Пожизненное лечение. Почему психиатрические больницы становятся тюрьмой, и как Грузия пытается это изменить

Психиатрические учреждения, в которых пациенты нередко проводят большую часть жизни, - до сих пор самый распространенный вид лечения людей с расстройствами психики во многих постсоветских странах. После выхода шокирующих докладов об условиях жизни в крупнейших психиатрических учреждениях Грузии правозащитники призывают власти ускорить реформу системы, которая изолирует от общества уязвимых людей.

В 2004 году Давид Дгебуадзе, выпускник исторического факультета Тбилисского университета, оказался в психиатрической клинике. "Казались мне какие-то вещи, и я подписал согласие на добровольное лечение", - говорит он. Пациентом психиатрического стационара он стал на 16 лет.

Подробно о своем диагнозе Давид не рассказывает, зато с гордостью говорит, что родился на Мтацминда, в центре Тбилиси. После окончания вуза три года жил в церкви - говорит, что остаться там ему предложил священник. После приступа болезни Давид оказался в больнице - первой из многих за время его лечения.

"Хуже всего было в Бедиани, - рассказывает Дгебуадзе о психиатрической клинике, долгое время служившей фактически градообразующим учреждением для поселка на юге Грузии. - У нас не было там никаких прав. Только еду давали и иногда разрешали погулять в маленьком дворе. Больше ничего. По шесть-восемь коек в комнате и общая тумбочка".

В Бедиани Давид прожил около четырех лет. По его словам, с пациентами там обращались грубо: связывали и иногда применяли физическую силу. "У меня там одежду отняли, сказали: "У нас такие правила - у всех общая одежда", - рассказывает он.

Осенью прошлого года офис Народного защитника Грузии (омбудсмена по правам человека) опубликовал шокирующий доклад по итогам визита в больницу Бедиани. Согласно отчету, палаты были переполнены и многим негде было хранить личные вещи; двери туалетов не закрывались; пациентам приходилось пользоваться общей мочалкой и иногда вместе принимать душ.

В поселок можно было добраться только на маршрутке, которая ходила лишь раз в день, и, чтобы успеть на обратный рейс, близкие могли проводить с пациентами только несколько минут. Общение женщин с мужчинами в больнице запрещалось под предлогом предотвращения сексуальных связей. На прогулках им нельзя было даже поговорить - за пациентами всегда следил персонал.

Расположенную в ущелье за высоким бетонным забором психиатрическую больницу Бедиани некоторые называли символом советской психиатрии - системы, которая стремилась скрыть от общества людей с психическими расстройствами.

От такого наследия Грузия пытается избавиться уже более десяти лет.

Пожизненная госпитализация

В конце 2018 года диагностированное расстройство психики и поведения в Грузии имели 76,5 тысяч человек. В вопросах помощи этим людям власти по-прежнему ориентируются на стационары: больше половины бюджета программы психического здоровья выделяется именно таким учреждениям, лечение в которых оплачивается за счет государства.

При этом зачастую те, кто нуждается в постоянной поддержке и уходе, или не имеющие собственного жилья оказываются обречены на пожизненную изоляцию в стационарах - по сути, не столько из-за своей болезни, сколько от безысходности. Согласно докладу Народного защитника, из 158 пациентов клиники Бедиани 64 находились там более пяти лет, а половина из них прожили в ней более 11 лет.

Психиатрическая больница не должна быть приютом, говорит заместитель Народного защитника Екатерина Схиладзе. "Люди не должны годами жить в медицинских учреждениях, особенно на фоне тех инфраструктурных проблем, которые сегодня встречаются в психиатрических учреждениях", - отмечает она.

Народный защитник из года в год говорит о нарушениях в психиатрических больницах и призывает к деинституциализации - перевода пациентов на иную форму лечения, которая не предполагает постоянного проживания в больнице. Этот процесс начался в странах Запада еще в середине прошлого века, и Всемирная организация здравоохранения считает его одним из главных этапов реформы системы психиатрической помощи.

Длительное пребывание в закрытых психиатрических учреждениях не только не способствует выздоровлению, но и приводит к потере навыков независимой жизни, говорят специалисты.

