Мужское бесплодие
Урология
Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения» и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня мы говорим о мужском бесплодии. Очень важная тема, и она поднимается не так часто, поэтому мы взяли на себя смелость поговорить об этом с врачом-урологом Городской клинической больницы имени Демихова Петром Петровичем Коростелкиным. Что такое мужское бесплодие?
Петр Коростелкин:
Мужское бесплодие – это невозможность оплодотворения, несмотря на нормальное совершение полового акта. Если говорить о бесплодии в целом, то пара считается бесплодной при постоянной половой жизни не реже одного раза в неделю на протяжении одного года. Если брать проблему чуть пошире, чем мужское бесплодие, то бесплодие связано с женщиной в 30 процентах случаях, с мужчиной в 30 процентах случаев, причина в паре, то есть мужчина и женщина, это опять же 30 процентов, и 10 процентов – это идиопатическое бесплодие, причины которого остаются, несмотря на все старания специалистов, невыясненными.
Юлия Каленичина:
Надо же, получается равное количество процентов.
Оксана Михайлова:
Сколько лет катили баллоны на бедных женщин.
Петр Коростелкин:
Стереотип сформировался достаточно устойчивый, и наши мужчины до последнего времени, хотя сейчас тенденция меняется в связи с доступностью обследований, информированием населения, некоторые и по сей день считают, что вся причина исключительно в женщине, что мужское бесплодие менее распространено.
Юлия Каленичина:
Может быть, чисто психологически мужчине сложнее взять на себя ответственность и пойти обследоваться. Давайте конкретно скажем, в чем заключается мужское бесплодие, раз половая функция у него сохранена, все хорошо, но…
Петр Коростелкин:
Мужское бесплодие заключается в том, что сперматозоид не вырабатывается, то есть семенная жидкость не способна к оплодотворению яйцеклетки.
Юлия Каленичина:
То есть она есть, но в ней мало сперматозоидов либо их нет.
Петр Коростелкин:
Они малые, или слабо подвижные, или достаточно много атипичных, аномальных форм, какие-то изменения морфологии этих сперматозоидов. Либо физически просто семенная жидкость не доходит до яйцеклетки, по какой-то причине она не достигает цели даже при том, что ее состав и подвижность сперматозоидов в норме.
Из всего того, что мы сказали, следует причина мужского бесплодия. Достаточно много классификаций, но основные это первичное бесплодие, когда у мужчины не было детей, и вторичное бесплодие, когда есть один ребенок, но вторая беременность у женщины не наступает от данного мужчины. Также есть бесплодие, связанное с образованием сперматозоидов, тут, как правило, влияют врожденные факторы, это первичный гипогонадизм, то есть врожденное недоразвитие половых органов, это врожденное отсутствие обоих яичек, достаточно редкая патология, крипторхизм, то есть неопущение яичек в мошонку, во время рождения они не опускаются мошонку, остаются в брюшной полости, и образование сперматозоидов нарушается. Первичное бесплодие обычно завязано на секреторной функции, то есть невозможность вырабатывать вообще сперматозоиды.
Приобретенное, вторичное бесплодие может быть результатом воздействия различных неблагоприятных факторов. Как правило, страдает сперматогенный эпителий яичек. Причинами могут быть инфекционные заболевания, нарушение питания, длительное охлаждение тела, рентгеновские лучи, радиоактивное излучение.
Юлия Каленичина:
Что значит нарушение питания? Низкое питание или наоборот, ожирение?
Петр Коростелкин:
Все-таки повышенное питание, ожирение, обуславливает не только сперматогенез, но и вообще предпосылки к половому акту, снижается уровень тестостерона, увеличивается уровень женских половых гормонов. Но если человек находится в анорексии, то у него замедляются все гормональные процессы, гормональный фон страдает, и при сниженном питании может нарушаться сперматогенез.
Юлия Каленичина:
Пришел к Вам мужчина, говорит, что я год живу с женой, и у нас все хорошо, раз в неделю, а то и чаще, или наоборот, очень часто, а желаемая беременность никак не наступает. Может быть, слишком часто тоже не совсем хорошо?
Петр Коростелкин:
Концентрация сперматозоидов зависит от перерыва между половыми актами. Но три дня с лихвой достаточно для того, чтобы семенная жидкость была нормальной концентрации и там были сперматозоиды. Интервал 3-4 дня вполне нормальный.
