Пасьянс под названием "безнадега". Как в России судят врачей за гибель недоношенных младенцев

Смерть глубоко недоношенного ребенка в России может обернуться - и оборачивается -для врачей-акушеров уголовным делом за умышленное убийство. Это происходит из-за нормативов ВОЗ, которые Россия приняла в 2012 году. Русская служба Би-би-си рассказывает, как и почему возникают такие дела.

Утром 28 декабря 2015 года у акушера-гинеколога, заместителя главврача областной больницы в Калуге Александра Ругина зазвонил телефон. Звонили из области посоветоваться: в больницу города Жуков (население - 13 тысяч человек) поступила женщина на 24-й неделе беременности со схватками.

У женщины был осложненный анамнез, и за два дня до этого она уже обращалась с жалобами в женскую консультацию. Там ей предложили лечь на сохранение, но женщина спросила, можно ли "полечиться дома", сославшись, что не на кого оставить старшего ребенка, и, получив утвердительный ответ, от госпитализации отказалась.

"Не знаю, как они ей предлагали - доктора, которые принимали ее. Женщину всегда можно уговорить на все что хочешь аргументами про ребеночка, - рассуждает Ругин. - Ну, отказалась - отказалась. Подписалась [об отказе от госпитализации] 26 декабря. В конце концов, взрослая тетя, один раз уже рожала".

24 недели - чуть больше половины срока; в норме беременность длится 40 недель (отсчитываются они с даты последней менструации, а не со дня зачатия). Дети на этом сроке появляются на свет глубоко недоношенными. Это всегда экстремальный случай.

По описанию ситуации Ругин, врач с почти сорокалетним стажем работы, понял, что до родов оставалось около сорока минут. Раскрытие шейки матки было уже полным, схватки шли с двух часов ночи, к тому же роды были не первыми. Сохранить беременность на этом этапе уже было невозможно. "Это как курьерский поезд - он снесет все, плод все равно родится. Даже полный хирургический наркоз все равно не снимет эти роды", - объясняет врач.

Препаратов и специализированной техники, предназначенной для выхаживания таких крошечных шестимесячных новорожденных, в Жукове не было. Медицинскими нормативами в этих случаях предусматривается вызов санавиации из Калуги. Так называются реанимационные бригады, но, несмотря на термин, ездят они на машинах - медицинских вертолетов в Калужской области нет.

От Калуги до Жукова 90 километров. Дорога туда, объясняет Ругин, со сбором бригады заняла бы около часа. Но была зима, и к тому же движение на трассе М3 из-за ремонта было совсем медленным. Так что рассчитывать, что бригада реаниматологов успеет к появлению ребенка, не имело смысла. "И вот вам пасьянс, который называется безнадега", - очень спокойно подытоживает он.

Ребенок не выжил. Через год Ругина и двух сотрудниц Жуковской центральной районной больницы обвинили в умышленном убийстве, совершенном по предварительному сговору группой лиц.

500 граммов - уже человек

Еще семь лет назад отсчет человеческой жизни в России начинался на два месяца позже: ребенка, появившегося на сроке до 28 недель и весом до 1000 граммов, считали поздним выкидышем. Свидетельство о рождении выдавали, только если новорожденный самостоятельно прожил минимум неделю. В конце 2011 года Россия приняла нормативы Всемирной организации здравоохранения - по новым правилам младенцев теперь выхаживают начиная с 22 недель при весе от 500 граммов и длине тела более 35 сантиметров.

При этом только две страны в мире реанимируют всех младенцев, родившихся на таком сроке, - Россия и Турция. В большинстве стран проводят поддерживающую терапию до 24-й недели, и если младенец выживает, его уже начинают выхаживать.

По словам президента Российского общества акушеров-гинекологов Владимира Серова, общество трижды обращалось в минздрав России, предупреждая, что стране рано переходить на нормативы ВОЗ. С таким же мнением выступали и отдельные врачи.

