumento de los niveles séricos de amilasa y de lipasa y, en los receptores con drenaje vesical, en una
disminución en los niveles urinarios de amilasa. Una caída sostenida de los niveles de amilasa urinaria superior a 25% desde el inicio del estudio debe
obligar a una biopsia de injerto de páncreas para descartar un rechazo.
En los receptores drenados entéricos se debe confiar únicamente en los niveles de amilasa y de lipasa séricos. Otros signos y síntomas de rechazo son
la sensibilidad sobre el injerto, la fiebre inexplicable y la hiperglucemia, que suele ser un hallazgo tardío. En presencia de este hallazgo, menos de 5%
de los episodios de rechazo pueden ser revertidos. El diagnóstico de rechazo debe confirmarse mediante una biopsia percutánea del páncreas
injertado.
Otras complicaciones no quirúrgicas son las infecciones por CMV, HCV o por bacterias u hongos extraabdominales; los tumores malignos, tales como
PTLD y, en raras ocasiones, la enfermedad de injerto contra huésped. En el caso de las complicaciones mencionadas, el diagnóstico y el tratamiento
son similares a los recomendados después de otros trasplantes de órganos sólidos.
Los receptores de páncreas con drenaje vesical pueden experimentar una variedad de complicaciones urológicas únicas. Por lo general, el resultado
de la naturaleza irritante de las enzimas pancreáticas en el urotelio en la vejiga y la uretra pueden conducir a cistitis, hematuria y disuria. Con la
pérdida de bicarbonato por las secreciones pancreáticas, son frecuentes la deshidratación y la acidosis metabólica. Muchas de estas complicaciones
son crónicas, de manera que de casi 20 a 30% de todos los receptores con drenaje vesical requiere de una conversión a drenaje entérico en los
primeros 5 años posteriores al trasplante.100
Trasplantes de páncreas de donantes vivos
Los trasplantes de páncreas que utilizan donantes vivos también pueden realizarse de manera segura y exitosa en donantes y receptores
seleccionados. Desde 1979, se han realizado en todo el mundo alrededor de 150 trasplantes de este tipo, y las tasas de supervivencia del injerto para
un año que han sobrepasado 85% en la última década. Una valoración meticulosa de los donantes con criterios corrientes sigue siendo clave para
lograr un bajo índice de complicaciones metabólicas y quirúrgicas en los donantes. La obtención del páncreas distal de un donante vivo se basa en la
observación de que los pacientes con trastornos pancreáticos benignos o malignos pueden someterse a una hemipancreatectomía distal sin que esto
represente ningún cambio serio en la función endocrina.
Los trasplantes de páncreas de donantes vivos son ideales para pacientes con un gemelo idéntico, pero otros familiares también pueden ser donantes
adecuados. En particular, los pacientes con niveles altos de PRA deben ser considerados para ser receptores de un trasplante de donante vivo.
Los trasplantes de páncreas de donantes vivos disminuyen el número de muertes de pacientes diabéticos en la lista de espera, ayudan a superar la
escasez de órganos, reducen la mortalidad y la morbilidad y mejoran la calidad de vida de los pacientes que ya experimentan los efectos secundarios
debilitantes de la diabetes. El uso de donantes vivos también reduce el riesgo de rechazo del injerto, en comparación con el uso de donantes
fallecidos. Sin embargo, los trasplantes de páncreas de donantes vivos siguen siendo relativamente raros y son realizados en circunstancias muy
selectivas.
En lo que se refiere a técnica quirúrgica, la arteria y la vena esplénicas del donante se anastomosan a la arteria y la vena ilíaca externa del receptor de
manera integral. El drenaje exocrino puede ocurrir a través de una anastomosis del conducto pancreático y del extremo transecado del páncreas a la
vejiga o al intestino101 (fig. 11–14).
Figura 11–14.
Trasplante segmentario con drenaje exocrino a vena sistémica y vejiga. Se hizo anastomosis terminolateral de la arteria y la vena esplénicas del
donante a la arteria y vena ilíacas externas del receptor. La anastomosis de la arteria esplénica es lateral y en sentido proximal a la anastomosis de la
vena esplénica. Se elaboró una ductocistostomía de dos capas. (Reproducido de Gruessner RWG, Sutherland DER. Transplantation of the Pancreas.
Nueva York, NY: Springer; 2004).

Trasplante segmentario con drenaje exocrino a vena sistémica y vejiga. Se hizo anastomosis terminolateral de la arteria y la vena esplénicas del
donante a la arteria y vena ilíacas externas del receptor. La anastomosis de la arteria esplénica es lateral y en sentido proximal a la anastomosis de la
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vena esplénica. Se elaboró una ductocistostomía de dos capas. (Reproducido de Gruessner RWG, Sutherland DER. Transplantation of the Pancreas.
Nueva York, NY: Springer; 2004).
Resultados
En diciembre de 2010 se habían notificado más de 35 000 trasplantes de páncreas al IPTR: más de 25 000 trasplantes en Estados Unidos y más de 10 000
en otros países. Según los datos del IPTR, la edad del receptor en el momento del trasplante ha aumentado de manera significativa, al igual que la
cantidad de trasplantes para pacientes con diabetes tipo 2. La tendencia a lo largo del tiempo se ha inclinado hacia criterios más estrictos de selección
del donante, con una concentración en donantes más jóvenes, preferiblemente víctimas de trauma, y en tiempos más cortos de preservación del
injerto de páncreas.
Las técnicas de drenaje también han cambiado con el tiempo: ahora predomina el drenaje entérico de las secreciones pancreáticas exocrinas, en
combinación con el drenaje sistémico del efluente venoso del injerto de páncreas. Se desarrollaron protocolos inmunodepresores orientados a la
terapia de inducción de anticuerposque son seguidos por la administración de tacrolimús y MMF para el mantenimiento. La abstención en el uso de
esteroides ha aumentado con el tiempo en las tres categorías de receptores.
Entre 2005–2009 y 2010–2014, en Estados Unidos disminuyó en más de 20%, mientras que el número total de trasplantes de páncreas realizados fuera
de Estados Unidos aumentó. La mengua en las cifras de Estados Unidos se debe en particular a la disminución del páncreas primario y secundario
después de los trasplantes de riñón (PAK). Durante el periodo estudiado, el número de trasplantes PAK se redujo en 50%. En contraste, la cantidad de
trasplantes simultáneos de páncreas/riñón (SPK) disminuyó sólo 10% y el total de trasplantes de páncreas sólo (PTA) 20%. En todo el mundo, más de
90% de los trasplantes de páncreas se hicieron con un trasplante de riñón simultáneo; y se han obtenido excelentes resultados. Los resultados del
trasplante en SPK mejoraron de manera significativa debido a una disminución de las tasas de pérdida técnica e inmunológica del injerto. Durante los
periodos 2005–2009 y 2010–2014, la supervivencia de los pacientes con trasplante SPK, en Estados Unidos 1 año después del trasplante, aumentó de
95.7 a 97.4%; la función de injerto de páncreas se incrementó de 88.3 a 91.3% y la función renal subió de 93.6 a 95.5%. También se observó una mejora
significativa en los trasplantes PAK. La supervivencia para 1 año de los pacientes creció de 96.4 a 97.9% y la función del injerto de páncreas subió de 81
a 86%. La supervivencia del paciente de PTA se mantuvo constante en 97% y la supervivencia del injerto en el páncreas para 1 año mejoró de 81 a
85.7%. Los datos de IPTR muestran mejoras significativas en la supervivencia de los pacientes y las tasas de función del injerto de páncreas desde el
inicio de UNOS, hace ya 24 años.92,95,99,102 Claramente, los trasplantes de páncreas ahora ofrecen excelentes resultados para los pacientes con IDDM.
Trasplantes de islotes versus trasplantes de páncreas

CAPÍTULO 11: de
Los trasplantes Trasplante,
páncreas David L. Dunn;
se comparan Angelika
con C. Gruessner;
frecuencia Rainer W.G.
con los trasplantes Gruessner
de islotes Page 37 / 75
(vide infra), que son menos invasivos y, por tanto, más
atractivos. Es importante enfatizar que estos dos tipos de trasplantes no se excluyen mutuamente, sino que son complementarios. Los resultados de
los trasplantes de islotes han mejorado en la última década, pero la función general del injerto de islotes, en específico la función a largo plazo, sigue
significativa en los trasplantes PAK. La supervivencia para 1 año de los pacientes creció de 96.4 a 97.9% y la función del injerto de páncreas subió de 81
a 86%. La supervivencia del paciente de PTA se mantuvo constante en 97% y la supervivencia del injerto en elUNIVERSIDAD
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85.7%. Los datos de IPTR muestran mejoras significativas en la supervivencia de los pacientes y las tasas de función del injerto de páncreas desde el
inicio de UNOS, hace ya 24 años.92,95,99,102 Claramente, los trasplantes de páncreas ahora ofrecen excelentes resultados para los pacientes con IDDM.
Trasplantes de islotes versus trasplantes de páncreas
Los trasplantes de páncreas se comparan con frecuencia con los trasplantes de islotes (vide infra), que son menos invasivos y, por tanto, más
atractivos. Es importante enfatizar que estos dos tipos de trasplantes no se excluyen mutuamente, sino que son complementarios. Los resultados de
los trasplantes de islotes han mejorado en la última década, pero la función general del injerto de islotes, en específico la función a largo plazo, sigue
siendo significativamente superior a la función general del injerto de páncreas.103 Los trasplantes de islotes implican la obtención del páncreas
(como se describió con anterioridad) y luego la separación de los islotes de los tejidos pancreáticos exocrinos utilizando enzimas proteolíticas (como
se describe más adelante). El páncreas humano contiene alrededor de un millón de islotes, de los cuales la mitad se pierde durante el proceso de
aislamiento. Se necesitan casi 10 000 islotes por kilogramo de peso corporal para lograr la independencia de la insulina cuando se trasplantan al
hígado. Con frecuencia, un donante de páncreas no es suficiente; de hecho, se han utilizado hasta cuatro páncreas de donante para un receptor de
islotes.
Debido a los resultados a largo plazo relativamente decepcionantes, los proveedores de seguros, en Estados Unidos, no reembolsan los trasplantes de
islotes. Los centros de trasplante con programas de trasplante de páncreas y de islotes siguen un algoritmo que favorece los trasplantes de islotes en
pacientes con alto riesgo quirúrgico y los de páncreas en pacientes con bajo riesgo quirúrgico. Aunque el páncreas de donantes solitarios no escasea,
sólo se requiere un páncreas donado para un trasplante de páncreas exitoso. En contraste, dos o cuatro páncreas donados se usan con frecuencia
para un receptor de islotes y los resultados a largo plazo son menos favorables.
Se debe destacar que el objetivo principal de los ensayos actuales de trasplante de islotes no es la independencia de la insulina, sino más bien la
reducción de la incidencia y la gravedad de los eventos hipoglucémicos, la reducción de las necesidades de insulina exógena y la mejora de los niveles
de hemoglobina A1c. Los trasplantes de islotes rara vez mantienen a largo plazo la independencia de la insulina. Un estudio reciente mostró una mayor
tasa de independencia de la insulina en los receptores de PTA que en los receptores de un trasplante de islotes solo, a pesar del uso de hasta tres
páncreas donados en cada uno de los receptores de islotes.104 Hasta que los resultados de los trasplantes de islotes no mejoren significativamente e
incluyan a largo plazo independencia de la insulina, un trasplante de páncreas seguirá siendo el tratamiento de elección para la terapia de reemplazo
de células β en pacientes con IDDM.
TRASPLANTE DE ISLOTES
El trasplante de islotes de Langerhans aislados de páncreas de donantes fallecidos, es una opción atractiva para los pacientes con diabetes tipo 1. Un
trasplante de islote implica la obtención de un donante de páncreas y su transporte a una instalación especializada de aislamiento de islotes, donde el
páncreas se digiere de forma enzimática. Luego, los islotes se purifican del resto del páncreas digerido utilizando gradientes de densidad. Los islotes
purificados se cultivan y se evalúan para determinar su identidad, potencia y viabilidad, antes de ser infundidos en la vena porta de un receptor
diabético. Cuando el procedimiento es exitoso, estas células de los islotes se injertan en el receptor y segregan insulina, lo que proporciona un
excelente control de la glucosa en la sangre, como se ve con el páncreas completo trasplantado.
Un trasplante de islotes exitoso ofrece ventajas sobre las inyecciones de insulina exógenas; se trata de ventajas similares a las de un trasplante de
páncreas completo. Estas ventajas incluyen la restauración de la capacidad secretora de las células β, la mejora de la regulación de la glucosa, la
recuperación de la hipoglucemia, el llegar a una homeostasis de la glucosa perfecta o casi perfecta y, potencialmente, la prevención de complicaciones
diabéticas secundarias.
A diferencia de un trasplante de páncreas completo, un trasplante de islote no implica una técnica quirúrgica mayor, con su mortalidad y morbilidad
asociadas. En su lugar, casi siempre se puede realizar como un procedimiento ambulatorio, utilizando una terapia percutánea con catéter para
canular una rama de la vena porta. En estos casos, el tiempo de recuperación del receptor es mínimo. Las posibles complicaciones asociadas con la
inyección de islotes incluyen hipertensión portal, trombosis de la vena porta, abscesos hepáticos y bacteremia. En teoría, los trasplantes de islotes
podrían tener una aplicación más amplia (en comparación con la práctica actual y con los trasplantes de páncreas completos), dado que el riesgo
quirúrgico es significativamente menor, el volumen de tejido trasplantado es relativamente pequeño y por la posibilidad de inmunomodulación o
inmunoaislamiento de los islotes, que podría minimizar o eliminar la necesidad de inmunodepresión.
El primer intento informado de un trasplante de islotes fue realizado en 1893 por WatsonWilliams y Harsant. Trasplantaron un páncreas picado de
oveja en el tejido subcutáneo de un niño con cetoacidosis.105 El descubrimiento de la insulina disminuyó el interés por los trasplantes de islotes como
tratamiento para la diabetes, al menos hasta que la comunidad científica se dio cuenta de que la insulina no podía proporcionar un control glucémico
perfecto y de11:
CAPÍTULO que, por tanto,David
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islotes de roedores,107 y luego, en la década de 1970, autotrasplantes de
islotes humanos después de una pancreatectomía, para así aliviar el dolor intratable asociado con la pancreatitis crónica, por Sutherland, Najarian et
108
quirúrgico es significativamente menor, el volumen de tejido trasplantado es relativamente pequeño y por la posibilidad de inmunomodulación o
inmunoaislamiento de los islotes, que podría minimizar o eliminar la necesidad de inmunodepresión.
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El primer intento informado de un trasplante de islotes fue realizado en 1893 por WatsonWilliams y Harsant. Trasplantaron un páncreas picado de
oveja en el tejido subcutáneo de un niño con cetoacidosis.105 El descubrimiento de la insulina disminuyó el interés por los trasplantes de islotes como
tratamiento para la diabetes, al menos hasta que la comunidad científica se dio cuenta de que la insulina no podía proporcionar un control glucémico
perfecto y de que, por tanto, los pacientes finalmente sufrían complicaciones secundarias devastadoras. Se produjeron varios hitos: los primeros
trasplantes de páncreas completo,106 los primeros éxitos con trasplantes de islotes de roedores,107 y luego, en la década de 1970, autotrasplantes de
islotes humanos después de una pancreatectomía, para así aliviar el dolor intratable asociado con la pancreatitis crónica, por Sutherland, Najarian et
al., en Minnesota.108
Hasta hace poco, los intentos de extender los hallazgos innovadores de los autotrasplantes de islotes clínicos a los alotrasplantes clínicos de islotes en
pacientes con diabetes tipo 1 fueron, por lo general, muy poco exitosos. Por ejemplo, en 1995, un informe del Registro Internacional de Trasplantes de
Islotes (International Islet Transplant Registry) indicó que, de 270 receptores, sólo 5% era independiente de la insulina al año posterior al trasplante.
En 2000, Shapiro et al., informaron los resultados del protocolo de Edmonton, que permitió una reversión consistente de la diabetes y la
independencia a corto plazo (<1 año) de la insulina.109,110,111 El protocolo de Edmonton prescribió el trasplante de una gran cantidad de islotes recién
aislados (>10 000 equivalentes de islotes por kilogramo de peso corporal, lo cual obligó casi siempre a utilizar de forma típica de dos a cuatro
páncreas) con un protocolo inmunosupresor especializado sin esteroides “que ahorra islotes”, y que consiste en una dosis baja de tacrolimús,
sirolimús e IL2. Esos resultados se replicaron en otros centros de trasplantes con experiencia,112,113 pero las tasas de independencia de la insulina a
largo plazo (>5 años) siguieron siendo bajas, muy por debajo de las de los trasplantes de páncreas.114
A pesar de las bajas tasas de independencia de la insulina a largo plazo, la mayoría de los receptores de islotes fue positiva al péptido C y conservó la
concepción que tenía de la hipoglucemia, lo que indicaba la función y el beneficio de los islotes residuales. De hecho, a los 9 años del trasplante, 15%
permaneció independiente de la insulina y 73% tenía conciencia de hipoglucemia y niveles de hemoglobina A1c corregidos.115
A mediados de la década de 2000 se iniciaron nuevos ensayos con el objetivo de establecer protocolos que permitieran la independencia de la
insulina, usando islotes de un solo donante de páncreas. Los resultados fueron buenos, en especial por la selección estricta de donantes y
receptores.116,117 En los centros más experimentados, las tasas a largo plazo de reversión de la diabetes son ahora de 50% a los 5 años del trasplante.
Las razones incluyen refinamientos en la preservación del páncreas, el aislamiento de islotes y los protocolos de cultivo, así como el uso de nuevas
combinaciones de agentes inmunodepresores de inducción, como un anticuerpo que elimina a los linfocitos T (anticuerpo antiCD3, alemtuzumab o
globulina antitimocítica) y un inhibidor del factor de la necrosis tumoral alfa (TNFα, tumor necrosis factoralpha) (etanercept o infliximab).
Presumiblemente, ahora se conserva la masa de células β viables, tanto antes como después del trasplante.116,117,118,119,120 Por tanto, los resultados
del trasplante de islotes se aproximan a los de los trasplantes de páncreas. Sin embargo, debido a que suelen ser necesarios los islotes de más de un
páncreas, esos resultados no pueden compararse de manera directa con los resultados de los trasplantes de páncreas completos.121,122
En Estados Unidos, un trasplante de islotes todavía se considera oficialmente un procedimiento experimental. Sin embargo, desde 2001 se ha
convertido en un estándar de atención y está totalmente aceptado en Canadá y, más recientemente, también en el Reino Unido, en Suecia, Suiza,
Francia e Italia.118 El total de la potencialidad que tienen los trasplantes de islotes no se ha comprendido, pero el futuro es promisorio. A medida que
se implementan clínicamente las últimas mejoras en la conservación del páncreas, aislamiento, purificación, cultivo y inmunoaislamiento de los islotes
se espera que la independencia sostenida de la insulina sea posible de manera consistente con un solo donante de páncreas y sin la necesidad de
inmunodepresión sistémica.
TRASPLANTE DE HÍGADO
Los primeros intentos de trasplantes de hígado a fines de las décadas de 1960 y 1980 fueron en gran medida esfuerzos experimentales; tras ellos la
tasa de supervivencia para 1 año fue de sólo 30%. Pero los avances en inmunodepresión, técnica quirúrgica, preservación de órganos, anestesia y
cuidados intensivos han mejorado esa tasa hasta casi 85% en la actualidad. Los trasplantes de hígado siguen siendo abrumadores, en especial por la
escasez de órganos con lo cual los posibles pacientes elegibles terminan por quedar mas debilitados. Desafortunadamente, la tasa de mortalidad
perioperatoria y la tasa de mortalidad para 1 año se encuentran entre las más altas de todas las operaciones quirúrgicas realizadas en la actualidad.
Antecedentes
Los primeros trasplantes de hígado experimentales en perros a menudo se atribuyen a C. Stuart Welch, en 1955, y luego a Jack Cannon, en 1956. Sin
embargo, los estudios actuales revelan que Vittorio Staudacher describió la técnica por primera vez, en 1952.123 A esto le siguió una serie de
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de cirugía para asegurar la supervivencia perioperatoria.
El siguiente obstáculo, el rechazo inmunológico, trató de ser superado por medio de la inmunodepresión con medicamentos como AZA y prednisona.
Los primeros ensayos de trasplante de hígado en humanos fueron iniciados en 1963 por Thomas Starzl, pero una serie de muertes conllevó a una
perioperatoria y la tasa de mortalidad para 1 año se encuentran entre las más altas de todas las operaciones quirúrgicas realizadas en la actualidad.
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Antecedentes
Los primeros trasplantes de hígado experimentales en perros a menudo se atribuyen a C. Stuart Welch, en 1955, y luego a Jack Cannon, en 1956. Sin
embargo, los estudios actuales revelan que Vittorio Staudacher describió la técnica por primera vez, en 1952.123 A esto le siguió una serie de
experimentos con perros que refinaron la técnica de cirugía para asegurar la supervivencia perioperatoria.
El siguiente obstáculo, el rechazo inmunológico, trató de ser superado por medio de la inmunodepresión con medicamentos como AZA y prednisona.
Los primeros ensayos de trasplante de hígado en humanos fueron iniciados en 1963 por Thomas Starzl, pero una serie de muertes conllevó a una
moratoria voluntaria por 3.5 años. Tras la reanudación de los trasplantes clínicos en 1967, Starzl realizó el primer trasplante de hígado exitoso. Aun
así, durante la próxima década, las tasas de supervivencia fueron desalentadoras: sólo 20% de los 170 receptores de trasplante de hígado de el
programa de Starzl en la Universidad de Colorado sobrevivieron más de 5 años.124
Varias innovaciones mejoraron notablemente los resultados. El advenimiento de mejores fármacos inmunodepresores fue instrumental. En 1978, la
ciclosporina fue clínicamente introducida en Inglaterra. Pronto se combinó con prednisona y se lograron mejores efectos. La llegada del tacrolimús,
en la década de 1990, mejoró aún más la supervivencia de este tipo de injerto.
Los avances técnicos también fueron significativos. Se estandarizaron las técnicas de obtención de donantes y los protocolos de preservación de
órganos fríos, y también se refinó la operación del receptor. La coledococoledocostomía o coledocoyeyunostomía, en un asa en Y de Roux Y, se
convirtió en estándar y disminuyó de manera significativa la frecuencia de complicaciones biliares. Las innovaciones, incluidos los trasplantes de
hígado de donantes vivos y los trasplantes de hígado dividido de donantes fallecidos, permitieron hacer trasplantes en más pacientes pediátricos. Las
mejoras en la derivación portosistémica y en la atención crítica perioperatoria también contribuyeron.
Indicaciones
En general, cualquier forma de enfermedad hepática irreversible es una indicación para un trasplante de hígado. Las enfermedades alcohólicas
crónicas y el HCV son las razones más comunes en Estados Unidos. En el cuadro 11–6 se proporciona una lista extensa de enfermedades agudas y
crónicas del hígado que se pueden tratar con un trasplante de de este órgano.
Cuadro 11–6
Enfermedades que pueden tratarse con un trasplante de hígado
Enfermedades hepáticas autoinmunes

Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Congénita
Atresia biliar
Hepatitis viral
Hepatitis B
Hepatitis C
Enfermedad hepática alcohólica
Deficiencia de alfa1antitripsina
Fibrosis quística
Hemocromatosis
Tirosinemia
Enfermedad de Wilson
Enfermedades malignas hepáticas
Carcinoma hepatocelular
Tumor neuroendocrino metastásico al hígado
Insuficiencia hepática fulminante
Otras
Síndrome de Alagille
Cirrosis criptogénica
Síndrome
CAPÍTULO de BuddChiari
11: Trasplante, David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessner Page 40 / 75
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poliquística
Amiloidosis
Indicaciones
En general, cualquier forma de enfermedad hepática irreversible es una indicación para un trasplante de hígado. Las enfermedades alcohólicas
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crónicas y el HCV son las razones más comunes en Estados Unidos. En el cuadro 11–6 se proporciona una lista extensa de enfermedades agudas y
crónicas del hígado que se pueden tratar con un trasplante de de este órgano.
Cuadro 11–6
Enfermedades que pueden tratarse con un trasplante de hígado
Enfermedades hepáticas autoinmunes

Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Congénita
Atresia biliar
Hepatitis viral
Hepatitis B
Hepatitis C
Enfermedad hepática alcohólica
Deficiencia de alfa1antitripsina
Fibrosis quística
Hemocromatosis
Tirosinemia
Enfermedad de Wilson
Enfermedades malignas hepáticas
Carcinoma hepatocelular
Tumor neuroendocrino metastásico al hígado
Insuficiencia hepática fulminante
Otras
Síndrome de Alagille
Cirrosis criptogénica
Síndrome de BuddChiari
Enfermedad hepática poliquística
Amiloidosis
Ofrecer trasplantes a pacientes alcohólicos siempre ha generado cierta oposición, debido a la percepción de que se trata de una enfermedad
autoinfligida, así como a las preocupaciones sobre la reincidencia y la posible incapacidad del receptor para mantener la inmunodepresión y los
cuidados posoperatorios. Sin embargo, hay estudios que han demostrado que en estos pacientes se obtienen excelentes resultados y que los
trasplantes de hígado para ellos son rentables.125,126,127 Debido a que los pacientes que beben de 4 a 8 onzas de licor por día durante 10 a 15 años
tienen un mayor riesgo de desarrollar cirrosis, el requisito general para la aceptación de un paciente como candidato a trasplante es de 6 meses de
abstinencia. Además, la mayoría de los centros de trasplantes les recomienda programas de rehabilitación y que asistan regularmente a sesiones de
Alcohólicos Anónimos.
Los trasplantes en caso de infecciones por HCV han dado peores resultados que los trasplantes en caso de otras enfermedades.128 La razón es la
recurrencia universal del virus después del trasplante. Los niveles virales alcanzan los índices previos al trasplante en las primeras 72 horas luego del
trasplante.129 A menudo, el curso de la infección viral a menudo se acelera: entre 10 y 20% de los receptores desarrolla cirrosis después de sólo 5
años.130 Los estudios sugieren que el uso de donantes de mayor edad podría aumentar la posibilidad de una recurrencia agresiva.131 El mejor método
para prevenir la reaparición es erradicar la infección antes del trasplante; pero hacerlo no siempre es posible porque los pacientes con cirrosis
descompensada a menudo no pueden tolerar el tratamiento. Una vez que ocurre la recidiva, los métodos de tratamiento son limitados. Una
investigación reveló que la terapia con interferón pegilado y ribavirina logró una respuesta viral sostenida en 44% de los pacientes.132
Un número sustancial de pacientes se somete a trasplantes de hígado por trastornos colestáticos. La cirrosis biliar primaria, una enfermedad
autoinmune, se caracteriza por un daño en los conductos biliares intralobulares que progresa a cirrosis hepática. Las tendencias hacia un tratamiento
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para prevenir la reaparición es erradicar la infección antes del trasplante; pero hacerlo no siempre es posible porque los pacientes con cirrosis
descompensada a menudo no pueden tolerar el tratamiento. Una vez que ocurre la recidiva, los métodos de tratamiento son limitados. Una
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investigación reveló que la terapia con interferón pegilado y ribavirina logró una respuesta viral sostenida en 44% de los pacientes.132
Un número sustancial de pacientes se somete a trasplantes de hígado por trastornos colestáticos. La cirrosis biliar primaria, una enfermedad
autoinmune, se caracteriza por un daño en los conductos biliares intralobulares que progresa a cirrosis hepática. Las tendencias hacia un tratamiento
más temprano pueden explicar la leve disminución del número de trasplantes de hígado a causa de este trastorno.133 Los resultados posteriores al
trasplante en pacientes con esta condición han sido excelentes, y muchos centros han logrado tasas de supervivencia para un año de 90 a 95%. La
recurrencia es relativamente poco frecuente: una gran serie informó una tasa de recurrencia de 30% diez años después del trasplante.134
El segundo trastorno colestático más común entre los candidatos a trasplante de hígado es la colangitis esclerosante primaria. Se caracteriza por la
inflamación y la fibrosis de grandes conductos biliares intra y extrahepáticos; 70% de estos pacientes también padece enfermedad inflamatoria
intestinal. La colangitis recurrente es común y aumenta las tasas de mortalidad más allá de lo que se esperaría sobre la base de los valores de
laboratorio. En nombre de tales pacientes, a menudo se pueden hacer apelaciones para obtener prioridad en la asignación a los comités de revisión
regionales de UNOS. Los resultados posteriores al trasplante para estos pacientes han sido excelentes. La colangitis esclerosante primaria es un factor
de riesgo significativo para el colangiocarcinoma, por lo que se deben realizar exámenes anuales (incluidas las imágenes y la medición de los niveles
séricos de CA 199). La recurrencia es bastante infrecuente: los estudios han informado una tasa de recurrencia de hasta 20% diez años después del
trasplante.135
Los trastornos metabólicos progresivos también se pueden tratar con trasplantes de hígado. La hemocromatosis, un trastorno hereditario, produce
una absorción intestinal excesiva de hierro. La deposición de hierro puede causar cirrosis y cardiomiopatía grave. Una cuidadosa valoración cardiaca
es necesaria antes del trasplante.
Otro trastorno metabólico, la deficiencia de alfa1antitripsina, se caracteriza por niveles insuficientes de un inhibidor de la proteasa, lo que origina un
enfisema y cirrosis de inicio temprano. En este caso también es necesaria una cuidadosa valoración pulmonar previa al trasplante.
La enfermedad de Wilson, un trastorno autosómico recesivo caracterizado por un transporte celular de cobre deteriorado, conduce a la acumulación
de cobre en el hígado, el cerebro y la córnea. Los pacientes con esta condición pueden desarrollar complicaciones neurológicas significativas y
cirrosis. Varios informes sugieren una mejoría de las deficiencias neurológicas posteriores al trasplante.136,137
Los trasplantes también pueden realizarse en pacientes con neoplasias hepáticas, pero sólo de acuerdo con criterios estrictos. El carcinoma
hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma), una complicación de la cirrosis, es el tipo más común de neoplasia hepática. La resección es la primera
línea de tratamiento, si es posible; sin embargo, a menudo, la cirrosis está muy avanzada. Si el tumor cumple los criterios de Milán se puede realizar un
trasplante de hígado. Estos criterios se establecieron en 1996, en un documento histórico que mostraba que los pacientes con un solo tumor de
menos de 5 cm de diámetro o tres tumores de menos de 3 cm de diámetro, en ausencia de invasión vascular, tenían una tasa de supervivencia de 4
años de 85%.138 Los pacientes con tales tumores reciben puntos de excepción, según su región UNOS, lo que permite un trasplante oportuno antes de
que se diseminen sus tumores.
Los trasplantes para colangiocarcinoma siguen siendo controvertidos, pero se pueden hacer si el centro tiene un protocolo experimental que implica
que una selección estricta de los receptores. El uso de un enfoque oncológico de multimodalidad que incluya quimioterapia con radioterapia
neoadyuvante con OLT posterior logra excelentes resultados en pacientes con phCCA localizada con ganglios linfáticos negativos. La supervivencia del
paciente después de la OLT es comparable con los resultados de la OLT para otras causas.139
La insuficiencia hepática fulminante aguda también es una indicación para un trasplante de hígado. De hecho, estos pacientes son la máxima
prioridad para el próximo hígado disponible en su región UNOS. Esta enfermedad devastadora se define por una lesión hepática aguda y grave con
función sintética alterada y encefalopatía, en una persona que tenía una función hepática normal. A menudo es causada por una sobredosis de
paracetamol; hepatitis viral A, B y E; otras infecciones virales; toxicidad de drogas; ingestión de setas de la variedad Amanita; esteanosis aguda del
embarazo o la enfermedad de Wilson. Un número significativo de pacientes se recupera con cuidados de apoyo. La dificultad radica en predecir quién
es no se repondrán y, por tanto, se beneficiarían con un trasplante de hígado. Los criterios del King’s College se desarrollaron para este propósito:
pacientes con enfermedad inducida por paracetamol, una encefalopatía de pH <7.3 o grado III/IV, un tiempo de protrombina >100 segundos y
creatinina sérica >3.4 mg/dL cumplen con estos criterios.140 El manejo de la insuficiencia hepática aguda es muy intenso. Tales pacientes sufren de
coagulopatía grave, hipoglucemia, acidosis láctica y disfunción renal. Son susceptibles a las infecciones, que con frecuencia son abrumadoras. El
edema cerebral, una complicación grave de la insuficiencia hepática aguda, es una de las principales causas de muerte por hernia cerebral. La
monitorización de la presión intracraneal y las imágenes en serie a menudo son necesarias. Si un paciente llega a mostrar signos de daño cerebral
irreversible, no se practica el trasplante.
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Selección del 2022415 6:4 P Your IP is 186.123.112.82
receptor
El diagnóstico de cirrosis por sí mismo no es una indicación para un trasplante. Los pacientes pueden tener cirrosis compensada durante años, de
modo que la indicación tradicional de un trasplante es cirrosis descompensada, que se manifiesta a través de encefalopatía hepática, ascitis,
creatinina sérica >3.4 mg/dL cumplen con estos criterios. El manejo de la insuficiencia hepática aguda es muy intenso. Tales pacientes sufren de
coagulopatía grave, hipoglucemia, acidosis láctica y disfunción renal. Son susceptibles a las infecciones, queUNIVERSIDAD
con frecuencia son abrumadoras.
ADVENTISTA DEElCHILE
edema cerebral, una complicación grave de la insuficiencia hepática aguda, es una de las principales causas Access
de muerte
Providedpor
by: hernia cerebral. La
monitorización de la presión intracraneal y las imágenes en serie a menudo son necesarias. Si un paciente llega a mostrar signos de daño cerebral
irreversible, no se practica el trasplante.
Selección del receptor
El diagnóstico de cirrosis por sí mismo no es una indicación para un trasplante. Los pacientes pueden tener cirrosis compensada durante años, de
modo que la indicación tradicional de un trasplante es cirrosis descompensada, que se manifiesta a través de encefalopatía hepática, ascitis,
peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia hipertensiva de la porta y síndrome hepatorrenal (cada uno descrito a continuación).
La encefalopatía hepática es un estado neuropsiquiátrico alterado, causado por anomalías metabólicas resultantes de la insuficiencia hepática. Las
primeras etapas dan como resultado trastornos del sueño y depresión. A medida que avanza la enfermedad hepática, los pacientes pueden volverse
somnolientos y confundidos y, en las etapas finales, comatosos. El amoniaco es producido por los enterocitos a partir de la glutamina y del
catabolismo bacteriano colónico; el uso de los niveles séricos de amoniaco como marcador de encefalopatía es controvertido, porque diversos
factores pueden influir en sus niveles. La hiperamonemia sugiere un empeoramiento de la función hepática y un bypass del flujo sanguíneo portal
alrededor del hígado. La hemorragia GI y la infección pueden exacerbar la encefalopatía hepática.
La ascitis (la acumulación de líquido en la cavidad abdominal) causada por la cirrosis es un trasudado con un alto gradiente de ascitis en suero (>1.1
g/dL). Por estar asociada con la hipertensión portal, se trata inicialmente con restricción de sodio y diuréticos. La ascitis refractaria requiere
paracentesis de gran volumen y, finalmente, de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic
portosystemic shunt). Las contraindicaciones para la colocación de TIPS incluyen encefalopatía hepática significativa, enfermedad hepática avanzada,
insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal e hipertensión pulmonar intensa.141
La peritonitis bacteriana espontánea, una infección del líquido ascítico sin una fuente intraabdominal evidente, se caracteriza por fiebre, dolor
abdominal y un recuento polimorfonuclear de líquido ascítico ≥250 células/mm3 en la paracentesis. La primera línea de tratamiento empírico es con
una cefalosporina de tercera generación, porque la mayoría de los casos son causados por microbios aerobios gramnegativos como E. coli, aunque
los resultados de la tinción de Gram y del cultivo deben usarse para guiar la terapia.
La hemorragia hipertensiva portal puede ser un evento devastador para los pacientes con cirrosis. Cada evento de hemorragia tiene una tasa de
mortalidad de 30% y representa un tercio de todas las muertes relacionadas con la cirrosis. Sólo 50% de los eventos de hemorragia cesan
espontáneamente, por lo que las medidas terapéuticas deben ser inmediatas. El tratamiento médico inicial es con vasopresina y octreótido. La
intervención inicial contempla la endoscopia con escleroterapia y la ligadura con una banda de las várices sangrantes. Si esos intentos iniciales fallan,
es necesario un tratamiento más agresivo con un taponamiento con balón (utilizando un tubo SengstakenBlakemore) y con la colocación de TIPS de
emergencia. La última línea de tratamiento es la cirugía de emergencia para colocar una derivación portosistémica, transectar el esófago o
desvascularizar la unión gastroesofágica (procedimiento de Sugiura). La prevención de la hemorragia variceal es esencial y puede lograrse, con cierto
éxito, usando betabloqueadores.
El síndrome hepatorrenal es una forma de insuficiencia renal aguda que se desarrolla a medida que empeora la enfermedad hepática. Su etiología
aún no está clara, pero la vasodilatación esplácnica de la hipertensión portal y el aumento de la producción de vasodilatadores circulantes producen
una disminución de la perfusión renal. Caracterizado por la oliguria (<500 mL de orina/al día) y por niveles bajos de sodio en la orina (<10 mEq/L), el
síndrome hepatorrenal a menudo se revierte con un trasplante de hígado, incluso después de ser dependiente de las diálisis. Es necesario excluir el
trasplante previo y otras causas de insuficiencia renal, como la ATN, la nefrotoxicidad del fármaco y la enfermedad renal crónica. La terapia médica
inicial consiste en octreótido, midodrina y análogos de vasopresina, pero el síndrome a menudo progresa hasta volver al paciente dependiente de las
diálisis.
El modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD, model for endstage liver disease) se desarrolló originalmente para evaluar el riesgo
de colocación de TIPS.142 El análisis posterior reveló que es un modelo excelente para predecir la supervivencia entre los pacientes con cirrosis, en
especial los que están en la lista de espera para un trasplante de hígado.143 La asignación de injerto de hígado se reestructuró en 2002 para basarse en
la puntuación MELD.
Aunque la indicación histórica para un trasplante de hígado es una cirrosis descompensada, un análisis histórico que comparó la mortalidad en lista
de espera con la mortalidad posterior al trasplante estableció que es necesaria una puntuación MELD mínima de 18 para tener un beneficio de
supervivencia después del trasplante. Una puntuación MELD entre 15 y 18 no confiere una ventaja de supervivencia, pero un trasplante puede
justificarse si el paciente tiene una morbilidad significativa por cirrosis.144
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y c) debe existir una dependencia del ventilador, de las diálisis o que el índice internacional normalizado (INR, international normalized ratio) sea >2.0.
Aunque la indicación histórica para un trasplante de hígado es una cirrosis descompensada, un análisis histórico que comparó la mortalidad en lista
de espera con la mortalidad posterior al trasplante estableció que es necesaria una puntuación MELD mínima de 18 para tener un beneficio de
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supervivencia después del trasplante. Una puntuación MELD entre 15 y 18 no confiere una ventaja de supervivencia, pero un trasplante puede
justificarse si el paciente tiene una morbilidad significativa por cirrosis.144
La insuficiencia hepática aguda en sí es una indicación para un trasplante de hígado. Para calificar para el estado 1 (primera prioridad para un hígado
donante dentro de la región UNOS), el candidato a trasplante debe cumplir con los siguientes criterios: a) el inicio de la encefalopatía hepática se ha
reportado durante las 8 semanas posteriores a los primeros síntomas de la enfermedad hepática; b) la ausencia de enfermedad hepática preexistente,
y c) debe existir una dependencia del ventilador, de las diálisis o que el índice internacional normalizado (INR, international normalized ratio) sea >2.0.
Contraindicaciones
En términos generales, las contraindicaciones para un trasplante de hígado incluyen una reserva cardiopulmonar insuficiente, una enfermedad
maligna no controlada o una infección y un incumplimiento refractario. La edad avanzada es sólo una contraindicación relativa: los receptores
cuidadosamente seleccionados y mayores de 70 años pueden lograr resultados satisfactorios.145
Es poco probable que los pacientes con una reserva cardiopulmonar reducida sobrevivan a un trasplante de hígado. Los candidatos deben tener una
fracción de eyección normal. Si hay enfermedad arterial coronaria, debe realizarse una revascularización antes del trasplante. La enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con dependencia del oxígeno es otra contraindicación. La hipertensión pulmonar grave, con una presión arterial
pulmonar media superior a 35 mm Hg y que es refractaria a la terapia médica también es una contraindicación. Los candidatos con hipertensión
pulmonar deben de ser evaluados por medio de un cateterismo cardiaco derecho.
Si se trata de candidatos con enfermedad hepática alcohólica, existen pocos factores confiables que predigan una recaída después del trasplante.146
La mayoría de los centros les exige 6 meses de abstinencia de drogas y alcohol. Las compañías de seguros a menudo hacen demandas más estrictas,
que incluyen exámenes al azar de detección de drogas y 1 año de abstinencia.
Las infecciones no controladas antes del trasplante se convierten en un riesgo sustancial después de que este se realiza, ya que el paciente queda
significativamente inmunodeprimido. Las infecciones bacterianas fúngicas y multirresistentes son contraindicaciones relativas. Algunos centros
exigen un periodo prolongado de tratamiento y la erradicación documentada antes del trasplante. La infección por VIH también es una
contraindicación relativa. Algunos centros tienen protocolos estrictos que excluyen a los pacientes con antecedentes de enfermedades relacionadas
con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), así como a aquellos que están coinfectados con HCV.
Idealmente, los pacientes con antecedentes de enfermedades malignas (con la excepción de HCC) deben curarse del cáncer antes del trasplante. En la
mayoría de los casos, esto significa la erradicación, la finalización de la terapia curativa y la ausencia de recurrencia durante un cierto periodo, que
varía según el tipo de tumor, pero puede ser de hasta 5 años o más para los tumores agresivos (véase “Neoplasias malignas”).
Un trasplante de hígado se encuentra entre las operaciones más extensas realizadas hoy día y puede asociarse con una pérdida de sangre
considerable. Se utiliza una incisión subcostal bilateral con extensión en la línea media. La retracción mecánica aparta la caja torácica para permitir el
acceso. El cirujano diseca y libera los medios de fijación ligamentosa del hígado. Las estructuras vasculares quedan aisladas, incluidas la vena cava
suprahepática e infrahepática, la vena porta y la arteria hepática (fig. 11–15). El conducto biliar, las estructuras de la vena porta y de la vena cava se
dividen hasta completar la hepatectomía (fig. 11–16); a menudo esta es la parte más sangrienta y difícil de la operación, sobre todo en presencia de
várices extensas y de una coagulopatía grave.
Figura 11–15.
Hígado cirrótico inmovilizado en preparación para una hepatectomía completa.

várices extensas y de una coagulopatía grave.
Figura 11–15.
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Hígado cirrótico inmovilizado en preparación para una hepatectomía completa.
Figura 11–16.
Aislamiento y división de las estructuras hiliares a la arteria hepática enferma, la vena porta y el conducto biliar común.
Después de haber extirpado el hígado, comienza la fase anhepática, que se caracteriza por la ausencia de retorno de la vena cava inferior al corazón y
por la congestión portal debido al pinzamiento de la vena porta. Puede ocurrir una inestabilidad hemodinámica significativa y un aumento del la
hemorragia variceal. A los pacientes que no pueden tolerar esta fase se les puede colocar un bypass venovenoso, con cánulas que extraen sangre de la
IVC a través de la vena femoral y a través de la vena porta, devolviéndola a la circulación sistémica a través de la vena subclavia. El propio bypass
venovenoso puede causar complicaciones, como embolia gaseosa, tromboembolia y traumatismo de los vasos canulados.
El hígado del donante se coloca en posición ortotópica. La anastomosis de la vena cava suprahepática se realiza de forma terminoterminal, seguida
por la vena cava infrahepática y la anastomosis portal, también en la modalidad terminoterminal. Posteriormente el hígado se reperfunde, lo que a
menudo conduce a un periodo de inestabilidad hemodinámica y a arritmias cardiacas, debido a la liberación de subproductos de la isquemia del
hígado del donante. La coagulopatía también puede empeorar debido a estos subproductosy a causa de la fibrinólisis.
La anastomosis
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anastomosis del conducto biliar se hace entre los conductos comunes del donante y el receptor, también de manera integral. Si es necesario por
razones técnicas, el conducto común del receptor se puede unir a un asa en Y de Roux. Algunos cirujanos eligen insertar un tubo en T o colocar stents
El hígado del donante se coloca en posición ortotópica. La anastomosis de la vena cava suprahepática se realiza de forma terminoterminal,
UNIVERSIDAD ADVENTISTA seguida
DE CHILE
por la vena cava infrahepática y la anastomosis portal, también en la modalidad terminoterminal. Posteriormente el hígado
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se reperfunde, lo que a
menudo conduce a un periodo de inestabilidad hemodinámica y a arritmias cardiacas, debido a la liberación de subproductos de la isquemia del
hígado del donante. La coagulopatía también puede empeorar debido a estos subproductosy a causa de la fibrinólisis.
La anastomosis entre la arteria hepática o el tronco celíaco del donante se realiza con mayor frecuencia con la CHA (common hepatic artery, arteria
hepática común) del receptor de forma terminoterminal. Por supuesto, muchas variaciones son posibles. Después de la reperfusión arterial, la
anastomosis del conducto biliar se hace entre los conductos comunes del donante y el receptor, también de manera integral. Si es necesario por
razones técnicas, el conducto común del receptor se puede unir a un asa en Y de Roux. Algunos cirujanos eligen insertar un tubo en T o colocar stents
internos en el conducto biliar común para proteger la anastomosis.
La técnica con conservación de la vena cava (técnica con “vena cava montada”) es una variante común de los procedimientos corrientes. La IVC del
receptor se conserva mediante una disección cuidadosa de la cara posterior del hígado. Esta disección adicional es una desventaja de esta variación,
ya que a menudo aumenta el tiempo de hepatectomía y la pérdida de sangre. El hígado del receptor se elimina dividiéndolo en la confluencia de las
venas hepáticas. La IVC preservada es una ventaja de esta variación, ya que permite el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo al corazón
durante la fase anhepática y mejora la perfusión renal. Sin embargo, ningún estudio aleatorizado ha demostrado la superioridad de la técnica con
conservación de la vena cava en relación con la técnica habitual.
Trasplantes pediátricos
Los resultados después de los trasplantes pediátricos de hígado están entre los mejores que se logran tras cualquier tipo de trasplante, exhiben una
tasa de supervivencia para 1 año de 90%. La indicación más frecuente es la atresia biliar. Una vez que se confirma el diagnóstico, se realiza de
inmediato un procedimiento de Kasai: se anastomosa de manera directa un asa en Y de Roux del intestino al hilio del hígado. El procedimiento de
Kasai permite contar con tiempo para que el niño crezca y tenga mayor talla; esto aminora el riesgo del trasplante cuando se necesita, aunque al final
el trasplante sigue siendo necesario en 75% de los niños en esta categoría.
La otra indicación común para un trasplante pediátrico de hígado es un trastorno metabólico, como la deficiencia de alfa1antitripsina, las deficiencias
del metabolismo de la tirosina y la oxalosis primaria. Dado que la puntuación MELD se desarrolló para adultos, la asignación hepática pediátrica se
basa en un modelo análogo, la puntuación de la enfermedad hepática pediátrica en etapa terminal (PELD, Pediatric EndStage Liver Disease), que
incorpora los niveles de bilirrubina, INR, los niveles de albúmina, la edad y el fracaso del crecimiento.
El técnica quirúrgica es similar al de un adulto. La implantación del injerto es más desafiante dadas las estructuras vasculares más pequeñas del
receptor pediátrico. Como resultado, las complicaciones quirúrgicas son mucho más comunes en esta categoría de receptores. La trombosis de la
arteria hepática es casi tres veces más común. La coincidencia de tamaño con los donantes es muy importante en la población pediátrica y, a menudo,
limita el grupo de donantes para los receptores pediátricos. Para abordar este problema se han desarrollado trasplantes de hígado dividido de
donante fallecido y trasplantes de donante vivo (ambos descritos en las siguientes secciones).
Hemitrasplantes de hígado de donante fallecido
Un aloinjerto de donante fallecido se puede dividir en dos injertos; con mayor frecuencia en un segmento lateral izquierdo para un niño y en un
segmento derecho extendido para un adulto (fig. 11–17). Se puede hacer in vivo (durante la cirugía del donante) o ex vivo (en la mesa auxiliar después
de que se extrae el hígado del donante). Ambas técnicas tienen resultados similares. El aumento de la morbilidad se asocia con la división de los
aloinjertos, ya sean los receptores adultos o pediátricos. Sin embargo, la técnica está justificada por la escasez de donantes y ha permitido mejorar el
acceso a trasplantes de los receptores pediátricos.147
Figura 11–17.
Procedimiento de donante y receptor para trasplante de hígado de donante vivo en un receptor pediátrico.

acceso a trasplantes de los receptores pediátricos.147
Figura 11–17.
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Procedimiento de donante y receptor para trasplante de hígado de donante vivo en un receptor pediátrico.
Trasplantes de donantes vivos
La donación por parte de un adulto vivo a un receptor también adulto exige contar con los lóbulos derecho e izquierdo del hígado del donante. (fig.
11–18). La donación de un adulto vivo a un receptor pediátrico requiere del lóbulo lateral izquierdo (fig. 11–19). La seguridad de los donantes es
primordial. La tasa global de mortalidad de los donantes después de la donación es del 0.4%. La tasa global de complicaciones es de 40% y se han
reportado complicaciones múltiples en 19% de los pacientes. La tasa de complicaciones graves que han dado como resultado una discapacidad
duradera es de 1.1%, y se ha reportado insuficiencia hepática o muerte en 0.4% de los donantes.148 La selección cuidadosa del donante es vital. Los
posibles donantes deben estar médica y psicológicamente sanos. Su anatomía hepática debe ser susceptible a la donación y no debe producirse bajo
coacción alguna. Un grupo quirúrgico independiente del receptor ha de actuar como defensor del donante, por tanto, lo debe representar y explicar al
detalle todos los riesgos.
Figura 11–18.
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A . Transección 6:4 P Your para
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eliminación del lóbulo derecho. CA (cystic artery): arteria cística; CDB (common bile duct): conducto biliar
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IVC: vena cava inferior; LHD (left hepatic duct): conducto
hepático izquierdo; LHV (letf hepatic vein): vena hepática izquierda; MHV (middle hepatic vein): vena hepática media; MPV (main portail vein): vena
porta principal; PHA (proper hepatic artery): arteria hepática adecuada; RHA (right hepatic artery): arteria hepática derecha; RHV (right hepatic vein):
posibles donantes deben estar médica y psicológicamente sanos. Su anatomía hepática debe ser susceptible a la donación y no debe producirse bajo
coacción alguna. Un grupo quirúrgico independiente del receptor ha de actuar como defensor del donante, por tanto, lo debeADVENTISTA
UNIVERSIDAD representar y DE
explicar
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detalle todos los riesgos. Access Provided by:
Figura 11–18.
A . Transección hepática completada para la eliminación del lóbulo derecho. CA (cystic artery): arteria cística; CDB (common bile duct): conducto biliar
común; CD (cystic duct): conducto cístico; FL (falciform ligament): ligamento falciforme; IVC: vena cava inferior; LHD (left hepatic duct): conducto
hepático izquierdo; LHV (letf hepatic vein): vena hepática izquierda; MHV (middle hepatic vein): vena hepática media; MPV (main portail vein): vena
porta principal; PHA (proper hepatic artery): arteria hepática adecuada; RHA (right hepatic artery): arteria hepática derecha; RHV (right hepatic vein):
vena hepática derecha; RPV (right portal vein): vena porta derecha; S2, S3, S4 (segments 2, 3, and 4): segmentos 2, 3 y 4. B . Implantación del lóbulo
derecho del donante con la MHV. CHA (common hepatic artery): arteria hepática común. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E.
Living Donor Organ Transplantation. Nueva York, NY: McGrawHill Education; 2008).
Figura 11–19.
A . Transección hepática completada para extraer los segmentos laterales izquierdos (S2 y S3). Conductos biliares a los segmentos 2 y 3 divididos;
estructuras vasculares aún intactas. B . Implantación del lóbulo izquierdo del donante. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E.

Figura 11–19.

A . Transección hepática completada para extraer los segmentos laterales izquierdos (S2 y S3). Conductos biliares a los segmentos 2 y 3 divididos;
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estructuras vasculares aún intactas. B . Implantación del lóbulo izquierdo del donante. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E.
Es esencial la selección cuidadosa del receptor. Los candidatos a trasplante también deben calificar para un trasplante de hígado a partir de un
donante fallecido, debido a que un número significativo de receptores de trasplantes de donantes vivos pudiera llegar a requerir de un retrasplante.
Los candidatos para recibir un injerto deben de ser capaces de soportar los rigores de la operación y del curso posoperatorio con un injerto parcial.
Una contraindicación absoluta es una enfermedad crítica: el éxito limitado de tales trasplantes no justifica los riesgos para el donante vivo. Las
ventajas obvias de un trasplante de donante vivo son que se puede hacer de manera conveniente (así se puede evitar que el paciente en lista de espera
muera sin que le haya llegado el turno de recibir el órgano de un donante fallecido) y que se puede planificar.
Atención posoperatoria
Un trasplante de hígado impone un traumatismo significativo en los principales sistemas orgánicos. Inmediatamente después del trasplante, el primer
objetivo es estabilizar esos sistemas. El equilibrio ácidobase y la estabilidad hemodinámica a menudo resultan difíciles de mantener; sin embargo,
son esenciales. Los periodos de hipotensión pueden aumentar el riesgo de trombosis de la arteria hepática. Se debe prestar una cuidadosa atención a
la hemorragia continua. Se deben mantener niveles adecuados de hemoglobina. La hemorragia continua exige un regreso al quirófano. La tasa de
reoperación puede llegar hasta 25% entre los pacientes de alto riesgo. La transfusión de plaquetas y de plasma fresco congelado se debe hacer con
prudencia porque, en teoría, su administración puede aumentar el riesgo de trombosis de la arteria hepática. La función del injerto se debe evaluar
con frecuencia. Si está deteriorado, se requiere con urgencia una ecografía para evaluar la presencia de complicaciones vasculares.
Valoración de la función del injerto

La valoración del injerto comienza en el quirófano. Su apariencia general, cualquier hinchazón, y la cantidad y calidad de la producción de bilis
después de la reperfusión pueden ayudar a evaluar la función. En la unidad de cuidados intensivos, estabilidad hemodinámica, corrección de
coagulopatías, euglucemia, regulación exitosa de temperatura, el aclaramiento del ácido láctico y la restauración del estado neurológico son signos de
la hemorragia continua. Se deben mantener niveles adecuados de hemoglobina. La hemorragia continua exige un regreso al quirófano. La tasa de
reoperación puede llegar hasta 25% entre los pacientes de alto riesgo. La transfusión de plaquetas y de plasma fresco congelado se debe hacer con
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prudencia porque, en teoría, su administración puede aumentar el riesgo de trombosis de la arteria hepática. La función del injerto se debe evaluar
con frecuencia. Si está deteriorado, se requiere con urgencia una ecografía para evaluar la presencia de complicaciones vasculares.
Valoración de la función del injerto
La valoración del injerto comienza en el quirófano. Su apariencia general, cualquier hinchazón, y la cantidad y calidad de la producción de bilis
después de la reperfusión pueden ayudar a evaluar la función. En la unidad de cuidados intensivos, estabilidad hemodinámica, corrección de
coagulopatías, euglucemia, regulación exitosa de temperatura, el aclaramiento del ácido láctico y la restauración del estado neurológico son signos de
un injerto funcional, incluso antes de que se obtengan los primeros resultados de las pruebas de función hepática. Las transaminasas por lo general
alcanzan su nivel máximo en el segundo día posoperatorio. Un nivel de aspartato transaminasa (AST, aspartate transaminase) superior a 2 500 IU/L
sugiere una lesión significativa. La colestasis por lo general alcanza su punto máximo de 7 a 12 días después de la operación. El INR debe mejorar poco
después de la reperfusión.
En 3 a 4% de los pacientes que se someten a un trasplante de hígado, el injerto no llega a funcionar por ninguna razón identificable, una condición que
es denominada falta primaria de función. En tales casos, la única opción es un retrasplante. Algunos estudios sugieren que un nivel máximo de AST de
5 000 IU/L puede predecir la no función primaria.149,150,151 Los factores asociados con la no función primaria incluyen macroesteatosis del donante,
los tiempos prolongados de isquemia fría y caliente, y la estancia prolongada del donante en el hospital.151
Complicaciones
Existen complicaciones vasculares de 8 a 12% de los receptores e incluyen trombosis, estenosis y formación de seudoaneurismas.
La complicación vascular más frecuente es la trombosis de la arteria hepática. Las revisiones iniciales sugieren que su incidencia está entre 1.6 y 4%;152
la tasa de mortalidad es de 50%, incluso después de la terapia definitiva.153 El cuadro inicial puede ser bastante impresionante, con necrosis hepática
fulminante, disfunción primaria, transaminitis o fiebre. Sin embargo, el cuadro de comienzo tardío puede ser asintomático o sutil, con colangitis,
pérdida de bilis, transaminitis leve, abscesos hepáticos o falta de crecimiento. El diagnóstico por imagen con ultrasonido tiene más de 90% de
sensibilidad y especificidad. Si se identifica trombosis de la arteria hepática, se necesita una reexploración urgente. Una trombectomía o revisión de
una anastomosis puede ser exitosa, pero con necrosis hepática significativa, es necesario un retrasplante.
La trombosis de la vena porta es muy poco frecuente. Los signos de trombosis temprana incluyen disfunción hepática, ascitis y hemorragia variceal. En
el momento del diagnóstico, debe intentarse una trombectomía quirúrgica.
Las complicaciones biliares siguen siendo el “talón de Aquiles” del trasplante de hígado; afecta de 10 a 35% de estos receptores de órganos. Los
signos incluyen fiebre y dolor abdominal con la expulsión de material biliar a través de los drenajes quirúrgicos. El diagnóstico se realiza mediante
colangiografía.
Las complicaciones se manifiestan como fugas o estenosis. Las fugas requieren de una reoperación para la corrección quirúrgica, mientras que las
estenosis con frecuencia se pueden manejar con intervenciones radiológicas o endoscópicas. Dos reconstrucciones comunes son la coledocostomía y
la coledocoyeyunostomía. Algunos centros también recurren con frecuencia a endoprótesis de sondas en T o a endoprótesis internas. No se ha
llegado a un consenso sobre qué técnica de reconstrucción es superior. Las complicaciones infecciosas tempranas a menudo se asocian con la
funcionalidad inicial del injerto y con los factores de riesgo antes del trasplante. Las infecciones intraabdominales deben despertar la preocupación
por una posible fuga biliar. Las infecciones por hongos a menudo se asocian con una mala función del injerto. Dado el estado inmunodeprimido y
comprometido de los receptores de hígado, las complicaciones infecciosas tempranas pueden ser devastadoras.
Los tipos de infecciones oportunistas que ocurren en los receptores de trasplantes de hígado son similares a los que ocurren en otros tipos de
receptores de trasplantes de órganos sólidos y se deben a la supresión de la inmunidad mediada por células mediante la administración a largo plazo
de medicamentos inmunodepresores.
El rechazo agudo se produce en casi 20% de los receptores de hígado. La primera línea de tratamiento consiste en una dosis alta de corticosteroides,
que suele ser eficaz; si no, se inicia una terapia con antilinfocitos. El rechazo del hígado (a diferencia de otros órganos trasplantados) no afecta de
manera adversa las tasas de supervivencia del paciente o del injerto. La inmunodepresión de mantenimiento consiste en un corticosteroide,
tacrolimús y micofenolato.
TRASPLANTE DE INTESTINO Y MULTIVISCERAL

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Después de la2022415 6:4de
introducción P laYour IP is 186.123.112.82
nutrición parenteral total a largo plazo (TPN, total parenteral nutrition) a fines de la década de 1970 y el éxito
temprano de los trasplantes de hígado, riñón Angelika C. se
y corazón Gruessner;
realizaronRainer W.G. Gruessner
los primeros Page 50 / 75
intentos de trasplante de intestino. Durante las dos primeras
décadas, los resultados fueron sombríos. Pero la introducción del fármaco inmunosupresor tacrolimús a fines de la década de 1980 llevó a una mejora
significativa en las tasas de supervivencia del injerto y del paciente. No obstante, los trasplantes de intestino siguen siendo los menos frecuentes de
manera adversa las tasas de supervivencia del paciente o del injerto. La inmunodepresión de mantenimiento consiste en un corticosteroide,
tacrolimús y micofenolato.
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TRASPLANTE DE INTESTINO Y MULTIVISCERAL

Después de la introducción de la nutrición parenteral total a largo plazo (TPN, total parenteral nutrition) a fines de la década de 1970 y el éxito
temprano de los trasplantes de hígado, riñón y corazón se realizaron los primeros intentos de trasplante de intestino. Durante las dos primeras
décadas, los resultados fueron sombríos. Pero la introducción del fármaco inmunosupresor tacrolimús a fines de la década de 1980 llevó a una mejora
significativa en las tasas de supervivencia del injerto y del paciente. No obstante, los trasplantes de intestino siguen siendo los menos frecuentes de
todos los trasplantes, con las tasas más bajas de supervivencia del injerto.
El principal obstáculo es la alta inmunogenicidad del intestino, causada por su abundante tejido linfoide. Se necesitan altos niveles de
inmunodepresión, pero la tasa de rechazo sigue siendo alta. La colonización microbiana del intestino confiere el riesgo de translocación de
microorganismos patógenos a la circulación del receptor, causando infecciones sistémicas graves. A lo largo de la primera década del siglo XXI, la
supervivencia de los pacientes con TPN a largo plazo fue superior a la supervivencia de los receptores de trasplantes de intestino, por lo que un
trasplante se consideró sólo como terapia de rescate para pacientes con complicaciones relacionadas con TPN que ponen en peligro la vida.
En los últimos años, las mejoras en las técnicas quirúrgicas, en la atención perioperatoria y posoperatoria, y en particular en los protocolos
inmunodepresores, han conducido a tasas de supervivencia de pacientes e injertos significativamente mejores después del trasplante.154 Datos
recientes indican que las tasas de supervivencia después de un trasplante de intestino a menudo son mejores que las siguientes, o al menos similares
a las tasas de supervivencia entre pacientes que reciben TPN crónica en el hogar con una mejor calidad de vida en pacientes seleccionados.155 Hoy en
día, un trasplante de intestino o multivisceral se reconoce como un tratamiento viable.
Indicaciones y selección de receptores
Un trasplante de intestino está indicado para pacientes con insuficiencia intestinal irreversible en combinación con insuficiencia de TPN. La definición
de insuficiencia intestinal no especifica la longitud exacta del intestino restante. La insuficiencia intestinal es típicamente multifactorial. Las variables
incluyen qué parte del intestino delgado está ausente, si la válvula ileocecal está presente o no, si el paciente se sometió o no a una ostomía y cuánto
tiempo dura el colon restante. La insuficiencia de la TPN se define como una evidencia bioquímica o patológica significativa de lesión hepática,
pérdida del acceso a la vena central con trombosis de al menos dos venas centrales, infección frecuente por catéter permanente o un solo episodio de
infección fúngica y episodios recurrentes de deshidratación grave a pesar de la administración de líquidos por vía intravenosa.
Las indicaciones para un trasplante difieren entre la población adulta y pediátrica. Las principales causas de insuficiencia intestinal se resumen en el
cuadro 11–7. La participación de la enfermedad en otros órganos, además del intestino, determina la extensión de la operación requerida. La
insuficiencia hepática se ve a menudo en pacientes con TPN a largo plazo. Si la evidencia patológica o bioquímica de daño hepático grave se combina
con signos de hipertensión portal, el tratamiento de elección es un trasplante combinado de hígadointestino. Sin embargo, puede ser necesario un
trasplante multivisceral (hígado, páncreas, estómago, duodeno y/o intestino delgado) entre los niños que sufren síndromes de dismotilidad intestinal
difusa y adultos que desarrollan trombosis portomesentérica difusa, una enfermedad desmoidea intraabdominal extensa que afecta a las principales
estructuras viscerales vasculares con síndrome de intestino corto concurrente o traumatismo abdominal masivo.
Cuadro 11–7
Principales causas de insuficiencia intestinal
NIÑOS ADULTOS
Gastrosquisis Isquemia visceral secundaria a trombosis SMA/SMV
Vólvulo del intestino medio Enfermedad de Crohn
Atresia intestinal Traumatismo
Enterocolitis necrotizante Tumores desmoides mesentéricos
Enfermedad por involución de microvellosidades Enteritis posradiación
Enfermedad de Hirschsprung Ablación masiva secundaria a tumores

Enfermedad de Crohn David L. Dunn; Angelika C. Gruessner; Rainer W.G. Gruessnercrónica intestinal
Seudoobstrucción
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Seudoobstrucción Enteropatía autoinmune
con signos de hipertensión portal, el tratamiento de elección es un trasplante combinado de hígadointestino. Sin embargo, puede ser necesario un
trasplante multivisceral (hígado, páncreas, estómago, duodeno y/o intestino delgado) entre los niños que sufren síndromes de dismotilidad intestinal
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difusa y adultos que desarrollan trombosis portomesentérica difusa, una enfermedad desmoidea intraabdominal extensa que afecta a las principales
estructuras viscerales vasculares con síndrome de intestino corto concurrente o traumatismo abdominal masivo.
Cuadro 11–7
Principales causas de insuficiencia intestinal
NIÑOS ADULTOS
Gastrosquisis Isquemia visceral secundaria a trombosis SMA/SMV
Vólvulo del intestino medio Enfermedad de Crohn
Atresia intestinal Traumatismo
Enterocolitis necrotizante Tumores desmoides mesentéricos
Enfermedad por involución de microvellosidades Enteritis posradiación
Enfermedad de Hirschsprung Ablación masiva secundaria a tumores
Enfermedad de Crohn Seudoobstrucción crónica intestinal
Seudoobstrucción Enteropatía autoinmune
SMA (superior mesenteric artery): arteria mesentérica superior; SMV (superior mesenteric vein): vena mesentérica superior.
Tanto para el donante como para el receptor, la decisión clave es qué órganos serán trasplantados.156 Para un trasplante de intestino solo, el
suministro de sangre se basa en la aferencia arterial desde la SMA y en la eferencia venosa desde la vena mesentérica superior (SMV). Ambos vasos
están aislados en la raíz del mesenterio.
Para un trasplante combinado de hígado e intestino, el suministro de sangre se basa en la aferencia arterial del eje celíaco y de SMA, que se adquiere
en bloque con un parche aórtico. El hígado, el duodeno, el páncreas y el intestino delgado, debido a su estrecha relación anatómica, se obtienen en
bloque. Si el ligamento hepatoduodenal se deja intacto, es innecesaria la reconstrucción biliar, lo que virtualmente elimina el riesgo de
complicaciones biliares posoperatorias.157 Debido a que todo el sistema esplácnico drena al hígado, el drenaje venoso se logra mediante la
anastomosis de las venas hepáticas a la vena cava del receptor.
Tanto para un trasplante de intestino solo como para un trasplante combinado de hígado e intestino, la transección proximal del tracto GI se produce
en la primera porción del duodeno. Si el trasplante es multivisceral, el estómago es parte del injerto. Por tanto, la transección del tracto GI se produce
en el esófago distal. Las figuras 11–20, 11–21, 11–22 muestran estos tres tipos principales de trasplantes.
Figura 11–20.
Trasplante de intestino solo.

en el esófago distal. Las figuras 11–20, 11–21, 11–22 muestran estos tres tipos principales de trasplantes.
Figura 11–20.
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Trasplante de intestino solo.
Figura 11–21.
Trasplante combinado hígadointestino.

Figura 11–21.
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Trasplante combinado hígadointestino.
Figura 11–22.
Trasplante multivisceral.

Figura 11–22.
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Trasplante multivisceral.
La gran mayoría de los trasplantes de intestino utiliza el órgano de donante fallecido. Sin embargo, los avances en las técnicas quirúrgicas han hecho
posible que recurrir a el uso de donantes vivos sea una alternativa viable para un trasplante solo de intestino solo o un trasplante combinado de
hígado e intestino. Con un donante vivo, la operación de este es ligeramente diferente: para un trasplante de intestino solo se utilizan de 150 a 200 cm
del íleon del donante, en un pedículo vascular que comprende la arteria y la vena ileocólicas158 (fig. 11–23). Si se trata de un trasplante combinado de
hígado e intestino, realizado casi exclusivamente para pacientes pediátricos, se utilizan los segmentos 2 y 3 del hígado del donante, además del
intestino (fig. 11–24).
Figura 11–23.
A . Operación del donante. Se extirpan de 180 a 200 cm del íleon distal en un pedículo vascular que comprende la vena y la arteria ileocólicas. B .
Operación del receptor. La arteria y la vena ileocólicas del donante (o las ramas terminales de la vena y la arteria mesentérica superior del donante) se
anastomosan de forma terminolateral a la aorta infrarrenal del receptor y a la vena cava. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E.

A . Operación del donante. Se extirpan de 180 a 200 cm del íleon distal en un pedículo vascular que comprende la vena y la arteria ileocólicas. B .
Operación del receptor. La arteria y la vena ileocólicas del donante (o las ramas terminales de la vena y la arteria mesentérica superior del donante) se
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anastomosan de forma terminolateral a la aorta infrarrenal del receptor y a la vena cava. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E.
Figura 11–24.
Intervención quirúrgica en el receptor. Para un trasplante combinado de donante vivo hígadointestino en un receptor pediátrico, los segmentos de
hígado 2 y 3 se implantan de manera estándar (la vena hepática izquierda del donante a la vena cava del receptor, la arteria hepática izquierda del
donante a la arteria hepática común o apropiada del receptor, la rama de la vena porta izquierda del donante al tronco de la vena porta del receptor).
La arteria y la vena ileocólicas del donante se anastomosan a la aorta y a la cava infrarrenales del receptor. En el receptor, se construyen una
anastomosis del íleon del duodeno al donante y una ileostomía distal de BishopCoop para restablecer la continuidad intestinal. Un asa en Y de Roux
muy corta (de 10 a 20 cm) se anastomosa a los conductos biliares del donante. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E. Living
Donor Organ Transplantation. Nueva York, NY: McGrawHill Education; 2008).

La arteria y la vena ileocólicas del donante se anastomosan a la aorta y a la cava infrarrenales del receptor. En el receptor, se construyen una
anastomosis del íleon del duodeno al donante y una ileostomía distal de BishopCoop para restablecer la continuidad intestinal. Un asa en Y de Roux
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muy corta (de 10 a 20 cm) se anastomosa a los conductos biliares del donante. (Reproducido con permiso de Gruessner RWG, Benedetti E. Living
Donor Organ Transplantation. Nueva York, NY: McGrawHill Education; 2008).
Del mismo modo, la cirugía en el receptor también varía según los órganos trasplantados. En general, la aorta infrarrenal del receptor se utiliza para
lograr la aferencia arterial al injerto. Si se trata de un trasplante de intestino solo, el drenaje venoso se logra mediante un drenaje sistémico o
portomesentérico. Para un trasplante combinado de hígadointestino o un trasplante multivisceral, el drenaje venoso se logra a través de las venas
hepáticas. El drenaje venoso sistémico, dada su menor dificultad técnica, al drenaje portomesentérico. El desvío del flujo esplácnico hacia la
circulación venosa sistémica puede causar varias anomalías metabólicas, pero ninguna evidencia sólida muestra un impacto clínico negativo en el
receptor.
Después de perfundir los órganos, se restaura la continuidad del tracto gastrointestinal del receptor, que incluye la colocación de un tubo de
alimentación de gastrostomía o yeyunostomía, y una ileostomía. Poco tiempo después de la operación, la ileostomía permite la vigilancia endoscópica
regular y la biopsia de la mucosa intestinal. Una vez que el receptor se recupera, la ileostomía puede ser retirada.
La última parte de la operación del receptor, pero a menudo la más difícil, es el cierre de la pared abdominal. Es un desafío para los receptores de
trasplante de intestino porque por lo general se han sometido a múltiples procedimientos previos. Esto les ha provocado muchas cicatrices, ostomías,
sondas de alimentación y la pérdida del dominio abdominal. Para proporcionar una cobertura suficiente de los órganos trasplantados, a menudo es
necesario el uso de una malla protésica.
Atención
Downloadedposoperatoria
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La atención
©2022 posoperatoria
McGraw inicial
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Usetrasplante
• Privacyde intestino
Policy no difiere
• Notice significativamente del de otros receptores de trasplante de
• Accessibility
órganos. En la unidad de cuidados intensivos, las funciones cardiovascular, pulmonar y renal de cada receptor se se vigilan de manera minuciosa.
Asimismo, se realizan maniobras intensivas de reanimación con líquidos, electrólitos y hemoderivados. Los antibióticos de amplio espectro son un
La última parte de la operación del receptor, pero a menudo la más difícil, es el cierre de la pared abdominal. Es un desafío para los receptores de
trasplante de intestino porque por lo general se han sometido a múltiples procedimientos previos. Esto les ha provocado muchas cicatrices, ostomías,
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sondas de alimentación y la pérdida del dominio abdominal. Para proporcionar una cobertura suficiente de los órganos trasplantados, a menudo es
necesario el uso de una malla protésica.
Atención posoperatoria
La atención posoperatoria inicial para los receptores de trasplante de intestino no difiere significativamente del de otros receptores de trasplante de
órganos. En la unidad de cuidados intensivos, las funciones cardiovascular, pulmonar y renal de cada receptor se se vigilan de manera minuciosa.
Asimismo, se realizan maniobras intensivas de reanimación con líquidos, electrólitos y hemoderivados. Los antibióticos de amplio espectro son un
componente integral de la atención.
De todos los trasplantes de órganos sólidos, los trasplantes de intestino tienen la tasa más alta de rechazo. Para los trasplantes de intestino, no hay
disponible un marcador serológico de rechazo. Por tanto, las biopsias frecuentes y la valoración histológica de la mucosa intestinal son de suma
importancia. El rechazo conduce al daño estructural de la mucosa intestinal. La translocación de patógenos endoluminales a la circulación puede
causar infecciones sistémicas.
Gracias a la introducción de nuevos protocolos inmunodepresores, las tasas de rechazo y las tasas generales de supervivencia de pacientes e injertos
han mejorado de forma significativa. Existen variaciones entre los protocolos, pero el concepto general es inducir la inmunodepresión con el
anticuerpo policlonal de linfocitos T y altas dosis de un corticosteroide, seguido de dosis de mantenimiento del corticosteroides y del inhibidor de la
calcineurina tacrolimús.
Inmediatamente después del trasplante, los receptores se mantienen en TPN. La nutrición enteral se inicia tan pronto como sea posible, pero se
avanza con mucho cuidado. Puede tomar varias semanas que el intestino trasplantado alcance integridad y funcionalidad estructurales y que el
receptor tolere la fuerza total de los alimentadores por sonda.
A pesar de todos los avances recientes, la tasa de complicaciones después del trasplante sigue siendo alta. Las complicaciones más comunes incluyen
abscesos intraabdominales, fugas entéricas, sepsis intraabdominal, necesidad de reoperación, trombosis de injerto, hemorragia que amenaza la vida
y problemas del catéter central. Las complicaciones específicas de la inmunodepresión incluyen rechazo, PTLD, enfermedad de injerto contra
huésped (GVHD, graftversushost disease), infecciones y tumores malignos. Los ajustes de la inmunodepresión del receptor desempeñan un papel
fundamental en la prevención de estas complicaciones; un bajo nivel de inmunodepresión conduce al rechazo del injerto, pero también confiere un
alto riesgo de complicaciones infecciosas, PTLD y, con menos frecuencia, GVHD. Todo esto se asocia con un incremento significativo del riesgo de
fracaso del injerto y de mortalidad.
Los resultados a largo plazo de los trasplantes de intestino han mejorado significativamente, a pesar de que siguen siendo inferiores a los resultados
obtenidos con otros trasplantes de órganos abdominales.159,160
TRASPLANTE DE CORAZÓN Y PULMÓN

Antecedentes
El primer trasplante heterotópico exitoso de corazón, en un modelo animal, fue realizado por Carrel y Guthrie en 1905.161 El progreso posterior con el
bypass cardiopulmonar y la modulación inmunológica facilitó el primer trasplante exitoso de corazón humano adulto, realizado por Christiaan
Barnard en 1967 en Ciudad del Cabo, Sudáfrica.162 Sin embargo, fue Norman Shumway, en Stanford, quien persistió en la práctica de los trasplantes
de corazón, a pesar de los resultados decepcionantes con los pacientes en varios centros pioneros. Gracias a la diligencia de Shumway et al. en
perfeccionar las técnicas de trasplante de corazón, y al desarrollo, por parte de Caves, de la biopsia endomiocárdica, como un método de vigilancia de
rechazo de aloinjerto, los trasplantes de corazón humano comenzaron a reaparecer en la década de 1980 como una solución viable para la etapa final
de la insuficiencia cardiaca. En 1981, la introducción de la ciclosporina A creó, finalmente, la necesaria modulación inmunológica clínica para hacer
realidad la supervivencia a largo plazo de los receptores de corazón.161
Los trasplantes de pulmón tienen una historia similar. En la década de 1950, Metras, en Francia, y Hardin y Kittle, en Estados Unidos, realizaron
trasplantes de pulmón canino. Esto demostró que una técnica anastomótica meticulosa podría producir presiones pulmonares normales. Hardy
realizó el primer trasplante de pulmón humano en 1963, aunque el paciente vivió sólo 18 días. El primer trasplante de pulmón con éxito a largo plazo
se realizó en Toronto, en 1983. Sin embargo, estos primeros receptores de pulmón manifestaron infección, rechazo y, lo más importante, dehiscencia
de la anastomosis bronquial. Cooper et al., rápidamente determinaron que los corticosteroides utilizados en dosis altas para la inmunodepresión
eran los responsables de la frecuente aparición de la dehiscencia. La combinación de corticosteroides en dosis altas y bronquios de donantes
isquémicos resultó mortal para los receptores de pulmón. Cooper, Morgan et al. demostraron que la anastomosis bronquial podría protegerse
envolviéndola
CAPÍTULO 11:con un con unDavid
Trasplante, pedículo epiploico
L. Dunn; vascularizado,
Angelika que no
C. Gruessner; sólo W.G.
Rainer proporcionaba
Gruessnerneovascularidad sino que también ofrecía un Page
pilar contra
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©2022 McGraw
cualquier Hill. All
dehiscencia Rights163Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
parcial.
Una vez que la ciclosporina comenzó a estar disponible para los receptores pulmonares, las dosis de corticosteroides pudieron comenzar a ser
trasplantes de pulmón canino. Esto demostró que una técnica anastomótica meticulosa podría producir presiones pulmonares normales. Hardy
UNIVERSIDAD
realizó el primer trasplante de pulmón humano en 1963, aunque el paciente vivió sólo 18 días. El primer trasplante de pulmónADVENTISTA DEplazo
con éxito a largo CHILE
se realizó en Toronto, en 1983. Sin embargo, estos primeros receptores de pulmón manifestaron infección, rechazo y, lo más importante, dehiscencia
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de la anastomosis bronquial. Cooper et al., rápidamente determinaron que los corticosteroides utilizados en dosis altas para la inmunodepresión
eran los responsables de la frecuente aparición de la dehiscencia. La combinación de corticosteroides en dosis altas y bronquios de donantes
isquémicos resultó mortal para los receptores de pulmón. Cooper, Morgan et al. demostraron que la anastomosis bronquial podría protegerse
envolviéndola con un con un pedículo epiploico vascularizado, que no sólo proporcionaba neovascularidad sino que también ofrecía un pilar contra
cualquier dehiscencia parcial.163
Una vez que la ciclosporina comenzó a estar disponible para los receptores pulmonares, las dosis de corticosteroides pudieron comenzar a ser
rápidamente disminuidas y detenidas. La ciclosporina no representa ningún peligro para la integridad de la anastomosis bronquial. De hecho, la
introducción de la ciclosporina permitió el éxito del primer trasplante combinado de corazón y pulmón, en Stanford, en 1981 (después de los intentos
fallidos de Cooley en 1969, Lillehei en 1970 y Barnard en 1981, quienes utilizaron sólo corticosteroides en dosis altas para lograr la inmunodepresión).
La década de 1980 marcó el inicio de la era moderna de los trasplantes torácicos.
Trasplantes de corazón
Indicaciones
El diagnóstico más común que conduce a un trasplante de corazón es la miocardiopatía isquémica dilatada, que se debe a una enfermedad coronaria,
seguida de miopatía idiopática dilatada y cardiopatía congénita. Cerca de 3 000 pacientes son incorporados cada año a la lista de espera.
Valoración
Antes del trasplante, tanto los candidatos como los posibles donantes, son evaluados en aras de garantizar su idoneidad para el procedimiento. Los
candidatos a trasplante se someten a ecocardiografía, cateterismo cardiaco derecho e izquierdo, valoración de cualquier enfermedad maligna no
diagnosticada, pruebas de laboratorio para evaluar la función de otros órganos (como hígado, riñones y sistema endocrino), un examen dental, una
valoración psicosocial y un examen de detección adecuado (como mamografía, colonoscopia y pruebas de medición del antígeno prostático
específico). Una vez que se completa la valoración, el comité de selección determina, en una conferencia multidisciplinaria, si se necesita o no un
trasplante de corazón y si es probable que tenga éxito. Los candidatos a trasplante que cumplen con todos los criterios del centro se agregan a la lista
de espera, de acuerdo con los criterios de UNOS, que se basan en el estado de salud.
Una vez identificado un posible donante fallecido, el cirujano revisa el informe del estado general del paciente y los resultados del examen de
detección. El donante es comparado inicialmente con el receptor, según el estado del receptor en la lista de espera de UNOS, la compatibilidad de talla
y el tipo de sangre. Se valoran los resultados de las pruebas serológicas del donante, la ecocardiografía, las radiografías de tórax, las pruebas
hemodinámicas y, posiblemente, la valoración de la arteria coronaria, para determinar si el corazón del donante puede o no resistir hasta 4 horas de
periodo isquémico frío durante la adquisición, el transporte y la cirugía.
Técnica
En la mayoría de los casos, los trasplantes de corazón se realizan de forma ortotópica (fig. 11–25). El corazón nativo del receptor se retira, pero
dejando la vena cava superior, la IVC, el manguito auricular izquierdo, la aorta y la arteria pulmonar in situ, para emprender la anastomosis del
corazón del donante. Por lo general, el manguito auricular izquierdo se anastomosa primero, para así tener flujo de entrada en las cavidades
izquierdas del corazón. La aferencia hacia las cavidades derechas se logra mediante una técnica bicaval, cosiendo directamente la vena cava superior
del donante y la IVC a la vena cava del receptor, o creando una anastomosis de la aurícula derecha a un manguito auricular derecho. La arteria
pulmonar principal del donante luego queda conectada a la arteria pulmonar del receptor y, finalmente, se completa la anastomosis aórtica (fig. 11–
26).
Figura 11–25.
Corazón extraído de un donante para la anastomosis.

26).
Figura 11–25.
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Corazón extraído de un donante para la anastomosis.
Figura 11–26.
Líneas de sutura para anastomosis bicaval a), anastomosis biatrial b), anastomosis aórtica c) y anastomosis de la arteria pulmonar d).

Figura 11–26.
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Líneas de sutura para anastomosis bicaval a), anastomosis biatrial b), anastomosis aórtica c) y anastomosis de la arteria pulmonar d).
Una vez que se retira la la pinza colocada de manera transversal, se permite que el corazón reciba circulación del receptor y comience a funcionar
normalmente. El apoyo inotrópico con isoproterenol, dobutamina o epinefrina a menudo se requiere durante 3 a 5 días, para apoyar la recuperación
de la isquemia fría.164
En raras ocasiones, un corazón heterotópico o "en tándem" puede ser trasplantado, y para ello se deja el corazón original en su sitio. Pero este
escenario se está volviendo muy poco común con el uso creciente del soporte circulatorio mecánico para la falla de un solo ventrículo.
Cuidados después del trasplante
Las tasas de supervivencia de los pacientes receptores de corazón difieren ligeramente si el trasplante es primario o si se trata de un trasplante de
repetición. En 2016 se realizaron 3 209 trasplantes de corazón en Estados Unidos. Los listados nuevos y activos aumentaron en 57% desde 2005. La
supervivencia general al año de los pacientes que se sometieron a un trasplante de corazón de 2009 a 2011 fue de 90.1%; la supervivencia a los tres
años, de 83.5%, y la de cinco años, de 78.3%. La causa más común de muerte en el primer año después del trasplante fue alguna infección.165 Un
número creciente de receptores de corazón ha sobrevivido más de 15 a 20 años con su primer injerto, en especial aquellos sin antecedentes
significativos de rechazo celular o rechazo mediado por anticuerpos.
Los receptores de corazón deben ser monitoreados tanto en caso de complicaciones tempranas como tardías. Las complicaciones tempranas
incluyen disfunción primaria del injerto, rechazo celular agudo o mediado por anticuerpos, insuficiencia cardiaca derecha secundaria a hipertensión
pulmonar y las infecciones. Los valores hemodinámicos se monitorean para evaluar la función temprana del injerto. Si fuera necesario, se incorpora el
apoyo farmacológico y, a veces, mecánico.
El objetivo de la inmunodepresión es prevenir el rechazo, que se detecta mediante los niveles de inmunodepresión y, desde el principio, mediante una
biopsia endomiocárdica. Son bien monitoreados tanto el rechazo de los linfocitos T mediados (celular) como el de células B (mediado por
anticuerpos). La mayor parte de la inmunodepresión utilizada está dirigida a los linfocitos T. Sin embargo, si el receptor tiene muchos anticuerpos
preformados o desarrolla anticuerpos específicos del donante, se utilizan otras estrategias (como la plasmaféresis o el rituximab) para reducir la carga
de anticuerpos. Los regímenes inmunodepresores pueden variar según el centro, pero en la mayoría de los casos consisten en tres categorías de
medicamentos: un inhibidor de la calcineurina (por lo general tacrolimús o ciclosporina), un agente antiproliferativo (MMF o AZA) y un corticosteroide
(prednisona). Se pueden usar otros agentes inmunodepresores, según las necesidades de los receptores individuales.
Los receptores también son evaluados para detectar cualquier infección, a través de la inspección visual de la cicatrización de heridas y mediante el
monitoreo del hemograma completo y los cultivos, según sea necesario. Otras secuelas tempranas comunes son nefrotoxicidad inducida por
fármacos, intolerancia a la glucosa, hipertensión, hiperlipidemia, osteoporosis, tumores malignos y enfermedad biliar.
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Las complicaciones 6:4incluyen
tardías P Yourvasculopatía
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adquirida por el trasplante, insuficiencia renal progresiva y, más a menudo, tumores malignos, en
especial cáncer de piel y PTLD. La enfermedad Angelika C. Gruessner;
coronaria acelerada esRainer W.G.causa
la tercera Gruessner Page 61 / 75
más común de muerte posterior al trasplante (después de las
infecciones y el rechazo agudo) y la causa más común luego del primer año. La enfermedad de la arteria coronaria puede comenzar a desarrollarse
desde un año después del trasplante. Su patogenia se desconoce, pero se cree que es inmunológica. Debido a estas complicaciones tardías, la
(prednisona). Se pueden usar otros agentes inmunodepresores, según las necesidades de los receptores individuales.
Los receptores también son evaluados para detectar cualquier infección, a través de la inspección visual de laAccess
cicatrización
Provided by: de heridas y mediante el
monitoreo del hemograma completo y los cultivos, según sea necesario. Otras secuelas tempranas comunes son nefrotoxicidad inducida por
fármacos, intolerancia a la glucosa, hipertensión, hiperlipidemia, osteoporosis, tumores malignos y enfermedad biliar.
Las complicaciones tardías incluyen vasculopatía adquirida por el trasplante, insuficiencia renal progresiva y, más a menudo, tumores malignos, en
especial cáncer de piel y PTLD. La enfermedad coronaria acelerada es la tercera causa más común de muerte posterior al trasplante (después de las
infecciones y el rechazo agudo) y la causa más común luego del primer año. La enfermedad de la arteria coronaria puede comenzar a desarrollarse
desde un año después del trasplante. Su patogenia se desconoce, pero se cree que es inmunológica. Debido a estas complicaciones tardías, la
mayoría de los centros de trasplantes continúa realizando a los receptores pruebas iniciales de detección y exámenes al menos una vez al año después
del primer año de haber recibido un injerto.
Trasplantes de pulmón
Indicaciones
Las condiciones que determinan que un individuo se vuelva candidato a un trasplante de pulmón son: enfermedad congénita, enfisema, EPOC,
fibrosis quística, fibrosis pulmonar idiopática, hipertensión pulmonar primaria, deficiencia de α1antitripsina y la necesidad de un trasplante posterior
después del fallo del injerto primario. Cada año, en Estados Unidos, alrededor de 1 600 pacientes son incorporados a la lista de espera; casi un tercio
de ellos tiene EPOC y/o enfisema. El siguiente diagnóstico más común entre los pacientes en lista de espera es la fibrosis quística. En 2005, se
estableció una puntuación de asignación pulmonar (LAS, lung allocation score). El candidato a un trasplante de pulmón promedio requiere oxígeno (a
menudo 4 L/min, o más, en reposo) y tiene una calidad de vida notablemente comprometida, según lo documentado por los resultados de la función
pulmonar y las pruebas de caminata de 6 minutos.
Valoración
La valoración para un trasplante de pulmón es muy similar a la que se realiza para un trasplante de corazón, excepto por el hecho de que los
candidatos a trasplante de pulmón se someten a pruebas de función pulmonar más extensas, una prueba de caminata de 6 minutos, tomografía
computarizada de tórax, exploración de ventilación/perfusión (VQ, ventilation perfusion) y medición de gases en sangre arterial. Además, todos los
candidatos a trasplante de pulmón deben tener una función cardiaca adecuada y deben cumplir con los requisitos psicosociales.
Los posibles donantes de pulmón también se examinan para determinar el tipo de sangre y la concordancia de la talla. Se aceptan pulmones más
grandes para pacientes con EPOC. Se eligen pulmones más pequeños para la cavidad torácica restringida de pacientes fibróticos. Los donantes deben
tener una presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) con un valor >300 mm Hg en una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 100% y un
valor positivo de presión espiratoria final (PEEP, positive endexpiratory pressure) de 5. En circunstancias óptimas, los donantes deben presentar
resultados normales en las radiografías de tórax; se pueden hacer excepciones para anomalías aisladas que posteriormente no afecten la función del
injerto. Los donantes vivos pueden donar un solo lóbulo a un receptor de menor talla, como un niño. Los trasplantes de un solo pulmón son comunes
en muchos centros y pueden servir para aumentar la disponibilidad de pulmones para múltiples receptores. Los conceptos más nuevos, como la
tecnología de perfusión pulmonar extracorpórea y la tecnología de células madre “pulmón en la caja”, pueden mejorar aún más la disponibilidad de
pulmones que serán donados al optimizar el uso de injertos de otra manera apenas satisfactorios.
Técnica
Los trasplantes de pulmón se pueden realizar ya sea como a) trasplantes de un solo pulmón (a uno u otro lados mediante toracotomía) o como b)
trasplantes secuenciales y bilaterales de pulmón (mediante toracotomías bilaterales o mediante una única incisión en forma de concha que divida el
esternón; fig. 11–27). Se pueden realizar sin perfusión extracorpórea mecánica (bypass) cardiopulmonar, comenzando el trasplante por el pulmón
con la peor función (como predice la ventilación preoperatoria y la exploración de perfusión). A pesar de una técnica quirúrgica cuidadosa y la
excelente anestesia, la reserva pulmonar deficiente de algunos receptores de pulmón puede requerir la implantación de un bypass cardiopulmonar
para completar el trasplante. La derivación se inicia a través del tórax, mediante canulación cardiaca directa o periférica a través de los vasos
femorales.
Figura 11–27.
Incisión con contorno de venera u ostra. Anastomosis bronquial con arterias y venas pulmonares ligadas.

femorales.
Figura 11–27.
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Incisión con contorno de venera u ostra. Anastomosis bronquial con arterias y venas pulmonares ligadas.
Una vez que es realizada la toracotomía, se practica con cuidado una neumonectomía del receptor, para evitar lesiones en los nervios frénicos o
recurrentes de la laringe. Las venas pulmonares y la arteria pulmonar principal quedan rodeadas fuera del pericardio. En este punto, una vez que son
ocluidos los vasos pulmonares principales, se puede evaluar la necesidad de un bypass cardiopulmonar. Una vez que los vasos y los bronquios
quedan ligados, el pulmón del donante se prepara y se lleva a la mesa envuelto en una gasa helada para prolongar su tiempo de conservación en frío.
La anastomosis bronquial (fig. 11–28) se realiza primero y luego se cubre con tejido peribronquial o pericardio. Luego se anastomosan la arteria y la
vena pulmonares. Se debe extraer el aire del pulmón antes de apretar la sutura anastomótica final, con una suave insuflación pulmonar. Se retiran
todas las pinzas y se airea el pulmón. Se dejan al menos dos sondas torácicas. Una vez que se completa el trasplante, se realiza una broncoscopia para
eliminar la sangre y las secreciones de las vías respiratorias.
Figura 11–28.
Anastomosis bronquial.

eliminar la sangre y las secreciones de las vías respiratorias.
Figura 11–28.
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Anastomosis bronquial.
Cuidados después del trasplante
Las tasas de supervivencia de los pacientes receptores de pulmón varían de manera significativa en dependencia de si el trasplante es primario o por
repetición. Después de un trasplante primario, las tasas de supervivencia de los pacientes a uno, tres y cinco años son de 83, 62 y 46%,
respectivamente. Tras un nuevo trasplante, las tasas son de 64, 38 y 28%.
La atención posoperatoria de los receptores de pulmón puede ser muy laborioso. Estos pacientes requieren de un manejo meticuloso del ventilador
para mantener al mínimo la FiO2 y la PaO2, a 70 mm Hg. La mayoría de los pacientes son extubados en las primeras 24 a 48 horas. Los receptores
pueden requerir de múltiples broncoscopias tanto para el manejo de la vía aérea como para las biopsias de vigilancia. Los diuréticos se usan
generosamente para contrarrestar cualquier balance positivo de líquidos debidos a la cirugía y para ayudar a la recuperación pulmonar.
Las complicaciones tempranas incluyen complicaciones técnicas, disfunción del injerto, infecciones y rechazo. Las complicaciones técnicas implican
estenosis de una o más anastomosis y conducen a disfunción del injerto. La broncoscopia, la exploración VQ, la ecocardiografía y las imágenes
radiológicas son útiles para identificar las causas de la disfunción del injerto. En hasta 20% de los receptores, puede ocurrir sin una causa obvia la
disfunción primaria temprana del injerto. Esta disfunción puede deberse a alguna patología del donante, tal vez a una aspiración, infección o
contusión desconocidas. O podría deberse a una mala conservación del injerto en el momento de la obtención del órgano. En la unidad de cuidados
intensivos, las medidas intensivas con el respirador y el manejo farmacológico pueden ayudar, pero los receptores pueden progresar hasta la
necesidad de soporte mecánico en forma de ECMO. Las infecciones se tratan con antibióticos apropiados, que pueden ser difíciles en pacientes con
fibrosis quística y antecedentes de organismos resistentes a múltiples fármacos. El rechazo se controla mediante biopsias y se trata según sea
necesario.
Las complicaciones tardías incluyen aquellas de las vías respiratorias, como estenosis y, en raras ocasiones, dehiscencia, bronquiolitis obliterante y
tumores malignos. Las estenosis se tratan con dilatación e intervención broncoscópica. La bronquiolitis obliterante a menudo es una secuela del
rechazo crónico, pero puede deberse a la broncoaspiración, infecciones crónicas u otras causas. En los receptores con una caída progresiva de su
volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1, forced expiratory volume in 1 second), se sospecha bronquiolitis obliterante. Se debe enseñar a
todos los receptores a realizar la microespirometría en el hogar, como una herramienta de detección posterior al trasplante. Se realizarán biopsias
para confirmar el diagnóstico de cualquier complicación y, si es posible, la causa. A pesar de la detección y el tratamiento agresivos, más de 50% de los
receptores desarrollarán la disfunción del injerto. La mayoría, si no todas, las secuelas de la inmunodepresión crónica que se producen en los
receptores de trasplantes de pulmón son similares a las que ocurren en otros grupos de trasplantes de órganos sólidos.
Trasplantes de corazón y pulmón
Cada año en Estados Unidos se agregan de 30 a 50 pacientes a la lista de pacientes que esperan recibir un trasplante simultáneo de corazón y pulmón.
El diagnóstico más común es la fibrosis pulmonar idiopática, seguida por hipertensión pulmonar primaria. Los candidatos para recibir donaciones de
corazón y pulmón
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jóvenes que sus contrapartes que sólo necesitan un órgano. Las tasas de supervivencia de los pacientes a 1, 3 y 5
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años son de 11:
CAPÍTULO 66, 48 y 39%, respectivamente.
Trasplante, David L. Dunn; AAngelika
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La inmunodepresión Rights
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se hace énfasis en destetar al paciente de los corticosteroides lo
antes posible.
Trasplantes de corazón y pulmón
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Cada año en Estados Unidos se agregan de 30 a 50 pacientes a la lista de pacientes que esperan recibir un trasplante simultáneo de corazón y pulmón.
El diagnóstico más común es la fibrosis pulmonar idiopática, seguida por hipertensión pulmonar primaria. Los candidatos para recibir donaciones de
corazón y pulmón a menudo son más jóvenes que sus contrapartes que sólo necesitan un órgano. Las tasas de supervivencia de los pacientes a 1, 3 y 5
años son de 66, 48 y 39%, respectivamente. A menudo, las complicaciones pulmonares son las que en última instancia conducen a la falla del injerto.
La inmunodepresión es la misma que para los receptores de un solo órgano torácico y se hace énfasis en destetar al paciente de los corticosteroides lo
antes posible.
XENOTRASPLANTES
Los xenotrasplantes (es decir, los trasplantes entre especies de órganos, tejidos o células) tienen un potencial inmenso, aún sin explotar, para resolver
la escasez crítica de injertos disponibles. Un obstáculo principal es la barrera inmunológica entre las especies, en especial en el caso de órganos
enteros vascularizados.161,162,163,164,165,166,167,168,169,170 Otros problemas son el riesgo potencial de transmisión de infecciones (conocidas como
zoonosis o xenosis) y los problemas éticos de usar animales para trasplantes humanos generalizados, aunque en los últimos años se han logrado
grandes avances en los esfuerzos para superar estos problemas.166,167,168,169,170,171,172
Por lo general, se acepta que la especie porcina es la que brinda mayores posibilidades de aportar xenotrasplantes a los seres humanos.173 Los cerdos
también son animales fáciles de criar a gran escala. Se han establecido pautas para criar cerdos en instalaciones especializadas diseñadas para estar
libres de organismos patógenos en anticipación a los ensayos clínicos. Tales instalaciones ya se han creado y se han poblado.171,172
La barrera inmunológica para los xenotrasplantes de cerdo a humano es muy compleja, pero por lo general involucra cuatro subtipos de rechazo.166 El
primero es el hiperagudo (HAR, hyperacute rejection), que es mediado por la presencia de xenoanticuerpos naturales (preformados) en los seres
humanos. Estos anticuerpos se unen a los antígenos que se encuentran principalmente en las células endoteliales vasculares de los órganos del
donante porcino, lo que lleva a la activación del complemento, a la coagulación intravascular y a la isquemia rápida del injerto poco después del
trasplante. El segundo subtipo es el rechazo humoral agudo del xenoinjerto (AHXR, acute humoral xenograft rejection), una forma retardada de
rechazo mediado por anticuerpos que se observa en los trasplantes de cerdo a trasplantes primarios no humanos después de los pasos para prevenir
la HAR (como la depleción de anticuerpos antiporcinos o complementos, del suero de primates no humanos). Los nombres alternativos para AHXR
incluyen rechazo vascular agudo o rechazo de xenoinjerto retardado. El tercer subtipo es un proceso de rechazo celular agudo (similar al rechazo
agudo mediado por linfocitos T, clásico, que se observa en los receptores de aloinjertos). El cuarto subtipo es el rechazo crónico de los injertos que
sobreviven unas pocas semanas (similar al rechazo crónico que se observa en los receptores de aloinjertos que han sobrevivido durante mucho
tiempo, con características de vasculopatía crónica).
Se están probando muchas opciones diferentes para superar esta barrera inmunológica, incluida la ingeniería genética de cerdos, el uso de agentes
para inhibir la agregación plaquetaria y la activación del complemento, y la administración de potentes fármacos
inmunodepresores.166,167,168,169,170,171,172,173
Durante la primera década del siglo XXI, el campo del xenotrasplante de órganos completos progresó de manera significativa gracias a la creciente
disponibilidad de cerdos genéticamente modificados y a los nuevos protocolos inmunodepresores. En un simposio reciente, organizado por la
Asociación Internacional de Xenotrasplantes (International Xenotransplantation Association), los datos presentados demostraron un tiempo de
supervivencia extendido de los órganos sólidos porcinos en primates no humanos: de casi 30 días a un promedio de 60 días, e incluso, hasta 250 días,
(según el modelo).166,169,174,175 Sin embargo, la aplicación clínica todavía está limitada por la microangiopatía trombótica y por la coagulopatía de
consumo. Se requiere de nuevos métodos para prevenir esas complicaciones y seguir avanzando.
Los xenotrasplantes celulares han dado grandes pasos y se encuentran hoy en las primeras etapas de ensayos clínicos. Los xenotrasplantes de islotes
porcinos son la forma más avanzada. Cinco grupos independientes han demostrado la supervivencia y la función de los islotes porcinos en primates
no humanos durante más de 100 días.166.175, 176, 177, 178, 179, 180, 181 Para los ensayos clínicos se han desarrollado modelos de costobeneficio y se ha
establecido el marco regulatorio.170, 171, 172, 178 Un ensayo de particular interés implica el trasplante de islotes porcinos encapsulados sin
inmunodepresión.179 Los primeros resultados son alentadores. Pero la eficacia de ese enfoque puede ser limitada hasta que la ingeniería genética
adicional permita la oxigenación y la nutrición adecuadas de los injertos de islotes, lo que apoyaría su viabilidad y su función.
El futuro del xenotrasplante es emocionante. La investigación activa continuada se centrará en perfeccionar la ingeniería genética en cerdos, y en
desarrollar nuevos fármacos inmunodepresores y los enfoques de ingeniería de tejidos que minimizarán o eliminarán la necesidad de
inmunodepresión. Dados los adelantos recientes, es probable que en la próxima década se encuentren disponibles en las prácticas clínicas de rutina
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celulares.
REFERENCIAS
inmunodepresión.179 Los primeros resultados son alentadores. Pero la eficacia de ese enfoque puede ser limitada hasta que la ingeniería genética
adicional permita la oxigenación y la nutrición adecuadas de los injertos de islotes, lo que apoyaría su viabilidad y su función.
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El futuro del xenotrasplante es emocionante. La investigación activa continuada se centrará en perfeccionar la ingeniería genética en cerdos, y en
desarrollar nuevos fármacos inmunodepresores y los enfoques de ingeniería de tejidos que minimizarán o eliminarán la necesidad de
inmunodepresión. Dados los adelantos recientes, es probable que en la próxima década se encuentren disponibles en las prácticas clínicas de rutina
los xenotrasplantes celulares.
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CAPÍTULO 13: Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico
Anthony R. Cyr; Louis H. Alarcon
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La prestación de cuidados intensivos modernos se basa en la capacidad de vigilar un gran número de variables fisiológicas y formular
estrategias terapéuticas basadas en evidencia para manejar estas variables. Los avances tecnológicos en la vigilancia tienen al menos un riesgo
teórico de exceder la capacidad del médico para comprender las implicaciones clínicas de la información derivada. Esto podría resultar en el uso
de datos de vigilancia para tomar decisiones clínicas inapropiadas. Por tanto, la implementación de cualquier nueva tecnología de vigilancia
nueva debe tener en cuenta la relevancia y precisión de los datos obtenidos, los riesgos para el paciente y las pruebas que respaldan cualquier
intervención dirigida a corregir la anomalía detectada.
2. El uso sistemático de los dispositivos invasivos de vigilancia, sobre todo el catéter de la arteria pulmonar, debe ponerse en duda a la luz de las
pruebas disponibles que no demuestran un beneficio claro para su uso generalizado en varias poblaciones de pacientes en estado crítico. El
futuro de la vigilancia fisiológica estará dominado por la aplicación de dispositivos no invasivos y altamente precisos que guíen la terapia
basada en pruebas.
INTRODUCCIÓN
El verbo en latín monere, que significa “advertir o avisar” es el origen de la palabra monitor en inglés. En la práctica médica moderna, los pacientes se
someten a una vigilancia para detectar alteraciones patológicas en los parámetros fisiológicos, lo que ofrece una alerta avanzada en caso del deterioro
inminente del estado de uno o más sistemas orgánicos de los enfermos. El objetivo previsto de este empeño es permitir que el clínico tome las
medidas adecuadas de manera oportuna para evitar o disminuir el trastorno funcional. Además, la vigilancia fisiológica seriada (monitoreo) no sólo se
practica para advertir, sino también para valorar las intervenciones terapéuticas, como el tratamiento con líquidos o la introducción de fármacos
vasoactivos o inotrópicos por venoclisis. La unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit) y el quirófano son los dos lugares donde formas
más avanzadas de vigilancia se emplean habitualmente en el cuidado de pacientes en estado crítico.
En el sentido más amplio, la vigilancia fisiológica abarca un espectro de esfuerzos que van desde la complejidad de la medición sistemática e
intermitente de los signos vitales típicos (es decir, temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial y frecuencia respiratoria) hasta el registro
continuo del estado de oxidación de la citocromo oxidasa, el elemento terminal de la cadena de transporte electrónico de la mitocondria. La capacidad
de evaluación de los parámetros clínicamente relevantes del estado de los tejidos y los órganos y el empleo de este conocimiento para mejorar los
resultados del paciente representa el “santo grial” de la medicina de cuidados intensivos. Por desgracia, a menudo se carece de consenso con
respecto a los parámetros de vigilancia más apropiados con el fin de lograr este objetivo. Además, la toma de una decisión terapéutica inadecuada
debido a datos fisiológicos inexactos o a una mala interpretación de datos correctos puede conducir a un resultado peor del que se tendría con la
ausencia de estos. La integración de los datos fisiológicos obtenidos a partir de la vigilancia para un plan de tratamiento coherente y basado en
pruebas es de gran importancia. Las tecnologías actuales disponibles para ayudar al médico en este esfuerzo se resumen en el presente capítulo.
También se dedica una breve mirada a las técnicas emergentes que pronto podrán entrar en la práctica clínica.
En esencia, el objetivo de la vigilancia hemodinámica es garantizar que el flujo de sangre oxigenada a través de la microcirculación sea suficiente para
apoyar el metabolismo aerobio celular. Por lo general, las células de los mamíferos no pueden almacenar oxígeno para su uso posterior en el
metabolismo oxidativo, aunque una cantidad relativamente pequeña se almacena en el tejido muscular como mioglobina oxidada. Por tanto, la
síntesis
CAPÍTULO aerobia de trifosfato
13: Vigilancia de adenosina
fisiológica (ATP, adenosine
del paciente triphosphate
quirúrgico, Anthony R.),Cyr;
la energía
Louis de
H. “uso corriente” de las células, requiere del suministro
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continuo
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility en las mitocondrias. El suministro de oxígeno a las
de oxígeno por difusión desde la hemoglobina en los eritrocitos a la maquinaria oxidativa
mitocondrias puede ser insuficiente por varias razones. Por ejemplo, el gasto cardiaco, la hemoglobina o el contenido de oxígeno de la sangre arterial
pueden ser inadecuados por razones independientes. De forma alternativa, a pesar del gasto cardiaco adecuado, el riego de las redes capilares puede
pruebas es de gran importancia. Las tecnologías actuales disponibles para ayudar al médico en este esfuerzo se resumen en el presente capítulo.
También se dedica una breve mirada a las técnicas emergentes que pronto podrán entrar en la práctica clínica.
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En esencia, el objetivo de la vigilancia hemodinámica es garantizar que el flujo de sangre oxigenada a través de la microcirculación sea suficiente para
apoyar el metabolismo aerobio celular. Por lo general, las células de los mamíferos no pueden almacenar oxígeno para su uso posterior en el
metabolismo oxidativo, aunque una cantidad relativamente pequeña se almacena en el tejido muscular como mioglobina oxidada. Por tanto, la
síntesis aerobia de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), la energía de “uso corriente” de las células, requiere del suministro
continuo de oxígeno por difusión desde la hemoglobina en los eritrocitos a la maquinaria oxidativa en las mitocondrias. El suministro de oxígeno a las
mitocondrias puede ser insuficiente por varias razones. Por ejemplo, el gasto cardiaco, la hemoglobina o el contenido de oxígeno de la sangre arterial
pueden ser inadecuados por razones independientes. De forma alternativa, a pesar del gasto cardiaco adecuado, el riego de las redes capilares puede
verse afectada como consecuencia de la alteración del tono arteriolar, la trombosis microvascular o la obstrucción de los vasos nutrientes por los
leucocitos o plaquetas secuestrados. La vigilancia hemodinámica que no toma en cuenta todos estos factores presentará un cuadro incompleto y
quizás engañosa de la fisiología celular.
En condiciones normales, cuando el suministro de oxígeno es abundante, el metabolismo aerobio está determinado por factores distintos a la
disponibilidad de oxígeno. Estos factores incluyen el entorno hormonal y la carga de trabajo mecánica de los tejidos contráctiles. Sin embargo, en
circunstancias patológicas, cuando la disponibilidad de oxígeno es inadecuada, la utilización de oxígeno (VO2) se vuelve dependiente de la
administración de oxígeno (DO2). La relación de VO2 con DO2 en un amplio rango de valores de DO2 se representa comúnmente como dos líneas rectas
que se cruzan (fig. 13–1). En la región de los valores superiores de DO2, la pendiente de la línea es cercana a cero, lo que indica que la VO2 es en gran
medida independiente de DO2. Por el contrario, en la región de valores bajos de DO2, la pendiente de la línea recta es distinta de cero y positiva, lo que
indica que la VO2 depende del suministro. La región donde se intersectan las dos líneas se denomina punto de aporte crítico de oxígeno (DO2crít) y
representa la transición de la captura de oxígeno independiente del suministro a la dependiente del suministro. Por debajo de un umbral crítico de
suministro de oxígeno, el aumento de la extracción de oxígeno no puede compensar el déficit de suministro; por tanto, el consumo de oxígeno
comienza a disminuir. La pendiente de la región dependiente del suministro de la línea refleja la capacidad máxima de extracción de oxígeno del lecho
vascular que se está evaluando.
Figura 13–1.
Representación gráfica de la relación entre la utilización de oxígeno (VO2) y el suministro de oxígeno (DO2). En la mayoría de las condiciones
fisiológicas normales, la utilización de oxígeno no depende de su suministro, pero por debajo del valor crítico DO2crít, la utilización de oxígeno
disminuye linealmente como una función del suministro de oxígeno, lo que hace que los tejidos sean susceptibles a lesiones isquémicas.

CAPÍTULO 13: Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico, Anthony R. Cyr; Louis H. Alarcon Page 2 / 32
UNIVERSIDAD
Representación gráfica de la relación entre la utilización de oxígeno (VO2) y el suministro de oxígeno (DO2). En ADVENTISTA
la mayoría de las condiciones DE CHILE
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fisiológicas normales, la utilización de oxígeno no depende de su suministro, pero por debajo del valor crítico DO2crít, la utilización de oxígeno
disminuye linealmente como una función del suministro de oxígeno, lo que hace que los tejidos sean susceptibles a lesiones isquémicas.
Las siguientes secciones describirán las técnicas y la utilidad de la vigilancia de varios parámetros fisiológicos.
PRESIÓN ARTERIAL
La presión ejercida por la sangre en el árbol arterial de todo el cuerpo, denominada frecuentemente “presión arterial”, es un parámetro cardinal
medido como parte de la vigilancia hemodinámica de los pacientes. Los extremos en la presión son intrínsecamente perjudiciales o indicios de
perturbación grave en la fisiología normal. La presión arterial es una función compleja tanto del gasto cardiaco como de la impedancia de entrada
vascular. Por tanto, los médicos sin experiencia pueden asumir que la presencia de una presión arterial normal es una evidencia de que el gasto
cardiaco y el riego hístico son adecuados. Esta suposición es con frecuencia incorrecta, y constituye la razón por la que algunos pacientes en estado
crítico pueden beneficiarse de las formas de vigilancia hemodinámica además de la medición de la presión arterial.
La presión arterial se puede determinar directamente midiendo la presión dentro de la luz arterial o indirectamente utilizando una banda alrededor
de una extremidad. Cuando el equipo está correctamente configurado y calibrado, la vigilancia directa intraarterial de la presión proporciona datos
precisos y continuos. Además, los catéteres intraarteriales ofrecen una forma conveniente de obtener muestras de sangre para realizar gasometrías
arteriales y otros estudios de laboratorio. A pesar de estas ventajas, los catéteres intraarteriales son dispositivos invasivos y en ocasiones se asocian
con complicaciones graves.
Medición no invasiva de la presión arterial
Tanto los medios manuales como los automáticos para la determinación no invasiva de la presión usan un esfigmomanómetro inflable para aumentar
la presión alrededor de una extremidad y detectar la presencia o ausencia de pulsaciones arteriales. Existen varios métodos para este propósito. El
enfoque tradicional es la auscultación de los sonidos de Korotkoff que se escuchan en una arteria distal del brazalete cuando este se desinfla, de una
presión más alta que la sistólica a una menor que la diastólica. La presión sistólica se define como la presión en el manguito cuando los ruidos que
golpean ligeramente
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primera vez. La presión diastólica es aquella cuando las pulsaciones audibles desaparecen por primera vez en el
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CAPÍTULO
manguito. 13: Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico, Anthony R. Cyr; Louis H. Alarcon Page 3 / 32
Otros medios para la detección de pulsaciones cuando se mide la presión de manera no invasiva depende de la detección de oscilaciones en la presión
dentro de la cámara de aire del manguito. Este método es simple y, a diferencia de la auscultación, se puede realizar incluso en un entorno ruidoso (p.
Medición no invasiva de la presión arterial
Tanto los medios manuales como los automáticos para la determinación no invasiva de la presión usan un esfigmomanómetro
Access Provided by: inflable para aumentar
la presión alrededor de una extremidad y detectar la presencia o ausencia de pulsaciones arteriales. Existen varios métodos para este propósito. El
enfoque tradicional es la auscultación de los sonidos de Korotkoff que se escuchan en una arteria distal del brazalete cuando este se desinfla, de una
presión más alta que la sistólica a una menor que la diastólica. La presión sistólica se define como la presión en el manguito cuando los ruidos que
golpean ligeramente se escuchan por primera vez. La presión diastólica es aquella cuando las pulsaciones audibles desaparecen por primera vez en el
manguito.
Otros medios para la detección de pulsaciones cuando se mide la presión de manera no invasiva depende de la detección de oscilaciones en la presión
dentro de la cámara de aire del manguito. Este método es simple y, a diferencia de la auscultación, se puede realizar incluso en un entorno ruidoso (p.
ej., un departamento de emergencia o un helicóptero médico). Lamentablemente, este método no es ni preciso ni fiable. Sin embargo, se pueden usar
otras prácticas para detectar de manera confiable la reaparición de un pulso distal al manguito y, por tanto, estimar la presión arterial sistólica. Dos
métodos excelentes y ampliamente disponibles para la detección de pulsos son el uso de un estetoscopio Doppler (la reaparición del pulso produce
una señal amplificada audible) o un oxímetro de pulso (la reaparición del pulso se indica mediante el destello de un diodo emisor de luz).
Una serie de dispositivos automatizados son capaces de medir repetitivamente la presión arterial de manera no invasiva. Algunos de estos
dispositivos miden las oscilaciones de presión en la cámara de aire inflable que rodea la extremidad para detectar las pulsaciones arteriales a medida
que la presión en el manguito disminuye de forma gradual, de una mayor que la sistólica a una menor que la diastólica. Otros dispositivos no invasivos
automatizados utilizan un cristal piezoeléctrico colocado sobre la arteria humeral como detector de pulso. La precisión de estos dispositivos es
variable y, a menudo, depende de la diferencia de tamaño entre la circunferencia del brazo y el tamaño del manguito.1 Si el manguito es demasiado
estrecho (en relación con la extremidad), la presión medida se elevará de manera artificial. Por tanto, el ancho del manguito debe ser
aproximadamente 40% de su circunferencia.
Otro método que no implica penetración corporal para medir la presión se basa en una técnica llamada fotopletismografía. Este método es capaz de
proporcionar información continua, ya que las presiones sistólica y diastólica se registran sobre una base de latido a latido. La fotopletismografía
utiliza la transmisión de luz infrarroja para estimar la cantidad de hemoglobina (directamente relacionada con el volumen de sangre) en un dedo
colocado debajo de un manguito inflable servocontrolado. Un circuito de retroalimentación controlado por un microprocesador ajusta
continuamente la presión en el manguito para mantener constante el volumen de sangre del dedo. En estas condiciones, la presión en la banda refleja
la presión en la arteria digital. Por lo general, las mediciones obtenidas con fotopletismografía coinciden estrechamente con las obtenidas mediante la
vigilancia penetrante de la presión arterial.2 Sin embargo, estas lecturas pueden ser menos precisas en pacientes con hipotensión o hipotermia.
Vigilancia invasiva de la presión arterial
La vigilancia directa y continua de la presión arterial en pacientes críticos se puede realizar mediante el empleo de tubos llenos de líquido que están
unidos a un catéter endoarterial y a un transductor manométrico externo. La señal generada por el transductor se amplifica electrónicamente y se
muestra como una forma de onda continua mediante un osciloscopio o una pantalla computarizada. También se muestran valores digitales para la
presión sistólica y diastólica. Puede mostrarse además la presión media, que se determina mediante el cáculo electrónico del promedio de la amplitud
en forma de onda de la presión. La fidelidad del sistema catétersondastransductor está determinada por numerosos factores, entre los que se
incluyen la elasticidad del tubo, la superficie del diafragma del transductor y la distensibilidad del diafragma. Si el sistema está subamortiguado,
entonces la inercia del sistema, que es una función de la masa del fluido en la sonda y la masa del diafragma, provoca un desbordamiento de los
puntos de desplazamiento máximo positivo y negativo del diafragma durante la sístole y la diástole, respectivamente. Por tanto, en un sistema
subamortiguado, la presión sistólica se sobreestimará y la presión diastólica se subestimará. En un sistema sobreamortiguado, el desplazamiento del
diafragma no logra rastrear la forma de onda de la presión que cambia rápidamente, la presión sistólica se subestimará y la presión diastólica se
sobreestimará. Es importante tener en cuenta que incluso en un sistema subamortiguado o sobreamortiguado, la presión media se registrará con
precisión siempre que el mismo se haya calibrado correctamente. Por estos motivos, cuando se utiliza la medición directa de la presión intraarterial
para vigilar a los pacientes, los médicos deben tomar decisiones clínicas basadas sobre todo en la presión arterial media medida.
La arteria radial en la muñeca es el sitio más utilizado para la vigilancia de la presión intraarterial. Otros sitios incluyen la arteria femoral y axilar. Es
importante reconocer, sin embargo, que la presión arterial medida está determinada en parte por el sitio donde se controla la presión. Las presiones
central (es decir, aórtica) y periférica (p. ej., arteria radial) son diferentes debido a la impedancia e inductancia del árbol arterial. Por lo regular, las
presiones sistólicas son más altas y las diastólicas más bajas en la periferia, mientras que la presión media es casi la misma en la aorta y en los sitios
más distales.
La isquemia distal es una complicación infrecuente del cateterismo intraarterial. La incidencia de trombosis aumenta cuando se emplean catéteres de
calibre más grande y cuando estos se dejan colocados durante un periodo prolongado. La incidencia de trombosis se puede minimizar utilizando un
catéter de calibre 20 (o más pequeño) en la posición radial y retirándolo tan pronto como sea posible. El riesgo de lesión isquémica distal se puede
reducir
CAPÍTULOasegurando que haya
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• Notice a canular se comprime digitalmente mientras se usa un
• Accessibility
estetoscopio Doppler para detectar la perfusión en los vasos del arco palmar.
presiones sistólicas son más altas y las diastólicas más bajas en la periferia, mientras que la presión media es casi la misma en la aorta y en los sitios
más distales.
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La isquemia distal es una complicación infrecuente del cateterismo intraarterial. La incidencia de trombosis aumenta cuando se emplean catéteres de
calibre más grande y cuando estos se dejan colocados durante un periodo prolongado. La incidencia de trombosis se puede minimizar utilizando un
catéter de calibre 20 (o más pequeño) en la posición radial y retirándolo tan pronto como sea posible. El riesgo de lesión isquémica distal se puede
reducir asegurando que haya un flujo colateral adecuado antes de la inserción del catéter. En la muñeca, se puede documentar el flujo colateral
adecuado realizando una versión modificada de la prueba de Allen, en la que la arteria a canular se comprime digitalmente mientras se usa un
estetoscopio Doppler para detectar la perfusión en los vasos del arco palmar.
Otra posible complicación de la vigilancia intraarterial es la embolización retrógrada de burbujas de aire o trombos en la circulación intracraneal. Con
el fin de minimizar este riesgo, se debe tener cuidado para evitar el lavado de las líneas arteriales cuando hay aire presente en el sistema, y sólo se
deben emplear pequeños volúmenes de soluciones (menos de 5 mL) para este propósito. Las infecciones relacionadas con el catéter pueden ocurrir
con cualquier dispositivo de vigilancia intravascular. Sin embargo, la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter es una complicación
relativamente infrecuente de los catéteres intraarteriales utilizadas para la vigilancia, y se produce en 0.4 a 0.7% de las cateterizaciones.3 La incidencia
aumenta con una mayor duración de la cateterización arterial.
VIGILANCIA ELECTROCARDIOGRÁFICA
El electrocardiograma (ECG, electrocardiogram) registra la actividad eléctrica relacionada con la contracción cardiaca al detectar voltajes en la
superficie del cuerpo. Se obtiene un ECG estándar de 3 derivaciones colocando electrodos que corresponden al brazo izquierdo (LA, left arm), el brazo
derecho (RA, right arm) y la pierna izquierda (LL, left leg). Los electrodos de las extremidades se definen como derivación I (LARA), derivación II (LLRA)
y derivación III (LLLA). Las formas de onda del ECG pueden mostrarse continuamente en un monitor, y los dispositivos pueden configurarse para que
suenen una alarma si se detecta una anomalía en la frecuencia o el ritmo. La vigilancia continua del ECG está ampliamente disponible y se aplica a
pacientes gravemente enfermos y a los que se encuentran en estado perioperatorio. La vigilancia de la onda del ECG es fundamental en pacientes con
síndromes coronarios agudos o lesiones contusas del miocardio porque las arritmias constituyen la complicación letal más frecuente.
En pacientes con choque o sepsis, las arritmias pueden ocurrir como consecuencia de un suministro inadecuado de oxígeno al miocardio, o como una
complicación de los fármacos vasoactivos o inotrópicos utilizados para apoyar la presión arterial y el gasto cardiaco. Las arritmias pueden detectarse
mediante la vigilancia continua del trazado del ECG, y la intervención oportuna puede evitar complicaciones graves. Con computadoras o programas
adecuados, también se puede realizar un análisis continuo del segmento ST para detectar una isquemia o un infarto.
Se puede obtener información adicional de un ECG de 12 derivaciones, lo que resulta esencial para pacientes con isquemia de miocardio potencial o
para descartar complicaciones cardiacas en otros pacientes con enfermedad aguda. La vigilancia continua del ECG de 12 derivaciones puede ser
beneficiosa en ciertas poblaciones de pacientes. En un estudio de 185 pacientes de cirugía vascular, la vigilancia continua con ECG de 12 derivaciones
pudo detectar episodios transitorios de isquemia del miocardio en 20.5% de los enfermos.4 Este estudio demostró que la derivación precordial V4, que
no se vigila de forma sistemática en un estándar de ECG de 3 derivaciones, es la más sensible para revelar isquemia e infarto perioperatorios. Para
detectar 95% de los episodios isquémicos, se necesitaron dos o más derivaciones precordiales. Además, en un estudio observacional prospectivo, 51
pacientes de cirugía vascular de la arteria periférica se sometieron a una vigilancia ambulatoria continua con ECG de 12 derivaciones en el contexto
posoperatorio. La carga isquémica, entendida como el área bajo la curva definida por la desviación del segmento ST isquémico y el tiempo isquémico,
demostró predecir el infarto de miocardio perioperatorio con un área bajo la curva de características del receptor operativo de 0.87. En particular, la
isquemia fue asintomática en 14 de los 17 pacientes identificados, lo que demuestra el valor de esta modalidad como una herramienta de
advertencia.5 Por tanto, la vigilancia continua del ECG de 12 derivaciones puede proporcionar mayor sensibilidad que el ECG de 3 derivaciones para la
detección de la isquemia perioperatoria del miocardio, y puede convertirse en estándar para el seguimiento de pacientes quirúrgicos de alto riesgo.
En la actualidad, existe un interés considerable en el uso de métodos computarizados para analizar formas de onda ECG y perfiles con el propósito de
descubrir información oculta que se pueda utilizar en la predicción de la muerte súbita cardiaca o del desarrollo de arritmias graves. Los patrones de
interés del ECG incluyen cambios repetitivos en la morfología de la onda T (TWA, Twave alternans)6 y la variabilidad de la frecuencia cardiaca.7
VIGILANCIA INTEGRADORA ALGORÍTMICA

Los sistemas de vigilancia integrada emplean programas que integra signos vitales para producir un índice monoparamétrico que permite la detección
temprana de trastornos funcionales. Las variables de entrada incluyen mediciones sin penetración corporal de la frecuencia cardiaca y respiratoria, la
presión arterial, la saturación de oxígeno en la sangre por cifras de oximetría de pulsos (SpO2) y de temperatura. Los programas utilizan algoritmos
complejos y refinados, en forma repetitiva para crear un modelo probabilístico de normalidad, elaborado previamente a partir de un conjunto de
muestras representativas de P Your IP is 186.123.112.82
“entrenamiento” del paciente. La variación de este conjunto de datos se utiliza para evaluar la probabilidad de que los
CAPÍTULO 13: Vigilancia fisiológica del paciente
signos vitales derivados del paciente estén quirúrgico,
dentro del Anthony
rango normal. R. Cyr;
Puede Louis H.un
producirse Alarcon Page 5 / 32
índice anormal mientras que ningún parámetro de signo
vital esté fuera del rango normal, si sus patrones combinados son consistentes con los patrones de inestabilidad conocidos. Se ha demostrado que
emplear un sistema de vigilancia integrada en los pacientes de las unidades “de cuidados intermedios” es un método sensible para detectar
VIGILANCIA INTEGRADORA ALGORÍTMICA
Los sistemas de vigilancia integrada emplean programas que integra signos vitales para producir un índice monoparamétrico
Access Provided by: que permite la detección
temprana de trastornos funcionales. Las variables de entrada incluyen mediciones sin penetración corporal de la frecuencia cardiaca y respiratoria, la
presión arterial, la saturación de oxígeno en la sangre por cifras de oximetría de pulsos (SpO2) y de temperatura. Los programas utilizan algoritmos
complejos y refinados, en forma repetitiva para crear un modelo probabilístico de normalidad, elaborado previamente a partir de un conjunto de
muestras representativas de “entrenamiento” del paciente. La variación de este conjunto de datos se utiliza para evaluar la probabilidad de que los
signos vitales derivados del paciente estén dentro del rango normal. Puede producirse un índice anormal mientras que ningún parámetro de signo
vital esté fuera del rango normal, si sus patrones combinados son consistentes con los patrones de inestabilidad conocidos. Se ha demostrado que
emplear un sistema de vigilancia integrada en los pacientes de las unidades “de cuidados intermedios” es un método sensible para detectar
anomalías fisiológicas tempranas que pueden preceder a la inestabilidad hemodinámica.8 Con posterioridad, se demostró que esto reduce la
cantidad de desequilibrio general del paciente al facilitar la identificación temprana y la intervención apropiada por parte del equipo médico.9
La gran expansión del registro médico electrónico (EMR, electronic medical record) también está impulsando el desarrollo de nuevas herramientas de
evaluación algorítmica para la vigilancia de pacientes hospitalizados. El Índice Rothman (RI, Rothman Index) es un conjunto de herramientas
patentadas de análisis de datos que abarca un total de 26 variables como signos vitales, evaluaciones de enfermería, valores de pruebas de
laboratorio y ritmos cardiacos, y se desarrolló para utilizar la gran cantidad de datos ingresados en el EMR en una base en tiempo real como ayuda en
la evaluación global del estado del paciente. En la derivación inicial, Rothman et al., demostraron la concordancia del RI con el sistema Puntuación de
la Alerta Temprana Modificada (MEWS, Modified Early Warning Score), que está diseñado para alertar a los equipos médicos sobre el deterioro clínico
que precede a los eventos de paro cardiaco o pulmonar.10 Publicaciones subsiguientes evaluaron el desempeño del RI al predecir tanto la readmisión
a las ICU quirúrgicas en el contexto posoperatorio como para la activación de los equipos de respuesta rápida.11,12,13 Aunque se necesita más trabajo
para evaluar la amplia aplicabilidad del RI y medidas similares, las pruebas reunidas hasta la fecha son convincentes. Además, a medida que las
interfaces del EMR se vuelvan más sofisticadas, es probable que se desarrollen otros paquetes de software de análisis de datos en tiempo real que
brinden mayor información sobre la atención de los pacientes posquirúrgicos.
GASTO CARDIACO Y PARÁMETROS RELACIONADOS

El cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente se introdujo en la práctica clínica en la década de 1970. Aunque al principio el catéter
de la arteria pulmonar se usó en mayor medida para el tratamiento de pacientes con choque cardiógeno y otras enfermedades cardiacas agudas, las
indicaciones de esta forma de vigilancia hemodinámica de penetración corporal se expandieron de manera gradual para abarcar una amplia variedad
de trastornos clínicos. Claramente, muchos médicos creen que la información valiosa para el tratamiento de pacientes graves se obtiene al tener un
catéter en la arteria pulmonar (PAC, pulmonary artery catheter). Sin embargo, los datos inequívocos que respaldan esta visión son escasos; varios
estudios sugieren que la cateterización arterial pulmonar a la cabecera del paciente puede que no beneficie a la mayoría de los pacientes en estado
crítico y, de hecho, puede dar lugar a algunas complicaciones graves (véase “Efecto de la cateterización de la arteria pulmonar en los resultados
clínicos”).
Determinantes del funcionamiento cardiaco
El rendimiento cardiaco requiere de la integración de múltiples parámetros mecánicos y fisiológicos tanto del corazón como del sistema circulatorio a
través del cual fluye la sangre. Las siguientes secciones abordan algunos de estos factores, incluyendo la precarga, la contractilidad y la poscarga. En la
figura 13–2 se muestra una breve revisión de algunas de las herramientas gráficas para evaluar la fisiología cardiaca.
Figura 13–2.
AD. Curvas de presiónvolumen del ventrículo izquierdo construidas para varios escenarios clínicamente relevantes. Para más información véase el
texto. A . Circuito estándar de presiónvolumen del ventrículo izquierdo, con volumen sistólico, volumen sistólico final y volumen diastólico resaltados
como referencia. Téngase en cuenta la direccionalidad de la curva de presiónvolumen, la cual no está señalada en las otras figuras para lograr una
mayor claridad. BD. Demostración del efecto del cambio de la precarga (B), contractilidad (C) o poscarga (D) en las relaciones de presiónvolumen en
el ventrículo izquierdo. Ténganse en cuenta las diferencias en el volumen sistólico para varias afecciones, así como el volumen sistólico final y las
presiones, ya que representan parámetros clínicamente significativos que rigen la atención del paciente.

como referencia. Téngase en cuenta la direccionalidad de la curva de presiónvolumen, la cual no está señalada en las otras figuras para lograr una
mayor claridad. BD. Demostración del efecto del cambio de la precarga (B), contractilidad (C) o poscarga (D) en las relaciones de presiónvolumen en
Access Provided by:
el ventrículo izquierdo. Ténganse en cuenta las diferencias en el volumen sistólico para varias afecciones, así como el volumen sistólico final y las
presiones, ya que representan parámetros clínicamente significativos que rigen la atención del paciente.
Precarga
La ley de Starling del corazón establece que la fuerza de la contracción muscular depende de la longitud inicial de las fibras cardiacas. Según la
terminología que se deriva de los primeros experimentos en que se utilizaron preparaciones de músculo cardiaco aisladas, la precarga es el
estiramiento del tejido del miocardio ventricular justo antes de la siguiente contracción. En rigor, la precarga cardiaca se determina por el volumen
diastólico final (EDV, enddiastolic volume). En la práctica, el EDV es difícil de medir con precisión durante el ciclo cardiaco, de modo que los médicos
utilizan la presión diastólica final (EDP, enddiastolic pressure) como un sustituto razonable. Para el ventrículo derecho, la presión venosa central
(CVP, central venous pressure) se aproxima a la EDP de esa cavidad. Para el ventrículo izquierdo, la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP,
pulmonary artery occlusion pressure), que se mide inflando un balón de manera momentánea, al final de un catéter de vigilancia de la presión
ubicado en una pequeña rama de la arteria pulmonar, se aproxima a la EDP del ventrículo izquierdo. La presencia de estenosis valvular
auriculoventricular puede alterar esta relación.
Existen límites para la utilización de la EDP como un sustituto del EDV al evaluar la precarga. Por ejemplo, la EDP se determina no sólo por el volumen
sino también por la distensibilidad diastólica de la cámara ventricular. La distensibilidad ventricular se ve alterado por diversas condiciones
patológicas y agentes farmacológicos. Además, la relación entre la EDP y la precarga verdadera no es lineal, sino exponencial (fig. 13–2A, B). Este hecho
limita la utilidad de la EDP como un marcador sustituto en los extremos del EDV.
Contractilidad
La contractilidad se define como el estado inotrópico del miocardio. Se dice que aumenta cuando la fuerza de la contracción ventricular se incrementa
con la precarga y la poscarga constantes. Desde el punto de vista clínico, la contractilidad es difícil de cuantificar porque casi todas las medidas
disponibles dependen en cierta medida de la precarga y la poscarga. Si se construyen asas de presiónvolumen para cada ciclo cardiaco, pequeños
cambios en la precarga y/o la poscarga provocarán cambios del punto que define el final de la sístole. Estos puntos sistólicos finales en el diagrama de
presión vs. volumen describen una línea recta, conocida como línea de presiónvolumen sistólica final. Una pendiente más empinada de esta línea
indica una mayor contractilidad, como se ilustra en la figura 13–2C.
Poscarga
La poscarga
©2022 McGrawes otro
Hill.término derivado
All Rights de experimentos
Reserved. in vitro
Terms of Use en losPolicy
• Privacy que se• emplean tiras aisladas de músculo cardiaco y se define como la fuerza que
resiste el acortamiento de la fibra una vez que comienza la sístole. Definida específicamente para el sistema in vivo, la poscarga es la resistencia a la
expulsión de sangre de la cámara de interés del corazón, por lo general, el ventrículo izquierdo. Varios factores comprenden la correlación in vivo de la
disponibles dependen en cierta medida de la precarga y la poscarga. Si se construyen asas de presiónvolumen para cada ciclo cardiaco, pequeños
cambios en la precarga y/o la poscarga provocarán cambios del punto que define el final de la sístole. Estos puntos sistólicos finales en el diagrama de
Access Provided by:
presión vs. volumen describen una línea recta, conocida como línea de presiónvolumen sistólica final. Una pendiente más empinada de esta línea
indica una mayor contractilidad, como se ilustra en la figura 13–2C.
Poscarga
La poscarga es otro término derivado de experimentos in vitro en los que se emplean tiras aisladas de músculo cardiaco y se define como la fuerza que
resiste el acortamiento de la fibra una vez que comienza la sístole. Definida específicamente para el sistema in vivo, la poscarga es la resistencia a la
expulsión de sangre de la cámara de interés del corazón, por lo general, el ventrículo izquierdo. Varios factores comprenden la correlación in vivo de la
poscarga ventricular, incluida la geometría de la cámara ventricular, la generación de presión intracavitaria y la impedancia arterial en la circulación
sistémica. Dado que estos factores son difíciles de evaluar clínicamente, se suele determinar un aproximado de poscarga mediante el cálulo de la
resistencia vascular sistémica (SVR, systemic vascular resistance), definida como la presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) dividida por el
gasto cardiaco (fig. 13–2D).
COLOCACIÓN DEL CATÉTER EN LA ARTERIA PULMONAR

