Возможности ядерной медицины
Радиология
Ирина Перепелица:
Всем привет, с вами программа «Онлайн-прием» и ее ведущая Ирина Перепелица. Сегодня мы поговорим о возможностях ядерной медицины, и в этом нам поможет разобраться наш сегодняшний эксперт Виктор Вячеславович Соломяный, врач-радиолог, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, заведующий отделением ядерной медицины клиники Хадасса. Какие современные методы ядерной медицины применяются в лечении раковых заболеваний?
Виктор Соломяный:
Начну с маленького вступления, что ядерная медицина у нас состоит из двух направлений: диагностического направления, с помощью которого мы можем выявлять онкологические заболевания, и лечения, то есть мы диагностируем и лечим, нам помогает радиация.
Ирина Перепелица:
Как радиация выходит из организма?
Виктор Соломяный:
Естественным путем, вводимые препараты потом распадаются, разрушаются, они не остаются в нашем теле. Есть специальный радиоактивный препарат, который цепляется к злокачественным клеткам, разрушает их с помощью излучения и дальше выводится из организма естественным путем. Через какой-то промежуток времени человек не является опасным для окружающих, на начальном этапе, может быть, да, но проходит время, и все распадается.
Ирина Перепелица:
На начальном этапе — это первая, вторая стадии?
Виктор Соломяный:
Это когда вводят препарат, и человек активно излучает, эта радиация убивает злокачественные клетки, но с таким человеком рядом надо находиться поменьше времени. Со временем эффект радиации ослабевает, она выполняет свою функцию, уничтожив злокачественные клетки, и дальше человек становится безопасным.
Ирина Перепелица:
Сколько по времени нужно держаться на определенной дистанции от этого человека?
Виктор Соломяный:
Есть определенные нормы радиационной безопасности, когда мы измерили и говорим, что вы можете уже идти, это регламентировано, есть определенные нормы, определенная цифра должна быть при радионуклидной терапии, 20 микрозивертов, и если цифра ниже, мы его можем выпускать.
Ирина Перепелица:
Если человек решил улететь, что делать в этой ситуации?
Виктор Соломяный:
Он не может улететь, он должен находиться в специальной палате.
Ирина Перепелица:
А если остается маленькое количество?
Виктор Соломяный:
У нас в общественных места, в том числе в метро, аэропортах есть специальные датчики, которые фиксируют радиационное излучение, и если такой человек куда-то улетает, мы ему даем специальную справку, что он прошел исследование либо лечение, и он эту справку предъявляет в аэропорту. Люди приезжают из разных регионов и после выписки хотят сразу улететь, мы им даем такую справку, никаких проблем не возникает.
Ирина Перепелица:
В чем же преимущество ядерной медицины перед традиционными методами лечения рака?
Виктор Соломяный:
Есть разные методы лечения онкологических заболеваний, есть традиционная, а есть доказательная медицина, из традиционной вышла наша доказательная медицина. Есть химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия, иммунотерапия, много способов лечения онкологических процессов, в зависимости от доказательности какой из них дает лучший эффект для пациента. Мы не можем сразу дать пациенту ядерную терапию, сначала должна быть проведена химиотерапия, потому что на данном этапе лучше это принять, или иногда дают вместе лучевую терапию и химию.
Если говорить про ядерную медицину в контексте онкологических заболеваний, то на данном этапе ее применяют при четвертой стадии, когда уже все способы были испробованы, но это не значит, что ее нельзя принимать на раннем этапе.
Ирина Перепелица:
То есть когда только-только обнаружили опухоль?
Виктор Соломяный:
Можно сказать и так, не всегда, но в некоторых случаях это срабатывает, можно применять ее на более ранних стадиях и до той терапии, которая ранее считалась базовой, стандартной. Такие исследования есть, хорошие результаты. Нельзя говорить, что ядерная терапия лучше, нельзя сказать, что химия или радионуклидная терапия лучше, они в любом случае применяются в зависимости от своей эффективности. Провели исследование, даже сопоставляют ядерную медицину и химиотерапию, доказали, что ядерное лечение лучше при одном заболевании, но при другом заболевании не лучше. Ядерная медицина хоть и начала свой век давно, в 1940-х годах, когда йодтерапия применялась, но более активно начала применяться последние 10 лет, производятся препараты, которые действуют на определенные онкологические заболевания: при раке предстательной железы, при нейроэндокринных заболеваниях. Появились многоцентровые исследования, которые доказывают ее эффективность, и эти препараты включаются в клинические рекомендации, то есть мы не можем без доказательной базы взять и применить.