В такой ситуации надо прежде всего беседовать, проводить осмотр, потому что зачастую бывает такая врожденная аномалия развития, как гипоспадия, когда уретра открывается не в типичном месте на головке полового члена, а где-то ниже, может быть, где венечная борозда, у корня полового члена, бывают даже мошоночные формы гипоспадии, то есть мочится мужчина так же, как и женщина. Когда сперма изливается, она во влагалище не попадает, а изливается где-то в преддверии просто за счет того, что наружное отверстие уретры сформировано не там, где хотелось бы.
Юлия Каленичина:
А мужчина может этого не знать?
Петр Коростелкин:
На это сами пациенты указывают, но бывает и стволовая форма гипоспадии, он уже привык так мочиться с рождения, и первым делом он не указывает на данную проблему. Если же говорить о первичном осмотре, можно диагностировать гипогонадизм, яички маленьких размеров, можно диагностировать варикоцеле, болезнь достаточно распространенная у высоких худощавых ребят, у них возникает расширение вен семенного канатика, за счет анатомических предпосылок возникает эта ситуация с левой стороны. И у них для нормального сперматогенеза повышена местная температура в левом яичке, идет перегрев, и нарушается сперматогенез.
Есть достаточно много разных врожденных и приобретенных аномалий, это всякие структуры и в семявыносящих протоках, и в уретре, механически семенная жидкость на том или ином этапе не доходит до заветной цели.
Юлия Каленичина:
Какой алгоритм обследования?
Петр Коростелкин:
Первое – это осмотр, дальше начинаются методы обследования. Основной метод обследования пациентов, которые к нам приходят, а должен приходить каждый шестой мужчина пары, то есть каждая шестая пара в нашей стране является бесплодной...
Юлия Каленичина:
Это очень много.
Петр Коростелкин:
Некоторые просто не доходят, еще социальные аспекты «ты мне не подходишь». А так каждый шестая пара имеет бесплодие, и мужчина тоже может быть причиной. Поэтому мы такому мужчине, который год живет с женщиной половой жизнью, у него завершенные половые акты, мы первым делом назначаем спермограмму, оцениваем подвижность сперматозоидов, количество, наличие патологических форм, общее количество сперматозоидов в семенной жидкости. Это самый первый метод, в каждой клинике, в каждом центре человеку мужского пола, который пришел с бесплодием, предлагают сдать спермограмму.
Если спермограмма в норме, есть еще ряд дополнительных тестов. Есть так называемый МАР-тест, который заключается в том, что образуются антиспермальные антитела, которые облепляют сперматозоид, берут в клубок, зажимают его в тиски и не дают ему исполнить свою функцию. Еще есть нарушение информационной цепочки, когда страдает мужская ДНК, и образуются разрывы в цепочке ДНК. Вот здесь мы возвращаемся к тому, о чем говорили ранее, это эндогенные причины, которые пришли извне к человеку, это любые инфекционные заболевания, ковид, эпидпаротит, все это может привести к нарушению сперматогенеза, неспособности к оплодотворению. Такие факторы, как курение, злоупотребление алкоголем, работа с лакокрасочными материалами, любые интоксикационные моменты, особенности работы, связанные с формалином, ароматизаторами.
Юлия Каленичина:
А сидячая работа?
Петр Коростелкин:
Можно такой фактор назвать в числе прочих, но все-таки давайте исходить из того, что основную половую функцию сбить на самом деле очень сложно, то есть привести к тому, чтобы от какого-то внешнего фактора не было возможности оплодотворения, это должен быть процесс достаточно длительный либо направленный в точку. Сидячая работа вызывает какие-то застойные вещи, может быть снижение кровотока в тазу, но глобально на сперматогенез не будет влиять.
Оксана Михайлова:
Если у пары есть проблемы с зачатием, кому первому бежать – женщине или мужчине?
Петр Коростелкин:
Бесплодие – это невозможность зачатия парой в течение года. Соответственно, все это должно делаться вместе, женщина должна пойти к гинекологу, а мужчина к урологу-андрологу, все это, безусловно, должно быть обоюдно.
Возвращаясь чуть-чуть назад, спермограмма нормальная, нет дополнительных показателей, которые мешают способности оплодотворения, и все вроде хорошо, но такому мужчине обязательно должно быть проведено кариотипирование, определение кариотипа. Есть такой замечательный синдром Клайнфельтера, он заключается в том, что мужчина нормальный, наружные половые органы развиты нормально, спермограмма в норме, а в кариотипе у него не XY, все знают, что у мужчины XY, у женщины XX, а у него ХХY. Он нормальный по всем показателям, не пьет, не курит, красками не дышит, а способности к оплодотворению у него нет.
Юлия Каленичина:
Половая функция при этом будет нормальная.