En su forma más simple, el PAC tiene cuatro canales. Un canal termina en un balón en la punta del catéter. El extremo proximal de este canal está
conectado a una jeringa para inflar el globo con aire. Antes de la inserción del PAC, la integridad del balón debe verificarse inflándolo. Para reducir el
riesgo de perforación vascular o ventricular por el catéter, relativamente inflexible, también es importante verificar que el balón inflado se extienda no
más allá de la punta del dispositivo. Un segundo canal contiene cables que están conectados a un termistor ubicado cerca de la punta del catéter. En el
extremo proximal del PAC, los cables terminan en un accesorio que permite la conexión al hardware apropiado para el cálculo del gasto cardiaco
utilizando la técnica de termodilución. Los dos conductos finales se utilizan para controlar la presión, y la inyección del indicador térmico para las
determinaciones del gasto cardiaco. Uno de estos conductos termina en la punta del catéter; el otro termina 20 cm proximal a la punta.
La colocación de un PAC requiere acceso a la circulación venosa central. Dicho acceso se puede obtener en una variedad de sitios como las venas
antecubital, femoral, yugular y subclavia. Por lo general se prefiere la colocación percutánea a través de la vena yugular o subclavia. La canulación de
la vena yugular interna derecha disminuye el riesgo de complicaciones, y la trayectoria del catéter desde este sitio hacia la aurícula derecha es directa.
En el caso de una punción arterial inadvertida, la presión local es significativamente más eficaz en el control de la hemorragia de la arteria carótida que
en el de la arteria subclavia. No obstante, es más difícil mantener los apósitos oclusivos en el cuello que en la fosa subclavia. Además, los puntos de
referencia anatómicos en la posición subclavia son bastante constantes, incluso en pacientes con anasarca u obesidad masiva; la vena subclavia está
siempre unida a la superficie profunda (cóncava) de la clavícula. En contraste, los puntos de referencia apropiados para guiar la canulación venosa
yugular son a veces difíciles de discernir en pacientes obesos o muy edematosos. Sin embargo, se ha demostrado que la guía ecográfica, la cual debe
usarse de manera sistemática, facilita la punción de la vena yugular en la cabecera del enfermo.14
La canulación de la vena se realiza normalmente de forma percutánea, utilizando la técnica de Seldinger. Se inserta una jeringa de pequeño diámetro
a través de la piel y el tejido subcutáneo hasta la vena. Después de que se haya confirmado el retorno de la sangre venosa, se inserta una guía con
extremo flexible a través de la aguja, de ahí a la vena y extrae la aguja. Se introduce sobre la guía una camisa o vaina dilatadora/introductora y se extrae
la guía y el dilatador. El extremo proximal del puerto distal del PAC se conecta a través de un tubo de poca distensibilidad a un transductor
manométrico, y el sistema tubocatéter se enjuaga con líquido. Mientras se observa constantemente el trazado de la presión en un osciloscopio, se
desplaza el PAC con el balón desinflado hasta que se observan excursiones respiratorias en el tórax. Luego se infla el balón y se hace avanzar más el
catéter, mientras se vigilan las presiones de forma secuencial en la aurícula y el ventrículo derecho en dirección a la arteria pulmonar.
Las ondas tensionales de la aurícula, el ventrículo derecho y la arteria pulmonar poseen características propias (fig. 13–3). El catéter se desplaza por la
arteria pulmonar hasta que se obtiene un trazado “amortiguado” que indica la posición de “cuña” o de enclavamiento. Luego, el balón se desinfla, y se
debe tener cuidado para garantizar que se observe de nuevo un trazado arterial pulmonar normal en el monitor; si se deja el balón inflado puede
aumentar el riesgo de infarto pulmonar o perforación de la arteria pulmonar. No se aconsejan las mediciones innecesarias de la presión de oclusión
de la arteria pulmonar ya que puede producirse su ruptura.
Figura 13–3.
Trazos representativos de presión en diferentes etapas de inserción del PAC. En la circulación venosa central, la presión permanece baja, con ondas
características de llenado auricular y cierre de la válvula tricúspide. Al entrar en el ventrículo derecho, la presión aumenta de forma considerable, con
el rango más amplio entre la sístole y la diástole. Cuando se encuentra en la arteria pulmonar principal, la presión sistólica permanece elevada en el
mismo grado, pero en este momento la presión diastólica se eleva de manera significativa debido al cierre de la válvula pulmonar durante el ciclo
cardiaco. A medida que se avanza con el balón inflado, las diferencias de presión se hacen más pequeñas y la magnitud de la presión media disminuye,
lo que refleja13:
CAPÍTULO unVigilancia
cálculo aproximado
fisiológica de
dellapaciente
presión auricular izquierda.
quirúrgico, Anthony R. Cyr; Louis H. Alarcon Page 8 / 32
UNIVERSIDAD
Trazos representativos de presión en diferentes etapas de inserción del PAC. En la circulación venosa central, ADVENTISTA
la presión permanece DE
baja, con CHILE
ondas
características de llenado auricular y cierre de la válvula tricúspide. Al entrar en el ventrículo derecho, la presión aumenta
Access Provided by:de forma considerable, con
el rango más amplio entre la sístole y la diástole. Cuando se encuentra en la arteria pulmonar principal, la presión sistólica permanece elevada en el
mismo grado, pero en este momento la presión diastólica se eleva de manera significativa debido al cierre de la válvula pulmonar durante el ciclo
cardiaco. A medida que se avanza con el balón inflado, las diferencias de presión se hacen más pequeñas y la magnitud de la presión media disminuye,
lo que refleja un cálculo aproximado de la presión auricular izquierda.
MEDICIONES HEMODINÁMICAS
Incluso en su incorporación más simple, el PAC es capaz de proporcionar a los médicos una cantidad notable de información sobre el estado
hemodinámico de los pacientes. Se puede obtener información adicional si se emplean varias modificaciones del PAC estándar. Al combinar los datos
obtenidos mediante su empleo con los resultados alcanzados por otros medios (es decir, la concentración de hemoglobina en sangre y la saturación
de oxihemoglobina) se pueden calcular las estimaciones derivadas de la utilización y el transporte de oxígeno sistémico.
En el cuadro 13–1 se resumen los parámetros directos y derivados que se obtienen mediante el cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del
paciente, junto con varios rangos normales aproximados relacionados.
Cuadro 13–1
Datos hemodinámicos directamente medidos y derivados que pueden obtenerse mediante cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera
del paciente, con rangos relacionados normales
PARÁMETRO RANGO NORMAL
CVP 0–6 mm Hg
PAP Varía
PAOP 6–12 mm Hg
Sv̄O2 (intermitente o continua) 65–70%
QT (intermitente o continuo) 4–6 L/min
QT* (intermitente o continuo) 2.5–3.5 L · min−1 · m−2
RVEF >55%
SV 40–80 mL
Downloaded
SVR 2022415 6:5 P Your IP is 186.123.112.82 800–1 400 dinas · s · cm−5
SVRI 1 500–2 400 dinas · s · cm−5 · m−2
paciente, junto con varios rangos normales aproximados relacionados.
Cuadro 13–1 Access Provided by:
Datos hemodinámicos directamente medidos y derivados que pueden obtenerse mediante cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera
del paciente, con rangos relacionados normales
PARÁMETRO RANGO NORMAL
CVP 0–6 mm Hg
PAP Varía
PAOP 6–12 mm Hg
Sv̄O2 (intermitente o continua) 65–70%
QT (intermitente o continuo) 4–6 L/min
QT* (intermitente o continuo) 2.5–3.5 L · min−1 · m−2
RVEF >55%
SV 40–80 mL
SVR 800–1 400 dinas · s · cm−5
SVRI 1 500–2 400 dinas · s · cm−5 · m−2
PVR 100–150 dinas · s · cm−5
PVRI 200–400 dinas · s · cm−5 · m−2
RVEDV Variable
ḊO 2 400–660 mL · min−1 · m−2
V̄O 2 115–165 mL · min−1 · m−2
ER Variable
QS/QT Variable
CVP = presión venosa central media; ḊO2 (systemic oxygen delivery) = suministro sistémico de oxígeno; ER (systemic oxygen extraction ratio) = relación de extracción
sistémica de oxígeno; PAOP (pulmonary artery occlusion [wedge] pressure) = presión de oclusión de la arteria pulmonar (en cuña); PAP (pulmonary artery pressure)
= presión arterial pulmonar; PVR (pulmonary vascular resistance) = resistencia vascular pulmonar; PVRI (pulmonary vascular resistance index) = índice de resistencia
vascular pulmonar; QS/QT (fractional pulmonary venous admixture [shunt fraction]) = mezcla venosa pulmonar fraccional (fracción de derivación); QT (cardiac
output) = gasto cardiaco; QT* (cardiac output indexed to body surface area [cardiac index]) = índice del gasto cardiaco con el área de superficie corporal (índice
cardiaco); RVEDV (right ventricular enddiastolic volume) = volumen diastólico final del ventrículo derecho; RVEF (right ventricular ejection fraction) = fracción de
eyección del ventrículo derecho; SV (stroke volume) = volumen sistólico; SVI (stroke volume index) = índice de volumen sistólico; Sv̄O2 (fractional mixed venous
[pulmonary artery] hemoglobin saturation) = saturación de hemoglobina (arteria pulmonar) venosa mixta fraccional; SVR (systemic vascular resistance) = resistencia
vascular sistémica; SVRI (systemic vascular resistance index) = índice de resistencia vascular sistémica; V̄O2 (systemic oxygen utilization) = utilización sistémica de
oxígeno.
Downloaded
Medición del 2022415
gasto6:5 P Your IPpor
cardiaco is 186.123.112.82
termodilución
Antes del desarrollo del PAC, la determinación de cabecera del gasto cardiaco (Q ) requería mediciones cuidadosas del consumo de oxígeno (método
T
de Fick) o la determinación espectrofotométrica de las curvas de dilución del tinte verde de indocianina. Las mediciones del QT mediante la técnica de
eyección del ventrículo derecho; SV (stroke volume) = volumen sistólico; SVI (stroke volume index) = índice de volumen sistólico; Sv̄O2 (fractional mixed venous
UNIVERSIDAD
[pulmonary artery] hemoglobin saturation) = saturación de hemoglobina (arteria pulmonar) venosa mixta fraccional; SVR ADVENTISTA
(systemic vascular DE CHILE
resistance) = resistencia
vascular sistémica; SVRI (systemic vascular resistance index) = índice de resistencia vascular sistémica; V̄O2 (systemic oxygen utilization
Access ) = utilización sistémica de
Provided by:
oxígeno.
Medición del gasto cardiaco por termodilución
Antes del desarrollo del PAC, la determinación de cabecera del gasto cardiaco (QT) requería mediciones cuidadosas del consumo de oxígeno (método
de Fick) o la determinación espectrofotométrica de las curvas de dilución del tinte verde de indocianina. Las mediciones del QT mediante la técnica de
termodilución son simples y razonablemente precisas. Las mediciones pueden realizarse de forma repetitiva, y el principio es sencillo. Si un bolo de
un indicador se mezcla rápida y completamente con un fluido en movimiento corriente arriba de un detector, entonces la concentración del indicador
en el detector aumentará de repente y luego disminuirá de manera exponencial a cero. El área bajo la curva tiempo resultanteconcentración es una
función del volumen del indicador inyectado y el caudal de la corriente de líquido en movimiento. Los volúmenes más grandes del indicador dan como
resultado áreas más grandes debajo de la curva y caudales más rápidos del líquido mezclado provocan áreas más pequeñas debajo de la curva.
Cuando el QT se mide por termodilución, el indicador es el calor y el detector un termistor sensor de temperatura en el extremo distal del PAC. La
relación utilizada para calcular el QT se denomina ecuación de StewartHamilton:
donde V es el volumen del indicador inyectado, TB es la temperatura de la sangre (es decir, la temperatura corporal central), TI es la temperatura del
indicador, K1 es una constante que representa la función de los calores específicos de la sangre y el indicador, K2 es una constante derivada
empíricamente que tiene en cuenta varios factores (el volumen del espacio muerto del catéter, la pérdida de calor del indicador cuando atraviesa el
catéter y la velocidad de inyección del indicador) y ∫TB(t)dt es el área bajo la curva tiempotemperatura. En la práctica clínica, la ecuación de Stewart
Hamilton se resuelve mediante un microprocesador.
La determinación del gasto cardiaco por el método de termodilución es por lo general bastante precisa, aunque tiende a sobrestimar
sistemáticamente el QT en valores bajos. Los cambios en la temperatura de la sangre y el QT durante el ciclo respiratorio pueden influir en la medición.
Por tanto, los resultados casi siempre deben registrarse como la media de dos o tres determinaciones obtenidas en puntos aleatorios en el ciclo
respiratorio. El uso del inyectado en frío amplía la diferencia entre TB y TI y, por tanto, aumenta la relación señal a ruido. Sin embargo, la mayoría de
las autoridades recomienda un inyectado a temperatura ambiente (solución salina normal o glucosada a 5% en agua) para reducir los errores
resultantes del calentamiento del líquido cuando se transfiere de su depósito a una jeringa para la inyección.
Se han introducido innovaciones tecnológicas que permiten la medición continua de QT por termodilución. En este método, las oscilaciones térmicas
no se generan inyectando un bolo de un indicador de frío, sino calentando la sangre con un pequeño filamento ubicado en el PAC corriente arriba del
termistor. Al correlacionar la cantidad de corriente suministrada al elemento calefactor con la temperatura corriente abajo de la sangre, es posible
estimar el flujo sanguíneo promedio a través del filamento y, por tanto, calcular el QT. Según los resultados de varios estudios, las determinaciones
continuas del QT que utilizan este método concuerdan con los datos generados por las mediciones convencionales que emplean inyecciones de bolos
de un indicador de frío.15 Se necesita más información sobre el valor clínico de la capacidad de vigilar el QT continuamente.
Oximetría venosa mixta
La ecuación de Fick se puede escribir como:
donde CaO2 es el contenido de oxígeno en la sangre arterial y CvO2 es el contenido de oxígeno en la sangre venosa mixta. El contenido de oxígeno tanto
en la sangre arterial como en la venosa es una función de la concentración de hemoglobina en la sangre, la saturación de la hemoglobina y la presión
parcial de oxígeno:

donde Sa/vO2 es la saturación fraccionaria de la hemoglobina en sangre arterial o venosa, Hgb es la concentración de hemoglobina en la sangre y
Pa/vO2 es la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial o venosa. En la mayoría de los casos, la contribución del oxígeno disuelto a CaO2 y CvO2 es
donde CaO2 es el contenido de oxígeno en la sangre arterial y CvO2 es el contenido de oxígeno en la sangre venosa mixta. El contenido de oxígeno tanto
Access Provided by:
en la sangre arterial como en la venosa es una función de la concentración de hemoglobina en la sangre, la saturación de la hemoglobina y la presión
parcial de oxígeno:
donde Sa/vO2 es la saturación fraccionaria de la hemoglobina en sangre arterial o venosa, Hgb es la concentración de hemoglobina en la sangre y
Pa/vO2 es la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial o venosa. En la mayoría de los casos, la contribución del oxígeno disuelto a CaO2 y CvO2 es
despreciable, lo cual permite que la segunda parte de la ecuación sea eliminada funcionalmente (véase ecuación anterior). Asumiendo que este sea el
caso, si la ecuación de Fick se reorganiza a lo siguiente:
La saturación de oxígeno puede reemplazar el contenido de oxígeno, produciendo la ecuación final clínicamente valiosa:
donde SvO2 es la saturación fraccionaria de hemoglobina en la sangre venosa mixta, SaO2 es la saturación fraccionaria de hemoglobina en la sangre
arterial, y Hgb es la concentración de hemoglobina en sangre. Por tanto, puede verse que SvO2 es una función de VO2 (es decir, la tasa metabólica), QT,
SaO2 y Hgb. Por consiguiente, los valores de SvO2 por debajo de lo normal pueden deberse a una disminución en el QT (p. ej., debido a una
insuficiencia cardiaca o hipovolemia), una disminución en la SaO2 (p. ej., correspondiente a una enfermedad pulmonar intrínseca), una disminución
en la Hgb (es decir, anemia), o un aumento en la tasa metabólica (p. ej., debido a convulsiones o fiebre). Con un PAC convencional, las mediciones de
SvO2 requieren la aspiración de una muestra de sangre del puerto distal (es decir, arterial pulmonar) del catéter y la inyección de la muestra en un
analizador de gases en sangre. Por tanto, para fines prácticos, las mediciones de SvO2 se pueden realizar sólo de manera intermitente.
Al agregar un quinto conducto al PAC, es posible vigilar la SvO2 continuamente. El quinto conducto contiene dos haces de fibrópticos que se utilizan
con el objetivo de transmitir y recibir luz de las longitudes de onda apropiadas, para permitir mediciones de la saturación de hemoglobina mediante
espectrofotometría de reflexión. Los dispositivos de SvO2 continua proporcionan mediciones de SvO2 que concuerdan en gran medida con las
obtenidas por análisis convencionales de sangre procedentes de la arteria pulmonar.
A pesar del valor teórico de poder vigilar la SvO2 de manera continua, se necesitan más datos que demuestren que esta capacidad mejora
favorablemente los resultados. En un estudio prospectivo y observacional de 3 265 pacientes sometidos a cirugía cardiaca con PAC estándar o PAC con
vigilancia continua de SvO2, el catéter oximétrico se asoció con una menor cantidad de gases en la sangre arterial y determinaciones de salida cardiaca
por termodilución, pero no hubo diferencia en el resultado del paciente.16 Dado que los catéteres de la arteria pulmonar que permiten la vigilancia
continua de SvO2 son más caros que los PAC convencionales, no se puede recomendar el uso sistemático de estos dispositivos.
La saturación de oxígeno en la aurícula derecha o en la vena cava superior (ScvO2) se correlaciona estrechamente con la SvO2 en un amplio rango de
condiciones,17 aunque la correlación entre ScvO2 y SvO2 ha sido cuestionada.18 Dado que la medición de ScvO2 requiere la colocación de un catéter
venoso central en lugar de un PAC, es un poco menos invasiva y más fácil de realizar. Al utilizar un catéter venoso central equipado para permitir la
vigilancia con fibra óptica de ScvO2, puede valorarse la reanimación de pacientes con choque utilizando un dispositivo menos invasivo que el PAC.17,19
Las pautas internacionales de la campaña Serviving Sepsis para el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico recomiendan que durante las
primeras 6 horas de reanimación, los objetivos de la misma al inicio de la hipoperfusión inducida por sepsis deben incluir todo lo que sigue: CVP 8 a 12
mm Hg, MAP ≥65 mm Hg, diuresis ≥0.5 mL/kg por hora, y ScvO2 a 70% o SvO2 a 65%.20
EFECTO DEL CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR EN LOS RESULTADOS CLÍNICOS

CAPÍTULO 13: Vigilancia
A pesar del entusiasmo fisiológica
inicial deldel
por el uso paciente
PAC enquirúrgico, Anthony
el manejo de R. Cyr;
pacientes Louis H. enfermos,
críticamente Alarcon parte de los estudios que se han hechoPage 12 / 32
no han
logrado mejorar los resultados con su uso. Connors et al., informaron los resultados de un importante estudio observacional que evaluó el valor del
cateterismo de la arteria pulmonar en pacientes graves.21 Estos investigadores compararon dos grupos de pacientes: aquellos que se sometieron a la
vigilancia con fibra óptica de ScvO2, puede valorarse la reanimación de pacientes con choque utilizando un dispositivo menos invasivo que el PAC.
Las pautas internacionales de la campaña Serviving Sepsis para el tratamiento de la sepsis grave y el choqueUNIVERSIDAD ADVENTISTA
séptico recomiendan DElas
que durante CHILE
primeras 6 horas de reanimación, los objetivos de la misma al inicio de la hipoperfusión inducida por sepsis deben incluir
Access Provided by:todo lo que sigue: CVP 8 a 12
mm Hg, MAP ≥65 mm Hg, diuresis ≥0.5 mL/kg por hora, y ScvO2 a 70% o SvO2 a 65%.20
EFECTO DEL CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR EN LOS RESULTADOS CLÍNICOS

A pesar del entusiasmo inicial por el uso del PAC en el manejo de pacientes críticamente enfermos, parte de los estudios que se han hecho no han
logrado mejorar los resultados con su uso. Connors et al., informaron los resultados de un importante estudio observacional que evaluó el valor del
cateterismo de la arteria pulmonar en pacientes graves.21 Estos investigadores compararon dos grupos de pacientes: aquellos que se sometieron a la
colocación de un PAC durante sus primeras 24 horas de cuidado en la ICU y los que no lo hicieron. Los investigadores reconocieron que el valor
previsto de su análisis era completamente dependiente de la solidez de su metodología para el emparejamiento de casos porque los pacientes más
enfermos (es decir, aquellos con mayor riesgo de mortalidad en función de la gravedad de su enfermedad) eran probablemente más propensos a una
cateterización de la arteria pulmonar. Por consiguiente, los autores utilizaron métodos estadísticos sofisticados para generar una cohorte de
pacientes para el estudio (es decir, PAC), cada uno de los cuales tenía un control pareado que se ajustaba con cuidado para la gravedad de la
enfermedad. Connors et al., concluyeron que la colocación de un PAC en la arteria pulmonar durante las primeras 24 horas de estadía en una ICU se
asociaba con un aumento significativo del riesgo de mortalidad, incluso cuando se empleaban métodos estadísticos para explicar la gravedad de la
enfermedad.
En el cuadro 13–2 se resumen una serie de estudios prospectivos de cateterización de la arteria pulmonar. El estudio realizado por Pearson et al., era
insuficiente, pues sólo se incluían 226 pacientes.22 Además, a los anestesiólogos asistentes se les permitió excluir a los pacientes del grupo de CVP a su
criterio; por tanto, la aleatoriedad se vio comprometida. El estudio realizado por Tuman et al., fue amplio (se reunieron 1 094 pacientes), pero se
asignaron distintos anestesiólogos a los diferentes grupos.23 Además, 39 pacientes en el grupo de CVP se sometieron a un PAC debido a
complicaciones hemodinámicas. Todos los estudios individuales de una sola institución en pacientes con cirugía vascular resultaron insuficientes y
excluían ciertas categorías de pacientes (p. ej., aquellos con antecedentes de infarto de miocardio reciente).24,25
Cuadro 13–2
Resumen de estudios clínicos prospectivos y aleatorios que comparan la vigilancia del catéter de la arteria pulmonar (PAC) con la vigilancia
de la presión venosa central (CVP)
POBLACIÓN
AUTOR GRUPOS RESULTADOS FORTALEZAS/DEBILIDADES
DE ESTUDIO
Pearson Pacientes de Catéter CVP (grupo 1); PAC No hay diferencias entre los grupos en cuanto a Insuficiente (266 pacientes
et al.22 “bajo riesgo” (grupo 2); PAC con lectura mortalidad o duración de la permanencia en la ICU; inscritos en total); protocolos de
sometidos a continua de Sv̄O2 (grupo 3) diferencias significativas en los costos (grupo 1 aleatoriedad comprometidos
cirugía cardiaca <grupo 2 <grupo 3)
o vascular
Tuman Pacientes de PAC; CVP No hay diferencias entre los grupos en cuanto a Estudio amplio (1 094 pacientes);
et al.23 cirugía cardiaca mortalidad, duración de la permanencia en la ICU o diferentes anestesiólogos para
complicaciones no cardiacas significativas distintos grupos
Bender Pacientes de PAC; CVP No hay diferencias entre los grupos en cuanto a Relativamente insuficiente
et al.24 cirugía vascular mortalidad, duración de la permanencia en la ICU o
en el hospital
Valentine Pacientes de PAC + optimización No hay diferencias entre los grupos en cuanto a Relativamente insuficiente
et al.25 cirugía aórtica hemodinámica en la ICU la mortalidad o duración de la permanencia en la ICU;

noche anterior a la cirugía; incidencia significativamente mayor de
CVP complicaciones posoperatorias en el grupo de PAC
Sandham Cirugía mayor PAC; CVP No hay diferencias entre los grupos en cuanto a Mayor RCT de utilización de PAC;
et al.26 de “alto riesgo” mortalidad y duración de la permanencia en la ICU; criticado con frecuencia por un
aumento de la incidencia de embolia pulmonar en el menor número de pacientes en
Downloaded 2022415 6:5 P Your IP is 186.123.112.82 grupo de PAC la categoría de mayor riesgo
Harvey S Pacientes de PAC vs. no PAC, con la No hay diferencias en la mortalidad hospitalaria Criterios de inclusión poco
et al.27 medicina y opción de un dispositivo de entre los 2 grupos, mayor incidencia de precisos que carecen de un
excluían ciertas categorías de pacientes (p. ej., aquellos con antecedentes de infarto de miocardio reciente).24,25
Cuadro 13–2 Access Provided by:
Resumen de estudios clínicos prospectivos y aleatorios que comparan la vigilancia del catéter de la arteria pulmonar (PAC) con la vigilancia
de la presión venosa central (CVP)
POBLACIÓN
AUTOR GRUPOS RESULTADOS FORTALEZAS/DEBILIDADES
DE ESTUDIO
Pearson Pacientes de Catéter CVP (grupo 1); PAC No hay diferencias entre los grupos en cuanto a Insuficiente (266 pacientes
et al.22 “bajo riesgo” (grupo 2); PAC con lectura mortalidad o duración de la permanencia en la ICU; inscritos en total); protocolos de
sometidos a continua de Sv̄O2 (grupo 3) diferencias significativas en los costos (grupo 1 aleatoriedad comprometidos
cirugía cardiaca <grupo 2 <grupo 3)
o vascular
Tuman Pacientes de PAC; CVP No hay diferencias entre los grupos en cuanto a Estudio amplio (1 094 pacientes);
et al.23 cirugía cardiaca mortalidad, duración de la permanencia en la ICU o diferentes anestesiólogos para
complicaciones no cardiacas significativas distintos grupos
Bender Pacientes de PAC; CVP No hay diferencias entre los grupos en cuanto a Relativamente insuficiente
et al.24 cirugía vascular mortalidad, duración de la permanencia en la ICU o
en el hospital
Valentine Pacientes de PAC + optimización No hay diferencias entre los grupos en cuanto a Relativamente insuficiente
et al.25 cirugía aórtica hemodinámica en la ICU la mortalidad o duración de la permanencia en la ICU;

noche anterior a la cirugía; incidencia significativamente mayor de
CVP complicaciones posoperatorias en el grupo de PAC
Sandham Cirugía mayor PAC; CVP No hay diferencias entre los grupos en cuanto a Mayor RCT de utilización de PAC;
et al.26 de “alto riesgo” mortalidad y duración de la permanencia en la ICU; criticado con frecuencia por un
aumento de la incidencia de embolia pulmonar en el menor número de pacientes en
grupo de PAC la categoría de mayor riesgo
Harvey S Pacientes de PAC vs. no PAC, con la No hay diferencias en la mortalidad hospitalaria Criterios de inclusión poco
et al.27 medicina y opción de un dispositivo de entre los 2 grupos, mayor incidencia de precisos que carecen de un
Estudio cirugía en la ICU medición de CO alternativo complicaciones en el grupo de PAC protocolo de tratamiento
PACMan en un grupo que no sea de definido para el uso de datos

PAC sobre el PAC
Binanay Pacientes con PAC vs. sin PAC No hay diferencias en la mortalidad hospitalaria No hay un protocolo de
et al.29 CHF entre los grupos, mayor incidencia de eventos tratamiento formal para la
Estudio adversos en el grupo de PAC terapia dirigida por PAC

ESCAPE
Wheeler Pacientes con PAC vs. CVC con un No hay diferencias en cuanto a la mortalidad entre la
et al.30 ALI protocolo de tratamiento ICU y el hospital, ni en la incidencia de insuficiencia
Estudio con líquidos e inotrópicos orgánica entre los grupos; aumento de la incidencia
FACTT de eventos adversos en el grupo de PAC
ALI (acute lung injury) = lesión pulmonar aguda; CHF (congestive heart failure) = insuficiencia cardiaca congestiva; CO (cardiac output) = gasto cardiaco; CVC (central
venous catheter) = catéter venoso central; ICU = unidad de cuidados intensivos; PAC (pulmonary artery catheter) = catéter de la arteria pulmonar; Sv̄O2 = saturación
de hemoglobina venosa mixta fraccional (arteria pulmonar).
En el mayor estudio aleatorio y controlado de PAC, Sandham et al., asignaron al azar a casi 2 000 pacientes de las clases III y IV establecidas por la
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, American Society of Anesthesiologists) que se sometieron a cirugía mayor torácica, abdominal u
ortopédica
CAPÍTULOpara la colocación
13: Vigilancia de un catéter
fisiológica de PAC quirúrgico,
del paciente o CVP. EnAnthony
los pacientes asignados
R. Cyr; Louis H.para recibir un PAC, la terapia dirigida a objetivos Page
Alarcon fisiológicos
14 / 32
se implementó
©2022 McGrawmediante un protocolo.
Hill. All Rights No hubo
Reserved. Termsdiferencias en la mortalidad
of Use • Privacy a los 30• días,
Policy • Notice 6 o 12 meses entre los dos grupos, y la estadía en la ICU fue
Accessibility
similar. Hubo una tasa significativamente mayor de embolias pulmonares en el grupo PAC (0.9 vs. 0%). Este estudio ha sido criticado porque la mayoría
de los pacientes incluidos no estaba en la categoría de mayor riesgo.
ALI (acute lung injury) = lesión pulmonar aguda; CHF (congestive heart failure) = insuficiencia cardiaca congestiva; CO (cardiac output) = gasto cardiaco; CVC (central
venous catheter) = catéter venoso central; ICU = unidad de cuidados intensivos; PAC (pulmonary artery catheter) = catéter de la arteria pulmonar; Sv̄O2 = saturación
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de hemoglobina venosa mixta fraccional (arteria pulmonar).
En el mayor estudio aleatorio y controlado de PAC, Sandham et al., asignaron al azar a casi 2 000 pacientes de las clases III y IV establecidas por la
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, American Society of Anesthesiologists) que se sometieron a cirugía mayor torácica, abdominal u
ortopédica para la colocación de un catéter de PAC o CVP.26 En los pacientes asignados para recibir un PAC, la terapia dirigida a objetivos fisiológicos
se implementó mediante un protocolo. No hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días, 6 o 12 meses entre los dos grupos, y la estadía en la ICU fue
similar. Hubo una tasa significativamente mayor de embolias pulmonares en el grupo PAC (0.9 vs. 0%). Este estudio ha sido criticado porque la mayoría
de los pacientes incluidos no estaba en la categoría de mayor riesgo.
En el estudio “PACMan”, un estudio aleatorio y multicéntrico en 65 hospitales de Reino Unido, más de 1 000 pacientes de la ICU se trataron con o sin
PAC.27 Los detalles del tratamiento clínico se dejaron en manos de los médicos que los trataron. No hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria
entre los 2 grupos (68% con PAC vs. 66% sin PAC, P = 0.39). Sin embargo, hubo una tasa de complicaciones de 9.5% que se asoció con la inserción o el
uso del PAC, aunque ninguna de estas complicaciones fue mortal. Desde luego, estos pacientes se encontraban gravemente enfermos, como lo
observaron las altas tasas de mortalidad hospitalaria. Los partidarios del PAC pueden hacer alusión a problemas de metodología con este estudio,
como la flexibilidad en los criterios de inclusión y la falta de un protocolo de tratamiento definido.
En 2005, se publicó un metaanálisis de 13 estudios aleatorios del PAC que involucró a más de 5 000 pacientes.28 En estos estudios heterogéneos se
incluyó un amplio espectro de pacientes críticos, y los objetivos hemodinámicos así como las estrategias de tratamiento variaron. Si bien el uso del
PAC se asoció con un mayor empleo de inotrópicos y vasodilatadores, no hubo diferencias en la mortalidad o la permanencia hospitalaria entre los
pacientes tratados con un PAC y los tratados sin este.
El estudio ESCAPE (uno de los estudios incluidos en el metaanálisis anterior)29 evaluó a 433 pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) grave
o recurrente ingresados en la ICU. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria al tratamiento mediante evaluaciones clínicas con o sin PAC. La
meta en ambos grupos fue la resolución de la CHF con objetivos adicionales, mediante el uso del PAC, de lograr una presión de oclusión capilar
pulmonar de 15 mm Hg y una presión de la aurícula derecha de 8 mm Hg. No hubo un protocolo terapéutico formal, pero se desaconsejó el apoyo
inotrópico. Se observó una reducción sustancial de los síntomas, la presión venosa yugular y el edema en ambos grupos. No hubo diferencias
significativas en el punto final primario de los días de vida y fuera del hospital del paciente durante los primeros 6 meses, o en la mortalidad
hospitalaria (PAC 10 vs. sin PAC 9%). Los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes del grupo de PAC (21.9 vs. 11.5%; P = 0.04).
Finalmente, se publicó el Estudio de Tratamiento con Fluidos y Catéteres (FACTT, Fluids and Catheters Treatment Trial) realizado por la Red de
Estudios Clínicos del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome) en 2006.30 Se evaluaron los riesgos y
beneficios del PAC en comparación con los catéteres venosos centrales (CVC) en 1 000 pacientes con lesión pulmonar aguda. Los pacientes fueron
asignados al azar para recibir un PAC o un CVC con el objetivo de guiar el tratamiento durante 7 días a través de un protocolo explícito. Los pacientes
también fueron asignados al azar para una estrategia de fluidos conservadora o liberal en un diseño factorial de 2 × 2 (los resultados basados en la
estrategia de gestión de fluidos se publicaron por separado). La mortalidad durante los primeros 60 días fue similar en los grupos PAC y CVC (27 y 26%,
respectivamente; P = 0.69). La duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la ICU tampoco se vieron influenciadas por el tipo de
catéter utilizado. El tipo de catéter empleado no afectó la incidencia de choque, la insuficiencia respiratoria o renal, la configuración del ventilador o
los requisitos para hemodiálisis o vasopresores. Hubo una tasa de 1% de cruce entre la terapia guiada por CVC y la indicada por PAC. El catéter
utilizado no afectó la administración de líquidos o diuréticos, y el equilibrio de los líquidos fue similar en los dos grupos. El grupo PAC tuvo
aproximadamente el doble de eventos adversos relacionados con el catéter (sobre todo arritmias).
Pocos temas en medicina de cuidados críticos han generado históricamente más respuestas emocionales, entre los expertos en el área, que el uso del
PAC. Como lo evidencian estos estudios, no es posible demostrar que la terapia dirigida por el uso del PAC salva vidas cuando se evalúa en una
gran población de pacientes. Ciertamente, dadas las pruebas disponibles, el uso sistemático del PAC no puede justificarse. La jusificación o el valor del
empleo selectivo del dispositivo en algunas situaciones clínicas poco frecuentes, sigue siendo un tema controvertido. Por consiguiente, se ha
observado una notable disminución en el uso del PAC de 5.66 por 1 000 ingresos médicos en 1993 a 1.99 por 1 000 ingresos médicos en 2004.31 Con
base en los resultados y criterios de exclusión en estos estudios aleatorios prospectivos, se presentan criterios razonables para la vigilancia
perioperatoria sin el uso de un PAC en el cuadro 13–3.
Cuadro 13–3
Criterios sugeridos para la vigilancia perioperatoria sin el uso de un catéter de arteria pulmonar en pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos cardiacos o vasculares mayores
Downloaded 2022415
No hay necesidad 6:5 P Your
anticipada IP is 186.123.112.82
de pinzamiento cruzado aórtico suprarrenal o supracelíaco
No hay antecedentes de infarto de miocardio durante 3 meses antes de la operación
No hay antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva mal compensada
No hay antecedentes de cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria durante 6 semanas antes de la operación
empleo selectivo del dispositivo en algunas situaciones clínicas poco frecuentes, sigue siendo un tema controvertido. Por consiguiente, se ha
observado una notable disminución en el uso del PAC de 5.66 por 1 000 ingresos médicos en 1993 a 1.99 por 1 000 ingresos médicos en 2004.31 Con
Access Provided by:
base en los resultados y criterios de exclusión en estos estudios aleatorios prospectivos, se presentan criterios razonables para la vigilancia
perioperatoria sin el uso de un PAC en el cuadro 13–3.
Cuadro 13–3
Criterios sugeridos para la vigilancia perioperatoria sin el uso de un catéter de arteria pulmonar en pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos cardiacos o vasculares mayores
No hay necesidad anticipada de pinzamiento cruzado aórtico suprarrenal o supracelíaco

No hay antecedentes de infarto de miocardio durante 3 meses antes de la operación
No hay antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva mal compensada
No hay antecedentes de cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria durante 6 semanas antes de la operación
No hay antecedentes de cardiopatía valvular aórtica o mitral sintomática en curso
No hay antecedentes de angina de pecho inestable en curso
Una de las razones que justifican el uso de un PAC para la vigilancia de pacientes gravemente enfermos es la optimización del gasto cardiaco y el
suministro sistémico de oxígeno. Sin embargo, ha sido difícil definir qué constituye el gasto cardiaco óptimo. Se han publicado varios ensayos
aleatorios que evalúan el efecto sobre el resultado de la orientación dirigida a los objetivos en comparación con la reanimación hemodinámica
convencional. Algunos estudios respaldan la idea de que las intervenciones diseñadas para alcanzar los objetivos suprafisiológicos para DO2, VO2 y QT
mejoran los resultados.32,33 Sin embargo, otros estudios publicados no apoyan esta visión, y un metaanálisis concluyó que las intervenciones
diseñadas con el fin de alcanzar objetivos suprafisiológicos para el transporte de oxígeno no reducen de forma significativa las tasas de mortalidad en
pacientes en estado crítico.34,35 En este momento, no se puede respaldar la reanimación suprafisiológica de pacientes en choque.
No existe una explicación simple para la aparente falta de eficacia del cateterismo de la arteria pulmonar, aunque hay varias posibilidades
concurrentes. En primer lugar, aunque el cateterismo de cabecera de la arteria pulmonar es bastante segura, el procedimiento se relaciona con una
incidencia finita de complicaciones graves como arritmias ventriculares, infección por el cateter, trombosis venosa central, perforación arterial
pulmonar y embolia pulmonar.26 Los efectos adversos de estas complicaciones en el resultado pueden igualar o incluso superar cualquier beneficio
asociado con el uso de un PAC para guiar la terapia. En segundo lugar, los datos generados por el PAC pueden ser inexactos, lo que conduce a
intervenciones terapéuticas inapropiadas. En tercer lugar, las mediciones, incluso si son precisas, a menudo se malinterpretan.36 Además, el estado
actual de comprensión es muy básico cuando se trata de decidir cuál es el mejor tratamiento para ciertas alteraciones hemodinámicas, en particular
las asociadas con sepsis o choque séptico. Tomando todo esto en consideración, puede ser que las intervenciones motivadas por las mediciones
obtenidas con un PAC sean realmente dañinas para los pacientes. Por consiguiente, la colocación de un PAC ofrece un beneficio mínimo. Existen
modalidades menos invasivas que pueden proporcionar información hemodinámica útil desde el punto de vista clínico.
Puede ser cierto que la reanimación hemodinámica agresiva de los pacientes, guiada por varias formas de vigilancia, sea valiosa sólo durante ciertos
periodos críticos, como las primeras horas después de la presentación con choque séptico o durante la cirugía. Por ejemplo, Rivers et al., informaron
que la supervivencia de los pacientes con choque séptico mejora de manera significativa cuando la reanimación en el servicio de urgencias se guía por
un protocolo que busca mantener el ScvO2 a más de 70%.19 De manera similar, un estudio que utiliza un dispositivo basado en ecografía (véase
Ecografía Doppler) para evaluar el llenado cardiaco y el SV mostró que su aumento de forma intraoperatoria produce menos complicaciones
posoperatorias y reduce el tiempo de permanencia en el hospital.37
ALTERNATIVAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS AL CATÉTER DE LA ARTERIA PULMONAR

Debido al costo, los riesgos y el beneficio cuestionable asociados con el cateterismo de cabecera de la arteria pulmonar, se ha producido un interés en
el desarrollo de medios prácticos para una vigilancia menos invasiva de los parámetros hemodinámicos. Se han desarrollado varios métodos que han
logrado grados variables de éxito. Aunque ninguno de estos hace que la técnica de termodilución estándar del catéter de la arteria pulmonar se vuelva
obsoleta. Sin embargo, dichas estrategias pueden contribuir a mejorar la vigilancia hemodinámica de los pacientes gravemente enfermos.
Termodilución transpulmonar
En la técnica de termodilución estándar de PAC, las mediciones se basan en la detección de cambios de temperatura en un área relativamente
pequeña desde el puerto de inyección hasta el termistor en el mismo catéter. Por el contrario, la técnica de termodilución transpulmonar (TPTD,
transpulmonary
Downloaded thermodilution
2022415 ) mide
6:5 P Your IPlos
is cambios de temperatura de la solución de un bolo frío inyectada centralmente, luego se calcula con un
186.123.112.82
CAPÍTULO 13: Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico,
termistor artificial en una línea arterial especial, colocada por loAnthony
generalR.
enCyr; Louisfemoral.
la arteria H. Alarcon Page
Tanto la termodilución estándar de PAC como 16 / 32
la TPTD
hacen uso de la ecuación de StewartHamilton para calcular con posterioridad el gasto cardiaco. Los estudios han demostrado que esta técnica
proporciona estimaciones equiparables del gasto cardiaco en comparación con la termodilución sistemática de PAC y puede detectar con precisión
38
obsoleta. Sin embargo, dichas estrategias pueden contribuir a mejorar la vigilancia hemodinámica de los pacientes gravemente enfermos.
Termodilución transpulmonar Access Provided by:
En la técnica de termodilución estándar de PAC, las mediciones se basan en la detección de cambios de temperatura en un área relativamente
pequeña desde el puerto de inyección hasta el termistor en el mismo catéter. Por el contrario, la técnica de termodilución transpulmonar (TPTD,
transpulmonary thermodilution) mide los cambios de temperatura de la solución de un bolo frío inyectada centralmente, luego se calcula con un
termistor artificial en una línea arterial especial, colocada por lo general en la arteria femoral. Tanto la termodilución estándar de PAC como la TPTD
hacen uso de la ecuación de StewartHamilton para calcular con posterioridad el gasto cardiaco. Los estudios han demostrado que esta técnica
proporciona estimaciones equiparables del gasto cardiaco en comparación con la termodilución sistemática de PAC y puede detectar con precisión
cambios tan pequeños en el gasto cardiaco como de 12%.38 Sin embargo, debido al gran circuito sanguíneo entre el punto de inyección central y el
termistor, los datos pueden ser difíciles de interpretar en ciertas afecciones fisiopatológicas (p. ej., en el edema pulmonar, ya que el exceso de agua en
los pulmones provoca un descenso en la temperatura). Por otro lado, la aplicación cuidadosa de los datos de la TPTD permite a los médicos acceder a
diversas variables adicionales que el PAC tradicional no proporciona, como la estimación del volumen diastólico final global (GEDV, global end
diastolic volume) y el volumen de agua pulmonar extravascular (EVLW, extravascular lung water volume).38 Estas variables son de interés científico,
todavía no tienen un uso clínico amplio, y se requieren estudios adicionales para determinar su utilidad. Sin embargo, en la actualidad, la TPTD juega
un papel importante en el calibrado en tiempo real del análisis del contorno del pulso, que se describe con mayor detalle más adelante en este
capítulo.
Ecografía Doppler
Cuando las ondas de sonido ultrasónicas se reflejan por el movimiento de los eritrocitos en el torrente sanguíneo, la frecuencia de la señal reflejada
aumenta o disminuye, dependiendo de si las células se están moviendo hacia o lejos de la fuente ultrasónica. Este cambio en la frecuencia se
denomina efecto Doppler, y su magnitud está determinada por la velocidad de los eritrocitos en movimiento. Por tanto, las mediciones del
desplazamiento Doppler se pueden usar para calcular la velocidad de los eritrocitos. Con el conocimiento del área de la sección transversal de un vaso
y de la velocidad media de los eritrocitos de la sangre que fluye a través de este, se puede calcular la tasa de flujo sanguíneo. Si el vaso en cuestión es la
aorta, el QT se puede calcular como:
donde A es el área de la sección transversal de la aorta e ∫V(t)dt es la velocidad de los eritrocitos integrada en el ciclo cardiaco.
Se han desarrollado dos métodos de utilización de la ecografía Doppler para estimar el QT. El primero propone el empleo de un transductor
ultrasónico, que se coloca manualmente en la escotadura supraesternal y se enfoca en la raíz de la aorta. El área de la sección transversal aórtica se
puede estimar utilizando un nomograma, que se determina en función de la edad, la altura y el peso, y se puede calcular nuevamente si se dispone de
una medida independiente de QT, o mediante el uso de ecografía transtorácica o transesofágica bidimensional. Si bien este método no es totalmete
invasivo, requiere de un operador altamente calificado para obtener resultados significativos y demanda mucha mano de obra. Además, a menos que
el QT medido mediante termodilución se use para calcular de nuevo el diámetro aórtico, la precisión con el método de la escotadura supraesternal no
es aceptable. Por consiguiente, el método es útil sólo para obtener estimaciones muy intermitentes de QT, y no ha sido ampliamente adoptado por los
médicos.
Se ha introducido un procedimiento más prometedor, aunque más invasivo. Con este método, la velocidad del flujo sanguíneo se controla de forma
continua en la aorta torácica descendente mediante un transductor Doppler de onda continua introducido en el esófago. La sonda está conectada a
un monitor que muestra de forma constante el perfil de velocidad del flujo sanguíneo en la aorta descendente, así como el QT calculado. El aumento
de la precisión del dispositivo requiere del ajuste de la posición de la sonda para obtener la velocidad máxima en la aorta. Para transformar el flujo
sanguíneo en la aorta descendente a QT, se aplica un factor de corrección que se basa en el supuesto de que sólo 70% del flujo en la raíz de la aorta se
encuentra todavía en la aorta torácica descendente. El área transversal aórtica se estima utilizando un nomograma basado en la edad, el peso y la
altura del paciente. Los resultados que utilizan estos métodos parecen ser razonablemente precisos en un amplio espectro de pacientes. Un
metaanálisis de los datos disponibles muestra una buena correlación entre las estimaciones del gasto cardiaco obtenidas por Doppler transesofágico
y PAC en pacientes críticos.39 El dispositivo ecográfico también calcula un parámetro derivado denominado tiempo de flujo corregido (FTc, flow time
corrected), que es el tiempo de flujo sistólico en la aorta descendente corregido por la frecuencia cardiaca. El FTc es una función de precarga,
contractilidad e impedancia de entrada vascular. Aunque no es una medida pura de la precarga, las estimaciones basadas en Doppler de SV y FTc se
han utilizado con éxito para guiar la reanimación por volumen en pacientes quirúrgicos de alto riesgo que se someten a operaciones mayores.37
Cardiografía por impedancia

La impedancia
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corriente eléctrica Terms
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regiones del cuerpo
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denomina con frecuencia bioimpedancia. En el tórax, los cambios en el
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volumen y la velocidad de la sangre en la aorta torácica conducen a cambios detectables en la bioimpedancia. La primera derivada del componente
oscilante de la bioimpedancia torácica (dZ/dt) está relacionada linealmente con el flujo sanguíneo aórtico. Sobre la base de esta relación, se han
y PAC en pacientes críticos.39 El dispositivo ecográfico también calcula un parámetro derivado denominado tiempo de flujo corregido (FTc, flow time
corrected), que es el tiempo de flujo sistólico en la aorta descendente corregido por la frecuencia cardiaca. El FTc es una función de precarga,
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contractilidad e impedancia de entrada vascular. Aunque no es una medida pura de la precarga, las estimaciones basadas en Doppler de SV y FTc se
han utilizado con éxito para guiar la reanimación por volumen en pacientes quirúrgicos de alto riesgo que se someten a operaciones mayores.37
Cardiografía por impedancia
La impedancia al flujo de corriente eléctrica alterna en regiones del cuerpo se denomina con frecuencia bioimpedancia. En el tórax, los cambios en el
volumen y la velocidad de la sangre en la aorta torácica conducen a cambios detectables en la bioimpedancia. La primera derivada del componente
oscilante de la bioimpedancia torácica (dZ/dt) está relacionada linealmente con el flujo sanguíneo aórtico. Sobre la base de esta relación, se han
desarrollado fórmulas derivadas empíricamente para estimar el SV, y con posterioridad el QT, de manera no invasiva. Esta metodología se llama
cardiografía de impedancia. El método es atractivo porque no es invasivo, proporciona una lectura continua del QT y no requiere una amplia
capacitación. A pesar de estas ventajas, las mediciones del QT que se obtienen por cardiografía de impedancia no son lo suficientemente confiables
para emplearse en la toma de decisiones clínicas y tienen una correlación pobre con la termodilución.40
Debido a las limitaciones de los dispositivos de bioimpedancia, se desarrolló y comercializó un nuevo método para procesar la señal de impedancia.
Este se basa en el reconocimiento de que la señal de impedancia tiene dos componentes: amplitud y fase. Mientras que la amplitud de la señal de
impedancia torácica está determinada por todos los componentes de la misma cavidad (huesos, sangre, músculos y otros tejidos blandos), los
cambios de fase están establecidos completamente por el flujo pulsátil. La mayor parte de este flujo se relaciona con el movimiento de la sangre
dentro de la aorta. Por tanto, la señal de “biorreactividad” se correlaciona estrechamente con el flujo aórtico y el gasto cardiaco, determinado
mediante el empleo de este método, es muy coincidente con el mismo gasto que se mide utilizando técnicas de dilución de indicadores
convencionales.41
Análisis del contorno del pulso
Existe otro método para determinar el gasto cardiaco denominado análisis del contorno del pulso, y con este se estima el SV en una base de latido a
latido. Las propiedades mecánicas del árbol arterial y el SV determinan la constitución de la forma de onda del pulso arterial. El método del contorno
del pulso, para estimar el QT, utiliza la forma de onda de la presión arterial como una entrada para un modelo de la circulación sistémica con el fin de
determinar el flujo latido a latido a través del sistema circulatorio. Los parámetros de resistencia, distensibilidad e impedancia se estiman inicialmente
en función de la edad y el sexo del paciente y se pueden perfeccionar con posterioridad utilizando una medida estándar de referencia de QT. La
estimación estándar de referencia de QT se obtiene periódicamente utilizando el método de dilución del indicador mediante la inyección del mismo en
un catéter venoso central, y la detección del aumento transitorio en la concentración del indicador en sangre empleando un catéter arterial. En una
realización disponible comercialmente de este método, el ion de litio (Li+) es el indicador utilizado para las calibraciones periódicas del dispositivo. El
indicador de carbonato de litio se puede inyectar en una vena periférica, y las dosis no ejercen efectos farmacológicamente relevantes en pacientes
adultos. El método de dilución del indicador Li+ ha demostrado ser, al menos, tan confiable como otros métodos de termodilución sobre una amplia
gama de CO en una variedad de pacientes.41 En otro sistema disponible comercialmente se utiliza un bolo convencional de líquido frío como indicador
para la calibración, a través de los métodos de TPTD como se describe anteriormente. Cuando el análisis del contorno del pulso se combina con TPTD
intermitente de esta manera, los datos continuos que proporciona el análisis del contorno son más precisos que la TPTD por sí sola.38
Las mediciones del QT, basadas en la vigilancia del contorno del pulso que utilizan estos dos enfoques, son comparables en precisión a los métodos
estándar de termodilución del catéter de la arteria pulmonar (PAC), pero son menos invasivas porque no se necesita el cateterismo transcardiaco.42
Mediante el análisis en línea de la forma de onda de presión, los algoritmos computarizados pueden calcular SV, QT, SVR y un aproximado de la
contractilidad miocárdica, la tasa de aumento de la presión sistólica arterial (dP/dT). El uso del análisis del contorno del pulso se ha aplicado mediante
mediciones fotopletismográficas no invasivas de la presión arterial. Sin embargo, la precisión de esta técnica ha sido cuestionada y queda por
determinar su utilidad clínica.43
Se encuentra disponible comercialmente un dispositivo el cual se puede usar para estimar el gasto cardiaco y que no requiere calibración externa. En
cambio, la relación entre la presión del pulso y el volumen sistólico se determina mediante un algoritmo patentado que utiliza como entradas datos
biométricos que incluyen la edad, el género y la altura y talla. Aunque esta metodología está ganando bastante aceptación en la medicina de cuidados
críticos, la precisión informada (en comparación con los métodos del “estándar de oro”) no es muy buena.41
Reinhalación parcial de dióxido de carbono
La reinhalación parcial de dióxido de carbono (CO2) utiliza el principio de Fick para estimar el QT de manera no invasiva. Al alterar de forma
intermitente13:
CAPÍTULO el espacio muerto
Vigilancia dentrodel
fisiológica delpaciente
circuito del ventilador
quirúrgico, a travésR.deCyr;
Anthony unaLouis
válvula
H.de reinhalación, se emplean los cambios en la producción
Alarcon Page 18 /de
32
CO2 ( ) y el CO2 tidal final ( ) para determinar el gasto cardiaco utilizando una ecuación de Fick modificada:
biométricos que incluyen la edad, el género y la altura y talla. Aunque esta metodología está ganando bastante aceptación en la medicina de cuidados
críticos, la precisión informada (en comparación con los métodos del “estándar de oro”) no es muy buena.41
Access Provided by:
Reinhalación parcial de dióxido de carbono
La reinhalación parcial de dióxido de carbono (CO2) utiliza el principio de Fick para estimar el QT de manera no invasiva. Al alterar de forma
intermitente el espacio muerto dentro del circuito del ventilador a través de una válvula de reinhalación, se emplean los cambios en la producción de
CO2 ( ) y el CO2 tidal final ( ) para determinar el gasto cardiaco utilizando una ecuación de Fick modificada:
Los dispositivos disponibles comercialmente utilizan este principio de Fick para calcular el QT mediante la reinhalación parcial de CO2 intermitente a
través de una curva de reinhalación desechable. Estos dispositivos consisten en un sensor de CO2 basado en la absorción de luz infrarroja, un sensor
de flujo de aire y un oxímetro de pulso. Los cambios en la derivación intrapulmonar y la inestabilidad hemodinámica perjudican la precisión del QT
estimado por la reinhalación parcial de CO2. La oximetría de pulso en línea continua y la fracción inspirada de O2 inspirado (Fio2) se utilizan en la
estimación de la fracción de derivación para corregir el QT.
Algunos estudios sobre el método de reinhalación parcial de CO2 sugieren que esta técnica no es tan precisa como la termodilución, el estándar de oro
para medir el QT.42,44 Sin embargo, otros estudios sugieren que el método de reinhalación parcial de CO2 para la determinación del QT se compara
favorablemente a las mediciones realizadas utilizando un PAC en pacientes críticos.45
Ecocardiografía transesofágica
La ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardiography) se ha trasladado de la sala de operaciones a la unidad de cuidados
intensivos. La TEE requiere que el paciente esté sedado y por lo regular intubado para la protección de las vías respiratorias. Mediante el uso de esta
poderosa tecnología, se pueden realizar evaluaciones globales de la función del LV y el RV, incluidas las determinaciones del volumen ventricular, EF y
QT. Las anomalías segmentarias del movimiento de la pared, los derrames pericárdicos y el taponamiento pueden identificarse fácilmente con la TEE.
Las técnicas Doppler permiten estimar las presiones de llenado auricular. La técnica es algo complicada y requiere un entrenamiento y habilidad
considerables para obtener resultados confiables. Recientemente, se ha introducido en la práctica una sonda de TEE que tiene un diámetro lo
suficientemente pequeño como para que pueda dejarse durante 72 horas. Si bien en la actualidad sólo existen datos limitados disponibles sobre esta
sonda, es probable que se convierta en una herramienta útil de vigilancia cardiaca para su uso en pacientes seleccionados y complicados.
Evaluación de la capacidad de respuesta de precarga
Aunque el análisis del contorno del pulso o la reinhalación parcial de CO2 pueden ofrecer estimaciones del SV y QT, estos métodos por sí solos
proporcionan poca o ninguna información sobre la idoneidad de la precarga. Por tanto, si el QT es bajo, deben emplearse otros medios para estimar la
precarga. Muchos médicos evalúan la adecuación de la precarga de las cardiopatías al determinar la CVP o la PAOP. Sin embargo, ninguna de las dos
se correlaciona bien con el verdadero parámetro de interés, volumen diastólico final ventricular izquierdo (LVEDV, left ventricular enddiastolic
volume).46 Los resultados de CVP o PAOP extremadamente altos o bajos son reveladores, pero las lecturas en una zona media grande (es decir, de 5 a
20 mm Hg) resultan menos útiles. Además, los cambios en la CVP o la PAOP no se correlacionan bien con los cambios en el volumen sistólico.47,48 La
ecocardiografía se puede usar para estimar el LVEDV, pero este método depende de la habilidad y el entrenamiento del individuo que lo emplea y de
medidas aisladas. Los módulos de LVEDV no logran predecir la respuesta hemodinámica a las alteraciones en la precarga.49
Cuando la presión intratorácica aumenta durante la aplicación de la presión positiva de la vía respiratoria en pacientes con ventilación mecánica, el
retorno venoso disminuye y, como consecuencia, también se reduce el volumen sistólico del ventrículo izquierdo (LVSV, left ventricular stroke
volume). Por tanto, la variación de la presión del pulso (PPV, pulse pressure variation) durante un episodio de presión positiva se puede usar para
predecir la respuesta del gasto cardiaco a los cambios en la precarga.50,51 La PPV se define como la diferencia entre la presión máxima y la mínima del
pulso dividida por el promedio de estas dos presiones (fig. 13–4). Este método ha sido validado mediante comparación con PPV, CPV, PAOP y la
variación de la presión sistólica como factores pronósticos de la capacidad de respuesta de precarga en una cohorte de pacientes en estado crítico.
Los pacientes se clasificaron como “reactivos a la precarga” si su índice cardiaco aumentaba al menos en 15% después de una infusión rápida de un
volumen estándar de solución intravenosa.52 Las curvas de características operaciónreceptor (ROC, receiveroperating curves) demostraron que la
PPV era el mejor factor pronóstico de la capacidad de respuesta de la precarga. Aunque las arritmias auriculares pueden interferir con la utilidad de
esta técnica, la PPV sigue siendo un método útil para evaluar la capacidad de respuesta de la precarga en la mayoría de los pacientes debido a su
©2022 McGraw
simplicidad 49
y confiabilidad.
Figura 13–4.
predecir la respuesta del gasto cardiaco a los cambios en la precarga.50,51 La PPV se define como la diferencia entre la presión máxima y la mínima del
UNIVERSIDAD
pulso dividida por el promedio de estas dos presiones (fig. 13–4). Este método ha sido validado mediante comparación ADVENTISTA
con PPV, CPV, PAOP yDE
la CHILE
variación de la presión sistólica como factores pronósticos de la capacidad de respuesta de precarga en una Access
cohorte de pacientes
Provided by: en estado crítico.
Los pacientes se clasificaron como “reactivos a la precarga” si su índice cardiaco aumentaba al menos en 15% después de una infusión rápida de un
volumen estándar de solución intravenosa.52 Las curvas de características operaciónreceptor (ROC, receiveroperating curves) demostraron que la
PPV era el mejor factor pronóstico de la capacidad de respuesta de la precarga. Aunque las arritmias auriculares pueden interferir con la utilidad de
esta técnica, la PPV sigue siendo un método útil para evaluar la capacidad de respuesta de la precarga en la mayoría de los pacientes debido a su
simplicidad y confiabilidad.49
Figura 13–4.
Cálculo de la variación de la presión del pulso como aparecería en el monitor de cabecera. Esto proporciona una evaluación útil y rápida de la
capacidad de respuesta de los fluidos en pacientes gravemente enfermos con ventilación mecánica.
Medición espectroscópica en el cuasi infrarrojo de la saturación de oxígeno de la hemoglobina hística
La espectroscopia del cuasi infrarrojo cercano (NIRS, nearinfrared spectroscopy) permite la medición continua y no invasiva de la saturación de
oxígeno de la hemoglobina hística (StO2, tissue hemoglobin oxygen saturation) utilizando longitudes de onda de luz del cuasi infrarrojo cercano (700–
1 000 nm). Esta tecnología se basa en la ley de Beer, que establece que la transmisión de luz a través de una solución con un soluto disuelto disminuye
exponencialmente a medida que aumenta la concentración del soluto. En el tejido de los mamíferos, tres compuestos cambian su patrón de absorción
cuando se oxigenan: el citocromo aa3, la mioglobina y la hemoglobina. Debido a los distintos espectros de absorción de la oxihemoglobina y la
desoxihemoglobina, la ley de Beer se puede usar para detectar sus concentraciones relativas dentro del tejido. Por tanto, las concentraciones relativas
de los tipos de hemoglobina pueden determinarse midiendo el cambio en la intensidad de la luz a medida que pasa a través del tejido. Dado que casi
20% del volumen sanguíneo es intraarterial y las mediciones de StO2 se toman sin tener en cuenta la sístole o la diástole, las mediciones
espectroscópicas son principalmente indicativas de la concentración de oxihemoglobina venosa.
Se ha evaluado la NIRS para valorar la gravedad del choque traumático en modelos animales y en pacientes con trauma. Los estudios han demostrado
que la StO2 muscular periférica, según lo determinado por la NIRS, es tan precisa como otros puntos finales de la reanimación (es decir, déficit de
base, saturación venosa mixta de oxígeno) en un modelo porcino de choque hemorrágico.53 La StO2 medida continuamente se ha evaluado en los
pacientes con traumatismo cerrado como factor pronóstico del desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS, multiple organ
dysfunction syndrome) y la mortalidad.54 Se estudiaron 383 pacientes de forma prospectiva en siete centros de traumatismo de nivel I. La StO2 se vigiló
durante las 24 horas posteriores al ingreso, junto con los signos vitales y otros puntos finales de la reanimación, como el déficit de base (BD, base
deficit). La StO2 mínima (usando una StO2 mínima ≤75% como límite) tuvo una sensibilidad y especificidad similares para predecir el desarrollo de
MODS como de BD ≥6 mEq/L. La StO2 y el BD también fueron comparables en el pronóstico de la mortalidad. Por tanto, las mediciones de StO2
muscular derivadas de NIRS se comportan de manera similar al BD al identificar una perfusión deficiente y predecir el desarrollo de MODS o la muerte
después de un traumatismo grave en el torso, pero tienen las ventajas adicionales de ser continuos y no invasivos. Los estudios prospectivos
continuos ayudarán a determinar la utilidad clínica de la vigilancia continua de StO2 en escenarios clínicos como traumatismo, choque hemorrágico,
sepsis, etcétera.
VIGILANCIA RESPIRATORIA
La capacidad de controlar diversos parámetros de la función respiratoria es de suma importancia en pacientes gravemente enfermos. Muchos de
estos pacientes
CAPÍTULO 13: requieren
Vigilanciaventilación mecánica.
fisiológica del Laquirúrgico,
paciente vigilancia de su fisiología
Anthony respiratoria
R. Cyr; es necesaria para evaluar la adecuación de la oxigenación
Louis H. Alarcon y
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ventilación,
©2022 McGraw guiarHill.
el desenganche y la liberación
All Rights Reserved. de of
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detectar eventos adversos asociados con insuficiencia respiratoria y
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ventilación mecánica. Estos parámetros incluyen el intercambio de gases, la actividad neuromuscular, la mecánica respiratoria y el esfuerzo del
paciente.
continuos ayudarán a determinar la utilidad clínica de la vigilancia continua de StO2 en escenarios clínicos como traumatismo, choque hemorrágico,
sepsis, etcétera. UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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VIGILANCIA RESPIRATORIA
La capacidad de controlar diversos parámetros de la función respiratoria es de suma importancia en pacientes gravemente enfermos. Muchos de
estos pacientes requieren ventilación mecánica. La vigilancia de su fisiología respiratoria es necesaria para evaluar la adecuación de la oxigenación y
ventilación, guiar el desenganche y la liberación de la ventilación mecánica, y detectar eventos adversos asociados con insuficiencia respiratoria y
ventilación mecánica. Estos parámetros incluyen el intercambio de gases, la actividad neuromuscular, la mecánica respiratoria y el esfuerzo del
paciente.
Gases en la sangre arterial
El análisis de gases en la sangre puede proporcionar información útil cuando se atiende a pacientes con insuficiencia respiratoria. Sin embargo,
incluso en ausencia de insuficiencia respiratoria o la necesidad de ventilación mecánica, las determinaciones de gases en sangre también pueden ser
valiosas para detectar alteraciones en el equilibrio ácidobásico debido a QT bajo, sepsis, insuficiencia renal, traumatismo, sobredosis de fármacos o
drogas, o alteración del estado mental. La sangre arterial puede analizarse para determinar las concentraciones de pH, Po2, PCO2, HCO3− y el déficit de
base calculado. Si se indica, también se pueden medir los niveles de carboxihemoglobina y metahemoglobina. En los últimos años, se han realizado
esfuerzos para disminuir el uso innecesario del análisis de gases en sangre arterial. Las determinaciones de gasometría arterial en serie no son
necesarias para la interrupción rutinaria de la ventilación mecánica en la mayoría de los pacientes posoperatorios.
En casi todos los análisis de gases en sangre a la cabecera del paciente aún se requiere la extracción de una parte equivalente de sangre, aunque ya es
posible determinar de manera continua los gases en sangre arterial a la cabecera del paciente sin obtener muestras de gas en la sangre arterial a
través de un catéter arterial permanente que contiene un biosensor. En estudios que comparan la precisión de la vigilancia continua de gas en sangre
arterial y pH con un analizador de gas convencional en sangre de laboratorio, se ha demostrado una excelente concordancia entre los dos métodos.55
La vigilancia continua puede reducir el volumen de pérdida de sangre debido a la flebotomía y disminuir notablemente el tiempo necesario para
obtener resultados de gases en sangre. Sin embargo, la vigilancia continua es costosa y no se utiliza ampliamente.
Factores determinantes del suministro de oxígeno
El objetivo principal de los sistemas cardiovascular y respiratorio es suministrar sangre oxigenada a los tejidos. El DO2 depende en mayor grado de la
saturación de oxígeno de la hemoglobina (Hgb) en la sangre arterial (SaO2) que de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2). El DO2
también depende de QT y Hgb. Como se trató con anterioridad y se ilustró matemáticamente mediante ecuaciones previas, el oxígeno disuelto en la
sangre realiza sólo una contribución insignificante al DO2. En pacientes con ventilación mecánica la Sao2 depende de la presión media de la vía
respiratoria, la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) y la SvO2. Por tanto, cuando el nivel de SaO2 es bajo, el médico tiene sólo un número limitado de
formas para mejorar este parámetro. El médico puede incrementar la presión media en las vías respiratorias al aumentar la presión positiva al final de
la espiración (PEEP, positiveend expiratory pressure) o el tiempo inspiratorio. La FiO2 se puede aumentar hasta un máximo de 1.0 al disminuir la
cantidad de aire de la habitación mezclada con el oxígeno suministrado al respirador. La SvO2 puede aumentarse incrementando la Hgb o el QT o
disminuyendo el empleo de oxígeno (p. ej., administrando un relajante muscular y sedación).
Presión máxima y meseta de las vías respiratorias
Las presiones de las vías respiratorias se vigilan de forma sistemática en pacientes con ventilación mecánica. La presión máxima de las vías
respiratorias medida al final de la inspiración (Pmáx) es una función del volumen corriente, la resistencia de las vías respiratorias, la distensibilidad
pulmonar/pared torácica y el flujo inspiratorio máximo. La presión de las vías respiratorias medida al final de la inspiración cuando el volumen
inhalado se mantiene en los pulmones al cerrar brevemente la válvula espiratoria se denomina presión en meseta de la vía respiratoria (Pmeseta).
Como parámetro estático, la presión de las vías respiratorias de meseta es independiente de la resistencia de las vías respiratorias y de su flujo
máximo y está relacionada con la distensibilidad pulmonar/pared torácica y el volumen corriente. Los respiradores mecánicos vigilan la Pmáx con cada
respiración y se pueden configurar para activar una alarma si esta supera un umbral predeterminado. La Pmeseta no se mide de forma sistemática con
cada volumen corriente suministrado, sino de forma intermitente al configurar el respirador para que cierre brevemente el circuito de exhalación al
final de la inspiración y registre la presión de las vías respiratorias cuando el flujo de aire sea cero.
Si tanto Pmáx como Pmeseta aumentan (y el volumen corriente no es excesivo), entonces el problema es una disminución en la distensibilidad o
Downloaded
compliance en2022415
la unidad 6:5 P Your IP is torácica.
pulmonar/pared 186.123.112.82
Las causas comunes de este problema incluyen neumotórax, hemotórax, atelectasia lobar, edema
pulmonar, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), contracción activa de la pared torácica o músculos diafragmáticos, distensión
abdominal y PEEP intrínseca, como ocurre en pacientes con broncoespasmo y tiempos de espiración insuficientes. Cuando la Pmáx aumenta, pero la
Pmeseta es relativamente normal, el problema principal es un aumento de la resistencia de las vías respiratorias, como ocurre con el broncoespasmo, el
máximo y está relacionada con la distensibilidad pulmonar/pared torácica y el volumen corriente. Los respiradores mecánicos vigilan la Pmáx con cada
respiración y se pueden configurar para activar una alarma si esta supera un umbral predeterminado. La P UNIVERSIDAD ADVENTISTA
no se mide de
meseta
DE CHILE
forma sistemática con
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cada volumen corriente suministrado, sino de forma intermitente al configurar el respirador para que cierre brevemente el circuito de exhalación al
final de la inspiración y registre la presión de las vías respiratorias cuando el flujo de aire sea cero.
Si tanto Pmáx como Pmeseta aumentan (y el volumen corriente no es excesivo), entonces el problema es una disminución en la distensibilidad o
compliance en la unidad pulmonar/pared torácica. Las causas comunes de este problema incluyen neumotórax, hemotórax, atelectasia lobar, edema
pulmonar, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), contracción activa de la pared torácica o músculos diafragmáticos, distensión
abdominal y PEEP intrínseca, como ocurre en pacientes con broncoespasmo y tiempos de espiración insuficientes. Cuando la Pmáx aumenta, pero la
Pmeseta es relativamente normal, el problema principal es un aumento de la resistencia de las vías respiratorias, como ocurre con el broncoespasmo, el
uso de un tubo endotraqueal de calibre pequeño, o la torcedura u obstrucción de la sonda endotraqueal. Un pico bajo también debe activar una
alarma, ya que sugiere una falta de continuidad en el circuito de la vía respiratoria que involucra al paciente y al ventilador. Estos escenarios se
describen en el cuadro 13–4.
Cuadro 13–4
Escenarios relacionados con diferentes combinaciones de Pm á x y Pm e s e t a en pacientes con ventilación
CONDICIÓN Pmáx Pmeseta
Disminución de la distensibilidad del sistema (ARDS, distensión abdominal, PEEP intrínseca) ⇑ ⇑
Aumento de la resistencia de las vías respiratorias (broncoespasmo, obstrucción/retorcimiento del tubo endotraqueal o tubo ⇑ normal
endotraqueal de pequeño calibre)
Circuito desconectado ⇓ ⇓
La lesión pulmonar inducida por respirador (VILI, ventilatorinduced lung injury) es en la actualidad una entidad clínica establecida de gran relevancia
para el cuidado de pacientes gravemente enfermos. La presión excesiva de las vías respiratoria y el volumen corriente afectan negativamente las
respuestas pulmonares y posiblemente las sistémicas a enfermedades críticas. El sometimiento del parénquima pulmonar a una presión excesiva,
conocido como barotrauma, puede producir lesión del parénquima del pulmón, daño alveolar difuso similar al ARDS y neumotórax, puede afectar el
retorno venoso y, por tanto, limitar el gasto cardiaco. Se han desarrollado estrategias de ventilación para la protección pulmonar con el fin de evitar el
desarrollo de VILI y mejorar los resultados del paciente.
En un estudio amplio, multicéntrico y aleatorio de pacientes con ARDS de una variedad de etiologías, la limitación de la presión de meseta de las vías
respiratorias a menos de 30 cm H2O y el volumen corriente a menos de 6 mL/kg del peso corporal ideal redujo la mortalidad a los 28 días en 22% en
relación con una estrategia de ventilación en la que se empleó un volumen tidal de 12 mL/kg.56 Por esta razón, la vigilancia de la presión de meseta y el
uso de una estrategia de bajo volumen tidal en pacientes con ARDS constituye en la actualidad el estándar de atención. Los datos recientes también
sugieren que una estrategia de ventilación con protección pulmonar mejora los resultados clínicos en pacientes ventilados sin ARDS.57 Es importante
destacar que esta estrategia también ha demostrado ser beneficiosa para los pacientes de alto riesgo sometidos a anestesia general para
procedimientos quirúrgicos, lo que conduce a una disminución de la tasa regular de complicaciones pulmonares en el periodo perioperatorio, así
como a la reducción del tiempo de permanencia después de la cirugía.58
Oximetría de pulso
El oxímetro de pulso es un dispositivo con microprocesador que integra la oximetría y la pletismografía para proporcionar una vigilancia continua no
invasiva de la saturación de oxígeno de la sangre arterial (SaO2). Se considera uno de los avances tecnológicos más importantes y útiles en la vigilancia
de pacientes. La vigilancia continua y no invasiva de la saturación de oxígeno arterial es posible mediante diodos emisores de luz y sensores colocados
en la piel. La oximetría de pulso emplea dos longitudes de onda de luz (es decir, 660 nm y 940 nm) para analizar el componente pulsátil del flujo
sanguíneo entre la fuente de luz y el sensor. Debido a que la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina tienen diferentes espectros de absorción, la
absorción diferencial de luz en estas dos longitudes de onda se puede utilizar para calcular la fracción de saturación de oxígeno de la hemoglobina. En
circunstancias normales, las contribuciones de la carboxihemoglobina y la metahemoglobina son mínimas. Sin embargo, si los niveles de
carboxihemoglobina son elevados, el oxímetro de pulso interpretará incorrectamente la carboxihemoglobina como oxihemoglobina y la saturación
arterial mostrada expondrá un incremento falso. Cuando la concentración de metahemoglobina aumenta de forma notable, la SaO2 se mostrará como
85%, independientemente
CAPÍTULO de la saturación
13: Vigilancia fisiológica del paciente verdadera.59
arterialquirúrgico, La precisión
Anthony deLouis
R. Cyr; la oximetría de pulso comienza a disminuir a valores de Sa
H. Alarcon O2 menores
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que 92% y tiende a ser poco confiable para valores menores que 85%.60
Varios estudios han evaluado la frecuencia de desaturación de oxígeno arterial en pacientes hospitalizados y su efecto en el resultado. La
en la piel. La oximetría de pulso emplea dos longitudes de onda de luz (es decir, 660 nm y 940 nm) para analizar el componente pulsátil del flujo
sanguíneo entre la fuente de luz y el sensor. Debido a que la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina tienen UNIVERSIDAD ADVENTISTA
diferentes espectros DE la
de absorción, CHILE
absorción diferencial de luz en estas dos longitudes de onda se puede utilizar para calcular la fracción de saturación de oxígeno
Access Provided by: de la hemoglobina. En
circunstancias normales, las contribuciones de la carboxihemoglobina y la metahemoglobina son mínimas. Sin embargo, si los niveles de
carboxihemoglobina son elevados, el oxímetro de pulso interpretará incorrectamente la carboxihemoglobina como oxihemoglobina y la saturación
arterial mostrada expondrá un incremento falso. Cuando la concentración de metahemoglobina aumenta de forma notable, la SaO2 se mostrará como
85%, independientemente de la saturación arterial verdadera.59 La precisión de la oximetría de pulso comienza a disminuir a valores de SaO2 menores
que 92% y tiende a ser poco confiable para valores menores que 85%.60
Varios estudios han evaluado la frecuencia de desaturación de oxígeno arterial en pacientes hospitalizados y su efecto en el resultado. La
monitorización de la oximetría de pulso en pacientes quirúrgicos se relaciona con una reducción en el deterioro no reconocido, los eventos de rescate
y los traslados a la ICU.61 Debido a su importancia clínica, facilidad de uso, naturaleza no invasiva y rentabilidad, la oximetría de pulso se ha convertido
en una estrategia de vigilancia sistemática en pacientes con enfermedad respiratoria, intubados y aquellos sometidos a intervención quirúrgica bajo
sedación o anestesia general. La oximetría de pulso es especialmente útil en la valoración de FiO2 y PEEP para pacientes que reciben ventilación
mecánica, y durante el desenganche de la ventilación mecánica. El uso generalizado de la oximetría de pulso ha disminuido la necesidad de realizar
determinaciones de gases en sangre arterial en pacientes gravemente enfermos.
Cooximetría de pulso
Si bien los oxímetros de pulso simples, como los descritos anteriormente, son útiles para la determinación de la SaO2, las extensiones de la tecnología
también pueden ser valiosas para la determinación de la concentración total de hemoglobina. Mediante el uso de diversas longitudes de onda de luz
adicionales, los médicos pueden aprovechar las diferentes propiedades espectrofotométricas de los múltiples estados oxidativos diferentes de la
hemoglobina para obtener una lectura completa de la hemoglobina total presente en un volumen dado, lo que conduce a una medición no invasiva de
la Hgb. Estos dispositivos se denominan Cooxímetros de pulso, para diferenciarlos de los oxímetros de pulso, y tienen la capacidad de medir otros
grupos de hemoglobina. Actualmente, hay dos dispositivos de este tipo que están disponibles comercialmente para uso clínico.
En teoría, la capacidad de medir de forma no invasiva la concentración de Hgb en tiempo real ofrecería beneficios clínicos significativos. Estos incluyen
elusión de la necesidad de extracciones de sangre en serie, detección temprana de una posible hemorragia posquirúrgica y uso más sensato de las
transfusiones de sangre. En la práctica, existen múltiples factores que en la actualidad afectan la precisión de la técnica. Varios estudios han
demostrado que los prejuicios con la vigilancia no invasiva de Hgb se correlacionan inversamente con la concentración de hemoglobina en una
variedad de escenarios de vigilancia; con valores de hemoglobina decrecientes, los enfoques no invasivos tienden a sobreestimar la verdadera
Hgb.62,63,64 Esto plantea un desafío importante para la vigilancia del paciente crítico, ya que con frecuencia la anemia es una enfermedad comórbida
común. Por otro lado, si la capacidad de vigilancia continua que brindan estos monitores puede proporcionar datos actualizados útiles, tal vez sigan
siendo beneficiosos a pesar de tener una menor precisión en niveles bajos de hemoglobina. Hasta la fecha, ha habido relativamente pocos estudios
que validen la capacidad de modernización de la vigilancia no invasiva de Hgb en comparación con la extracción de sangre en serie, con un acuerdo
limitado debido a las diferencias en el análisis y el diseño del estudio.65 Se requieren más investigaciones para evaluar la utilidad clínica de esta
tecnología potencialmente útil.
Capnometría
La capnometría es la medición del dióxido de carbono en las vías respiratorias a lo largo del ciclo respiratorio. Se mide casi siempre por absorción de
luz infrarroja. El CO2 absorbe la luz infrarroja en una longitud de onda máxima de aproximadamente 4.27 μm. La capnometría funciona al pasar la luz
infrarroja a través de una cámara de muestra a un detector en el lado opuesto. El paso de una mayor cantidad de luz infrarroja a través de la cámara de
la muestra (es decir, menos CO2) causa una señal más grande en el detector en relación con la luz infrarroja que pasa a través de una celda de
referencia. La determinación capnométrica de la presión parcial de CO2 en el gas final corriente espirado (PETCO2) se utiliza como un sustituto de la
presión parcial de CO2 en la sangre arterial (PaCO2) durante la ventilación mecánica. En individuos sanos, la PETCO2 es casi 1 a 5 mm Hg menor que la
PaCO2.66 Por tanto, se puede usar la PETCO2 para estimar la PaCO2 sin la necesidad de una determinación de gases en sangre. Sin embargo, es posible
que los cambios en la PETCO2 no se correlacionen con los cambios en la PaCO2 durante una serie de afecciones patológicas.
La capnografía permite la confirmación de la intubación endotraqueal y la evaluación continua de la ventilación, la integridad de las vías respiratorias,
el funcionamiento del respirador y la función cardiopulmonar. Los capnómetros se configuran con un sensor en línea o un sensor de flujo lateral. Los
sistemas de corriente lateral son más ligeros y fáciles de usar, pero el tubo delgado que toma muestras del gas del circuito del ventilador puede
obstruirse con las secreciones o el agua condensada, lo que evita la precisión en las mediciones. Los dispositivos en línea son voluminosos y pesados,
pero es menos2022415
Downloaded probable que
6:5 Pse Your
obstruyan. La vigilancia continua mediante capnografía se ha vuelto sistemática durante la cirugía con anestesia
IP is 186.123.112.82
CAPÍTULO 13: Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico,
general y para algunos pacientes de cuidados intensivos. Anthony
Se pueden R. Cyr;
detectar Louis H. Alarcon
rápidamente Page 23Una
una serie de situaciones con la capnografía continua. / 32
reducción repentina en la PETCO2 sugiere una obstrucción del tubo de muestreo con agua o secreciones, o un evento catastrófico como la pérdida,
desconexión u obstrucción de la vía aérea, el mal funcionamiento del respirador o una disminución notable en el QT. Si la vía aérea está conectada y es
que los cambios en la PETCO2 no se correlacionen con los cambios en la PaCO2 durante una serie de afecciones patológicas.
La capnografía permite la confirmación de la intubación endotraqueal y la evaluación continua de la ventilación,
Accessla integridad
Provided by: de las vías respiratorias,
el funcionamiento del respirador y la función cardiopulmonar. Los capnómetros se configuran con un sensor en línea o un sensor de flujo lateral. Los
sistemas de corriente lateral son más ligeros y fáciles de usar, pero el tubo delgado que toma muestras del gas del circuito del ventilador puede
obstruirse con las secreciones o el agua condensada, lo que evita la precisión en las mediciones. Los dispositivos en línea son voluminosos y pesados,
pero es menos probable que se obstruyan. La vigilancia continua mediante capnografía se ha vuelto sistemática durante la cirugía con anestesia
general y para algunos pacientes de cuidados intensivos. Se pueden detectar rápidamente una serie de situaciones con la capnografía continua. Una
reducción repentina en la PETCO2 sugiere una obstrucción del tubo de muestreo con agua o secreciones, o un evento catastrófico como la pérdida,
desconexión u obstrucción de la vía aérea, el mal funcionamiento del respirador o una disminución notable en el QT. Si la vía aérea está conectada y es
permeable, y el ventilador está funcionando correctamente, entonces una disminución repentina en PETCO2 debería impulsar los esfuerzos para
descartar un paro cardiaco, una embolia pulmonar masiva o un choque cardiógeno. La PETCO2 puede permanecer baja de forma continua durante la
hiperventilación o con un aumento en el espacio muerto, como ocurre con la embolización pulmonar (incluso en ausencia de un cambio en el QT). Las
causas de un aumento en la PETCO2 incluyen una pequeña reducción en la ventilación o un aumento del índice metabólico.
VIGILANCIA RENAL
Diuresis
El cateterismo vesical de la vejiga con una sonda permanente permite controlar la diuresis, generalmente registrada cada hora por el personal de
enfermería. Con un catéter de Foley permeable, la diuresis es un indicador general de la perfusión renal. La diuresis que por lo regular se considera
normal es de 0.5 mL/kg por hora para adultos y de 1 a 2 mL/kg por hora para neonatos y bebés. La oliguria puede reflejar una perfusión inadecuada de
la arteria renal debido a hipotensión, hipovolemia o QT bajo. El flujo reducido de orina también puede constituir un signo de disfunción renal
intrínseca. Es importante reconocer que la producción normal de orina no excluye la posibilidad de insuficiencia renal inminente.
Presión de la vejiga
La tríada de oliguria, aumento de las presiones máximas de las vías respiratorias y aumento de la presión intraabdominal se conoce como síndrome
compartimental abdominal (ACS, abdominal compartment syndrome). Este síndrome, descrito por primera vez en pacientes después de la reparación
de la ruptura de un aneurisma roto de la aorta abdominal, se asocia con edema intersticial de los órganos abdominales, lo que provoca un aumento
de la presión intraabdominal (IAP, intraabdominal pressure). Cuando la IAP excede las presiones venosas o capilares, se deteriora la perfusión de los
riñones y otros órganos intraabdominales. La oliguria es un signo cardinal. Si bien el diagnóstico del ACS es clínico, la medición de la IAP resulta útil
para confirmar el diagnóstico. Lo ideal sería que con la inserción de un catéter en la cavidad peritoneal se pudiera medir la IAP para confirmar el
diagnóstico. En la práctica, la medición transuretral de la presión vesical refleja la IAP y se utiliza con mayor frecuencia para confirmar la presencia del
ACS. Después de instilar 50 a 100 mL de solución salina estéril en la vejiga a través de un sonda de Foley, el tubo se conecta a un sistema de
transducción para medir la presión de la vejiga en posición supina al final de la espiración.
La hipertensión intraabdominal se define como una IAP ≥12 mm Hg registrada en tres mediciones estándar que se realizan con 4 a 6 horas de
diferencia y se dividen en varios grados. El diagnóstico de ACS es la presencia de una IAP ≥20 mm Hg registrada por tres mediciones con 1 a 6 horas de
diferencia, junto con un nuevo inicio de disfunción orgánica (cuadro 13–5).67,68,69 Con menor frecuencia, las presiones gástrica o de la vena cava
inferior se pueden controlar con los catéteres adecuados para detectar presiones intraabdominales elevadas.
Cuadro 13–5
Mediciones de la presión de la vejiga en la evaluación de la hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental abdominal
PRESIÓN REGISTRADA (mm Hg) GRADO DE IAH O ACS
5–7 Normal
En ausencia de disfunción orgánica:
12–15 IAH de grado I
16–20 IAH de grado II

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>25 IAH de grado IV
La hipertensión intraabdominal se define como una IAP ≥12 mm Hg registrada en tres mediciones estándar que se realizan con 4 a 6 horas de
diferencia y se dividen en varios grados. El diagnóstico de ACS es la presencia de una IAP ≥20 mm Hg registrada por tres mediciones con 1 a 6 horas de
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diferencia, junto con un nuevo inicio de disfunción orgánica (cuadro 13–5).67,68,69 Con menor frecuencia, las presiones gástrica o de la vena cava
inferior se pueden controlar con los catéteres adecuados para detectar presiones intraabdominales elevadas.
Cuadro 13–5
Mediciones de la presión de la vejiga en la evaluación de la hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental abdominal
PRESIÓN REGISTRADA (mm Hg) GRADO DE IAH O ACS
5–7 Normal
En ausencia de disfunción orgánica:
12–15 IAH de grado I
16–20 IAH de grado II
21–25 IAH de grado III
>25 IAH de grado IV
En presencia de un nuevo inicio de la disfunción orgánica:
>20 ACS
Datos de Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions
and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190–1206.
VIGILANCIA NEUROLÓGICA
Presión intracraneal
Debido a que el cerebro está rígidamente confinado dentro del cráneo, el edema o las lesiones de la masa cerebral aumentan la presión intracraneal
(ICP, intracranial pressure). En la actualidad se recomienda la vigilancia de la ICP en pacientes con lesión cerebral traumática grave (TBI, traumatic
brain injury), definida como una puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) menor o igual que 8 con una tomografía
computarizada (CT, computed tomography) anormal, y en pacientes con una TBI grave y una CT normal si se presentan dos o más de los siguientes
factores: edad >40 años, postura motora unilateral o bilateral, o presión arterial sistólica <90 mm Hg.70 La vigilancia de la ICP también se indica en
pacientes con hemorragia subaracnoidea aguda con coma o deterioro neurológico, hemorragia intracraneal con sangre intraventricular, accidente
cerebrovascular isquémico de la arteria cerebral media, insuficiencia hepática fulminante con coma y edema cerebral en la tomografía computarizada,
e isquemia cerebral global o anoxia con edema cerebral en la tomografía computarizada. El objetivo de la vigilancia de la ICP es garantizar que la
presión de perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure) sea adecuada para respaldar la misma perfusión. La CPP es igual a la diferencia entre
MAP e ICP: CPP = MAP − ICP.
Un tipo de dispositivo de medición de la ICP, el catéter de ventriculostomía, consiste en un catéter lleno de líquido insertado en un ventrículo cerebral
y conectado a un transductor de presión externo. Este dispositivo permite la medición de la ICP, pero también posibilita el drenaje del líquido
cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) como un medio para disminuir la ICP y una muestra de CSF para estudios de laboratorio. Otros dispositivos
ubican el transductor de presión dentro del sistema nervioso central y se emplean sólo para vigilar la ICP. Estos dispositivos se pueden colocar en los
espacios intraventricular, parenquimatoso, subdural o epidural. Los catéteres de ventriculostomía constituyen el estándar aceptado para vigilar la ICP
en pacientes con TBI debido a su precisión, capacidad para drenar el CSF y baja tasa de complicaciones. Las dificultades asociadas incluyen infección
(5%), hemorragia (1.1%), mal funcionamiento u obstrucción del catéter (6.3–10.5%) y mala colocación con lesión del tejido cerebral.71
El propósito de la vigilancia de la ICP es detectar y tratar elevaciones anormales las cuales pueden ser perjudiciales para la perfusión y la función
cerebrales. En los pacientes con TBI, la ICP mayor que 20 mm Hg se relaciona con resultados desfavorables.72 Sin embargo, pocos estudios han
demostrado que
Downloaded el tratamiento
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6:5 P Your IP iselevada mejora los resultados clínicos en pacientes con traumatismo. En un estudio aleatorio, controlado y
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en pacientes con craneotomía mejoraba los resultados. En aquellos con una CPP baja, las estrategias terapéuticas para corregirla pueden dirigirse a
aumentar la MAP o disminuir la ICP. Si bien se ha recomendado que la CPP se mantenga entre 50 y 70 mm Hg, las pruebas que respaldan esta
espacios intraventricular, parenquimatoso, subdural o epidural. Los catéteres de ventriculostomía constituyen el estándar aceptado para vigilar la ICP
UNIVERSIDAD
en pacientes con TBI debido a su precisión, capacidad para drenar el CSF y baja tasa de complicaciones. Las dificultades ADVENTISTA
asociadas DE CHILE
incluyen infección
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(5%), hemorragia (1.1%), mal funcionamiento u obstrucción del catéter (6.3–10.5%) y mala colocación con lesión del tejido cerebral.71
El propósito de la vigilancia de la ICP es detectar y tratar elevaciones anormales las cuales pueden ser perjudiciales para la perfusión y la función
cerebrales. En los pacientes con TBI, la ICP mayor que 20 mm Hg se relaciona con resultados desfavorables.72 Sin embargo, pocos estudios han
demostrado que el tratamiento de la ICP elevada mejora los resultados clínicos en pacientes con traumatismo. En un estudio aleatorio, controlado y
doble ciego, Eisenberg et al., demostraron que el mantenimiento de la ICP a menos de 25 mm Hg en pacientes sin craneotomía y a menos de 15 mm Hg
en pacientes con craneotomía mejoraba los resultados.73 En aquellos con una CPP baja, las estrategias terapéuticas para corregirla pueden dirigirse a
aumentar la MAP o disminuir la ICP. Si bien se ha recomendado que la CPP se mantenga entre 50 y 70 mm Hg, las pruebas que respaldan esta
recomendación no son demasiado convincentes.74 Además, un estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con TBI grave descubrió que la
atención neurointensiva dirigida a ICP/CPP se asoció con una ventilación mecánica prolongada y un incremento de las intervenciones terapéuticas, sin
pruebas de que los resultados hayan mejorado en pacientes que sobreviven más de 24 horas.75
Electroencefalograma y potenciales provocados
La electroencefalografía ofrece la capacidad de vigilar la actividad neurológica eléctrica global, mientras que la vigilancia del potencial evocado puede
evaluar rutas no detectadas por el EEG convencional. El monitoreo continuo del EEG (CEEG, continuous EEG) en la unidad de cuidados intensivos
permite la evaluación continua de la actividad cortical cerebral. Es especialmente útil en pacientes obnubilados y en estado de coma. El CEEG también
sirve para vigilar la terapia del estado epiléptico y detectar cambios tempranos asociados con la isquemia cerebral. El CEEG se puede utilizar para
ajustar el nivel de sedación, en especial si se está usando una terapia de barbitúricos en dosis altas para controlar una elevación de la ICP. Los
potenciales provocados somatosensoriales y del tronco encefálico se ven menos afectados por la administración de sedantes que el EEG. Los
potenciales evocados son útiles para localizar lesiones del tronco encefálico o demostrar la ausencia de tales daños estructurales en casos de coma
metabólico o tóxico. También pueden proporcionar datos pronósticos en el coma postraumático.
Un avance en la vigilancia del EEG es el uso del índice biespectral (BIS, bispectral index) para valorar el nivel de fármacos sedantes. Mientras que estos
medicamentos se valoran, por lo general para el examen neurológico clínico, el dispositivo BIS se ha utilizado en la sala de operaciones para controlar
de forma continua la profundidad de la anestesia. El BIS es una medida empírica derivada estadísticamente de una base de datos de más de 5 000
EEG.76 El BIS se deriva de registros de EEG bifrontal y se analiza para la proporción de supresión de ráfagas, la relación alfa a beta relativa y la
bicoherencia. Mediante el uso de un modelo de regresión multivariable, se calcula un índice numérico lineal (BIS), que va de 0 (EEG isoeléctrico) a 100
(completamente despierto). Su uso se ha asociado con un menor consumo anestésico durante la cirugía, un despertar temprano y una recuperación
más rápida de la anestesia.77 El BIS también se ha validado como un método útil para vigilar el nivel de sedación de pacientes en la ICU, utilizando la
versión revisada de la Escala SedaciónAgitación como un estándar ideal.78
Ecografía Doppler transcraneal
Esta modalidad proporciona un método que no implica penetración corporal para evaluar la hemodinámica cerebral. Las mediciones de Doppler
transcraneal (TCD, Transcranial Doppler) de la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media y anterior son útiles para el diagnóstico del
vasoespasmo cerebral después de una hemorragia subaracnoidea. Qureshi et al., demostraron que un aumento en la velocidad media del flujo de la
arteria cerebral media, según lo evaluado por el TCD, es un factor pronóstico independiente del vasoespasmo sintomático en un estudio prospectivo
de pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.79 Además, mientras que algunos han propuesto el empleo del TCD para calcular la ICP, los
estudios han demostrado que el TCD no es un método confiable para calcular la ICP y la CPP y en la actualidad no se puede aprobar para este fin.80 El
TCD también ayuda en la confirmación del examen clínico para determinar la muerte cerebral en pacientes con factores de confusión como la
presencia de depresores del CNS o encefalopatía metabólica.
Oximetría venosa yugular
Cuando el contenido de oxígeno arterial, la concentración de hemoglobina y la curva de disociación de la oxihemoglobina son constantes, los cambios
en la saturación de oxígeno venoso yugular (SjO2, jugular venous oxygen saturation) reflejan cambios en la diferencia entre el suministro y la demanda
de oxígeno cerebral. En general, una disminución en la SjO2 refleja una hipoperfusión cerebral, mientras que un aumento de la misma indica la
presencia de hiperemia. La vigilancia con SjO2 no puede detectar disminuciones en el flujo sanguíneo cerebral regional si la perfusión general es
normal o superior a la normal. Esta técnica requiere la colocación de un catéter en el bulbo yugular, generalmente a través de la vena yugular interna.
Se dispone de catéteres que permiten la aspiración intermitente de sangre de la vena yugular para análisis o catéteres de oximetría continua.
La SjO2 baja se2022415

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resultados
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CAPÍTULO 13: Vigilancia
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ha demostrado que la intervención temprana con volumen, vasopresores e hiperventilación evita los eventos isquémicos en pacientes con TBI.82
de oxígeno cerebral. En general, una disminución en la SjO2 refleja una hipoperfusión cerebral, mientras que un aumento de la misma indica la
UNIVERSIDAD
presencia de hiperemia. La vigilancia con SjO2 no puede detectar disminuciones en el flujo sanguíneo cerebral ADVENTISTA
regional si la perfusión DEesCHILE
general
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normal o superior a la normal. Esta técnica requiere la colocación de un catéter en el bulbo yugular, generalmente a través de la vena yugular interna.
Se dispone de catéteres que permiten la aspiración intermitente de sangre de la vena yugular para análisis o catéteres de oximetría continua.
La SjO2 baja se asocia con resultados deficientes después de una TBI.81 Sin embargo, el valor de la vigilancia de la SjO2 no se ha comprobado. Si se
emplea, no debe ser la única técnica de vigilancia, sino que debe utilizarse junto con el monitoreo de la ICP y la CPP. Al vigilar la ICP, la CPP y la SjO2, se
ha demostrado que la intervención temprana con volumen, vasopresores e hiperventilación evita los eventos isquémicos en pacientes con TBI.82
Espectroscopia cuasi infrarrojo transcraneal
La espectroscopia transcraneal de infrarrojo cercano (NIRS, Transcranial nearinfrared spectroscopy) es un método de vigilancia continua que no
utiliza la penetración corporal y se emplea para determinar la oxigenación cerebral. Emplea una tecnología similar a la de la oximetría de pulso para
determinar las concentraciones de oxi y desoxihemoglobina con luz cuasi infrarroja cercana y sensores y aprovecha la transparencia relativa del
cráneo a la luz en la región cuasi infrarroja del espectro. La vigilancia continua del riego cerebral a través de la NIRS transcraneal puede proporcionar
un método para detectar la isquemia cerebral temprana en pacientes con lesión cerebral traumática.83 Sin embargo, esta forma de vigilancia sigue
siendo en gran medida una herramienta de investigación en la actualidad.
Recientemente, algunos autores han informado su uso como una herramienta de clasificación potencial para la atención prehospitalaria en el
tratamiento de la TBI, ya que la NIRS permite la detección rápida del hematoma intracraneal. Dos pequeños estudios de EMS demostraron que los
dispositivos portátiles de NIRS pueden ser herramientas complementarias factibles en este contexto, particularmente cuando los escáneres de
tomografía computarizada (CT) no están disponibles con facilidad.84,85
Tensión del oxígeno del tejido cerebral
Si bien el estándar de atención para pacientes con TBI grave incluye la vigilancia de la ICP y la CPP, esta estrategia no siempre evita la lesión cerebral
secundaria. Las pruebas en aumento sugieren que la vigilancia de la tensión hística local de la tensión del oxígeno en el tejido cerebral (PbtO2, local
brain tissue oxygen tension) puede ser un complemento útil para la vigilancia de la ICP en estos pacientes. Los valores normales para PbtO2 son de 20
a 40 mm Hg, y los niveles críticos son de 8 a 10 mm Hg. Un estudio clínico reciente trató de determinar si la adición de un monitor que mostrara la PbtO2
para guiar la terapia en la lesión cerebral traumática grave mejoraba los resultados en los pacientes.86 Unos veintiocho pacientes con lesión cerebral
traumática grave (puntuación de la GCS ≤8) se inscribieron en un estudio observacional realizado en un centro de traumatismo de nivel I. Estos
pacientes recibieron un control invasivo de la ICP y la PbtO2 y se realizó una comparación con 25 controles históricos emparejados por edad, lesiones y
puntuación de admisión de la GCS en los que se había empleado la vigilancia de la ICP por sí sola. Los objetivos de la terapia en ambos grupos
incluyeron el mantenimiento de una ICP <20 mm Hg y una CPP >60 mm Hg. Entre los pacientes con vigilancia de PbtO2, la terapia también se dirigió al
mantenimiento de una PbtO2 >25 mm Hg. Los grupos tenían niveles medios diarios de ICP y CPP similares. La tasa de mortalidad en los controles
históricos con el tratamiento estándar de la ICP y la CPP fue de 44%. La mortalidad fue significativamente menor en los pacientes que recibieron
terapia guiada por la vigilancia de la PbtO2, además de la ICP y la CPP (25%; P <.05). Los beneficios de la vigilancia de la PbtO2 pueden incluir la
detección temprana de la isquemia del tejido cerebral a pesar de la ICP y la CPP normales. Además, el tratamiento guiado por PbtO2 puede reducir los
posibles efectos adversos asociados con las terapias para mantener la ICP y la CPP.
CONCLUSIONES
El cuidado intensivo moderno se basa en la necesidad y la capacidad de vigilar continuamente una amplia gama de parámetros fisiológicos. Esta
capacidad ha mejorado de manera radical el cuidado de los pacientes críticos y ha producido un avance en el desarrollo de la especialidad de la
medicina de cuidados intensivos. En algunos casos, la capacidad tecnológica para medir tales variables ha superado nuestra comprensión de la
importancia o del conocimiento de la intervención apropiada para mejorar dichos cambios fisiopatológicos. Además, el desarrollo de métodos de
vigilancia menos invasivos ha sido estimulado por el reconocimiento de complicaciones asociadas con los dispositivos de vigilancia invasivos. El
futuro augura el desarrollo continuo de dispositivos de vigilancia no invasivos junto con su aplicación en una estrategia basada en pruebas para guiar
la terapia racional.
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CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica

transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópica de una sola
incisión
Donn H. Spight; Blair A. Jobe; John G. Hunter
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La cirugía de mínima invasión describe un enfoque filosófico de la cirugía en el que el traumatismo del acceso se minimiza sin comprometer la
calidad del procedimiento quirúrgico.
2. El neumoperitoneo de dióxido de carbono utilizado para la laparoscopia induce algunas consecuencias fisiopatológicas únicas.
3. La cirugía robótica ha sido más valiosa en la ejecución de los procedimientos urológicos, ginecológicos, colorrectales y de reconstrucción
compleja de la pared abdominal a través de la cirugía de mínima invasión.
4. La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales representa una oportunidad para realizar una cirugía sin cicatrices.
5. La cirugía laparoscópica a través de una sola incisión reduce el grado de traumatismo de la pared abdominal, pero presenta desafíos distintivos
a los principios tradicionales de la ergonomía laparoscópica.
6. La laparoscopia durante el embarazo se realiza mejor en el segundo trimestre y es segura si se efectúa un control apropiado.
7. La cirugía laparoscópica para el cáncer también es apropiada si se mantienen buenas técnicas de manejo de tejidos.
8. El entrenamiento para la realización de laparoscopia requiere práctica fuera del quirófano en un laboratorio de simulación.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de mínima invasión describe un área de la cirugía que atraviesa todas las disciplinas tradicionales, desde la cirugía general hasta la
neurocirugía. No es una disciplina en sí misma, sino más bien una filosofía de la cirugía, una forma de pensar. La cirugía de mínima invasión es un
medio para realizar operaciones importantes a través de pequeñas incisiones, a menudo con sistemas de imágenes de alta tecnología
miniaturizados, para minimizar el traumatismo de la exposición quirúrgica. Algunos creen que el término cirugía de mínimo acceso describe con
mayor precisión las pequeñas incisiones que generalmente son necesarias para obtener acceso a los sitios quirúrgicos en cirugía de alta tecnología,
pero el término cirugía de mínimo acceso (MIS, minimally invasive surgery) de John Wickham se usa ampliamente porque describe la paradoja de la
cirugía posmoderna de alta tecnología —orificios pequeños, grandes operaciones—.
Hoy en día, la cirugía robótica se practica con una sola plataforma (Intuitive, Inc., Sunnyvale, CA) y debería denominarse preferiblemente como cirugía
facilitada por computadora porque el término robótica asume una acción autónoma que no es una característica del sistema robótico da Vinci. En
cambio, el robot da Vinci combina una estación de trabajo ergonómica que presenta imágenes de video estereópticas y micromanipuladores intuitivos
(lado del cirujano) con un conjunto de brazos que entregan instrumentos laparoscópicos especializados mejorados con mayor grado de libertad que
el permitido por la cirugía laparoscópica sola (lado del paciente). Una computadora situada entre el lado del cirujano y el del paciente elimina el
temblor quirúrgico y hace que el movimiento sea uniforme para permitir una microcirugía precisa, la cual es útil para la microdisección y las
anastomosis difíciles.
CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópica Page 1de
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La
unacirugía laparoscópica
sola incisión, Donn H. a través deBlair
Spight; una A.
sola incisión
Jobe; John(SILS, singleincision laparoscopic surgery), también llamada cirugía laparoendoscópica en un
G. Hunter
©2022 McGrawlaparoendoscopic
solo sitio(LESS, Hill. All Rights Reserved.
singlesiteTerms of),Use
surgery • Privacy
es una adiciónPolicy • Notice
reciente • Accessibility
al armamentario del cirujano especializado en estas técnicas de
penetración mínima. A medida que la conciencia pública ha crecido, también lo ha hecho su despliegue fuera de las instituciones más grandes. La SILS
facilitada por computadora porque el término robótica asume una acción autónoma que no es una característica del sistema robótico da Vinci. En
UNIVERSIDAD
cambio, el robot da Vinci combina una estación de trabajo ergonómica que presenta imágenes de video estereópticas ADVENTISTA DE
y micromanipuladores CHILE
intuitivos
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(lado del cirujano) con un conjunto de brazos que entregan instrumentos laparoscópicos especializados mejorados con mayor grado de libertad que
el permitido por la cirugía laparoscópica sola (lado del paciente). Una computadora situada entre el lado del cirujano y el del paciente elimina el
temblor quirúrgico y hace que el movimiento sea uniforme para permitir una microcirugía precisa, la cual es útil para la microdisección y las
anastomosis difíciles.
La cirugía laparoscópica a través de una sola incisión (SILS, singleincision laparoscopic surgery), también llamada cirugía laparoendoscópica en un
solo sitio(LESS, laparoendoscopic singlesite surgery), es una adición reciente al armamentario del cirujano especializado en estas técnicas de
penetración mínima. A medida que la conciencia pública ha crecido, también lo ha hecho su despliegue fuera de las instituciones más grandes. La SILS
desafía el paradigma bien establecido de la cirugía laparoscópica corriente al colocar múltiples trócares dentro de la aponeurosis a nivel del ombligo o
mediante un solo trócar multiconducto. La manipulación de instrumentos en espacios muy reducidos a través del punto de apoyo de la pared
abdominal requiere que el cirujano opere con las manos cruzadas o use instrumentos curvos especiales para evitar choques fuera del cuerpo
mientras trabaja dentro de la cavidad abdominal. La principal ventaja de la SILS es la reducción a una sola cicatriz quirúrgica. Todavía falta por
dilucidar completamente la mayor eficacia, seguridad y ahorro de costos en el creciente número de procedimientos que se intentan de esta manera. El
advenimiento de una plataforma robótica SILS ahora permite la reasignación computarizada de las manos del cirujano, eliminando así los difíciles
desafíos ergonómicos, lo que hace que la técnica sea mucho más accesible.
La cirugía endoscópica por transluminación de orificios naturales (NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery) es una extensión de la
endoscopia intervencionista. Usando la boca, el ano, la vagina y la uretra (orificios naturales), se pasan endoscopios flexibles a través de la pared del
esófago, el estómago, el colon, la vejiga o la vagina que ingresan al mediastino, el espacio pleural o la cavidad peritoneal. La ventaja de este método
con acceso mínimo es principalmente la eliminación de la cicatriz asociada con la laparoscopia o toracoscopia. Aún hay que dilucidar otras ventajas,
incluida la reducción del dolor, la necesidad de hospitalización y el ahorro de costos.
ANTECEDENTES
Aunque el término cirugía de mínima invasión es relativamente reciente, el historial de sus componentes tiene casi 100 años. Lo que se considera la
variedad más nueva y popular de la MIS, la laparoscopia, es de hecho la más antigua. La laparoscopia primitiva, colocando un cistoscopio dentro de un
abdomen inflado, fue realizada por primera vez en 1901 por Kelling.1 La iluminación del abdomen requería elementos calientes en la punta del
endoscopio y era peligrosa. A fines de la década de 1950, Hopkins describió la lente de barra, un método para transmitir luz a través de una barra de
cuarzo sólida sin calor y con poca pérdida de luz.1 Al mismo tiempo, se descubrió que las finas fibras de cuarzo podían atrapar la luz internamente y
conducirla alrededor de las esquinas, abriendo así el campo de la fibra óptica y permitiendo el rápido desarrollo de endoscopios flexibles.2,3 En la
década de 1970, la aplicación de la endoscopia flexible creció más rápido que la de la endoscopia rígida, excepto en algunos campos como la
ginecología y la ortopedia.4 A mediados de la década de 1970, los endoscopios rígidos y flexibles produjeron una transición rápida de los instrumentos
de diagnóstico a los terapéuticos.
La explosión de la cirugía asistida con video en los últimos 20 años fue el resultado del desarrollo de dispositivos de carga acoplada, de alta resolución
y de acoplamiento de carga (CCD, chargecoupled devices) que podían montarse en el extremo interno de los endoscopios flexibles o en el extremo
externo de un telescopio Hopkins. Junto con las fuentes de luz brillante, los cables de fibra óptica y videoendoscopio de alta definición, el
videoendoscopio ha cambiado nuestra comprensión de la anatomía quirúrgica y reformado dicha práctica.
Las imágenes obtenidas a través de endoscopios flexibles comenzaron en la década de 1960 con el primer conjunto de muchas fibras de cuarzo en
haces, uno para la iluminación y otro para imágenes. Los primeros endoscopios superiores revolucionaron el diagnóstico y el tratamiento del reflujo
gastroesofágico y la enfermedad de úlcera péptica y posibilitaron la detección precoz del cáncer gastrointestinal (GI, gastrointestinal) superior e
inferior en una etapa en la que podría curarse. El primer procedimiento quirúrgico endoscópico fue la polipectomía colonoscópica, desarrollada por
Shinya y Wolfe, dos cirujanos de la ciudad de Nueva York. La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy)
inventada por Gauderer y Ponsky puede haber sido el primer procedimiento NOTES, publicado en 1981.5 Se considera que el drenaje endoscópico del
seudoquiste pancreático es el siguiente procedimiento NOTES desarrollado; sin embargo, se puso poca energía y dinero en el desarrollo de NOTES
hasta que varios gastroenterólogos afirmaron la capacidad de extirpar la vesícula biliar con un endoscopio flexible, utilizando una técnica
transgástrica. Con este pronunciamiento, la comunidad quirúrgica tomó nota y aprovechó el impulso para la investigación y el desarrollo de NOTES.
Hoy en día, la mayoría de los procedimientos NOTES intraabdominales permanece dentro del ámbito de la investigación o incorpora una técnica
laparoscópica híbrida fuera de los centros altamente especializados. Clínicamente, el abordaje transvaginal se ha estudiado más ampliamente. La
evaluación de 551 pacientes femeninas del registro alemán de NOTES ha mostrado tasas de conversión y complicación similares a la cirugía
laparoscópica convencional para los procedimientos de colecistectomía y apendicectomía.6
La resección endoscópica de la mucosa (EMR, endoscopic mucosal resection) de lesiones esofágicas y gástricas en etapa temprana ha revolucionado
el tratamiento
CAPÍTULO 14:deCirugía
las neoplasias.
de mínimaEl procedimiento de miotomía
invasión, robótica, endoscópicatransluminal
cirugía endoscópica transbucal (POEM, peroral
a través endoscopic
de orificios myotomy
naturales ) contra
y cirugía la acalasia
Page 2está
laparoscópica / 49
de
una sola incisión,
mostrando eficaciaDonn H.ySpight;
clínica ganando Blair A. Jobe; John G. Hunter
popularidad.
A medida que avanzaba la carrera para minimizar el tamaño y aumentar la funcionalidad de los instrumentos laparoscópicos, la idea de utilizar menos
Hoy en día, la mayoría de los procedimientos NOTES intraabdominales permanece dentro del ámbito de la investigación o incorpora una técnica
laparoscópica híbrida fuera de los centros altamente especializados. Clínicamente, el abordaje transvaginal se ha estudiado más ampliamente. La
Access Provided by:
evaluación de 551 pacientes femeninas del registro alemán de NOTES ha mostrado tasas de conversión y complicación similares a la cirugía
laparoscópica convencional para los procedimientos de colecistectomía y apendicectomía.6
La resección endoscópica de la mucosa (EMR, endoscopic mucosal resection) de lesiones esofágicas y gástricas en etapa temprana ha revolucionado
el tratamiento de las neoplasias. El procedimiento de miotomía endoscópica transbucal (POEM, peroral endoscopic myotomy) contra la acalasia está
mostrando eficacia clínica y ganando popularidad.
A medida que avanzaba la carrera para minimizar el tamaño y aumentar la funcionalidad de los instrumentos laparoscópicos, la idea de utilizar menos
puntos de acceso para realizar las mismas operaciones dio como resultado el desarrollo de la cirugía laparoscópica a través de una sola incisión
(SILS), sinónimo de cirugía laparoendoscópica en un solo sitio (LESS). Considerada como una progresión de la cirugía laparoscópica, la SILS ha
ganado recientemente un mayor entusiasmo que su contraparte transvisceral NOTES.7 En la actualidad, la técnica de una sola incisión se usa
regularmente en una amplia variedad de áreas quirúrgicas, entre las que se incluyen la cirugía general, urológica, ginecológica, colorrectal y
bariátrica.8 Aunque la imagen óptica produjo la mayoría de los procedimientos de MIS, otras tecnologías de imagen (tradicionalmente radiológicas)
permitieron el desarrollo de procedimientos innovadores en la década de 1970. Las imágenes fluoroscópicas permitieron la adopción de
procedimientos vasculares percutáneos, el más revolucionario de los cuales fue la angioplastia con globo. Los procedimientos con globos se
extienden a todos los campos de la medicina utilizados para permeabilizar lúmenes obstruidos con un mínimo acceso. Luego se desarrollaron stents
que se utilizaron en muchas disciplinas para mantener abierto el segmento recién inflado. La culminación de la competencia del globo y stens
fluoroscópicos se ejemplifica mediante la derivación portosistémica intrahepática transvenosa y la colocación de injertos aórticos en endoprótesis,
que casi ha reemplazado la reparación abierta del aneurisma de la aorta abdominal.
Los procedimientos de MIS que utilizan técnicas ecográficas se han limitado a ejercicios bastante burdos, como la fragmentación de cálculos renales y
la congelación de tumores hepáticos, debido a la resolución relativamente baja de los dispositivos de ultrasonido. Los métodos más nuevos de
ultrasonido de alta resolución con cristales de alta frecuencia pueden actuar como una guía al realizar resecciones de acceso mínimo de capas
individuales de la pared intestinal.
Las imágenes axiales, como la tomografía computarizada (CT, computed tomography), han permitido el desarrollo de un área de MIS que a menudo
no se reconoce porque requiere sólo una TAC y una aguja larga. El drenaje guiado por CT de las colecciones de líquido abdominal y la biopsia
percutánea de tejidos anormales son medios mínimamente invasivos para realizar procedimientos que anteriormente requerían una celiotomía. La
ablación por radiofrecuencia percutánea (RF, radiofrequency) guiada por CT ha surgido como un tratamiento útil para los tumores hepáticos
primarios y metastásicos. Este procedimiento también se realiza por vía laparoscópica con guía de ultrasonido.9
Un método poderoso y no invasivo de obtención de imágenes que permitirá el desarrollo de la cirugía menos invasiva —y potencialmente no invasiva
— es la imagen de resonancia magnética nuclear (MRI, magnetic resonance imaging). La MRI es una herramienta de diagnóstico extremadamente
valiosa, pero poco a poco va adquiriendo valor terapéutico. Un obstáculo para el uso de MRI con la MIS es que la producción de imágenes y el
refrescamiento de las mismas a medida que avanza el procedimiento son lentos. Otro es que toda la instrumentación debe ser no metálica cuando se
trabaja con los potentes imanes de un escáner de MRI. Además, los imanes de la MRI son voluminosos y limitan el acceso del cirujano al paciente. Se
han desarrollado imanes abiertos que permiten al cirujano colocarse entre dos bobinas de MRI grandes, obteniendo acceso a la parte del paciente que
se está escaneando. Además de las excelentes imágenes producidas, la MRI tiene la ventaja de que el paciente y el cirujano no están expuestos a la
radiación. Algunos neurocirujanos están acumulando experiencia con el uso de la MRI para la realización de cirugía estereotáctica sin marco.
Se ha soñado con la cirugía robótica y se han desarrollado muchos dispositivos similares a la cienciaficción a lo largo de los años para proporcionar
asistencia mecánica al cirujano. El primer robot auxiliado por ordenador fue diseñado para perforar con precisión la diáfisis femoral para la
colocación de prótesis de cadera sin tambaleo. Aunque el concepto era atractivo, el robot no resultó ser mejor que un cirujano ortopédico experto y
era mucho más lento. Después de esto, los primeros y únicos dos robots comercialmente exitosos para cirugía laparoscópica fueron desarrollados en
California. La Computer Motion, fundada por Yulun Wang en Santa Bárbara, utilizó fondos de la Fundación Nacional para la Ciencia para crear un
brazo mecánico, el robot Aesop, que sostenía y movía el laparoscopio con control de voz, pie o mano. En el norte de California, Fred Moll y Lonnie
Smith adquirieron un sistema maestroesclavo desarrollado por primera vez para la realización de cirugía en la nave espacial multinacional, y luego
fue rediseñado teniendo en mente al cirujano para crear una plataforma quirúrgica notablemente intuitiva mejorada por computadora. La compañía
Intuitive Surgical, recibió un buen nombre, y su producto principal, el robot da Vinci, es actualmente la única plataforma robótica líder en el mercado,
aunque los competidores están emergiendo rápidamente en el horizonte. Aunque fue evitado por muchos laparoscopistas experimentados, el da
Vinci logró un lugar entre muchos cirujanos expertos que descubrieron que el robot podía facilitar los procedimientos de MIS que eran difíciles con los
procedimientos laparoscópicos estándar.
La última versión de la plataforma da Vinci Xi lanzada en 2014 presenta una visión tridimensional de alta definición, y una capacidad de doble consola
que permite una
Downloaded mayor visualización,
2022415 6:5 P Your IPasistencia y capacidades de instrucción. Además, el nuevo diseño de brazos articulados facilita el acceso
is 186.123.112.82
CAPÍTULO 14: Cirugía
anatómico desde de mínima
prácticamente invasión,
cualquier robótica,
posición, cirugía
lo que endoscópica
permite transluminal
la realización a través
de cirugías de orificioscomplejas.
multicuadrantes Page 3de
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una sola incisión, Donn H. Spight; Blair A. Jobe; John G. Hunter
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
aunque los competidores están emergiendo rápidamente en el horizonte. Aunque fue evitado por muchos laparoscopistas experimentados, el da
Vinci logró un lugar entre muchos cirujanos expertos que descubrieron que el robot podía facilitar los procedimientos de MIS que eran difíciles con los
Access Provided by:
procedimientos laparoscópicos estándar.
La última versión de la plataforma da Vinci Xi lanzada en 2014 presenta una visión tridimensional de alta definición, y una capacidad de doble consola
que permite una mayor visualización, asistencia y capacidades de instrucción. Además, el nuevo diseño de brazos articulados facilita el acceso
anatómico desde prácticamente cualquier posición, lo que permite la realización de cirugías multicuadrantes complejas.
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN

Incluso con los procedimientos MIS menos invasivos, se producen cambios fisiológicos. Muchos procedimientos quirúrgicos de mínimo acceso no
requieren sedación y otros requieren una sedación mínima, lo cual reduce las consecuencias adversas sobre los sistemas cardiovascular, endocrino e
inmunológico. El menos invasivo de tales procedimientos incluye la biopsia estereotáctica de las lesiones mamarias y la endoscopia GI flexible. Los
procedimientos con mínima penetración corporal que requieren anestesia general tienen un mayor impacto fisiológico debido al agente anestésico, la
incisión (aunque sea pequeña) y el neumoperitoneo inducido.
Laparoscopia
La característica singular de la cirugía laparoscópica es la necesidad de levantar la pared abdominal de los órganos abdominales, y para lograrlo se
han ideado dos métodos.10 El primero, utilizado por la mayoría de los cirujanos, es un neumoperitoneo. A lo largo de principios del siglo xx, la
visualización intraperitoneal se lograba inflando la cavidad abdominal con aire, utilizando una perilla de esfigmomanómetro.11 El problema con el uso
de la insuflación con aire es que el nitrógeno es poco soluble en sangre y se absorbe lentamente a través de las superficies peritoneales. Se creía que
el neumoperitoneo aéreo era más doloroso que el neumoperitoneo de óxido nitroso (N2O, nitrous oxide), pero menos que el neumoperitoneo por
dióxido de carbono (CO2, carbon dioxide). Posteriormente, se utilizó CO2 y N2O para inflar el abdomen. El N2O tenía la ventaja de ser
fisiológicamente inerte y de rápida absorción. También proporcionaba una mejor analgesia para la laparoscopia realizada bajo anestesia local en
comparación con el CO2 o el aire.12 A pesar de las preocupaciones iniciales de que el N2O no suprimiría la combustión, los ensayos clínicos
controlados han establecido su seguridad dentro de la cavidad peritoneal.13 Además, se ha demostrado que el N2O reduce el CO2 intraoperatorio final
y la ventilación minuciosa necesaria para mantener la homeostasis en comparación con el neumoperitoneo con CO2.13 Se desconoce el efecto del N2O
en la biología del tumor y el desarrollo de metástasis en el puerto. De tal manera, se debe tener precaución al realizar la cirugía laparoscópica de
cáncer con este agente. Por último, aún no se ha dilucidado la seguridad del neumoperitoneo de N2O en el embarazo.
Los efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2 se pueden dividir en dos áreas: a) efectos específicos del gas y b) efectos específicos de la
presión (fig. 14–1). El CO2 se absorbe rápidamente a través de la membrana peritoneal hacia la circulación. En la circulación, el CO2 produce acidosis
respiratoria por la generación de ácido carbónico.14 Los tampones corporales, cuya mayor reserva se encuentra en los huesos, absorben el CO2 (hasta
120 L) y minimizan el desarrollo de hipercapnia o acidosis respiratoria durante la realización de procedimientos endoscópicos breves.14 Una vez que
los tampones corporales están saturados, la acidosis respiratoria se desarrolla con rapidez, y el sistema respiratorio asume la carga de mantenerse al
día con la absorción de CO2 y su liberación desde estos tampones.
Figura 14–1.
El gas dióxido de carbono insuflado en la cavidad peritoneal tiene efectos locales y sistémicos que causan un conjunto complejo de alteraciones
hemodinámicas y metabólicas. (Reproducido con permiso de Hunter JG. Bailliere’s Clinical Gastroenterology Laparoscopic Surgery.
London/Philadelphia: Bailliere Tindall; 1993).

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CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópica / 49
Figura 14–1.

El gas dióxido de carbono insuflado en la cavidad peritoneal tiene efectos locales y sistémicos que causan un conjunto complejo de alteraciones
Access Provided by:
hemodinámicas y metabólicas. (Reproducido con permiso de Hunter JG. Bailliere’s Clinical Gastroenterology Laparoscopic Surgery.
London/Philadelphia: Bailliere Tindall; 1993).
En pacientes con función respiratoria normal, esto no es difícil; el anestesiólogo aumenta la frecuencia respiratoria o la capacidad vital del ventilador.
Si la frecuencia respiratoria requerida es superior a 20 respiraciones por minuto, puede haber un intercambio de gases menos eficiente y un aumento
de la hipercapnia.15 A la inversa, si la capacidad vital aumenta sustancialmente, existe una mayor oportunidad para la ocurrencia de barotrauma y una
mayor interrupción del campo operatorio abdominal superior inducida por el movimiento respiratorio. En algunas situaciones, es aconsejable
evacuar el neumoperitoneo o reducir la presión intraabdominal para que el anestesista realice los ajustes para la hipercapnia.16 Aunque la acidosis
respiratoria leve probablemente sea un problema insignificante, se ha reportado acidosis respiratoria más grave que conduce a arritmias cardiacas.17
La hipercapnia también causa taquicardia y aumento de la resistencia vascular sistémica, lo que eleva la presión arterial y aumenta la demanda de
oxígeno del miocardio.14,17
También se han estudiado los efectos de la presión del neumoperitoneo en la fisiología cardiovascular. En el individuo hipovolémico, la presión
excesiva sobre la vena cava inferior y una posición inversa de Trendelenburg con pérdida del tono muscular de la extremidad inferior pueden causar
disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco.14,18 Esto no se observa en el paciente normovolémico. La arritmia más común producida por la
laparoscopia es la bradicardia. Un estiramiento rápido de la membrana peritoneal a menudo provoca una respuesta vasovagal con bradicardia y,
ocasionalmente, hipotensión.19 El tratamiento apropiado de este evento consiste en desinflar el abdomen, administrar agentes vagolíticos (p. ej.,
atropina) y lograr el volumen adecuado de reemplazo.20
Con el aumento de la presión intraabdominal comprimiendo la vena cava inferior, disminuye el retorno venoso desde las extremidades inferiores.
Esto se ha documentado bien en el paciente colocado en la posición de Trendelenburg invertida para las operaciones abdominales superiores. La
distensión, según versión mexicana venosa y la disminución del retorno venoso promueven la trombosis venosa.21,22 Muchas series de
procedimientos laparoscópicos avanzados en los que no se usó la profilaxis de la trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis)
demuestran la frecuencia de embolia pulmonar. Por lo general, esto es una complicación evitable con el uso de medias de compresión secuencial,
heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular.20,23 En los procedimientos laparoscópicos de corta duración, como la apendicectomía, la
reparación de hernia o la colecistectomía, el riesgo de DVT puede no ser lo suficientemente grande como para justificar su extensa profilaxis.
El aumento de la presión del neumoperitoneo se transmite directamente a través del diafragma paralizado a la cavidad torácica, lo que genera un
aumento de la presión venosa central y mayores presiones de llenado de los lados derecho e izquierdo del corazón. Si las presiones intraabdominales
se sostienen por debajo de 20 mm Hg, el gasto cardiaco generalmente se mantiene bien.22,23,24 El efecto directo del neumoperitoneo sobre el aumento
de la presión intratorácica aumenta la presión inspiratoria máxima, la presión a través de la pared torácica, y también la probabilidad de ocurrencia de
barotrauma. A pesar de estas preocupaciones, la ruptura de bulas y el neumotórax consecuente son raros después de la cirugía laparoscópica no
complicada.24 Los neumotórax que ocurren con la cirugía esofágica laparoscópica pueden ser muy significativos. La fisiopatología y el tratamiento se
discuten al final de esta sección. El aumento de la presión intraabdominal disminuye el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la
producción de orina. Estos efectos pueden estar mediados por la presión directa sobre el riñón y la vena renal.25,26 El efecto secundario de la
disminución del flujo sanguíneo renal es aumentar la liberación de renina en plasma, lo que aumenta la retención de sodio. También se encuentran
niveles elevados de hormona antidiurética circulante durante el neumoperitoneo, lo que aumenta la reabsorción de agua libre en los túbulos
distales.27 Aunque los efectos del neumoperitoneo en el flujo sanguíneo renal son inmediatamente reversibles, los cambios mediados por hormonas
como los niveles hormonales antidiuréticos elevados disminuyen la salida de orina hasta 1 hora después de finalizado el procedimiento.
CAPÍTULO 14: Cirugía dees
La oliguria intraoperatoria mínima invasión,
frecuente robótica,
durante cirugía endoscópica
la laparoscopia, transluminal
pero la producción a través
de orina no es de
un orificios naturales
reflejo del y cirugía
estado del volumen Page 5de
laparoscópica / 49
intravascular; la
administración de líquidos por vía intravenosa (IV, intravenous) durante un procedimiento laparoscópico no complicado no debe vincularse a la
producción de orina. Debido a que las pérdidas insensibles de líquido a través del abdomen abierto se eliminan con laparoscopia, la necesidad de
discuten al final de esta sección. El aumento de la presión intraabdominal disminuye el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la
producción de orina. Estos efectos pueden estar mediados por la presión directa sobre el riñón y la vena renal.25,26 El efecto secundario
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disminución del flujo sanguíneo renal es aumentar la liberación de renina en plasma, lo que aumenta la retención de sodio.
Access Provided by: También se encuentran
niveles elevados de hormona antidiurética circulante durante el neumoperitoneo, lo que aumenta la reabsorción de agua libre en los túbulos
distales.27 Aunque los efectos del neumoperitoneo en el flujo sanguíneo renal son inmediatamente reversibles, los cambios mediados por hormonas
como los niveles hormonales antidiuréticos elevados disminuyen la salida de orina hasta 1 hora después de finalizado el procedimiento.
La oliguria intraoperatoria es frecuente durante la laparoscopia, pero la producción de orina no es un reflejo del estado del volumen intravascular; la
administración de líquidos por vía intravenosa (IV, intravenous) durante un procedimiento laparoscópico no complicado no debe vincularse a la
producción de orina. Debido a que las pérdidas insensibles de líquido a través del abdomen abierto se eliminan con laparoscopia, la necesidad de
líquido suplementario durante este procedimiento quirúrgico sólo debe mantenerse al nivel de la acumulación venosa en las extremidades inferiores,
las pérdidas del tercer espacio en el intestino y de sangre, que generalmente es menos de lo que ocurre con una operación abierta equivalente.
Las consecuencias hemodinámicas y metabólicas del pneumoperitoneo son bien toleradas por individuos sanos durante un periodo prolongado y
por la mayoría de los individuos durante al menos un periodo corto. Pueden surgir dificultades cuando un paciente con función cardiovascular
comprometida es sometido a un largo procedimiento laparoscópico. Es durante estos procedimientos que se deben considerar enfoques alternativos
o reducir la presión de insuflación. Los gases alternativos que se han sugerido para la laparoscopia incluyen los gases inertes helio, neón y argón.
Estos gases son atractivos porque no causan efectos metabólicos, pero son poco solubles en sangre (a diferencia del CO2 y N2O) y son propensos a
producir émbolos gaseosos si este tiene acceso directo al sistema venoso.22 La embolia gaseosa es una complicación poco frecuente pero grave de la
cirugía laparoscópica.23,28 Se debe sospechar si se desarrolla hipotensión durante la insuflación. El diagnóstico se puede hacer escuchando (con un
estetoscopio esofágico) el característico soplo de “rueda de molino”. El tratamiento de la embolia gaseosa consiste en colocar al paciente en una
posición de decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo para atrapar el gas en el vértice del ventrículo derecho.23 Un catéter venoso central
colocado rápidamente se puede usar para aspirar el gas fuera del ventrículo derecho.
En algunas situaciones, la cirugía abdominal de mínima invasión puede realizarse sin insuflación. Esto es posible con la ayuda de un dispositivo de
elevación abdominal que puede colocarse a través de un trócar de 10 a 12 mm en el ombligo.29 Estos dispositivos tienen la ventaja de producir poco
trastorno fisiológico, pero son voluminosos e intrusivos. La exposición y el espacio de trabajo que ofrecen los dispositivos de elevación también son
inferiores a los del neumoperitoneo. El levantamiento de la pared abdominal anterior reduce el espacio disponible lateralmente y, por tanto, desplaza
el intestino en sentido medial y anterior hacia el campo operatorio. Un neumoperitoneo con su presión intraabdominal bien distribuida, proporciona
una mejor exposición. Los dispositivos de levantamiento abdominal también causan más dolor posoperatorio, pero permiten la realización de la MIS
con instrumentos quirúrgicos estándar (no laparoscópicos).
Las respuestas endocrinas a la cirugía laparoscópica no siempre son evidentes. Los niveles séricos de cortisol luego de las operaciones laparoscópicas
a menudo son más altos que después de la operación equivalente realizada a través de una incisión abierta.30 La mayor diferencia entre la respuesta
endocrina de la cirugía abierta y la laparoscopia es el equilibrio más rápido de la mayor parte de los niveles hormonales mediados por el estrés tras la
cirugía laparoscópica. La supresión inmunológica también es menor luego de la laparoscopia que después de la cirugía abierta. Existe una tendencia
hacia una normalización más rápida de los niveles de citocinas después de un procedimiento laparoscópico en comparación con el procedimiento
equivalente realizado por laparotomía.31
La movilización transhiatal del esófago distal se realiza comúnmente como un componente de muchos procedimientos laparoscópicos en la porción
superior del abdomen. Si hay compromiso de la pleura mediastínica con el neumotórax de CO2 resultante, el defecto debe agrandarse para prevenir
un neumotórax a tensión. Incluso con una estrategia de este tipo, puede desarrollarse un neumotórax a tensión, ya que las estructuras mediastinales
pueden sellar el orificio durante la inspiración, permitiendo que el tórax se llene durante la espiración. Además de la ampliación del orificio, se debe
colocar un tubo de toracostomía (tubo torácico) a través de la brecha en el abdomen con presiones intraabdominales reducidas por debajo de 8 mm
Hg, o se puede introducir un tubo torácico estándar. Cuando se produce un neumotórax con la fundoplicatura laparoscópica de Nissen o la miotomía
de Heller, es preferible colocar un catéter de goma roja de calibre 18 Francés con múltiples orificios en el extremo distal, el cual se coloca a través del
defecto. Al final del procedimiento, el extremo distal del tubo se extrae de un sitio de puerto de 10 mm (a medida que se retira el puerto) y el
neumotórax se evacua a un sello de agua primitivo utilizando un recipiente con agua estéril o solución salina. Durante la esofagectomía laparoscópica
es preferible colocar una sonda estándar de toracostomía, ya que el líquido intraabdominal residual tiende a sifonearse a través del defecto después
de la operación si se extrae la sonda al final del caso.
Toracoscopia
La fisiología de la MIS torácica (toracoscopia) es diferente de la laparoscopia. Debido a los límites óseos del tórax, no es necesario usar presión
positiva cuando se trabaja en el mismo.32 Las desventajas de la presión positiva en el tórax incluyen disminución del retorno venoso, cambio
mediastínico y2022415
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CAPÍTULO
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cuando comience orificios naturales
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obtiene espacio de trabajo dentro del tórax. Como la insuflación es innecesaria en la cirugía toracoscópica, puede ser beneficioso utilizar
instrumentos estándar a través de sitios de puerto extendido en conjunto con instrumentos toracoscópicos. Este enfoque es particularmente útil
cuando se realizan procedimientos avanzados, como la resección pulmonar anatómica toracoscópica.
Toracoscopia
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La fisiología de la MIS torácica (toracoscopia) es diferente de la laparoscopia. Debido a los límites óseos del tórax, no es necesario usar presión
positiva cuando se trabaja en el mismo.32 Las desventajas de la presión positiva en el tórax incluyen disminución del retorno venoso, cambio
mediastínico y necesidad de mantener un sello firme en todos los sitios del trócar. Sin presión positiva, se hace necesario colocar un tubo
endotraqueal de doble lumen para que el pulmón ipsolateral se pueda desinflar cuando comience la operación. Al colapsar el pulmón ipsolateral, se
obtiene espacio de trabajo dentro del tórax. Como la insuflación es innecesaria en la cirugía toracoscópica, puede ser beneficioso utilizar
instrumentos estándar a través de sitios de puerto extendido en conjunto con instrumentos toracoscópicos. Este enfoque es particularmente útil
cuando se realizan procedimientos avanzados, como la resección pulmonar anatómica toracoscópica.
Cirugía de mínima invasión, extracavitaria
Muchos procedimientos de MIS crean espacios de trabajo en ubicaciones extratorácicas y extraperitoneales. La reparación laparoscópica de la hernia
inguinal generalmente se realiza en el espacio extraperitoneal anterior de Retzius.33,34 La nefrectomía laparoscópica a menudo se realiza con
laparoscopia retroperitoneal. Los abordajes endoscópicos retroperitoneales para la necrosectomía pancreática se han usado de forma limitada.35 Los
procedimientos vasculares de las extremidades inferiores y aquellos endoscópicos con cirugía plástica requieren el desarrollo de espacio de trabajo
en planos no convencionales, a menudo a nivel de la fascia, a veces debajo de la misma, y ocasionalmente en regiones no anatómicas.36 Algunas de
estas técnicas utilizan la insuflación de gas, pero muchas usan inflado de globo para crear el espacio, seguido de dispositivos de elevación o de
insuflación de gas a baja presión para mantener el espacio (fig. 14–2). Estas técnicas producen menos consecuencias fisiológicas adversas y menos
graves que el neumoperitoneo, pero la insuflación del dióxido de carbono en lugares extraperitoneales puede diseminarse ampliamente, causando
enfisema subcutáneo y acidosis metabólica.
Figura 14–2.
Los globos se utilizan para crear espacios de trabajo extraanatómico. En este ejemplo (A a C), se introduce un globo en el espacio entre la vaina
posterior del recto y el músculo recto del abdomen. El globo se infla en el espacio preperitoneal para crear un espacio de trabajo para la reparación
endoscópica extraperitoneal de la hernia.

