病歷
外觀
病歷(medical chart)或醫療紀錄(medical record)、健康檔案[1](health record),是民眾至醫療機構接受醫療服務的所有醫事相關紀錄(包括病史、病情、診斷過程和處置方法),或是預防醫學中健康檢查的檔案。
病歷在一特定醫療保健提供者(health care provider)的權限及一段時間內,系統地記錄了單個患者的病史和護理[2]。
病歷內容與記錄過程
[編輯]病歷資料來源基本上是由醫務人員,如醫師、藥師、護理師、醫工技師、麻配師、復健師、營養師等,在問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片、檢查結果等資料。
病歷不僅記錄病情,而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程,對預後的估計,以及各級醫師查房和會診的意見。因此,病歷既是病情的實際記錄,也是醫療、護理質量和學術水平的反映。
隨着資訊科技的進步,部份醫療院所開始導入電子病歷,醫務人員改以電腦或是 PDA 等裝置記錄病歷及開立藥方,X 光片改以電腦檔案儲存。
台灣的病歷管理
[編輯]1954 年台大醫學院在美援公署的協助下聘請美國杜克大學專家 Bufkin 協助籌設病歷室,並派遣病歷室主任黃士情前往杜克大學學習病歷管理。尾位數檔案排列法及彩色病歷夾也在此時引進台灣[3]。
參考資料
[編輯]- ^ 健康档案. 術語在線. 全國科學技術名詞審定委員會. (簡體中文)
- ^ Personal Health Records (PDF). CMS. April 2011 [2012-04-14]. (原始內容 (PDF)存檔於2012-03-05).
- ^ 范碧玉(2008):病歷資訊管理學,合記圖書出版社,初版,台北。pp. 14-16。 ISBN 978-957-41-5801-0(「我國病歷資訊管理的發展」)
另見
[編輯]
|
![]() | 這是一篇與醫學相關的小作品。您可以透過編輯或修訂擴充其內容。 |