"Абсолютное большинство людей с психическими расстройствами могут нормально жить в обществе при условии наличия необходимых сервисов. В стационары они должны попадать только в случае обострения на недолгое время до стабилизации их состояния", - говорит Манана Шарашидзе, председатель управления Ассоциации психического здоровья Грузии, которая добивается реформирования психиатрической службы в Грузии еще с 1990-х годов.

С этим соглашаются и в правительстве: согласно плану действий на 2015-2020 годы, решение о госпитализации пациента может быть принято только после того, как все альтернативы лечения и помощи и исчерпаны.

Но несмотря на развитие некоторых форм внебольничных сервисов, альтернатив крупным учреждениям у тех, кто нуждается в уходе и крыше над головой, по словам правозащитников, по-прежнему немного.

Старые здания, ржавые раковины и темные коридоры психиатрической больницы Бедиани осенью прошлого года увидели зрители многих грузинских телеканалов. Власти признали нарушения и объявили о планах закрыть клинику, переоборудовав ее в центр наркологической реабилитации.

Однако 18 октября сотрудники, для которых больница - фактически единственное место работы в маленьком поселке, в знак протеста перекрыли бревнами выезд из клиники, помешав увезти оттуда часть пациентов.

В результате от планов построить центр наркореабилитации в Бедиани власти отказались, а статус психиатрической клиники изменили на убежище, оставив около тридцати пациентов в женском отделении, которое находилось в сравнительно хорошем состоянии.

Большинство пациентов из Бедиани перевели в Национальный центр психического здоровья в селе Кутири на западе Грузии. В их числе оказался и Давид.

Во дворе больницы Кутири лежат выкинутые старые сеточные кровати, которые, как рассказывает мне персонал, заменили на новую мебель. За бетонным забором с колючей проволокой - отдельное здание для осужденных и тех, кто по решению суда находятся здесь на принудительном лечении.

У других корпусов - залитые цементом и огороженные площадки для прогулок.

"Там было лучше, но там тоже был небольшой двор. Гулять пускали по их (персонала - Би-би-си) разрешению. Там была железная дверь, которую запирали по нескольку раз в день", - вспоминает Давид место, где он провел около полугода.

Массивные двери до сих пор там. В одном из корпусов мы проходим по длинному коридору, по бокам которого через узкие дверные форточки видны худощавые лица пациентов, которые находятся на недобровольном лечении. Кто-то через проем просит у сотрудников центра сигарету.

Такие же металлические двери у тех, кого перевели сюда из Бедиани. Сотрудники центра говорят, что это временно, пока не закончится ремонт. Потом их обещают перевести в комнаты с окнами без решеток и обычными дверями.

Поговорить ни с кем из пациентов - даже теми, кто поступил сюда добровольно, - мне не разрешают, ссылаясь на меры безопасности в связи с пандемией.

Это самое крупное психиатрическое учреждение в Грузии, расположенное в нескольких километрах от города Хони с населением 9 тысяч человек. Сегодня здесь находится около 650 пациентов и бенефициаров - то есть тех, кто живет в расположенном на территории центра приюте. В 2015 году 95% центра было приватизировано, остальные 5% по-прежнему остаются в собственности государства.

Генеральный директор и владелец центра Гоча Бакурадзе с гордостью говорит, что был одним из первых, кто с начала марта объявил карантин и ввел запрет на прием посетителей. Общаться с родными пациенты с тех пор могут лишь по телефону.

"Все относятся к этому с пониманием, - считает Бакурадзе. - Все знают, что альтернативы отделениям по принудительному лечению, как у нас, в стране нет. Не дай Бог, туда проникнет инфекция, куда переведешь этих людей? В гостиницу? Это исключено. Поэтому, я особенно строго все соблюдаю".

"Будем тебя лечить, как угодно"

Условия жизни в приюте при больнице Кутири в отчете Народного защитника также были названы нечеловеческими и унижающими достоинство.

Фасад здания, в котором расположен приют, наполовину отремонтирован. У нетронутой пока ремонтом старой части с облупленными стенами сушится белье, но пройти внутрь сотрудники центра мне не разрешают.