Один из аргументов - риск, что глубоко недошенные дети вырастут инвалидами (хотя по словам министра здравоохранения Скворцовой, он постепенно снижается: сейчас такой исход бывает в трети случаев, а в лучших клиниках - в 10-15%). Другой аргумент - неготовность акушерских стационаров к выхаживанию детей с экстремально низкой массой тела и нехватка специалистов - а именно врачей-неонатологов, прошедших подготовку по специальности "анестезиология-реаниматология".

По данным минздрава, в год в России рождается чуть больше двух тысяч детей с массой тела от 500 до 749 граммов. Примерно половина из них умирает в акушерском стационаре.

Цифры варьируются в зависимости от уровня подготовки специалистов и оснащенности больниц. Для сравнения, в московском перинатальном центре при ГКБ номер 24 выживает 77% детей весом до килограмма. Там занимаются выхаживанием недоношенных с 1948 года и спасали младенцев младше 28 недель еще до принятия новых нормативов.

Ольга Милева, заведующая 1-ым отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных, рассказывает, что больница может позволить себе думать не только о спасении детей, но и о качестве их жизни: недоношенным детям, к примеру, делают операции на сетчатке.

Глубоко недоношенный ребенок весом от полукилограмма - размером с ладонь или даже с авторучку. Внешне это крошечный человек: голова, руки, уши, ногти, все на месте. Но самое важное на таком сроке - не внешность и даже не вес плода, а функциональная зрелость систем органов и тканей; прежде всего - дыхательной системы ребенка.

Как объясняет Ольга Милева, ключевую роль играет, на какой именно неделе беременности произошли преждевременные роды - шансы на благополучный исход выше после 26 недели. О том же самом говорит и калужский врач Александр Ругин: "С 22 до 24 недель - самый неблагоприятный срок с очень противными, тяжелыми прогнозами. Чем ближе срок к 22 неделям, тем [прогноз] более безрадостен. Но после 26 полных недель совершенно другая статистика. Там вполне осязаемый нормальный, успешный конец и для матерей и, самое важное, для ребенка".

В случае угрозы прерывания беременности на сроке 24 недели оптимальный вариант - продлить эту беременность хотя бы на две недели. В таком случае матери вводят одновременно препараты, блокирующие сокращение матки, и гормоны, которые заставляют очень быстро созревать легочный сурфактант у плода - это вещество, необходимое для нормальной работы легких.

При реанимации уже родившихся глубоко недоношенных детей искусственный сурфактант впрыскивается в трахею, а дыхание ребенка поддерживается с помощью специального оборудования. Например, нужен набор для сложной интубации и аппарат искусственной вентиляции легких с миниатюрными масками для глубоко недоношенных детей. Требуется практика, мануальные навыки - врач должен уметь работать с такими крошечными младенцами.

От персонала центральных районных больниц этих навыков никто и не ждет. По медицинским нормативам, женщин с осложненной беременностью необходимо направлять в перинатальные центры или областные больницы - дети с экстремально низкой массой тела буквально не должны появляться на свет в районных больницах. К 2020 году в каждом регионе России должен быть как минимум один перинатальный центр. Правда, активно строить их стали лишь в конце 2013 года - через полтора года после принятия нормативов ВОЗ.

Такая система медпомощи не всегда удобна пациенткам из удаленных населенных пунктов: кого-то могут не довезти, а кто-то откажется ехать сам. "У нас же страна-мозаика", - объясняет, рассказывая про систему, Ругин.

28 декабря 2015 года

Акушер-гинеколог Александр Ругин вспоминает: когда он приехал в Калужскую область сорок лет назад после университета, роддом был в каждом из районов; всего более двух десятков. На конец 2015 года их в рамках оптимизации сократили до восьми. Перинатальный центр в Калуге появился только в 2016-м. Сокращение роддомов - стандартный процесс последнего десятилетия в России. Связано оно с экономическими реалиями: деревенское население сокращается, роддома держать нерентабельно. "Районы есть, где эти роды [так редки] - забудешь, как выглядит голая женщина", - шутит Ругин.

