Холера

Основные факты

• Холера – острое диарейное заболевание, которое при отсутствии лечения может через несколько часов закончиться смертельным исходом.
• Холера – это болезнь, связанная с бедностью, от которой страдают люди, не имеющие надлежащего доступа к безопасной воде и элементарным санитарным условиям.
• Конфликты, незапланированная урбанизация и изменение климата повышают риск заболевания холерой.
• По оценкам исследователей, в мире ежегодно происходит от 1,3 до 4,0 миллиона случаев заболевания холерой и 21 000–143 000 случаев смерти от холеры (1).
• У большинства инфицированных симптомы либо отсутствуют, либо проявляются в легкой форме, и болезнь успешно лечится с помощью растворов оральных регидратационных солей.
• Тяжелые случаи требуют быстрого лечения с использованием внутривенных вливаний и антибиотиков.
• Безопасное водоснабжение и соблюдение базовых норм санитарии и гигиены имеют важнейшее значение для предупреждения и борьбы с распространением холеры и других болезней, передающихся через воду.
• Применение оральных вакцин против холеры нужно сочетать с мерами по улучшению водоснабжения и санитарии в целях борьбы со вспышками холеры и для профилактики в районах, подверженных высокому риску распространения холеры.
• В 2017 г. была принята глобальная стратегия по борьбе с холерой «Ликвидация холеры: дорожная карта до 2030 г.», призванная обеспечить сокращение смертности от холеры на 90%.

Общая информация

Холера – острая диарейная инфекция, вызываемая бактерией Vibrio cholerae при попадании в организм зараженных пищевых продуктов или воды. Холера остается глобальной угрозой для здоровья населения и одним из признаков неравенства и отсутствия социального развития.

Симптомы

Холера — чрезвычайно заразная болезнь, передающаяся через попадание в организм зараженных пищевых продуктов или воды (2). Холера может вызвать тяжелую острую водянистую диарею, а тяжелая форма этого заболевания при отсутствии лечения может через несколько часов закончиться смертельным исходом.

У большинства людей, инфицированных бактерией V. cholerae, не развивается никаких симптомов, хотя в течение 1–10 дней после инфицирования в их фекалиях присутствуют бактерии, которые, поступая обратно в окружающую среду, могут заражать других людей.

Если симптомы болезни проявляются, то в большинстве случаев они носят легкий или умеренный характер. Для проявления симптомов требуется от 12 часов до 5 дней. У меньшинства пациентов развивается острая водянистая диарея с сильным обезвоживанием. При отсутствии лечения это может привести к летальному исходу.

История

В XIX веке холера распространилась по всему миру из своего первоначального резервуара – дельты реки Ганг в Индии. В дальнейшем произошло шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей на всех континентах. Текущая (седьмая) пандемия началась в 1961 г. в Южной Азии, в 1971 г. распространилась на Африку, а в 1991 г. – на Америку. В настоящее время холера является эндемической болезнью во многих странах.

Штаммы Vibrio cholerae

Существует множество серогрупп V. cholerae, но вспышки болезни вызывают  только две из них – O1 и O139. Штамм V. cholerae серогруппы O1 является причиной всех недавних вспышек, а V. cholerae серогруппы O139, впервые выявленный в Бангладеш в 1992 г., ранее вызывал вспышки, но в последнее время проявлялся только в спорадических случаях. При этом он никогда не выявлялся за пределами Азии. Болезнь, вызванная бактерией любой из двух серогрупп, протекает одинаково.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

Различают эндемическую и эпидемическую холеру. Эндемичный по холере район – это район, в котором подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет при наличии фактических данных, подтверждающих местную передачу болезни (то есть случаи не являются завозными). Вспышка/эпидемия холеры может происходить как в эндемичных странах, так и в странах, в которых случаи холеры не имеют регулярного характера.