Наибольшей критике со стороны омбудсмена, однако, подверглась не инфраструктура центра, а сложившаяся в нем практика обращения с пациентами. Согласно докладу, к ним применялись методы "физического и химического сдерживания" - то есть фиксация (связывание) пациентов и нейролептики - препараты, подавляющие нервную деятельность и эмоциональное состояние. При этом речь шла и о находящихся на добровольном лечении, и, согласно докладу, "физическое сдерживание" иногда применялось в присутствии других пациентов.

Такие методы были распространены не только в Кутири. Ольга Калина, правозащитница и одна из основателей организации "Платформа за новые возможности", впервые попала в психиатрическую больницу в 21 год. Альтернативы стационару тогда не было, и поэтому, когда у нее впервые проявилась болезнь, родственники отвезли ее в больницу на окраине Тбилиси. Там Ольге поставили диагноз параноидальная шизофрения - расстройство, которое характеризуется искаженным восприятием реальности и может проявляться в галлюцинациях.

"Меня там просто заперли. Когда я попыталась это опротестовать и спросила, почему закрыта дверь, меня связали и применили нейролептики, - вспоминает Калина свою первую больницу. - Ничего не объясняли: ни что со мной не так, ни то, какой курс лечения возможен, ни то, сколько я там буду находиться".

После этого Ольга еще дважды оказывалась в психиатрической больнице. Пациентов связывали, вспоминает она, иногда применяли силу. "Женщина не могла передвигаться, скорее по психическим причинам, а не из-за физического состояния. Санитары ее били для того, чтобы убедить, что ей надо встать и двигаться", - рассказывает Ольга.

В последний раз в больницу Калина попала в 2011 году - тогда о у нее уже был опыт работы в неправительственной организации, и она знала свои права как пациента. Но помогало это не всегда.

"Помню, я сказала, что отказываюсь принимать лекарства, пока не поговорю со своим психиатром. Мне ответили, что психиатр будет в понедельник, а до этого мы тебя будем лечить, как угодно. Мне сделали тогда инъекцию в заднюю часть тела на глазах других пациентов. Это было очень унизительно, но персонал этого не понимает, - рассказывает она. - Если человек как-то опротестовывает, выражает недовольство, то это считается обострением заболевания или психозом".

В своем докладе о ситуации в психиатрическом центре Кутири правозащитники также обратили на качество медицинской помощи: в большинстве медицинских карт 25 пациентов, умерших в этой больнице или вскоре после перевода из нее с конца января 2018 года по конец апреля 2019-го, причиной смерти была указана внезапная смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности. В докладе отмечается, что в некоторых случаях к ухудшению состояния пациентов могли привести передозировка антипсихозных препаратов и рискованная комбинация медикаментов без учета физического состояния пациента.

В центре на это говорят, что в штате есть терапевт, который незамедлительно реагирует на проблемы со здоровьем у пациентов, а в случае необходимости их доставляет в другие учреждения бригада скорой помощи.

Значение термина "химическое сдерживание", по словам директора центра Гочи Бакурадзе, он вообще не понимает, а физическое сдерживание - это самая крайняя мера, которая применяется в учреждении редко. К тому же другие психиатрические учреждения часто "отбирают пациентов" и переправляют к ним наиболее проблемных, жалуется Бакурадзе.

"Понимаете, все цифры по сравнению с другими психиатрическими учреждениями будут гораздо выше, потому что и пациентов гораздо больше. А если будет такой подход, как у некоторых моих коллег в других психиатрических учреждениях: "Ой это слишком острый психоз, в Хони его надо перевести, мы его не можем принять", то, конечно, в Хони будет больше фиксирования и применения медикаментов", - говорит он.

Роды в туалете

В докладах Народного защитника приводятся и другие шокирующие примеры условий содержания в психиатрических стационарах. Так, персонал больницы в Бедиани узнал о беременности пациентки только после того, как она родила в туалете без посторонней помощи. При этом в предшествующие месяцы она проходила лечение в двух клиниках и, согласно медицинским записям, посещала гинеколога. В докладе также отмечается, что во время беременности она принимала психотропные медикаменты.