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Figura 14–2.

Los globos se utilizan para crear espacios de trabajo extraanatómico. En este ejemplo (A a C), se introduce un globo en el espacio entre la vaina
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posterior del recto y el músculo recto del abdomen. El globo se infla en el espacio preperitoneal para crear un espacio de trabajo para la reparación
endoscópica extraperitoneal de la hernia.
Anestesia
El manejo adecuado de la anestesia durante la cirugía laparoscópica requiere un conocimiento profundo de la fisiopatología del neumoperitoneo con
CO2.20 El cirujano laparoscopista puede influir en el rendimiento cardiovascular al reducir o eliminar el neumoperitoneo con CO2. Las pérdidas de
líquidos insensibles son despreciables y, por tanto, la administración de líquidos por vía intravenosa no debe exceder la necesaria para mantener el
volumen circulante. Los procedimientos de MIS son a menudo ambulatorios, por lo que se prefieren los agentes anestésicos de acción corta. Debido a
que los factores que requieren hospitalización después de los procedimientos laparoscópicos incluyen el tratamiento de las náuseas, el dolor y la
retención urinaria, el anestesiólogo debe minimizar el uso de agentes que provocan estas condiciones y maximizar el empleo de medicamentos que
prevengan tales problemas. El uso de analgésicos no narcóticos (p. ej., ketorolaco) es esencial para el manejo de la anestesia en estos pacientes
cuando lo permite la hemostasia y el uso liberal de agentes antieméticos, incluidos el ondansetrón y los esteroides.
El equipo14:
CAPÍTULO deCirugía
mínima invasión
de mínima Page 8de
invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópica / 49
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Desde elMcGraw Hill.
principio, el All Rights Reserved.
tremendo Terms
éxito de la MIS of Use
se basó • Privacy
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entendimiento Notice • Accessibility
que era necesario un enfoque de equipo. Los muchos procedimientos
laparoscópicos realizados a diario varían desde una complejidad básica hasta una avanzada, y requieren que el equipo quirúrgico tenga una
líquidos insensibles son despreciables y, por tanto, la administración de líquidos por vía intravenosa no debe exceder la necesaria para mantener el
volumen circulante. Los procedimientos de MIS son a menudo ambulatorios, por lo que se prefieren los agentes UNIVERSIDAD
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de acción corta.DE CHILE
Debido a
que los factores que requieren hospitalización después de los procedimientos laparoscópicos incluyen el tratamiento deby:las náuseas, el dolor y la
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retención urinaria, el anestesiólogo debe minimizar el uso de agentes que provocan estas condiciones y maximizar el empleo de medicamentos que
prevengan tales problemas. El uso de analgésicos no narcóticos (p. ej., ketorolaco) es esencial para el manejo de la anestesia en estos pacientes
cuando lo permite la hemostasia y el uso liberal de agentes antieméticos, incluidos el ondansetrón y los esteroides.
El equipo de mínima invasión
Desde el principio, el tremendo éxito de la MIS se basó en el entendimiento de que era necesario un enfoque de equipo. Los muchos procedimientos
laparoscópicos realizados a diario varían desde una complejidad básica hasta una avanzada, y requieren que el equipo quirúrgico tenga una
comprensión íntima de la conducta operativa (cuadro 14–1). Los procedimientos de mínimo acceso requieren equipos complicados y frágiles que
demandan un mantenimiento constante. Además, durante estos procedimientos se realizan múltiples ajustes intraquirúrgicos al equipo, la cámara, el
insuflador, los monitores y la posición del paciente/cirujano. De tal modo, es obligatorio un enfoque de equipo coordinado para garantizar la
seguridad del paciente y excelentes resultados. Cada vez más, los endoscopios flexibles se utilizan para guiar o proporcionar un control de calidad
para los procedimientos laparoscópicos. A medida que NOTES, SILS y la cirugía robótica se vuelven más comunes, los procedimientos híbridos
(laparoscopia y endoscopia) y los complicados casos de robótica requerirán un personal de enfermería capaz de mantener endoscopios flexibles y de
comprender el funcionamiento de la tecnología sofisticada.
Cuadro 14–1
Procedimientos quirúrgicos laparoscópicos
BÁSICO AVANZADO
Apendicectomía Fundoplicatura de Nissen Disección de ganglios linfáticos
Colecistectomía Miotomía de Heller Robótica
Reparación de hernia inguinal Hernia paraesofágica Bariátrica
Acceso enteral Gastrectomía Reconstrucción compleja de la pared abdominal
Lisis de adherencias Esofagectomía
Exploración del conducto biliar Hepatectomía
Colectomía Pancreatectomía
Esplenectomía Prostatectomía
Suprarrenalectomía Histerectomía
Nefrectomia
Un equipo típico de MIS puede consistir en un cirujano laparoscópico y una enfermera de quirófano (OR, operating room) con interés en la cirugía
laparoscópica y endoscópica. La adición de asistentes dedicados y personal circulante con un conocimiento íntimo del equipo aumenta y mejora la
competencia del equipo. Los estudios han demostrado que tener un equipo laparoscópico designado aumenta la eficacia y la seguridad de la cirugía
laparoscópica, lo que se traduce en un beneficio para el paciente y el hospital.37
Configuración del quirófano y el instrumental para mínimo acceso
Casi todos las MIS, ya sea que utilicen imágenes fluoroscópicas, de ultrasonido u ópticas, incorporan un monitor de video como guía. En ocasiones, se
necesitan dos imágenes para guiar adecuadamente la operación, como suele suceder en procedimientos como la colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada, la exploración laparoscópica del conducto biliar común y la ecografía laparoscópica. Cuando se necesitan dos imágenes,
estas deben mostrarse en dos monitores de video adyacentes o proyectarse en una sola pantalla con un efecto de imagen en imagen. El (los)
monitor(es) de video deben colocarse al otro lado de la mesa de operaciones frente al cirujano. El paciente debe interponerse entre el cirujano y el
monitor de video; idealmente, el campo de operación también se encuentra entre el cirujano y el monitor. En la cirugía pelviscópica, es mejor colocar
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el monitor de video a los pies del paciente, y en la colecistectomía
una sola incisión, Donn H. Spight; Blair A. Jobe; John G. Hunter laparoscópica, el monitor se coloca en la posición de las 10 en punto (en relación
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con el paciente) Hill. All Rights Reserved.
el cirujano TermsaoflaUse
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la posición de las 4 en punto. El equipo de insuflación y monitoreo del
paciente también se coloca idealmente al otro lado de la mesa frente al cirujano para que se pueda monitorear la presión insuflante y los signos vitales
UNIVERSIDAD
Casi todos las MIS, ya sea que utilicen imágenes fluoroscópicas, de ultrasonido u ópticas, incorporan un monitor ADVENTISTA
de video como DE CHILE
guía. En ocasiones, se
necesitan dos imágenes para guiar adecuadamente la operación, como suele suceder en procedimientos como laProvided
Access colangiopancreatografía
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endoscópica retrógrada, la exploración laparoscópica del conducto biliar común y la ecografía laparoscópica. Cuando se necesitan dos imágenes,
estas deben mostrarse en dos monitores de video adyacentes o proyectarse en una sola pantalla con un efecto de imagen en imagen. El (los)
monitor(es) de video deben colocarse al otro lado de la mesa de operaciones frente al cirujano. El paciente debe interponerse entre el cirujano y el
monitor de video; idealmente, el campo de operación también se encuentra entre el cirujano y el monitor. En la cirugía pelviscópica, es mejor colocar
el monitor de video a los pies del paciente, y en la colecistectomía laparoscópica, el monitor se coloca en la posición de las 10 en punto (en relación
con el paciente) mientras el cirujano se encuentra a la izquierda del mismo en la posición de las 4 en punto. El equipo de insuflación y monitoreo del
paciente también se coloca idealmente al otro lado de la mesa frente al cirujano para que se pueda monitorear la presión insuflante y los signos vitales
del paciente y la tensión final fluctuante de CO2.
El desarrollo de equipos de cirugía de mínima invasión ha sido una gran contribución al campo de la laparoscopia, ya que ha facilitado la realización
de procedimientos y técnicas avanzados (fig. 14–3). Al tener el equipo central (monitores, insufladores y equipo de imágenes) ubicado en consolas
móviles montadas en el techo, el equipo de cirugía puede acomodar y hacer pequeños ajustes de manera rápida y continua durante todo el
procedimiento. El conjunto quirúrgico de mínimo acceso específicamente diseñado sirve para reducir la desorganización del equipamiento y los
cables, facilitar los movimientos del personal quirúrgico alrededor del salón, mejorar la ergonomía y facilitar el uso de equipos de imagen avanzados,
como el ultrasonido laparoscópico.38 Aunque disponer de un equipo de cirugía de mínima invasión es muy útil, la misma no es esencial para la
realización exitosa de procedimientos laparoscópicos avanzados.
Figura 14–3.
Un ejemplo de un equipo de cirugía mínimamente invasiva típica. Todo el equipo central está ubicado en consolas fácilmente móviles.
Posición del paciente
Por lo general, para la cirugía laparoscópica los pacientes se colocan en decúbito dorsal. Cuando el campo de operación es la unión gastroesofágica o
el lóbulo izquierdo del hígado, es más fácil operar desde entre las piernas. Las piernas se pueden elevar en los estribos Allen o se pueden abducir en
tablas de piernas para lograr esta posición. Cuando se realizan procedimientos pélvicos, generalmente es necesario colocar las piernas en los estribos
Allen para obtener acceso al perineo. Cuando se realiza una nefrectomía o una adrenalectomía, la posición de decúbito lateral con la mesa flexionada
proporciona el mejor acceso al retroperitoneo. Para la esplenectomía laparoscópica, la inclinación del paciente a 45° proporciona un excelente acceso
a la transcavidad de los epiplones y las uniones peritoneales laterales al bazo. Para la cirugía toracoscópica, el paciente se coloca en posición lateral
con flexión de la mesa para abrir los espacios intercostales y la distancia entre la cresta ilíaca y el arco costal (fig. 14–4). Se debe realizar una
consideración adicional en las operaciones robóticas para colocar al paciente correctamente antes de comenzar. Si no se ubica correctamente, los
brazos robóticos pueden chocar con el equipo circundante o entre sí. Esto es más común en los predecesores de la plataforma da Vinci Xi. A menos
que se disponga de una mesa quirúrgica con movimiento integrado, una vez que el robot se encuentra acoplado al paciente, la cama no se puede
mover sin desacoplarla.

Figura 14–4.
CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópicaPage 10de/ 49
El acolchado
©2022 adecuado
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preparación para la toracoscopia, este paciente se coloca en posición de decúbito lateral izquierdo con la mesa flexionada, que sirve para abrir los
con flexión de la mesa para abrir los espacios intercostales y la distancia entre la cresta ilíaca y el arco costal (fig. 14–4). Se debe realizar una
consideración adicional en las operaciones robóticas para colocar al paciente correctamente antes de comenzar. UNIVERSIDAD ADVENTISTA
Si no se ubica DE los
correctamente, CHILE
brazos robóticos pueden chocar con el equipo circundante o entre sí. Esto es más común en los predecesores de la
Access plataforma
Provided by: da Vinci Xi. A menos
que se disponga de una mesa quirúrgica con movimiento integrado, una vez que el robot se encuentra acoplado al paciente, la cama no se puede
mover sin desacoplarla.
Figura 14–4.
El acolchado adecuado y la protección de los puntos de presión es una consideración esencial en los abordajes laparoscópicos y toracoscópicos. En
preparación para la toracoscopia, este paciente se coloca en posición de decúbito lateral izquierdo con la mesa flexionada, que sirve para abrir los
espacios intercostales y aumentar la distancia entre la cresta ilíaca y el arco costal inferior.
Cuando se deben doblar las rodillas del paciente durante periodos prolongados o si se va a colocar al paciente en una posición Trendelenburg inversa
por más de unos pocos minutos, se debe usar la profilaxis de la DVT. Durante los procedimientos laparoscópicos se deben colocar dispositivos de
compresión secuencial en las extremidades inferiores para aumentar el retorno venoso e inhibir la activación de la tromboplastina.
Principios generales de acceso
Los sitios de acceso más naturales para MIS y NOTES son los portales anatómicos de entrada y salida. Las fosas nasales, la boca, el ano, la vagina y la
uretra se utilizan para acceder a los sistemas respiratorio, gastrointestinal y urinario. La ventaja de utilizar estos puntos de acceso es que no se
requiere incisión. Las desventajas se deben a las largas distancias entre el orificio y la región de interés. Para los procedimientos de NOTES, la vagina
puede servir como punto de acceso, entrando en el abdomen a través del fondo de saco posterior de la pelvis. De manera similar, la cavidad peritoneal
puede alcanzarse a través de la pared lateral del estómago o del colon.
El acceso al sistema vascular se puede lograr bajo anestesia local al reducir y exponer el vaso deseado, generalmente en la ingle. Cada vez más, el
acceso vascular se obtiene con técnicas percutáneas utilizando una pequeña incisión, una aguja y un alambre guía, sobre los cuales se pasa una
variedad de dispositivos de acceso de diferentes tamaños. Este abordaje, conocido como técnica de Seldinger, es utilizado más frecuentemente por
los cirujanos generales para la colocación de catéteres de Hickman, pero también se usa para obtener acceso al sistema arterial y venoso para realizar
procedimientos de mínima invasión. Las técnicas de tipo Seldinger, asistidas por guía, también son útiles para obtener acceso al intestino para
procedimientos como PEG, para acceder al sistema biliar a través del hígado y al tracto urinario superior.
En la cirugía toracoscópica, la técnica de acceso es similar a la utilizada para la colocación de un tubo torácico. En estos procedimientos, la anestesia
general y la ventilación de un solo pulmón son esenciales. Se hace una pequeña incisión sobre la parte superior de una costilla y, bajo visión directa,
se lleva hacia abajo a través de la pleura. El pulmón se colapsa y se inserta un trócar a través de la pared torácica para permitir el acceso con un
telescopio. Una vez que el pulmón está completamente colapsado, se puede obtener acceso subsiguiente con una punción directa, viendo todos los
sitios de entrada a través del videoendoscopio. Debido a que no es necesaria la insuflación del tórax, todo lo que se requiere para permitir el acceso
repetido al tórax es un simple orificio que mantiene abiertas las pequeñas incisiones.
Acceso laparoscópico
Los requisitos para la laparoscopia son más complicados porque la creación de un neumoperitoneo requiere que los instrumentos de acceso
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(trócares) contengan
una sola incisión, válvulas
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Blair A. Jobe; John G.abdominal.
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Se utilizan dos métodos para establecer el acceso abdominal durante los procedimientos laparoscópicos.39,40 La primera, laparoscopia de punción
telescopio. Una vez que el pulmón está completamente colapsado, se puede obtener acceso subsiguiente con una punción directa, viendo todos los
sitios de entrada a través del videoendoscopio. Debido a que no es necesaria la insuflación del tórax, todo loUNIVERSIDAD
que se requiere ADVENTISTA
para permitir elDE CHILE
acceso
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repetido al tórax es un simple orificio que mantiene abiertas las pequeñas incisiones.
Acceso laparoscópico
Los requisitos para la laparoscopia son más complicados porque la creación de un neumoperitoneo requiere que los instrumentos de acceso
(trócares) contengan válvulas para mantener la inflación abdominal.
Se utilizan dos métodos para establecer el acceso abdominal durante los procedimientos laparoscópicos.39,40 La primera, laparoscopia de punción
directa, comienza con la elevación de la pared abdominal relajada con dos clips de toalla o una mano bien colocada. Se hace una pequeña incisión en
el ombligo y se coloca una aguja especializada con resorte (Veress) en la cavidad abdominal (fig. 14–5).
Figura 14–5.
A . Punta de la aguja con resorte (Veress). B . Aguja de Veress sostenida al nivel de la base estriada con un pulgar e índice. En el ombligo, la pared
abdominal se sujeta con los dedos o con un clip de toalla penetrante para elevar la pared abdominal lejos de las estructuras subyacentes.
Con la aguja de Veress, se sienten dos chasquidos distintos cuando el cirujano pasa la aguja a través de la fascia de la pared abdominal y el peritoneo.
El ombligo generalmente se selecciona como el punto de acceso preferido porque, en esta ubicación, la pared abdominal es bastante delgada, incluso
en pacientes obesos. El abdomen se infla con un insuflador de presión limitada. Generalmente se usa gas CO2, con presiones máximas en el rango de
14 a 15 mm Hg. Durante el proceso de insuflación, es esencial que el cirujano observe las lecturas de presión y flujo en el monitor para confirmar Page 12la
de
ubicación intraperitoneal de la punta de la aguja de Veress
una sola incisión, Donn H. Spight; Blair A. Jobe; John G. Hunter(fig. 14–6). La cirugía laparoscópica se puede realizar con anestesia local, pero es preferible
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insuflante • Accessibility
y la insuflación se detiene después de introducir 2 L de gas o cuando se
alcanza una presión de 10 mm Hg.
Access Provided by:
Con la aguja de Veress, se sienten dos chasquidos distintos cuando el cirujano pasa la aguja a través de la fascia de la pared abdominal y el peritoneo.
El ombligo generalmente se selecciona como el punto de acceso preferido porque, en esta ubicación, la pared abdominal es bastante delgada, incluso
en pacientes obesos. El abdomen se infla con un insuflador de presión limitada. Generalmente se usa gas CO2, con presiones máximas en el rango de
14 a 15 mm Hg. Durante el proceso de insuflación, es esencial que el cirujano observe las lecturas de presión y flujo en el monitor para confirmar la
ubicación intraperitoneal de la punta de la aguja de Veress (fig. 14–6). La cirugía laparoscópica se puede realizar con anestesia local, pero es preferible
la anestesia general. Con anestesia local, se utiliza N2O como agente insuflante y la insuflación se detiene después de introducir 2 L de gas o cuando se
alcanza una presión de 10 mm Hg.
Figura 14–6.
Es esencial poder interpretar las lecturas de presión y los caudales del insuflador. Estas lecturas indican la colocación intraperitoneal adecuada de la
aguja de Veress.
Después de la insuflación peritoneal se obtiene acceso directo al abdomen con un trócar de 5 o 10 mm. Esto se puede realizar a través de una funda de
dilatación radial colocada sobre la aguja de Veress o un trócar de observación óptica. En esta última técnica, se coloca una cámara dentro de un trócar
piramidal claro. La entrada directa a la punción se observa cuando el trócar pasa a través de la pared abdominal. Los problemas críticos para una
laparoscopia segura de punción directa incluyen el uso de un estilete ventilado para el trócar, o un trócar con un escudo de seguridad o punta de
dilatación. Se puede emplear un trócar de visualización óptica sin insuflación previa; sin embargo, el reconocimiento adecuado de las capas de la
pared abdominal es fundamental para evitar la entrada en el mesenterio y las estructuras subyacentes. En toda entrada de punción directa, el trócar
debe estar alejado del promontorio sacro y las arterias.41 Debe examinarse la posición del paciente antes de colocar el trócar para asegurar una
trayectoria adecuada.
Ocasionalmente, la técnica de acceso peritoneal directo (Hasson) es aconsejable.42 Con esta técnica, el cirujano hace una pequeña incisión justo
debajo del ombligo y con la visión directa localiza la fascia abdominal. Se colocan dos pinzas Kocher sobre la fascia y, con unas tijeras de Mayo curvas,
se hace una pequeña incisión a través de la fascia y el peritoneo subyacente. Se coloca un dedo en el abdomen para asegurarse de que no haya
adherencias. Se coloca una sutura resistente en cada lado de la fascia y se sujeta a las alas de un trócar especializado, que luego se pasa directamente
a la cavidad abdominal (fig. 14–7). La insuflación rápida puede compensar parte del tiempo perdido con la disección inicial. Esta técnica es preferible
para los pacientes que se han sometido a operaciones previas en las que el intestino delgado puede adherirse a la superficie interna de la herida
abdominal. La estrecha adherencia del intestino al peritoneo en el abdomen operado previamente no elimina la posibilidad de una lesión intestinal,
pero debería hacer que la lesión de las arterias sea extremadamente improbable. Debido a las dificultades para visualizar la región abdominal
inmediatamente adyacente al trócar primario, se recomienda que el telescopio pase a través de un trócar secundario para inspeccionar el sitio de
acceso abdominal inicial.40 Las punciones secundarias se realizan con trócares de 5 y 10 mm. Para un acceso seguro a la cavidad abdominal, es
fundamental visualizar todos los sitios de entrada del trócar.41,42 Al finalizar la operación, todos los trócares se retiran bajo visión directa y se
inspecciona el sangrado en los sitios de inserción. Si se produce hemorragia, la presión directa con un instrumento desde otro sitio de trócar o un
taponamiento con globo con un catéter de Foley colocado a través del sitio de trócar generalmente detiene el sangrado dentro de los 3 a 5 minutos.
Cuando
CAPÍTULOesto14:
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tiene éxito, se ha utilizado
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laparoscópica / 49
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Figura 14–7.
pero debería hacer que la lesión de las arterias sea extremadamente improbable. Debido a las dificultades para visualizar la región abdominal
inmediatamente adyacente al trócar primario, se recomienda que el telescopio pase a través de un trócar secundario para inspeccionar
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acceso abdominal inicial.40 Las punciones secundarias se realizan con trócares de 5 y 10 mm. Para un accesoAccess
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Provided cavidad abdominal, es
fundamental visualizar todos los sitios de entrada del trócar.41,42 Al finalizar la operación, todos los trócares se retiran bajo visión directa y se
inspecciona el sangrado en los sitios de inserción. Si se produce hemorragia, la presión directa con un instrumento desde otro sitio de trócar o un
taponamiento con globo con un catéter de Foley colocado a través del sitio de trócar generalmente detiene el sangrado dentro de los 3 a 5 minutos.
Cuando esto no tiene éxito, se ha utilizado con buenos resultados un punto de sutura de la pared abdominal de grosor total para taponear el
sangrado en el sitio del trócar.
Figura 14–7.
La técnica de laparoscopia abierta implica la identificación e incisión del peritoneo, seguida de la colocación de un trócar especializado con un
manguito cónico para mantener un sello de gas. Las alas especializadas en el trócar se unen a las suturas colocadas a través de la fascia para evitar la
pérdida del sello de gas.
En general, se acepta que los trócares de 5 mm no necesitan sutura del sitio de inserción. Los trócares de diez milímetros colocados fuera de la línea
media, a través de una funda de dilatación radial o por encima del mesocolon transverso por lo regular no requieren reparación. Por el contrario, si la
fascia se ha dilatado para permitir el paso de la vesícula biliar u otro órgano, debe repararse a nivel fascial con suturas interrumpidas. El sitio del
puerto puede cerrarse con sistemas de suministro de sutura similares a agujas de crochet que permiten el cierre masivo de la pared abdominal. Esto
es especialmente útil en pacientes obesos donde el cierre fascial directo puede ser un desafío, a través de una pequeña incisión en la piel. Si no se
cierran los sitios del trócar abdominal inferior que tienen 10 mm de diámetro o más, se puede producir una hernia confinada.
Acceso para cirugía subcutánea y extraperitoneal
Hay dos métodos para obtener acceso a espacios no anatómicos. Para las localizaciones retroperitoneales, la disección con balón (globo) es eficaz.
Esta técnica de acceso es apropiada para la reparación extraperitoneal de las hernias inguinales y para la cirugía retroperitoneal para la
suprarrenalectomía, nefrectomía, discectomía lumbar, necrosectomía pancreática o disección de los ganglios paraaórticos.43,44 El acceso inicial al
espacio extraperitoneal se realiza de manera similar a la laparoscopia por punción directa, con la excepción de que la última capa (el peritoneo) no es
atravesada. Una vez que se ha perforado la fascia transversal, se introduce un trócar especializado con un balón en el extremo. El balón se infla en el
espacio extraperitoneal para crear una cámara de trabajo. Luego se desinfla el balón y se coloca un trócar Hasson. Una presión de insuflación de 10
mm Hg generalmente es adecuada para mantener el espacio extraperitoneal abierto para la disección y limita el enfisema subcutáneo. Las presiones
de gas más altas fuerzan el CO2 en los tejidos blandos y pueden contribuir a la hipercapnia. La endocirugía extraperitoneal proporciona menos
espacio de trabajo que la laparoscopia, pero elimina la posibilidad de lesión intestinal, adhesión intestinal, hernia en los sitios del tronco e íleo. Estos
problemas son importantes para la reparación laparoscópica de la hernia porque los abordajes extraperitoneales evitan que el intestino delgado se
adhiera a la malla protésica.34
La cirugía subcutánea se ha utilizado más ampliamente en la cirugía cardiaca, vascular y plástica.36 En la cirugía cardiaca, el acceso subcutáneo se ha
utilizado para la extracción de la vena safena y en la vascular para la ligadura de las venas perforantes subfasciales (procedimiento de Linton). Con
técnicas de mínima invasión, se puede extraer la vena safena completa por encima de la rodilla a través de una sola incisión (fig. 14–8).45,46 Una vez que
se localiza esta vena, un retractor largo que sostiene un laparoscopio de 5 mm permite la disección coaxial de la vena y la coagulación o grapado de
cada rama lateral. También se puede usar una pequeña incisión sobre la rodilla para ligar las venas perforantes en la parte inferior de la pierna.
CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópicaPage 14de
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Figura
©202214–8.
adhiera a la malla protésica.34
La cirugía subcutánea se ha utilizado más ampliamente en la cirugía cardiaca, vascular y plástica.36 En la cirugía cardiaca,
Access el acceso subcutáneo se ha
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utilizado para la extracción de la vena safena y en la vascular para la ligadura de las venas perforantes subfasciales (procedimiento de Linton). Con
técnicas de mínima invasión, se puede extraer la vena safena completa por encima de la rodilla a través de una sola incisión (fig. 14–8).45,46 Una vez que
se localiza esta vena, un retractor largo que sostiene un laparoscopio de 5 mm permite la disección coaxial de la vena y la coagulación o grapado de
cada rama lateral. También se puede usar una pequeña incisión sobre la rodilla para ligar las venas perforantes en la parte inferior de la pierna.
Figura 14–8.
Con dos incisiones pequeñas, prácticamente toda la vena safena puede ser extraída para un injerto de bypass.
El acceso subcutáneo también se emplea para procedimientos de cirugía plástica.46 Los enfoques de mínimo acceso son especialmente adecuados
para la cirugía estética, en los cuales se hacen intentos para ocultar la incisión. Es más fácil ocultar varias incisiones de 5 mm que una larga. La técnica
de disección roma a lo largo de los planos fasciales combinada con retractores iluminados y retractores de retención del endoscopio es más exitosa
para la cirugía subcutánea extensa. Algunos prefieren la insuflación con gas de estos planos de tejidos blandos. La principal desventaja de la
insuflación de tejidos blandos es que se puede crear un enfisema subcutáneo.
Acceso laparoscópico asistido con la mano
Se cree que la cirugía laparoscópica asistida con la mano combina las ventajas táctiles de la cirugía abierta con el mínimo acceso de la laparoscopia y la
toracoscopia. Este enfoque comúnmente se usa para ayudar en casos difíciles antes de que sea necesaria la conversión a celiotomía. Además, la
cirugía laparoscópica asistida con la mano se utiliza para ayudar a los cirujanos a enfrentar la empinada curva de aprendizaje asociado con los
procedimientos laparoscópicos avanzados.47 Esta tecnología utiliza una entrada para la mano que preserva el neumoperitoneo y permite la
visualización laparoscópica en combinación con el uso de instrumentos de mínimo acceso (fig. 14–9). La investigación formal de esta modalidad se ha
limitado principalmente a informes de casos y series pequeñas, y se ha centrado fundamentalmente en la cirugía de órganos sólidos y colon.
Figura 14–9.
Este es un ejemplo de cirugía laparoscópica asistida con la mano durante la colectomía izquierda. El cirujano utiliza una mano para proporcionar
retracción y contrarrestar la tensión durante la movilización del colon a partir de sus accesorios retroperitoneales, así como durante la división del
mesocolon. Esta técnica es particularmente útil en la región del colon transverso.

El acceso intraperitoneal,
CAPÍTULO 14: Cirugía deintratorácico y retroperitoneal
mínima invasión, para cirugía
robótica, cirugía robótica
endoscópica se adhiere aalos
transluminal principios
través del acceso
de orificios laparoscópico
naturales y toracoscópico;
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de 12 mm para permitir la colocación del laparoscopio estéreo. Los trócares restantes son
©2022
de 8 mm.McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 14–9.

Este es un ejemplo de cirugía laparoscópica asistida con la mano durante la colectomía izquierda. El cirujano utiliza una mano para proporcionar
Access Provided by:
retracción y contrarrestar la tensión durante la movilización del colon a partir de sus accesorios retroperitoneales, así como durante la división del
mesocolon. Esta técnica es particularmente útil en la región del colon transverso.
El acceso intraperitoneal, intratorácico y retroperitoneal para cirugía robótica se adhiere a los principios del acceso laparoscópico y toracoscópico; sin
embargo, el tamaño del puerto para la punción primaria es de 12 mm para permitir la colocación del laparoscopio estéreo. Los trócares restantes son
de 8 mm.
Acceso a cirugía endoscópica transluminal en orificios naturales
Múltiples estudios han demostrado seguridad en la realización de los procedimientos NOTES. Los enfoques transvaginal, transvesicular, transanal,
transcolónico, transgástrico y transoral se han intentado con éxito variable. La facilidad de descontaminación, la entrada y el cierre de estas
estructuras crean desafíos variables. El enfoque transvaginal para la resección del útero ha sido empleado durante muchos años por ginecólogos y
modificado por los laparoscopistas con gran éxito. La extracción de la vesícula biliar, el riñón, la vejiga, el colon y el estómago se puede realizar a
través de la vagina. El esófago se puede atravesar para entrar en el mediastino. Dejar el orificio u órgano de entrada con un endoscopio requiere el uso
de una aguja bisturí endoscópica seguido de un túnel submucoso o punción directa y dilatación con balón (fig. 14–10). El cierre se ha realizado
utilizando clips endoscópicos o suturas con plataformas endoscópicas avanzadas.
Figura 14–10.
Técnica del túnel submucoso para la mediastinoscopia transesofágica. (Reproducido con permiso de Khashab MA, Kalloo AN. NOTES: current status
and new horizons. Gastroenterology. 2012 abr;142(4):704–710.e1).
Acceso a cirugía laparoscópica de una sola incisión
No existe un enfoque estandarizado para SILS, y las técnicas de acceso varían según la preferencia del cirujano. Tradicionalmente, se realiza una única
incisión en la piel directamente a través de la cicatriz umbilical que varía de 1 a 3 cm. A través de esta incisión única, se pueden colocar varios trócares
de perfil bajo por separado en la fascia para permitir la insuflación, la cámara y los instrumentos de trabajo. La ventaja de esta técnica es que se
pueden emplear herramientas laparoscópicas convencionales. La desventaja se hace evidente cuando se necesita un sitio de extracción. En el
mercado hay una
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más rápido, cirugía
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mejorada, transluminal
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Figura 14–11.
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No existe un enfoque estandarizado para SILS, y las técnicas de acceso varían según la preferencia del cirujano. ADVENTISTA
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de perfil bajo por separado en la fascia para permitir la insuflación, la cámara y los instrumentos de trabajo. La ventaja de esta técnica es que se
pueden emplear herramientas laparoscópicas convencionales. La desventaja se hace evidente cuando se necesita un sitio de extracción. En el
mercado hay una variedad de trócares multilumen especializados que se pueden colocar a través del anillo umbilical48 (fig. 14–11A, B). Las ventajas de
estos dispositivos incluyen un acceso más rápido, seguridad mejorada, minimización de fugas de aire y triangulación de instrumentos derivada de la
plataforma. La mayor desventaja es el costo.
Figura 14–11.
A . Los trócares multilumen especializados pueden facilitar la colocación del instrumento. B . Para la cirugía laparoscópica de incisión única, se pueden
realizar múltiples punciones fasciales a través de una única incisión en la piel. (Reproducido con permiso de The Johns Hopkins University School of
Medicine, Baltimore, MD; 2014. Ilustración por Corinne Sandone).
Colocación de sitios de acceso
Los trócares para la mano izquierda y derecha del cirujano deben colocarse a 10 cm de separación como mínimo. Para la mayoría de las operaciones,
es posible orientar el telescopio entre estos dos trócares y ligeramente hacia atrás desde ellos. La orientación ideal del trócar crea un triángulo
equilátero entre la mano derecha, la mano izquierda y el telescopio del cirujano, con 10 a 15 cm en cada pierna. Si se imagina el objetivo de la
operación (p. ej., la vesícula biliar o la unión gastroesofágica) orientada en el vértice de un segundo triángulo equilátero construido en el primero,
estos cuatro puntos de referencia crean un diamante (fig. 14–12). El cirujano se encuentra detrás del telescopio, lo que proporciona una orientación
ergonómica óptima, pero con frecuencia requiere que el operador de la cámara (o el soporte mecánico de la cámara) se coloque entre las manos del
cirujano para guiar el telescopio. La SILS es un reto incluso para el laparoscopista experimentado porque viola la mayoría de los principios
ergonómicos mencionados anteriormente. Tener sólo un único punto de entrada en la cavidad abdominal crea un puerto y una posición de mano
intrínsecamente abarrotados. La imposibilidad de espaciar los trócares limita seriamente la capacidad de triangular los instrumentos de la mano
izquierda y derecha. Como resultado, el cirujano a menudo debe trabajar con las manos cruzadas (fig. 14–13). Además, el eje de la vista de la cámara a
menudo está en línea con los instrumentos de trabajo, lo que dificulta la visualización sin un laparoscopio con punta desviable.
Figura 14–12.
La configuración de diamante creada al colocar el telescopio entre la mano izquierda y la derecha, rebajada del objetivo unos 15 cm. La distancia entre
la mano izquierda y la derecha también es idealmente de 10 a 15 cm. En esta configuración de “diamante de béisbol”, el sitio quirúrgico ocupa la
posición de la segunda base.

Page 17de
Figura 14–12.

La configuración de diamante creada al colocar el telescopio entre la mano izquierda y la derecha, rebajada del objetivo unos 15 cm. La distancia entre
Access Provided by:
la mano izquierda y la derecha también es idealmente de 10 a 15 cm. En esta configuración de “diamante de béisbol”, el sitio quirúrgico ocupa la
posición de la segunda base.
Figura 14–13.
El punto único de entrada abdominal para los trócares a menudo requiere que el cirujano trabaje con las manos cruzadas. (Reproducido con permiso
de The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD; 2014. Ilustración por Corinne Sandone).
La posición de la mesa de operaciones debe permitir que el cirujano trabaje con ambos codos hacia los lados, con los brazos doblados 90° en el
codo.49 Por lo general, es necesario alterar la posición de la mesa de operaciones con inclinación hacia la izquierda o hacia la derecha con el paciente
en la posición de Trendelenburg o la misma a la inversa, en dependencia del campo de operación.50,51
Sistemas de imagen
CAPÍTULO
Dos métodos14: deCirugía de de
obtención mínima invasión,
imágenes robótica, cirugía
videoendoscópicas se endoscópica transluminal
utilizan ampliamente. Ambosa través de orificios
métodos naturales
utilizan una cámaray cirugía Pagede
con un dispositivo 18carga
laparoscópica / 49
de
acoplada (CCD), que es un conjunto de elementos sensores fotosensibles (pixeles) que convierten la intensidad de la luz entrante en una carga
eléctrica. La carga eléctrica se convierte posteriormente en una imagen a color.52
UNIVERSIDAD
La posición de la mesa de operaciones debe permitir que el cirujano trabaje con ambos codos hacia los lados, con los brazosADVENTISTA DE
doblados 90° en el CHILE
codo.49 Por lo general, es necesario alterar la posición de la mesa de operaciones con inclinación hacia la izquierda o hacia la derecha con el paciente
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en la posición de Trendelenburg o la misma a la inversa, en dependencia del campo de operación.50,51
Sistemas de imagen
Dos métodos de obtención de imágenes videoendoscópicas se utilizan ampliamente. Ambos métodos utilizan una cámara con un dispositivo de carga
acoplada (CCD), que es un conjunto de elementos sensores fotosensibles (pixeles) que convierten la intensidad de la luz entrante en una carga
eléctrica. La carga eléctrica se convierte posteriormente en una imagen a color.52
Con la videoendoscopia, el chip CCD se coloca en el extremo interior de un endoscopio largo y flexible. Con los endoscopios flexibles más antiguos, las
finas fibras de cuarzo se envuelven en un paquete y la cámara del CCD se monta en el extremo externo del endoscopio. La mayoría de los endoscopios
GI estándar tiene el chip CCD en el extremo distal, pero los coledocoscopios pequeños y delicados y los nefroscopios están equipados con haces de
fibra óptica.53 Los chips CCD montados de forma distal se han desarrollado para la laparoscopia, pero siguen siendo muy costosos y, por tanto, no se
han utilizado tan ampliamente.
Las cámaras de video vienen en dos diseños básicos. Casi todas las cámaras laparoscópicas tienen entradas de color rojo, verde y azul, y son idénticas
a las cámaras de color utilizadas para la producción de televisión.52 Una característica adicional de muchas cámaras de video es la mejora digital. Con
ello se detectan bordes, áreas donde hay cambios drásticos de color o luz entre dos pixeles adyacentes.54 Al mejorar esta diferencia, la imagen aparece
más nítida y se mejora la resolución quirúrgica. Las nuevas cámaras laparoscópicas contienen un chip de alta definición (HD, highdefinition), que
aumenta las líneas de resolución de 480 a 1 080 líneas. Para disfrutar del beneficio de la claridad de la imagen de video de HD, los monitores de HD
también son necesarios.
Las prioridades en un sistema de imágenes de video para MIS son la iluminación primero, la resolución en segundo lugar y el color en tercer lugar. Sin
los dos primeros atributos, la cirugía de video no es segura. La iluminación y la resolución dependen del telescopio, la fuente de luz y el cable de luz,
así como la cámara de video utilizada. Las imágenes para laparoscopia, toracoscopia y cirugía subcutánea utilizan un telescopio metálico rígido, por lo
regular de 30 cm de longitud. Los telescopios más largos están disponibles para pacientes obesos y para alcanzar el mediastino y la pelvis desde un
sitio de acceso periumbilical. El telescopio estándar contiene una serie de barras ópticas de cuarzo y lentes de enfoque.55 Los telescopios varían en
tamaño de 2 a 12 mm de diámetro. Debido a que la transmisión de luz depende del área de la sección transversal de la barra de cuarzo, cuando el
diámetro de un sistema de barra/lente se duplica, la iluminación se cuadruplica. Se necesita poca iluminación en espacios altamente reflectantes,
pequeños como la rodilla, y un telescopio muy pequeño será suficiente. Cuando se trabaja en la cavidad abdominal, especialmente si hay presencia de
sangre, por lo regular es necesaria la iluminación completa de un telescopio de 10 mm.
Los telescopios rígidos pueden tener un extremo plano o en ángulo. El extremo plano proporciona una vista recta (0°) y el extremo en ángulo
proporciona una vista oblicua (30 o 45°).52 Los telescopios en ángulo permiten una mayor flexibilidad para ver un campo de operación más amplio a
través de un solo sitio de trócar (fig. 14–14A); girando el telescopio en ángulo se cambia el campo visual. El uso de un telescopio en ángulo tiene claras
ventajas para la mayoría de los procedimientos videoendoscópicos, particularmente en la visualización del conducto biliar común durante la
colecistectomía laparoscópica o la visualización del esófago posterior o la punta del bazo durante la fundoplicatura laparoscópica. Los laparoscopios
de punta flexible ofrecen una libertad óptica aún mayor.
Figura 14–14.
Las puntas de los laparoscopios vienen en una variedad de configuraciones de ángulos. Todos los laparoscopios tienen un campo de visión de 70°. Un
alcance en ángulo de 30° permite al cirujano ver este campo a un ángulo de 30° con respecto al eje largo del alcance.

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Figura 14–14.
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Las puntas de los laparoscopios vienen en una variedad de configuraciones de ángulos. Todos los laparoscopios tienen un campo de visión de 70°. Un
alcance en ángulo de 30° permite al cirujano ver este campo a un ángulo de 30° con respecto al eje largo del alcance.
La luz se envía al endoscopio a través de un cable de luz de fibra óptica. Estos cables de luz son altamente ineficientes, perdiendo >90% de la luz
emitida por la fuente de luz. Las fuentes de luz extremadamente brillantes (300 vatios) son necesarias para proporcionar una iluminación adecuada
para la cirugía laparoscópica.
La calidad de la imagen videoendoscópica es tan buena como el componente más débil de la cadena de imágenes (fig. 14–15). Por tanto, es importante
usar un monitor de video que tenga una resolución igual o mayor que la cámara que se está utilizando.55 La resolución es la capacidad del sistema
óptico para distinguir entre pares de líneas. Cuanto mayor sea el número de pares de líneas por milímetro, más nítida y detallada será la imagen. La
mayoría de los monitores de alta resolución tiene hasta 700 líneas horizontales. La televisión de HD puede ofrecer hasta ocho veces más resolución
que los monitores estándar; cuando se combina con la mejora digital, se puede lograr una imagen muy nítida y bien definida.52,55 Una pantalla de
visualización frontal es un monitor de cristal líquido de alta resolución que está integrado en las gafas que lleva el cirujano.56 Esta tecnología permite
al cirujano ver la imagen endoscópica y el campo de operación de forma simultánea. Las ventajas propuestas de la pantalla de visualización frontal
incluyen una imagen monocular de alta resolución, que permite la movilidad del cirujano y reduce el vértigo y la fatiga visual. Sin embargo, esta
tecnología aún no ha sido ampliamente adoptada.
Figura 14–15.
El telescopio de lentes cilíndricas de Hopkins incluye una serie de lentes cilíndricas que transmiten la luz ocular de manera efectiva. La cámara de video
se coloca en el ocular para proporcionar la imagen de trabajo. La imagen es tan clara como el eslabón más débil de la cadena de imágenes. CCD =
dispositivo de carga acoplada. (Reproducido con permiso de Toouli JG, Gossot D, Hunter JG. Endosurgery. New York/London: Churchill
Livingstone/Elsevier; 1996).
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(3D, threedimensional) ha aumentado y disminuido. La laparoscopia 3D proporciona la profundidad de
CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima
campo adicional que se pierde con la invasión, robótica,
endocirugía cirugía endoscópica
bidimensional transluminal de
y mejora el rendimiento a través de orificios naturales
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debido a que los sistemas 3D requieren el parpadeo de dos imágenes similares, que se resuelven con gafas especiales, los bordes de las imágenes se
El telescopio de lentes cilíndricas de Hopkins incluye una serie de lentes cilíndricas que transmiten la luz ocular de manera efectiva. La cámara de video
se coloca en el ocular para proporcionar la imagen de trabajo. La imagen es tan clara como el eslabón más débil de la cadena de imágenes. CCD =
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dispositivo de carga acoplada. (Reproducido con permiso de Toouli JG, Gossot D, Hunter JG. Endosurgery. New York/London: Churchill
Livingstone/Elsevier; 1996).
El interés en la laparoscopia tridimensional (3D, threedimensional) ha aumentado y disminuido. La laparoscopia 3D proporciona la profundidad de
campo adicional que se pierde con la endocirugía bidimensional y mejora el rendimiento de los laparoscopistas novatos que realizan tareas complejas
de destreza, incluidas la sutura y el nudo.57 Las ventajas de los sistemas 3D son menos obvias para los laparoscopistas experimentados. Además,
debido a que los sistemas 3D requieren el parpadeo de dos imágenes similares, que se resuelven con gafas especiales, los bordes de las imágenes se
vuelven borrosos y la resolución se pierde. La adaptación óptica necesaria para rectificar estas imágenes ligeramente diferentes es agotadora y puede
provocar cefaleas cuando alguien utiliza estos sistemas durante un largo periodo. El robot da Vinci utiliza un laparoscopio especializado con dos
haces ópticos en lados opuestos del telescopio. Un binocular especializado recibe información de dos chips CCD, cada uno de los cuales cubre la
imagen de uno de los dos sistemas de lentes de barra de cuarzo, lo que crea una verdadera imagen tridimensional sin necesidad de emplear
tecnologías activas o pasivas que han convertido la laparoscopia tridimensional en algo tan decepcionante.
La laparoscopia de una sola incisión presenta nuevos desafíos para la visualización del campo quirúrgico. En el laparoscopio tradicional, la fuente de
luz entra en el alcance en un ángulo de 90°. Esa posición junto con un mango de alcance voluminoso crea una aglomeración en un espacio ya limitado.
Además, debido a que el alcance y los instrumentos entran en el abdomen por el mismo punto, a menudo es imposible alcanzar una perspectiva
adecuada incluso con un alcance de 30°. El advenimiento de laparoscopios de mayor longitud con iluminación proveniente del final y una punta
desviable ahora permite al cirujano recrear una sensación de triangulación interna con poco compromiso externo. La capacidad de mover el eje del
alcance fuera de línea mientras se mantiene la misma imagen proporciona un mayor grado de libertad para los puertos de trabajo.
Fuentes de energía para la cirugía endoscópica y endoluminal
Muchos procedimientos de MIS utilizan fuentes de energía convencionales, pero los beneficios de la cirugía sin hemorragia para mantener una
visualización óptima han generado nuevas formas de aplicar la energía. La fuente de energía más común es la electrocirugía de RF que utiliza corriente
alterna con una frecuencia de 500 000 ciclos/s (Hz). El calentamiento del tejido progresa a través de las bien conocidas fases de coagulación (60 °C [140
°F]), vaporización y desecación (100 °C [212 °F]) y carbonización (>200 °C [392 °F]).58
Los dos métodos más comunes de administración de electrocirugía de RF son con electrodos monopolares y bipolares. Con la electrocirugía
monopolar, una placa de tierra remota en la pierna o la espalda del paciente recibe el flujo de electrones que se origina en una fuente puntual, el
electrodo quirúrgico. Un electrodo de punta fina causa una alta densidad de corriente en el sitio de aplicación y un calentamiento rápido del tejido. La
electrocirugía monopolar es barata y fácil de modular para lograr diferentes efectos en los tejidos.59 Una descarga de corriente de alto voltaje y corta
duración (corriente de coagulación) proporciona un calentamiento del tejido extremadamente rápido. La corriente de menor voltaje y mayor vataje
(corriente de corte) es mejor para la desecación y vaporización del tejido. Cuando el cirujano desea la división del tejido con la menor cantidad de
lesión térmica y menor necrosis de coagulación, se utiliza una corriente de corte.
Con la electrocirugía bipolar, los electrones fluyen entre dos electrodos adyacentes. El tejido entre los dos electrodos se calienta y se deseca. Hay poca
oportunidad para el corte de tejido cuando la corriente bipolar se usa sola, pero la capacidad de coaptar los electrodos a través de un vaso
proporciona el mejor método de coagulación de capilares sin daño térmico a los tejidos adyacentes.60 Los fabricantes de dispositivos laparoscópicos
avanzados han aprovechado la capacidad de usar la energía bipolar selectivamente y combinarla con una fuerza de compresión y una cuchilla
controlable para crear una serie de herramientas de disección y sellado de vasos altamente funcionales (fig. 14–16).
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Ejemplos
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controlable recorre la longitud de la mandíbula para dividir el tejido que se interviene.
Con la electrocirugía bipolar, los electrones fluyen entre dos electrodos adyacentes. El tejido entre los dos electrodos se calienta y se deseca. Hay poca
oportunidad para el corte de tejido cuando la corriente bipolar se usa sola, pero la capacidad de coaptar los UNIVERSIDAD
electrodos a través de un vaso DE CHILE
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proporciona el mejor método de coagulación de capilares sin daño térmico a los tejidos adyacentes.60 Los fabricantes deby:dispositivos laparoscópicos
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avanzados han aprovechado la capacidad de usar la energía bipolar selectivamente y combinarla con una fuerza de compresión y una cuchilla
controlable para crear una serie de herramientas de disección y sellado de vasos altamente funcionales (fig. 14–16).
Figura 14–16.
Ejemplos de dispositivos bipolares avanzados. El flujo de electrones pasa de un electrodo al otro para calentar y desecar el tejido. Una cuchilla
controlable recorre la longitud de la mandíbula para dividir el tejido que se interviene.
Para evitar lesiones térmicas en las estructuras adyacentes, el campo de visión laparoscópico debe incluir todas las partes no aisladas del electrodo
quirúrgico. Además, debe mantenerse y asegurarse la integridad del aislamiento. El acoplamiento capacitivo ocurre cuando un trócar de plástico aísla
la pared abdominal de la corriente; a su vez, la corriente se descarga de una funda de metal o laparoscopio en las vísceras54 (fig. 14–17A). Esto puede
resultar en necrosis térmica y fístula fecal tardía. Otro mecanismo potencial para la lesión visceral no reconocida puede ocurrir con el acoplamiento
directo de la corriente al laparoscopio y al intestino adyacente (fig. 14–17B).58
Figura 14–17.
A . El acoplamiento capacitivo se produce como resultado del sangrado por alta densidad de corriente desde una manga de puerto o laparoscopio
hacia el intestino adyacente. B . El acoplamiento directo se produce cuando la corriente se transmite directamente desde el electrodo a un instrumento
metálico o laparoscopio, y luego al tejido adyacente. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM. Minimally Invasive Surgery. New York, NY:
McGrawHill Education; 1993).

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distribuye un campo uniforme de electrones a través de la superficie del tejido mediante el uso de un chorro de gas argón. El chorro de gas argón
distribuye los electrones de manera más uniforme a través de la superficie que la electrofulguración por aspersión. Esta tecnología tiene su mayor
A . El acoplamiento capacitivo se produce como resultado del sangrado por alta densidad de corriente desde una manga de puerto o laparoscopio
hacia el intestino adyacente. B . El acoplamiento directo se produce cuando la corriente se transmite directamente desde el electrodo a un instrumento
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metálico o laparoscopio, y luego al tejido adyacente. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM. Minimally Invasive Surgery. New York, NY:
McGrawHill Education; 1993).
Otro método para suministrar electrocirugía de RF es la coagulación con haz de argón. Este es un tipo de electrocirugía monopolar en la que se
distribuye un campo uniforme de electrones a través de la superficie del tejido mediante el uso de un chorro de gas argón. El chorro de gas argón
distribuye los electrones de manera más uniforme a través de la superficie que la electrofulguración por aspersión. Esta tecnología tiene su mayor
aplicación para la coagulación de superficies con sangrado difuso, como el borde cortado del hígado o el bazo. Es menos valiosa en los
procedimientos laparoscópicos porque el aumento de las presiones intraabdominales creadas por el chorro de gas argón puede aumentar las
posibilidades de un émbolo gaseoso. Es de suma importancia ventilar los puertos y controlar de cerca la presión de insuflación cuando se utiliza esta
fuente de energía en el contexto de la laparoscopia.
En la cirugía endoluminal endoscópica, la alternancia de la corriente en RF en forma de circuito monopolar representa el pilar de los procedimientos
como la polipectomía con asa, la esfinterotomía, la ablación del esfínter esofágico inferior y la biopsia.61,62 Es necesario un electrodo de conexión a
tierra (retorno) para esta forma de energía. La electrocoagulación bipolar se utiliza principalmente para la hemostasia térmica. El generador
electroquirúrgico se activa con un pedal para que el endoscopista pueda mantener ambas manos libres durante el procedimiento endoscópico.
Los láseres de gas, líquido y estado sólido han estado disponibles para aplicaciones médicas desde mediados de la década de 1960.63 El láser de CO2
(longitud de onda de 10.6 μm) se utiliza de manera más apropiada para el corte y la ablación superficial de los tejidos. Es más útil en lugares
inalcanzables con un escalpelo como la extirpación de los granulomas de las cuerdas vocales. El rayo láser de CO2 se debe suministrar con una serie de
espejos y, por tanto, su uso es un tanto engorroso. El siguiente láser más popular es el de neodimioitrioaluminiogranate (Nd:YAG). La luz láser
Nd:YAG tiene una longitud de onda de 1.064 μm (1 064 nm). Está en la parte del espectro cercano al infrarrojo y, como la luz láser de CO2, es invisible a
simple vista. Una característica única del láser Nd:YAG es que la mayoría de los pigmentos de tejido absorben la luz de 1 064 nm y, por tanto, se adentra
profundamente en el tejido.64 La penetración profunda del tejido proporciona un calentamiento profundo del mismo (fig. 14–18). Por esta razón, el
láser Nd:YAG es capaz de causar la mayor cantidad de destrucción tisular con una sola aplicación.63 Dichas capacidades lo convierten en el láser ideal
para la destrucción de tumores grandes micóticos, del árbol traqueobronquial o del esófago. Una desventaja es que el calentamiento del tejido
profundo puede causar perforación de una víscera hueca.
Figura 14–18.
Este gráfico muestra la absorción de la luz por varios compuestos tisulares (agua, melanina y oxihemoglobina) como una función de la longitud de
onda de la luz. El nadir de las curvas de oxihemoglobina y melanina está cerca de 1 064 nm, la longitud de onda del láser de granate de neodimio itrio
aluminio. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM. Minimally Invasive Surgery. New York, NY: McGrawHill Education; 1993).

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Figura 14–18.

Este gráfico muestra la absorción de la luz por varios compuestos tisulares (agua, melanina y oxihemoglobina) como una función de la longitud de
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onda de la luz. El nadir de las curvas de oxihemoglobina y melanina está cerca de 1 064 nm, la longitud de onda del láser de granate de neodimio itrio
aluminio. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM. Minimally Invasive Surgery. New York, NY: McGrawHill Education; 1993).
Cuando se desea coagular lesiones planas en el ciego, se debe elegir un láser diferente. El láser Nd:YAG de doble frecuencia, también conocido como
láser KTP (cristal de potasio fosfato de tionilo se usa para duplicar la frecuencia Nd:YAG), proporciona luz de 532 nm. Esto se encuentra en la parte
verde del espectro, y en esta longitud de onda, la absorción selectiva por los pigmentos rojos en el tejido (como hemangiomas y malformaciones
arteriovenosas) es óptima. La profundidad de calentamiento del tejido es intermedia, entre las de los láseres de CO2 y Nd:YAG. La coagulación (sin
vaporización) de las lesiones vasculares superficiales se puede obtener sin perforación intestinal.64
En la endoscopia GI flexible, los láseres de CO2 y Nd:YAG se han sustituido en gran medida por sondas de calefacción y endoprótesis endoluminales. La
sonda del calentador es una bola de metal que se calienta a una temperatura (60–100 °C [140–212 °F]) que permite la coagulación de lesiones
sangrantes sin causar perforación.
La terapia fotodinámica es un tratamiento paliativo para los cánceres de obstrucción del tracto GI.65 A los pacientes se les administra una dosis
intravenosa de porfímero sódico, que es un agente fotosensibilizante que es captado por las células malignas. Dos días después de la administración,
el fármaco se activa endoscópicamente con un láser. El porfímero de sodio activado genera radicales libres de oxígeno que matan las células
tumorales. Posteriormente, el tumor se desbrida endoscópicamente. El uso de esta modalidad para el tratamiento definitivo de los cánceres precoces
es limitado.
Una aplicación única de la tecnología láser proporciona una descarga extremadamente rápida (<10−6 s) de grandes cantidades de energía (>103
voltios). Estos láseres de alta energía, de los cuales el láser de colorante pulsado ha sido el más utilizado, permiten la conversión de la energía
luminosa en energía disruptiva mecánica en forma de onda de choque. Dicha energía puede suministrarse a través de una fibra de cuarzo, y con
descargas repetitivas rápidas, puede proporcionar suficiente energía de onda de choque para fragmentar cálculos renales y cálculos biliares.66
También se pueden crear ondas de choque con sistemas de descarga de bujías eléctricas en miniatura conocidos como litotriptores
electrohidráulicos. Estos dispositivos también se insertan a través de sondas delgadas para la aplicación endoscópica. Los láseres tienen la ventaja de
la selectividad de pigmento, pero los litotriptores electrohidráulicos son más populares porque son sustancialmente menos costosos y más
compactos.
Los métodos para producir ondas de choque o calor con energía ultrasónica también son de interés. La litotricia extracorpórea por ondas de choque
crea ondas de choque enfocadas que se intensifican a medida que se acerca el punto focal de la descarga. Cuando el punto focal está dentro del
cuerpo, grandes cantidades de energía son capaces de fragmentar las piedras. Se pueden utilizar configuraciones ligeramente diferentes de esta
energía para proporcionar un calentamiento interno focalizado de los tejidos. Las aplicaciones potenciales de esta tecnología incluyen la capacidad de
producir de manera no invasiva calentamiento interno suficiente para destruir el tejido sin necesidad de una incisión.
Un tercer medio para usar deenergía
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es crear instrumentos transluminal
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por coagulación (bisturí armónico), que es capaz de coagular y dividir los vasos sanguíneos al ocluirlos primero y luego proporcionar suficiente calor
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Los métodos para producir ondas de choque o calor con energía ultrasónica también son de interés. La litotricia ADVENTISTA
extracorpórea por ondas deDE CHILE
choque
crea ondas de choque enfocadas que se intensifican a medida que se acerca el punto focal de la descarga. Cuando el punto
Access Provided by: focal está dentro del
cuerpo, grandes cantidades de energía son capaces de fragmentar las piedras. Se pueden utilizar configuraciones ligeramente diferentes de esta
energía para proporcionar un calentamiento interno focalizado de los tejidos. Las aplicaciones potenciales de esta tecnología incluyen la capacidad de
producir de manera no invasiva calentamiento interno suficiente para destruir el tejido sin necesidad de una incisión.
Un tercer medio para usar energía ultrasónica es crear instrumentos de oscilación rápida que sean capaces de calentar el tejido con fricción; esta
tecnología representa un gran paso de avance en la tecnología de la energía.67 Un ejemplo de su aplicación es el dispositivo para corte laparoscópico
por coagulación (bisturí armónico), que es capaz de coagular y dividir los vasos sanguíneos al ocluirlos primero y luego proporcionar suficiente calor
para soldar las paredes de los vasos sanguíneos y dividir el vaso (fig. 14–19). Este método no eléctrico de coagular y dividir tejido con una cantidad
mínima de daño colateral ha facilitado la realización de numerosos procedimientos endoquirúrgicos.68 Es especialmente útil en el control del
sangrado de vasos de tamaño mediano que resultan demasiado grandes para tratarlos con el electrocauterio monopolar. La capacidad de sujetar
tejido entre una cuchilla activa y una pasiva permite el recocido de los tejidos y luego el corte.
Figura 14–19.
Cizalla ultrasónica. Cuando se cierra, la vibración del negro (cuchilla activa) contra el blanco (cuchilla pasiva) corta y cauteriza el tejido intervenido.
Instrumentación
Los instrumentos de mano para MIS por lo regular son duplicaciones de instrumentos quirúrgicos convencionales hechos más largos, más delgados y
más pequeños en la punta. Es importante recordar que, al agarrar tejido con instrumentos laparoscópicos, se aplica una mayor fuerza sobre un área
de superficie más pequeña, lo que aumenta el riesgo de perforación o lesión.69
Ciertos instrumentos convencionales, como las tijeras, son fáciles de reproducir con un diámetro de 3 a 5 mm y una longitud de 20 a 45 cm, pero otros
instrumentos como los fórceps y las pinzas no pueden proporcionar acceso remoto. Se desarrollaron diferentes configuraciones de sujetadores para
sustituir las diversas configuraciones de fórceps y pinzas quirúrgicas. Los instrumentos de mano estándar tienen 5 mm de diámetro y 30 cm de
longitud, pero ahora existen instrumentos de mano más pequeños y más cortos para cirugía pediátrica, cirugía microlaparoscópica y para
procedimientos artroscópicos.69 Un instrumento de mano laparoscópico único es el gancho eléctrico monopolar. Este dispositivo generalmente está
configurado con un aparato de aspiración e irrigación para eliminar el humo y la sangre del campo quirúrgico. El gancho monopolar permite colocar el
tejido en un alambre metálico con la posterior coagulación y división del tejido.
La instrumentación para NOTES sigue evolucionando, pero muchos microsujetadores, microtijeras, adaptadores de electrocauterio, dispositivos de
sutura, aplicadores de clips y dispositivos de cierre visceral están en fase de diseño y aplicación. Estos instrumentos a menudo requieren una
plataforma endoscópica completamente diferente que precise la manipulación por parte de un cirujano y un asistente para realizar maniobras
complejas. Técnicas como la mucosotomía, la hidrodisección y la aplicación de clips demandan capacitación especializada. El gran tamaño de la
instrumentación a menudo requiere un sobretubo para permitir un intercambio fácil durante todo el procedimiento. La instrumentación para SILS
busca restaurar la capacidad del cirujano para triangular las manos izquierda y derecha a través de la variación en longitud, articulación mecánica o
diseño curvo. Además, un cabezal de cámara de perfil más bajo ayuda a reducir el apiñamiento del instrumento que se produce en el punto único de la
entrada abdominal.
Cirugía robótica
El término robot dedispositivo
define un mínima invasión,
que ha robótica, cirugía endoscópica
sido programado para realizar transluminal a través
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personas. Los dispositivos que se han ganado el título de “robots quirúrgicos” se denominarían más adecuadamente dispositivos quirúrgicos
mejorados por computadora, ya que son controlados completamente por el cirujano con el fin de mejorar el rendimiento. El primer dispositivo
instrumentación a menudo requiere un sobretubo para permitir un intercambio fácil durante todo el procedimiento. La instrumentación para SILS
busca restaurar la capacidad del cirujano para triangular las manos izquierda y derecha a través de la variación en longitud, articulación mecánica o
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diseño curvo. Además, un cabezal de cámara de perfil más bajo ayuda a reducir el apiñamiento del instrumento que se produce en el punto único de la
entrada abdominal.
Cirugía robótica
El término robot define un dispositivo que ha sido programado para realizar tareas específicas en lugar de aquellas que generalmente realizan las
personas. Los dispositivos que se han ganado el título de “robots quirúrgicos” se denominarían más adecuadamente dispositivos quirúrgicos
mejorados por computadora, ya que son controlados completamente por el cirujano con el fin de mejorar el rendimiento. El primer dispositivo
quirúrgico asistido por computadora fue el soporte para cámara laparoscópica (Aesop, Computer Motion, Goleta, CA), que permitió al cirujano
maniobrar el laparoscopio con un control manual, control de pie o activación por voz. Los estudios aleatorios con dichos soportes de cámara
demostraron una reducción en el tiempo de la operación, una imagen más estable y una disminución en el número de limpiezas de laparoscopios
requeridas.70 Este dispositivo presenta la ventaja de eliminar la necesidad de utilizar a un ser humano para sostener la cámara, lo cual sirve para
liberar personal valioso del quirófano para cumplir otros deberes. Esta tecnología ahora ha sido eclipsada por sistemas más simples que usan
posicionamiento pasivo de la cámara con un brazo mecánico, pero se mantienen los beneficios de una imagen más estable y menos miembros en el
equipo del quirófano.
La mayor revolución en la cirugía robótica fue el desarrollo de una plataforma quirúrgica maestroesclava que devolvió la muñeca a la cirugía
laparoscópica y mejoró la destreza manual al desarrollar una estación de trabajo ergonómicamente cómoda, con imágenes 3D, eliminación del
temblor y escalonamiento del movimiento (p. ej., los movimientos grandes y bruscos de la mano pueden reducirse para permitir la sutura con
precisión microquirúrgica) (fig. 14–20). La iteración más reciente de la plataforma robótica presenta una segunda consola quirúrgica que permite
mayor asistencia y oportunidades de enseñanza. El cirujano está físicamente separado de la mesa de operaciones y los brazos de trabajo del
dispositivo se colocan sobre el paciente (fig. 14–21). Un asistente permanece al lado de la cama y cambia los instrumentos y proporciona retracción
según sea necesario para facilitar el procedimiento. La plataforma robótica (da Vinci, Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) fue recibida inicialmente con
cierto escepticismo por laparoscopistas expertos, ya que era difícil demostrar un valor adicional para las operaciones realizadas con el robot da Vinci.
No sólo las operaciones fueron más largas y el equipo más caro, sino que no se pudo demostrar calidad adicional. Dos ensayos aleatorios controlados
compararon enfoques robóticos y laparoscópicos convencionales para la fundoplicatura de Nissen.71,72 En ambos ensayos, el tiempo de operación
fue más prolongado para la cirugía robótica y no hubo diferencias en el resultado final. Se obtuvieron resultados similares para la colecistectomía
laparoscópica.73 Sin embargo, el aumento de la destreza provista por el robot da Vinci convenció a muchos cirujanos y administradores de la salud de
que las plataformas robóticas eran dignas de inversión, con fines de mercadotecnia, si no por alguna otra razón. La historia de éxito de la cirugía
mejorada con computadora con el Da Vinci comenzó con la cirugía cardiaca y migró a la pelvis. La cirugía de la válvula mitral, realizada con
acceso toracoscópico derecho, se convirtió en uno de los procedimientos más populares realizados con el robot.74
Figura 14–20.
Instrumentos robóticos y mandos manuales. El cirujano está sentado, y los brazos y muñecas están en posición ergonómica y relajada.

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acceso toracoscópico derecho, se convirtió en uno de los procedimientos más populares realizados con el robot.74
Figura 14–20.
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Instrumentos robóticos y mandos manuales. El cirujano está sentado, y los brazos y muñecas están en posición ergonómica y relajada.
Figura 14–21.
Configuración de sala y posición del cirujano y asistente para cirugía robótica. (© 2013 Intuitive Surgical, Inc. Reimpreso con permiso).
Hasta la fecha, una gran cantidad de publicaciones ha demostrado éxito en la realización de procedimientos desde tiroidectomías hasta colectomías
con escisión14:
CAPÍTULO mesorrectal total.
Cirugía de Casi invasión,
mínima cualquier robótica,
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La marea de entusiasmo por la cirugía robótica llegó cuando la mayoría de los urólogos que practican operaciones de mínimo acceso declaró que la
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Hasta la fecha, una gran cantidad de publicaciones ha demostrado éxito en la realización de procedimientos desde tiroidectomías hasta colectomías
con escisión mesorrectal total. Casi cualquier procedimiento realizado por laparoscopia se ha intentado de forma robótica, aunque la verdadera
ventaja se demuestra muy escasamente. En la mayoría de los casos, el aumento en el costo y el tiempo de operación desafían la noción de “mejor”.
La marea de entusiasmo por la cirugía robótica llegó cuando la mayoría de los urólogos que practican operaciones de mínimo acceso declaró que la
prostatectomía robótica era preferible a la prostatectomía laparoscópica y abierta.75 La gran ventaja, al parecer, de la prostatectomía robótica es la
capacidad de visualizar y preservar los nervios pélvicos responsables de la función eréctil. Además, la creación de la neocistouretrotomía, después de
la prostatectomía, fue facilitada en gran medida por los portaagujas y las pinzas con una muñeca en ellos. La cirugía pélvica femenina con el robot da
Vinci también está alcanzando gran atractivo. Las imágenes ampliadas proporcionadas hacen que este enfoque sea ideal para tareas microquirúrgicas
como la reanastomosis de las trompas de Falopio. En la cirugía general, está surgiendo una gran popularidad por el uso de la plataforma robótica para
la cirugía bariátrica de revisión y la reconstrucción compleja de la pared abdominal. La capacidad de cerrar el defecto antes de colocar la malla en las
reparaciones de la hernia ventral o de realizar una herniorrafia compleja de liberación de abdomen está revolucionando la reparación de la hernia con
la MIS.
La última frontera para la cirugía mejorada por computadora es la promesa de la telecirugía, en la que el cirujano se encuentra a una gran distancia del
paciente (p. ej., combate o espacio). Raras veces se ha utilizado esta aplicación, ya que la seguridad que proporciona el tener al cirujano al lado de la
cama no se puede sacrificar en aras de probar el concepto. Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica remota ha sido realizada cuando un equipo
de cirujanos ubicados en Nueva York realizó una colecistectomía en un paciente ubicado en Francia.76
Cirugía endoluminal y endovascular
Los campos de la cirugía vascular, la radiología intervencionista, la neurorradiología, la gastroenterología, la cirugía general, la neumología y la
urología se encuentran en escenarios clínicos que requieren la restauración urgente de la permeabilidad luminal. Basándose en esta necesidad, se
han desarrollado técnicas fundamentales que son aplicables a todas las especialidades y prácticamente a todos los sistemas de órganos. Como
resultado, todos los procedimientos quirúrgicos de mínimo acceso, desde la angioplastia de la arteria coronaria hasta la paliación de la neoplasia
pancreática, implican el uso de dispositivos de acceso, catéteres, alambres guía, dilatadores con globo, endoprótesis y otros dispositivos (p. ej.,
láseres, catéteres de aterectomía) que son capaces de abrir el cilindro biológico ocluido77 (cuadro 14–2). Los dilatadores endoluminales con globo
pueden insertarse a través de un endoscopio, o ser guiados por fluoroscopia. Los dilatadores endoluminales con globo tienen un bajo nivel de
conformidad —es decir, el globo no se estira a medida que aumenta la presión dentro del mismo—. Las altas presiones que se pueden alcanzar con el
globo crean una expansión radial del orificio o vaso estrechado, lo que por lo regular interrumpe la placa aterosclerótica, la estenosis fibrótica o la
banda muscular (p. ej., acalasia esofágica).78
Cuadro 14–2
Modalidades y técnicas de restauración de la permeabilidad luminal
MODALIDAD TÉCNICA
Ablación Terapia fotodinámica

Láser
Coagulación
Biopsia endoscópica con pinza
Químico
Ultrasonido
Fractura Ultrasonido
Biopsia endoscópica
Globo
Dilatación Sonda
Bougie
Downloaded 2022415 6:5 P Your IPAngioplastia

is 186.123.112.82
CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópica
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Quirúrgico (injerto sintético o autólogo)
pueden insertarse a través de un endoscopio, o ser guiados por fluoroscopia. Los dilatadores endoluminales con globo tienen un bajo nivel de
conformidad —es decir, el globo no se estira a medida que aumenta la presión dentro del mismo—. Las altas presiones que se pueden alcanzar con el
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globo crean una expansión radial del orificio o vaso estrechado, lo que por lo regular interrumpe la placa aterosclerótica, la estenosis fibrótica o la
banda muscular (p. ej., acalasia esofágica).78
Cuadro 14–2
Modalidades y técnicas de restauración de la permeabilidad luminal
MODALIDAD TÉCNICA
Ablación Terapia fotodinámica

Láser
Coagulación
Biopsia endoscópica con pinza
Químico
Ultrasonido
Fractura Ultrasonido
Biopsia endoscópica
Globo
Dilatación Sonda
Bougie
Angioplastia
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Quirúrgico (injerto sintético o autólogo)
Stent Stent metálico autoexpandible

Stent plástico
Una vez que se ha alcanzado la dilatación, con frecuencia es beneficioso mantener el lumen abierto con un stents.79 La colocación de stents es
particularmente valiosa en el tratamiento de lesiones malignas y oclusiones ateroescleróticas o enfermedad aneurismática (fig. 14–22). La colocación
de stents también es valiosa para sellar cilindros con fugas, incluidas las disecciones aórticas, lesiones vasculares traumáticas, anastomosis GI con
fugas y fístulas. La colocación de stents por lo general no es aplicable para el tratamiento a largo plazo de las estenosis GI benignas, excepto en
pacientes con una esperanza de vida limitada (fig. 14–23).79,80,81
Figura 14–22.
Se ilustra el despliegue de un stent metálico a través de una estenosis vascular aislada. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM, eds.
Minimally Invasive Surgery. New York: McGrawHill; 1993:235).

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Figura 14–22.
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Se ilustra el despliegue de un stent metálico a través de una estenosis vascular aislada. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM, eds.
Minimally Invasive Surgery. New York: McGrawHill; 1993:235).
Figura 14–23.
Este es un esofagrama en un paciente con disfagia intensa secundaria a cáncer de esófago avanzado A antes y B después de la colocación de un stent
metálico autoexpandible cubierto.

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Figura 14–23.
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Este es un esofagrama en un paciente con disfagia intensa secundaria a cáncer de esófago avanzado A antes y B después de la colocación de un stent
metálico autoexpandible cubierto.
Hay una variedad de stents disponibles que se dividen en seis categorías básicas: stents plásticos, metálicos, liberadores de fármacos (para disminuir
la hiperplasia fibrovascular), stents metálicos cubiertos, injertos de stents anclados y stents plásticos cubiertos removibles80 (fig. 14–24). Los stents
plásticos fueron los primeros y se utilizan ampliamente como endoprótesis para el bypass temporal de obstrucciones en los sistemas biliares o
urinarios. Los stents metálicos generalmente se envían sobre un balón y se expanden con el mismo al tamaño deseado. Estos stents metálicos
generalmente están hechos de titanio o nitol y todavía se utilizan en la colocación de endoprótesis coronarias. Hace varios años se agregó un agente
quimioterapéutico a las endoprótesis coronarias para disminuir la proliferación endotelial. Estos stents liberadores de fármacos proporcionan una
mayor permeabilidad a largo plazo, pero requieren anticoagulación en un periodo prolongado con agentes antiplaquetarios para prevenir la
trombosis.82 Los stents metálicos recubiertos se usan para prevenir el crecimiento tisular hacia adentro. El crecimiento hacia adentro puede ser una
ventaja en la prevención de la migración del stent, pero dicho crecimiento tisular puede ocluir el lumen y causar una nueva obstrucción. Este es un
problema particular cuando los stents se usan para paliar el crecimiento maligno GI y puede ser un problema para el uso a largo plazo de stents en
enfermedades vasculares. El llenado de los intersticios con silástico u otros materiales puede prevenir el crecimiento hacia adentro del tumor, pero
también hace más probable la migración del stent. En un esfuerzo por minimizar esta migración, se han incorporado ganchos y púas en el extremo
proximal del stent para anclarlo a la pared del vaso. La colocación de stent endovascular en los aneurismas aórticos prácticamente ha reemplazado la
cirugía abierta para esta condición. Por último, se han desarrollado stents plásticos autoexpandibles como dispositivos temporales que se utilizan en
el tracto gastrointestinal para cerrar fístulas internas y puentear anastomosis con fugas.
Figura 14–24.
Stents metálicos autoexpandibles cubiertos. Estos dispositivos pueden colocarse de forma fluoroscópica o endoscópica.

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el tracto gastrointestinal para cerrar fístulas internas y puentear anastomosis con fugas.
Figura 14–24.
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Stents metálicos autoexpandibles cubiertos. Estos dispositivos pueden colocarse de forma fluoroscópica o endoscópica.
Cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales
El uso del endoscopio flexible para ingresar en el tracto gastrointestinal, urinario o reproductivo y luego atravesar la pared de la estructura para
ingresar a la cavidad peritoneal, el mediastino o el tórax tiene un gran atractivo para los pacientes que desean evitar las cicatrices y el dolor
causado por el traumatismo de la pared abdominal. En realidad, la cirugía transluminal se ha realizado en el estómago durante mucho tiempo, ya sea
desde adentro hacia afuera (p. ej., drenaje percutáneo, PEG y seudoquiste transgástrico) o desde el exterior (p. ej., resección de tumor intragástrico
asistida por laparoscopia). Los eventos catalizadores de NOTES fueron la demostración de que una vesícula biliar porcina se podía extirpar con un
endoscopio flexible que pasaba a través de la pared del estómago y luego se eliminaba a través de la boca y la demostración en una serie de 10 casos
humanos de la India de la capacidad de realizar apendicectomía transgástrica. Desde entonces, las empresas endoscópicas y de MIS han invertido una
gran cantidad de dinero para ayudar a los cirujanos y gastroenterólogos a explorar este nuevo territorio. Los marcadores inflamatorios sistémicos,
como la proteína Creactiva, el factor alfa de necrosis tumoral, la interleucina (IL, interleukin)1β y la IL6, han demostrado ser similares en las NOTES
transgástricas y transcolónicas en comparación con la laparoscopia en los modelos porcinos.83 Las preocupaciones acerca de la seguridad del acceso
transluminal y las limitaciones en los equipos siguen siendo las mayores barreras para la expansión. Hasta la fecha, los procedimientos más llamativos
han sido la extirpación transvaginal y transgástrica de la vesícula biliar84,85,86 (fig. 14–25). Para garantizar la seguridad, hasta el momento todos los
casos humanos han involucrado la asistencia laparoscópica para ayudar en la retracción y asegurar el cierre adecuado del estómago o la vagina. Hasta
la fecha, se han realizado miles de procedimientos transvaginales y transgástricos a nivel internacional, con dos grandes registros que demuestran la
no inferioridad a la laparoscopia convencional.87 El hecho de que la gran mayoría de estos procedimientos se realice de forma transvaginal crea una
limitación obvia en la aplicabilidad.
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La colecistectomía transgástrica con tecnología de cirugía endoscópica transluminal por orificio natural y uno a tres puertos laparoscópicos se ha
realizado ocasionalmente en varios lugares del mundo. (Reproducido con permiso de The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
MD; 2007. Ilustración de Jennifer Fairman).
casos humanos han involucrado la asistencia laparoscópica para ayudar en la retracción y asegurar el cierre adecuado del estómago o la vagina. Hasta
la fecha, se han realizado miles de procedimientos transvaginales y transgástricos a nivel internacional, con dos grandes registros que demuestran la
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no inferioridad a la laparoscopia convencional.87 El hecho de que la gran mayoría de estos procedimientos se realice de forma transvaginal crea una
limitación obvia en la aplicabilidad.
Figura 14–25.
La colecistectomía transgástrica con tecnología de cirugía endoscópica transluminal por orificio natural y uno a tres puertos laparoscópicos se ha
realizado ocasionalmente en varios lugares del mundo. (Reproducido con permiso de The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
MD; 2007. Ilustración de Jennifer Fairman).
El rápido crecimiento de la tecnología endoscópica catalizada por NOTES ya ha generado nuevas opciones capaces de realizar una amplia variedad de
procedimientos quirúrgicos endoscópicos, desde la EMR hasta la ablación del esófago de Barrett y la creación de válvulas antirreflujo competentes en
pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
La miotomía esofágica oral (POEM) es prometedora como tratamiento NOTES para la acalasia esofágica.88 En este procedimiento, se crea una
mucosotomía de 1.5 a 2 cm dentro del esófago anterior 10 cm proximal a la unión gastroesofágica. Luego se crea un túnel submucoso utilizando una
combinación de electrocauterio, hidrodisección e insuflación de dióxido de carbono. Se avanza el alcance más allá de la unión gastroesofágica, y se
realiza una miotomía circular evitando la ruptura de las fibras longitudinales. La mucosotomía se cierra luego con clips endoscópicos (fig. 14–26). Se
han atendido más de 1 000 casos clínicos de POEM en todo el mundo. Los datos de los cirujanos expertos en NOTES sugieren que esta miotomía
selectiva evita el traumatismo abdominal y altera mínimamente las características anatómicas normales de la unión gastroesofágica al tiempo que
proporciona un alivio significativo de los síntomas.89 Es necesario realizar ensayos clínicos aleatorios y un seguimiento a largo plazo para evaluar la
eficacia.
Figura 14–26.
A . Miotomía esofágica endoscópica transbucal para el tratamiento de la acalasia. (Reproducido con permiso de Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al.
Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Apr; 42(4):265–271.) B . Imágenes de serie que muestran un tubo
excesivo en el túnel submucoso, usando una aguja bisturí para dividir las fibras musculares circulares del esófago y el cierre de la miotomía con clips.
(Reproducido con permiso de Rieder E, Dunst CM, Kastenmeier AS, et al. Development and technique of per oral endoscopic myotomy (POEM) for
achalasia. Eur Surg. 2011 June;43(3):140–145).

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Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Apr; 42(4):265–271.) B . Imágenes de serie que muestran un tubo
excesivo en el túnel submucoso, usando una aguja bisturí para dividir las fibras musculares circulares del esófago y el cierre de la miotomía con clips.
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(Reproducido con permiso de Rieder E, Dunst CM, Kastenmeier AS, et al. Development and technique of per oral endoscopic myotomy (POEM) for
achalasia. Eur Surg. 2011 June;43(3):140–145).
Aunque esta aplicación aún se considera en fase experimental, hay pocas dudas de que cuando se puedan realizar operaciones equivalentes con
menos dolor, menos cicatrices y menos discapacidad, los pacientes acudirán a ella. Los procedimientos de NOTES están asociados con una mayor
carga de trabajo mental y una curva de aprendizaje significativa incluso para endoscopistas quirúrgicos experimentados. Los cirujanos deben
participar sólo cuando pueden realizar estos procedimientos con la seguridad y eficacia exigidas por nuestra profesión.
Cirugía laparoscópica a través de una sola incisión
Como técnica quirúrgica, la SILS parece ser una progresión natural de la cirugía laparoscópica convencional. A medida que los cirujanos intentaban
reducir la cantidad y el tamaño de los trócares de la pared abdominal y los procedimientos de NOTES requerían vigilancia laparoscópica, la idea de
una hibridación despegó. Se cree que una incisión en el ombligo, una cicatriz preexistente, es menos dolorosa, tiene menos complicaciones en la
herida, lleva a un retorno más rápido a la actividad y tiene un mejor aspecto cosmético que la laparoscopia convencional. Quizás uno de los primeros
ejemplos de SILS es la aplicación de instrumentación laparoscópica para resecar lesiones en el recto o colon sigmoide. Utilizando el ano como portal
de entrada, la microcirugía endoscópica transanal (TEM, transanal endoscopic microsurgery) emplea un trócar multicanal especializado para alcanzar
lesiones ubicadas a una distancia de 8 a 18 cm del borde anal (fig. 14–27).
Figura 14–27.
Ámbito de la microcirugía endoscópica transanal. (Reproducido con permiso de The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD;
2014. Ilustración de Corinne Sandone).
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lesiones ubicadas a una distancia de 8 a 18 cm del borde anal (fig. 14–27).
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Figura 14–27.
Ámbito de la microcirugía endoscópica transanal. (Reproducido con permiso de The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD;
2014. Ilustración de Corinne Sandone).
Se han desarrollado versiones más maleables de estos trócares complejos con características para permitir la insuflación y ser amigables para
mantener un sello dentro del orificio natural del ombligo (véase fig. 14–11). Los trócares suelen contener tres o cuatro canales. Este último a menudo
ofrece la posibilidad de colocar un retractor dedicado.
El cirujano que realiza la operación enfrenta muchos desafíos en los procedimientos SILS. Estos incluyen la colocación de trócares abarrotados,
la falta de triangulación de los instrumentos de la mano izquierda y derecha, el cruce frecuente o el choque de instrumentos, la visualización limitada y
la capacidad de retracción restringida. Estos desafíos son mitigados por la experiencia del cirujano y el desarrollo de instrumentos especializados. Los
instrumentos articulados o curvados de longitudes variables y una longitud extendida pueden mejorar el espacio de trabajo. Los instrumentos curvos
suelen ser reutilizables y ofrecen menos desorden que sus contrapartes más sofisticados, lo que proporciona cierta reducción de costos (fig. 14–28).
Un visor de HD de bajo perfil con o sin una punta desviable puede mejorar enormemente la visualización. Incluso, con dicha instrumentación, la curva
de aprendizaje es muy pronunciada, en especial cuando el cirujano se ve obligado a trabajar con una técnica de brazos cruzados. El cirujano experto
en SILS tendrá una bolsa de herramientas de estrategias innovadoras para retraer estructuras como la vesícula biliar y alejarlas del campo de
operación. Estos trucos pueden abarcar desde el uso de instrumentos agujascópicos percutáneos hasta la aplicación de suturas transfasciales. En los
cuadros 14–3 y 14–4.8 se muestran recomendaciones consensuadas de expertos para un SILS eficiente. Al realizar los procedimientos del SILS, es
imperativo seguir los principios probados de las conductas quirúrgicas, como la visualización de la “visión crítica” de la eficacia en una colecistectomía
laparoscópica. Como la seguridad siempre debe ser la principal preocupación, la adición de trócares extra o la conversión a la laparoscopia tradicional
no debe considerarse un fracaso.
Figura 14–28.
Ejemplo de instrumentos curvos utilizados en cirugía laparoscópica de incisión única. (© 2013 Intuitive Surgical, Inc. Reimpreso con permiso).

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no debe considerarse un fracaso.
Figura 14–28.
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Ejemplo de instrumentos curvos utilizados en cirugía laparoscópica de incisión única. (© 2013 Intuitive Surgical, Inc. Reimpreso con permiso).
Cuadro 14–3
Recomendaciones de un grupo de expertos para lograr una cirugía laparoscópica a través de una sola incisión de manera eficiente
El trócar con múltiples conductos se coloca de manera intraumbilical, pero en ciertos casos se puede usar un enfoque extraumbilical
Se deben usar trócares adicionales donde exista una necesidad clínica
Cuando corresponda, las suturas pueden ser útiles para una mayor retracción
El cierre se debe realizar utilizando suturas de material absorbible colocadas de forma continua o interrumpida
La piel debe cerrarse con suturas absorbibles o pegamento
Reproducido con permiso de Ahmed I, Cianco F, Ferrar V, et al. Current status of singleincision laparoscopic surgery: European experts’ views. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2012 Jun;22(3):194–199.
Cuadro 14–4
Recomendaciones del panel de expertos para equipos e instrumentos de cirugía laparoscópica de una sola incisión
EQUIPO/INSTRUMENTACIÓN RECOMENDADOS BENEFICIO PARA EL CIRUJANO
Instrumentos delgados con diseño de bajo perfil Reducen los choques internos y externos
Instrumentos de longitud variable Reducen los choques extracorpóreos
Instrumentos más largos Ventajosos para alcanzar el campo quirúrgico
Instrumentos articulados (o predoblados). Restauración de la triangulación
Alcance de ángulo de bajo perfil y diámetro pequeño Reduce los choques al proporcionar espacio adicional
Cámara de alta definición Logra imágenes de alta calidad para visualización intraquirúrgica
CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópica Page 36de/ 49
Reproducido
©2022 McGraw conHill.
permiso de Ahmed
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Ferrar V, al. Current
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Policy laparoscopic surgery: European experts’ views. Surg Laparosc Endosc
La piel debe cerrarse con suturas absorbibles o pegamento
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Cuadro 14–4
Recomendaciones del panel de expertos para equipos e instrumentos de cirugía laparoscópica de una sola incisión
EQUIPO/INSTRUMENTACIÓN RECOMENDADOS BENEFICIO PARA EL CIRUJANO
Instrumentos delgados con diseño de bajo perfil Reducen los choques internos y externos
Instrumentos de longitud variable Reducen los choques extracorpóreos
Instrumentos más largos Ventajosos para alcanzar el campo quirúrgico
Instrumentos articulados (o predoblados). Restauración de la triangulación
Alcance de ángulo de bajo perfil y diámetro pequeño Reduce los choques al proporcionar espacio adicional
Cámara de alta definición Logra imágenes de alta calidad para visualización intraquirúrgica
Las contraindicaciones incluyen aquellas verdades de la laparoscopia tradicional. Las contraindicaciones relativas incluyen cirugía previa y alto índice
de masa corporal (BMI, body mass index). Los pacientes con un BMI alto o con obesidad central pueden representar un desafío porque el ombligo
puede estar ubicado lejos del blanco quirúrgico. Al realizar SILS siempre se debe tener en cuenta el tamaño y la morfología del órgano blanco.
Muchos estudios han demostrado equivalencia a los procedimientos laparoscópicos estándar con respecto a las complicaciones intraquirúrgicas y
posoperatorias. Sin embargo, es cuestionable cuál es el beneficio total de la drástica reducción de la ergonomía y el aumento de la complejidad que se
ofrece más allá de una apariencia estética mejorada. Esto se debe en gran parte a los beneficios ya mejorados de la cirugía laparoscópica.
Un metaanálisis realizado por Ahmed et al., en 2010 encontró que la tasa de conversión de SILS a la laparoscopia convencional era de 0 a 24% para las
colecistectomías, de 0 a 41% para las apendectomías y de 0 a 33% para las nefrectomías.90 Las complicaciones más frecuentes fueron los abscesos
intraabdominales y las infecciones de la herida. Las plataformas de robótica existentes y emergentes pueden proporcionar el puente necesario para
evitar la importante curva de aprendizaje de habilidades técnicas requerida para operar a través de un solo sitio (fig. 14–29).
Figura 14–29.
A y B. Plataforma robótica de cirugía de incisión única. (© 2013 Intuitive Surgical, Inc. Reimpreso con permiso).

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evitar la importante curva de aprendizaje de habilidades técnicas requerida para operar a través de un solo sitio (fig. 14–29).
Figura 14–29.
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A y B. Plataforma robótica de cirugía de incisión única. (© 2013 Intuitive Surgical, Inc. Reimpreso con permiso).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Laparoscopia pediátrica
Las ventajas14:
CAPÍTULO de la MIS ende
Cirugía niños pueden
mínima ser más
invasión, significativas
robótica, cirugíaque en la población
endoscópica adulta. La
transluminal a MIS en de
través el adolescente no difiere
orificios naturales mucholaparoscópica
y cirugía de la del
Pageadulto,
38de y
/ 49
una sola incisión,
generalmente Donn H.
se pueden Spight;
usar Blair A. Jobe; John
la instrumentación G. Hunter
estándar y las posiciones del trócar. Sin embargo, la laparoscopia en el lactante y el niño pequeño
requiere instrumentación especializada. Los instrumentos son más cortos (15–20 cm) y muchos tienen un diámetro de 3 mm en lugar de 5 mm. Debido
a que el abdomen del niño es mucho más pequeño que el del adulto, un telescopio de 5 mm proporciona suficiente iluminación para la mayoría de las
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Laparoscopia pediátrica
Las ventajas de la MIS en niños pueden ser más significativas que en la población adulta. La MIS en el adolescente no difiere mucho de la del adulto, y
generalmente se pueden usar la instrumentación estándar y las posiciones del trócar. Sin embargo, la laparoscopia en el lactante y el niño pequeño
requiere instrumentación especializada. Los instrumentos son más cortos (15–20 cm) y muchos tienen un diámetro de 3 mm en lugar de 5 mm. Debido
a que el abdomen del niño es mucho más pequeño que el del adulto, un telescopio de 5 mm proporciona suficiente iluminación para la mayoría de las
operaciones. El desarrollo de cortadoras de 5 mm y dispositivos bipolares ha obviado la necesidad de trócares de 10 mm en laparoscopia pediátrica.91
Debido a que la pared abdominal es mucho más delgada en los bebés, una presión en neumoperitoneo de 8 mm Hg puede proporcionar una
exposición adecuada. La DVT es rara en niños, por lo que probablemente la profilaxis contra la trombosis no sea necesaria. Con frecuencia se realiza
una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos pediátricos con acceso de MIS, desde procedimientos de extracción para la aganglionosis
colónica (enfermedad de Hirschsprung) hasta la reparación de hernias diafragmáticas congénitas.92
Laparoscopia durante el embarazo
Las inquietudes sobre la seguridad de la colecistectomía o apendicectomía laparoscópicas en la paciente embarazada se han investigado a fondo y se
manejan fácilmente. El acceso al abdomen en la paciente embarazada debe tener en cuenta la altura del fondo uterino, que llega al ombligo a
las 20 semanas. La mayoría de los cirujanos considera que, para no dañar el útero o su irrigación sanguínea, debe utilizarse un acceso abierto
(Hasson) en favor de la laparoscopia por punción directa. La paciente debe colocarse ligeramente en el lado izquierdo para evitar la compresión de la
vena cava por el útero. Debido a que el embarazo representa un riesgo de tromboembolismo, los dispositivos de compresión secuencial son
esenciales para todos los procedimientos. La acidosis fetal inducida por la hipercapnia materna también se ha planteado como una preocupación. El
pH arterial del feto sigue linealmente el pH de la madre, y, por tanto, la acidosis fetal se puede prevenir evitando la acidosis respiratoria en la madre.93
La presión del neumoperitoneo inducida por la laparoscopia no es un problema de seguridad, ya que se ha demostrado que las contracciones
uterinas a mitad del embarazo proporcionan una presión mucho mayor en el útero que un neumoperitoneo de 15 mm Hg. Se reportaron más de 100
casos de colecistectomía laparoscópica en el embarazo con resultados uniformemente buenos.94 La operación debe realizarse durante el segundo
trimestre del embarazo, de ser posible. La protección del feto contra las radiografías intraquirúrgicas es imperativa. Algunos creen que es aconsejable
realizar un seguimiento del pulso fetal con una sonda de ultrasonido transvaginal; sin embargo, no hay claridad en cuanto a la importancia de la
taquicardia o bradicardia fetal en el segundo trimestre del embarazo. No obstante, para ser prudentes, las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca
asociadas de manera reversible con la creación de neumoperitoneo pueden indicar la necesidad de convertir a colecistectomía o apendicectomía
abierta.
Cirugía de mínima invasión y tratamiento del cáncer
Las técnicas de MIS se han utilizado durante muchas décadas para proporcionar paliación al paciente con cáncer obstructivo. El tratamiento con láser,
radiación intracavitaria, colocación de stents y la dilatación son técnicas ambulatorias que se pueden usar para restablecer la continuidad del esófago,
conducto biliar, uréter o vía respiratoria obstruidos. Las técnicas de MIS también se han utilizado en la estadificación del cáncer. La mediastinoscopia
todavía se usa ocasionalmente antes de la toracotomía para evaluar el estado de los ganglios linfáticos mediastínicos. La laparoscopia también se usa
para evaluar el hígado en pacientes que están siendo valorados para resección pancreática, gástrica o hepática. La nueva tecnología y las mejores
habilidades quirúrgicas permiten una estadificación precisa y mínimamente invasiva del cáncer.95 En ocasiones, es apropiado realizar medidas
paliativas (p. ej., gastroyeyunostomía laparoscópica para eludir un cáncer de páncreas) en el momento de la laparoscopia diagnóstica si los hallazgos
diagnósticos excluyen intentos de resección curativa.
Inicialmente controvertido, el papel de la MIS para proporcionar un tratamiento curativo seguro del cáncer no ha demostrado ser diferente a los
principios de la cirugía abierta. Se debe extirpar todo el tumor macroscópico y microscópico (una resección R0) y se debe realizar una linfadenectomía
adecuada para permitir una estadificación precisa. En general, este número ha sido de 10 a 15 ganglios linfáticos, aunque todavía se debate sobre el
valor de la linfadenectomía más extensa. Todas las principales operaciones de cáncer abdominal se han realizado con laparoscopia. De las tres
resecciones principales de cáncer GI (lóbulo hepático, cabeza pancreática y esófago), sólo la esofagectomía se realiza rutinariamente en un buen
número de centros.96,97 La hepatectomía laparoscópica ha atraído un seguimiento leal, y la pancreatectomía distal con frecuencia se realiza con
acceso laparoscópico. En Japón, la gastrectomía asistida por laparoscopia se ha vuelto bastante popular para el cáncer gástrico precoz, una epidemia
en Japón que supera con creces la del cáncer de colon en América del norte y Europa del norte. La operación de cáncer más común realizada por vía
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laparoscópica2022415 6:5 P segmentaria,
es la colectomía Your IP is 186.123.112.82
que ha demostrado ser segura y eficaz en un ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado.98
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Consideraciones
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adecuada para permitir una estadificación precisa. En general, este número ha sido de 10 a 15 ganglios linfáticos, aunque todavía se debate sobre el
UNIVERSIDAD
valor de la linfadenectomía más extensa. Todas las principales operaciones de cáncer abdominal se han realizado ADVENTISTA
con laparoscopia. DE CHILE
De las tres
resecciones principales de cáncer GI (lóbulo hepático, cabeza pancreática y esófago), sólo la esofagectomía se realiza
Access rutinariamente
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número de centros.96,97 La hepatectomía laparoscópica ha atraído un seguimiento leal, y la pancreatectomía distal con frecuencia se realiza con
acceso laparoscópico. En Japón, la gastrectomía asistida por laparoscopia se ha vuelto bastante popular para el cáncer gástrico precoz, una epidemia
en Japón que supera con creces la del cáncer de colon en América del norte y Europa del norte. La operación de cáncer más común realizada por vía
laparoscópica es la colectomía segmentaria, que ha demostrado ser segura y eficaz en un ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado.98
Consideraciones en ancianos e individuos frágiles
La colecistectomía laparoscópica ha hecho posible la extirpación de una vesícula biliar sintomática en muchos pacientes que antes se consideraban
demasiado ancianos o enfermos para someterse a una laparotomía. Los pacientes mayores tienen más probabilidades de requerir conversión a la
laparotomía debido a la cronicidad de la enfermedad.98
Las operaciones en estos pacientes requieren una estrecha vigilancia de la anestesia. El tratamiento intraquirúrgico puede ser más difícil con el acceso
laparoscópico que con el acceso abierto. La ventaja de la MIS reside en lo que sucede luego de la operación. Gran parte de la morbilidad de la cirugía
en los ancianos es el resultado de una movilidad reducida. Además, las complicaciones pulmonares, la sepsis del tracto urinario, la DVT, la embolia
pulmonar, la insuficiencia cardiaca congestiva y el infarto de miocardio a menudo son resultado de un manejo inadecuado de los líquidos y una
disminución de la movilidad. Al permitir una movilización rápida y temprana, la cirugía laparoscópica ha hecho posible la realización segura de
procedimientos en ancianos y enfermos.
Cirrosis e hipertensión portal
Los pacientes con insuficiencia hepática representan un desafío importante para cualquier tipo de intervención quirúrgica.99 El resultado quirúrgico
final en esta población se relaciona directamente con el grado de disfunción hepática subyacente.100 A menudo, este grupo de pacientes tiene una
reserva mínima, y el estrés de una operación desencadenará insuficiencia hepática completa o síndrome hepatorrenal. Estos pacientes tienen riesgo
de hemorragia grave en todos los niveles, incluida la inserción del trócar, la disección quirúrgica en un campo de venas dilatadas y secundaria a una
coagulopatía subyacente. Además, puede producirse una fuga ascítica de un sitio de puerto, lo que lleva a la peritonitis bacteriana. Por tanto, en todos
los pacientes se debe realizar el cierre hermético del sitio de puerto.
Es esencial que el cirujano esté al tanto de la gravedad de la cirrosis hepática, según la puntuación del Modelo de Enfermedad Hepática en Etapa
Terminal (MELD, Model of EndStage Liver Disease) o la clasificación de Child. Además, la presencia de hipertensión portal es una contraindicación
relativa a la cirugía laparoscópica hasta tanto se reduzcan las presiones portales con la descompresión portal. Por ejemplo, si un paciente tiene una
hernia umbilical cautiva y ascitis, se puede considerar una paracentesis preoperatoria o un procedimiento de derivación portosistémica intrahepática
transyugular en combinación con una diuresis agresiva. Debido a que estos pacientes por lo regular se agotan intravascularmente, las presiones de
insuflación deben reducirse para evitar una disminución en el gasto cardiaco, y deben administrarse cantidades mínimas de líquidos intravenosos que
contengan Na+.
Aspectos económicos de la cirugía de mínima invasión
Los procedimientos quirúrgicos de mínima invasión reducen los costos de la cirugía sobre todo cuando la duración de la hospitalización puede
acortarse y el regreso al trabajo se acelera. Por ejemplo, las estadías hospitalarias son más cortas en la colecistectomía laparoscópica, la
fundoplicatura de Nissen, la esplenectomía y la suprarrenalectomía. Los procedimientos como la herniorrafía inguinal que ya se realizan como
procedimientos ambulatorios tienen menos probabilidades de proporcionar ahorros en los costos. Los procedimientos que aún requieren una
hospitalización de 4 a 7 días, como la colectomía asistida por laparoscopia, tienen menos probabilidades de brindar un resultado final más bajo que
sus contrapartes de cirugía abierta. Sin embargo, con el uso responsable de la instrumentación desechable y el compromiso con el uso más efectivo
del entorno hospitalario, la mayoría de los procedimientos laparoscópicos pueden ser menos costosos que sus equivalentes convencionales.
Educación y adquisición de habilidades
Históricamente, los cirujanos en formación (residentes, registradores y compañeros) adquirían sus habilidades en técnicas de mínimo acceso a través
de una serie de experiencias quirúrgicas de diversos grados de complejidad. Este entrenamiento se daba en pacientes. Aunque este paradigma no
comprometía la seguridad del paciente, el aprendizaje en el OR es costoso. Además, la reciente restricción mundial impuesta a las horas de trabajo de
los residentes hace que sea atractivo enseñar habilidades laparoscópicas fuera del OR.
Los laboratorios de habilidades comenzaron en casi todos los centros de entrenamiento quirúrgico en la década de 1990 con entrenadores tipo caja
de baja fidelidad. Estas eran cavidades abdominales simuladas rudimentarias con una cámara de video, monitor, trócares, instrumentos
laparoscópicos y modelos blanco. Estos blancos a menudo eran tan simples como un tablero de clavijas y anillos de goma, o un drenaje de látex para
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practicar la sutura y el atado de nudos. Los dispositivos de
una sola incisión, Donn H. Spight; Blair A. Jobe; John G. Hunterentrenamiento de realidad virtual presentan una oportunidad única para todos los
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Esta tecnología tiene la ventaja de permitir la medición
objetiva de las destrezas psicomotoras, que puede usarse para determinar el progreso en la adquisición de habilidades y, en última instancia, la
de una serie de experiencias quirúrgicas de diversos grados de complejidad. Este entrenamiento se daba en pacientes. Aunque este paradigma no
comprometía la seguridad del paciente, el aprendizaje en el OR es costoso. Además, la reciente restricción mundial impuesta a las horas de trabajo de
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los residentes hace que sea atractivo enseñar habilidades laparoscópicas fuera del OR.
Los laboratorios de habilidades comenzaron en casi todos los centros de entrenamiento quirúrgico en la década de 1990 con entrenadores tipo caja
de baja fidelidad. Estas eran cavidades abdominales simuladas rudimentarias con una cámara de video, monitor, trócares, instrumentos
laparoscópicos y modelos blanco. Estos blancos a menudo eran tan simples como un tablero de clavijas y anillos de goma, o un drenaje de látex para
practicar la sutura y el atado de nudos. Los dispositivos de entrenamiento de realidad virtual presentan una oportunidad única para todos los
cirujanos de mejorar y ampliar el aprendizaje experiencial en endoscopia y laparoscopia. Esta tecnología tiene la ventaja de permitir la medición
objetiva de las destrezas psicomotoras, que puede usarse para determinar el progreso en la adquisición de habilidades y, en última instancia, la
competencia técnica.101 Varios de estos dispositivos han sido validados como un medio para medir la competencia en el desempeño de habilidades.
Más importante aún, la capacitación en plataformas de realidad virtual ha demostrado que se traduce en un mejor desempeño quirúrgico en las
pruebas aleatorias.102,103 Actualmente, los laboratorios de habilidades quirúrgicas son obligatorios para la acreditación del Comité de Revisión de
Residencia. La culminación con éxito del examen técnico y cognitivo de los Fundamentos de la Cirugía Laparoscópica (FLS, Fundamentals of
Laparoscopic Surgery) se convirtió en 2010 en un requisito previo obligatorio para el examen de calificación en cirugía general de la Junta Americana
de Cirugía (ABS, American Board of Surgery). Los fundamentos de la Cirugía Endoscópica (FES, Fundamentals of Endoscopic Surgery) se convirtieron
en un requisito previo para la calificación de ABS en 2015. En el futuro, las instituciones pueden requerir capacitación en simuladores para
documentar actividades profesionales específicas y confiables (EPA, entrustable professional activities) relacionadas con procedimientos
laparoscópicos antes de privilegiarse en el OR. Un examen de alto riesgo de Fundamentos de Cirugía Robótica (FRS, Fundamentals of Robotic Surgery)
está en el horizonte para futuros aprendices de cirugía. El Colegio Americano de Cirujanos ha tomado una posición de liderazgo en la acreditación de
laboratorios de habilidades en todo el mundo como institutos educacionales acreditados por el Colegio Americano de Cirujanos.
Tutoría a distancia
En respuesta a la solicitud del Instituto de Medicina para el desarrollo de soluciones tecnológicas únicas para brindar atención médica a áreas rurales
y marginadas, los cirujanos están comenzando a explorar la factibilidad de la tutoría a distancia. La consulta o tutoría a distancia es una comunicación
de audio y visual de dos vías entre dos proveedores separados geográficamente. Esta comunicación puede tener lugar en el entorno de la oficina o
directamente en el quirófano cuando se encuentran escenarios complejos. Aunque los canales de comunicación local pueden limitar su desempeño
en áreas rurales, la tecnología está disponible y se está utilizando en la actualidad, especialmente en estados y provincias con grandes poblaciones
geográficamente remotas.103
Innovación e introducción de nuevos procedimientos
La revolución en la cirugía general de mínimo acceso, que tuvo lugar en 1990, creó desafíos éticos para la profesión. El problema era el siguiente: si la
competencia se adquiere a través de la experiencia, ¿cómo podría el cirujano escalar la curva de competencia (también conocida como curva de
aprendizaje) sin lesionar a los pacientes? Si de hecho era imposible alcanzar la competencia sin cometer errores en el camino, ¿cómo se debe
comunicar esto de forma efectiva a los pacientes para que comprendan el peso de sus decisiones? Aún más importante es determinar el camino que
se debe seguir antes de reclutar al primer paciente para un nuevo procedimiento.
Aunque el desarrollo del procedimiento es fundamentalmente diferente al del fármaco (es decir, existe una gran variación individual en el rendimiento
de los procederes, pero no hay diferencia entre una tableta y la siguiente), la adherencia a un proceso similar al utilizado para desarrollar un nuevo
fármaco es un camino razonable para un innovador quirúrgico. Al principio, el cirujano debe identificar el problema que no se resuelve con los
procedimientos quirúrgicos actuales. Por ejemplo, aunque la extracción de una vesícula biliar a través de una incisión de Kocher es ciertamente
efectiva, crea mucha discapacidad, dolor y escarificación. Como resultado de esos problemas, muchos pacientes con cólicos biliares muy sintomáticos
retrasaron la operación hasta que ocurrieron complicaciones potencialmente mortales. Claramente, había necesidad de desarrollar un enfoque
menos invasivo (fig. 14–30).
Figura 14–30.
El progreso de la cirugía general se puede reflejar mediante una serie de curvas de rendimiento. La anestesia general y la técnica estéril permitieron el
desarrollo de la cirugía abierta altamente invasiva en los últimos 125 años. El video óptico permitió el desarrollo de la cirugía de mínimo acceso en los
últimos 25 años. Se producirá una cirugía no invasiva (sin cicatrices) cuando un evento de transformación aún no descubierto permita la realización
de cirugía sin incisión, y quizás sin anestesia.

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El progreso de la cirugía general se puede reflejar mediante una serie de curvas de rendimiento. La anestesia general y la técnica estéril permitieron el
desarrollo de la cirugía abierta altamente invasiva en los últimos 125 años. El video óptico permitió el desarrollo de la cirugía de mínimo acceso en los
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últimos 25 años. Se producirá una cirugía no invasiva (sin cicatrices) cuando un evento de transformación aún no descubierto permita la realización
de cirugía sin incisión, y quizás sin anestesia.
Una vez que se ha establecido la oportunidad, el siguiente paso implica la búsqueda en otras disciplinas de tecnologías y técnicas que podrían
aplicarse. Nuevamente, esto es análogo a la industria farmacéutica, donde las indicaciones secundarias de medicamentos a menudo han resultado ser
más importantes desde el punto de vista terapéutico que la indicación primaria para el desarrollo de fármacos. El tercer paso son los estudios in vivo
en el modelo animal más apropiado. Estos tipos de estudios son controvertidos debido a la resistencia a la experimentación con animales y, sin
embargo, sin tales estudios, muchos humanos resultarían lesionados o muertos durante la fase de desarrollo de medicamentos, dispositivos y
técnicas médicas. Estos pasos a menudo se denominan fase preclínica del desarrollo del procedimiento.
La decisión sobre cuándo esos procedimientos están listos para salir del laboratorio es difícil. En pocas palabras, el procedimiento debe ser
reproducible, proporcionar el efecto deseado y no tener efectos secundarios graves. Una vez que se alcanzan estos tres criterios, ha llegado el
momento de su aplicación en los seres humanos. Antes de que el cirujano discuta el nuevo proceder con los pacientes, es importante lograr un apoyo
institucional completo. La participación de la junta médica, del jefe del personal médico y de la junta de revisión institucional es esencial antes de
comenzar un nuevo procedimiento. Estos organismos son responsables del uso de prácticas médicas seguras y de alta calidad dentro de su
institución, y exigirán que se tomen todas las precauciones y garantías necesarias antes de proceder.
El diálogo con el paciente que ha de ser el primero en someterse al procedimiento debe ser exhaustivo, brutalmente honesto y bien documentado. La
psicología que permite a un paciente decidir ser el primero es bastante interesante y, en ciertas circunstancias, puede requerir una evaluación
psiquiátrica. Ciertamente, si un paciente moribundo con cáncer tiene una oportunidad con un nuevo medicamento, esto tiene sentido. De igual
manera, si el método quirúrgico estándar tiene una alta morbilidad concomitante y la nueva estrategia ofrece un resultado sustancialmente mejor, la
decisión de ser el primero es comprensible. Por otro lado, cuando los beneficios del nuevo enfoque son pequeños y los riesgos son en gran parte
desconocidos, puede ser necesario un perfil psicológico más completo antes de continuar.
Para los nuevos métodos quirúrgicos, por lo regular es aconsejable reunir al mejor equipo de cirugía posible, incluido un cirujano con experiencia en
la técnica anterior y los asistentes que hayan participado en el trabajo anterior con animales. Este equipo inicial de médicos y enfermeras
experimentados debe permanecer junto hasta que se logre la competencia completa con el procedimiento. Esto puede tomar 10 o 50 intervenciones.
El equipo sabrá que ha alcanzado la competencia cuando la mayoría de los procedimientos tome el mismo tiempo y el equipo esté relajado y seguro
del flujo de la operación. Con esto se completa la fase I del desarrollo del mismo.
En la fase II, la eficacia del procedimiento se prueba de manera no aleatoria. Idealmente, el resultado de las nuevas técnicas debe ser tan bueno o
mejor que el método que se está reemplazando. Esta fase debe ocurrir en varios centros médicos para demostrar que se pueden lograr buenos
resultados fuera de la institución pionera. Estos mismos requisitos pueden aplicarse a la introducción de una nueva tecnología en el quirófano.
La ecuación de valor requiere que la calidad adicional medible del procedimiento exceda el costo adicional medible para el paciente o el sistema de
salud. En la fase III, un ensayo aleatorio compara el nuevo procedimiento con el anterior.
Una vez que se ha escalado la curva de competencia, es apropiado que el equipo se involucre en la educación de los demás. Durante el ascenso de la
curva de competencia, es posible que otros estudiantes de la institución (es decir, residentes de cirugía) no tengan la oportunidad de participar en la
primera serie de casos. Si bien esto puede ser difícil para ellos, el mejor interés del paciente debe ponerse por delante de la educación del residente.
La segunda etapa de aprendizaje ocurre cuando el nuevo procedimiento ha demostrado su valor y existen algunos expertos, pero la mayoría de los
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para realizar el nuevo método. En este contexto, es relativamente poco ético que los cirujanos sigan adelante con un
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nuevo procedimiento en humanos como si hubieran robótica, cirugía
pasado la endoscópica transluminal
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que uno o varios equipos quirúrgicos hayan podido realizar una operación no garantiza que
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realizar la operación con la misma habilidad. Es necesario que los alumnos se pongan en contacto con los expertos y soliciten su asistencia para
salud. En la fase III, un ensayo aleatorio compara el nuevo procedimiento con el anterior.
Una vez que se ha escalado la curva de competencia, es apropiado que el equipo se involucre en la educación de los demás. Durante el ascenso de la
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curva de competencia, es posible que otros estudiantes de la institución (es decir, residentes de cirugía) no tengan la oportunidad de participar en la
primera serie de casos. Si bien esto puede ser difícil para ellos, el mejor interés del paciente debe ponerse por delante de la educación del residente.
La segunda etapa de aprendizaje ocurre cuando el nuevo procedimiento ha demostrado su valor y existen algunos expertos, pero la mayoría de los
cirujanos no ha sido capacitada para realizar el nuevo método. En este contexto, es relativamente poco ético que los cirujanos sigan adelante con un
nuevo procedimiento en humanos como si hubieran pasado la misma cantidad de tiempo en un estudio intensivo que el primer equipo. El hecho de
que uno o varios equipos quirúrgicos hayan podido realizar una operación no garantiza que todos los demás con los mismos títulos médicos puedan
realizar la operación con la misma habilidad. Es necesario que los alumnos se pongan en contacto con los expertos y soliciten su asistencia para
garantizar un resultado óptimo en el nuevo centro. Aunque es importante que los alumnos se pongan en contacto con los expertos, es igualmente
cardinal que los expertos estén dispuestos a compartir su experiencia con sus compañeros profesionales. Además, los expertos deben proporcionar
información a los alumnos sobre si sienten que estos están preparados para avanzar por su cuenta. Si no es así, se requieren más observación y
asistencia de los especialistas. Aunque este enfoque puede parecer obvio, está lleno de dificultades. En muchas situaciones, el ego, la competitividad y
las preocupaciones monetarias han provocado un cortocircuito en este proceso y han conducido a malos resultados en los pacientes. En gran medida,
la MIS se ha recuperado de la percepción negativa que recibió en la fase inicial del desarrollo, cuando cirujanos mal capacitados causaron un número
excesivo de complicaciones significativas.
Si se han de desarrollar y aplicar procedimientos y tecnologías innovadores sin los errores del pasado, los cirujanos deben ser honestos al responder
estas preguntas: ¿Es seguro este procedimiento? ¿Consideraría someterme a este procedimiento si desarrollara una indicación quirúrgica? ¿Es el
procedimiento tan bueno o mejor que el procedimiento que está reemplazando? ¿Poseo las habilidades necesarias para aplicar este procedimiento
de forma segura y con resultados equivalentes a los del cirujano más experimentado? Responder a estas preguntas de manera afirmativa debe ser una
obligación profesional. Una respuesta negativa debe motivar al cirujano a buscar un procedimiento alternativo o asistencia externa antes de someter a
un paciente al nuevo procedimiento.
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CAPÍTULO 15: Biología molecular, teoría atómica de la enfermedad y cirugía de
precisión
XinHua Feng; Xia Lin; Xinran Li; Juehua Yu; John Nemunaitis; F. Charles Brunicardi
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. Las ciencias biológicas se han desarrollado drásticamente en los últimos 66 años después del descubrimiento de la estructura del ADN por Watson
y Crick.
2. La finalización de la secuencia del genoma humano en 2003 representa un gran hito en la ciencia moderna.
3. La tecnología emergente de la biología molecular y celular ha revolucionado la comprensión de la enfermedad y transformará radicalmente la
práctica de la cirugía.
4. El uso de modelos de ratones modificados genéticamente y líneas celulares que utilizan la terapia génica y la terapia de interferencia de RNA han
contribuido enormemente a la comprensión de las bases moleculares de las enfermedades humanas y las terapias dirigidas.
5. La secuenciación del genoma de cada individuo tiene el potencial de mejorar la predicción, la prevención y el tratamiento dirigido de la
enfermedad, lo que resulta en una medicina y cirugía de precisión.
6. Las herramientas de edición del genoma dirigido de rápido desarrollo como el sistema CRISPRCas9 facilitan enormemente la investigación
biomédica en condiciones naturales y han demostrado su potencial en el tratamiento de enfermedades genéticas, incluidos los cánceres, con un
alto grado de personalización y precisión.
7. El uso de la genómica funcional y los análisis moleculares modernos facilitarán el descubrimiento de genes procesables para guiar la elección de la
atención, incluida la cirugía de precisión.
GENERALIDADES DE LA BIOLOGÍA CELULAR MOLECULAR

El comienzo de la medicina moderna se remonta a siglos atrás, cuando los médicos y científicos comenzaron a estudiar la anatomía humana en los
cadáveres de las morgues y la fisiología animal después de las expediciones de caza. De manera gradual, mediante el estudio de animales y plantas con
mayor detalle y el descubrimiento de los microbios, los principios científicos que gobiernan la vida llevaron al surgimiento de las ciencias biológicas. A
medida que la ciencia biológica se desarrollaba y se expandía, los científicos y los médicos comenzaron a utilizar sus principios para resolver los desafíos
de las enfermedades humanas, mientras continuaban explorando los fundamentos de la vida con mayor detalle. Con las herramientas científicas de
vanguardia en constante evolución, nuestra comprensión de cómo funcionan las células, los tejidos, los órganos y los organismos completos, hasta el
nivel de la estructura molecular y subatómica, ha dado como resultado una biología moderna con un enorme impacto en la atención a la salud y el
descubrimiento de tratamientos asombrosos para la enfermedad a un ritmo exponencial. Se han logrado avances significativos en los estudios
moleculares del desarrollo de órganos, la señalización celular y la regulación genética. El advenimiento de la tecnología de ADN recombinante, las
técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) y la secuenciación genómica de la próxima generación, que dio como
resultado la secuenciación del genoma humano, tiene el potencial de tener una influencia transformadora en la atención médica y la sociedad en este
siglo, no sólo mediante la ampliación de nuestra comprensión de la fisiopatología de la enfermedad, sino también mediante cambios necesarios en la
medicina personalizada.
Los cirujanos practicantes de hoy están cada vez más conscientes de que muchos procedimientos quirúrgicos modernos se basan en la información
obtenida a través de la investigación molecular (es decir, cirugía de precisión). La información genómica, como las mutaciones deletéreas del
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Nemunaitis; F.BRCA
protooncogén Charlesy RET, se está utilizando para ayudar a dirigir los procedimientos profilácticos que sirven para eliminar tejidos potencialmente
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• Notice terapia génica específica para el cáncer que podría servir en un
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futuro próximo como un complemento más eficaz que la radiación o la quimioterapia para la reducción quirúrgica de tumores, por lo que los cirujanos
técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) y la secuenciación genómica de la próxima generación, que dio como
resultado la secuenciación del genoma humano, tiene el potencial de tener una influencia transformadora en la atención médica y la sociedad en este
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siglo, no sólo mediante la ampliación de nuestra comprensión de la fisiopatología de la enfermedad, sino también mediante cambios necesarios en la
medicina personalizada.
Los cirujanos practicantes de hoy están cada vez más conscientes de que muchos procedimientos quirúrgicos modernos se basan en la información
obtenida a través de la investigación molecular (es decir, cirugía de precisión). La información genómica, como las mutaciones deletéreas del
protooncogén BRCA y RET, se está utilizando para ayudar a dirigir los procedimientos profilácticos que sirven para eliminar tejidos potencialmente
dañinos antes de que afecten a los pacientes. La ingeniería molecular ha dado lugar a una terapia génica específica para el cáncer que podría servir en un
futuro próximo como un complemento más eficaz que la radiación o la quimioterapia para la reducción quirúrgica de tumores, por lo que los cirujanos
se beneficiarán de una introducción clara de cómo se relacionan los principios básicos bioquímicos y biológicos con el área de desarrollo de la biología
molecular. Este capítulo revisa la información actual sobre la biología molecular moderna para la comunidad quirúrgica.
Conceptos básicos de la investigación molecular
La era moderna de la biología molecular, que se ha preocupado principalmente por cómo los genes gobiernan la actividad celular, comenzó en 1953
cuando James D. Watson y Francis H. C. Crick hicieron uno de los descubrimientos científicos más grandes al deducir la estructura de doble hélice
del ácido desoxirribonucleico (ADN).1,2 El año 2003 marcó el 50 aniversario de este gran descubrimiento. En el mismo año, el Proyecto Genoma Humano
se completó con la secuenciación de, aproximadamente, 20 000 a 25 000 genes y 3 mil millones de pares de bases en el ADN humano.3 Antes de
1953, uno de los aspectos más misteriosos de la biología era cómo se duplicaba el material genético de una generación a otra. Aunque el ADN se había
implicado como material genético, fue la estructura de pares de bases del ADN la que proporcionó una interpretación lógica de cómo una doble hélice
podría “descomprimir” para hacer copias de sí mismo. Esta síntesis de ADN, denominada replicación, dio lugar inmediatamente a la idea de que una
plantilla estaba involucrada en la transferencia de información entre generaciones, y así confirmó la sospecha de que el ADN llevaba la información
hereditaria de un organismo.
Dentro de las células, el ADN está comprimido en cromosomas. Una característica importante del ADN como material genético es su capacidad para
codificar información importante para todas las funciones de una célula (véase fig. 15–1). Sobre la base de los principios de complementariedad de
bases, los científicos también descubrieron cómo la información en el ADN se transfiere con precisión a la estructura de la proteína. El ADN sirve como
plantilla para la síntesis de ácido ribonucleico (RNA, ribonucleic acid) —denominada transcripción— incluido el RNA mensajero (mRNA o el RNA que
codifica la proteína), el RNA ribosomal (rRNA, ribosomal RNA) y el RNA de transferencia (tRNA, transfer RNA). El mRNA transporta la información del ADN
para producir proteínas —proceso al que se le denomina traducción— con la ayuda de rRNA y tRNA. Cada uno de estos pasos se controla con precisión de
tal manera que los genes se expresan correctamente en cada célula en un momento y lugar específicos. En los últimos años, se han identificado nuevas
clases de RNA no codificantes (ncRNA, noncoding RNA), por ejemplo, microRNA (o miRNA), RNA que interacciona con piwi (o piRNA) y RNA intergénico
largo no codificante (o lincRNA [noncoding RNA]). Aunque el número de ncRNA codificados en el genoma humano es desconocido y una gran cantidad de
ncRNA no ha sido validada por sus funciones, los ncRNA se han asociado para regular la expresión génica a través de la regulación génica
postranscripcional, como la degradación del mRNA o la regulación epigenética, como la modificación de la estructura de la cromatina e inducción de la
metilación del ADN.4 En consecuencia, la actividad génica diferencial en una célula determina sus acciones, propiedades y funciones.
Figura 15–1.
Flujo de información genética desde el ADN a la proteína a las funciones celulares. El proceso de transmisión de información genética de ADN a RNA se
llama transcripción, y el proceso de transmisión de RNA a proteína se llama traducción. Las proteínas son los componentes de control esenciales para la
estructura celular, la señalización celular y el metabolismo. La genómica y la proteómica son el estudio de la composición genética de un organismo vivo
a nivel del ADN y la proteína, respectivamente. El estudio de la relación entre los genes y sus funciones celulares se denomina genómica funcional.

CAPÍTULO 15: Biología molecular, teoría atómica de la enfermedad y cirugía de precisión, XinHua Feng; Xia Lin; Xinran Li; Juehua Yu;Page
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Nemunaitis; F. Charles Brunicardi
Flujo de información genética desde el ADN a la proteína a las funciones celulares. El proceso de transmisión de información genética de ADN a RNA se
llama transcripción, y el proceso de transmisión de RNA a proteína se llama traducción. Las proteínas son los componentes de control esenciales para la
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estructura celular, la señalización celular y el metabolismo. La genómica y la proteómica son el estudio de la composición genética de un organismo vivo
a nivel del ADN y la proteína, respectivamente. El estudio de la relación entre los genes y sus funciones celulares se denomina genómica funcional.
Métodos moleculares para la investigación quirúrgica
Los rápidos avances en biología molecular y celular durante el último medio siglo han revolucionado la comprensión de la enfermedad y transformarán
radicalmente la práctica de la cirugía. En el futuro, las técnicas moleculares se aplicarán cada vez más a la enfermedad quirúrgica y conducirán a nuevas
estrategias para la selección e implementación de tratamientos quirúrgicos. Los cirujanos deben estar familiarizados con los principios fundamentales
de la biología molecular y celular para que los avances científicos emergentes puedan traducirse en una mejor atención del paciente quirúrgico.
Los mayores avances en el campo de la biología molecular han sido en las áreas de análisis y manipulación del ADN.1 Desde el descubrimiento de la
estructura del ADN por parte de Watson y Crick, se ha realizado un esfuerzo intenso para descubrir los secretos biológicos más profundos del ADN. Entre
la avalancha de avances técnicos, un descubrimiento en particular ha cambiado drásticamente el mundo de la biología molecular: el descubrimiento de
las técnicas enzimáticas y microbiológicas que producen el ADN recombinante. La tecnología del ADN recombinante implica la manipulación enzimática
del ADN y, posteriormente, la clonación del ADN. Las moléculas de ADN se clonan para una variedad de propósitos que incluyen salvaguardar muestras
de ADN, facilitar la secuenciación, generar sondas y expresar proteínas recombinantes en uno o más organismos hospederos. El ADN se puede producir
por varios medios, incluida la digestión restringida de un vector existente, la PCR y la síntesis de ADNc. A medida que se desarrollaron las técnicas de
clonación de ADN durante el último cuarto de siglo, los investigadores pasaron de estudiar el ADN a estudiar las funciones de las proteínas, y de los
modelos celulares y animales a las terapias moleculares en humanos.
La expresión de proteínas recombinantes proporciona un método para analizar la regulación, la estructura y la función de los genes. En los últimos años,
los usos de las proteínas recombinantes se han ampliado para incluir una variedad de nuevas aplicaciones, incluida la terapia génica y los productos
biofarmacéuticos. Los métodos moleculares básicos para la investigación quirúrgica moderna incluyen la clonación de ADN, la manipulación celular, los
modelos de enfermedades en animales y los ensayos clínicos en pacientes humanos.
FUNDAMENTOS DE LA BIOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

ADN y herencia
El ADN forma una estructura doble hélice con giro hacia la derecha que se compone de dos cadenas antiparalelas de desoxirribonucleótidos poliméricos
no ramificados unidos por enlaces fosfodiéster entre el carbono 5′ de un radical desoxirribosa al carbono 3′ del siguiente (véase fig. 15–2). El ADN se
compone de cuatro tipos de desoxirribonucleótidos: adenina (A), citosina (C), guanina (G) y timina (T). Los nucleótidos están unidos por enlaces
fosfodiéster. En la estructura de doble hélice deducida por Watson y Crick, las dos cadenas de ADN son complementarias entre sí. Debido al tamaño, la
forma y la composición química, A siempre se empareja con T y C con G, a través de la formación de puentes de hidrógeno entre las bases
complementarias que estabilizan la doble hélice.
Figura 15–2.
Representación esquemática de una molécula de ADN formando una doble hélice. El ADN está formado por cuatro tipos de nucleótidos, que se unen
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a una cadena ADN.IPUna
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molécula de ADN está compuesta por dos cadenas de ADN unidas por enlaces de hidrógeno entre las bases
del par. Las puntas de flecha en los extremos de las cadenas de ADN indican las polaridades de las dos cadenas, que se ejecutan de forma antiparalela
entre
©2022 sí McGraw
en la molécula deRights
Hill. All ADN. ElReserved.
diagrama en la parte
Terms inferior
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• Privacy de la• Notice
Policy figura muestra la molécula de ADN enderezada. En realidad, la molécula de
• Accessibility
ADN se tuerce en una doble hélice, de la cual cada giro del ADN está formado por 10.4 pares de nucleótidos, como se muestra a la derecha.
forma y la composición química, A siempre se empareja con T y C con G, a través de la formación de puentes de hidrógeno entre las bases
complementarias que estabilizan la doble hélice.
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Figura 15–2.
Representación esquemática de una molécula de ADN formando una doble hélice. El ADN está formado por cuatro tipos de nucleótidos, que se unen
covalentemente a una cadena de ADN. Una molécula de ADN está compuesta por dos cadenas de ADN unidas por enlaces de hidrógeno entre las bases
del par. Las puntas de flecha en los extremos de las cadenas de ADN indican las polaridades de las dos cadenas, que se ejecutan de forma antiparalela
entre sí en la molécula de ADN. El diagrama en la parte inferior izquierda de la figura muestra la molécula de ADN enderezada. En realidad, la molécula de
ADN se tuerce en una doble hélice, de la cual cada giro del ADN está formado por 10.4 pares de nucleótidos, como se muestra a la derecha.
El reconocimiento de la transmisión hereditaria de información genética se atribuye al monje austriaco, Gregor Mendel. Su trabajo original, ignorado
desde la publicación hasta su redescubrimiento en 1900, estableció las leyes de la segregación y la distribución independiente. Estos dos principios
establecieron la existencia de unidades de herencia elementales pareadas y definieron las leyes estadísticas que las gobiernan.5 El ADN se aisló en 1869 y
se realizaron varias observaciones importantes de la base hereditaria de ciertas enfermedades en la primera parte del siglo XX. Aunque hoy parece fácil
comprender cómo se replica el ADN, antes de la década de 1950 no se apreciaba la idea del ADN como material genético primario. La era moderna de la
biología molecular comenzó en 1944 con la demostración de que el ADN era la sustancia que llevaba la información genética. La primera evidencia
experimental de que el ADN era material genético provino de experimentos de transformación simples realizados en la década de 1940 con
Streptococcus pneumoniae. Una cepa de la bacteria podría convertirse en otra incubándola con el ADN de esa otra, al igual que el tratamiento del ADN
con desoxirribonucleasa desactivaría la actividad transformadora del ADN. De manera similar, a principios de la década de 1950, antes del
descubrimiento de la estructura de doble hélice del ADN, se creía que la entrada del ADN viral y no de la proteína en la bacteria hospedera era necesaria
para iniciar la 2022415
Downloaded infección por
6:4elPvirus o bacteriófago
Your bacteriano. Los eventos históricos clave relacionados con la genética se resumen en el cuadro 15–1.
IP is 186.123.112.82
Cuadro 15–1F. Charles Brunicardi
Nemunaitis;
©2022 McGraw Hill.históricos
Acontecimientos All RightsenReserved.
genética y Terms of molecular
biología Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
biología molecular comenzó en 1944 con la demostración de que el ADN era la sustancia que llevaba la información genética. La primera evidencia
experimental de que el ADN era material genético provino de experimentos de transformación simples realizados en la década de 1940 con
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Streptococcus pneumoniae. Una cepa de la bacteria podría convertirse en otra incubándola con el ADN de esa otra, al igual que el tratamiento del ADN
con desoxirribonucleasa desactivaría la actividad transformadora del ADN. De manera similar, a principios de la década de 1950, antes del
para iniciar la infección por el virus o bacteriófago bacteriano. Los eventos históricos clave relacionados con la genética se resumen en el cuadro 15–1.
Cuadro 15–1
Acontecimientos históricos en genética y biología molecular
AÑO INVESTIGADOR EVENTO
1865 Mendel Leyes de la genética establecidas
1869 Miescher ADN aislado
1905 Garrod Errores innatos humanos del metabolismo
1913 Sturtevant Mapa lineal de genes
1927 Muller Los rayos X causan daño genético hereditario
1928 Griffith Transformación descubierta
1941 Beadle y Tatum Concepto “Un gen, una enzima”
1944 Avery, MacLeod, McCarty El ADN como material de herencia
1950 McKlintock Existencia de transposones confirmados
1953 Watson y Crick Estructura de doble hélice del ADN
1957 Benzer y Kornberg Recombinación y ADN polimerasa
1966 Nirenberg, Khorana, Holley Código genético determinado
1970 Temin y Baltimore La transcriptasa inversa
1972 Cohen, Boyer, Berg Tecnología de ADN recombinante
1975 Southern Transferencia de fragmentos de ADN del tamaño de gel de nitrocelulosa (Southern blot)
1977 Sanger, Maxim, Gilbert Métodos de secuenciación de ADN
1982 — Se estableció la base de datos de GenBank
1985 Mullis Reacción en cadena de la polimerasa
1986 — Secuenciación automatizada de ADN
1989 Collins Gen de la fibrosis quística identificado por clonación posicional y análisis de ligamiento
1990 — Inicia Proyecto Genoma Humano
1997 Instituto Roslin Clonación de mamíferos (Dolly)
2001 IHGSC y Celera Genomics Se publican versiones preliminares de la secuencia del genoma humano
2003
Downloaded —
2022415 Se completa Proyecto Genoma Humano
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IHGSCMcGraw Hill. Human
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Genome Terms
Sequencing of Use): Consorcio
Consortium • PrivacyInternacional
de Secuenciación del Genoma Humano.
para iniciar la infección por el virus o bacteriófago bacteriano. Los eventos históricos clave relacionados con laUNIVERSIDAD ADVENTISTA
genética se resumen DE15–1.
en el cuadro CHILE
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Cuadro 15–1
Acontecimientos históricos en genética y biología molecular
AÑO INVESTIGADOR EVENTO
1865 Mendel Leyes de la genética establecidas
1869 Miescher ADN aislado
1905 Garrod Errores innatos humanos del metabolismo
1913 Sturtevant Mapa lineal de genes
1927 Muller Los rayos X causan daño genético hereditario
1928 Griffith Transformación descubierta
1941 Beadle y Tatum Concepto “Un gen, una enzima”
1944 Avery, MacLeod, McCarty El ADN como material de herencia
1950 McKlintock Existencia de transposones confirmados
1953 Watson y Crick Estructura de doble hélice del ADN
1957 Benzer y Kornberg Recombinación y ADN polimerasa
1966 Nirenberg, Khorana, Holley Código genético determinado
1970 Temin y Baltimore La transcriptasa inversa
1972 Cohen, Boyer, Berg Tecnología de ADN recombinante
1975 Southern Transferencia de fragmentos de ADN del tamaño de gel de nitrocelulosa (Southern blot)
1977 Sanger, Maxim, Gilbert Métodos de secuenciación de ADN
1982 — Se estableció la base de datos de GenBank
1985 Mullis Reacción en cadena de la polimerasa
1986 — Secuenciación automatizada de ADN
1989 Collins Gen de la fibrosis quística identificado por clonación posicional y análisis de ligamiento
1990 — Inicia Proyecto Genoma Humano
1997 Instituto Roslin Clonación de mamíferos (Dolly)
2001 IHGSC y Celera Genomics Se publican versiones preliminares de la secuencia del genoma humano
2003 — Se completa Proyecto Genoma Humano
IHGSC (International Human Genome Sequencing Consortium): Consorcio Internacional de Secuenciación del Genoma Humano.
Para que las células

Downloaded transmitan
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Your IP is genético (ADN) a cada progenie, la cantidad de ADN debe duplicarse. Watson y Crick reconocieron que la
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estructura complementaria de pares de bases del ADN implicaba la existencia de un mecanismo tipo plantilla para la copia de material genético.1 La
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transferencia
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Hill. All Rights de la célula Terms
madre of
a las
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• Notice la división celular somática (también llamada mitosis). Antes de
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que una célula se divida, el ADN debe ser duplicado con precisión. Durante la replicación, las dos cadenas de ADN se separan, y cada cadena crea una
2003 — Se completa Proyecto Genoma Humano UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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IHGSC (International Human Genome Sequencing Consortium): Consorcio Internacional de Secuenciación del Genoma Humano.
Para que las células transmitan el material genético (ADN) a cada progenie, la cantidad de ADN debe duplicarse. Watson y Crick reconocieron que la
estructura complementaria de pares de bases del ADN implicaba la existencia de un mecanismo tipo plantilla para la copia de material genético.1 La
transferencia de material de ADN de la célula madre a las células hijas tiene lugar durante la división celular somática (también llamada mitosis). Antes de
que una célula se divida, el ADN debe ser duplicado con precisión. Durante la replicación, las dos cadenas de ADN se separan, y cada cadena crea una
nueva cadena complementaria mediante la coincidencia precisa de pares de bases (véase fig. 15–3). Las dos nuevas moléculas de ADN bicatenario
poseen la misma información genética, que luego puede transmitirse a dos células hijas. Los mecanismos de revisión aseguran que el proceso de
replicación ocurra de una manera altamente precisa. La fidelidad de la replicación del ADN es absolutamente crucial para mantener la integridad del
genoma de generación en generación. Sin embargo, aún pueden ocurrir errores durante este proceso, lo que resulta en mutaciones, que pueden llevar a
un cambio en la proteína codificada del ADN y, en consecuencia, a un cambio en el comportamiento de la célula. La dependencia confiable de muchas
características de los organismos modernos de los cambios sutiles en el genoma está vinculada a la herencia mendeliana y también contribuye a los
procesos de la evolución darwiniana. Además, pueden ocurrir cambios masivos, la llamada inestabilidad genética, en el genoma de células somáticas
como en las células cancerosas.
Figura 15–3.
Replicación del ADN. Como el nucleótido A sólo se combina con T y G con C, cada cadena de ADN puede determinar la secuencia de nucleótidos en su
cadena complementaria. De esta manera, el ADN de doble hélice se puede copiar con precisión.
Regulación génica
Las células vivas tienen los mecanismos necesarios para transcribir enzimáticamente el ADN en RNA y traducir el mRNA en proteína. Esta maquinaria
logra los dos pasos principales requeridos para la expresión génica en todos los organismos: la transcripción y la traducción (véase fig. 15–4). Sin
embargo, la regulación génica es mucho más compleja, particularmente en los organismos eucarióticos. Por ejemplo, muchas transcripciones de genes
deben empalmarse para eliminar las secuencias intermedias. Las secuencias que se empalman se llaman intrones, que parecen ser inútiles, pero en
realidad pueden contener cierta información regulatoria. Las secuencias que se unen, y finalmente se traducen en proteínas, se llaman exones. La
regulación adicional de la expresión génica incluye la modificación del mRNA, el control de la estabilidad del mRNA y su exportación nuclear al citoplasma
(donde se ensambla en los ribosomas para su traducción). Después de que el mRNA se traduce en proteínas, los niveles y las funciones de las proteínas
se pueden regular de manera posterior a la traducción. Sin embargo, las siguientes secciones se centrarán sobre todo en la regulación de genes a nivel
transcripcional y de traducción.
Figura 15–4.
Cuatro pasos principales en el control de la expresión génica eucariótica. El control transcripcional y postranscripcional determina el nivel de RNA
mensajero (mRNA) que está disponible para producir una proteína, mientras que el control traslacional y postranslacional determina el resultado final de
las proteínas funcionales. Téngase en cuenta que los controles postranscripcionales y postraduccionales consisten en varios pasos.