Передача холеры тесно связана с отсутствием надлежащего доступа к чистой воде и средствам санитарии. К типичным районам повышенного риска относятся примыкающие к городским кварталам трущобы, а также лагеря для внутренне перемещенных лиц и беженцев.

Последствия гуманитарных кризисов, в частности перебои в работе систем водоснабжения и канализации, а также перемещение групп населения в переполненные и ненадлежащим образом оборудованные лагеря, могут повышать риск передачи холеры в условиях наличия или интродукции ее бактериального возбудителя. Трупы людей, не инфицированных холерой, никогда не являлись причиной эпидемий.

В последние годы ВОЗ продолжает получать значительное число уведомлений о случаях заболевания холерой. В течение 2022 г. в ВОЗ поступили сообщения о 472 697 случаях заболевания и 2349 случаях смерти из 44 стран (3). Расхождение между этими данными и оценками бремени болезни объясняется тем, что многие случаи не регистрируются из-за ограниченных возможностей систем эпиднадзора и опасений, что такая статистика может негативно повлиять на торговлю и туризм. 

Профилактика и контроль

Важнейшую роль в борьбе с холерой и сокращении смертности от нее играет многосторонний подход. Он предусматривает сочетание таких мер, как эпиднадзор, мероприятия по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, мобилизация общественности, лечение и применение оральных вакцин против холеры.

Эпидемиологический надзор

Эпиднадзор за холерой должен быть частью комплексной системы эпиднадзора за болезнями, которая предусматривает обратную связь на местном уровне и обмен информацией на глобальном уровне.

Выявление предполагаемого случая холеры основано на клиническом подозрении у пациентов в возрасте двух лет и старше с острой водянистой диареей и тяжелым обезвоживанием или умирающих от острой водянистой диареи.

Хотя полезным инструментом для выявления вспышек холеры могут служить диагностические экспресс-тесты (ДЭТ), для подтверждения диагноза необходимо направить образцы кала в лабораторию для анализа на наличие бактерий V. cholerae O1 или O139 путем бактериологического исследования или полимеразной цепной реакции (ПЦР). 

Мониторинг вспышек холеры осуществляется путем регистрации пациентов с острой водянистой диареей и регулярного тестирования подгруппы этих пациентов.

Основным условием эффективной работы системы эпиднадзора и планирования мер по борьбе с холерой является наличие возможностей для выявления (диагностики) и мониторинга (сбора, компиляции и анализа данных) случаев заболевания на местах.

Странам, затронутым холерой, настоятельно рекомендуется укреплять эпиднадзор за болезнью и повышать уровень национальной готовности к быстрому выявлению вспышек и реагированию на них. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП) уведомление обо всех случаях холеры более не является обязательным. Тем не менее, события в области общественного здравоохранения, связанные с холерой, следует всегда оценивать по критериям, указанным в Правилах (ММСП, приложение 2 – «Схема принятия решений»), чтобы определить, существует ли необходимость в официальном уведомлении.

Руководство по эпиднадзору за холерой недавно было обновлено и приводится здесь (на английском языке).

Дополнительная информация о приложении 2 к ММСП

Мероприятия в области водоснабжения и санитарии

В долгосрочной перспективе задача по установлению контроля за холерой может быть решена путем обеспечения всеобщего доступа к безопасной питьевой воде и надлежащим средствам санитарии. Меры воздействия на условия проживания человека включают внедрение долгосрочных адаптированных рациональных решений в области водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) для обеспечения безопасного водоснабжения, базовых средств санитарии и соблюдения правил гигиены. Такие мероприятия позволяют предупреждать не только холеру, но и множество других болезней, передающихся через воду, а также способствуют достижению целей, касающихся борьбы с бедностью и неполноценным питанием и просвещения населения. Меры ВСГ в отношении холеры соответствуют задачам, поставленным в целях в области устойчивого развития (ЦУР 6).