Председатель Общества психиатров Грузии и заместитель директора Тбилисского центра психического здоровья Эка Чкония называет этот пример из ряда вон выходящим случаем, но признает проблемы с оказанием иной медицинской помощи пациентам психиатрических стационаров.

Если человека привезли из такой клиники или же если у него есть подозрения на расстройство психики, обычные больницы часто не хотят его принимать.

"Вот недавно к нам привезли пациента с печеночной недостаточностью, он рвал кровью, и у него, естественно, было измененное сознание. Еле-еле его семья договорилась, чтобы его перевезли в другую клинику. И такое часто происходит", - рассказывает Чкония.

С другой стороны, из других больниц пациентов редко перенаправляют к психиатрам, даже если такая помощь необходима. "К примеру, во время попытки суицида привозят в неотложную терапию и зачастую потом прямо выписывают домой, - говорит Чкония. - Тогда как в таких случаях высока вероятность повтора попытки в течение месяца. Но никто их к психиатрам не посылает".

Специалисты и правозащитники не первый год призывают к замене отдельных психиатрических стационаров отделениями в больницах общего профиля, считая, что это не только облегчит доступ к медицинским услугам, но и поможет бороться со стигмой в отношении людей с психическими расстройствами.

В правительстве говорят, что стремятся к этому, но жалуются на нехватку кадров. По словам первого замминистра по вопросам здравоохранения и соцзащиты Тамар Габуния, в многопрофильных больницах уже появлялись психиатрические отделения, но позднее их приходилось закрывать из-за отсутствия квалифицированного персонала.

Для пополнения кадров государство оплачивает программу резидентуры в психиатрии - послевузовское медицинское образование, но на подготовку специалистов нужны годы.

Альтернатива стационарам

С распадом Советского Союза средств на содержание психиатрических стационаров, а значит и мест в них, становилось все меньше, а качество обслуживания - все хуже.

"С 1990 по 1995 год скончалось более 800 пациентов с психическими расстройствами в таких закрытых учреждениях. При этом больше людей умирали в тех учреждениях, которые находились далеко от центра города или в отдаленных регионах. Вот что значит институция. Люди были оставлены, родственники их не могли навещать", - говорит Манана Шарашидзе из Ассоциации психического здоровья Грузии.

С группой специалистов и помощью международных доноров в 1999 году она открыла центр психосоциальной реабилитации при психиатрической больнице в Тбилиси. Сегодня у центра есть свое здание; его посещают сорок пять человек - это люди с хроническими психическими расстройствами.

Для каждого посетителя центра разрабатывается индивидуальный план, который корректируют раз в полгода. В центре проводятся как групповые, так и индивидуальные терапии. Кого-то учат пользоваться интернетом и соцсетями, некоторые учат английский, надеясь, что это поможет в поиске работы.

Всего в Грузии три таких центра психосоциальной реабилитации, услуги в которых полностью финансирует государство. Но этого, по словам специалистов, недостаточно для полноценной интеграции в общество людей с психическими расстройствами, и эффективных программ их трудоустройства по-прежнему нет.

При Ассоциации психического здоровья также работает амбулатория, где пациенты могут получить медицинскую помощь, и две мобильные группы - выездные бригады, которые консультируют и посещают на дому более тяжелых пациентов. Это наиболее динамично развивающийся вид обслуживания: всего в Грузии работает около 30 таких бригад, восемь из них - в Тбилиси.

Прототипом мобильных бригад была команда ассертивного лечения, которая начала работу в Тбилиси в 2013 году при поддержке фонда Открытое общество. Она рассчитана на домашнее обслуживание людей с тяжелыми психическими расстройствами и тех, у кого кроме них есть зависимость от психоактивных веществ. В составе этой команды сейчас 13 человек, которые в среднем посещают одного человека 8-9 раз в месяц (мобильные бригады, в составе которых три человека, - 2-3 раза), говорит Георгий Гелеишвили, ассистент-профессор кафедры психиатрии Тбилисского государственного медицинского университета из некоммерческой организации "Центр основанной на доказательстве практике", которая занимается ассертивным лечением.