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Figura 15–4.

Cuatro pasos principales en el control de la expresión génica eucariótica. El control transcripcional y postranscripcional determina el nivel de RNA
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mensajero (mRNA) que está disponible para producir una proteína, mientras que el control traslacional y postranslacional determina el resultado final de
las proteínas funcionales. Téngase en cuenta que los controles postranscripcionales y postraduccionales consisten en varios pasos.
Transcripción
La transcripción es el proceso enzimático de la síntesis de RNA a partir de ADN.6 En las bacterias, una única polimerasa RNA lleva a cabo todas las síntesis
de RNA, incluida la de mRNA, rRNA y tRNA. La transcripción a menudo se acopla con la traducción de tal manera que una molécula de mRNA tiene acceso
pleno a los ribosomas, y la síntesis de proteínas bacterianas comienza con una molécula de mRNA incluso cuando todavía se está sintetizando. Por tanto,
la revisión de la regulación génica de un sistema procariota simple siempre precede a procesos más complejos como la regulación postranscripcional de
los genes eucarióticos.
Transcripción en bacterias
El inicio de la transcripción en procariotas comienza con el reconocimiento de las secuencias de ADN por la RNA polimerasa. Primero, la RNA polimerasa
bacteriana cataliza la síntesis de RNA a través de la unión laxa a cualquier región en el ADN de doble cadena y, luego, a través de la unión específica a la
región promotora con la ayuda de proteínas accesorias llamadas factores σ (factores sigma). Una región promotora es la región de ADN al inicio del sitio
de transcripción. La RNA polimerasa se une fuertemente a los sitios promotores y causa la rectificación de la estructura del DNA bicatenario. En
consecuencia, pocos nucleótidos pueden emparejarse con la plantilla de ADN para comenzar la transcripción. Una vez que comienza la transcripción, se
libera el factor σ. La cadena de RNA en crecimiento puede comenzar a desprenderse a medida que la cadena se alarga. Esto ocurre de tal manera que
siempre hay alrededor de 10 a 12 nucleótidos de las cadenas de RNA en síntesis que forman pares de bases con la plantilla de ADN.
El promotor bacteriano contiene una región de aproximadamente 40 bases que incluye dos elementos conservados llamados región −35 y región −10. El
sistema de numeración comienza en el sitio de inicio, que se designa como posición +1, y cuenta hacia atrás (en números negativos) desde el promotor y
hacia la región transcrita. Aunque ambas regiones en diferentes promotores no son las mismas secuencias, son bastante conservadas y muy similares.
Esta conservación proporciona el inicio rápido y preciso de la transcripción para la mayoría de los genes bacterianos. También es común en las bacterias
que un promotor sirva para transcribir una serie de genes agrupados, llamado operón. Un solo mRNA transcrito contiene una serie de regiones
codificantes, cada una de las cuales se traduce luego de forma independiente. De esta manera, los productos proteicos se sintetizan de manera
coordinada. La mayoría de las veces, estas proteínas están involucradas en la misma vía metabólica, lo que demuestra que el control de un operón es un
sistema eficiente. Después del inicio de la transcripción, la polimerasa se mueve a lo largo del ADN para alargar la cadena de RNA, aunque en un cierto
punto se detendrá. Cada paso de la síntesis de RNA, incluidos el inicio, el alargamiento y la terminación, requerirá las funciones integrales de la RNA
polimerasa, así como las interacciones de la polimerasa con las proteínas reguladoras.
Transcripción en eucariotas
Los mecanismos de transcripción en eucariotas difieren de los de los procariotas. Las características únicas de la transcripción eucariótica son las
siguientes: a) tres polimerasas de RNA están involucradas en los eucariotas. La RNA polimerasa I transcribe el precursor de los rRNA 5.8S, 18S y 28S; la
RNA polimerasa II sintetiza los precursores del mRNA así como el miRNA, y la RNA polimerasa III produce sRNA y rRNA 5S. b) En los eucariotas, la
transcripción inicial suele ser la percursora de los mRNA finales, tRNA y rRNA. El precursor se modifica y/o se procesa en su forma funcional final. El
empalme de RNA es un tipo de procesamiento para eliminar los intrones no codificantes (la región entre los exones codificantes) en un mRNA. c) A
diferencia del ADN bacteriano, el ADN eucariótico a menudo se empaqueta con proteínas de histonas y no histonas en cromatinas. La transcripción sólo
ocurrirá cuando la estructura de la cromatina cambie de tal manera que el ADN sea accesible a la polimerasa. d) El RNA se produce en el núcleo y se
transporta al citoplasma, donde tiene lugar la traducción. Por tanto, a diferencia de las bacterias, los eucariotas se someten a una transcripción y
traducción no acopladas.
La transcripción del gen eucariótico también implica el reconocimiento y la unión de la RNA polimerasa al ADN promotor. Sin embargo, la interacción
entre la polimerasa y el ADN es mucho más compleja en los eucariotas que en los procariotas. Debido a que la mayoría de los estudios se ha centrado en
Downloaded
la regulación y2022415 6:4de
las funciones P las
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proteínas, este capítulo se centra principalmente en cómo la RNA polimerasa II produce mRNA codificante de
CAPÍTULO
proteínas. 15: Biología molecular, teoría atómica de la enfermedad y cirugía de precisión, XinHua Feng; Xia Lin; Xinran Li; Juehua Yu;Page
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Traducción
ocurrirá cuando la estructura de la cromatina cambie de tal manera que el ADN sea accesible a la polimerasa. d) El RNA se produce en el núcleo y se
transporta al citoplasma, donde tiene lugar la traducción. Por tanto, a diferencia de las bacterias, los eucariotas se someten a una transcripción y
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traducción no acopladas.
La transcripción del gen eucariótico también implica el reconocimiento y la unión de la RNA polimerasa al ADN promotor. Sin embargo, la interacción
entre la polimerasa y el ADN es mucho más compleja en los eucariotas que en los procariotas. Debido a que la mayoría de los estudios se ha centrado en
la regulación y las funciones de las proteínas, este capítulo se centra principalmente en cómo la RNA polimerasa II produce mRNA codificante de
proteínas.
Traducción
El ADN dirige la síntesis de RNA, el RNA a su vez dirige la síntesis de proteínas. Las proteínas son polímeros polipeptídicos de longitud variable
compuestos de varias combinaciones de 20 aminoácidos diferentes y son las moléculas funcionales de la célula. El proceso de decodificación de
información sobre el mRNA para sintetizar proteínas se denomina traducción (véase fig. 15–1). La traducción tiene lugar en los ribosomas compuestos de
rRNA y proteínas ribosómicas. Los numerosos descubrimientos realizados durante la década de 1950 facilitaron la comprensión de cómo la replicación y
la transcripción del ADN implican la formación de pares de bases entre una y otra moléculas de DNA o entre moléculas de DNA y RNA. Sin embargo, en ese
momento todavía era imposible comprender cómo el mRNA transfiere la información a la maquinaria de síntesis de proteínas. La información genética
sobre el mRNA se compone de secuencias dispuestas de cuatro bases que se transfieren a la disposición lineal de 20 aminoácidos en una proteína. Los
aminoácidos se caracterizan por una unidad central de carbono unida a cuatro cadenas laterales: un grupo amino (—NH2), un grupo carboxilo (—COOH),
un hidrógeno y un grupo variable (—R). La cadena de aminoácidos se ensambla a través de enlaces peptídicos entre el grupo amino de un aminoácido y el
grupo carboxilo del siguiente. Debido a esta decodificación, la información transportada en el mRNA se basa en el tRNA. La traducción involucra los tres
RNA. La transferencia precisa de información del mRNA a la proteína se rige por el código genético, el conjunto de reglas mediante las cuales los codones
se traducen en un aminoácido (véase cuadro 15–2). Un codón, un triplete de tres bases, codifica un aminoácido. En este caso, las combinaciones
aleatorias de las cuatro bases forman 4 × 4 × 4, o 64 códigos. Debido a que 64 códigos son más que suficientes para 20 aminoácidos, la mayoría de los
aminoácidos está codificada por más de un codón. El codón de inicio es AUG, que también corresponde a la metionina; por tanto, casi todas las proteínas
comienzan con este aminoácido. La secuencia de tripletes de nucleótidos que sigue la señal del codón de inicio se denomina marco de lectura. Las
proteínas adaptadoras de tRNA reconocen los codones en el mRNA secuencialmente. Las enzimas específicas denominadas aminoaciltRNA sintetasas
enlazan un aminoácido específico a un tRNA específico. La traducción de mRNA a proteína requiere que el complejo ribosomal se desplace en forma
escalonada a lo largo del mRNA hasta que se identifique la secuencia de la metionina iniciadora. Vinculado con varios factores iniciadores de proteínas, el
metioniltRNA se posiciona en el mRNA y comienza la síntesis de proteínas. Cada nuevo aminoácido se agrega secuencialmente por el tRNA apropiado
junto con proteínas llamadas factores de elongación. La síntesis de proteínas procede en la dirección del término amino a carboxilo.
Cuadro 15–2
Código genético
SEGUNDA BASE EN CODÓN
U C A G
Primera U UUU Phe [F] UCU Ser [S] UAU Tyr [Y] UGU Cys [C] U Tercera
base en base
codón UUC Phe [F] UCC Ser [S] UAC Tyr [Y] UGC Cys [C] C en
codón
UUA Leu [L] UCA Ser [S] UAA STOP — UGA STOP — A
UUG Leu [L] UCG Ser [S] UAG STOP — UGG Trp [W] G
C CUU Leu [L] CCU Pro [P] CAU His [H] CGU Arg [R] U
CUC Leu [L] CCC Pro [P] CAC His [H] CGC Arg [R] C
CUA Leu [L] CCA Pro [P] CAA Gln [Q] CGA Arg [R] A
CUG Leu [L] CCG Pro [P] CAG Gln [Q] CGG Arg [R] G
A AUU Ile [I] ACU Thr [T] AAU Asn [N] AGU Ser [S] U
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AUC IleIP is 186.123.112.82
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AUA Ile [I] ACA Thr [T] AAA Lys [K] AGA Arg [R] A
AUG Met [M] ACG Thr [T] AAG Lys [K] AGG Arg [R] G
proteínas adaptadoras de tRNA reconocen los codones en el mRNA secuencialmente. Las enzimas específicas denominadas aminoaciltRNA sintetasas
enlazan un aminoácido específico a un tRNA específico. La traducción de mRNA a proteína requiere que el complejo ribosomal se desplace en forma
escalonada a lo largo del mRNA hasta que se identifique la secuencia de la metionina iniciadora. Vinculado con varios factores iniciadores de proteínas, el
Access Provided by:
metioniltRNA se posiciona en el mRNA y comienza la síntesis de proteínas. Cada nuevo aminoácido se agrega secuencialmente por el tRNA apropiado
junto con proteínas llamadas factores de elongación. La síntesis de proteínas procede en la dirección del término amino a carboxilo.
Cuadro 15–2
Código genético
SEGUNDA BASE EN CODÓN
U C A G
Primera U UUU Phe [F] UCU Ser [S] UAU Tyr [Y] UGU Cys [C] U Tercera
base en base
codón UUC Phe [F] UCC Ser [S] UAC Tyr [Y] UGC Cys [C] C en
codón
UUA Leu [L] UCA Ser [S] UAA STOP — UGA STOP — A
UUG Leu [L] UCG Ser [S] UAG STOP — UGG Trp [W] G
C CUU Leu [L] CCU Pro [P] CAU His [H] CGU Arg [R] U
CUC Leu [L] CCC Pro [P] CAC His [H] CGC Arg [R] C
CUA Leu [L] CCA Pro [P] CAA Gln [Q] CGA Arg [R] A
CUG Leu [L] CCG Pro [P] CAG Gln [Q] CGG Arg [R] G
A AUU Ile [I] ACU Thr [T] AAU Asn [N] AGU Ser [S] U
AUC Ile [I] ACC Thr [T] AAC Asn [N] AGC Ser [S] C
AUA Ile [I] ACA Thr [T] AAA Lys [K] AGA Arg [R] A
AUG Met [M] ACG Thr [T] AAG Lys [K] AGG Arg [R] G
G GUU Val [V] GCU Ala [A] GAU Asp [D] GGU Gly [G] U
GUC Val [V] GCC Ala [A] GAC Asp [D] GGC Gly [G] C
GUA Val [V] GCA Ala [A] GAA Glu [E] GGA Gly [G] A
GUG Val [V] GCG Ala [A] Glu GAG [E] GGG Gly [G] G
A: adenina; C: citosina; G: guanina; U: uracilo; Ala: alanina; Arg: arginina; Asn: asparagina; Asp: ácido aspártico; Cys: cisteína; Glu: ácido glutámico; Gln: glutamina; Gly:
glicina; His: histidina; Ile: isoleucina; Leu: leucina; Lys: lisina; Met: metionina; Phe: fenilalanina; Pro: prolina; Ser: serina; Thr: treonina; Trp: triptófano; Tyr: tirosina; Val:
valina. La letra entre [] indica el código de una sola letra para el aminoácido.
La versatilidad biológica de las proteínas es asombrosa. Entre muchas otras funciones, las proteínas sirven como enzimas que catalizan reacciones
bioquímicas críticas, transmiten señales hacia y desde el entorno extracelular y median diversas funciones de señalización y de regulación en el entorno
intracelular. También transportan iones y varias moléculas pequeñas a través de las membranas plasmáticas. Las proteínas constituyen los componentes
estructurales clave de las células y la matriz extracelular y son responsables de la motilidad celular. Las propiedades funcionales únicas de las proteínas
se determinan en gran medida por su estructura (véase fig. 15–5).
Figura 15–5.
Maduración de una proteína funcional. Aunque a menudo se muestra la secuencia de aminoácidos lineal de una proteína, la función de una proteína
Downloaded
también 2022415 por
está controlada 6:4 su
P estructura
Your IP is tridimensional
186.123.112.82 correctamente plegada. Además, muchas proteínas también tienen modificaciones
CAPÍTULO 15: Biología molecular, teoría atómica o
postraduccionales covalentes, como la fosforilación delalaunión
enfermedad y cirugía
no covalente a unade precisión,
molécula XinHua
pequeña Feng;
o una proteína. Page
Xia Lin; Xinran Li; Juehua Yu; 10 / 52
John
estructurales clave de las células y la matriz extracelular y son responsables de la motilidad celular. Las propiedades funcionales únicas de las proteínas
se determinan en gran medida por su estructura (véase fig. 15–5).
Access Provided by:
Figura 15–5.
Maduración de una proteína funcional. Aunque a menudo se muestra la secuencia de aminoácidos lineal de una proteína, la función de una proteína
también está controlada por su estructura tridimensional correctamente plegada. Además, muchas proteínas también tienen modificaciones
postraduccionales covalentes, como la fosforilación o la unión no covalente a una molécula pequeña o una proteína.
Regulación de la expresión génica
El organismo humano está formado por una gran cantidad de diferentes tipos de células que, a pesar de sus características muy diferentes, contienen el
mismo material genético. Esta diversidad celular está controlada por el genoma y se logra mediante una regulación estricta de la expresión génica. Esto
conduce a la síntesis y acumulación de diferentes complementos de RNA y, en última instancia, a las proteínas que se encuentran en diferentes tipos de
células. Por ejemplo, el músculo y el hueso expresan diferentes genes o los mismos genes en diferentes momentos. Además, la elección de qué genes se
expresan en una célula determinada en un momento dado depende de las señales recibidas de su entorno. Existen múltiples niveles en los que la
expresión génica se puede controlar a lo largo de la ruta del ADN al RNA de la proteína (véase fig. 15–4). El control transcripcional se refiere al mecanismo
para regular cuándo y con qué frecuencia se transcribe un gen. El empalme de la transcripción del RNA primario (control de procesamiento de RNA) y la
selección de los mRNA completados para la exportación nuclear (control de transporte de RNA) representan posibles pasos reguladores adicionales. Los
mRNA en el citoplasma pueden traducirse selectivamente por los ribosomas (control de la traducción) o estabilizarse o degradarse selectivamente
(control de la degradación del mRNA). Finalmente, las proteínas resultantes pueden experimentar activación selectiva, inactivación o compartimentación
(control de la actividad de la proteína).
Debido a que un gran número de genes están regulados en el nivel transcripcional, la regulación de las transcripciones de genes (es decir, el mRNA) a
menudo se conoce como regulación de genes en una definición estrecha. Cada uno de los pasos durante la transcripción se regula adecuadamente en las
células eucariotas. Debido a que los genes están regulados diferencialmente entre sí, un gen puede regularse diferencialmente en diferentes tipos de
células o en diferentes etapas de desarrollo. Por tanto, la regulación de genes a nivel de transcripción depende en gran medida del contexto. Sin
embargo, hay un esquema común que se aplica a la transcripción a nivel molecular (véase fig. 15–6). Cada promotor génico posee secuencias únicas
llamadas cajas TATA que pueden ser reconocidas y unidas por un gran complejo que contiene RNA polimerasa II, que forma la maquinaria de
transcripción
CAPÍTULO 15: basal. Por lomolecular,
Biología general, ubicadas al iniciode
teoría atómica de la
la enfermedad
caja TATA (pero a vecesde
y cirugía distancias más
precisión, largas)Feng;
XinHua hay una
Xiaserie
Lin; de secuencias
Xinran reguladoras
Li; Juehua Page
Yu; 11 / 52
John
Nemunaitis; F.potenciadores
denominadas Charles Brunicardi
que son reconocidas por proteínas reguladoras llamadas factores de transcripción. Estos factores de transcripción se unen
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específicamente losAll Rights Reserved.
potenciadores, Terms
a menudo of Use • Privacy
en respuesta Policy
a señales • Noticeo•de
ambientales Accessibility
desarrollo, y cooperan entre sí y con los factores de
transcripción basales para iniciar la transcripción. Las secuencias reguladoras que regulan negativamente el inicio de la transcripción también están
Debido a que un gran número de genes están regulados en el nivel transcripcional, la regulación de las transcripciones de genes (es decir, el mRNA) a
UNIVERSIDAD
menudo se conoce como regulación de genes en una definición estrecha. Cada uno de los pasos durante la transcripción ADVENTISTA
se regula DE CHILE
adecuadamente en las
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células eucariotas. Debido a que los genes están regulados diferencialmente entre sí, un gen puede regularse diferencialmente en diferentes tipos de
células o en diferentes etapas de desarrollo. Por tanto, la regulación de genes a nivel de transcripción depende en gran medida del contexto. Sin
embargo, hay un esquema común que se aplica a la transcripción a nivel molecular (véase fig. 15–6). Cada promotor génico posee secuencias únicas
llamadas cajas TATA que pueden ser reconocidas y unidas por un gran complejo que contiene RNA polimerasa II, que forma la maquinaria de
transcripción basal. Por lo general, ubicadas al inicio de la caja TATA (pero a veces distancias más largas) hay una serie de secuencias reguladoras
denominadas potenciadores que son reconocidas por proteínas reguladoras llamadas factores de transcripción. Estos factores de transcripción se unen
específicamente a los potenciadores, a menudo en respuesta a señales ambientales o de desarrollo, y cooperan entre sí y con los factores de
transcripción basales para iniciar la transcripción. Las secuencias reguladoras que regulan negativamente el inicio de la transcripción también están
presentes en el ADN promotor. Los factores de transcripción que se unen a estos sitios se llaman represores, en contraste con los activadores que activan
la transcripción. Las interacciones moleculares entre los factores de transcripción y el ADN promotor, así como entre los factores de transcripción
cooperativa, son altamente reguladas y dependen del contexto. Específicamente, el reclutamiento de factores de transcripción al ADN promotor se
produce en respuesta a señales fisiológicas. Una serie de motivos estructurales en estos factores de transcripción que se unen al ADN facilitan este
reconocimiento e interacción. Estos incluyen la hélicegirohélice, el motivo de homeodominio, el dedo de zinc, la cremallera de leucina y el motivo
héliceasahélice.
Figura 15–6.
Control transcripcional por RNA polimerasa. El ADN se empaqueta en una estructura de cromatina. TATA: la secuencia común en el promotor reconocido
por TBP y holoenzima de polimerasa II; TBP (TATAbinding protein and associated factors): proteína de unión a TATA y factores asociados; TF: factor de
transcripción hipotético; TFBS (transcription factor binding site): sitio de unión al factor de transcripción; estructuras en forma de bola: nucleosomas. El
coactivador o correpresor es un factor que vincula el TF con el complejo Pol II.
Genoma humano
Genoma es un término colectivo para todos los genes presentes en un organismo. El genoma humano contiene secuencias de ADN de 3 mil millones de
pares de bases, llevadas por 23 pares de cromosomas. El genoma humano tiene un estimado de 25 000 a 30 000 genes, y en general es 99.9% idéntico en
todas las personas.7,8 Se han identificado aproximadamente 3 millones de ubicaciones donde existen diferencias de ADN de una sola base y se las
denomina polimorfismos únicos de nucleótido. Estos pueden ser determinantes críticos de la variación humana en la susceptibilidad de la enfermedad y
las respuestas a los factores ambientales.
En el año 2003 se completó la secuencia del genoma humano, lo que representó un gran avance en la ciencia moderna. El Proyecto Genoma Humano creó
el campo de la genómica, que es el estudio detallado del material genético (véase fig. 15–1). El campo médico se basa en el conocimiento, los recursos y
las tecnologías que emanan del genoma humano para mejorar la comprensión de la relación de los genes y sus mutaciones con la salud y la enfermedad.
Esta expansión de la genómica en aplicaciones de salud humana dio como resultado el campo de la medicina genómica.
La aparición de la genómica como ciencia transformará la práctica de la medicina y la cirugía en este siglo. Este gran avance ha brindado a los
científicos la oportunidad de obtener información destacada sobre las vidas de los humanos. En última instancia, el objetivo es utilizar esta información
para desarrollar nuevas formas de tratar, curar o incluso prevenir las miles de enfermedades que afligen a la humanidad. En el siglo XXI, el trabajo
comenzará a incorporar la información incluida en la secuencia del genoma humano en las prácticas quirúrgicas. Al hacerlo, la información genómica se
puede utilizar para diagnosticar y predecir la enfermedad y la susceptibilidad de la enfermedad. Las pruebas de diagnóstico pueden diseñarse para
detectar genes errantes en pacientes sospechosos de tener enfermedades particulares o de riesgo de desarrollarlas. Además, ahora es posible explorar
la función de cada gen humano, lo que arrojará luz sobre cómo los genes defectuosos desempeñan un papel en la causa de la enfermedad. Este
conocimiento también hace posible el desarrollo de una nueva generación de terapias basadas en genes. El diseño de fármacos se está revolucionando a
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clases de medicamentos basados en un enfoque razonado para el uso de información sobre la secuencia de
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genes y la función de la estructura de la proteína en lugar del método tradicional de prueba y error. Los medicamentos dirigidos a sitios específicos del
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la transferencia de genes para reemplazar versiones defectuosas o el uso de terapia génica para mejorar las funciones normales, como la inmunidad.
para desarrollar nuevas formas de tratar, curar o incluso prevenir las miles de enfermedades que afligen a la humanidad. En el siglo XXI, el trabajo
comenzará a incorporar la información incluida en la secuencia del genoma humano en las prácticas quirúrgicas. UNIVERSIDAD
Al hacerlo, la ADVENTISTA DE CHILE
información genómica se
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puede utilizar para diagnosticar y predecir la enfermedad y la susceptibilidad de la enfermedad. Las pruebas de diagnóstico pueden diseñarse para
detectar genes errantes en pacientes sospechosos de tener enfermedades particulares o de riesgo de desarrollarlas. Además, ahora es posible explorar
la función de cada gen humano, lo que arrojará luz sobre cómo los genes defectuosos desempeñan un papel en la causa de la enfermedad. Este
conocimiento también hace posible el desarrollo de una nueva generación de terapias basadas en genes. El diseño de fármacos se está revolucionando a
medida que los investigadores crean nuevas clases de medicamentos basados en un enfoque razonado para el uso de información sobre la secuencia de
genes y la función de la estructura de la proteína en lugar del método tradicional de prueba y error. Los medicamentos dirigidos a sitios específicos del
cuerpo prometen tener menos efectos secundarios que muchos de los medicamentos actuales. Finalmente, otras aplicaciones de la genómica implicarán
la transferencia de genes para reemplazar versiones defectuosas o el uso de terapia génica para mejorar las funciones normales, como la inmunidad.
La proteómica se refiere al estudio de la estructura y expresión de las proteínas, así como a las interacciones entre proteínas codificadas por un genoma
humano (véase fig. 15–1).9 Existen varios sitios en internet para secuencias de proteínas, entre ellos SwissProt (www.expasy.ch). Estas bases de datos
permiten comparaciones de proteínas recientemente identificadas con secuencias caracterizadas con anterioridad para permitir la predicción de
similitudes, la identificación de variantes de empalme y la predicción de la topología de la membrana y las modificaciones postraduccionales. Las
herramientas para el perfil proteómico incluyen electroforesis en gel bidimensional, tiempo de vuelo en la espectrometría de masa, desorción/ionización
de matriz asistida con láser y micromatriz proteínica. La proteómica estructural apunta a describir la estructura tridimensional de las proteínas que es
crítica para entender la función. La genómica funcional busca asignar una función bioquímica, fisiológica, biológica celular y/o de desarrollo a cada gen
predicho. Un arsenal cada vez mayor de enfoques, incluidos los animales transgénicos, la interferencia de RNA (RNAi, RNA interference) y varias
estrategias mutacionales sistemáticas, permitirá la disección de funciones asociadas con los genes recién descubiertos. Aunque el potencial de este
campo de estudio es enorme, se encuentra en sus primeras etapas.
Se anticipa que un enfoque genómico y proteómico de la enfermedad humana conducirá a una nueva comprensión de la patogénesis que ayudará en el
desarrollo de estrategias efectivas para el diagnóstico y tratamiento tempranos.10 Por ejemplo, la identificación de la expresión proteica alterada en
órganos, células, estructuras celulares o complejos de proteína puede llevar al desarrollo de nuevos biomarcadores para la detección de enfermedades.
Además, con una mejor comprensión de cómo la estructura de la proteína determina la función se permitirá una identificación racional de objetivos
terapéuticos y, en consecuencia, no sólo acelerará el desarrollo del fármaco, sino que también conducirá a nuevas estrategias para evaluar la eficacia
terapéutica y la toxicidad potencial.9
Ciclo celular y apoptosis
Cada organismo está compuesto de muchos tipos de células diferentes en disímiles etapas de desarrollo. Algunos tipos de células continúan creciendo,
mientras que ciertas células dejan de crecer después de una etapa de desarrollo o reanudan el crecimiento después de una pausa. Por ejemplo, las
células madre embrionarias crecen continuamente, mientras que las células nerviosas y las células musculares estriadas dejan de dividirse después de la
maduración. El ciclo celular es el proceso para cada célula, incluida la replicación del ADN y la síntesis de proteínas, la separación del ADN por la mitad y el
paquete de ADN y proteínas en dos células recién formadas para permitir el paso de información genética idéntica de una célula parental a dos células
hijas. Por tanto, el ciclo celular es el mecanismo fundamental para mantener la homeostasis del tejido. Un ciclo celular comprende cuatro periodos: G1
(primera fase de inactividad antes de la síntesis de ADN), S (fase de síntesis cuando se produce la replicación de ADN), G2 (la fase de inactividad antes de la
mitosis) y M (mitosis, la fase cuando se generan dos células hijas con ADN idéntico) (véase fig. 15–7). Después de un ciclo completo, las células hijas
ingresan nuevamente en G1, y cuando reciben las señales apropiadas, pasan por otro ciclo, y así sucesivamente. La maquinaria que impulsa la progresión
del ciclo celular está formada por un grupo de enzimas denominadas cinasas dependientes de ciclina (CDK). La expresión de ciclinas fluctúa durante el
ciclo celular, y las ciclinas son esenciales para las actividades de CDK y forman complejos con CDK. La ciclina A/CDK1 y la ciclina B/CDK1 conducen la
progresión hacia la fase M, mientras que la ciclina A/CDK2 es el complejo de la fase S primaria. La ciclina D/CDK4/6 temprana o la ciclina E/CDK2 G1 tardía
controla la transición G1S. También hay reguladores negativos para CDK denominados inhibidores de CDK, que inhiben el ensamblaje o la actividad del
complejo ciclinaCDK. La expresión de ciclinas e inhibidores de CDK a menudo está regulada por factores ambientales y de desarrollo.
Figura 15–7.
Ciclo celular y su sistema de control. M es la fase de mitosis, cuando el núcleo y el citoplasma se dividen; S es la fase en la que se duplica el ADN; G1 es la
brecha entre M y S; G2 es la brecha entre S y M. Un complejo de ciclina y cinasa dependiente de ciclina (CDK) controla los eventos específicos de cada fase.
Sin ciclina, CDK está inactivo. Se muestran diferentes complejos de ciclina/CDK alrededor del ciclo celular. A, B, D y E representan ciclina A, ciclina B,
ciclina D y ciclina E, respectivamente.

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CAPÍTULO 15: Biología molecular, teoría atómica de la enfermedad y cirugía de precisión, XinHua Feng; Xia Lin; Xinran Li; Juehua Yu; 13 / 52
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Ciclo celular y su sistema de control. M es la fase de mitosis, cuando el núcleo y el citoplasma se dividen; S es la fase en la que se duplica el ADN; G1 es la
brecha entre M y S; G2 es la brecha entre S y M. Un complejo de ciclina y cinasa dependiente de ciclina (CDK) controla los eventos específicos de cada fase.
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Sin ciclina, CDK está inactivo. Se muestran diferentes complejos de ciclina/CDK alrededor del ciclo celular. A, B, D y E representan ciclina A, ciclina B,
ciclina D y ciclina E, respectivamente.
El ciclo celular está conectado con las vías de transducción de señales, así como con la expresión génica. Aunque las fases S y M rara vez están sujetas a
cambios impuestos por señales extracelulares, las fases G1 y G2 son los periodos primarios en los que las células deciden si pasar o no a la siguiente fase.
Durante la fase G1, las células reciben señales de luz verde o roja, entrada de fase S o detención G1, respectivamente. Las células en crecimiento
proliferan sólo cuando se suministran con factores de crecimiento mitogénicos apropiados. Las células se comprometen a ingresar al ciclo celular sólo
hacia el final de G1. Las señales mitogénicas estimulan la actividad de las CDK G1 tempranas (p. ej., ciclina D/CDK4) que inhiben la actividad de la proteína
pRb y activan el factor de transcripción llamado E2F para inducir la expresión de baterías de genes esenciales para la progresión de G1S. Mientras tanto,
las células también reciben señales antiproliferativas, como las de los supresores de tumores. Estas señales antiproliferativas también actúan en la fase
G1 para detener el progreso de las células hacia la fase S mediante la inducción de la producción de CKI. Por ejemplo, cuando el ADN está dañado, las
células repararán el daño antes de entrar en la fase S. Por tanto, G1 contiene uno de los puntos de control más importantes para la progresión del ciclo
celular. Si se hace la analogía de que CDK es a una célula como lo es un motor a un automóvil, las ciclinas y CKI son el acelerador y el freno,
respectivamente. La proliferación acelerada o la progresión del ciclo celular inadecuado con ADN dañado serían desastrosas. Las mutaciones genéticas
de ganancia de función en oncogenes (que a menudo promueven la expresión o actividad del complejo ciclina/CDK) o mutaciones de pérdida de función
en supresores de tumores (que estimulan la producción de CKI) son factores causales de la transformación maligna.
Además del control del ciclo celular, las células utilizan mecanismos genéticamente programados para matar células. Este proceso celular, llamado
apoptosis o muerte celular programada, es esencial para el mantenimiento de la homeostasis del tejido (véase fig. 15–8).
Figura 15–8.
Vista simplificada de las vías de apoptosis. Las vías de los receptores de muerte extracelular incluyen la activación de Fas y los receptores del factor de
necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) y la consiguiente activación de la vía de la caspasa. La vía de muerte intracelular indica la liberación de
citocromo C de las mitocondrias, lo que también desencadena la activación de la cascada de caspasas. Durante la apoptosis, las células se fragmentan en
el ADN y se descomponen con la membrana nuclear y la célula, y otras células las digieren.

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Vista simplificada de las vías de apoptosis. Las vías de los receptores de muerte extracelular incluyen la activación de Fas y los receptores del factor de
necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) y la consiguiente activación de la vía de la caspasa. La vía de muerte intracelular indica la liberación de
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citocromo C de las mitocondrias, lo que también desencadena la activación de la cascada de caspasas. Durante la apoptosis, las células se fragmentan en
el ADN y se descomponen con la membrana nuclear y la célula, y otras células las digieren.
Los tejidos normales se someten a una apoptosis adecuada para eliminar las células no deseadas, aquellas que han completado su trabajo o se han
dañado o han proliferado de manera inadecuada. La apoptosis puede ser activada por muchos estímulos fisiológicos, como las señales de los receptores
de muerte (p. ej., el factor de necrosis tumoral Fas o citocina), la privación del factor de crecimiento, el daño en el ADN y las señales de estrés oxidativo.
Dos vías principales controlan los mecanismos bioquímicos que gobiernan la apoptosis: el receptor de muerte y la vía mitocondrial. Sin embargo, los
avances recientes en la investigación de la apoptosis sugieren una interconexión de las dos vías. Lo que es fundamental para la maquinaria apoptótica es
la activación de una cascada de proteinasas llamadas caspasas. De manera similar a CDK en el ciclo celular, las actividades y la expresión de caspasas
están bien controladas por reguladores positivos y negativos. La compleja maquinaria de apoptosis debe controlarse estrechamente. Las perturbaciones
de este proceso pueden causar transformación neoplásica u otras enfermedades.
Vías de transducción de señales
La expresión génica en un genoma se controla de manera temporal y espacial, al menos en parte, mediante vías de señalización.11 Una vía de señalización
suele comenzar en la superficie celular y, luego de un trasmisor de señalización por una cascada de efectores intracelulares, termina en el núcleo (véase
fig. 15–9). Todas las células tienen la capacidad de detectar cambios en su entorno externo. Las sustancias bioactivas a las que pueden responder las
células son muchas e incluyen proteínas, péptidos cortos, aminoácidos, nucleótidos/nucleósidos, esteroides, retinoides, ácidos grasos y gases disueltos.
Algunas de estas sustancias son lipófilas y, por tanto, pueden atravesar la membrana plasmática por difusión para unirse a una proteína blanco
específica dentro del citoplasma (receptor intracelular). Otras sustancias se unen directamente con una proteína transmembrana (receptor de la
superficie celular). La unión del ligando al receptor inicia una serie de reacciones bioquímicas (transducción de señales) que por lo general involucran
interacciones entre proteínas y la transferencia de grupos fosfato de alta energía, lo que lleva a varias respuestas finales celulares.
Figura 15–9.
Vías de la superficie celular y receptor intracelular. Vía de señalización extracelular: la mayoría de los factores de crecimiento y otras moléculas de
señalización hidrófilas son incapaces de moverse a través de la membrana plasmática y activar directamente los receptores de la superficie celular, como
los receptores acoplados a proteínas G y los receptores ligados a enzimas. El receptor sirve como receptor y, a su vez, activa las señales posteriores en la
célula. Vía de señalización intracelular: las hormonas u otras moléculas difusibles entran en la célula y se unen al receptor intracelular en el citoplasma o
en el núcleo. Las señales extracelulares o intracelulares a menudo alcanzan el núcleo para controlar la expresión génica.

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Vías de la superficie celular y receptor intracelular. Vía de señalización extracelular: la mayoría de los factores de crecimiento y otras moléculas de
señalización hidrófilas son incapaces de moverse a través de la membrana plasmática y activar directamente los receptores de la superficie celular, como
los receptores acoplados a proteínas G y los receptores ligados a enzimas. El receptor sirve como receptor y, a su vez, activa las señales posteriores en la
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célula. Vía de señalización intracelular: las hormonas u otras moléculas difusibles entran en la célula y se unen al receptor intracelular en el citoplasma o
en el núcleo. Las señales extracelulares o intracelulares a menudo alcanzan el núcleo para controlar la expresión génica.
El control y la especificidad a través de interacciones simples entre proteínas, denominadas interacciones adhesivas, es una característica común de las
vías de transducción de señales en las células.12 La señalización también involucra actividades catalíticas de moléculas de señalización, como las
proteínas cinasas/fosfatasas, que modifican las estructuras de las proteínas de señalización clave. Tras la unión y/o modificación por moléculas de
señalización en sentido ascendente, los efectores en sentido descendente experimentan un cambio conformacional (alostérico) y, en consecuencia, un
cambio en la función. La señal que se origina en la superficie celular y es transmitida por las proteínas citoplásmicas a menudo finalmente llega al
aparato transcripcional en el núcleo. Altera la unión al ADN y las actividades de los factores de transcripción que activan o desactivan directamente los
genes en respuesta a los estímulos. Las alteraciones anormales en las actividades y capacidades de señalización en células normales pueden conducir a
enfermedades como el cáncer.
Los avances en biología en las últimas dos décadas han ampliado dramáticamente la visión de cómo las células están conectadas con las vías de
señalización. En una célula dada, muchas vías de señalización operan simultáneamente y se interceptan entre sí. Por lo general, una célula puede
reaccionar a una señal hormonal de varias maneras: a) cambiando su metabolito o proteína, b) generando una corriente eléctrica o c) contrayéndose. Las
células continuamente están sujetas a múltiples señales de estímulo que, simultánea y secuencialmente, activan múltiples vías de transducción de
señales mediadas por receptores y no receptores, que forman una red de señalización. Aunque los reguladores responsables del comportamiento
celular se identifican rápidamente como resultado de las técnicas genómicas y proteómicas, las funciones específicas de las proteínas individuales, la
forma en que se ensamblan y las redes que controlan el comportamiento celular aún no se han definido. Un mayor conocimiento de las vías de
regulación celular, y cómo se interrumpen en la enfermedad, probablemente revelará temas comunes basados en dominios de interacción de proteínas
que dirigen las asociaciones de proteínas con otros polipéptidos, fosfolípidos, ácidos nucleicos y otras moléculas reguladoras. Los avances en la
comprensión de las redes de señalización requerirán métodos de investigación que vayan más allá de los métodos “lineales” tradicionales hacia la
informática médica y la biología computacional. La desconcertante biocomplejidad de tales redes exige una colaboración de investigación
multidisciplinaria y transdisciplinaria. La gran cantidad de información que está emergiendo rápidamente de la minería de datos genómicos y
proteómicos requerirá el desarrollo de nuevos métodos para la creación de modelos dentro de las disciplinas emergentes de la matemática médica y la
física.
John
Nemunaitis;
Las F. Charles aBrunicardi
vías de señalización menudo se agrupan según las propiedades de los receptores de señalización. Muchas moléculas de señalización hidrófobas
son capaces de difundirse a través de las membranas plasmáticas y alcanzar directamente objetivos citoplásmicos específicos. Las hormonas esteroides,
las hormonas tiroideas, los retinoides y la vitamina D son ejemplos que ejercen su actividad al unirse a proteínas receptoras relacionadas
regulación celular, y cómo se interrumpen en la enfermedad, probablemente revelará temas comunes basados en dominios de interacción de proteínas
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que dirigen las asociaciones de proteínas con otros polipéptidos, fosfolípidos, ácidos nucleicos y otras moléculas reguladoras. ADVENTISTA
Los avances en DE
la CHILE
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comprensión de las redes de señalización requerirán métodos de investigación que vayan más allá de los métodos “lineales” tradicionales hacia la
informática médica y la biología computacional. La desconcertante biocomplejidad de tales redes exige una colaboración de investigación
multidisciplinaria y transdisciplinaria. La gran cantidad de información que está emergiendo rápidamente de la minería de datos genómicos y
proteómicos requerirá el desarrollo de nuevos métodos para la creación de modelos dentro de las disciplinas emergentes de la matemática médica y la
física.
Las vías de señalización a menudo se agrupan según las propiedades de los receptores de señalización. Muchas moléculas de señalización hidrófobas
son capaces de difundirse a través de las membranas plasmáticas y alcanzar directamente objetivos citoplásmicos específicos. Las hormonas esteroides,
las hormonas tiroideas, los retinoides y la vitamina D son ejemplos que ejercen su actividad al unirse a proteínas receptoras relacionadas
estructuralmente que son miembros de la superfamilia de receptores de hormonas nucleares. La unión del ligando induce un cambio conformacional
que mejora la actividad transcripcional de estos receptores. La mayoría de las moléculas de señalización extracelular interactúa con los receptores de
proteínas transmembrana que acoplan la unión del ligando a las señales intracelulares, lo que lleva a acciones biológicas.
Hay tres clases principales de receptores de la superficie celular: canales iónicos controlados por transmisor, receptores acoplados a la proteína G con
siete dominios transmembrana (GPCR, seventransmembrane Gproteincoupled receptors) y receptores ligados a enzimas. La superfamilia de GPCR es
una de las familias más grandes de proteínas, que representa más de 800 genes del genoma humano. Los miembros de esta superfamilia comparten una
configuración característica de siete dominios transmembrana. Los ligandos para estos receptores son diversos e incluyen hormonas, quimiocinas,
neurotransmisores, proteinasas, mediadores inflamatorios e incluso señales sensoriales como los odorantes y los fotones. La mayoría de los GPCR se
señalizan a través de proteínas G heterotriméricas, que son complejos reguladores de guaninanucleótidos. Por tanto, el receptor sirve como receptor, la
proteína G sirve como transductor y la enzima sirve como brazo efector. Los receptores ligados a enzimas poseen un dominio de reconocimiento de
ligando extracelular y un dominio citosólico que tiene actividad enzimática intrínseca o está directamente relacionado con una enzima. Estructuralmente,
estos receptores suelen tener sólo un dominio que abarca la transmembrana. De al menos cinco formas de receptores ligados a enzimas clasificadas por
la naturaleza de la actividad enzimática a la que están acoplados, los receptores del factor de crecimiento tales como el receptor de tirosina cinasa o los
receptores de serina/treonina cinasa median diversos eventos celulares que incluyen crecimiento celular, diferenciación, metabolismo y
supervivencia/apoptosis. Se piensa que la desregulación (en particular las mutaciones) de estos receptores subyace en condiciones de proliferación
celular anormal en el contexto del cáncer. Las siguientes secciones revisarán más a fondo dos ejemplos de vías de señalización del factor de crecimiento y
su conexión con enfermedades humanas.
Vía de la insulina y la diabetes
El descubrimiento de la insulina a principios de la década de 1920 es uno de los eventos más sobresalientes en el tratamiento de enfermedades
humanas.13 La insulina es una hormona peptídica secretada por las células β del páncreas. La insulina es necesaria para el crecimiento y el metabolismo
de la mayoría de las células de los mamíferos, que contienen receptores de insulina de la superficie celular (InsR, insulin receptors). La unión de la
insulina a InsR da origen a la actividad cinasa de InsR. El InsR luego agrega grupos fosfato, en un proceso denominado fosforilación, y posteriormente
activa su efector intracelular inmediato, llamado sustrato del receptor de insulina (IRS, insulin receptor substrate). El IRS desempeña un papel central en
la coordinación de la señalización de la insulina mediante la activación de distintas vías de señalización, la vía PI3KAkt y la vía MAPK, las cuales poseen
múltiples proteínas cinasas que pueden controlar la transcripción, la síntesis de proteínas y la glucólisis (véase fig. 15–10).
Figura 15–10.
Vía de señalización de la insulina. La insulina es un factor de crecimiento peptídico que se une y activa el complejo receptor heterotetramérico (InsR). El
InsR posee actividad de proteína tirosina cinasa y es capaz de fosforilar el sustrato receptor de insulina corriente abajo (IRS). El IRS fosforilado sirve como
un andamio y controla la activación de múltiples vías descendentes para la expresión de genes, la supervivencia celular y el metabolismo de la glucosa. La
inactivación de la vía de la insulina puede conducir a la diabetes tipo 2.

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Vía de señalización de la insulina. La insulina es un factor de crecimiento peptídico que se une y activa el complejo receptor heterotetramérico (InsR). El
InsR posee actividad de proteína tirosina cinasa y es capaz de fosforilar el sustrato receptor de insulina corriente abajo (IRS). El IRS fosforilado sirve como
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un andamio y controla la activación de múltiples vías descendentes para la expresión de genes, la supervivencia celular y el metabolismo de la glucosa. La
inactivación de la vía de la insulina puede conducir a la diabetes tipo 2.
El papel fisiológico principal de la insulina es la homeostasis de la glucosa, que se logra a través de la estimulación de la captación de glucosa en tejidos
sensibles a la insulina, como la grasa y el músculo esquelético. Los defectos en la síntesis/secreción y/o capacidad de respuesta de la insulina son los
principales factores causales de la diabetes, una de las principales causas de muerte y discapacidad en Estados Unidos, que afecta aproximadamente a 16
millones de estadounidenses. La diabetes tipo 2 representa cerca de 90% de todos los casos de diabetes. El agrupamiento de la diabetes tipo 2 en ciertas
familias y poblaciones étnicas apunta a una sólida base genética para la enfermedad. Más de 90% de los individuos afectados tienen resistencia a la
insulina, que se desarrolla cuando el cuerpo ya no puede responder correctamente a la insulina que circula en la sangre. Aunque se sabe relativamente
poco sobre las bases bioquímicas de este trastorno metabólico, está claro que las vías de señalización de la insulina funcionan mal en esta enfermedad.
También se sabe que las mutaciones genéticas en el InsR o el IRS causan diabetes tipo 2, aunque no esté totalmente demostrado. La mayoría de los casos
de diabetes tipo 2 puede deberse a defectos en los componentes de la vía de señalización de la insulina. La diabetes tipo 2 también se asocia con una
disminución de la función de las células β, lo que resulta en una reducción de la secreción de insulina; estas vías están bajo un intenso estudio. Una
comprensión completa de la base de la resistencia a la insulina es crucial para el desarrollo de nuevas terapias para la diabetes tipo 2. Además, aparte de
la diabetes tipo 2, la resistencia a la insulina es una característica central de otros trastornos humanos comunes, como la ateroesclerosis y la enfermedad
coronaria, la hipertensión y la obesidad.
Vía del factor transformador del crecimiento β (TGFβ) y cánceres
El factor de crecimiento envía señales para controlar el crecimiento, diferenciación y apoptosis celulares.14 Aunque la insulina y muchos factores de
crecimiento mitogénicos promueven la proliferación celular, algunos factores de crecimiento y hormonas inhiben la proliferación celular. El TGFβ es
uno de ellos. El equilibrio entre los mitógenos y el TGFβ desempeña un papel importante en el control del ritmo adecuado de la progresión del ciclo
celular. La función de inhibición del crecimiento de la señalización del TGFβ en las células epiteliales juega un papel importante en el mantenimiento de
la homeostasis del tejido.
La superfamilia del TGFβ comprende un gran número de factores de crecimiento y diferenciación relacionados estructuralmente que actúan a través de
un complejo receptor en la superficie celular (véase fig. 15–11). El complejo consiste en serina/treonina cinasas transmembrana. Las señales del receptor
a través de la activación de complejos heterotriméricos de efectores intracelulares llamados SMAD (por su relación con sus homólogos Caenorhabditis
elegans Sma y Drosophila Mad, dos genes conservados evolutivamente para la señalización de TGFβ). Tras la fosforilación de los receptores, los
complejos de SMAD sufren translocación hacia el núcleo, donde se unen con genes promotores y cooperan con factores de transcripción específicos
para regular la expresión de los genes que controlan la proliferación y diferenciación de las células. Por ejemplo, el TGFβ induce fuertemente la
transcripción
CAPÍTULO 15: de Biología
un gen llamado p15INK4B
molecular, teoría(un tipo dede
atómica CKI)
la y, al mismo tiempo,
enfermedad reduce
y cirugía la expresión
de precisión, de muchos
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John 52la
Nemunaitis;
expresión F. Charles
génica Brunicardi
alterada conduce a la inhibición de la progresión del ciclo celular. Mientras tanto, la fuerza y la duración de la señalización del TGFβ es
objeto de ajustes finos mediante una variedad de moduladores positivos o negativos, incluidas las proteínas fosfatasas. Por tanto, la activación
controlada de la señalización del TGFβ es un mecanismo intrínseco para que las células aseguren la proliferación controlada.
La superfamilia del TGFβ comprende un gran número de factores de crecimiento y diferenciación relacionados estructuralmente que actúan a través de
un complejo receptor en la superficie celular (véase fig. 15–11). El complejo consiste en serina/treonina cinasasUNIVERSIDAD ADVENTISTA
transmembrana. DE
Las señales del CHILE
receptor
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a través de la activación de complejos heterotriméricos de efectores intracelulares llamados SMAD (por su relación con sus homólogos Caenorhabditis
elegans Sma y Drosophila Mad, dos genes conservados evolutivamente para la señalización de TGFβ). Tras la fosforilación de los receptores, los
complejos de SMAD sufren translocación hacia el núcleo, donde se unen con genes promotores y cooperan con factores de transcripción específicos
para regular la expresión de los genes que controlan la proliferación y diferenciación de las células. Por ejemplo, el TGFβ induce fuertemente la
transcripción de un gen llamado p15INK4B (un tipo de CKI) y, al mismo tiempo, reduce la expresión de muchos oncogenes como el cMyc. El resultado de la
expresión génica alterada conduce a la inhibición de la progresión del ciclo celular. Mientras tanto, la fuerza y la duración de la señalización del TGFβ es
objeto de ajustes finos mediante una variedad de moduladores positivos o negativos, incluidas las proteínas fosfatasas. Por tanto, la activación
controlada de la señalización del TGFβ es un mecanismo intrínseco para que las células aseguren la proliferación controlada.
Figura 15–11.
Vía de señalización del TGFβ. La familia TGFβ tiene al menos 29 miembros codificados en el genoma humano. También son factores de crecimiento
peptídicos. Cada miembro se une a un complejo heterotetramérico que consiste en un conjunto distinto de receptores de tipo I y tipo II. Los receptores
TGFβ son proteínas serina/treonina cinasas y pueden fosforilar los sustratos posteriores llamados proteínas SMAD. Las SMAD fosforiladas se
transportan directamente al núcleo, donde se unen al ADN y regulan la expresión génica que es responsable de la inhibición de la proliferación celular. La
inactivación de la vía del TGFβ a través de mutaciones genéticas en los receptores de TGFβ o SMAD es frecuente en el cáncer humano, lo que lleva a la
proliferación descontrolada de células cancerosas.
La resistencia del TGFβ a la acción antineoplásica es una característica de las células cancerosas humanas. Los receptores del TGFβ y las SMAD se
identifican como supresores tumorales. El circuito de señalización del TGFβ se puede interrumpir de varias maneras y en diferentes tipos de tumores
humanos. Algunos pierden la capacidad de respuesta al TGFβ a través de la regulación negativa o mutaciones de sus receptores de TGFβ. La proteína
SMAD4 citoplásmica, que transduce las señales de los receptores de TGFβ activados por ligando a los sitios efectores, puede eliminarse mediante la
mutación de su gen codificante. El locus que codifica el inhibidor del ciclo celular p15INK4B puede eliminarse. Alternativamente, el sitio efector inmediato,
la cinasa 4 dependiente de ciclina (CDK4), puede dejar de responder a las acciones inhibitorias de p15INK4B debido a mutaciones que bloquean la unión
de p15INK4B. Los complejos de ciclina D/CDK4 resultantes inactivan constitutivamente el supresor de tumores pRb por hiperfosforilación. Por último, la
molécula funcional pRb que es el final de esta vía, puede perderse a través de la mutación de su gen. Por ejemplo, en los cánceres pancreáticos y
colorrectales, 100% de las células derivadas de estos cánceres tiene defectos genéticos en la vía de señalización del TGFβ. Por tanto, la vía
antiproliferativa que converge en pRb y el ciclo de división celular, de una forma u otra, se interrumpe en la mayoría de las células cancerosas humanas.
Además del cáncer, la desregulación de la señalización de TGFβ también se ha asociado con otras enfermedades humanas como el síndrome de Marfan
y el aneurisma aórtico torácico.
Genoterapia y fármacos
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Nemunaitis;
Los F. Charlesen
avances modernos Brunicardi
el uso de la biología molecular para manipular los genomas han contribuido enormemente a la comprensión de las bases
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el hecho de que• Accessibility
las enfermedades humanas surgen de cambios inapropiados en el
genoma, la comprensión continua de cómo funciona el genoma permitirá adaptar la medicina de forma individual. Aunque quedan importantes
molécula funcional pRb que es el final de esta vía, puede perderse a través de la mutación de su gen. Por ejemplo, en los cánceres pancreáticos y
colorrectales, 100% de las células derivadas de estos cánceres tiene defectos genéticos en la vía de señalización del TGFβ. Por tanto,
UNIVERSIDAD la vía
ADVENTISTA DE CHILE
antiproliferativa que converge en pRb y el ciclo de división celular, de una forma u otra, se interrumpe en la mayoría de las células cancerosas humanas.
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Además del cáncer, la desregulación de la señalización de TGFβ también se ha asociado con otras enfermedades humanas como el síndrome de Marfan
y el aneurisma aórtico torácico.
Genoterapia y fármacos moleculares en el cáncer
Los avances modernos en el uso de la biología molecular para manipular los genomas han contribuido enormemente a la comprensión de las bases
moleculares de cómo las células viven, mueren o se diferencian. Dado el hecho de que las enfermedades humanas surgen de cambios inapropiados en el
genoma, la comprensión continua de cómo funciona el genoma permitirá adaptar la medicina de forma individual. Aunque quedan importantes
obstáculos, el curso hacia la aplicación terapéutica de la biología molecular ya se ha analizado en varias publicaciones médicas. En esta sección, el cáncer
se utiliza como ejemplo para elaborar algunas aplicaciones terapéuticas de la biología molecular. La medicina molecular moderna incluye terapia génica
y medicamentos moleculares que se dirigen a genes o productos genéticos dentro de células humanas.
El cáncer es una enfermedad compleja, que involucra el crecimiento descontrolado y la diseminación de las células tumorales (véase fig. 15–12). El
desarrollo del cáncer depende de la adquisición y selección de características específicas que diferencian a la célula tumoral de las células somáticas
normales. Las células cancerosas tienen defectos en los circuitos reguladores que gobiernan la proliferación celular normal y la homeostasis. Muchas
líneas de evidencia indican que la tumorigénesis en los seres humanos es un proceso de varios pasos y que estos pasos reflejan alteraciones genéticas
que conducen a la transformación progresiva de las células humanas normales en derivados altamente malignos. Los genomas de las células tumorales
se alteran invariablemente en múltiples sitios, habiendo sufrido una interrupción a través de lesiones tan sutiles como mutaciones puntuales y tan obvias
como cambios en el complemento cromosómico. Una sucesión de cambios genéticos, que confieren una u otra ventaja de crecimiento, conduce a la
conversión progresiva de células humanas normales en células cancerosas.
Figura 15–12.
Evolución clonal tumoral y metástasis. Un tumor se desarrolla a partir de células mutantes con múltiples mutaciones genéticas. A través de repetidas
alteraciones en el genoma, las células epiteliales mutantes pueden desarrollarse en un grupo de células (llamado clona tumoral) que prolifera de manera
incontrolable. Otros cambios en las células tumorales pueden transformarlas en una población de células con la facultad de entrar en los vasos
sanguíneos y repoblar en una nueva ubicación.

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La investigación del cáncer en los últimos 20 años ha generado un rico y complejo cuerpo de conocimiento, que revela que el cáncer es una enfermedad
que involucra cambios dinámicos en el genoma. Las causas del cáncer incluyen predisposición genética, influencias ambientales, agentes infecciosos y
envejecimiento. Estas transforman las células normales en cancerosas al descarrilar un amplio espectro de vías reguladoras, incluidas las vías de
transducción de señales, la maquinaria del ciclo celular o las vías apoptóticas.15,16 La noción inicial de que el cáncer fue causado por mutaciones en
genes críticos para el control del crecimiento celular implica que la estabilidad del genoma es importante para prevenir la oncogénesis. Existen dos clases
de genes neoplásicos en los que se ha identificado una alteración en células de cáncer humano y animal: oncogenes, con mutaciones de ganancia de
función dominantes, y genes supresores de tumores, con mutaciones recesivas de pérdida de función. En las células normales, los oncogenes
promueven el crecimiento celular al activar la progresión del ciclo celular, mientras que los supresores de tumores contrarrestan las funciones de los
oncogenes. Por tanto, el equilibrio entre los oncogenes y los supresores de tumores mantiene un estado de crecimiento celular bien controlado.
Durante el desarrollo de la mayoría de los tipos de cáncer humano, las células cancerosas pueden desprenderse de las masas tumorales primarias,
invadir los tejidos adyacentes y, por tanto, viajar a sitios distantes donde forman nuevas colonias. Este proceso de propagación de las células tumorales,
llamado metástasis, es la causa de 90% de las muertes por cáncer en humanos. Las células cancerosas metastásicas que ingresan al torrente sanguíneo
pueden llegar a prácticamente todos los tejidos del cuerpo. Los huesos son uno de los lugares más comunes donde estas células se asientan y comienzan
a crecer nuevamente. La metástasis ósea es una de las causas más frecuentes de dolor en las personas con cáncer. También puede causar fracturas
óseas y crear otros síntomas y problemas para los pacientes.
La progresión en el conocimiento de la biología del cáncer se ha acelerado en los últimos años. Todo el conocimiento científico adquirido a través del
arduo trabajo y el descubrimiento ha hecho posible el tratamiento y la prevención del cáncer. Como resultado de nuevos descubrimientos
impresionantes, se desarrollaron algunos tratamientos modernos. El éxito de estas terapias, junto con los tratamientos tradicionales como los
procedimientos quirúrgicos, se ve subrayado por el hecho de que en 2002 la tasa de cáncer se redujo en Estados Unidos. Los enfoques actuales para el
tratamiento del cáncer implican la destrucción de las células cancerosas con sustancias químicas tóxicas, radiación o cirugía. Alternativamente, varias
terapias nuevas basadas en genes y biológicas tienen como objetivo mejorar las defensas naturales del cuerpo contra los cánceres invasores. La
comprensión de la biología de las células cancerosas ha llevado al desarrollo de diseño de terapias para la prevención y el tratamiento del cáncer. La
genoterapia, la modulación del sistema inmunológico, los anticuerpos genéticamente modificados y los medicamentos químicos diseñados
molecularmente son frentes prometedores en la guerra contra el cáncer.

Inmunoterapia
John
El crecimiento del cuerpo está controlado por muchas señales naturales a través de complejas vías de señalización. Algunos de estos agentes naturales
se han utilizado en el tratamiento del cáncer y se ha demostrado que son eficaces para combatir varios tipos de cáncer a través del proceso de ensayo
tratamiento del cáncer implican la destrucción de las células cancerosas con sustancias químicas tóxicas, radiación o cirugía. Alternativamente, varias
terapias nuevas basadas en genes y biológicas tienen como objetivo mejorar las defensas naturales del cuerpoUNIVERSIDAD
contra los cánceres invasores. La
ADVENTISTA DE CHILE
comprensión de la biología de las células cancerosas ha llevado al desarrollo de diseño de terapias para la prevención y el tratamiento
Access Provided by: del cáncer. La
genoterapia, la modulación del sistema inmunológico, los anticuerpos genéticamente modificados y los medicamentos químicos diseñados
molecularmente son frentes prometedores en la guerra contra el cáncer.
Inmunoterapia
El crecimiento del cuerpo está controlado por muchas señales naturales a través de complejas vías de señalización. Algunos de estos agentes naturales
se han utilizado en el tratamiento del cáncer y se ha demostrado que son eficaces para combatir varios tipos de cáncer a través del proceso de ensayo
clínico. Estos agentes biológicos naturales, como los interferones, las interleucinas y otras citocinas, ahora pueden producirse en el laboratorio. Estos
agentes, así como los agentes sintéticos que imitan las señales naturales, se administran a los pacientes para influir en los agentes de respuesta
inmunitaria natural, ya sea alterando directamente el crecimiento de las células cancerosas o actuando indirectamente para ayudar a las células sanas a
controlar el cáncer. Una de las aplicaciones más interesantes de la inmunoterapia proviene de la identificación de ciertos objetivos tumorales llamados
antígenos hacia los cuales se dirigen anticuerpos. Esto se utilizó por primera vez como medio para localizar tumores en el cuerpo para el diagnóstico y,
más recientemente, se usó para atacar a las células cancerosas. El trastuzumab (Herceptina) es un ejemplo de un medicamento de este tipo.17 El
trastuzumab es un anticuerpo monoclonal que neutraliza la actividad mitogénica del receptor del factor de crecimiento de la superficie celular HER2,
que se expresa en exceso en aproximadamente 25% de los cánceres de mama. Los tumores que expresan en exceso HER2 tienden a crecer más rápido y,
en general, tienen más probabilidades de recurrir que los tumores que no producen HER2 en exceso. Dicho fármaco está diseñado para atacar las
células cancerosas que expresan en exceso HER2 al disminuir o prevenir el crecimiento de estas células, lo que resulta en una mayor supervivencia de las
pacientes con cáncer de mama HER2 positivo. Otro ejemplo significativo es la administración de interleucina2 (IL2) a pacientes con melanoma
metastásico o cáncer de riñón, que se ha demostrado que media la regresión duradera del cáncer metastásico. La IL2, una citocina producida por los
linfocitos T cooperadores humanos, tiene una amplia gama de efectos reguladores inmunitarios, incluida la expansión de los linfocitos luego de la
activación por un antígeno específico. Aunque la IL2 no tiene un impacto directo en las células cancerosas, el impacto de la IL2 en los cánceres in vivo se
deriva de su capacidad para expandir los linfocitos con actividad antitumoral. El conjunto de linfocitos expandidos permite el reconocimiento del
antígeno en las células cancerosas. Por tanto, la identificación molecular de los antígenos del cáncer ha abierto nuevas posibilidades para el desarrollo
de inmunoterapias efectivas para pacientes con cáncer. Los estudios clínicos que utilizan inmunización con péptidos derivados de antígenos del cáncer
han demostrado que se pueden producir niveles elevados de linfocitos con actividad antitumoral en pacientes con cáncer. Los linfocitos antitumorales
altamente ávidos pueden aislarse de pacientes inmunizados y cultivarse in vitro para su uso en terapias de transferencia celular.
Quimioterapia
La función principal de los productos químicos contra el cáncer es bloquear diferentes pasos involucrados en el crecimiento y la replicación de las
células. Estos químicos a menudo bloquean una reacción química crítica en una vía de transducción de señales o durante la replicación del ADN o la
expresión génica. Por ejemplo, STI571, también conocido como Gleevec, es uno de los primeros medicamentos dirigidos molecularmente en función de
los cambios que causa el cáncer en las células.18 STI571 ofrece una promesa para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (CML, chronic myeloid
leukemia) y pronto puede superar el interferónγ como el tratamiento estándar para la enfermedad. En la CML, el STI571 está dirigido a la cinasa BcrAbl,
un producto oncogén activado en la CML (véase fig. 15–13). BcrAbl es una proteína cinasa muy activada que resulta de una anomalía genética específica
generada por la translocación cromosómica que se encuentra en las células de los pacientes con CML. La inhibición mediada por STI571 de la actividad
de la cinasa BcrAbl no sólo evita el crecimiento celular de las células leucémicas transformadas con BcrAbl, sino que también induce la apoptosis.
Clínicamente, el medicamento corrige con rapidez las anomalías de las células sanguíneas causadas por la leucemia en la mayoría de los pacientes, logra
la desaparición completa de las células sanguíneas leucémicas y el retorno de las células sanguíneas normales. Además, el medicamento parece tener
algún efecto sobre otros cánceres, incluidos ciertos tumores cerebrales y tumores estromales gastrointestinales (GI), un tipo muy raro de cáncer de
estómago.
Figura 15–13.
Mecanismo del STI571 como fármaco molecular. BcrAbl es un oncogén activador potente que resulta de una anomalía genética específica generada por
la translocación cromosómica que se encuentra en las células de pacientes con leucemia mieloide crónica. BcrAbl es una proteína cinasa activada y, por
tanto, requiere trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) para fosforilar los sustratos, lo que a su vez promueve la proliferación celular.
STI571 es una pequeña molécula que compite con el sitio de unión de ATP y, por tanto, bloquea la transferencia del grupo fosfato al sustrato. PO4:
fosfato; Tyr: tirosina.

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la translocación cromosómica que se encuentra en las células de pacientes con leucemia mieloide crónica. BcrAbl es una proteína cinasa activada y, por
tanto, requiere trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) para fosforilar los sustratos, lo que a su vez promueve la proliferación celular.
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STI571 es una pequeña molécula que compite con el sitio de unión de ATP y, por tanto, bloquea la transferencia del grupo fosfato al sustrato. PO4:
fosfato; Tyr: tirosina.
Genoterapia
Es un tratamiento experimental que consiste en alterar genéticamente las células tumorales o linfocitos de un paciente (células del sistema inmunitario,
algunas de las cuales pueden atacar a las células cancerosas). Durante años, el concepto de genoterapia ha sido prometedor como un arma nueva y
potente para atacar el cáncer. Aunque en la década pasada se observó una rápida progresión en la comprensión de los aspectos moleculares y clínicos
de la terapia génica, aún no se ha demostrado que este tratamiento sea superior a los tratamientos estándar en humanos.
Se deben resolver varios problemas para transformarlo en una forma de terapia clínicamente relevante. Los principales problemas que limitan su
traducción a la clínica son mejorar la selectividad de la selección del tumor, mejorar la administración al tumor y aumentar la tasa de transducción de las
células de interés. En la mayoría de los ensayos de terapia génica para enfermedades malignas, se puede acceder a los tumores e inyectarlos
directamente (terapia génica in situ). La terapia génica in situ también ofrece una mejor distribución del virus vector en todo el tumor. Finalmente, una
combinación de estrategias de terapia génica será más efectiva que el uso de un solo sistema de terapia génica. Un aspecto importante de la terapia
génica efectiva implica la elección de genes apropiados para la manipulación. Los genes que promueven la producción de químicos mensajeros u otras
sustancias inmunoactivas pueden transferirse a las células del paciente. Estos incluyen genes que inhiben la progresión del ciclo celular, inducen
apoptosis, aumentan la inmunidad del hospedero contra las células cancerosas, bloquean la capacidad de metástasis de las células cancerosas y
favorecen la muerte de las células tumorales. El reciente desarrollo de la tecnología RNAi, que utiliza un método de pérdida de función para bloquear las
funciones genéticas, asegura una nueva ola de esperanzas para la terapia génica. No obstante, esta aún es experimental y se está estudiando en ensayos
clínicos para diferentes tipos de cáncer. Es probable que el mapeo de genes responsables del cáncer humano proporcione nuevos objetivos para la
terapia génica en el futuro. Los resultados preliminares de la terapia génica para el cáncer son alentadores y, a medida que se avanza en la comprensión
de la biología molecular del cáncer humano, el futuro de este campo de rápido desarrollo tiene un gran potencial.
Cabe destacar que el uso de múltiples métodos terapéuticos ha demostrado ser más poderoso que un solo método. El uso de quimioterapia después de
la cirugía para destruir las pocas células cancerosas que quedan en el cuerpo se llama terapia adyuvante. La terapia adyuvante se probó por primera vez y
se encontró que es efectiva en el cáncer de mama. Más tarde fue adoptada para su uso en otros tipos de cáncer. Un descubrimiento importante en la
quimioterapia es la ventaja de los múltiples agentes quimioterapéuticos (conocidos como quimioterapia combinada o coctel) sobre los agentes
individuales.
Algunos tipos de leucemias y linfomas de rápido crecimiento (tumores que afectan a las células de la médula ósea y los ganglios linfáticos) respondieron
extremadamente bien a la quimioterapia combinada, y los ensayos clínicos condujeron a una mejoría gradual de las combinaciones de fármacos
utilizadas. Muchos de estos tumores se pueden curar hoy con quimioterapia combinada. Como las células cancerosas tienen múltiples defectos
genéticos, el uso de quimioterapia combinada, inmunoterapia y terapias génicas puede ser más efectivo para tratar los cánceres.
Investigación con células madre
La biología de las células madre representa un campo de investigación científica de vanguardia con posibles aplicaciones clínicas.19 Puede tener un
enorme impacto en la salud humana al ofrecer esperanza para curar enfermedades como la diabetes mellitus, la enfermedad de Parkinson,
enfermedades neurológicas degenerativas y las cardiopatías congénitas. Las células madre están dotadas de dos propiedades notables (véase fig. 15–
14). Primero, las células madre pueden proliferar en un estado pluripotencial indiferenciado y, como resultado, pueden autorrenovarse. En segundo
lugar, tienen la capacidad de diferenciarse en muchos tipos de células especializadas. Hay dos grupos de células madre: células madre embrionarias (ES,
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stem ) y células6:4 P Your
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adultas.
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Figura 15–14. F. Charles Brunicardi
Células madre. Una célula madre es capaz de autorrenovación (ciclo celular ilimitado) y diferenciación (se convierte en células no divisoras con funciones
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La biología de las células madre representa un campo de investigación científica de vanguardia con posibles aplicaciones ADVENTISTA
clínicas. DE
19 Puede tener unCHILE
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enorme impacto en la salud humana al ofrecer esperanza para curar enfermedades como la diabetes mellitus, la enfermedad de Parkinson,
enfermedades neurológicas degenerativas y las cardiopatías congénitas. Las células madre están dotadas de dos propiedades notables (véase fig. 15–
14). Primero, las células madre pueden proliferar en un estado pluripotencial indiferenciado y, como resultado, pueden autorrenovarse. En segundo
lugar, tienen la capacidad de diferenciarse en muchos tipos de células especializadas. Hay dos grupos de células madre: células madre embrionarias (ES,
embryonic stem) y células madre adultas.
Figura 15–14.
Células madre. Una célula madre es capaz de autorrenovación (ciclo celular ilimitado) y diferenciación (se convierte en células no divisoras con funciones
especializadas). Las células madre que se diferencian a menudo experimentan divisiones celulares adicionales antes de que se conviertan en células
completamente maduras que llevan a cabo funciones tisulares específicas.
Las células ES humanas (hESC, human ES cells) se derivan de embriones en la etapa previa a la implantación llamados blastocistos (5 días después de la
fertilización) y son capaces de generar todas las capas germinales diferenciadas en el cuerpo mediante ensayos de quimera o diferenciación 2D/3D en
un platoectodermo, mesodermo y endodermo, por lo que son consideradas pluripotentes. Hay dos estados pluripotentes asociados con las hESC, uno
de los cuales es el cultivo clásico con factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF, basic fibroblast growth factor) y sustituto knockout (KSR,
knockout serum replacement), denominado estado pluripotente “estimulado”. Más recientemente, se han introducido métodos de cultivo de hESC
“sensibilizados” basados en estudios con ratones, que complementan los inhibidores 2i (inhibidores de MEK1 y GSK3β) en el medio además del bFGF.
Las células madre adultas están presentes y pueden aislarse de tejidos adultos. Con frecuencia, son específicas del tejido y sólo pueden generar los tipos
de células que comprenden un tejido particular en el cuerpo; por tanto, se consideran multipotentes. Sin embargo, en algunos casos, pueden
transdiferenciarse en tipos de células que se encuentran en otros tejidos, lo que se denomina transdiferenciación. Por ejemplo, las células madre
hematopoyéticas son células madre adultas. Residen en la médula ósea y son capaces de generar todos los tipos de células de la sangre y el sistema
inmunológico. Otro ejemplo son las células madre mesenquimatosa (MSC, mesenchymal stem cells), que se identifican inicialmente en la médula ósea
(BM, bone marrow) para apoyar la homeostasis de las células madre hematopoyéticas. Además de encontrarse en la BM, las MSC también están
presentes en el tejido adiposo, el cordón umbilical, la placenta, el líquido amniótico, la pulpa dental, el músculo esquelético, los tendones y la sinovial,
etc., y se informa que obtienen la capacidad de diferenciarse en osteogénico, condrogénico y linajes adipogénicos in vitro. Debido a sus características de
fácil adquisición (del tejido adiposo, p. ej.), la fuerte proliferación ex vivo, la función inmunomoduladora y la capacidad de migrar al tejido dañado, las
MSC se han utilizado en medicina regenerativa.
Las células madre pueden crecer en cultivo y ser inducidas a diferenciarse en un tipo de célula particular, ya sea in vitro o in vivo. Con la reciente y cada
vez mayor mejora en el cultivo de células madre, los científicos están empezando a comprender los mecanismos moleculares de la autorrenovación y
diferenciación de las células madre en respuesta a las señales ambientales. Se cree que el descubrimiento de las señales que controlan la
autorrenovación frente a la diferenciación será extremadamente importante para el uso terapéutico de las células madre en el tratamiento de la
enfermedad. Es posible que el éxito en el estudio de los cambios en las vías de transducción de señales en las células madre conduzca al desarrollo de
terapias para reemplazar las células enfermas o dañadas en el cuerpo utilizando derivados de células madre. Recientemente, la investigación con células
madre ha sido transformada por el descubrimiento del grupo Shinya Yamanaka y el grupo James Thomsen, quienes descubrieron que una simple
manipulación genética puede reprogramar las células adultas diferenciadas para convertirlas en células madre pluripotentes.20,21 Este emocionante
descubrimiento no sólo hace un bypass a los problemas éticos de usar embriones tempranos para generar células ES, sino que también asegura una
fuente potencialmente ilimitada de células madre específicas del paciente para la ingeniería de tejidos y la medicina regenerativa.
La teoría atómica de la enfermedad
Ya en el siglo V a.C. el griego Demócrito propuso por primera vez que la materia estaba compuesta de partículas indivisibles llamadas “átomos”. En los
siglos XVII y XVIII 22 La existencia de átomos se dudó
CAPÍTULO 15:, Isaac Newton
Biología describió
molecular, la expansión
teoría atómica de
de los gases como átomos
la enfermedad precipitados
y cirugía hacia
de precisión, el espacio
XinHua Feng;vacío.
Xia Lin; Page
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hasta F. Charles Brunicardi
el descubrimiento de partículas subatómicas en el siglo XX, lo que demostró que el átomo era en realidad divisible en protones, neutrones y
electrones.
manipulación genética puede reprogramar las células adultas diferenciadas para convertirlas en células madre pluripotentes. Este emocionante
descubrimiento no sólo hace un bypass a los problemas éticos de usar embriones tempranos para generar células ES, sino que también
UNIVERSIDAD ADVENTISTA asegura
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CHILE
fuente potencialmente ilimitada de células madre específicas del paciente para la ingeniería de tejidos y la medicina regenerativa.
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La teoría atómica de la enfermedad
Ya en el siglo V a.C. el griego Demócrito propuso por primera vez que la materia estaba compuesta de partículas indivisibles llamadas “átomos”. En los
siglos XVII y XVIII, Isaac Newton describió la expansión de los gases como átomos precipitados hacia el espacio vacío.22 La existencia de átomos se dudó
hasta el descubrimiento de partículas subatómicas en el siglo XX, lo que demostró que el átomo era en realidad divisible en protones, neutrones y
electrones.
Más de 100 años después de este descubrimiento, se revelaron los impactos directos de la utilización de partículas subatómicas. Esto comenzó con el
descubrimiento de la radiografía. Las tecnologías atómicas más avanzadas y mejor aplicadas incluyen imágenes precisas, como la tomografía
computarizada de rayos X (CT, computed tomography), la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging), la tomografía computarizada por
emisión de fotón único (SPECT, single photon emission computed tomography) y la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission
tomography). Las aplicaciones adicionales incluyen la radioterapia oncológica, que utiliza partículas ionizantes para tratar enfermedades malignas al
inducir ruptura de ADN de doble cadena que dan como resultado la muerte celular programada.
Los impresionantes avances en anatomía, fisiología y biología molecular en los últimos siglos nos han llevado a nuestro estado actual en el que el átomo
es ahora la anatomía del siglo XXI. Como 99% del cuerpo está compuesto por seis elementos (oxígeno, carbono, hidrógeno, nitrógeno, calcio y fósforo), el
próximo gran avance en medicina será salvar los niveles subatómicos, moleculares y genómicos formando una teoría atómica de la enfermedad, que
establece que las alteraciones en la composición de las partículas subatómicas son la causa raíz de la enfermedad.
La teoría atómica de la enfermedad incluiría alteraciones genéticas a nivel atómico/subatómico que son similares a los polimorfismos de un solo
nucleótido (SNP, single nucleotide polymorphisms), en los cuales los alelos de un gen difieren en el nucleótido exacto en una única ubicación, lo que
puede cambiar la estructura de la proteína final. Esto puede provocar cambios sutiles en la función o resultados dramáticos que causan patología.
Nuestra hipótesis es que, a nivel subatómico, también podría haber polimorfismos, en los cuales hay cambios sutiles en el mar de partículas
subatómicas. Los isótopos, descubiertos hace 100 años, caerían en esta categoría de polimorfismo subatómico, ya que difieren en el número de
neutrones presentes en el átomo. Las diferencias en otras partículas pueden no cambiar la masa del átomo, pero pueden alterar algunas de las
características del átomo. Aquí es donde se originan las variaciones humanas básicas porque un polimerismo atómico resultaría en un cambio genético
particular. Cabe destacar que las mutaciones somáticas puntuales de KRAS y P53 son causadas por un solo cambio de protones en la citosina, que se
conoce como tautomerización de la citosina. A su vez, la citosina tautomerizada se une a la adenina y no a la guanina, lo que lleva a mutaciones puntuales
en KRAS y P53, que son mutaciones conductoras bien conocidas para muchos cánceres. Este es otro ejemplo de alteraciones en las partículas
subatómicas que directamente causan la enfermedad.
Un ejemplo conocido de un cambio en el medio subatómico de un elemento que conduce a un proceso de enfermedad es el de la metahemoglobinemia,
un trastorno caracterizado por exceso de metahemoglobina. La metahemoglobina contiene una forma oxidada de hierro (que transporta un electrón
adicional), en oposición a la forma reducida en la hemoglobina normal. Esto resulta en un cambio en la curva de disociación de oxígenohemoglobina
hacia la izquierda, que causa hipoxia. La metahemoglobinemia puede ser congénita, debido a un defecto en una enzima que normalmente reduce la
metahemoglobina a la hemoglobina, o adquirida, causada por productos de degradación de medicamentos que pueden oxidar la hemoglobina. Aunque
hay menos de 1% de la metahemoglobina normalmente presente en los tejidos humanos, que afecta el flujo sanguíneo local y la inflamación a través de
sus efectos sobre el óxido nítrico y el hemo, grandes cantidades pueden provocar insuficiencia respiratoria y muerte.
Otro ejemplo sería la exposición a energía externa como la radiación que conduce a la inestabilidad del genoma nuclear. En Chernóbil y Fukushima, los
alimentos radiomarcados se metabolizaron e incorporaron en las células del cuerpo y se descompusieron para emitir radiación gamma, lo cual causa
daños en el ADN. Este daño por radiación ocurre principalmente a un nivel subatómico desde un punto de vista radiobiológico con una ionización directa
o indirecta de átomos. Los resultados clínicos dependen de las características del tejido y del equilibrio entre el daño aplicado a los tejidos normales y
enfermos.
TECNOLOGÍAS DE LA BIOLOGÍA MOLECULAR Y CELULAR

Clonación de ADN
Desde el advenimiento de la tecnología de ADN recombinante hace tres décadas, se han identificado cientos de miles de genes. La tecnología de ADN
recombinante utiliza técnicas enzimáticas y microbiológicas avanzadas para manipular el ADN.23 Se pueden insertar fragmentos puros de cualquier ADN
en el ADN del bacteriófago u otro ADN portador como los plásmidos para producir ADN recombinante en las bacterias. De esta manera, el ADN se puede
reconstruir, amplificar y usar para manipular las funciones de células individuales o incluso de organismos. Esta tecnología, a menudo denominada
clonación de ADN, es la base de todos los demás métodos de análisis de ADN. Sólo con ese asombroso poder fue posible completar el Proyecto Genoma
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identificación de todos los complementos genéticos de organismos como virus, bacterias, gusanos, moscas y plantas.
John
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La clonación F. Charlesse
molecular Brunicardi
refiere al proceso de clonación de un fragmento de ADN de interés en un vector de ADN que finalmente se administra en
células o tejidos bacterianos o de mamíferos24,25 (véase fig.15–15). Esto representa una técnica muy básica que se usa de manera extendida en casi todas
Desde el advenimiento de la tecnología de ADN recombinante hace tres décadas, se han identificado cientos deUNIVERSIDAD
miles de genes. ADVENTISTA
La tecnología deDE CHILE
ADN
recombinante utiliza técnicas enzimáticas y microbiológicas avanzadas para manipular el ADN.23 Se pueden insertar
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fragmentos puros de cualquier ADN
en el ADN del bacteriófago u otro ADN portador como los plásmidos para producir ADN recombinante en las bacterias. De esta manera, el ADN se puede
reconstruir, amplificar y usar para manipular las funciones de células individuales o incluso de organismos. Esta tecnología, a menudo denominada
clonación de ADN, es la base de todos los demás métodos de análisis de ADN. Sólo con ese asombroso poder fue posible completar el Proyecto Genoma
Humano. También ha llevado a la identificación de todos los complementos genéticos de organismos como virus, bacterias, gusanos, moscas y plantas.
La clonación molecular se refiere al proceso de clonación de un fragmento de ADN de interés en un vector de ADN que finalmente se administra en
células o tejidos bacterianos o de mamíferos24,25 (véase fig.15–15). Esto representa una técnica muy básica que se usa de manera extendida en casi todas
las áreas de la investigación biomédica. Los vectores de ADN a menudo se denominan plásmidos, que son moléculas extracromosómicas de ADN que
varían en tamaño y pueden replicarse y transmitirse de una célula bacteriana a otra. Los plásmidos se pueden propagar en el citoplasma o después de la
inserción, como parte del cromosoma bacteriano en Escherichia coli. El proceso de clonación molecular implica varios pasos de manipulación del ADN.
Primero, el ADN del plásmido vector es desdoblado con una enzima de restricción para crear extremos compatibles con el fragmento de ADN extraño que
se va a clonar. El vector y el fragmento de ADN se unen in vitro mediante una ADN ligasa. Otra manera de hacer la clonación es, simplemente, a través de la
llamada Tecnología Gateway (tecnología de compuerta) que permite la transferencia rápida y eficiente de fragmentos de ADN entre diferentes vectores
de clonación, al tiempo que mantiene el marco de lectura y la orientación, sin el uso de endonucleasas de restricción y ADN ligasa. Dicha tecnología, que
se basa en el sistema de recombinación de sitio específico del bacteriófago l, es un método simple, rápido y automatizado, por tanto, compatible para la
clonación de ADN de alto rendimiento.
Figura 15–15.
Generación de ADN recombinante. El vector es una molécula de ADN circular que es capaz de replicarse en células de Escherichia coli. El ADN introducido
(a menudo su gen favorito) se liga al vector después de que los extremos de ambos ADN se tratan adecuadamente con enzimas de restricción. El ADN
ligado (es decir, el ADN de plásmidos recombinantes) se transforma luego en células de E. coli, donde se replica para producir progenies recombinantes.
Las células de E. coli que llevan el plásmido recombinante pueden propagarse para producir grandes cantidades de ADN plasmídico.
Por último, el producto de la ligadura o el producto de la reacción de compuerta se introduce en bacterias hospederas competentes; este procedimiento,
que se denomina transformación, se puede realizar ya sea por calcio/golpe de calor o electropermeabilización. Se deben tomar precauciones en cada
paso de la clonación para generar el ADN deseado. El vector debe estar correctamente preparado para maximizar la creación de recombinantes; por
ejemplo, debe ser tratado enzimáticamente para prevenir la autoligadura Las bacterias hospederas deben ser lo suficientemente competentes para
permitir la entrada de plásmidos recombinantes en las células. La selección de la E. coli recombinante deseada portadora de plásmidos se logra
normalmente por la propiedad de resistencia a los fármacos conferida por los vectores plasmídicos. Los plásmidos que codifican los marcadores
brindan resistencia específica a antibióticos (p. ej., la capacidad de proliferar en presencia de antibióticos) como la ampicilina, la kanamicina y la
tetraciclina. El componente extraño en el plásmido vector puede ser un cartucho de expresión de mamífero, que puede dirigir la expresión de genes
extraños en células de mamífero. El plásmido vector resultante se puede amplificar en E. coli para preparar grandes cantidades de ADN para sus
aplicaciones subsiguientes, como en procesos de transfección, terapia génica, procedimientos transgénicos y bloqueo génico.
Detección de ácidos nucleicos y proteínas
Hibridación de Southern Blot (inmunotransferencia)
La transferencia Southern se refiere a la técnica de transferencia de fragmentos de ADN de un gel de electroforesis a una membrana de sostén y al
análisis subsiguiente de los fragmentos mediante hibridación con una sonda marcada radiactivamente o quimioluminiscentemente (véase fig. 15–16).26
La transferencia Southern lleva el nombre de E. M. Southern, quien en 1975 describió por primera vez la técnica del análisis de ADN. Permite el análisis
confiable y eficiente de fragmentos de ADN fraccionados por tamaño sobre una membrana de sostén inmovilizada. La transferencia Southern se
compone de varios pasos. Normalmente comienza con la digestión de las muestras de ADN con enzimas de restricción apropiadas, que discriminarán el
ADN normal y el mutante por tamaño y la separación de las muestras de ADN en un gel de agarosa mediante electroforesis con marcadores de tamaño de
ADN apropiados, lo que se denomina escala de ADN. El gel de ADN se tiñe con un tinte, generalmente bromuro de etidio, y se fotografía con una regla
colocada junto al gel para que luego se puedan identificar las posiciones de las bandas en la membrana. El gel de ADN luego se trata de manera que los
fragmentos de ADN se desnaturalizan (es decir, se separan las hebras). El ADN luego se transfiere a una membrana de nitrocelulosa por difusión capilar o
bajo electricidad.
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CAPÍTULO 15: Biología molecular, teoría atómica
secuencia con una sonda marcada de forma radiactiva deolaquimioluminiscente.
enfermedad y cirugía de precisión, XinHua Feng; Xia Lin; Xinran Li; Juehua Yu; Page 26 / 52
John
Figura 15–16.
confiable y eficiente de fragmentos de ADN fraccionados por tamaño sobre una membrana de sostén inmovilizada. La transferencia Southern se
UNIVERSIDAD
compone de varios pasos. Normalmente comienza con la digestión de las muestras de ADN con enzimas de restricción ADVENTISTA
apropiadas, DE CHILE
que discriminarán el
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ADN normal y el mutante por tamaño y la separación de las muestras de ADN en un gel de agarosa mediante electroforesis con marcadores de tamaño de
ADN apropiados, lo que se denomina escala de ADN. El gel de ADN se tiñe con un tinte, generalmente bromuro de etidio, y se fotografía con una regla
colocada junto al gel para que luego se puedan identificar las posiciones de las bandas en la membrana. El gel de ADN luego se trata de manera que los
fragmentos de ADN se desnaturalizan (es decir, se separan las hebras). El ADN luego se transfiere a una membrana de nitrocelulosa por difusión capilar o
bajo electricidad. Después de la inmovilización, el ADN se puede someter a análisis de hibridación, lo que permite identificar bandas con similitud de
secuencia con una sonda marcada de forma radiactiva o quimioluminiscente.
Figura 15–16.
Transferencia Southern. Los fragmentos de restricción enzimática de ADN se separan mediante electroforesis en gel de agarosa, se transfieren a un filtro
de membrana y luego se hibridan con una sonda radiactiva.

John
El desarrollo F.
Nemunaitis; de Charles
la transferencia Southern y las técnicas de hibridación asociadas permitieron por primera vez obtener información sobre la organización
Brunicardi
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física deMcGraw Hill.únicas
secuencias All Rights Reserved.
y multicopia Terms ofcomplejos.
en genomas Use • Privacy Policy • Notice
La aplicación • Accessibility
posterior de la hibridación de transferencia Southern al estudio de los
polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción abrió nuevas posibilidades, como la identificación genética y el diagnóstico prenatal de
Figura 15–16.
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Transferencia Southern. Los fragmentos de restricción enzimática de ADN se separan mediante electroforesis en gel de agarosa, se transfieren a un filtro
de membrana y luego se hibridan con una sonda radiactiva.
El desarrollo de la transferencia Southern y las técnicas de hibridación asociadas permitieron por primera vez obtener información sobre la organización
física de secuencias únicas y multicopia en genomas complejos. La aplicación posterior de la hibridación de transferencia Southern al estudio de los
polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción abrió nuevas posibilidades, como la identificación genética y el diagnóstico prenatal de
enfermedades genéticas.
Hibridación Northern Blot
La transferencia
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sonda complementaria marcada para el mRNA de interés. Las señales generadas a partir de la detección de la membrana se pueden usar para determinar
el tamaño y la abundancia del RNA objetivo. En principio, la hibridación de transferencia Northern es similar a la hibridación de transferencia Southern (y
de ahí su nombre), con la excepción de que el RNA, no el ADN, está en la membrana. La reacción en cadena de polimerasa de transcriptasa inversa se ha
física de secuencias únicas y multicopia en genomas complejos. La aplicación posterior de la hibridación de transferencia Southern al estudio de los
polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción abrió nuevas posibilidades, como la identificación genética y el diagnóstico
UNIVERSIDAD prenatal deDE CHILE
ADVENTISTA
enfermedades genéticas. Access Provided by:
Hibridación Northern Blot
La transferencia Northern se refiere a la técnica de fraccionamiento por tamaño del RNA en un gel y la transferencia de una muestra de RNA a un soporte
sólido (membrana) de tal manera que se mantengan las posiciones relativas de las moléculas de RNA. La membrana resultante luego se hibrida con una
sonda complementaria marcada para el mRNA de interés. Las señales generadas a partir de la detección de la membrana se pueden usar para determinar
el tamaño y la abundancia del RNA objetivo. En principio, la hibridación de transferencia Northern es similar a la hibridación de transferencia Southern (y
de ahí su nombre), con la excepción de que el RNA, no el ADN, está en la membrana. La reacción en cadena de polimerasa de transcriptasa inversa se ha
utilizado en muchas aplicaciones (descritas en la siguiente sección, “Reacción en cadena de la polimerasa”), el análisis Northern es el único método que
brinda información sobre el tamaño del mRNA y sigue siendo un método estándar para la detección y cuantificación del mRNA. El proceso de hibridación
Northern implica varios pasos, al igual que la hibridación Southern, incluida la electroforesis de muestras de RNA en un gel de formaldehídoagarosa, la
transferencia a una membrana de sostén y la hibridación a una sonda de ADN marcada radiactivamente. Los datos de la hibridación permiten la
cuantificación de los niveles de mRNA en estado estable y, al mismo tiempo, proporcionan información relacionada con la presencia, el tamaño y la
integridad de las especies de mRNA discretas. Por tanto, el análisis de transferencia Northern, también denominado análisis de transferencia de gel de
RNA, suele usarse en estudios de biología molecular relacionados con la expresión génica.
Reacción en cadena de la polimerasa
La PCR es un método in vitro para la amplificación dirigida por polimerasa de secuencias específicas de ADN utilizando dos cebadores oligonucleótidos
que hibridan con cadenas opuestas y los extremos de la región de interés en el ADN blanco (véase fig. 15–17).27 Un ciclo de PCR implica desnaturalización
de la plantilla, hibridación del cebador y la extensión de los cebadores híbridos por la ADN polimerasa. Debido a que los productos de extensión de
cebadores sintetizados en un ciclo pueden servir como una plantilla en el siguiente, el número de copias de ADN objetivo casi se duplica en cada ciclo.
Por tanto, una serie repetida de ciclos da como resultado la acumulación exponencial de un fragmento específico en el que los extremos están definidos
claramente por los extremos 5′ de los cebadores. La introducción de la ADN polimerasa termoestable (p. ej., la Taq polimerasa) transforma la PCR en una
reacción simple y robusta. Todos los componentes de la reacción (p. ej., plantilla, cebadores, polimerasa Taq, 2′desoxinucleósido 5′trifosfatos y
tampón) se pudieron ensamblar y la reacción de amplificación se llevó a cabo simplemente ciclando las temperaturas dentro del tubo de reacción. La
especificidad y el rendimiento en la amplificación de un fragmento de ADN particular mediante la PCR se ven afectados por la configuración adecuada de
los parámetros de la reacción (p. ej., enzima, cebador y concentración de Mg2+, así como el perfil de ciclos de temperatura). La modificación de varios
parámetros de PCR para optimizar la especificidad de la amplificación da lugar a productos más homogéneos, incluso en reacciones de plantilla raras.
Figura 15–17.
Amplificación del ADN mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction). El conocimiento de la secuencia de
ADN a amplificar se utiliza para diseñar dos oligonucleótidos de ADN sintéticos, cada uno complementario a la secuencia en una cadena de ADN
bicatenario en los extremos opuestos de la región a amplificar. Estos oligonucleótidos sirven como cebadores para la síntesis de ADN in vitro, que se
realiza mediante una ADN polimerasa, y determinan el segmento del ADN que se amplifica. A . La PCR comienza con un ADN de doble cadena, y cada ciclo
de la reacción comienza con un breve tratamiento con calor para separar las dos cadenas (Paso 1). Después de la separación de las cadenas, el
enfriamiento del ADN en presencia de un gran exceso de los dos oligonucleótidos de ADN cebadores permite que estos cebadores se hibriden con
secuencias complementarias en las dos cadenas de ADN (Paso 2). Esta mezcla se incuba luego con la ADN polimerasa y los cuatro trifosfato de
desoxirribonucleósido, de modo que el ADN se sintetiza, a partir de los dos cebadores (Paso 3). El ciclo completo se inicia de nuevo mediante un
tratamiento térmico para separar las cadenas de ADN recién sintetizadas. B . A medida que el procedimiento se realiza una y otra vez, los fragmentos
recién sintetizados sirven como plantillas a su vez y, dentro de unos pocos ciclos, el ADN predominante es idéntico a la secuencia entre corchetes e
incluye los dos cebadores en la plantilla original. Del ADN puesto en la reacción original, sólo se amplifica la secuencia entre los dos cebadores porque no
hay cebadores unidos en ningún otro lugar. En el ejemplo ilustrado en B, tres ciclos de reacción producen 16 cadenas de ADN, ocho de las cuales
(encuadradas en marrón) tienen la misma longitud y se corresponden exactamente con una u otra cadena de la secuencia original marcada que se
muestra en el extremo izquierdo; las otras cadenas contienen ADN adicional corriente abajo de la secuencia original, que se replica en los primeros
ciclos. Después de tres ciclos más, 240 de las 256 cadenas de ADN corresponden exactamente a la secuencia entre corchetes original, y después de varios
ciclos más, esencialmente todas las cadenas de ADN tienen esta longitud única.

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hay cebadores unidos en ningún otro lugar. En el ejemplo ilustrado en B, tres ciclos de reacción producen 16 cadenas de ADN, ocho de las cuales
(encuadradas en marrón) tienen la misma longitud y se corresponden exactamente con una u otra cadena de la secuencia original marcada que se
muestra en el extremo izquierdo; las otras cadenas contienen ADN adicional corriente abajo de la secuencia original, que se replica en los primeros
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ciclos. Después de tres ciclos más, 240 de las 256 cadenas de ADN corresponden exactamente a la secuencia entre corchetes original, y después de varios
ciclos más, esencialmente todas las cadenas de ADN tienen esta longitud única.
La aparición de la técnica de PCR ha alterado de manera considerable el enfoque de los problemas biológicos fundamentales y aplicados. La capacidad
de amplificar un fragmento de ADN específico de un gen o todo el genoma permite el avance en gran medida en el estudio de los genes y su función. Es
simple, pero robusto, veloz y, sobre todo, flexible. Como una herramienta de ADN recombinante, subyace a casi toda la biología molecular. Esta técnica
revolucionaria permitió los métodos modernos para el aislamiento de genes, la construcción de un vector de ADN, la introducción de alteraciones en el
ADN y la cuantificación de la expresión génica, lo que la convierte en una piedra angular del análisis genético y molecular.
Inmunotransferencia e inmunoprecipitación
Los análisis de proteínas se llevan a cabo, por lo general, mediante técnicas inmunológicas dirigidas por anticuerpos. Por ejemplo, la transferencia
Western, también llamada inmunotransferencia, se realiza para detectar los niveles de proteína en una población de células o tejidos, mientras que la
inmunoprecipitación se usa para concentrar proteínas a partir de un gran reservorio. Usando anticuerpos específicos, es posible el análisis microscópico
llamado inmunofluorescencia e inmunohistoquímica para la localización subcelular y la expresión de proteínas en células o tejidos, respectivamente.
La inmunotransferencia se refiere al proceso de identificar una proteína de una mezcla de proteínas (véase fig. 15–18). Consta de cinco pasos: a)
preparación de la muestra; b) electroforesis (separación de una mezcla de proteínas por electroforesis en gel de dodecilsulfato sódicopoliacrilamida); c)
transferencia (la transferencia electroforética de proteínas del gel hacia una membrana de sostén [p. ej., nitrocelulosa, nailon o difluoruro de
polivinilideno]); d) tinción (la posterior inmunodetección de proteínas blanco con anticuerpo específico), y e) desarrollo (visualización por medio de
colorimetría o quimioluminiscencia de proteínas identificadas por los anticuerpos). Por tanto, la inmunotransferencia combina la resolución de la
electroforesis en gel con la especificidad de la detección inmunoquímica. La inmunotransferencia es una herramienta poderosa que se utiliza para
determinar una serie de características importantes de las proteínas. Por ejemplo, el análisis de inmunotransferencia determinará la presencia y la
cantidad de una proteína en una condición celular dada y su peso molecular relativo. La inmunotransferencia también se puede usar para determinar si
se ha producido una modificación postraduccional, como la fosforilación, en una proteína. Es importante destacar que, a través del análisis de
inmunotransferencia, es posible una comparación de los niveles de proteína y los estados de modificación en los tejidos normales frente a los enfermos.
Figura 15–18.
Inmunotransferencia. Las proteínas se preparan a partir de células o tejidos, se separan según el tamaño mediante electroforesis en gel de
dodecilsulfato sódico y poliacrilamida y se transfieren a un filtro de membrana. La detección de una proteína de interés se puede realizar mediante
incubación secuencial con un anticuerpo primario dirigido contra la proteína, y luego con un anticuerpo secundario conjugado con enzimas que
reconoce el anticuerpo primario. La visualización de la proteína se realiza mediante el uso de sustratos colorimétricos o luminiscentes para la enzima
conjugada.

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Inmunotransferencia. Las proteínas se preparan a partir de células o tejidos, se separan según el tamaño mediante electroforesis en gel de
dodecilsulfato sódico y poliacrilamida y se transfieren a un filtro de membrana. La detección de una proteína de interés se puede realizar mediante
incubación secuencial con un anticuerpo primario dirigido contra la proteína, y luego con un anticuerpo secundario conjugado con enzimas que
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reconoce el anticuerpo primario. La visualización de la proteína se realiza mediante el uso de sustratos colorimétricos o luminiscentes para la enzima
conjugada.
La inmunoprecipitación, otra técnica inmunoquímica ampliamente utilizada, es un método que utiliza anticuerpos para enriquecer una proteína de
interés y cualquier otra proteína que esté asociada con ella (véase fig. 15–19). El principio de la técnica radica en la propiedad de una afinidad fuerte y
específica entre los anticuerpos y sus antígenos para localizar y derribar las proteínas blanco en solución. Una vez que los complejos de antígeno
anticuerpo (proteína blanco) se forman en la solución, se recolectan y purifican utilizando pequeñas cuentas de agarosa con proteína A unida
covalentemente o proteína G. La proteína A y la proteína G interactúan específicamente con los anticuerpos y forman así una gran complejo inmovilizado
de antígenoanticuerpo unido a las cuentas. La proteína purificada puede luego analizarse mediante varios métodos bioquímicos. Cuando la
inmunoprecipitación
CAPÍTULO 15: Biología se combina conteoría
molecular, la inmunotransferencia, se puedeyusar
atómica de la enfermedad parade
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otro modo sería difícil de detectar.
Nemunaitis; F. Charles Brunicardi Además, el análisis combinado de inmunoprecipitación e inmunotransferencia es muy eficaz para analizar las
©2022 McGraw
interacciones Hill. All Rights Reserved.
proteínaproteína Termslas
o para determinar of modificaciones
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postraduccionales de las proteínas. Las proteínas inmunoprecipitadas también se
pueden usar como pasos preparativos para ensayos tales como actividades enzimáticas intrínsecas o asociadas. El éxito de la inmunoprecipitación está
La inmunoprecipitación, otra técnica inmunoquímica ampliamente utilizada, es un método que utiliza anticuerpos para enriquecer una proteína de
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interés y cualquier otra proteína que esté asociada con ella (véase fig. 15–19). El principio de la técnica radica en la propiedad deADVENTISTA DE CHILE
una afinidad fuerte y
específica entre los anticuerpos y sus antígenos para localizar y derribar las proteínas blanco en solución. Una Access
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los complejos de antígeno
anticuerpo (proteína blanco) se forman en la solución, se recolectan y purifican utilizando pequeñas cuentas de agarosa con proteína A unida
covalentemente o proteína G. La proteína A y la proteína G interactúan específicamente con los anticuerpos y forman así una gran complejo inmovilizado
de antígenoanticuerpo unido a las cuentas. La proteína purificada puede luego analizarse mediante varios métodos bioquímicos. Cuando la
inmunoprecipitación se combina con la inmunotransferencia, se puede usar para la detección sensible de proteínas en bajas concentraciones, que de
otro modo sería difícil de detectar. Además, el análisis combinado de inmunoprecipitación e inmunotransferencia es muy eficaz para analizar las
interacciones proteínaproteína o para determinar las modificaciones postraduccionales de las proteínas. Las proteínas inmunoprecipitadas también se
pueden usar como pasos preparativos para ensayos tales como actividades enzimáticas intrínsecas o asociadas. El éxito de la inmunoprecipitación está
influenciado por dos factores principales: a) la abundancia de la proteína en la preparación original y b) la especificidad y afinidad del anticuerpo por
esta proteína.
Figura 15–19.
Inmunoprecipitación. Las proteínas preparadas a partir de células o tejidos pueden enriquecerse utilizando un anticuerpo dirigido contra ellas. El
anticuerpo se conjuga primero con cuentas de agarosa y luego se incuba con la mezcla de proteínas. Debido a la interacción específica de alta afinidad
entre el anticuerpo y su antígeno (la proteína), el complejo antígenoanticuerpo se puede recolectar en las cuentas por centrifugación. La proteína
inmunoprecipitada puede entonces analizarse mediante inmunotransferencia. Alternativamente, si las proteínas se radiomarcan en células o tejidos, la
detección de proteínas inmunoprecipitadas se puede lograr mediante electroforesis en gel simple poliacrilamida con dodecilsulfato sódico, seguido de
autorradiografía. YFP (Your favorite protein): Tu proteína favorita; YBP (YFPbinding proteins): Proteínas de unión a YFP.
Desde fecha reciente, la inmunoprecipitación incluso se usa para enriquecer el ADN modificado (p. ej., 5metilcitosina) para la secuenciación de
disulfuro. Además de las proteínas de interés, también se pueden producir anticuerpos específicos contra el ADN especialmente modificado. Al igual que
la inmunoprecipitación de proteínas, el ADN modificado puede atraerse, aprovechando la especificidad y afinidad del anticuerpo al antígeno.
Micromatriz de ADN
Ahora que se ha completado la secuencia del genoma humano, el enfoque principal de los biólogos está cambiando rápidamente hacia la comprensión
de cómo funcionan los genes. Uno de los hallazgos más interesantes sobre el genoma humano es que sólo hay cerca de 25 000 a 30 000 genes
codificantes de proteínas. Sin embargo, se sabe que los genes y sus productos funcionan de una manera complicada pero armónica, y que el número
sorprendentemente pequeño de genes de la secuencia del genoma es suficiente para crear un ser humano. No obstante, con las decenas de miles de
genes presentes en el genoma, los métodos tradicionales en biología molecular, que por lo general funcionan sobre la base de un gen en un
experimento, no pueden generar la imagen completa de la función del genoma. En los últimos años, una nueva tecnología llamada micromatriz de ADN
ha atraído un gran interés entre biólogos y médicos. Esta tecnología promete monitorear todo el genoma en una sola matriz para que los investigadores
puedan tener una mejor imagen de las interacciones entre miles de genes de manera simultánea.
La micromatriz de ADN, también denominado chip genético, chip de ADN y matriz de genes, se refiere a grandes conjuntos de sondas de secuencias
conocidas ordenadas en un chip pequeño, lo que permite que muchas reacciones de hibridación se realicen en paralelo en un dispositivo pequeño
(véase fig. 15–20).28 Al igual que las hibridaciones Southern y Northern, el principio subyacente de esta tecnología es la notable capacidad de los ácidos
nucleicos
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de identificación de
las secuencias desconocidas. Los microarrays requieren equipos especializados de robótica e imagen que detecten las muestras en un sustrato de cristal
o nailon, realicen la hibridación y analicen los datos generados. Las micromatrices ADN que contienen diferentes conjuntos de genes de una variedad de
organismos están ahora disponibles comercialmente, lo que permite a los biólogos simplemente comprar los chips y realizar la hibridación y la
puedan tener una mejor imagen de las interacciones entre miles de genes de manera simultánea.
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La micromatriz de ADN, también denominado chip genético, chip de ADN y matriz de genes, se refiere a grandes conjuntos de sondas de secuencias
conocidas ordenadas en un chip pequeño, lo que permite que muchas reacciones de hibridación se realicen en paralelo en un dispositivo pequeño
(véase fig. 15–20).28 Al igual que las hibridaciones Southern y Northern, el principio subyacente de esta tecnología es la notable capacidad de los ácidos
nucleicos para formar un duplicado entre dos cadenas con secuencias de bases complementarias. La micromatriz de ADN proporciona un medio para
hacer coincidir muestras de ADN conocidas y desconocidas basadas en reglas de emparejamiento de bases y automatizar el proceso de identificación de
las secuencias desconocidas. Los microarrays requieren equipos especializados de robótica e imagen que detecten las muestras en un sustrato de cristal
o nailon, realicen la hibridación y analicen los datos generados. Las micromatrices ADN que contienen diferentes conjuntos de genes de una variedad de
organismos están ahora disponibles comercialmente, lo que permite a los biólogos simplemente comprar los chips y realizar la hibridación y la
recopilación de datos. La escala masiva de experimentos de micromatriz requiere la ayuda de computadoras. Se utilizan durante la captura de la imagen
del objetivo hibridado, la conversión de la imagen en medidas utilizables del grado de hibridación y la interpretación del grado de hibridación en una
medida significativa de la cantidad de la secuencia complementaria en el objetivo. Algunos paquetes de análisis de datos están disponibles
comercialmente o pueden encontrarse en las instalaciones centrales de ciertas instituciones.
Figura 15–20.
Micromatriz de ADN. Las micromatrices de ADN, también conocidos como chips de genes, tienen oligonucleótidos en serie o ADN complementarios
(cADN) correspondientes a decenas o cientos de genes distintos. La micromatriz de ADN se utiliza para analizar comparativamente la expresión génica en
diferentes células o tejidos. Los RNA mensajeros (mRNA) extraídos de diferentes fuentes se convierten en cADN, que luego se marcan con diferentes
colorantes fluorescentes. Las dos sondas de cADN fluorescentes se mezclan e hibridan con las mismas micromatrices de ADN. La proporción de
fluorescencia roja a verde en cada punto del chip representa la expresión relativa de los niveles de ese gen entre dos células diferentes. En el ejemplo que
se muestra en la figura, el cADN de la célula #1 está marcado con fluorescencia roja y el de la célula #2 está marcado con fluorescencia verde. En la
micromatriz, las manchas rojas demuestran que el gen en la muestra celular #1 se expresa a un nivel más alto que el gen correspondiente en la muestra
celular #2. Los puntos verdes indican que el gen en la muestra celular #2 se expresa a un nivel más alto que el gen correspondiente en la muestra celular
#1. Las manchas amarillas representan la expresión igual del gen en ambas muestras de células.

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fluorescencia roja a verde en cada punto del chip representa la expresión relativa de los niveles de ese gen entre dos células diferentes. En el ejemplo que
se muestra en la figura, el cADN de la célula #1 está marcado con fluorescencia roja y el de la célula #2 está marcado con fluorescencia verde. En la
micromatriz, las manchas rojas demuestran que el gen en la muestra celular #1 se expresa a un nivel más alto que el gen correspondiente en la muestra
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celular #2. Los puntos verdes indican que el gen en la muestra celular #2 se expresa a un nivel más alto que el gen correspondiente en la muestra celular
#1. Las manchas amarillas representan la expresión igual del gen en ambas muestras de células.
La tecnología de micromatriz de ADN ha producido muchos resultados significativos en áreas de aplicación bastante diferentes. Hay dos formas de
aplicación principales para la tecnología: identificación de secuencia (gen/mutación de gen) en múltiples regiones de un genoma y determinación del
nivel de expresión (abundancia) de grandes números de genes de manera simultánea. Por ejemplo, el análisis del ADN genómico detecta amplificaciones
y deleciones encontradas en tumores humanos. El análisis diferencial de la expresión génica también ha descubierto redes de genes presentes
diferencialmente en los cánceres que no pueden distinguirse por medios convencionales. De modo significativo, los recientes avances en la
secuenciación de la próxima generación (p. ej., Solexa y tecnología 454) han demostrado la precisión y la velocidad para analizar la expresión génica en
cualquier genoma.
Secuenciación de próxima generación
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La 2022415
secuenciación 6:4 generación,
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denominada secuenciación de Sanger, requiere una plantilla de ADN de una sola cadena, un cebador
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de ADN específico, una polimerasa de ADN, trifosfatos de desoxirribonucleótido normales (dNTP, normal deoxynucleoside triphosphates) y trifosfatos de
©2022 McGraw Hill.
dideoxinucleótido All Rights (ddNTP,
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modified dideoxynucleotidetriphosphates ).29,30
En el proceso de secuenciación del ADN, la ADN polimerasa
agrega dNTP o ddNTP al azar después del cebador. Si el ddNTP se incorpora al final de la cadena, termina la reacción y da como resultado fragmentos de
diferencialmente en los cánceres que no pueden distinguirse por medios convencionales. De modo significativo, los recientes avances en la
UNIVERSIDAD
secuenciación de la próxima generación (p. ej., Solexa y tecnología 454) han demostrado la precisión y la velocidad para analizarADVENTISTA DE CHILE
la expresión génica en
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cualquier genoma.
Secuenciación de próxima generación
La secuenciación de primera generación, también denominada secuenciación de Sanger, requiere una plantilla de ADN de una sola cadena, un cebador
de ADN específico, una polimerasa de ADN, trifosfatos de desoxirribonucleótido normales (dNTP, normal deoxynucleoside triphosphates) y trifosfatos de
dideoxinucleótido modificados (ddNTP, modified dideoxynucleotidetriphosphates).29,30 En el proceso de secuenciación del ADN, la ADN polimerasa
agrega dNTP o ddNTP al azar después del cebador. Si el ddNTP se incorpora al final de la cadena, termina la reacción y da como resultado fragmentos de
ADN de diferentes tamaños. Los ddNTP podrían estar marcados radiactivamente o con fluorescencia para la detección automática de la máquina. Por lo
general, la secuenciación de Sanger puede leer la secuencia por debajo de 1 kb y la calidad se deteriora después de 700 pb. La precisión y la tasa de éxito
dependen en gran medida de la ADN polimerasa utilizada.
La tecnología de ADN recombinante tiene un gran impacto en la finalización del Proyecto Genoma Humano debido a la invención de la secuenciación “en
escopetazo”, que incluye dividir el ADN del genoma en pequeños fragmentos y clonar aleatoriamente esos fragmentos en vectores de ADN que se
secuencian fácilmente. Sobre la base de la secuencia superpuesta de cada clon, el análisis computarizado puede programarse para mapear y alinear la
secuencia de ADN que finalmente cubrirá todo el genoma humano.
Basándose en esta secuenciación, a medida que avanzan las tecnologías de secuenciación, la secuenciación de próxima generación (NGS, next
generation sequencing), también llamada secuenciación de segunda generación, se ha convertido en una de las herramientas más poderosas para
analizar la mutación del ADN, identificar modificaciones epigenéticas y la expresión de genes de perfil o la expresión de ncRNA.31 El proceso de
secuenciación de próxima generación generalmente incluye la construcción de bibliotecas, la secuenciación y el análisis de datos. Hay tres plataformas
principales de NGS: Roche 454, Life Technologies Ion Torrent e Illumina Solexa. Tome la secuenciación de la próxima generación de Illumina como
ejemplo: el ADN se comparte o se digiere en pequeños fragmentos y luego se utiliza para generar una biblioteca de ADN con adaptadores en ambos
extremos de cada fragmento de ADN. Luego, la biblioteca de ADN se diluye y se carga en una cámara de un portaobjetos, llamado carril, para la
amplificación de grupos. Luego se agregan trifosfatos de desoxirribonucleótidos fluorescentes (dNTP) en la cámara para permitir la polimerización del
ADN, lo cual da como resultado diferentes emisiones fluorescentes que representan diferentes lecturas de dNTP en diferentes agrupaciones, en un
microscopio. La señal fluorescente se transforma en datos de secuenciación que se alinearán y mapearán en una base de datos genómica estándar. Las
ventajas de la secuenciación de la próxima generación incluyen lo siguiente: no hay necesidad de clonar el ADN, rápido y rentable, y una gran cantidad de
datos para dar una buena profundidad y precisión de la secuencia.
Según las aplicaciones, las tecnologías de secuenciación de próxima generación más comunes para la secuenciación de genoma completo son la
secuenciación de ADN de genoma completo, la secuenciación de bisulfito de genoma completo (BSseq, bisulfite sequencing), la secuenciación de RNA
(RNAseq, RNA sequencing) y la secuenciación por inmunoprecipitación de cromatina (ChIP, chromatin mmunoprecipitation) (ChIPseq, sequencing). La
secuenciación de ADN de todo el genoma es puramente para secuenciar la secuencia de ADN de un genoma sin ningún procesamiento previo del ADN, lo
que refleja cualquier eliminación, replicación y mutación dentro del ADN genómico. Dado que la información genómica para humanos es enorme, para
lograr una gran profundidad y precisión, el genoma debe secuenciarse varias veces para alcanzar significación estadística y pasar el control de calidad.
Por tanto, la secuenciación del ADN de todo el genoma todavía se considera costosa para el diagnóstico y para fines de investigación. En entornos
clínicos, una de las tecnologías de secuenciación de ADN más aplicada es la secuenciación de todo el exoma, es decir, el uso de técnicas para capturar y
analizar los exones en todos los genes codificadores, dado que la mayoría de las enfermedades conocidas se debe a mutaciones en las regiones
empalmadas de los genes codificadores. La secuenciación de todo el exoma se utiliza principalmente para detectar variantes de un solo nucleótido y es
menos confiable para detectar variantes de insercióneliminación o variantes de número de copias pequeñas.
BSseq se usa, por lo general, para identificar la metilación del ADN en el genoma (5metilcitosina [5mC]). El proceso siempre implica un tratamiento con
bisulfito del ADN antes de la construcción de la biblioteca, durante el cual la citosina no metilada se transformará en un uracilo, lo que resultará en una
lectura como timina en la salida de datos, mientras que 5mC está protegido y permanece como citosina en la salida de datos. Así, 5mC y citosina se
distinguen de esta manera. Para realizar BSseq de todo el genoma, la construcción de la biblioteca comienza con una cantidad suficiente de ADN seguida
de una conversión completa de citosina no metilada. Debido a que también se cuenta como secuenciación de todo el genoma, se necesita alcanzar cierta
profundidad de datos para obtener resultados precisos y convincentes. Para desarrollar un asequible análisis de metilación del ADN en todo el genoma,
se ha aplicado el enfoque de representación de bisulfito de representación reducida (RRBS, reduced representation bisulfite sequencing) para
enriquecer las regiones densas de CpG del genoma mediante la digestión del ADN genómico utilizando una enzima de restricción insensible a la
metilación, generalmente MspI. Este método cubre la mayoría de los promotores, así como algunas regiones repetitivas en el genoma.
La RNAseq suele realizarse para el análisis de la transcripción con el mismo propósito que realizar una micromatriz. Sin embargo, la RNAseq es más
exacta y proporciona más información, como variantes de empalme que las micromatrices tradicionales. Por lo general, el cADN que se transcribe a la
inversa del RNA extraído se utiliza para generar genotecas. En dependencia de las necesidades, el mRNA y el ncRNA pueden enriquecerse en diferentes
protocolos para la extracción de RNA. Actualmente, las técnicas se han mejorado para realizar el perfilado de RNA en un solo nivel celular. La
secuenciación
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RNA de una sola célula
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es examinar la heterogeneidad en células tumorales. Aunque los genes de bajo número de copias generalmente se detectan de
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subpoblaciones de células raras y patrones de expresión de RNA poco
comunes entre diferentes subpoblaciones.
metilación, generalmente MspI. Este método cubre la mayoría de los promotores, así como algunas regiones repetitivas en el genoma.
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La RNAseq suele realizarse para el análisis de la transcripción con el mismo propósito que realizar una micromatriz. Sin embargo, la RNAseq es más
exacta y proporciona más información, como variantes de empalme que las micromatrices tradicionales. Por lo general, el cADN que se transcribe a la
inversa del RNA extraído se utiliza para generar genotecas. En dependencia de las necesidades, el mRNA y el ncRNA pueden enriquecerse en diferentes
protocolos para la extracción de RNA. Actualmente, las técnicas se han mejorado para realizar el perfilado de RNA en un solo nivel celular. La
secuenciación de RNA de una sola célula (scRNAseq, singlecell RNA sequencing) permite el análisis de expresión de células individuales en una
población. Un uso es examinar la heterogeneidad en células tumorales. Aunque los genes de bajo número de copias generalmente se detectan de
manera deficiente, los scRNAseq en un gran número de células pueden revelar subpoblaciones de células raras y patrones de expresión de RNA poco
comunes entre diferentes subpoblaciones.
La ChIPseq siempre se usa para mapear la ubicación de una proteína de unión al ADN en el genoma. Antes de la construcción de la biblioteca, se realiza
la ChIP para enriquecer el ADN unido por la proteína de interés (POI, protein of interest). Primero, la POI y el ADN se entrecruzan antes de la sonicación.
Luego, se usa un anticuerpo específico para extraer las POI y los fragmentos de ADN adjuntos. Una vez que la proteína y el ADN sufren fusión cruzada
inversa, el ADN se purifica para crear la biblioteca ChIPseq. Si se usa un anticuerpo contra un factor de transcripción (TF, transcription factor) particular,
las secuencias de ADN unidas por este TF se eliminan y se examinan. Las secuencias de consenso de unión a TF se predicen entonces, y si el TF se une a
una región promotora, es probable que el gen que usa este promotor esté regulado por este TF. Si se usa un anticuerpo contra una modificación
epigenética, las regiones modificadas se marcan en el genoma para facilitar la identificación de los posibles mecanismos reguladores epigenéticos.
Mediante el uso de la tecnología de secuenciación de próxima generación, se puede analizar cualquier mutación potencial en un paciente, así como
cualquier defecto en la modificación epigenética. Al combinar los datos de diferentes tipos de secuenciación (ADNseq, RNAseq, ChIPseq), se puede
lograr una mejor comprensión de las enfermedades causadas por la mutación o la transcripción que se alinean con la regulación epigenética, lo que
facilitará enormemente el diagnóstico de los pacientes y la personalización de medicamentos de forma rápida y económica con la prevención de costos y
procedimientos médicos innecesarios.
La secuenciación de tercera generación ha surgido rápidamente a nivel de investigación para implicar la secuenciación en tiempo real de una sola
molécula (SMRT, single molecule realtime sequencing). Aunque fue desarrollada y comercializada por primera vez por Pacific Biosciences (Pac Bio),
Roche ahora está liderando esta tecnología. La secuenciación de tercera generación permite la secuenciación de una sola molécula sin amplificación con
extensión de lectura hasta megabases y un sesgo de cobertura de secuenciación reducido. Puede usarse para crear la brecha en el genoma humano (p.
ej., regiones de baja complejidad), proporcionar acceso a variantes genómicas estructurales y analizar simultáneamente la metilación de un solo
nucleótido en todo el genoma. Hasta ahora, la aplicación clínica y la investigación dependen en gran medida de la NGS, especialmente de la
estandarización y la reducción del costo del análisis posterior a la NGS. La secuenciación de tercera generación está en rápido desarrollo y se ha
adaptado para ayudar y anexar NGS.
Manipulación celular
Cultivo celular
El cultivo celular se ha convertido en una de las herramientas más poderosas en los laboratorios biomédicos, ya que las células cultivadas se utilizan en
una diversidad de campos biológicos que van desde la bioquímica a la biología molecular y celular.32 A través de su capacidad para mantenerse in vitro,
las células pueden manipularse mediante la introducción de genes de interés (transfección celular) y transferirse a receptores biológicos in vivo
(trasplante de células) para estudiar el efecto biológico de los genes interesados (véase fig. 15–21). En entornos de laboratorio comunes, las células se
cultivan ya sea como una monocapa (en la que las células crecen como una capa en placas de cultivo), consideradas 2D, o en suspensión o estructura
biomaterial para aplicaciones biomédicas como el hidrogel, considerado 3D.
Figura 15–21.
Cultivo de células y transfección. A . Las células primarias se pueden aislar de tejidos y cultivar en medio durante un periodo limitado. Después de que las
manipulaciones genéticas superen el proceso de envejecimiento celular, las células primarias se pueden inmortalizar en líneas celulares para el cultivo a
largo plazo. B . El ADN puede introducirse en las células para concebir productos genéticos recombinantes o para analizar las funciones biológicas del
gen.

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Cultivo de células y transfección. A . Las células primarias se pueden aislar de tejidos y cultivar en medio durante un periodo limitado. Después de que las
manipulaciones genéticas superen el proceso de envejecimiento celular, las células primarias se pueden inmortalizar en líneas celulares para el cultivo a
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largo plazo. B . El ADN puede introducirse en las células para concebir productos genéticos recombinantes o para analizar las funciones biológicas del
gen.
Es importante conocer la gran cantidad de información sobre el cultivo de células antes de intentar el procedimiento. Por ejemplo, las condiciones de
cultivo dependerán de los tipos de células que se van a cultivar (p. ej., los orígenes de las células, como las epiteliales o los fibroblastos, o las células
primarias frente a las inmortalizadas/transformadas). También es necesario utilizar un medio de cultivo específico para el tipo de célula que varía en
combinación con los factores de crecimiento y las concentraciones séricas. Si las células primarias se derivan de pacientes humanos o animales, algunos
recursos comerciales tienen una variedad de medios de cultivo disponibles para la prueba. En general, las células se manipulan en una campana estéril y
las superficies de trabajo se limpian con una solución de alcohol etílico de 70 a 80%. Las células cultivadas generalmente se mantienen en una
incubadora humidificada de dióxido de carbono a 5% a 37 °C (98.6 °F) para mantener un valor de pH que oscila entre 7.2 y 7.4 y deben examinarse
diariamente con un microscopio invertido para verificar la posible contaminación y confluencia (área que ocupan las células en la caja de cultivo). En
algunos casos, las células deben mantenerse en la hipoxia, y la entrada de oxígeno podría reducirse hasta 1%. Como regla general, las células deben
alimentarse con medio de cultivo fresco cada 2 a 3 días y dividirse cuando alcanzan la confluencia. En dependencia de la tasa de crecimiento de las
células, el tiempo real y el número de placas requeridas para dividir las células en dos varían de una línea celular a otra. La división de una monocapa
requiere el desprendimiento de las células de las placas mediante el uso de un tratamiento con tripsina o colagenasa, cuya concentración y periodo
varían según las líneas celulares. Si las células cultivadas crecen continuamente en suspensión, se dividen o subcultivan por dilución.
Debido a que las líneas celulares pueden cambiar sus propiedades cuando se cultivan, no es posible mantenerlas en cultivo indefinidamente. Por tanto,
es esencial almacenar las células en varios pases de tiempo para uso futuro. El procedimiento común a utilizar es la criopreservación. La solución para la
criopreservación es generalmente suero de ternera fetal que contiene dimetilsulfóxido a 10% o glicerol, almacenado en nitrógeno líquido (−196 °C
[−320.8 °F]) durante años de conservación. Sin embargo, la viabilidad y la salud de las células cuando se descongelan disminuirán con el tiempo incluso
en nitrógeno líquido.
Transfección celular
Las células se cultivan por dos razones: para conservarlas y para manipularlas (véase fig. 15–21). La transferencia de macromoléculas extrañas, como el
ácido nucleico, a células vivas proporciona un método eficiente para estudiar una variedad de procesos y funciones celulares a nivel molecular. La
transfección de ADN se ha convertido en una herramienta importante para estudiar la regulación y la función de los genes. El cADN que se expresará debe
estar en un vector plásmido, detrás de un promotor apropiado que trabaja en células de mamíferos (p. ej., el promotor de citomegalovirus
constitutivamente activo o el promotor inducible). En dependencia del tipo de célula, se han desarrollado muchas formas de introducir ADN en células de
mamíferos. Los enfoques comúnmente utilizados incluyen fosfato de calcio, electroporación, transfección mediada por liposomas, la formulación no
liposomal y el uso de vectores virales. Estos métodos han demostrado un éxito variable al intentar transfectar una amplia variedad de células. La
transfección puede realizarse en presencia o ausencia de suero. Se sugiere probar la eficiencia de transfección de las líneas celulares de interés
comparando la transfección con varios enfoques diferentes. Para un protocolo de transfección detallado, es mejor seguir las instrucciones del fabricante
para el reactivo en particular. Las consideraciones generales para una transfección exitosa dependen de varios parámetros, como la calidad y cantidad
de ADN y el cultivo celular (tipo de célula y fase de crecimiento). Para minimizar las variaciones en estos dos parámetros en experimentos de transfección,
lo mejor es usar células sanas, que proliferen bien y que se coloquen en placas con densidad constante.
Según el método de transfección, la expresión del ADN puede ser transitoria o estable. Con el fosfato de calcio y la transfección mediada por liposomas,
después de introducir el ADN en las células, este casi siempre se mantiene de manera epitópica en ellas y se diluirá mientras las células hospedadoras se
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dividen. Por tanto, los ensayos
Nemunaitis; F. Charles Brunicardi funcionales deben realizarse entre 24 y 72 horas después de la transfección, también denominada transfección
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plazo del ADN en las células mediante transfección estable. Por tanto, la
electroporación y el vector viral se usan a menudo en estas situaciones para permitir la integración del ADN ectópico en el genoma del hospedero. Los
comparando la transfección con varios enfoques diferentes. Para un protocolo de transfección detallado, es mejor seguir las instrucciones del fabricante
para el reactivo en particular. Las consideraciones generales para una transfección exitosa dependen de varios parámetros, como la calidad y cantidad
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de ADN y el cultivo celular (tipo de célula y fase de crecimiento). Para minimizar las variaciones en estos dos parámetros en experimentos de transfección,
lo mejor es usar células sanas, que proliferen bien y que se coloquen en placas con densidad constante.
Según el método de transfección, la expresión del ADN puede ser transitoria o estable. Con el fosfato de calcio y la transfección mediada por liposomas,
después de introducir el ADN en las células, este casi siempre se mantiene de manera epitópica en ellas y se diluirá mientras las células hospedadoras se
dividen. Por tanto, los ensayos funcionales deben realizarse entre 24 y 72 horas después de la transfección, también denominada transfección
transitoria. En muchas aplicaciones, es importante estudiar los efectos a largo plazo del ADN en las células mediante transfección estable. Por tanto, la
electroporación y el vector viral se usan a menudo en estas situaciones para permitir la integración del ADN ectópico en el genoma del hospedero. Los
clones de células estables se pueden seleccionar cuando los plásmidos llevan un marcador resistente a los antibióticos. En presencia de antibióticos,
sólo pueden sobrevivir las células que portan continuamente el marcador resistente a dichos antibióticos (después de generaciones de división celular).
Una aplicación de la transfección estable es la generación de modelos de ratones transgénicos o con bloqueo génico, en los cuales el transgén debe
integrarse en el genoma del ratón en las células ES, seguido de la microinyección de esas células transgénicas en los blastocitos para generar ratones
quiméricos. Las células estables también se pueden trasplantar a órganos hospederos para probar el efecto de las células transgénicas in vivo.
Manipulación genética
Comprender cómo los genes controlan el crecimiento y la diferenciación del organismo mamífero ha sido el tema más desafiante de la investigación
moderna. Es esencial para nosotros entender cómo las mutaciones genéticas y los productos químicos conducen a la condición patológica de los
cuerpos humanos. El conocimiento y la capacidad para cambiar el programa genético inevitablemente tendrán un gran impacto en la sociedad y efectos
de gran alcance en cómo pensamos de nosotros mismos.
El ratón se ha establecido firmemente como el principal modelo experimental para estudiar cómo los genes controlan el desarrollo de los mamíferos. Los
ratones modificados genéticamente son herramientas poderosas para estudiar la función y regulación de los genes, así como modelos de
enfermedades humanas.33 La función del gen se puede estudiar creando ratones mutantes a través de una recombinación homóloga (bloqueo génico).
Un gen de interés (GOI, gene of interest) también se puede introducir en el ratón (ratón transgénico) para estudiar su efecto sobre el desarrollo o las
enfermedades. Debido a que los modelos de ratón no representan con precisión la biología humana, las manipulaciones genéticas de células somáticas
o ES humana proporcionan un excelente medio para comprender las redes moleculares en las células humanas además de los modelos de ratón. En
todos los casos, el gen a manipular debe clonarse primero. La clonación de genes se ha facilitado gracias a la tecnología de ADN recombinante y la
disponibilidad de genomas humanos y de ratones (consulte “Genoma humano”). La siguiente sección describe brevemente las tecnologías y los
principios de la combinación de la genética de ratones y el cultivo de células humanas para explorar la función de los genes y los mecanismos de las
enfermedades.
Ratones transgénicos
Durante los últimos 20 años, la clonación de ADN y otras técnicas han permitido la introducción de nuevo material genético en la línea germinal del ratón.
Desde 1980, el primer material genético se introdujo con éxito en la línea germinal del ratón mediante el uso de microinyección pronuclear de ADN (véase
fig. 15–22). Estos animales, llamados transgénicos, contienen ADN extraño dentro de sus genomas. En términos simples, se crea un ratón transgénico
mediante la microinyección de ADN ectópico en el embrión de ratón unicelular para inducir la integración, lo que permite la introducción eficaz de genes
clonados en los siguientes tejidos somáticos de ratón en desarrollo, así como en la línea germinal.
Figura 15–22.
Tecnología del ratón transgénico. El ADN se microinyecta en un pronúcleo de un óvulo fertilizado, que luego se trasplanta a una madre de acogida. El
huevo microinyectado desarrolla ratones descendientes. La incorporación del ADN inyectado en la descendencia está indicada por el diferente color del
pelaje de los ratones de la descendencia.

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Figura 15–22.