Лечение

Холера легко излечима. Большинство заболевших можно успешно вылечить от болезни путем своевременного введения растворов оральных регидратационных солей (ОРС). Стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ разводят в 1 литре (л) чистой воды. Взрослым пациентам в первый день лечения при умеренном обезвоживании может потребоваться до 6 л раствора ОРС. 

Пациентам с сильным обезвоживанием угрожает дегидратационный шок и требуются срочные внутривенные вливания. Для сокращения длительности диареи, уменьшения объема необходимых регидратационных жидкостей и сокращения количества и периода выделения бактерий V. cholerae в фекалиях таким пациентам также назначают соответствующие антибиотики.

Все пациенты должны начать питаться безопасно приготовленной, обычной местной пищей, как только они смогут делать это без риска ухудшения состояния.

Следует также поощрять грудное вскармливание.

При вспышке холеры ключевое значение имеет быстрый доступ к ее лечению. Возможность регидратации должна обеспечиваться на уровне общинных структур, а не только в более крупных лечебных центрах, имеющих все необходимое для проведения внутривенных вливаний и оказания круглосуточной помощи. При своевременном и надлежащем лечении коэффициент летальности не должен превышать 1%.

Важной дополнительной терапией для детей, больных холерой, в возрасте до пяти лет служит прием препаратов цинка, которые также сокращают длительность диареи и могут в дальнейшем предупреждать эпизоды острой водянистой диареи, вызванной другими причинами.

Массовое применение антибиотиков среди населения не рекомендуется, так как оно не оказывает подтвержденного воздействия на распространение холеры и может способствовать повышению устойчивости к противомикробным препаратам.

Взаимодействие с населением

Взаимодействие с населением позволяет привлекать к процессу разработки и реализации программ как отдельных лиц, так и общественные структуры. Местная культура, обычаи и верования играют центральную роль в поощрении таких мер, как надлежащие методы гигиены, включая мытье рук с мылом, безопасное приготовление и хранение пищевых продуктов и безопасное удаление детских фекалий. Похороны людей, умерших от холеры, должны быть организованы так, чтобы избежать инфицирования присутствующих на церемонии.

Взаимодействие с населением осуществляется в течение всего периода реагирования на вспышку и сопровождается активной работой по разъяснению потенциальных рисков, симптомов холеры, мер профилактики заражения, а также порядка регистрации случаев заболевания и немедленного обращения за медицинской помощью при появлении симптомов. Местное население должно участвовать в разработке программ, отвечающих существующим потребностям, в том числе потребностям в информации о том, куда и в каких случаях обращаться за медицинской помощью.

Оральные вакцины против холеры

В настоящее время существуют три оральные вакцины против холеры, прошедшие преквалификацию ВОЗ: Dukoral®, Shanchol™ и Euvichol-Plus®. Для обеспечения полной защиты от болезни все три упомянутые вакцины должны применяться в двухдозовом режиме (4). 

Dukoral® применяется в буферном растворе, для приготовления которого требуется 150 мл чистой воды, если речь идет о взрослых пациентах. Dukoral® можно назначать всем лицам старше двух лет. Интервал между приемами каждой дозы должен составлять как минимум семь дней, но не более шести недель.  Дети в возрасте от двух до пяти лет должны получать третью дозу. Dukoral® в основном используется людьми, совершающими поездки. Две дозы Dukoral® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет.

Shanchol™ и Euvichol-Plus® по своему составу представляют собой одну и ту же вакцину, выпускаемую двумя разными производителями. Для их применения не требуется буферного раствора.  Их можно назначать всем лицам старше одного года. Интервал между приемами каждой дозы этих двух вакцин должен составлять не менее двух недель. Две дозы Shanchol™ и Euvichol-Plus® обеспечивают защиту от холеры как минимум на три года, а одна доза дает лишь кратковременную защиту.

Вакцина Shanchol™ прошла процедуру преквалификации для использования в условиях контролируемой температурной цепи – инновационного режима обращения с вакцинами, позволяющего в течение ограниченного времени и при условии мониторинга и контроля хранить вакцины при температурах, выходящих за пределы стандартного диапазона холодовой цепи (от +2°C до +8°C).