Петр Коростелкин:
Да, нормальная. Нормальная ДНК, дерево, которое нужно для того, чтобы оплодотворить яйцеклетку, и эти факторы, которые ее разрушают, вызывают достаточно интересный момент. У женщины возникает беременность, но за счет того, что нарушена эта цепочка, у нее просто приходят месячные, и она даже не знает о том, что была беременна. Еще более страшно, когда это происходит на 7-8 неделе, когда замершая беременность, спонтанные выкидыши, это все может быть связано в том числе с мужским бесплодием.
Юлия Каленичина:
То есть необязательно в женщине была какая-то беда, что беременность замерла, а был дефектный сперматозоид.
Петр Коростелкин:
Несколько закисляется среда семенной жидкости, и нарушаются связи, которые необходимы для нормального оплодотворения.
Оксана Михайлова:
У женщины есть счастливые часы для зачатия. А что с часами у мужчин, есть ли у них такие часы для зачатия?
Петр Коростелкин:
У женщин есть счастливые часы, это овуляция, замечательно, когда за несколько дней до этого процесса происходит половой акт, все это увеличивает вероятность оплодотворения. У мужчин счастливых часов как таковых нет, есть пики гормональной активности, утренняя эрекция, вот это и есть наши счастливые часы.
Юлия Каленичина:
Может ли бесплодие быть связано с возрастом? Мужчины стареют в этом плане или всегда остаются молодыми?
Петр Коростелкин:
Это основная функция, то есть способность к оплодотворению остается до глубокой старости. Подвижность сперматозоидов снижается и считается, что оптимальный возраст в плане гормональных процессов до 35 лет, тестостероновый пик достигается к 25 годам и потом постепенно идет на спад. Вообще пока половая функция не угаснет, мужчина способен к оплодотворению, но вероятность этого меньше после 35 лет за счет снижения подвижности сперматозоидов.
Юлия Каленичина:
Сейчас этот возраст пошел в гору, потому что мужчины все больше и больше женятся на молодых, создают повторные браки, и в их семьях рождаются дети. Потенция может влиять на это?
Петр Коростелкин:
Потенция является необходимым условием для оплодотворения, без нормальной стойкой эрекции оплодотворение в естественных условиях невозможно. Это механизм, чтобы доставить до нужной точки хороший живой сперматозоид и догнать яйцеклетку.
Юлия Каленичина:
Часто мужчины применяют препараты, которые так или иначе стимулируют кровоток. Это как-то влияет, это плохо или без разницы?
Петр Коростелкин:
Препараты для стимулирования потенции очень-очень опасны, даже скажу больше, сейчас – и это даже более правильно, чем назначение антибактериальных препаратов по рецептам – они имеют тенденцию к тому, чтобы все-таки эти препараты назначать, во-первых, осторожностью, во-вторых, по строгому предписанию врача и по рецептам.
Это препараты, которые увеличивают приток крови в пещеристые тела, чтобы была стойкая эрекция. Помимо этого своего действия препараты имеют массу других действий, блокаторы 5 фосфодиэстеразы, они вызывают достаточно выраженную тахикардию, повышение системного артериального давления, у кого-то даже бывают бронхоспазмы вплоть до того, что возникает удушье, установка дыхательной деятельности. У них много очень побочных действий, они несовместимы с алкоголем ни в коем случае, с некоторыми лекарствами и усиливают эффект некоторых лекарственных препаратов, даже до летального исхода, то есть человеку дают неадекватную дозу, либо у него есть хронические заболевания, сердечная недостаточность или врожденные пороки, о которых он даже не знает, и все это может закончиться летальным исходом.
Оксана Михайлова:
То есть эрекция может быть стойкой, но последней.
Петр Коростелкин:
К сожалению, так и бывает, как говорит мой очень хороший знакомый, было бы смешно, если бы не было так грустно. Велик риск осложнений, в том числе фатальных. Расскажу одну историю, в больницу к нам привезли одного дедушку, он себе нашел молодую особу. И у нее было такое влечение к дедушке, но у него уже совсем не было эрекции, и она ему в творожок добавила 8 или 9 таблеточек для стимуляции половой функции. Дедушка благополучно после этого вчера приехал к нам в кардиологическую реанимацию с жутким нарушением ритма, параллельно еще и с задержкой мочи. Объедание этими препаратами может привести к приапизму в том числе, это стойкая болезненная эрекция, которая лечится исключительно хирургически, такая операция в дальнейшем вообще не способствует потенции.
Юлия Каленичина:
Приток крови произошел, а оттока нет.