Есть частные случаи, когда возможно применение препарата, у которого слабая доказательная база, но это в том случае, если уже исчерпаны все возможности, и врачебный консилиум решает дисциплинарно, что мы сделали все, что могли, но вот это можно попробовать. Ядерная медицина тоже может применяться в таких случаях. Это молодой способ лечения и ближайшие десятилетия будет набирать обороты с точки зрения возможности применения не только на поздних стадиях, но и на ранних, может быть, совместно со стандартной терапией, чтобы добиться лучшего эффекта, все равно лечение онкологического заболевание в какой-то момент проходит с разными препаратами.
Ирина Перепелица:
Хирургическое вмешательство можно соединить вместе с ядерной медициной? Допустим, сначала провели курс ядерной медицины, а потом все-таки хирургическое вмешательство?
Виктор Соломяный:
Такого нет, хирургическое лечение может быть первоначальным этапом при заболевании как стандартное лечение, то есть лучше выбрать хирургию. Если происходит процесс прогрессирования, то радионуклидная терапия может стать следующим этапом при данном заболевании. Ядерную медицину и лучевую терапию совместить можно, были такие случаи.
Ирина Перепелица:
Это редко происходит?
Виктор Соломяный:
Не часто встречающиеся случаи, есть стандартный подход, а есть индивидуальный, когда нужно посмотреть и разобрать, что в данном случае подходит и возможно ли совмещение.
Ирина Перепелица:
Возможности при КТ-диагностике? Какие фармпрепараты используются?
Виктор Соломяный:
Очень много радиофармпрепаратов, диагностических и терапевтических. Стандартный, который уже давно используют для ПЭТ КТ, это фтордезоксиглюкоза, этот препарат используется при 80% онкологических заболеваний, один из самых распространенных. Далее идет препарат фтор-ПСМА, или простатспецифический мембранный антиген, это заболевания, связанные с предстательной железой, так как заболевания предстательной железы находятся на втором месте у мужчин, на первом рак легкого, а у женщин на первом месте рак молочной железы.
Есть препараты, которые видят множество онкологических заболеваний, но не видят какие-то эксклюзивные вещи, допустим, при раке предстательной железы глюкоза не самый эффективный диагностический метод. Есть и другие диагностические препараты, которые применяют для диагностики онкологических заболеваний головного мозга, молочной железы. Исследуются новые препараты, с помощью которых можно было бы гораздо эффективнее отследить контроль проводимого лечения, процесс не стоит на месте, не то, что мы изобрели один радифармпрепарат и только его используем. Мы никак не избавимся от основного препарата, он, скорее всего, так и будет в авангарде диагностики, но мы и ранее подбирали те препараты, которые были бы более эффективны с точки зрения диагностики к определенному заболеванию, лучше бы показывали процесс распространенности заболевания и эффективность проводимого лечения. Будут различные линейки в зависимости от заболевания.
Ирина Перепелица:
И будете смотреть, подходит он или нет.
Виктор Соломяный:
Да, будет расширяться не только сама линейка, но и применение, но для этого все равно нужно проводить доказательные исследования, без этого никак. Понятно, что это не быстрый этап, но все равно мы двигаемся вперед.
Ирина Перепелица:
Какие риски и побочные эффекты связаны с применением радионуклидной терапии?
Виктор Соломяный:
В зависимости от радиофармпрепарата. Если это лечение рака щитовидной железы радиоактивным йодом, это был самый первый препарат для радионуклидной терапии, могут возникать воспаления слюнных желез, проблемы с желудочно-кишечным трактом, но так как врачи об этом знают, то мы не ждем, что могут возникнуть осложнения, мы всегда назначаем соответствующее лечение, чтобы не было осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, слюнных желез, подготавливаем их. Осложнения есть, но они проходят, мы их контролируем.
Ирина Перепелица:
В любом случае при лечении осложнения будут возникать?
Виктор Соломяный:
Да, возьмите любой препарат и почитайте, сколько там побочных эффектов, почитаешь и не захочется принимать. Пишут об осложнениях, которые могут быть, но это не значит, что они произойдут. Если бы эти осложнения критически угрожали здоровью человека, тогда этот препарат никто бы не выпустил на рынок. Осложнения есть, но пользы от терапии гораздо больше.
Ирина Перепелица:
Можно ли сочетать радионуклидную терапию с химиотерапией, и если да, то какой результат лечения?
