В России меняют правила помощи онкобольным. Почему часть врачей против нового порядка?

Онкологических больных в России могут лишить возможности самостоятельно выбирать медучреждение и лечащего врача. Новый порядок оказания помощи при онкологических заболеваниях фактически оставляет за региональными чиновниками право решать, куда направлять пациента - в федеральные медицинские центры или в местные больницы. Противники изменений считают, что когда эти нормы вступят в силу, сотни тысяч человек окажутся заложниками новой системы.

Приказ минздрава о новом порядке оказания помощи взрослым онкобольным вступит в силу с 1 января 2022 года. В апреле документ зарегистрировал минюст, несмотря на кампанию пациентов против его принятия в соцсетях и попытки представителей медотрасли внести свои коррективы.

Русская служба Би-би-си разбиралась, как будет устроена система лечения раковых пациентов и почему она вызывает столько вопросов в медицинском сообществе.

За пределы маршрутизации - за свой счет

С вступлением новых правил в силу определять маршрутизацию раковых больных в регионе будет орган госвласти - местное министерство здравоохранения.

В приказе закреплено, что региональные власти теперь будут составлять перечень медорганизаций, которые оказывают помощь онкопациентам, схему территориального закрепления медучреждений первичной и специализированной онкопомощи, а также список заболеваний, при которых проводятся телемедицинские консультации с федеральными медцентрами.

В документе остался пункт о возможности врача-онколога первичного кабинета отправить больного в федеральный медцентр для уточнения диагноза и определения тактики лечения.

Но пациенты и часть врачебного сообщества считают, что закрепленный в приказе порядок маршрутизации нарушит право пациента выбирать место лечения, которое гарантируется ему законом об основах охраны здоровья.

"А, извините, как это так - маршрутизация и "имеет право"? Это нарушение базового и описанного в федеральном законе принципа функционирования системы [здравоохранения]", - удивляется основатель Клиники доктора Ласкова онколог и гематолог Михаил Ласков.

Сейчас - и до 2022 года - маршрутизация по ОМС работает через выдачу направлений лечащим врачом. Причем, добавляет Ласков, пока выписать направление на обследование в федеральный центр онкопациенту может врач любой специальности. Новый приказ сужает эти возможности: теперь в подведомственные федеральным властям центры пациентов будут направлять врачи-онкологи центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичного онкокабинета.

"То есть мы уже взяли и ограничили базовое право врача направлять своего пациента туда, куда он считает нужным, потому что только онколог из ЦАОПа или кабинета [теперь] может это сделать" - подчеркивает Ласков.

По действующему порядку, лечащий врач и сейчас вправе отказать пациенту, требующему направить его из регионального медучреждения в федеральный центр, если не считает эту просьбу оправданной. "Направление - это всегда согласие врача, что это нужно, и согласие пациента туда идти, это предмет договоренности", - напоминает Ласков.

Но теперь, считает онколог, региональный врач в этом вопросе становится полностью зависимым от чиновников.

"Даже если он выдал втихаря [направление в клинику, не входящую в одобренный местными властями перечень], проблема-то в чем: им нельзя воспользоваться, - говорит основатель Клиники доктора Ласкова. - Пациент обратится с этим направлением в какую-нибудь организацию, которая не входит в маршрутизацию. И эта организация его не возьмет, потому что ей не заплатят".

До нового приказа врач мог пренебречь рекомендациями регионального минздрава: маршрутизация существовала в виде "локального приказа": "ну не соблюли, и что, нигде в законе не написано, что это основание не платить по ОМСным тарифам", - объсняет онколог.

Теперь выход за пределы установленного региональными чиновниками списка медучреждений - это нарушение порядка и основание не оплачивать оказанные услуги.

"То есть теперь, когда медицинская организация выставит фонду [ОМС] или страховой компании счет, то страховая компания на совершенно законных основаниях скажет: тут же в порядке написано, что надо маршрутизации придерживаться, а ты вот не придерживался. Значит, сорри, за свой счет" - резюмирует Ласков.

Тактику лечения онкологических больных устанавливает консилиум. В новом порядке сказано, что он должен включать в себя врачей-онкологов, радиотерапевта, а также нейрохирурга, когда речь идет об опухолях нервной системы, и проводиться он может в лишь в определенных условиях.

Документ определяет их так: "Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей… медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии".

То есть получается, что из лечебного процесса выпадает часть негосударственных онкологических клиник, которые работают в Москве и других крупных российских городах, подчеркивает глава российского общества специалистов по опухолям головы и шеи Али Мудунов.

Мудунов - участник проекта "Онконавигатор", который разработал дорожные карты для онкобольных, и заведующий профильным отделением клинического госпиталя Лапино "Мать и дитя". Этот центр участвует в программе ОМС и, по словам врача, в месяц оказывает помощь нескольким сотням пациентов с раковым заболеваниями из Подмосковья и других российских регионов, где получить высокотехнологичную медпомощь и следовать нужной тактике лечения получается редко.

Новый порядок проведения консилиума ударит не по таким учреждениям, как Лапино, а по небольшим частным клиникам, которые формально не соответствуют заявленным в приказе требованиям, говорит Мудунов.