Петр Коростелкин:
Все правильно, образовались тромбы, все это забилось.
Оксана Михайлова:
А дедушке хоть молодая особа передачи носила?
Петр Коростелкин:
Нет, дедушке было за 80, а молодой особе было 44 года.
Оксана Михайлова:
Лечение от бесплодия есть?
Петр Коростелкин:
Все зависит от причины, которая вызывает мужское бесплодие. Полный цикл сперматогенеза, то есть выработка семенной жидкости, полное его обновление составляет 72-75 дней. Порой бывает достаточно человеку сказать: «Ты не дыши лаками, красками на работе, не кури и не употребляй алкоголь», – и примерно через три месяца происходит оплодотворение, так тоже бывает. Это не мелочь, когда полностью исключаешь экзогенные факторы, которые поступают извне в организм, сперматогенез налаживается, способность к оплодотворению улучшается. Все эти методы лечения вытекают из причины. Если причина в хроническом заболевании, в инфекции, в употреблении чего-либо, то ударив по этиологии, то есть вылечив инфекцию, убрав вредные факторы, мы лечим мужское бесплодие. Варикоцеле – то же самое, сделали операцию, и достаточно часто все получается у людей, рождается долгожданный ребеночек.
Юлия Каленичина:
Если гипоспадия?
Петр Коростелкин:
Есть вспомогательные методы оплодотворения, семенную жидкость можно собрать, закачать ее в шприц, конечно, не в домашних условиях, и ввести женщине во влагалище, и происходит оплодотворение.
Юлия Каленичина:
Проще так это осуществить, нежели оперировать?
Петр Коростелкин:
Гипоспадию можно оперировать, в некоторых случаях нужно оперировать, но не всегда мы можем достигнуть желаемого успеха. Это не та причина, от которой надо хвататься за голову и бежать в эти 10 процентов идиопатического бесплодия, когда все разводят руками и говорят «нет». Ну и, конечно, ЭКО, самый последний метод, необходимо убрать изначально все факторы причины, о которых мы говорили.
Юлия Каленичина:
При варикоцеле Вы говорили, что влияет температурный фактор, а если охлаждать мошонку?
Петр Коростелкин:
Человеческий организм очень интересный, с одной стороны, универсальный, с другой стороны. Мы летом ходим по улице, 40 градусов жары, а наша температура остается 36,6С. Мы вышли в Крещенские морозы в прорубь искупаться, там -27С, а у нас 36,6С.
Сперматогенез – это процесс длительный, он не сиюминутный, то есть не получится так, что мы положили мошонку в прорубь, вылетел из уретры единственный охлажденный сперматозоид и влетел в яйцеклетку. Конечно же, нет, тогда должен весь цикл сперматогенеза проходить в проруби. Но надо же понимать, на какой градус понизить эту температуру, на 0,3, 0,4 градуса.
Оксана Михайлова:
Может быть несовместимость пары? Партнеры поменялись, и один счастливый многодетный папа, и другая счастливая многодетная мама, такое бывает? Это и есть то, что укладывается в 10 процентов?
Петр Коростелкин:
Нет, это как раз 30 процентов: 30 процентов женщина, 30 процентов мужчина, а 30 процентов все вместе.
Оксана Михайлова:
Они были оба здоровые, может быть, было несовпадение.
Петр Коростелкин:
Есть такое, допустим, по резус-фактору люди несовместимы, у нее плюс, у него минус, беременность не наступает. Какие-то аномалии иммунологического характера, связанные с образованием комплексов иммунных ответов, это большая тема, и если в нее залезать, это даже не одна отдельная передача, а целая большая лаборатория и большая наука, все эти аутоиммунные повреждения, и они могут быть действительно только в определенной паре, с другим партнером или партнершей все будет хорошо.
Оксана Михайлова:
Так все-таки от чего зависит успех оплодотворения? С моей точки зрения, от наличия женщины и мужчины. А дальше?
Петр Коростелкин:
Это самый важный момент, по-другому никак не получится. Как говорит мой шеф, и я с ним согласен полностью, если в семье все нормально, то и везде будет нормально: на работе, во всех делах. Тут очень важно, чтобы несмотря на какие-то возникающие проблемы у пары не пропал этот запал, не прошли чувства, которые необходимы для того, чтобы все это получилось, потому что когда мужчина с женщиной живет половой жизнью, хочет детей, не получается, он ей говорит, что ты такая-сякая, у тебя ничего не получается, а она его обвиняет, то они просто физически не дойдут до всего того, о чем мы говорили: ни до осмотра андролога, ни до спермограммы, ни до дополнительных методов исследований. В этой паре должны быть любовь, взаимопонимание и терпение. Тут не получится иначе. Порой это очень долгий и тяжелый путь, морально некоторые люди выгорают и просто не доходят до своей цели.