28 декабря 2015 года, когда в Жуковскую ЦРБ поступила роженица со сроком беременности 24 недели, в штате больницы не было не только реаниматолога-неонатолога, но и обычного неонатолога. На полставки работала педиатр Татьяна Васильева - основным местом службы у нее была школа.

Заведующая акушерско-гинекологическим отделением Х. (женщина просила журналистов не называть ее имя) за почти сорокалетний опыт работы сталкивались с родами на столь раннем сроке впервые. Поэтому она бросилась звонить Ругину - посоветоваться с более опытным коллегой.

- Да, да. С ночи сидит со схватками, повторные роды. <...> До Калуги не доедет. Что мне делать с ней? - спрашивала врач у Ругина.

- Как вы полагаете, что вам делать? - ответил он.

- Рожать? Да?

- Ну. Вам надо звонить в санавиацию, вызывать на себя и врача, и неонатолога, и прочие вещи.

Помимо штатного неонатолога, в Жуковской ЦРБ не было в наличии и оборудования для таких ранних родов: ни искусственного сурфактанта, ни аппарата искусственной вентиляции легких, ни клинков необходимого размера для интубации.

У имеющегося в отделении мешка Амбу - это механическое ручное устройство для временной вентиляции легких - не было манометра и клапана сброса избыточного давления, необходимых в данном случае, а маска была слишком большая. "Ребенку до ушей, все закроет, и глаза, и уши, - объяснял позднее Ругин. - А здесь требуется только носопырочку прикрыть".

Как объясняли на суде и Х., и Ругин, им была очевидна невозможность оказания эффективной реанимационной помощи. "Приняли [ребенка], сразу же унесли, чтобы у женщины вопросов не было, - инструктировал Ругин Х. по телефону. - Самое главное, чтобы в другой комнате, в реанимации никто не слышал этих писков и визгов, потому что он там рано или поздно..."

"Ну да, понятно, прогноза никакого", - ответила Х.

Ребенок появился на свет, когда роженицу перекладывали на родильный стол. Согласно показаниям Х. в суде, единственным признаком живорождения была слабая пульсация пуповины. При этом в телефонном разговоре с Ругиным врач описывала ситуацию так: "Телепается сейчас, где-то 60 сердцебиение".

Медсестра завернула младенца в подогретую пеленку и унесла в детскую комнату - там стоял единственный исправный инкубатор для новорожденных; кроме того, в родильном зале было холодно, около 16 градусов. Все заняло около минуты. Когда педиатр Васильева попыталась прослушать сердцебиение ребенка, оно, по ее словам, отсутствовало. В ее практике это также был первый случай родов на 24-й неделе беременности (позже ей удалось выходить младенца с экстремально низкой массой тела, но появившегося на 27-й неделе).

Посмертный анализ показал, что кислорода в легких младенца не было. Допрошенные в суде эксперты-неонатологи утверждали, что длительность внеутробной жизни могла исчисляться "секундами, минутами". Ребенок был недоношенным, незрелым и нежизнеспособным, говорили они.

В декабре 2015 года телефон Александра Ругина прослушивали: основанием были подозрения, что он как заместитель главврача областной больницы по акушерству и гинекологии мог брать деньги за роды. Сам он это категорически отрицает. Обвинение в коррупции Ругину так и не предъявили, но прослушанные разговоры легли в основу уголовного дела о смерти ребенка.

По версии следствия, невзирая на отсутствие врача-неонатолога и оборудования была "не исключена возможность сохранения жизни младенца", поэтому врачи обязаны были любыми доступными способами проводить первичную реанимацию в соответствии с методическими указаниями минздрава.

Летом 2016 года акушеру-гинекологу Х. и педиатру Татьяне Васильевой калужский Следственный комитет предъявил обвинение по 105-й статье - убийство, заключавшееся в "бездействии в оказании помощи ребенку при живорождении". В ноябре дело возбудили и против Ругина, его обвинили и в убийстве, и в подстрекательстве к нему. Мотивом, согласно заявлению прокурора, "послужило желание Ругина избежать повышения негативно оцениваемых статистических показателей детской смертности".