Tecnología del ratón transgénico. El ADN se microinyecta en un pronúcleo de un óvulo fertilizado, que luego se trasplanta a una madre de acogida. El
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huevo microinyectado desarrolla ratones descendientes. La incorporación del ADN inyectado en la descendencia está indicada por el diferente color del
pelaje de los ratones de la descendencia.
Diseño de modelos transgénicos
La técnica transgénica ha demostrado ser extremadamente importante para las investigaciones básicas de regulación de genes, la creación de modelos
animales de enfermedades humanas y la ingeniería genética del ganado. El diseño de una construcción transgénica es una tarea simple. Al igual que las
construcciones utilizadas en la transfección celular, una construcción transgénica simple consiste en un gen que codifica una proteína y un promotor
que la precede. Las aplicaciones más comunes para el uso de ratones transgénicos son similares a las del sistema de cultivo celular: a) para estudiar las
funciones de las proteínas codificadas por el transgén, b) para analizar la actividad específica del tejido y la etapa específica del desarrollo de un
promotor genético y c) para generar líneas informadoras para facilitar los estudios biomédicos. Los ejemplos de la primera aplicación incluyen la
sobreexpresión de oncogenes, factores de crecimiento, hormonas y otros genes reguladores clave, así como genes de origen viral. La sobreexpresión del
transgén normalmente representa mutaciones de ganancia de función. La distribución tisular o la expresión de un transgén se determina principalmente
por elementos potenciadores del promotor que actúan en cis dentro o en las inmediaciones de los propios genes. Por tanto, la expresión controlada del
transgén se hace posible mediante el uso de un promotor inducible o específico del tejido. Además, también se han generado ratones transgénicos que
portan mutaciones negativas dominantes de un gen regulador. Por ejemplo, un receptor de factor de crecimiento truncado que puede unirse al ligando,
pero pierde su actividad catalítica cuando se expresa en ratones, puede bloquear la unión del factor de crecimiento a la proteína endógena. De esta
manera, los ratones transgénicos exhiben una pérdida de la función del fenotipo, posiblemente pareciéndose a la eliminación del gen endógeno. La
segunda aplicación de la expresión transgénica es analizar el gen promotor de interés. El gen promotor de interés normalmente se fusiona con un gen
indicador que codifica βgalactosidasa (también llamada LacZ), luciferasa o proteína de fluorescencia verde. La tinción química de la actividad de LacZ o
la detección de quimioluminiscencia/fluorescencia puede visualizar fácilmente la expresión del gen informador. La tercera aplicación se origina a partir
de la segunda: cuando se conoce la actividad del promotor, un promotor específico del tejido dirigirá un gen informador fluorescente (como el GFP), por
tanto, marcará un tipo particular de células en una etapa particular. Esta aplicación se utiliza, por lo general, para aislar un tipo de célula especial que
expresa el indicador de GFP mediante la clasificación de células activadas por fluorescencia (FACS, fluorescenceactivated cell sorting), así como los
experimentos de rastreo de linaje.
Producción de ratones transgénicos
El éxito de la generación de ratones transgénicos depende en gran medida de la calidad y concentración adecuadas del ADN suministrado para la
microinyección. Para que el ADN se microinyecte en embriones de ratón, se debe linealizar mediante la digestión de restricción para aumentar la
posibilidad de una integración adecuada del transgén. La concentración de ADN debe ser determinada con precisión. Los ratones que se desarrollan a
partir de huevos inyectados a menudo se denominan ratones fundadores.
Genotipado de ratones transgénicos
La selección de ratones fundadores y las líneas transgénicas derivadas de los fundadores se realiza determinando la integración del gen inyectado en el
genoma. Esto normalmente se logra al realizar un análisis de PCR o Southern blot con una pequeña cantidad de ADN extraído de la cola del ratón. Una vez
que un ratón fundador determinado se identifica como transgénico, se acoplará para comenzar a establecer una línea transgénica. Generalmente, para
un gen dado, se genera más de una línea transgénica para asegurar que el fenotipo se deba al transgén, pero no a la interrupción del gen en el que se
integra el transgén.
Análisis del fenotipo de ratones transgénicos

Los fenotipos15:
CAPÍTULO deBiología
ratones transgénicos estánatómica
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transgén, los fenotipos pueden ser predecibles o impredecibles. La elucidación de las funciones de la proteína codificada por el
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. Cuando se utiliza un promotor constitutivamente activo para
dirigir la expresión de los transgenes, los ratones deben expresar el gen en cada tejido; sin embargo, este modelo de ratón puede no permitir la
genoma. Esto normalmente se logra al realizar un análisis de PCR o Southern blot con una pequeña cantidad de ADN extraído de la cola del ratón. Una vez
que un ratón fundador determinado se identifica como transgénico, se acoplará para comenzar a establecer una línea transgénica.
UNIVERSIDAD Generalmente,
ADVENTISTA para
DE CHILE
un gen dado, se genera más de una línea transgénica para asegurar que el fenotipo se deba al transgén, pero no a la interrupción del gen en el que se
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integra el transgén.
Análisis del fenotipo de ratones transgénicos
Los fenotipos de ratones transgénicos están dictados tanto por el patrón de expresión como por las funciones biológicas del transgén. En dependencia
del promotor y el transgén, los fenotipos pueden ser predecibles o impredecibles. La elucidación de las funciones de la proteína codificada por el
transgén in vitro a menudo ofrece algunos indicios de lo que la proteína podría ser in vivo. Cuando se utiliza un promotor constitutivamente activo para
dirigir la expresión de los transgenes, los ratones deben expresar el gen en cada tejido; sin embargo, este modelo de ratón puede no permitir la
identificación y el estudio de los primeros eventos en la patogenia de la enfermedad. Idealmente, el uso de un promotor inducible o específico del tejido
permite determinar si la proteína patógena conduce a un proceso patológico reversible o irreversible de forma autónoma para las células. Por ejemplo,
el promotor de insulina de rata puede dirigirse a la expresión del transgén exclusivamente en las células β de los islotes pancreáticos. Se proyecta que el
fenotipo de los ratones transgénicos mediados por el promotor de la insulina afecta la función de las células β humanas.
Bloqueo génico en ratones
El primer ratón con bloqueo génico registrado fue creado por Mario R. Capecchi, sir Martin J. Evans y Oliver Smithies en 1989. Recibieron el Premio Nobel
de Fisiología o Medicina de 2007. El aislamiento y la manipulación genética de las células ES de ratón representa uno de los hitos más importantes para
las tecnologías genéticas modernas.34 Varias propiedades únicas de las células ES, como la pluripotencia para diferenciarse en todas las capas
germinales en un embrión, incluida la línea germinal, las convierten en un vehículo eficiente para introducir alteraciones genéticas en ratones. Un avance
importante de esta idea es generar una mutación dirigida al gen en ratones, primero introduciendo el vector de direccionamiento en las células ES,
permitiendo la selección para una recombinación homóloga exitosa en un plato, luego introduciendo el clon ES seleccionado en los blastocistos y
finalmente recuperando animales portadores del alelo mutante de la línea germinal (véase fig. 15–23). Esto no sólo hace que la genética del ratón sea un
enfoque poderoso para abordar funciones genéticas importantes, sino que también identifica al ratón como un gran sistema para crear modelos de
enfermedades humanas.
Figura 15–23.
Tecnología para la producción de ratones con bloqueo génico. Resumen de los procedimientos utilizados para hacer reemplazos de genes en ratones. En
el primer paso A, una versión alterada del gen se introduce en células madre embrionarias (ES) cultivadas. Sólo unas pocas células ES raras tendrán sus
genes normales correspondientes reemplazados por el gen alterado a través de un evento de recombinación homóloga. Aunque el procedimiento a
menudo es laborioso, estas células raras se pueden identificar y cultivar para producir muchos descendientes, cada uno de los cuales lleva un gen
alterado en lugar de uno de sus dos genes correspondientes normales. En el siguiente paso del procedimiento B, estas células ES alteradas se inyectan
en un embrión de ratón muy temprano; las células se incorporan al embrión en crecimiento, y un ratón producido por tal embrión contendrá algunas
células somáticas que portan el gen alterado. Algunos de estos ratones también contendrán células de la línea germinal que contienen el gen alterado.
Cuando se crían con un ratón normal, parte de la progenie de estos ratones contendrá el gen alterado en todas sus células. Si dos de estos ratones se
crían a su vez (no se muestra), parte de la progenie contendrá dos genes alterados (uno en cada cromosoma) en todas sus células. Si la alteración del gen
original desactiva completamente la función del gen, estos ratones se conocen como ratones con bloqueo génico. Cuando a estos ratones les faltan
genes que funcionan durante el desarrollo, a menudo mueren con defectos específicos mucho antes de llegar a la edad adulta. Estos defectos se analizan
cuidadosamente para ayudar a descifrar la función normal del gen faltante. (Reproducido con permiso de Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al. Molecular
Biology of the Cell. 6th ed. New York, NY: WW Norton Company; 2015).

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crían a su vez (no se muestra), parte de la progenie contendrá dos genes alterados (uno en cada cromosoma) en todas sus células. Si la alteración del gen
original desactiva completamente la función del gen, estos ratones se conocen como ratones con bloqueo génico. Cuando a estos ratones les faltan
genes que funcionan durante el desarrollo, a menudo mueren con defectos específicos mucho antes de llegar a la edad adulta. Estos defectos se analizan
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cuidadosamente para ayudar a descifrar la función normal del gen faltante. (Reproducido con permiso de Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al. Molecular
Biology of the Cell. 6th ed. New York, NY: WW Norton Company; 2015).
Vector dirigido
El concepto básico en la construcción de un vector dirigido para eliminar un gen es usar dos segmentos de secuencia homóloga a un GOI que flanquean
una parte del gen esencial para las funciones (p. ej., la región de codificación). En el vector dirigido, se coloca un marcador seleccionable positivo (p. ej., el
gen neo) entre los brazos de homología. Tras la recombinación homóloga entre los brazos del vector y las regiones genómicas correspondientes del GOI
en células ES, el marcador seleccionable positivo reemplazará el segmento esencial del gen objetivo, creando así un alelo nulo. Además, un marcador
seleccionable negativo también se puede usar solo o en combinación con el marcador seleccionable positivo, pero se debe colocar fuera de los brazos
homólogos para enriquecer la recombinación homóloga. Para crear un bloqueo génico condicional (es decir, bloqueo génico de una manera transitoria),
se utilizan recombinasas específicas del sitio, como el popular sistema creloxP. Si el consenso de secuencias loxP, que son reconocidas por las
recombinasas cre, están diseñadas de manera apropiada en los loci estudiados, la expresión controlada de la recombinasa como un transgén puede
resultar en la recombinación específica del sitio en el momento correcto y en el lugar correcto (es decir, tipo de célula o tejido). Este método, a menudo
conocido como bloqueo génico condicional, es notablemente útil para prevenir compensaciones del desarrollo e introducir mutaciones nulas en el ratón
adulto que de otro modo serían letales. Para llevar un control adicional a la cre específica de tejido, se podría adoptar una cre inducible en la parte
superior del promotor específico de tejido. La cre inducible más popular incluye CreER: CreER codifica una cre fusionada con un receptor de estrógeno
ubicado en el citosol. Con la señalización de tamoxifeno, CreER se libera y luego se transloca al núcleo para inducir la recombinación de loxP. Por tanto, el
momento de la recombinación podría determinarse con precisión mediante el control del tiempo de administración de tamoxifeno. En general, este
sistema creloxP permite el control espacial y temporal sobre la expresión del transgén y aprovecha los inductores con efectos pleiotrópicos mínimos.
Introducción del vector dirigido en células ES
Las líneas celulares de ES pueden obtenerse de otros investigadores o fuentes comerciales o establecerse a partir de embriones en etapa de blastocisto.
Para mantener las células ES en todo su potencial de desarrollo, se deben proporcionar condiciones óptimas de crecimiento en el cultivo. Si las
condiciones de cultivo son inadecuadas o inapropiadas, las células ES pueden adquirir lesiones genéticas o alterar sus patrones de expresión génica y,
en consecuencia, disminuir su pluripotencia. Excelentes protocolos están disponibles en dominios públicos o en instalaciones de ratones en la mayoría
de las instituciones.
CAPÍTULO
Para 15:
alterar el Biología
genoma demolecular, teoría
las células ES, atómica
el ADN de la dirigido
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cirugía de precisión,
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de transfección más
utilizado y más eficaz para las células ES. Se utilizan procedimientos similares para la transfección de células estables para seleccionar células ES que
transportan el vector dirigido. El ADN de alta calidad del vector dirigido libre de sustancias químicas contaminantes se linealiza primero y luego se
UNIVERSIDAD
Las líneas celulares de ES pueden obtenerse de otros investigadores o fuentes comerciales o establecerse a partir de embrionesADVENTISTA DE CHILE
en etapa de blastocisto.
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Para mantener las células ES en todo su potencial de desarrollo, se deben proporcionar condiciones óptimas de crecimiento en el cultivo. Si las
condiciones de cultivo son inadecuadas o inapropiadas, las células ES pueden adquirir lesiones genéticas o alterar sus patrones de expresión génica y,
en consecuencia, disminuir su pluripotencia. Excelentes protocolos están disponibles en dominios públicos o en instalaciones de ratones en la mayoría
de las instituciones.
Para alterar el genoma de las células ES, el ADN del vector dirigido luego se transfecta en células ES. La electroporación es el método de transfección más
utilizado y más eficaz para las células ES. Se utilizan procedimientos similares para la transfección de células estables para seleccionar células ES que
transportan el vector dirigido. El ADN de alta calidad del vector dirigido libre de sustancias químicas contaminantes se linealiza primero y luego se
electropora en células ES. Las células ES estables se seleccionan en presencia de un fármaco antibiótico seleccionable positivo. Después de un cierto
periodo y en dependencia del tipo de antibióticos, todas las células sensibles mueren y las células resistentes crecen en colonias individuales de tamaño
apropiado para la subclonación mediante la selección. Es extremadamente importante minimizar el tiempo durante el cual las células ES están en cultivo
entre la selección y la inyección en blastocistos. Antes de inyectar las células ES, el ADN se prepara a partir de colonias ES para detectar las células ES
positivas que muestran la integración correcta o la recombinación homóloga del vector dirigido. Las colonias de ES positivas se expanden y se usan para
la creación de quimeras.
Creación de quimeras
Un organismo quimérico es aquel en el que las células se originan a partir de más de un embrión. Aquí, los ratones quiméricos se denotan como aquellos
que contienen algunos tejidos de las células ES con un genoma alterado. Cuando estas células ES dan lugar al linaje de la capa germinal, las células
germinales que llevan el genoma alterado pueden pasar a la descendencia, con lo que se crea la transmisión de la línea germinal desde las células ES. Hay
dos métodos para introducir células ES en embriones en etapa de preimplantación: inyección y agregación. La inyección de células embrionarias
directamente en la cavidad de los blastocistos es uno de los métodos fundamentales para generar quimeras, pero las quimeras de agregación también se
han convertido en una alternativa importante para transmitir el genoma de las células ES a ratones. Dado que cada tipo de tejido de una quimera debe
contener células de diferentes orígenes, la mezcla de marcadores reconocibles (p. ej., el color del pelaje) que son específicos para el ratón donante y las
células ES se pueden usar para identificar ratones quiméricos. Sin embargo, la mayoría de los investigadores probablemente utilicen cepas ya creadas en
algunas instituciones o establezcan un contrato con una empresa comercial para la creación de quimeras.
Genotipificación y fenotipificación de animales con bloqueo génico
El siguiente paso es analizar si la transmisión de la línea germinal de la mutación dirigida ocurre en ratones. El ADN de una pequeña cantidad de tejido de
la descendencia de la quimera se extrae y se somete a PCR genómica o hibridación de ADN de Southern. Los ratones positivos (es decir, aquellos con un
vector dirigido adecuadamente integrado en el genoma) se utilizarán para la propagación de más ratones con bloqueo génico para el análisis de
fenotipos. Cuando el bloqueo génico es crucial para la embriogénesis temprana, los ratones a menudo mueren en el útero, una aparición llamada
letalidad embrionaria. Cuando esto sucede, sólo se puede estudiar el fenotipo de los embriones de ratón con bloqueo génico homocigotos (eliminación
de ambos alelos) y el fenotipo de los ratones adultos heterocigotos (ablación de solo un alelo). Debido a que la mayoría de los investigadores están
interesados en el fenotipo de ratones adultos, en particular cuando se usan ratones como modelos de enfermedades, se recomienda crear el bloqueo
génico condicional utilizando el sistema creloxP para que el GOI pueda eliminarse a voluntad.
Hasta la fecha, más de 5 000 genes han sido alterados por recombinación homóloga y transmitidos a través de la línea germinal. Los estudios fenotípicos
de estos ratones brindan amplia información sobre las funciones de dichos genes en el crecimiento y la diferenciación de organismos y durante el
desarrollo de enfermedades humanas.
Interferencia de RNA
Aunque la ablación genética en modelos animales proporciona un medio importante para comprender las funciones in vivo del GOI, los modelos
animales pueden no representar de manera adecuada la biología humana. También puede utilizarse la recombinación homóloga para el bloqueo génico
en células humanas, incluidas las células ES.
La acción en genes específicos de las células ES humanas mediante recombinación homóloga ha tenido una eficiencia baja en extremo, aunque hay
técnicas más recientes que buscan aumentar la eficacia de la acción en genes específicos. Una serie de avances recientes han hecho que la modificación
de un gen por recombinación homóloga sea tan fácil como en las células ES murinas.33 Sin embargo, la acción en genes específicos (eliminando ambos
alelos) en células somáticas es un proceso que requiere mucho tiempo.
El desarrollo de la tecnología RNAi en los últimos años ha proporcionado un enfoque más prometedor para comprender las funciones biológicas de los
genes humanos en las células humanas.35 La RNAi es un mecanismo natural antiguo mediante el cual el pequeño RNA bicatenario (dsRNA, double
stranded RNA) actúa como una guía para un complejo enzimático que destruye el RNA complementario y regula a la baja la expresión génica de una
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mecanismo por el cual el dsRNA suprime la expresión génica no se comprende por completo, los datos
experimentales proporcionan información importante. En sistemas no mamíferos como Drosophila, parece que el dsRNA más largo se procesa en 21–23
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aparentemente actúa entonces como una secuencia guía dentro de un complejo de nucleasa multicomponente para dirigirse al mRNA complementario
de un gen por recombinación homóloga sea tan fácil como en las células ES murinas.33 Sin embargo, la acción en genes específicos (eliminando ambos
alelos) en células somáticas es un proceso que requiere mucho tiempo.
Access Provided by:
El desarrollo de la tecnología RNAi en los últimos años ha proporcionado un enfoque más prometedor para comprender las funciones biológicas de los
genes humanos en las células humanas.35 La RNAi es un mecanismo natural antiguo mediante el cual el pequeño RNA bicatenario (dsRNA, double
stranded RNA) actúa como una guía para un complejo enzimático que destruye el RNA complementario y regula a la baja la expresión génica de una
manera específica de secuencia. Aunque el mecanismo por el cual el dsRNA suprime la expresión génica no se comprende por completo, los datos
experimentales proporcionan información importante. En sistemas no mamíferos como Drosophila, parece que el dsRNA más largo se procesa en 21–23
nt de dsRNA (RNA pequeño de interferencia o siRNA [small interfering RNA]) por una enzima llamada Dicer que contiene motivos de RNasa III. El siRNA
aparentemente actúa entonces como una secuencia guía dentro de un complejo de nucleasa multicomponente para dirigirse al mRNA complementario
para la degradación. Debido a que el siRNA largo induce una potente vía de respuesta antiviral en las células de mamíferos, los siRNA cortos se utilizan
para realizar experimentos de silenciamiento génico en células de mamíferos (véase fig. 15–24).
Figura 15–24.
Interferencia de RNA en células de mamíferos. Se puede producir un RNA interferente pequeño (siRNA) a partir de un vector de expresión dirigido por la
polimerasa III. Tal vector primero sintetiza un tallo de RNA bicatenario (bc) de 19–29 nt y un asa (etiquetado como shRNA en la figura), y luego el complejo
RNasa llamado Dicer procesa el RNA de horquilla en un pequeño dsRNA (etiquetado como siRNA en la figura). El siRNA puede sintetizarse químicamente e
introducirse directamente en la célula blanco. En la célula, a través del complejo silenciador inducido por RNA (RISC, RNAinduced silencing complex), el
siRNA reconoce y degrada los RNA mensajeros (mRNA).
Para los estudios de siRNA en células de mamíferos, los investigadores han usado dos RNA de 21 meros con 19 nucleótidos complementarios y dímeros
no complementarios terminales 3′ de timidina o uridina. La cadena de siRNA antisentido es completamente complementaria a la secuencia blanco de
siRNA. Las secuencias blanco para un siRNA se identifican visualmente o por software.
Los 19 nucleótidos objetivo deben compararse con una base de datos de genoma apropiada para eliminar cualquier secuencia con homología
significativa con otros genes. Aquellas secuencias que parecen ser específicas del GOI son los posibles sitios objetivos de siRNA. Algunos de estos sitios
objetivos se seleccionan para el diseño de ipRNA. La cadena de siRNA no codificantes es el complemento inverso de la secuencia blanco. La cadena de
sentido del siRNA es la misma secuencia que la secuencia del siRNA objetivo. Un dímero de desoxitimidina se incorpora de forma rutinaria en el extremo
3′ de la cadena sentido ipRNA, aunque se desconoce si este dinucleótido no complementario es importante para la actividad de los siRNA.
Hay dos formas de introducir el siRNA para eliminar la expresión génica en células humanas:
1. Transfección de RNA: el siRNA se puede producir químicamente o mediante un método de transcripción in vitro. Al igual que los oligos de ADN, los
oligos de siRNA sintetizados químicamente pueden ordenarse comercialmente. Sin embargo, el siRNA sintético es caro, y es posible que se deban
probar varios de ellos antes de que un gen en particular se silencie con éxito. La transcripción in vitro proporciona un enfoque más económico. Tanto
el RNA corto como el largo se pueden sintetizar utilizando la RNA polimerasa del bacteriófago T7, T3 o SP6. En el caso de los dsRNA largos, se utilizará
RNasa como los Dicers recombinantes para procesar el dsRNA largo en una mezcla de siRNA de 21–23 nt. Los siRNA oligos o mezclas pueden
transfectarse en unas pocas líneas celulares caracterizadas como HeLa (carcinoma cervical humano) y células 293T (carcinoma de riñón humano). La
transfección de siRNA directamente en células primarias puede ser difícil.
2. Transfección de ADN: los vectores de expresión para expresar siRNA se han realizado utilizando promotores de RNA polimerasa III como U6 y H1.
Estos promotores transcriben con precisión una estructura de horquilla de dsRNA, que se procesará en siRNA en la célula (véase fig. 15–24). Por tanto,
los oligos de ADN correctamente diseñados correspondientes al siRNA deseado se insertarán corriente abajo del promotor U6 o H1. Hay dos ventajas
de los vectores de expresión ipRNA sobre oligos siRNA. Primero, es más fácil transfectar el ADN a las células. En segundo lugar, se pueden generar
poblaciones de células estables que mantengan el silenciamiento a largo plazo de los genes blanco. Además, el casete de expresión de siRNA puede
incorporarse en un vector retroviral o adenoviral para proporcionar un amplio espectro de aplicaciones en terapia génica.
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fructífero de herramientas RNAi para uso in vitro e in vivo en mamíferos. Estos nuevos enfoques, junto con los
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desarrollos futuros, serán cruciales para utilizar la tecnología RNAi para el tratamiento efectivo de enfermedades o para ejercer el asombroso poder de la
genética de los mamíferos.
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para la regulación específica de la secuencia de la expresión génica en genómica funcional y estudios biomédicos. Con la disponibilidad de las secuencias
Estos promotores transcriben con precisión una estructura de horquilla de dsRNA, que se procesará en siRNA en la célula (véase fig. 15–24). Por tanto,
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los oligos de ADN correctamente diseñados correspondientes al siRNA deseado se insertarán corriente abajo del promotor U6 ADVENTISTA
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de los vectores de expresión ipRNA sobre oligos siRNA. Primero, es más fácil transfectar el ADN a las células.Access
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poblaciones de células estables que mantengan el silenciamiento a largo plazo de los genes blanco. Además, el casete de expresión de siRNA puede
incorporarse en un vector retroviral o adenoviral para proporcionar un amplio espectro de aplicaciones en terapia génica.
Ha habido un desarrollo rápido y fructífero de herramientas RNAi para uso in vitro e in vivo en mamíferos. Estos nuevos enfoques, junto con los
desarrollos futuros, serán cruciales para utilizar la tecnología RNAi para el tratamiento efectivo de enfermedades o para ejercer el asombroso poder de la
genética de los mamíferos. Por tanto, las aplicaciones de RNAi a la salud humana son enormes. El siRNA se puede aplicar como una nueva herramienta
para la regulación específica de la secuencia de la expresión génica en genómica funcional y estudios biomédicos. Con la disponibilidad de las secuencias
del genoma humano, los enfoques RNAi son tremendamente prometedores para liberar el potencial latente de los genomas secuenciados.
Las aplicaciones prácticas de RNAi posiblemente resultarán en nuevas intervenciones terapéuticas. En 2002, el concepto de usar siRNA para combatir las
enfermedades infecciosas y la carcinogénesis se demostró efectivo. Esto incluye éxitos notables en el bloqueo de la replicación de virus, como el VIH, el
virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C, en células cultivadas que utilizan siRNA dirigido al genoma viral o al gen humano que codifica los
receptores virales. Se ha demostrado que RNAi antagoniza los efectos del virus de la hepatitis C en modelos de ratones. En los cánceres, el silenciamiento
de oncogenes como cMyc o Ras puede disminuir la tasa de proliferación de células cancerosas. Por último, el siRNA también tiene aplicaciones
potenciales para algunos trastornos genéticos dominantes.
El siglo XXI, ya anunciado como el “siglo del gen” conlleva una gran promesa para aliviar el sufrimiento de una enfermedad y mejorar la salud humana. En
general, la finalización del plan genómico humano, la promesa de la terapia génica y las terapias moleculares, y la existencia de células madre han
capturado la imaginación del público y la comunidad biomédica. Aparte de su potencial para curar enfermedades humanas, estas tecnologías
emergentes también han provocado muchas discusiones políticas, económicas, religiosas y éticas. A medida que se discierne más sobre los avances
científicos tecnológicos, también se debe prestar más atención a las preocupaciones por sus riesgos inherentes e implicaciones sociales. Es importante
que los cirujanos desempeñen un papel de liderazgo en el surgimiento de la medicina y la cirugía personalizadas, ya que los cirujanos tienen acceso a los
tejidos enfermos. Los cirujanos deben establecer colaboraciones con los científicos genómicos y moleculares para desarrollar biobancos genómicos con
el fin de estudiar el genoma y la señalización molecular de los tejidos de la enfermedad que ayudarán a comprender la causa subyacente de la
enfermedad de un individuo y, en última instancia, conducirán a terapias dirigidas eficaces. Los cirujanos deben aprovechar esta enorme oportunidad
para colaborar con científicos básicos y clínicos para desarrollar el campo de la medicina y la cirugía de precisión en este siglo.
Tecnología de RNAi bifuncional
En los últimos 20 años, el campo ha trabajado para definir la adicción oncogénica y no oncogénica, discriminar entre los genes de los conductores y los
pasajeros, y apreciar la complejidad de las interacciones de red complejas y sólidas.36 Estos conocimientos han llevado a una comprensión preliminar de
los patrones de señal de la vía de sensibilidad y resistencia terapéuticamente relevantes que requieren la modulación múltiple del objetivo. No obstante,
este conocimiento no ha sido traducido clínicamente de manera efectiva o reproducible. La respuesta clínica suele ser mucho mayor cuando se
administra una combinación de terapia molecular de un solo objetivo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta, además, que apuntar a dos o más vías
también puede aumentar el perfil de toxicidad, en particular si la especificidad del objetivo es limitada. Cuando se intentó, se demostró toxicidad fuera
del objetivo con la terapia combinada de molécula pequeña. Por el contrario, los vectores de ADN de horquilla corta (bishRNA) con función doble están
diseñados para limitar el efecto fuera del objetivo, dada la alta especificidad de los genes para los que están diseñados.
Las construcciones de horquilla aplicadas de forma exógena se pueden diseñar para incorporarse en RISC dependiente de la escisión o complejos RISC
independientes de la escisión, o ambos. El concepto de un shRNA bifuncional37 es aumentar la eficiencia de desactivación sin pérdida de especificidad de
secuencia al incluir RISC similares a siRNA y miRNA por igual (es decir, la ruta biogénica común pero complementaria de la secuencia de objetivos) de los
RISC, activando de forma concurrente los nucleolíticos (Ago2RISC) y los procesos no nucleolíticos (Ago1, 3, 4 ± Ago2RISC).38 Cada bishRNA contiene una
secuencia de vástago emparejada para promover la escisión de la cadena de pasajeros mediada por Ago2 y una segunda secuencia de vástago no
coincidente parcial para la separación de la cadena de pasajeros independiente de la escisión. Por tanto, la funcionalidad de los efectores se establece
mediante la carga de RISC guiada por la cadena de pasajeros programada en lugar de la distribución de subconjuntos Ago en la célula cancerosa. Ambos
componentes de RNAi Ago2 y Ago (1, 2, 4 ± 3) son enteramente complementarios a la secuencia blanco de mRNA. Los datos preliminares indican una
reducción de “efectos fuera del objetivo” por el shRNA en comparación con los siRNA idénticos al objetivo. Más de dos desajustes en secuencias dentro
de la región objetivo reducen drásticamente el efecto de caída a niveles indetectables (resultados no publicados). El proceso de diseño implica el escaneo
in silico de toda la base de datos RefSeq de mRNA humano para evitar posibles “efectos fuera del objetivo” relacionados con la secuencia. Los datos
publicados también indican una susceptibilidad persistente a la destrucción de genes mediada por shRNA a pesar de la evidencia reciente de una
expresión reducida de Dicer en las células cancerosas humanas.39
La primera experiencia clínica con la plataforma de bishRNA involucró la eliminación ex vivo de furina, una proproteína convertasa no redundante,
dependiente
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procesamiento proteolítico de la maduración de isoformas TGFβ inmunosupresoras (β1 y β2). Se produjo
CAPÍTULO 15: Biología molecular, teoría atómica de la enfermedad
una vacuna autóloga contra el cáncer de células completas, y cirugía de precisión,
FANG™ (furinaknockdown XinHua Feng;40Xia
y GMCSFaumentada), Lin; Xinran
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inmunosensibilización de doble función para aumentar la expresión, presentación y procesamiento del antígeno tumoral mediante el factor estimulante
de colonias de granulocitosmacrófagos (GMCSF, granulocytemacrophage colonystimulating factor) la expresión del transgén de la citocina y la
atenuación del inmunosupresor secretor TGFβ. Las células cancerosas autólogas recolectadas se transfectan con el plásmido de expresión GMCSF/bi
in silico de toda la base de datos RefSeq de mRNA humano para evitar posibles “efectos fuera del objetivo” relacionados con la secuencia. Los datos
publicados también indican una susceptibilidad persistente a la destrucción de genes mediada por shRNA a pesar de la evidencia reciente de una
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expresión reducida de Dicer en las células cancerosas humanas.39
La primera experiencia clínica con la plataforma de bishRNA involucró la eliminación ex vivo de furina, una proproteína convertasa no redundante,
dependiente de Ca2+, que es esencial para el procesamiento proteolítico de la maduración de isoformas TGFβ inmunosupresoras (β1 y β2). Se produjo
una vacuna autóloga contra el cáncer de células completas, FANG™ (furinaknockdown y GMCSFaumentada),40 basada en un principio de
inmunosensibilización de doble función para aumentar la expresión, presentación y procesamiento del antígeno tumoral mediante el factor estimulante
de colonias de granulocitosmacrófagos (GMCSF, granulocytemacrophage colonystimulating factor) la expresión del transgén de la citocina y la
atenuación del inmunosupresor secretor TGFβ. Las células cancerosas autólogas recolectadas se transfectan con el plásmido de expresión GMCSF/bi
shRNAfurina (FANG) mediante electroporación. Un ensayo clínico de fase I (BBIND 14205) con 52 pacientes con cáncer se completó recientemente. Los
resultados demostraron una eliminación mayor de 90% del objetivo bishRNA, la furina y una reducción mejor que 90% de las proteínas TGFβ1 y TGFβ2
reguladas por la furina, lo que confirma la expectativa mecanicista de esta novedosa plataforma de RNAi. Además, la expresión GMCSF predicha extensiva
verificó nuestra capacidad para construir con éxito vectores de varios casetes con técnicas de buenas prácticas de fabricación que cumplen con los
requisitos de la Administración de Alimentos y Medicamentos para las pruebas clínicas.
Veintisiete pacientes recibieron una o más dosis de vacuna, y 23 pacientes lograron una enfermedad estable como su mejor respuesta. No se identificó
ningún efecto tóxico. La mediana de supervivencia de las personas tratadas con FANGTM, a partir del momento de la procuración, fue de 554 días y no se
había alcanzado desde el momento del tratamiento. La supervivencia esperada de pacientes similares es históricamente inferior a 1 año. El análisis
secuencial inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISPOT, enzymelinked immunosorbent spot) reveló un aumento significativo en la respuesta inmune
desde el inicio hasta el mes 4 en la mitad de los pacientes tratados con FANG™. La comparación de la supervivencia entre los pacientes con ELISPOT
positivo y ELISPOT negativo demostró un aumento estadísticamente significativo en la supervivencia desde el momento de la adquisición (P = 0.045) y el
tiempo de tratamiento (P = 0.025).
Los resultados de este estudio de fase 1 demostraron el mecanismo, la seguridad y la eficacia de la tecnología de bishRNA y la funcionalidad clínica de un
vector de expresión de ADN multiobjetivo (dual). Se está llevando a cabo una utilización adicional de la tecnología bishRNA clínicamente (dirigida a
STMN1, una modulación de microtúbulos crítica para el programa de cáncer) y se dirige específicamente a PDX141 (un factor de transcripción similar a un
oncogén para la embriogénesis pancreática utilizando mecanismos de suministro de nanopartículas no virales).42
Medicina de precisión y cirugía
Los genes determinan nuestra susceptibilidad a las enfermedades y dirigen la respuesta de nuestro cuerpo a la medicina.43 Debido a que los genes de un
individuo difieren de los de otro, la determinación del genoma de cada individuo tiene el potencial de mejorar la predicción, la prevención y el
tratamiento de la enfermedad. La secuenciación de genomas individuales es la clave para realizar esta revolución llamada medicina y cirugía de
precisión. La secuenciación de próxima generación, como la secuenciación de Illumina y la tecnología de pirosecuenciación 454, prometen reducir el
tiempo y el costo para que la secuenciación del genoma pueda ser asequible dentro de los sistemas de salud. El objetivo de la medicina y la cirugía de
precisión es identificar las variaciones genéticas en cada individuo y dirigirse a las variaciones genéticas específicas que causan la enfermedad mediante
la elección de tratamientos personalizados que funcionen de manera efectiva en asociación con el perfil genómico de la persona. La importancia de los
cirujanos en este campo de transformación de la ciencia biomédica es que los cirujanos tienen acceso a los tejidos enfermos a diario. Los cirujanos
deben asociarse con los científicos genómicos para desarrollar biobancos genómicos para estudiar el genoma de los tejidos de la enfermedad y
determinar cómo esta información puede mejorar los resultados de la cirugía, es decir, la cirugía de precisión. Estos estudios de descubrimiento están
llevando rápidamente al hallazgo de mutaciones y SNP que son la causa subyacente de la enfermedad de un individuo y, en última instancia, conducen a
terapias dirigidas. Aunque la medicina y la cirugía de precisión tienen el potencial de revolucionar la práctica de la medicina moderna, actualmente existe
una brecha entre nuestra capacidad para secuenciar el genoma de cualquier individuo y cómo los médicos pueden aplicar esta información para guiar la
atención. Existe una lista cada vez mayor de genes únicos que actualmente guían la atención, y estos genes están listados como genes de precisión
tipo 1. Los ejemplos de estos genes son BRCA1, protooncogén RET y mutación CHD1, que guían el uso potencial de mastectomía, tiroidectomía y
gastrectomía, respectivamente; sin embargo, el gran desafío para la comunidad científica y médica de este siglo es aprender a usar todo el genoma para
guiar la atención de precisión.
Edición del genoma dirigido utilizando el sistema CRISPRCas9
Las manipulaciones genéticas convencionales han demostrado su valor en la investigación biomédica. Los investigadores de hoy dependen de la
manipulación de materiales genéticos en células o en modelos animales en casi todos los proyectos en los que trabajan. Estas técnicas de manipulación
genética (véase “Manipulaciones genéticas”), aunque suficientes para fines de investigación general, presentan desventajas. La transfección de genes
blanco en células es rápida y específica, pero no nativa. La interferencia de RNA (RNAi) es fácil de realizar y se dirige a los genes nativos, pero la RNAi
nunca elimina completamente el gen objetivo, y suelen verse efectos fuera del objetivo cuando se utiliza RNA. Los ratones con bloqueo génico
proporcionan
CAPÍTULO 15: una plataforma
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Un nuevo método de edición de genes ahora conocido como el sistema CRISPRCas9 ha surgido desde 201344,45,46 y ha ganado popularidad
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Las manipulaciones genéticas convencionales han demostrado su valor en la investigación biomédica. Los investigadores ADVENTISTA
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manipulación de materiales genéticos en células o en modelos animales en casi todos los proyectos en los queAccess Provided by:
trabajan. Estas técnicas de manipulación
genética (véase “Manipulaciones genéticas”), aunque suficientes para fines de investigación general, presentan desventajas. La transfección de genes
blanco en células es rápida y específica, pero no nativa. La interferencia de RNA (RNAi) es fácil de realizar y se dirige a los genes nativos, pero la RNAi
nunca elimina completamente el gen objetivo, y suelen verse efectos fuera del objetivo cuando se utiliza RNA. Los ratones con bloqueo génico
proporcionan una plataforma ideal para estudiar genes nativos con un fondo limpio, pero los métodos convencionales de bloqueo génico requieren
mucho tiempo y son costosos.
Un nuevo método de edición de genes ahora conocido como el sistema CRISPRCas9 ha surgido desde 201344,45,46 y ha ganado popularidad
rápidamente entre los biólogos. Este nuevo método es fácil de realizar, puede funcionar específicamente en el gen o secuencia de ADN deseado, y puede
generar knockout genético, knockin, mutación puntual, o la inserción de una etiqueta de epítopo en casi cualquier línea celular o modelo animal con
alta eficiencia.
CRISPR (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats) significa repeticiones palindrómicas cortas agrupadas y regularmente
espaciadas.47 Es una región en el ADN genómico descubierta por primera vez en los microbios como un sistema inmunitario adaptado contra el ADN
exógeno. Una región CRISPR típica contiene un grupo de repeticiones de ADN cortas (de 21 a 48 pb) (que van de 2 a cientos) interpuestas por secuencias
no repetitivas llamadas espaciadores.47 Dentro de una región CRISPR, mientras que cada espaciador tiene su secuencia única, la secuencia de las
repeticiones está altamente conservada. Varios genes, llamados genes asociados a CRISPR (Cas, CRISPRassociated), casi siempre se encuentran
directamente en el flanco de la región CRISPR.
Los amplios estudios realizados en la última década revelaron la función del sistema CRISPRcas en la interferencia del ADN. Cuando las bacterias o las
arqueas que llevan el sistema CRISPRcas son invadidas por el fago o el ADN plasmídico, se puede agregar un nuevo espaciador a la región CRISPR con su
secuencia idéntica al “protoespaciador”, un fragmento del ADN invasor.47 Se halló que el protoespaciador debe ir seguido de una secuencia de
reconocimiento (NGG en el caso de Cas9) denominada motivo asociado a protoespaciador (PAM, protospacer associated motif).46 Con la transcripción
constitutiva, la región CRISPR se transcribe como mRNA y se corta por proteínas Cas para generar fragmentos de RNA que contienen mínimamente un
espaciador y partes de la secuencia repetitiva.47 Este fragmento se asocia con el ADN blanco a través del emparejamiento de bases de WatsonCrick y
dirige el corte del ADN blanco por las proteínas Cas con actividad nucleasa.
Se han caracterizado varios sistemas CRISPRCas, con una variedad de proteínas Cas que se encuentran en estos sistemas. Cas9 en el sistema de tipo II de
Streptococcus pyogenes es el Cas más utilizado para la edición de genes.46,48 Cas9 contiene un dominio de nucleasa similar a RuvC cerca de su Nterminal
y un dominio de nucleasa similar a HNH en el centro de la proteína. El dominio similar a RuvC corta la cadena protoespaciadora (la cadena con PAM), y el
dominio similar a HNH corta el emparejamiento de la cadena con el espaciador,49 lo que resulta en una ruptura de doble cadena (DSB, doublestrand
break) en el ADN objetivo. Se sabe que Cas9 corta un extremo romo de 3 pb 5′ a la secuencia PAM.46 La especificidad proporcionada por el espaciador, o
el llamado “RNA guía”, y la capacidad de Cas9 para cortar ADN de doble cadena significa que este sistema puede dirigirse específicamente a cualquier
parte de un genoma con una secuencia conocida.
Edición guiada de genes CRISPRCas9
El sistema CRISPRCas9 se hizo adecuado para la edición de genes en líneas celulares de mamíferos y en modelos animales a través de varios años de
optimización. El concepto clave para la edición de genes mediada por CRISPRCas9 es introducir la ruptura de la cadena de ADN y dejar que la célula
repare la ruptura. A través del proceso de reparación, se pueden aplicar eliminaciones de secuencias, inserciones y mutaciones al gen objetivo.
Se utilizan dos vías de reparación de ADN en la edición de genes mediada por CRISPRCas9: la vía de unión final no homóloga (NHEJ, nonhomologous
endjoining) y la reparación dirigida por homología (HDR, homologydirected repair).49 Cuando no está disponible una plantilla de reparación homóloga,
la vía NHEJ se une a los extremos de la DSB junto, generalmente con mutaciones aleatorias de inserción/eliminación (indel). Dichas mutaciones dentro de
un marco de lectura abierto pueden causar cambio de marco y/o codones de parada prematuros. Sin embargo, cuando una plantilla de reparación está
disponible, la célula puede elegir HDR y reparar la DSB mediante el emparejamiento con la plantilla. La ruta HDR puede introducir mutaciones de
inserción/eliminación más largas que la NHEJ y puede especificar la secuencia mutada (por el contrario, la NHEJ crea mutaciones aleatorias). Sin
embargo, la HDR generalmente sólo está activa en la división de células y tiene una eficiencia menor que la NHEJ. Su eficiencia también depende de la
ubicación del gen, el tipo de célula y la plantilla de reparación.50 Por tanto, la elección de la ruta depende de la necesidad del resultado: para crear
simplemente un bloqueo genético, la NHEJ es mucho más simple y altamente eficiente; para lograr una edición de genes precisa (introducir una
mutación específica, agregar o eliminar una secuencia específica), se debe usar HDR. Las dos vías tienen protocolos similares, pero difieren en ciertos
detalles en los diseños experimentales.
Edición de genes a través de NHEJ

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Las herramientas para la edición de genes mediada por NHEJ se pueden incorporar en un plásmido simple, que incluye una secuencia de RNA de guía
única
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guía, un promotor
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que dirige la expresión del sgRNA y un casete de expresión que incluye el
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codón Cas9 optimizado fusionado con secuencias de localización nuclear (NLS, nuclear localization sequences) y un marcador de selección opcional
ubicación del gen, el tipo de célula y la plantilla de reparación.50 Por tanto, la elección de la ruta depende de la necesidad del resultado: para crear
simplemente un bloqueo genético, la NHEJ es mucho más simple y altamente eficiente; para lograr una edición de genes precisa (introducir una
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mutación específica, agregar o eliminar una secuencia específica), se debe usar HDR. Las dos vías tienen protocolos similares, pero difieren en ciertos
detalles en los diseños experimentales.
Edición de genes a través de NHEJ
Las herramientas para la edición de genes mediada por NHEJ se pueden incorporar en un plásmido simple, que incluye una secuencia de RNA de guía
única (sgRNA, singleguide RNA) que contiene el RNA de guía, un promotor U6 que dirige la expresión del sgRNA y un casete de expresión que incluye el
codón Cas9 optimizado fusionado con secuencias de localización nuclear (NLS, nuclear localization sequences) y un marcador de selección opcional
(resistencia a puromicina o GFP).46 La NHEJ se usa generalmente para eliminar un gen blanco (véase fig. 15–24). Generalmente, una secuencia de 20 pb
que precede a una secuencia PAM (NGG para Cas9) se selecciona como la secuencia guía de RNA. Esta secuencia se puede elegir dentro del primer par de
exones mediante la ejecución de motores de búsqueda en línea contra el genoma objetivo para minimizar las probabilidades fuera del objetivo. La
secuencia de RNA guía luego se inserta en el sitio diseñado dentro del sgRNA, y el plásmido construido se transfecta en las células blanco. Las proteínas
Cas9 expresadas se asociarían con sgRNA expresadas para mediar en DSB dirigida por la secuencia de RNA guía. Para líneas celulares, se pueden generar
clones mutantes puros separando colonias individuales. Las mutaciones de bloqueo génico se pueden confirmar mediante la amplificación por PCR de la
región objetivo y la secuenciación. Si se dispone de anticuerpos contra la proteína objetivo, se puede usar transferencia Western como un método
complementario para los resultados de la secuenciación del ADN para confirmar la eliminación del gen.
Edición de genes a través de HDR
La HDR requiere una plantilla homóloga para reparar la DSB. Por tanto, aparte de la guía de RNA, debe estar presente otra secuencia homóloga a las
regiones flanqueantes de la DSB (véase fig. 15–25). La secuencia homóloga puede llevar inserciones, deleciones y mutaciones para reemplazar la
secuencia en la DSB, con lo cual se logra una edición precisa del gen en el objetivo. La secuencia homóloga puede introducirse en la célula ya sea como
una plantilla en un plásmido o como un oligonucleótido monocatenario.46 Después de la inducción de la DSB, la plantilla homóloga se empareja con las
regiones flanqueantes de la DSB y sirve como la plantilla para la reparación del sitio roto. La HDR se produce con una menor eficiencia que la NHEJ y, por
tanto, tiene una tasa de éxito menor que la edición de genes mediada por la NHEJ. Así, la HDR sólo se recomienda cuando se desean mutaciones precisas.
La detección rápida de clones mutantes positivos se puede lograr incorporando sitios de corte de enzimas de restricción dentro de la plantilla homóloga.
Figura 15–25.
Edición de genes mediada por CRISPRCas9 a través de NHEJ o HDR. La proteína Cas9 escinde el ADN blanco a través de sus dominios tipo RuvC y tipo
HNH, guiados por el sgRNA. La célula repara la ruptura de doble cadena a través de NHEJ o HDR. En la NHEJ, los extremos rotos se reconocen, se unen y se
atan mediante complejos de proteínas de unión final. Luego, los extremos se procesan y se ligan, pero pueden dar lugar a inserciones/eliminaciones
aleatorias (experimentalmente, las eliminaciones se ven con más frecuencia) mutaciones en el sitio de rotura. Sin embargo, el proceso de reparación en
HDR no genera ningún error aleatorio debido a la presencia de una plantilla de reparación homóloga. Durante la reparación, las cadenas rotas
encuentran la plantilla homóloga y continúan con la síntesis de ADN utilizando la plantilla. Esto da como resultado un ADN reparado que tiene la misma
secuencia que la plantilla de reparación. Por tanto, las mutaciones puntuales, las inserciones o las eliminaciones realizadas en la plantilla serán
heredadas por el ADN reparado y, por tanto, lograrán la edición precisa del gen.
Reducción de los efectos fuera del objetivo utilizando Cas9 Nickase

El sistema CRISPRCas9 utiliza una guía de RNA de 20 pb para el reconocimiento de secuencias. Debido a la longitud similar de la secuencia de
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reconocimiento a las técnicas
Nemunaitis; F. Charles de RNAi, el sistema CRISPRCas9 también sufre de efectos fuera del objetivo. Debido a que CRISPRCas9 requiere un sitio
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contra el genoma de la célula objetivo para seleccionar una secuencia objetivo con el menor número posible de destinos fuera de línea (el sistema
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Reducción de los efectos fuera del objetivo utilizando Cas9 Nickase
El sistema CRISPRCas9 utiliza una guía de RNA de 20 pb para el reconocimiento de secuencias. Debido a la longitud similar de la secuencia de
reconocimiento a las técnicas de RNAi, el sistema CRISPRCas9 también sufre de efectos fuera del objetivo. Debido a que CRISPRCas9 requiere un sitio
PAM directamente después de la secuencia de RNA guía, una forma de reducir los objetivos fuera de línea es correr a través de bases de datos en línea
contra el genoma de la célula objetivo para seleccionar una secuencia objetivo con el menor número posible de destinos fuera de línea (el sistema
CRISPRCas9 no tolera más de tres desajustes). Por otro lado, se puede usar una versión mutante del Cas9 llamada Cas9 Nickase para minimizar el riesgo
de que no se encuentren en el blanco.
Como se mencionó, Cas9 contiene un dominio de nucleasa similar a RuvC y uno similar a HNH, cada uno responsable de cortar una cadena.49 El mutante
Cas9 D10A (nickase Cas9) carece de la actividad del dominio similar a RuvC, lo cual deja intacta la cadena protoespaciadora y una muesca en la cadena
antisentido.46 Con dos RNA guía opuestos, bien espaciados (separados entre 0 y 20 pb), la nickase Cas9 dejará dos mellas monocatenarias en ambas
cadenas muy cerca y crea una ruptura de doble cadena con 5′ sobresaliente en ambas cadenas. Esto conduce a NHEJ o HDR en este sitio de ruptura,
mientras que otras mellas monocatenarias fuera del objetivo se repararán sin impacto. Esta estrategia duplica el número de pares de bases requeridos
para el reconocimiento del sitio, reduciendo las posibilidades fuera del objetivo casi a cero (de aproximadamente 1 fuera del objetivo en 30 millones de
pb a 1 en 1 000 trillones de pb).
Aplicación del sistema CRISPRCas9 en ciencias biomédicas
La mayor ventaja del sistema CRISPRCas9 es su capacidad para editar genes en casi cualquier tipo de célula y cualquier modelo animal con alta eficiencia
y precisión. Además, es fácil de diseñar y fácil de usar. En un par de años, se logró la exitosa edición de genes en C. elegans,51 pez cebra,52 mosca de la
fruta,53 ratones,54 perros,55 e incluso primates no humanos.56 También se informó que CRISPRCas9 fue exitoso en una variedad de tipos de células,
incluidas las células madre.
Actualmente, CRISPRCas9 es el más utilizado para editar genes individuales, mediante la desactivación de genes, la mutación de genes o la adición de
una etiqueta de epítopo a un gen nativo, para la caracterización funcional del gen de interés. Por ejemplo, los oncogenes o genes supresores de tumores
pueden eliminarse para identificar el gen causante de un tipo de cáncer en particular; las mutaciones puntuales en dominios funcionales pueden ilustrar
el mecanismo de acción de una proteína; para proteínas sin anticuerpos disponibles, se pueden insertar etiquetas de epítopo en el gen nativo para la
detección de la proteína nativa.
Además de la edición de un solo gen, CRISPRCas9 se puede usar para la detección de genes de pérdida de función a gran escala. Se han establecido
múltiples bibliotecas de RNA de guía lentiviral que cubren todo el genoma humano/ratón o subconjuntos particulares.
Debido a su capacidad para unirse a secuencias de nucleótidos específicas, CRISPRCas9 también se ha utilizado para fines de edición no genética. Para
lograr esto, tanto los dominios RuvC como los dominios HNH se mutan para dar un Cas9 catalíticamente inactivo (dCas9). Dirigido por el RNA guía, este
dCas9 puede unirse a genes particulares para suprimir o activar reversiblemente la transcripción de genes mediante la fusión de activadores de
transcripción o supresores con dCas9. Los moduladores epigenéticos (p. ej., metilasa de ADN) también pueden fusionarse con dCas9 para lograr
modulaciones epigenéticas controladas. Además, dCas9 también se puede fusionar con marcadores fluorescentes como GFP para rastrear una región de
ADN particular en células vivas.
La aplicación potencial más emocionante del sistema CRISPRCas9 es quizás la corrección o modificación de los genes causantes de la enfermedad en
embriones humanos o en pacientes humanos para erradicar los genes causantes de la enfermedad. Sin embargo, la extensión de esta aplicación puede
llevar a la creación del llamado “ser humano perfecto”, lo que genera enormes preocupaciones y controversias éticas.57 Debido a estas consideraciones
éticas, la edición de genes en embriones humanos debe realizarse con cautela. No obstante, los informes han demostrado el gran potencial de esta
poderosa técnica de edición de genes para corregir las mutaciones genéticas.58,59,60
En conclusión, el sistema CRISPRCas9 es el sistema de edición de genes más poderoso caracterizado hasta ahora, que muestra su gran capacidad para
editar genes de manera eficiente y precisa. Sus aplicaciones benefician enormemente a las investigaciones biomédicas y, con una solución a problemas
éticos, también pueden beneficiar enormemente a la medicina clínica.
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editar genes de manera eficiente y precisa. Sus aplicaciones benefician enormemente a las investigaciones biomédicas y, con una solución a problemas
éticos, también pueden beneficiar enormemente a la medicina clínica. UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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CAPÍTULO 16: Piel y tejido subcutáneo
Patrick Harbour; David H. Song
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La epidermis consiste en epitelio estratificado en regeneración continua, y 90% de las células son queratinocitos derivados de forma
ectodérmica.
2. Las unidades pilosebáceas están revestidas por el epitelio germinal de la epidermis y, en consecuencia, sirven como una fuente importante de
regeneración epidérmica después de una lesión de espesor parcial o un injerto de piel de espesor parcial.
3. Las fibras dérmicas están hechas predominantemente de colágeno tipos I y III en una proporción de 4:1. Estas son responsables de la resistencia
mecánica de la piel.
4. Los fármacos más comúnmente asociados con la necrólisis epidérmica incluyen anticonvulsivos aromáticos, sulfonamidas, alopurinol, oxicams
(medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y nevirapina.
5. Cuando se permite que las heridas sanen de manera secundaria, la terapia con presión negativa en las heridas puede aumentar la velocidad de
formación de tejido de granulación.
6. El Staphylococcus aureus es el aislado más común de todas las infecciones de la piel. El impétigo, la celulitis, la erisipela, la foliculitis, los
forúnculos y los abscesos simples son ejemplos de infecciones no complicadas; mientras que las infecciones de tejidos profundos, la celulitis
extensa, la fascitis necrotizante y la mionecrosis son ejemplos de infecciones complicadas.
7. Los hemangiomas surgen de la proliferación benigna de las células endoteliales que rodean las cavidades llenas de sangre. Se presentan con
mayor frecuencia después del nacimiento, crecen rápidamente durante el primer año de vida e involucionan progresivamente en la mayoría de
los casos.
8. El carcinoma basocelular representa el tumor más común diagnosticado en Estados Unidos, y la variante nodular es el subtipo más común. La
progresión natural del carcinoma basocelular es una invasión local en lugar de metástasis a distancia.
9. El carcinoma espinocelular es el segundo cáncer de piel más común, y generalmente surge de un precursor de la queratosis actínica. Las
modalidades de tratamiento primario son la escisión quirúrgica y la microcirugía de Mohs. El cauterio y la ablación, la crioterapia, la
farmacoterapia y la radioterapia son tratamientos alternativos.
10. El espesor del tumor, la ulceración y la velocidad de mitosis son los indicadores pronósticos más importantes de la supervivencia en el
melanoma. La biopsia de un ganglio linfático centinela se usa a menudo para estadificar a individuos con melanoma de alto riesgo comprobado
mediante biopsia y enfermedad clínicamente negativa a ganglios.
INTRODUCCIÓN
La piel es un órgano complejo que abarca la superficie del cuerpo y se continúa con las membranas mucosas. Con aproximadamente 15% del peso
corporal total, es el órgano más grande del cuerpo humano. Habilitado por una variedad de tipos de tejidos y de células, la piel intacta protege al
cuerpo de ataques
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piel también es la fuente de una gran variedad de patologías que incluye trastornos inflamatorios,
lesiones mecánicas
CAPÍTULO 16: Pielyytérmicas, enfermedades
tejido subcutáneo, infecciosas,
Patrick Harbour;yDavid
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siguen siendo de gran interés y requieren la atención de varias
disciplinas quirúrgicas que incluyen cirugía plástica, dermatología, cirugía general y oncología quirúrgica.
INTRODUCCIÓN UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
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La piel es un órgano complejo que abarca la superficie del cuerpo y se continúa con las membranas mucosas. Con aproximadamente 15% del peso
corporal total, es el órgano más grande del cuerpo humano. Habilitado por una variedad de tipos de tejidos y de células, la piel intacta protege al
cuerpo de ataques externos. Sin embargo, la piel también es la fuente de una gran variedad de patologías que incluye trastornos inflamatorios,
lesiones mecánicas y térmicas, enfermedades infecciosas, y tumores benignos y malignos. El carácter intrincado y complejo de este órgano, y de las
patologías a él asociadas, son razones por las que la piel y el tejido subcutáneo siguen siendo de gran interés y requieren la atención de varias
disciplinas quirúrgicas que incluyen cirugía plástica, dermatología, cirugía general y oncología quirúrgica.
ANATOMÍA E HISTOLOGÍA
Antecedentes
Es importante que los cirujanos entiendan completamente la anatomía cutánea y su variabilidad, debido a que ellos juegan un papel enorme en la
salud y la satisfacción del paciente. La piel está formada por tejidos derivados de las capas de células germinales tanto ectodérmica como
mesodérmica.1 Tres capas de tejido distintas comprenden el órgano, y difieren en su composición según la ubicación, edad, sexo y origen étnico del
paciente, entre otras variables. La capa más externa es la epidermis, que se caracteriza predominantemente por una capa de células protectoras
altamente queratinizadas. La siguiente capa es la dermis, que se compone de una red de colágeno organizada para soportar los numerosos apéndices
epidérmicos, las estructuras neurovasculares y las células de soporte dentro de la piel. La capa grasa debajo de la dermis se conoce en su conjunto
como hipodermis y funciona como parte de los procesos corporales de termorregulación y almacenamiento de energía, entre otros. Estas tres capas
distintas funcionan juntas en armonía y participan en numerosas actividades esenciales para la vida.2
Epidermis
La epidermis es la capa más externa del tejido cutáneo, y consiste principalmente en la regeneración continua de queratinocitos. El tejido también se
estratifica, formando de cuatro a cinco capas histológicamente distintas, según la ubicación del cuerpo. Estas capas son desde las más profundas
hasta las superficiales, el estrato basal, el estrato espinoso, el estrato granuloso, el estrato lúcido y el estrato córneo (fig. 16–1). Las diferentes capas
de la epidermis representan capas de queratinocitos en diferentes etapas de su ciclo de vida que alcanza aproximadamente treinta días. Una minoría
de otros tipos de células también se encuentran en diferentes capas de la epidermis. Algunas de estas células son residentes permanentes, mientras
que otras son visitantes procedentes de otras partes del cuerpo. Todos los apéndices epidérmicos, como las glándulas sudoríparas y los folículos
pilosebáceos, se derivan de este tejido. El grosor de la epidermis es bastante variable con respecto a la ubicación y la edad, desde 75 a 150 μm en piel
delgada (párpados) hasta 0.4 a 1.5 mm en piel gruesa (palmas y plantas).2 La epidermis carece de estructuras vasculares y obtiene todos los nutrientes
de la vasculatura dérmica por difusión.3
Figura 16–1.
Representación esquemática de la piel y sus apéndices. Tenga en cuenta que la raíz del folículo piloso puede extenderse debajo de la dermis hacia el
tejido subcutáneo.

CAPÍTULO 16: Piel y tejido subcutáneo, Patrick Harbour; David H. Song Page 2 / 50
Componentes epidérmicos
Figura 16–1.
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Representación esquemática de la piel y sus apéndices. Tenga en cuenta que la raíz del folículo piloso puede extenderse debajo de la dermis hacia el
tejido subcutáneo.
Componentes epidérmicos
Queratinocitos
Los queratinocitos generalmente constituyen aproximadamente 90% de las células de la epidermis. Estas células tienen de cuatro a cinco
etapas distintas en su ciclo de vida, cada una visiblemente diferente bajo el microscopio de luz. El estrato basal, o capa germinativa, es una capa
profunda y simple de células epiteliales cuboidales a columnares que se replican de forma continua y asincrónica, y es el comienzo del ciclo de vida de
los queratinocitos de la epidermis. Esta capa está unida a su membrana basal por complejos hechos de filamentos de queratina y estructuras de
anclaje llamadas hemidesmosomas. Están unidos a otros queratinocitos por estructuras llamadas desmosomas. La actividad mitótica alta y, por tanto,
los grandes núcleos y la tinción basófila caracterizan el estrato basal en una microscopia óptica. Esta capa también recubre los apéndices epidérmicos
que residen mayormente dentro de la sustancia de la dermis y sirven luego como fuente regenerativa del epitelio en el caso de heridas de espesor
parcial.
La siguiente capa es el estrato espinoso, o capa “espinosa”. Esta capa tiene un espesor de cinco a quince células y se denomina así debido a la
apariencia espinosa de las uniones intercelulares desmosomales bajo el microscopio de luz. La producción de queratina en esta capa celular es
responsable de su apariencia eosinofílica en la tinción de hematoxilina y eosina (H&E, hematoxylin and eosin).
A medida que los queratinocitos continúan migrando de manera superficial comienzan a aplanarse y desarrollan gránulos de queratohialina basófila.
También hay estructuras llamadas gránulos lamelares dentro de estas células que contienen los lípidos y glucolípidos que finalmente se someterán a
la exocitosis para producir la capa lipídica alrededor de las células. Es en esta capa que los queratinocitos fabrican muchas de las estructuras que
eventualmente servirán para proteger la piel y los tejidos subyacentes de los daños ambientales.4 En el aspecto superficial de esta capa, los
queratinocitos comienzan a sufrir una muerte celular programada, perdiendo todas las estructuras celulares excepto los filamentos de queratina y sus
proteínas asociadas. En la piel gruesa, como la que se encuentra en las palmas y las plantas de los pies, hay una capa de queratinocitos translúcidos y
planos llamada estrato lúcido.
La etapa final del ciclo de vida de los queratinocitos da como resultado la capa de la epidermis conocida como estrato córneo, o capa córnea. Los
queratinocitos aplanados ricos en proteínas están ahora anucleados y rodeados por una matriz rica en lípidos. Juntas, las células y la matriz
circundante de esta capa sirven para proteger el tejido de las alteraciones mecánicas, químicas y bacterianas, al tiempo que evitan pérdidas
insensibles de agua a través de la piel.4,5
Células de Langerhans
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que intenten atravesar el tejido cutáneo. Mediante el uso de sus característicos gránulos de Birbeck en forma de bastón o de raqueta, captan
antígenos para su presentación a las células T.7 Estas células derivadas de monocitos representan una gran parte de la inmunidad adaptativa de la
circundante de esta capa sirven para proteger el tejido de las alteraciones mecánicas, químicas y bacterianas, al tiempo que evitan pérdidas
insensibles de agua a través de la piel.4,5 Access Provided by:
Células de Langerhans
De las células en la epidermis, 3 al 6% son células inmunes conocidas como células de Langerhans.6 Normalmente estas células dendríticas móviles se
encuentran en el estrato espinoso y se interpolan entre los queratinocitos de la epidermis para crear una red densa que toma muestras de antígenos
que intenten atravesar el tejido cutáneo. Mediante el uso de sus característicos gránulos de Birbeck en forma de bastón o de raqueta, captan
antígenos para su presentación a las células T.7 Estas células derivadas de monocitos representan una gran parte de la inmunidad adaptativa de la
piel. Debido a la efectividad de su presentación de antígenos las células de Langerhans podrían utilizarse en el futuro como vehículos de vacunas.8 Las
células de Langerhans son funcionalmente dañadas por la radiación UV, específicamente por la radiación UVB, y pueden desempeñar un papel en el
desarrollo de tumores malignos cutáneos después de exposiciones a radiación UV.9
Melanocitos
Dentro del estrato basal se encuentran los melanocitos, las células responsables de la producción del pigmento melanina en la piel. Estas células
derivadas de la cresta neural están presentes en una densidad de cuatro a 10 queratinocitos por melanocitos, y alrededor de 500 a 2 000 melanocitos
por mm2 de tejido cutáneo. Esta densidad varía según la ubicación en el cuerpo, pero las diferencias en la pigmentación de la piel se basan en la
actividad de los melanocitos individuales y no en el número de melanocitos. En las etnias de piel más oscura los melanocitos crean y almacenan
melanosomas en los queratinocitos a una tasa mayor, pero aun así tienen un citoplasma de tinción pálida en microscopia óptica. Los
hemidesmosomas también unen estas células a la membrana basal, pero las conexiones desmosomales intercelulares no están presentes. Los
melanocitos interactúan con los queratinocitos del estrato basal y del espinoso a través de extensiones citoplásmicas largas que conducen a
invaginaciones en varios queratinocitos. La tirosinasa se crea y distribuye en melanosomas, y estos organelos son transportados a lo largo de los
procesos dendríticos para eventualmente ser fagocitados por queratinocitos y distribuidos en una orientación supranuclear. Esta cubierta, similar a
una sombrilla, sirve para proteger el material nuclear de los daños causados por la radiación; esto podría explicar por qué las etnias de piel clara son
más propensas al desarrollo de neoplasias cutáneas.10,11 Los melanocitos expresan la oncoproteína bcl2, la proteína S100 y la vimentina, que son
importantes en la patología y el diagnóstico histológico de los trastornos de los melanocitos.
Las células de Merkel
Las células de Merkel son mecanorreceptores de adaptación lenta de origen poco claro, esenciales para la sensación de tacto ligero. Por tanto, se
agregan típicamente entre los queratinocitos basales de la piel en áreas donde se justifica una sensación táctil ligera, como los dedos, los labios y las
bases de algunos folículos pilosos.12,13,14 Se unen a los queratinocitos en la capa basal mediante desmosomas y gránulos neurosecretores densos que
contienen péptidos. Estos gránulos neurosecretores permiten la comunicación con el sistema nervioso central (CNS, central nervous system) a través
de fibras nerviosas aferentes, no mielinizadas, que entran en contacto con la porción basolateral de la célula a través de discos terminales
expandidos.3 La importancia clínica de las células de Merkel surge en el contexto del carcinoma de células de Merkel, una rara pero difícil de tratar
enfermedad neoplásica.
Linfocitos
Menos de 1% de las células en la epidermis son linfocitos, y se encuentran principalmente en la capa basal de los queratinocitos. Típicamente
expresan un fenotipo de células T de memoria efectoras.15,16
Células de Toker
Las células de Toker se encuentran en la epidermis del pezón en 10%, tanto en hombres como en mujeres, y se describieron por primera vez en 1970.
Aunque distintas de las células de Paget, los estudios inmunohistoquímicos las han implicado como una posible fuente de enfermedad de Paget en el
pezón.17,18,19,20
Apéndices epidérmicos
Glándulas sudoríparas
Las glándulas sudoríparas, como otros apéndices epidérmicos, se derivan del ectodermo embrionario, pero la mayor parte de su sustancia reside
dentro de la dermis. Su estructura consiste en una glándula exocrina con forma tubular y un conducto excretor. Las glándulas sudoríparas ecrinas
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En conjunto producen aproximadamente 10 L/día en un adulto. Estas glándulas son el medio más efectivo de regulación de la temperatura en
humanos, a través de la pérdida de calor por evaporación.
Apéndices epidérmicos
Glándulas sudoríparas
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Las glándulas sudoríparas, como otros apéndices epidérmicos, se derivan del ectodermo embrionario, pero la mayor parte de su sustancia reside
dentro de la dermis. Su estructura consiste en una glándula exocrina con forma tubular y un conducto excretor. Las glándulas sudoríparas ecrinas
constituyen la mayoría de las glándulas sudoríparas en el cuerpo y son extremadamente importantes para el proceso de termorregulación. Los
solutos se liberan en la glándula a través de la exocitosis. Están presentes en mayor número en las palmas, las plantas de los pies, las axilas y la frente.
En conjunto producen aproximadamente 10 L/día en un adulto. Estas glándulas son el medio más efectivo de regulación de la temperatura en
humanos, a través de la pérdida de calor por evaporación.
Un segundo tipo de glándula sudorípara, conocida como glándula sudorípara apocrina, se encuentra alrededor de las axilas, el ano, las areolas, los
párpados y los conductos auditivos externos. Las células de esta glándula se someten a un proceso de excreción que implica la decapitación de parte
de la célula. Estas glándulas apocrinas suelen ser activadas por las hormonas sexuales y, por tanto, se activan alrededor del momento de la pubertad.
La secreción de las glándulas apocrinas es inicialmente inodora, pero las bacterias en la región pueden causar que se desarrolle un olor. La
producción de feromonas puede haber sido una función de las glándulas apocrinas, pero actualmente esto puede ser vestigial. Mientras que las
glándulas sudoríparas ecrinas son activadas por el sistema colinérgico, las glándulas apocrinas son activadas por el sistema adrenérgico.
También hay un tercer tipo de glándula sudorípara llamada apoecrina. Esta es similar a una glándula apocrina pero se abre directamente a la
superficie de la piel y no se presenta hasta la pubertad.21 Ambos tipos de glándulas están rodeados por una capa de células mioepiteliales que pueden
contraerse y ayudar en la excreción de los contenidos glandulares hacia la superficie de la piel.
Folículos pilosebáceos
Un folículo pilosebáceo es una unidad multicomponente formada por un folículo piloso, una glándula sebácea, un músculo piloerector y un órgano
sensorial. Estas unidades son responsables de la producción de cabello y sebo, y están presentes casi por completo en todo el cuerpo, salvo las
palmas, las plantas y la mucosa. Están recubiertos por el epitelio germinal de la epidermis y por tanto sirven como una fuente importante de
regeneración epidérmica después de una lesión de espesor parcial o un injerto de piel de espesor parcial. Las glándulas sebáceas secretan sebo hacia
el folículo y la piel a través de un conducto. Las glándulas secretoras de lípidos están muy influenciadas por los andrógenos y se vuelven
funcionalmente activas durante la pubertad. Están presentes en mayor número en la cara y el cuero cabelludo.
Uñas
Las uñas son estructuras queratínicas que recubren las falanges de los dedos de las manos y los pies. La uña está formada por tres partes principales.
La raíz, cubierta por el pliegue ungueal proximal, que se continúa con los pliegues ungueales laterales. La raíz es un punto de adherencia para la uña.
La placa ungueal es la porción de la uña que se encuentra encima del lecho de la uña, cuya forma está determinada por la falange subyacente. La
tercera parte es el borde libre, que recubre una porción engrosada de la epidermis conocida como hiponiquio. La uña funciona para proteger los
dígitos distales y aumentar la función de la pulpa de los dígitos como fuente de contrapresión.
Componentes dérmicos
Estructura
La dermis es un tejido derivado del mesodermo, que protege y apoya la epidermis mientras la ancla al tejido subcutáneo subyacente. Consta
principalmente de tres componentes únicos: una estructura fibrosa, la sustancia fundamental que rodea esas fibras, y la población de células que
soporta la dermis. Además, la dermis aloja la neurovasculatura que soporta la epidermis y facilita la interacción con el entorno externo, así como los
apéndices epidérmicos descritos anteriormente. La dermis varía en grosor según la región del cuerpo, es más delgada en los párpados y alcanza un
grosor de hasta 4 mm en la parte posterior, y está compuesta por dos capas distintas, la capa papilar y la capa reticular. La capa papilar está formada
por papilas que se interdigitan con las crestas de la porción profunda de la epidermis. Esta estructura aumenta el área de superficie entre la dermis y la
epidermis, incrementando la resistencia a las fuerzas de corte y facilitando una mayor difusión de nutrientes a través de la unión dermisepidermis. La
capa papilar se caracteriza por una mayor densidad de células, y la capa reticular está compuesta casi en su totalidad por una red gruesa de fibras y la
sustancia fundamental que la rodea.
Fibras dérmicas
El peso seco de la dermis está compuesto por 98% de colágeno, típicamente de 80 a 90% por colágeno tipo I, y 8 a 12% de colágeno tipo III. Los
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tipos de colágeno IV y VII 5:40 P Your
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se encuentran en cantidades mucho más pequeñas en la unión dermisepidermis. La estructura de las fibras varía a
lo largo de la profundidad de la dermis. En la parte superficial de la dermis, en la capa papilar, los haces de colágeno están dispuestos de forma más
holgada y están formados principalmente por colágeno tipo III.22 Más profundas, en la capa reticular de la dermis, las fibrillas de colágeno tienen un
diámetro mayor y están organizadas en haces entrelazados rodeados por fibras elásticas, todo dentro de la sustancia fundamental hidratada. En un
capa papilar se caracteriza por una mayor densidad de células, y la capa reticular está compuesta casi en su totalidad por una red gruesa de fibras y la
sustancia fundamental que la rodea.
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Fibras dérmicas
El peso seco de la dermis está compuesto por 98% de colágeno, típicamente de 80 a 90% por colágeno tipo I, y 8 a 12% de colágeno tipo III. Los
tipos de colágeno IV y VII también se encuentran en cantidades mucho más pequeñas en la unión dermisepidermis. La estructura de las fibras varía a
lo largo de la profundidad de la dermis. En la parte superficial de la dermis, en la capa papilar, los haces de colágeno están dispuestos de forma más
holgada y están formados principalmente por colágeno tipo III.22 Más profundas, en la capa reticular de la dermis, las fibrillas de colágeno tienen un
diámetro mayor y están organizadas en haces entrelazados rodeados por fibras elásticas, todo dentro de la sustancia fundamental hidratada. En un
adulto sano, estas fibras dérmicas se encuentran en un estado constante de degradación y producción, dictadas respectivamente por la actividad de
las metaloproteasas de matriz y los fibroblastos. La actividad de las MMP es inducida por la radiación UV, lo que conduce a una mayor degradación y
desorganización de las fibras de colágeno, y provoca el arrugamiento y el debilitamiento de la dermis en áreas expuestas al sol.
Las propiedades retráctiles de la piel se deben en parte a las fibras elásticas encontradas en toda la dermis. Estas fibras, al igual que las fibras de
colágeno, son más delgadas y más orientadas perpendicularmente en la dermis papilar, y se vuelven más gruesas y paralelas en la dermis reticular.
Estas fibras elásticas también son producidas por los fibroblastos, pero son únicas porque pueden estirarse hasta el doble de su longitud original y
regresar a su configuración original. Las fibras elásticas también están en un estado constante de recambio que puede verse afectado negativamente
por los efectos de la radiación UV.
La red fibrosa de la dermis se encuentra dentro de una sustancia fundamental amorfa hidratada hecha de una variedad de proteoglucanos y
glucosaminoglucanos, moléculas que pueden contener hasta 1 000 veces su peso en agua. Esta sustancia fundamental facilita el desarrollo de la
estructura de la dermis y la migración celular dentro de la dermis. También ayuda a redistribuir las fuerzas colocadas sobre los tejidos cutáneos.
Células
Fibroblastos
Los fibroblastos, como la mayoría de las células en la dermis, se encuentran en la capa papilar y son las células fundamentales de la dermis. Ellos son
responsables de producir todas las fibras dérmicas y la sustancia fundamental dentro de la cual residen esas fibras. Generalmente tienen forma de
huso o de estrella, y tienen un retículo endoplásmico rugoso bien desarrollado, típico de las células que participan en la producción de proteína
activa. Los fibroblastos también pueden diferenciarse en miofibroblastos, tipos de células que albergan miofilamentos de actina del músculo liso y,
más raramente, desmina, que ayudan a disminuir el área de superficie de la herida mediante contracción.23 Debido a estas funciones fundamentales,
los fibroblastos son los caballos de batalla en la curación de las heridas, mientras que los macrófagos son los directores.
Dendrocitos dérmicos
Los dendrocitos dérmicos se componen de una variedad de células dendríticas mesenquimatosas reconocibles principalmente por
inmunohistoquímica. Son responsables de la captación y el procesamiento de antígenos para su presentación al sistema inmunológico, así como de la
organización de los procesos involucrados en la curación de heridas y la remodelación de tejidos. Por lo general se encuentran en la dermis papilar
alrededor de las estructuras vasculares, así como en las glándulas sudoríparas y las unidades pilosebáceas.
Mastocitos
Los mastocitos son células secretoras efectoras del sistema inmune que son responsables de las reacciones de hipersensibilidad de tipo 1 inmediatas.
Cuando se acopla con anticuerpos IgE, su encuentro con un antígeno provocador causa la liberación de histamina y citocinas, lo que conduce a la
vasodilatación y dermatitis comúnmente observada en las reacciones alérgicas.
Vasculatura cutánea
Mientras la epidermis está desprovista de estructuras vasculares, la dermis tiene un suministro abundante de sangre y nutrientes respaldados por
plexos pareados conectados por un sistema de derivaciones arteriovenosas. El plexo subpapilar superficial se encuentra entre la dermis papilar y
reticular, y proporciona un asa vascular a cada papila de la dermis papilar.24 El plexo dérmico profundo está ubicado en la unión de la dermis reticular
y la hipodermis, y deriva su suministro de sangre desde las arterias perforantes que nacen en los vasos subyacentes ubicadas debajo de los tejidos
cutáneos. Las derivaciones arteriovenosas que conectan los dos plexos horizontales pueden desviar el flujo de sangre hacia o desde la piel cuando sea
necesario para conservar o liberar calor corporal, o para desviar el flujo de sangre a órganos vitales cuando sea necesario. Asociados a las asas
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inicios con un extremo ciego de los vasos linfáticos, los cuales sirven para transportar el líquido
extravasado y las proteínas desde los tejidos blandos de regreso hacia el sistema circulatorio venoso.
Inervación cutánea
Mientras la epidermis está desprovista de estructuras vasculares, la dermis tiene un suministro abundante de sangre y nutrientes respaldados por
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plexos pareados conectados por un sistema de derivaciones arteriovenosas. El plexo subpapilar superficial se encuentra entreADVENTISTA DE CHILE
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reticular, y proporciona un asa vascular a cada papila de la dermis papilar.24 El plexo dérmico profundo está Access
ubicado en la
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y la hipodermis, y deriva su suministro de sangre desde las arterias perforantes que nacen en los vasos subyacentes ubicadas debajo de los tejidos
cutáneos. Las derivaciones arteriovenosas que conectan los dos plexos horizontales pueden desviar el flujo de sangre hacia o desde la piel cuando sea
necesario para conservar o liberar calor corporal, o para desviar el flujo de sangre a órganos vitales cuando sea necesario. Asociados a las asas
vasculares de las papilas dérmicas están los inicios con un extremo ciego de los vasos linfáticos, los cuales sirven para transportar el líquido
extravasado y las proteínas desde los tejidos blandos de regreso hacia el sistema circulatorio venoso.
Inervación cutánea
La piel es una herramienta altamente especializada para interactuar con nuestro entorno y, como tal, conlleva una rica red de tejidos nerviosos para
facilitar este propósito. Un componente aferente formado por terminaciones nerviosas libres y receptores corpusculares especializados es
responsable de transmitir a nuestro cerebro información sobre el medio ambiente, mientras que numerosas funciones de los tejidos cutáneos, como
la regulación de la vasomotricidad, la piloerección y la secreción de sudor, están controladas por fibras mielinizadas y no mielinizadas de un
componente eferente del CNS.25
Hipodermis
La hipodermis, o tejido subcutáneo, es un tejido conectivo laxo muy vascularizado que separa y adhiere la dermis al músculo subyacente y a la fascia.
Está compuesto principalmente por lóbulos de adipocitos cargados de lípidos, separados por tabiques que contienen componentes celulares
similares a la dermis, estructuras neurovasculares que abastecen el tejido cutáneo, y las partes más profundas de las glándulas sudoríparas.26 La
hipodermis sirve para múltiples funciones: aislamiento, almacenamiento de energía y protección contra fuerzas mecánicas, permitiendo que la piel se
deslice sobre los tejidos subyacentes.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Hidradenitis supurativa
La hidradenitis supurativa, también conocida como acné inversa, es una afección dolorosa de la piel que afecta típicamente a áreas del cuerpo que
tienen glándulas apocrinas, generalmente las axilas, el periné y los pliegues inframamarios e inguinales. Se caracteriza por nódulos blandos y
profundos que pueden expandirse, fusionarse, drenar espontáneamente y formar tractos sinusales persistentes que en algunos casos conducen a
cicatrización significativa e hiperqueratosis. También puede producirse alguna infección bacteriana superpuesta durante los brotes episódicos de la
enfermedad. En las mujeres las erupciones se producen a menudo de forma premenstrual.
La hidradenitis supurativa suele afectar típicamente a las mujeres (proporción mujer:hombre de 3:1), más comúnmente durante la tercera década de
la vida, y ha demostrado estar asociada con el tabaquismo y la obesidad.27 Si bien la etiología de la hidradenitis no se comprende totalmente, se cree
que es la consecuencia de una predisposición genética exacerbada por factores ambientales. Alrededor de un tercio de los pacientes afectados
respalda un historial familiar de la enfermedad. No se ha identificado un locus genético específico, pero las mutaciones en el gen de la γsecretasa se
han relacionado con esta enfermedad en algunos casos de familiares.28 La progresión histológica de la enfermedad se caracteriza por atrofia de la
glándula sebácea, seguida de inflamación de la unidad pilosebácea causada tanto por el sistema inmunitario innato como por el adaptativo, causando
hiperqueratosis y eventual formación de granuloma.29 Algunos estudios han demostrado la participación de la vía IL12IL23 y del TNFα, apoyando la
teoría de que la enfermedad es, al menos en parte, causada por un trastorno inflamatorio.30,31
El diagnóstico de hidradenitis es clínico, y la presentación se clasifica más comúnmente por el sistema de clasificación de Hurley, dividido en tres
etapas. El estadio 1 de la enfermedad se corresponde con nódulos o abscesos, únicos o múltiples, sin tracto sinusal ni cicatrización. A medida que los
abscesos recurren y los tractos sinusales crean tractos y cicatrización, la enfermedad se clasifica como estadio 2 de Hurley. El estadio 3 es el más
avanzado, con enfermedad difusa e interconectados los tractos de los senos con los abscesos.
El tratamiento generalmente se basa en la estadificación de Hurley, y se utilizan antibióticos tópicos y sistémicos (típicamente la clindamicina) para la
enfermedad en estadios I y II,32 mientras que la escisión radical, el tratamiento con láser y los agentes biológicos se reservan para los estadios II y III
más avanzados de la enfermedad.33,34,35,36 Incluso con la resección quirúrgica completa las tasas de recurrencia siguen siendo altas, alcanzando hasta
50% en las regiones inframamarias e inguinoperineal. Debido al aumento de los riesgos de recurrencia con el cierre primario es preferible realizar
otros métodos de cierre de la herida, como injertos de piel de espesor parcial, colgajos locales o regionales, y curación por intención secundaria. Las
cremas antimicrobianas tópicas deben usarse durante el proceso de curación.
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Pioderma 2022415
gangrenoso5:40 P Your IP is 186.123.112.82
El pioderma gangrenoso (Pyoderma gangrenosum, PG) es un trastorno inflamatorio infrecuente de la piel, caracterizado por el desarrollo de pústulas
estériles que progresan a lesiones ulcerantes y dolorosas con bordes de color púrpura. Esta enfermedad se diagnostica por lo regular entre los 40 y 60
enfermedad en estadios I y II, mientras que la escisión radical, el tratamiento con láser y los agentes biológicos se reservan para los estadios II y III
más avanzados de la enfermedad.33,34,35,36 Incluso con la resección quirúrgica completa las tasas de recurrencia siguen siendo
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50% en las regiones inframamarias e inguinoperineal. Debido al aumento de los riesgos de recurrencia con Access
el cierre primario
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otros métodos de cierre de la herida, como injertos de piel de espesor parcial, colgajos locales o regionales, y curación por intención secundaria. Las
cremas antimicrobianas tópicas deben usarse durante el proceso de curación.
Pioderma gangrenoso
El pioderma gangrenoso (Pyoderma gangrenosum, PG) es un trastorno inflamatorio infrecuente de la piel, caracterizado por el desarrollo de pústulas
estériles que progresan a lesiones ulcerantes y dolorosas con bordes de color púrpura. Esta enfermedad se diagnostica por lo regular entre los 40 y 60
años y tiene una prevalencia ligeramente mayor en las mujeres. Aunque en la actualidad se desconoce la etiología exacta, casi siempre surge en
individuos con una enfermedad neoplásica hematológica o un trastorno inflamatorio, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la artritis
reumatoide. Los sitios más comúnmente afectados son las piernas, pero las lesiones pueden ocurrir en cualquier lugar. También son posibles las
manifestaciones extracutáneas, que pueden afectar el tejido mucoso y los órganos sólidos. Si bien la patología inicial es estéril, puede infectarse
fácilmente de manera secundaria. El diagnóstico de esta afección se basa en la historia y la presentación clínica después de la exclusión de las
etiologías infecciosas. Se describen cinco tipos distintos de pioderma gangrenoso: vegetativo, pustular, peristomal, ulcerativo y ampolloso. La
patogenia de esta enfermedad no se comprende completamente, pero se cree que es una predisposición genética que se desencadena por una
influencia ambiental. A menudo se puede identificar una lesión cutánea desencadenante antes de la ulceración. Los estudios histopatológicos han
demostrado niveles significativamente elevados de citocinas inflamatorias, así como de neutrófilos que muestran una señalización quimiotáxica
aberrante.37,38,39
El tratamiento del pioderma gangrenoso generalmente implica el tratamiento del trastorno subyacente (es decir, el tratamiento de la enfermedad de
Crohn), además de medicamentos sistémicos antiinflamatorios tales como esteroides o inmunosupresores, como los inhibidores de la calcineurina.
Los pacientes con enfermedad de Crohn y PG tratados con infliximab (inhibidor del factor de necrosis tumoralα [TNFα]) y etanercept (antagonista del
TNFα) tuvieron una mejoría notable en su PG.40,41 En casos de pioderma gangrenoso peristomal, los inhibidores de calcineurina tópicos han
demostrado ser útiles.42 El tratamiento concomitante con antimicrobianos sistémicos y tópicos, así como el cuidado local de heridas, incluido el
desbridamiento de tejido con exudado purulento y tejido desvitalizado, también es beneficioso. La terapia quirúrgica sin un tratamiento sistémico
adecuado generalmente tendrá como resultado una enfermedad recurrente. El cierre final de la herida se puede lograr con cierre primario o injertos.
Necrólisis epidérmica
La necrólisis epidérmica (EN, epidermal necrolysis) es un trastorno mucocutáneo raro, caracterizado por destrucción cutánea en la unión
dermoepidérmica. La EN se conoce comúnmente como síndrome de StevensJohnson (SJS, StevensJohnson syndrome) o necrólisis epidérmica
tóxica (TEN, toxic epidermal necrolysis) dependiendo de la extensión de la piel involucrada. El SJS se refiere a los casos en los que <10% de la
superficie corporal total está involucrada, mientras que los casos con >30% de piel afectada se consideran TEN, con un síndrome de SJSTEN
superpuestos que se refiere a todos los casos intermedios. Estos dos trastornos se consideran actualmente la misma entidad clínica que simplemente
varía en cuanto a la extensión de la afectación cutánea. El eritema multiforme fue alguna vez considerado como parte del subgrupo clínico que
abarcan el SJS y la TEN, pero ahora se cree que es una entidad separada relacionada con las infecciones herpéticas o por Mycoplasma.
La presentación clínica por lo general suele ocurrir dentro de las 8 semanas posteriores al inicio de un nuevo tratamiento farmacológico, y se
caracteriza por una erupción macular la cual comienza en la cara y el tronco y avanza hacia las extremidades en cuestión de horas o días. A menudo
hay un signo de Nikolsky positivo, en el que la presión lateral sobre la piel provoca la separación de la epidermis de la dermis (fig. 16–2). Las
erupciones maculares comienzan a formar ampollas que se unen, formando vesículas que eventualmente estallan dejando heridas de espesor parcial
con dermis expuesta. La afectación de la membrana mucosa se observa en 90% de los casos y puede afectar las mucosas orales, genitales y oculares,
así como las vías respiratorias y gastrointestinales. Las manifestaciones cutáneas también pueden asociarse con fiebre alta y dolor. Es importante
distinguir la EN de las etiologías infecciosas, como el síndrome de la piel escaldada por estafilococos, debido a la presentación clínica similar.
Figura 16–2.
Ampollas en el antebrazo de un paciente varios días después de la exposición a vancomicina. Nótese el vendaje claro transparente que no se rasga, y el
vendaje oscuro antimicrobiano impregnado con plata (ActicoatTM).

Figura 16–2.
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Ampollas en el antebrazo de un paciente varios días después de la exposición a vancomicina. Nótese el vendaje claro transparente que no se rasga, y el
vendaje oscuro antimicrobiano impregnado con plata (ActicoatTM).
Si bien la etiología no es del todo clara, está bien documentada como una reacción a varios medicamentos. Mientras que más de 100 medicamentos
han sido implicados como agentes desencadenantes de EN,43,44 hay un grupo de medicamentos de alto riesgo que representan la mayoría de los
casos.45 Los medicamentos más comúnmente asociados con la EN incluyen anticonvulsivos aromáticos, sulfonamidas, alopurinol, oxicams
(antiinflamatorios no esteroideos) y nevirapina. La fisiopatología tampoco se comprende de forma completa, pero en general se ha aceptado que
involucra una citotoxicidad mediada por células dirigida a los queratinocitos y la expresión de “receptores de muerte” inducida por citocinas similares
a FasL. Recientemente, los estudios han demostrado concentraciones mucho mayores de granulisina, una proteína apoptótica secretada por células
T citotóxicas, dentro de lesiones por EN, y por tanto esta proteína puede estar implicada en la patogénesis de dicha enfermedad.46 También puede
existir un componente genético, y se recomiendan pruebas genéticas antes del tratamiento con carbamazepina en personas de ascendencia china Han
para excluir a portadores de HLAB1502.47
El pronóstico de la EN está generalmente relacionado con el área de superficie afectada y las complicaciones secundarias de un daño cutáneo extenso,
como infecciones secundarias y pérdida de estabilidad hemodinámica debido al aumento de las pérdidas insensibles de líquidos y líquidos del tercer
espacio. Los tratamientos modernos en la atención a quemados y los cuidados en la ICU han reducido significativamente la mortalidad.48 El primer
principio del manejo de la EN es descontinuar el agente agresor, y en el caso de medicamentos con vidas medias cortas esto puede aumentar
significativamente las posibilidades de supervivencia.49 Otros principios de manejo incluyen el mantenimiento de la euvolemia, la alimentación enteral
temprana y las medidas para reducir el riesgo de infección. Esto incluye el desbridamiento quirúrgico del tejido desvitalizado, el uso de antibióticos
tópicos o vendajes antimicrobianos, vendajes no adherentes o injertos temporales biológicos o sintéticos hasta que la dermis subyacente pueda
reepitelizarse. La córnea se debe inspeccionar regularmente con una lámpara de Wood para evaluar la esfacelación corneal. El uso de corticosteroides
sistémicos en el contexto agudo es controvertido ya que ha habido resultados mixtos. Algunos estudios han demostrado una progresión lenta de la
enfermedad cuando se administró de forma temprana el tratamiento con corticosteroides,50 mientras que otros mostraron tasas más altas de
septicemia y mortalidad general sin efecto sobre la progresión de la enfermedad. La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) también se ha utilizado en un
esfuerzo por inhibir la vía citotóxica FasL, con resultados mixtos. Un metaanálisis de nueve ensayos realizado en 2007 concluyó que las dosis altas de
IVIG mejoran la supervivencia,51 mientras que un análisis retrospectivo grande en 2013 concluyó que no había beneficios respecto a la mortalidad.52
Otros agentes, como la ciclosporina A, el protocolo de tratamiento y el antiTNFα han sido estudiados con resultados mixtos.48 Las directrices
recientes fuera del Reino Unido confirman que todavía no existe un tratamiento con beneficios claramente demostrados en el manejo de la EN.53 Las
manifestaciones cutáneas de la EN generalmente progresan 7–10 días, mientras que la reepitelización por lo regular ocurre alrededor de las 3
semanas.
LESIONES
Lesiones provocadas por radiación
Las lesiones
©2022 por radiación
McGraw pueden
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radiaciones electromagnéticas
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más comúnmente, de la exposición ambiental y de tratamientos médicos. Esto se cumple de manera especial en el rol continuamente en desarrollo de
la radioterapia dentro del enfoque multidisciplinario de las enfermedades oncológicas y otras afecciones de la piel. Además del tratamiento para los
manifestaciones cutáneas de la EN generalmente progresan 7–10 días, mientras que la reepitelización por lo regular ocurre alrededor de las 3
semanas.
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LESIONES
Lesiones provocadas por radiación
Las lesiones por radiación pueden ser el resultado de la exposición a radiaciones electromagnéticas de aplicaciones industriales/ocupacionales o,
más comúnmente, de la exposición ambiental y de tratamientos médicos. Esto se cumple de manera especial en el rol continuamente en desarrollo de
la radioterapia dentro del enfoque multidisciplinario de las enfermedades oncológicas y otras afecciones de la piel. Además del tratamiento para los
linfomas, los carcinomas espinocelulares de cabeza y cuello, y el adenocarcinoma de próstata, la radioterapia es a menudo un componente
coadyuvante o neocoadyuvante del tratamiento quirúrgico de los cánceres de recto, mama, esófago y cuello uterino. Aunque las nuevas modalidades
y los principios de la radioterapia han permitido una administración más precisa de esta terapia, todavía hay daño colateral en los tejidos cutáneos y
viscerales que rodean el sitio de tratamiento.
La fuente ambiental típica de daño por radiación es la radiación UV. Los rayos UVC son filtrados por la capa de ozono, por lo que los únicos rayos UV
que los humanos suelen encontrar son rayos UVA (320–400 nm) y UVB (290–320 nm).54 La cantidad de exposición a la radiación UV depende de
variables relacionadas con la estación del año, el tiempo, la geografía y las condiciones medioambientales. Cerca de 95% de los rayos UV que llegan a
la superficie de la Tierra son rayos UVA. Esta radiación es menos energética (longitud de onda más larga) que los rayos UVB, y afecta a los tejidos
cutáneos de manera diferente. Las ondas UVA penetran más profundamente en los tejidos, con 20 a 30% que llega a la dermis profunda. Los rayos UVB
se absorben principalmente en la epidermis, con 70% que alcanza el estrato córneo, 20% alcanza la epidermis profunda, y sólo 10% alcanza la dermis
papilar. Los cromóforos principales en el tejido cutáneo incluyen ácidos nucleicos, aminoácidos aromáticos y melanina.
Los efectos a corto plazo de la radiación solar incluyen eritema y pigmentación. El eritema resultante alcanza su máximo entre 6 a 24 horas después de
la exposición. La pigmentación se produce de manera diferente para los rayos UVA y UVB. La pigmentación se produce debido a la fotooxidación de la
melanina por la radiación UVA. El desvanecimiento parcial de este cambio de pigmento ocurre una hora después de la exposición, pero con dosis más
altas y repetidas de UVA se observa una pigmentación residual estable. Las ondas UVB inducen la neomelanización, lo que aumenta la cantidad total
de melanina en los tejidos epidérmicos y produce un efecto que puede observarse 72 horas después de la exposición. El aumento de la melanina como
resultado de la exposición a UVB sirve como un mecanismo de protección para defender los núcleos de los queratinocitos basales de un daño
adicional inducido por la radiación al absorber la radiación de alta energía en exposiciones futuras. Los efectos a largo plazo de la exposición a la
radiación UV pueden provocar cambios crónicos en la piel, como pigmentación irregular, melasma, pigmentación posinflamatoria y lentiginosis
actínica (manchas solares).
La lisozima, una enzima secretada por las células del sistema inmunológico, inhibe típicamente la actividad de la colagenasa y la elastasa,
desempeñando un papel en el recambio de la retícula de colágeno y elastina de la dermis. La exposición prolongada a la radiación UV aumenta la
actividad de la lisozima, lo que altera el recambio natural de estas fibras y produce una acumulación desorganizada de elastina y un aumento en la
proporción de colágenos de tipo III a tipo I. Esto resulta en la pérdida de firmeza y resistencia de la piel, más el surgimiento de arrugas y una apariencia
envejecida.
La otra fuente importante de lesiones por radiación que probablemente encuentre un cirujano es la radiación terapéutica. Las diversas formas de
radiación trabajan para destruir el potencial replicativo de las células blanco mediante el daño a las estructuras del ácido nucleico en la célula. Esto
generalmente se usa para tratar la enfermedad oncológica, pero también se puede usar para tratar enfermedades benignas como el eccema, la
psoriasis y la cicatrización de queloides en exposiciones relativamente bajas. A medida que se logra este objetivo los tejidos circundantes también se
ven afectados y dañados. Los componentes más radiosensibles del tejido cutáneo son los queratinocitos basales, las células precursoras de folículos
pilosos, y los melanocitos. La exposición a esta radiación intensa trae como resultado una muerte celular desorganizada e incontrolada, lo que lleva a
la liberación de especies reactivas de oxígeno y más daño e inflamación a la red celular circundante. El daño a los queratinocitos y fibroblastos basales
dificulta la capacidad de replicación de la epidermis y la dermis, respectivamente.
Los cambios cutáneos agudos de estas estructuras se manifiestan al cabo de semanas como eritema, edema y alopecia. La hiperpigmentación
permanente, el estiramiento, el engrosamiento y la fibrosis de la piel se vuelven evidentes a medida que el tejido intenta curarse. En la lesión grave por
radiación puede producirse una pérdida completa de la epidermis, lo que resulta en heridas de espesor parcial y exudado fibrinoso. La reepitelización
ocurre típicamente 14 días después de la lesión inicial, y se optimizan otras variables que afectan la cicatrización de la herida (colonización bacteriana,
nutrición). Los efectos a largo plazo incluyen el compromiso de la integridad funcional de la piel secundaria a trombosis y necrosis de los capilares,
hipovascularidad, telangiectasia, ulceración, fibrosis, mala cicatrización de heridas e infección. Estos pueden presentarse semanas o años después de
la exposición.
El tratamiento de lesiones menores por radiación incluye hidratantes para la piel y cuidado local de las heridas cuando sea apropiado. La lesión grave
por radiación puede justificar extirpación quirúrgica y reconstrucción con transferencia de tejido libre de una parte del cuerpo que no haya sido
afectada por la radiación.
Lesiones provocadas por traumatismo

ocurre típicamente 14 días después de la lesión inicial, y se optimizan otras variables que afectan la cicatrización de la herida (colonización bacteriana,
nutrición). Los efectos a largo plazo incluyen el compromiso de la integridad funcional de la piel secundaria a trombosis y necrosis de los capilares,
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hipovascularidad, telangiectasia, ulceración, fibrosis, mala cicatrización de heridas e infección. Estos pueden presentarse semanas o años después de
la exposición.
El tratamiento de lesiones menores por radiación incluye hidratantes para la piel y cuidado local de las heridas cuando sea apropiado. La lesión grave
por radiación puede justificar extirpación quirúrgica y reconstrucción con transferencia de tejido libre de una parte del cuerpo que no haya sido
afectada por la radiación.
Lesiones provocadas por traumatismo
Lesiones mecánicas
La interrupción física de la piel puede ocurrir a través de numerosos mecanismos. El tratamiento de la herida depende del tamaño del efecto dejado
por el daño, de las estructuras expuestas que permanecen en el lecho de la herida, y de la presencia de desechos o infecciones. Las laceraciones
limpias y simples pueden irrigarse, desbridarse y cerrarse de forma primaria. No hay una evidencia sistemática que indique el momento óptimo de
cierre dentro de las primeras 24 horas,55 pero muchos cirujanos cerrarán principalmente dentro de las 6 horas de la lesión. Las heridas gravemente
contaminadas o infectadas deben dejarse sanar por segunda intención o por un cierre primario tardío.56 En las heridas que se permita curar de forma
secundaria, la terapia de heridas con presión negativa puede aumentar la tasa de formación de tejido de granulación.57 Las abrasiones
tangenciales se tratan de manera similar a las quemaduras, y la profundidad de la herida guiará el manejo.
Las lesiones de espesor parcial con preservación de las unidades pilosebáceas regenerativas se pueden dejar curar por sí solas, manteniendo un
ambiente húmedo y antimicrobiano en la herida. Las heridas de espesor total pueden requerir reconstrucción con injertos de piel de espesor parcial o
total, según el tamaño del defecto y la necesidad futura de cosmética y durabilidad. En el contexto de desvitalización de tejido de grosor completo, el
tejido dañado se puede usar como un injerto de grosor completo, siempre que la herida se limpie adecuadamente.
Heridas por mordedura
Sólo las mordeduras de perros a humanos alcanzaron recientemente la cifra de 4.5 millones en un año. Las mordeduras de perros, humanos y otros
animales pueden conducir rápidamente a infecciones graves de los tejidos profundos si no se reconocen y tratan adecuadamente.58 La ubicación más
frecuente de las heridas por mordedura es la mano. Esta área es de particular importancia, ya que la anatomía de la mano permite una rápida
progresión de la infección profunda dadas sus estructuras relativamente avasculares, y puede conducir a una morbilidad a largo plazo si no se trata
adecuadamente.59 La bacteriología de la mordedura también se ve influenciada por la microbiota bucal normal, así como por el contenido de la dieta
del agresor. Las heridas por mordedura de presentación temprana producen cultivos polimicrobianos, mientras que los cultivos de una infección
tardía típicamente exhibirán un patógeno dominante. Las bacterias aerobias comunes incluyen Pasteurella multocida, Streptococcus,
Staphylococcus, Neisseria y Corynebacterium; los organismos anaerobios incluyen Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Propionibacterium,
Bacteroides y Peptostreptococcus. Después de la mordedura de un perro la bacteria Capnocytophaga canimorsus es rara, y parece que los pacientes
inmunocomprometidos son más susceptibles a este tipo de infección y sus complicaciones. La carga bacteriana en las mordeduras de perros está muy
influenciada por la última comida del animal, carga que aumenta si fueron alimentos húmedos y mientras más corto haya sido el tiempo transcurrido
desde la última comida (fig. 16–3).60 La bacteriología de la mordedura de gato es similar, con una prevalencia ligeramente mayor de especies de
Pasteurella. Se han notificado infecciones por Francisella tularensis (tularemia) y Yersinia pestis (plaga humana).
Figura 16–3.
A . Mordedura de perro en la cara envolviendo el labio. B . Cierre primario multicapa tras desbridamiento e irrigación. El cierre se realizó debido a
consideraciones estéticas y funcionales. C . Seguimiento 1 semana después de la lesión y tras la extracción de la sutura.

Figura 16–3.
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A . Mordedura de perro en la cara envolviendo el labio. B . Cierre primario multicapa tras desbridamiento e irrigación. El cierre se realizó debido a
consideraciones estéticas y funcionales. C . Seguimiento 1 semana después de la lesión y tras la extracción de la sutura.
Las bacterias que colonizan las mordeduras humanas son aquellas presentes en la piel o en la boca. Estas incluyen los organismos aerobios
grampositivos Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y especies de Streptococcus; y anaerobios que incluyen especies de Peptococcus,
especies de Peptostreptococcus, especies de Bacteroides y Eikenella corrodens (anaerobio facultativo). Las mordeduras humanas se caracterizan por
una mayor carga bacteriana (>105). Se recomienda la profilaxis antibiótica después de una mordedura humana, ya que se ha demostrado que
disminuye significativamente la tasa de infección.61 Normalmente se utiliza un ciclo de 3 a 7 días de amoxicilina/clavulanato. Las alternativas son la
doxiciclina o la clindamicina con ciprofloxacina.
Existe controversia sobre el cierre de las heridas por mordedura. Generalmente, en áreas de importancia estética la herida se irriga y desbrida
completamente, y se cierra de forma primaria con un curso corto de antibióticos y un seguimiento cercano para controlar los signos de infección. En
las áreas que son menos sensibles desde el punto de vista estético, y en las mordidas que se ven muy contaminadas o infectadas, las heridas se
pueden cerrar de forma secundaria. Se debe prestar especial atención a las heridas punzantes en áreas como las manos, que tienen múltiples
compartimentos pequeños. Algunos grupos han encontrado que mientras las heridas se rieguen y limpien adecuadamente con una solución de
povidona yodada, al tiempo que se prescribe un ciclo corto de antibióticos, no existen diferencias con las tasas de infección en las heridas por
mordedura de perro cerradas de forma primaria.62
En Estados Unidos la rabia en animales domésticos es rara, y la mayoría de los casos se contrae por mordeduras de murciélagos. En los países en
desarrollo, las mordeduras de perros siguen siendo la fuente más común de rabia. El manejo de esta situación va más allá del alcance de este capítulo.
Lesión cáustica
Las quemaduras con productos químicos abarcan hasta 10.7% de todas las quemaduras, pero representan hasta 30% de todas las muertes
relacionadas con quemaduras.63 El número de casos de quemaduras con productos químicos industriales está disminuyendo, mientras que las
quemaduras con productos químicos en el entorno doméstico están aumentando. La extensión de la destrucción del tejido de una quemadura
química depende del tipo de agente químico, de la concentración, del volumen y del tiempo de exposición, entre otras variables.
Las lesiones por soluciones ácidas no suelen ser tan graves como las ocasionadas por soluciones básicas. Esto se debe al mecanismo de lesión de
cada una. Las lesiones ácidas suelen dar lugar a una formación de escara superficial porque la necrosis coagulativa causada por los ácidos limita la
penetración del tejido. Los ácidos pueden causar daño térmico, además de la necrosis coagulativa, debido a reacciones exotérmicas. Sin tratamiento,
las lesiones ácidas progresarán a eritema y úlceras a través del tejido subcutáneo. Las lesiones debidas a soluciones básicas, a diferencia de las ácidas,
experimentan
CAPÍTULO 16:necrosis por licuefacción
Piel y tejido subcutáneo,y, Patrick
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Harbour; David H.barreras
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16–4).12Los
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removedores de pintura) y el hidróxido de calcio (cemento).
química depende del tipo de agente químico, de la concentración, del volumen y del tiempo de exposición, entre otras variables.
Las lesiones por soluciones ácidas no suelen ser tan graves como las ocasionadas por soluciones básicas. Esto se Provided
Access debe alby:mecanismo de lesión de
cada una. Las lesiones ácidas suelen dar lugar a una formación de escara superficial porque la necrosis coagulativa causada por los ácidos limita la
penetración del tejido. Los ácidos pueden causar daño térmico, además de la necrosis coagulativa, debido a reacciones exotérmicas. Sin tratamiento,
las lesiones ácidas progresarán a eritema y úlceras a través del tejido subcutáneo. Las lesiones debidas a soluciones básicas, a diferencia de las ácidas,
experimentan necrosis por licuefacción y, por tanto, no encuentran barreras que eviten causar lesiones más profundas en los tejidos (fig. 16–4). Los
ejemplos comunes de agentes que a menudo causan quemaduras químicas alcalinas son el hidróxido de sodio (destapadores de drenajes y
removedores de pintura) y el hidróxido de calcio (cemento).
Figura 16–4.
Quemadura alcalina autoinfligida con líquido limpiador.
El tratamiento para las quemaduras químicas ácidas o alcalinas se centra principalmente en la dilución del agente agresor, generalmente con agua
destilada o solución salina durante 30 minutos para las quemaduras ácidas y 2 horas para las lesiones alcalinas. El intento de neutralizar el agente
agresor generalmente no se recomienda, ya que no ofrece ventajas sobre la dilución y la reacción de neutralización podría ser exotérmica, lo que
aumenta la cantidad de daño tisular. Después de la eliminación del agente cáustico, la quemadura se trata como otras quemaduras y se basa en la
profundidad de la lesión del tejido. Los antimicrobianos tópicos y los apósitos no adherentes se utilizan para heridas de espesor parcial con
desbridamiento quirúrgico, y reconstrucción si es necesario para lesiones de espesor total. La liposucción y la solución salina se han utilizado en los
casos en los que se sospechaba lesión de estructuras más profundas.64 En general se evita el uso profiláctico de antibióticos.
Hay varios agentes químicos que tienen tratamientos específicos, incluido el uso de gluconato de calcio para quemaduras con ácido fluorhídrico y el
polietileno glicol para quemaduras con fenol. Estos tipos de tratamientos son específicos para el agente agresor y están fuera del alcance del enfoque
de este capítulo.
Un tipo de lesión cáustica que se observa comúnmente en los hospitales es la lesión por extravasación, especialmente en el contexto de la
administración de quimioterapia. Se estima que la extravasación ocurre entre 0.1 y 0.7% de todas las administraciones de fármacos citotóxicos. Al
igual que otras quemaduras químicas, las lesiones por extravasación dependen de las propiedades del agente, del tiempo de exposición, de la
concentración y del volumen del fármaco administrado a los tejidos. Las lesiones por extravasación generalmente causan poco daño, pero pueden
provocar una morbilidad significativa en personas con piel delgada, venas frágiles y escasa perfusión tisular, como los neonatos y los enfermos
críticos (fig. 16–5).
Figura 16–5.
UNIVERSIDAD
Un tipo de lesión cáustica que se observa comúnmente en los hospitales es la lesión por extravasación, especialmente ADVENTISTA
en el contexto de la DE CHILE
administración de quimioterapia. Se estima que la extravasación ocurre entre 0.1 y 0.7% de todas las administraciones
Access Providedde
by:fármacos citotóxicos. Al
igual que otras quemaduras químicas, las lesiones por extravasación dependen de las propiedades del agente, del tiempo de exposición, de la
concentración y del volumen del fármaco administrado a los tejidos. Las lesiones por extravasación generalmente causan poco daño, pero pueden
provocar una morbilidad significativa en personas con piel delgada, venas frágiles y escasa perfusión tisular, como los neonatos y los enfermos
críticos (fig. 16–5).
Figura 16–5.
A . Infiltrado intravenoso de cloruro de potasio en un paciente crítico con vasopresores múltiples. B . Después del desbridamiento quirúrgico de la
capa de paratenon. C . Cobertura temporal con sustituto de piel integra.
La presentación inicial de las lesiones por extravasación generalmente implica hinchazón, dolor, eritema y ampollas. La extensión del daño tisular
puede tardar días o más para que se produzca demarcación. Se debe realizar una evaluación exhaustiva para descartar lesiones en tejidos más
profundos. El tratamiento para las lesiones por extravasación es generalmente un manejo conservador con elevación de la extremidad, pero la
aspiración salina con una cánula de liposucción en un esfuerzo por diluir y eliminar el agente agresor se ha utilizado poco después de la presentación
de la lesión.65 La infiltración de antídotos específicos dirigidos hacia el agente agresor se ha descrito, pero carece de ensayos controlados aleatorios
que lo respalden, y no se ha alcanzado un consenso sobre este tratamiento.66 Es mejor evitar la compresión en frío o en caliente porque la regulación
deficiente de la temperatura del tejido dañado puede provocar lesiones térmicas. Después de que la herida se delimita, la muerte cutánea de espesor
total debe desbridarse quirúrgicamente y manejarse como otras heridas según la profundidad de la lesión.
Lesiones térmicas
La lesión térmica implica el daño o la destrucción del tejido blando debido a temperaturas extremas, y la extensión de la lesión depende del grado de
temperatura a que el tejido está expuesto y la duración de la exposición. La fisiopatología y el manejo de estas lesiones se discuten en detalle en un
capítulo aparte. Brevemente, la gestión de las heridas térmicas se guía inicialmente por el concepto de tres zonas distintas de lesión. El foco de 14
lesión
CAPÍTULO 16: Piel y tejido subcutáneo, Patrick Harbour; David H. Song Page / 50
térmica que ya ha sufrido necrosis se conoce como zona de coagulación. Bien fuera de la zona
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muestra signos de inflamación, pero probablemente seguirá siendo viable. Entre estas dos zonas se encuentra una zona de estasis con una viabilidad
cuestionable del tejido, y es esta área en la que el cuidado adecuado de las quemaduras puede salvar el tejido viable y disminuir la extensión de la
total debe desbridarse quirúrgicamente y manejarse como otras heridas según la profundidad de la lesión.
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Lesiones térmicas
La lesión térmica implica el daño o la destrucción del tejido blando debido a temperaturas extremas, y la extensión de la lesión depende del grado de
temperatura a que el tejido está expuesto y la duración de la exposición. La fisiopatología y el manejo de estas lesiones se discuten en detalle en un
capítulo aparte. Brevemente, la gestión de las heridas térmicas se guía inicialmente por el concepto de tres zonas distintas de lesión. El foco de lesión
térmica que ya ha sufrido necrosis se conoce como zona de coagulación. Bien fuera de la zona de coagulación se encuentra la zona de hiperemia, que
muestra signos de inflamación, pero probablemente seguirá siendo viable. Entre estas dos zonas se encuentra una zona de estasis con una viabilidad
cuestionable del tejido, y es esta área en la que el cuidado adecuado de las quemaduras puede salvar el tejido viable y disminuir la extensión de la
lesión (fig. 16–6).67
Figura 16–6.
Quemadura de escaldadura en la parte superior del brazo, la espalda y las nalgas. Las áreas rosadas son quemaduras superficiales de espesor parcial,
mientras que las áreas más blancas son quemaduras más profundas en la dermis.
Los mecanismos de lesión por hipotermia difieren. El daño celular directo puede ocurrir como resultado de la cristalización de los componentes
intracelulares y extracelulares con la deshidratación resultante de la célula y la interrupción de los complejos de proteínas lipídicas. Durante el
recalentamiento, se producen daños adicionales debido a los cambios de los líquidos en respuesta al derretimiento del hielo. Los efectos indirectos
de la lesión hipotérmica incluyen la trombosis microvascular y la isquemia tisular. Esto, junto con el edema y la inflamación posteriores al
recalentamiento, propaga aún más la lesión del tejido.68 Aun así, el tratamiento estándar de la lesión por congelación comienza con un
recalentamiento rápido de 40 a 42 °C. Además, el tratamiento adicional incluye el desbridamiento de todo el tejido desvitalizado, hidroterapia,
elevación, antimicrobianos tópicos, antitromboxanos tópicos (aloe vera) y antiprostaglandinas sistémicas (ácido acetilsalicílico).
Lesiones
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Un problema
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todosAll los cirujanos
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• Notice necrosis por presión. El desarrollo de úlceras por presión se
considera cada vez más como un marcador de la calidad de la atención, y las estrategias dirigidas a su prevención han sido fuente de estudios
recientes. Se sabe que las úlceras por presión afectan a los enfermos críticos (de 22 a 49% de todos los pacientes en estado crítico), pero las fuentes de
de la lesión hipotérmica incluyen la trombosis microvascular y la isquemia tisular. Esto, junto con el edema y la inflamación posteriores al
recalentamiento, propaga aún más la lesión del tejido.68 Aun así, el tratamiento estándar de la lesión por congelación comienza con un
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recalentamiento rápido de 40 a 42 °C. Además, el tratamiento adicional incluye el desbridamiento de todo el tejido desvitalizado, hidroterapia,
elevación, antimicrobianos tópicos, antitromboxanos tópicos (aloe vera) y antiprostaglandinas sistémicas (ácido acetilsalicílico).
Lesiones por presión
Un problema que todos los cirujanos encontrarán muy temprano en sus carreras es la necrosis por presión. El desarrollo de úlceras por presión se
considera cada vez más como un marcador de la calidad de la atención, y las estrategias dirigidas a su prevención han sido fuente de estudios
recientes. Se sabe que las úlceras por presión afectan a los enfermos críticos (de 22 a 49% de todos los pacientes en estado crítico), pero las fuentes de
presión también pueden afectar a los enfermos crónicos en cama o en silla de ruedas, los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, y los que
tienen catéteres de Foley, vías aéreas artificiales u otros equipos médicos (fig. 16–7).
Figura 16–7.
A . Herida por presión después de la eliminación de un yeso mal acolchado. La etapa no se puede determinar hasta el desbridamiento, pero es al
menos una lesión de grado 2. B . Úlcera de decúbito en la región sacra, etapa 4, alcanza las capas tendinosas y óseas.

Figura 16–7.
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A . Herida por presión después de la eliminación de un yeso mal acolchado. La etapa no se puede determinar hasta el desbridamiento, pero es al
menos una lesión de grado 2. B . Úlcera de decúbito en la región sacra, etapa 4, alcanza las capas tendinosas y óseas.
Las úlceras por presión pueden presentarse de varias maneras, dependiendo de la etapa en la presentación. Por lo general se agrupan en 4 etapas:
etapa 1, eritema que no palidece sobre piel intacta; etapa 2, lesión de espesor parcial con ampollas o dermis expuesta; etapa 3, lesión de espesor total
que se extiende hacia abajo, pero sin incluir la fascia y sin socavar el tejido adyacente, y etapa 4, lesión cutánea de espesor total con destrucción o
necrosis de músculo, hueso, tendón o cápsula articular. La destrucción del tejido se produce con mayor facilidad en las prominencias óseas debido a
la incapacidad2022415
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largo de una superficie mayor. La presión de perfusión promedio de la microcirculación es de
aproximadamente
CAPÍTULO 16: Piel30ymm Hg,subcutáneo,
tejido y las presiones mayores
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David isquemia local del tejido. En modelos animales, la presión que alcanza
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necrosis tisularPolicy • Notice
irreversible en•sólo
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2 horas. Las áreas más comunes afectadas son la
tuberosidad isquiática (28%), el trocánter mayor (19%), el sacro (17%) y el talón (9%). Las presiones tisulares pueden medir hasta 300 mm Hg en la
69
Las úlceras por presión pueden presentarse de varias maneras, dependiendo de la etapa en la presentación.UNIVERSIDAD
Por lo general seADVENTISTA DE CHILE
agrupan en 4 etapas:
etapa 1, eritema que no palidece sobre piel intacta; etapa 2, lesión de espesor parcial con ampollas o dermis Access Provided by:
expuesta; etapa 3, lesión de espesor total
que se extiende hacia abajo, pero sin incluir la fascia y sin socavar el tejido adyacente, y etapa 4, lesión cutánea de espesor total con destrucción o
necrosis de músculo, hueso, tendón o cápsula articular. La destrucción del tejido se produce con mayor facilidad en las prominencias óseas debido a
la incapacidad de redistribuir las fuerzas a lo largo de una superficie mayor. La presión de perfusión promedio de la microcirculación es de
aproximadamente 30 mm Hg, y las presiones mayores que esta causan isquemia local del tejido. En modelos animales, la presión que alcanza más del
doble de la presión de perfusión capilar produce una necrosis tisular irreversible en sólo 2 horas. Las áreas más comunes afectadas son la
tuberosidad isquiática (28%), el trocánter mayor (19%), el sacro (17%) y el talón (9%). Las presiones tisulares pueden medir hasta 300 mm Hg en la
región isquial en posición sedente y 150 mm Hg sobre el sacro mientras el paciente está acostado en posición supina.69 Los tejidos con una mayor
demanda metabólica suelen ser susceptibles de sufrir lesiones por hipoperfusión tisular con mayor rapidez que los tejidos con una menor demanda
metabólica. Debido a esto, es posible tener necrosis muscular debajo del tejido cutáneo que aún no ha desarrollado signos de daño irreversible.
El manejo de las úlceras por presión implica ante todo evitar la presión prolongada en las áreas de riesgo. Las estrategias que suelen emplearse son
las camas o dispositivos de asistencia hospitalaria con descarga de presión, el reposicionamiento del paciente cada 2 horas, la movilización temprana,
los apósitos de silicona profilácticos y la educación en enfermería.70 Desde la perspectiva de curación de las heridas, los pacientes deben ser
optimizados nutricionalmente y debridados quirúrgicamente según sea apropiado.71,72 La presencia de úlceras por presión en estadio III o IV no es
necesariamente una indicación para cirugía, y la fiebre en un paciente con úlceras por presión crónicas a menudo provienen de una fuente urinaria o
pulmonar.73,74,75 Los objetivos de la intervención quirúrgica son el drenaje de la acumulación de líquidos, el desbridamiento amplio de tejido
desvitalizado y escarizado, la escisión de las seudobolsas, ostectomía de huesos afectados, hemostasia y cierre sin tensión de espacios muertos con
tejido bien vascularizado (colgajo muscular, miocutáneo, o fasciocutáneo). Las úlceras en etapas 2 y 3 pueden dejarse curar de forma secundaria
después del desbridamiento. Los dispositivos de tratamiento de heridas con presión subatmosférica (cierre asistido por vacío) desempeñan un papel
en el tratamiento de heridas al eliminar el exceso de líquido intersticial, promover la circulación capilar, disminuir la colonización bacteriana,
aumentar la vascularización y la formación de tejido de granulación, y contribuir a la reducción del tamaño de la herida.57
SUSTITUTOS DE PIEL CREADOS MEDIANTE BIOINGENIERÍA

El tratamiento de los defectos de tejidos blandos está incluyendo más comúnmente el uso de sustitutos de piel creados por bioingeniería. Estos
productos típicamente se derivan de, o están diseñados para, imitar el tejido dérmico, proporcionando una matriz regenerativa o estimulando la
regeneración dérmica autógena mientras protegen el tejido blando y las estructuras subyacentes. En general existen cuatro tipos de sustitutos de la
piel: a) autoinjertos, que se toman del paciente y se colocan sobre un defecto del tejido blando (injertos de piel de espesor parcial o total); b)
aloinjertos, que se toman de donantes de órganos humanos; c) xenoinjertos, que se toman de miembros de otras especies animales, y d)
biomateriales sintéticos y semisintéticos que se construyen de novo y se pueden combinar con materiales biológicos.76 Las matrices dérmicas
acelulares son un tipo de sustituto de la piel y se usan con bastante frecuencia para la cicatrización de heridas y para el apoyo de la reconstrucción de
tejidos blandos. Son de fuentes alogénicas o xenogénicas y están compuestas de colágeno, elastina, laminina y glucosaminoglucanos. La
incorporación de tejido generalmente ocurre dentro de 1 a 2 semanas.77 Se ha demostrado que las matrices dérmicas son un puente efectivo para el
injerto de piel de espesor parcial en heridas que tienen expuestos nervios, vasos, tendones, huesos o cartílagos.78 Las matrices bicapa también
pueden utilizarse para promover la regeneración dérmica en heridas agudas o crónicas. Estos productos pueden ser temporales, debiendo retirarse
antes del injerto; o permanentes, integrándose en el tejido del huésped e injertándose directamente.
INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL Y EL TEJIDO SUBCUTÁNEO

Introducción
En 1998, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) clasificó las infecciones de la piel y las estructuras de la
piel con el propósito de realizar ensayos clínicos. Una revisión de esta categorización en 2010 excluyó diagnósticos específicos como heridas por
mordedura, úlceras de decúbito, úlceras del pie diabético, abscesos perirrectales y fascitis necrotizante. La división general en infecciones de la piel
“sin complicaciones” y “complicadas” puede aplicarse para ayudar a guiar el manejo.79
El agente más comúnmente responsable de las infecciones de la piel y tejidos blandos es S. aureus, el cual se aísla en 44% de las muestras.80
Los aislados menos comunes incluyen otras bacterias grampositivas, como las especies de Enterococcus (9%), estreptococos β hemolíticos (4%), y
estafilococos coagulasa negativos (3%). El S. aureus es el responsable más común de causar abscesos. Los pacientes con un sistema inmunitario
deteriorado (diabéticos, cirróticos o neutropénicos) tienen un mayor riesgo de infección por especies gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa
(11%), Escherichia coli (7.2%), Enterobacter (5%), Klebsiella (4%) y Serratia (2%), entre otros.
Infecciones
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Hill. All Rights complicadasTerms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Las infecciones no complicadas involucran un área de superficie relativamente pequeña (<75 cm2) y la invasión bacteriana se limita a la piel y sus
El agente más comúnmente responsable de las infecciones de la piel y tejidos blandos es S. aureus, elUNIVERSIDAD ADVENTISTA
cual se aísla en 44% DE CHILE
de las muestras.80
Los aislados menos comunes incluyen otras bacterias grampositivas, como las especies de Enterococcus (9%), estreptococos
Access Provided by: β hemolíticos (4%), y
estafilococos coagulasa negativos (3%). El S. aureus es el responsable más común de causar abscesos. Los pacientes con un sistema inmunitario
deteriorado (diabéticos, cirróticos o neutropénicos) tienen un mayor riesgo de infección por especies gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa
(11%), Escherichia coli (7.2%), Enterobacter (5%), Klebsiella (4%) y Serratia (2%), entre otros.
Infecciones cutáneas no complicadas
Las infecciones no complicadas involucran un área de superficie relativamente pequeña (<75 cm2) y la invasión bacteriana se limita a la piel y sus
apéndices. El impétigo, la erisipela, la celulitis, la foliculitis y el absceso simple se encuentran en esta categoría. El impétigo es una infección superficial,
típicamente de la cara, que ocurre con más frecuencia en bebés o niños, y produce costras de color miel. La erisipela es una infección cutánea
localizada en las capas superiores de la dermis, mientras que la celulitis es una infección más profunda, que afecta a la dermis más profunda y al tejido
subcutáneo. La foliculitis es la inflamación del folículo piloso, y un forúnculo es un folículo con hinchazón y una acumulación de material purulento.
Estas lesiones a veces pueden unirse en un carbunco, un absceso con múltiples vías sinusales drenantes.
Se recomienda cultivar lesiones infecciosas para ayudar a identificar el agente causal, pero el tratamiento sin estos estudios es razonable en los casos
típicos. Las infecciones menores pueden tratarse de forma segura con antimicrobianos tópicos como mupirocina a 2% para proporcionar cobertura
contra S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillinresistant S. aureus). La foliculitis generalmente se resuelve con una higiene adecuada y
con baños calientes. Los forúnculos, los carbuncos y otros abscesos simples pueden incidirse, drenarse y empaquetarse, generalmente sin el uso de
antibióticos sistémicos. La decisión de usar antibióticos sistémicos después de la incisión y el drenaje del absceso se debe tomar en función de la
presencia o ausencia de criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response syndrome).81
Para la celulitis no purulenta, no complicada, en la que no hay una acumulación drenable, se recomienda la cobertura antibiótica sistémica contra el
estreptococo β hemolítico. Si no hay mejoría en 48 a 72 horas o si empeoran los síntomas, se debe agregar cobertura de antibióticos para MRSA. La
terapia sistémica para la celulitis purulenta, que incluye abscesos cutáneos, debe cubrir el MRSA, y la cobertura empírica contra estreptococos es
probablemente innecesaria. La cobertura de antibióticos contra estreptococos generalmente se realiza con antibióticos betalactámicos como las
penicilinas o las cefalosporinas de primera generación. La cobertura de MRSA se realiza con clindamicina, trimetoprimsulfametoxazol, linezolid y
tetraciclinas. La clindamicina, el trimetoprimsulfametoxazol, el linezolid o la tetraciclina combinada con un betalactámico pueden usarse para la
doble cobertura contra estreptococos y MRSA.
Infecciones cutáneas complicadas
Las infecciones cutáneas complicadas incluyen celulitis superficial que abarca una gran área de superficie (>75 cm2) o infecciones más profundas que
se extienden por debajo de la dermis. Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos (NSTI, necrotizing soft tissue infections), incluida la fascitis
necrotizante, pueden causar rápidamente una gran morbilidad y mortalidad, por lo que su diagnóstico rápido y su manejo adecuado son cruciales. Se
debe realizar una historia y un examen completos para obtener información (p. ej., antecedentes de traumatismo, diabetes mellitus, cirrosis,
neutropenia, mordeduras, abuso de drogas IV o subcutáneas), así como hallazgos físicos como la crepitación (organismo formador de gas), la
fluctuación (absceso), púrpura (septicemia por infecciones estreptocócicas), ampollas (estreptococos, Vibrio vulnificus), linfangitis, y signos de una
respuesta inflamatoria sistémica.
La celulitis extensa se trata de manera similar a la celulitis simple. El tratamiento inicial consiste en antibióticos intravenosos que cubran los
estreptococos β hemolíticos, como las cefalosporinas, con la adición de cobertura para MRSA si no hay mejoría en los síntomas. Generalmente la
vancomicina es la primera opción para la cobertura de MRSA, pero este medicamento es inferior a los β lactámicos para la cobertura de
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA). Los antibióticos alternativos que son típicamente efectivos contra MRSA son linezolid,
daptomicina, tigeciclina y telavancina. La clindamicina está aprobada para su uso contra el MRSA, pero las tasas de resistencia están aumentando, y se
desaconseja su uso si las tasas institucionales de resistencia a la clindamicina son >15%.81
Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos se producen anualmente entre 500 y 1 500 veces en Estados Unidos82 y se asocian frecuentemente
con diabetes mellitus, abuso de drogas por vía intravenosa, obesidad, abuso del alcohol, supresión inmunológica y desnutrición.83 Debido a que las
NSTI pueden presentar a menudo hallazgos iniciales no específicos, el médico siempre debe tener un alto índice de sospecha al evaluar a un paciente.
El umbral para la exploración quirúrgica y el desbridamiento debe ser bajo, particularmente en un huésped debilitado. En algunas ocaciones se puede
identificar un evento incitante o un punto de entrada, pero en 20 a 50% de los casos se desconoce la causa exacta. Estas infecciones se asocian con una
alta mortalidad, que va de 25 a 40%, con tasas más altas en los casos troncales y perineales.
Las NSTI se clasifican en función del sitio anatómico, de los tejidos involucrados y de los organismos agresores. Las NSTI suelen originarse en los
genitales, el perineo
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Fournier) y la pared abdominal. El tejido subcutáneo, la fascia y el músculo pueden verse afectados. La fascitis
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tipo 1, que es causado por una fuente polimicrobiana que
incluye cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y bacterias anaerobias, específicamente Clostridium perfringens y C. septicum. El tipo 2 es
causado por una fuente monomicrobiana de estreptococo β hemolítico o especies de estafilococos, con el MRSA contribuyendo al aumento del
El umbral para la exploración quirúrgica y el desbridamiento debe ser bajo, particularmente en un huésped debilitado. En algunas ocaciones se puede
identificar un evento incitante o un punto de entrada, pero en 20 a 50% de los casos se desconoce la causa exacta. Estas infecciones se asocian con una
Access Provided by:
alta mortalidad, que va de 25 a 40%, con tasas más altas en los casos troncales y perineales.
Las NSTI se clasifican en función del sitio anatómico, de los tejidos involucrados y de los organismos agresores. Las NSTI suelen originarse en los
genitales, el perineo (gangrena de Fournier) y la pared abdominal. El tejido subcutáneo, la fascia y el músculo pueden verse afectados. La fascitis
necrotizante implica la infección de la fascia, y dicha infección puede viajar rápidamente a lo largo de los planos avasculares fácilmente separables.
Hay tres tipos de NSTI si se clasifican de acuerdo al agente agresor. El más común es el tipo 1, que es causado por una fuente polimicrobiana que
incluye cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y bacterias anaerobias, específicamente Clostridium perfringens y C. septicum. El tipo 2 es
causado por una fuente monomicrobiana de estreptococo β hemolítico o especies de estafilococos, con el MRSA contribuyendo al aumento del
número de NSTI adquiridas en la comunidad.84 A menudo se obtiene un historial de trauma que puede asociarse con el síndrome de choque tóxico. El
tipo 3 es un subconjunto raro pero fulminante que resulta de una infección por V. vulnificus de piel traumatizada en un cuerpo expuesto a agua de
mar.
Además de los signos de SIRS, los pacientes pueden presentar cambios en la piel como eritema, ampollas, necrosis, dolor y crepitación (fig. 16–8).
Pueden mostrar signos de inestabilidad hemodinámica, y el gas dentro de los tejidos blandos en las imágenes es patognomónico. Los pacientes
pueden presentar una variedad de síntomas, desde cambios mínimos en la piel hasta necrosis franca, y el tiempo de progresión a enfermedad
fulminante varía en cada paciente. Los valores de laboratorio son inespecíficos y se asemejan a los valores observados ante septicemia. Ha habido
intentos de crear sistemas de puntuación para ayudar en el diagnóstico de NSTI. Un estudio en el año 2000 utilizó criterios de un conteo de leucocitos
>15 400 y un nivel de sodio sérico <135 mM/L. Se encontró que esta prueba tenía un valor predictivo negativo de 99%, pero un valor predictivo positivo
de sólo 26%.85 En 2004 seis criterios fueron utilizados y reportados como Indicador de Laboratorio para Indicador de Riesgo de Laboratorio para
Fascitis Necrosante (LRINEC, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis), e incluyeron proteína C reactiva (CRP, Creactive protein), leucocitos
(WBC, white blood cell), hemoglobina, sodio plásmico, creatinina y glucosa.86 Una puntuación de 8 o superior sugería una alta probabilidad de NSTI, 6
o 7 una probabilidad intermedia, y <5 una baja probabilidad. Esta prueba se validó internamente y se encontró que tenía un valor predictivo positivo
(PPV, Positive predictive value) de 92% y un valor predictivo negativo (NPV, Negative predictive value) de 96%. Sin embargo, algunos han criticado este
estudio debido a la pequeña magnitud de la muestra y la excesiva dependencia de la CRP, que puede ser elevada en muchas otras condiciones. Los
hemocultivos no siempre son positivos, y las muestras de tejido demostrarán necrosis, infiltración de leucocitos, trombosis, angitis y
microorganismos. El uso de imágenes de corte transversal en el diagnóstico de NSTI está limitado, y no debe retrasar el tratamiento quirúrgico
apropiado.
Figura 16–8.
A . Presentación inicial de infección necrotizante de tejidos blandos en un paciente obeso diabético. B . Después del desbridamiento quirúrgico hasta
la capa muscular.