Оксана Михайлова:
Эти исследования проводятся по ОМС?
Петр Коростелкин:
В обычных городских поликлиниках, городских стационарах этого нет, все эти исследования достаточно дорогостоящие, связаны с определенными реактивами. Как правило, это все в ОМС не входит, есть центры планирования семьи, различные заведения, которые занимаются исключительно этим.
Оксана Михайлова:
А просто прийти на платной основе в стационар, не все же доверяют медицинским центрам, больше доверия к городским больницам, в платных услугах больницы это есть или все-таки больше центры?
Петр Коростелкин:
В городских, которые занимаются лечением, особенно скоропомощных больных, нет такой опции, потому что все реактивы дорогостоящие. Может быть, они бы их и закупали, но придет в городскую больницу три человека в год, а три реактива закупать… Поэтому есть центры специального планирования семьи, где есть все эти реактивы, все это в достаточно промышленном объеме.
Юлия Каленичина:
Что-то о профилактике, ведь об этом нужно думать и родителям, которые растят сына, и уже во взрослом возрасте. Решил мужчина завести семью, может ли он провести подготовительный этап?
Петр Коростелкин:
Вопрос один из важнейших. С самого рождения мальчика больше будет, наверное, мамам посыл – надо все это смотреть. Кто увидит неопущение яичек, кто увидит гипогонадизм, баланопостит, то есть воспаление головки, крайней плоти из-за того, что она не вовремя открыта, кто заметит, что уретра не в том месте открывается? Конечно, мама.
Юлия Каленичина:
Воспалительные процесс тоже могут сыграть свою роль.
Петр Коростелкин:
Конечно, эти все моменты связаны с цепочкой ДНК: инфекции, курение, алкоголь, краски влияют на полноценность генетического кода у сперматозоида. Все воспалительные процессы тоже входят в эту группу, и начинаются они с малых лет. Свинки, паротит, поймать сразу, и дальше в течение жизни присоединяются моменты, связанные с гигиеной, мытьем, открыванием головки полового члена, одеванием подштанников, в детском возрасте не бегать на горку в спортивных штанах. Все это должно в течение жизни на начальном этапе родителями, потом уже самим мужчиной, когда он достигает возраста, когда все это понимается головой, профилактировать, соблюдать – инфекции,
термические факторы, стриктурные, нарушения мочеиспускания, предохранение. Достаточно же заболеть какой-нибудь инфекцией, которая передается половым путем, и потом ломать 10 лет голову, что же такое, у меня не получается, никто от меня не беременеет, а на самом деле там возникла структура в семявыносящем протоке, которую не видно и симптомов нет. Спермограмму сделали, а там сперматозоидов кот наплакал, если они вообще там остались, или стриктура уретры, давление падает, и сперматозоиды не вылетают, чтобы долететь побыстрее до яйцеклетки, а в преддверии где-то разливаются. Поэтому здесь профилактика – залог успеха, начиная с самого рождения и до приятного момента, который называется оплодотворение.
Оксана Михайлова:
Если мужчина столкнулся с такой проблемой, он идет к урологу?
Петр Коростелкин:
Первый совет, он и профессиональный, и житейский – надо не стесняться, не бояться, не прятаться, а встать лицом к лицу с этой проблемой. Обратиться к урологу-андрологу, человеку, который этим занимается. Как выбрать этого специалиста – тоже вопрос для отдельного рассуждения.
Оксана Михайлова:
Должен быть не просто уролог, а уролог-андролог.
Петр Коростелкин:
Да, желательно. Чисто андрологов у нас в стране не очень много, как правило, функцию андрологов на себя берут урологи, я тоже уролог, но проблему эту знаем. Надо обращаться в стационары, у которых есть репутация, а дальше этот процесс будет развиваться. Любой уролог заметит гипоспадию, назначит спермограмму, главное обращаться, не бояться.
Оксана Михайлова:
Надо красиво закончить – мужчинам любить своих женщин, а женщинам любить своих мужчин.
Петр Коростелкин:
Это обязательно, и нашим мужчинам огромный совет – если вдруг такая проблема вас настигла, не надо свою вторую половину пинать и говорить, что это все из-за тебя. Нет, это все в комплексе должно быть рассмотрено, оценено, диагностировано и непременно вылечено.
Оксана Михайлова:
Надеюсь, мы вам были интересны, спасибо большое, до новых встреч.