Виктор Соломяный:
С точки зрения нынешних процессов не сочетают, потому что у химиотерапии есть свои побочные эффекты, и если мы еще добавим радионуклиды, то получим двойной эффект. Химия может влиять на гематологию, то есть изменять состав крови, могут быть гематологические проблемы, и так же может влиять радионуклидная терапия, поэтому такое сочетание опасно. Особо никто не исследовал, но если теоретически предположить, это сочетание может привести к необратимым последствиям для человека. В данном контексте сочетания химиотерапии и радионуклидной терапии нет. Бывает, иногда после химиотерапии с учетом побочных эффектов невозможно провести радионуклидную терапию.
Ирина Перепелица:
Получается, что нужно потом какое-то время.
Виктор Соломяный:
Мы дали человеку химиотерапию, дождались определенного эффекта, но произошли побочные явления со стороны крови. Человек нуждается в радионуклидной терапии, но мы ему не можем ее дать, потому что у него не очень хорошие показатели крови, поэтому можем перелить либо дождаться, когда все нормализуется, то есть принимаем определенные меры, чтобы подготовить организм для проведения следующего этапа, иногда для этого необходимо время.
Ирина Перепелица:
В чем заключается процесс подборки индивидуальной дозировки радионуклидной терапии?
Виктор Соломяный:
Есть стандартные дозы для радионуклидной терапии. Если у пациента плохие анализы крови, проблемы с почками, потому что препараты выводятся через почки, и если они плохо работают, то препарат будет задерживаться, возможен токсический эффект. При подборе пациентов на терапию есть условный чек-лист, мы смотрим показатели крови, функцию почек, оцениваем распространенность заболевания, болевой синдром, и потом понимаем, подходит человек или не подходит. Если стандартную дозу нельзя дать по определенным причинам, значит уменьшаем, чтобы снизить риски побочных эффектов.
Ирина Перепелица:
Как быть, если у человека помимо этого сахарный диабет или сердечно-сосудистое заболевание?
Виктор Соломяный:
В любом случае пациент должен пройти терапевта, чтобы оценить общее состояние. Если у него гипертоническая болезнь либо ишемическая болезнь сердца, и если заболевание не скомпенсировано, высокие цифры артериального давления, ишемическая болезнь с высоким функциональным классом, то сначала надо скомпенсировать, подготовить, чтобы во время лечения онкологического процесса мы не занимались еще и лечением сопутствующих патологий. Если нет никаких рисков, конечно, мы даем терапию.
С точки зрения сахарного диабета он тоже должен быть скомпенсирован, чтобы не было проблем, потому что когда пациент лежит в стационаре, проходит радионуклидную терапию, контакт с родственниками и медицинским персоналом должен быть минимальным, так что подготовка важна, чтобы не было высоких цифр глюкозы, проблем с сердцем.
Ирина Перепелица:
В любом случае перед тем, как проводить ту или иную диагностику, пациент должен пройти чекап.
Виктор Соломяный:
Когда пациент идет к нам на терапию, все равно проводится консультация, мы воочию видим пациента, общаемся с ним, собираем анамнез по основному, по сопутствующему заболеванию, он сдает анализы: общий анализ крови, биохимию, то есть полный комплект документов. Мы это все анализируем и смотрим, готов он в данный момент или ему надо проконсультироваться у узких специалистов, чтобы скорректировать здоровье, и только после этого сможем взять его на терапию.
Ирина Перепелица:
Плановая история, не экстренная.
Виктор Соломяный:
Нет, это не скоропомощная ситуация, тут идет подготовка.
Ирина Перепелица:
Сколько длится терапия по времени и потом восстановительный процесс?
Виктор Соломяный:
Говоря про йод, пациенту вводится единоразовая инъекция радиоактивного йода, он находится в специальной палате до 3 дней, дальше выписывается с рекомендациями, чтобы эндокринолог назначил соответствующую заместительную терапию. В течение недели будут какие-то ощущения в области шеи, потом все проходит.
Ирина Перепелица:
После выписки, после прохождения терапии через какое время пациент должен приехать на повторное обследование?
Виктор Соломяный:
Добавлю про курсы терапии. При лечении предстательной железы радиоактивным препаратом не один курс, а 6 инъекций через каждые 2 месяца. При заболевании щитовидной железы мы даем единоразово, а здесь 6 инъекций через каждые 2 месяца и контролировать заболевание, назначая определенные диагностические исследования. Касательно йодтерапии, мы должны контролировать анализы, так называемые биомаркеры, для того чтобы оценивать, есть ли возврат болезни. Йодтерапия не на 100% всегда эффективна, иногда бывают моменты, когда возврат болезни случается, и тогда мы ориентируемся на биомаркеры. Если они повышаются, процесс постепенно растет, в таких случаях мы назначаем дополнительное исследование с радиоактивным йодом и смотрим, где проявление заболевания.