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Tres principios forman la base del manejo de las NSTI: a) control de la fuente con amplio desbridamiento quirúrgico, b) antibióticos intravenosos de
amplio espectro y c) cuidados de soporte y reanimación. Tan pronto como el diagnóstico sea claro o la sospecha sea alta, se debe preparar al paciente
para la exploración quirúrgica y el desbridamiento. Las incisiones se deben hacer paralelas a las estructuras neurovasculares y a través del plano
fascial, eliminando cualquier tejido purulento o desvitalizado hasta que se encuentre un tejido sangrante viable. En la inspección, el tejido aparecerá
necrótico con el músculo muerto, los vasos trombosados, el clásico líquido como “agua sucia” y una prueba de dedo positiva, en la que las capas de
tejido se pueden separar fácilmente una de otra. En la gangrena de Fournier uno debe tratar de preservar el esfínter anal y los testículos (el suministro
de sangre es independiente del tejido que lo recubre y generalmente no está infectado). El retorno al quirófano (OR, operating room) debe
planificarse para las próximas 24 a 48 horas para verificar el control de la fuente y el alcance de los daños. La terapia con antibióticos de amplio
espectro debe iniciarse tan pronto como sea posible, con la intención de cubrir los grampositivos (incluyendo MRSA), los gramnegativos y los
organismos anaerobios. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (Infectious Diseases Society of America) recomienda iniciar la terapia
con vancomicina por vía intravenosa y piperacilina/tazobactam, a menos que se identifique un agente monomicrobiano, en cuyo caso sería más
apropiada una terapia dirigida.81 La terapia con antibióticos debe continuar hasta que el paciente no necesite más desbridamiento, esté mejorando
clínicamente y haya estado afebril durante 48 a 72 horas.
Los complementos
CAPÍTULO 16: Pielde la cirugía
y tejido incluyen cremas
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nutrición. Existe controversia sobre el papel del oxígeno hiperbárico (puede inhibir la infección al crear una explosión oxidativa, con menos
desbridamientos requeridos según reportes anecdóticos y una mejor supervivencia, pero con una disponibilidad limitada) y sobre la IVIG (puede
planificarse para las próximas 24 a 48 horas para verificar el control de la fuente y el alcance de los daños. La terapia con antibióticos de amplio
espectro debe iniciarse tan pronto como sea posible, con la intención de cubrir los grampositivos (incluyendo UNIVERSIDAD ADVENTISTA
MRSA), los gramnegativos DE CHILE
y los
organismos anaerobios. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (Infectious Diseases Society of America
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Provided by: iniciar la terapia
con vancomicina por vía intravenosa y piperacilina/tazobactam, a menos que se identifique un agente monomicrobiano, en cuyo caso sería más
apropiada una terapia dirigida.81 La terapia con antibióticos debe continuar hasta que el paciente no necesite más desbridamiento, esté mejorando
clínicamente y haya estado afebril durante 48 a 72 horas.
Los complementos de la cirugía incluyen cremas antimicrobianas tópicas, apósitos para heridas con presión subatmosférica, y optimización de la
nutrición. Existe controversia sobre el papel del oxígeno hiperbárico87 (puede inhibir la infección al crear una explosión oxidativa, con menos
desbridamientos requeridos según reportes anecdóticos y una mejor supervivencia, pero con una disponibilidad limitada) y sobre la IVIG (puede
modular la respuesta inmunitaria a los superantígenos estreptocócicos). El cierre de la herida se realiza una vez que se obtienen equilibrios
bacteriológicos, metabólicos y nutricionales.
Actinomicosis
El Actinomycetes es un género de bacilos grampositivos que habitan la orofaringe, el tracto gastrointestinal y el tracto genital femenino. La especie
más comúnmente aislada que causa enfermedad en los seres humanos es A. israelii. La forma cervicofacial de la infección por Actinomycetes es la
presentación más común, abarcando 55% de los casos y típicamente se presenta como una infección piogénica aguda en el área submandibular o
paramandibular. Los pacientes también pueden presentar inflamación crónica de los tejidos blandos, fibrosis y secreción sinusal de gránulos de
azufre.88 La demostración de microorganismos filamentosos grampositivos y gránulos de azufre en el examen histológico es un gran apoyo para el
diagnóstico de actinomicosis.89 Estas infecciones generalmente se tratan con dosis altas de administración intravenosa de penicilina seguida por una
terapia de penicilina oral. El tratamiento quirúrgico se utiliza si hay tejido necrótico extenso, una respuesta pobre a los antibióticos, o la necesidad de
una biopsia de tejido para descartar una neoplasia.
INFECCIONES VIRALES CON REPERCUSIONES QUIRÚRGICAS

Infecciones por virus del papiloma humano
Los papilomavirus humanos representan un grupo de más de 100 tipos aislados de pequeños virus de ADN de la familia del Papovavirus, que es
altamente específico de huéspedes humanos.90 Estos virus se transmiten por contacto cutáneo con individuos que tienen una infección clínica o
subclínica, y ocurre más frecuentemente en individuos inmunocomprometidos. Los virus son responsables del desarrollo de verrugas o racimos
verrugosos. Estos se caracterizan histológicamente por hallazgos inespecíficos de hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis, así como por los
coilocitos distintivos (halo claro alrededor del núcleo). Clínicamente, estos surgen por lo regular como pápulas de crecimiento lento en la piel o en las
superficies de la mucosa. La regresión de las lesiones por HPV es con frecuencia un evento espontáneo mediado por el sistema inmunitario, que se
ejemplifica por la manifestación persistente y extensa de este virus en el paciente inmunocomprometido.
Los subtipos generalmente se agrupan, en función de su presentación, como cutáneos o mucosos. Los tipos cutáneos afectan más comúnmente las
manos y los dedos. Las verruca vulgaris, o verrugas comunes, son causadas por los tipos de VPH 1, 2 y 4, con una prevalencia de hasta 33% en niños
escolares y 3.5% en adultos, y una mayor prevalencia en la población inmunosuprimida.91 Las verrugas plantares y palmares (HPV1 y HPV4) ocurren
típicamente en los puntos de presión y se caracterizan por un tapón queratósico rodeado por un anillo hiperqueratósico con puntos negros (capilares
trombóticos) en la superficie. Las verrugas planas aparecen en la cara, dorso de las manos y espinillas. Son causadas por HPV3 y 10, y tienden a ser
múltiples lesiones planas con una superficie lisa y un color marrón claro. Las verrugas cutáneas usualmente remiten de forma espontánea en
pacientes inmunocompetentes.
La epidermodisplasia verruciforme es un trastorno genético hereditario de la piel, raro, autosómico recesivo, que confiere una mayor susceptibilidad
a ciertos tipos de HPV. Este se presenta con verrugas difíciles de tratar y con frecuencia generalizadas que conllevan un mayor riesgo de
transformación maligna (30 a 50% de riesgo de carcinoma espinocelular), especialmente cuando son causadas por los tipos 5 y 8 de HPV.92 Un cuadro
clínico similar ha sido descrito en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y pacientes de trasplante.93,94
Los tipos mucosos de HPV causan lesiones en la mucosa o en áreas genitales y se comportan como infecciones de transmisión sexual. Los tipos
mucosos más comunes son HPV6, 11, 16, 18, 31 y 33. Estas lesiones se presentan como condilomas acuminados, verrugas genitales o venéreas,
pápulas que aparecen en el perineo, en genitales externos, y en el ano y pueden extenderse a las superficies mucosas de la vagina, la uretra y el recto.
Estas lesiones corren el riesgo de transformación neoplásica, los tipos 6 y 11 confieren bajo riesgo y los tipos 16, 18, 31 y 33 confieren un alto riesgo. La
vacuna cuadrivalente recientemente desarrollada contra el HPV, dirigida a los tipos 6, 11, 16 y 18, está disponible para hombres y mujeres de 9 a 26
años de edad y está asociada con una reducción de hasta 90% de las infecciones por esos tipos de HPV.95
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indicado el tratamiento. La crioterapia con nitrógeno líquido es un tratamiento eficaz para la mayoría de las verrugas, pero se debe tener cuidado de
no dañar las estructuras subyacentes.96 También se pueden usar preparaciones tópicas de ácido salicílico, nitrato de plata y glutaraldehído. El
mucosos más comunes son HPV6, 11, 16, 18, 31 y 33. Estas lesiones se presentan como condilomas acuminados, verrugas genitales o venéreas,
pápulas que aparecen en el perineo, en genitales externos, y en el ano y pueden extenderse a las superficies mucosas de la vagina,
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Estas lesiones corren el riesgo de transformación neoplásica, los tipos 6 y 11 confieren bajo riesgo y los tiposAccess
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vacuna cuadrivalente recientemente desarrollada contra el HPV, dirigida a los tipos 6, 11, 16 y 18, está disponible para hombres y mujeres de 9 a 26
años de edad y está asociada con una reducción de hasta 90% de las infecciones por esos tipos de HPV.95
El tratamiento está dirigido a la destrucción física de las células afectadas. Los niños a menudo no requieren tratamiento ya que la regresión
espontánea es común. En los casos que causan molestias físicas o emocionales, o en casos de inmunodepresión o riesgo de transmisión, puede estar
indicado el tratamiento. La crioterapia con nitrógeno líquido es un tratamiento eficaz para la mayoría de las verrugas, pero se debe tener cuidado de
no dañar las estructuras subyacentes.96 También se pueden usar preparaciones tópicas de ácido salicílico, nitrato de plata y glutaraldehído. El
tratamiento de las lesiones recalcitrantes incluye una variedad de opciones terapéuticas destinadas a destruir físicamente las lesiones mediante
electrodesecación, crioablación y terapia con láser de tinte pulsado. Las modalidades adicionales, como los antagonistas H2 y el sulfato de zinc,
pueden tener un papel favorable en el aumento de la respuesta inmune y la reducción de las tasas de recurrencia.
Manifestaciones cutáneas del virus de la inmunodeficiencia humana
Los pacientes infectados por el VIH son significativamente más susceptibles a las enfermedades infecciosas e inflamatorias de la piel que el resto de la
población.97 Estos trastornos de la piel pueden deberse a la infección por el VIH en sí misma o a infecciones oportunistas secundarias a la
inmunosupresión. Durante las primeras etapas pueden aparecer manifestaciones cutáneas inespecíficas. El síndrome retroviral agudo ocurre
después de la inoculación entre la mitad y los dos tercios de los pacientes, y entre 30 a 50% de estos pacientes puede presentar un exantema viral
agudo.98 Este suele ser una erupción morbiliforme que afecta la cara, el tronco y las extremidades superiores. Pueden ocurrir otros cambios en la piel,
así como trastornos comunes de la piel con características atípicas, como varicela zóster recurrente, verrugas hiperqueratósicas y dermatitis
seborreica. Los condilomas acuminados y verrugas aparecen temprano; sin embargo, su frecuencia e intensidad no cambian con la progresión de la
enfermedad.
Las manifestaciones cutáneas de presentación tardía incluyen el virus del herpes simple crónico (HSV, herpes simplex virus), el citomegalovirus y, en
menor medida, el molluscum contagiousum, que generalmente es tratable con imiquimod. El HSV es la infección viral más común en el paciente con
VIH, y es más probable que muestre características atípicas y menos probable que se resuelva de forma espontánea en estos pacientes.99 También se
producen infecciones micobacterianas y candidiasis mucocutánea. Las infecciones bacterianas como el impétigo y la foliculitis pueden ser más
persistentes y generalizadas.
Las lesiones malignas como el sarcoma de Kaposi ocurren en menos de 5% de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en
Estados Unidos, aunque la prevalencia mundial en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es más de 30%. El sarcoma de
Kaposi es una neoplasia vascular que puede afectar los tejidos cutáneos y viscerales.
Si bien las tasas de desarrollo del sarcoma de Kaposi han disminuido drásticamente desde el uso generalizado de la terapia antirretroviral, las tasas de
otras neoplasias malignas cutáneas se han mantenido estables. El riesgo de que un paciente infectado con VIH desarrolle una enfermedad cutánea es
de aproximadamente 5.7%, y el carcinoma basocelular es el tipo más común encontrado.100
Con respecto a las consideraciones quirúrgicas generales en pacientes con VIH, las morbilidades relacionadas como la malnutrición, la disminución
del recuento de CD4 y la presencia de infecciones oportunistas pueden dar lugar a una capacidad retrasada y atenuada de curación de las heridas.101
TUMORES BENIGNOS
Hemangioma
Los hemangiomas son tumores vasculares benignos que surgen a partir de la proliferación de células endoteliales que rodean las cavidades
llenas de sangre. Ocurren en aproximadamente 4% de los niños de 1 año de edad. Su historia natural suele ser la presentación poco después del
nacimiento, un periodo de rápido crecimiento durante el primer año y luego una involución gradual durante la infancia en más de 90% de los casos.
Estos hemangiomas generalmente se manejan sin cirugía antes de la involución. En algunas ocaciones, durante la fase de rápido crecimiento, las
lesiones pueden obstruir las vías aéreas, el tracto GI, la visión y la función musculoesquelética. En estos casos, la resección quirúrgica está indicada
antes de la fase de involución. Los hemangiomas a veces pueden consumir un gran porcentaje del gasto cardiaco, lo que trae como resultado una
insuficiencia cardiaca de alto gasto o una coagulopatía de consumo, que también puede requerir resección. Estas lesiones expresan
característicamente la proteína transportadora de glucosa GLUT1, que está ausente en las células de la vasculatura cutánea normal.102
La terapia de primera línea para estos hemangiomas infantiles es el propranolol, que causa la interrupción del crecimiento y, en la mayoría de los
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Song y el interferónα pueden impedir la progresión tumoral, y también
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ha utilizado la terapia con láser. Si los tumores persisten en la adolescencia, dejando
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibilityun defecto cosméticamente indeseable, se puede considerar la
resección quirúrgica. Cuando se considera la resección quirúrgica o la resección de la masa tumoral, la embolización selectiva al inicio puede ayudar a
la resección programada.
lesiones pueden obstruir las vías aéreas, el tracto GI, la visión y la función musculoesquelética. En estos casos, la resección quirúrgica está indicada
antes de la fase de involución. Los hemangiomas a veces pueden consumir un gran porcentaje del gasto cardiaco, lo que trae como resultado una
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insuficiencia cardiaca de alto gasto o una coagulopatía de consumo, que también puede requerir resección. Estas lesiones expresan
característicamente la proteína transportadora de glucosa GLUT1, que está ausente en las células de la vasculatura cutánea normal.102
La terapia de primera línea para estos hemangiomas infantiles es el propranolol, que causa la interrupción del crecimiento y, en la mayoría de los
casos, una real regresión de las lesiones.103,104 Los corticosteroides sistémicos y el interferónα pueden impedir la progresión tumoral, y también se
ha utilizado la terapia con láser. Si los tumores persisten en la adolescencia, dejando un defecto cosméticamente indeseable, se puede considerar la
resección quirúrgica. Cuando se considera la resección quirúrgica o la resección de la masa tumoral, la embolización selectiva al inicio puede ayudar a
la resección programada.
Nevos
Los nevos (singular, nevo) son áreas de hiperplasia o neoplasia melanocíticas. Estas acumulaciones se pueden encontrar en la epidermis (unión
dermoepidérmica), parcialmente en la dermis (compuestas) o completamente dentro de la dermis (dérmicas). Comúnmente se desarrollan en la niñez
y en la edad adulta temprana, y algunas veces remiten espontáneamente. La exposición a la radiación UV se asocia con una mayor densidad de estas
lesiones.105 Los nevos suelen ser simétricos y pequeños. Los nevos congénitos son el resultado del desarrollo anómalo de los melanocitos. Los
eventos que conducen a este desarrollo anómalo también pueden afectar las células circundantes, dando como resultado un cabello más largo y
oscuro. Los nevos congénitos se encuentran en menos de 1% de los recién nacidos, y cuando se caracterizan como nevos congénitos gigantes tienen
hasta 5% de probabilidad de convertirse en un melanoma maligno, y pueden hacerlo incluso en los primeros años de la infancia.106,107 El tratamiento,
por tanto, consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión tan pronto como sea posible. Para lesiones más grandes puede ser necesaria la escisión en
serie y la expansión tisular, con el objetivo de que la escisión de la lesión sea el mantenimiento de la función y la forma al tiempo que disminuye el
riesgo oncológico.
Lesiones quísticas
Los quistes cutáneos son lesiones benignas que se caracterizan por un crecimiento excesivo de la epidermis hacia el centro de la lesión, lo que resulta
en la acumulación de queratina. Los quistes epidermoides (a menudo denominados erróneamente quistes sebáceos) son el resultado clásico de
unidades pilosebáceas taponadas con queratina. Comúnmente afectan a hombres y mujeres adultos, y se presentan como un quiste dérmico o
subcutáneo con un punto único tapado con queratina en la superficie de la piel, a menudo en o sobre la parte superior del tórax y la espalda. Los
quistes epidermoides son los quistes cutáneos más comunes y se caracterizan histológicamente por una epidermis madura completa con una capa
granular. Otro tipo de lesión quística se conoce como quiste triquilémico. Estos quistes se derivan de la vaina externa de los folículos pilosos y, en
contraste con los quistes epidermoides, carecen de una capa granular. Casi siempre se encuentran en el cuero cabelludo y más comúnmente en las
mujeres. Un tercer tipo de quiste cutáneo es el quiste dermoide.
Los quistes dermoides son variantes congénitas que se producen como resultado del epitelio persistente dentro de las líneas embrionarias de fusión.
Ocurren con mayor frecuencia entre la frente y la punta de la nariz, y el sitio más frecuente es el cerebro. Pueden estar en el tejido subcutáneo o dentro
del cráneo, y a menudo se comunican con la superficie de la piel a través de una pequeña fístula. Estas estructuras quísticas contienen tejido epitelial,
cabello y una variedad de apéndices epidérmicos. El tratamiento para estas estructuras quísticas incluye la escisión quirúrgica con el cuidado de
extirpar el revestimiento del quiste para prevenir la recurrencia.
Queratosis
Queratosis actínica
Las queratosis actínicas son neoplasias de queratinocitos epidérmicos que representan un rango en un espectro de enfermedades que va desde el
daño solar hasta el carcinoma espinocelular. Por lo general se producen en personas ancianas de piel clara y en las áreas más expuestas al sol, la
exposición a la radiación UV es el mayor factor de riesgo. Existen múltiples variantes y pueden presentarse como lesiones eritematosas y escamosas
hasta hipertróficas y queratinizadas. Pueden volverse sintomáticas, causando sangrado, prurito y dolor. Pueden retroceder espontáneamente,
persistir sin cambios y transformarse en carcinoma espinocelular invasivo. Se estima que aproximadamente 10% de las queratosis actínicas se
transformarán en carcinomas espinocelular invasivas, y que la progresión toma un promedio de aproximadamente 2 años.108 Se cree que alrededor
de 60 a 65% de los carcinomas espinocelulares se originan a partir de queratosis actínicas. La presencia de queratosis actínicas también sirve como
factor predictivo del desarrollo de otros carcinomas espinocelulares y basocelulares.109 Las opciones de tratamiento son la escisión, el fluorouracilo,
el cauterio y la destrucción, y la dermoabrasión.110,111
Queratosis seborreica
CAPÍTULO 16:seborreicas
Las queratosis Piel y tejidoson
subcutáneo, Patrick Harbour;
lesiones benignas David que
de la epidermis H. Song Page 24 / 50
normalmente se presentan como pápulas o placas “adheridas” bien
demarcadas que aparecen sobre las personas de edad avanzada. La expansión clónica de los queratinocitos y los melanocitos constituye la sustancia
de estas lesiones. No tiene potencial maligno y el tratamiento es principalmente con fines cosméticos.
transformarán en carcinomas espinocelular invasivas, y que la progresión toma un promedio de aproximadamente 2 años.108 Se cree que alrededor
UNIVERSIDAD
de 60 a 65% de los carcinomas espinocelulares se originan a partir de queratosis actínicas. La presencia de queratosis ADVENTISTA
actínicas también sirveDE CHILE
como
factor predictivo del desarrollo de otros carcinomas espinocelulares y basocelulares.109 Las opciones de tratamiento
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son la escisión, el fluorouracilo,
el cauterio y la destrucción, y la dermoabrasión.110,111
Queratosis seborreica
Las queratosis seborreicas son lesiones benignas de la epidermis que normalmente se presentan como pápulas o placas “adheridas” bien
demarcadas que aparecen sobre las personas de edad avanzada. La expansión clónica de los queratinocitos y los melanocitos constituye la sustancia
de estas lesiones. No tiene potencial maligno y el tratamiento es principalmente con fines cosméticos.
Tumores de tejidos blandos
Acrocordones
Los acrocordones, también conocidos como etiquetas cutáneas, son lesiones benignas y pedunculadas de la piel, compuestas por queratinocitos
epidérmicos que rodean un núcleo colágeno. Aunque pueden irritarse o ser necróticos, su eliminación es generalmente cosmética.
Dermatofibromas
Los dermatofibromas son proliferaciones cutáneas benignas que aparecen con mayor frecuencia en las extremidades inferiores de las mujeres.
Aparecen como pápulas de color rosado a marrón, que se arrugan o forman hoyuelos en el centro cuando se pellizca la lesión. No está claro si estas
lesiones tienen una etiología neoplásica o si son el resultado de un traumatismo o una infección menor.112 Estas lesiones suelen ser asintomáticas y el
tratamiento sólo está indicado por problemas estéticos o cuando se requiere un diagnóstico histológico. El tratamiento recomendado es la
extirpación quirúrgica, aunque se puede usar crioterapia y tratamiento con láser.113 En casos raros se puede desarrollar un carcinoma basocelular
dentro de un dermatofibroma.
Lipomas
Los lipomas son el neoplasma subcutáneo más común y no tienen potencial maligno.114 Se presentan como una masa móvil, indolora y de crecimiento
lento, del tejido subcutáneo. Generalmente alcanzan menos de 5 cm de diámetro, aunque pueden alcanzar tamaños mucho más grandes. Los lipomas
son en gran medida asintomáticos, pero pueden causar dolor debido a la deformación del nervio regional. La resección quirúrgica está indicada en
casos de dolor local, efecto de masa, o áreas cosméticamente sensibles. Los tumores suelen estar bien circunscritos y son susceptibles de resección
quirúrgica. El liposarcoma es un tumor graso maligno que puede simular un lipoma, pero a menudo es profundo, de rápido crecimiento, doloroso e
invasivo. En estos casos se recomienda la obtención de imágenes en sección transversal antes de cualquier resección quirúrgica.
Tumores neurales
Neuromas
Los neuromas no representan una verdadera proliferación clónica del tejido neural, sino un crecimiento desordenado de las células de Schwann y de
los axones nerviosos, a menudo en el sitio de un traumatismo previo. Pueden presentarse dentro de las líneas de cicatrices quirúrgicas, o en el sitio de
traumas previos, como pápulas o nódulos de color carne y son típicamente dolorosos.
Schwannomas
Un schwannoma es una proliferación benigna de las células de Schwann de la vaina nerviosa periférica, y puede surgir esporádicamente o en
asociación con neurofibromatosis tipo 2. No contiene axones, pero puede desplazar el nervio afectado y causar dolor a lo largo de la distribución del
nervio.
Neurofibromas
Los neurofibromas, por el contrario, son proliferaciones benignas que se componen de todos los elementos nerviosos y surgen como masas carnosas
y no sensibles, sésiles o pedunculadas en la piel. Pueden surgir esporádicamente o en asociación con neurofibromatosis tipo 1, y en estos casos se
asocian con lunares café con leche y nódulos de Lisch. A menudo son asintomáticos, pero pueden ser pruríticos. El desarrollo de dolor en el sitio de un
neurofibroma previamente asintomático puede indicar una rara transformación maligna y requiere escisión quirúrgica y biopsia.
TUMORES MALIGNOS
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Los neurofibromas, por el contrario, son proliferaciones benignas que se componen de todos los elementos nerviosos y surgen como masas carnosas
y no sensibles, sésiles o pedunculadas en la piel. Pueden surgir esporádicamente o en asociación con neurofibromatosis tipo 1, y en estos casos se
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asocian con lunares café con leche y nódulos de Lisch. A menudo son asintomáticos, pero pueden ser pruríticos. El desarrollo de dolor en el sitio de un
neurofibroma previamente asintomático puede indicar una rara transformación maligna y requiere escisión quirúrgica y biopsia.
TUMORES MALIGNOS
Carcinoma basocelular
El carcinoma basocelular (BCC, basal cell carcinoma) es el tumor más común diagnosticado en Estados Unidos, con un estimado de un millón de
casos nuevos reportados anualmente. Este representa 75% de los cánceres de piel no melanoma y 25% de todos los cánceres diagnosticados cada
año.115 El BCC se observa con mayor frecuencia en hombres y en personas mayores de 60 años, aunque la incidencia en los grupos de edad más
jóvenes está aumentando. El principal factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad es la exposición al sol (rayos UVB más que rayos UVA),
especialmente durante la adolescencia. La patogenia del BCC se deriva de mutaciones de genes implicados en la supresión de tumores, a menudo
causados por radiación ionizante. El gen supresor de tumores p53 es defectuoso en aproximadamente 50% de los casos.116 Hay un periodo de latencia
que puede alcanzar 20 a 50 años.
El BCC tiende a ocurrir en áreas de la piel expuestas al sol, más comúnmente en la nariz y otras partes de la cara. Una lesión maligna en el labio
superior es casi siempre BCC, y este es asimismo el tumor maligno más común del párpado. Debido al efecto fotoprotector de la melanina las personas
de piel oscura se ven mucho menos afectadas. Otros factores de riesgo para el desarrollo de BCC incluyen la supresión inmune, la exposición química
y la exposición a la radiación ionizante. También existen susceptibilidades genéticas para el desarrollo de BCC en enfermedades como la xerodermia
pigmentosa, el síndrome de nevus de células basales unilaterales y el síndrome de BCC nevoide.115 La historia natural del BCC es típicamente una
invasión local en lugar de metástasis a distancia, pero el BCC no tratado a menudo ocasiona una morbilidad significativa.
Existen múltiples variantes de BCC y la presentación puede variar desde una mácula o pápula roja, de color carne o blanca, hasta nódulos y lesiones
ulceradas. Los patrones de crecimiento de estas lesiones pueden ser bien circunscritos o difusos, y los tipos más comunes de BCC son nodulares y
micronodulares, de propagación superficial e infiltrativa.117 El subtipo más común es la variante nodular, caracterizada por pápulas rosadas elevadas
y perladas, con telangiectasias y, ocasionalmente, con un centro tumoral deprimido y con bordes elevados que dan el aspecto clásico de “úlcera de
roedor”. La propagación superficial del BCC se limita a la epidermis como una lesión plana, rosada, con escamas o costras, a menudo confundida con
eccema, queratosis actínica, infección por hongos o psoriasis. Este subtipo suele aparecer en el tronco o las extremidades y la edad promedio de su
diagnóstico es de 57 años. La forma infiltrativa aparece en la cabeza y el cuello hacia fines de la 6a. década de vida, a menudo en líneas de fusión
embrionarias,117 con un color amarilloblanco opaco que se mezcla con la piel circundante y no tiene bordes elevados.118 La variante esclerodérmica
representa 2 a 3% de todos los BCC y es el subtipo más agresivo. Generalmente se presenta como una mácula o pápula endurecida, con la apariencia
de una cicatriz agrandada. Los márgenes clínicos son a menudo indistintos, y la tasa de márgenes positivos después de la escisión es alta. También
hay una variante pigmentada de BCC que puede ser difícil de distinguir de ciertos subtipos de melanoma.
El tratamiento de BCC varía según el tamaño, la ubicación, el tipo y el riesgo alto o bajo. Las opciones de tratamiento incluyen tratamientos quirúrgicos
de escisión, tratamientos médicos o terapias destructivas. La escisión quirúrgica debe incluir márgenes de 4 mm para BCC primarios pequeños en
áreas estéticamente sensibles, y márgenes de 10 mm en otros casos.119 La escisión microquirúrgica de Mohs es una escisión horizontal secuencial que
ha demostrado ser rentable y se asocia con tasas bajas de recurrencia de BCC (1%).120,121 Es el tratamiento de elección para la forma esclerodérmica, u
otro BBC con características agresivas, mal delimitado, recidivante e infiltrativo, sobre todo en áreas cosméticamente sensibles en especial en las
lesiones faciales. Un enfoque común utilizado por los dermatólogos para lesiones muy pequeñas (<2 mm) y de bajo riesgo es la cauterización y la
destrucción, aunque debe tenerse en cuenta que las tasas de curación locales pueden depender del cirujano y de la institución. Otras técnicas
destructivas incluyen la criocirugía y la ablación con láser. La radioterapia se puede utilizar como terapia adyuvante después de la cirugía, o como
terapia primaria en candidatos quirúrgicos inadecuados con lesiones de bajo riesgo. El médico practicante debe ser consciente de las consecuencias
potenciales de la radioterapia, incluidos los malos resultados estéticos y el riesgo futuro de cáncer.
Las terapias médicas superficiales generalmente se reservan para pacientes en los que el tratamiento quirúrgico y de radiación no es una opción. El
imiquimod tópico o el 5fluorouracilo se han utilizado durante periodos de 6 a 16 semanas para BCC pequeño y superficial del cuello, el tronco o las
extremidades.122,123,124,125,126 Por último, la terapia fotodinámica tópica ha mostrado algún beneficio en el tratamiento de lesiones superficiales de
bajo riesgo o premalignas.
Los pacientes con BCC deben tener un seguimiento regular con exámenes completos de la piel cada 6 a 12 meses. El 66% de las recidivas se desarrolla
dentro de los 3 años, con algunas excepciones ocurridas décadas después del tratamiento inicial; las recurrencias restantes se producen dentro de los
5 años tras el tratamiento inicial.121,127 Puede desarrollarse un segundo BCC primario después del tratamiento y, en 40% de los casos se presenta
dentro de los16:
CAPÍTULO primeros 3 años
Piel y tejido posteriores Patrick
subcutáneo, al tratamiento.
Harbour; David H. Song Page 26 / 50
Carcinoma espinocelular
extremidades.122,123,124,125,126 Por último, la terapia fotodinámica tópica ha mostrado algún beneficio en el tratamiento de lesiones superficiales de
bajo riesgo o premalignas.
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Los pacientes con BCC deben tener un seguimiento regular con exámenes completos de la piel cada 6 a 12 meses. El 66% de las recidivas se desarrolla
dentro de los 3 años, con algunas excepciones ocurridas décadas después del tratamiento inicial; las recurrencias restantes se producen dentro de los
5 años tras el tratamiento inicial.121,127 Puede desarrollarse un segundo BCC primario después del tratamiento y, en 40% de los casos se presenta
dentro de los primeros 3 años posteriores al tratamiento.
Carcinoma espinocelular
El carcinoma espinocelular (SCC, squamous cell carcinoma) es el segundo cáncer de piel más común y presenta aproximadamente 100 000
casos al año. El principal factor de riesgo para el desarrollo de SCC es la exposición a la radiación UV;128 sin embargo, otros riesgos incluyen el tipo de
piel de Fitzpatrick claro (I o II), factores ambientales como agentes químicos, agentes físicos (radiación ionizante), psoralenos, infecciones por HPV16
y 18, inmunosupresión, tabaquismo, heridas crónicas, cicatrices por quemaduras, y dermatosis crónicas. Los factores de riesgo hereditarios incluyen
xeroderma pigmentoso, epidermólisis ampollosa y albinismo oculocutáneo.
El SCC aparece clásicamente como una pápula o placa escamosa o ulcerada; el sangrado de la lesión con traumatismo mínimo es frecuente, pero el
dolor es raro. Puede exhibir subtipos in situ (limitados a la epidermis) o invasivos. La variante in situ más común de SCC es la queratosis actínica,
descrita anteriormente en este capítulo. Los carcinomas espinocelulares invasivos pueden surgir de novo, pero evolucionan más comúnmente a partir
de estos precursores. Otra variante in situ se conoce como enfermedad de Bowen. Esta se caracteriza por una displasia epidérmica de espesor total y
aparece clínicamente como un parche eritematoso y escamoso, a menudo con pigmentación y sedimentación. Cuando ocurre en el glande del pene se
conoce como eritroplasia de Queyrat. El 10% de estos casos eventualmente se volverá invasivo.129 Fuera de estos casos, la mayoría de los casos in situ
crece lentamente y no progresa a una enfermedad invasiva.
El SCC invasivo se caracteriza por la invasión a través de la membrana basal hacia la dermis de la piel. Por lo general surge de un precursor de la
queratosis actínica, pero las variedades de novo ocurren e implican un mayor riesgo. El SCC invasivo de novo ocurre con frecuencia en pacientes
sometidos a trasplante de órganos e inmunocomprometidos, y tiene una tasa metastásica tan alta como 14%.130 El SCC invasivo de novo que surge en
áreas de heridas crónicas o cicatrices de quemaduras se conoce como úlceras de Marjolin y tiene un potencial metastásico más alto (fig. 16–9). El
queratoacantoma actualmente se acepta como un subtipo de SCC que se caracteriza por un nódulo en rápido crecimiento con un tapón de queratina
central.131 La historia natural de la enfermedad invasiva depende de la ubicación y las características inherentes del tumor. Los factores de riesgo
clínico para la recurrencia incluyen la presentación con síntomas neurológicos, inmunosupresión, tumor con bordes mal definidos y tumor que surge
en un sitio de radiación previa. La afectación perineural también tiene una peor supervivencia con aumento de recurrencia local y metástasis en los
ganglios linfáticos. Los grados de diferenciación se basan en la proporción de células diferenciadas con respecto a las no diferenciadas, con una
proporción más baja asociada con un mayor potencial metastásico y recurrente. Las lesiones grandes (>2 cm), la profundidad de la invasión >4 mm, el
crecimiento rápido, y la ubicación en orejas, labios, nariz, cuero cabelludo o genitales, también son indicadores de peor pronóstico.
Figura 16–9.
Carcinoma de células escamosas formándose en una herida crónica.

Cuando es factible, la escisión quirúrgica amplia incluyendo la grasa subcutánea es el tratamiento de elección para el SCC. Se recomiendan márgenes
de 4 mm para lesiones de bajo riesgo y 6 mm para lesiones de alto riesgo.128 La escisión microquirúrgica de Mohs está indicada para márgenes
crecimiento rápido, y la ubicación en orejas, labios, nariz, cuero cabelludo o genitales, también son indicadores de peor pronóstico.
Figura 16–9.
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Carcinoma de células escamosas formándose en una herida crónica.
Cuando es factible, la escisión quirúrgica amplia incluyendo la grasa subcutánea es el tratamiento de elección para el SCC. Se recomiendan márgenes
de 4 mm para lesiones de bajo riesgo y 6 mm para lesiones de alto riesgo.128 La escisión microquirúrgica de Mohs está indicada para márgenes
positivos, tumores recurrentes, sitios donde la cosmética o la preservación de la función es crítica, tumores poco diferenciados, lesiones invasivas, y
tumores verrugosos. El uso de esta modalidad a menudo ha traído como resultado tasas de recurrencia más bajas.127,130 También se ha utilizado en
lesiones del lecho de la uña y en aquellas que surgen en el fondo de una osteomielitis. El papel de la disección de ganglios linfáticos en un contexto de
SCC continúa evolucionando. La linfadenectomía está indicada después de la aspiración con aguja fina o la biopsia del núcleo, para ganglios linfáticos
palpables clínicamente o ganglios detectados en imágenes de corte transversal. Los nódulos también deben eliminarse de las cuencas de ganglios
linfáticos regionales susceptibles en pacientes con SCC en un contexto de heridas crónicas. Los pacientes con enfermedad de la parótida se benefician
de una parotidectomía superficial o total (con preservación del nervio facial) y radioterapia coadyuvante. La disección de ganglios linfáticos centinela
se puede usar en casos de alto riesgo con enfermedad nodal clínicamente negativa. La radioterapia generalmente se reserva como terapia primaria
para aquellos que son candidatos quirúrgicos deficientes, y como terapia coadyuvante después de la resección quirúrgica para tumores grandes y de
alto riesgo. Cuando se usa como terapia primaria, las tasas de curación pueden acercarse a 90%.121
Melanoma
Antecedentes
En 2017, se diagnosticaron aproximadamente 87 110 casos nuevos de melanoma, y se produjeron 9 730 muertes relacionadas con este padecimiento.
La incidencia de melanoma está aumentando más rápido que la mayoría de las otras neoplasias malignas sólidas, y es probable que estas cifras
representen una subestimación, dado el gran número de casos de melanoma in situ y delgado que no se notifican. Estos tumores se originan
principalmente a partir de los melanocitos en la unión epidérmicadérmica, pero también pueden originarse en las superficies mucosas de la
orofaringe, la nasofaringe, los ojos, el esófago proximal, la región anorrectal y los genitales femeninos. El melanoma hace metástasis con bastante
frecuencia y puede viajar a la mayoría de los otros tejidos del cuerpo. Esta metástasis confiere un mal pronóstico a los pacientes, con una vida media
de 6 a 8 meses después del diagnóstico.
El factor de riesgo más importante para el desarrollo de melanoma es la exposición a la radiación UV. Recientemente se informó que más de 10
sesiones de camas de bronceado en adolescentes y adultos jóvenes aumentaron dos veces su riesgo relativo de desarrollar melanoma,133 y existe una
asociación positiva con las quemaduras solares intermitentes de la infancia y el desarrollo de melanoma.134 También existe una asociación con
residencia a grandes alturas o muy cerca del ecuador. Tanto los antecedentes personales como familiares de melanomas aumentan el riesgo de
desarrollo de melanoma primario. Las personas con nevos displásicos tienen un riesgo general de melanoma de por vida de 6 a 10%, con tumores que
surgen de nevos preexistentes o de novo. Las personas con síndrome de melanoma atípico multinodular familiar tienen numerosos nevos
melanocíticos y un riesgo mucho mayor de melanoma cutáneo. Los nevos congénitos aumentan el riesgo de melanoma proporcionalmente con el
tamaño, y los 2022415
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5:40 P gigantes
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RAFMEKERK y PI3KAkt.All Rights
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Presentación clínica
asociación positiva con las quemaduras solares intermitentes de la infancia y el desarrollo de melanoma.134 También existe una asociación con
residencia a grandes alturas o muy cerca del ecuador. Tanto los antecedentes personales como familiares deUNIVERSIDAD
melanomas aumentan ADVENTISTA
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desarrollo de melanoma primario. Las personas con nevos displásicos tienen un riesgo general de melanoma de por vida de 6 a 10%, con tumores que
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surgen de nevos preexistentes o de novo. Las personas con síndrome de melanoma atípico multinodular familiar tienen numerosos nevos
melanocíticos y un riesgo mucho mayor de melanoma cutáneo. Los nevos congénitos aumentan el riesgo de melanoma proporcionalmente con el
tamaño, y los nevos congénitos gigantes (generalmente considerados >20 cm de diámetro) se asocian con un riesgo de por vida de 5 a 8%. El
desarrollo de melanoma está fuertemente asociado con las vías supresoras de tumores p16/CDK4,6/Rb y p14ARF/HMD2/p53, y las vías oncogénicas
RAFMEKERK y PI3KAkt.135
Presentación clínica
La presentación del melanoma se utiliza comúnmente para determinar el subtipo, pero a menudo comienza como una fase de crecimiento radial
localizada, seguida de una fase de crecimiento vertical más agresiva. Aproximadamente 30% de las lesiones de melanomas surge de un nevo
melanocítico preexistente. El subtipo más común de melanoma es la diseminación superficial (fig. 16–10). Esta representa entre 50 a 70% de los
melanomas y generalmente surge de un precursor del nevo melanocítico. El subtipo nodular representa 15 a 30% de los melanomas y generalmente
surge de novo, más comúnmente en hombres y en el tronco (figs. 16–11 y 16–12). Este subtipo es agresivo, con un patrón de crecimiento vertical
temprano y a menudo se diagnostica en una etapa posterior. Hasta 5% de estas lesiones carecerá de melanina y pueden confundirse con otras
lesiones cutáneas. El léntigo maligno representa 10% de los casos de melanoma y es un subtipo menos agresivo de melanoma in situ que suele
aparecer en áreas de la cabeza y el cuello expuestas al sol. El melanoma lentiginoso acral representa del 29 al 72% de los melanomas en individuos de
piel oscura, se observa ocasionalmente en caucásicos y se encuentra en superficies palmares, plantares y subungueales. Este subtipo no se cree que
sea debido a la exposición al sol.
Figura 16–10.
Melanoma cutáneo primario observado en el cuero cabelludo de un varón de 61 años.
Figura 16–11.
Melanoma nodular observado en la pierna de un varón de 55 años.

Figura 16–11.
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Melanoma nodular observado en la pierna de un varón de 55 años.
Figura 16–12.
A . Vista AP de un melanoma avanzado en un varón de 59 años. B . Vista lateral. C . Después de la resección y reconstrucción con injerto de piel.

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El melanoma se manifiesta con mayor frecuencia como enfermedad cutánea, y las características clínicas de la transformación maligna a menudo son
recordadas por las iniciales ABCDE. Estas lesiones son típicamente asimétricas con bordes irregulares, variaciones de color, un diámetro superior a 6
mm, y están experimentando algún tipo de evolución o cambio. Otras características clínicas clave incluyen una lesión pigmentada que se ha
agrandado, ulcerado o sangrado. Las lesiones evolutivas aparecen como pápulas cutáneas rosadas, púrpuras o de color carne y con frecuencia se
diagnostican tarde.
Diagnóstico y estadificación
El trabajo debe comenzar con una historia y un examen físico. Se debe revisar la piel completa para detectar lesiones primarias sincrónicas, lesiones
satélites y metástasis en tránsito, y todas las cuencas nodales deben examinarse para detectar linfadenopatías. Las lesiones sospechosas deben
someterse a una biopsia por escisión con márgenes de 1 a 3 mm; sin embargo, los tumores que son grandes o que se encuentran en un área cosmética
o anatómicamente difícil pueden abordarse mediante una biopsia por incisión, incluida una biopsia por punción.136
La muestra de tejido debe incluir el grosor completo de la lesión y una pequeña sección de piel adyacente normal para ayudar al patólogo en el
diagnóstico. Los ganglios linfáticos clínicamente sospechosos deben someterse a aspiración con aguja fina (FNA, fineneedle aspiration), ya que se ha
demostrado que tienen una alta sensibilidad y especificidad para la detección de melanoma en los ganglios linfáticos grandes.136,137,138,139
Según el Comité de la Unión Americana sobre el Cáncer (AJCC, American Joint Committee on Cancer) el melanoma se caracteriza como enfermedad
localizada (estadios I y II), como una enfermedad regional (estadio III), o como una enfermedad metastásica a distancia (estadio IV). El grosor del
tumor de Breslow reemplazó el nivel de Clark como el indicador pronóstico más importante para la clasificación del melanoma.132,140 El grosor del
tumor de Breslow mide la profundidad de la penetración de las lesiones desde la parte superior de la capa granular de la epidermis hasta la capa
dérmica, y está directamente relacionado con el riesgo de progresión de la enfermedad. La ulceración tumoral, la tasa mitótica ≥1 por mm2 y la
metástasis también se asocian con un peor pronóstico. En presencia de metástasis en los nodos regionales, el número de nodos afectados es el
indicador
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2022415 más5:40
importante.
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is la enfermedad en estadio IV el sitio de metástasis está fuertemente asociado con el pronóstico, y el
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CAPÍTULO
aumento de 16: Piel y deshidrogenasa
la lactato tejido subcutáneo, Patrick
(LDH, Harbour;
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dehydrogenase asocia con un peor pronóstico.141
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No hay evidencia que apoye la radiografía de tórax o la tomografía computarizada (CT, computed tomography) para la estadificación de los pacientes a
menos que exista una enfermedad ganglionar linfática regional positiva, aunque puede usarse para detectar signos y síntomas específicos cuando se
localizada (estadios I y II), como una enfermedad regional (estadio III), o como una enfermedad metastásica a distancia (estadio IV). El grosor del
UNIVERSIDAD
tumor de Breslow reemplazó el nivel de Clark como el indicador pronóstico más importante para la clasificación del melanoma. 132,140 El grosor
ADVENTISTA DEdel
CHILE
tumor de Breslow mide la profundidad de la penetración de las lesiones desde la parte superior de la capa granular de laby:epidermis hasta la capa
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dérmica, y está directamente relacionado con el riesgo de progresión de la enfermedad. La ulceración tumoral, la tasa mitótica ≥1 por mm2 y la
metástasis también se asocian con un peor pronóstico. En presencia de metástasis en los nodos regionales, el número de nodos afectados es el
indicador pronóstico más importante. Para la enfermedad en estadio IV el sitio de metástasis está fuertemente asociado con el pronóstico, y el
aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH, lactate dehydrogenase) se asocia con un peor pronóstico.141
No hay evidencia que apoye la radiografía de tórax o la tomografía computarizada (CT, computed tomography) para la estadificación de los pacientes a
menos que exista una enfermedad ganglionar linfática regional positiva, aunque puede usarse para detectar signos y síntomas específicos cuando se
sospecha una enfermedad metastásica.136 En pacientes con enfermedad en estadio III o superior existe un alto riesgo de metástasis a distancia y se
recomienda la obtención de imágenes para la estadificación inicial. De estos pacientes se deben obtener imágenes adicionales que incluyen
tomografía computarizada (CT) de tórax, abdomen y pelvis; tomografía por emisión de positrones (PETCT, positron emission tomography) de todo el
cuerpo, o imágenes de resonancia magnética cerebral (MRI, magnetic resonance imaging).136
La técnica de biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB, sentinel lymph node biopsy) para el melanoma se introdujo en 1992 y se ha convertido en
piedra angular para el manejo del melanoma, aunque su papel en el manejo continúa siendo refinado. La SLNB es un procedimiento de estadificación
estándar para evaluar los nodos regionales en pacientes con melanoma maligno con ganglios clínicos. La detección de metástasis ganglionares
subclínicas puede beneficiarse de la linfadenectomía o la terapia complementaria. Esta técnica identifica el primer ganglio linfático drenante de la
lesión primaria y ha demostrado una excelente precisión y una morbilidad significativamente menor en comparación con la resección completa de las
cuencas ganglionares. Casi siempre se realiza en el momento de la escisión amplia inicial, ya que el mapeo SLN después de la violación de la escisión
quirúrgica linfática. podría disminuir la precisión de la prueba. Recientemente se publicaron los resultados de MSLT1, un ensayo internacional,
multicéntrico, de fase III. Este estudio asignó de forma aleatoria pacientes con ganglios clínicamente negativos tanto a SLNB en el momento de la
escisión primaria del melanoma (y linfadenectomía de terminación si era positivo) como a monitoreo de las cuencas basales (y linfadenectomía
demorada completa para la enfermedad de ganglios linfáticos recurrente).142 Los resultados de este estudio demostraron que la SLNB, con
linfadenectomía inmediata si era positiva, mejoró la supervivencia libre de enfermedad en 7% para pacientes con lesiones de espesor intermedio (1.2–
3.5 mm) y en 10% para pacientes con lesiones gruesas (>3.5 mm). El uso de SLNB en lesiones <1.2 mm de espesor no afectó la supervivencia libre de
enfermedad. La SLNB también debe ofrecerse a lesiones delgadas con características de alto riesgo (grosor >0.75, ulceración, mitosis ≥1 por mm2).136
La SLNB involucra linfogammagrafía preoperatoria con inyecciones intradérmicas de coloide de tecnecioazufre para delinear el drenaje linfático, e
inyección intradérmica intraoperatoria de 1 mL de isosulfán o colorante de azul de metileno cerca del sitio del tumor o la biopsia. (figs. 16–13 y 16–14).
La combinación de marcador y tinte radiactivos permite identificar el ganglio centinela en 98% de los casos. Una incisión sobre la cuenca del ganglio
linfático de interés permite extirpar y estudiar los nodos con hematoxilina y eosina y tinción inmunohistoquímica (S100, HMB45 y MART1/MelanA)
(fig. 16–15). Los riesgos de esta técnica son poco frecuentes, pero incluyen necrosis de la piel cerca del sitio de la inyección, choque anafiláctico,
linfedema, infecciones del sitio quirúrgico, seromas y hematomas.
Figura 16–13.
Después de la inyección de coloide de sulfuro marcado con tecnecio99 radiactivo en la zona del melanoma cutáneo primario, se identifican las
cuencas de los ganglios linfáticos centinelas. A . Linfogammagrafía de un varón de 67 años con un melanoma maligno del talón derecho; ganglios
linfáticos centinelas tanto en la fosa poplítea derecha como en la región inguinal. B . Linfogammagrafía de un varón de 52 años con un melanoma
maligno de la parte superior del brazo derecho posterior; ganglio linfático centinela en la región axilar derecha. C . Linfogammagrafía de un varón de
69 años con un melanoma facial; nódulos linfáticos centinelas en la región submandibular.

cuencas de los ganglios linfáticos centinelas. A . Linfogammagrafía de un varón de 67 años con un melanoma maligno del talón derecho; ganglios
linfáticos centinelas tanto en la fosa poplítea derecha como en la región inguinal. B . Linfogammagrafía de un varón de 52 años con un melanoma
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maligno de la parte superior del brazo derecho posterior; ganglio linfático centinela en la región axilar derecha. C . Linfogammagrafía de un varón de
69 años con un melanoma facial; nódulos linfáticos centinelas en la región submandibular.
Figura 16–14.
Técnica de biopsia de ganglio linfático centinela para el melanoma cutáneo. A . Después de la inyección de un coloide de sulfuro marcado con
tecnecio99 radiactivo en el sitio del melanoma cutáneo primario de la pared abdominal inferior, B . Se identifican las cuencas de los ganglios linfáticos
centinelas. (Reproducido con permiso de Gershenwald JE, Ross MI. Sentinellymphnode biopsy for cutaneous melanoma, N Engl J Med. 2011 May
5;364(18):1738–1745).

Técnica de biopsia de ganglio linfático centinela para el melanoma cutáneo. A . Después de la inyección de un coloide de sulfuro marcado con
tecnecio99 radiactivo en el sitio del melanoma cutáneo primario de la pared abdominal inferior, B . Se identifican las cuencas de los ganglios linfáticos
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centinelas. (Reproducido con permiso de Gershenwald JE, Ross MI. Sentinellymphnode biopsy for cutaneous melanoma, N Engl J Med. 2011 May
5;364(18):1738–1745).
Figura 16–15.
Operación de una biopsia de ganglio linfático centinela para melanoma cutáneo. Después de la inyección preoperatoria de coloide de azufre marcado
con tecnecio99 radiactivo, e inyección intraoperatoria de colorante azul de Lymphazurin alrededor del sitio de escisión del melanoma primario, se
identifica la cuenca de los ganglios de interés. Se realiza una incisión directamente sobre la cuenca de los ganglios linfáticos en el espacio axilar
posterior. Se identifican y extirpan los ganglios linfáticos centinelas.
Tratamiento quirúrgico de los tumores primarios y de los ganglios linfáticos
El margen de escisión apropiado se basa en el grosor del tumor primario. Varios estudios retrospectivos sugieren que para el melanoma in situ los
márgenes de 0.5 a 1 cm son suficientes.143,144,145 Creemos que los márgenes de 1 cm deben obtenerse en áreas anatómicamente factibles dada la
posibilidad de un hallazgo incidental de un pequeño componente invasivo en secciones permanentes. Varios estudios compararon márgenes de 1 a 3
cm y márgenes de 2 a 5 cm en melanomas <2 mm de espesor, y márgenes de 2 a 4 cm en lesiones de melanoma de 1 a 4 mm de espesor y no
encontraron diferencias.146,147,148,149 Un ensayo británico sugirió que hay un límite para cuán estrechos pueden ser los márgenes en melanomas >2
mm de grosor al demostrar que los márgenes de 1 cm proporcionan peores resultados en comparación con márgenes de 3 cm.150 Los tumores <1 mm
de grosor requieren márgenes de 0.5 a 1 cm. Los tumores de 1 a 2 mm de grosor requieren márgenes de 1 a 2 cm, y los tumores de 2 mm de grosor
requieren márgenes de 2 cm.
La linfadenectomía de finalización se realiza frecuentemente en casos de ganglios centinelas con enfermedad metastásica, pero se ha demostrado
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que la mayoría2022415 5:40 P nodales
de estas cuencas Your IP no
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tiene enfermedad adicional. Por tanto, muchos cirujanos no realizan de forma rutinaria una
linfadenectomía
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de finalización para los ganglios y los datos
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con ganglios linfáticos no centinelas positivos que se hallaron al finalizar la disección de ganglios linfáticos después de un SLN positivo, tienen tasas
de recurrencia más altas y tasas de supervivencia más bajas. El valor terapéutico, sin embargo, no se ha demostrado claramente. En pacientes con
encontraron diferencias.146,147,148,149 Un ensayo británico sugirió que hay un límite para cuán estrechos pueden ser los márgenes en melanomas >2
mm de grosor al demostrar que los márgenes de 1 cm proporcionan peores resultados en comparación con márgenes de 3 cm.150 Los tumores <1 mm
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de grosor requieren márgenes de 0.5 a 1 cm. Los tumores de 1 a 2 mm de grosor requieren márgenes de 1 a 2 cm, y los tumores de 2 mm de grosor
requieren márgenes de 2 cm.
La linfadenectomía de finalización se realiza frecuentemente en casos de ganglios centinelas con enfermedad metastásica, pero se ha demostrado
que la mayoría de estas cuencas nodales no tiene enfermedad adicional. Por tanto, muchos cirujanos no realizan de forma rutinaria una
linfadenectomía de finalización para los ganglios positivos, y los datos de MSLT2 pueden proporcionar una guía. Se ha demostrado que los pacientes
con ganglios linfáticos no centinelas positivos que se hallaron al finalizar la disección de ganglios linfáticos después de un SLN positivo, tienen tasas
de recurrencia más altas y tasas de supervivencia más bajas. El valor terapéutico, sin embargo, no se ha demostrado claramente. En pacientes con
ganglios linfáticos clínicamente positivos, pero sin signos de metástasis a distancia en la PETCT, la disección terapéutica de ganglios linfáticos se
asocia con tasas de supervivencia a 5 años en 30 a 50%. En estos casos, se debe realizar la resección de la lesión primaria del melanoma y una
linfadenectomía de finalización.
Las personas con melanoma primario en cara, cuero cabelludo anterior y oídos que tienen una SLNB positiva deben someterse a una parotidectomía
superficial, además de una disección radical de cuello modificada. Los pacientes con ganglios centinelas positivos en la región nodal inguinofemoral
deben someterse a una linfadenectomía inguinofemoral que incluya la extracción del ganglio de Cloquet. Si el ganglio de Cloquet es positivo, o si el
paciente tiene tres o más ganglios que contienen metástasis de melanoma, aumenta la probabilidad de que se presenten ganglios pélvicos positivos
clínicamente ocultos. Se desconoce el efecto de la disección de los ganglios linfáticos íleoobturadores en la supervivencia de estos pacientes.
Cirugía para metástasis regionales y distantes
La enfermedad no metastásica en tránsito debe someterse a escisión para eliminar los márgenes cuando sea posible. Sin embargo, la enfermedad no
susceptible de extirpación completa se beneficia de la perfusión de extremidades aisladas (ILP, isolated limb perfusion) y de la infusión de
extremidades aisladas (ILI, isolated limb infusion) (fig. 16–16). Estas dos modalidades se usan para tratar la enfermedad regional y su propósito es
administrar altas dosis de quimioterapia, comúnmente melfalán, a una extremidad afectada, mientras se evita la toxicidad sistémica de los
medicamentos. En un estudio se demostró que la ILI proporcionaba una tasa de respuesta de 31%, mientras que la ILP hipertérmica proporcionó una
tasa de respuesta completa de 63% en un estudio independiente.151,152,153,154
Figura 16–16.
Infusión de extremidades aisladas. Esquema de una infusión de la extremidad inferior aislada. (Adaptado con permiso de Testori A, Verhoef C, Kroon
HM, et al. Treatment of melanoma metastases in a limb by isolated limb perfusion and isolated limb infusion. J Surg Oncol. 2011 Sep;104(4):397–404).
Los sitios más comunes de metástasis del melanoma son los pulmones y el hígado. Estos son seguidos por el cerebro, el tracto gastrointestinal, piel
distante y tejido subcutáneo. Un subconjunto limitado de pacientes con metástasis limitada de pequeño volumen a distancia, que se han producido en
el cerebro, el tracto gastrointestinal o en piel distante, se puede tratar con resección quirúrgica o radiación dirigida. Las metástasis hepáticas se tratan
mejor sin resección quirúrgica a menos que surjan de un primario ocular. La terapia coadyuvante después de la resección de lesiones metastásicas no
es un tratamiento estándar. Sin embargo, hay ensayos clínicos en curso que abordan si los medicamentos y las vacunas serán beneficiosos en este
contexto.115 La cirugía puede proporcionar paliación para los pacientes con obstrucción gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal y hemorragia no
gastrointestinal. La radioterapia para metástasis óseas o cerebrales sintomáticas proporciona paliación en la enfermedad difusa.
Tratamiento posquirúrgico y paliativo

CAPÍTULO
Los ensayos 16: Piel
1684, y tejido
1690 y 1694subcutáneo, Patrick Harbour;
del Grupo Occidental David Cooperativa
de Oncología H. Song Page 35 / 50
(ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group) fueron ensayos
controlados aleatorios prospectivos que demostraron ventajas de supervivencia sin enfermedad en pacientes con melanoma >4 mm de grosor con o
sin afectación de los ganglios linfáticos si recibieron tratamiento coadyuvante con dosis altas de interferón (IFN, interferon).155,156,157 Un ensayo de la
mejor sin resección quirúrgica a menos que surjan de un primario ocular. La terapia coadyuvante después de la resección de lesiones metastásicas no
UNIVERSIDAD
es un tratamiento estándar. Sin embargo, hay ensayos clínicos en curso que abordan si los medicamentos y las vacunas seránADVENTISTA DEeste
beneficiosos en CHILE
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contexto.115 La cirugía puede proporcionar paliación para los pacientes con obstrucción gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal y hemorragia no
gastrointestinal. La radioterapia para metástasis óseas o cerebrales sintomáticas proporciona paliación en la enfermedad difusa.
Tratamiento posquirúrgico y paliativo
Los ensayos 1684, 1690 y 1694 del Grupo Occidental de Oncología Cooperativa (ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group) fueron ensayos
controlados aleatorios prospectivos que demostraron ventajas de supervivencia sin enfermedad en pacientes con melanoma >4 mm de grosor con o
sin afectación de los ganglios linfáticos si recibieron tratamiento coadyuvante con dosis altas de interferón (IFN, interferon).155,156,157 Un ensayo de la
Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC, European Organization for Research and Treatment of Cancer)
también mostró un beneficio de supervivencia sin recurrencia con IFN pegilado.158 Es importante tener en cuenta que la terapia con IFN no es bien
tolerada y el análisis combinado de estos ensayos no mostró una mejora en el beneficio de supervivencia general.
La mayoría de los pacientes con melanoma no serán candidatos quirúrgicos. Aunque las opciones médicas para el melanoma han sido históricamente
pobres, varios estudios recientes han demostrado ser prometedores en la terapia con medicamentos para el melanoma metastásico. Los inhibidores
de BRAF (sorafenib), los anticuerpos antiPD1, los anticuerpos CTLA (ipilimumab) y la interleucina2 (IL2) en dosis altas con y sin vacunas se han
demostrado en estudios aleatorizados que proporcionan beneficios de supervivencia en enfermedad metastásica.159,160,161,162,163,164,165 A pesar del
entusiasmo por estos medicamentos recientes, la cirugía probablemente desempeñará un papel complementario en el tratamiento de personas que
con el tiempo desarrollan resistencia a estos fármacos.
Circunstancias especiales
Las circunstancias especiales a tener en cuenta son el melanoma en mujeres embarazadas, el melanoma de complicaciones desconocidas y los
melanomas no cutáneos. El pronóstico de las pacientes embarazadas es similar al de las mujeres que no están embarazadas. La extrapolación de los
estudios que examinan la técnica SLNB en mujeres embarazadas con cáncer de mama sugiere que la linfogammagrafía se puede realizar de manera
segura durante el embarazo sin riesgo para el feto (el colorante azul está contraindicado). La anestesia general debe evitarse durante el primer
trimestre, durante este tiempo deben utilizarse anestésicos locales. Algunos han sugerido que después de extirpar el tumor primario durante el
embarazo la SLNB puede realizarse después del parto.
El melanoma primario desconocido ocurre en 2 a 5% de los casos y surge con más frecuencia en los ganglios linfáticos. En estos casos se debe realizar
una búsqueda exhaustiva de la lesión primaria, incluida la obtención de un historial de lesiones cutáneas anteriores, procedimientos cutáneos (p. ej.,
curetajes y electrodesecación, escisión, láser) y revisión de cualquier patología “benigna” anterior. El cirujano debe ser consciente de que se sabe que
el melanoma regresa espontáneamente debido a una respuesta inmune. El melanoma de origen desconocido tiene tasas de supervivencia
comparables al melanoma con una fuente primaria conocida diagnosticado en la misma etapa.
El sitio de la enfermedad no cutánea más común es el melanoma ocular, y el tratamiento de esta afección incluye fotocoagulación, resección parcial,
radiación o enucleación.166,167,168 Los melanomas oculares provocan metástasis exclusivamente en el hígado y no en los ganglios linfáticos regionales,
y algunos pacientes se benefician con una resección del hígado. El melanoma de las membranas mucosas se presenta con mayor frecuencia en la
cavidad oral, la orofaringe, la nasofaringe, el seno paranasal, el ano, el recto y los genitales femeninos. Los pacientes con esta presentación tienen un
peor pronóstico (10% con una supervivencia de 5 años) que los pacientes con melanomas cutáneos. El tratamiento debe ser la escisión hasta los
márgenes negativos; las resecciones radicales deben evitarse porque el papel de la cirugía es el control locorregional, no la cura. En general se debe
evitar la disección de los ganglios linfáticos porque el beneficio no está claro.
Carcinoma de células de Merkel
El carcinoma de células de Merkel (MCC, Merkel cell carcinoma) es un tumor neuroendocrino agresivo de la piel cuya incidencia ha aumentado
rápidamente. Aunque es una neoplasia maligna mucho más rara que el melanoma, el pronóstico es mucho peor, con una supervivencia a los 5 años de
46%.169 Las células de Merkel son apéndices epidérmicos involucrados en la sensación de contacto con la luz, y junto con el carcinoma de células de
Merkel la citoqueratina20 es positiva. Esta tinción se utiliza actualmente para confirmar el diagnóstico. Otros factores de riesgo incluyen edad >65
años (la edad media de diagnóstico es de 70 años), exposición a los rayos UV, polioma virus de células de Merkel y la inmunosupresión. El MCC se
presenta típicamente como una pápula o placa de rápido crecimiento, de color carne a rojo o púrpura (fig. 16–17). Los nodos regionales están
involucrados en 30% de los pacientes en el momento del diagnóstico, y 50% desarrollará una enfermedad sistémica (piel, ganglios linfáticos, hígado,
pulmón, hueso y cerebro).170,171 No hay estudios estandarizados de diagnóstico por imágenes para la estadificación, pero las exploraciones de tórax,
abdomen, pelvis y octreótido mediante CT pueden proporcionar información útil cuando esté clínicamente indicado.
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Carcinoma de células de Merkel observado justo encima de la rodilla izquierda en una mujer de 44 años.
presenta típicamente como una pápula o placa de rápido crecimiento, de color carne a rojo o púrpura (fig. 16–17). Los nodos regionales están
involucrados en 30% de los pacientes en el momento del diagnóstico, y 50% desarrollará una enfermedad sistémica (piel, ganglios linfáticos, hígado,
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pulmón, hueso y cerebro).170,171 No hay estudios estandarizados de diagnóstico por imágenes para la estadificación, pero las exploraciones de tórax,
abdomen, pelvis y octreótido mediante CT pueden proporcionar información útil cuando esté clínicamente indicado.
Figura 16–17.
Carcinoma de células de Merkel observado justo encima de la rodilla izquierda en una mujer de 44 años.
Después de un examen minucioso de la piel, el tratamiento debe comenzar por evaluar las cuencas ganglionares. Los pacientes sin enfermedad
ganglionar clínica deben someterse a una SLNB antes de una escisión local amplia dado que los estudios sugieren un beneficio.172 En pacientes con
ganglios linfáticos centinelas con enfermedad metastásica se puede indicar una linfadenectomía de finalización y/o radioterapia, y en pacientes con
ganglios negativos debe considerarse la observación o la radioterapia.172 La SLNB es importante para la estadificación y el tratamiento, y la literatura
sugiere que predice la supervivencia libre de recidiva y recaída. La disección electiva de los ganglios linfáticos puede disminuir la recurrencia
ganglionar regional y las metástasis en tránsito. A los pacientes con ganglios clínicamente positivos debe indicárseles un FNA para confirmar la
enfermedad. Si es positivo se debe realizar un estudio de estadificación metastásico y, si es negativo, se debe considerar el tratamiento de la cuenca
primaria y linfática de forma similar a como se maneja para la enfermedad con ganglio linfático centinela positivo. Una FNA negativa y una biopsia
abierta negativa se deben tratar con el tratamiento de la enfermedad primaria sola. Los pacientes con enfermedad metastásica deben tratarse de
acuerdo con el consenso de una junta multidisciplinaria de tumores.
Los principios quirúrgicos importantes para la extirpación de la lesión primaria son la extirpación con márgenes amplios hasta la fascia y la evaluación
de la circunferencia completa y de margen profundo periférico. El manejo recomendado para los márgenes es de 1 a 3 cm, pero no hay ensayos
aleatorios que los definan. La quimioterapia y la radiación coadyuvante se usan comúnmente, pero no hay datos que respalden un régimen específico
o que demuestren un beneficio de supervivencia definitivo.
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La recurrencia2022415
del MCC es5:40 P Your
común. IP is 186.123.112.82
Un estudio de 95 pacientes mostró una recurrencia de 47%, con 80% de las recurrencias dentro de los 2 años
siguientes, y 96% ocurriendo dentro de los 5 años.173,174 La enfermedad de los ganglios linfáticos regionales es común, y 70% de los pacientes tendrá
diseminación ganglionar dentro de los 2 años posteriores a la presentación de la enfermedad. La supervivencia general de 5 años para la enfermedad
de cabeza y cuello en pacientes tratados quirúrgicamente es de entre 40 a 68%.
Los principios quirúrgicos importantes para la extirpación de la lesión primaria son la extirpación con márgenes amplios hasta
UNIVERSIDAD la fascia y la evaluación
ADVENTISTA DE CHILE
de la circunferencia completa y de margen profundo periférico. El manejo recomendado para los márgenes es de 1Provided
Access a 3 cm,by: pero no hay ensayos
aleatorios que los definan. La quimioterapia y la radiación coadyuvante se usan comúnmente, pero no hay datos que respalden un régimen específico
o que demuestren un beneficio de supervivencia definitivo.
La recurrencia del MCC es común. Un estudio de 95 pacientes mostró una recurrencia de 47%, con 80% de las recurrencias dentro de los 2 años
siguientes, y 96% ocurriendo dentro de los 5 años.173,174 La enfermedad de los ganglios linfáticos regionales es común, y 70% de los pacientes tendrá
diseminación ganglionar dentro de los 2 años posteriores a la presentación de la enfermedad. La supervivencia general de 5 años para la enfermedad
de cabeza y cuello en pacientes tratados quirúrgicamente es de entre 40 a 68%.
Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi se caracteriza por la proliferación e inflamación de las lesiones de células fusiformes derivadas del endotelio. Hay cinco formas
principales de este trastorno angioproliferativo: el clásico (mediterráneo, el africano endémico, el asociado con hombres VIH negativos que tienen
relaciones sexuales con otros hombres [MSM, men having sex with men]) y el asociado con inmunosupresión. Todos son impulsados por el
herpesvirus humano (HHV8).175 El sarcoma de Kaposi se diagnostica después de la quinta década de vida y se encuentra predominantemente en la
piel, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. En América del Norte el virus del herpes del sarcoma de Kaposi se transmite por vías sexuales
y no sexuales, y afecta predominantemente a personas con sistemas inmunitarios comprometidos, como los pacientes con VIH y los receptores de
trasplantes con medicamentos inmunosupresores. Clínicamente, el sarcoma de Kaposi aparece como nódulos multifocales, gomosos rojiazules. El
tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado con el sida es con terapia antiviral, y muchos pacientes experimentan una respuesta rápida al
tratamiento.176,177 Aquellos individuos que no responden y padecen enfermedad mucocutánea limitada pueden beneficiarse mediante crioterapia,
terapia fotodinámica, la radioterapia, inyecciones dentro de las lesiones y terapia tópica. La biopsia quirúrgica es importante para el diagnóstico de la
enfermedad, pero dada la alta recurrencia local y el hecho de que el sarcoma de Kaposi representa más una enfermedad sistémica que local, el
beneficio de la cirugía es limitado y, por lo general, no debe pretenderse excepto para fines paliativos.
Dermatofibrosarcoma protuberante
Este sarcoma raro, de bajo grado y de origen en el fibroblasto afecta comúnmente a individuos durante su tercera década de vida. Tiene un potencial
metastásico distante bajo, pero se comporta localmente agresivo con extensiones digitiformes. La profundidad del tumor es la variable pronóstica
más importante. La presentación es característicamente una placa violenta, asintomática y de crecimiento lento, que afecta el tronco, la cabeza, el
cuello o las extremidades (fig. 16–18). Casi todos los casos son positivos para CD34 y negativos para el factor XIIIa.178,179 El tratamiento es una
extirpación local amplia, con márgenes de 3 cm, hasta la fascia subyacente profunda, o la microcirugía de Mohs en áreas cosméticamente sensibles
donde se beneficiará la preservación máxima del tejido.180 No se necesita disección ganglionar, y ambos enfoques proporcionan un control local
similar.181 Algunos médicos han usado con cierto éxito radioterapia y agentes biológicos (imatinib) como terapias coadyuvantes en pacientes con
enfermedad avanzada. La recurrencia local ocurre en 50 a 75% de los casos, generalmente dentro de los 3 años posteriores al tratamiento. Por tanto,
el seguimiento clínico es importante. Los tumores recurrentes deben resecarse siempre que sea posible.
Figura 16–18.
Dermatofibrosarcoma protuberante del flanco izquierdo.

el seguimiento clínico es importante. Los tumores recurrentes deben resecarse siempre que sea posible.
Figura 16–18.
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Dermatofibrosarcoma protuberante del flanco izquierdo.
Histiocitoma fibroso maligno (sarcoma pleomórfico indiferenciado y mixofibrosarcoma)
Este raro sarcoma cutáneo, de células fusiformes y de tejidos blandos, se presenta en las extremidades, la cabeza y el cuello de pacientes ancianos.
Aparece como nódulos subcutáneos solitarios, de suaves a firmes, de color piel. La resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección y la
radioterapia coadyuvante proporciona control local; los pacientes con márgenes positivos se benefician más de esta combinación. Sin embargo, los
pacientes que se someten a resección general bruta experimentarán recurrencia en 30 a 35% de los casos.135 Hasta 50% de los pacientes puede
presentar metástasis a distancia, y esto es una contraindicación para la resección quirúrgica.
Angiosarcoma
El angiosarcoma es un cáncer poco frecuente y agresivo que surge de las células endoteliales vasculares y se presenta en cuatro variantes, todas con
un pronóstico desfavorable.182 La estimación de supervivencia a 5 años es de 15%.183 La variante de cabeza y cuello se presenta en individuos mayores
de 40 años como una mancha roja mal definida en la cara o en el cuero cabelludo, a menudo con lesiones satélites y metástasis a distancia, y tiene una
supervivencia promedio de 18–28 meses. El angiosarcoma asociado a linfedema (StewartTreves) se desarrolla en una extremidad ipsolateral a una
linfadenectomía axilar. Aparece en la parte superior medial del brazo como una placa violácea en un individuo con edema duro y tiene una mala
supervivencia. El angiosarcoma inducido por radiación ocurre 4 a 25 años después de radioterapia para afecciones benignas y malignas. Finalmente,
la variante epitelioide del angiosarcoma afecta a las extremidades inferiores y también tiene un mal pronóstico. La escisión quirúrgica con amplios
márgenes es el tratamiento de elección para la enfermedad localizada, pero la tasa de recurrencia es alta. La radioterapia coadyuvante se puede
valorar en forma interdisciplinaria. Los casos de enfermedad en las extremidades pueden ser considerados para amputación. Para la enfermedad
ampliamente 2022415
Downloaded metastásica, la quimioterapia
5:40 y las radiaciones pueden proporcionar paliación, pero estas modalidades no prolongan la supervivencia
P Your IP is 186.123.112.82
CAPÍTULO
general.115 16: Piel y tejido subcutáneo, Patrick Harbour; David H. Song Page 39 / 50
Enfermedad de Paget extramamaria
linfadenectomía axilar. Aparece en la parte superior medial del brazo como una placa violácea en un individuo con edema duro y tiene una mala
supervivencia. El angiosarcoma inducido por radiación ocurre 4 a 25 años después de radioterapia para afecciones benignas y malignas. Finalmente,
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la variante epitelioide del angiosarcoma afecta a las extremidades inferiores y también tiene un mal pronóstico. La escisión quirúrgica con amplios
márgenes es el tratamiento de elección para la enfermedad localizada, pero la tasa de recurrencia es alta. La radioterapia coadyuvante se puede
valorar en forma interdisciplinaria. Los casos de enfermedad en las extremidades pueden ser considerados para amputación. Para la enfermedad
ampliamente metastásica, la quimioterapia y las radiaciones pueden proporcionar paliación, pero estas modalidades no prolongan la supervivencia
general.115
Enfermedad de Paget extramamaria
Este raro adenocarcinoma de glándulas apocrinas surge en las regiones axilares, perianales y genitales de hombres y mujeres.184 La presentación
clínica se da en forma de placas eritematosas o no pigmentadas con apariencia de eccema el cual a menudo persiste después de un tratamiento fallido
con otras terapias. Una característica de mucha importancia, y de la que el cirujano debe ser muy consciente, es la alta incidencia de otras neoplasias
malignas concomitantes con esta enfermedad cutánea. De todos los casos, 40% se asocia con neoplasias malignas gastrointestinales y genitourinarias
primarias, y se debe realizar una búsqueda diligente después de diagnosticar enfermedad de Paget extramamaria. El tratamiento es la resección
quirúrgica con márgenes microscópicos negativos, y la radiación coadyuvante puede proporcionar control locorregional adicional.
CONCLUSIÓN
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y se compone de tres capas organizadas que son fuente de numerosas patologías. El
reconocimiento y el tratamiento de las enfermedades cutáneas y subcutáneas requieren de un médico experto para optimizar los resultados clínicos.
El avance de medicamentos, terapias y prácticas de atención médica ha ayudado en la recuperación de lesiones de la piel. Las enfermedades cutáneas
y subcutáneas a menudo se tratan con medicamentos, aunque con frecuencia la cirugía complementa los tratamientos. Los tumores benignos son
enfermedades quirúrgicas, mientras que los tumores malignos se tratan principalmente de forma quirúrgica y algunas veces se requieren
modalidades adicionales que incluyen quimioterapia y radioterapia. El tratamiento del melanoma se encuentra en un momento interesante, que
requiere la atención multidisciplinaria coordinada de oncólogos médicos, oncólogos quirúrgicos, oncólogos radioterapeutas, cirujanos plásticos y
reconstructivos. La llegada de nuevas terapias con medicamentos redefinirá el papel de la cirugía para esta enfermedad en los próximos años.
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CAPÍTULO 17: Mamas
Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La mama recibe su suministro de sangre principal de las ramas perforantes de la arteria mamaria interna, las ramas laterales de las arterias
intercostales posteriores y las ramas de la arteria axilar, incluidas las ramas torácica superior, torácica terminal y pectoral de la arteria
toracoacromial.
2. Los ganglios linfáticos axilares generalmente reciben >75% del drenaje linfático de la mama, y el resto fluye a través de los vasos linfáticos que
acompañan las ramas perforantes de la arteria mamaria interna y entran en el grupo de ganglios paraesternales (mamaria interna).
3. El desarrollo y la función de las mamas se inician mediante una variedad de estímulos hormonales, y los principales efectos tróficos están
modulados por el estrógeno, la progesterona y la prolactina.
4. Los trastornos y enfermedades benignas de la mama se relacionan con los procesos normales de la vida reproductiva y con la involución, y
existe un espectro de alteraciones mamarias que va desde la normalidad al trastorno y a la enfermedad (clasificación de las alteraciones en el
desarrollo normal e involución).
5. Para calcular el riesgo de cáncer de mama utilizando el modelo de Gail, los factores de riesgo de una mujer se traducen en una calificación de
riesgo general al multiplicar los riesgos relativos de varias categorías. Este puntaje de riesgo se compara luego con un riesgo de cáncer de mama
ajustado a la población para determinar el riesgo individual de la mujer. Este modelo no es apropiado para su uso en mujeres con una mutación
BRCA1 o BRCA2 conocida o en mujeres con carcinoma lobular o ductal in situ.
6. El uso rutinario de la mamografía de detección en mujeres ≥50 años de edad reduce la mortalidad por cáncer de mama 25%. La prueba de
imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) se recomienda en mujeres con mutaciones de BRCA y puede considerarse
en mujeres con un riesgo de por vida de más de 20 a 25% de desarrollar cáncer de mama.
7. La biopsia con aguja gruesa es el método preferido para el diagnóstico de las anomalías de la mama, palpables o no palpables.
8. Cuando se realiza un diagnóstico de cáncer de mama, el cirujano debe determinar el estadio clínico, las características histológicas y los niveles
apropiados de biomarcadores antes de iniciar el tratamiento local.
9. La disección del ganglio centinela es el método preferido para la clasificación de los ganglios linfáticos regionales en mujeres con cáncer de
mama clínicamente invasivo con ganglios negativos. La disección axilar se puede evitar en mujeres con uno o dos ganglios centinelas positivos
que se tratan con cirugía de conservación mamaria, radiación mamaria completa y tratamiento sistémico.
10. Las decisiones del tratamiento localregional y sistémica para un paciente individual con cáncer de mama se toman mejor utilizando un enfoque
de tratamiento multidisciplinario. La secuencia de los tratamientos depende de los factores relacionados con el paciente y el tumor, incluido el
subtipo de cáncer de mama.
ANTECEDENTES DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama
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CAPÍTULO que hace
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características clínicas comunes. En referencia a este cáncer, el autor concluyó: “No hay tratamiento”. Hubo pocas referencias históricas del cáncer de
mama hasta el siglo I. En De Medicina, Celsus comentó sobre el valor de las operaciones para el cáncer de mama inicial: “Ninguno de estos puede
eliminarse, excepto los cacoethes (cáncer inicial), el resto están irritados por todos los métodos de curación. Cuanto más violentas son las
subtipo de cáncer de mama.
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ANTECEDENTES DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama ha captado la atención de los cirujanos a lo largo de los siglos. El papiro quirúrgico de Smith (3000–2500 a.C.) es el documento más
antiguo conocido que hace referencia al cáncer de mama. Aunque el cáncer se presentó en un varón, la descripción incluyó la mayor parte de las
características clínicas comunes. En referencia a este cáncer, el autor concluyó: “No hay tratamiento”.1 Hubo pocas referencias históricas del cáncer de
mama hasta el siglo I. En De Medicina, Celsus comentó sobre el valor de las operaciones para el cáncer de mama inicial: “Ninguno de estos puede
eliminarse, excepto los cacoethes (cáncer inicial), el resto están irritados por todos los métodos de curación. Cuanto más violentas son las
operaciones, más enojados crecen”.2 En el siglo II, Galeno inscribió su observación clínica clásica: “Muchas veces hemos visto en la mama un tumor
que se parece exactamente al cangrejo. Al igual que el cangrejo tiene patas a ambos lados de su cuerpo, en esta enfermedad las venas que se
extienden desde el crecimiento no natural toman la forma de las patas de un cangrejo. Muchas veces hemos curado esta enfermedad en sus primeras
etapas, pero después de que ha alcanzado un gran tamaño, nadie la ha curado. En todas las operaciones, intentamos extirpar el tumor en un círculo
donde limita con el tejido sano”.3
El sistema galénico de la medicina atribuyó los cánceres a un exceso de bilis negra y concluyó que la escisión de un brote corporal local no podía curar
el desequilibrio sistémico. Las teorías expuestas por Galeno dominaron la medicina hasta el Renacimiento. En 1652, Tulp introdujo la idea de que el
cáncer era contagioso cuando informó sobre una anciana y su criada que desarrollaron cáncer de mama (N. Tulp. Observationes medicae; 1652). Esta
única incidencia fue aceptada como evidencia concluyente y comenzó una idea que persistió en el siglo XX entre algunos laicos. La mayoría de los
cirujanos respetados consideró la intervención quirúrgica como un esfuerzo inútil y mal aconsejado. El Renacimiento y las guerras de los siglos XVI y
XVII trajeron desarrollos en la cirugía, particularmente en la comprensión anatómica. Sin embargo, no hubo nuevas teorías expuestas en relación con
el cáncer. A partir de Morgagni, las resecciones quirúrgicas se realizaron con mayor frecuencia, incluidos algunos intentos iniciales de mastectomía y
disección axilar. El siglo XVII vio el inicio de la Era de la Ilustración, que duró hasta el siglo XIX. En términos de medicina, esto dio como resultado el
abandono de la patología humoral de Galeno, que fue repudiada por Le Dran, y el posterior aumento de la patología celular, tal como lo presume
Virchow. Le Dran afirmó que el cáncer de mama era una enfermedad local que se propagaba a través de los vasos linfáticos a los ganglios linfáticos
axilares. Cuando operaba a una mujer con cáncer de mama, extraía de forma rutinaria cualquier ganglio linfático axilar agrandado.4
En el siglo XIX, el doctor Moore, del Hospital Middlesex, en Londres, hizo hincapié en la resección completa del cáncer de mama y declaró que los
ganglios linfáticos axilares palpables también deberían eliminarse.5 En una presentación ante la Asociación Médica Británica (British Medical
Association) en 1877, Banks apoyó los conceptos de Moore y promovieron la resección de los ganglios linfáticos axilares incluso cuando no era
evidente una adenopatía palpable, reconociendo que con frecuencia estaba presente una afectación oculta de los ganglios linfáticos axilares. En 1894,
Halsted y Meyer informaron sobre sus operaciones para el tratamiento del cáncer de mama.6 Al demostrar tasas de control localregional superiores
después de la resección radical, estos cirujanos establecieron la mastectomía radical como tratamiento de vanguardia para esa época. Halsted y Meyer
abogaron por la disección completa de los niveles de ganglio linfático axilar I a III. Ambos resecaron rutinariamente el nervio torácico largo y el haz
neurovascular toracodorsal con los contenidos axilares. En 1943, Haagensen y Stout describieron los signos graves del cáncer de mama, que incluían:
a) edema de la piel de la mama; b) ulceración de la piel; c) fijación a la pared torácica; d) un ganglio linfático axilar >2.5 cm de diámetro; y e) ganglios
linfáticos axilares fijos. Las mujeres con dos o más signos tuvieron una tasa de recurrencia local de 42% y sólo una tasa de supervivencia sin
enfermedad de 2% a los 5 años.7 Con base en estos resultados, declararon que las mujeres con signos graves no podían curarse mediante cirugía
radical. En 1948, Patey y Dyson del Middlesex Hospital, Londres, abogaron por una mastectomía radical modificada para el tratamiento del cáncer de
mama operable avanzado, explicando: “Hasta que se desarrolle un agente general efectivo para el tratamiento del carcinoma de mama, es alta la
proporción de estos casos que están condenados a morir”.8 Su técnica incluía la extirpación de los ganglios linfáticos mamarios y axilares con
preservación del músculo pectoral mayor. Mostraron que la extracción del músculo pectoral menor permitía el acceso y la eliminación de los ganglios
linfáticos axilares de los niveles del I al III.
Durante la década de 1970, hubo una transición de la mastectomía radical de Halsted a la mastectomía radical modificada como el procedimiento
quirúrgico más utilizado por los cirujanos estadounidenses para tratar el cáncer de mama. Esta transición reconoció que: a) menos pacientes
presentaban enfermedad local avanzada con o sin los signos graves descritos por Haagensen; b) la extirpación del músculo pectoral mayor no era
esencial para el control localregional en el cáncer de mama en estadios I y II; y c) ni la mastectomía radical modificada ni la radical de Halsted lograron
de manera consistente el control localregional del cáncer de mama en estadio III. La radioterapia se incorporó al tratamiento del cáncer de mama
avanzado y demostró mejoras en el control localregional. El Proyecto Nacional Quirúrgico de Adyuvantes de Mama e Intestino (NSABP, National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) realizó un ensayo aleatorio a principios de la década de 1970 para determinar el impacto de los
tratamientos locales y regionales sobre la supervivencia en el cáncer de mama operable. En el ensayo B04, 1 665 mujeres se inscribieron y se
estratificaron mediante la valoración clínica de los ganglios linfáticos axilares. Las mujeres con ganglios clínicamente negativos fueron aleatorizadas
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mastectomía radical de Halsted; b) mastectomía total más radioterapia; y c) mastectomía total sola. Las mujeres con
CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt Page 2 / 127
ganglios clínicos se asignaron al azar a mastectomía radical de Halsted o mastectomía total más radioterapia. Este ensayo acumuló pacientes entre
1971 y 1974, una era que antecede la disponibilidad generalizada de un tratamiento sistémico efectivo para el cáncer de mama y, por tanto, refleja la
supervivencia asociada con el tratamiento localregional solo. No hubo diferencias en la supervivencia entre los tres grupos de mujeres con ganglios
esencial para el control localregional en el cáncer de mama en estadios I y II; y c) ni la mastectomía radical modificada ni la radical de Halsted lograron
de manera consistente el control localregional del cáncer de mama en estadio III. La radioterapia se incorporó UNIVERSIDAD
al tratamientoADVENTISTA DE CHILE
del cáncer de mama
avanzado y demostró mejoras en el control localregional. El Proyecto Nacional Quirúrgico de Adyuvantes deAccess
Mama e Intestino
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Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) realizó un ensayo aleatorio a principios de la década de 1970 para determinar el impacto de los
tratamientos locales y regionales sobre la supervivencia en el cáncer de mama operable. En el ensayo B04, 1 665 mujeres se inscribieron y se
estratificaron mediante la valoración clínica de los ganglios linfáticos axilares. Las mujeres con ganglios clínicamente negativos fueron aleatorizadas
en tres grupos de tratamiento: a) mastectomía radical de Halsted; b) mastectomía total más radioterapia; y c) mastectomía total sola. Las mujeres con
ganglios clínicos se asignaron al azar a mastectomía radical de Halsted o mastectomía total más radioterapia. Este ensayo acumuló pacientes entre
1971 y 1974, una era que antecede la disponibilidad generalizada de un tratamiento sistémico efectivo para el cáncer de mama y, por tanto, refleja la
supervivencia asociada con el tratamiento localregional solo. No hubo diferencias en la supervivencia entre los tres grupos de mujeres con ganglios
negativos o entre los dos grupos de mujeres con ganglios positivos. Estos patrones de equivalencia de supervivencia global persistieron en los 25 años
de seguimiento.9
El siguiente gran avance en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama fue el desarrollo de la cirugía de conservación de la mama. Geoffrey Keynes,
del St Bartholomew’s Hospital en Londres, publicó por primera vez en 1937 en el British Medical Journal la cirugía de conservación de la mama y el
tratamiento con radio.10 Varias décadas más tarde, el NSABP lanzó el ensayo B06, un estudio de fase 3 que asignó al azar a 1 851 pacientes a
mastectomía total, lumpectomía sola o lumpectomía con radiación de la mama. Los resultados no mostraron diferencias en la supervivencia global,
libre de enfermedad distante y libre de enfermedad entre los tres grupos; sin embargo, la omisión de la radioterapia produjo tasas significativamente
más altas de recurrencia del tumor de mama ipsolateral en aquellos que recibieron sólo la lumpectomía.11 El ensayo B06 excluyó a los pacientes que
tenían ganglios linfáticos axilares palpables, y aquellos asignados al azar para cirugía conservadora de mama con la ejecución de secciones
congeladas. Si en la sección congelada los márgenes estaban involucrados, el cirujano procedió a realizar una mastectomía, pero el paciente se
incluyó en el análisis por haberse sometido a una operación de conservación mamaria. Además, en B06, las recidivas locales en mamas fueron
consideradas como “no eventos” en términos de supervivencia libre de enfermedad. Tanto los ensayos NSABP B04 como B06 se tomaron para
refutar el concepto halstediano de que el cáncer se disemina a través de una región de la mama a los ganglios linfáticos y luego a sitios distantes.
Bernard Fisher propuso la “hipótesis alternativa” de que el cáncer de mama era una enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico y que las
células tumorales tenían acceso tanto a la sangre como a los sistemas linfáticos y que los ganglios linfáticos regionales eran un marcador de
enfermedad sistémica y no una barrera para la diseminación de las células del cáncer.
Propuso que los factores del hospedero eran importantes en el desarrollo de metástasis y que las variaciones en el enfoque localregional para el
tratamiento del cáncer de mama probablemente no impactarían sustancialmente en la supervivencia. Esta idea fue dominante durante varios años,
pero ha sido cuestionada por el análisis general del Grupo de Colaboración de los Investigadores del Cáncer de Mama Temprano (EBCTCG, Early
Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), que informó que “evitar la recurrencia en una mama conservada […] evita aproximadamente una muerte
por cáncer de mama en los próximos 15 años por cada cuatro recurrencias evitadas”,12 lo que indica que no todo el cáncer de mama es una
enfermedad sistémica en el momento de la manifestación.
Durante la década de 1970, se iniciaron ensayos clínicos para determinar el valor del tratamiento sistémico en el contexto posoperatorio como
adyuvante de la cirugía. El EBCTCG se estableció en 1985 para coordinar el metaanálisis de los datos de los ensayos clínicos aleatorios con el fin de
examinar el impacto de los tratamientos adyuvantes para el cáncer de mama en la recurrencia y la mortalidad. El resumen del EBCTCG ha demostrado
que los regímenes que contienen la antraciclina son superiores a la ciclofosfamida, el metotrexato y el 5fluorouracilo (CMF, cyclophosphamide,
methotrexate, and 5fluorouracil), y más recientemente, que la adición de un taxano a un régimen basado en la antraciclina reduce la mortalidad por
cáncer de mama en un tercio.11 El resumen también ha demostrado que el tamoxifeno es beneficioso sólo en pacientes con cáncer de mama positivo
para receptores de estrógeno (ER, estrogen receptor) y que el tamoxifeno puede disminuir la mortalidad por cáncer de mama hasta en 30%.13 Es
importante destacar que los datos del EBCTCG han demostrado que la reducción proporcional en el riesgo no se vio afectada significativamente por
factores clínicos y patológicos estándar, como el tamaño del tumor, el estado de ER y el estado ganglionar.14 Esto subraya la importancia de la
estratificación del riesgo en la determinación de las decisiones del tratamiento adyuvante para minimizar la toxicidad de los tratamientos en aquellos
en los que es poco probable el beneficio; sin embargo, se dan cuenta de los beneficios sustanciales obtenidos en el control localregional y la
supervivencia en pacientes con mayor riesgo.
Muchos ensayos clínicos aleatorios iniciales consideraron a todos los pacientes de manera similar en cuanto al tratamiento que consideraba el cáncer
de mama como una enfermedad más homogénea. El cáncer de mama se ha definido tradicionalmente por determinantes patológicos utilizando
microscopia óptica convencional y técnicas histológicas básicas. En la década de 1980, la inmunohistoquímica permitió la valoración de la expresión
de los marcadores tumorales individuales (más comúnmente las proteínas), mientras que el ADN se evaluó inicialmente en términos de su estado
ploide. Posteriormente, las muestras de cáncer de mama se analizaron a nivel del ADN al marcar los genes de interés y permitir que los tintes
fluorescentes cuantifiquen la abundancia de un gen en particular y al comparar una gran cantidad de genes simultáneamente en una sola muestra de
cáncer de mama. Las matrices de expresión génica han demostrado que los cánceres de mama se agrupan de acuerdo con sus patrones de expresión
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subtipos intrínsecos y estos subtipos intrínsecos se correlacionan con los resultados del cáncer de mama.15 Los
cánceres de mama
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términos de tratamientos localesregionales y sistémicos.
de mama como una enfermedad más homogénea. El cáncer de mama se ha definido tradicionalmente por determinantes patológicos utilizando
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microscopia óptica convencional y técnicas histológicas básicas. En la década de 1980, la inmunohistoquímica ADVENTISTA
permitió la valoración DE CHILE
de la expresión
de los marcadores tumorales individuales (más comúnmente las proteínas), mientras que el ADN se evaluó inicialmente en términos de su estado
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ploide. Posteriormente, las muestras de cáncer de mama se analizaron a nivel del ADN al marcar los genes de interés y permitir que los tintes
fluorescentes cuantifiquen la abundancia de un gen en particular y al comparar una gran cantidad de genes simultáneamente en una sola muestra de
cáncer de mama. Las matrices de expresión génica han demostrado que los cánceres de mama se agrupan de acuerdo con sus patrones de expresión
génica intrínseca en al menos cinco subtipos intrínsecos y estos subtipos intrínsecos se correlacionan con los resultados del cáncer de mama.15 Los
cánceres de mama ahora se clasifican por subtipos moleculares y se están utilizando para la estratificación del riesgo y la toma de decisiones en
términos de tratamientos localesregionales y sistémicos.
Actualmente, 50% de las mujeres estadounidenses consultará a un cirujano sobre la enfermedad mamaria, 25% se someterá a una biopsia de mama
para diagnosticar una anomalía y 12% desarrollará alguna variante de cáncer de mama. Se ha logrado un progreso considerable en la integración de la
cirugía, la radioterapia y el tratamiento sistémico para controlar la enfermedad localregional, mejorar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de
los sobrevivientes del cáncer de mama. Los cirujanos son tradicionalmente el primer médico consultado para el cuidado de las mamas, y es
fundamental para ellos estar bien capacitados en todos los aspectos de la mama, desde el desarrollo embrionario, el crecimiento y desarrollo, hasta
los procesos de enfermedades benignas y malignas. Esto permitirá la mayor oportunidad para lograr resultados óptimos para los pacientes y sus
familias.
EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA MAMA

Embriología
En la quinta o sexta semana del desarrollo fetal, son evidentes dos bandas ventrales de ectodermo engrosado (rebordes mamarios, líneas lácteas) en
el embrión.16 En la mayoría de los mamíferos, las mamas pareadas se desarrollan a lo largo de estos rebordes, que se extienden desde la base de la
extremidad anterior (futura axila) a la región de la extremidad posterior (área inguinal). Estos rebordes no son prominentes en el embrión humano y
desaparecen después de poco tiempo, excepto en pequeñas porciones que pueden persistir en la región pectoral. Las mamas accesorias (polimastia)
o los pezones accesorios (politelia) pueden aparecer a lo largo de la línea láctea (fig. 17–1) cuando falla la regresión normal. Cada mama se desarrolla
cuando una invaginación del ectodermo forma una yema de tejido primario en el mesénquima. El brote primario, a su vez, inicia el desarrollo de 15 a
20 brotes secundarios. Los cordones epiteliales se desarrollan a partir de los brotes secundarios y se extienden hacia el mesénquima circundante. Se
desarrollan conductos principales (lactíferos) que se abren a una fosa mamaria superficial. Durante la infancia, una proliferación del mesénquima
transforma la fosa mamaria en un pezón. Si una fosa no logra elevarse por encima del nivel de la piel, se produce un pezón invertido. Esta
malformación congénita ocurre en 4% de los bebés. Al nacer, las mamas son idénticas en machos y hembras, demostrando sólo la presencia de
conductos mayores. El aumento de volumen de la mama puede ser evidente, y puede producirse una secreción, conocida históricamente como leche
de bruja. Estos eventos transitorios ocurren en respuesta a las hormonas maternas que atraviesan la placenta.
Figura 17–1.
Línea láctea mamaria. (Visual Art, The University of Texas MD Anderson Cancer Center; © 2013).

de bruja. Estos eventos transitorios ocurren en respuesta a las hormonas maternas que atraviesan la placenta.
Figura 17–1.
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Línea láctea mamaria. (Visual Art, The University of Texas MD Anderson Cancer Center; © 2013).
La mama permanece subdesarrollada en la hembra hasta la pubertad, cuando se agranda en respuesta al estrógeno y la progesterona del ovario, que
inician la proliferación de los elementos del tejido epitelial y conectivo. Sin embargo, las mamas permanecen incompletas hasta que se produce el
embarazo. La ausencia de mamas (amastia) es rara y resulta de una detención en el desarrollo del reborde mamario que se produce durante la sexta
semana fetal. El síndrome de Poland consiste en hipoplasia o ausencia completa de mama, cartílago costal y defectos de las costillas, hipoplasia de los
tejidos subcutáneos de la pared torácica y braquisindactilia. La hipoplasia mamaria también puede inducirse iatrogénicamente antes de la pubertad
por trauma, infección o radioterapia.
La simmastia es una anomalía rara que se reconoce como una membrana entre las mamas a través de la línea media. Los pezones accesorios
(politelia) aparecen en <1% de los bebés y pueden estar asociados con anomalías de los sistemas urinario y cardiovascular. Las mamas
supernumerarias pueden aparecer en cualquier configuración a lo largo de la línea láctea mamaria, pero con mayor frecuencia ocurren entre la
ubicación normal del pezón y la sínfisis del pubis. El síndrome de Turner (agenesia ovárica y disgenesia) y el síndrome de Fleischer (desplazamiento de
los pezones y la hipoplasia renal bilateral) pueden tener polimastia como componente. El tejido mamario accesorio de la axila es poco común y
generalmente es bilateral.
Anatomía funcional
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La mama está2022415
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por 15 (fig. 17–2), cada uno constituido por varios lobulillos.17 Las bandas fibrosas de tejido conjuntivo viajan a
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20 lóbulos
través de la mama (ligamentos suspensores de Cooper), se insertan perpendicularmente en la dermis, y proporcionan soporte estructural. La mama
femenina madura se extiende desde el nivel de la segunda o tercera costilla hasta el pliegue inframamario en la sexta o séptima costilla. Se extiende
transversalmente desde el borde lateral del esternón hasta la línea axilar anterior. La superficie profunda o posterior de la mama descansa sobre la
ubicación normal del pezón y la sínfisis del pubis. El síndrome de Turner (agenesia ovárica y disgenesia) y el síndrome de Fleischer (desplazamiento de
los pezones y la hipoplasia renal bilateral) pueden tener polimastia como componente. El tejido mamario accesorio de la axilaADVENTISTA
UNIVERSIDAD es poco común
DEy CHILE
generalmente es bilateral. Access Provided by:
Anatomía funcional
La mama está compuesta por 15 a 20 lóbulos (fig. 17–2), cada uno constituido por varios lobulillos.17 Las bandas fibrosas de tejido conjuntivo viajan a
través de la mama (ligamentos suspensores de Cooper), se insertan perpendicularmente en la dermis, y proporcionan soporte estructural. La mama
femenina madura se extiende desde el nivel de la segunda o tercera costilla hasta el pliegue inframamario en la sexta o séptima costilla. Se extiende
transversalmente desde el borde lateral del esternón hasta la línea axilar anterior. La superficie profunda o posterior de la mama descansa sobre la
fascia del músculo pectoral mayor, el serrato anterior y los músculos abdominales oblicuos externos, y la extensión superior de la vaina del recto. La
bolsa retromamaria se puede identificar en la cara posterior de la mama, entre la fascia de inversión de la mama y la fascia de los músculos pectorales
mayores. La cola axilar de Spence se extiende lateralmente a través del pliegue axilar anterior. El cuadrante superior externo de la mama contiene un
volumen de tejido mayor que el de los otros cuadrantes. La mama tiene una forma cónica protuberante. La base del cono es aproximadamente
circular, con un diámetro de 10 a 12 cm. Las variaciones considerables en el tamaño, el contorno y la densidad de la mama son evidentes entre los
individuos. La mama de las nulíparas tiene una configuración hemisférica con un aplanamiento distinto sobre el pezón. Con la estimulación hormonal
que acompaña al embarazo y la lactancia, la mama se hace más grande y aumenta de volumen y densidad, mientras que, con el envejecimiento, asume
una configuración aplanada, flácida y más colgante con el volumen disminuido.
Figura 17–2.
Anatomía de la mama. Vistas tangenciales y transversales (sagitales) de la mama y la pared torácica asociada. (Reproducido con permiso de Bland KI,
Copeland EMI. The Breast. Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases. 4a. ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2009).
Complejo pezónareola
La epidermis del complejo pezónareola está pigmentada y es ondulada de forma variable. Durante la pubertad, el pigmento se vuelve más oscuro y el
pezón asume una configuración elevada. A lo largo del embarazo, la areola se agranda y la pigmentación se potencia aún más. La areola contiene
glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y glándulas accesorias, que producen pequeñas elevaciones en la superficie de la areola (tubérculos de
Montgomery). Las fibras del haz de músculos lisos, que se encuentran circunferencialmente en el tejido conectivo denso y longitudinalmente a lo largo
de los conductos principales, se extienden hacia arriba en el pezón, donde son responsables de la erección del pezón que se produce con diversos
estímulos sensoriales. La papila dérmica en la punta del pezón contiene numerosas terminaciones nerviosas sensoriales y los corpúsculos de
Meissner. Esta rica inervación sensorial es de importancia funcional porque la succión del lactante inicia una cadena de eventos neurohumorales que
resultan en la secreción de la leche.
Mama inactiva y activa

CAPÍTULO
Cada lóbulo 17: Mamas,
de la Catherine
mama termina enC.
unParker; Senthil
conducto Damodaran;
principal (lactífero)Kirby
(2–4 I.
mm Bland; Kelly K. Hunt
de diámetro),
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que se abre a través de un orificio constreñido (0.4–0.7
mm de diámetro) hacia la ampolla del pezón (véase fig. 17–2). Inmediatamente debajo del complejo pezónareola, cada conducto principal tiene una
porción dilatada (seno lactífero), que está recubierta con epitelio escamoso estratificado. Los conductos principales están revestidos con dos capas de
de los conductos principales, se extienden hacia arriba en el pezón, donde son responsables de la erección del pezón que se produce con diversos
estímulos sensoriales. La papila dérmica en la punta del pezón contiene numerosas terminaciones nerviosas sensoriales y los corpúsculos de
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Meissner. Esta rica inervación sensorial es de importancia funcional porque la succión del lactante inicia una cadena de eventos neurohumorales que
resultan en la secreción de la leche.
Mama inactiva y activa
Cada lóbulo de la mama termina en un conducto principal (lactífero) (2–4 mm de diámetro), que se abre a través de un orificio constreñido (0.4–0.7
mm de diámetro) hacia la ampolla del pezón (véase fig. 17–2). Inmediatamente debajo del complejo pezónareola, cada conducto principal tiene una
porción dilatada (seno lactífero), que está recubierta con epitelio escamoso estratificado. Los conductos principales están revestidos con dos capas de
células cuboidales, mientras que los conductos menores están revestidos con una sola capa de células columnares o cuboidales. Las células
mioepiteliales de origen ectodérmico residen entre las células epiteliales en la lámina basal y contienen miofibrillas. En la mama inactiva, el epitelio es
escaso y consiste principalmente de epitelio ductal (fig. 17–3). En la fase temprana del ciclo menstrual, los conductos menores son como un cordón
con una pequeña luminaria. Con la estimulación del estrógeno en el momento de la ovulación, el epitelio alveolar aumenta de altura, la luminaria del
conducto se vuelve más prominente y se acumulan algunas secreciones. Cuando la estimulación hormonal disminuye, el epitelio alveolar retrocede.
Figura 17–3.
Mama humana inactiva (100×). El epitelio, que es principalmente ductal, está incrustado en el tejido conectivo suelto. El tejido conectivo denso rodea
las unidades lobulares del conducto terminal (TDLU, terminal duct lobular units). (Usado con permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo
consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante y patólogo principal de mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).
Con el embarazo, la mama experimenta una maduración proliferativa y de desarrollo. A medida que la mama se agranda en respuesta a la
estimulación hormonal, los linfocitos, las células plasmáticas y los eosinófilos se acumulan dentro de los tejidos conectivos. Los conductos menores
se ramifican y se desarrollan alvéolos. El desarrollo de los alvéolos es asimétrico y pueden producirse variaciones en el grado de desarrollo dentro de
un único lóbulo (fig. 17–4). Con el parto, el agrandamiento de las mamas se produce a través de la hipertrofia del epitelio alveolar y la acumulación de
productos secretores en la luz de los conductos menores. El epitelio alveolar contiene abundante retículo endoplásmico, mitocondrias grandes,
complejos de Golgi y lisosomas densos. El epitelio alveolar produce dos sustancias distintas: a) el componente proteico de la leche, que se sintetiza en
el retículo endoplasmático (secreción merocrina); y b) el componente lipídico de la leche (secreción apocrina), que se forma como gotitas de lípidos
libres en el citoplasma. La leche liberada en los primeros días después del parto se llama calostro y tiene un bajo contenido de lípidos, pero contiene
cantidades considerables de anticuerpos. Los linfocitos y las células plasmáticas que se acumulan dentro de los tejidos conectivos de la mama son la
fuente del componente de los anticuerpos. Con la posterior reducción en el número de estas células, la producción de calostro disminuye y se libera
leche rica en lípidos.
Figura 17–4.
Mama humana activa: embarazo y lactancia (160×). El epitelio alveolar se hace visible durante el periodo temprano de proliferación. El alvéolo está
rodeado de tejido conectivo celular. (Usado con permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante
y patólogo principal de mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).
Figura 17–4.
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Mama humana activa: embarazo y lactancia (160×). El epitelio alveolar se hace visible durante el periodo temprano de proliferación. El alvéolo está
rodeado de tejido conectivo celular. (Usado con permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante
y patólogo principal de mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).
Irrigación, inervación y ganglios linfáticos
La mama recibe su suministro de sangre principal de: a) ramas perforantes de la arteria mamaria interna; b) ramas laterales de las arterias
intercostales posteriores superiores, y c) ramas de la arteria axilar, incluidas la rama torácica superior, torácica lateral y pectoral de la arteria
toracoacromial (fig. 17–5). Los perforantes intercostales anteriores segunda, tercera y cuarta, y las ramas de la arteria mamaria interna
arborizan en la mama como las arterias mamarias mediales. La arteria torácica lateral da ramas al serrato anterior, pectoral mayor y pectoral menor, y
músculos subescapulares. También da lugar a ramas mamarias laterales. Las venas de la mama y la pared torácica siguen el curso de las arterias, con
drenaje venoso hacia la axila. Los tres grupos principales de venas son: a) ramas perforantes de la vena torácica interna; b) ramas perforantes de las
venas intercostales posteriores, y c) afluentes de la vena axilar. El plexo venoso vertebral de Batson, que recorre las vértebras y se extiende desde la
base del cráneo hasta el sacro, puede proporcionar una ruta para las metástasis del cáncer de mama a las vértebras, el cráneo, los huesos de la pelvis y
el sistema nervioso central. Los vasos linfáticos generalmente son paralelos al curso de los vasos sanguíneos.
Figura 17–5.
Suministro arterial a la mama, axila y pared torácica. (Reproducido con permiso de Bland KI, Copeland EMI. The Breast: Comprehensive Management
of Benign and Malignant Diseases. 4a. ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2009).

Figura 17–5.
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Suministro arterial a la mama, axila y pared torácica. (Reproducido con permiso de Bland KI, Copeland EMI. The Breast: Comprehensive Management
of Benign and Malignant Diseases. 4a. ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2009).
Las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales tercero a sexto proporcionan inervación sensorial a la mama (ramas mamarias laterales) y a
la pared torácica anterolateral. Estas ramas salen de los espacios intercostales entre las hendiduras del músculo serrato anterior. Las ramas cutáneas
que surgen del plexo cervical, específicamente las ramas anteriores del nervio supraclavicular, inervan un área limitada de piel sobre la porción
superior de la mama. El nervio intercostobraquial es la rama cutánea lateral del segundo nervio intercostal y puede visualizarse durante la disección
quirúrgica de la axila. La resección del nervio intercostobraquial causa pérdida de sensibilidad en la parte medial de la parte superior del brazo.
Los límites para el drenaje linfático de la axila no están bien demarcados, y existe una variación considerable en la posición de los ganglios linfáticos
axilares. Los seis grupos de ganglios linfáticos axilares reconocidos por los cirujanos (figs. 17–6 y 17–7) son: a) el grupo de la vena axilar (lateral), que
consta de cuatro a seis ganglios linfáticos que se encuentran medial o posterior a la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfático de la
extremidad superior; b) el grupo mamario externo (grupo anterior o pectoral), que consta de cinco a seis ganglios linfáticos que se encuentran a lo
largo del borde inferior del músculo pectoral menor, contiguo a los vasos torácicos laterales y reciben la mayor parte del drenaje linfático de la
superficie lateral de la mama; c) el grupo escapular (posterior o subescapular), que consta de cinco a siete ganglios linfáticos, los cuales se encuentran
a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde lateral de la escápula, contigua a los vasos subescapulares, y que reciben el drenaje linfático
principalmente desde la parte inferior posterior del cuello, el tronco posterior, y el hombro posterior; d) el grupo central, que consta de tres o cuatro
conjuntos de ganglios linfáticos incrustados en la grasa de la axila que se encuentra inmediatamente posterior al músculo pectoral menor y recibe
drenaje linfático tanto de la vena axilar como de la mamaria externa y los grupos escapulares de los ganglios linfáticos, y directamente de la mama; e)
el grupo subclavicular (apical), que consta de seis a 12 series de ganglios linfáticos que se encuentran en la parte posterior y superior al borde superior
del músculo pectoral menor y reciben drenaje linfático de todos los otros grupos de ganglios linfáticos axilares, y f) el grupo interpectoral (ganglios
linfáticos de Rotter), que consta de uno a cuatro ganglios linfáticos que están interpuestos entre los músculos pectorales mayores y pectorales
menores y reciben el drenaje linfático directamente de la mama. El líquido linfático que pasa a través del grupo interpectoral de los ganglios linfáticos
pasa directamente a los grupos central y subclavicular.
Figura 17–6.
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Vías linfáticas 2022415 5:40
de la mama. Las P Your indican
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la dirección del flujo linfático. (Visual Art, The University of Texas MD Anderson Cancer Center; © 2013).
linfáticos de Rotter), que consta de uno a cuatro ganglios linfáticos que están interpuestos entre los músculos pectorales mayores y pectorales
UNIVERSIDAD
menores y reciben el drenaje linfático directamente de la mama. El líquido linfático que pasa a través del grupo interpectoral ADVENTISTA
de los ganglios DE CHILE
linfáticos
pasa directamente a los grupos central y subclavicular. Access Provided by:
Figura 17–6.
Vías linfáticas de la mama. Las flechas indican la dirección del flujo linfático. (Visual Art, The University of Texas MD Anderson Cancer Center; © 2013).
Figura 17–7.
Grupos de ganglios linfáticos axilares. El nivel I incluye los ganglios linfáticos ubicados lateralmente al músculo pectoral menor, el nivel II incluye los
ganglios linfáticos ubicados en la profundidad del pectoral menor, y el nivel III incluye los ganglios linfáticos ubicados medialmente al pectoral menor.
También se ilustran la vena axilar con sus afluentes principales y el grupo de ganglios linfáticos supraclaviculares. (Visual Art, The University of Texas
MD Anderson Cancer Center; © 2013).

Grupos de ganglios linfáticos axilares. El nivel I incluye los ganglios linfáticos ubicados lateralmente al músculo pectoral menor, el nivel II incluye los
ganglios linfáticos ubicados en la profundidad del pectoral menor, y el nivel III incluye los ganglios linfáticos ubicados medialmente al pectoral menor.
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También se ilustran la vena axilar con sus afluentes principales y el grupo de ganglios linfáticos supraclaviculares. (Visual Art, The University of Texas
MD Anderson Cancer Center; © 2013).
Como se indica en la figura 17–7, a los grupos de ganglios linfáticos se les asignan niveles según su relación anatómica con el músculo pectoral menor.
Los ganglios linfáticos ubicados lateralmente o por debajo del borde inferior del músculo pectoral menor se conocen como ganglios linfáticos de nivel
I, que incluyen la vena axilar, la mamaria externa y los grupos escapulares. Los ganglios linfáticos ubicados en la superficie o en la profundidad del
músculo pectoral menor se conocen como ganglios linfáticos de nivel II, que incluyen los grupos central e interpectoral. Los ganglios linfáticos
ubicados medialmente o por encima del borde superior del músculo pectoral menor se conocen como ganglios linfáticos de nivel III, que consisten en
el grupo subclavicular. El plexo de los vasos linfáticos en la mama surge en el tejido conjuntivo interlobular y en las paredes de los conductos lactíferos
y se comunica con el plexo subareolar de los vasos linfáticos. Los vasos linfáticos eferentes de la mama pasan alrededor del borde lateral del músculo
pectoral mayor y perforan la fascia clavipectoral, terminando en el grupo mamario externo (anterior, pectoral) de los ganglios linfáticos. Algunos vasos
linfáticos pueden viajar directamente al grupo subescapular (posterior, escapular) de los ganglios linfáticos. Desde la parte superior de la mama, unos
pocos vasos linfáticos pasan directamente al grupo subclavicular (apical) de los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos axilares generalmente
reciben >75% del drenaje linfático de la mama. El resto se deriva principalmente de la superficie medial de la mama, fluye a través de los vasos
linfáticos que acompañan a las ramas perforantes de la arteria mamaria interna y entra en el grupo de ganglios linfáticos paraesternales (mamaria
interna).
FISIOLOGÍA DE LA MAMA
Desarrollo y función mamaria
El desarrollo y la función de la mama son iniciados por una variedad de estímulos hormonales, que incluyen estrógeno, progesterona, prolactina,
oxitocina, hormona tiroidea, cortisol y hormona del crecimiento.17,18 El estrógeno, la progesterona y la prolactina, especialmente, tienen profundos
efectos tróficos que son esenciales para el desarrollo y la función mamaria normal. El estrógeno inicia el desarrollo ductal, mientras que la
progesterona es responsable de la diferenciación del epitelio y del desarrollo lobular. La prolactina es el principal estímulo hormonal de la
lactogénesis al final del embarazo y en el periodo posparto. Aumenta los receptores hormonales y estimula el desarrollo epitelial. La figura 17–8
muestra la secreción de las hormonas neurotróficas del hipotálamo, que es responsable de la regulación de la secreción de las hormonas que afectan
a los tejidos mamarios. La hormona luteinizante de las gonadotropinas (LH, luteinizing hormone) y la hormona estimulante del folículo (FSH, follicle
stimulating hormone
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CAPÍTULO
hipófisis anterior está regulada por la secreciónSenthil
17: Mamas, Catherine C. Parker; Damodaran;
de la hormona Kirby I.de
liberadora Bland; Kelly K. Hunt
gonadotropina (GnRH, gonadotropinreleasing hormone) del Page 11 / 127
hipotálamo. Los efectos de la retroalimentación positiva y negativa del estrógeno y la progesterona en la circulación regulan la secreción de LH, FSH y
GnRH. Estas hormonas son responsables del desarrollo, la función y el mantenimiento de los tejidos mamarios (fig. 17–9A). En neonatos femeninos,
efectos tróficos que son esenciales para el desarrollo y la función mamaria normal. El estrógeno inicia el desarrollo ductal, mientras que la
progesterona es responsable de la diferenciación del epitelio y del desarrollo lobular. La prolactina es el principal estímulo hormonal de la
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lactogénesis al final del embarazo y en el periodo posparto. Aumenta los receptores hormonales y estimula el desarrollo epitelial. La figura 17–8
muestra la secreción de las hormonas neurotróficas del hipotálamo, que es responsable de la regulación de la secreción de las hormonas que afectan
a los tejidos mamarios. La hormona luteinizante de las gonadotropinas (LH, luteinizing hormone) y la hormona estimulante del folículo (FSH, follicle
stimulating hormone) regulan la liberación de estrógeno y progesterona de los ovarios. A su vez, la liberación de LH y FSH de las células basófilas de la
hipófisis anterior está regulada por la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropinreleasing hormone) del
hipotálamo. Los efectos de la retroalimentación positiva y negativa del estrógeno y la progesterona en la circulación regulan la secreción de LH, FSH y
GnRH. Estas hormonas son responsables del desarrollo, la función y el mantenimiento de los tejidos mamarios (fig. 17–9A). En neonatos femeninos,
los niveles de estrógeno y progesterona en la circulación disminuyen después del nacimiento y permanecen bajos durante la infancia debido a la
sensibilidad del eje hipotalámicohipofisario a la retroalimentación negativa de estas hormonas. Con el inicio de la pubertad, hay una disminución en
la sensibilidad del eje hipotalámicohipofisario a la retroalimentación negativa y un aumento en su sensibilidad a la retroalimentación positiva del
estrógeno. Estos eventos fisiológicos inician un aumento en la secreción de GnRH, FSH y LH y, en última instancia, un aumento en la secreción de
estrógeno y progesterona por los ovarios, lo que lleva al establecimiento del ciclo menstrual. Al comienzo del ciclo menstrual, hay un aumento en el
tamaño y la densidad de las mamas, que es seguido por la acumulación de los tejidos mamarios y la proliferación epitelial. Con el inicio de la
menstruación, la ingurgitación mamaria disminuye y la proliferación epitelial disminuye.
Figura 17–8.
Visión general del control neuroendocrino del desarrollo y la función mamaria. ADH (antidiuretic hormone) = hormona antidiurética; CRF
(corticotropinreleasing factor) = factor liberador de corticotropina; GRF (growth hormone releasing factor) = factor de liberación de la hormona del
crecimiento; LHRH (luteinizing hormonereleasing hormone) = hormona liberadora de hormona luteinizante; Oxi (oxytocin) = oxitocina; TRH
(thyrotropinreleasing hormone) = hormona liberadora de tirotropina. (Reproducido con permiso de Bland KI, Copeland EMI. The Breast.
Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases. 4a. ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2009).
Figura 17–9.
La mama en diferentes etapas fisiológicas. La columna central contiene representaciones tridimensionales de estructuras microscópicas. A .
Adolescencia.
CAPÍTULO 17:B .Mamas,
Embarazo. C . Lactancia.
Catherine D . Envejecimiento.
C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt Page 12 / 127
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Figura 17–9.
La mama en diferentes etapas fisiológicas. La columna central contiene representaciones tridimensionales de estructuras microscópicas. A .
Adolescencia. B . Embarazo. C . Lactancia. D . Envejecimiento.
Embarazo, lactancia y envejecimiento
Un aumento dramático en los estrógenos y las progestinas ováricas y placentarias circulantes es evidente durante el embarazo, lo que inicia notables
alteraciones en la forma y en el tejido mamario de la mama (véase fig. 17–9B).17,18,19 La mama se agranda con la proliferación del epitelio ductal y
lobular, la piel areolar se oscurece y las glándulas areolares de acceso (glándulas de Montgomery) se hacen prominentes. En el primer y segundo
trimestres, los conductos menores se ramifican y se desarrollan. Durante el tercer trimestre, las gotas de grasa se acumulan en el epitelio alveolar, y el
calostro llena el espacio alveolar y ductal. Al final del embarazo, la prolactina estimula la síntesis de las grasas y las proteínas de la leche.
Después del alumbramiento, la progesterona circulante y los niveles de estrógeno disminuyen, lo que permite la expresión completa de la acción
lactogénica de la prolactina. La producción y liberación de la leche están controlados por arcos reflejos neurales que se originan en las terminaciones
nerviosas del complejo pezónareola. El mantenimiento de la lactancia requiere la estimulación regular de estos reflejos neurales, lo que resulta en la
secreción de prolactina y la bajada de la leche. La liberación de oxitocina se debe a los estímulos auditivos, visuales y olfativos asociados con el
cuidado. La oxitocina inicia la contracción de las células mioepiteliales, lo que resulta en la compresión de los alvéolos y la expulsión de la leche en los
senos lactíferos. Después del destete del lactante, disminuye la liberación de prolactina y oxitocina. La leche inactiva causa un aumento de la presión
dentro de los conductos y los alvéolos, lo que resulta en atrofia del epitelio (fig. 17–9C). Con la menopausia, hay una disminución en la secreción de
estrógeno y progesterona
CAPÍTULO por los ovarios
17: Mamas, Catherine y la involución
C. Parker; de los conductos
Senthil Damodaran; Kirby I.y alvéolos de laK.mama.
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©2022 McGraw
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y los tejidos Rights Reserved. Terms ofpor
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adiposos • Notice • Accessibility
17–9D).
Ginecomastia
lactogénica de la prolactina. La producción y liberación de la leche están controlados por arcos reflejos neurales que se originan en las terminaciones
UNIVERSIDAD
nerviosas del complejo pezónareola. El mantenimiento de la lactancia requiere la estimulación regular de estos ADVENTISTA
reflejos neurales, DE CHILE
lo que resulta en la
secreción de prolactina y la bajada de la leche. La liberación de oxitocina se debe a los estímulos auditivos, visuales y olfativos
Access Provided by: asociados con el
cuidado. La oxitocina inicia la contracción de las células mioepiteliales, lo que resulta en la compresión de los alvéolos y la expulsión de la leche en los
senos lactíferos. Después del destete del lactante, disminuye la liberación de prolactina y oxitocina. La leche inactiva causa un aumento de la presión
dentro de los conductos y los alvéolos, lo que resulta en atrofia del epitelio (fig. 17–9C). Con la menopausia, hay una disminución en la secreción de
estrógeno y progesterona por los ovarios y la involución de los conductos y alvéolos de la mama. El tejido conectivo fibroso circundante aumenta en
densidad, y los tejidos mamarios son reemplazados por tejidos adiposos (fig. 17–9D).
Ginecomastia
La ginecomastia se refiere al agrandamiento de la mama en el hombre.20 La ginecomastia fisiológica generalmente ocurre durante tres fases de la vida:
el periodo neonatal, la adolescencia y el envejecimiento. Común a cada una de estas fases es un exceso de estrógenos circulantes en relación con la
testosterona circulante. La ginecomastia neonatal es causada por la acción de los estrógenos placentarios en los tejidos mamarios neonatales,
mientras que, en la adolescencia, hay un exceso de estradiol en relación con la testosterona, y con el envejecimiento, el nivel de testosterona en
circulación disminuye, lo que resulta en un hiperestratismo relativo. En la ginecomastia, las estructuras ductales de la mama masculina se agrandan,
alargan y ramifican con un aumento concomitante en el epitelio. Durante la pubertad, la afección a menudo es unilateral y suele ocurrir entre los 12 y
los 15 años. En contraste, la ginecomastia senescente suele ser bilateral. En el varón no obeso, debe estar presente el tejido mamario con una medida
al menos 2 cm de diámetro antes de que se pueda realizar un diagnóstico de ginecomastia. La mamografía y el ultrasonido se utilizan para diferenciar
los tejidos mamarios. Las masas dominantes o áreas de firmeza, irregularidad y asimetría sugieren la posibilidad de un cáncer de mama,
particularmente en el varón de edad avanzada. La ginecomastia generalmente no predispone a la mama masculina al cáncer. Sin embargo, el estado
hipoandrogénico del síndrome de Klinefelter (XXY), en el cual la ginecomastia es generalmente evidente, se asocia con un mayor riesgo de cáncer de
mama. La ginecomastia se clasifica según el grado de agrandamiento mamario, la posición del pezón con respecto al pliegue inframamario, el grado
de ptosis mamaria y redundancia de la piel: Grado I, agrandamiento mamario leve sin redundancia cutánea; grado IIa, aumento moderado de las
mamas sin redundancia de la piel; grado IIb, aumento moderado de las mamas con redundancia de la piel, y grado III, marcada ampliación de las
mamas con redundancia de la piel y ptosis.
El cuadro 17–1 identifica los mecanismos fisiopatológicos que pueden iniciar la ginecomastia, estados de exceso de estrógeno, estados de deficiencia
de andrógenos, causas farmacológicas y causas idiopáticas. El exceso de estrógeno resulta de un aumento en la secreción de estradiol por los
testículos o por tumores no testiculares, alteraciones nutricionales como la privación de proteínas y grasas, trastornos endocrinos (hipertiroidismo,
hipotiroidismo) y enfermedad hepática (cirrosis no alcohólica y alcohólica). La reaparición de la ginecomastia está relacionada con la reanudación de
la secreción de gonadotropina hipofisaria después del cierre de la hipófisis. La deficiencia de andrógenos puede iniciar la ginecomastia. Al mismo
tiempo que se produce una disminución de los niveles de testosterona circulante, existe un nivel elevado de globulina fijadora de testosterona
circulante, que resulta en una reducción de la testosterona libre.
Cuadro 17–1
Mecanismos fisiopatológicos de la ginecomastia
I. Estados hiperestrogénicos
A. Origen gonadal
1. Hermafroditismo verdadero
2. Neoplasias del estroma gonadal (no terminal) del testículo
a. Célula de Leydig (intersticial)
b. Célula de Sertoli
c. Célula granulosateca
3. Tumores de células germinales
a. Coriocarcinoma
b. Seminoma, teratoma
c. Carcinoma embrionario
B. Tumores no testiculares
1. Neoplasias corticosuprarrenales
2. Carcinoma pulmonar
3. Carcinoma hepatocelular
C. Desórdenes endocrinos
D. Enfermedades del hígado: no alcohólicas y cirrosis alcohólica
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E. Estados 5:40 P Your
de alteración IP is 186.123.112.82
nutricional
CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt
II. Estados de deficiencia de andrógenos Page 14 / 127
A. Senectud
B. Estados hipoandrogénicos (hipogonadismo)
hipotiroidismo) y enfermedad hepática (cirrosis no alcohólica y alcohólica). La reaparición de la ginecomastia está relacionada con la reanudación de
la secreción de gonadotropina hipofisaria después del cierre de la hipófisis. La deficiencia de andrógenos puede iniciar la ginecomastia. Al mismo
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tiempo que se produce una disminución de los niveles de testosterona circulante, existe un nivel elevado de globulina fijadora de testosterona
circulante, que resulta en una reducción de la testosterona libre.
Cuadro 17–1
Mecanismos fisiopatológicos de la ginecomastia
I. Estados hiperestrogénicos
A. Origen gonadal
1. Hermafroditismo verdadero
2. Neoplasias del estroma gonadal (no terminal) del testículo
a. Célula de Leydig (intersticial)
b. Célula de Sertoli
c. Célula granulosateca
3. Tumores de células germinales
a. Coriocarcinoma
b. Seminoma, teratoma
c. Carcinoma embrionario
B. Tumores no testiculares
1. Neoplasias corticosuprarrenales
2. Carcinoma pulmonar
3. Carcinoma hepatocelular
C. Desórdenes endocrinos
D. Enfermedades del hígado: no alcohólicas y cirrosis alcohólica
E. Estados de alteración nutricional
II. Estados de deficiencia de andrógenos
A. Senectud
B. Estados hipoandrogénicos (hipogonadismo)
1. Insuficiencia testicular primaria
a. Síndrome de Klinefelter (XXY)
b. Síndrome de Reifenstein
c. Ginecomastia familiar RosewaterGwinupHamwi
d. Síndrome de Kallmann
e. Ginecomastia asociada con la enfermedad de Kennedy
f. Estado eunucoidal (anorquia congénita)
g. Defectos hereditarios de la biosíntesis de andrógenos
h. Deficiencia de hormona adrenocorticotrópica
2. Fallo testicular secundario
a. Trauma
b. Orquitis
c. Criptorquidismo
d. Radiación
C. Insuficiencia renal
III. Causas farmacológicas
IV. Enfermedades sistémicas con mecanismos idiopáticos
Esta ginecomastia senescente generalmente ocurre en hombres de 50 a 70 años. Los estados hipoandrogénicos pueden ser de insuficiencia testicular
primaria o fallo testicular secundario. El síndrome de Klinefelter (XXY) es un ejemplo de insuficiencia testicular primaria que se manifiesta por
ginecomastia, hipogonadismo hipergonadotrópico y azoospermia. La insuficiencia testicular secundaria puede deberse a traumatismo, orquitis y
criptorquidia. La insuficiencia renal, independientemente de la causa, también puede iniciar la ginecomastia.
Las causas farmacológicas de la ginecomastia incluyen fármacos con actividad estrogénica (digital, estrógenos, esteroides anabólicos, marihuana) o
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fármacos que2022415
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de estrógenos (gonadotropina coriónica humana). Los fármacos que inhiben la acción o síntesis de testosterona (la
CAPÍTULO
cimetidina, el ketoconazol, la fenitoína,Parker;
17: Mamas, Catherine C. Senthil Damodaran;
la espironolactona, agentes Kirby I. Bland; Kelly
antineoplásicos, el diazepam)
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K. Hunt también han sido implicados. Medicamentos como
la reserpina, la teofilina, el verapamilo, los antidepresivos tricíclicos y la furosemida inducen la ginecomastia a través de mecanismos idiopáticos.
Cuando la ginecomastia es causada por la deficiencia de andrógenos, la administración de testosterona puede causar regresión. Cuando es
Esta ginecomastia senescente generalmente ocurre en hombres de 50 a 70 años. Los estados hipoandrogénicos pueden ser de insuficiencia testicular
primaria o fallo testicular secundario. El síndrome de Klinefelter (XXY) es un ejemplo de insuficiencia testicular primaria que se manifiesta por
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ginecomastia, hipogonadismo hipergonadotrópico y azoospermia. La insuficiencia testicular secundaria puede deberse a traumatismo, orquitis y
criptorquidia. La insuficiencia renal, independientemente de la causa, también puede iniciar la ginecomastia.
Las causas farmacológicas de la ginecomastia incluyen fármacos con actividad estrogénica (digital, estrógenos, esteroides anabólicos, marihuana) o
fármacos que mejoran la síntesis de estrógenos (gonadotropina coriónica humana). Los fármacos que inhiben la acción o síntesis de testosterona (la
cimetidina, el ketoconazol, la fenitoína, la espironolactona, agentes antineoplásicos, el diazepam) también han sido implicados. Medicamentos como
la reserpina, la teofilina, el verapamilo, los antidepresivos tricíclicos y la furosemida inducen la ginecomastia a través de mecanismos idiopáticos.
Cuando la ginecomastia es causada por la deficiencia de andrógenos, la administración de testosterona puede causar regresión. Cuando es
ocasionada por medicamentos, entonces estos son descontinuados si es posible. Si los defectos endocrinos son responsables, estos reciben un
tratamiento específico. Tan pronto como la ginecomastia es progresiva y no responde a otros tratamientos, se considera el tratamiento quirúrgico.
Las técnicas incluyen escisión local, liposucción o mastectomía subcutánea. Los intentos para revertir la ginecomastia con danazol han sido exitosos,
pero los efectos secundarios androgénicos de la droga son considerables.
TRASTORNOS INFECCIOSOS E INFLAMATORIOS DE LA MAMA

El periodo posparto sigue siendo en proporción el momento más común para que ocurran las infecciones de las mamas. Las infecciones de la mama
no relacionadas con la lactancia son proporcionalmente menos frecuentes, sin embargo, siguen siendo una manifestación relativamente común para
los especialistas de mama. Las últimas se clasifican como intrínsecas (secundarias a anomalías en la mama) o extrínsecas (secundarias a una infección
en una estructura adyacente, p. ej., piel, cavidad torácica), siendo la más frecuente tal vez la mastitis periductal y los quistes sebáceos infectados,
respectivamente.
Infección bacteriana
Las especies de Staphylococcus aureus y Streptococcus son los organismos que se aislan con mayor frecuencia de la secreción del pezón de una
mama infectada.17 En las infecciones estafilocócicas, típicamente, se observan abscesos mamarios que se presentan con sensibilidad puntual, eritema
e hipertermia.
Cuando estos abscesos están relacionados con la lactancia, generalmente ocurren dentro de las primeras semanas de la lactancia. Si hay una
progresión de una infección estafilocócica, esto puede dar lugar a abscesos subcutáneos, subareolares, interlobulares (periductales) y retromamarios
(unicéntricos o multicentrales). Anteriormente, casi todos los abscesos mamarios se trataban mediante incisión y drenaje, pero ahora el abordaje
inicial son los antibióticos y la aspiración repetida del absceso, generalmente una aspiración guiada por ecografía.21 El drenaje quirúrgico ahora está
reservado para aquellos casos que no se resuelven con la aspiración repetida y el tratamiento con antibióticos o casos en los que hay alguna otra
indicación para la incisión y el drenaje (p. ej., adelgazamiento o necrosis de la piel suprayacente). El ecografía preoperatoria es eficaz para delinear la
extensión requerida del procedimiento de drenaje.
Si bien las infecciones estafilocócicas tienden a ser más localizadas y pueden ubicarse en lo profundo de los tejidos mamarios, las infecciones
estreptocócicas generalmente se presentan con una participación superficial difusa. Se tratan con el cuidado local de las heridas, incluida la
aplicación de compresas tibias y la administración de antibióticos por vía intravenosa (penicilinas o cefalosporinas). Las infecciones mamarias pueden
ser crónicas, posiblemente con formación de abscesos recurrentes. En esta situación, se realizan cultivos para identificar bacilos acidorresistentes,
bacterias aerobias y anaerobias, y hongos. Se pueden encontrar organismos poco frecuentes y puede ser necesario un tratamiento antibiótico a largo
plazo.
La biopsia de la pared de la cavidad del absceso debe considerarse en el momento de la incisión y el drenaje para descartar el cáncer de mama
subyacente en pacientes donde los antibióticos y el drenaje han sido ineficaces.
En la actualidad, las infecciones puerperales de las mamas adquiridas en el hospital son mucho menos comunes, pero las mujeres en periodo de
lactancia que padecen estasis de la leche o inflamación no infecciosa aún pueden desarrollar este problema. La mastitis puerperal epidémica se inicia
por cepas altamente virulentas de S. aureus resistente a la meticilina que se transmiten a través del neonato lactante y puede provocar una morbilidad
sustancial y una mortalidad ocasional. El líquido purulento puede manifestarse desde el pezón. En esta circunstancia, se interrumpe la lactancia
materna, se inician los antibióticos y se inicia el tratamiento quirúrgico. La mastitis puerperal no epidémica (esporádica) se refiere a la participación
del tejido conjuntivo interlobular de la mama por un proceso infeccioso. La paciente desarrolla fisura del pezón y estasis de la leche, que inicia una
infección bacteriana retrógrada. El vaciado de la mama con las bombas de succión de la mama acorta la duración de los síntomas y reduce la
incidencia de recurrencias. La adición del tratamiento con antibióticos da un resultado satisfactorio en >95% de los casos.
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La enfermedad 2022415
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periductal recurrente, es una afección recurrente de infecciones y abscesos retroareolares.22,23 Se
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con la incisión y el drenaje como aspectos necesarios. Se han informado intentos para obtener un control duradero a largo plazo mediante el
desbridamiento amplio del tejido infectado crónicamente y/o la resección del conducto terminal, lo que puede ser curativo, pero también puede ser
sustancial y una mortalidad ocasional. El líquido purulento puede manifestarse desde el pezón. En esta circunstancia, se interrumpe la lactancia
materna, se inician los antibióticos y se inicia el tratamiento quirúrgico. La mastitis puerperal no epidémica (UNIVERSIDAD
esporádica) se refiere a la participación
ADVENTISTA DE CHILE
del tejido conjuntivo interlobular de la mama por un proceso infeccioso. La paciente desarrolla fisura del pezón y Provided
Access estasisby:de la leche, que inicia una
infección bacteriana retrógrada. El vaciado de la mama con las bombas de succión de la mama acorta la duración de los síntomas y reduce la
incidencia de recurrencias. La adición del tratamiento con antibióticos da un resultado satisfactorio en >95% de los casos.
La enfermedad de Zuska, también llamada mastitis periductal recurrente, es una afección recurrente de infecciones y abscesos retroareolares.22,23 Se
ha relacionado el hábito de fumar como un factor de riesgo para esta afección.24,25 Este síndrome se maneja sintomáticamente con antibióticos junto
con la incisión y el drenaje como aspectos necesarios. Se han informado intentos para obtener un control duradero a largo plazo mediante el
desbridamiento amplio del tejido infectado crónicamente y/o la resección del conducto terminal, lo que puede ser curativo, pero también puede ser
frustrado por infecciones posoperatorias.26
Infecciones micóticas
Las infecciones fúngicas de la mama son raras y generalmente involucran blastomicosis o esporotricosis.27 Los hongos intraorales que son inoculados
en el tejido mamario por el lactante inician estas infecciones, que se presentan como abscesos mamarios cercanos a la proximidad del complejo
pezónareola. El pus mezclado con la sangre se puede manifestar desde los tractos sinusales. Se pueden administrar agentes antifúngicos para el
tratamiento de las infecciones sistémicas (no cutáneas). Por lo general, este tratamiento elimina la necesidad de intervención quirúrgica, pero en
ocasiones puede ser necesario drenar un absceso o incluso una mastectomía parcial para erradicar una infección micótica persistente.
La infección con Candida albicans que afecta la piel de la mama se presenta como lesiones eritematosas y escamosas de los pliegues inframamarios o
axilares. Los raspados de las lesiones demuestran elementos fúngicos (filamentos y células de unión). El tratamiento implica la eliminación de los
factores predisponentes, como la maceración y la aplicación tópica de nistatina.
Hidradenitis supurativa
La hidradenitis supurativa del complejo pezónareola o axila es una afección inflamatoria crónica que se origina dentro de las glándulas areolares
accesorias de Montgomery o dentro de las glándulas sebáceas axilares.27 Las mujeres con acné crónica tienen predisposición a desarrollar
hidradenitis. Cuando se localiza en y alrededor del complejo pezónareola, esta enfermedad puede simular otros estados inflamatorios crónicos, la
enfermedad de Paget del pezón o el cáncer de mama invasivo. La afectación de la piel axilar es a menudo multifocal y contigua. El tratamiento con
antibióticos con incisión y drenaje de las áreas fluctuantes es el tratamiento adecuado. Puede requerirse la escisión de las áreas involucradas. Las
áreas grandes de pérdida de la piel pueden requerir cubrirlas con colgajos de avance o injertos de piel de espesor parcial.
Enfermedad de Mondor
La enfermedad de Mondor es una variante de la tromboflebitis que afecta a las venas superficiales de la pared torácica anterior y la mama.28 En 1939,
Mondor describió la afección como “flebitis en cuerda”, una vena trombosada que se presenta como una estructura sensible similar a una cuerda.29
Frecuentemente, las venas involucradas incluyen la vena torácica lateral, la vena toracoepigástrica y, con menor frecuencia, la vena epigástrica
superficial. Típicamente, una mujer presenta dolor agudo en la cara lateral de la mama o en la pared torácica anterior. Se encuentra una cuerda firme
y tenue que sigue la distribución de una de las principales venas superficiales. En raras ocasiones, la manifestación es bilateral y la mayoría de las
mujeres no tiene evidencia de tromboflebitis en otros sitios anatómicos. Este trastorno benigno y autolimitado no es indicativo de un cáncer. Cuando
el diagnóstico es incierto o cuando hay una masa cerca de la cuerda sensible, se indica una biopsia. La terapia para la enfermedad de Mondor incluye
el uso liberal de medicamentos antiinflamatorios y la aplicación de compresas calientes a lo largo de la vena sintomática. El proceso generalmente
suele resolverse en un lapso de 4 a 6 semanas. Cuando los síntomas persisten o son refractarios al tratamiento, se puede considerar la escisión del
segmento de la vena afectada.
TRASTORNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS FRECUENTES DE LA MAMA

Los trastornos y enfermedades benignas de la mama abarcan una amplia gama de entidades clínicas y patológicas. Los cirujanos requieren un
conocimiento profundo de los trastornos mamarios benignos y de las enfermedades para que se puedan dar explicaciones claras a las mujeres
afectadas, se instituya el tratamiento adecuado y se evite el seguimiento innecesario a largo plazo.
Aberraciones del desarrollo normal e involución
Los principios básicos que subyacen en la clasificación de las aberraciones del desarrollo normal y la involución (ANDI, aberrations of normal
development and involution) en las afecciones mamarias benignas son los siguientes: a) los trastornos y enfermedades benignas de las mamas están
relacionados con
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trastorno a enfermedad,
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• Notice de la mama, incluida la patogenia
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anomalía.30 El componente horizontal del cuadro 17–2 define la ANDI a lo largo de un espectro desde normal a anomalía leve (trastorno), hasta
anomalía grave (enfermedad). El componente vertical indica el periodo durante el cual se desarrolla la condición.
afectadas, se instituya el tratamiento adecuado y se evite el seguimiento innecesario a largo plazo.
Aberraciones del desarrollo normal e involución
Access Provided by:
Los principios básicos que subyacen en la clasificación de las aberraciones del desarrollo normal y la involución (ANDI, aberrations of normal
development and involution) en las afecciones mamarias benignas son los siguientes: a) los trastornos y enfermedades benignas de las mamas están
relacionados con los procesos normales de la vida reproductiva y la involución; b) existe un espectro de afecciones mamarias que varía de normal a
trastorno a enfermedad, y c) la clasificación de ANDI abarca todos los aspectos de la condición de la mama, incluida la patogenia y el grado de
anomalía.30 El componente horizontal del cuadro 17–2 define la ANDI a lo largo de un espectro desde normal a anomalía leve (trastorno), hasta
anomalía grave (enfermedad). El componente vertical indica el periodo durante el cual se desarrolla la condición.
Cuadro 17–2
Clasificación ANDI de los trastornos mamarios benignos
NORMAL TRASTORNO ENFERMEDAD
Primeros años reproductivos (15 a 25 años de Desarrollo lobular Fibroadenoma Fibroadenoma gigante
edad) Desarrollo estromal Hipertrofia del adolescente Gigantomastia
Eversión del pezón Inversión del pezón Absceso subareolar
Fístula del conducto
mamario
Años reproductivos posteriores (edad 25–40 Cambios cíclicos de la Mastalgia cíclica Mastalgia incapacitante
años) menstruación Nodularidad
Secreción sanguinolenta del
Hiperplasia epitelial del pezón
embarazo
Involución (edad 35–55 años) Involución lobular Macrocistos —

Lesiones esclerosantes
Involución del conducto
Dilatación Ectasia del conducto Mastitis periductal
Esclerosis Retracción del pezón —
Rotación epitelial Hiperplasia epitelial Hiperplasia epitelial con
atipia
ANDI (aberrations of normal development and involution) = aberraciones del desarrollo normal y la involución.
Reproducido con permiso de Mansel RE, Webster D, Sweetland H. Hughes. Mansel & Webster’s Benign Disorders and Diseases of the Breast. 3a. ed. London:
Elsevier/Saunders; 2009.
Años reproductivos tempranos
Los fibroadenomas se ven y presentan síntomas predominantemente en mujeres jóvenes de 15 a 25 años (fig. 17–10).31 Los fibroadenomas crecen
generalmente a 1 o 2 cm de diámetro y luego son estables, pero pueden crecer a un tamaño mayor. Los fibroadenomas pequeños (≤1 cm de tamaño)
se consideran normales, mientras que los fibroadenomas más grandes (≤3 cm) son trastornos, y los fibroadenomas gigantes (>3 cm) son
enfermedades. De manera similar, los fibroadenomas múltiples (más de cinco lesiones en una mama) son muy poco frecuentes y se consideran
enfermedad. Se observa que, con la introducción de la detección mamográfica, a veces se encuentran fibroadenomas asintomáticos en la población
de mayor edad analizada. La etiología precisa de la hipertrofia mamaria adolescente es desconocida. Se observa un espectro de cambios de
hiperplasia estromal limitada a masiva (gigantomastia). La inversión del pezón es un trastorno del desarrollo de los conductos principales, que evita la
protrusión normal del pezón. Las fístulas del conducto mamario surgen cuando la inversión del pezón predispone a una obstrucción importante del
conducto, lo que lleva a un absceso subareolar recurrente y una fístula del conducto mamario.
Figura 17–10.