Дополнительную информацию о режиме контролируемой температурной цепи см. здесь (на английском языке).

Благодаря формированию глобального запаса оральных вакцин против холеры при поддержке Альянса по вакцинам GAVI именно вакцины Shanchol™ и Euvichol-Plus® в настоящее время доступны для проведения кампаний массовой вакцинации.

На основании имеющихся фактических данных в документе ВОЗ с изложением позиции по холерным вакцинам, выпущенном в августе 2017 г. (на английском и французском языках), отмечается следующее:

• оральные вакцины против холеры должны использоваться в районах, где она эндемична, в гуманитарных кризисных ситуациях с высоким риском заболеваемости холерой и во время вспышек холеры; всегда в сочетании со стратегиями по профилактике инфекций и инфекционному контролю;
• вакцинация не должна нарушать осуществления других высокоприоритетных медико-санитарных мер, направленных на сдерживание и предупреждение вспышек холеры; и
• за период после формирования глобального запаса в рамках массовых кампаний вакцинации было использовано более 145 миллионов доз оральных вакцин против холеры. Эти кампании проводились в районах, охваченных вспышкой болезни, в районах с повышенной уязвимостью во время гуманитарных кризисов, а также среди населения, живущего в высокоэндемичных районах, известных как «горячие точки».

Деятельность ВОЗ

В 2014 г. активизировалась деятельность Глобальной целевой группы по борьбе с холерой, секретариат которой функционирует на базе ВОЗ. Глобальная целевая группа представляет собой сеть, состоящую более чем из 50 партнеров, в том числе академических учреждений, неправительственных организаций и учреждений системы ООН, активно участвующих в мероприятиях по борьбе с холерой на глобальном уровне.

Силами Глобальной целевой группы по борьбе с холерой и при содействии доноров ВОЗ проводит работу по следующим направлениям:

• оказание поддержки разработке и осуществлению глобальных стратегий в целях содействия наращиванию потенциала для профилактики холеры и борьбы с ней в глобальных масштабах;
• предоставление платформы для обмена техническими знаниями, координации деятельности и сотрудничества в области связанных с холерой мероприятий в целях укрепления потенциала стран для профилактики холеры и борьбы с ней;
• оказание поддержки странам в целях внедрения эффективных стратегий по борьбе с холерой и мониторинга прогресса;
• оказание поддержки странам в целях долгосрочного контроля или элиминации холеры путем разработки национальных планов по борьбе с холерой;
• распространение технических руководящих принципов и оперативных руководств;
• содействие разработке программы научных исследований с упором на оценку инновационных подходов к профилактике холеры и борьбе с ней в затронутых странах; и
• привлечение дополнительного внимания к холере как важной проблеме глобального общественного здравоохранения путем распространения информации о профилактике холеры и борьбе с ней, а также проведение информационно-разъяснительной работы и мероприятий по мобилизации ресурсов в поддержку профилактики холеры и борьбы с ней на национальном, региональном и глобальном уровнях.

В 2020 г. в целях повышения эффективности поддержки, оказываемой странам со стороны Глобальной целевой группы по борьбе с холерой, была создана Платформа поддержки стран (ППС (на английском языке)). ППС функционирует при Международной федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца (МФКК) и предоставляет многопрофильную практическую поддержку, а также рекомендации в отношении информационно-просветительской работы, координации и мер политики, что позволяет странам эффективно и в соответствии с Глобальной дорожной картой разрабатывать, финансировать и выполнять национальные планы по борьбе с холерой и контролировать их соблюдение.

Подробнее о Глобальной целевой группе по борьбе с холерой и Платформе поддержки стран (ППС) см.: http://www.gtfcc.org (на английском языке) и CSP (на английском языке).

Ликвидация холеры: дорожная карта на период до 2030 г.