Помимо непосредственного обслуживания пациента, специалисты также работают с его родственниками, помогая им лучше понять болезнь и то, как ухаживать за своим близким.

Сегодня этим сервисом пользуются сто жителей Тбилиси. Попасть в эту программу могу только те, кто был госпитализирован не менее трех раз или провел в стационаре более пяти месяцев в год.

"Ассертивное обслуживание обходится государству примерно в ту же сумму [что и стационары], - уверяет Гелеишвили, - С той разницей, что пациенты находятся вне больницы, ухоженные, прошедшие лечение и реабилитацию, а не закрытые в институциях".

Но убедить правительство выделить средства на финансирование этой программы не удалось. Навстречу пошли только городские власти Тбилиси, которые с мая 2016 года финансируют около 80% расходов ассертивного обслуживания.

Для сокращения нагрузки на стационары в четырех городах Грузии также работают группы кризисной интервенции, которые на дому помогают людям при симптомах острого психоза или поведении, угрожающем жизни пациента или его окружения.

Несмотря на определенный прогресс в реформировании системы здравоохранения, критики обвиняют власти в непоследовательности: одновременно с развитием внебольничных сервисов самое крупное психиатрическое учреждение в стране - центр в Кутири - продолжает расти.

"Мы не достигнем такого фантастического развития внебольничных сервисов, чтобы стационары не были нужны, - говорит Гелеишвили. - Но это не должны быть стационары на 600 человек".

Деинституционализация - это не цель, а один из механизмов для того, чтобы у людей с проблемами психического здоровья были все возможности для реализации, убеждена замминистра по вопросам здравоохранения и соцзащиты Тамар Габуния.

"У нас должен быть полный спектр всех сервисов, которые могут понадобиться человеку с проблемами психического здоровья. Это уход за острыми случаями в больнице, разные общинные сервисы, а, если у человека хроническая проблема, которая не требует активного, острого вмешательства, у него должна быть возможность спокойно жить в комфортной среде внутри общины", - говорит она.

Семейные дома

Давид стал одним из немногих, кого после многолетнего пребывания в психиатрическом стационаре перевели в так называемый дом семейного типа, - оплачиваемое государством жилье, где люди с психическими расстройствами и нарушениями в развитии живут вместе друг с другом. Тем, кому нужен уход, помогают ассистенты. Медицинскую помощь жильцы таких домов получают либо в амбулатории, либо от мобильных бригад.

"Здесь лучше, дружеская обстановка, люди веселее. Этого очень не хватало. Здесь я свободен. Буду спокойно жить. Ведь не может человек всю жизнь жить закрытым", - говорит Давид, сидя на широком балконе семейного дома, который обслуживает неправительственная организация "Рука в руке".

Давид показывает мне свою комнату, которую делит с еще двумя жильцами. У него отдельный шкаф для одежды, который, правда, пока почти пустой. Давид говорит, что любит читать, но на полках пока только одна книга - рассказы Марка Твена.

"Здесь хорошо, но, конечно, лучше иметь собственное жилье. Я поживу здесь несколько лет, а потом перееду. У меня брат есть, на полтора года младше. Он уже навещал меня здесь. Я с ним хочу жить, но у него тоже нет своего жилья", - сетует Давид.

На адаптацию после перевода из закрытых учреждений нужно время, говорит основательница организации "Рука в руке" Майя Шишниашвили. "Большинство из них (пациентов психиатрических стационаров - Би-би-си) - жертвы насилия. Я имею в виду не только избиения или оскорбления. Они жертвы системы, которая не дает тебе права выбора - просыпайся во столько, ешь во столько и вот это блюдо, а сейчас ты должен отдыхать. Это тоже насилие", - говорит она.

Первый семейный дом Шишниашвили открыла в 2011 году в доме своих родителей в Гурджаани на востоке Грузии. Идея появилась у нее после того, как ее сыну поставили довольно редкий диагноз - синдром Ангельмана, который характеризуется задержкой в развитии, нарушением речи, хаотичными движениями и спонтанным смехом. Майя думала о том, какое будущее может ждать ее сына. Все, что могло предложить государство, - пожизненная изоляция в крупном учреждении.