Fibroadenoma
CAPÍTULO 17:(40×). Estos
Mamas, tumoresC.
Catherine benignos
Parker;suelen
Senthilestar bien circunscritos
Damodaran; y se componen
Kirby I. Bland; de elementos estromales y glandulares. (Usado
Kelly K. Hunt Pagecon
18 / 127
permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility y patólogo principal de mamas, Hospital Royal
Derby, Derby, Reino Unido).
hiperplasia estromal limitada a masiva (gigantomastia). La inversión del pezón es un trastorno del desarrollo de los conductos principales, que evita la
UNIVERSIDAD
protrusión normal del pezón. Las fístulas del conducto mamario surgen cuando la inversión del pezón predispone ADVENTISTA
a una obstrucción DE CHILE
importante del
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conducto, lo que lleva a un absceso subareolar recurrente y una fístula del conducto mamario.
Figura 17–10.
Fibroadenoma (40×). Estos tumores benignos suelen estar bien circunscritos y se componen de elementos estromales y glandulares. (Usado con
permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante y patólogo principal de mamas, Hospital Royal
Derby, Derby, Reino Unido).
Años reproductivos posteriores
La mastalgia cíclica y la nodularidad generalmente se asocian con el agrandamiento premenstrual de la mama y se consideran normales. La mastalgia
pronunciada cíclica y la nodularidad dolorosa intensa se ven de manera diferente a las molestias y bultos fisiológicos. La nodularidad dolorosa que
persiste durante >1 semana del ciclo menstrual se considera un trastorno. En la hiperplasia epitelial del embarazo, las proyecciones papilares a veces
dan lugar a secreción bilateral del pezón con sangre.
Involución
La involución del epitelio lobular depende del estroma especializado que lo rodea. Sin embargo, no siempre se ve una involución integrada del
estroma y el epitelio de la mama, y son comunes los trastornos del proceso. Cuando el estroma involuciona demasiado rápido, los alvéolos
permanecen y forman microcistos, que son precursores de los macrocistos. Los macrocistos son comunes, a menudo subclínicos y no requieren
tratamiento específico. La adenosis esclerosante se considera un trastorno de las fases tanto proliferativa como involutiva del ciclo mamario. La
ectasia del conducto (conductos dilatados) y la mastitis periductal son otros componentes importantes de la clasificación ANDI. La fibrosis periductal
es una secuela de la mastitis periductal y puede provocar la retracción del pezón. Alrededor de 60% de las mujeres ≥70 años de edad presenta algún
grado de hiperplasia epitelial (fig. 17–11). Las enfermedades proliferativas atípicas incluyen hiperplasia ductal y lobular, las cuales muestran algunas
características del carcinoma in situ. Las mujeres con hiperplasia ductal o lobular atípica tienen cuatro veces más riesgo de cáncer de mama (cuadro
17–3).
Figura 17–11.
A . Hiperplasia epitelial ductal. Los espacios irregulares intracelulares y los núcleos variables de las células distinguen este proceso del carcinoma in
situ. B . Hiperplasia lobular. La presencia de luz alveolar y la distensión incompleta distinguen este proceso del carcinoma in situ. (Usado con permiso
de Dr. R. L. Hackett).

Figura 17–11.

A . Hiperplasia epitelial ductal. Los espacios irregulares intracelulares y los núcleos variables de las células distinguen este proceso del carcinoma in
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situ. B . Hiperplasia lobular. La presencia de luz alveolar y la distensión incompleta distinguen este proceso del carcinoma in situ. (Usado con permiso
de Dr. R. L. Hackett).
Cuadro 17–3
Riesgo de cáncer asociado con trastornos mamarios benignos y carcinoma in situ de mama
ANORMALIDAD RIESGO RELATIVO
Lesiones de mama no proliferativas Riesgo no incrementado
Adenosis esclerosante Riesgo no incrementado
Papiloma intraductal Riesgo no incrementado
Hiperplasia florida 1.5 a 2 veces
Hiperplasia lobular atípica 4 veces
Hiperplasia ductal atípica 4 veces

Afectación
CAPÍTULO ductal porCatherine
17: Mamas, células de hiperplasia
C. Parker;ductal atípica
Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt 7 veces Page 20 / 127
Carcinoma lobular in situ 10 veces
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Cuadro 17–3
Riesgo de cáncer asociado con trastornos mamarios benignos y carcinoma in situ de mama
ANORMALIDAD RIESGO RELATIVO
Lesiones de mama no proliferativas Riesgo no incrementado
Adenosis esclerosante Riesgo no incrementado
Papiloma intraductal Riesgo no incrementado
Hiperplasia florida 1.5 a 2 veces
Hiperplasia lobular atípica 4 veces
Hiperplasia ductal atípica 4 veces
Afectación ductal por células de hiperplasia ductal atípica 7 veces
Carcinoma lobular in situ 10 veces
Carcinoma ductal in situ 10 veces
Datos de Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med. 1985 Ene 17;312(3):146–151.
Patología de los trastornos no proliferativos
De importancia primordial para el manejo óptimo de los trastornos mamarios benignos y las enfermedades es la diferenciación histológica de los
cambios benignos, atípicos y malignos.32,33 Determinar la importancia clínica de estos cambios es un problema que se complica por una nomenclatura
inconsistente. El sistema de clasificación desarrollado originalmente por Page separa los diversos tipos de trastornos y enfermedades benignas de la
mama en tres grupos de importancia clínica: trastornos no proliferativos, trastornos proliferativos sin atipia y trastornos proliferativos con atipia
(cuadro 17–4). Los trastornos no proliferativos de la mama representan 70% de las afecciones mamarias benignas y no conllevan un mayor riesgo de
desarrollar cáncer de mama. Esta categoría incluye quistes, ectasia de conductos, mastitis periductal, calcificaciones, fibroadenomas y trastornos
relacionados.
Cuadro 17–4
Clasificación de los trastornos mamarios benignos
Trastornos no proliferativos de la mama

Quistes y metaplasia apocrina
Ectasia del conducto
Hiperplasia epitelial ductal leve
Calcificaciones
Fibroadenoma y lesiones relacionadas
Trastornos mamarios proliferativos sin atipia
Adenosis esclerosante
Lesiones radiales y esclerosantes complejas
Hiperplasia epitelial ductal
Papilomas intraductales
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Lesiones 5:40 P
proliferativas Your IP is 186.123.112.82
atípicas
Hiperplasia lobular atípica
Hiperplasia ductal atípica
mama en tres grupos de importancia clínica: trastornos no proliferativos, trastornos proliferativos sin atipia y trastornos proliferativos con atipia
(cuadro 17–4). Los trastornos no proliferativos de la mama representan 70% de las afecciones mamarias benignas y no conllevan un mayor riesgo de
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desarrollar cáncer de mama. Esta categoría incluye quistes, ectasia de conductos, mastitis periductal, calcificaciones, fibroadenomas y trastornos
relacionados.
Cuadro 17–4
Clasificación de los trastornos mamarios benignos
Trastornos no proliferativos de la mama

Quistes y metaplasia apocrina
Ectasia del conducto
Hiperplasia epitelial ductal leve
Calcificaciones
Fibroadenoma y lesiones relacionadas
Trastornos mamarios proliferativos sin atipia
Adenosis esclerosante
Lesiones radiales y esclerosantes complejas
Hiperplasia epitelial ductal
Papilomas intraductales
Lesiones proliferativas atípicas
Hiperplasia lobular atípica
Hiperplasia ductal atípica
Datos de Godfrey SE. Is fibrocystic disease of the breast precancerous? Arch Pathol Lab Med. 1986 Nov;110(11):991.
Los macroquistes mamarios son un trastorno involutivo, tienen una alta frecuencia de aparición y a menudo, son múltiples. La ectasia del conducto es
un síndrome clínico caracterizado por los conductos subareolares dilatados que son palpables y, a menudo, se asocian con la secreción gruesa del
pezón. Haagensen consideró la ectasia del conducto como un evento primario que llevó al estancamiento de las secreciones, la ulceración epitelial y la
fuga de las secreciones del conducto (que contienen ácidos grasos químicamente irritantes) en el tejido periductal.34 Se pensó que esta secuencia
produce un proceso inflamatorio local con fibrosis periductal y posterior retracción del pezón. Una teoría alternativa considera que la mastitis
periductal es el proceso primario, lo que conduce al debilitamiento de los conductos y la dilatación secundaria. Es posible que ambos procesos
ocurran y juntos expliquen el amplio espectro de problemas observados, que incluyen secreción por el pezón, retracción del pezón, masas
inflamatorias y abscesos.
Los depósitos de calcio se encuentran con frecuencia en la mama. La mayoría de ellos son benignos y son causados por secreciones celulares y restos
o por traumas e inflamaciones. Las calcificaciones con el cáncer incluyen las microcalcificaciones, las cuales varían en configuración e intensidad y son
<0.5 mm de tamaño y calcificaciones lineales finas las que pueden mostrar ramas. Los fibroadenomas tienen abundantes estromas con elementos
celulares histológicamente normales. Muestran una dependencia hormonal similar a la de los lóbulos mamarios normales, ya que lactan durante el
embarazo e involucionan en el periodo posmenopáusico. Los adenomas de la mama están bien circunscritos y están compuestos de epitelio benigno
con estroma escaso, que es la característica histológica que la diferencia de los fibroadenomas. Se pueden dividir en adenomas tubulares y adenomas
lactantes. Los adenomas tubulares se observan en mujeres jóvenes no embarazadas, mientras que los adenomas lactantes se observan durante el
embarazo o durante el periodo posparto. Los hamartomas son tumores de mama discretos que usualmente miden de 2 a 4 cm de diámetro, firmes y
considerablemente circunscritos. Los adenolipomas consisten en nódulos bien circunscritos de tejido graso que contienen lóbulos y conductos
mamarios normales.
Enfermedad fibroquística
El término enfermedad fibroquística no es específico. Con demasiada frecuencia, se utiliza como término de diagnóstico para describir los síntomas,
para racionalizar la necesidad de una biopsia de mama y para explicar los resultados de la biopsia. Los sinónimos incluyen cambios fibroquísticos,
mastopatía quística, enfermedad quística crónica, mastitis quística crónica, enfermedad de Schimmelbusch, mazoplasia, enfermedad de Cooper,
enfermedad de Reclus y fibroadenomatosis. La enfermedad fibroquística se refiere a un espectro de cambios histopatológicos que se diagnostican
mejor y se tratan específicamente.
Patología de los trastornos proliferativos sin atipia

Los trastornos mamarios proliferativos sin atipia incluyen adenosis esclerosante, cicatrices radiales, lesiones esclerosantes complejas, hiperplasia
epitelialMcGraw
©2022 ductal y Hill.
papilomas
All Rights Reserved.32,33
intraductales. El pronóstico
Terms esclerosante
of Use • Privacy Policyes• prevalente durante los años fértiles y perimenopáusicos y no tiene
potencial maligno. Los cambios histológicos son tanto proliferativos (proliferación ductal) como involutivos (fibrosis vascular, regresión epitelial). La
adenosis esclerosante se caracteriza por lóbulos mamarios distorsionados y generalmente se presenta en el contexto de múltiples microquistes, pero
mastopatía quística, enfermedad quística crónica, mastitis quística crónica, enfermedad de Schimmelbusch, mazoplasia, enfermedad de Cooper,
enfermedad de Reclus y fibroadenomatosis. La enfermedad fibroquística se refiere a un espectro de cambiosUNIVERSIDAD ADVENTISTA
histopatológicos DE CHILE
que se diagnostican
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mejor y se tratan específicamente.
Patología de los trastornos proliferativos sin atipia
Los trastornos mamarios proliferativos sin atipia incluyen adenosis esclerosante, cicatrices radiales, lesiones esclerosantes complejas, hiperplasia
epitelial ductal y papilomas intraductales.32,33 El pronóstico esclerosante es prevalente durante los años fértiles y perimenopáusicos y no tiene
potencial maligno. Los cambios histológicos son tanto proliferativos (proliferación ductal) como involutivos (fibrosis vascular, regresión epitelial). La
adenosis esclerosante se caracteriza por lóbulos mamarios distorsionados y generalmente se presenta en el contexto de múltiples microquistes, pero
en ocasiones se presenta como una masa palpable. Las calcificaciones benignas se asocian a menudo con este trastorno. La adenosis esclerosante
puede tratarse mediante observación siempre que las características de la imagen y los resultados patológicos sean concordantes. La esclerosis
central y diversos grados de proliferación epitelial, metaplasia apocrina y formación de papiloma caracterizan las cicatrices radiales y las lesiones
esclerosantes complejas de la mama. Las lesiones de hasta 1 cm de diámetro se llaman cicatrices radiales, mientras que las lesiones más grandes se
denominan lesiones esclerosantes complejas. Las cicatrices radiales se originan en los sitios de ramificación del conducto terminal donde los cambios
histológicos característicos se irradian desde un área central de fibrosis. Todas las características histológicas de una cicatriz radial se observan en las
lesiones esclerosantes complejas más grandes, pero existe una mayor alteración de la estructura con formación de papiloma, metaplasia apocrina y,
en ocasiones, adenosis esclerosante. Distinguir entre una cicatriz radial y un carcinoma de mama invasivo puede ser un desafío basado en el muestreo
de biopsia con aguja gruesa. A menudo, las características de imagen de una cicatriz radial (que puede ser bastante similar a un cáncer invasivo)
determinarán la necesidad de una biopsia asistida por vacío o una escisión quirúrgica para excluir la posibilidad de carcinoma.
La hiperplasia ductal leve se caracteriza por la presencia de tres o cuatro capas celulares sobre la membrana basal. La hiperplasia ductal moderada se
caracteriza por la presencia de cinco o más capas celulares sobre la membrana basal. La hiperplasia epitelial del conducto florido ocupa al menos 70%
de la luz del conducto menor. Se encuentra en >20% de las muestras de tejido mamario, es sólida o papilar, y se asocia con un mayor riesgo de cáncer
(consúltese el cuadro 17–3). Los papilomas intraductales surgen en los conductos principales, generalmente en mujeres premenopáusicas. Por lo
general, tienen un diámetro inferior a 0.5 cm, pero pueden llegar a medir 5 cm. Un síntoma frecuente es la secreción del pezón, que puede ser serosa o
sanguinolenta. En general, los papilomas intraductales son de color rosado bronceado, quebradizos, y generalmente se adhieren a la pared del
conducto afectado por un tallo. Rara vez sufren una transformación maligna, y su presencia no aumenta el riesgo de que una mujer desarrolle cáncer
de mama (a menos que esté acompañada de atipia). Sin embargo, los papilomas intraductales múltiples, que se presentan en mujeres más jóvenes y
se asocian con menos frecuencia a la secreción del pezón, son susceptibles a la transformación maligna.
Patología de las enfermedades proliferativas atípicas
Las enfermedades proliferativas atípicas tienen algunas de las características del carcinoma in situ, pero carecen de una característica definitoria
importante del carcinoma in situ o tienen características en una forma poco desarrollada.34 La hiperplasia ductal atípica (ADH, atypical ductal
hyperplasia) es similar al carcinoma ductal de grado bajo in situ (DCIS, ductal carcinoma in situ) histológicamente está compuesto por células
redondas monótonas, cuboidales o poligonales encerradas por una membrana basal con mitosis raras. Una lesión se considerará como ADH si tiene
un tamaño de hasta 2 o 3 mm, pero se llamaría DCIS si es más grande que 3 mm.
El diagnóstico puede ser difícil de establecer sólo con la muestra de biopsia con aguja gruesa y muchos casos requieren una muestra de biopsia por
escisión para la clasificación. Las personas con un diagnóstico de ADH tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama y deben ser asesoradas
adecuadamente con respecto a las estrategias de reducción de riesgo.
En 1978, Haagensen et al. describieron la neoplasia lobular, un espectro de trastornos que van desde la hiperplasia lobular atípica hasta el carcinoma
lobular in situ (LCIS, lobular carcinoma in situ).35 La hiperplasia lobular atípica (ALH, atypical lobular hyperplasia) produce una distensión mínima de
las unidades lobulares con las células similares a las que se ven en el LCIS. El diagnóstico del LCIS se realiza cuando se observan pequeñas células
monomórficas que distienden la unidad lobular ductal terminal. En los casos de LCIS, los acinos están llenos y distendidos mientras se mantiene la
arquitectura lobular general (fig. 17–12). El LCIS clásico no se asocia con una mamografía específica o una anomalía palpable, pero es un resultado
incidental observado en la biopsia de mama. Existe una variante de LCIS que se ha denominado LCIS pleomórfico. En el caso de LCIS pleomorfo, puede
haber calcificaciones u otros cambios mamográficos sospechosos que determinan la necesidad de una biopsia. El LCIS clásico no se trata con excisión,
ya que el paciente tiene riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo en cualquiera de las dos mamas y, por tanto, se le aconseja al paciente sobre las
estrategias de reducción de riesgo apropiadas. El LCIS pleomorfo puede ser difícil de distinguir del DCIS de grado alto y hay algunos defensores que
han sugerido que los pacientes con LCIS pleomórfico se manejen de manera similar a aquellos con DCIS con atención a los márgenes y la
consideración para la radioterapia en el contexto de un tratamiento de conservación de la mama. El uso de la tinción inmunohistoquímica para E
cadherina puede ayudar a discriminar entre LCIS y DCIS. En las neoplasias lobulares, como ALH y LCIS, hay una falta de expresión de Ecadherina,
mientras que la mayoría de las lesiones ductales demostrará reactividad a cadherina E.
CAPÍTULO
Figura 17–12. 17: Mamas, Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt Page 23 / 127
Carcinoma lobular in situ (100×). Hay pequeñas células monomórficas que distienden la unidad lobular del conducto terminal, sin necrosis o mitosis.
(Usado con permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante y patólogo principal de mamas,
ya que el paciente tiene riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo en cualquiera de las dos mamas y, por tanto, se le aconseja al paciente sobre las
UNIVERSIDAD
estrategias de reducción de riesgo apropiadas. El LCIS pleomorfo puede ser difícil de distinguir del DCIS de grado ADVENTISTA
alto y hay algunos DE CHILE
defensores que
han sugerido que los pacientes con LCIS pleomórfico se manejen de manera similar a aquellos con DCIS con Access
atención a los
Provided by: márgenes y la
consideración para la radioterapia en el contexto de un tratamiento de conservación de la mama. El uso de la tinción inmunohistoquímica para E
cadherina puede ayudar a discriminar entre LCIS y DCIS. En las neoplasias lobulares, como ALH y LCIS, hay una falta de expresión de Ecadherina,
mientras que la mayoría de las lesiones ductales demostrará reactividad a cadherina E.
Figura 17–12.
Carcinoma lobular in situ (100×). Hay pequeñas células monomórficas que distienden la unidad lobular del conducto terminal, sin necrosis o mitosis.
(Usado con permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante y patólogo principal de mamas,
Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).
Tratamiento de algunas enfermedades y trastornos mamarios benignos
Quistes
Debido a que la biopsia con aguja de las masas mamarias puede producir artefactos que dificultan la valoración de la mamografía, muchos equipos
multidisciplinarios prefieren obtener imágenes de las masas mamarias antes de realizar una aspiración con aguja fina o una biopsia con aguja
gruesa.36,37 En la práctica, sin embargo, la primera investigación de las masas mamarias palpables puede ser una biopsia con aguja, que permite el
diagnóstico temprano de los quistes. Una aguja de calibre 21 unida a una jeringa de 10 mL se coloca directamente en la masa, que se fija con los dedos
de la mano no dominante. El volumen de un quiste típico es de 5 a 10 mL, pero puede ser de 75 mL o más. Si el líquido que se aspira no está manchado
de sangre, entonces el quiste se aspira a sequedad, se retira la aguja y se desecha el líquido porque el examen citológico de dicho líquido no es
rentable. Después de la aspiración, la mama se palpa cuidadosamente para excluir una masa residual. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las
imágenes se realizaron antes de que se introdujera una aguja en la mama y, de hecho, la mayoría de los quistes se aspira bajo guía de ecografía. Si se
observó una masa en la ecografía inicial o si hay una masa residual después de la aspiración, entonces se obtiene una muestra del tejido,
generalmente mediante biopsia de núcleo. Cuando el líquido quístico está manchado de sangre, se puede enviar el líquido para un examen citológico.
Un quiste simple rara vez es motivo de preocupación, pero un quiste complejo puede ser el resultado de una enfermedad maligna subyacente. Se
puede obtener una neumocistografía inyectando aire en el quiste y luego obteniendo una mamografía repetida. Cuando se utiliza esta técnica, la
pared de la cavidad del quiste puede evaluarse más cuidadosamente para detectar cualquier irregularidad.
Fibroadenomas
La mayoría de los fibroadenomas son autolimitados y muchos no se diagnostican, por lo que es razonable un enfoque más conservador. Un examen
cuidadoso mediante ecografía con biopsia con aguja gruesa proporcionará un diagnóstico preciso. La ecografía puede revelar características
específicas que son patognomónicas para el fibroadenoma, y en una mujer joven (p. ej., menores de 25 años) donde el riesgo de cáncer de mama ya es
muy bajo, puede que no sea necesario realizar una biopsia con aguja gruesa. En los pacientes en los que se realiza una biopsia, se aconseja al paciente
sobre los resultados de la ecografía y la biopsia, y se puede evitar la escisión quirúrgica del fibroadenoma.
CAPÍTULO 17: yMamas,
La crioablación Catherine
la biopsia asistida C.
porParker; Senthilpor
vacío guiada Damodaran; Kirby
ecografía son I. Bland; Kelly
tratamientos aprobados Page 24 / 127
K. Huntpara los fibroadenomas de la mama, especialmente
lesiones de menos de 3 cm. Las lesiones más grandes a menudo aún se tratan mejor con la escisión. Con el seguimiento a corto plazo, un porcentaje
significativo de fibroadenomas disminuirá de tamaño y ya no será palpable.38 Sin embargo, muchos seguirán siendo palpables, especialmente los que
La mayoría de los fibroadenomas son autolimitados y muchos no se diagnostican, por lo que es razonable unUNIVERSIDAD ADVENTISTA
enfoque más conservador. Un DE CHILE
examen
cuidadoso mediante ecografía con biopsia con aguja gruesa proporcionará un diagnóstico preciso. La ecografía puede
Access Providedrevelar
by: características
específicas que son patognomónicas para el fibroadenoma, y en una mujer joven (p. ej., menores de 25 años) donde el riesgo de cáncer de mama ya es
muy bajo, puede que no sea necesario realizar una biopsia con aguja gruesa. En los pacientes en los que se realiza una biopsia, se aconseja al paciente
sobre los resultados de la ecografía y la biopsia, y se puede evitar la escisión quirúrgica del fibroadenoma.
La crioablación y la biopsia asistida por vacío guiada por ecografía son tratamientos aprobados para los fibroadenomas de la mama, especialmente
lesiones de menos de 3 cm. Las lesiones más grandes a menudo aún se tratan mejor con la escisión. Con el seguimiento a corto plazo, un porcentaje
significativo de fibroadenomas disminuirá de tamaño y ya no será palpable.38 Sin embargo, muchos seguirán siendo palpables, especialmente los que
miden más de 2 cm.39 Por tanto, se debe informar a las mujeres que las opciones para el tratamiento incluyen la extirpación quirúrgica, la crioablación,
la biopsia asistida por vacío o la observación.
Trastornos esclerosantes
La importancia clínica de la adenosis esclerosante reside en su imitación del cáncer. En la exploración física, la mamografía y la exploración patológica
general puede confundirse con el cáncer. La biopsia por escisión y el examen histológico son frecuentemente necesarios para excluir el diagnóstico de
cáncer. El tratamiento de diagnóstico para cicatrices radiales y lesiones esclerosantes complejas con frecuencia involucra una biopsia estereotáctica.
Por lo general, no es posible diferenciar estas lesiones con certeza del cáncer por las características mamográficas, por lo que se recomienda una
biopsia de tejido más grande mediante una biopsia asistida por vacío o una biopsia por escisión quirúrgica abierta. La apariencia mamográfica de una
cicatriz radial o adenosis esclerosante (densidad de masa con márgenes espiculadas) generalmente conducirá a una valoración que expone que los
resultados de una muestra de biopsia con aguja gruesa que muestra una enfermedad benigna son discordantes con los resultados radiográficos.
Mastitis periductal
Las masas dolorosas y sensibles detrás del complejo pezónareola se aspiran con una aguja de calibre 21 conectada a una jeringa de 10 mL. Cualquier
fluido obtenido se envía para el cultivo utilizando un medio de transporte apropiado para la detección de organismos anaeróbicos. En ausencia de
pus, las mujeres comienzan a tomar una combinación de antibióticos para cubrir infecciones polimicrobianas mientras esperan los resultados del
cultivo. Luego se continúan los antibióticos en base a las pruebas de sensibilidad. Muchos casos responden satisfactoriamente a los antibióticos
solos, pero cuando está presente una cantidad considerable de material purulento, se realiza una aspiración repetida guiada por ecografía y, en
última instancia, se requiere de tratamiento quirúrgico. A diferencia de los abscesos puerperales, un absceso subareolar es generalmente unilocular y
a menudo se asocia con un sistema de conducto único. La ecografía delineará con precisión su extensión.
En aquellos casos que llegan a la cirugía, el cirujano puede realizar un drenaje simple con vistas a una cirugía formal, si el problema se repite, se debe
proceder con una cirugía definitiva. En una mujer en edad fértil, se prefiere el drenaje simple, pero si hay una infección anaeróbica, con frecuencia se
desarrolla una infección recurrente. El absceso recurrente con fístula es un problema difícil. Se recomendó inicialmente para el tratamiento de la
fístula periductal abrir la vía fistulosa y permitirle granular.40 Este enfoque aún se puede usar, especialmente si la fístula es recurrente después de
intentos previos de fistulectomía. Sin embargo, hoy en día el tratamiento quirúrgico inicial preferido es por fistulectomía y cierre primario con
cobertura antibiótica. La escisión de todos los conductos principales es una opción alternativa según las circunstancias (cuadro 17–5). Cuando se
repite un absceso periareolar localizado en el sitio anterior y se presenta una fístula, la operación preferida es la fistulectomía, que presenta
complicaciones mínimas y un alto grado de éxito. Sin embargo, cuando la sepsis subareolar se difunde en lugar de localizarse en un segmento o
cuando está presente más de una fístula, la escisión total del conducto es el enfoque preferido.
Cuadro 17–5
Tratamiento de la sepsis subareolar recurrente
ADECUADO PARA FISTULECTOMÍA ADECUADO PARA EXTIRPACIÓN TOTAL DEL CONDUCTO
Absceso pequeño localizado en un segmento Absceso grande que afecta >50% de la circunferencia areolar
Recurrencia que involucra el mismo segmento Recurrencia que involucra un segmento diferente
Inversión leve o nula del pezón Inversión marcada del pezón
Paciente indiferente a la inversión del pezón El paciente solicita la corrección de la inversión del pezón
Downloaded
Paciente2022415
más joven 5:40 P Your IP is 186.123.112.82 Paciente mayor
©2022Sin
McGraw Hill.
secreción All Rights
desde Reserved. Terms of Use • PrivacySecreción
otros conductos Policy • Notice • Accessibility
purulenta desde otros conductos
Sin fistulectomía previa Recurrencia después de la fistulectomía

cobertura antibiótica. La escisión de todos los conductos principales es una opción alternativa según las circunstancias (cuadro 17–5). Cuando se
repite un absceso periareolar localizado en el sitio anterior y se presenta una fístula, la operación preferida es la fistulectomía, que presenta
Access Provided by:
complicaciones mínimas y un alto grado de éxito. Sin embargo, cuando la sepsis subareolar se difunde en lugar de localizarse en un segmento o
cuando está presente más de una fístula, la escisión total del conducto es el enfoque preferido.
Cuadro 17–5
Tratamiento de la sepsis subareolar recurrente
ADECUADO PARA FISTULECTOMÍA ADECUADO PARA EXTIRPACIÓN TOTAL DEL CONDUCTO
Absceso pequeño localizado en un segmento Absceso grande que afecta >50% de la circunferencia areolar
Recurrencia que involucra el mismo segmento Recurrencia que involucra un segmento diferente
Inversión leve o nula del pezón Inversión marcada del pezón
Paciente indiferente a la inversión del pezón El paciente solicita la corrección de la inversión del pezón
Paciente más joven Paciente mayor
Sin secreción desde otros conductos Secreción purulenta desde otros conductos
Sin fistulectomía previa Recurrencia después de la fistulectomía
Modificado con permiso de Mansel RE, Webster DJT. Benign Disorders and Diseases of the Breast. Concepts and Clinical Management. 2a. ed. London:
Elsevier/Saunders; 2000.
La primera circunstancia se observa en mujeres jóvenes con metaplasia escamosa de un solo conducto, mientras que la última circunstancia se
observa en mujeres mayores con múltiples conductos ectásicos. Sin embargo, la edad no siempre es una guía confiable, y la extirpación de la fístula es
el procedimiento inicial preferido para la sepsis localizada independientemente de la edad. El tratamiento con antibióticos es útil para la infección
recurrente después de la escisión de la fístula, y se recomienda un curso de 2 a 4 semanas antes de la escisión total del conducto.
Inversión del pezón
Más mujeres solicitan la corrección de la inversión del pezón congenital que la corrección de la inversión del pezón que se produce secundaria a la
ectasia del conducto. Aunque los resultados suelen ser satisfactorios, las mujeres que buscan la corrección por razones estéticas siempre deben
conocer las complicaciones quirúrgicas de alteración de la sensibilidad del pezón, de necrosis del pezón y fibrosis posoperatoria con retracción del
pezón. Debido a que la inversión del pezón es el resultado de un acortamiento de los conductos subareolares, es necesaria una división completa de
estos conductos para la corrección permanente del trastorno.
FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER DE MAMA

Factores de riesgo hormonales y no hormonales
El aumento de la exposición al estrógeno se asocia con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, mientras que la reducción de la exposición se
considera protectora.42,43,44,45,46,47,48 En consecuencia, los factores que aumentan el número de ciclos menstruales, como la menstruación precoz, la
nuliparidad y la menopausia tardía, se asocian con mayor riesgo. Los niveles moderados de ejercicio y un periodo de lactancia más largo, factores que
disminuyen el número total de ciclos menstruales, son protectores. La diferenciación terminal del epitelio mamario asociado con un embarazo a
término completo también es protectora, por lo que la edad avanzada en el primer parto vivo se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama.
Finalmente, existe una asociación entre la obesidad y el aumento del riesgo de cáncer de mama. Debido a que la principal fuente de estrógeno en las
mujeres posmenopáusicas es la conversión de la androstenediona en estrona por el tejido adiposo, la obesidad se asocia con un aumento a largo
plazo de la exposición al estrógeno.
Los factores de riesgo no hormonales incluyen la exposición a la radiación. Las mujeres jóvenes que reciben radioterapia de manto para el linfoma de
Hodgkin tienen un riesgo de cáncer de mama que es 75 veces mayor que el de los sujetos control emparejados por edad. Los sobrevivientes de las
explosiones
Downloadedde bombas atómicas
2022415 en Japón
5:40 P Your IP is durante la Segunda Guerra Mundial tienen una incidencia muy alta de cáncer de mama, probablemente
186.123.112.82
debido a las 17:
CAPÍTULO mutaciones
Mamas, somáticas
Catherine inducidas
C. Parker;por la exposición
Senthil Damodaran;a la radiación. En ambas
Kirby I. Bland; Kelly circunstancias,
K. Hunt la exposición a la radiación durante
Pagela26 / 127
©2022 McGraw
adolescencia, unHill. All Rights
periodo Reserved.
de desarrollo Terms
activo de la of Use •aumenta
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el efecto • Accessibility
perjudicial. Los estudios también sugieren que el riesgo de cáncer de
mama aumenta a medida que aumenta la cantidad de alcohol que consume una mujer.49 Se sabe que el consumo de alcohol aumenta los niveles
séricos de estradiol. Finalmente, la evidencia sugiere que el consumo a largo plazo de alimentos con un alto contenido de grasa contribuye a un mayor
mujeres posmenopáusicas es la conversión de la androstenediona en estrona por el tejido adiposo, la obesidad se asocia con un aumento a largo
plazo de la exposición al estrógeno.
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Los factores de riesgo no hormonales incluyen la exposición a la radiación. Las mujeres jóvenes que reciben radioterapia de manto para el linfoma de
Hodgkin tienen un riesgo de cáncer de mama que es 75 veces mayor que el de los sujetos control emparejados por edad. Los sobrevivientes de las
explosiones de bombas atómicas en Japón durante la Segunda Guerra Mundial tienen una incidencia muy alta de cáncer de mama, probablemente
debido a las mutaciones somáticas inducidas por la exposición a la radiación. En ambas circunstancias, la exposición a la radiación durante la
adolescencia, un periodo de desarrollo activo de la mama, aumenta el efecto perjudicial. Los estudios también sugieren que el riesgo de cáncer de
mama aumenta a medida que aumenta la cantidad de alcohol que consume una mujer.49 Se sabe que el consumo de alcohol aumenta los niveles
séricos de estradiol. Finalmente, la evidencia sugiere que el consumo a largo plazo de alimentos con un alto contenido de grasa contribuye a un mayor
riesgo de cáncer de mama al aumentar los niveles séricos de estrógeno.
Modelos para valoración de riesgos
El riesgo promedio de por vida de cáncer de mama para los nuevos nacimientos de mujeres en Estados Unidos es de 12%.50,51 Cuanto más viva una
mujer sin cáncer, menor será su riesgo de desarrollar cáncer de mama. Por tanto, una mujer de 50 años tiene un riesgo de 11% de por vida de
desarrollar cáncer de mama, y una mujer de 70 años tiene un riesgo de por vida de 7% de desarrollar cáncer de mama. Debido a que los factores de
riesgo para el cáncer de mama interactúan, es difícil evaluar el riesgo conferido por las combinaciones de los factores de riesgo. Hay varios modelos de
valoración disponibles para predecir el riesgo de cáncer de mama. Desde el Proyecto de Demostración de Detección del Cáncer de Mama (Breast
Cancer Detection Demonstration Project), un programa de detección de mamografías realizado en la década de 1970, Gail et al. desarrollaron el
modelo más utilizado en Estados Unidos, que incorpora la edad, la edad de la menarquia, la edad de su primer nacimiento vivo, el número de
muestras de biopsia de mama, antecedentes de hiperplasia atípica y número de parientes de primer grado con cáncer de mama.52 Este modelo
predice el riesgo acumulativo del cáncer de mama según la década de la vida. Para calcular el riesgo de cáncer de mama utilizando el modelo de Gail,
los factores de riesgo de una mujer se traducen en una puntuación de riesgo general al multiplicar los riesgos relativos de varias categorías
(cuadro 17–6). Este puntaje de riesgo se compara luego con un riesgo de cáncer de mama ajustado a la población para determinar el riesgo individual
o absoluto de una mujer. El resultado es un riesgo de 5 años y un riesgo de por vida de desarrollar cáncer de mama. Un programa de software que
incorpora el modelo de Gail está disponible en el Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) en http://bcra.nci.nih.gov/brc. Este modelo
se modificó recientemente para evaluar de manera más precisa el riesgo en las mujeres afroamericanas.52,53 También se han realizado modificaciones
que proyectan el riesgo de cáncer de mama invasivo absoluto individualizado para las mujeres estadounidenses asiáticas e isleñas del Pacífico. El
modelo de Gail es el modelo más utilizado en Estados Unidos. Gail et al. también han descrito un modelo revisado que incluye el peso corporal y la
densidad mamográfica, pero excluye la edad en la menarquia.54
Cuadro 17–6
Estimaciones de riesgo relativo para el modelo de Gail
VARIABLE RIESGO RELATIVO

≥14 1.00
12–13 1.10
<12 1.21
Número de muestras de biopsia/antecedentes de enfermedad benigna de mama, edad <50 años
0 1.00
1 1.70
≥2 2.88
Número de muestras de biopsia/antecedentes de enfermedad benigna de mama, edad ≥50 años
0 1.02
1 1.27
≥2 1.62
<20 años
Número de familiares de primer grado con antecedentes de cáncer de mama
0 1.00
1 2.61
6.80
CAPÍTULO≥217: Mamas, Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt Page 27 / 127
20–24 años
0 1.24
se modificó recientemente para evaluar de manera más precisa el riesgo en las mujeres afroamericanas.52,53 También se han realizado modificaciones
que proyectan el riesgo de cáncer de mama invasivo absoluto individualizado para las mujeres estadounidenses asiáticas e isleñas del Pacífico. El
Access Provided by:
modelo de Gail es el modelo más utilizado en Estados Unidos. Gail et al. también han descrito un modelo revisado que incluye el peso corporal y la
densidad mamográfica, pero excluye la edad en la menarquia.54
Cuadro 17–6
Estimaciones de riesgo relativo para el modelo de Gail
VARIABLE RIESGO RELATIVO

≥14 1.00
12–13 1.10
<12 1.21
Número de muestras de biopsia/antecedentes de enfermedad benigna de mama, edad <50 años
0 1.00
1 1.70
≥2 2.88
Número de muestras de biopsia/antecedentes de enfermedad benigna de mama, edad ≥50 años
0 1.02
1 1.27
≥2 1.62
<20 años
0 1.00
1 2.61
≥2 6.80
20–24 años
0 1.24
1 2.68
≥2 5.78
25–29 años
0 1.55
1 2.76
≥2 4.91
≥30 años
0
1 1.93
≥2 2.83
4.17
Reproducido con permiso de Armstrong K, Eisen A, Weber B. Assessing the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2000 Feb 24;342(8):564–571.
Claus et al., utilizando datos del estudio sobre hormona esteroide y cáncer (Cancer and Steroid Hormone Study), un estudio de casos y testigos de
cáncer de mama, desarrollaron el otro modelo de valoración de riesgo utilizado con frecuencia, que se basa en suposiciones sobre la prevalencia de
genes de susceptibilidad al cáncer de mama de alta penetrancia.55 En comparación con el modelo de Gail, el modelo de Claus incorpora más
información sobre antecedentes familiares, pero excluye otros factores de riesgo. El modelo de Claus proporciona estimaciones individuales del
riesgo de cáncer de mama según la década de vida en función de la presencia de familiares de primer y segundo grados con cáncer de mama y la edad
en el momento del diagnóstico. Los factores de riesgo que están menos asociados con el cáncer de mama (dieta, uso de anticonceptivos orales,
lactancia) o que son raros en la población general (exposición a la radiación) no se incluyen en el modelo de valoración de riesgos de Gail o Claus. Se
han propuesto
CAPÍTULO 17:otros modelos
Mamas, que tienen
Catherine en cuenta
C. Parker; la densidad
Senthil mamográfica
Damodaran; en la Kelly
Kirby I. Bland; valoración del riesgo de cáncer de mama.54,56
K. Hunt Page 28 / 127
Ni el modelo de Gail ni el de Claus explican el riesgo asociado con las mutaciones en los genes de susceptibilidad al cáncer de mama BRCA1 y BRCA2
(que se describen detalladamente en la siguiente sección). El modelo BRCAPRO es un modelo mendeliano que calcula la probabilidad de que una
cáncer de mama, desarrollaron el otro modelo de valoración de riesgo utilizado con frecuencia, que se basa en suposiciones sobre la prevalencia de
genes de susceptibilidad al cáncer de mama de alta penetrancia.55 En comparación con el modelo de Gail, el UNIVERSIDAD
modelo de ClausADVENTISTA
incorpora másDE CHILE
información sobre antecedentes familiares, pero excluye otros factores de riesgo. El modelo de Claus proporciona estimaciones
Access Provided by: individuales del
riesgo de cáncer de mama según la década de vida en función de la presencia de familiares de primer y segundo grados con cáncer de mama y la edad
en el momento del diagnóstico. Los factores de riesgo que están menos asociados con el cáncer de mama (dieta, uso de anticonceptivos orales,
lactancia) o que son raros en la población general (exposición a la radiación) no se incluyen en el modelo de valoración de riesgos de Gail o Claus. Se
han propuesto otros modelos que tienen en cuenta la densidad mamográfica en la valoración del riesgo de cáncer de mama.54,56
Ni el modelo de Gail ni el de Claus explican el riesgo asociado con las mutaciones en los genes de susceptibilidad al cáncer de mama BRCA1 y BRCA2
(que se describen detalladamente en la siguiente sección). El modelo BRCAPRO es un modelo mendeliano que calcula la probabilidad de que una
persona sea portadora de una mutación en uno de los genes de susceptibilidad al cáncer de mama según antecedentes familiares de cáncer de mama
y de ovario.57 La probabilidad de que una persona desarrolle el cáncer de mama o de ovario se deriva de esta probabilidad de mutación basada en las
curvas de incidencia específicas de la edad tanto para portadores de la mutación como para no portadores.58 El uso del modelo BRCAPRO en la clínica
es un reto, ya que requiere información de todos los antecedentes familiares relacionados con el cáncer de mama y ovario. El modelo de TyrerCuzick
intenta utilizar tanto la información de los antecedentes familiares como la información del riesgo individual. Utiliza los antecedentes familiares para
calcular la probabilidad de que una persona tenga una mutación en uno de los genes de susceptibilidad al cáncer de mama, y luego el riesgo se ajusta
según los factores de riesgo personales, incluida la edad en la menarquia, la paridad, la edad del primer nacimiento, la edad en la menopausia,
antecedente de hiperplasia atípica o LCIS, estatura e índice de masa corporal.59 Una vez que se ha utilizado un modelo de riesgo para evaluar el riesgo
de cáncer de mama, esto debe comunicarse al individuo y ponerse en contexto con los riesgos competitivos y las comorbilidades médicas. Esta
información se puede usar para analizar las opciones que están disponibles al individuo para tratar el riesgo.
Manejo de riesgos
Varias decisiones médicas importantes pueden verse afectadas por el riesgo subyacente de una mujer de desarrollar cáncer de
mama.60,61,62,63,64,65,66,67,68 Estas decisiones incluyen cuándo usar el tratamiento de reemplazo hormonal posmenopáusica, a qué edad se debe
comenzar el examen mamográfico o incorporar imágenes de resonancia magnética (MRI), cuándo usar el tamoxifeno para prevenir el cáncer de mama
y cuándo realizar una mastectomía profiláctica para prevenir el cáncer de mama. El tratamiento de reemplazo hormonal posterior a la menopausia fue
ampliamente prescrita en las décadas de 1980 y 1990 debido a su efectividad para controlar los síntomas de la deficiencia de estrógenos, es decir, los
síntomas vasomotores, como los sofocos, la sudoración nocturna y su falta de sueño asociada, la osteoporosis y los cambios cognitivos. Además, se
pensaba que estos suplementos hormonales también reducían la enfermedad de las arterias coronarias. El uso del estrógeno y la progesterona
combinados se convirtió en un estándar para las mujeres que no se habían sometido a una histerectomía porque el estrógeno sin oposición aumenta
el riesgo de cáncer uterino. La preocupación de prolongar por vida la exposición de una mujer al estrógeno, junto con los datos contradictorios sobre
el impacto de estas hormonas en la salud cardiovascular, motivó la implementación de los ensayos clínicos a gran escala de fase 3 para evaluar
definitivamente los riesgos frente a los beneficios del tratamiento de reemplazo hormonal posmenopáusico. La Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI,
Women’s Health Initiative) fue diseñada por los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health) como una serie de ensayos clínicos
para estudiar los efectos de la dieta, los suplementos nutricionales y las hormonas en el riesgo del cáncer, enfermedades cardiovasculares y salud
ósea en mujeres posmenopáusicas. Los resultados de los estudios primarios sobre el tratamiento de reemplazo hormonal posmenopáusica se
publicaron en 2002, y demuestran de manera concluyente que el riesgo del cáncer de mama es tres a cuatro veces mayor después de más de 4 años de
uso y no hay una reducción significativa en los riesgos de la enfermedad de la arteria coronaria o la enfermedad cerebrovascular. El Grupo de
Colaboración sobre los Factores Hormonales en el Cáncer de Mama (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) combinó y volvió a
analizar los datos de varios estudios que totalizaron 52 705 mujeres con cáncer de mama y 108 411 mujeres sin cáncer de mama. Encontraron un
mayor riesgo de cáncer de mama con cada uso del tratamiento de reemplazo de estrógeno. También informaron sobre un mayor riesgo entre los
usuarios actuales, pero no entre los usuarios anteriores, y el riesgo aumentó al aumentar la duración del tratamiento de reemplazo hormonal.69
Cheblowski et al. también informaron en el estudio WHI que el estrógeno más la progesterona aumentaba la incidencia de cáncer de mama.70 Esto fue
confirmado por el estudio Millón de Mujeres (Million Women), que también mostró que el aumento del riesgo fue sustancialmente mayor para el
tratamiento de reemplazo combinada de estrógeno más progesterona que otros tipos de terapia de reemplazo hormonal.71
Detección del cáncer de mama
Se ha informado que el uso rutinario de la mamografía de detección en mujeres ≥50 años de edad reduce la mortalidad por cáncer de mama en
25%.72 Esta reducción tiene un costo económico aceptable. Más recientemente, ha habido un debate sobre los daños potenciales asociados con la
detección mamaria.73 La controversia sobre la edad para iniciar la mamografía de detección es evidente en las recomendaciones actuales. El Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, U.S. Preventive Services Task Force), la Sociedad Americana del Cáncer (ACS, American
Cancer Society) y la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, National Comprehensive Cancer Network) son tres organizaciones con diferentes
recomendaciones para la mamografía en mujeres con riesgo promedio. Sin embargo, las normas también definen a las mujeres de alto riesgo como
aquellas con antecedentes
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mama,
Use • antecedentes
Privacy Policyde• radiación en el tórax a temprana edad y mutaciones genéticas
confirmadas o sospechadas que aumentan el riesgo de desarrollar el cáncer de mama. La USPSTF recomienda una mamografía de detección bienal
para mujeres de 50 a 74 años. La USPSTF aplica estas normas a mujeres asintomáticas de más de 40 años de edad que no tienen un cáncer de mama
Se ha informado que el uso rutinario de la mamografía de detección en mujeres ≥50 años de edad reduce la UNIVERSIDAD
mortalidad por cáncer deDE
ADVENTISTA mama en
CHILE
25%.72 Esta reducción tiene un costo económico aceptable. Más recientemente, ha habido un debate sobre los daños
Access potenciales
Provided by: asociados con la
detección mamaria.73 La controversia sobre la edad para iniciar la mamografía de detección es evidente en las recomendaciones actuales. El Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, U.S. Preventive Services Task Force), la Sociedad Americana del Cáncer (ACS, American
Cancer Society) y la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, National Comprehensive Cancer Network) son tres organizaciones con diferentes
recomendaciones para la mamografía en mujeres con riesgo promedio. Sin embargo, las normas también definen a las mujeres de alto riesgo como
aquellas con antecedentes personales de cáncer de mama, antecedentes de radiación en el tórax a temprana edad y mutaciones genéticas
confirmadas o sospechadas que aumentan el riesgo de desarrollar el cáncer de mama. La USPSTF recomienda una mamografía de detección bienal
para mujeres de 50 a 74 años. La USPSTF aplica estas normas a mujeres asintomáticas de más de 40 años de edad que no tienen un cáncer de mama
preexistente o que no fueron diagnosticadas previamente con una lesión mamaria de alto riesgo, y que no tienen un riesgo alto de cáncer de mama
debido a una mutación genética subyacente conocida o antecedentes de radiación en el tórax a una edad temprana.74,75,76 En octubre de 2015, la ACS
publicó normas actualizadas que establecen que las mujeres con riesgo promedio deberían comenzar una mamografía anual a los 45 años de edad.
Las mujeres de 45 a 54 años deben ser examinadas anualmente, y las personas mayores de 55 años deben pasar al examen bienal o tener la
oportunidad de continuar con el examen anual. Las mujeres deben tener la oportunidad de comenzar la evaluación anual entre los 40 y los 44 años y
deben continuar con la evaluación siempre que su salud general sea buena y tengan una esperanza de vida de 10 años o más. La ACS no recomienda el
examen clínico de las mamas para la detección del cáncer de mama en mujeres de riesgo promedio a cualquier edad.77 La NCCN recomienda que las
mujeres con riesgo promedio comiencen mamografías anuales a los ≥40 años de edad, junto con exámenes clínicos de las mamas anuales y
concientización sobre las mamas.78
El Reino Unido estableció recientemente un panel de expertos independientes para revisar la literatura publicada y estimar los beneficios y los daños
asociados con las pruebas de detección en mujeres mayores de 50 años en su programa nacional de detección.79 El panel de expertos estimó que una
invitación a la detección de cáncer de mama ofrece alrededor de 20% de reducción en la mortalidad por cáncer de mama. Al mismo tiempo, sin
embargo, el panel estimó que, en las mujeres invitadas a la prueba de detección, aproximadamente 11% de los cánceres diagnosticados en su vida
constituye un diagnóstico excesivo. A pesar del diagnóstico excesivo, el panel llegó a la conclusión de que la detección mamaria le confiere un
beneficio significativo y debería continuar. El uso de la mamografía de detección en mujeres <50 años de edad es más controvertido por varias
razones: a) la densidad de las mamas es mayor y es menos probable que la mamografía detecte un cáncer de mama inicial (es decir, sensibilidad
reducida); b) los resultados de la detección por mamografía da más pruebas de falsos positivos (es decir, especificidad reducida), lo que resulta en
muestras de biopsia innecesarias, y c) las mujeres más jóvenes tienen menos probabilidades de tener cáncer de mama (es decir, una menor
incidencia), por lo que menos mujeres jóvenes se beneficiarán de la prueba de detección.80,81 Sin embargo, en Estados Unidos, sobre una población
base, los beneficios de la mamografía de pesquisa en mujeres entre los 40 y 49 años de edad aún se consideran mayores que los riesgos; aunque la
mamografía dirigida a mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama mejora el balance de riesgos y beneficios, es el enfoque que algunos sistemas de
atención médica han adoptado. En un estudio con mujeres entre 40 a 49 años de edad, un resultado no normal de una mamografía tuvo una
probabilidad tres veces mayor de ser cáncer en una mujer con antecedentes familiares de cáncer de mama que en una mujer sin dichos antecedentes.
Además, como se señaló anteriormente en la sección “Modelos para valoración de riesgos”, los datos en conjunto sobre la densidad mamaria
mamográfica demuestran una correlación independiente con el riesgo del cáncer de mama. La incorporación de las mediciones de la densidad
mamaria en los modelos de valoración del riesgo de cáncer de mama parece ser una estrategia prometedora para aumentar la precisión de estas
herramientas. Desafortunadamente, la aplicación generalizada de estos modelos modificados se ve obstaculizada por las inconsistencias en el
informe de la densidad mamográfica. La ecografía también se puede usar para la detección del cáncer de mama en mujeres con mamas densas, pero
no hay datos disponibles de que los cánceres adicionales detectados con esta modalidad reduzcan la mortalidad por cáncer de mama.
Las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos son que las mujeres se sometan a exámenes
mamográficos bienales entre las edades de 50 y 74 años.77 El uso de MRI para el examen de detección del cáncer de mama es recomendado por la ACS
para mujeres con 20 a 25% o más de riesgo de por vida utilizando las herramientas de valoración de riesgo basadas principalmente en los
antecedentes familiares, los portadores de la mutación BRCA, aquellas personas que tienen un familiar con una mutación BRCA que no se han
realizado las pruebas, personas que recibieron radiación en el tórax entre los 10 y los 30 años, y aquellos individuos con antecedentes de síndrome de
LiFraumeni, síndrome de Cowden o síndrome de BannayanRileyRuvalcaba o aquellos que tienen un familiar de primer grado con uno de estos
síndromes. La MRI es una herramienta de detección extremadamente sensible que no está limitada por la densidad del tejido mamario como lo es la
mamografía; sin embargo, su especificidad es moderada, lo que lleva a más falsos positivos y al incremento de la necesidad de realizar una biopsia.
Quimioprevención
El tamoxifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógeno, fue el primer medicamento que redujo la incidencia del cáncer de mama en mujeres
sanas. Se han publicado cuatro estudios prospectivos que evalúan el tamoxifeno frente al placebo para reducir la incidencia del cáncer de mama
invasivo en mujeres con mayor riesgo. El ensayo más grande fue el de Pruebas de Prevención de Cáncer de Mama (NSABP P01), que asignó al azar a
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Gail a 5 años de cáncer de mama de 1.66% o superior o LCIS para recibir el tamoxifeno o placebo. Después
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disminución fue evidente sólo en los cánceres de mama con ER positivo sin un cambio significativo en los tumores con ER negativo. El estudio de
quimioprevención con el tamoxifeno del hospital Royal Marsden,78 el estudio italiano de prevención con el tamoxifeno,82 y el estudio internacional
Quimioprevención
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El tamoxifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógeno, fue el primer medicamento que redujo la incidencia del cáncer de mama en mujeres
sanas. Se han publicado cuatro estudios prospectivos que evalúan el tamoxifeno frente al placebo para reducir la incidencia del cáncer de mama
invasivo en mujeres con mayor riesgo. El ensayo más grande fue el de Pruebas de Prevención de Cáncer de Mama (NSABP P01), que asignó al azar a
>13 000 mujeres con un riesgo relativo de Gail a 5 años de cáncer de mama de 1.66% o superior o LCIS para recibir el tamoxifeno o placebo. Después
de un periodo de seguimiento medio de 4 años, la incidencia de cáncer de mama se redujo en 49% en el grupo que recibió el tamoxifeno.60 La
disminución fue evidente sólo en los cánceres de mama con ER positivo sin un cambio significativo en los tumores con ER negativo. El estudio de
quimioprevención con el tamoxifeno del hospital Royal Marsden,78 el estudio italiano de prevención con el tamoxifeno,82 y el estudio internacional
sobre intervención del cáncer de mama I (IBISI) demostraron una reducción en los cánceres de mama ER positivos con el uso del tamoxifeno en
comparación con el placebo. No hubo efecto sobre la mortalidad; sin embargo, los ensayos no tuvieron poder para evaluar la mortalidad por cáncer
de mama ni los eventos de mortalidad por todas las causas. Los eventos adversos fueron similares en los cuatro ensayos aleatorios, que incluyeron un
mayor riesgo de cáncer endometrial, eventos tromboembólicos, formación de cataratas y trastornos vasomotores en individuos que recibieron el
tamoxifeno.
Actualmente, el tratamiento con tamoxifeno se recomienda sólo para mujeres con un riesgo relativo de Gail de 1.66% o más, que tengan entre 35 y 59
años, mujeres mayores de 60 años o mujeres con diagnóstico de LCIS o ductal atípico o hiperplasia lobular. Además, la trombosis venosa profunda
ocurre 1.6 veces más a menudo, la embolia pulmonar es 3 veces más frecuente y el cáncer de endometrio 2.5 veces más frecuente en mujeres que
toman el tamoxifeno. El mayor riesgo de cáncer de endometrio se restringe a los cánceres en etapa temprana en mujeres posmenopáusicas. La cirugía
de cataratas se requiere casi con el doble de frecuencia entre las mujeres que toman el tamoxifeno. Gail et al. desarrollaron posteriormente un modelo
que explica el riesgo subyacente de cáncer de mama y las comorbilidades para determinar la relación de riesgobeneficio neto del uso del tamoxifeno
para la quimioprevención.84
El NSABP completó un segundo ensayo de quimioprevención, diseñado para comparar el tamoxifeno y el raloxifeno para la reducción del riesgo de
cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas de alto riesgo. El raloxifeno, otro modulador selectivo del receptor de estrógeno, fue seleccionado para
el grupo experimental en este seguimiento del ensayo de prevención porque su uso en el manejo de la osteoporosis posmenopáusica sugirió que
podría ser aún más efectivo en la reducción del riesgo de cáncer de mama, pero sin los efectos adversos del tamoxifeno en el útero. El ensayo P2, el
estudio del tamoxifeno y el raloxifeno (conocido como ensayo STAR), asignó al azar a 19 747 mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de cáncer de
mama a recibir el tamoxifeno o el raloxifeno. El informe inicial del ensayo P2 mostró que los dos agentes eran casi idénticos en su capacidad para
reducir el riesgo de cáncer de mama, pero el raloxifeno se asoció con un perfil de eventos adversos más favorables.85 Un análisis actualizado reveló
que el raloxifeno mantuvo 76% de la eficacia del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama invasivo con un perfil de efectos secundarios más
favorable. El riesgo de desarrollar cáncer endometrial fue significativamente mayor con el uso del tamoxifeno en un seguimiento más prolongado.86
Aunque se ha demostrado que el tamoxifeno reduce la incidencia de LCIS y DCIS, el raloxifeno no tuvo un efecto en la frecuencia de estos diagnósticos.
Los inhibidores de la aromatasa (AI, aromatase inhibitors) han demostrado ser más efectivos que el tamoxifeno para reducir la incidencia de cánceres
de mama contralaterales en mujeres posmenopáusicas que reciben AI para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama invasivo. El ensayo MAP.3
fue el primer estudio en evaluar un AI como agente quimiopreventivo en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de cáncer de mama. El ensayo
asignó al azar 25 mg de exemestano por día frente a placebo durante 5 años en 4 560 mujeres. Después de una mediana de seguimiento de 35 meses,
se demostró que el exemestano reduce la incidencia de cáncer de mama invasivo en 65%. Los perfiles de los efectos secundarios demostraron artritis
grado II o más, y sofocos en pacientes que tomaron el exemestano.87 El ensayo IBIS II, por otro lado, aleatorizó a 3 864 mujeres posmenopáusicas al
anastrozol, un inhibidor de la aromatasa no esteroideo, frente al placebo con una asignación aleatoria adicional de bisfosfonato o no, según la
densidad ósea.88,89 Después de una mediana de seguimiento de 5 años, el anastrozol redujo la incidencia de cáncer de mama invasivo en
aproximadamente 50%. El ensayo también tuvo un subestudio inicial que analizó el efecto del inhibidor de la aromatasa sobre la función cognoscitiva
y no informó efectos adversos.90 La Sociedad Americana de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology) recomienda el tamoxifeno para
la quimioprevención en mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas y la consideración del raloxifeno o el exemestano en mujeres
posmenopáusicas que se observa que tienen un mayor riesgo de cáncer de mama.91,92 La discusión con un paciente individual debe incluir la
valoración del riesgo y los posibles riesgos y beneficios con cada agente.
Cirugía reductora de riesgos
Un estudio retrospectivo de mujeres con alto riesgo de cáncer de mama encontró que la mastectomía profiláctica redujo su riesgo en >90%.62 Sin
embargo, los efectos de la mastectomía profiláctica en la calidad de vida a largo plazo están escasamente cuantificados. Un estudio donde
participaron mujeres portadoras de una mutación en el gen de susceptibilidad al cáncer de mama (BRCA) encontró que el beneficio de la mastectomía
profiláctica difería sustancialmente según el riesgo de cáncer de mama conferido por las mutaciones. Para las mujeres con un riesgo de vida estimado
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CAPÍTULO 17: Mamas,profiláctica agregó
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los portadores de la mutación BRCA1 y 2 que fueron seguidos
prospectivamente e informados sobre los resultados de la cirugía para reducir el riesgo.93 Descubrieron que la mastectomía reductora del riesgo era
Cirugía reductora de riesgos
Un estudio retrospectivo de mujeres con alto riesgo de cáncer de mama encontró que la mastectomía profiláctica redujoby:su riesgo en >90%.62 Sin
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embargo, los efectos de la mastectomía profiláctica en la calidad de vida a largo plazo están escasamente cuantificados. Un estudio donde
participaron mujeres portadoras de una mutación en el gen de susceptibilidad al cáncer de mama (BRCA) encontró que el beneficio de la mastectomía
profiláctica difería sustancialmente según el riesgo de cáncer de mama conferido por las mutaciones. Para las mujeres con un riesgo de vida estimado
de 40%, la mastectomía profiláctica agregó casi 3 años de vida, mientras que para las mujeres con un riesgo de vida estimado de 85%, la mastectomía
profiláctica agregó más de 5 años de vida.66 Domchek et al. evaluaron una cohorte de los portadores de la mutación BRCA1 y 2 que fueron seguidos
prospectivamente e informados sobre los resultados de la cirugía para reducir el riesgo.93 Descubrieron que la mastectomía reductora del riesgo era
altamente efectiva para prevenir el cáncer de mama en ambos portadores de la mutación BRCA1 y 2. La salpingooforectomía reductora del riesgo fue
altamente efectiva para reducir la incidencia de cáncer de ovario y cáncer de mama en portadores de la mutación BRCA y se asoció con una reducción
en la mortalidad específica del cáncer de mama, la mortalidad específica del cáncer de ovario y la mortalidad por todas las causas. Si bien los estudios
de mastectomía profiláctica bilateral o de reducción de riesgo han informado reducciones dramáticas en la incidencia del cáncer de mama entre las
personas sin mutaciones BRCA conocidas, hay pocos datos para apoyar un beneficio de supervivencia. Otra consideración es que, si bien la mayoría
de los pacientes está satisfecha con su decisión de realizarse la cirugía para reducir el riesgo, algunos están insatisfechos con los resultados
cosméticos, principalmente debido a problemas de reconstrucción.
Mutaciones BRCA
BRCA1
Hasta 5% de los cánceres de mama son causados por la herencia de las mutaciones de la línea germinal, como BRCA1 y BRCA2, que se heredan de
forma autosómica dominante con diversos grados de penetrancia (cuadro 17–7).94,95,96,97,98,99,100 El BRCA1 se encuentra en el brazo cromosómico 17q,
abarca una región genómica de aproximadamente 100 kilobases (kb) de ADN y contiene 22 exones codificantes para 1 863 aminoácidos. Tanto el
BRCA1 como el BRCA2 funcionan como genes supresores de tumores, y para cada gen, se requiere la pérdida de ambos alelos para el inicio del cáncer.
Los datos acumulados desde el aislamiento del gen BRCA1 sugieren un papel en la transcripción, el control del ciclo celular y las vías de reparación de
los daños en el ADN. Se han identificado más de 500 variaciones de secuencia en BRCA1. Ahora se sabe que las mutaciones de la línea germinal en
BRCA1 representan un factor genético predisponente hasta en 45% de los cánceres de mama hereditarios y al menos en 80% de los cánceres de ovario
hereditarios. Se ha informado que las portadoras de mutaciones femeninas tienen un riesgo de por vida de hasta 85% (para algunas familias) de
desarrollar cáncer de mama y un riesgo de por vida de hasta 40% de desarrollar cáncer de ovario. Las familias iniciales informaron que tenían una alta
penetrancia y, posteriormente, se ha informado que el riesgo promedio de por vida se encuentra entre 60 y 70%. La susceptibilidad al cáncer de mama
en estas familias aparece como un rasgo autosómico dominante con alta penetrancia. Aproximadamente 50% de los hijos de portadores hereda el
rasgo. En general, los cánceres de mama asociados con BRCA1 son carcinomas ductales invasivos, están poco diferenciados, son en su mayoría
receptores de hormonas negativos y tienen un receptor triple negativo (perfil inmunohistoquímico: ERnegativo, PRnegativo y HER2negativo) o el
fenotipo basal (basado en perfiles de expresión génica). Los cánceres de mama asociados con BRCA1 tienen una serie de características clínicas
distintivas, como una edad temprana de inicio en comparación con los casos esporádicos; una mayor prevalencia de cáncer de mama bilateral, y la
presencia de cánceres asociados en algunos individuos afectados, específicamente cáncer de ovario y posiblemente cánceres de colon y próstata.
Cuadro 17–7
Incidencia del cáncer de mama esporádico, familiar y hereditario
Cáncer de mama esporádico 65–75%
Cáncer de mama familiar 20–30%
Cáncer de mama hereditario 5–10%
BRCA1a 45%
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receptores de hormonas negativos y tienen un receptor triple negativo (perfil inmunohistoquímico: ERnegativo, PRnegativo y HER2negativo) o el
fenotipo basal (basado en perfiles de expresión génica). Los cánceres de mama asociados con BRCA1 tienen una serie de características clínicas
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distintivas, como una edad temprana de inicio en comparación con los casos esporádicos; una mayor prevalencia de cáncer de mama bilateral, y la
presencia de cánceres asociados en algunos individuos afectados, específicamente cáncer de ovario y posiblemente cánceres de colon y próstata.
Cuadro 17–7
Incidencia del cáncer de mama esporádico, familiar y hereditario
Cáncer de mama esporádico 65–75%
Cáncer de mama familiar 20–30%
Cáncer de mama hereditario 5–10%
BRCA1a 45%
BRCA2 35%
p 5 3a (síndrome de LiFraumeni) 1%
STK11/LKB1a (síndrome de PeutzJeghers) <1%
PTENa (enfermedad de Cowden) <1%
MSH2/MLH1a (síndrome de MuirTorre) <1%
A T Ma (ataxiatelangiectasia) <1%
Desconocido 20%
a Gen afectado.
Datos de Martin AM, Weber BL. Genetic and hormonal risk factors in breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2000 Jul 19;92(14):1126–1135.
Varias mutaciones fundadoras se han identificado en BRCA1. Las dos mutaciones más comunes son 185delAG y 5382insC, que representan 10% de
todas las mutaciones observadas en BRCA1. Estas dos mutaciones ocurren con una frecuencia 10 veces mayor en la población judía ashkenazi que en
los caucásicos no judíos. La frecuencia portadora de la mutación 185delAG en la población judía ashkenazi es de 1% y junto con la mutación 5382insC,
representa casi todas las mutaciones BRCA1 en esta población. El análisis de las mutaciones de la línea germinal en mujeres judías y no judías con
cáncer de mama de inicio temprano indica que 20% de las mujeres judías que desarrollan cáncer de mama antes de los 40 años de edad padece la
mutación 185delAG. Existen mutaciones BRCA1 fundadoras en otras poblaciones, incluidas entre otras, las poblaciones holandesa, polaca, finlandesa
y rusa.101,102,103,104,105
BRCA2
BRCA2 se encuentra en el brazo del cromosoma 13q y abarca una región genómica de aproximadamente 70 kb de ADN. La región de codificación de
11.2 kb contiene 26 exones de codificación.94,95,96,97,98,99,100 Codifica una proteína de 3 418 aminoácidos. El gen BRCA2 no tiene ninguna homología con
ningún gen descrito previamente, y la proteína no contiene dominios funcionales definidos previamente. La función biológica de BRCA2 no está bien
definida, pero al igual que BRCA1, se postula que desempeña un papel en las vías de respuesta al daño del ADN. El RNA mensajero BRCA2 también se
expresa en niveles altos en las fases G1 y S tardías del ciclo celular. La cinética de la regulación de la proteína de BRCA2 en el ciclo celular es similar a la
de la proteína de BRCA1, lo que sugiere que estos genes están corregulados. El espectro mutacional de BRCA2 no está tan bien establecido como el de
BRCA1. Hasta la fecha, se han encontrado >250 mutaciones. El riesgo del cáncer de mama para los portadores de la mutación de BRCA2 es cercano a
85%, y el riesgo de cáncer de ovario en la vida, mientras que es más bajo que para BRCA1, todavía se estima que está cercano a 20%. La susceptibilidad
al cáncer de mama en las familias BRCA2 es un rasgo autosómico dominante y tiene una alta penetrancia. Aproximadamente 50% de los hijos de los
portadores hereda el rasgo. A diferencia de los portadores masculinos de las mutaciones BRCA1, los hombres con mutaciones en la línea germinal en
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de cáncer de mama de 6%, lo que representa un aumento de 100 veces sobre el riesgo en la población masculina en
CAPÍTULO
general. 17: Mamas, Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt Page 33 / 127
Los cánceres de mama asociados con BRCA2 son carcinomas ductales invasivos, que tienen más probabilidades de estar bien diferenciados y de
expresar receptores de hormonas que los cánceres de mama asociados con BRCA1. El cáncer de mama asociado con BRCA2 tiene una serie de
expresa en niveles altos en las fases G1 y S tardías del ciclo celular. La cinética de la regulación de la proteína de BRCA2 en el ciclo celular es similar a la
UNIVERSIDAD
de la proteína de BRCA1, lo que sugiere que estos genes están corregulados. El espectro mutacional de BRCA2 no está tan bien ADVENTISTA DE CHILE
establecido como el de
BRCA1. Hasta la fecha, se han encontrado >250 mutaciones. El riesgo del cáncer de mama para los portadores de la mutación de BRCA2 es cercano a
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85%, y el riesgo de cáncer de ovario en la vida, mientras que es más bajo que para BRCA1, todavía se estima que está cercano a 20%. La susceptibilidad
al cáncer de mama en las familias BRCA2 es un rasgo autosómico dominante y tiene una alta penetrancia. Aproximadamente 50% de los hijos de los
portadores hereda el rasgo. A diferencia de los portadores masculinos de las mutaciones BRCA1, los hombres con mutaciones en la línea germinal en
BRCA2 tienen un riesgo estimado de cáncer de mama de 6%, lo que representa un aumento de 100 veces sobre el riesgo en la población masculina en
general.
Los cánceres de mama asociados con BRCA2 son carcinomas ductales invasivos, que tienen más probabilidades de estar bien diferenciados y de
expresar receptores de hormonas que los cánceres de mama asociados con BRCA1. El cáncer de mama asociado con BRCA2 tiene una serie de
características clínicas distintivas, como una edad temprana de inicio en comparación con los casos esporádicos, una mayor prevalencia de cáncer de
mama bilateral y la presencia de cánceres asociados en algunos individuos afectados, especialmente ovario, colon, cáncer de próstata, páncreas,
vesícula biliar, conducto biliar y estómago, así como melanoma. Se han identificado varias mutaciones fundadoras en BRCA2. La mutación 6174delT se
encuentra en los judíos ashkenazi con una prevalencia de 1.2% y representa 60% del cáncer de ovario y 30% de las pacientes con cáncer de mama de
inicio temprano entre las mujeres ashkenazi.106 Otra mutación fundadora de BRCA2, 999del5, se observa entre las poblaciones islandesas y
finlandesas, mientras que más recientemente se ha observado 3036delACAA en varias familias españolas.107,108,109
Identificación de portadores de la mutación BRCA
La identificación del riesgo hereditario de cáncer de mama es un proceso de cuatro pasos que incluye: a) obtener los antecedentes familiares
completos y multigeneracionales; b) evaluar la idoneidad de las pruebas genéticas para un paciente en particular; c) asesorar al paciente, y d)
interpretar los resultados de las pruebas.110 Las pruebas genéticas no deben ofrecerse de forma aislada, sino sólo en conjunto con la educación y el
asesoramiento del paciente, incluida la derivación a un asesor genético. Las determinaciones iniciales incluyen si el individuo es un candidato
apropiado para las pruebas genéticas y si las pruebas genéticas serán informativas para la toma de decisiones personales y clínicas. Un antecedente
familiar minucioso y preciso es esencial para este proceso, y los lados materno y paterno de la familia se evalúan porque 50% de las mujeres con una
mutación BRCA ha heredado la mutación de sus padres.
Para ayudar a los médicos a aconsejar a las mujeres sobre las pruebas genéticas, se han desarrollado modelos estadísticos que determinan la
probabilidad de que una persona tenga una mutación BRCA. Se debe utilizar un método para calcular la probabilidad del portador que se ha
demostrado que tiene un rendimiento aceptable (es decir, tanto en términos de calibración como de discriminación), como el sistema de puntuación
de Manchester y BODICEA, para ofrecer una referencia a una clínica genética especializada. Se considera un riesgo hereditario de cáncer de mama si
una familia incluye la herencia judía ashkenazi; un pariente de primer grado con cáncer de mama antes de los 50 años, un antecedente de cáncer de
ovario a cualquier edad en el paciente o familiar de primer o segundo grado con cáncer de ovario, cáncer de mama y ovario en el mismo individuo, dos
o más familiares de primer o segundo grado con cáncer de mama a cualquier edad, paciente o familiar con cáncer de mama bilateral, y el cáncer de
mama masculino en un familiar de cualquier edad.111 El umbral para las pruebas genéticas es más bajo en individuos que pertenecen a grupos étnicos
en los que aumenta la prevalencia de mutación.
Prueba de mutación BRCA
Se recomienda encarecidamente el asesoramiento adecuado para la persona a la que se le realiza la prueba de mutación de BRCA, y se requiere la
documentación del consentimiento informado.110,112 La prueba que está disponible clínicamente para analizar las mutaciones de BRCA es el análisis
de secuencia de genes. En una familia con antecedentes de cáncer de mama hereditario y ningún miembro previamente evaluado, la estrategia más
informativa es evaluar primero a un miembro de la familia afectado. Esta persona se somete a un análisis de secuencia completo de los genes BRCA1 y
BRCA2. Si se identifica una mutación, a los familiares generalmente se les hace una prueba para detectar esa mutación específica. Un individuo de
ascendencia judía ashkenazi se prueba inicialmente para las tres mutaciones específicas que explican el cáncer de ovario y de mama hereditario en
esa población. Si los resultados de esa prueba son negativos, puede ser apropiado analizar completamente los genes BRCA1 y BRCA2.
Un resultado positivo de la prueba revela la presencia de una mutación BRCA que interfiere con la traducción o función de la proteína BRCA. Una mujer
que porta una mutación perjudicial tiene un riesgo de cáncer de mama de hasta 85% (en algunas familias), así como un riesgo mucho mayor de cáncer
de ovario. Un resultado negativo de la prueba se interpreta de acuerdo con los antecedentes personales y familiares del individuo, especialmente si
una mutación ha sido identificada previamente en la familia, en cuyo caso, en general, a la mujer sólo se le analiza esa mutación específica. Si la
mutación no está presente, el riesgo de la mujer de cáncer de mama u ovario puede no ser mayor que el de la población general. Además, ninguna
mutación de BRCA se puede transmitir a los hijos de la mujer. En ausencia de una mutación identificada previamente, un resultado de la prueba
negativo en un individuo afectado generalmente indica que una mutación BRCA no es responsable del cáncer familiar. Sin embargo, la posibilidad
sigue siendo una anomalía inusual en uno de estos genes que aún no se puede identificar a través de pruebas clínicas.
CAPÍTULO 17: Mamas,
También es posible que elCatherine C. Parker;
cáncer familiar Senthil Damodaran;
sea causado Kirby BRCA
por una mutación I. Bland; Kelly K. Hunt
identificable, pero que el individuo analizado haya tenidoPage 34 / 127
cáncer
esporádico, una situación conocida como fenocopia. Esto es especialmente posible si la persona sometida a prueba desarrolla el cáncer de mama
cerca de la edad de inicio de la población general (60 años o más) en lugar de antes de los 50 años, como es característico de los portadores de la
de ovario. Un resultado negativo de la prueba se interpreta de acuerdo con los antecedentes personales y familiares del individuo, especialmente si
UNIVERSIDAD
una mutación ha sido identificada previamente en la familia, en cuyo caso, en general, a la mujer sólo se le analiza ADVENTISTA
esa mutación específica. SiDE
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mutación no está presente, el riesgo de la mujer de cáncer de mama u ovario puede no ser mayor que el de laAccess
población general. Además, ninguna
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mutación de BRCA se puede transmitir a los hijos de la mujer. En ausencia de una mutación identificada previamente, un resultado de la prueba
negativo en un individuo afectado generalmente indica que una mutación BRCA no es responsable del cáncer familiar. Sin embargo, la posibilidad
sigue siendo una anomalía inusual en uno de estos genes que aún no se puede identificar a través de pruebas clínicas.
También es posible que el cáncer familiar sea causado por una mutación BRCA identificable, pero que el individuo analizado haya tenido cáncer
esporádico, una situación conocida como fenocopia. Esto es especialmente posible si la persona sometida a prueba desarrolla el cáncer de mama
cerca de la edad de inicio de la población general (60 años o más) en lugar de antes de los 50 años, como es característico de los portadores de la
mutación BRCA. En general, la tasa de falsos negativos para las pruebas de mutación BRCA es <5%. Algunos resultados de las pruebas, especialmente
cuando se identifica un solo cambio de par de bases (mutación en sentido erróneo), pueden ser difíciles de interpretar. Esto se debe a que los cambios
de un solo par de bases no siempre dan como resultado una proteína no funcional. Por tanto, las mutaciones sin sentido no ubicadas dentro de los
dominios funcionales críticos, o aquellas que causan sólo cambios mínimos en la estructura de la proteína, pueden no estar asociadas a la
enfermedad y generalmente se informan como resultados indeterminados. Al comunicar resultados indeterminados a las mujeres, se debe tener
cuidado de transmitir el riesgo incierto de cáncer asociado con este tipo de mutación y enfatizar que la investigación en curso podría aclarar su
significado. Además, evaluar a otros miembros de la familia con cáncer de mama para determinar si una variante genética de su cáncer de mama
puede aclarar su importancia. La variación genética indeterminada actualmente representa 12% de los resultados de las pruebas.
Se ha expresado la preocupación de que la identificación del riesgo hereditario de cáncer de mama puede interferir con el acceso a un seguro de salud
asequible. Esta preocupación se refiere a la discriminación dirigida contra un individuo o una familia basándose únicamente en una variación genética
aparente o percibida del genotipo humano normal. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, Health Insurance
Portability and Accountability Act) hizo ilegal en Estados Unidos que los planes de salud grupales consideren la información genética como una
condición preexistente o la utilicen para denegar o limitar la cobertura. La mayoría de los estados también ha aprobado leyes que previenen la
discriminación genética en la provisión de seguros de salud. Además, las personas que solicitan un seguro de salud no están obligadas a informar si
los familiares han sido sometidos a pruebas genéticas para el riesgo de cáncer, sólo si a esos familiares se les ha diagnosticado cáncer. Actualmente,
hay poca evidencia documentada de discriminación genética resultante de los resultados de las pruebas genéticas disponibles.
Prevención del cáncer en portadores de mutaciones BRCA
Las estrategias de gestión de riesgos para los portadores de mutación BRCA1 y BRCA2 incluyen lo siguiente:
1. Mastectomía y reconstrucción reductoras del riesgo.
2. Salpingooforectomía reductora de riesgos.
3. Vigilancia intensiva del cáncer de mama y ovario.
4. Quimioprevención.
Aunque la extirpación del tejido mamario reduce la probabilidad de que los portadores de la mutación BRCA1 y BRCA2 desarrollen el cáncer de mama,
la mastectomía no elimina todo el tejido mamario, y las mujeres continúan en riesgo porque existe una mutación de la línea germinal en el tejido
mamario restante. En portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2 posmenopáusicas que no han tenido una mastectomía, puede ser aconsejable evitar
el tratamiento de reemplazo hormonal porque no existen datos sobre el efecto del tratamiento en la penetrancia de los genes de susceptibilidad al
cáncer de mama. Debido a que los cánceres de mama en los portadores de la mutación BRCA tienen la misma apariencia mamográfica que los
cánceres de mama en no portadores, es probable que una mamografía de detección sea efectiva en portadores de la mutación BRCA, siempre que sea
realizada e interpretada por un radiólogo experimentado con un alto nivel de sospecha. Las recomendaciones actuales de detección para los
portadores de la mutación BRCA que no se someten a una mastectomía reductora del riesgo incluyen un examen clínico de las mamas cada 6 meses y
una mamografía cada 12 meses a partir de los 25 años, debido a que el riesgo de cáncer de mama en los portadores de mutaciones BRCA aumenta
después de los 30 años.
La atención reciente se ha centrado en el uso de la MRI para la detección del cáncer de mama en individuos de alto riesgo y portadores conocidos de
mutaciones BRCA. La MRI parece ser más sensible para detectar el cáncer de mama en mujeres más jóvenes con mamas densas.113 Sin embargo, como
se señaló anteriormente, la MRI conduce a la detección de lesiones mamarias benignas que no pueden distinguirse fácilmente de la malignidad, y
estos fallos de los eventos positivos pueden dar lugar a más intervenciones, incluidas las muestras de biopsia.
Las recomendaciones actuales de la Sociedad Americana del Cáncer indican, la MRI anual en mujeres con un riesgo de por vida de 20 a 25% o más de
desarrollar cáncer de mama (basado principalmente en el antecedente familiar), mujeres con una mutación conocida de BRCA1 o BRCA2, aquellas que
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el síndrome de Cowden, o el síndrome de
BannayanRileyRuvalcaba, o un familiar de primer grado con uno de estos síndromes.75,114 A pesar de una reducción de 49% en la incidencia general
del cáncer de mama y una reducción de 69% en la incidencia de tumores en mujeres de alto riesgo receptoras de estrógeno positivo que toman
mutaciones BRCA. La MRI parece ser más sensible para detectar el cáncer de mama en mujeres más jóvenes con mamas densas.113 Sin embargo, como
se señaló anteriormente, la MRI conduce a la detección de lesiones mamarias benignas que no pueden distinguirse fácilmente de la malignidad, y
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estos fallos de los eventos positivos pueden dar lugar a más intervenciones, incluidas las muestras de biopsia.
Las recomendaciones actuales de la Sociedad Americana del Cáncer indican, la MRI anual en mujeres con un riesgo de por vida de 20 a 25% o más de
desarrollar cáncer de mama (basado principalmente en el antecedente familiar), mujeres con una mutación conocida de BRCA1 o BRCA2, aquellas que
tienen un familiar de primer grado con una mutación BRCA1 o BRCA2 y no se han realizado pruebas genéticas, las mujeres que fueron tratadas con
radioterapia en el tórax entre las edades de 10 y 30 años, y las que tienen el síndrome de LiFraumeni, el síndrome de Cowden, o el síndrome de
BannayanRileyRuvalcaba, o un familiar de primer grado con uno de estos síndromes.75,114 A pesar de una reducción de 49% en la incidencia general
del cáncer de mama y una reducción de 69% en la incidencia de tumores en mujeres de alto riesgo receptoras de estrógeno positivo que toman
tamoxifeno, informada en el ensayo NSABP P1, no hay pruebas suficientes para recomendar el uso uniforme del tamoxifeno para los portadores de la
mutación BRCA1.60 Los cánceres que surgen en los portadores de la mutación BRCA1 suelen ser de alto grado y, en la mayoría de los casos, son
receptores de hormonas negativos.
Aproximadamente 66% de las lesiones DCIS asociadas con BRCA1 son receptor de estrógeno negativo, lo que sugiere una adquisición temprana del
fenotipo independiente de la hormona. En el ensayo NSABP P1 hubo una reducción de 62% en la incidencia de cáncer de mama en portadores de
BRCA2, similar a la reducción general observada en el ensayo P1. En contraste, no se observó una reducción en la incidencia de cáncer de mama en
portadores de BRCA1 que comenzaron a tomar el tamoxifeno en P1 de 35 años de edad o más.115 El tamoxifeno parece ser más efectivo para prevenir
los cánceres de mama con receptores de estrógeno positivos.
El riesgo de cáncer de ovario en los portadores de la mutación BRCA1 y BRCA2 varía de 20 a 40%, que es 10 veces mayor que en la población general. La
salpingooforectomía para reducir el riesgo es una opción de prevención razonable en portadores de mutaciones. En mujeres con una mutación BRCA1
o BRCA2 documentada, la consideración de salpingooforectomía bilateral para reducir el riesgo debe ser entre las edades de 35 y 40 años al finalizar la
maternidad. La extracción de los ovarios reduce el riesgo de cáncer de ovario y cáncer de mama cuando se realiza en portadoras de la mutación BRCA
premenopáusicas. El tratamiento de reemplazo hormonal se discute con el paciente en el momento de la ooforectomía. El Consorcio de Estudios de
Genética del Cáncer (Cancer Genetics Studies Consortium) recomienda ecografía transvaginal anual cronometrado para evitar la ovulación y la
medición anual de los niveles del antígeno 125 del cáncer en el suero a partir de los 25 años, como las mejores modalidades de detección del
carcinoma de ovario en portadores de la mutación BRCA que han optado por diferir la cirugía para reducir el riesgo.
El PALB2 (compañero y localizador de BRCA2) se ha caracterizado recientemente como un potencial gen de alto riesgo para el cáncer de mama. El
PALB2 permite la localización nuclear de BRCA2 y proporciona una estructura para el complejo BRCA1PALB2BRCA2. El análisis de Antoniou et al. ha
sugerido que el riesgo de cáncer de mama para los portadores de la mutación PALB2 es tan alto como el de los portadores de la mutación BRCA2.116 El
riesgo absoluto de cáncer de mama para las portadoras de la mutación femenina PALB2 a los 70 años de edad varió de 33% (95% CI, 25–44) para las
personas sin antecedentes familiares de cáncer de mama a 58% (95% CI, 50–66) para las personas con dos o más familiares de primer grado con
cáncer de mama a los 50 años de edad. El riesgo del cáncer de mama para las mujeres portadoras de la mutación PALB2, dependiendo de la edad, fue
de cinco a nueve veces mayor en comparación con la población general. Si bien se han sugerido pruebas de detección con mamografía junto con MRI
para portadoras de la mutación PALB2 a partir de los 30 años de edad con consideración de mastectomía reductora de riesgos, actualmente no hay
pruebas suficientes sobre el riesgo de cáncer de ovario y su manejo.
Otros síndromes hereditarios asociados con un mayor riesgo de cáncer de mama incluyen la enfermedad de Cowden (mutaciones de PTEN, en las que
también se observan cánceres de tiroides, tracto GI y piel benigna y nódulos subcutáneos), síndrome de LiFraumeni (mutaciones de TP53, también
asociadas con sarcomas, linfomas y tumores adrenocorticales), síndrome del cáncer gástrico difuso hereditario (mutaciones de CDH1, asociadas con
el cáncer gástrico difuso y el cáncer de mama lobular) y síndromes de mama y melanoma. Con el descubrimiento de los genes adicionales
relacionados con la susceptibilidad al cáncer de mama, las pruebas de panel están disponibles para varios genes además de BRCA1 y BRCA2. La
interpretación de los resultados es compleja y se realiza mejor con un asesor genético.
EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

Epidemiología
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres y es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres de 20 a 59 años. Según los datos
de los registros de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER, Surveillance, Epidemiology, and End Results), en 2018 se consideraron 266 120
casos nuevos, con 40 920 muertes estimadas atribuidas a cánceres de mama.117 Representa 30% de todos los cánceres recién diagnosticados en
mujeres y es responsable de 14% de las muertes por cáncer en mujeres.
El cáncer de mama fue la principal causa de mortalidad relacionada con el cáncer en las mujeres hasta 1987, cuando fue superado por el cáncer de
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pulmón. En la2022415
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probabilidad de que una mujer en Estados Unidos contrajera cáncer de mama en algún momento de su vida se
estimó en 1 de cada 13; en 1980 era 1 en 11; y en 2004 fue de 1 en 8. Los registros de cáncer en Connecticut y en el estado de Nueva York documentan
que la incidencia ajustada por edad de los nuevos casos de cáncer de mama ha aumentado de manera constante desde mediados de la década de
1940. La incidencia en Estados Unidos, según los datos de nueve registros del SEER, ha disminuido en 23% por año desde el 2000. El aumento había
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres y es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres de 20 a 59 años. Según los datos
de los registros de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER, Surveillance, Epidemiology, and End Results), en 2018 se consideraron 266 120
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casos nuevos, con 40 920 muertes estimadas atribuidas a cánceres de mama.117 Representa 30% de todos los cánceres recién diagnosticados en
mujeres y es responsable de 14% de las muertes por cáncer en mujeres.
El cáncer de mama fue la principal causa de mortalidad relacionada con el cáncer en las mujeres hasta 1987, cuando fue superado por el cáncer de
pulmón. En la década de 1970, la probabilidad de que una mujer en Estados Unidos contrajera cáncer de mama en algún momento de su vida se
estimó en 1 de cada 13; en 1980 era 1 en 11; y en 2004 fue de 1 en 8. Los registros de cáncer en Connecticut y en el estado de Nueva York documentan
que la incidencia ajustada por edad de los nuevos casos de cáncer de mama ha aumentado de manera constante desde mediados de la década de
1940. La incidencia en Estados Unidos, según los datos de nueve registros del SEER, ha disminuido en 23% por año desde el 2000. El aumento había
sido de aproximadamente 1% por año desde 1973 hasta 1980, y hubo un aumento adicional en la incidencia de 4% entre 1980 y 1987, que se
caracterizó por la detección frecuente de pequeños cánceres primarios. El aumento en la incidencia del cáncer de mama se produjo principalmente en
mujeres de edad ≥55 años y un aumento marcado en el porcentaje de mujeres mayores a las que se habían realizado mamografías. Al mismo tiempo,
las tasas de incidencia de la enfermedad metastásica regional disminuyeron y la mortalidad por cáncer de mama disminuyó. Entre 1960 y 1963, las
tasas de supervivencia general a 5 años para el cáncer de mama fueron de 63 y 46% en mujeres blancas y afroamericanas, respectivamente, mientras
que las tasas de 1981 a 1983 fueron de 78 y 64%, y de 2002 a 2008 fueron de 92 y 78%, respectivamente.
Existe una variación de 10 veces en la incidencia de cáncer de mama entre los diferentes países del mundo. Chipre y Malta tienen la mortalidad más alta
ajustada por edad para el cáncer de mama (29.6 por 100 000 habitantes), mientras que Haití tiene la más baja (2 muertes por 100 000 habitantes).
Estados Unidos tiene una mortalidad ajustada por edad para el cáncer de mama de 19 casos por 100 000 habitantes. Las mujeres que viven en países
menos industrializados tienden a tener una menor incidencia de cáncer de mama que las mujeres que viven en países industrializados, aunque Japón
es una excepción. En Estados Unidos, los mormones, los adventistas del séptimo día, los indios americanos, los nativos de Alaska, los
estadounidenses hispanos y latinos, y las mujeres japonesas y filipinas que viven en Hawái tienen una incidencia de cáncer de mama por debajo del
promedio, mientras que en las monjas (debido a la nulidad) y los judíos ashkenazi las mujeres tienen una incidencia superior a la media.
Las tasas de incidencia del cáncer de mama aumentaron en la mayoría de los países a lo largo la década de 1990. Desde las estimaciones para 1990,
hubo un aumento general en las tasas de incidencia de aproximadamente 0.5% anual. Se predijo que habría aproximadamente 1.4 millones de casos
nuevos en 2010. Los registros de cáncer en China han notado incrementos anuales en la incidencia de hasta 3 a 4%, y en el este de Asia, los aumentos
son similares.
Los datos del programa SEER revelan disminuciones en la incidencia del cáncer de mama en la última década, y esto se atribuye en gran medida al
menor uso del tratamiento de reemplazo hormonal como consecuencia de los informes de la Iniciativa de Salud de la Mujer.118
La carga del cáncer de mama tiene variaciones bien definidas por geografía, estilo de vida regional y antecedentes raciales o étnicos.119 En general,
tanto la incidencia del cáncer de mama como la mortalidad son relativamente más bajas entre las poblaciones femeninas de Asia y África, naciones
relativamente subdesarrolladas y naciones que no han adoptado patrones reproductivos y dietéticos occidentalizados. En contraste, las mujeres
europeas y norteamericanas y las de países altamente industrializados u occidentalizados tienen una carga debido al cáncer de mama
sustancialmente mayor. Estos patrones internacionales se reflejan en la incidencia del cáncer de mama y en las tasas de mortalidad observadas para la
población racial, étnica y culturalmente diversa de Estados Unidos.120
Aunque a menudo están relacionados, los factores que influyen en la incidencia del cáncer de mama pueden diferir de los que afectan la mortalidad.
Las tasas de incidencia son más bajas entre las poblaciones que tienen una gran ponderación con las mujeres que comienzan a tener hijos a edades
tempranas y tienen embarazos múltiples a término, seguidos de una lactancia prolongada. Estos son los rasgos que caracterizan a muchas naciones
subdesarrolladas y también a muchas naciones del este. Las tasas de mortalidad por cáncer de mama deben ser más bajas en las poblaciones que
tienen una incidencia más baja, pero la carga de mortalidad se verá afectada de manera adversa por la ausencia de programas mamarios de detección
efectivos para la detección temprana y la disminución del acceso a programas multidisciplinarios de tratamiento del cáncer. Es probable que estas
características den cuenta de gran parte de los riesgos de mortalidad desproporcionados que se observan en los países subdesarrollados. Factores
similares probablemente explican las diferencias en la carga del cáncer de mama observadas entre los diversos grupos raciales y étnicos en Estados
Unidos. Curiosamente, la incidencia de cáncer de mama y las tasas de mortalidad aumentan entre los estadounidenses de origen asiático de segunda y
tercera generaciones a medida que adoptan los estilos de vida occidentales.
Las disparidades en la supervivencia del cáncer de mama entre los subgrupos de la población estadounidense están generando una mayor publicidad
porque están estrechamente vinculadas a las disparidades en el estatus socioeconómico. Las tasas de pobreza y las proporciones de la población que
carecen de seguro de atención médica son de dos a tres veces más altas entre los grupos étnicos y raciales minoritarios, como los afroamericanos y los
hispanos/latinoamericanos. Estas desventajas socioeconómicas crean barreras para la detección efectiva del cáncer de mama y dan como resultado
un diagnóstico tardío, una distribución en etapa avanzada, deficiencias en el tratamiento integral y, en última instancia, un aumento de las tasas de
mortalidad. Además,
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Estudios recientes también documentan las desigualdades en los tratamientos administrados a pacientes minoritarios con cáncer de mama, como el
aumento de las tasas de fracaso al proporcionar tratamiento sistémico, en el uso de la disección de los ganglios linfáticos centinela y la reconstrucción
Las disparidades en la supervivencia del cáncer de mama entre los subgrupos de la población estadounidense están generando una mayor publicidad
UNIVERSIDAD
porque están estrechamente vinculadas a las disparidades en el estatus socioeconómico. Las tasas de pobreza ADVENTISTA
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carecen de seguro de atención médica son de dos a tres veces más altas entre los grupos étnicos y raciales minoritarios, como los afroamericanos y los
hispanos/latinoamericanos. Estas desventajas socioeconómicas crean barreras para la detección efectiva del cáncer de mama y dan como resultado
un diagnóstico tardío, una distribución en etapa avanzada, deficiencias en el tratamiento integral y, en última instancia, un aumento de las tasas de
mortalidad. Además, el rápido crecimiento de la población hispana está acompañado por un aumento de los problemas en la educación para la salud
debido a las barreras lingüísticas entre los médicos y los pacientes recientemente inmigrados que no hablan inglés.
Estudios recientes también documentan las desigualdades en los tratamientos administrados a pacientes minoritarios con cáncer de mama, como el
aumento de las tasas de fracaso al proporcionar tratamiento sistémico, en el uso de la disección de los ganglios linfáticos centinela y la reconstrucción
mamaria. Algunas de las disparidades en la administración del tratamiento están relacionadas con comorbilidades controladas de manera
inadecuada (como la hipertensión y la diabetes), que son más prevalentes en las poblaciones minoritarias. Sin embargo, algunos estudios que se
ajustan a estos factores reportan desigualdad persistente e inexplicable en las recomendaciones de tratamiento. Está claro que las disparidades en el
cáncer de mama asociadas con antecedentes raciales o étnicos tienen una causa multifactorial, y las mejoras en los resultados requerirán la
corrección de muchos problemas de salud pública tanto a nivel del paciente como del proveedor.
Los avances en la capacidad de caracterizar los subtipos de cáncer de mama y la genética de la enfermedad ahora están provocando especulaciones
con respecto a las posibles influencias hereditarias en el riesgo de cáncer de mama que están relacionadas con la ascendencia racial o étnica.121 Estas
preguntas se vuelven particularmente convincentes cuando se observan disparidades en la carga del cáncer de mama entre los afroamericanos y los
habitantes de California. El riesgo de por vida de cáncer de mama es menor para los afroamericanos, pero también se observa un riesgo
paradójicamente mayor de mortalidad por cáncer de mama en este grupo. Los afroamericanos también tienen una distribución por edades más joven
para el cáncer de mama; entre las mujeres menores de 45 años, la incidencia de cáncer de mama es más alta entre los afroamericanos en comparación
con otros subgrupos de la población estadounidense.
Por último y de manera más provocativa, las mujeres afroamericanas de todas las edades tienen tasas de incidencia notablemente más altas de
tumores con receptores de estrógeno negativos. Estos mismos patrones de enfermedad se observan en las poblaciones femeninas contemporáneas
del África occidental y subsahariana, que probablemente compartan la ascendencia con las mujeres afroamericanas como consecuencia del comercio
de esclavos de la era colonial. Curiosamente, el cáncer de mama masculino también se ve con mayor frecuencia entre los afroamericanos y los
africanos.
Evolución
Bloom et al. describieron la historia natural del cáncer de mama basándose en los registros de 250 mujeres con cáncer de mama no tratadas que
fueron atendidas en las salas de caridad en el Hospital Middlesex, Londres, entre 1805 y 1933. La supervivencia media de esta población fue 2.7 años
después del diagnóstico inicial (fig. 17–13).122 Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años para estas mujeres fueron 18 y 3.6%, respectivamente. Sólo
0.8% sobrevivió durante 15 años o más. Los datos de la autopsia confirmaron que 95% de estas mujeres murió de cáncer de mama, mientras que 5%
restante murió por otras causas. Casi 75% de las mujeres desarrolló ulceración de mama durante el curso de la enfermedad. La paciente que más
sobrevivió murió 19 años después del diagnóstico.
Figura 17–13.
Supervivencia de mujeres con cáncer de mama no tratado en comparación con la supervivencia natural. (Reproducido con permiso de Bloom HJG,
Richardson WW, Harries EJ. Natural history of untreated breast cancer (1805–1933). Comparison of untreated and treated cases according to
histological grade of malignancy. Br Med J. 1962 Jul 28;2(5299): 213–221).

Figura 17–13.

Supervivencia de mujeres con cáncer de mama no tratado en comparación con la supervivencia natural. (Reproducido con permiso de Bloom HJG,
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Richardson WW, Harries EJ. Natural history of untreated breast cancer (1805–1933). Comparison of untreated and treated cases according to
histological grade of malignancy. Br Med J. 1962 Jul 28;2(5299): 213–221).
Cáncer de mama primario
Más de 80% de los cánceres de mama muestran fibrosis productiva que afecta a los tejidos epiteliales y estromales. Con el crecimiento del cáncer y la
invasión de los tejidos mamarios circundantes, la respuesta desmoplásica que lo acompaña atrapa y acorta los ligamentos suspensorios de Cooper
para producir una retracción característica de la piel. El edema localizado (peau d’orange [piel de naranja]) se desarrolla cuando se interrumpe el
drenaje del líquido linfático de la piel. Con el crecimiento continuo, las células cancerosas invaden la piel y, finalmente, se produce la ulceración. A
medida que se invaden nuevas áreas de la piel, aparecen pequeños nódulos satélites cerca de la ulceración primaria. El tamaño del cáncer de mama
primario se correlaciona con la supervivencia general y la supervivencia sin enfermedad, pero existe una estrecha asociación entre el tamaño del
cáncer y la afectación de los ganglios linfáticos axilares (fig. 17–14). En general, hasta 20% de las recurrencias del cáncer de mama son locales
regionales, >60% son distantes y 20% son tanto localesregionales como distantes.
Figura 17–14.
A . Supervivencia global para mujeres con cáncer de mama según el estado de los ganglios linfáticos axilares. Los periodos son años después de la
mastectomía radical. (Reproducido con permiso de Valagussa P, Bonadonna G, Veronesi U, et al. Patterns of relapse and survival following radical
mastectomy. Analysis of 716 consecutive patients. Cancer. 1978 Mar; 41(3):1170–1178.) B . Riesgo de metástasis según el volumen y el diámetro del
cáncer de mama. (Reproducido con permiso de Koscielny S, Tubiana M, Lê MG, et al. Breast cancer: Relationship between the size of the primary
tumour and the probability of metastatic dissemination. Br J Cancer. 1984 Jun;49(6):709–715).

mastectomía radical. (Reproducido con permiso de Valagussa P, Bonadonna G, Veronesi U, et al. Patterns of relapse and survival following radical
mastectomy. Analysis of 716 consecutive patients. Cancer. 1978 Mar; 41(3):1170–1178.) B . Riesgo de metástasis según el volumen y el diámetro del
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cáncer de mama. (Reproducido con permiso de Koscielny S, Tubiana M, Lê MG, et al. Breast cancer: Relationship between the size of the primary
tumour and the probability of metastatic dissemination. Br J Cancer. 1984 Jun;49(6):709–715).
Metástasis en ganglios linfáticos axilares
A veces se incrementa el tamaño de cáncer primario, algunas células cancerosas se expulsan a los espacios celulares y se transportan a través de la red
linfática de la mama a los ganglios linfáticos regionales, especialmente a los ganglios linfáticos axilares. Los ganglios linfáticos que tienen cáncer
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definidos y son blandos, pero se vuelven firmes o duros con el crecimiento continuo del cáncer metastásico.
Finalmente, los ganglios linfáticos se adhieren entre sí y forman una masa conglomerada. Las células cancerosas pueden crecer a través de la cápsula
de los ganglios linfáticos y fijarse en estructuras contiguas en la axila, incluida la pared torácica. Típicamente, los ganglios linfáticos axilares están
implicados secuencialmente desde los grupos de ganglios linfáticos bajos (nivel I) a los centrales (nivel II) y apicales (nivel III). Aproximadamente 95%
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Metástasis en ganglios linfáticos axilares
A veces se incrementa el tamaño de cáncer primario, algunas células cancerosas se expulsan a los espacios celulares y se transportan a través de la red
linfática de la mama a los ganglios linfáticos regionales, especialmente a los ganglios linfáticos axilares. Los ganglios linfáticos que tienen cáncer
metastásico al principio están mal definidos y son blandos, pero se vuelven firmes o duros con el crecimiento continuo del cáncer metastásico.
Finalmente, los ganglios linfáticos se adhieren entre sí y forman una masa conglomerada. Las células cancerosas pueden crecer a través de la cápsula
de los ganglios linfáticos y fijarse en estructuras contiguas en la axila, incluida la pared torácica. Típicamente, los ganglios linfáticos axilares están
implicados secuencialmente desde los grupos de ganglios linfáticos bajos (nivel I) a los centrales (nivel II) y apicales (nivel III). Aproximadamente 95%
de las mujeres que mueren de cáncer de mama tiene metástasis a distancia, y tradicionalmente la correlación pronóstica más importante de la
supervivencia libre de enfermedad y supervivencia general fue el estado de los ganglios linfáticos axilares (véase fig. 17–14A). Las mujeres con la
enfermedad, pero con los ganglios negativos tienen menos de 30% de riesgo de recurrencia, en comparación con el riesgo de 75% para las mujeres
con la enfermedad con los ganglios positivos.
Metástasis a distancia
Aproximadamente en la duplicación celular 20a. los cánceres de mama adquieren su propio suministro de sangre (neovascularización). Después de
eso, las células cancerosas pueden diseminarse directamente en la sangre venosa sistémica para sembrar en la circulación pulmonar a través de las
venas axilares e intercostales o en la columna vertebral a través del plexo de venas de Batson, que recorre la longitud de la columna vertebral. Estas
células son eliminadas por los linfocitos y macrófagos asesinos naturales. El implante exitoso de los focos metastásicos del cáncer de mama ocurre de
manera predecible después de que el cáncer primario supera los 0.5 cm de diámetro, lo que corresponde a la vigésima séptima duplicación celular.
Durante 10 años después del tratamiento inicial, las metástasis a distancia son la causa más común de muerte en pacientes con cáncer de mama. Por
esta razón, los resultados concluyentes no pueden derivarse de los ensayos del cáncer de mama hasta que hayan transcurrido al menos 5 a 10 años.
Aunque 60% de las mujeres que desarrollan metástasis a distancia lo hará dentro de los 60 meses posteriores al tratamiento, las metástasis se pueden
manifestar hasta 20 a 30 años después del tratamiento del cáncer primario.123 Las pacientes con cáncer de mama con receptor de estrógeno negativo
tienen proporcionalmente más probabilidad de que desarrollen recurrencia en los primeros 3 a 5 años, mientras que aquellas con tumores con
receptores de estrógeno positivos tienen riesgo de desarrollar recurrencia, que disminuye más lentamente después de 5 años de lo que se observa
con los tumores con ER negativo.124 Recientemente, un informe mostró que el tamaño del tumor y el estado ganglionar siguen siendo poderosos
predictores de las recurrencias tardías en comparación con las herramientas desarrolladas más recientemente, como la puntuación
inmunohistoquímica (IHC4, immunohistochemical score) y dos pruebas de perfil de expresión génica (puntuación de recurrencia y PAM50).125 Sitios
comunes de la afectación, en orden de frecuencia, son hueso, pulmón, pleura, tejidos blandos e hígado. Las metástasis cerebrales son menos
frecuentes en general, aunque con el advenimiento de los tratamientos sistémicos adyuvantes se ha informado que la enfermedad del CNS puede
verse inicialmente.126,127 También hay informes de factores que están asociados con el riesgo de desarrollar metástasis cerebrales.128 Por ejemplo, es
más probable que se vean en pacientes con cáncer de mama con triple receptor negativo (ER negativo, PR negativo y HER2 negativo) o pacientes con
cáncer de mama positivo para HER2 que hayan recibido quimioterapia y tratamientos dirigidos a HER2.
HISTOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA

Carcinoma in situ
Las células cancerosas son in situ o invasivas, ya sea que invadan o no a través de la membrana basal.129,130 La descripción original de Broders sobre el
cáncer de mama in situ destacó la ausencia de la invasión de las células en el estroma circundante y su confinamiento dentro de los límites ductales y
alveolares naturales.129 Debido a que las áreas de invasión pueden ser mínimas, el diagnóstico preciso del cáncer in situ requiere el análisis de
múltiples secciones microscópicas para excluir la invasión. En 1941, Foote y Stewart publicaron una descripción histórica del LCIS, que lo distinguía
del DCIS.130 A fines de la década de 1960, Gallagher y Martin publicaron su estudio de las secciones de la mama completa y describieron una
progresión gradual del tejido mamario benigno a cáncer in situ y posteriormente a cáncer invasivo. Antes del uso generalizado de la mamografía, el
diagnóstico del cáncer de mama se realizaba mediante una exploración física. En ese momento, los cánceres in situ constituían <6% de todos los
cánceres de mama, y el LCIS se diagnosticaba con más frecuencia que el DCIS en una proporción >2:1. Sin embargo, cuando la mamografía de
detección se hizo popular, se demostró un aumento de 14 veces en la incidencia del cáncer in situ (45%), y el DCIS se diagnosticó con más frecuencia
que el LCIS en una proporción >2:1. El cuadro 17–8 enumera las características clínicas y patológicas del DCIS y LCIS. La multicentricidad se refiere a la
aparición de un segundo cáncer de mama fuera del cuadrante del cáncer de mama primario (o al menos a 4 cm de distancia), mientras que la
multifocalidad se refiere a la aparición de un segundo cáncer dentro del mismo cuadrante de mama que el cáncer primario (o dentro de 4 cm de la
misma). La multicentricidad ocurre en 60 a 90% de las mujeres con LCIS, mientras que la tasa de multicentricidad para DCIS se informa que es de 40 a
80%. El LCIS ocurre
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Cuadro
©2022 17–8
Características importantes del carcinoma de mama ductal in situ (DCIS) y lobular (LCIS)
detección se hizo popular, se demostró un aumento de 14 veces en la incidencia del cáncer in situ (45%), y el DCIS se diagnosticó con más frecuencia
que el LCIS en una proporción >2:1. El cuadro 17–8 enumera las características clínicas y patológicas del DCISUNIVERSIDAD ADVENTISTA
y LCIS. La multicentricidad DE CHILE
se refiere a la
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aparición de un segundo cáncer de mama fuera del cuadrante del cáncer de mama primario (o al menos a 4 cm de distancia), mientras que la
multifocalidad se refiere a la aparición de un segundo cáncer dentro del mismo cuadrante de mama que el cáncer primario (o dentro de 4 cm de la
misma). La multicentricidad ocurre en 60 a 90% de las mujeres con LCIS, mientras que la tasa de multicentricidad para DCIS se informa que es de 40 a
80%. El LCIS ocurre bilateralmente en 50 a 70% de los casos, mientras que el DCIS ocurre en 10 a 20% de los casos bilateralmente.
Cuadro 17–8
Características importantes del carcinoma de mama ductal in situ (DCIS) y lobular (LCIS)
LCIS DCIS
Edad (años) 44–47 54–58
Incidenciaa 2–5% 5–10%
Signos clínicos Ninguno Masa, dolor, secreción por el pezón
Signos mamográficos Ninguno Microcalcificaciones
Premenopáusica 2/3 1/3
Incidencia de carcinoma invasivo sincrónico 5% 2–46%
Multicentricidad 60–90% 40–80%
Bilateralidad 50–70% 10–20%
Metástasis axilar 1% 1–2%
Carcinoma posterior:
Incidencia 25–35% 25–70%
Lateralidad Bilateral Ipsolateral
Intervalo de diagnóstico 15–20 años 5–10 años
Tipo histológico Ductal Ductal
a En muestras de biopsia de mamas con lesiones mamarias detectadas.
Reproducido con permiso de Bland KI, Copeland ED. The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases. 2a. ed. Philadelphia, PA:
Elsesvier/Saunders; 1998.
Carcinoma lobular in situ
El LCIS se origina a partir de las unidades lobulares del conducto terminal y se desarrolla sólo en la mama femenina. Se caracteriza por la distensión y
la distorsión de las unidades lobulares del conducto terminal por células que son grandes pero que mantienen una relación nuclearcitoplásmica
normal. Los glóbulos mucoides citoplasmáticos son una característica celular distintiva. El LCIS puede observarse en tejidos mamarios que contienen
microcalcificaciones, pero las calcificaciones asociadas con el LCIS suelen ocurrir en tejidos adyacentes. Esta calcificación en el área vecina es una
característica que es exclusiva del LCIS y contribuye a su diagnóstico. La frecuencia del LCIS en la población general no se puede determinar de
manera confiable porque generalmente se presenta como un resultado incidental. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 45 años,
que es aproximadamente de 15 a 25 años más joven que la del diagnóstico de cáncer de mama invasivo. El LCIS tiene una clara predilección racial,
ocurre 12 veces más frecuentemente en mujeres blancas que en mujeres afroamericanas. El cáncer de mama invasivo se desarrolla en 25 a 35% de las
mujeres con LCIS.
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186.123.112.82en cualquiera de las dos mamas, independientemente de qué mama albergó el foco inicial de
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K. Huntde LCIS, hasta 65% de los cánceres invasivos
posteriores es de origen ductal, no lobular. Por estas razones, el LCIS se considera el marcador de mayor riesgo de cáncer de mama invasivo en lugar
de un precursor anatómico. Se debe asesorar a las personas con respecto a su riesgo de desarrollar cáncer de mama y las estrategias adecuadas de
reducción del riesgo, incluida la observación con pruebas de detección, la quimioprevención y la mastectomía bilateral.
microcalcificaciones, pero las calcificaciones asociadas con el LCIS suelen ocurrir en tejidos adyacentes. Esta calcificación en el área vecina es una
característica que es exclusiva del LCIS y contribuye a su diagnóstico. La frecuencia del LCIS en la población general no se puede determinar de
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manera confiable porque generalmente se presenta como un resultado incidental. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 45 años,
que es aproximadamente de 15 a 25 años más joven que la del diagnóstico de cáncer de mama invasivo. El LCIS tiene una clara predilección racial,
ocurre 12 veces más frecuentemente en mujeres blancas que en mujeres afroamericanas. El cáncer de mama invasivo se desarrolla en 25 a 35% de las
mujeres con LCIS. El cáncer invasivo puede desarrollarse en cualquiera de las dos mamas, independientemente de qué mama albergó el foco inicial de
LCIS, y se detecta sincrónicamente con LCIS en 5% de los casos. En mujeres con un antecedente de LCIS, hasta 65% de los cánceres invasivos
posteriores es de origen ductal, no lobular. Por estas razones, el LCIS se considera el marcador de mayor riesgo de cáncer de mama invasivo en lugar
de un precursor anatómico. Se debe asesorar a las personas con respecto a su riesgo de desarrollar cáncer de mama y las estrategias adecuadas de
reducción del riesgo, incluida la observación con pruebas de detección, la quimioprevención y la mastectomía bilateral.
Carcinoma ductal in situ
Aunque el DCIS se ve predominantemente en la mama femenina, representa 5% de los cánceres de mama en los hombres. Las series publicadas
sugieren una frecuencia de detección de 7% en todas las muestras de tejido de biopsia. El término carcinoma intraductal se aplica con frecuencia al
DCIS, que conlleva un alto riesgo de progresión a un cáncer invasivo. Histológicamente, el DCIS se caracteriza por una proliferación del epitelio que
recubre los conductos menores, lo que da lugar a crecimientos papilares dentro de la luz del conducto. Al inicio de su desarrollo, las células
cancerosas no muestran pleomorfismo, mitosis o atipia, lo que ocasiona dificultades para distinguir el DCIS inicial de la hiperplasia benigna. Los
crecimientos papilares (patrón del crecimiento papilar) eventualmente se unen y llenan la luz del conducto, de modo que sólo quedan espacios
redondeados y dispersos entre los grupos de células cancerosas atípicas, que muestran hipercromasia y pérdida de la polaridad (patrón del
crecimiento cribiforme). Finalmente, las células cancerosas pleomórficas con figuras mitóticas frecuentes obliteran la luz y distienden los conductos
(patrón del crecimiento sólido). Con el crecimiento continuo, estas células superan su irrigación sanguínea y se vuelven necróticas (patrón del
crecimiento en comedón). La deposición de calcio se produce en las áreas de necrosis y es una característica común que se observa en la mamografía.
El DCIS ahora se clasifica con frecuencia según el grado nuclear y la presencia de necrosis (cuadro 17–9). Sobre la base de múltiples reuniones de
consenso, se recomendó la clasificación del DCIS. Aunque no existe un acuerdo universal sobre la clasificación, la mayoría de los sistemas respalda el
uso del grado citológico y la presencia o ausencia de necrosis.131
Cuadro 17–9
Clasificación del carcinoma de mama ductal in situ (DCIS)
CARACTERÍSTICAS DETERMINADAS
SUBTIPO HISTOLÓGICO GRADO DCIS
GRADO NUCLEAR NECROSIS
Comedónico Alto Extenso Alto
Intermedioa Intermedio Focal o ausente Intermedio
No comedónicob Bajo Ausente Bajo
a A menudo una mezcla de patrones no comedón.
b Micropapilar sólido, cribiforme, papilar o focal.
Adaptado con permiso de Koo JS, Kim MJ, Kim EK, et al. Comparison of immunohistochemical staining in breast papillary neoplasms of cytokeratin 5/6 and p63 in
core needle biopsies and surgical excisions. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2012 Mar;20(2):108–115.
El riesgo de cáncer de mama invasivo aumenta casi cinco veces en las mujeres con DCIS.132 Los cánceres invasivos se observan en la mama ipsolateral,
generalmente en el mismo cuadrante que el DCIS que se detectó originalmente, lo que sugiere que el DCIS es un precursor anatómico del carcinoma
ductal invasivo (fig. 17–15A y B).
Figura 17–15.
Carcinoma ductal in situ (DCIS). A . La vista mamográfica craneocaudal muestra una masa mal definida que contiene microcalcificaciones. (Usado con
permiso de la Dra. Anne Turnbull, Radióloga Consultante/Directora de Pruebas de Detección de Mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido.) B .
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La preparación 5:40 P de
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la muestra quirúrgica confirma DCIS con necrosis (100×). (Usado con permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo
CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine C. Parker;
consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo Senthil Damodaran;
consultante Kirby I. Bland;
y patólogo principal KellyHospital
de mamas, K. Hunt Royal Derby, Derby, Reino Unido). Page 43 / 127
ductal invasivo (fig. 17–15A y B).
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Figura 17–15.
Carcinoma ductal in situ (DCIS). A . La vista mamográfica craneocaudal muestra una masa mal definida que contiene microcalcificaciones. (Usado con
permiso de la Dra. Anne Turnbull, Radióloga Consultante/Directora de Pruebas de Detección de Mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido.) B .
La preparación histopatológica de la muestra quirúrgica confirma DCIS con necrosis (100×). (Usado con permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo
consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante y patólogo principal de mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).
Carcinoma de mama invasivo
Los cánceres de mama invasivos se han descrito como de origen lobular o ductal.128,129,130,131 Las clasificaciones iniciales utilizaron el término lobular
para describir los cánceres invasivos que estaban asociados con el LCIS, mientras que todos los otros cánceres invasivos se denominaban ductales.
Las clasificaciones histológicas actuales reconocen tipos especiales de cáncer de mama (10% del total de casos), que se definen por las características
histológicas específicas. Para calificar como un cáncer de tipo especial, al menos 90% del cáncer debe contener las características histológicas
definitorias. Alrededor de 80% de los cánceres de mama invasivos se describen como carcinoma ductal invasivo de tipo no especial (NST, no special
type). Estos cánceres generalmente tienen un peor pronóstico que los cánceres de tipo especial. Foote y Stewart propusieron originalmente la
siguiente clasificación para el cáncer de mama invasivo:130
1. Enfermedad de PagetCatherine
del pezón.C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt
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2. Carcinoma ductal invasivo: adenocarcinoma con fibrosis productiva (escirroso, simplex, NST), 80%.
para describir los cánceres invasivos que estaban asociados con el LCIS, mientras que todos los otros cánceres invasivos se denominaban ductales.
UNIVERSIDAD
Las clasificaciones histológicas actuales reconocen tipos especiales de cáncer de mama (10% del total de casos), ADVENTISTA
que se definen DE CHILE
por las características
histológicas específicas. Para calificar como un cáncer de tipo especial, al menos 90% del cáncer debe contener lasProvided
Access características
by: histológicas
definitorias. Alrededor de 80% de los cánceres de mama invasivos se describen como carcinoma ductal invasivo de tipo no especial (NST, no special
type). Estos cánceres generalmente tienen un peor pronóstico que los cánceres de tipo especial. Foote y Stewart propusieron originalmente la
siguiente clasificación para el cáncer de mama invasivo:130
1. Enfermedad de Paget del pezón.
2. Carcinoma ductal invasivo: adenocarcinoma con fibrosis productiva (escirroso, simplex, NST), 80%.
3. Carcinoma medular, 4%.
4. Carcinoma mucinoso (coloide), 2%.
5. Carcinoma papilar, 2%.
6. Carcinoma tubular, 2%.
7. Carcinoma lobular invasivo, 10%.
8. Cánceres raros (adenoides quísticos, células escamosas, apocrinas).
La enfermedad de Paget del pezón se describió en 1874. Con frecuencia se presenta como una erupción eccematosa crónica del pezón, que puede ser
sutil, pero puede progresar a una lesión ulcerada que supura. La enfermedad de Paget generalmente se asocia con el DCIS extenso y se puede asociar
con un cáncer invasivo. Puede o no estar presente una masa palpable. Una muestra de biopsia de pezón mostrará una población de células que son
idénticas a las células DCIS subyacentes (características pagetoides o cambio pagetoide). Patognomónico de este cáncer es la presencia de células
grandes, pálidas, vacuoladas (células de Paget) en las clavas interpapilares del epitelio. La enfermedad de Paget se puede confundir con un melanoma
de propagación superficial. La diferenciación del melanoma intraepitelial pagetoide se basa en la presencia de inmunotinción con antígeno S100 en
el melanoma e inmunotinción con antígeno carcinoembrionario en la enfermedad de Paget. El tratamiento quirúrgico para la enfermedad de Paget
puede incluir una tumorectomía o una mastectomía, dependiendo de la extensión del compromiso del complejo pezónareola y la presencia del DCIS
o cáncer invasivo en el parénquima mamario subyacente.
El carcinoma ductal invasivo de mama con fibrosis productiva (escirroso, símplex, NST) representa 80% de los cánceres de mama y presenta
metástasis de los ganglios linfáticos axilares macroscópicas o microscópicas hasta en 25% de los casos detectados en el pesquizaje y hasta 60% de los
casos síntomáticos. Este cáncer ocurre con más frecuencia en las mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas en la quinta a sexta décadas de la
vida como una masa solitaria y firme. Tiene márgenes mal definidos y sus superficies cortadas muestran una configuración estrellada central con
rayas blancas o amarillas calcáreas que se extienden hacia los tejidos circundantes de las mamas. Las células cancerosas a menudo se organizan en
grupos pequeños, y existe un amplio espectro de tipos histológicos con grados celulares y nucleares variables (fig. 17–16A y B). En una gran serie de
pacientes de la base de datos SEER, 75% de los cánceres ductales mostró la expresión de receptor de estrógeno.133
Figura 17–16.
Carcinoma ductal invasivo con fibrosis productiva (escirroso, símplex, tipo no especial) A . 100×. B . 200×. (Usado con permiso de Dr. Sindhu Menon,
histopatólogo consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante y patólogo principal de mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).
El carcinoma medular es un tipo especial de cáncer de mama; representa 4% de todos los cánceres de mama invasivos y es un fenotipo frecuente del
cáncer de mama hereditario BRCA1. En general, el cáncer es suave y hemorrágico. Puede ocurrir un rápido aumento del tamaño secundario a la
necrosis y la hemorragia. En la exploración física, es voluminoso y, a menudo, se posiciona en lo profundo de la mama. Se reporta bilateralidad en 20%
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de los casos. El carcinoma5:40 P Your
medular IP is 186.123.112.82
se caracteriza microscópicamente por: a) un denso infiltrado linforreticular compuesto predominantemente de
linfocitos y células
©2022 McGraw plasmáticas;
Hill. b) núcleos pleomórficos
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Notice y muestran mitosis activa, y c) un patrón del
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crecimiento similar a una lámina con diferenciación ductal o alveolar mínima o ausente. Aproximadamente 50% de estos cánceres está asociado con
DCIS, que está presente de manera característica en la periferia del cáncer, y <10% demuestra receptores hormonales. En raras circunstancias, se
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El carcinoma medular es un tipo especial de cáncer de mama; representa 4% de todos los cánceres de mama invasivos y es un fenotipo frecuente del
cáncer de mama hereditario BRCA1. En general, el cáncer es suave y hemorrágico. Puede ocurrir un rápido aumento del tamaño secundario a la
necrosis y la hemorragia. En la exploración física, es voluminoso y, a menudo, se posiciona en lo profundo de la mama. Se reporta bilateralidad en 20%
de los casos. El carcinoma medular se caracteriza microscópicamente por: a) un denso infiltrado linforreticular compuesto predominantemente de
linfocitos y células plasmáticas; b) núcleos pleomórficos grandes que están poco diferenciados y muestran mitosis activa, y c) un patrón del
crecimiento similar a una lámina con diferenciación ductal o alveolar mínima o ausente. Aproximadamente 50% de estos cánceres está asociado con
DCIS, que está presente de manera característica en la periferia del cáncer, y <10% demuestra receptores hormonales. En raras circunstancias, se
observa metaplasia o anaplasia mesenquimatosa. Debido a la intensa respuesta de los linfocitos asociada con el cáncer, el agrandamiento benigno o
hiperplásico de los ganglios linfáticos de la axila puede contribuir a una estadificación clínica errónea. Las mujeres con este cáncer tienen una mejor
tasa de supervivencia a 5 años que aquellas con NST o carcinoma lobular invasivo.
El carcinoma mucinoso (carcinoma coloide), otro tipo de cáncer de mama de tipo especial, representa 2% de todos los cánceres de mama invasivos y
generalmente se presenta en la población de más edad como un tumor voluminoso. Este cáncer se define por grupos extracelulares de mucina, que
rodean agregados de células cancerosas de bajo grado. La superficie cortada de este cáncer es brillante y gelatinosa en calidad. La fibrosis es variable,
y cuando es abundante imparte una consistencia firme al cáncer. Más de 90% de los carcinomas mucinosos presentan receptores hormonales.133 Las
metástasis a los ganglios linfáticos ocurren en 33% de los casos, y las tasas de supervivencia a 5 y 10 años son de 73 y 59%, respectivamente. Debido al
componente mucinoso, las células cancerosas pueden no ser evidentes en todas las secciones microscópicas, y el análisis de múltiples secciones es
esencial para confirmar el diagnóstico de un carcinoma mucinoso.
El carcinoma papilar es un tipo especial de cáncer de mama que representa 2% de todos los cánceres de mama invasivos. Generalmente se presenta
en la séptima década de la vida y ocurre en un número desproporcionado de mujeres no blancas. Típicamente, los carcinomas papilares son
pequeños y rara vez alcanzan un tamaño de 3 cm de diámetro. Estos cánceres están definidos por papilas con tallos fibrovasculares y epitelio
multicapa. En una gran serie de la base de datos SEER, se informó que 87% de los cánceres papilares expresaba un receptor de estrógeno.133 McDivitt
et al. notaron que estos tumores mostraban una baja frecuencia de metástasis de los ganglios linfáticos axilares y tenían tasas de supervivencia de 5 y
10 años similares a las del carcinoma mucinoso y tubular.134
El carcinoma tubular es otro tipo especial de cáncer de mama y representa 2% de todos los cánceres de mama invasivos. Se informa hasta en 20% de
las mujeres cuyos cánceres se diagnosticaron mediante exámenes mamográficos por lo general en los periodos perimenopáusicos o menopáusicos
tempranos. Bajo una ampliación de baja potencia, se ve una serie aleatoria de pequeños elementos tubulares dispuestos al azar. En una gran base de
datos SEER, se informó que 94% de los cánceres tubulares expresaba un receptor de estrógeno.133 Aproximadamente 10% de las mujeres con
carcinoma tubular o con carcinoma cribriforme invasivo, un tipo especial de cáncer muy relacionado con el carcinoma tubular, desarrollará metástasis
en los ganglios linfáticos axilares. Sin embargo, la presencia de la enfermedad metastásica en uno o dos ganglios linfáticos axilares no afecta
adversamente la supervivencia. Las metástasis a distancia son raras en el carcinoma tubular y en el carcinoma cribiforme invasivo. La supervivencia a
largo plazo se acerca a 100%.
El carcinoma lobular invasivo representa 10% de los cánceres de mama. Las características histopatológicas de este cáncer incluyen células pequeñas
con núcleos redondeados, nucléolos no visibles y citoplasma escaso (fig. 17–17). Las tinciones especiales pueden confirmar la presencia de mucina
intracitoplasmática, que puede desplazar el núcleo (carcinoma de células en anillo de sello). En la presentación, el carcinoma lobular invasivo varía de
carcinomas clínicamente imperceptibles a los que reemplaza toda la mama con una masa mal definida. Con frecuencia es multifocal, multicéntrico y
bilateral. Debido a su patrón de crecimiento insidioso y sus características mamográficas sutiles, el carcinoma lobular invasivo puede ser difícil de
detectar. Más de 90% de los cánceres lobulares expresan el receptor de estrógeno.133
Figura 17–17.
Carcinoma lobular (100×). Se ven células uniformes de carcinoma lobular relativamente pequeñas dispuestas en una orientación de fila única (“fila
india”). (Usado con permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante y patólogo principal de
mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).

Figura 17–17.

Carcinoma lobular (100×). Se ven células uniformes de carcinoma lobular relativamente pequeñas dispuestas en una orientación de fila única (“fila
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india”). (Usado con permiso de Dr. Sindhu Menon, histopatólogo consultante y Dr. Rahul Deb, histopatólogo consultante y patólogo principal de
mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA

En ∼30% de los casos, la mujer descubre un bulto en su mama. Otros signos y síntomas del cáncer de mama de manifestación menos frecuente
incluyen: a) agrandamiento o asimetría de la mama; b) cambios en el pezón, retracción o secreción; c) ulceración o eritema de la piel de la mama; d)
una masa axilar, y e) malestar musculoesquelético. Sin embargo, hasta 50% de las mujeres que presentan afecciones mamarias no tiene signos físicos
de patología mamaria. El dolor en las mamas por lo general se asocia con la enfermedad benigna.
El cáncer de mama mal diagnosticado representa el mayor número de reclamaciones por mala praxis por errores en el diagnóstico y el mayor número
de reclamaciones pagadas. Los litigios a menudo involucran a mujeres más jóvenes, cuya exploración física y mamografía pueden ser engañosas. Si
una mujer joven (≤45 años) se presenta con una masa mamaria palpable y resultados mamográficos equívocos, se utiliza un examen con ecografía y
una biopsia para evitar un retraso en el diagnóstico.
Exploración física
Inspección
El clínico inspecciona las mamas de la mujer con los brazos a los lados (fig. 17–18A), con los brazos hacia arriba en el aire (fig. 17–18B) y con las manos
en las caderas (con y sin contracción del músculo pectoral).135,136 Se registran la simetría, el tamaño y la forma de la mama, así como cualquier
evidencia de edema (peau d’orange), retracción del pezón o de la piel, o eritema. Con los brazos extendidos hacia adelante y sentados, la mujer se
inclina hacia delante para acentuar cualquier retracción de la piel.
Figura 17–18.
Examen de mama. A . Inspección de las mamas con los brazos a los lados. B . Inspección de las mamas con los brazos levantados. C . Palpación de la
mama con el paciente en posición supina. D . Palpación de la axila.

Figura 17–18.
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Examen de mama. A . Inspección de las mamas con los brazos a los lados. B . Inspección de las mamas con los brazos levantados. C . Palpación de la
mama con el paciente en posición supina. D . Palpación de la axila.
Palpación
Como parte de la exploración física, la mama se palpa. Con el paciente en posición supina (véase fig. 17–18C), el médico palpa suavemente las mamas,
asegurándose de examinar todos los cuadrantes de la mama desde el esternón lateralmente hasta el músculo dorsal ancho y desde la clavícula hacia
abajo hasta la vaina del recto superior. La exploración física se realiza con la superficie palmar de los dedos, evitando un movimiento de agarre o
pellizco. La mama puede estar ahuecada o moldeada en las manos del examinador para verificar la retracción. Luego se realiza una búsqueda
sistemática de linfadenopatía. La figura 17–18D muestra la posición del paciente para la exploración física de la axila. Al apoyar la parte superior del
brazo y el codo, el examinador estabiliza la cintura escapular. Usando una palpación suave, el médico evalúa los tres niveles posibles de
linfadenopatía axilar. También se realiza una cuidadosa palpación de los sitios supraclaviculares y paraesternales. Un diagrama de los sitios contiguos
en el tórax y los ganglios linfáticos es útil para registrar la ubicación, el tamaño, la consistencia, la forma, la movilidad, la fijación y otras características
de cualquier masa mamaria palpable o linfadenopatía (fig. 17–19).
Figura 17–19.
Registro del examen de mama.

de cualquier masa mamaria palpable o linfadenopatía (fig. 17–19).
Figura 17–19.
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Registro del examen de mama.
Técnicas de imagen
Mamografía
La mamografía se ha utilizado en América del Norte desde la década de 1960, y las técnicas utilizadas continúan siendo modificadas y mejoradas para
mejorar la calidad de la imagen.137,138,139,140 La mamografía convencional administra una dosis de radiación de 0.1 cGy por estudio. En comparación, la
radiografía de tórax entrega 25% de esta dosis. Sin embargo, no existe un aumento en el riesgo de cáncer de mama asociado con la dosis de radiación
administrada con la mamografía de detección. La mamografía de detección se usa para detectar cáncer de mama inesperado en mujeres
asintomáticas. En este sentido, complementa la anamnesis y la exploración física. Con la mamografía de detección, se obtienen dos vistas de la mama:
la vista craneocaudal (CC, craniocaudal) (fig. 17–20A, B) y la vista oblicua mediolateral (MLO, mediolateral oblique) (fig. 17–20C, D). La vista MLO
muestra el mayor volumen de tejido mamario, incluido el cuadrante externo superior y la cola axilar de Spence. En comparación con la vista MLO, la
vista CC proporciona una mejor visualización del aspecto medial de la mama y permite una mayor compresión de la mama. La mamografía diagnóstica
se utiliza para evaluar a mujeres con resultados anormales, como una masa mamaria o secreción del pezón. Además de las vistas de MLO y CC, un
examen de diagnóstico puede usar vistas que definan mejor la naturaleza de cualquier anomalía, como las vistas de compresión del punto y la lateral
de 90°. La vista lateral de 90° se usa junto con la vista CC para triangular la ubicación exacta de una anomalía.
Figura 17–20.
AD. Mamografía de una mama premenopáusica con un patrón fibroglandular denso. EH. Mamografía de una mama posmenopáusica con un patrón
fibroglandular escaso. (Usado con permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga consultante/directora de Pruebas de Detección de Mamas, Hospital
Royal Derby, Derby, Reino Unido).

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La compresión del punto se puede hacer en cualquier proyección usando un pequeño dispositivo de compresión, que se coloca directamente sobre
una anomalía mamográfica que está oculta por los tejidos que la recubren (fig. 17–21C). El dispositivo de compresión minimiza los artefactos de
movimiento, mejora la definición, separa los tejidos superpuestos y disminuye la dosis de radiación necesaria para penetrar en la mama. Las técnicas
de aumento (×1.5) a menudo se combinan con la compresión del punto para resolver mejor las calcificaciones y los márgenes de las masas. La
mamografía también se utiliza para guiar los procedimientos de intervención, incluidas localización y biopsia por aguja.
Figura 17–21.
Mamografía que revela una pequeña tumoración espiculada en la mama derecha A . Se observa una pequeña masa espiculada en la mama derecha
con la piel fijada (vista CC). B . Masa observada en la vista oblicua de la mama derecha. C . Vista de la mamografía de compresión de punto del cáncer
observado en A y B. Los márgenes espiculados del cáncer se acentúan con la compresión. (Usado con permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga
consultante/directora de Pruebas de Detección de Mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).