"Очень страшная статья, умышленное убийство по сговору группой лиц ребенка, который не мог оказать сопротивление. Остатки волос поднимаются дыбом. Ребята, вы с ума сошли?" - вспоминает врач.

Женщина, потерявшая ребенка, восприняла произошедшее как выкидыш. В материалах дела, в частности, имеется ее отказ от захоронения тела. Никакого иска против врачей она не подавала. В суд пришла лишь на одно заседание, когда ее вызвали давать показания. Русской службе Би-би-си она рассказала, что была в шоке, когда узнала, что стала потерпевшей в деле об убийстве.

Выжить по приказу

Начиная с 2012 года в России по 105-й статье уголовного кодекса (умышленное убийство) судили еще как минимум трех врачей, не сумевших спасти глубоко недоношенных младенцев.

В 2013 году в республике Хакасия арестовали Александра Тышту, заведующего акушерско-гинекологическим отделением Копьевской районной больницы. По версии следствия, акушер "утопил в ведре" одного ребенка из двойни после кесарева сечения. Мотив, решило следствие, был такой: врач считал, будто неполноценный новорожденный может умереть и испортить статистику учреждения. Сам Александр Тышта, равно как и ряд его коллег, утверждали, что еще на УЗИ стало ясно, что плод мертв - это и послужило основанием для экстренного кесарева. И мать, и второй ребенок из двойни выжили.

Тышта был последовательно оправдан судом первой инстанции и Верховным судом Хакасии, после чего прокуратура подала на апелляцию в Верховный суд России. Там также подтвердили невиновность врача. Процесс широко освещался прессой. В частности, в статье "Комсомольской правды" приводится цитата: "Не снимайте меня, - прячется от настырного глазка камеры Александр Тышта, - ну есть у вас душа или нет?! Прошу, уберите камеру. Я этой женщине хотел помочь, она умирала, понимаете вы это или нет, у-ми-ра-ла!"

Оправданный врач отсудил у государства 1,5 миллиона рублей компенсации: стоимость услуг адвокатов, не полученную за время следствия и суда зарплату и даже деньги, потраченные на автобусные билеты до суда и обратно. От общения с корреспондентом Би-би-си Тышта крайне вежливо, но наотрез отказался. Сейчас акушер-гинеколог снова работает по специальности - на сайте перинатального центра легко найти свежие отзывы благодарных пациенток.

Еще один похожий случай произошел в Горно-Алтайске в марте 2015 года: главный врач перинатального центра Республики Алтай Анатолий Демчук и завотделением реанимации новорожденных Алексей Каташев не смогли спасти девочку, появившуюся на свет на 23-й неделе беременности. Одному из врачей, Демчуку, новорожденная приходилась долгожданной внучкой.

Через три недели следствие предъявило обоим врачам обвинение по статье 105 - "убийство малолетнего лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, группой лиц по предварительному сговору". Еще через две недели у 57-летнего Демчука в СИЗО случился инфаркт, после чего его, а затем и Каташева перевели под домашний арест.

В мае 2016 года суд присяжных врачей единогласно оправдал. В своей речи адвокат Демчука Данила Ширяев подчеркивал: "Какой бы ни был приказ, какие бы ни были критерии, но этот приказ не прочитаешь ребенку, который родился с весом менее 750 граммов, и не скажешь, что он в соответствии с этим приказом должен выжить".

Константин Демчук, сын Анатолия Демчука и отец недоношенной девочки, вспоминает, что его отец воспринял оправдание безрадостно: "Говорил, что ничего не закончено, что они не остановятся, все равно добьют".

В сентябре 2016-го Верховный суд РФ действительно оправдательный приговор отменил. Это было обусловлено техническими причинами: один из присяжных скрыл судимость близкого родственника, что считается нарушением и может служить основанием для отмены вердикта. "Скорее всего, эта мина была заложена под [оправдательный] приговор прокуратурой изначально", - предполагает адвокат Ширяев.