Ирина Перепелица:
Потом назначается такой же курс лечения или что-то меняется?
Виктор Соломяный:
Что касается рака щитовидной железы, то йод является самым эффективным, потом он становится неэффективный, называется резистентность, то есть мы даем, но эффекта уже нет. В таких случаях мы говорим, что болезнь резистентная к радиоактивному йоду, и назначается другой препарат. Так же и при раке предстательной железы, мы контролируем уровень маркера, дали лютеций и смотрим, как он снизился, контролируем. Если растет, терапия неэффективна, и мы меняем препарат, в таких случаях дается другая радионуклидная терапия, есть разные препараты для одного и того же заболевания.
Ирина Перепелица:
А дозировка практически одинаковая?
Виктор Соломяный:
Эти препараты разные по излучению, и поэтому дозировки, конечно, разные. Иногда даются вместе эти два препарата, называется тандемная радионуклидная терапия.
Ирина Перепелица:
Часто она применяется?
Виктор Соломяный:
Нет, не часто применяется, есть случаи, когда она очень эффективна, но она очень нестандартная, поэтому ее применяют не всегда, но бывают случаи, когда применяют и добиваются достаточно хорошего эффекта.
Ирина Перепелица:
Все-таки сочетаемость есть. Какие перспективы развития радионуклидной терапии Вы видите в ближайшие годы?
Виктор Соломяный:
Открытие организаций, которые будут изготовлять радиофармпрепараты, мини-заводов по изготовлению радиофармпрепаратов, чтобы они вошли в нашу жизнь, как обычные лекарства, которые продаются в аптеке. И перспективы в том, чтобы центров, которые бы оказывали данный вид лечения, становилось больше, их не так много по России. Хотелось бы, чтобы стандартные препараты, которые уже вошли в нашу жизнь в последние 1-2 года, стали применять не только в центральном регионе, но и по всей нашей огромной стране, то есть развитие именно медицинских центров. Развивать и производство, и лечение, увеличивать количество учреждений, в которых будет проводиться данная терапия, потому что раньше ее не было, а сейчас ее эффективность доказана, таких пациентов много, и надо открывать центры, где могли бы оказывать соответствующую помощь.
Ирина Перепелица:
Пациентам же объясняется, рассказывается, что будет применяться та или иная терапия и как она будет воздействовать?
Виктор Соломяный:
Конечно, всегда рассказывается о возможных рисках, эффективности, и пациент сам принимает решение, основываясь на словах врача, но бывают пациенты, которые достаточно хорошо разбираются в болезни, почитав интернет, они тоже в этом плане могут проверить, почитать рекомендации.
Ирина Перепелица:
Какие проводятся исследования, разработки в радионуклидной терапии?
Виктор Соломяный:
В стране проводятся клинические испытания, связанные с радионуклидной терапией, идет разработка изотопов. Хотелось бы больше, конечно, у нас есть перспективы с точки зрения атомных возможностей, поэтому все зависит от нас, как мы будем развивать это направление. Перспективы есть и есть люди, которые готовы это развивать, не только врачи, но и бизнес, который видит перспективу в этом направлении. Доказательная база идет из-за рубежа, что касается радионуклидной терапии, мы используем зарубежную доказательную базу, у них в этом больше опыта. Но у нас тоже есть возможности, чтобы развить свою доказательную базу.
Так как я занимаюсь ядерной медициной, часто задают вопрос — опасно ли влияние радиации на организм человека. С точки зрения доказательной базы скажу так, что эффективность гораздо выше, чем побочные эффекты или осложнения. Каждая терапия или диагностика обладает побочными эффектами, отсроченным эффектами, но в любом случае каждый из методов, в том числе радионуклидная терапия по эффективности гораздо больше. После выписки мы даем пациенту определенные рекомендации, есть нюансы по контакту с родственниками, людьми, но если бы это было очень-очень опасно, поверьте, никто бы и не предлагал вам такую диагностику или терапию. Есть определенные моменты, но это несопоставимо с той пользой, которую вам принесет эта терапия и диагностика, поэтому бояться не надо.
Ирина Перепелица:
Спасибо большое за эфир, с вами была программа «Онлайн-прием», и у нас в гостях был Виктор Вячеславович Соломяный, врач-радиолог, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, заведующий отделением ядерной медицины клиники Хадасса. Всего доброго.