В октябре 2017 г. партнеры Глобальной целевой группы представили стратегию по борьбе с холерой «Ликвидация холеры: дорожная карта на период до 2030 г.» (на английском языке). Разработанная по инициативе стран стратегия предусматривает сокращение смертности от холеры на 90% и элиминацию холеры не менее чем в 20 странах к 2030 г. 

Основное внимание в Глобальной дорожной карте уделяется трем стратегически важным аспектам.

1. Раннее обнаружение вспышек и быстрое принятие ответных мер для их сдерживания. Данная стратегия направлена на сдерживание вспышек, где бы они ни возникали, за счет раннего выявления и быстрого принятия многосекторальных ответных мер, в том числе по вовлечению местных сообществ, укреплению эпиднадзора и лабораторных мощностей, обеспечению готовности систем здравоохранения и поставок, а также оказанию поддержки бригадам быстрого реагирования.

2. Адресный многосекторальный подход для предупреждения повторного появления холеры. Глобальная стратегия призывает страны и партнеров обращать особое внимание на холерные «горячие точки» – сравнительно небольшие районы, наиболее серьезно затронутые холерой. Передачу холеры в этих районах можно остановить при помощи ряда мер, в том числе за счет мероприятий по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, и путем применения оральных вакцин против холеры. и

3. Эффективный механизм координации технической поддержки, информационно-разъяснительной работы, мобилизации ресурсов и партнерства на местном и глобальном уровнях. Глобальная целевая группа обеспечивает прочную основу для оказания поддержки странам в активизации усилий по борьбе с холерой, опираясь на межсекторальные программы по борьбе с холерой, осуществляемые под руководством стран, и поддерживая их людскими, техническими и финансовыми ресурсами.

В мае 2018 г. на семьдесят первой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция в поддержку борьбы с холерой, одобряющая стратегию «Ликвидация холеры: дорожная карта до 2030 г.».

Комплекты для мероприятий по борьбе с холерой

В целях обеспечения действенного и эффективного использования материалов, необходимых для расследования и подтверждения вспышек холеры, а также для лечения пациентов ВОЗ разработала набор комплектов для мероприятий по борьбе с холерой. 

После консультации с партнерами, занимающимися осуществлением практических мероприятий, ВОЗ в 2016 г. пересмотрела состав комплектов с тем, чтобы они в большей степени соответствовали потребностям на местах. Речь идет о шести комплектах:

• комплект для проведения исследований;
• комплект материалов для лабораторного подтверждения результатов анализа на бакпосев;
• три комплекта для организации лечения на общинном, периферийном и центральном уровнях; и
• комплект со вспомогательными предметами снабжения, такими как лампы на солнечных батареях, заграждения, мягкие резервуары и краны для воды.

Каждый комплект для лечения содержит достаточное количество материалов для лечения 100 пациентов.  Пересмотренные комплекты для мероприятий по борьбе с холерой предназначены для помощи в подготовке к потенциальной вспышке холеры и оказания поддержки на начальном этапе ответных мер в течение первого месяца их осуществления.

Подробнее о комплектах для борьбы с холерой см. здесь (на английском языке).

Библиография 

1. Updated global burden of cholera in endemic countries.Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9(6): e0003832. doi:10.1371/journal.pntd.0003832. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/

2. The incubation period of cholera: a systematic review. Azman AS, Rudolph KE, Cummings DA, Lessler J. J Infect. 2013;66(5):432-8. doi: 10.1016/j.jinf.2012.11.013. PubMed PMID: 23201968; PubMed Central PMCID: PMC3677557.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23201968 

3. Cholera Annual Report 2022. Weekly Epidemiological Record 38, 22 September 2023, Vol 98, (pp 431-452).

4. Cholera vaccines: WHO position paper – August 2017. Weekly Epidemiological Record 25 August 2017, No 34, 2017, 92, 477–500. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258764/1/WER9234-477-498.pdf