Las características mamográficas específicas que sugieren un diagnóstico de cáncer de mama incluyen una masa sólida con o sin características
estrelladas, engrosamiento asimétrico de los tejidos mamarios y microcalcificaciones agrupadas. La presencia de calcio fino y punteado en y
Mamografía que revela una pequeña tumoración espiculada en la mama derecha A . Se observa una pequeña masa espiculada en la mama derecha
con la piel fijada (vista CC). B . Masa observada en la vista oblicua de la mama derecha. C . Vista de la mamografía de compresión de punto del cáncer
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observado en A y B. Los márgenes espiculados del cáncer se acentúan con la compresión. (Usado con permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga
Las características mamográficas específicas que sugieren un diagnóstico de cáncer de mama incluyen una masa sólida con o sin características
estrelladas, engrosamiento asimétrico de los tejidos mamarios y microcalcificaciones agrupadas. La presencia de calcio fino y punteado en y
alrededor de una lesión sospechosa sugiere cáncer de mama y ocurre hasta en 50% de los cánceres no palpables. Estas microcalcificaciones son un
signo especialmente importante de cáncer en mujeres jóvenes, en las que puede ser la única anomalía mamográfica. El ímpetu clínico para la
mamografía de detección provino del Estudio del Plan de Seguro de Salud y el Proyecto de Demostración de Detección de Cáncer de Mama (Health
Insurance Plan Study and the Breast Cancer Detection Demonstration Project), que demostró una reducción de 33% en la mortalidad de las mujeres
después de la detección mamográfica.72 La mamografía fue más precisa que la exploración física para la detección de cánceres de mama tempranos,
lo que proporcionó una tasa verdadera positiva de 90%. Sólo 20% de las mujeres con cánceres no palpables tenía metástasis en los ganglios linfáticos
axilares, en comparación con 50% de las mujeres con cánceres palpables.141 Las guías actuales de la Red Nacional General del Cáncer sugieren que las
mujeres con riesgo normal ≥20 de años de edad deberían tener un examen de mama al menos cada 3 años. A partir de la década de 1940, se deben
realizar exámenes mamarios cada año y se debe realizar una mamografía anual.142 Se ha observado que la mamografía de detección en mujeres ≥50
años reduce la mortalidad por cáncer de mama entre 20 y 25%.72,79 Con el incremento de la discusión sobre los daños potenciales asociados con la
detección mamaria, el Reino Unido estableció recientemente un panel de expertos independientes para revisar la literatura publicada y estimar los
beneficios y daños asociados con su programa nacional de pesquizaje para mujeres mayores de 50 años. El panel estimó que, en las mujeres invitadas
a los exámenes de detección, aproximadamente 11% de los cánceres diagnosticados de por vida constituye un diagnóstico excesivo. A pesar de este
sobrediagnóstico, el panel concluyó que los programas de detección de mamas brindan un beneficio significativo y deberían continuar. El uso de la
mamografía de detección en mujeres <50 años de edad es más controvertido por las razones antes señaladas: a) sensibilidad reducida; b)
especificidad reducida, y c) menor incidencia de cáncer de mama. Debido a la combinación de estas tres razones, el análisis de mamografía dirigido a
mujeres <50 años de edad, que tienen un mayor riesgo de cáncer de mama, mejora el balance de riesgos y beneficios y es el enfoque que algunos
sistemas de salud han adoptado. Ahora hay una serie de modelos de valoración de riesgos, como se describió anteriormente en este capítulo, que se
pueden usar para estimar el riesgo de la mujer más joven de desarrollar cáncer de mama y que ayudan a evaluar los riesgos y beneficios de las pruebas
de detección regulares.
La imagen mamográfica de detección ha reemplazado a la xeromammografia porque requiere una dosis más baja de radiación y proporciona una
calidad de imagen similar. La mamografía digital fue desarrollada para permitir al observador manipular el grado de contraste en la imagen. Esto es
especialmente útil en mujeres con mamas densas y mujeres menores de 50 años. Recientemente, los investigadores compararon directamente la
mamografía digital frente a la de pantalla en un ensayo prospectivo (DMIST) que incluyó a más de 42 000 mujeres.143 Los investigadores encontraron
que la mamografía digital y de pantalla tenía una precisión similar; sin embargo, la mamografía digital fue más precisa en mujeres menores de 50 años,
mujeres con mamas mamográficamente densas y mujeres premenopáusicas o perimenopáusicas. El uso de la tomosíntesis mamaria digital con
imágenes en 3D se introdujo como una alternativa a la mamografía 2D estándar, limitada por la superposición del parénquima mamario y la densidad
mamaria.144,145 El ensayo STORM informó que en 7 292 mujeres examinadas, la mamografía 3D tuvo una mayor detección de la tasa de cáncer y menos
resultados falsos positivos que las imágenes 2D estándar.146,147 Se planean ensayos controlados aleatorios para estudiar más la tomosíntesis y su
papel en el pesquizaje del cáncer de mama. La mamografía bidimensional estándar tiene limitaciones, como la densidad del parénquima o la
superposición del tejido mamario, que oculta los cánceres o hace que las estructuras normales parezcan sospechosas, lo que reduce la sensibilidad
de la mamografía y aumenta las tasas de falsos positivos. La tomosíntesis digital de mamas es una tecnología desarrollada para ayudar a superar estas
limitaciones. En la tomosíntesis digital de mama, las imágenes de proyección múltiple se reconstruyen para permitir una revisión visual de las
secciones
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Accessibility
mamografías que se mueve a través de un ángulo de arco limitado mientras se comprime la mama. Luego, estos conjuntos de datos de imágenes de
proyección se reconstruyen utilizando algoritmos específicos, que proporcionan al lector clínico una serie de imágenes a través de toda la mama.148
mamaria.144,145 El ensayo STORM informó que en 7 292 mujeres examinadas, la mamografía 3D tuvo una mayor detección de la tasa de cáncer y menos
UNIVERSIDAD
resultados falsos positivos que las imágenes 2D estándar.146,147 Se planean ensayos controlados aleatorios para estudiar másADVENTISTA DE
la tomosíntesis CHILE
y su
papel en el pesquizaje del cáncer de mama. La mamografía bidimensional estándar tiene limitaciones, comoAccess
la densidad del parénquima o la
Provided by:
superposición del tejido mamario, que oculta los cánceres o hace que las estructuras normales parezcan sospechosas, lo que reduce la sensibilidad
de la mamografía y aumenta las tasas de falsos positivos. La tomosíntesis digital de mamas es una tecnología desarrollada para ayudar a superar estas
limitaciones. En la tomosíntesis digital de mama, las imágenes de proyección múltiple se reconstruyen para permitir una revisión visual de las
secciones delgadas de la mama, cada corte reconstruido es tan delgado como 0.5 mm, lo que proporciona una mejor caracterización de las lesiones
no calcificadas. Estas exposiciones de proyección múltiple se obtienen mediante un detector digital a partir de una fuente de rayos X para
mamografías que se mueve a través de un ángulo de arco limitado mientras se comprime la mama. Luego, estos conjuntos de datos de imágenes de
proyección se reconstruyen utilizando algoritmos específicos, que proporcionan al lector clínico una serie de imágenes a través de toda la mama.148
En 2011, la tomosíntesis fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, U.S. Food and Drug Administration) de Estados
Unidos para ser utilizada en combinación con la mamografía digital estándar para la detección del cáncer de mama. La dosis total de radiación cuando
se agrega la tomosíntesis es aproximadamente el doble de la dosis actual de la mamografía digital sola, pero permanece por debajo de los límites
establecidos por la FDA.149
El ensayo STORM2 informó que la mamografía 2D3D sintética produce una detección del cáncer de mama similar a la mamografía 2D3D de
adquisición dual con la ventaja de reducir la exposición a la radiación.150
En 2001, la FDA aprobó la mamografía digital con contraste (CEDM, contrastenhanced digital mammography), que utiliza un material de contraste
yodado y unidades de mamografía digital modificadas para obtener imágenes.148 Se ha demostrado que la CEDM es factible y detecta cánceres de
mama a una tasa similar a la MRI lo que tiene el potencial de ofrecer una alternativa a la MRI.151 Las ventajas de la CEDM sobre la MRI son el uso del
movimiento de los límites de compresión, hay una disminución en el costo, una disminución en el tiempo de examen y una opción para los pacientes
que no pueden tolerar la MRI o quienes, por diversas razones, no pueden realizarse una MRI debido a una incompatibilidad, como la presencia de un
marcapasos o expansores tisulares.148,152
Ductografía
La indicación principal para la ductografía es la telorrea, particularmente cuando el líquido es sanguinolento. Se inyectan medios de contraste
radioopacos en uno o más de los conductos principales y se realiza una mamografía. Un conducto se ensancha generalmente con un dilatador, y luego
se inserta una cánula roma y pequeña en condiciones estériles en la ampolla del pezón. Con el paciente en posición supina, se inyectan 0.1 a 0.2 mL de
medio de contraste diluido y se obtienen vistas mamográficas de CC y MLO sin compresión. Los papilomas intraductales se ven como pequeños
defectos de llenado rodeados por medios de contraste (fig. 17–22). Los cánceres pueden aparecer como masas irregulares o como múltiples defectos
de llenado intraluminal.
Figura 17–22.
Ductograma. Las vistas mamográficas craneocaudal A y mediolateral oblicua B muestran una masa (flechas) posterior al pezón y delineada por
contraste, que también llena las estructuras ductales proximales. (Usado con permiso de B. Steinbach).

Figura 17–22.
Access Provided by:
Ductograma. Las vistas mamográficas craneocaudal A y mediolateral oblicua B muestran una masa (flechas) posterior al pezón y delineada por
contraste, que también llena las estructuras ductales proximales. (Usado con permiso de B. Steinbach).
Ecografía
En segundo lugar,
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• Notice y demostrar las cualidades ecogénicas de las anomalías
• Accessibility
sólidas específicas. En la ecografía, los quistes mamarios están bien circunscritos, con márgenes suaves y un centro sin eco (fig. 17–23). Las masas
mamarias benignas suelen mostrar contornos suaves, formas redondas u ovaladas, ecos internos débiles y márgenes anteriores y posteriores bien
Access Provided by:
Ecografía
En segundo lugar, sólo con respecto a la mamografía en la frecuencia de uso para la obtención de imágenes mamarias, la ecografía es un método
importante para resolver los resultados mamográficos equívocos, definir las masas quísticas y demostrar las cualidades ecogénicas de las anomalías
sólidas específicas. En la ecografía, los quistes mamarios están bien circunscritos, con márgenes suaves y un centro sin eco (fig. 17–23). Las masas
mamarias benignas suelen mostrar contornos suaves, formas redondas u ovaladas, ecos internos débiles y márgenes anteriores y posteriores bien
definidos (fig. 17–24). El cáncer de mama tiene la característica de paredes irregulares (fig. 17–25) pero puede tener márgenes suaves con realce
acústico. La ecografía se utiliza para guiar la biopsia por aspiración con aguja fina, la biopsia con aguja gruesa y la localización con aguja de las
lesiones mamarias. Sus resultados son altamente reproducibles y tienen una alta tasa de aceptación por parte del paciente, pero no detectan de
manera confiable lesiones ≤1 cm de diámetro. La ecografía también se puede utilizar para obtener imágenes de los ganglios linfáticos regionales en
pacientes con cáncer de mama (fig. 17–26). La sensibilidad del examen para el estado de los ganglios axilares varía de 35 a 82% y la especificidad
cambia de 73 a 97%. Las características de un ganglio linfático involucrado con el cáncer incluyen el engrosamiento cortical, cambio en la forma del
ganglio a una apariencia más circular, tamaño mayor a 10 mm, ausencia de hilio adiposo y un centro sin eco.153
Figura 17–23.
Quiste de mama. A . Quiste simple. La imagen ecográfica de la masa muestra que es anecoica con una pared posterior bien definida, característica de
un quiste. B . Masa sólida y quística compleja. C . Sólido complejo y masa quística característica de un tumor papilar intraquístico. (Usado con permiso
de la Dra. Anne Turnbull, radióloga consultante/directora de Pruebas de Detección de Mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).

Access Provided by:
Figura 17–24.
Imágenes ecográficas de tumores mamarios benignos. A . Fibroadenoma. B . Papiloma intraductal (véase flecha). (Usado con permiso de la Dra. Anne
Turnbull, radióloga consultante/directora de Pruebas de Detección de Mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).

Figura 17–24.
Access Provided by:
Imágenes ecográficas de tumores mamarios benignos. A . Fibroadenoma. B . Papiloma intraductal (véase flecha). (Usado con permiso de la Dra. Anne
Figura 17–25.
Imágenes ecográficas de lesiones mamarias malignas. A . Masa irregular de 25 mm. B . Ecografía de la masa de 30 mm anterior a un implante. C .
Ecografía de cáncer mamario con calcificación. D . La ecografía muestra una masa espiculada de 9 mm (véase flecha) con atenuación. (Usado con
permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga consultante/directora de Pruebas de Detección de Mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).

Figura 17–25.

Imágenes ecográficas de lesiones mamarias malignas. A . Masa irregular de 25 mm. B . Ecografía de la masa de 30 mm anterior a un implante. C .
Access Provided by:
Ecografía de cáncer mamario con calcificación. D . La ecografía muestra una masa espiculada de 9 mm (véase flecha) con atenuación. (Usado con
Figura 17–26.
Imágenes ultrasonográficas de los ganglios linfáticos. A . Nódulo linfático axilar normal (véanse flechas). B . Ganglio linfático axilar indeterminado. C .
Ganglio linfático axilar de apariencia maligna. (Usado con permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga consultante/directora de Pruebas de Detección
de Mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).
Imagen de resonancia magnética
En el proceso de valoración de la resonancia magnética (MRI) como medio para caracterizar las anomalías mamográficas, se han detectado lesiones
mamarias adicionales. Sin embargo, en la circunstancia de resultados negativos tanto en la mamografía como en la exploración física, la probabilidad
de que se diagnostique un cáncer de mama mediante MRI es extremadamente baja. Existe un interés actual en el uso de la MRI para evaluar las mamas
de las mujeres
CAPÍTULO 17:de alto riesgo
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mutaciones Policy
genéticas • Notice
conocidas • Accessibility
requieren pruebas de detección a una edad temprana porque la
valoración mamográfica está limitada debido al aumento de la densidad mamaria en las mujeres más jóvenes. En el segundo caso, un estudio de
resonancia magnética de la mama contralateral en mujeres con un cáncer de mama conocido mostró un cáncer de mama contralateral en 5.7% de
Imagen de resonancia magnética
Access Provided by:
En el proceso de valoración de la resonancia magnética (MRI) como medio para caracterizar las anomalías mamográficas, se han detectado lesiones
mamarias adicionales. Sin embargo, en la circunstancia de resultados negativos tanto en la mamografía como en la exploración física, la probabilidad
de que se diagnostique un cáncer de mama mediante MRI es extremadamente baja. Existe un interés actual en el uso de la MRI para evaluar las mamas
de las mujeres de alto riesgo y de las mujeres con un cáncer de mama recién diagnosticado. En el primer caso, las mujeres que tienen un antecedente
familiar fuerte de cáncer de mama o que tienen mutaciones genéticas conocidas requieren pruebas de detección a una edad temprana porque la
valoración mamográfica está limitada debido al aumento de la densidad mamaria en las mujeres más jóvenes. En el segundo caso, un estudio de
resonancia magnética de la mama contralateral en mujeres con un cáncer de mama conocido mostró un cáncer de mama contralateral en 5.7% de
estas mujeres (fig. 17–27). La MRI también puede detectar tumores adicionales en el índice de mama (enfermedad multifocal o multicéntrica) que
pueden pasarse por alto en las imágenes de mama de rutina y esto puede alterar la toma de decisiones quirúrgicas (fig. 17–28). De hecho, la MRI ha
sido recomendada por algunos para su uso rutinario en la planificación del tratamiento quirúrgico, debido al hecho de que se puede identificar una
enfermedad adicional con esta modalidad de imagen avanzada y la extensión de la enfermedad puede evaluarse con mayor precisión. Un ensayo
aleatorizado realizado en el Reino Unido (ensayo COMICE) que incluyó a 1 623 mujeres no mostró una disminución en las tasas de reoperación en las
mujeres asignadas al azar a MRI además de mamografía y ecografía (19%) comparadas con las sometidas a imágenes mamarias estándar sin
resonancia magnética (19%).154 Houssami et al. realizaron un metaanálisis que incluyó dos ensayos aleatorios y siete estudios de cohorte
comparativos para examinar el efecto de la MRI preoperatoria en comparación con la valoración preoperatoria estándar en los resultados quirúrgicos.
Se informó que el uso de la MRI se asoció con un aumento de las tasas de mastectomía. Esto es problemático porque no hay evidencia de que la
enfermedad adicional detectada por la MRI sea de importancia clínica o biológica, particularmente a la luz de las bajas tasas de fracaso localregional
reportadas actualmente en pacientes sometidas a cirugía de mama que reciben radiación completa de la mama y tratamientos sistémicos. Existe un
ensayo en curso en la Alianza para Ensayos Clínicos en Oncologia (Alliance for Clinical Trials in Oncology) que consiste en asignar al azar a pacientes
con MRI preoperatoria frente a la imagen estándar, para evaluar el impacto de la MRI en las tasas de recuperación localregional en pacientes con
cáncer de mama con triple receptor negativo y HER2 positivo.
Figura 17–27.
Examen de MRI que muestra cáncer de mama contralateral (véanse flechas) en un paciente diagnosticado con cáncer de mama unilateral en la
mamografía (dos flechas). (Usado con permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga consultante/directora de Pruebas de Detección de Mamas, Hospital
Royal Derby, Derby, Reino Unido).
Figura 17–28.
Las MRI de la mama revelan tumores multifocales que no se detectan con las imágenes de mama estándar. (Usado con permiso de la Dra. Anne

El uso de
©2022 espirales
McGraw mamarias
Hill. específicas
All Rights Reserved.es obligatorio
Terms of Useen las imágenes
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Policy magnética de mama. Se asigna un léxico BIRADS a cada examen
y una anomalía observada en la MRI que no se observa en la mamografía requiere ecografía enfocada para una valoración adicional. Si no se observa
la anomalía en la mamografía o en la ecografía correspondiente, entonces es necesaria una biopsia guiada por MRI. Algunos escenarios clínicos en los
Figura 17–28.
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Las MRI de la mama revelan tumores multifocales que no se detectan con las imágenes de mama estándar. (Usado con permiso de la Dra. Anne
El uso de espirales mamarias específicas es obligatorio en las imágenes de resonancia magnética de mama. Se asigna un léxico BIRADS a cada examen
y una anomalía observada en la MRI que no se observa en la mamografía requiere ecografía enfocada para una valoración adicional. Si no se observa
la anomalía en la mamografía o en la ecografía correspondiente, entonces es necesaria una biopsia guiada por MRI. Algunos escenarios clínicos en los
que la MRI puede ser útil incluyen la valoración de un paciente que presenta metástasis ganglionar de cáncer de mama sin un tumor primario
identificable; evaluar la respuesta al tratamiento en el contexto del tratamiento sistémico neoadyuvante, seleccionar pacientes para las técnicas de
radiación parcial de la mama y valoración de la mama tratada para recidiva tumoral.
Biopsia de mama
Lesiones no palpables
Con frecuencia, se requieren muestras de biopsia de mama guiadas por imágenes para diagnosticar lesiones no palpables.156 Se utilizan técnicas de
localización por ecografía cuando hay una masa presente, mientras que se utilizan técnicas estereotácticas cuando no hay masa (sólo
microcalcificaciones o distorsión arquitectónica). La combinación de la mamografía diagnóstica, la ecografía o la localización estereotáctica y la
biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, fineneedle aspiration) logran una precisión de casi 100% en el diagnóstico preoperatorio del cáncer de
mama. Sin embargo, aunque la biopsia con FNA permite la valoración citológica, la aguja gruesa permite el análisis de la arquitectura del tejido
mamario y le permite al patólogo determinar si hay cáncer invasivo. Esto permite que el cirujano y el paciente discutan el tratamiento específico de un
cáncer de mama antes de que comience el tratamiento. La biopsia con aguja gruesa se prefiere a la biopsia abierta para las lesiones mamarias no
palpables, ya que se puede planificar un solo procedimiento quirúrgico basado en los resultados de la biopsia central. Las ventajas de la biopsia
con aguja gruesa incluyen un bajo índice de complicaciones, tiempo de cicatrización mínimo y un menor costo en comparación con la biopsia de
mama por escisión.
Lesiones palpables
Por lo general, la FNA o la biopsia central de una masa mamaria palpable se puede realizar en un entorno ambulatorio.157 Se usa una aguja de calibre
22 de 1.5 pulg conectada a una jeringa de 10 mL o una aguja gruesa de biopsia de calibre 14. Para FNA, el uso de un soporte de jeringa permite al
cirujano que realiza la biopsia de FNA controlar la jeringa y la aguja con una mano mientras localiza la masa mamaria con la mano opuesta. Después de
colocar la aguja en la masa, se aplica succión mientras la aguja se mueve hacia adelante y hacia atrás dentro de la masa. Una vez que se ve el material
celular en el centro de la aguja, se libera la succión y se retira la aguja. El material celular se transfiere luego en portaobjetos de microscopio. Las
secciones microscópicas secadas al aire y fijadas con etanol a 95% se preparan para el análisis. Cuando una masa mamaria es clínica y
mamográficamente sospechosa, la sensibilidad y la especificidad de la biopsia con FNA se aproxima a 100%. La biopsia con aguja gruesa de las masas
mamarias palpables se realiza con una aguja de calibre 14, como la aguja TruCut. Los dispositivos automatizados también están disponibles. Los
dispositivos de biopsia del núcleo asistido por vacío (con agujas de calibre 8–10) se utilizan comúnmente con guía de imagen donde se pueden
adquirir entre 4 y 12 muestras en diferentes posiciones dentro de una masa, del área de distorsión arquitectónica o de las microcalcificaciones. Si la
lesión objetivo era de microcalcificaciones, la muestra debe ser radiografiada para confirmar el muestreo apropiado. Se debe colocar un marcador
radioopaco en el sitio de la biopsia para marcar el área para una futura intervención. En algunos casos, la lesión completa se retira con la técnica de la
biopsia y la colocación del clip permite una orientación precisa del sitio para la resección quirúrgica. Las muestras de tejido se colocan en formalina y
luego se procesan en bloques de parafina. Aunque la tasa de falsos negativos para las muestras de biopsia con aguja gruesa es muy baja, una muestra
de tejido que no revele cáncer de mama no puede descartar de manera concluyente que el diagnóstico se deba a un error de muestreo. Los resultados
clínicos, radiográficos y patológicos deben estar en concordancia. Si los resultados de la biopsia no coinciden con los resultados clínicos y
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equipo multidisciplinario 186.123.112.82
(incluido el médico, el radiólogo y el patólogo) debe revisar los resultados y decidir si recomienda o no una
CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine C. Parker; Senthilde
biopsia abierta guiada por imágenes para asegurarse Damodaran; KirbylaI.lesión,
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muestreada para su diagnóstico.
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA Y BIOMARCADORES

lesión objetivo era de microcalcificaciones, la muestra debe ser radiografiada para confirmar el muestreo apropiado. Se debe colocar un marcador
UNIVERSIDAD
radioopaco en el sitio de la biopsia para marcar el área para una futura intervención. En algunos casos, la lesión ADVENTISTA
completa se retira DE CHILE
con la técnica de la
biopsia y la colocación del clip permite una orientación precisa del sitio para la resección quirúrgica. Las muestras de tejido se colocan en formalina y
Access Provided by:
luego se procesan en bloques de parafina. Aunque la tasa de falsos negativos para las muestras de biopsia con aguja gruesa es muy baja, una muestra
de tejido que no revele cáncer de mama no puede descartar de manera concluyente que el diagnóstico se deba a un error de muestreo. Los resultados
clínicos, radiográficos y patológicos deben estar en concordancia. Si los resultados de la biopsia no coinciden con los resultados clínicos y
radiológicos, el equipo multidisciplinario (incluido el médico, el radiólogo y el patólogo) debe revisar los resultados y decidir si recomienda o no una
biopsia abierta guiada por imágenes para asegurarse de que el objetivo, la lesión, ha sido adecuadamente muestreada para su diagnóstico.
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA Y BIOMARCADORES

Estadificación del cáncer de mama
La etapa clínica del cáncer de mama se determina principalmente mediante la exploración física de la piel, el tejido mamario y los ganglios linfáticos
regionales (axilar, supraclavicular y mamarios internos).158 Sin embargo, la determinación clínica de la metástasis en ganglios linfáticos axilares tiene
una precisión de sólo 33%. La ecografía es más sensible que la exploración física sólo para determinar la afectación de los ganglios linfáticos axilares
durante la estadificación preliminar del carcinoma de mama. La FNA o la biopsia central de los ganglios linfáticos sospechosos o indeterminados
ecográficamente pueden proporcionar un diagnóstico más definitivo que la ecografía sola.153,159 El estadio patológico combina los resultados del
examen patológico del cáncer de mama primario resecado y de los ganglios linfáticos axilares o de otros ganglios linfáticos regionales. Fisher et al.
encontraron que las predicciones precisas con respecto a la aparición de la metástasis a distancia eran posibles después de la extirpación y el análisis
patológico de 10 o más ganglios linfáticos axilares de los niveles I y II.160 Un sistema de estadificación de uso frecuente es el sistema TNM (tumor,
nodes, and metastasis; tumor, ganglios y metástasis). El Comité Conjunto Americano sobre Cáncer (AJCC, American Joint Committee on Cancer)
modificó recientemente el sistema TNM para el cáncer de mama para incluir factores anatómicos y biológicos (cuadros 17–10 y 17–11).161 Koscielny et
al. demostraron que el tamaño del tumor se correlaciona con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares (véase fig. 17–14B). Otros
han demostrado una asociación entre el tamaño del tumor, las metástasis de los ganglios linfáticos axilares y la supervivencia sin enfermedad. Uno de
los factores predictivos más importantes de las tasas de supervivencia a 10 y 20 años en el cáncer de mama es el número de ganglios linfáticos axilares
involucrados con la enfermedad metastásica. La biopsia de rutina de los ganglios linfáticos mamarios internos generalmente no se realiza; sin
embargo, se ha informado que, en el contexto de una biopsia “ganglionar triple”, el ganglio mamario interno o el ganglio axilar bajo, uno sólo puede
dar positivo, en este caso tienen el mismo peso pronóstico. Cuando ambos ganglios son positivos, el pronóstico disminuye al nivel asociado con la
positividad del ganglio apical. Una biopsia de doble ganglio del ganglio axilar bajo y el ganglio mamario interno o apical proporcionó la misma
información de pronóstico máximo que una biopsia ganglionar triple.162 Con el advenimiento de la disección del ganglio linfático centinela y el uso de
la linfoescintigrafía preoperatoria para la localización de los ganglios centinela, los cirujanos han comenzado nuevamente a realizar una biopsia de los
ganglios mamarios internos, pero de una manera más específica. La octava edición del sistema de estadificación AJCC permite la estadificación
basada en los resultados de los nódulos centinela mamarios internos.163 El drenaje de los ganglios mamarios internos es más frecuente con los
cánceres del cuadrante central y medial. La evidencia clínica o patológica de la diseminación metastásica a los ganglios linfáticos supraclaviculares ya
no se considera enfermedad en estadio IV, pero no está indicada la biopsia rutinaria de ganglios linfáticos supraclaviculares o escalenos.
Cuadro 17–10
Sistema de estadificación TNM para el cáncer de mama
Tumor primario (T)

La clasificación T del tumor primario es la misma independientemente de si se basa en criterios clínicos o patológicos, o ambos. El tamaño debe ser
medido al milímetro más cercano. Si el tamaño del tumor es ligeramente menor o mayor que el valor del corte para una clasificación T dada, se
recomienda que el tamaño se redondee a la lectura milimétrica más cercana al valor del corte. Por ejemplo, un tamaño reportado de 1.1 mm se informa
como 1 mm, o un tamaño de 2.01 cm se informa como 2 cm. La designación debe hacerse con el subíndice modificador “c” o “p” para indicar si la
clasificación T se determinó mediante mediciones clínicas (exploración física o radiografía) o patológicas, respectivamente. En general, la determinación
patológica debe ir precedida por una determinación clínica del tamaño de T
TX El tumor primario no puede ser examinado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis (DCIS)* Carcinoma ductal in situ
Tis (Paget)
Downloaded Enfermedad
2022415 5:40 Pde Your
Paget del pezón
IP is NO asociada con carcinoma invasivo y/o carcinoma in situ (DCIS) en el parénquima mamario subyacente. Los
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CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine
carcinomas C. Parker;mamario
en el parénquima Senthil asociado
Damodaran;
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enfermedad Kelly se
de Paget Hunt según el tamaño y las características de laPage 61 / 127
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parénquima,Terms ofaún
aunque Usese•debe
Privacy Policy
observar • Notice de
la presencia • Accessibility
la enfermedad de Paget
T1 Tumor ≤20 mm en su mayor dimensión

T0 No hay evidencia de tumor primario
Access Provided by:
Tis (DCIS)* Carcinoma ductal in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón NO asociada con carcinoma invasivo y/o carcinoma in situ (DCIS) en el parénquima mamario subyacente. Los
carcinomas en el parénquima mamario asociado con la enfermedad de Paget se clasifican según el tamaño y las características de la
enfermedad del parénquima, aunque aún se debe observar la presencia de la enfermedad de Paget
T1 Tumor ≤20 mm en su mayor dimensión
T1mi Tumor ≤1 mm en su mayor dimensión
T1a Tumor >1 mm pero ≤5 mm en su dimensión mayor (redondea cualquier medida >l.0–1.9 mm a 2 mm)
T1b Tumor >5 mm pero ≤10 mm en su dimensión mayor
T1c Tumor >10 mm pero ≤20 mm en su dimensión mayor
T2 Tumor >20 mm pero ≤50 mm en su dimensión mayor
T3 Tumor >50 mm en su mayor dimensión
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica y/o a la piel (ulceración o nódulos macroscópicos); la invasión de la
dermis sola no califica como T4
T4a Extensión a la pared torácica; invasión o adherencia al músculo pectoral en ausencia de invasión de la pared torácica Las estructuras no
califican como T4
T4b Ulceración y/o nódulos satelitales macroscópicos ipsolaterales y/o edema (incluyendo peau d’orange) de la piel que no cumple con los
criterios para carcinoma inflamatorio
T4c Tanto T4a como T4b están presentes
T4d Carcinoma inflamatorio (véase sección “Reglas de clasificación”)
* Nota: El carcinoma lobular in situ (LCIS) es una entidad benigna y se elimina de la estadificación TNM en el AJCC Cancer Staging Manual. 8a edición.
Ganglios linfáticos regionales: clínico (N)
cNX* Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados (p. ej., extirpados previamente)
cN0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales (por imagen o examen clínico)
cN1 Metástasis móvil en ganglio(s) linfático(s) ipsolateral(es) grado I; axilar grado II
cN1mi** Micrometástasis (aproximadamente 200 células, más de 0.2 mm, pero ninguna más de 2 mm)
cN2 Metástasis en los ganglios linfáticos ipsolaterales de grado I, axilares de grado II que están clínicamente fijos o aglomerados;
o en los ganglios mamarios internos ipsolaterales en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares
cN2a Metástasis en los ganglios linfáticos ipsolaterales de grado I, axilares grado II, fijados entre sí (aglomerados) o en otras estructuras
cN2b Metástasis sólo en los ganglios mamarios internos ipsolaterales en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares
cN3 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsolateral(es) (grado III axilar) con o sin afectación de ganglio(s) linfáticos axilares
grado I, II;
o en ganglio(s)
Downloaded 2022415 5:40 P linfático(s)
Your IP ismamario(s) ipsolateral(es) interno(s) con metástasis en ganglio(s) linfáticos axilares de grado I, II;
186.123.112.82
CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine
o metástasis C. Parker;
en ganglio(s) Senthil
linfático(s) Damodaran; Kirby
supraclavicular(es) I. Bland; con
ipsolateral(es) Kelly K.afectación
o sin Hunt Page 62 / 127
a ganglio(s) linfático(s) interno(s) o axilar(es)
cN3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclaviculare(s) ipsolaterales
cN2b Metástasis sólo en los ganglios mamarios internos ipsolaterales en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares
Access Provided by:
cN3 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsolateral(es) (grado III axilar) con o sin afectación de ganglio(s) linfáticos axilares
grado I, II;
o en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) ipsolateral(es) interno(s) con metástasis en ganglio(s) linfáticos axilares de grado I, II;
o metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsolateral(es) con o sin afectación a ganglio(s) linfático(s) interno(s) o axilar(es)
cN3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclaviculare(s) ipsolaterales
cN3b Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) interno(s) ipsolaterale(s) y los ganglios linfáticos axilares
cN3c Metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclaviculare(s) ipsolaterale(s)
Nota: Los sufijos (sn) y (f) deben agregarse a la categoría N para denotar la confirmación de la metástasis mediante biopsia de ganglio centinela o aspiración
con aguja fina/biopsia con aguja gruesa, respectivamente.
* La categoría de cNX se usa con moderación en los casos en que los ganglios linfáticos regionales se han extirpado de manera previa quirúrgicamente o
donde no hay documentación de exploración física de la axila.
** cN1mi se usa raramente, pero puede ser apropiado en casos donde se realiza una biopsia del ganglio centinela antes de la resección del tumor, lo más
probable que ocurra en los casos tratados con tratamiento neoadyuvante.
Ganglios linfáticos regionales: patológicos (pN)
pNX Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar (p. ej., no se pueden extraer para un estudio patológico o se han eliminado
previamente)
pN0 No se identificaron metástasis regionales de ganglios linfáticos o sólo ITC
pN0(i+) Sólo ITC (agrupaciones de células malignas que no superen los 0.2 mm) en los ganglios linfáticos regionales
Resultados moleculares positivos mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RTPCR); no se detectan ITC
pN0(mol+)
pN1 Micrometástasis; o metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares; y/o ganglios mamarios internos clínicamente negativos con
micrometástasis o macrometástasis mediante biopsia de ganglio linfático centinela
pN1mi Micrometástasis (aproximadamente 200 células, más de 0.2 mm, pero ninguna más de 2 mm)
pN1a Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, al menos una metástasis mayor de 2 mm
pN1b Metástasis en nódulos centinela mamarios internos ipsolaterales, excluyendo las ITC
pN1c pN1a y pNlb combinados
pN2 Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares; o ganglios linfáticos mamarios internos ipsolaterales positivos mediante imágenes en la
ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares
pN2a Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito de tumor mayor de 2 mm)
pN2b Metástasis en los ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente detectados con o sin confirmación microscópica; con ganglios axilares
patológicamente negativos
pN3 Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares;

o en los ganglios linfáticos infraclaviculares (axilar grado III);
o ganglios linfáticos mamarios internos ipsolaterales positivos mediante imágenes en presencia de uno o más ganglios linfáticos axilares
positivos grados I, II;
o en más de tres ganglios linfáticos axilares y micrometástasis o macrometástasis por biopsia en ganglio linfático centinela en ganglios
linfáticos P Yourinternos
mamarios IP is 186.123.112.82
ipsolateral clínicamente negativos;
pN3a o en los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsolaterales
Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito del tumor mayor de 2 mm)
pN3 Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares; UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE
o en los ganglios linfáticos infraclaviculares (axilar grado III); Access Provided by:
o ganglios linfáticos mamarios internos ipsolaterales positivos mediante imágenes en presencia de uno o más ganglios linfáticos axilares
positivos grados I, II;
o en más de tres ganglios linfáticos axilares y micrometástasis o macrometástasis por biopsia en ganglio linfático centinela en ganglios
linfáticos mamarios internos ipsolateral clínicamente negativos;
pN3a o en los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsolaterales

Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito del tumor mayor de 2 mm)
pN3b o metástasis en los ganglios infraclaviculares (linfáticos axilares de grado III)

pNla o pN2a en presencia de cN2b (ganglios mamarios internos positivos mediante imágenes)
pN3c o pN2a en presencia de pNlb

Metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsolaterales
Nota: Los sufijos (sn) y (f) deben agregarse a la categoría N para denotar la confirmación de metástasis mediante biopsia de ganglio centinela o FNA/biopsia
con aguja gruesa respectivamente, sin resección adicional de ganglios.
Metástasis a distancia (m)
M0 No hay evidencia clínica o radiográfica de metástasis a distancia*
cM0(i+) No hay evidencia clínica o radiográfica de metástasis a distancia en presencia de células tumorales o depósitos no mayor de 0.2 mm
detectados al microscopio o por técnicas moleculares en sangre circulante, médula ósea u otros tejido ganglionar no regional en un paciente
sin síntomas o signos de metástasis
cM1 Metástasis a distancia detectadas por medios clínicos y radiográficos
pM1 Cualquier metástasis probada histológicamente en órganos distantes; o si en ganglios no regionales, metástasis mayores que 0.2 mm
Utilizado con el permiso de American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8a ed. New York: Springer; 2017.
Cuadro 17–11
Agrupaciones por estadios TNM
Cuando T es Y N es Y M es Entonces el estadio del grupo es
Tis N0 M0 0
T1 N0 M0 IA
T0 N1mi M0 IB
T1 N1mi M0 IB
T0 N1 M0 IIA
T1 N1 M0 IIA
T2 N0 M0 IIA
T2 N1 M0 IIB
T3 N0 M0 IIB
CAPÍTULO
T0 17: Mamas, Catherine C.N2Parker; Senthil Damodaran;
M0 Kirby I. IIIA
Bland; Kelly K. Hunt Page 64 / 127
T1 N2 M0 IIIA
Utilizado con el permiso de American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer StagingUNIVERSIDAD ADVENTISTA
Manual. 8a ed. New DE CHILE
York: Springer; 2017.
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Cuadro 17–11
Agrupaciones por estadios TNM
Cuando T es Y N es Y M es Entonces el estadio del grupo es
Tis N0 M0 0
T1 N0 M0 IA
T0 N1mi M0 IB
T1 N1mi M0 IB
T0 N1 M0 IIA
T1 N1 M0 IIA
T2 N0 M0 IIA
T2 N1 M0 IIB
T3 N0 M0 IIB
T0 N2 M0 IIIA
T1 N2 M0 IIIA
T2 N2 M0 IIIA
T3 N1 M0 IIIA
T3 N2 M0 IIIA
T4 N0 M0 IIIB
T4 N1 M0 IIIB
T4 N2 M0 IIIB
Algún T N3 M0 IIIC
Algún T Algún N M1 IV
Notas:
1. T1 incluye Tl mi.
2. Los tumores T0 y T1 con micrometástasis ganglionares (N1mi) se clasifican como estadio IB.
3. Los tumores T2, T3 y T4 con micrometástasis ganglionares (N1mi) se clasifican utilizando la categoría N1.
4. M0 incluye M0(i+).
5. La designación pM0 no es válida; cualquier M0 es clínico.
6. Si un paciente presenta enfermedad M1 antes del tratamiento sistémico neoadyuvante, el estadio es Estadio IV y permanece en el Estadio IV
independientemente de la respuesta al tratamiento neoadyuvante.
7. La designación del estadio puede cambiar si los estudios de imagen posquirúrgicos revelaron la presencia de metástasis a distancia, siempre que los estudios se
realizaran dentro de los 4 meses del diagnóstico en ausencia de progresión de la enfermedad, y siempre que el paciente no haya recibido tratamiento
3. Los tumores T2, T3 y T4 con micrometástasis ganglionares (N1mi) se clasifican utilizando la categoría N1.
4. M0 incluye M0(i+). Access Provided by:
5. La designación pM0 no es válida; cualquier M0 es clínico.
6. Si un paciente presenta enfermedad M1 antes del tratamiento sistémico neoadyuvante, el estadio es Estadio IV y permanece en el Estadio IV
independientemente de la respuesta al tratamiento neoadyuvante.
7. La designación del estadio puede cambiar si los estudios de imagen posquirúrgicos revelaron la presencia de metástasis a distancia, siempre que los estudios se
realizaran dentro de los 4 meses del diagnóstico en ausencia de progresión de la enfermedad, y siempre que el paciente no haya recibido tratamiento
neoadyuvante.
8. La estadificación después del tratamiento neoadyuvante se denota con un “yc” o “yp” prefijo a la clasificación T y N. No hay un grupo de estadios anatómicos
asignado si hay una respuesta patológica completa (pCR) al tratamiento neoadyuvante, por ejemplo, ypT0ypN0cM0.
Utilizado con el permiso de American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8a ed. New York: Springer; 2017.
Biomarcadores
Los biomarcadores del cáncer de mama son de varios tipos. Los biomarcadores de factores de riesgo son aquellos asociados con un mayor riesgo de
cáncer.164,165,166,167,168 Estos incluyen agrupaciones familiares y anormalidades hereditarias de la línea germinal, enfermedad mamaria proliferativa
con atipia y densidad mamográfica. Los biomarcadores de exposición son un subconjunto de factores de riesgo que incluyen medidas de exposición a
carcinógenos como los aductos de ADN. Los biomarcadores sustitutos del punto final son alteraciones biológicas en el tejido que se producen entre el
inicio y el desarrollo del cáncer. Estos biomarcadores se utilizan como puntos finales en los ensayos de quimioprevención a corto plazo e incluyen
cambios histológicos, índices de proliferación y alteraciones genéticas que conducen al cáncer. Los biomarcadores pronósticos proporcionan
información con respecto al resultado del cáncer independientemente del tratamiento, mientras que los biomarcadores predictivos brindan
información con respecto a la respuesta al tratamiento.169 Los candidatos a biomarcadores predictivos y pronosticadores y los objetivos biológicos
para el cáncer de mama incluyen a) la vía del receptor de hormonas esteroides; b) factores del crecimiento y receptores de factores del crecimiento,
tales como el receptor del factor del crecimiento epidérmico humano 2 (HER2)/neu, el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal
growth factor receptor), el factor de crecimiento transformante, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y la familia de factores de
crecimiento similares a la insulina; c) índices de proliferación como el antígeno nuclear de células en proliferación (PCNA, proliferating cell nuclear
antigen) y Ki67; d) índices de angiogénesis, como el factor del crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor) y el índice de
angiogénesis; e) la vía de señalización de la rapamicina (mTOR, mammalian target of rapamycin) en los mamíferos objetivos; f) genes supresores de
tumores tales como p53; g) el ciclo celular, las ciclinas y las cinasas dependientes de ciclinas; h) el proteasoma; i) la enzima COX2; j) los receptores
activados por el proliferador de peroxisoma (PPAR, peroxisome proliferatoractivated receptors), y k) índices de apoptosis y moduladores de
apoptosis tales como bcl2 y la relación bax:bcl2.
Vía del receptor de hormona esteroidea
Las hormonas desempeñan un papel importante en el desarrollo y la progresión del cáncer de mama. Se ha demostrado que los estrógenos, los
metabolitos de los estrógenos y otras hormonas esteroideas como la progesterona tienen un efecto. El riesgo del cáncer de mama está relacionado
con la exposición al estrógeno a lo largo del tiempo. En las mujeres posmenopáusicas, el tratamiento de reemplazo hormonal que consiste en
estrógeno más progesterona aumenta el riesgo de cáncer de mama en 26% en comparación con el placebo.70 Los pacientes con tumores positivos a
receptores hormonales sobreviven dos o tres veces más después del diagnóstico de la enfermedad metastásica que los pacientes con tumores
negativos a receptores hormonales. Los pacientes con tumores negativos tanto para los receptores de estrógeno como para los receptores de
progesterona no se consideran candidatos para el tratamiento hormonal. Los tumores positivos para los receptores de estrógeno o progesterona
tienen tasa de respuesta más alta al tratamiento endocrino que aquellos que no expresan receptores de estrogeno o progesterona. La determinación
del estado del receptor de estrógeno y progesterona solía requerir una valoración bioquímica de tejido tumoral fresco. Hoy en día, sin embargo, el
estado del receptor de estrógeno y progesterona se puede medir en tejidos guardados usando técnicas inmunohistoquímicas. El estado del receptor
hormonal también se puede medir en muestras obtenidas con biopsia por aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa, y esto puede ayudar a
guiar la planificación del tratamiento. Las pruebas de detección de los receptores de estrógeno y progesterona deben realizarse en todas las muestras
primarias invasivas del cáncer de mama. El estado del receptor de la hormona tumoral debe determinarse para las pacientes premenopáusicas y
posmenopáusicas para identificar a las pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento endocrino.
Receptores de factores de crecimiento y factores de crecimiento
Downloaded
La sobreexpresión2022415 5:40
de EGFR enPel cáncer
Your IPde
is mama
186.123.112.82
se correlaciona con el estado negativo del receptor de estrógeno y con la sobreexpresión de
CAPÍTULO 17:
170,171,172 Mamas, Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt Page 66 / 127
p53. De manera similar, el aumento de la tinción inmunohistoquímica de la membrana para el receptor del factor de crecimiento HER2 en el
cáncer de mama se asocia con TP53 mutado, la sobreexpresión de Ki67 y estado negativo del receptor de estrógenos. HER2 es un miembro de la
familia ErbB de receptores de factores de crecimiento en los que la unión del ligando da como resultado la homodimerización del receptor y la
guiar la planificación del tratamiento. Las pruebas de detección de los receptores de estrógeno y progesterona deben realizarse en todas las muestras
primarias invasivas del cáncer de mama. El estado del receptor de la hormona tumoral debe determinarse para las pacientes ADVENTISTA
UNIVERSIDAD premenopáusicas
DE yCHILE
posmenopáusicas para identificar a las pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento endocrino.
Access Provided by:
Receptores de factores de crecimiento y factores de crecimiento
La sobreexpresión de EGFR en el cáncer de mama se correlaciona con el estado negativo del receptor de estrógeno y con la sobreexpresión de
p53.170,171,172 De manera similar, el aumento de la tinción inmunohistoquímica de la membrana para el receptor del factor de crecimiento HER2 en el
cáncer de mama se asocia con TP53 mutado, la sobreexpresión de Ki67 y estado negativo del receptor de estrógenos. HER2 es un miembro de la
familia ErbB de receptores de factores de crecimiento en los que la unión del ligando da como resultado la homodimerización del receptor y la
fosforilación de la tirosina por los dominios de la tirosina cinasa dentro del receptor. La fosforilación de la tirosina es seguida por la transducción de
señales, lo que resulta en cambios en el comportamiento celular. Una propiedad importante de esta familia de receptores es que la unión del ligando a
un tipo de receptor también puede resultar en una heterodimerización entre dos tipos de receptores diferentes que están coexpresados; esto
conduce a la transfosforilación y la transactivación de ambos receptores en el complejo (transmodulación). En este contexto, la falta de un ligando
específico para el receptor HER2/neu sugiere que este puede funcionar únicamente como un correceptor, modulando la señalización de otros
miembros de la familia EGFR. El HER2/neu es un factor pronóstico y predictivo importante en el cáncer de mama.173 Cuando se sobreexpresa en el
cáncer de mama, HER2/neu promueve un mayor crecimiento y proliferación, y aumenta las capacidades invasivas y metastásicas. Los estudios clínicos
han demostrado que los pacientes con cáncer de mama con sobreexpresión de HER2/neu tienen tumores poco diferenciados con altas tasas de
proliferación, ganglios linfáticos positivos, disminución de la expresión de los receptores hormonales y un mayor riesgo de recurrencia y muerte por
cáncer de mama.173,174,175,176,177 Se deben realizar pruebas de rutina de la muestra del tumor primario para la expresión de HER2/neu en todos los
cánceres de mama invasivos. Esto se puede hacer con un análisis inmunohistoquímico para evaluar la sobreexpresión del receptor de la superficie
celular a nivel de la proteína o mediante el uso de fluorescencia en hibridación in situ para evaluar la amplificación de genes. Si bien la activación de
HER2/ERBB2 también se puede evaluar en función de la expresión de mRNA y la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RTPCR,
reverse transcription polymerase chain reaction) (Oncotipo Dx, salud genómica [Oncotype Dx, Genomic Health]), este enfoque no se recomienda para
la toma de decisiones clínicas debido a la alta tasa de falsos negativos.178 Los pacientes cuyos tumores muestran amplificación de HER2 o
sobreexpresión de la proteína HER2/neu son candidatos para el tratamiento antiHER2/neu. El trastuzumab (Herceptin) es un anticuerpo monoclonal
humanizado recombinante dirigido contra HER2. Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado que el tratamiento con el trastuzumab con un solo
agente es bien tolerado y activo en el tratamiento de mujeres con HER2/neu que sobreexpresa el cáncer de mama metastásico.179 Ensayos adyuvantes
posteriores demostraron que el trastuzumab también fue altamente eficaz en el tratamiento de mujeres con cáncer de mama en etapa temprana
cuando se usa en combinación con la quimioterapia.180,181,182 Los pacientes que recibieron el trastuzumab en combinación con la quimioterapia
tuvieron entre 40 y 50% de reducción en el riesgo de recurrencia del cáncer de mama y una reducción de aproximadamente un tercio en la mortalidad
por cáncer de mama en comparación con los que recibieron quimioterapia sola.181,183–185
Índices de proliferación
La PCNA es una proteína nuclear asociada con una ADN polimerasa cuya expresión aumenta en la fase G1 del ciclo celular, alcanza su máximo en la
interfase G1/S y luego disminuye a través de G2.186,187,188,189 La tinción inmunohistoquímica para PCNA describe los compartimentos proliferantes en
el tejido mamario. Se observa una buena correlación entre la expresión de PCNA y a) las distribuciones del ciclo celular observadas en la citometría de
flujo en función del contenido de ADN, y b) la captación de bromodesoxiuridina y el antígeno Ki67 asociado a la proliferación. Los marcadores de
proliferación individuales están asociados con fases ligeramente diferentes del ciclo celular y no son equivalentes. La expresión de PCNA y Ki67 se
correlaciona positivamente con la sobreexpresión de p53, la fracción alta de fase S, la aneuploidía, el índice mitótico alto y el grado histológico alto en
muestras de cáncer de mama humano, y están correlacionadas negativamente con el contenido de receptor de estrógeno. El Ki67 se incluyó con otros
tres marcadores de cáncer de mama ampliamente medidos (ER, PR y HER2) en un panel de cuatro fabricantes de inmunohistoquímicos (IHC4), que en
conjunto proporcionaron información de pronóstico similar a la del puntaje de recurrencia de 21 genes (Oncotype DX, salud genómica).190 Si bien ha
habido un gran interés en utilizar Ki67 como biomarcador, y si bien el panel IHC4 sería mucho menos costoso que el puntaje de recurrencia de 21
genes, sigue habiendo problemas con respecto a la reproducibilidad en los laboratorios.
Índices de angiogénesis
La angiogénesis es necesaria para el crecimiento y la invasión del cáncer de mama y promueve la progresión del cáncer a través de varios mecanismos
diferentes, incluidos el suministro de oxígeno y nutrientes y la secreción de citocina que promueven el crecimiento por parte de las células
endoteliales.191,192 El VEGF induce su efecto al unirse al receptor de la tirosina cinasa transmembrana. La sobreexpresión de VEGF en el cáncer de
mama invasivo está relacionada con el aumento de la densidad de los microvasos y la recurrencia en el cáncer de mama con los ganglios negativos. Se
ha desarrollado un índice de angiogénesis en el que la densidad de los microvasos (expresión de CD31) se combina con la expresión de la
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trombospondina2022415 5:40 P Your
(un modulador IP isde186.123.112.82
negativo la angiogénesis) y la expresión de p53. Tanto la expresión de VEGF como el índice de angiogénesis
CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby193 I. Bland; Kelly K. Hunt Page 67 / 127
pueden tener importancia pronóstica y predictiva en el cáncer de mama. El bevacizumab (un anticuerpo monoclonal contra VEGF) fue aprobado por
la FDA para su uso en el cáncer de mama metastásico en combinación con la quimioterapia con paclitaxel. Esta aprobación se basó en los resultados
de un ensayo de fase 3 del Grupo Oncológico Cooperativo del Este. El ensayo E2100 del grupo mostró que cuando se agregó bevacizumab a la
La angiogénesis es necesaria para el crecimiento y la invasión del cáncer de mama y promueve la progresión UNIVERSIDAD ADVENTISTA
del cáncer a través DE CHILE
de varios mecanismos
diferentes, incluidos el suministro de oxígeno y nutrientes y la secreción de citocina que promueven el crecimiento por parte
Access Provided by: de las células
endoteliales.191,192 El VEGF induce su efecto al unirse al receptor de la tirosina cinasa transmembrana. La sobreexpresión de VEGF en el cáncer de
mama invasivo está relacionada con el aumento de la densidad de los microvasos y la recurrencia en el cáncer de mama con los ganglios negativos. Se
ha desarrollado un índice de angiogénesis en el que la densidad de los microvasos (expresión de CD31) se combina con la expresión de la
trombospondina (un modulador negativo de la angiogénesis) y la expresión de p53. Tanto la expresión de VEGF como el índice de angiogénesis
pueden tener importancia pronóstica y predictiva en el cáncer de mama.193 El bevacizumab (un anticuerpo monoclonal contra VEGF) fue aprobado por
la FDA para su uso en el cáncer de mama metastásico en combinación con la quimioterapia con paclitaxel. Esta aprobación se basó en los resultados
de un ensayo de fase 3 del Grupo Oncológico Cooperativo del Este. El ensayo E2100 del grupo mostró que cuando se agregó bevacizumab a la
quimioterapia con paclitaxel, la supervivencia media libre de progresión aumentó a 11.3 meses desde los 5.8 meses vistos en pacientes que recibieron
el paclitaxel solo.194 Los resultados no se reprodujeron en otros ensayos y la indicación del medicamento fue revocada por la FDA en 2011.
Índices de apoptosis
Las alteraciones en la muerte celular programada (apoptosis), que pueden ser desencadenadas por factores dependientes de p53 o factores
independientes de p53, pueden ser importantes biomarcadores pronósticos y precursores en el cáncer de mama.195,196,197 Las proteínas de la familia
Bcl2 parecen regular un paso en la vía evolutivamente conservada para la apoptosis, con algunos miembros que funcionan como inhibidores de la
apoptosis y otros como promotores de la apoptosis. El Bcl2 es el único oncogén que actúa inhibiendo la apoptosis en lugar de aumentar directamente
la proliferación celular. La proteína de señal de muerte, bax, se induce por estrés genotóxico y privación del factor de crecimiento en presencia de p53
tipo salvaje (normal) y/o AP1/fos. La relación de bax a bcl2 y la formación resultante de baxbaxhomodímeros, que estimulan la apoptosis, o los
heterodímeros de baxbcl2, que inhiben la apoptosis, representan un mecanismo regulador intracelular con implicaciones pronósticas y predictivas.
En el cáncer de mama, la sobreexpresión de bcl2 y la disminución de la relación bax a bcl2 se correlacionan con un alto grado histológico, con la
presencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares y con una reducción de las tasas de supervivencia general y sin enfermedad. De manera
similar, la disminución de la expresión de bax se correlaciona con la metástasis en los ganglios linfáticos axilares, con una respuesta deficiente a la
quimioterapia y una disminución de la supervivencia general.
Los biomarcadores restantes y los objetivos biológicos enumerados anteriormente todavía se encuentran en pruebas preclínicas, y los ensayos
clínicos están evaluando su importancia en el cáncer de mama con fines de pronóstico y predicción.
Coexpresión de los biomarcadores
La selección del tratamiento óptimo para el cáncer de mama requiere tanto una valoración precisa del pronóstico como una predicción exacta de la
respuesta al tratamiento. Los marcadores del cáncer de mama más importantes para determinar el tratamiento son el receptor de estrógeno, el
receptor de progesterona y HER2/neu. Los médicos evalúan la estadificación clínica y patológica y la expresión del receptor de estrógeno, el receptor
de progesterona y HER2/neu en el tumor primario para evaluar el pronóstico y asignar el tratamiento. Adjuvant! On line
(http://www.adjuvantonline.com) es uno de los diversos programas disponibles para médicos clínicos que incorporan factores clínicos y patológicos
para un paciente individual y calculan el riesgo de recurrencia y muerte por cáncer de mama y luego proporcionan una valoración de la reducción en el
riesgo de recurrencia que se esperaría con el uso de quimioterapia de combinación, tratamiento endocrino o ambas. Adjuvant! On line se desarrolló
utilizando la información de la base de datos SEER, los análisis de visión general del EBCTCG y los resultados de otros ensayos publicados
individuales.198 El sitio web se actualiza y se modifica a medida que se dispone de nueva información. Los factores clínicopatológicos se utilizan para
separar a los pacientes con cáncer de mama en grupos de amplio pronóstico, y las decisiones de tratamiento se toman sobre esta base (cuadro 17–12).
Otros índices y programas que están validados y utilizados incluyen el Índice de pronóstico de Nottingham y PREDICT.199,200,201 Cuando se usa un
enfoque que combina factores de pronóstico, hasta 70% de los pacientes con cáncer de mama inicial recibe quimioterapia adyuvante que es
innecesaria o inefectiva. Como se describió anteriormente, se ha demostrado que una amplia variedad de biomarcadores predicen individualmente el
pronóstico y la respuesta al tratamiento, pero no mejoran la precisión de la evaluación del pronóstico ni la predicción de la respuesta al tratamiento.
Cuadro 17–12
Factores pronósticos y de predicción tradicionales para cáncer de mama invasivo
FACTORES DEL TUMOR FACTORES DEL HOSPEDERO
Estado ganglionar Años
Tamaño del tumor Estado menopáusico

CAPÍTULO
Grado 17: Mamas, Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly
histológico/nuclear K. Hunt familiar
Antecedente Page 68 / 127
Invasión linfática/vascular Cáncer de mama anterior
Otros índices y programas que están validados y utilizados incluyen el Índice de pronóstico de Nottingham y PREDICT.199,200,201 Cuando se usa un
enfoque que combina factores de pronóstico, hasta 70% de los pacientes con cáncer de mama inicial recibe quimioterapia adyuvante que es
Access Provided by:
innecesaria o inefectiva. Como se describió anteriormente, se ha demostrado que una amplia variedad de biomarcadores predicen individualmente el
pronóstico y la respuesta al tratamiento, pero no mejoran la precisión de la evaluación del pronóstico ni la predicción de la respuesta al tratamiento.
Cuadro 17–12
Factores pronósticos y de predicción tradicionales para cáncer de mama invasivo
FACTORES DEL TUMOR FACTORES DEL HOSPEDERO
Estado ganglionar Años
Tamaño del tumor Estado menopáusico
Grado histológico/nuclear Antecedente familiar
Invasión linfática/vascular Cáncer de mama anterior
Estadio patológico Inmunodepresión
Estado del receptor hormonal Nutrición
Contenido de ADN (ploidía, fracción fase S) Quimioterapia previa
Extensión del componente intraductal Radioterapia previa
Expresión HER2/neu
Modificado con permiso de Ellis N. Inherited Cancer Syndromes. New York, NY: SpringerVerlag; 2004.
A medida que los conocimientos sobre los biomarcadores celulares, bioquímicos y moleculares para el cáncer de mama han mejorado, se han
desarrollado índices de pronóstico que combinan el poder predictivo de varios biomarcadores individuales con los factores clínicopatológicos
importantes.
Los avances tecnológicos recientes han permitido la implementación de ensayos de expresión génica de alto rendimiento en la práctica clínica.202
Estos ensayos permiten la estratificación detallada de pacientes con cáncer de mama para evaluar el pronóstico y predecir la respuesta al tratamiento.
El Oncotipo DX es un ensayo basado en RTPCR de 21 genes que ha sido aprobado para su uso en pacientes recién diagnosticados con cáncer de
mama ER positivo y ganglios negativo.203 Se genera una puntuación de recurrencia, y aquellos pacientes con puntuaciones altas de recurrencia es
probable que se beneficien de la quimioterapia, mientras que aquellos con puntuaciones bajas de recurrencia se benefician más del tratamiento
endocrino y es posible que no requieran quimioterapia. Los resultados del ensayo que evaluó las opciones individualizadas de tratamiento para el
cáncer de mama (TAILORx), diseñado para validar de forma prospectiva el uso del ensayo de expresión de 21 genes, han demostrado que los pacientes
con una puntuación de recurrencia baja (0 a 10) tienen una tasa baja de recidiva localregional y distante (98.7%) y muy buena supervivencia general a
los 5 años (98%) con tratamiento endocrino solo sin quimioterapia.204 Este estudio ha asignado de forma aleatoria pacientes con una puntuación de
recurrencia intermedia (11 a 25) al tratamiento endocrino solo o con quimioterapia seguida del tratamiento endocrino.
Además, el análisis retrospectivo ha demostrado que la puntuación de recurrencia de 21 genes se puede usar en pacientes posmenopáusicas con
tumores ERpositivos y de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares implicados para predecir el beneficio de la quimioterapia además del tratamiento
endocrino.205 El conocimiento del puntaje de recurrencia ha demostrado que los oncólogos alteran las recomendaciones de tratamiento, y los
pacientes también cambian su decisión de someterse a un tratamiento basado en el riesgo de recurrencia.206 El ensayo MammaPrint utiliza un perfil
de expresión de 70 genes para evaluar el riesgo de metástasis distantes. Mammaprint está aprobado por la FDA para su uso en cáncer de mama en
etapa 1 o etapa 2, ganglios negativos, ER positivos o ER negativos para identificar pacientes con riesgo alto o bajo de recurrencia. Aunque inicialmente
se requirió tejido fresco para realizar el ensayo, desde entonces se ha adaptado para su uso en muestras de tejido incluidas en parafina.
El estudio prospectivo RASTER informó que los pacientes clasificados como de bajo riesgo según MammaPrint tenían un intervalo libre de recurrencia
a distancia de 97% a los 5 años.207 Los resultados del ensayo prospectivo MINDACT (MicroarrayInNode negative and 1–3 positive lymph node Disease
may Avoid ChemoTherapy) han sido informados recientemente.208 El estudio se diseñó para evaluar si el ensayo de expresión de 70 genes
CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt
ayudaría
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evitar la quimioterapia en pacientes que se consideran clínicamente de alto riesgo pero categorizados
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility como de bajo riesgo genómico según el ensayo.
Una tasa de 5 años de supervivencia libre de metástasis a distancia de más de 92% se identificó como el límite para el beneficio de la quimioterapia. A
los 5 años, la tasa de supervivencia sin metástasis a distancia en pacientes con alto riesgo clínico y bajo riesgo genómico fue de 94.7%, cumpliendo los
de expresión de 70 genes para evaluar el riesgo de metástasis distantes. Mammaprint está aprobado por la FDA para su uso en cáncer de mama en
etapa 1 o etapa 2, ganglios negativos, ER positivos o ER negativos para identificar pacientes con riesgo alto o bajo de recurrencia. Aunque inicialmente
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se requirió tejido fresco para realizar el ensayo, desde entonces se ha adaptado para su uso en muestras de tejido incluidas en parafina.
El estudio prospectivo RASTER informó que los pacientes clasificados como de bajo riesgo según MammaPrint tenían un intervalo libre de recurrencia
a distancia de 97% a los 5 años.207 Los resultados del ensayo prospectivo MINDACT (MicroarrayInNode negative and 1–3 positive lymph node Disease
may Avoid ChemoTherapy) han sido informados recientemente.208 El estudio se diseñó para evaluar si el ensayo de expresión de 70 genes ayudaría a
evitar la quimioterapia en pacientes que se consideran clínicamente de alto riesgo pero categorizados como de bajo riesgo genómico según el ensayo.
Una tasa de 5 años de supervivencia libre de metástasis a distancia de más de 92% se identificó como el límite para el beneficio de la quimioterapia. A
los 5 años, la tasa de supervivencia sin metástasis a distancia en pacientes con alto riesgo clínico y bajo riesgo genómico fue de 94.7%, cumpliendo los
criterios de no inferioridad. Sin embargo, la tasa de supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general fue mayor con la quimioterapia en la
intención de tratar a la población.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DE MAMA

Antes de la biopsia de diagnóstico, el cirujano debe considerar la posibilidad de que una masa sospechosa o un resultado mamográfico pueda ser un
cáncer de mama. Una vez que se realiza un diagnóstico de cáncer de mama, el tipo de tratamiento ofrecido a un paciente con cáncer de mama está
determinado por la etapa de la enfermedad, el subtipo biológico y el estado general de salud del individuo. Las pruebas de laboratorio y los estudios
de imagen se realizan con base en la etapa inicial como se presenta en el cuadro 17–13. Antes de iniciar el tratamiento, el paciente y el cirujano deben
compartir una perspectiva clara sobre el curso de tratamiento planificado. Antes de iniciar el tratamiento local, el cirujano debe determinar el
estadio clínico, las características histológicas y los niveles apropiados de los biomarcadores.
Cuadro 17–13
Estudios diagnósticos para pacientes con cáncer de mama
ESTADIO DEL CÁNCER
0 I II III IV
Antecedentes y exploración física X X X X X
Hemograma completo, recuento de plaquetas X X X
Pruebas de función hepática y nivel de fosfatasa alcalina X X X
Radiografía de tórax X X X
Mamografías diagnósticas bilaterales, ecografía como se indica X X X X X
Estado del receptor hormonal X X X X X
Expresión HER2/neu X X X X
Escáner óseo X X
Exploración tomográfica computarizada abdominal (con o sin pelvis), o ecografía o imágenes de X X
resonancia magnética
Las imágenes abdominales y la gammagrafía ósea están indicados para la valoración de síntomas o resultados anormales de las pruebas de laboratorio en
cualquier estadio de presentación. Datos de NCCN Practice Guidelines in Oncology. Fort Washington, PA. National Comprehensive Cancer Network; 2006.
Cáncer de mama in situ (estadio 0)
Tanto el LCIS como el DCIS pueden ser difíciles de distinguir de la hiperplasia atípica o de los cánceres con invasión temprana.60,209–214 En todos los
casos se requiere la valoración experta por anatomopatólogos. La mamografía bilateral se realiza para determinar la extensión del cáncer in situ y
Downloaded
para excluir un2022415 5:40 P Debido
segundo cáncer. Your IPais 186.123.112.82
que el LCIS se considera un marcador de mayor riesgo en lugar de un precursor inevitable de la enfermedad
invasiva, las opciones
©2022 McGraw deRights
Hill. All tratamiento actuales
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LCIS •incluyen
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quimioprevención y la mastectomía total bilateral.
El objetivo del tratamiento es prevenir o detectar en una etapa temprana el cáncer invasivo que posteriormente se desarrolla en 25 a 35% de estas
cualquier estadio de presentación. Datos de NCCN Practice Guidelines in Oncology. Fort Washington, PA. National Comprehensive Cancer Network; 2006.
Cáncer de mama in situ (estadio 0) Access Provided by:
Tanto el LCIS como el DCIS pueden ser difíciles de distinguir de la hiperplasia atípica o de los cánceres con invasión temprana.60,209–214 En todos los
casos se requiere la valoración experta por anatomopatólogos. La mamografía bilateral se realiza para determinar la extensión del cáncer in situ y
para excluir un segundo cáncer. Debido a que el LCIS se considera un marcador de mayor riesgo en lugar de un precursor inevitable de la enfermedad
invasiva, las opciones de tratamiento actuales para el LCIS incluyen la observación, la quimioprevención y la mastectomía total bilateral.
El objetivo del tratamiento es prevenir o detectar en una etapa temprana el cáncer invasivo que posteriormente se desarrolla en 25 a 35% de estas
mujeres. No hay beneficio de extinción para la LCIS porque la enfermedad afecta de manera difusa a ambas mamas en muchos casos y el riesgo de
desarrollar cáncer invasivo es igual para ambas mamas. El uso del tamoxifeno como una estrategia de reducción del riesgo debe considerarse en las
mujeres con diagnóstico de LCIS.
Las mujeres con DCIS y evidencia de enfermedad extensa (>4 cm de enfermedad o enfermedad en más de un cuadrante) generalmente requieren una
mastectomía (fig. 17–29). Para las mujeres con enfermedad limitada, generalmente se recomiendan la lumpectomía y la radioterapia. Para DCIS no
palpable, la localización con la aguja u otras técnicas guiadas por imágenes son utilizadas para guiar la resección quirúrgica. La mamografía de la
muestra se realiza para asegurar que se escinda toda la evidencia visible del cáncer. El tratamiento adyuvante con el tamoxifeno se considera para
pacientes con DCIS con enfermedad ERpositiva. El estándar de oro contra el cual se evalúa el tratamiento de conservación mamaria para DCIS es la
mastectomía. Las mujeres tratadas con mastectomía tienen tasas de recurrencia y mortalidad locales <2%. No hay ningún ensayo aleatorizado que
compare la mastectomía con la cirugía de conservación mamaria, y ninguno de los ensayos aleatorios de cirugía conservadora de la mama con o sin
radioterapia para DCIS tuvo poder para mostrar una diferencia en la mortalidad. Se observó que las mujeres tratadas con lumpectomía y radioterapia
adyuvante en los ensayos clínicos iniciales tenían una tasa de recurrencia local que aumenta en comparación con la mastectomía. Alrededor de 45%
de estas recurrencias serán cánceres invasivos cuando no se usa radioterapia. El ensayo B17 fue realizado por el NSABP para evaluar la necesidad de
radiación en pacientes tratados con cirugía de conservación de la mama para DCIS.215 Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la
lumpectomía con radiación o lumpectomía sola, y después de un tiempo de seguimiento medio de 90 meses las tasas de recurrencias ipsolaterales no
invasivas e invasivas fueron significativamente más bajas en los pacientes que recibieron radiación.
Figura 17–29.
DCIS extenso visto en la mamografía. A . Se ven extensas calcificaciones en toda la mama en esta vista caudal craneal. B . Vista de aumento de las
calcificaciones. Debido a la extensión de la enfermedad, el paciente no es un buen candidato para la cirugía de conservación mamaria. (Usado con

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Sin embargo, en el ensayo B17 los márgenes no se evaluaron prospectivamente, y se estima que hasta la mitad de los pacientes puede haber tenido
un tumor en el margen de resección. El beneficio de la adición de la radiación sobre la cirugía de conservación de la mama sólo para DCIS también se
ha demostrado en varios otros ensayos aleatorios donde los márgenes se evaluaron prospectivamente, incluido el protocolo 10 853 de la
Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC, European Organization for Research and Treatment of Cancer); el
Reino Unido, Australia, ensayos DCIS de Nueva Zelanda; y el ensayo sueco.209,216–218 En 2016, la Sociedad de Oncología Quirúrgica (SSO, Society of
Surgical Oncology), la Sociedad Americana para la Radiación Oncológica (ASTRO, American Society for Radiation Oncology) y la Sociedad Americana
de Oncología Clínica (ASCO, American Society of Clinical Oncology) establecieron pautas de consenso sobre los márgenes para los pacientes con DCIS
sometidos a cirugía de conservación mamaria.219 Sobre la base de un panel de consenso multidisciplinario que utiliza un metaanálisis de la anchura
del margen y la recurrencia del tumor mamario ipsolateral, se determinó un margen de 2 mm como anchura adecuada para el DCIS en pacientes
sometidas a cirugía conservadora de mama con radioterapia de mama completa.219
A pesar de que los datos de los ensayos aleatorios muestran un beneficio en todos los subgrupos de pacientes con la adición de radiación para DCIS,
ha habido un interés en tratar de definir un subconjunto en el que se pueda evitar la radiación para minimizar el costo y los inconvenientes asociados
con ella. Además, se han publicado varios estudios en los que los pacientes fueron tratados con escisión sola y nunca desarrollaron cáncer de mama
invasivo incluso a los 25 años de seguimiento. Silverstein et al. propusieron evitar la radioterapia en pacientes seleccionados con DCIS que tienen
márgenes muy negativos después de la cirugía.213 Informaron que cuando se alcanzaron márgenes de más de 10 mm, no hubo beneficios adicionales
con la radioterapia. Cuando los márgenes estuvieron entre 1 y 10 mm, hubo un riesgo relativo de recurrencia local de 1.49 en comparación con722.54
CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt Page / 127
para aquellos con márgenes de menos de 1 mm. Estos datos sugirieron que los pacientes seleccionados
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility apropiadamente con DCIS podrían no
requerir radioterapia posoperatoria.
UNIVERSIDAD
A pesar de que los datos de los ensayos aleatorios muestran un beneficio en todos los subgrupos de pacientes con la adiciónADVENTISTA DE DCIS,
de radiación para CHILE
ha habido un interés en tratar de definir un subconjunto en el que se pueda evitar la radiación para minimizar el costo
Access y by:
Provided los inconvenientes asociados
con ella. Además, se han publicado varios estudios en los que los pacientes fueron tratados con escisión sola y nunca desarrollaron cáncer de mama
invasivo incluso a los 25 años de seguimiento. Silverstein et al. propusieron evitar la radioterapia en pacientes seleccionados con DCIS que tienen
márgenes muy negativos después de la cirugía.213 Informaron que cuando se alcanzaron márgenes de más de 10 mm, no hubo beneficios adicionales
con la radioterapia. Cuando los márgenes estuvieron entre 1 y 10 mm, hubo un riesgo relativo de recurrencia local de 1.49 en comparación con 2.54
para aquellos con márgenes de menos de 1 mm. Estos datos sugirieron que los pacientes seleccionados apropiadamente con DCIS podrían no
requerir radioterapia posoperatoria.
El Grupo Cooperativo de Oncología del Este (ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group) inició un ensayo de registro prospectivo (ECOG 5194) para
identificar a aquellos pacientes que podrían someterse a una cirugía segura para conservar la mama sin radiación.222 Los pacientes elegibles fueron
aquellos con DCIS de grado bajo o intermedio que median 2.5 cm o menos, quienes tenían márgenes negativos de al menos 3 mm y aquellos con DCIS
de alto grado que tenían tumores de 1 cm o menos con un margen negativo de al menos 3 mm. En una mediana de seguimiento de 6.2 años, los
pacientes con DCIS de grado bajo o intermedio tuvieron una tasa de recurrencia en la mama de 6.1%, mientras que los pacientes con DCIS de grado
alto tuvieron una tasa de recurrencia de 15.3%. Aproximadamente 4% de los pacientes desarrolló un cáncer de mama contralateral durante el
seguimiento en los grupos de grado bajo/intermedio y alto. Este estudio identificó una tasa de recurrencia aceptable para aquellos pacientes con DCIS
de grado bajo o intermedio tratados con escisión sola con un margen de al menos 3 mm. En contraste, los pacientes con DCIS de alto grado tuvieron
una tasa de recidiva local inaceptablemente alta.
El Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG, Radiation Therapy Oncology Group) inició el ensayo 9804 para pacientes con DCIS de “buen riesgo” y
los asignó al azar a una lumpectomía frente a una lumpectomía con radiación completa de la mama. Los pacientes elegibles fueron aquellos con DCIS
de grado unicéntrico, bajo o intermedio que miden 2.5 cm o menos con un margen de 3 mm o más. El ensayo se cerró temprano debido a la lenta
acumulación; sin embargo, los resultados para 585 pacientes se informaron recientemente con una mediana de seguimiento de 6.46 años.223,224 La
tasa de recurrencia local a los 5 años fue de 0.4% en los pacientes que recibieron radiación y de 3.2% en los que no la recibieron.
Solin et al. utilizaron muestras del ensayo ECOG 5194 para desarrollar un ensayo cuantitativo RTPCR multigénico para predecir el riesgo de
recurrencia en pacientes con DCIS tratados sólo con cirugía.201 Ellos fueron capaces de definir los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto utilizando
una puntuación DCIS. La puntuación DCIS pudo cuantificar el riesgo de recurrencia en la mama tanto para DCIS como para eventos invasivos. Esta
herramienta se ha evaluado recientemente en otro conjunto de datos y parece ser una herramienta prometedora para uso clínico.225 Al seleccionar el
tratamiento para pacientes con DCIS, se deben tener en cuenta factores clínicos y patológicos, incluidos el tamaño del tumor, el grado, la apariencia
mamográfica y la preferencia del paciente.
No existe un solo tratamiento quirúrgico correcto, y muchos pacientes requerirán asesoramiento extenso para tomar una decisión con respecto al
tratamiento quirúrgico. El papel de la estadificación axilar en pacientes con DCIS es limitado. Una consideración es para los pacientes sometidos a
mastectomía. Dado que la mayoría de las lesiones actualmente se diagnostica con la biopsia con aguja, hay una incidencia de alrededor de 20% del
cáncer de mama invasivo en la valoración patológica final del tumor primario. Dado que no es factible realizar una disección del ganglio centinela
después de la mastectomía, la mayoría de los cirujanos recomendará el uso de la disección del ganglio centinela en el momento de la mastectomía
para el DCIS.
Los resultados del ensayo NSABP B24 informaron una reducción significativa en la recurrencia local después de 5 años con el tamoxifeno en mujeres
con DCIS ERpositivo. Con base en este resultado, algunas normas han recomendado que a todos los pacientes (mujeres con DCIS ER positivo sin
contraindicaciones para el tratamiento con el tamoxifeno) se les ofrezca tamoxifeno después de la cirugía y la radioterapia durante un periodo de 5
años. El ensayo B24 reveló una reducción significativa en la recurrencia con tratamiento adyuvante con el tamoxifeno para pacientes con DCIS; sin
embargo, los resultados no se evaluaron inicialmente según el estado de ER.226 Había 1 804 mujeres con DCIS asignadas al azar a lumpectomía y
radiación con o sin el tamoxifeno. La tasa de eventos del cáncer de mama fue significativamente más baja en aquellos que recibieron el tamoxifeno en
una mediana de seguimiento de 74 meses (8.2 vs. 13.4%, P = 0.0009). Posteriormente, Allred et al. evaluaron 41% de los pacientes con DCIS en el
ensayo NSABP B24 para determinar el efecto del tamoxifeno según el estado de ER medido en el tumor primario.203 Encontraron que 76% de las
mujeres tenía DCIS que era ER positivo y estas mujeres tuvieron una mayor reducción en la recurrencia del tumor de mama ipsolateral con el
tamoxifeno que las pacientes con DCIS ER negativo (11 vs. 5.2%, P <0.001).
Sin embargo, debe señalarse que 15% de los pacientes B24 tenía un tumor en los márgenes de resección. Para estos pacientes, el tamoxifeno podría
considerarse como un tratamiento de lo que, según el estándar actual, se consideraría una excisión local inadecuada del tumor primario.
Cáncer de mama invasivo inicial (estadio I, IIA o IIB)
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Se han realizado 5:40 aleatorios
seis ensayos P Your IPprospectivos
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que comparan la cirugía de conservación mamaria con la mastectomía en el cáncer de mama en
CAPÍTULO
etapa temprana, y todos han mostrado tasas deSenthil
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equivalentes, independientemente Page 73 / 127
Kelly K. Hunt del tipo de tratamiento quirúrgico. Una advertencia,
sin embargo, es que la mayoría de los estudios tenía una restricción del tamaño del tumor; la mayoría tenía 2 cm o 2.5 cm, mientras que el ensayo
NSABP B06 fue de 4 cm y el ensayo NCI fue de hasta 5 cm. El NSABP B06, que es el más grande de todos los ensayos de conservación mamaria,
Sin embargo, debe señalarse que 15% de los pacientes B24 tenía un tumor en los márgenes de resección. Para estos pacientes,
UNIVERSIDAD el tamoxifeno
ADVENTISTA DEpodría
CHILE
considerarse como un tratamiento de lo que, según el estándar actual, se consideraría una excisión local inadecuada delby:tumor primario.
Access Provided
Cáncer de mama invasivo inicial (estadio I, IIA o IIB)
Se han realizado seis ensayos aleatorios prospectivos que comparan la cirugía de conservación mamaria con la mastectomía en el cáncer de mama en
etapa temprana, y todos han mostrado tasas de supervivencia equivalentes, independientemente del tipo de tratamiento quirúrgico. Una advertencia,
sin embargo, es que la mayoría de los estudios tenía una restricción del tamaño del tumor; la mayoría tenía 2 cm o 2.5 cm, mientras que el ensayo
NSABP B06 fue de 4 cm y el ensayo NCI fue de hasta 5 cm. El NSABP B06, que es el más grande de todos los ensayos de conservación mamaria,
comparó la mastectomía total con la lumpectomía con o sin radioterapia en el tratamiento de mujeres con cáncer de mama en estadios I y
II.227,228,229,230,231,232,233
Después de un periodo de seguimiento de 5 y 8 años, las tasas de libre de enfermedad (DFS, diseasefree), sin enfermedad distante y de supervivencia
general (OS, overall survival) con la lumpectomía con o sin radioterapia fueron similares a las observadas después de la mastectomía total. Sin
embargo, la incidencia de recurrencia de cáncer de mama ipsolateral fue mayor en el grupo que no recibió radioterapia. Estos resultados apoyaron el
uso de la lumpectomía y la radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama en estadios I y II, y desde entonces se ha convertido en el método
preferido de tratamiento para las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano que tienen una enfermedad unifocal y a quienes no se conocen
como portadores de la mutación BRCA. El reanálisis de los resultados del estudio B06 se realizó después de 20 años de seguimiento y confirmó que no
hubo diferencias en las tasas de supervivencia sin enfermedad después de la mastectomía total o después de la lumpectomía con o sin radioterapia
adyuvante. La tasa de recurrencia en la mama fue sustancialmente mayor en el grupo de la lumpectomía sola (39.2%) en comparación con el grupo de
lumpectomía más radioterapia adyuvante (14.3%), lo que confirma la importancia de la radioterapia en el tratamiento de pacientes con enfermedad
invasiva.
Sin embargo, cabe señalar que hubo varios criterios en el estudio B06. Hubo un criterio específico de exclusión de las linfadenopatías. En segundo
lugar, todos los pacientes con cirugía de conservación mamaria tenían una sección congelada y, si los márgenes estaban involucrados, se convertían a
mastectomía, pero se incluyeron en el análisis por haberse sometido a una operación de conservación mamaria (sobre la base de la intención al
tratar). Finalmente, en el grupo de conservación de mama, las recidivas en la mama tratada se consideraron como un “no acontecimiento”.
Los datos de todos los ensayos aleatorios en los que se realizó la conservación de la mama con o sin radioterapia han sido examinados por el
EBCTCG.12 A los 15 años de seguimiento, la reducción absoluta de la mortalidad con el uso de la radioterapia después de la lumpectomía fue de 5.1%
en pacientes con los ganglios negativos y 7.1% en pacientes con los ganglios positivos. Estos datos apoyan el concepto de que la adición de la
radiación no sólo mejora el control local, sino que también tiene un impacto en la supervivencia. Al igual que el DCIS, los médicos han tratado de
identificar subgrupos de pacientes que pueden no beneficiarse de la adición de la radioterapia, especialmente los pacientes mayores que pueden
tener una esperanza de vida más corta debido a las comorbilidades médicas. Los ensayos aleatorios han demostrado que, en pacientes seleccionados
con tumores pequeños, ERpositivos, de bajo grado, la lumpectomía sola sin radioterapia puede ser apropiada.211,212 El ensayo C9343 del Grupo B de
Cáncer y Leucemia (CALGB, Cancer and Leukemia Group B) incluyó mujeres mayores de 70 años con cáncer de mama T1N0 y los aleatorizó para la
lumpectomía con o sin radioterapia. Todos los pacientes recibieron el adyuvante tamoxifeno.233a A los 5 años, aunque hubo menos recurrencias
locales con la radiación (1 vs. 4%, P <0.001), no hubo diferencias en la DFS y la OS. Si bien el seguimiento a largo plazo a los 10 años mostró menos
recurrencias locales con la radiación (2 vs 10%), no hubo diferencias significativas en el tiempo con respecto a la metástasis a distancia, la
supervivencia específica del cáncer de mama o la OS entre los dos grupos. Se llevó a cabo un ensayo similar a CALGB C9343 en Canadá, en el que se
reclutaron mujeres de 50 años o más y se asignaron al azar a una lumpectomía con o sin radiación. La edad promedio fue de 68 años, y 80% de las
mujeres tenía tumores ERpositivos. Nuevamente, las tasas de recurrencia local fueron más bajas en las mujeres que recibieron radiación (0.6 vs. 7.7%,
P <0.001); sin embargo, a una mediana de seguimiento de 5.6 años, no hubo diferencias en el DFS o el OS. El estudio PRIME2 incluyó mujeres de 65
años o más con cánceres de mama de hasta 3 cm con ER positivo, ganglios negativos, que se habían sometido a una cirugía de conservación mamaria y
eran candidatas para un tratamiento endocrino adyuvante. Fueron asignadas a recibir radiación de toda la mama o ningún tratamiento. Después de
una mediana de seguimiento de 5 años, la recurrencia del tumor de mama ipsolateral fue de 1.3% con radiación vs. 41% en los pacientes asignados a
la no radioterapia. Sin embargo, no se observaron diferencias en las metástasis a distancia, los cánceres de mama contralaterales o la supervivencia
general entre los grupos.234 Estos estudios sugieren que se puede evitar la radiación en pacientes mayores selectos con cáncer de mama en estadio
temprano con ER positivo.
La radiación mamaria parcial acelerada (APBI, accelerated partial breast irradiation) también es una opción para pacientes cuidadosamente
seleccionados con DCIS y cáncer de mama en etapa temprana. Dado que la mayoría de las recidivas después de la conservación de la mama ocurre en
o adyacente al lecho del tumor, ha habido interés en limitar la radiación al área del lecho del tumor primario con un margen de tejido normal. La APBI
se administra de forma abreviada (dos veces al día durante 5 días) y a una dosis total más baja en comparación con el curso estándar de 5 a 6 semanas
de radiación (50 Gy con o sin refuerzo) en el caso de la radiación total de la mama. Los defensores han sugerido que este tratamiento acortado puede
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aumentar la viabilidad de5:40 P Your IP ismamaria
la conservación 186.123.112.82
para algunas mujeres y puede mejorar el cumplimiento de la radioterapia.
El ensayo RTOG 04–13/NSABP B39 es una comparación aleatoria de la radiación total de la mama con APBI en mujeres con cáncer de mama en etapa
temprana. El ensayo ha concluido la recolección de datos, y es probable que pasen varios años antes de que los datos estén maduros para informar
los resultados entre las dos estrategias de tratamiento de radiación. TARGIT es otro estudio que asignó al azar a 3 451 pacientes en 33 centros en más
UNIVERSIDAD
La radiación mamaria parcial acelerada (APBI, accelerated partial breast irradiation) también es una opción para ADVENTISTA DE CHILE
pacientes cuidadosamente
seleccionados con DCIS y cáncer de mama en etapa temprana. Dado que la mayoría de las recidivas después de la conservación de la mama ocurre en
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o adyacente al lecho del tumor, ha habido interés en limitar la radiación al área del lecho del tumor primario con un margen de tejido normal. La APBI
se administra de forma abreviada (dos veces al día durante 5 días) y a una dosis total más baja en comparación con el curso estándar de 5 a 6 semanas
de radiación (50 Gy con o sin refuerzo) en el caso de la radiación total de la mama. Los defensores han sugerido que este tratamiento acortado puede
aumentar la viabilidad de la conservación mamaria para algunas mujeres y puede mejorar el cumplimiento de la radioterapia.
El ensayo RTOG 04–13/NSABP B39 es una comparación aleatoria de la radiación total de la mama con APBI en mujeres con cáncer de mama en etapa
temprana. El ensayo ha concluido la recolección de datos, y es probable que pasen varios años antes de que los datos estén maduros para informar
los resultados entre las dos estrategias de tratamiento de radiación. TARGIT es otro estudio que asignó al azar a 3 451 pacientes en 33 centros en más
de 10 países a la radiación de la mama intraoperatoria (IORT, intraoperative radiotherapy) o radioterapia de haz externo (EBRT, external beam
radiotherapy). Los resultados preliminares se informaron en 2012: con una mediana de seguimiento de 2.4 años, el uso de IORT tuvo una tasa de
recurrencia de 3.3 vs. 1.3% con EBRT, un riesgo de recurrencia incrementado de 2%.235,236 ASTRO desarrolló pautas para el uso de APBI fuera de los
ensayos clínicos basados en datos informados por estudios publicados.237,238 Las pautas de ASTRO describen a los pacientes “aptos” para APBI que
incluyen a mujeres de 60 años o más con un tumor unifocal, T1, ERpositivo sin invasión y márgenes linfovasculares de al menos 2 mm. Describen un
grupo en el que hay dudas acerca de la idoneidad de APBI (grupo “precautorio”) para incluir pacientes con histología lobular invasiva, un tamaño de
tumor de 2.1 a 3 cm, enfermedad ERnegativa, invasión linfovascular focal o márgenes de menos de 2 mm. Finalmente, un grupo que se consideró
“inadecuado” para APBI incluye a aquellos con enfermedad T3 o T4, ERnegativa, multifocal, multicéntrica, con LVI extensa o márgenes positivos.
Actualmente, la mastectomía con estadificación axilar y la cirugía de conservación mamaria con estadificación axilar y radioterapia se consideran
tratamientos equivalentes para pacientes con cáncer de mama en estadios I y II. Para todos los pacientes se considera la conservación de la mama
debido a las importantes ventajas cosméticas y los resultados de supervivencia equivalentes; sin embargo, este enfoque no se recomienda en mujeres
que son portadoras de mutaciones BRCA conocidas debido al alto riesgo de por vida de desarrollar cánceres de mama adicionales. Las
contraindicaciones relativas al tratamiento de conservación mamaria incluyen a) radioterapia previa en la mama o en la pared torácica; b) márgenes
quirúrgicos persistentemente positivos después de la rescisión; c) enfermedad multicéntrica, y d) esclerodermia o lupus eritematoso.
Para la mayoría de los pacientes con enfermedad en etapa temprana, la reconstrucción puede realizarse de inmediato al momento de la mastectomía.
La reconstrucción inmediata permite preservar la piel, optimizando así los resultados estéticos. La mastectomía ahorradora de piel con
reconstrucción inmediata se ha popularizado en la última década, ya que se han informado bajas tasas de fracaso localregional y han avanzado las
técnicas de reconstrucción. Existe un creciente interés en el uso de la mastectomía ahorradora areolar del pezón con informes que sugieren la
seguridad oncológica de este enfoque en el cáncer de mama en etapa temprana. Los pacientes que están planeados para la radioterapia
posmastectomía pueden no ser candidatos ideales para la mastectomía con preservación del pezón debido a los efectos de la radiación en el pezón
preservado.
Además de proporcionar una cosmética óptima a partir de la preservación de la piel y/o del complejo pezónareolar, la reconstrucción inmediata
permite a los pacientes despertarse con un monte mamario, lo que proporciona algún beneficio psicológico para el paciente. La reconstrucción
inmediata también es más económica, ya que tanto la cirugía extirpativa como la reconstructiva se combinan en una sola operación.
La reconstrucción inmediata se puede realizar con implantes o tejido autólogo; los colgajos de tejido que se usan comúnmente incluyen el colgajo
miocutáneo del recto abdominal transverso, el colgajo perforador epigástrico inferior profundo y el colgajo dorsal ancho (con o sin implante). Si se
necesita radioterapia posmastectomía, se puede colocar un expansor de tejido en el momento de la mastectomía para guardar la forma de la mama y
reducir la cantidad de reemplazo de piel necesario en el momento de la reconstrucción definitiva. El expansor se puede desinflar al iniciar la
radioterapia para permitir la radiación de la pared torácica y los lechos ganglionares regionales. La extracción del expansor tisular y la reconstrucción
definitiva, generalmente con tejido autólogo, puede realizarse de 6 meses a 1 año después de completar la radioterapia.
El estado de los ganglios linfáticos axilares ha sido tradicionalmente un determinante importante en la estadificación y el pronóstico de las mujeres
con cáncer de mama en etapa temprana. Históricamente, la disección de los ganglios linfáticos axilares (ALND, axillary lymph node dissection) se
utilizó para la estadificación axilar y el control regional mediante la eliminación de los ganglios linfáticos afectados. Los ensayos aleatorios que
evaluaron la ALND inmediata sobre la ALND se realizaron de forma diferida una vez que se evidenció que la enfermedad axilar palpable clínicamente
no ha mostrado ningún detrimento en la supervivencia.9,239
Con el aumento del pesquizaje mamográfico y la detección de cánceres de mama más pequeños con ganglios negativos, se hizo evidente que el uso de
la ALND para la estadificación axilar no fue necesario hasta en 75% de las mujeres con cáncer de mama operable que presentaban una axila negativa
en el momento de la selección. El mapeo linfático y la disección del ganglio linfático centinela (SLN, sentinel lymph node) se desarrollaron inicialmente
para la valoración de pacientes con melanoma clínicamente negativo. Dado el panorama cambiante de pacientes recién diagnosticados con cáncer de
mama con una axila clínicamente negativa, los cirujanos rápidamente comenzaron a explorar la utilidad de la disección de SLN como un reemplazo
para la ALND17:
CAPÍTULO en Mamas,
la estadificación
Catherineaxilar.
C. Parker; Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt Page 75 / 127
A principios de la década de 1990, David Krag, de la Universidad de Vermont, comenzó a realizar una disección de SLN con inyección de un
radioisótopo en el sitio del tumor primario y localizó el SLN con una sonda gamma de mano.240 Pudo identificar un SLN en 18 de 22 pacientes
UNIVERSIDAD
Con el aumento del pesquizaje mamográfico y la detección de cánceres de mama más pequeños con ganglios ADVENTISTA
negativos, se hizo evidente queDE CHILE
el uso de
la ALND para la estadificación axilar no fue necesario hasta en 75% de las mujeres con cáncer de mama operable Accessque presentaban
Provided by: una axila negativa
en el momento de la selección. El mapeo linfático y la disección del ganglio linfático centinela (SLN, sentinel lymph node) se desarrollaron inicialmente
para la valoración de pacientes con melanoma clínicamente negativo. Dado el panorama cambiante de pacientes recién diagnosticados con cáncer de
mama con una axila clínicamente negativa, los cirujanos rápidamente comenzaron a explorar la utilidad de la disección de SLN como un reemplazo
para la ALND en la estadificación axilar.
A principios de la década de 1990, David Krag, de la Universidad de Vermont, comenzó a realizar una disección de SLN con inyección de un
radioisótopo en el sitio del tumor primario y localizó el SLN con una sonda gamma de mano.240 Pudo identificar un SLN en 18 de 22 pacientes
examinado, y el SLN fue positivo en los siete pacientes con ganglios linfáticos positivos. Giuliano et al. iniciaron un estudio piloto en 1991 para
examinar el uso de la disección de SLN con colorante azul en pacientes con ganglios clínicamente negativos. Informaron la identificación exitosa de un
SLN en 114 (65.5%) de 174 pacientes, y en 109 (95.6%), el SLN predijo con precisión el estado de los ganglios axilares.241,242 Estos estudios junto con el
trabajo inicial de Doug Reintgen y Charles Cox en el Centro de Cáncer Moffitt (Moffitt Cancer Center) y Umberto Veronesi et al., en el Instituto Europeo
de Oncología (European Institute of Oncology) de Milán abrieron el camino hacia la validación de la técnica en grandes instituciones individuales y
estudios multicéntricos.
Tras la validación de la técnica de disección de SLN para la estadificación de la axila en múltiples centros, se iniciaron ensayos aleatorios para
determinar si la disección del SLN podría reemplazar a la ALND en el tratamiento contemporáneo de pacientes con cáncer de mama. El ensayo
ALMANAC asignó al azar a 1 031 pacientes con cáncer de mama primario operable a la disección de SLN frente a la cirugía axilar estándar. La incidencia
de linfedema y pérdida sensorial para el grupo de SLN fue significativamente menor que con el tratamiento axilar estándar. A los 12 meses, el uso del
drenaje, la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo hasta la reanudación de las actividades cotidianas normales después de la cirugía también
fueron de manera estadística significativamente más bajos en el grupo de SLN.221
El ensayo NSABP B32 comparó pacientes con ganglios clínicamente negativos sometidos a disección de SLN seguido de ALND con pacientes que se
sometieron a disección de SLN con ALND sólo si un SLN era positivo para la enfermedad metastásica.243 Un total de 5 611 pacientes fueron
aleatorizados con una tasa de identificación de SLN de 97% y una tasa de falsos negativos de 9.7%. Un total de 26% de estos pacientes con ganglios
clínicamente negativos tuvo un SLN positivo. Más de 60% de los pacientes con SLN positivos no tenía nódulos linfáticos positivos adicionales dentro
de la muestra ALND. El ensayo B32 y otros ensayos aleatorios no demostraron diferencias en las tasas de recurrencia DFS, OS y localregional entre
los pacientes con SLN negativos que tenían sólo disección de SLN en comparación con los que se sometieron a ALND.244,245 Lo más importante, los
pacientes con disección de SLN sólo se encontró que tenían una menor morbilidad (inflamación del brazo y rango de movimiento) y una mejor calidad
de vida en comparación con los pacientes que se sometieron a ALND.245,246
El Grupo de Oncología del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACOSOG, American College of Surgeons Oncology Group) inició los ensayos Z0010 y
Z0011 para evaluar la incidencia y la importancia pronóstica de las metástasis ocultas identificadas en la médula ósea y los SLN (Z0010) de los
pacientes con estadios negativos en ciclos en etapa temprana y evaluar la utilidad de la ALND en pacientes con T12 clínico, cáncer de mama N0 con 1 o
2 SLN positivos para pacientes tratados con cirugía conservadora de la mama y radiación mamaria total (WBI, whole breast irradiation) (Z0011).247,248
El estudio Z0010 incluyó a 5 539 pacientes con cáncer de mama clínico T12 programado para cirugía de conservación mamaria y WBI.247 De estos
pacientes, 24% mostró SLN positivo basado en la valoración patológica estándar y de los SLN negativos sometidos a tinción inmunohistoquímica para
la citoqueratina, 10.5% demostró tener metástasis ocultas. De los pacientes que tenían aspiración de médula ósea, 3% tenía células tumorales
detectadas inmunohistoquímicamente en la médula ósea. Aunque la presencia de la enfermedad en la médula ósea identificó una población con alto
riesgo de recurrencia, ni la detección inmunohistoquímica de la enfermedad en los SLN ni en la médula ósea fue estadísticamente significativa en el
análisis multivariable con factores clínicopatológicos y de tratamiento incluidos. Los investigadores concluyeron que el uso de rutina de la
inmunohistoquímica para detectar enfermedades ocultas en SLN no está justificado.
El ensayo Z0011 fue un estudio complementario de Z0010 y se diseñó para estudiar el papel de la ALND completa en la supervivencia en mujeres con
SLN positivos. Los pacientes no eran elegibles si recibían quimioterapia neoadyuvante o tratamiento hormonal neoadyuvante o si su plan de
tratamiento incluía mastectomía, lumpectomía sin radiación o lumpectomia con APBI. El WBI debía administrarse utilizando campos tangenciales
estándar sin tratamiento específico de la axila o campos adicionales dirigidos a otros lechos ganglionares. Los pacientes con 1 o 2 SLN positivos
fueron aleatorizados para completar la ALND o a ninguna cirugía adicional.
Las recomendaciones del tratamiento sistémico adyuvante se dejaron a los clínicos que los trataron. Después de una mediana de seguimiento de 6.3
años, no hubo diferencias entre los pacientes asignados al azar a ALND y los asignados al azar a ninguna otra cirugía (sólo SLN) en términos de OS
(91.9 y 92.5%, respectivamente; P = 0.25) o DFS (82.2 y 83.8%, respectivamente; P = 0.14). Las bajas tasas de fracaso regional local y los resultados de
supervivencia similares se informaron recientemente con un seguimiento a 10 años.249,250
La morbilidad de la disección de SLN solo frente a la disección de SLN con ALND complementaria ha sido informada por los investigadores del
ACOSOG.251.252 Los efectos inmediatos de la disección de SLN en el ensayo Z0010 incluyeron infección de la herida en 1%, seroma axilar en 7.1% y
hematoma axilar en 1.4%.251 A los 6 meses posteriores a la cirugía, se observaron parestesias axilares en el 8.6% de los pacientes, se notificó una
fueron aleatorizados para completar la ALND o a ninguna cirugía adicional.
Las recomendaciones del tratamiento sistémico adyuvante se dejaron a los clínicos que los trataron. Después de una
Access mediana
Provided by: de seguimiento de 6.3
años, no hubo diferencias entre los pacientes asignados al azar a ALND y los asignados al azar a ninguna otra cirugía (sólo SLN) en términos de OS
(91.9 y 92.5%, respectivamente; P = 0.25) o DFS (82.2 y 83.8%, respectivamente; P = 0.14). Las bajas tasas de fracaso regional local y los resultados de
supervivencia similares se informaron recientemente con un seguimiento a 10 años.249,250
La morbilidad de la disección de SLN solo frente a la disección de SLN con ALND complementaria ha sido informada por los investigadores del
ACOSOG.251.252 Los efectos inmediatos de la disección de SLN en el ensayo Z0010 incluyeron infección de la herida en 1%, seroma axilar en 7.1% y
hematoma axilar en 1.4%.251 A los 6 meses posteriores a la cirugía, se observaron parestesias axilares en el 8.6% de los pacientes, se notificó una
disminución del rango del movimiento en la extremidad superior en el 3.8 y 6.9% de los pacientes tuvo un cambio en la circunferencia del brazo >2 cm
en el lado ipsolateral, que fue reportado como linfedema. Los pacientes más jóvenes tenían más probabilidades de informar parestesias, mientras
que el aumento de la edad y el índice de masa corporal eran más predictivos de linfedema.
Cuando se examinaron los efectos quirúrgicos adversos en el ensayo Z0011, los pacientes sometidos a disección de SLN con ALND tuvieron más
infecciones de la herida, seromas y parestesias que las mujeres que experimentaron la disección de SLN sola. El linfedema a 1 año después de la
cirugía fue informado por 13% en el grupo de SLN más ALND, pero solamente 2% en el grupo de disección del SLN sin ALND. Las mediciones de la
circunferencia del brazo fueron mayores al año en los pacientes sometidos a disección de SLN más ALND, pero la diferencia entre los grupos de
estudio no fue estadísticamente significativa.252 Esto respalda los resultados publicados del ensayo ALMANAC.
Antes de la publicación de ACOSOG Z0011, la ALND de finalización era un tratamiento estándar para pacientes con SLN positivos. Desde el informe de
ACOSOG Z0011, las directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN), ahora afirman que no hubo diferencias en la OS para los pacientes con 1
o 2 SLN positivos tratados con cirugía de conservación de la mama que se sometieron a una ALND completa frente a los que no tuvieron más cirugía
axilar. Además, la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama (American Society of Breast Surgeons) emitió una declaración de consenso que respalda
la omisión de ALND para pacientes que cumplen con los criterios de Z0011.253
Los resultados de ACOSOG Z0011 han revolucionado el manejo de la axila y han cambiado la práctica, por lo que los pacientes seleccionados con
metástasis axilares pueden ahora evitar la ALND si tienen características clínicas y patológicas similares a las de los pacientes inscritos en Z0011. Sin
embargo, se han planteado algunas preocupaciones sobre el estudio Z0011 que incluyen el hecho de que el estudio sólo reclutó a cerca de la mitad de
los pacientes previstos y que no hubo una estandarización de si los pacientes recibieron o no radiación a la axila baja cuando el radiólogo oncólogo
irradió la mama. Estos problemas hasta ahora han limitado la aceptación de los resultados de Z0011 en algunos centros.
El ensayo 2301 del Grupo de Estudio Internacional de Cáncer de mama (IBCSG, International Breast Cancer Study Group) tuvo un diseño similar al de
Z0011, pero sólo incluyó pacientes con micrometástasis en los SLN. Los pacientes con micrometástasis en SLN fueron asignados al azar a ALND frente
a ninguna cirugía adicional. A diferencia del Z0011, el ensayo 2301 no excluyó a los pacientes tratados con mastectomía. Aproximadamente 9% de los
pacientes se sometió a una mastectomía en cada grupo del estudio. Los investigadores publicaron los puntos finales primarios y secundarios del
ensayo que no muestran diferencias en la OS o la recurrencia localregional entre los grupos del estudio.254 Sin embargo, al igual que con el ensayo
Z0011, se han planteado algunas preocupaciones con respecto al estudio 2301. Por ejemplo, en las estadísticas sobre el punto final primario, la
recurrencia local incluyó cáncer de mama contralateral y otros tipos de tumores como eventos. No se presentó ninguna hipótesis sobre por qué la
diferencia en la cirugía axilar debería impactar en cualquiera de estos eventos. Por tanto, la inclusión de estos eventos redujo el poder del estudio para
mostrar una diferencia estadística entre los grupos de tratamiento. También existe la preocupación de que el estudio parece tener poca potencia para
mostrar una diferencia significativa en la supervivencia general.
La mayoría de los laboratorios de patología realiza un análisis más detallado del SLN que el que se realiza habitualmente para los ganglios axilares
recuperados de una disección de niveles I y II. Esto puede incluir examinar secciones delgadas del ganglio con secciones escalonadas a múltiples
niveles a través de los bloques de parafina o realizar una tinción inmunohistoquímica del SLN para citoqueratina o una combinación de estas técnicas.
Los resultados de ACOSOG Z0010 y NSABP B32 no mostraron diferencias clínicamente significativas en la supervivencia en función de la detección de
metástasis ocultas en los SLN que utilizan tinción inmunohistoquímica y no son compatibles con el uso habitual en el procesamiento del SLN. El tipo
de valoración intraoperatoria del SLN también varía para diferentes clínicos y laboratorios de patología. Algunos centros prefieren usar el análisis
citológico de preparación de contacto con los SLN, mientras que otros usan el análisis de las secciones congeladas, y la sensibilidad y especificidad de
estos ensayos varían considerablemente.
El ensayo de los ganglios linfáticos mamarios GeneSearch es un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa en tiempo real
que detecta la metástasis de las células tumorales mamarias en los ganglios linfáticos mediante la identificación de los marcadores de expresión
génica mamaglobina y citoqueratina 19. Estos marcadores están presentes en los niveles más altos del tejido mamario y no en tejido ganglionar (RNA
mensajero específico del tipo de célula). El ensayo del ganglio linfático mamario GeneSearch genera datos de expresión para los genes de interés, que
luego se evalúan
Downloaded según criterios
2022415 5:40 P predeterminados para proporcionar un resultado cualitativo (positivo/negativo). El ensayo está diseñado para
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CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine C. Parker; Senthil
detectar los focos que corresponden a la metástasis queDamodaran; KirbyelI.examen
se observa con Bland; mediante tinción estándar con hematoxilina y eosina Page
Kelly K. Hunt 77 />0.2
y miden 127
mm. Los resultados del ensayo GeneSearch se compararon con el análisis histológico de la sección permanente y el análisis de la sección congelada de
los ganglios centinela en un ensayo prospectivo, y el ensayo fue aprobado por la FDA para la valoración intraoperatoria de los ganglios centinelas.255
estos ensayos varían considerablemente.
El ensayo de los ganglios linfáticos mamarios GeneSearch es un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa
Access Provided by: inversa en tiempo real
que detecta la metástasis de las células tumorales mamarias en los ganglios linfáticos mediante la identificación de los marcadores de expresión
génica mamaglobina y citoqueratina 19. Estos marcadores están presentes en los niveles más altos del tejido mamario y no en tejido ganglionar (RNA
mensajero específico del tipo de célula). El ensayo del ganglio linfático mamario GeneSearch genera datos de expresión para los genes de interés, que
luego se evalúan según criterios predeterminados para proporcionar un resultado cualitativo (positivo/negativo). El ensayo está diseñado para
detectar los focos que corresponden a la metástasis que se observa con el examen mediante tinción estándar con hematoxilina y eosina y miden >0.2
mm. Los resultados del ensayo GeneSearch se compararon con el análisis histológico de la sección permanente y el análisis de la sección congelada de
los ganglios centinela en un ensayo prospectivo, y el ensayo fue aprobado por la FDA para la valoración intraoperatoria de los ganglios centinelas.255
Cuando un ganglio positivo se identifica intraoperatoriamente mediante preparación táctil, análisis de sección congelada o ensayo GeneSearch, el
cirujano puede proceder con ALND inmediata. Con los resultados de ACOSOG Z0011 de que no existe un beneficio de supervivencia para el uso de la
ALND en pacientes seleccionados, muchos cirujanos han abandonado la valoración intraoperatoria de los SLN. Hay una serie de nomogramas y
modelos predictivos diseñados para determinar qué pacientes con un SLN positivo tienen riesgo de albergar otro noSLN positivo en la axila. Estas
herramientas pueden ser útiles para determinar la probabilidad de enfermedad adicional en la axila y se pueden usar clínicamente para aconsejar a
los pacientes.256
En los pacientes que presentan linfadenopatía axilar que se confirma como enfermedad metastásica con FNA o biopsia central, la disección del SLN no
es necesaria, y los pacientes pueden someterse directamente a ALND o ser considerados para tratamiento sistémico preoperatoria (véase
“Quimioterapia neoadyuvante [preoperatoria]” en “Tratamientos no quirúrgicos del cáncer de mama”). Inicialmente, hubo controversia acerca de la
idoneidad de la disección del SLN en mujeres con tumores primarios más grandes (T3) y en aquellas tratadas con quimioterapia neoadyuvante. La
Sociedad Americana de Oncología Clínica ha incluido la disección del SLN según sus normas, apropiadas para la estadificación axilar en estos
pacientes.257,258 Si no se puede identificar un SLN, entonces la ALND generalmente se realiza para la estadificación apropiada.
Sin embargo, esto no es universalmente aceptado y aún no hay estudios aleatorios que hayan evaluado cómo debe tratarse a un paciente con un
cáncer localmente avanzado en el momento de la presentación si la disección del SLN no revela metástasis o micrometástasis después del tratamiento
neoadyuvante.
Las directrices de la ASCO sugieren que la quimioterapia adyuvante debe considerarse para pacientes con los ganglios linfáticos positivos,
enfermedad ERnegativa, enfermedad HER2 positiva, Adjuvant! On line con mortalidad superior a 10%, tumores con ganglios negativos de grado 3 >5
mm, tumores triples negativos, invasión linfovascular o riesgo de recaída distante estimado de más de 15% a los 10 años según el ensayo de
puntuación de recurrencia de 21 genes.259 El tratamiento endocrino adyuvante se considera para las mujeres con cánceres con receptores
hormonales positivos, y se recomienda un inhibidor de la aromatasa si la paciente es posmenopáusica.
El estado de HER2/neu se determina para todos los pacientes con cáncer de mama invasivo recién diagnosticado y, cuando sea positivo, se debe
utilizar para guiar las recomendaciones de tratamiento sistémico. La FDA aprobó el trastuzumab en noviembre de 2006 para su uso como parte de un
régimen de tratamiento que contiene la doxorurbicina, la ciclofosfamida y el paclitaxel para el tratamiento de HER2/neupositivo, cáncer de mama con
ganglios positivos.181,183 Posteriormente, el estudio BCIRG 006 informó que se administró el trastuzumab al mismo tiempo que el docetaxel y el
carboplatino y parecían ser tan efectivos como la administración de trastuzumab después de un régimen que contenía antraciclina.182,185 Además del
trastuzumab, el pertuzumab también ha sido aprobado recientemente por la FDA para uso como adyuvante en pacientes con cáncer de mama
amplificado con HER2, con alto riesgo de recurrencia.
Cáncer de mama localregional avanzado (estadio IIIA o IIIB)
Las mujeres con cáncer de mama en estadio IIIA y IIIB tienen cáncer de mama localregional avanzado, pero no tienen metástasis a distancia
clínicamente detectadas (fig. 17–30).260 En un esfuerzo por proporcionar una supervivencia óptima sin enfermedad localregional, así como una
supervivencia libre de enfermedad a distancia para estas mujeres, la cirugía se integra con la radioterapia y la quimioterapia (fig. 17–31). Sin embargo,
se debe tener en cuenta que estos pacientes tienen un mayor riesgo de metástasis a distancia, que a menudo se destaca por la evidencia radiológica
cuando se realiza la estadificación por la PET o la CT y se realizan exploraciones óseas. Por tanto, el paradigma para los cánceres detectados con
pesquizajes pequeños donde se puede esperar una curación >90% de los pacientes, a menudo sólo con tratamiento local, no es apropiado para
pacientes con enfermedad localmente avanzada.
Figura 17–30.
Cáncer de mama localmente avanzado. A . La mamografía de la mama derecha revela un tumor grande con ganglios linfáticos axilares agrandados. B .
La imagen de la mama izquierda es normal. (Usado con permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga consultante/directora de Pruebas de Detección de
Mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).
pacientes con enfermedad localmente avanzada.
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Figura 17–30.
Cáncer de mama localmente avanzado. A . La mamografía de la mama derecha revela un tumor grande con ganglios linfáticos axilares agrandados. B .
La imagen de la mama izquierda es normal. (Usado con permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga consultante/directora de Pruebas de Detección de
Mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).
Figura 17–31.
Vías de tratamiento del cáncer de mama en estadio IIIA y estadio IIIB.
La quimioterapia preoperatoria (también conocida como neoadyuvante) debe considerarse en el tratamiento inicial de los pacientes con cáncer de
mama en estadio III localmente avanzado, especialmente aquellos con tumores con receptores de estrógeno negativos. La quimioterapia se utiliza
para maximizar la supervivencia libre de enfermedad a distancia, mientras que la radioterapia se utiliza para maximizar el control localregional y la
supervivencia libre de enfermedad.
En pacientes seleccionados con cáncer en estadio IIIA, la quimioterapia preoperatoria puede reducir el tamaño del cáncer primario y permitir la cirugía
de conservación de la mama. Investigadores del Centro de Cáncer MD Anderson (MD Anderson Cancer Center) informaron que se podrían lograr bajas
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tasas de fracaso 5:40 PenYour
localregional IP is 186.123.112.82
pacientes seleccionados con enfermedad en estadio III tratados con quimioterapia preoperatoria seguida de cirugía
CAPÍTULO 17: Mamas, Catherine C. Parker;
261 Senthil Damodaran; Kirby I. Bland; Kelly K. Hunt Page 79 / 127
de mama conservadora y radioterapia. La tasa de recurrencia del tumor de mama ipsolateral actuarial por 5 años fue de 95%. Ellos notaron que las
tasas de recurrencia del tumor mamario ipsolateral aumentaron cuando los pacientes tenían la enfermedad clínica N2 o N3, >2 cm de enfermedad
residual en la mama de la cirugía, un patrón de enfermedad residual multifocal en la mama de la cirugía, e invasión del espacio linfovascular en el
mama en estadio III localmente avanzado, especialmente aquellos con tumores con receptores de estrógeno negativos. La quimioterapia se utiliza
para maximizar la supervivencia libre de enfermedad a distancia, mientras que la radioterapia se utiliza para maximizar el control localregional y la
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supervivencia libre de enfermedad.
En pacientes seleccionados con cáncer en estadio IIIA, la quimioterapia preoperatoria puede reducir el tamaño del cáncer primario y permitir la cirugía
de conservación de la mama. Investigadores del Centro de Cáncer MD Anderson (MD Anderson Cancer Center) informaron que se podrían lograr bajas
tasas de fracaso localregional en pacientes seleccionados con enfermedad en estadio III tratados con quimioterapia preoperatoria seguida de cirugía
de mama conservadora y radioterapia.261 La tasa de recurrencia del tumor de mama ipsolateral actuarial por 5 años fue de 95%. Ellos notaron que las
tasas de recurrencia del tumor mamario ipsolateral aumentaron cuando los pacientes tenían la enfermedad clínica N2 o N3, >2 cm de enfermedad
residual en la mama de la cirugía, un patrón de enfermedad residual multifocal en la mama de la cirugía, e invasión del espacio linfovascular en el
tumor primario. Este estudio demostró que la cirugía de conservación de mama se puede usar en pacientes seleccionados con cáncer de mama
localmente avanzado que logran una buena respuesta con la quimioterapia preoperatoria. Sin embargo, la descripción general de Oxford de todos los
estudios aleatorios de tratamiento neoadyuvante (frente a tratamiento adyuvante) informó una tasa de riesgo de 1.5 (es decir, un aumento de 50%) en
las tasas de recurrencia local. Un metaanálisis informó una relación de riesgo de 1.3.262 Estos estudios incluyeron a algunos pacientes tratados con
radioterapia sola sin resección del lecho del tumor primario, lo que resulta en mayores tasas de fracaso local. Estos resultados son importantes en
vista de los resultados previos que evitan la recurrencia en una mama conservada y evitan aproximadamente una muerte por cáncer de mama en los
próximos 15 años por cada cuatro recurrencias evitadas.12 El Grupo de Cáncer de Mama Alemán (German Breast Cancer Group) informó recientemente
su tasa de recurrencia local en 5 535 pacientes en siete estudios. Con una mediana de seguimiento de 46 meses (rango 1–127), las tasas de recurrencia
local variaron de 7.6 a 19.5% para los tumores T1T4 y de 6.4 a 17.9% para los tumores N0N3 tratados con tratamiento neoadyuvante.238 Los pacientes
con enfermedad en estadio IIIA que experimentan una respuesta mínima a la quimioterapia y para los pacientes con cáncer de mama en estadio IIIB, la
quimioterapia preoperatoria puede disminuir la carga del cáncer localregional lo suficiente como para permitir que la mastectomía radical
subsiguiente modifique el control localregional. En ambos estadios de la enfermedad, IIIA y IIIB, la cirugía es seguida por radioterapia adyuvante. Sin
embargo, hay un pequeño porcentaje de pacientes que experimentan una progresión de la enfermedad durante el tratamiento neoadyuvante y, por
tanto, el cirujano debe revisar a los pacientes con el oncólogo en puntos regulares durante el régimen neoadyuvante.
Para tumores seleccionados que son localmente indolentes, ERpositivos, localmente avanzados, se puede considerar un tratamiento endocrino
primario, especialmente si el paciente tiene otras comorbilidades. Una serie de 195 pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, ERpositivo,
tratados con tratamiento endocrino (mediana de edad de 69 años, tamaño promedio del tumor de 6 cm, mediana de seguimiento de 61 meses)
reportó una supervivencia general de 5 años para 76%, una supervivencia específica de cáncer de mama de 86% y una supervivencia libre de
metástasis de 77%. El tiempo medio para un tratamiento alternativo fue de 48 meses.263 Dado que se trataba de una serie de 20 años, el número de
estos pacientes es pequeño, pero se debe considerar cuando el médico esté discutiendo las opciones de tratamiento. Los resultados del ensayo
ACOSOG Z1031 sugieren que el tratamiento endocrino neoadyuvante es una buena opción para la estadificación del tumor en pacientes con tumores
con ER positivos. El índice de pronóstico endocrino preoperatorio (puntuación PEPI) se puede calcular en función de los resultados patológicos de la
cirugía después del tratamiento endocrino neoadyuvante. Esto puede ayudar a guiar la toma de decisiones con respecto a la necesidad de
quimioterapia sistémica en esta población de pacientes.264,265
Ganglios linfáticos mamarios internos
La enfermedad metastásica de los ganglios linfáticos mamarios internos puede estar oculta, puede ser evidente en una radiografía de tórax o una CT,
o puede presentarse como una masa paraesternal indolora con o sin afectación de la piel. No hay consenso sobre la necesidad de la radioterapia
interna en los ganglios linfáticos mamarios en las mujeres que corren un mayor riesgo de afectación oculta (cánceres que afectan el lado medial de la
mama, compromiso de los ganglios linfáticos axilares) pero que no muestran signos de afectación en los ganglios mamarios internos. La
quimioterapia sistémica y la radioterapia están indicadas en el tratamiento de los ganglios linfáticos mamarios internos muy afectados.
Metástasis a distancia (estadio IV)
El tratamiento para el cáncer de mama en etapa IV no es curativo, pero puede prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de una mujer.266
Los tratamientos endocrinos se asocian con una toxicidad mínima son preferibles a la quimioterapia citotóxica en la enfermedad con ER positivo. Los
candidatos apropiados para el tratamiento endocrino inicial incluyen mujeres con cánceres con receptores hormonales positivos que no tienen
inmediatamente una enfermedad potencialmente mortal (o “crisis visceral”). Esto incluye no sólo a las mujeres con metástasis óseas o de tejidos
blandos, sino también a las mujeres con metástasis viscerales limitadas. Los síntomas per se (p. ej., falta de aire) no son en sí mismos una indicación
para la quimioterapia. Por ejemplo, la falta de aire debida a un derrame pleural se puede tratar con drenaje percutáneo, y si se alivia la disnea, el
paciente debe comenzar el tratamiento endocrino; si la falta de aire se debe a la diseminación linfática, entonces la quimioterapia sería el tratamiento
de elección. El mismo enfoque debe ser llevado a otros síntomas como el dolor. La quimioterapia sistémica está indicada para mujeres con cánceres
de receptores hormonales negativos, “crisis visceral” y metástasis refractarias a las hormonas. Las mujeres con cáncer de mama en el estadio IV
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pueden desarrollar 5:40 Plocalizados
problemas Your IP isanatómicamente
186.123.112.82 que se beneficiarán de un tratamiento quirúrgico o de radiación individualizado, como
metástasis cerebrales,
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Terms obstrucción
of Use • Privacy Policybiliar,
• Noticeobstrucción ureteral, fractura patológica inminente o existente de un
• Accessibility
hueso largo, compresión de la médula espinal, y dolorosas metástasis en huesos o tejidos blandos.
inmediatamente una enfermedad potencialmente mortal (o “crisis visceral”). Esto incluye no sólo a las mujeres con metástasis óseas o de tejidos
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blandos, sino también a las mujeres con metástasis viscerales limitadas. Los síntomas per se (p. ej., falta de aire) no son en sí ADVENTISTA DE CHILE
mismos una indicación
para la quimioterapia. Por ejemplo, la falta de aire debida a un derrame pleural se puede tratar con drenaje percutáneo, y si se alivia la disnea, el
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paciente debe comenzar el tratamiento endocrino; si la falta de aire se debe a la diseminación linfática, entonces la quimioterapia sería el tratamiento
de elección. El mismo enfoque debe ser llevado a otros síntomas como el dolor. La quimioterapia sistémica está indicada para mujeres con cánceres
de receptores hormonales negativos, “crisis visceral” y metástasis refractarias a las hormonas. Las mujeres con cáncer de mama en el estadio IV
pueden desarrollar problemas localizados anatómicamente que se beneficiarán de un tratamiento quirúrgico o de radiación individualizado, como
metástasis cerebrales, derrame pleural, derrame pericárdico, obstrucción biliar, obstrucción ureteral, fractura patológica inminente o existente de un
hueso largo, compresión de la médula espinal, y dolorosas metástasis en huesos o tejidos blandos.
El denosumab, un agente bisfosfonato o antiRANKL (activador del receptor del factor nuclear kappaB), que puede administrarse junto con la
quimioterapia o el tratamiento endocrino, debe considerarse en mujeres con metástasis óseas. Se ha debatido si realizar la resección quirúrgica de la
enfermedad localregional en las mujeres con cáncer de mama en el estadio IV después de varios informes que sugieren que las mujeres que se
someten a la resección del tumor primario han mejorado la supervivencia sobre las que no lo hacen. Khan y sus asociados utilizaron la Base Nacional
de Datos sobre el Cáncer (National Cancer Data Base) para identificar los patrones de tratamiento en mujeres con cáncer de mama metastásico y
encontraron que las que tenían resección quirúrgica con márgenes negativos tenían un mejor pronóstico que las mujeres que no recibieron
tratamiento quirúrgico.267 Gnerlich et al. informaron resultados similares utilizando la base de datos SEER, y hubo varios informes posteriores a este
estudio de instituciones individuales que confirmaron estos resultados.268 Algunos sugirieron que el resultado de una mejor supervivencia se debe al
sesgo de selección y que el tratamiento local debería reservarse para la paliación de los síntomas. Se diseñó un ensayo aleatorio a través de ECOG
(E2108) para abordar esta cuestión.269 El tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedad en estadio IV debe abordarse obteniendo
información multidisciplinaria y considerando los objetivos del tratamiento de cada paciente individual y de los médicos que tratan al paciente.
Recurrencia localregional
Las mujeres con recurrencia localregional de cáncer de mama pueden dividirse en dos grupos: las que se sometieron a una mastectomía y las que se
sometieron a una lumpectomía. Las mujeres tratadas previamente con mastectomía se someten a una resección quirúrgica de la recidiva local
regional y a la reconstrucción apropiada. Se considera la quimioterapia y el tratamiento con antiestrógenos, y se administra radioterapia adyuvante si
la pared torácica no ha recibido previamente radioterapia o si el oncólogo radioterapeuta considera que, dado el tiempo del tratamiento anterior,
existe la posibilidad de recibir más radioterapia, especialmente si es un paliativo. Las mujeres tratadas previamente con un procedimiento de
conservación de la mama se someten a una mastectomía y a una reconstrucción adecuada. La quimioterapia y el tratamiento con antiestrógenos se
consideran dependiendo del estado del receptor hormonal y del estado HER2 del tumor.
Pronóstico del cáncer de mama
Las tasas de supervivencia para las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en Estados Unidos se pueden obtener del Programa SEER del
Instituto Nacional del Cáncer (SEER Program of the National Cancer Institute). Los datos se han recopilado desde 1973 y se actualizan a intervalos
regulares. La supervivencia relativa a 5 años para los pacientes con cáncer de mama en el periodo de 2003 a 2009 de 18 áreas geográficas SEER fue de
89.2%.270 La supervivencia relativa a los 5 años según la raza fue de 90.4% para las mujeres blancas y 78.7% para mujeres negras. La tasa de
supervivencia a los 5 años para pacientes con la enfermedad localizada (61% de los pacientes) es de 98.6%; para pacientes con enfermedad regional
(32% de los pacientes), 84.4%, y para pacientes con enfermedad metastásica distante (5% de los pacientes), 24.3%. La supervivencia del cáncer de
mama ha aumentado significativamente en las últimas dos décadas debido a las mejoras en la detección y los tratamientos locales y sistémicos.
También se puede acceder a los datos de la Base de Datos Nacional de Cáncer del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons
National Cancer Data Base); estos datos informan la supervivencia en función del estadio de la enfermedad en la presentación utilizando el sistema de
estadificación AJCC.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

Biopsia por escisión con localización por aguja
La biopsia por escisión implica la extirpación completa de una lesión mamaria con un margen de tejido mamario de apariencia normal. En el pasado,
los cirujanos obtenían el consentimiento previo del paciente, lo que permitía una mastectomía si los resultados iniciales de la biopsia confirmaban el
cáncer. Hoy en día, es importante considerar las opciones para el tratamiento local (lumpectomía frente a mastectomía con o sin reconstrucción) y la
necesidad de una valoración ganglionar con la disección del SLN. La biopsia por punción es el método de diagnóstico preferido, y la biopsia por
escisión debe reservarse para aquellos casos en que los resultados de la biopsia por aguja son discordantes con los resultados de la imagen o el
examen clínico (fig. 17–32). En general, las incisiones circunareolares se pueden utilizar para acceder a las lesiones que son subareolares o que se
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encuentran a 2022415 5:40 P Your
una corta distancia IP is 186.123.112.82
del complejo pezónareola. En otras partes de la mama, se pueden colocar incisiones a lo largo de las líneas de
tensión en la piel que generalmente son concéntricas con el complejo pezónareola. En la mitad inferior de la mama, el uso de incisiones radiales
generalmente proporciona el mejor resultado. Cuando el tumor está bastante distante del centro de la mama, la incisión de la biopsia se puede cortar
por separado de la incisión de la mastectomía primaria, en caso de que se requiera una mastectomía. No se recomiendan las incisiones radiales en la
La biopsia por escisión implica la extirpación completa de una lesión mamaria con un margen de tejido mamario de apariencia normal. En el pasado,
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los cirujanos obtenían el consentimiento previo del paciente, lo que permitía una mastectomía si los resultados iniciales de laADVENTISTA DE CHILE
biopsia confirmaban el
cáncer. Hoy en día, es importante considerar las opciones para el tratamiento local (lumpectomía frente a mastectomía
Access Providedcon
by: o sin reconstrucción) y la
necesidad de una valoración ganglionar con la disección del SLN. La biopsia por punción es el método de diagnóstico preferido, y la biopsia por
escisión debe reservarse para aquellos casos en que los resultados de la biopsia por aguja son discordantes con los resultados de la imagen o el
examen clínico (fig. 17–32). En general, las incisiones circunareolares se pueden utilizar para acceder a las lesiones que son subareolares o que se
encuentran a una corta distancia del complejo pezónareola. En otras partes de la mama, se pueden colocar incisiones a lo largo de las líneas de
tensión en la piel que generalmente son concéntricas con el complejo pezónareola. En la mitad inferior de la mama, el uso de incisiones radiales
generalmente proporciona el mejor resultado. Cuando el tumor está bastante distante del centro de la mama, la incisión de la biopsia se puede cortar
por separado de la incisión de la mastectomía primaria, en caso de que se requiera una mastectomía. No se recomiendan las incisiones radiales en la
mitad superior de la mama debido a una posible contractura de la cicatriz que resulta en el desplazamiento del complejo ipsolateral del pezónareola.
De manera similar, las incisiones curvilíneas en la mitad inferior de la mama pueden desplazar el complejo pezónareolar hacia abajo.
Figura 17–32.
Lesión que es objetivo para la biopsia por escisión. A . Vista craneocaudal de la mama izquierda que muestra dos lesiones (flechas) que deben ser
objeto de localización y escisión con aguja. B . Vista oblicua que muestra las lesiones blanco. (Usado con permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga
Después de la extirpación de una lesión mamaria sospechosa, se debe realizar una radiografía de la muestra para confirmar que la lesión se ha
extirpado con los márgenes apropiados. La muestra de tejido para la biopsia está orientada para el patólogo usando suturas, clips o tintes. Los
márgenes adicionales (superior, inferior, medial, lateral, superficial y profundo) se pueden extraer del lecho quirúrgico si la radiografía de la muestra
indica que la lesión está cerca de uno o más márgenes. Algunos cirujanos también toman fragmentos adicionales de los márgenes como un enfoque
para confirmar la extirpación completa de la lesión sospechosa. Se utilizan electrocauterio o ligaduras absorbibles para lograr la hemostasia de la
herida. El aspecto cosmético mejora mediante la aproximación al defecto quirúrgico utilizando suturas absorbibles 30. Se realiza un cierre
subcutáneo de la piel con suturas de monofilamento absorbibles 40 o 50. El drenaje de la herida no suele ser necesario.
La biopsia por escisión con aguja o localización radioguiada con semillas requiere una visita preoperatoria a la sala de mamografía para colocar un
cable de localización o una semilla radiactiva o magnética que puede detectarse intraoperatoriamente con una sonda de mano. La lesión también
puede ser dirigida por ecografía en el conjunto de imágenes o en la sala de operaciones. La lesión a extirpar se localiza con precisión mediante una
mamografía, y la punta de un gancho de alambre delgado o una semilla radiactiva se coloca cerca de la lesión (fig. 17–33). Utilizando el gancho de
alambre como guía, o la detección de la semilla con una sonda de mano, el cirujano posteriormente extrae la lesión mamaria sospechosa mientras
extrae un margen de tejido mamario de apariencia normal. Antes de que el paciente abandone el quirófano, se realiza una radiografía de la muestra
para confirmar la extirpación completa de la lesión sospechosa (fig. 17–34).
Figura 17–33.
Procedimiento de localización con gancho de alambre. Imágenes mamográficas con gancho de alambre en su lugar que apuntan a las lesiones por
escisión en la17:
CAPÍTULO mama izquierda
Mamas, (A) y la
Catherine C.derecha
Parker; (B). (Usado
Senthil con permiso
Damodaran; deI.laBland;
Kirby Dra. Anne
KellyTurnbull,
K. Hunt radióloga consultante/directora de Pruebas
Page de
82 / 127
©2022 McGraw
Detección Hill. All
de Mamas, RightsRoyal
Hospital Reserved. TermsReino
Derby, Derby, of UseUnido)
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extrae un margen de tejido mamario de apariencia normal. Antes de que el paciente abandone el quirófano, se realiza una radiografía de la muestra
para confirmar la extirpación completa de la lesión sospechosa (fig. 17–34).
Access Provided by:
Figura 17–33.
Procedimiento de localización con gancho de alambre. Imágenes mamográficas con gancho de alambre en su lugar que apuntan a las lesiones por
escisión en la mama izquierda (A) y la derecha (B). (Usado con permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga consultante/directora de Pruebas de
Detección de Mamas, Hospital Royal Derby, Derby, Reino Unido).

Access Provided by:
Figura 17–34.
Mamografía de la muestra. Mamograma de la muestra que evidencia la escisión del objetivo: A . Densidad. B . Calcificaciones. C . Masa espiculada
observada en imagenes preoperatorias. (Usado con permiso de la Dra. Anne Turnbull, radióloga consultante/direc

Principios de Cirugia Schwartz 11 Ed 2020

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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e

CAPÍTULO 1: Liderazgo en cirugía

4. Los líderes quirúrgicos tienen la voluntad de comprometerse con el aprendizaje permanente.

6. Los líderes quirúrgicos deben practicar la gestión eficaz del tiempo.

COMPETENCIA BÁSICA DESCRIPCIÓN

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL LIDERAZGO

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Emil Theodor Kocher. (Reproducido con permiso de National Library of Medicine).

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Emil Theodor Kocher. (Reproducido con permiso de National Library of Medicine).

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Generación de confianza en la visión propia

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incluyen un compromiso con el aprendizaje permanente, la comunicación eficaz y la resolución de conflictos.

Comunicarse con eficacia

Gestión del tiempo

Estudio de tiempo/movimiento de residentes de cirugía.

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Estudio de tiempo/movimiento de residentes de cirugía.

¿POR QUÉ LIDERAMOS?

Efecto del liderazgo en el costo de la atención médica y los resultados clínicos

La importancia de la diversidad y el liderazgo

PROGRAMAS FORMALES DE CAPACITACIÓN PARA LIDERAZGO EN CIRUGÍA

HABILIDADES CALIFICACIÓN MEDIA DE LA IMPORTANCIA CALIFICACIÓN MEDIA DE LA COMPETENCIA*

Desarrollo del programa académico 3.2 2.4*

Capacitación en liderazgo 3.8 2.3*

Teoría del liderazgo 3.2 2.1*

Comunicación eficaz 3.7 2.7*

Resolución de conflictos 3.8 3*

Principios de dirección 3.7 2.7*

Negociación 3.7 2.8*

Gestión del tiempo 4 2.8*

Práctica privada o académica, atención dirigida 3.6 2*

Principios de inversión 3.5 2.2*

Ética 3.6 3.2

Facturación, codificación y cumplimiento 3.5 1.7*

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HABILIDADES CALIFICACIÓN MEDIA DE LA IMPORTANCIA CALIFICACIÓN MEDIA DE LA COMPETENCIA*

Desarrollo del programa académico 3.2 2.4*

Capacitación en liderazgo 3.8 2.3*

Teoría del liderazgo 3.2 2.1*

Comunicación eficaz 3.7 2.7*

Resolución de conflictos 3.8 3*

Principios de dirección 3.7 2.7*

Negociación 3.7 2.8*

Gestión del tiempo 4 2.8*

Práctica privada o académica, atención dirigida 3.6 2*

Principios de inversión 3.5 2.2*

Ética 3.6 3.2

Facturación, codificación y cumplimiento 3.5 1.7*

Superación del programa 3 2*

Propuestas escritas 3.3 2.2*

Informes escritos 3.4 2.4*

Charlas públicas 3.7 2.7*

Presentaciones eficaces 3.7 2.7*

Tratamiento de riesgos 3.5 2.1*

Total 3.6 2.5*

Diseño del programa

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11. NobelPrize.org. Frederick G. Banting: Biography. Available at: https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1923/banting

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35. Ha JF, Longnecker N. Doctorpatient communication: a review. Ochsner J . 2010 Spring;10(1):38–43.

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HMGB1 TLR (2,4,9), RAGE

IL1α Receptor de IL1

2 Receptores tipo Toll