В январе 2017 году Анатолий Демчук умер. По словам адвоката, два судебных процесса превратили энергичного, бодрого руководителя в человека, для которого просидеть в зале суда три часа было тяжким испытанием. Через месяц после смерти Демчук был второй раз оправдан судом присяжных - равно как и Алексей Каташев. Прокуратура еще раз попыталась обжаловать вердикт, но безуспешно. Каташев снова работает по специальности. Обе семьи планируют подавать иски о компенсации морального ущерба. В ноябре 2018 года Константин Демчук попросил корреспондента Би-би-си передать слова поддержки Александру Ругину.

"Делайте его мертворожденным"

"Что делает умный Ругин? - рассказывает Александр Ругин о событиях 28 декабря 2015 года в третьем лице. - Я прекрасно понимаю, что возможно только одно чудо - если они ошиблись в сроке и этот малыш не 24, а допустим, 26 с половиной недель. Тогда что мы бы ожидали? Что он бы закричал. А если ребенок кричит, значит, он вдохнул, значит, часть альвеол раскрылась. Все, нет проблем, остальное все фигня. Можно было бы поддержать этого малыша, хотя бы ткнуть ему воздушно-кислородную смесь в носовые катетеры - это нарушение правил, но можно было бы сделать. Но если этот ребенок реально 24 недели, он умрет. Вернее, он даже и не оживет".

Акушер-гинеколог Х. звонила Ругину в первой половине дня 28 декабря трижды. Значительная часть разговоров - они неоднократно цитировались в суде - посвящены оформлению документов на ребенка.

"Я и говорю: первое. Делайте из этого ребенка 21 неделю, - вспоминает Ругин. - Регистрация [рождения] начинается с 22 недель и больше. Она говорит: нельзя этого сделать. Я говорю: ну в таком случае вам придется делать мертворожденным ребенка. Она понимает и я понимаю, что им нечем и некем там реанимировать, и все. И вот про "сделать мертворожденным" товарищи из Следственного комитета решили, что это равносильно слову "убить".

Седой, в очках, неизменно сдержанный, с рассудительной и неспешной речью Александр Ругин напоминает врачей из повестей Чехова. В Калужскую область он приехал после университета и проработал там всю жизнь: начинал в районной больнице в Сухиничах и дорос до заместителя главврача областной больницы по акушерству и гинекологии. Выбор специальности, по словам медика, был очень осознанным: к акушерам-гинекологам неоднократно обращалась его мать. В 2008 году Ругин получил звание заслуженного врача РФ. Пять лет он проработал главным врачом Калужской областной больницы. На момент происшествия в Жуковской ЦРБ Ругин уже подал документы для выхода на пенсию.

Акушер-гинеколог Х. и педиатр Васильева - ровесницы, обеим женщинам за 60 лет, обе проработали в Жукове всю жизнь. Х. из потомственной семьи врачей и неоднократно получала почетные грамоты, в том числе от областного минздрава. Васильева в 2014 году получила знак "отличник здравоохранения", а в 2015 году была избрана депутатом городской думы Жукова. Летом 2016 года ее забрали прямо посреди врачебного приема, надели наручники и повезли в Калугу на допрос. Для обеих женщин обвинение в убийстве младенца стало глубочайшим потрясением. Обеих посадили под домашний арест. Тяжелее всего пришлось Х. - она жила одна. За разрешенный час прогулок в день пожилая женщина не успевала даже дойти до крупного продуктового магазина.

Ругин объясняет: "Звучит следующая моя сакраментальная фраза: если будете оформлять мертворожденным, то дышать ему, мягко говоря, не надо. В противном случае история будет уже не мертворожденность. В этом вся суть проблемы. И они зацепились за это дело".

Зачем именно оформлять ребенка мертворожденным, объяснил сам Ругин по время телефонных переговоров с Х.: "Если вы дадите младенческую смертность, вас просто порвут <...> Сегодня двадцать восьмое декабря, вы такой подарок области делаете. Вы понимаете это все, весь ужас положения?"

Младенческая смертность - один из критериев, по которым оценивают работу исполнительной власти в регионах. Отчеты о ней министр здравоохранения Вероника Скворцова регулярно подает президенту. В майских указах 2018 года Владимир Путин потребовал, чтобы этот показатель снизился до четырех с половиной случаев на тысячу рождений.