"Я хотела создать сервис, который заменит семью, поможет людям с ограниченными возможностями, которым нужна поддержка и у кого нет навыков независимой жизни", - говорит Шишниашвили, добавляя, что во всем ориентировалась на то, что хотела бы для своего сына. "Главное - это человек, и сервис должен адаптироваться под его интересы и нужды, а не наоборот. Эта идея оказалась абсолютно новой, чуждой и трудно осуществимой здесь", - рассказывает она.

Изначально в семейных домах жили только люди с нарушениями развития, но с 2015 года организация начала принимать и пациентов с психическими расстройствами.

"Никто тогда не верил, что это возможно. Да и регуляции были такие, что в психиатрических учреждениях отказывались переводить к нам людей", - рассказывает Майя.

Сегодня у организации "Рука в руке" уже шесть семейных домов в Гурджаани и Тбилиси, и вскоре планируется открыть еще один в Батуми. На каждого жителя государство выделяет около 10 долларов в день. В каждом доме работают по три-четыре ассистента, которые сменяют друг друга. Они помогают решать бытовые проблемы, следят за здоровьем жильцов и развивают у них навыки независимой жизни.

По словам Шишниашвили, помощь в поиске работы - тоже часть обслуживания, и 40-50% жильцов семейных домов трудоустроены.

"Мы стараемся, чтобы в каждом доме было не более пяти, максимум шести человек, - говорит Майя Шишниашвили. - Больше - это уже институция, и начинаются строгие правила".

В правительстве говорят о планах открыть еще несколько более крупных домов, куда смогут перейти в том числе те, кто живет в приюте Кутири. Но правозащитница Ольга Калина считает, что толку от таких домов будет немного.

"Даже если [в доме] будут жить по пять или десять человек, но им будут говорить, когда вставать, когда есть - это будет институция. Институционная культура - это в-первую очередь режим и ограничения в свободе передвижении, свободе звонить кому-то и с кем-то видеться. Эти ограничения количеством не исправляются", - говорит Калина.

Стигма

Часто противниками вывода людей с психическими расстройствами из изоляции выступают близкие пациентам люди, которые по тем или иным причинам не хотят или не могут брать на себя заботу о них. В условиях, когда вне стен больницы нет необходимой поддержки ни со стороны государства, ни со стороны близких, перед дилеммой стоят и правозащитники.

"Руки у правозащитников связаны. Хотя это незаконно - несмотря на подписи о добровольном лечении, люди находятся там [в психиатрических учреждениях] не добровольно, их закрывают, к ним применяют физические методы, такие как связывание, - это продолжается. Потому что альтернатива - выпустить их в никуда, фактически на улицу", - говорит Калина.

В обществе, которое привыкло к тому, что люди с психическими расстройствами живут в изоляции, стигма - один из главных барьеров, тормозящих реформу психиатрической системы.

Люди с психическими расстройствами страдают от насилия, стигмы и стереотипа о том, что человек с психическим расстройством априори опасен и агрессивен, говорят специалисты. По словам психиатров, такие люди часто представляют большую опасность для себя, чем для окружающих.

Сейчас Ольга Калина работает в трех организациях, занимающихся защитой прав людей с ограниченными возможностями и продвижением реформы психиатрии. Она участвует во многих конференциях, к ее мнению прислушиваются в профессиональных кругах.

Но она по-прежнему одна из немногих в Грузии, кто открыто говорит о своем психиатрическом диагнозе. По словам Ольги, если бы не поддержка близких, сегодня она, как и сотни людей, могла быть запертой в стенах психиатрического учреждения.

"Единственное, почему я здесь, а не в институции, - это семья. Будь семья другой, запри они меня там, коли они меня нейролептиками без моего согласия еще год или полгода, я бы потеряла навыки [независимой жизни], у меня сильно повредилось бы здоровье и память, - говорит Калина. - Если нет жилплощади, если семья не поддерживает - это обычный сценарий".

***