"Мы должны понимать, что в принятии решения о лечении или диагностике онкологического заболевания главную роль играют не машины, не инструменты, не оборудование, а врач, - говорит Мудунов, - В этой системе координат нужен просто анализ информации, с которой пришел пациент. Пациент может принести с собой результаты обследования и прийти на консилиум в любую частную клинику, где есть специалисты нужного уровня. Для того чтобы ему был поставлен диагноз и назначено лечение, необязательно, чтобы в этой клинике имелось отделение лучевой терапии, как это прописано в новом порядке".

В итоге, считает Мудунов, из общего числа медорганизаций, которые принимают онкобольных в рамках ОМС, выпадет довольно много учреждений.

"Это, помимо прочего, увеличивает еще больше нагрузку загруженных и без того госучреждений - как федеральных, так и региональных. И на самом деле это приведет к еще большему снижению эффективности в оказании помощи: к увеличению нагрузки на уже загруженные учреждения, к увеличению очередей и к увеличению времени принятия решений, несмотря на то, что временные промежутки по диагностике, оказанию помощи четко регламентированы" - уверен Мудунов.

Телемедицина, с помощью которой приказ предлагает проводить консилиумы, по мнению врача, не решает проблему в том формате, в котором эта услуга существует сейчас: на практике организация удаленных консультаций может занимать не пару дней, как ожидается, а от недели и больше.

Коллега Мудунова Михаил Ласков полагает, что у пункта о консилиумах может быть и другое негативное следствие: по мнению онколога, в приказе это положение сформулировано таким образом, что оно подрывает "базовый принцип автономности врача".

Созыв консилиума происходит по инициативе лечащего врача, из приказа же, по мнению Ласкова, следует, что такие консультации - его обязанность даже в тех случаях, когда без них можно обойтись.

"То есть получается, есть врач-онколог поликлиники. Пришел к нему человек, говорит: "У меня родинка плохая, на меланому похожа". Самая плановая вещь, которую в любой поликлинике любой онколог смотрит. А дальше он что делает? Он теперь вообще ничего не может сделать. В его организации должен быть хирург-онколог и радиотерапевт. Он не может даже консилиум собрать, потому что их нет в поликлинике", - говорит Ласков.

"Все российское и международное образование предполагает, что если врач получил диплом, потом он прошел специализацию, прошел ординатуру, это означает, что его роль - принимать пациентов и назначать им лечение или обследование. Иначе он вообще-то нужен зачем? - недоумевает врач. - Я вот как онколог теперь зачем? Для чего? Чтобы справку выписать? Чтобы деньги взять?"

Невидимые пациенты

Какие именно инструменты после вступления в силу нового порядка остаются у пациента для того, чтобы добиться направления в Москву, - неясно.

Сейчас, если онкобольной недоволен качеством помощи в своем регионе и по каким-то причинам не может добиться от лечащего врача направления в Москву или Петербург, у него все еще остаются способы бороться.

"Например, есть опция написать заявление на имя главного врача выдать официальный отказ. Можно жаловаться в страховую компанию, в местный минздрав или департамент здравоохранения, в федеральный минздрав или даже в прокуратуру, добиваться таким образом того, чтобы попасть в клинику, где ты хочешь лечиться", - говорит Анастасия Кафланова, директор "Фонда борьбы с лейкемией".

Фонд, помогающий людям с гематологическими онкозаболеваниями, сотрудничает с федеральными центрами и рядом региональных клиник. Основной поток пациентов, нуждающихся в дорогостоящем лечении, которое далеко не всегда оплачивается полностью за счет ОМС, приходит из этих учреждений и от конкретных врачей.

Кафланова опасается, что с новым порядком увеличится доля больных, которые не смогут в нужный момент добиться требующейся помощи в федеральных клиниках, а значит - и не попадут в поле зрения организации.

"Ни для кого не секрет, что уровень оснащенности и уровень кадрового оснащения по стране - очень неоднородный и сильно разнится. Еще есть практика, когда врачи просто боятся просить о помощи. Потому что считается, что нас все есть в регионе, в нашей больнице все есть, - говорит директор "Фонда борьбы с лейкемией", - В этом есть еще и какая-то дополнительная психоэмоциональная нагрузка на врача. В конечном счете страдает опять пациент. Для нас как для фонда они будут просто невидимы. Для пациента это может быть жизненно важно, критически важно".

"Упорядочит систему"

Сторонники нового приказа, однако, считают, что он - напротив - упорядочит систему оказания помощи.

"Введены единые требования к медицинским организациям, оказывающим помощь онкобольным, в том числе к их мощности, структуре. Важно, что теперь любое медучреждение, независимо от формы собственности, в том числе частное, оказывающее помощь по профилю "онкология", может на общих основаниях участвовать в оказании медицинской помощи пациенту. Порядок не устанавливает запретов и не ограничивает права граждан на выбор медицинской организации и врача", - цитирует "Медвестник" главного внештатного специалиста-онколога минздрава, гендиректора НМИЦ радиологии академика РАН Андрея Каприна.

Би-би-си направила в минздрав России запрос с просьбой разъяснить, как будут действовать закрепленные в документе нормы, которые вызвали наибольшее беспокойство во врачебной среде.

Однако на момент публикации, спустя неделю после обращения, ответа не последовало.