Правительство Калужской области в 2014 году приняло постановление о снижении детской смертности. Одна из свидетельниц на процессе рассказывала, что в области за высокие показатели смертности "бьют, наказывают выговорами и снятием с должности". Судя по всему, такая ситуация не специфична для Калуги - в ноябре 2018 года бывший главный акушер-гинеколог Ростовской области Ирина Буштырева обвинила минздрав Ростовской области в сокрытии истинной ситуации по младенческой смертности в регионе и в давлении на врачей.

Защита указывала, что Х. как сотрудница районной больницы никак не подчинялась больнице областной. Сам Ругин не нес никакой ответственности за показатели Жуковской ЦРБ и в целом готовился к пенсии, так что санкции областного минздрава его не должны были беспокоить. Васильева статистические отчеты не подавала, а кроме того, вовсе не была знакома с Ругиным до возбуждения уголовного дела.

Дело отправляли на доследование. В процессе суд сменил меру пресечения Х. и Васильевой на подписку о невыезде, и обе женщины вернулись на работу в Жуковскую ЦРБ.

Евгений Колточник, врач и медицинский юрист из Самарской области, так впечатлился уголовным делом против Ругина, Х. и Васильевой, что, не будучи с ними знакомым, подал иски в Жуковский районный, а затем в Калужский областной суд о незаконном возбуждении уголовного дела против медиков. Он также предлагал, чтобы критерии живорождения - с какой именно недели беременности плод считается человеком - рассчитывали, исходя из уровня больниц. Если предельно упрощать, отсчет жизни в перинатальном центре в Москве и в региональной больнице начинался бы в разное время. Суды иски отклонили.

"Не приведи Господь, в книжке будет опечатка"

2017 год стал рекордным по числу уголовных дел в отношении врачей. В феврале 2018 года после дела Мисюриной врачи заговорили об организованной кампании против них; Следственный комитет это отрицал. В ноябре 2018 года председатель Следственного комитета России Александр Бастрыкин учредил отдел по расследованию преступлений в сфере медицины.

В ноябре же комитет предъявил главврачу калининградского роддома обвинение в превышении должностных полномочий после смерти младенца, родившегося на 23-й неделе беременности. По мнению следствия, врач якобы распорядилась не спасать младенца из-за высокой стоимости лекарства, а после смерти ребенка заставила подчиненных подделать документы и указать, что он родился мертвым.

19 декабря 2018 Калужский областной суд оправдал Александра Ругина: попытка снизить статистические показатели ни убийством, ни подстрекательством к нему не являются. Педиатр Татьяна Васильева также была оправдана: следствию не удалось доказать, что на момент, когда она смогла осмотреть ребенка, тот был еще жив; мертвым же реанимационные мероприятия не проводятся. Акушер-гинеколог Х. была приговорена по статье 124.2 к двум годам условно - как объяснил судья, из нежизнеспособности младенца не следовало, что его не нужно было пытаться спасти. Кроме того, суд приговорил Х. к двухлетнему запрету на профессию - в течение этого времени ей запрещено принимать роды. И обвинительный приговор, и невозможность работать по специальности врач восприняла очень тяжело.

Еще до приговора Ругин рассуждал, что он всегда говорил подчиненным докторам: "Если вы хотите, чтобы все было хорошо с пациентом, делайте все, что вы делаете для своей сестры, для своей жены, для своей матери. У вас проблем не будет". Это не просто риторическая формула - Ругин принимал роды и у своей жены, и у своей дочери (дочь специально приезжала из Москвы, где она живет, в Калугу, так как хотела рожать исключительно с отцом).

Теперь, рассуждает врач, его любимый совет молодым докторам уже не сработает: "Сейчас мы должны поступать так, как требует инструкция. Доктора теперь учат методические письма. Будете работать по методичкам, все будут счастливы, но не приведи Господь в книжке будет опечатка. Все хотят от врачей чуда, но чуда нет и его теперь не будет никогда".

Иллюстрации Варвары Фоминой.

***